Безкоштовна технічна бібліотека

Ендокринологія. Конспект лекцій: коротко, найголовніше

Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Коментарі до статті

Зміст

1. Хвороби щитовидної залози. Дифузний токсичний зоб
2. Хвороби щитовидної залози. Ускладнення дифузного токсичного зоба (Тіреотоксичний криз. Ендокринна офтальмопатія. Претибіальна мікседема)
3. Хвороби щитовидної залози. Гіпотиреоз (Гіпотиреоз. Вроджений гіпотиреоз)
4. Хвороби щитовидної залози. Тиреоїдити (гострий гнійний тиреоїдит. гострий негнійний тиреоїдит. підгострий тиреоїдит. аутоімунний (лімфоцитарний) тиреоїдит. післяпологовий тиреоїдит. хронічний фіброзний інвазивний тиреоїдит)
5. цукровий діабет
6. Лікування цукрового діабету (Інсулінотерапія. Таблетовані цукрознижувальні препарати)
7. Ускладнення цукрового діабету. Кетоацидоз
8. Гіперосмолярна кома
9. Лактацидоз та гіперлактацидемічна кома
10. Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома
11. Пізні ускладнення цукрового діабету (Діабетична нефропатія. Діабетична ретинопатія. Діабетична невропатія. Синдром діабетичної стопи)
12. Синдром Іценка-Кушинга
13. Нецукровий діабет
14. Патологія фосфорно-кальцієвого обміну, паращитовидних залоз та кісткового метаболізму. Гіперпаратиреоз (Первинний гіперпаратиреоз. Вторинний та третинний гіперпаратиреоз)
15. гіпопаратиреоз
16. Певдогіпопаратиреоз та псевдопсевдогіпопаратиреоз
17. остеопороз
18. Гіпоталамо-гіпофізарні захворювання. Краніофарингіома (Краніофарингіома. Інші гіпоталамо-гіпофізарні захворювання)
19. Акромегалія та гігантизм
20. Пангіпопітуітаризм
21. Соматотропна недостатність

Дифузний токсичний зоб - органоспецифічне аутоімунне захворювання, що характеризується стійким патологічним підвищенням продукції тиреоїдних гормонів, як правило, дифузно збільшеною щитовидною залозою з подальшим порушенням функціонального стану різних органів та систем, насамперед серцево-судинної системи, центральної нервової системи. Захворювання вражає жінок у 5 – 10 разів частіше, ніж чоловіків.

Основна роль розвитку дифузного токсичного зоба відведена генетичної схильності, т. е. присутності в генетичному матеріалі певних генів гістосумісності. Факторами, що провокують виникнення захворювання, є стреси, інфекції, інсоляції тощо.

Присутність спадкового характеру дифузного токсичного зоба підтверджується тим, що у 15% хворих є родичі з такою самою патологією. У 50% родичів хворого у крові визначаються антитиреоїдні антитіла.

Розвиток захворювання можливий у разі наявності генетичної схильності та впливу провокуючих факторів, які сприяють реалізації інформації, закладеної в генах гістосумісності.

Досить часто наголошується на тому, що дифузний токсичний зоб розвивається в паралелі з іншими захворюваннями аутоімунної природи.

Вважається, що внаслідок порушення правильного функціонування імунної системи в організмі відбувається мутація Т-лімфоцитів, і вони починають діяти на тканину щитовидної залози, сприймаючи її антигени як чужорідні.

Т-лімфоцити, що мутували, можуть самостійно пошкоджувати щитовидну залозу.

При цьому вони мають безпосередню токсичну дію. Крім цього, Т-лімфоцити можуть патологічно впливати на тканину щитовидної залози опосередковано за допомогою В-лімфоцитів. В-лімфоцити в даному випадку починають вироблення антитиреоїдних антитіл.

У разі зв'язування клітин щитовидної залози (тироцитів) з рецепторами тиреотропного гормону антитиреоїдні антитіла мають на залозу стимулюючу дію. Внаслідок того, що дані антитіла здатні до такого ефекту, вони отримали назву тиреостимулюючих імуноглобулінів. Крім такого механізму розвитку дифузного токсичного зоба, також порушується функція Т-супресорів під впливом порушення нормальної роботи імунної системи. За відсутності патології Т-супресори контролюють процес імунної відповіді організму.

Так як при дифузному токсичному зобі відбувається збільшення продукції тиреоїдних гормонів, розвивається тиреотоксикоз, ступінь якого впливає на вираженість клінічних проявів захворювання.

Підвищення кількості гормонів щитовидної залози в крові призводить до їх патологічного впливу на багато органів та систем організму. Насамперед страждає серцево-судинна система.

Характерно розвиток "тиреотоксичного" серця, при якому відбувається його дистрофія. Клінічно дана патологія проявляється постійною синусовою тахікардією, появою екстрасистол, розвивається аритмія, яка може бути пароксизмальною або постійною, пульсовий тиск підвищується, у більшості випадків відзначається артеріальна систолічна гіпертензія. Крім серцево-судинної системи, уражається центральна нервова система. Симптомами її ураження є такі: плаксивість, підвищена збудливість, емоційна лабільність, рухи стають метушливими, відзначається тремор пальців витягнутих рук – симптом Марі, а також тремор всього тіла.

Спостерігається розвиток катаболічного синдрому, що клінічно проявляється зниженням маси тіла прогресуючого характеру, температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. Апетит зазвичай підвищений, відзначається пітливість, слабкість м'язів.

Крім цього, відбувається розвиток остеопенії (зниження мінералізації кісток). Досить часто хворі скаржаться на підвищену ламкість нігтів і випадання волосся. Порушується функція травної системи, що проявляється порушеннями випорожнень, болями в животі без чіткої локалізації. При прогресуванні хвороби з'являються характерні симптоми очей.

Симптом Грефе - при погляді вгору верхня повіка відстає від райдужної оболонки.

Симптом Кохера - при погляді вниз верхня повіка також відстає від райдужної оболонки.

Симптом Мебіуса – хворий не може зафіксувати погляд на близько розташованому предметі.

Симптом Жоффруа - при погляді вгору хворий наморщує чоло.

Симптом Штельвага – рідкісне моргання.

Симптом Дальрімпля - очна щілина розширена, між райдужною і верхньою повікою відзначається біла смужка склери.

Симптом Розенбаха – дрібний тремор закритих очей. Головною ланкою патогенезу всіх перелічених вище симптомів є те, що порушується вегетативна іннервація очей.

При вираженому дифузному токсичному зобі відзначається збільшення розмірів щитовидної залози, що можна визначити при пальпації у разі невеликого її збільшення, або при огляді області шиї, що можливо при досить сильному збільшенні її розмірів.

Є дві класифікації ступенів збільшення щитовидної залози. Класифікація по Миколаєву (1955 р.) включає V ступенів збільшення залози:

0 ступінь - щитовидна залоза зовсім не пальпується.

I ступінь – пальпується збільшений перешийок щитовидної залози.

II ступінь – збільшення щитовидної залози відзначається при пальпації та під час акту ковтання.

III ступінь – відзначається збільшення розмірів шиї.

IV ступінь - зоб сильно збільшений та змінює форму шиї.

V ступінь – зоб дуже великих розмірів.

Існує класифікація ВООЗ (1994), згідно з якою розрізняють III ступеня збільшення залози:

0 ступінь – зоба немає.

I ступінь - зоб не видно під час огляду, але пальпується. При цьому розміри його часток трохи більше розміру дистальної фаланги великого пальця кисті;

II ступінь - зоб видно під час огляду.

Крім цих симптомів порушується функція та інших ендокринних залоз організму. У жінок спостерігається порушення менструального циклу.

У чоловіків спостерігається гінекомастія. Може розвиватися і фіброзно-кістозна мастопатія. Також порушується функція надниркових залоз, що проявляється відносною недостатністю надниркових залоз.

Дифузний токсичний зоб часом відзначається в новонароджених дітей. Це можливо в тому випадку, якщо дане захворювання спостерігається у їхніх матерів. Розрізняють дві форми ураження новонароджених.

При першій формі симптоми захворювання спостерігаються у дітей при народженні: низька маса тіла, тахікардія, гіпотонія м'язів, підвищена температура тіла. Розвиток цієї форми дифузного токсичного зоба пояснюється перенесенням плаценти антитіл від матері до дитини.

Друга форма дифузного токсичного зоба у новонародженого проявляється у віці 3-6 місяців. При цьому перебіг захворювання зазвичай дуже важкий і в 20% випадків закінчується смертю дитини. Якщо дитина виживає, то здебільшого у неї відзначається ураження головного мозку.

Для підтвердження діагнозу дифузного токсичного зоба необхідно провести дослідження крові на тиреоїдні гормони. При цьому відзначається зменшення кількості тиреотропного гормону та одночасне збільшення кількості тироксину (Т₄) та трийодтироніну (Т₃). Проводиться УЗД щитовидної залози з метою визначення наявності дифузного процесу та визначення її розмірів.

Якщо загальний обсяг щитовидної залози перевищує 45 см³необхідно провести оперативне лікування даного захворювання. За показаннями проводять сцинтиграфію щитовидної залози.

При постановці діагнозу необхідно враховувати розмір зоба, ступінь його тяжкості, наявність супутніх захворювань. Виділяють три ступені тяжкості дифузного токсичного зоба: легку, середню та важку.

Діагноз легкого ступеня тяжкості ставиться за наявності наступних симптомів: частота серцевих скорочень – 80 – 120 ударів за хвилину, різко виражене схуднення хворого, тремор рук виражений слабо, незначне зниження працездатності.

Середній ступінь тяжкості характеризується такими критеріями: кількість серцевих скорочень – 100-120 ударів на хвилину, пульсовий тиск підвищений, зниження маси тіла понад 10 кг, зниження працездатності.

Тяжкий ступінь тиреотоксикозу: частота серцевих скорочень – понад 120 ударів на хвилину, відзначається приєднання миготливої ​​аритмії, виражені психічні порушення, виявляється дистрофія внутрішніх органів, різко знижена маса тіла (понад 10 кг), втрата працездатності.

Існує інша класифікація ступенів тяжкості дифузного токсичного зоба, завдяки якій постановка діагнозу становить менше труднощів. Відповідно до цієї класифікації, виділяють субклінічний, маніфестний та ускладнений типи перебігу захворювання.

Субклінічний перебіг характеризується стертою клінічною симптоматикою. Діагноз цієї течії ставиться виходячи з лабораторних методів дослідження крові на гормони. При цьому визначається нормальний вміст тироксину та трийодтироніну, рівень тиреотропного гормону знижений.

При маніфестному типі перебігу дифузного токсичного зоба відзначається яскрава клінічна картина.

В аналізах крові визначається зниження тиреотропного гормону до його повної відсутності, рівень тиреоїдних гормонів підвищений.

Ускладнений варіант перебігу характеризується приєднанням до клінічної симптоматики порушення серцевого ритму у вигляді миготливої ​​аритмії, відзначаються симптоми серцевої недостатності, відносної недостатності надниркових залоз, у внутрішніх органах з'являються дистрофічні зміни, психічний стан хворого різко порушено, відзначається виражений дефіцит маси тіла.

Диференціальний діагноз проводиться з низкою захворювань, при яких відбувається розвиток тиреотоксикозу. Такими захворюваннями можуть бути токсична аденома та функціональна автономія щитовидної залози, багатовузловий токсичний зоб, а також транзиторний гестаційний тиреотоксикоз.

Розрізняють медикаментозний та оперативний види лікування дифузного токсичного зоба. Медикаментозна терапія включає застосування антитиреоїдних препаратів, лікування за допомогою радіоактивного йоду. У разі оперативного лікування необхідно провести передопераційну підготовку, яка полягає у призначенні тиреостатиків.

До препаратів тиреостатиків відносяться мерказоліл, тіамазол, карбімазол. Тиреостатичні препарати, зокрема мерказоліл та пропілтіоурацил, блокують синтез гормонів щитовидної залози, а також впливають на клітинну ланку імунітету.

Відмінністю дії пропілтіоурацилу є здатність перетворювати процес внутрішньотиреоїдного гормоногенезу у бік утворення трийодтироніну, що має меншу біологічну активність порівняно з тироксином.

Спочатку застосовують високі дози препарату (20-40 мг на добу). Надалі переходять на підтримуючу дозу (5 - 15 мг на добу).

Тиреостатики зазвичай призначають спільно з β-адреноблокаторами, такими як анаприлін (80 - 120 мг на добу) та атенолол (50 - 100 мг на добу). Метою призначення препаратів цієї групи є усунення тахікардії та вегетативної симптоматики. Крім того, β-адреноблокатори, як і тиреостатики, сприяють переходу тироксину в трийодтиронін.

Через 3-4 тижні проведення медикаментозної терапії рівень тиреоїдних гормонів у крові досягає нормальних значень, тобто формується стан еутиреозу.

Після досягнення цього стану дозування тиреостатиків поступово знижують. Одночасно призначають препарат L-тироксин.

Його дозування становить 50-75 мкг/добу. Цей препарат призначається для підтримки стану еутиреозу. Терапія даними препаратами у підтримуючій дозі триває протягом 1,5 – 2-х років. Потім медикаментозна терапія припиняється повністю, а пацієнт перебуває під наглядом ендокринолога, оскільки є можливість розвитку рецидиву тиреотоксикозу.

Терапія тиреостатиками може давати свої ускладнення, найнебезпечнішим із яких є агранулоцитоз. Для попередження цього ускладнення необхідно проводити лікування під контролем: здавати аналізи крові, особливо в перші 3 місяці від початку тиреостатичної терапії.

У цей період контроль стану крові проводиться кожні 7-10 днів, а згодом кожні 3-4 тижні. У разі зниження кількості лейкоцитів до цифр 3 х 10⁹/л і нижче необхідно відразу припинити прийом тиреостатичних препаратів.

Зазвичай стан агранулоцитозу різко розвивається, що клінічно проявляється високим підвищенням температури тіла, появою диспепсичних розладів, може приєднуватися біль у горлі. У разі розвитку відносної недостатності надниркових залоз вдаються до призначення глюкокортикоїдів.

Іншим методом лікування стану тиреотоксикозу є використання радіоактивного йоду._J. Застосовують локальне опромінення області розташування щитовидної залози, у якому радіоактивний йод потрапляє у її тканину.

Там він розпадається з утворенням β-частинок, які здатні проникати в товщу залози лише на 2 мм. Існує абсолютне протипоказання для терапії радіоактивним йодом. Таким протипоказанням є вагітність та період годування. Якщо цей вид лікування отримувала жінка репродуктивного віку, то після його припинення вона протягом 1 року повинна користуватися методами контрацепції. Чоловіки репродуктивного віку повинні застосовувати методи контрацепції протягом 120 днів.

У разі розвитку дифузного токсичного зоба при вагітності дозування тиреостатиків знижується, оскільки великі дозування можуть патологічно впливати на плід. Зазвичай призначають пропілтіоурацил, який у менших кількостях, ніж мерказоліл, проникає через плацентарний бар'єр і практично не надає патологічного впливу на плід. L-тироксин при лікуванні дифузного токсичного зобу під час вагітності не призначається, оскільки його застосування вимагає збільшення дозування препаратів тиреостатиків, що несприятливо впливатиме на плід. Оперативне лікування дифузного токсичного зоба при вагітності можливе лише за суворими показаннями у ІІ чи ІІІ триместрі. У деяких випадках потрібне проведення оперативного лікування.

Показаннями для нього є часті рецидиви тиреотоксикозу на тлі медикаментозної терапії, непереносимість лікарських препаратів групи тиреостатиків, наявність вузла в тканині щитовидної залози, а також загрудинне розташування зоба.

Є й протипоказання до оперативного лікування. Такими є: інфаркт міокарда протягом останніх 2-х місяців, інсульт, злоякісні новоутворення, що локалізуються поза щитовидною залозою. Під час операції проводиться резекція щитовидної залози, яка зазвичай має характер субтотальної. У більшості випадків маса кукси щитовидної залози, що залишається, становить близько 5 г.

Лекція №2. Хвороби щитовидної залози. Ускладнення дифузного токсичного зоба

Ускладненнями перебігу дифузного токсичного зоба можуть бути тиреотоксичний криз, ендокринна офтальмопатія та претибіальна мікседема.

1. Тиреотоксичний криз

Тиреотоксичний криз є дуже важким станом, що ускладнює дифузний токсичний зоб, і може становити досить серйозну загрозу життю пацієнта. Патогенез розвитку тиреотоксичного кризу досі не є повністю вивченим, але є низка гіпотез. За однією з них вважається, що при розвитку даного ускладнення відбувається підвищення кількості вільних форм тироксину та трийодтироніну внаслідок порушення процесу їхнього зв'язування. Згідно з іншою гіпотезою, розвиток тиреотоксичного кризу пов'язаний із підвищенням чутливості організму до катехоламінів. Провокуючим чинником у разі є інфекційне захворювання, стресовий стан організму та інше, розвивається характерна клінічна симптоматика.

Стан хворого різко погіршується, що з посиленням проявів всіх симптомів, характерних стану тиреотоксикоза. Розвиток тиреотоксичного кризу обов'язково поєднується з появою відносної недостатності надниркових залоз.

У більшості випадків приєднується симптоматика печінкової недостатності та набряку легень. Тиреотоксичний криз зазвичай розвивається раптово. Хворий стає надмірно рухливим, відзначається його збудження.

При огляді спостерігається вимушене становище хворого, характерне для тиреотоксичного кризу: ноги зігнуті в колінах і розведені убік (поза жаби). Характерна гіпотонія м'язів, що клінічно проявляється порушенням мови. Підвищується температура тіла, при цьому шкіра на дотик гаряча та волога. Відзначається збільшення числа серцевих скорочень до 130 ударів за хвилину. Може порушуватись серцевий ритм. Необхідне термінове проведення лікувальних заходів. Як лікування застосовують такі групи препаратів: тиреостатики, β-адреноблокатори, глюкокортикоїди. Необхідне також проведення заходів для дезінтоксикації організму. Спочатку необхідно внутрішньовенне введення гідрокортизону в дозі 50 - 100 мг кожні 4 год.

Призначаються досить великі дози тиреостатиків, наприклад доза пропілтіоурацилу становить 1200-1500 мг на добу.

Для запобігання потраплянню в кровотік тих гормонів, які вже синтезовані і на даний момент перебувають у щитовидній залозі, застосовують неорганічний йод, який може вводитися перорально, так і внутрішньовенно. Дезінтоксикаційна терапія має на увазі внутрішньовенно введення рідини в обсязі близько 3-х л на добу, що складається зазвичай з ізотонічного розчину хлориду натрію і 5%-ного розчину глюкози.

З препаратів групи β-адреноблокаторів зазвичай використовується пропраналол, дозування якого залежить від способу введення. У разі перорального способу введення препарату його доза становить 20-40 мг, при внутрішньовенному введенні дозування менше і становить 1-2 мг. Препарат вводиться кожні 6 год.

2. Ендокринна офтальмопатія

Дане ускладнення є ураження періорбітальних тканин аутоімунного генезу. При цьому захворюванні відбувається дистрофічна зміна різних структур ока, наприклад окорухових м'язів.

Патогенез розвитку цього ускладнення полягає в тому, що утворюються в організмі під впливом аутоімунних процесів антитіла до тиреотропного гормону сприяють розвитку запальних змін у ретробульбарній клітковині.

При цьому дані зміни захоплюють фібробласти, активність яких збільшується, що призводить до збільшення обсягу ретробульбарної клітковини.

Вищеперелічені зміни призводять до розвитку екзофтальму та дистрофії окорухових м'язів. Захворювання протікає у III стадії.

I стадія характеризується появою припухлості повік, хворі скаржаться на різь в очах, сльозотечу.

II стадія характеризується приєднанням скарги на двоїння у власних очах при погляді на предмети (диплопію). При обстеженні відзначається парез погляду при погляді вгору, і навіть обмеження відведення очей убік.

ІІІ стадія є найважчою і характеризується неповним закриттям очної щілини, а також яскраво вираженими дистрофічними змінами з боку очних яблук, такими як атрофія зорового нерва та поява виразкових дефектів на рогівці.

Клінічна симптоматика ендокринної офтальмопатії розвивається поступово. Спочатку зміни спостерігаються лише з боку одного ока. При прогресуванні патології уражається друге око. Хворих починає турбувати почуття тиску, що локалізується за очними яблуками. У міру прогресування процесу почуття посилюється. Приєднується підвищена чутливість до світла, різь у власних очах. З часом розвивається екзофтальм, що зазвичай призводить до неповного змикання повік. При збільшенні обсягу періорбітальної клітковини відбувається порушення венозного відтоку від очей, що проявляється виникненням набряку навколо очного яблука. Також прогресування процесу призводить до здавлювання зорового нерва, що клінічно проявляється порушеннями сприйняття кольору, звуженням полів зору і набряком зорового нерва, що виявляється при огляді окулістом.

Для встановлення діагнозу ендокринної офтальмопатії та визначення її активності проводиться аналіз сечі з метою визначення в її складі глікозоаміногліканів. Кількість даних речовин у сечі підвищено за активності процесу, а його стиханні їх кількість зменшується. Інструментальними методами діагностики є УЗД, комп'ютерна томографія та магніто-резонансна томографія. Використовується також метод тонометрії позицій. За допомогою даного методу визначається довжина ретробульбарного простору, а також стан окорухових м'язів (їх товщина та щільність). Лікування ендокринної офтальмопатії включає обов'язкове лікування дифузного токсичного зоба, а точніше, стану тиреотоксикозу. Необхідно досягти стійкого стану еутиреозу. У разі розвитку другої стадії ендокринної офтальмопатії необхідне призначення препаратів глюкокортикоїдів у дозі 50 – 100 мг на добу. Препарат приймається у такому дозуванні протягом 2 тижнів.

Потім дозування знижується вдвічі та поступово доводиться до 5 мг на добу. Терапія підтримуючою дозою препарату триває протягом 2-3 місяців. У разі неефективності терапії глюкокортикоїдами вдаються до лікування за допомогою рентгенівського випромінювання.

При загрозі розвитку втрати зору проводиться оперативне лікування, при якому з метою зменшення екзофтальму проводять видалення дна та латеральної стінки очної ямки.

3. Претибіальна мікседема

Дане ускладнення дифузного токсичного зоба розвивається у вкрай поодиноких випадках. Патогенез цієї патології ідентичний патогенезу розвитку ендокринної офтальмопатії.

Клінічно претибіальна мікседема проявляється гіперемією шкіри передньої поверхні гомілки. У цій галузі формується набряк та ущільнення тканин.

У більшості випадків до цієї симптоматики приєднується свербіж в області передньої поверхні гомілки. Терапія цього виду ускладнення полягає у призначенні препаратів глюкокортикоїдів місцево.

Лекція №3. Хвороби щитовидної залози. Гіпотиреоз

1. Гіпотиреоз

Гіпотиреоз – клінічний синдром, викликаний тривалим, стійким недоліком гормонів щитовидної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.

Можливий розвиток вродженого гіпотиреозу. Сприятливими чинниками цього є аплазія чи дисплазія щитовидної залози, вроджений дефіцит тиреотропного гормону, ендемічний зоб, і навіть синдром периферичної резистентності до гормонів щитовидної залози.

Найчастіше захворювання є первинним. Виділяють низку причин, що сприяють його розвитку. Такими причинами можуть бути аутоімунне ураження щитовидної залози, резекція щитовидної залози, лікування за допомогою радіоактивного йоду. У вкрай поодиноких випадках гіпотиреоз може виникати як результат різних форм тиреоїдитів (підгострого, фіброзного, специфічного), при надмірному вживанні препаратів тиреостатиків при лікуванні дифузного токсичного зоба. Іноді причину первинного гіпотиреозу з'ясувати не вдається. У такому разі ставиться діагноз ідіопатичного гіпотиреозу.

Причинами вторинного гіпотиреозу є недостатність функції гіпофіза при пухлинах, видаленні, опроміненні, дефіцит тиреотропного гормону. Гіпоталамічний гіпотиреоз розвивається внаслідок порушення синтезу та секреції тіроліберину. Периферичний тип гіпотиреозу (тканинний) розвивається при резистентності тканин до тиреоїдних гормонів. При гіпотиреозі відбувається зниження кількості тиреоїдних гормонів, що синтезуються. Це призводить до патологічних змін багатьох органів та систем організму внаслідок порушення утворення низки ферментів. При цьому захворюванні порушується синтез глікозоаміногліканів, що проявляється інфільтрацією шкіри, підшкірної жирової клітковини, слизових оболонок, а також м'язів, у тому числі і серцевого м'яза. Крім цього, порушується і водно-сольовий обмін.

Існує кілька класифікацій гіпотиреозу. Класифікація з патогенезу:

1) первинний (тиреогенний);

2) вторинний (гіпофізарний);

3) третинний (гіпоталамічний);

4) тканинний (транспортний, периферичний). Класифікація за ступенем тяжкості:

1) латентний (субклінічний): підвищений рівень тиреотропного гормону за нормального вмісту тироксину;

2) маніфестний: гіперсекреція тиреотропного гормону при зниженому рівні тироксину, поділяється на компенсований та декомпенсований;

3) тяжкого перебігу (ускладнений): тяжкі ускладнення, такі як кретинізм, серцева недостатність, випіт у серозні порожнини, вторинна аденома гіпофіза.

Клінічна картина при гіпотиреозі може бути різною. Звичайними скаргами хворих при зверненні до стаціонару є підвищення маси тіла, сухість шкіри, її потовщення, мова стає нечіткою. Так як при гіпотиреозі уражаються майже всі органи та системи організму, хворих можуть турбувати біль у правому підребер'ї, що з'являються після фізичного навантаження. Часто спостерігаються порушення випорожнення у вигляді запору. Можуть з'являтися болі у грудній клітці, а також задишка під час ходьби. Найчастіше у жінок відзначається порушення менструації. Хворі відзначають зниження інтелекту та пам'яті прогресивного характеру. Гіпотиреоз супроводжується розвитком низки синдромів.

Гіпотермічний обмінний синдром характеризується вираженим підвищенням маси тіла та зниженням температури. Гіпотиреоїдна дермопатія проявляється виникненням набряку мікседематозного характеру, відзначається набряк навколо очей, обличчя стає одутлим, збільшується розмір губ та язика.

При огляді ротової порожнини відзначається наявність відбитків зубів по краях язика. Шкіра набуває жовтяничного забарвлення, що пояснюється гіперкаротинімією. Відбувається набряк слизової порожнини носа, слухової труби, органів середнього вуха та голосових зв'язок. Клінічно це проявляється утрудненням носового дихання, зниженням гостроти слуху та захриплістю голосу. Під час обстеження виявляється полісерозит. Уражається центральна та периферична нервова система, хворі пред'являють скарги на загальмованість, сонливість, зниження пам'яті, появу м'язового болю та парестезій. При обстеженні визначається зниження частоти серцевих скорочень, зниження сухожильних рефлексів та симптоми поліневропатії. Характерним є синдром ураження серцево-судинної системи, при обстеженні відзначається брадикардія, серцева недостатність, а також зміни на ЕКГ у вигляді негативного зубця Т та його низького вольтажу. Окрім цього, відзначається зниження артеріального тиску. Уражається травна система, що проявляється збільшенням розміру печінки, порушенням випорожнень, зниженням апетиту, нудотою, блюванням.

При об'єктивному обстеженні визначається дискінезія жовчовивідних шляхів, товстої кишки, а також атрофічні зміни у слизовій оболонці шлунка. Характерний розвиток анемічного синдрому. Анемія при цьому може бути нормохромною, нормоцитарною, залізодефіцитною або В₁₂-Дефіцитної. Хворі відзначають підвищення ламкості волосся, їх випадання та повільне зростання. Ці симптоми складають синдром ектодермальних порушень. Характерний також синдром порожнього турецького сідла.

Механізм розвитку даного синдрому полягає в тому, що внаслідок зниження рівня гормонів щитовидної залози у разі первинного гіпотиреозу відбувається тривале стійке підвищення функції аденогіпофізу. Це призводить до збільшення його розмірів. При проведенні терапії тиреоїдними гормонами відзначається зменшення розмірів аденогіпофізу, що є причиною даного синдрому. Внаслідок гіпотиреозу відбувається зниження хемочутливості дихального центру, що причиною розвитку синдрому апное. Зазвичай цей синдром проявляється уві сні. Також наголошується на появі синдрому гіперпролактинімічного гіпогонадизму, що характерно для первинного гіпотиреозу.

Клінічно синдром проявляється порушенням менструальної функції та вторинним полікістозом яєчників. Діагностика гіпотиреозу здебільшого викликає утруднення, внаслідок переважаючого ураження будь-якої системи органів.

Вторинний гіпотиреоз відрізняється особливостями течії. Вони полягають у тому, що може спостерігатися підвищення маси тіла, а, навпаки, відзначатися її зниження, до виснаження.

Синдром гіпотиреоїдної дермопатії не має такої яскравої клінічної симптоматики. Мікседематозні набряки зазвичай відсутні. Для вторинного гіпотиреозу не характерний розвиток серцевої недостатності, полісерозиту, збільшення розмірів печінки та появи В₁₂-Дефіцитної анемії.

Ускладненням перебігу гіпотиреозу є мікседематозна кома, яка зустрічається у вкрай поодиноких випадках. Зазвичай розвиток цього ускладнення спостерігається у пацієнтів похилого віку, якщо гіпотиреоз не був діагностований тривалий час, а також за наявності тяжких супутніх захворювань. Поява мікседематозної (гіпотиреоїдної) коми може бути спровокована охолодженням організму, впливом препаратів для наркозу, а також при лікуванні нейролептиками та барбітуратами.

Патогенез мікседематозної коми пов'язані з тим, що з тривалому перебігу гіпотиреозу відбувається порушення тканинного дихання, і навіть пригнічення функції кори надниркових залоз. Оскільки антидіуретичний гормон є антагоністом гормонів щитовидної залози, то у разі дефіциту останніх рівень антидіуретичного гормону збільшується.

Характерна наступна клінічна картина: зниження температури тіла, порушення дихання, гіперкапнія, зниження частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, розвивається серцева недостатність, гостра затримка сечі та динамічна кишкова непрохідність. Усе це призводить до розвитку ступорозного стану, а згодом коми. Летальність при цьому ускладнення дуже висока і досягає 80%.

Для встановлення діагнозу необхідне проведення дослідження крові на тиреоїдні гормони. Показники рівня гормонів залежать від ступеня тяжкості гіпотиреозу та рівня ураження. У разі первинного гіпотиреозу відзначається підвищення рівня тиреотропного гормону та одночасне зниження кількості тироксину. При первинному гіпотиреозі зазвичай визначаються антитиреоїдні антитіла, що пояснюється досить частим розвитком цього захворювання внаслідок аутоімунного ураження щитовидної залози. Вторинний гіпотиреоз характеризується зниженням рівня тиреотропного гормону та тироксину.

У деяких випадках необхідне проведення диференціального діагнозу первинного та вторинного гіпотиреозу. Для цього використовують пробу з тироліберином, який вводиться внутрішньовенно у кількості 200 мг. Через 30 хв визначається кількість тиреотропного гормону у крові. Якщо спостерігається збільшення тиреотропного гормону до 25 мМЕ/л і більше, виставляється діагноз первинного гіпотиреозу. Якщо гіпотиреоз є вторинним, то рівень тиреотропного гормону крові не змінюється.

У тому випадку, коли причиною гіпотиреозу є ізольована гіпофізарна недостатність, необхідне проведення диференціальної діагностики з іншими аутоімунними захворюваннями, при яких наголошується на недостатності гіпофіззалежних ендокринних залоз.

Деякі захворювання, такі як серцева недостатність, інфаркт міокарда, ниркова та печінкова недостатність та інші супроводжуються порушенням функцій ферменту 5-дейодинази. Це призводить до зменшення кількості трийодтироніну, при одночасному нормальному рівні тироксину та тиреотропного гормону. У разі виявлення низького рівня трийодтироніну необхідно проведення диференціального діагнозу з переліченими вище захворюваннями.

Необхідне проведення замісної терапії. Для цього він призначається L-тироксин. Терапія цим препаратом починається із призначення невеликих доз, близько 12,5 мкг/добу. L-тироксин приймається за 30 хв до їди в ранкові години. Потім протягом певного часу відбувається поступове збільшення дози препарату до досягнення постійної підтримки.

У разі похилого віку хворого збільшення дозування проводиться протягом 2 – 3 місяців, при молодому віці – протягом 3 – 4 тижнів. Якщо перебігу гіпотиреозу супроводжує патологія з боку серцево-судинної системи, то дозування збільшується протягом 4-6 місяців. Розрахунок повної підтримуючої дози препарату проводиться строго індивідуально та становить 1,6 мкг/кг маси тіла на добу. Якщо є якесь супутнє захворювання, то дозування визначається з розрахунку 0,9 мкг/кг маси тіла на добу.

Терапевтичний ефект застосування L-тироксину контролюється рівнем тиреотропного гормону у крові. Нормалізація рівня тиреотропного гормону має відбутися пізніше як за 4 місяці після початку лікування. Якщо цього не сталося, можливо збільшення дози на 25 мкг. У разі нормалізації рівня тиреотропного гормону необхідно протягом кількох років проводити контрольне дослідження.

Вторинний гіпотиреоз лікується за тими самими принципами, як і первинний. Ефективність лікування вторинного гіпотиреозу оцінюється за рівнем тироксину у крові. Необхідною умовою лікування вторинного гіпотиреозу є компенсація вторинного гіпокортицизму.

Лікування гіпотиреозу починається вже за його субклінічному перебігу. Це з тим, що у цій стадії вже відбувається ряд морфологічних змін у організмі, наприклад атеросклеротичні зміни. Використання препаратів трийодтироніну, а також препаратів, що складаються з цього гормону та тироксину, не рекомендується.

Призначення цих препаратів збільшує ризик розвитку патології з боку серцево-судинної системи, що пов'язано з формуванням стану медикаментозного тиреотоксикозу при застосуванні препаратів трийодтироніну.

У разі розвитку гіпотиреоїдної коми потрібне призначення гормонів щитовидної залози, а також глюкокортикоїдів. Лікування тироксином починається з дози 250 мкг, що вводиться внутрішньовенно через кожні 6 годин протягом перших кількох діб. Потім дозування знижується до звичайних цифр. Крім цього, вводять трийодтироніну за допомогою шлункового зонда, що є необхідним внаслідок уповільненої дії тироксину. Препарат вводиться через кожні 12 годин. Початкова доза становить 100 мкг, а потім знижується до 25-50 мкг. З препаратів глюкокортикоїдів використовують преднізолон, що вводиться внутрішньовенно краплинно, і гідрокортизон, що вводиться внутрішньом'язово. Доза преднізолону становить 10-15 мг і вводиться препарат через кожні 2-3 години. Гідрокортизон вводиться 3-4 рази на добу в дозі 50 мг. При зменшенні клінічних проявів гіпотиреоїдної коми дозування цих препаратів поступово знижується.

2. Вроджений гіпотиреоз

Головним фактором розвитку вродженого гіпотиреозу є недостатність гормонів щитовидної залози, яка може бути частковою або повною. Найчастішою причиною розвитку захворювання є дисгенезія щитовидної залози, а також йододефіцит. І тут розвивається первинний вроджений гіпотиреоз. Редкішими причинами вродженого первинного гіпотиреозу є порушення утворення гормонів щитовидної залози. Причинами цієї патології може бути порушення гормоногенезу різних рівнях: дефект рецепторів тиреотропного гормону, порушення транспорту йоду, порушення функції пироксидазной системи, і навіть порушення синтезу тиреоглобулина. Досить часто вроджений гіпотиреоз цього генезу успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Характерним для захворювання є збільшення розмірів щитовидної залози. Вроджений гіпотиреоз може бути вторинним, що буває при патології гіпофіза, а також третинним – при ураженні гіпоталамуса. Вторинний та третинний вроджений гіпотиреоз зустрічається у дуже поодиноких випадках. Можлива й інша форма захворювання, за якої відзначається резистентність тканин до гормонів щитовидної залози. За такої форми вродженого гіпотиреозу рівень тиреотропного гормону та тиреоїдних гормонів не змінено порівняно з нормою. Якщо під час вагітності жінка приймала тиреостатики, то можливий розвиток транзиторного гіпотиреозу новонародженого. Така форма хвороби може виникнути також при трансплацентарному перенесенні антитиреоїдних антитіл від матері до дитини.

У ранньому постнатальному періоді рідко вдається виявити клінічні прояви захворювання. Характерними ознаками вродженого гіпотиреозу зазвичай є переношена вагітність, великий плід (вага понад 4000 г), при доношеній вагітності можуть спостерігатися ознаки незрілості плода. Пізніше відходження меконію, а також пупкового залишку, що довго гоиться пупкова ранка, фізіологічна жовтяниця триває більш тривалий час. При огляді новонародженого відзначається набряк у сфері обличчя, губ і повік, розмір язика збільшено. У надключичних ямках, а також на тильних поверхнях стоп та кистей спостерігається набряк на кшталт щільних подушечок. У віці 3 - 4-х місяців відзначаються наступні прояви первинного вродженого гіпотиреозу: апетит знижений, дитина погано додає в масі, порушення випорожнення у вигляді запору, метеоризм, шкіра бліда, суха, відзначається її лущення, волосся сухе і ламке, при пальпації кисті та стопи холодні, відзначається гіпотонія м'язів. У віці 5-6 місяців спостерігаються ознаки затримки фізичного та психомоторного розвитку.

На 4 – 5-й день життя проводиться аналіз крові всіх новонароджених дітей для визначення рівня тиреотропного гормону та тироксину. Проведення дослідження в більш ранні терміни неприпустимо, це пов'язано з тим, що в цей період досить часто результати є хибнопозитивними. Якщо дитина народилася недоношеною, дослідження крові на гормони проводять на 7 - 14-ту добу життя. Нормальним рівнем тиреотропного гормону крові новонародженого вважається його вміст менше 20 мМЕ/л. Якщо рівень тиреотропного гормону вище цієї цифри, необхідно проведення повторного дослідження. Діагноз "підозра на вроджений гіпотиреоз" ставиться за рівня тиреотропного гормону більше 50 мМЕ/л. У разі підвищення вмісту тиреотропного гормону більше 100 мМЕ/л є всі підстави для встановлення діагнозу вродженого гіпотиреозу.

Якщо при першому обстеженні рівень тиреотропного гормону в крові новонародженого склав більше 20, але менше 50 мМЕ/л, а при повторному обстеженні трохи перевищив показник 20 мМЕ/л, необхідно призначити замісну терапію L-тироксином. Якщо при першому обстеженні рівень тиреотропного гормону становить понад 50 мМЕ/л, необхідно призначення замісної терапії негайно. У разі відсутності підтвердження наявності вродженого гіпотиреозу при повторному обстеженні замісну терапію скасовують. Для диференціальної діагностики істинного вродженого гіпотиреозу з транзиторним через 2 тижні та через 1 місяць після початку замісної терапії проводиться контрольне лабораторне дослідження крові.

За підтвердження діагнозу істинного вродженого гіпотиреозу безперервна замісна терапія проводиться до 1 року життя. Після цього скасовують L-тироксин на 2 тижні та проводять повторне дослідження крові на тиреотропний гормон та тироксин. Якщо показники рівня даних гормонів у крові на тлі відміни L-тироксину виявляються в межах норми, то лікування скасовується.

Якщо замісну терапію було розпочато у перший місяць життя дитини, тоді розумовий розвиток не страждає. Дозування L-тироксину ведеться з розрахунку 8 – 12 мкг/кг маси тіла на добу.

Лекція №4. Хвороби щитовидної залози. Тиреоїдити

Виділяють кілька видів тиреоїдиту: гострий гнійний, гострий негнійний, підгострий, аутоімунний, післяпологовий, хронічний інвазивний фіброзний тиреоїдит Ріделя, хронічні специфічні форми.

1. Гострий гнійний тиреоїдит

Етіологічними факторами розвитку гострого гнійного тиреоїдиту можуть бути стафілококи, стрептококи, пневмококи та кишкова паличка. Також причиною виникнення цього захворювання може бути інфекційне ураження бактеріальної природи. У разі ослабленого організму може відбуватися гематогенне або лімфогенне занесення інфекційних агентів з вогнищ хронічної інфекції. Характерними скаргами хворих при гострому гнійному тиреоїдиті є біль та утруднення, що виникають під час акту ковтання, а також відчуття неприємного характеру в ділянці шиї. При прогресуванні процесу області розташування щитовидної залози спостерігається припухлість і гіперемія. При пальпації цієї області відзначається різка болючість.

У патологічний процес залучаються близько розташовані лімфатичні вузли, такі як шийні та підключичні. Біль з часом може поширюватися до вуха. Відзначається підвищення температури тіла до 38,5 ° C та вище. Тривалість захворювання коливається від 4 тижнів до 4 місяців. У разі пізньої діагностики захворювання, а також відсутності лікування або неправильної його тактики можуть розвиватись різні ускладнення гострого гнійного тиреоїдиту, такі як гнійний медіастиніт, сепсис, абсцес, флегмона шиї, пневмонія аспіраційного генезу.

Під час дослідження крові відзначається підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз. При УЗД щитовидної залози визначається наявність гіпоехогенної ділянки у її товщі. У запущених випадках при проведенні пробної пункції щитовидної залози визначається гнійне відокремлюване. Основний метод лікування даної патології – хірургічний. У післяопераційному періоді проводиться активна антибактеріальна терапія. У разі розвитку абсцесу необхідно провести дренування.

2. Гострий негнійний тиреоїдит

Правильна постановка діагнозу при даному захворюванні зустрічається у вкрай поодиноких випадках, тому що в більшості випадків стан хворого розцінюється як ГРВІ або загострення хронічного тонзиліту. Звичайними скаргами хворих на гострий негнійний тиреодит є підвищення температури тіла, а також біль у горлі, що з'являється при ковтанні. Також нерідкою скаргою є поява відчуття тиску в ділянці щитовидної залози та болючість при пальпації даної області. Причинами розвитку гострого негнійного тиреоїдиту можуть бути різні травми щитовидної залози, крововилив у її тканину. При цьому виникає асептичне запалення у щитовидній залозі. Лікування полягає у призначенні нестероїдних протизапальних препаратів та аналгетиків. Тривалість захворювання не перевищує кількох днів. Прогноз завжди сприятливий.

3. Підгострий тиреоїдит

Це захворювання приблизно в 5 разів частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. У більшості випадків захворювання виникає у віці 30-60 років в осінньо-зимовий період. Зазвичай, підгострий тиреоїдит розвивається і натомість перенесеного грипу, епідемічного паротиту, кору, і навіть захворювань верхніх дихальних шляхів, т. е. має вірусну етіологію. Крім цього, простежується наявність генетичної схильності до захворювання. Вірусний агент, потрапляючи в кровотік, проникає у тканину щитовидної залози. Там він впроваджується в її клітини - тиреоцити, що призводять до виходу вмісту фолікулів залози в кровотік. Зазвичай симптоми підгострого тиреоїдиту починають виявлятися через 5-6 тижнів після будь-якої вірусної інфекції. Хворі в типових випадках пред'являють скарги на болі, що раптово виникли в області щитовидної залози, що посилюються при ковтанні і скоєнні будь-яких рухів шиєю. При цьому може відзначатись іррадіація болю в нижню щелепу та вуха. Біль може бути різної інтенсивності, а також може змінюватись. Хворі можуть відзначати "летючий" характер болю, тобто постійний перехід її з однієї області шиї до іншої. Крім цього, при об'єктивному обстеженні відзначається тахікардія, зниження маси тіла, що носить прогресуючий характер. Дані загальні симптоми пояснюються як наявністю в організмі інфекційного агента, так і виникненням стану тиреотоксикозу внаслідок пошкодження фолікулів щитовидної залози та виходу вмісту в кровотік.

При пальпації щитовидної залози можна назвати її болючість. Щитовидна залоза зазвичай збільшена у розмірах, її консистенція стає щільною. Залежно від обсягу ураженої тканини залози болючість при пальпації може мати як локальний, і дифузний характер. В аналізах крові відзначається підвищення ШОЕ, невеликий лейкоцитоз, підвищення рівня тиреоглобуліну та гормонів щитовидної залози. Підгострий тиреоїдит протікає в кілька стадій: такі як початкова, або тиреотоксична, гіпотиреоїдна нормалізація тиреоїдного статусу.

Існує ряд критеріїв для встановлення діагнозу підгострого тиреоїдиту. Одним з них є підвищення ШОЕ при одночасному невеликому лейкоцитозі, який у ряді випадків може бути зовсім відсутнім. Крім цього, відзначається знижене поглинання тканиною щитовидної залози радіоактивного йоду при одночасному підвищенні рівня сироваткового тиреоглобуліну та гормонів щитовидної залози. Для підтвердження діагнозу проводиться тест Крайля, що полягає у дачі хворому на 20-40 мг преднізолону. Якщо через 24-72 год відбувається зменшення больових відчуттів у ділянці шиї, зниження температури тіла та зниження ШОЕ у загальному аналізі крові, то тест є позитивним і говорить на користь підгострого тиреоїдиту.

В іншому випадку тест негативний. Тактика лікування залежить від тяжкості перебігу захворювання. У разі легкого перебігу можливе призначення нестероїдних протизапальних препаратів, наприклад аспірину. Він призначається в дозуванні 0,5 г 4 рази на добу через кожні 6 годин протягом 3-х місяців. У більшості випадків хворі звертаються до лікаря в уже більш тяжкій стадії перебігу хвороби. Це вимагає призначення глюкокортикоїдів, наприклад, преднізолону. Спочатку препарат призначається у дозі 30-40 мг. Через 1-3 тижні залежно від отриманих результатів від лікування дозування препарату поступово знижують на 5 мг на тиждень. Тривалість прийому препарату становить 3 місяці. Комбінований прийом аспірину та преднізолону не є доцільним. Прогноз при підгострому тиреоїдиті в переважній більшості випадків є позитивним.

4. Аутоімунний (лімфоцитарний) тиреоїдит

Найчастіше захворювання вражає жінок. Аутоімунний тиреоїдит є захворюванням зі спадковою схильністю. Причиною розвитку патології є наявність генетичного дефекту, що призводить до порушення імунної відповіді організму. При цьому утворюються Т-лімфоцити, що надають руйнівну дію на клітини щитовидної залози. Досить часто аутоімунний тиреоїдит поєднується з іншими захворюваннями аутоімунної природи, такими як цукровий діабет I типу, перніціозна анемія, хронічний аутоімунний гепатит, аутоімунний первинний гіпокортицизм, вітиліго, ревматоїдний артрит і т.д. антитиреоїдні антитіла у крові.

При розвитку аутоімунного тиреоїдиту щитовидна залоза проходить низку морфологічних змін. Майже 100 % випадків процес закінчується формування стану гіпотиреозу.

На початку захворювання, як правило, відзначається тиреотоксикоз, який може бути наслідком пошкодження тиреоцитів при аутоімунних процесах та надходження при цьому в кровотік великої кількості синтезованих гормонів щитовидної залози. Іншою причиною розвитку тиреотоксикозу може бути циркуляція у крові великої кількості антитіл, що сприяють посиленню синтезу тиреоїдних гормонів. Зрештою, у більшості хворих формується стан гіпотиреозу, який розцінюється як незворотний. Але все ж таки в деяких випадках можливе спонтанне відновлення функції щитовидної залози. До методів діагностики аутоімунного тиреоїдиту відносяться УЗД щитовидної залози, лабораторне дослідження крові, пункційна біопсія. При дослідженні крові визначається наявність антитіл до тиреоглобуліну. У деяких випадках досить рідко можуть спостерігатися антитіла до тиреотропного гормону. У здорових людей може відзначатись підвищення в крові рівня антитіл до тиреоглобуліну, що не призводить до розвитку аутоімунного тиреоїдиту. Досить високе підвищення рівня антитіл говорить на користь аутоімунного тиреоїдиту, що вже розвинувся, або може свідчити про високий рівень ризику розвитку даної патології. При УЗД щитовидної залози відзначається дифузне зниження її ехогенності, що може свідчити на користь дифузного токсичного зоба. Показанням щодо пункційної біопсії щитовидної залози зазвичай є наявність у її тканини вузлового освіти.

В даному випадку дослідження проводиться з метою виключення наявності пухлинного утворення тканини залози. Діагноз аутоімунного тиреоїдиту встановлюється лише за наявності кількох ознак, характерних для нього. Розвиток стану гіпотиреозу зазвичай веде до активації симпатоадреналової системи компенсаторного характеру. У зв'язку з цим хворі відзначають раптове почуття страху, напади серцебиття, тремтіння в руках, пітливість. На тлі первинного гіпотиреозу розвивається стан гіперпролактинемії, що призводить до полікістозу яєчників. Лікування аутоімунного тиреоїдиту може бути як консервативним, так і оперативним. Зазвичай проводять лікування консервативними методами. У разі першої фази захворювання – тиреотоксичної – призначають симптоматичні засоби, наприклад, α-адреноблокатори, а також тиреостатики. Після досягнення стану еутиреозу проводять лікування за допомогою гормональних препаратів. Призначається тироксин у дозі 75 – 100 мкг/добу. Для призначення оперативного лікування аутоімунного тиреоїдиту існує низка показань. До них відносяться наявність супутніх неопластичних змін тканини щитовидної залози, а також великі розміри зоба, що призводять до стискання поруч розташованих анатомічних утворень.

5. Післяпологовий тиреоїдит

Розвиток даного захворювання не має жодного зв'язку з наявністю спадкової схильності та кількістю йоду, що споживається жінкою. Післяпологовий тиреоїдит вражає 3-5% жінок у післяпологовому періоді. Розвиток тиреотоксикозу, у разі транзиторного характеру, пов'язані з ушкодженням фолікулів щитовидної залози внаслідок запального процесу.

Зазвичай післяпологовий тиреоїдит проявляється через 1-3 місяці після пологів. При цьому розвивається транзиторний тиреотоксикоз, який зазвичай не має яскраво вираженої клінічної картини.

Потім розвивається стан гіпотиреозу, що зазвичай триває від 6 до 8 місяців. Після цього періоду часу відбувається спонтанна ремісія. Під час об'єктивного обстеження відзначається дифузне збільшення щитовидної залози, при пальпації вона безболісна.

При лабораторному дослідженні крові спостерігається поява антитіл до тиреоглобуліну або мікросомального антигену. Діагноз післяпологового тиреоїдиту встановлюється у випадках наявності зв'язку захворювання з пологами, дифузного збільшення щитовидної залози, наявності транзиторного тиреотоксикозу, що проявляється низьким поглинанням радіоактивного йоду тканиною щитовидної залози та одночасним підвищенням рівня тироксину та трирів у крові.

Крім цього, у крові має відзначатися високий титр антитіл до мікросомального антигену. При УЗД щитовидної залози відзначаються дифузні зміни гіпоехогенного характеру. При розвитку гіпотиреозу призначаються препарати тироксину. Тривалість терапії не перевищує 6 місяців.

6. Хронічний фіброзний інвазивний тиреоїдит Ріделя

Захворювання зустрічається у вкрай поодиноких випадках. Етіологія його досі неясна. Ця патологія характеризується фіброзним заміщенням нормальної тканини щитовидної залози.

При цьому можуть відзначатись і зміни в навколишніх тканинах інвазивного характеру. Звичайними скаргами хворих є ті симптоми, які виникають при стисканні навколишніх анатомічних утворень.

Для правильної постановки діагнозу потрібне проведення пункційної біопсії. Лікування патології є хірургічним. Обсяг операції може бути різним - від перетину перешийка щитовидної залози до її екстирпації. У разі виникнення стану гіпотиреозу призначаються гормональні препарати – L-тироксин. У деяких випадках у післяопераційному періоді вдаються до призначення глюкокортикоїдів.

7. Хронічні специфічні тиреоїдити

Розвиток цього виду тиреоїдиту може ускладнювати перебіг таких захворювань, як туберкульоз, лімфогранулематоз, амілоїдоз, саркоїдоз, актиномікоз.

Діагностика ґрунтується на даних пункційної біопсії та наявності симптомів основного захворювання. Лікування цього стану потребує початкового лікування основного захворювання.

Лекція №5. Цукровий діабет

Цукровий діабет - системне захворювання гетерогенного характеру, що розвивається в результаті абсолютного (І тип) або відносного (ІІ тип) дефіциту інсуліну, що спричиняє спочатку порушення вуглеводного обміну, а потім порушення всіх видів обміну речовин і ураження всіх функціональних систем даного організму.

При цукровому діабеті відбувається розвиток макро-і мікроангіопатії, тобто уражаються судини малого та великого калібру. Таким чином, при цукровому діабеті пошкодження судин має генералізований характер.

В результаті порушується кровопостачання органів і тканин організму, що призводить до порушення їх функції, що може становити в занедбаних випадках небезпеку для життя хворого.

Нині визнано класифікацію ВООЗ 1999 р., за якою виділяють такі види цукрового діабету:

1) цукровий діабет І типу:

а) аутоімунний;

б) ідіопатичний;

2) цукровий діабет ІІ типу;

3) інші специфічні типи цукрового діабету;

4) гестаційний цукровий діабет.

Цукровий діабет І типу (інсулінозалежний) характеризується деструктивним ураженням β-клітин підшлункової залози, що призводить до розвитку абсолютної інсулінової недостатності.

Цукровий діабет II типу характеризується відносною недостатністю інсуліну і резистентністю тканин до впливу інсуліну.

Крім цього, при цукровому діабеті II типу може спостерігатися переважний дефект секреції інсуліну, а резистентність тканин до нього може бути як присутньою, так і відсутньою. Інші типи цукрового діабету можуть виникати внаслідок різних патологічних процесів в організмі. Це можуть бути дефект функції β-клітин генетичного характеру, генетичний дефект впливу інсуліну на тканини, різні захворювання екзокринної частини підшлункової залози, різноманітні ендокринопатії, діабет під впливом лікарських чи інших хімічних речовин, вплив інфекційних агентів, можуть зустрічатися і незвичайні форми цукрового діабету, як правило, імуноопосередкованого.

Також у поодиноких випадках спостерігаються різні генетичні синдроми, що протікають у поєднанні з цукровим діабетом. Гестаційний цукровий діабет характеризується виникненням лише під час вагітності.

Розрізняють такі генетичні дефекти функції β-клітин підшлункової залози: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, мітохондріальна мутація ДНК та інші генетичні дефекти дії інсуліну (резистентність до інсуліну типу А, лепречаунізм, синдром Рабсона – Менденхолла ліпоатрофічний діабет та ін.).

Панкреатит, травми підшлункової залози, панкеатектомія, неоплазії, кістозний фіброз, гемохроматоз та фіброкалькульозна панкреатопатія є захворюваннями екзокринної частини підшлункової залози, здатними провокувати розвиток цукрового діабету.

До діабетогенних ендокринопатій відносяться акромегалія, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома та ін.

Розвиток цукрового діабету здатний провокувати ряд лікарських та інших хімічних речовин, такі як вакор, пентамідин, нікотинова кислота, глюкокортикоїди, гормони щитовидної залози, діазоксид, агоністи α-адренорецепторів, тіазиди, дилантин, α-інтерферон та ін.

Цукровий діабет можуть викликати такі інфекції, як вроджена краснуха, цитомегаловірус та деякі інші.

З цукровим діабетом іноді поєднуються такі генетичні синдроми: синдром Дауна, синдром Клайнфелтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама, атаксія Фрідрейха, хорея Гентінгтона, синдром Лоренса – Муна – Бідля, міотонічна дистрофія, порфірія, синдром Прадера – Віллі та деякі інші синдроми.

Усі симптоми цукрового діабету можна поділити на дві групи: симптоми гіперглікемії та симптоми, специфічні для цукрового діабету І або ІІ типу.

Симптомами гіперглікемії є такі: спрага, поліурія, свербіж шкіри і підвищена схильність до різних інфекцій.

У тому випадку, якщо всі перераховані вище симптоми виникають в результаті неадекватної цукрознижувальної терапії, то їх розглядають як симптоми декомпенсації цукрового діабету.

Специфічними скаргами для цукрового діабету І типу є значне зниження маси тіла, слабкість, яка може бути яскраво вираженою, зниження працездатності, відзначається хворими на підвищену сонливість.

У ряді випадків початок захворювання характеризується підвищенням апетиту. З прогресуванням захворювання відзначається зниження апетиту до анорексії і натомість кетоацидоза. Стан кетоацидозу характеризується появою запаху ацетону з рота, відзначається нудота, блювання, характерна поява болів у животі, відбувається зневоднення організму, що зазвичай закінчується розвитком коматозного стану, тобто кетоацидотичної коми.

Виникнення таких симптомів при цукровому діабеті першого типу відбувається в результаті абсолютного дефіциту інсуліну в організмі хворого. Цукровий діабет II типу протікає м'якше. Симптоми гіперглікемії зазвичай виражені помірно, а деяких випадках вони зовсім відсутні.

Зазвичай діагноз цукрового діабету є випадковою знахідкою під час рутинного обстеження населення. Працездатність при цукровому діабеті II типу залишається незміненою, апетит не порушений, а може бути підвищеним.

Найчастіше розвитку цукрового діабету II типу пацієнти мають надлишок маси тіла. Дана форма цукрового діабету характеризується наявністю спадкової схильності та проявляється у типових випадках після 40 років.

Діагноз цукрового діабету II може іноді бути поставлений не ендокринологом, а лікарем зовсім іншої спрямованості, наприклад, гінекологом, урологом, дерматологом або окулістом.

Підозрілим на наявність цукрового діабету II типу є наступні патологічні стани організму: хронічні гнійничкові процеси на шкірі, ліпоїдний некробіоз, кандидоз шкіри та слизових оболонок, фурункульоз, хронічні інфекції сечових шляхів, хронічний кон'юктивіт, астпа характер у жінок.

Цукровий діабет І типу характеризується гострим розвитком. У деяких випадках першою ознакою наявності цукрового діабету типу I може бути порушення свідомості аж до коматозного стану, що зазвичай відбувається на тлі будь-яких інфекційних захворювань. Цукровий діабет характеризується наявністю ускладнень, які можуть бути гострими та хронічними.

Гострим ускладненням при цукровому діабеті першого типу є кетоацидотична кома. Для цукрового діабету II типу характернішим ускладненням є гіперосмолярна кома, яка розвивається вкрай рідко.

В результаті терапії цукрознижувальними препаратами, що неадекватно проводиться, може розвинутися стан гіпоглікемії, або гіпоглікемічна кома, що характерно для обох типів цукрового діабету. Хронічні або пізні ускладнення цукрового діабету розвиваються через кілька років від початку захворювання та характерні для І та ІІ типів.

Такими ускладненнями є макроангіопатія, нефропатія, ретинопатія, нейропатія, синдром діабетичної стопи. Розвиток даних ускладнень пов'язане з станом гіперглікемії, що тривало триває, при будь-якому типі цукрового діабету.

У разі визначення кількості глюкози після їди вміст глюкози коливається між значеннями 5,6-6,7, то для підтвердження діагнозу необхідно провести тест толерантності до глюкози. Перед проведенням тесту хворий протягом 12 год не повинен їсти.

Для цього тест проводиться вранці натще. Протягом 3-х днів перед проведенням тесту хворий повинен дотримуватися дієти або навантажувальної проби її вміст підвищується в капілярній крові приблизно на 1,1 ммоль/л порівняно з венозною кров'ю. Плазма крові містить глюкози на 0,84 ммоль/л більше, ніж цільна кров. Якщо вказується вміст глюкози без будь-яких додаткових відомостей, то йдеться про цільну капілярну кров.

У тому випадку, якщо у хворого є якісь ознаки наявності цукрового діабету, для встановлення діагнозу необхідно лише одноразово відзначити вміст глюкози в крові більше 10 ммоль/л у будь-який час.

Діагноз цукрового діабету вважається достовірним у тому випадку, якщо вміст глюкози в крові натщесерце виявляється рівним або більшим, ніж 6,7 ммоль/л двічі. Якщо відповідає оптимальним вмістом вуглеводів. У цей час хворий скасовує прийом таких лікарських засобів, як тіазидні діуретики, різні контрацептиви і глюкокортикоїди.

Сам тест толерантності до глюкози полягає в тому, що хворий вранці натще випиває 75 г глюкози, розведеної в 250-300 мл води протягом 5 хв. Через 2 години після цього визначають вміст глюкози в крові. Нормальними значеннями вважаються такі: вміст глюкози в крові натще 6,7 ммоль/л, через 2 год - 7,8 ммоль/л. Якщо у хворого на цукровий діабет, то вміст глюкози натще 6,7 ммоль/л, а через 2 години після навантаження - 11,1 ммоль/л.

У разі порушеної толерантності до глюкози кількість глюкози натще становить 6,6 ммоль/л, а через 2 години знаходиться в межах 7,8 - 11,1 ммоль/л. У разі наявності у хворого різних форм порушення всмоктування в кишечнику тест толерантності до глюкози може виявитися хибнопозитивним, тобто вміст глюкози в крові буде в межах норми.

При заборі крові визначення змісту глюкози першу краплю при цьому не використовують. Це пов'язано з тим, що засоби, які використовуються для дезінфекції, містять у своєму складі алкоголь, що підвищує рівень глюкози. Підвищений рівень глюкози може визначатися у випадках наявності у хворого на запальні захворювання, після стресових станів, різних травм, після оперативних втручань на шлунку, при зміні нормального пасажу їжі по кишечнику та інших станах.

Згідно з ВООЗ, діагноз цукрового діабету вважається достовірним за наявності однієї з трьох наступних умов:

1) наявність симптомів цукрового діабету, таких як поліурія, полідипсія, що прогресує втрата маси тіла, що поєднуються із вмістом глюкози в крові рівним або більшим, ніж 11,1 ммоль/л при визначенні у довільний час;

2) вміст глюкози в крові натще - 6,1 ммоль/л або більше;

3) вміст глюкози в капілярній крові через 2 години після навантажувальної проби - 11,1 ммоль/л або більше.

Для диференціювання типу цукрового діабету використовують визначення змісту С-пептиду. Його кількість побічно свідчить про здатність b-клітин підшлункової залози секретувати інсулін.

Дані клітини синтезують проінсулін, який складається з А-, В- та С-ланцюгів. У них відбувається відщеплення від проінсуліну С-пептиду і утворення активного інсуліну. С-пептид та активний інсулін потрапляють у кровотік у однакових кількостях. 50% інсуліну зв'язується у печінці.

У периферичному кровотоку інсулін має період напівжиття близько 4 хв. С-пептид не зв'язується у печінці. Він має період напівжиття близько 30 хв. Спептид не зв'язується з периферичними рецепторами.

Якщо при дослідженні натще вміст С-пептиду становить 0,4 нмоль/л, то це говорить про високий ступінь наявності у хворого цукрового діабету I типу. Більш інформативним є тест із використанням стимуляції (наприклад, широко поширений тест із глюкагоном). Спочатку визначається зміст С-пептиду натще.

Потім вводиться внутрішньовенно 1 мл глюкагону. Через 6 хв. після цього також визначається вміст С-пептиду.

Достатня секреторна активність β-клітин підшлункової залози характеризується вмістом С-пептиду натще понад 0,6 нмоль/л, а після стимуляції понад 1,1 нмоль/л. Якщо вміст пептиду після стимуляції становить 0,6 нмоль/л і менше, то хворому необхідний ендогенний інсулін. У разі проведення тесту на фоні декомпенсації обмінних процесів при цукровому діабеті він не є інформативним.

При декомпенсації спостерігається стан гіперглікемії, що, у свою чергу, призводить до пошкодження β-клітин залози та отримання хибних результатів тесту з глюкагоном. Тривале застосування препаратів інсуліну при лікуванні цукрового діабету жодним чином не впливає на результати тестів, що проводяться.

Лабораторні методи використовують і визначення якості компенсації при цукровому діабеті. З цією метою визначають вміст глюкози як натще, так і після їди, вміст глюкози в сечі, кількість загального (див. табл.1) холестерину. Найбільшу важливість у цьому питанні має вміст глікованого гемоглобіну в крові (HbA₁) (табл. за І. І. Дідовим). Оцінка якості терапії при цукровому діабеті проводиться строго індивідуально.

Внаслідок тривалого перебігу захворювання відбувається підвищення ризику розвитку пізніх ускладнень цукрового діабету.

Таким чином, у тих людей, у яких цукровий діабет І типу нещодавно діагностований, необхідне досягнення нормального вмісту глюкози крові протягом тривалого часу.

У пацієнтів із вже тривалим поточним цукровим діабетом досягнення нормального рівня глікемії не є доцільним.

Цукровий діабет I типу є захворюванням аутоімунної природи, яке може розвиватися внаслідок впливу будь-якої вірусної інфекції на організм, а також під впливом низки інших факторів зовнішнього середовища, що впливають на тлі наявної у даного індивідууму генетичної схильності до цукрового діабету.

При впливі патологічних факторів на тканину підшлункової залози відбувається зміна структури поверхневих β-клітинних антигенів, що призводить до розвитку аутоімунного процесу.

Під його впливом панкреатичні острівці залози інфільтруються иммунокомпетентными клітинами, т. е. розвивається інсуліт. Це, своєю чергою, призводить до деструкції пошкоджених β-клітин. Зниження толерантності до глюкози спостерігається при загибелі приблизно 75% β-клітин підшлункової залози.

Якщо цьому тлі відбувається розвиток будь-якої стресової ситуації, наприклад, оперативне втручання чи впровадження у організм інфекційного агента, з'являються перші симптоми цукрового діабету.

Якщо уражається 80-90% β-клітин, то цукровий діабет І типу проявляється клінічно без впливу додаткових факторів.

Антигенні властивості β-клітин підшлункової залози можуть змінюватись під впливом ряду факторів, якими можуть бути вірусні інфекції, вплив генетичних факторів, факторів навколишнього середовища, а також характер харчування.

Провідна роль розвитку цукрового діабету належить впливу інфекційних агентів, про що свідчить досить часте визначення у крові хворих антитіл до таких вірусів, як вірус краснухи, цитомегаловірус, вірус паротиту, вірус Коксакі, вірус енцефаломієліту та інших. Титр цих антитіл зазвичай є досить високим. У тому випадку, якщо жінка перехворіла на краснуху під час вагітності, приблизно у 25 % випадків у її дитини протягом життя розвивається цукровий діабет І типу.

Є також відомості про існування генетичної схильності до розвитку цукрового діабету I типу, та її роль досі не з'ясована. Розвиток цього захворювання більш імовірний за наявності гаплотипів HLA DR₃, DR₄ та DQ.

У разі наявності цукрового діабету І типу у батька ймовірність розвитку такої ж патології у дитини не перевищує 5%, за наявності захворювання у матері ймовірність не перевищує 2,5%.

У разі наявності цукрового діабету І типу в обох батьків ймовірність розвитку патології у дитини підвищується і становить близько 20%. Спадковий характер хвороби спостерігається тільки у 5 - 10% дітей, які страждають на цукровий діабет.

Ризик розвитку цукрового діабету I типу у сібсів залежить від ступеня ідентичності їх HLA… У разі, якщо сибси мають ідентичні HLA, то ймовірність розвитку захворювання становить близько 18 %. Якщо HLA сибсов не ідентичні, то ймовірність розвитку цукрового діабету невелика.

Клінічно цукровий діабет I типу проявляється у віці до 40 років, а найчастіше – у 14 років. Клінічна картина у кожному разі буде індивідуальною. При цукровому діабеті відбувається зниження кількості інсуліну, що секретується, що призводить до розвитку гіперглікемії. При цьому підвищується осмолярність, що спричиняє осмотичний діурез.

Крім цього, стимулюється центр спраги, розташований у головному мозку, чим пояснюється підвищена спрага при цій патології.

При зниженні кількості глюкози у крові відбувається посилення глікогенолізу у печінці. Цей механізм спрямовано покриття енергетичних витрат організму. Активація глікогенолізу відбувається за рахунок впливу контрінсулярних гормонів, таких як: глюкагон, кортизол, катехоламіни, гормон росту. Цукровий діабет I типу характеризується мінімальним вмістом інсуліну у крові чи повним його відсутністю.

При цьому не відбувається нормального синтезу глікогену та його депонування у печінці. У відповідь на викид контрінсулярних гормонів немає посилення процесів глікогенолізу адекватно енергетичним витратам організму, і підвищення рівня глікемії немає. У відповідь на дію контрінсулярних гормонів відбувається активація процесу глюконеогенезу, що може призвести до тяжкого порушення стану хворого до формування кетоацидотичної коми.

Інсулін у нормі призводить до підвищення синтезу білка та жиру в організмі, тобто надає анаболічну дію. У разі зниження вмісту інсуліну в крові відбувається порушення перебігу даних процесів, що призводить до зниження маси тіла пацієнтів, появи прогресуючої м'язової слабкості та зниження працездатності аж до повної втрати.

Відсутність інсуліну в організмі призводить до активації протеолізу та включення глюконеогенезу за рахунок появи вільних амінокислот у кровотоку. Зазначається зменшення м'язової маси. Порушується процес надходження кисню до тканин організму, тобто розвивається гіпоксія, що пов'язано з тим, що близько 20% гемоглобіну виявляється гликолізованим.

Декомпенсація обмінних процесів та розвиток кетоацидотичної коми може виникнути на тлі різних інфекцій чи травм. Підвищення рівня глюкози крові при цьому викликає збільшення діурезу та зневоднення організму. При нестачі інсуліну в кровотоку відбувається активація ліполізу, що, своєю чергою, веде до підвищення кількості вільних жирних кислот у крові.

Так як при цукровому діабеті в печінці порушуються процеси синтезу жирів, вільні жирні кислоти включаються до кетогенезу. При цьому в крові з'являються такі продукти порушеного обміну речовин, як ацетон та ацетооцтова кислота. Вони є кетоновими тілами і призводять до розвитку кетозу, а потім і кетоацидозу. Якщо організм продовжує втрачати рідину, тобто піддається прогресуючого зневоднення, настає кетоацидотична кома. Кетонові тіла, що з'являються в кровотоці, викликають роздратування очеревини і появу симптоматики гострого живота, тобто розвивається псевдоперитоніт. Крім цього, може з'являтися нудота та блювання, що спричиняє труднощі при постановці діагнозу. Для встановлення правильного діагнозу необхідне проведення дослідження крові та сечі хворого на наявність кетонових тіл та глюкози.

Цукровий діабет І типу може виявитися у дітей з пієлонефритом або інфекцією сечових шляхів. Після початку лікування цукрового діабету препаратами інсуліну протягом досить тривалого проміжку часу дози можуть залишатися невеликими і становити навіть менше 0,3 ОД/кг. Цей період часу, коли дозування залишається мінімальним, позначається фазою ремісії. У разі розвитку стану кетоацидозу секреція інсуліну наявними β-клітинами підшлункової залози знижується на 10-15%. Використання препаратів інсуліну в даний період призводить до відновлення функції клітин, що збереглися.

За рахунок здійснюється забезпечення організму інсуліном на мінімальному рівні. У тому випадку, якщо пацієнт дотримується призначеної йому дієти, дозує своє фізичне навантаження, фаза ремісії може тривати досить тривалий період.

Якщо в організмі зберігається залишкова секреція інсуліну і становить близько 1 ОД/год, вона може компенсувати необхідний базальний рівень гормону в крові. Залишкова секреція інсуліну в організмі продовжується довше, якщо терапія препаратами інсуліну проводиться від початку захворювання.

Коли глюкоза навіть у невеликих кількостях з'являється в сечі, а вміст глюкози в крові натще становить 5,5-6,5 ммоль/л, через 1 годину після їди - більше 8 ммоль/л при проведенні лікування препаратами інсуліну в дозі 0,3 -0,4 ОД/кг, фаза ремісії вважається закінченою.

Цукровий діабет II типу є за своїм патогенезом групою порушень обміну речовин гетерогенного характеру. Це захворювання характеризується різноманітністю клінічних проявів. Цукровий діабет II типу ділиться на дві групи: цукровий діабет II а та цукровий діабет II б. Цукровий діабет II протікає без ожиріння. Часто під його маскою протікає цукровий діабет латентного аутоімунного характеру. Цукровий діабет II характеризується наявністю ожиріння. У хворих, які страждають на цукровий діабет II а, досягнення нормального рівня вмісту глюкози в крові становить певні труднощі, що спостерігається навіть при застосуванні таблетованих цукрознижувальних препаратів у максимальній дозі. Приблизно через 1-3 роки після початку терапії таблетованими цукрознижувальними препаратами ефект від їх застосування зникає повністю.

У разі вдаються до призначення препаратів інсуліну. При цукровому діабеті II типу у найчастіших випадках розвивається діабетична полінейропатія, яка прогресує швидше в порівнянні з цукровим діабетом II б типу. Цукровий діабет ІІ типу характеризується наявністю спадкової схильності. Імовірність розвитку цукрового діабету цього у дитини за наявності цього захворювання у однієї з батьків становить приблизно 40 %. Наявність ожиріння у людини сприяє розвитку порушення толерантності до глюкози та цукрового діабету II типу. Ожиріння першого ступеня підвищує ризик розвитку цукрового діабету ІІ типу у 3 рази.

Якщо є ожиріння середнього ступеня, то ймовірність цукрового діабету збільшується вп'ятеро. При ожирінні III ступеня ймовірність маніфестації цукрового діабету типу II підвищується більш ніж у 5 разів. Патогенез розвитку цукрового діабету II типу включає кілька стадій. Перша стадія характеризується наявністю у людини вродженої схильності до ожиріння та підвищеного вмісту глюкози у крові. Друга стадія включає гіподинамію, підвищення кількості вживаної їжі в поєднанні з порушенням секреції інсуліну β-клітинами підшлункової залози, що призводить до розвитку резистентності тканин організму до впливу на них інсуліну. На третій стадії патогенезу цукрового діабету ІІ типу розвивається порушення толерантності до глюкози, що призводить до метаболічного синдрому. Четверта стадія характеризується наявністю цукрового діабету II типу разом із гіперінсулінізмом. На п'ятій стадії патогенезу функція β-клітин виснажується, що призводить, у свою чергу, до появи у цього хворого потреби в екзогенному інсуліні. Провідним у розвитку цукрового діабету ІІ типу є наявність інсулінорезистентності тканин. Вона формується внаслідок зниження функціональної здатності β-клітин підшлункової залози. Виділяють кілька механізмів порушення функції клітин, які продукують інсулін.

1. Без патології інсулін секретується β-клітинами з певною періодичністю, яка зазвичай становить 10-20 хв. При цьому вміст інсуліну в крові зазнає коливань.

За наявності перерв у секреції інсуліну відбувається відновлення чутливості рецепторів до цього гормону. Цукровий діабет II типу може протікати з підвищенням вмісту інсуліну в кровотоку за одночасної відсутності періодичності його секреції. При цьому коливання вмісту в крові, характерні для нормального організму, відсутні.

2. При підвищенні рівня глюкози в крові після їди може не відбуватися збільшення викиду інсуліну. При цьому секретований інсулін не здатний викидатися із везикул β-клітин. Його синтез у везикулах продовжується у відповідь на підвищення вмісту глюкози в крові, незважаючи на його надлишок. Вміст глюкози при цій патології не приходить до нормальних значень (див. табл. 2).

3. Цукровий діабет II типу характеризується тим, що кількість глюкагону в організмі збільшується у разі підвищення вмісту глюкози в крові. Під впливом секреції інсуліну вироблення глюкагону не припиняється.

4. Може відбуватися передчасне спорожнення β-клітин залози, коли ще не утворився активний інсулін. Проінсулін, що виділяється при цьому в кровотік, не має активності щодо гіперглікемії. Проінсулін може мати атерогенний вплив.

При підвищенні кількості інсуліну в крові (гіперінсулінемія) надлишок глюкози постійно надходить у клітину. Це призводить до зниження чутливості інсулінових рецепторів, а потім до їхньої блокади. При цьому кількість інсулінових рецепторів поступово зменшується, а також відбувається пригнічення пострецепторних механізмів, завдяки яким інсулін може опосередковано надавати свої ефекти. На тлі гіперінсулінемії глюкоза та жири, що надходять в організм в результаті прийому їжі, надміру депонуються жировою тканиною. Це призводить до підвищення інсулінорезистентності тканин організму. Крім цього, при гіперінсулінемії пригнічується розпад жирів, що, своєю чергою, сприяє прогресуванню ожиріння. Підвищення вмісту глюкози в крові несприятливо впливає на функціональну здатність β-клітин залози, що призводить до зниження їх секреторної активності.

Так як підвищений вміст глюкози в крові відзначається постійно, тривалий час інсулін продукується клітинами в максимальній кількості, що зрештою призводить до їх виснаження та припинення вироблення інсуліну. Для лікування використовують екзогенне введення інсуліну в нормі 75% споживаної глюкози піддається утилізації у м'язах, відкладається у вигляді запасу глікогену.

Внаслідок резистентності м'язової тканини до дії інсуліну процес утворення глікогену з глюкози в ній знижується. Резистентність тканини до гормону виникає в результаті мутації генів, в яких закодовані спеціальні білки, які здійснюють транспорт глюкози в клітину.

Крім цього, при підвищенні рівня вільних жирних кислот знижується утворення даних білків, що призводить до порушення чутливості β-клітин до глюкози. Це спричиняє порушення секреції інсуліну.

Метаболічний синдром. Цей синдром передує розвитку цукрового діабету II типу. Відмінною особливістю синдрому від цукрового діабету є відсутність стабільної гіперглікемії, що пов'язано з підвищенням продукції інсуліну, що забезпечує подолання резистентності до гормону тканин.

Для профілактики розвитку цукрового діабету необхідно дотримуватись дієти (табл. 2) та знизити масу тіла. За дотримання цих рекомендацій ризик цукрового діабету знижується на 30-50%.

Метаболічний синдром призводить до розвитку не тільки цукрового діабету II типу, але також до атеросклерозу та есенціальної гіпертензії. Синдром супроводжується резистентністю тканин до інсуліну, гіперінсулінемією, підвищенням вмісту С-пептиду в крові, відмічається порушення толерантності до глюкози.

У крові підвищено кількість тригліцеридів та ПНП, знижено кількість ЛПВЩ. У більшості випадків у хворих розвивається ожиріння за абдомінальним типом, у жінок відзначається гіперандрогенія, досить часто розвивається артеріальна гіпертензія.

Найчастіше цукровий діабет II типу діагностується випадково за рутинного обстеження крові. Хворі можуть вперше звертатися по медичну допомогу, коли вже є пізні ускладнення цукрового діабету.

Виняток або підтвердження діагнозу цукрового діабету необхідне у тому випадку, якщо у хворого є часті інфекції сечових шляхів або при УЗД діагностується жирова дистрофія печінки. Практично всі хворі на цукровий діабет II типу страждають на ожиріння того чи іншого ступеня. Працездатність досить часто не знижується, а навпаки, може бути навіть підвищеною.

Тканини організму можуть не відчувати дефіциту енергії, що пов'язані з підвищенням секреції інсуліну. При цукровому діабеті типу II зберігається мінімальна продукція інсуліну, що пояснює нехарактерність розвитку стану кетоацидозу і кетоацидотичної коми.

Для цукрового діабету цього характерно розвиток гиперосмолярной коми. Її патогенез пов'язаний з тим, що у хворого з'являється поліурія, внаслідок якої організм втрачає рідину та розвивається гіперосмолярність.

Тривале та стійке підвищення кількості глюкози в крові призводить до порушення зору, що може стати незворотним при запущеній формі хвороби.

Лекція №6. Лікування цукрового діабету

Для досягнення позитивного терапевтичного ефекту при цукровому діабеті необхідно домогтися компенсації дефіциту інсуліну в організмі, провести корекцію гормонально-метаболічних порушень, а також провести профілактику та лікування вже пізніх ускладнень цукрового діабету. Для досягнення даних ефектів необхідно дотримуватись наступних принципів терапії: дієту, індивідуально підібране фізичне навантаження, використання препаратів, що знижують рівень глюкози в крові, а також навчання хворих.

Дієта при цукровому діабеті І та ІІ типів має відмінності. При цукровому діабеті типу типу метою дієтотерапії є зниження маси тіла. При цукровому діабеті І типу дієта є вимушеним обмеженням кількості та якості їжі, що пов'язано з неможливістю в точності імітувати фізіологічну секрецію інсуліну. Дієта у разі необхідна підтримки оптимального рівня компенсації обмінних процесів.

При цукровому діабеті I типу необхідно навчити хворого самостійного підрахунку дози інсуліну, що екзогенно вводиться, залежно від їжі, яку він приймає. Якщо маса тіла хворого знаходиться в межах норми, то енергетична цінність їжі, що приймається, повинна відповідати потребі в енергії - ізокалорійна дієта.

Якщо у хворого є надлишок маси тіла, то дієта має бути гіпокалорійною. У період декомпенсації обмінних процесів часто відбувається виражене зниження маси тіла. У таких випадках потрібне призначення гіперкалорійної дієти.

Ця дієта включає збільшення кількості вуглеводів до 50-60 % від її загальної енергетичної цінності. Вуглеводи мають такі ефекти: знижують резистентність жирової тканини до дії інсуліну, підвищують швидкість утилізації глюкози клітинами. Для зниження атерогенності дієти кількість жирів знижується до 20-30%. Кількість білків знижено до 10-15%, що призводить до уповільнення швидкості розвитку мікроангіопатії. Вуглеводи, які зазнають легкого засвоєння, суворо обмежені. Такими вуглеводами є сахароза та глюкоза. Для поступового підвищення рівня глюкози в крові в дієті повинні переважати вуглеводи, що містять довгий вуглецевий ланцюг.

Досить часто використовуються цукрозамінники. Вони поділяються на дві групи: природні (калорійні) та штучні (некалорійні). Перша група включає фруктозу, ксиліт, сорбіт. Вживання фруктози призводить до підвищення рівня глікемії в 3 рази менше, ніж при вживанні такої кількості глюкози.

Ксиліт та сорбіт жодним чином не впливають на рівень глікемії. До другої групи цукрозамінників відносяться сахарин, ацесульфам, цикламат, L-аспартам, сукралоза. У разі наявності фенілкетонурії у хворого на цукровий діабет застосування L-аспартаму протипоказане.

За наявності ниркової недостатності обмежується прийом цикламату. У разі серцевої недостатності обмежується прийом ацесульфаму. Харчові волокна, що входять до складу овочів, фруктів і зернових, мають гіпоглікемізуючу дію за рахунок того, що прискорюють просування їжі по кишечнику. Також при вживанні даних продуктів знижується абсорбція холестерину і жирних кислот.

Кількість харчових волокон повинне становити не менше 40 г на добу. При дотриманні дієти особами, які страждають на цукровий діабет II типу, відбувається зниження маси тіла, що призводить до компенсації обмінних процесів внаслідок відновлення чутливості клітинних рецепторів до інсуліну. Якщо хворий має цукровий діабет II б типу, дієта має бути гіпокалорійною з поступовим зниженням енергетичної цінності їжі. Зазвичай калорійність зменшується на 500 ккал/добу, що призводить до зниження маси тіла на 1-2 кг на місяць.

Якщо цукровий діабет II типу поєднується з ожирінням, калорійність їжі знижується на 15-17 ккал/кг маси тіла. Якщо хворий страждає на цукровий діабет I типу, необхідно провести розрахунок кількості хлібних одиниць. Проведення даних розрахунків необхідне визначення дози препаратів інсуліну, введення яких проводиться перед кожним прийомом їжі. Одна хлібна одиниця відповідає за енергетичною цінністю 10-12 г вуглеводів. Для підрахунку хлібних одиниць складено спеціальні таблиці. Хлібні одиниці не відображають енергетичну цінність їжі повною мірою, тому що при їх підрахунку не враховується кількість білків та жирів.

1. Інсулінотерапія

Інсулін є гормоном підшлункової залози, який виконує регуляторну функцію. Клітини підшлункової залози виробляють проінсулін, що є неактивним. Внаслідок дії ферментів від проінсуліну відщеплюється С-пептид. Внаслідок цього утворюється активний інсулін. Він надходить у кровотік і за системою портальної вени потрапляє до печінки. У печінці половина інсуліну, що надійшов, зв'язується з рецепторами. Решта гормону надходить у загальний кровотік, а потім – у м'язи та жирову клітковину.

Основна частка гормону, близько 80%, метаболізується у печінці та нирках. Решта метаболізується в м'язовій та жировій тканині. Секреція інсуліну підшлунковою залозою поділяється на базальну та харчову.

Базальна секреція гормону становить приблизно 1 ОД/год, що забезпечує оптимальний вміст глюкози в крові в перервах між їдою. Харчова секреція інсуліну відбувається після їди, в результаті якого рівень глюкози в крові підвищується.

Кількість інсуліну, що виробляється, становить приблизно 1-1,5 ОД на 10-15 г вуглеводів. Протягом доби відбувається коливання секреції інсуліну. Найбільша його кількість виробляється в ранні ранкові години, найменша у вечірній час.

Для лікування цукрового діабету найкращим препаратом є людський інсулін, який отримує напівсинтетичний або біосинтетичний метод. Напівсинтетичний метод полягає у заміні аланіну на треонін у свинячому інсуліні. Біосинтетичний метод полягає в тому, що в геном кишкової бактерії або дріжджової культури вбудовують ділянку геному людини, яка відповідає за утворення інсуліну. Внаслідок цієї маніпуляції мікроорганізми починають синтезувати людський інсулін.

Препарати інсуліну поділяються на препарати короткої та пролонгованої дії. Препарати короткої дії зазнають швидкого всмоктування, що забезпечує більшу концентрацію інсуліну в крові. Інсуліни короткої дії мають кілька шляхів введення: підшкірний, внутрішньом'язовий, внутрішньовенний.

Інсуліни пролонгованої дії поділяються на дві групи: середньої дії та тривалої дії.

Препарати середньої тривалості дії повільно всмоктуються, що забезпечує початок їх дії через 1-1,5 год після введення.

Препарати тривалої дії складаються з великих кристалів, що забезпечує ще повільніше всмоктування. Препарати цієї групи починають діяти через 4-5 годин після введення. Тривалість їхньої дії становить 28-36 год.

Максимум дії досягається через 8 – 14 год після введення. Незважаючи на таку тривалу дію препаратів цієї групи, однієї ін'єкції на добу зазвичай не вистачає. Це пояснюється неможливістю забезпечення цими препаратами достатнього базального інсуліну у крові протягом доби.

Існує ряд показань призначення інсулінотерапії. До них відносяться цукровий діабет І типу, панкреатектомія, неможливість досягнення компенсації обмінних процесів дієтою при цукровому діабеті під час вагітності, а також ряд станів, що виникають у процесі перебігу цукрового діабету ІІ типу.

До таких станів відносяться гіперосмолярна або лактатацидотична кома, прекоматозний стан, зниження маси тіла прогресуючого характеру, стан кетоацидозу, зниження вмісту С-пептиду в крові менше 0,2 нмоль/л при проведенні проби з глюкагоном, вміст глюкози в крові натщесерце. ммоль/л, неможливість досягнення компенсації обмінних процесів на фоні призначення таблетованих цукрознижувальних препаратів у максимальній добовій дозі, поява та швидке прогресування пізніх ускладнень цукрового діабету, різні хірургічні втручання.

Терапія за допомогою препаратів інсуліну є наближеною до фізіологічної секреції інсуліну протягом доби. Існує кілька принципів інсулінотерапії.

Перший принцип полягає в тому, що базальна секреція інсуліну протягом доби забезпечується дворазовим запровадженням препаратів інсуліну вранці та ввечері. Сумарна доза цих двох введень інсуліну повинна перевищувати половини всієї добової дози препарату.

Другий принцип інсулінотерапії говорить про те, що заміна харчової секреції інсуліну відбувається за рахунок введення перед кожним їдою препаратів короткої дії. Дозування препаратів розраховується з гаданої кількості вуглеводів, яку хворий планує прийняти. Крім цього, враховується наявний рівень вмісту глюкози в крові перед їдою. Цей рівень глікемії визначається хворим самостійно за допомогою індивідуального глюкометра. Така інсулінотерапія, що включає прийом препаратів як пролонгованої, так і короткої дії, отримала назву базисно-болюсної.

Так як хворий повинен розраховувати кількість інсуліну, що вводиться кожного разу, враховуючи при цьому наявний рівень глікемії і кількість хлібних одиниць, яке він передбачає прийняти в даний момент, третє положення говорить про необхідність навчання пацієнта. Також слід проводити суворий лікарський контроль якості інсулінотерапії.

Розрізняють традиційну та інтенсивну інсулінотерапію. При проведенні традиційної інсулінотерапії хворий виявляється ніби залежним від їди. У тому випадку, якщо прийом їжі не відбудеться, у пацієнта може розвинутись стан гіпоглікемії. Інтенсивна інсулінотерапія має свої переваги, і свої недоліки.

Перевагами інтенсивної інсулінотерапії є ефективніша компенсація обмінних процесів та рівня глікемії; самостійний підрахунок дозування препарату хворим з урахуванням наявного рівня глікемії; зміна хворим на власний розсуд порядку дня, якості та кількості продуктів, які він хотів би вживати в їжу, а також самостійне дозування фізичного навантаження; досягнення інтенсивної інсулінотерапії найбільш ефективної профілактики пізніх ускладнень цукрового діабету, ризик яких знижується приблизно на 50-80%.

Недоліки інтенсивної інсулінотерапії включають наступне: хворий повинен кілька разів протягом дня проводити контроль рівня глюкози в крові, іноді до 5-6 разів на добу; є необхідність проведення навчання пацієнтів, що потребує певних витрат з боку медичного персоналу та з боку самого хворого; стани легкої гіпоглікемії розвиваються навіть за точно проведеної інтенсивної інсулінотерапії.

Хворі на цукровий діабет II типу в більшості випадків не потребують призначення препаратів інсуліну. Проте в деяких випадках пацієнту необхідно приймати ендогенний інсулін. Такі хворі поділяються на дві групи.

Перша група включає хворих молодого віку (28-40 років), у яких відсутнє ожиріння. У таких хворих компенсація обмінних процесів при цукровому діабеті тривалий час досягалася призначенням таблетованих цукрознижувальних препаратів.

Друга група включає пацієнтів, які страждають на цукровий діабет II типу, які протягом тривалого часу застосовували для лікування препарати сульфанілсечовини, на тлі чого у них розвинулася резистентність до цієї групи лікарських речовин. В даному випадку резистентність, що розвинулася, є вторинною. Резистентність розвивається приблизно у 11% хворих на цукровий діабет II типу через 3 роки після призначення препаратів сульфанілсечовини.

Причиною розвитку резистентності може бути розвиток повного дефіциту інсуліну в організмі при прогресуванні захворювання або прогресування наявної в організмі резистентності до інсуліну на тлі хронічного порушення дієти та прийому максимально можливих доз препарату. Призначення таким пацієнтам препаратів інсуліну є досить великими труднощами, що пов'язані з наявністю інсулінорезистентності тканин організму.

Перш ніж призначити ендогенний інсулін, необхідно повністю вичерпати можливості терапії за допомогою дієти та таблетованих цукрознижувальних препаратів.

Вирізняють кілька тактик терапії інсуліном. Іноді терапія інсуліном є тимчасовою і може тривати від кількох тижнів до кількох місяців. Така тактика використовується за відсутності справжнього дефіциту інсуліну. При такій терапії можливе відновлення чутливості клітин, які продукують інсулін, а також тканин організму до препаратів сульфанілсечовини. Скасування введення екзогенного інсуліну має відбуватися поступово. У проміжний період можливе лікування у поєднанні з таблетованими цукрознижувальними препаратами.

Інша тактика лікування полягає у призначенні інсуліну в комбінації з таблетованими цукрознижувальними препаратами від початку терапії. У разі використовується інсулін середньої тривалості дії. Його ін'єкції здійснюються на ніч; таким чином, початок дії препарату припадає на ранній ранковий годинник.

Протягом дня застосовують препарати сульфанілсечовини для досягнення нормального рівня вмісту глюкози в крові. Спочатку доза препарату невелика, що необхідно для профілактики стану гіпоглікемії.

Доза інсуліну при перших введеннях становить не більше 6-8 ОД кожні 2-3 дні дозування збільшується на 2 ОД. Збільшення дозування відбувається до тих пір, поки рівень глікемії натщесерце в ранні ранкові години не знизиться до 6-6,8 ммоль/л.

Якщо комбінована терапія виявляється неефективною або з'являються ознаки декомпенсації обмінних процесів, необхідно перевести пацієнта на інсулінотерапію.

Дозування інсуліну проводиться при обліку наступних даних: вміст глюкози в крові, час доби, кількість хлібних одиниць, яку хворий передбачає вживання, а також інтенсивність фізичного навантаження до та після їди. Тимчасовий проміжок між введенням інсуліну та прийомом їжі підбирається індивідуально.

Найчастіше цей інтервал становить від 15 до 30 хв. Однією з цілей терапії інсуліном є нормалізація рівня глікемії натще. Вечірня доза інсуліну вводиться приблизно 22-23 год, оскільки його дія настає через 8-9 год.

Під час розрахунку вечірньої дози інсуліну необхідно враховувати можливість розвитку стану гіпоглікемії в ранкові години. Іноді при виявленні підвищеного рівня глікемії в ранкові години хворі починають збільшувати кількість інсуліну, що вводиться ввечері, що призводить до ще більшого збільшення рівня глікемії вранці натще.

Підвищення вмісту глюкози у крові вранці пояснюється такими процесами. При введенні великої кількості інсуліну ввечері приблизно до 2-3 години ночі розвивається стан гіпоглікемії.

Це може виявлятися розладами сну з появою кошмарних сновидінь, можуть відзначатися будь-які дії хворого, які є несвідомими, вранці пацієнти відзначають появу головного болю та стан розбитості. Розвиток стану гіпоглікемії у нічний час викликає компенсаторний викид у кровотік глюкагону, який є гормоном із протилежною інсуліну дією. Це і призводить до розвитку гіперглікемії в ранковий час і зветься феноменом Сомоджі. Ближче до ранку дія інсуліну знижується і може припинитися зовсім, що також спричинює підвищення рівня глюкози у крові. Цей феномен зветься феноменом "ранкової зорі".

І тут необхідно виключити феномен Сомоджі, навіщо треба провести контроль глікемії приблизно о 3 год ночі. Після виключення феномена Сомоджі необхідно перенести вечірнє введення інсуліну на пізніший час, а потім проводити поступове збільшення дози під постійним контролем рівня глікемії о 3 годині ночі. Після того як хворий досягне нормалізації рівня глікемії в ранковий час, приступають до контролю за кількістю глюкози в крові після їди, що необхідно для оцінки адекватності дози інсуліну, що вводиться перед сніданком.

Вміст глюкози у крові визначається через 1-1,5 год після їди. Прийом 1 хлібної одиниці викликає збільшення рівня глікемії на 1,6-2,2 ммоль/л. Зниження рівня глюкози на таке значення відбувається при введенні 1 ОД інсуліну. Це говорить про те, що кількість одиниць інсуліну, що вводиться перед прийомом їжі, дорівнює кількості хлібних одиниць, які хворий планує вжити. У разі гіперглікемії перед прийомом їжі дозу інсуліну необхідно збільшити. Якщо є стан гіпоглікемії, доза інсуліну зменшується.

У разі проведення традиційної інсулінотерапії підрахунок хлібних одиниць практично не має значення. Для постійного самоконтролю рівня глікемії хворі мають індивідуальний глюкометр. У разі вмісту глюкози понад 13 ммоль/л та присутності глюкози у сечі необхідно провести аналіз на наявність ацетонурії.

Для визначення якості компенсації обмінних процесів при цукровому діабеті визначають рівень глікованого гемоглобіну в крові. Глюкоза надходить в еритроцити незалежно від інсуліну, таким чином, ступінь глікозилювання гемоглобіну прямо пропорційна кількості глюкози протягом 110 днів існування еритроцитів, якщо гіперглікемія є постійною, глікозилювання піддається близько 20% гемоглобіну. Крім гемоглобіну глікозилювання піддаються багато інших білків.

Цей факт має велике значення у патогенезі пізніх ускладнень цукрового діабету. Вміст глікозильованого гемоглобіну досліджується кожні 3 місяці. Незважаючи на те, що в період ремісії цукрового діабету секреція інсуліну зберігається в невеликому обсязі, терапія інсуліном триває.

У цей період можна відмовитися від введення інсуліну середньої тривалості дії, оскільки залишкова секреція інсуліну за своїми значеннями подібна до базальної.

У цьому випадку вводиться лише інсулін короткої дії перед кожним прийомом їжі. Його дозування розраховується з гаданої кількості хлібних одиниць. Хворі використовують підшкірне введення інсуліну. Внутрішньом'язове та внутрішньовенне введення використовується у невідкладних ситуаціях.

Початок ефекту після інсуліну короткої дії залежить від місця ін'єкції. Найшвидша дія відзначається при введенні під шкіру живота. Ефект спостерігається через 15-30 хв, досягаючи свого максимуму через 45-60 хв. Найбільш повільна дія спостерігається під час введення під шкіру стегна. Початок ефекту відзначається через 1-1,5 години, при цьому всмоктується лише 75% від усього введеного інсуліну. Проміжне положення займають ін'єкції в плече.

Рекомендується вводити інсулін короткої дії під шкіру живота, а під шкіру плеча чи стегна – інсулін середньої тривалості дії. Швидкість всмоктування інсуліну збільшується під час розігріву місця введення.

Місце ін'єкції препарату має змінюватися. Відстань між ін'єкціями має бути не менше 12 см. В даний час широко поширене введення інсуліну за допомогою шприц-ручок.

Інсулінотерапія супроводжується низкою ускладнень. Найчастіше зустрічається стан гіпоглікемії та гіпоглікемічної коми. Остання є найнебезпечнішим ускладненням інсулінотерапії. Крім цього, можуть відзначатися алергічні реакції, які можуть бути як місцевими, так і загальними. Місцеві алергічні реакції помітні під час огляду та розташовуються у місці ін'єкції.

Можуть виявлятися свербінням, гіперемією чи ущільненням. Загальні алергічні реакції проявляються кропив'янкою, набряком Квінке чи анафілактичним шоком, останні трапляються дуже рідко.

2. Таблетовані цукрознижувальні препарати

Ці препарати застосовуються для лікування цукрового діабету II типу. Для їх застосування є і протипоказання, такі як гострі ускладнення цукрового діабету, тяжке ураження печінки та нирок з порушенням їх функції, вагітність, пологи, лактація, хвороби крові, гострі запальні захворювання, судинні ускладнення цукрового діабету в органічній стадії, хірургічні втручання, зниження маси тіла прогресуючого характеру.

Таблетовані цукрознижувальні препарати діляться на основі їх впливу на ланки патогенезу цукрового діабету.

Такими ланками є порушення секреції інсуліну, інсулінорезистентність тканин, підвищення продукції глюкози у печінці, глюкозотоксичність. Виходячи з цього виділяють 3 групи препаратів:

1) препарати, що посилюють секрецію інсуліну. Вони стимулюють синтез та виділення інсуліну β-клітинами підшлункової залози.

До таких препаратів відносяться препарати сульфанілсечовини та несульфанілсечовини (глиніди);

2) препарати, що знижують резистентність тканин до інсуліну. Вони знижують утворення глюкози у печінці, а також посилюють утилізацію глюкози тканинами. До цієї групи належать бігуаніди та трисуазоліндиони;

3) препарати, що пригнічують всмоктування вуглеводів у шлунково-кишковому тракті. До цієї групи входять інгібітори α-глюкозидази.

Препарати сульфанілсечовини. До них відносяться глібенкламід, гліклазід, глімеперід, гліпізид, гліквідон. Препарати цієї групи впливають на β-клітини підшлункової залози.

На мембрані цих клітин є специфічні рецептори, з якими зв'язуються препарати сульфанілсечовини, чим викликається закриття калієвих каналів.

Одночасно відбувається деполяризація клітинної мембрани, що спричиняє відкриття кальцієвих каналів. Кальцій починає надходити всередину клітини, що викликає її дегрануляцію та викид інсуліну в кровотік.

За відсутності патології секреція інсуліну відбувається двофазно. При адекватній терапії препаратами сульфоанілсечовини чутливість b-клітин до підвищення рівня глюкози збільшується.

При цьому вироблення інсуліну наближатиметься до фізіологічного. У разі призначення надмірно великих доз препаратів за відсутності показань, а також хронічні порушення дієти призводять до постійної гіперстимуляції β-клітин, що, у свою чергу, спричиняє збільшення резистентності тканин до інсуліну, розвитку гіперінсулінемії та гіперглікемії. Гіперглікемія може стати постійною.

Постійна гіперстимуляція β-клітин при прийомі великих доз препаратів сульфанілсечовини, що відбувається при цьому, викликає виснаження цих клітин, що призводить до життєвої необхідності ін'єкцій інсуліну.

Призначення препаратів сульфанілсечовини є необхідним за наявності у хворого на цукровий діабет II типу у поєднанні з нормальною масою тіла, присутністю великих значень глікемії натще, а також зменшенням кількості С-пептиду в крові.

Якщо у пацієнта відзначають появу ацетонурії, прогресуюче зниження маси тіла, мінімальну кількість С-пептиду в крові та відсутність його підвищення після їди або після проведення тесту з глюкагоном, вважається, що β-клітини виснажені.

У разі вдаються до призначення інсулінотерапії. Зниження маси тіла на тлі прийому препаратів сульфанілсечовини може призводити до збільшення чутливості тканин організму до інсуліну та розвитку стану гіпоглікемії.

Препарати сульфанілсечовини поділяються на препарати першої та другої генерацій. Препарати першої генерації зараз практично не використовуються.

Застосовуються переважно препарати другої генерації, які викликають менше побічних ефектів. Побічні ефекти від прийому препаратів сульфанілсечовини є дуже різноманітними.

Може виникати стан гіпоглікемії, що має місце при прийомі недостатньої кількості їжі, наявності у хворого на ниркову недостатність, кумуляції препарату, при прийомі препаратів тривалої дії, а також на тлі загального зниження маси тіла.

Можливі побічні ефекти з боку крові, такі як лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія. Ці ускладнення зустрічаються у дуже поодиноких випадках. Можлива поява алергічних реакцій. У вигляді рідкісного варіанта алергії може спостерігатися розвиток холестатичної жовтяниці.

глибенкломід. Цей препарат застосовується найчастіше. Ефект з'являється через 40 хв після прийому, досягаючи свого максимуму через 2 год. Ефект триває протягом 10-12 год.

Препарат повністю метаболізується у печінці та на 50 % виводиться із сечею, інші 50 % виводяться з жовчю. Лікування починається з призначення 2,5 мг глибенкломіду за 30 хв до їди. Якщо ефект відсутній протягом кількох днів, дозу препарату поступово підвищують.

У разі відсутності ефекту після одноразового прийому 5 мг глібенкломіду, необхідно приймати препарат у дозі 2,5 мг за 30 хв до вечері. Якщо дозування препарату становить більше 15 мг, подальше збільшення дози до посилення ефекту не призводить.

Гліклазід. Починає діяти через 30 хв після прийому. Пік ефективності спостерігається через 2-3 год. Тривалість дії становить 12 год.

Препарат повністю метаболізується у печінці. Виводиться за допомогою нирок. На початку лікування добова доза становить 40–80 мг.

Максимальна доза становить 320 мг. Добова доза препарату поділяється на 2 прийоми. Гліклазид має цукрознижувальні властивості, а також позитивно впливає на мікроциркуляцію, гомеостаз і покращує реологічні властивості крові.

Гліпізид починає діяти через 10-30 хв, пік ефективності спостерігається через 1,5 год. Ефект триває 8 – 10 год. Препарат повністю метаболізується печінкою, виводиться через нирки.

Імовірність розвитку стану гіпоглікемії є мінімальною. Початкова доза препарату становить 2,5-5 мг, а максимальна добова не повинна перевищувати 20 мг. Добова доза поділяється на 2-4 прийоми.

Гліквідон. Цей препарат можна призначати за наявності ниркових захворювань, оскільки він на 95% виводиться через кишечник.

Ефект розвивається через 40 хв після прийому препарату, досягаючи свого піку через 2 години. Тривалість дії становить 6-8 годин. Мінімальна доза препарату становить 30 мг, максимальна 180 мг. Препарат приймається 2-3 рази на день, залежно від дози.

Глімепірид стимулює β-клітини, збільшуючи секрецію інсуліну, а також знижує резистентність тканин до гормону. Препарат можна приймати один раз на день. Початкова доза зазвичай становить 1 мг, максимальна добова – 1 мг.

Несульфанілсечовинні секретагоги (глініди) є новою групою таблетованих цукрознижувальних препаратів.

Ці препарати стимулюють секрецію інсуліну підшлунковою залозою.

Існує ряд показань до застосування цих препаратів: вперше виявлений цукровий діабет ІІ типу у поєднанні з ознаками недостатньої секреції ендогенного інсуліну; наявність постпрандіальної гіперглікемії; літній та старечий вік; непереносимість інших таблетованих цукрознижувальних препаратів. Найкращі результати терапії глинідами спостерігаються за збереження невеликої секреції інсуліну.

У деяких випадках можливе застосування з інсуліном пролонгованої дії. Широко поширені репаглінід та натеглінід. Побічні ефекти аналогічні до побічних ефектів при використанні препаратів сульфанілсечовини.

Бігуаніди. З цієї групи препаратів найбільше застосовується метформін. Є кілька механізмів цукрознижувальної дії препаратів. Метформін знижує інтенсивність глюконеогенезу в печінці, що призводить до зниження утворення глюкози.

Під його впливом підвищується чутливість тканин до інсуліну. Крім цього, препарат має неяскраво виражений анорексигенний ефект. Крім цього, у кишечнику сповільнюється всмоктування вуглеводів. При застосуванні препарату відзначається зниження ЛПНЩ, а також загального холестерину у плазмі крові.

Препарат знижує концентрацію фібриногену в крові та прискорює тромболізис, тобто має фібринолітичний ефект. В основному метформін призначається при цукровому діабеті типу II з ожирінням або гіперліпідемією. Разова доза препарату становить 500 – 1000 мг, добова – 2,5-3 г.

Кратність прийому залежить від дози і становить 1-3 рази на день. Вночі під впливом препарату знижується утворення глюкози в печінці.

Таким чином, найбільш доцільно розпочинати лікування з прийому препарату 1 раз на добу увечері для того, щоб запобігти розвитку гіперглікемії вранці.

Препарат може застосовуватися у вигляді монотерапії за дотримання дієти або у поєднанні з інсуліном або препаратами сульфанілсечовини.

Комбіноване лікування призначається у тому випадку, якщо монотерапія не дає бажаного ефекту. Найбільш небезпечним ускладненням застосування бігуанідів є молочнокислий ацидоз.

Підвищення рівня лактатів у крові пов'язане із збільшенням його утворення у м'язах, а також з тим, що лактат є основним субстратом глюконеогенезу, який пригнічується при терапії препаратами цієї групи.

У разі проведення рентгенологічного дослідження із застосуванням йодовмісних речовин перед загальною анестезією, а також у періопераційному періоді необхідно провести тимчасове скасування метформіну.

У деяких випадках спостерігається ряд побічних ефектів, таких як метеоризм, нудота, діарея, неприємні відчуття в епігастрії, зниження апетиту, а також металевий присмак у роті.

Диспепсичні розлади виникають внаслідок уповільнення всмоктування глюкози у кишечнику, що призводить до посилення процесів бродіння.

Іноді розвиваються алергічні реакції. Стан гіпоглікемії розвивається у вкрай поодиноких випадках, що пов'язано з відсутністю підвищення секреції інсуліну під впливом метформіну.

Є низка протипоказань до застосування метформіну. До них належать стан гіпоксії, ацидоз, порушення функції печінки, нирок, легень, серцева недостатність, старечий вік.

Лікування метформіном вимагає проведення контролю рівня гемоглобіну 1 раз на 6 місяців, рівня креатиніну та трансаміназ у сироватці крові 1 раз на рік. За наявності можливості проводиться контроль рівня лактату у крові 1 раз на 6 місяців.

Екстрене дослідження крові на вміст лактату проводиться при появі болю у м'язах. Нормальний рівень лактату становить 1,3-3 ммоль/л.

Тіазолідиндіони, або сенситайзери. Це нова група таблетованих цукрознижувальних препаратів. Дані препарати усувають резистентність тканин до інсуліну, що є основною причиною цукрового діабету типу II.

Крім цього, сенситайзери мають гіполіпідемічну дію.

Вони знижують кількість тригліцеридів і одночасно підвищують вміст ЛПВЩ, які мають антиатерогенні властивості.

Таким чином, одночасно з лікуванням цукрового діабету проводиться профілактика з боку серцево-судинної системи. Найбільш широко використовуються два препарати цієї групи: розиглітазон та піоглітазон.

Застосування цих препаратів не спричиняє розвитку стану гіпоглікемії, тому що вони не викликають підвищення секреції інсуліну підшлунковою залозою.

Лікування глітазон вимагає контролю трансаміназ сироватки крові 1 раз на рік.

Можливий розвиток наступних побічних ефектів: порушення функції печінки, набряки, збільшення маси тіла.

Існує ряд показань призначення препаратів цієї групи: вперше виявлений цукровий діабет II типу з наявністю ознак резистентності тканин до інсуліну, якщо дієтотерапія виявляється неефективною; відсутність ефекту від прийому препаратів сульфанілсечовини та бігуанідів; непереносимість інших таблетованих цукрознижувальних препаратів.

Протипоказання: збільшення кількості трансаміназ у сироватці крові більш ніж у 2 рази, серцева недостатність ІІІ, ІV ступенів. Можливе комбіноване застосування препаратів цієї групи з препаратами сульфанілсечовини, метформіном чи інсуліном.

Інгібітори a-глюкозидази. В основному застосовується препарат глюкобай (акарбоза). У кишечнику не відбувається всмоктування ді- та олігосахаридів. Спочатку вони розщеплюються до моносахаридів, здатних всмоктуватись у кишечнику.

Розщеплення відбувається під впливом α-глікозидів. Глюкобай блокує α-глюкозидази, що призводить до зниження всмоктування вуглеводів у кишечнику.

Блокування травних ферментів є оборотним. Під впливом глюкобая знижується постпрандіальна (після їди) гіперглікемія. Зниження відбувається у середньому 2,2 ммоль/л.

Глюкобай має позитивний терапевтичний ефект тільки в тому випадку, якщо в дієті пацієнта присутні лише складні вуглеводи. Якщо в їжі приймають прості цукри, то лікування глюкобаєм є неефективним.

Лікування препаратом починається з невеликої дози, яка становить 50 мг 3 рази на добу перед їдою. Поступово доза збільшується до 100 мг тричі на добу.

Ефект досягається, якщо таблетки не розжовуються і приймаються безпосередньо перед їжею або в процесі їди. Стан гіпоглікемії не характерний при монотерапії глюкобаєм.

Можливий розвиток наступних побічних ефектів: метеоризму, діареї, алергічних реакцій. Диспепсичні розлади виникають внаслідок того, що вуглеводи, що не засвоїлися, надходять у товстий кишечник, де переробляються бактеріальною флорою, що супроводжується значним газоутворенням.

Протипоказання: захворювання кишечника з порушенням всмоктування, гострі та хронічні гепатити, дивертикули, виразки, стенози та тріщини шлунково-кишкового тракту, непереносимість акарбози.

Не рекомендується використання препарату під час вагітності, лактації, а також особам, які не досягли 18-річного віку.

Лекція №7. Ускладнення цукрового діабету. Кетоацидоз

Гострі ускладнення цукрового діабету становлять серйозну загрозу життю хворих. До гострих ускладнень відносяться гіперглікемічна і гіпоглікемічна кома.

Найчастіше розвивається стан гіпоглікемії, що відбувається при швидкому зниженні вмісту глюкози в крові. Гіперглікемічна кома поділяється на кетоацидотичну, гіперосмолярну та гіперлактацидемічну (молочнокислу).

Діабетичний кетоацидоз – це гостра декомпенсація обмінних процесів внаслідок прогресуючої недостатності інсуліну, що проявляється різким збільшенням вмісту глюкози та кетонових тіл у крові, а також розвитком метаболічного ацидозу.

Порушення обміну речовин у разі розвитку кетоацидозу протікає у кілька стадій.

Перша стадія – декомпенсація обмінних процесів – проявляється наявністю клінічних симптомів гіперглікемії та глюкозурії. Спостерігається підвищення вмісту глюкози у крові та її поява в сечі.

Друга стадія – кетоацидоз. Наголошується на прогресуванні розладу обміну речовин, спостерігаються симптоми інтоксикації, що проявляється пригніченням свідомості у вигляді оглушеності чи сплутаності, а також іншими характерними клінічними проявами. При лабораторному обстеженні відзначається гіперглікемія, різко позитивна реакція на ацетон у сечі.

Третя стадія – прекома. Відбувається більш виражене пригнічення свідомості до ступору.

Четверта стадія – кома. Відзначається глибоке порушення всіх видів обміну речовин, свідомість повністю відсутня. Такий стан становить загрозу життю хворого.

Досить часто гострі порушення обміну речовин при цукровому діабеті, які супроводжуються високим рівнем глікемії, кетонурією, ацидозом та порушенням свідомості будь-якого ступеня поєднуються терміном "діабетичний кетоз". Найбільш характерний цей патологічний стан для цукрового діабету I типу.

У більшості випадків стан кетоацидозу розвивається в результаті зміни режиму лікування у вигляді тривалого пропуску або повного самовільного скасування прийому препаратів.

Здебільшого хворі так чинять у разі відсутності в них апетиту, підвищення температури тіла, появи нудоти, блювання.

Досить часто з'ясовується, що перерва в прийомі таблетованих цукрознижувальних препаратів становила кілька місяців або навіть років. Друге місце серед причин розвитку кетоацидозу займають гострі запальні захворювання, загострення хронічних та інфекційних хвороб. Може мати місце поєднання обох причин.

Також викликають розвиток кетоацидозу помилки при терапії інсуліну, такі як його недостатнє дозування або введення непридатного препарату. Як причиною, так і наслідком кетоацидозу може бути інфаркт міокарда та інсульт.

Розвиток кетоацидозу можливий при вагітності, коли відбувається збільшення потреби в інсуліні та поява відносної резистентності тканин до нього. Кетоацидоз виникає при стресових станах, як-от шок, сепсис, травма, операції.

Головна роль патогенезі кетоацидозу належить різкого дефіциту інсуліну. В результаті відбувається зменшення надходження глюкози до клітин, і, як наслідок, розвивається стан гіперглікемії. При порушенні утилізації глюкози клітинами у тканинах розвивається енергетичний голод.

Це спричиняє збільшення викиду в кровотік таких гормонів, як глюкагон, кортизол, адреналін, АКТГ та СТГ. Дані гормони мають дію, протилежну інсуліну, тобто вони викликають посилення процесів глюконеогенезу, глікогенолізу, протеолізу та ліполізу. В результаті стимуляції глюконеогенезу посилюється синтез глюкози в печінці, яка надходить у кров, посилюючи наявну гіперглікемію. Гіперглікемія призводить до підвищення осмолярності плазми, внаслідок чого рідина з клітин перетворюється на судинне русло. У результаті розвивається клітинна дегідратація, кількість електролітів у клітині різко зменшується, насамперед зменшується кількість калію.

При перевищенні ниркового порогу проникності для глюкози вона надходить у сечу, тобто розвивається глюкозурія. Так як глюкоза є осмотично активною речовиною, то разом з нею в сечу надходять вода та електроліти.

В результаті розвивається дегідратація організму, важкі електролітні розлади, відзначається згущення крові, що призводить до тромбоутворення.

Внаслідок тяжкої дегідратації та гіповолемії знижується інтенсивність ниркового та мозкового кровотоків, що призводить до тканинної гіпоксії.

Зниження ниркового кровотоку викликає появу олігонурії або анурії, що призводить до швидкого збільшення вмісту глюкози у крові. Гіпоксія тканин викликає активацію анаеробного гліколізу та підвищення вмісту лактату, який не може бути утилізований внаслідок дефіциту лактатдеги-дрогенази на фоні дефіциту інсуліну. Це призводить до виникнення лактацидозу.

Підвищений вміст контрінсулярних гормонів призводить до активації ліполізу у жировій тканині. В результаті в крові збільшується вміст вільних жирних кислот, які надміру надходять до печінки.

Вільні жирні кислоти в даному випадку є основним джерелом енергії, що спричиняє появу великої кількості кетонових тіл у крові внаслідок їх окислення.

Кількість кетонових тіл у крові швидко наростає, що пов'язано не тільки зі збільшенням їхньої продукції, але й з тим, що знижується їхня екскреція із сечею. Кетонові тіла дисоціюють з утворенням іонів водню у великій кількості, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу.

Клінічно він виявлятиметься диханням Куссмауля, а також розвитком абдомінального синдрому. Також при діабетичному кетоацидозі розвивається гіпокаліємія, що призводить до порушення функції серця, порушень з боку шлунково-кишкового тракту, а також до інших порушень, що призводять до набряку головного мозку. Насамперед при метаболічних порушеннях страждає центральна нервова система, що проявляється прогресуючим порушенням свідомості.

Розвиток кетоацидотичної коми є останньою стадією кетоацидотичного циклу. Їй передують три стадії: кетоз, кетоацидоз, прекома. Кожна стадія з наближенням до коматозного стану характеризується посиленням метаболічних розладів, що посилює клінічні прояви і призводить до більшого пригнічення свідомості.

Кетоацидотична кома здебільшого розвивається протягом кількох діб. Стадії кетозу характеризуються наступними клінічними симптомами: сухістю слизових оболонок та шкіри прогресуючого характеру, появою спраги, поліурії, наростанням слабкості, зниженням апетиту та маси тіла. Хворі скаржаться на головний біль та підвищену сонливість.

У повітрі, що видихається, відзначається слабкий запах ацетону. Критерієм постановки діагнозу кетозу є виявлення кетонурії. При прогресуванні метаболічних порушень розвивається стадія кетоацидозу.

Клінічно вона проявляється появою симптомів загальної дегідратації у вигляді сухості слизових оболонок, язика, шкіри, тонус м'язів та тургор шкіри знижений, відзначається тенденція до артеріальної гіпотонії, спостерігаються тахікардія, олігурія та ознаки згущення крові, такі як збільшення гематокритного показника, лейкоцитоз та еритремія.

Найчастіше внаслідок інтоксикації організму з'являється нудота і блювота. При прогресуванні кетоацидозу блювання частішає, посилюючи дегідратацію організму. Зазвичай блювотні маси мають кров'яно-коричневий відтінок. Ритм дихання порушується, з'являється дихання Куссмауля.

Найвиразніше визначається запах ацетону від хворого. Відбувається паретичне розширення капілярів, що зумовлює появу діабетичного рум'янцю.

Досить часто хворих турбують біль у животі без чіткої локалізації, відзначається напруга м'язів передньої черевної стінки. Ці симптоми з'являються внаслідок подразнення очеревини та сонячного сплетення кетоновими тілами, невеликих крововиливів у очеревину, а також парезу кишечника.

Стадія прекоми відрізняється прогресуванням порушення свідомості, симптомів дегідратації та інтоксикації. За відсутності лікування відбувається прогрес ураження центральної нервової системи, що закінчується розвитком коми.

Кома характеризується повною відсутністю свідомості. Відзначається різкий запах ацетону, дихання Куссмауля, обличчя бліде, відзначається рум'янець на щоках.

Характерні ознаки дегідратації: сухість слизових, язика, шкіри. Тургор тканин знижений, як і тонус м'язів і очних яблук. Артеріальний тиск знижений, пульс частий, слабке наповнення. Рефлекси та всі види чутливості знижені або відсутні, що залежить від глибини коми. Зазначається збільшення печінки. Виділяють 4 форми кетоацидотичної коми.

1. Кардіоваскулярна форма. Провідним у клінічній картині є важкий колапс у поєднанні з вираженим зниженням тиску як артеріального, так і венозного. Часто дана форма коми ускладнюється тромбозом вінцевих судин, судин легень, нижніх кінцівок та інших органів.

2. Шлунково-кишкова форма. Характерні багаторазове блювання, біль у животі невизначеної локалізації, напруга м'язів передньої черевної стінки. При обстеженні відзначаються ознаки подразнення очеревини, у крові – нейтрофільний лейкоцитоз.

3. Ниркова форма. Відзначаються симптоми гострої ниркової недостатності (протеїнурія, циліндрурія, гіперазотемія).

4. Енцефалопатична форма. Характерна для літнього віку, особливо при наявності атеросклерозу судин головного мозку. Виявляється загальномозковими симптомами, а також осередковими симптомами, такими як геміпарез, асиметрія рефлексів та поява пірамідної симптоматики.

Діагностика ґрунтується на дослідженні крові з метою визначення рівня глікемії та газового складу. Кетоацидоз характеризується метаболічним ацидозом. У цьому РН може бути знижений до 6,8.

При пальпації відзначається знижений тургор тканин та очних яблук, шкірні покриви та слизові оболонки сухі. При обстеженні відзначається знижений артеріальний тиск, падіння температури тіла, також знижено тонус м'язів та сухожильні рефлекси.

У разі пригнічення дихального центру та розвитку набряку легень необхідно проведення інтубації. Необхідним є проведення регідратаційної терапії. Протягом першої години вводиться 1 л ізотонічного розчину. Протягом другого та третього годин вводиться по 500 мл розчину. Надалі швидкість запровадження рідини становить 300 мл/ч. Коли вміст глюкози в крові знизиться і складе менше 14 ммоль/л, починають вливати 10% розчин глюкози.

Загальний обсяг рідини, що вводиться, повинен становити 15 % від маси тіла або більше. Водночас проводиться корекція електролітних порушень. Це досягається вливанням розчинів, що містять калій. У разі, якщо вміст калію в сироватці становить менше 3-х ммоль/л, необхідно вливання 4%-ного розчину хлориду калію в дозі 3 г/год.

Якщо вміст калію становить 3-4 ммоль/л, то також вводиться хлорид калію, але його доза становить 2 г/год, а при каліємії 4-5 ммоль/л - 1,5 г/год. Необхідно проведення інсулінотерапії, причому дотримуються таких правил: інсулін вводиться внутрішньовенно чи глибоко внутрішньом'язово, застосовуються препарати короткого впливу.

У першу годину при внутрішньовенному струменевому введенні доза становить 10 ОД, при внутрішньом'язовому введенні - 16 ОД. Надалі щогодини вводиться 6 ОД інсуліну.

Коли вміст глюкози в крові складе 12-14 ммоль/л, кількість інсуліну зменшується до 3-х ОД в год. Якщо вміст калію в крові менше 4-х ммоль/л, він вводиться додатково, а введення інсуліну припиняється.

У разі відсутності зниження кількості глюкози через годину після початку терапії, навіть на 10% повторно вводять 10-20 ОД інсуліну короткої дії. Якщо рН крові менше 7,1 вдаються до внутрішньовенного введення бікарбонату натрію.

Для отримання інформації про якість і кількість сечі, що виділяється проводиться катетеризація сечового міхура. Оскільки кома супроводжується парезом шлунка, виникає можливість розвитку аспірації. З метою її профілактики запроваджується шлунковий зонд. Для досягнення позитивного терапевтичного ефекту необхідно з'ясувати безпосередню причину кетоацидотичної коми та провести заходи щодо її усунення.

Найнебезпечнішим ускладненням є набряк мозку. У 90% випадків це ускладнення призводить до летального результату. При набряку мозку відбувається набухання нейронів та нейроглії при одночасному зниженні кількості позаклітинної рідини.

Це так званий клітинний чи цитотоксичний варіант набряку мозку. Вважається, що патогенез цього ускладнення пов'язаний з тим, що в нейронах мозку збільшується утворення сорбітолу та фруктози. Це відбувається внаслідок активації сорбітолового шляху обміну глюкози.

Крім цього набряк мозку пов'язані з виникненням церебральної гіпоксії. Під її впливом знижується активність натрієво-калієвої АТФ-ази у нейронах. Це призводить до накопичення в цих клітинах іонів натрію та води.

Все ж таки найчастішою причиною набряку мозку при лікуванні кетоацидозу вважають надмірно швидке зниження осмолярності плазми при введенні великої кількості рідини та інсуліну. Для корекції кислотно-лужного стану при кетоацидозі використовується внутрішньовенне введення бікарбонату натрію, що призводить до дисбалансу між рХ ліквору та периферичної крові. Цей дисбаланс призводить до полегшення надходження води до нейронів головного мозку з міжклітинного простору.

У більшості випадків ускладнення розвивається через 6 годин після початку лікування кетоацидотичної коми. Якщо свідомість хворого залишається збереженим, то розвиток набряку мозку проявляється погіршенням самопочуття, запамороченням, головним болем, нудотою, блюванням, порушенням зору, лихоманкою, відзначається напруга очних яблук та нестабільність показників гемодинаміки.

Якщо хворий непритомний, то основою підозри розвитку набряку мозку буде відсутність позитивної динаміки при одночасному поліпшенні показників глікемії крові. Якщо при обстеженні відсутня реакція зіниць на світло, визначається набряк зорового нерва та офтальмоплегія, діагноз набряку мозку вважається підтвердженим. У деяких випадках буває необхідно провести комп'ютерну томографію та ультразвукову енцефалографію. Лікування ускладнення проводиться за допомогою осмотичних діуретиків. З цією метою проводиться внутрішньовенне краплинне введення манітолу. Доза препарату вводиться із розрахунку 1-2 г/кг. Крім того, внутрішньовенно струминно вводиться лазикс у дозі 80 - 120 мг і гіпертонічний розчин хлориду натрію в обсязі 10 мл.

Застосування препаратів глюкокортикоїдів у кожному випадку вирішується індивідуально. Для зниження внутрішньочерепного тиску необхідно провести заходи для досягнення гіпотермії мозку, а також активну вентиляцію легень.

Іншими ускладненнями терапії кетоацидотичної коми, які зустрічаються в рідкісних випадках, є набряк легень, гостра серцево-судинна недостатність, ДВЗ-синдром, метаболічний алкалоз та асфіксія. Для профілактики розвитку цих ускладнень необхідно проводити постійне спостереження за показниками гемостазу, гемодинаміки, контроль за кислотно-лужним станом крові, її осмолярністю, а також появою неврологічної симптоматики.

Лекція №8. Гіперосмолярна кома

Стан, при якому відзначається підвищений вміст високоосмотичних сполук у крові, таких як натрій та глюкоза, називається гіперосмолярністю. Внаслідок слабкої дифузії цих речовин усередину клітин з'являється досить виражена різниця онкотичного тиску між поза- та внутрішньоклітинною рідиною.

В результаті спочатку розвивається внутрішньоклітинна дегідратація, що надалі веде до загального зневоднення організму. Внутрішньоклітинні дегідратації піддаються насамперед клітини головного мозку. Найбільший ризик розвитку гіперосмолярності виникає при цукровому діабеті II типу, частіше в осіб похилого віку. При цукровому діабеті типу I гіперосмолярна кома розвивається вкрай рідко. Гіперосмолярна кома супроводжується високим рівнем глікемії, який може становити 50 ммоль/л та більше. При гіперосмолярній комі явище кетоацидозу відсутнє. Гіперосмолярна кома є більш важким ускладненням цукрового діабету, ніж кетоацидотична кома.

Розвиток гіперосмолярної коми провокує дегідратація та інсулінова недостатність. Дегідратацію, у свою чергу провокують такі стани, як блювання, діарея, гострий панкреатит або холецистит, крововтрати, тривале застосування діуретичних препаратів, порушення функції нирок концентраційного характеру та ін. До посилення дефіциту інсуліну при цукровому діабеті призводять різноманітні травми, стероїдних препаратів.

Спочатку відбувається підвищення концентрації глюкози у крові. Розрізняють кілька причин гіперглікемії: виражене зневоднення організму, посилення продукції глюкози в печінці, а також велика кількість глюкози, яка надходить до крові екзогенним шляхом. Концентрація глюкози у крові постійно збільшується.

Цей факт пояснюється двома причинами. Перша причина полягає у порушенні функції нирок, при якому знижується кількість глюкози, що виводиться із сечею.

Друга причина полягає в тому, що надлишок глюкози пригнічує секрецію інсуліну, внаслідок чого вона не утилізується клітинами. Прогресуюче збільшення концентрації глюкози є токсичним для β-клітин підшлункової залози. В результаті вони повністю припиняють продукувати інсулін, посилюючи наявну гіперглікемію. Реакцією у відповідь на дегідратацію є компенсаторне збільшення продукції альдостерону. Це призводить до гіпернатріємії, що так само, як і гіперглікемія, посилює стан гіперосмолярності.

Початкові етапи гіперосмолярної коми характеризуються появою осмотичного діурезу. Це разом з гіперосмолярністю плазми викликає швидкий розвиток гіповолемії, дегідратації організму, зниження інтенсивності кровотоку у внутрішніх органах і наростання судинного колапсу.

Загальна дегідратація організму супроводжується дегідратацією нейронів головного мозку, тяжкими порушеннями мікроциркуляції, що є головною причиною порушення свідомості та появи іншої неврологічної симптоматики. Дегідратація призводить до підвищення в'язкості крові. Це, своєю чергою, викликає надходження надлишкової кількості тканинного тромбопластину в кровотік, призводячи зрештою до розвитку ДВС-синдрома.

Розвиток симптомів гіперосмолярної коми відбувається повільно – кілька днів чи тижнів. Спочатку відзначається посилення ознак декомпенсації цукрового діабету, таких як спрага, зниження маси тіла та поліурія. Одночасно з'являються м'язові посмикування, які постійно посилюються і переходять у судоми місцевого чи генералізованого характеру. Порушення свідомості може спостерігатися вже в перші дні захворювання. Спочатку ці порушення проявляються зниженням орієнтації у навколишньому просторі. Постійно прогресуючи, порушення свідомості можуть перейти у стан коми, якій передує поява галюцинацій та делірію.

Гіперосмолярна кома характеризується тим, що її неврологічна симптоматика є поліморфною та проявляється судомами, парезами та паралічами, порушеннями мови, появою ністагму, патологічними менінгіальними симптомами. Зазвичай сукупність цих симптомів сприймається як гостре порушення мозкового кровообігу.

При огляді виявляються симптоми вираженої дегідратації: сухість шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, тургор шкіри, м'язовий тонус і тонус очних яблук знижено, відзначаються загострені риси обличчя. Дихання стає поверхневим, частим.

Запах ацетону в повітрі, що видихається, відсутній. Зазначається зниження артеріального тиску, частий пульс. Часто температура тіла піднімається до високих цифр. Зазвичай фінальним етапом є розвиток гіповолемічного шоку, причиною якого є різко виражені циркуляторні розлади.

При дослідженні крові відзначається підвищення кількості глюкози до 50 ммоль/л і вище, гіпернатріємія, гіперхлоремія, гіперазотемія, поліглобулія, еритроцитоз, лейкоцитоз та збільшення показників гематокриту. Характерною відмінністю є збільшення осмолярності плазми, в нормі яка становить 285-295 мосмоль/л.

Порівняно з кетоацидотичною комою, гіперосмолярна терапія має свої особливості. У разі терапія спрямовано усунення дегідратації в організмі, боротьбу з гиповолемическим шоком, і навіть нормалізацію показників кислотно-лужного стану. У разі розвитку гіперосмолярної коми проводиться госпіталізація хворих на реанімаційне відділення. На догоспітальному етапі лікування проводять промивання шлунка, запровадження сечового катетера. Необхідним заходом є налагодження оксигенотерапії. У реанімаційному відділенні проводять такі лабораторні дослідження: визначення рівня глікемії, рівня калію, натрію, сечовини, лактату, кетонових тіл, креатиніну сироватки крові, показників кислотно-основного стану та ефективної осмолярності плазми.

Регідратаційна терапія при гіперосмолярній комі проводиться у більшому обсязі, ніж при кетоацидотичній комі. Кількість внутрішньовенно рідини, що вводиться, доходить до 6 - 10 л на добу. У першу годину проведення цього виду терапії здійснюється внутрішньовенне введення 1-1,5 л рідини, у другий та третій години вводиться по 0,5-1 л, у наступні години - по 300-500 мл.

Вибір розчину для внутрішньовенного введення залежить від вмісту натрію у крові. Якщо рівень натрію в сироватці становить понад 165 мекв/л, то введення сольових розчинів протипоказано. У цьому випадку регідратаційну терапію починають із введення 2%-ного розчину глюкози.

Якщо рівень натрію становить 145-165 мекв/л, то регідратаційна терапія проводиться 0,45% (гіпотонічним) розчином хлориду натрію. При проведенні регідратації відбувається виражене зниження рівня глікемії за рахунок зменшення її концентрації в крові.

При цьому виді коми відзначається висока чутливість до інсуліну, тому його внутрішньовенне введення здійснюється в мінімальних дозах, які становлять близько 2 ОД інсуліну короткої дії на годину.

У разі зниження рівня глікемії більше, ніж на 5,5 ммоль/л, а осмолярності плазми більше, ніж на 10 мосмоль/л на годину, може статися розвиток набряку легенів та мозку. У разі зниження рівня натрію через 4-5 годин від початку регідратаційної терапії при одночасному збереженні вираженого рівня гіперглікемії необхідно проведення щогодинного внутрішньовенного введення інсуліну в дозі 6-8 ОД. При досягненні рівня глікемії нижче 13,5 ммоль/л доза інсуліну зменшується вдвічі і становить середньому 3-5 ОД/год.

Показаннями для переведення на підшкірне введення інсуліну є підтримання глікемії на рівні 11-13 ммоль/л, відсутність ацидозу будь-якої етіології та ліквідація дегідратації організму. Доза інсуліну в цьому випадку є тією ж і вводиться з інтервалом у 2-3 години, що залежить від рівня глікемії. Відновлення дефіциту калію в крові може початися відразу після його виявлення або через 2 години від початку інфузійної терапії.

Дефіцит калію починають відновлювати відразу після виявлення в тому випадку, якщо функція нирок є збереженою. Кількість внутрішньовенно калію, що вводиться, залежить від його рівня в крові. Якщо кількість калію становить менше 3-х ммоль/л, то щогодини внутрішньовенно крапельно вводиться 3 г хлориду калію, при вмісті калію 3-4 ммоль/л - 2 г хлориду калію, 4-5 ммоль/л - 1 г хлориду калію. При досягненні рівня каліємії 5 ммоль/л і більше введення розчину калію хлориду припиняється.

Крім цих заходів необхідно боротися з колапсом, проводити антибактеріальну терапію. З метою профілактики тромбоутворення вводиться внутрішньовенно гепарин в дозі 5000 ОД 2 рази на день під обов'язковим контролем системи гемостазу.

Лекція № 9. Лактацидоз та гіперлактацидемічна кома

Лактацидоз – стан метаболічного ацидозу, що виникає внаслідок підвищеного вмісту у крові молочної кислоти. Молочнокислий ацидоз не є специфічним ускладненням цукрового діабету. Цей стан має поліетиологічну природу. Розвиток лактацидозу може бути спровокований різними захворюваннями та станами, що супроводжуються гіпоксією тканин, а також підвищенням інтенсивності утворення та зниженням утилізації лактату. У випадках, що супроводжуються гіпоксією тканин, розвивається лактацидоз типу А. Це може бути при кардіогенному, ендотоксичному, гіповолемічному шоці, анемії, отруєнні чадним газом, епілепсії або феохромоцитомі. При патологічних станах, що характеризуються посиленням освіти та зниженням утилізації лактату, розвивається лактацидоз типу В₁. Це характерно для ниркової або печінкової недостатності, онкологічних захворювань та гемобластозів, тяжких інфекцій, декомпенсованого цукрового діабету. Лактацидоз типу В₂ розвивається при застосуванні бігуанідів, отруєнні метанолом або етиленгліколем, ціанідами, при надмірному парентеральному введенні фруктози. Можливий також розвиток лактацидозу типу В₃що має місце при спадкових порушеннях обміну речовин, наприклад, при дефіциті глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази або метилмалонової ацидемії.

Лактат є продуктом метаболізму, який бере участь безпосередньо в обміні вуглеводів. Лактат, разом з піруватом, є субстратом для синтезу глюкози в процесі неоглюкогенезу. Утворення лактату збільшується при розвитку гіпоксії, коли пригнічується аеробний та активується анаеробний гліколіз. Кінцевим продуктом анаеробного гліколізу є молочна кислота. При цьому лактат синтезується в організмі швидше, ніж перетворюється на піруват, і утилізується у процесі неоглюкогенезу. У нормі співвідношення лактату та пірувату виражається як 10:1.

Частіший розвиток лактацидозу при цукровому діабеті пояснюється тим, що декомпенсація, що часто виникає, сприяє стану хронічної гіпоксії в результаті підвищення рівня глікованого гемоглобіну, який володіє підвищеною спорідненістю до кисню.

Крім того, досить часто хворі на цукровий діабет II типу, особливо особи похилого віку, мають кілька супутніх захворювань. Найчастіше такими захворюваннями є патології з боку серцево-судинної системи, котрим характерний стан хронічної гіпоксії. Стан важкої гіпоксії зазвичай супроводжує такі гострі ускладнення цукрового діабету, як кетоацидотична та гіперосмолярна кома. У цих випадках лактацидоз, що виникає, посилює і без того тяжкий стан хворих. Крім того, їхній життєвий прогноз стає більш несприятливим. Внаслідок дефіциту інсуліну при цукровому діабеті знижується рівень м'язової піруватдегідрогенази, що призводить до збільшення синтезу лактату та створення передумов до розвитку лактацидозу типу В.

Найбільш частою причиною лактацидозу при цукровому діабеті є прийом цукрознижувальних препаратів із групи бігуанідів, таких як фенформін та буформін. Ці препарати мають здатність активізувати анаеробний гліколіз у тонкому кишечнику та м'язах, що, у свою чергу, призводить до збільшення продукції лактату та пригнічення глюконеогенезу в печінці. В даний час ці препарати не випускаються. Сучасним препаратом групи бігуанідів є метформін. Даний препарат не викликає такого вираженого накопичення лактату внаслідок інших структурних та фармакокінетичних особливостей. За своєю природою лактацидоз здебільшого має змішане походження, т. е. це тип А + тип У. У патогенезі змішаного лактацидозу бере участь одночасно кілька чинників. При цьому важливішу роль відіграє супутня патологія, яка супроводжується гіпоксією, а також декомпенсація цукрового діабету. На тлі цих змін в організмі активується анаеробний гліколіз, що супроводжується утворенням надлишку лактату. Важливим додатковим фактором у патогенезі лактацидозу є приєднання патології з боку нирок, що призводить до погіршення виведення лактату з організму.

Лактацидоз спочатку проявляється підвищеною стомлюваністю, наростаючою слабкістю, сонливістю, нудотою, блюванням. Ці симптоми нагадують декомпенсацію цукрового діабету. Головним симптомом, який може стати причиною підозри щодо лактацидозу, є поява м'язових болів, які спричинені накопиченням у них молочної кислоти. Виражений метаболічний ацидоз у хворих на цукровий діабет може розвинутись буквально за кілька годин. Зазвичай його ознаками є дихання Куссмауля, розширення периферичних судин, різке зниження артеріального тиску, порушення серцевого ритму, сплутаність свідомості, ступор чи кома. Причиною смерті при лактацидозі є, як правило, гостра серцево-судинна недостатність або параліч дихального центру.

Під час біохімічного дослідження крові відзначається високий вміст молочної кислоти, наявність ознак декомпенсованого метаболічного ацидозу. Під час дослідження показників кислотно-лужного стану відзначається збільшення аніонового інтервалу.

У нормі рівень лактату у венозній крові становить 0,5-2,2 ммоль/л, в артеріальній – 0,5-1,6 ммоль/л. Якщо рівень лактату в сироватці крові перевищує 5,0 ммоль/л, це свідчить про лактацидоз. Якщо рівень лактату становить 2,2-5,0 ммоль/л, а pH артеріальної крові при цьому менше 7,25, це теж говорить на користь лактацидозу. Диференціальна діагностика насамперед проводиться із діабетичним кетоацидозом.

Лікування насамперед має бути спрямоване на боротьбу із шоком, гіпоксією, ацидозом, електролітними порушеннями. Необхідно провести корекцію вуглеводних розладів, а також терапію супутніх захворювань, які могли стати причиною розвитку молочнокислого ацидозу. Найефективнішим методом виведення надлишку молочної кислоти з організму є гемодіаліз. У цьому використовується безлактатний буфер. Для усунення надлишку СО₂, який утворюється в організмі внаслідок ацидозу, проводиться штучна гіпервентиляція легень. З цією метою хворий має бути інтубований.

При зниженні РСО₂ до 25-30 мм рт. ст. відбувається відновлення внутрішньоклітинного рН у гепатоцитах та кардіоміоцитах, що покращує метаболізм та сприяє зниженню рівня лактату в крові. Для зниження утворення лактату необхідне підвищення активності таких ферментів, як піруватдегідрогеназа та глікогенсинтетаза. Це досягається внутрішньовенною інфузією глюкози у кількості 5 - 12,5 г/год у поєднанні з інсуліном короткої дії, доза якого становить 2-4 - 6 ОД щогодини. Крім цих заходів необхідним є призначення вазо- та кардіотонічних препаратів з урахуванням гемодинамічних параметрів. Чотиривідсотковий гідрокарбонат натрію застосовується при рН ‹7,0. Даний препарат вводиться одноразово дуже повільно внутрішньовенно крапельно обсягом 100 мл.

Лекція № 10. Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома

Гіпоглікемія найчастіше ускладнює перебіг цукрового діабету у хворих, які отримують лікування інсуліном або таблетованими цукрознижувальними засобами. Гіпоглікемія – клінічний синдром, зумовлений патологічно низьким рівнем глюкози у плазмі крові. Гіпоглікемія може бути легкою, коли хворий самостійно усуває її прийомом достатньої кількості вуглеводів. У разі тяжкої гіпоглікемії відзначається втрата свідомості, що потребує внутрішньовенного введення глюкози або глюкагону. У більшості випадків стан гіпоглікемії відзначається у хворих, яким проводиться інтенсивна інсулінотерапія. Особливо часто стан гіпоглікемії розвивається у літніх хворих, які страждають на цукровий діабет II типу і отримують з цукрознижувальною метою препарати групи глибенкламіду, які мають тривалий період напіввиведення та кумулятивний ефект. Досить часто гіпоглікемія у таких хворих має рецидивуючий характер. Крайнім проявом гіпоглікемічного стану є гіпоглікемічна кома. Її визначають як гостро виникає, з загрозою для життя хворих стан, обумовлений швидким і вираженим зниженням рівня глюкози в крові, яке викликає, у свою чергу, розвиток енергетичного голодування клітин організму, набряк речовини головного мозку, а в деяких випадках - декортикацію і навіть децеребрацію. Зазвичай гіпоглікемія при цукровому діабеті виникає за швидкого зниження рівня глюкози до нижньої межі норми - 3,3 ммоль/л. Симптоми гіпоглікемії можуть розвинутись вже при глікемії 4-6 ммоль/л.

У таких випадках має місце виражений перепад рівня глікемії у крові протягом короткого відрізку часу. Крім того, у разі постійної та тривалої гіперглікемії при цукровому діабеті симулюється пасивна дифузія глюкози у тканині. Так як мембрани клітин адаптовані до гіперглікемії при цукровому діабеті, то при зниженні рівня глікемії у крові пасивна дифузія глюкози у тканині припиняється, що призводить до енергетичного голодування клітин головного мозку.

Основною причиною розвитку гіпоглікемії є надлишок інсуліну в організмі по відношенню до кількості вуглеводів, що надходять з їжею або з ендогенних джерел (продукція глюкози печінкою), а також прискорена утилізація вуглеводів за інтенсивної м'язової роботи. Розвиток гіпоглікемії провокують такі фактори: надмірне фізичне навантаження, вживання алкоголю, порушення дієти у вигляді неправильного режиму прийому їжі або недостатнього вмісту в ній вуглеводів, а також передозування інсуліну або таблетованих цукрознижувальних препаратів. Розвитку гіпоглікемії сприяє перший триместр вагітності, пологи, хронічний гепатит та гепатоз при цукровому діабеті, нефропатія з нирковою недостатністю, недостатність кори надниркових залоз та щитовидної залози, а також прийом деяких лікарських препаратів, наприклад, саліцилатів.

Зниження рівня глюкози в крові насамперед відбивається на стані центральної нервової системи, оскільки вона є єдиним субстратом метаболізму головного мозку. При зниженні рівня глюкози в крові нижче фізіологічного рівня відбувається зменшення її надходження до клітин головного мозку, що веде до їх енергетичного голодування. Цей стан носить назву нейроглікопенії. Вона проявляється на різних стадіях різними неврологічними порушеннями, які зрештою призводять до втрати свідомості та розвитку гіпоглікемічної коми. Окремі структури центральної нервової системи мають різну чутливість до енергетичного голоду. Спочатку при гіпоглікемії уражаються клітини сірої речовини, розташовані в корі головного мозку, тому що у них найбільша інтенсивність обмінних процесів. Цей факт пояснює появу симптомів нейроглікопенії при всіх більш менш виражених гіпоглікемічних станах. Найменшу чутливість до гіпоглікемії мають центри довгастого мозку, такі як: дихальний і судинно-руховий. Це пояснює той факт, що дихання, судинний тонус та серцева діяльність довго зберігаються навіть у тих випадках, коли тривала гіпоглікемія призводить до незворотної декортикації. Для підтримки рівня глюкози в крові при зниженні її надходження до клітин головного мозку в організмі відбувається активація процесів глікогенолізу, глюконеогенезу, протеолізу, ліполізу, а також гальмується процес утилізації глюкози периферичними тканинами. Дані механізми здійснюються під контролем контрінсулінових гормонів, до яких належать глюкагон, катехоламіни, глюкокортикоїди, соматотропний гормон, адренокортикотропний гормон. Концентрація цих гормонів на тлі гіпоглікемії різко зростає, що призводить до стимуляції вегетативної нервової системи та появи набору вегетативних симптомів. Крім цього, розвиток гіпоглікемії супроводжується компенсаторним підвищенням мозкового кровотоку в 2-3 рази, що забезпечує вищий рівень надходження кисню. Усі компенсаторні механізми, що активуються у разі розвитку стану гіпоглікемії, можуть підтримувати життєздатність мозку протягом відносно короткого відрізка часу. Якщо тривалість гіпоглікемічної коми становить менше 30 хв, то при адекватному лікуванні та швидкому поверненні свідомості ускладнень та наслідків, як правило, не спостерігається. Затяжні гіпоглікемії становлять небезпеку для життя хворого. В результаті тривалого енергетичного голодування розвивається набряк речовини головного мозку, з'являються дрібноточкові крововиливи в мозкові тканини. Зрештою дані патологічні зміни є причиною порушень у клітинах кори мозку структурного характеру, а згодом – до їхньої загибелі.

Гіпоглікемічна кома характеризується раптовим розвитком і натомість задовільного стану. Розвитку коми передує стан легкої гіпоглікемії, що усувається прийомом достатньої кількості вуглеводів. Період гіпоглікемії супроводжується появою провісників гіпоглікемічної коми. Вони проявляються рядом вегетативних симптомів, таких як підвищена пітливість, почуття голоду, занепокоєння, тривога, серцебиття, мідріаз та підвищення артеріального тиску. У разі розвитку стану гіпоглікемії під час сну хворих турбують кошмарні сновидіння. Досить часто поява вегетативної симптоматики випереджається симптомами нейроглікопенії. Такими симптомами можуть бути неадекватна поведінка, порушення орієнтації в просторі, агресивність, зміни настрою, амнезія, запаморочення та біль голови, а також зорові розлади у вигляді диплопії, поява "туману" і миготіння "мушок".

За відсутності лікування нейроглікопенія посилюється, що клінічно проявляється розвитком психомоторного збудження, м'язовим гіпертонусом, тонічними або клонічними судомами. Такий стан триває короткий проміжок часу та змінюється комою. Гіпоглікемічна кома характеризується наступними клінічними ознаками: профузним потовиділенням, підвищенням м'язового тонусу, поява судомного синдрому.

Яскравість клінічної картини залежить від швидкості зниження рівня глюкози в крові: що швидше це відбувається, то яскравіші клінічні прояви. Провісники гіпоглікемічної коми з'являються не завжди. Якщо цукровий діабет протікає досить тривалий час і супроводжується розвитком автономної нейропатії, а також частими гіпоглікемічними грудками, то хворі не відчувають провісників настання цього патологічного стану. Якщо гіпоглікемічна кома протікає тривалий час, з'являються ознаки набряку мозку.

Такими ознаками зазвичай є геміплегія, ригідність потиличних м'язів та інші патологічні симптоми неврологічного характеру. Також відзначається поява поверхневого дихання, зниження артеріального тиску, рефлекси знижуються або випадають, виявляється брадикардія. Летальний результат виникає внаслідок декортикації та децеребрації. Ознакою настання цих станів є відсутність реакції зіниць світ.

При дослідженні крові відзначається зниження рівня глюкози до 3 ммоль/л і нижче. Реакція на ацетон у сечі може бути позитивною, що пов'язано з попередньою декомпенсацією цукрового діабету. Для диференціальної діагностики з гострим порушенням мозкового кровообігу, запальними захворюваннями головного мозку, черепно-мозковою травмою та іншими патологічними станами необхідне проведення ехоенцефалоскопії, комп'ютерної томографії та спінальної пункції.

Лікування має бути негайним. Відсутність лікування протягом 2-х годин від початку розвитку гіпоглікемічної коми значною мірою погіршує прогноз. Спочатку необхідно провести внутрішньовенне струменеве введення 40% розчину глюкози в обсязі 20-60 мл. Зазвичай обсяг глюкози, що вводиться, визначається відновленням свідомості хворого. Якщо свідомість не відновилася, то обсяг глюкози, що вводиться, може бути збільшений до 100 мл, до приїзду медичної бригади швидкої допомоги необхідно внутрішньом'язово ввести 1 мл глюкагону. Цей захід є неефективним у разі алкогольної гіпоглікемії, а також у разі гіпоглікемії внаслідок передозування інсуліну. Відсутність ефекту від запровадження глюкагону у разі пояснюється тим, що продукція глюкози в печінці блокується етанолом. У другому випадку запаси глікогену в печінці виявляються виснаженими на тлі передозування інсуліну. Якщо після введення розчину глюкози свідомість хворого швидко прийшла в норму, госпіталізацію можна не проводити. В інших випадках необхідно екстрено госпіталізувати хворого до ендокринологічного або терапевтичного відділення. Лікувальні заходи починаються на догоспітальному етапі і полягають у внутрішньовенному краплинному введенні 10% розчину глюкози. У стаціонарі внутрішньовенно вводиться 40% розчин в обсязі 150-200 мл. Якщо цей захід не приносить ефекту, то є ймовірність розвитку набряку мозку. У разі підтвердження цього стану необхідне проведення протинабрякової терапії. При цьому за допомогою повільного внутрішньовенного введення 10% розчину глюкози необхідно підтримувати її рівень у крові в межах 11-13 ммоль/л. Водночас проводиться виключення інших причин, які б призвести до втрати свідомості. Протинабрякова терапія полягає у введенні 15%-ного розчину манітолу, доза якого ведеться з розрахунку 1-2 г/кг маси тіла. Після введення манітолу струминно вводиться лазикс у кількості 80 - 120 мг та ізотонічний розчин хлориду натрію в обсязі 10 мл, крім цих препаратів можна використовувати внутрішньовенне введення 10 мл 25% розчину сульфату магнію. Рекомендується використання 20% розчину пірацетаму, який вводиться внутрішньовенно в обсязі 10-20 мл. Нормалізація свідомості хворого може наступити лише за кілька діб. У цей період необхідне постійне спостереження невропатолога, внутрішньовенне краплинне введення 10%-ного розчину глюкози та контроль за її рівнем у крові. Коли вміст глюкози стає стабільним та становить 13-14 ммоль/л, переходять до підшкірного введення інсуліну короткої дії. Препарат вводиться у дозі 2-6 ОД кожні 4 год.

Необхідним є організація шкіл цукрового діабету, де хворому розповідається про симптоми гіпоглікемії, її причини та методи усунення. У разі майбутніх фізичних навантажень хворий повинен збільшити кількість вуглеводів на 1-2 хлібні одиниці прийом такої кількості вуглеводу проводиться перед фізичним навантаженням та після неї. Якщо планується фізичне навантаження тривалістю більше 2-х годин, то кількість інсуліну, що вводиться в цей день, повинна бути зменшена на 25-50 %. Кількість міцних спиртних напоїв має обмежуватися до 50-75 р. Також для профілактики розвитку гіпоглікемії важливим є дотримання режиму харчування. Для того щоб гіпоглікемія не розвинулася в нічний час, вечерю необхідно включити продукти, що містять білок. З метою усунення гіпоглікемії легкого ступеня хворий може з'їсти цукор або випити солодкий газований напій.

Лекція №11. Пізні ускладнення цукрового діабету

До пізніх ускладнень цукрового діабету належать діабетичні ангіопатії. Діабетична ангіопатія – генералізоване ураження судин, яке поширюється як на дрібні судини, так і на судини середнього та великого калібру.

При ураженні дрібних судин, таких як артеріоли, венули та капіляри, розвивається мікроангіопатія. При ураженні судин середнього та великого калібру розвивається макроангіопатія. Мікроангіопатії призводять до розвитку діабетичної нефропатії та ретинопатії. При макроангіопатіях уражаються судини серця, головного мозку та магістральні судини нижніх кінцівок. Головна роль розвитку діабетичної ангіопатії належить гіперглікемії. Небезпечними є продукти глікозилювання. Їхня дія полягає у зміні структури та метаболізму білків організму, насамперед білків клітинних мембран. Це призводить до потовщення та підвищення проникності останніх. Також продукти глікозилювання посилюють вироблення цитокінів, які, своєю чергою, активізують проліферацію та гіперплазію клітин, посилюють тромбоутворення внаслідок підвищення агрегації тромбоцитів. При діабетичній ангіопатії утворюється супероксиданіон. Ця речовина інактивує оксид азоту, що призводить до порушення функції ендотелію судин. Дані зміни обумовлюють зниження здатності ендотелію викликати розширення судин, підвищення проникності судинної стінки та порушення реологічних властивостей крові, що спричиняє розвиток гемостазу та тромбоутворення.

1. Діабетична нефропатія

Діабетична нефропатія - специфічне ураження нирок при цукровому діабеті, яке супроводжується морфологічними змінами в капілярах та артеріолах ниркових клубочків, що призводять до їх оклюзії, склеротичної зміни, прогресуючого зниження фільтраційної функції нирок та розвитку хронічної нирки.

Початкові ознаки діабетичної нефропатії виявляються через 5 – 10 років від початку цукрового діабету. Це ускладнення є основною причиною смерті при цукровому діабеті I типу.

Є низка механізмів у розвитку діабетичної нефропатії. Під впливом постійної гіперглікемії артеріола клубочка, що приносить, піддається дилатації. Поразка судин нирок спричиняє потовщення базальної мембрани, порушення ниркової перфузії і, як наслідок, зростання артеріального тиску. Так як відбувається дилатація артеріоли, що приносить, і підвищується тонус виносить, підвищується внутрішньоклубочковий тиск, який прогресує під впливом збільшення обсягу первинної сечі. Підвищення тиску всередині клубочків призводить до зміни судин та паренхіми нирки. Порушується проникність ниркового фільтра, що проявляється мікроальбумінурією, а потім протеїнурією. Прогресування процесу призводить до розвитку гломерулосклерозу, що проявляється хронічною нирковою недостатністю.

Діабетична нефропатія характеризується кількома стадіями: мікроальбумінурією, протеїнурією, хронічною нирковою недостатністю. Стадія мікроальбумінурії та протеїнурії при звичайному обстеженні не діагностується.

Стадія мікроальбумінурії характеризується збільшенням виділення альбуміну із сечею від 30 до 300 мг на добу. При загальному аналізі сечі білок не виявляється. Характерної клінічної картини на цій стадії не розвивається. У деяких випадках може спостерігатися невелике підвищення артеріального тиску.

Стадія протеїнурії характеризується збільшенням екскреції білка із сечею понад 300 мг на добу. Спочатку в сечі виявляються лише альбуміни, тобто протеїнурія є селективною. При прогресуванні захворювання селективність протеїнурії знижується, що проявляється екскрецією із сечею великодисперсних білків – глобулінів. Якщо протеїнурія становить понад 3,5 г на добу, це свідчить про нефротичний синдром. Клінічно він проявляється набряками, що локалізуються на обличчі. Підвищення артеріального тиску розвивається у 65-80% хворих, при цьому підвищується як систолічний, так і діастолічний тиск. Артеріальна гіпертонія при діабетичній нефропатії відрізняється стабільністю та відсутністю чутливості до антигіпертензивних препаратів. Нефротичний синдром призводить до розвитку диспротеїнемії, а при прогресуванні – до гіпопротеїнемії.

З того часу, коли встановиться стійка протеїнурія, відзначається зниження швидкості клубочкової фільтрації менше 80 мл/хв, зниження концентраційної спроможності нирок, що призводить до гіпоізостенурії, а потім підвищення рівня креатиніну і сечовини в крові. Це стадія хронічної ниркової недостатності. На цій стадії до протеїнурії додаються всі симптоми, характерні для хронічної ниркової недостатності. Ця стадія має прогресуючий перебіг, темп якого може бути різним.

Стадія хронічної ниркової недостатності характеризується зниженням потреби організму екзогенному інсуліні. Цей факт пояснюється зниженням активності інсуліну, а також зниженням зв'язування інсуліну з білками плазми внаслідок гіпопротеїнемії. Клінічно дана стадія проявляється підвищенням схильності до гіпоглікемічних станів. Для їх профілактики необхідно зменшити дозу інсуліну, що вводиться, і одночасно збільшити вміст вуглеводів у їжі. Найпотужнішим фактором прогресування хронічної ниркової недостатності є артеріальна гіпертензія. У більшості випадків на цій стадії виникають різні запальні процеси сечовидільної системи, такі як висхідний пієлонефрит та ін.

Перші дві стадії діабетичної нефропатії діагностуються у разі виявлення мікроальбумінурії при двох та більше дослідженнях сечі, при цьому альбумінурія становить 30 – 300 мг на добу. Ці цифри характеризують стадію мікроальбумінурії. Стадія протеїнурії діагностується, якщо кількість альбуміну становить понад 300 мг на добу. При діабетичній нефропатії відбувається підвищення швидкості клубочкової фільтрації, що визначається за допомогою проби Реберга.

При цьому швидкість клубочкової фільтрації становить понад 140 мл за хвилину. Стадія хронічної ниркової недостатності характеризується масивною протеїнурією понад 3,5 г на добу, гіпоальбумінемією, гіперхолестеринемією.

Для досягнення позитивного ефекту необхідно розпочати лікування на першій стадії діабетичної нефропатії. Метою терапії на цій стадії є нормалізація рівня артеріального тиску. Препаратами вибору є інгібітори АПФ.

Препарати цієї групи нормалізують показники артеріального тиску, а також знижують внутрішньоклубочковий тиск та проникність базальних мембран клубочків. Використовуваними препаратами є еналаприл, периндоприл, лізиноприл та ін. Зазвичай проводиться монотерапія. У разі нормального рівня артеріального тиску препарати цієї групи також призначаються, але у невеликій дозі. Також на першій стадії для відновлення пошкоджених базальних мембран клубочків призначається сулодексид – препарат із групи глікозоаміногліканів.

Терапія на стадії протеїнурії повинна включати призначення інсуліну хворим з цукровим діабетом II типу, призначення дієти зі зниженою кількістю солі у разі артеріальної гіпертензії. Лікування артеріальної гіпертензії медикаментозно здійснюється також інгібіторами АПФ. Зазвичай проводиться монотерапія цими препаратами. Рівень артеріального тиску, що має бути досягнутий, становить 130/85 мм рт. ст. У разі неефективності монотерапії інгібіторами АПФ проводиться додаткова терапія антагоністами кальцію, наприклад, верапамілом або дилтіаземом.

Крім цього, можна призначити -блокатори (атенолол), діуретики (фуросемід), антагоністи рецепторів ангіотензину (лосартан).

Терапія у разі розвитку хронічної ниркової недостатності визначається її стадією. Розрізняють консервативну стадію та термінальну. Консервативна стадія характеризується швидкістю клубочкової фільтрації 30-60 мл/хв. Основним у цю стадію є дотримання дієти. У разі артеріальної гіпертензії кількість кухонної солі обмежується до 3 г на добу, кількість вуглеводів має бути збільшена з метою покриття витрат енергії. З медикаментозних препаратів у цій стадії обов'язковим є інсулін, інгібітори АПФ. Для корекції порушень ліпідного обміну застосовується симвастатин, порушень кальцієво-фосфорного обміну – карбонат або ацетат кальцію, кислотно-лужного стану, а саме ацидозу – бікарбонат натрію. Якщо є необхідність, то застосовують препарати для лікування анемії, а також сорбенти. У разі термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, що характеризується зниженням швидкості клубочкової фільтрації менше 15 мл/хв, лікування проводиться у спеціалізованих нефрологічних стаціонарах. Методами лікування є проведення хронічного гемодіалізу чи перитонеального діалізу. Якщо є необхідність та можливість, проводиться трансплантація нирки.

2. Діабетична ретинопатія

Діабетична ретинопатія – ураження капілярів, артеріол та венул сітківки, що проявляється розвитком мікроаневризм, крововиливів, наявністю ексудативних змін. А також проліферацією новостворених судин. Виділяються три стадії діабетичної ретинопатії: непроліферативна, препроліферативна, проліферативна.

При цукровому діабеті відзначається звуження судин, що супроводжується розвитком гіпоперфузії. Відбуваються дегенеративні зміни судин із утворенням мікроаневризм. При прогресуванні гіпоксії відзначається проліферація судин, у результаті якої розвивається жирова дистрофія сітківки та відкладення у ній солей кальцію. Відкладення ліпідів у сітківці призводить до формування щільних ексудатів. Поява проліферуючих судин супроводжується утворенням шунтів, функціонування яких спричиняє розширення вен сітківки, що посилює її гіпоперфузію. Розвивається так званий феномен обкрадання. Це призводить до прогресування ішемії сітківки, у результаті якої утворюються інфільтрати та рубці. При процесі, що далеко зайшов, може статися відшарування сітківки. Розриви аневризм, геморагічні інфаркти та масивна судинна інвазія призводять до крововиливів у склоподібне тіло. Якщо розвивається проліферація судин райдужної оболонки, це призводить до вторинної глаукоми.

Клінічна картина залежить від стадії діабетичної ретинопатії. Непроліферативна стадія характеризується появою в сітківці мікроаневризм, дрібноточкових крововиливів та твердих ексудативних вогнищ. Відзначається набряк сітківки. Крововиливи сітківки розташовані в центрі очного дна або під час великих вен і представлені невеликими точками, штрихами або темними плямами округлої форми. Ексудати зазвичай локалізуються в центральній частині очного дна та мають жовтий або білий колір.

Препроліферативна стадія характеризується появою виражених коливань калібру судин сітківки, їх подвоєнням, звивистістю та петлистістю. Зазначається наявність великої кількості ексудатів, як твердих, і м'яких. Характерною є поява великої кількості крововиливів у сітківку, при цьому окремі її ділянки позбавляються кровопостачання внаслідок тромбозу дрібних судин. Проліферативна стадія характеризується утворенням нових судин у сітківці, які є тонкими та крихкими. Це призводить до частого виникнення повторних крововиливів у сітківку. При прогресуванні даної стадії відзначається проростання новоутворених судин у склоподібне тіло.

Дані зміни призводять до гемофтальму та утворення вітреоретинальних тяжів, що обумовлює відшарування сітківки та розвиток сліпоти. Нові судини, що утворюються в райдужній оболонці, часто є причиною вторинної глаукоми.

Для підтвердження діагнозу діабетичної ретинопатії необхідно провести низку досліджень як об'єктивних, так і інструментальних. Методи дослідження включають зовнішній огляд очей, визначення гостроти зору і полів зору, дослідження за допомогою щілинної лампи рогівки, райдужної оболонки і кута передньої камери ока з метою визначення рівня внутрішньоочного тиску. У разі помутніння склоподібного тіла та кришталика проводиться УЗД ока. Якщо є необхідність, проводиться флюоресцентна ангіографія і фотографування очного дна.

Головним принципом при лікуванні цього ускладнення є досягнення компенсації обмінних процесів при цукровому діабеті. Для профілактики сліпоти проводиться лазерна фотокоагуляція сітківки. Ця методика може бути використана на будь-якій стадії діабетичної ретинопатії, але найбільший ефект досягається при використанні на ранніх стадіях. Метою даної методики є припинення функціонування судин сітківки, що знову утворюються. Якщо діабетична ретинопатія вже досягла проліферативної стадії, можна використовувати метод трансконъюктивальной кріокоагуляції. Якщо діабетична ретинопатія ускладнюється гемофтальмом, то у будь-якій стадії можливе проведення вітректомії – видалення склоподібного тіла та вітреоретинальних тяжів.

3. Діабетична невропатія

Діабетична невропатія має на увазі під собою ураження центральної та периферичної нервової системи при цукровому діабеті.

Існує така класифікація (PK Thomas, JDWard, DA Greene).

1. Сенсомоторна нейропатія:

1) симетрична;

2) фокальна (мононевропатія) або поліфокальна (краніальна, проксимальна моторна, мононевропатія кінцівок та тулуба).

2. Автономна (вегетативна) невропатія:

1) кардіоваскулярна (ортостатична гіпотензія, синдром серцевої денервації);

2) гастроінтестинальна (атонія шлунка), дискінезія жовчовивідних шляхів, діабетична ентеропатія);

3) урогенітальна (з порушенням функції сечового міхура, з порушенням статевої функції);

4) порушення у пацієнта здатності розпізнавати гіпоглікемію;

5) порушення функції зіниці;

6) порушення функції потових залоз (дистальний ангідроз, гіпергідроз при їжі).

Ключовою ланкою патогенезу цього ускладнення є хронічна гіперглікемія. Розрізняють три теорії розвитку діабетичної невропатії.

Поліолміоінозитолова теорія. Відповідно до неї, внаслідок гіперглікемії всередині нерва відбувається значне збільшення концентрації глюкози. Оскільки глюкоза в надмірній кількості не піддається повному метаболізму, це сприяє утворенню сорбітолу. Ця речовина є осмотично активною. Внаслідок підвищення концентрації сорбітолу всередині нерва знижується активність натрієво-калієвої АТФ-ази. Цей факт викликає набряк аксонів, і навіть інших структур нейрона прогресуючого характеру.

Теорія ендоневральної мікроангіопатії. Полягає в тому, що в результаті мікроангіопатії судин нервів розвивається гіпоксія аксонів, що, у свою чергу, призводить до порушень метаболізму та виникнення мікрокрововиливань.

Прояв діабетичної невропатії залежить від її типу за класифікацією.

При сенсорній нейропатії спочатку відзначається порушення вібраційної чутливості. Виявлення цього порушення провадиться за допомогою градуйованого камертону, який встановлюється на головку першої кістки передплюсни. Діагностика ґрунтується на відчутті хворого на вібрацію камертону. Найбільш частим симптомом дистальної форми даного ускладнення цукрового діабету є поява відчуття оніміння та парестезій у нижніх кінцівках. Звичайними скаргами є відчуття мерзлякуватості в ногах, які при пальпації є теплими. Для сенсомоторної нейропатії характерна поява синдрому неспокійних ніг. Цей синдром полягає у поєднанні підвищеної чутливості з появою парестезій у нічний час. Болі в ногах найчастіше з'являються вночі.

У міру прогресування патології ці відчуття з'являються в руках, а також у ділянці грудей та живота. При тривалому перебігу захворювання відбувається загибель дрібних болючих нервових волокон, що проявляється спонтанним припиненням больових відчуттів у кінцівках. Сенсомоторна невропатія може супроводжуватися гіпостезією, проявами якої є випадання чутливості на кшталт "панчохи та рукавички". У разі порушення пропріоцептивної чутливості відзначається розвиток сенсорної атаксії, яка полягає у скруті пересування та порушення координації руху. Так як відбувається порушення больової чутливості, хворі часто не помічають невеликих ушкоджень стоп, які піддаються легкому інфікуванню. У разі мононевропатії в більшості випадків уражається лицьовий, відвідний та сідничний нерви.

Кардіоваскулярна форма. При автономній невропатії найпершим уражається блукаючий нерв, що призводить до посилення симпатичного впливу на серце. Ці зміни пояснюють розвиток тахікардії спокою. Прогресування процесу призводить до ураження симпатичної нервової системи, що проявляється деяким зменшенням тахікардії. Всі ці зміни іннервації серцевого м'яза призводять до порушення її пристосування до фізичних навантажень.

Гастроінтестинальна форма діабетичної невропатії розвивається внаслідок недостатності холінергічної регуляції функції шлунково-кишкового тракту. Клінічно дана форма проявляється атонією стравоходу, розвитком рефлюкезофагіту, відзначається парез шлунка, при якому може відбуватися як уповільнення, так і прискорення його спорожнення. Внаслідок порушення моторики кишечника спостерігається чергування діареї та запорів. Крім цього, відзначається порушення екзокринної функції підшлункової залози. Досить часто розвивається слинотеча, а також дискінезія жовчовивідних шляхів, при якій підвищується схильність до утворення каменів.

Урогенітальна форма є наслідком поширення патологічного процесу на крижове сплетення. У цьому порушується регуляція функції урогенитального тракту. Клінічно дана форма діабетичної невропатії може виявлятися атонією сечоводів сечового міхура, рефлюксом або застоєм сечі, підвищенням схильності до інфікування сечової системи. У 50% чоловіків відзначається поява еректильної дисфункції, ретроградної еякуляції, також відзначається порушення болючої іннервації яєчок. У жінок може бути порушення зволоження піхви.

Порушення здатності розпізнавати гіпоглікемію. У нормі при гіпоглікемії відбувається екстрений викид глюкагону в кровотік. Початковий його викид відбувається внаслідок парасимпатичної стимуляції панкреатичних острівців. Надалі викид глюкагону здійснюється з допомогою механізмів гуморальної регуляції. У разі розвитку діабетичної невропатії відбувається випадання викиду глюкагону за рахунок першого механізму. Також відзначається випадання симптомів, які є провісниками гіпоглікемії. Всі ці порушення призводять до того, що хворий втрачає здатність розпізнавати гіпоглікемію, що наближається.

Діабетична невропатія супроводжується порушенням функції зіниці, що проявляється синдромом Аргайля – Робертсона або порушенням адаптації зору у темряві.

Порушення функції потових залоз розвивається внаслідок порушення іннервації шкіри трофічного характеру. Так як функція потових залоз випадає, шкіра стає сухою – виникає ангідроз.

Лікування цього ускладнення проводиться у три етапи. Перший етап полягає у досягненні компенсації обмінних процесів при цукровому діабеті. З цією метою проводиться інтенсивна інсулінотерапія. Другий етап лікування полягає у стимуляції регенерації пошкоджених нервових волокон. З цією метою використовуються препарати ліпоєвої кислоти та вітаміни групи В.

Під впливом препаратів ліпоєвої кислоти відновлюється енергетичний баланс у нервових утвореннях, а також запобігає їх подальшому пошкодженню. Спочатку препарат вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 300-600 мг на добу. Тривалість такої терапії становить 2-4 тижні. Після цього часу переходять на таблетовану форму препарату в дозі 600 мг на добу протягом 3-6 місяців. Третій етап полягає у проведенні симптоматичної терапії, яка залежить від форми діабетичної невропатії.

4. Синдром діабетичної стопи

Синдром діабетичної стопи - патологічний стан стопи при цукровому діабеті, що виникає на тлі ураження периферичних нервів, шкіри та м'яких тканин, кісток та суглобів і проявляється гострими та хронічними виразками, кістково-суглобовими ураженнями та гнійно-некротичними процесами.

Розрізняють три форми синдрому діабетичної стопи: нейропатичну, ішемічну та змішану (нейроішемічна). 60-70% випадків розвитку синдрому діабетичної стопи складає нейропатична форма.

Невропатична форма. Спочатку при розвитку діабетичної невропатії відбувається ураження дистальних відділів нервів, причому уражаються найдовші нерви. В результаті ураження вегетативних волокон, що входять до складу цих нервів, розвивається дефіцит трофічної імпульсації до м'язів, сухожилля, зв'язків, кісток і шкіри, що призводить до їх гіпотрофії. Наслідком гіпотрофії є ​​деформація ураженої стопи. При цьому відбувається перерозподіл навантаження на стопу, що супроводжується надмірним збільшенням її на окремих ділянках. Такими ділянками можуть бути головки плеснових кісток, що виявлятиметься потовщенням шкіри та формуванням гіперкератозів у цих областях. В результаті того, що ці ділянки стопи зазнають постійного тиску, м'які тканини цих областей піддаються запальному аутолізу. Усі ці механізми зрештою призводять до утворення виразкового дефекту. Так як відзначається порушення функції потових залоз, шкіра стає сухою і на ній легко з'являються тріщини. Внаслідок порушення больового виду чутливості хворий може не помічати цього. Надалі відбувається інфікування ділянок ураження, що призводить до появи виразок. Їх освіті сприяє імунодефіцит, що виникає при декомпенсації цукрового діабету. Патогенними мікроорганізмами, які в більшості випадків інфікують дрібні рани, є стафілококи, стрептококи та бактерії кишкової групи. Розвиток невропатичної форми діабетичної стопи супроводжується порушенням тонусу судин нижніх кінцівок та відкриттям артеріовенозних шунтів. Це відбувається внаслідок порушення рівноваги між іннервацією судин адренергічного та холінергічного характеру. В результаті розширення судин стопи розвивається її набряклість та підвищення температури.

Внаслідок відкриття шунтів розвивається гіпоперфузія тканини та феномен обкрадання. Під впливом набряку стопи може відбуватися посилення стискання артеріальних судин та ішемія дистальних відділів стопи (симптом синього пальця).

Клініка характеризується трьома видами поразки. До них належать невропатична виразка, остеоартропатія та невропатичні набряки. Виразки найчастіше розташовані в ділянці підошви, а також у проміжках між пальцями стопи. Невропатична остеоартропатія розвивається в результаті остеопорозу, остеолізу та гіперостозу, тобто під впливом дистрофічних процесів у кістково-суглобовому апараті стопи. При невропатії можуть виникати спонтанні переломи кісток. У ряді випадків ці переломи є безболісними. У цьому випадку при пальпації стопи відзначається її набряклість та гіперемія. Деструкція в кістково-зв'язувальному апараті може протікати досить тривалий час. Це зазвичай супроводжується формуванням вираженої кісткової деформації, що зветься суглоба Шарко. Невропатичні набряки розвиваються як наслідок порушеної регуляції тонусу в дрібних судинах стопи та відкриття шунтів.

Лікування включає кілька заходів: досягнення компенсації цукрового діабету, антибактеріальну терапію, обробку рани, спокій і розвантаження стопи, видалення ділянки гіперкератозу і носіння спеціально підібраного взуття.

Компенсація обмінних процесів при цукровому діабеті досягається більшими дозами інсуліну. Така терапія при цукровому діабеті ІІ типу є тимчасовою.

Терапія за допомогою бактеріальних препаратів проводиться за загальним принципом. У більшості випадків інфікування дефектів стопи здійснюється грампозитивними та грамнегативними коками, кишковою паличкою, клостридіями та анаеробними мікроорганізмами. Зазвичай, призначається антибіотик широкого діапазону впливу чи комбінація кількох препаратів. Це з тим, що зазвичай патогенна флора є змішаної.

Тривалість цього виду терапії може становити до кількох місяців, що визначається глибиною та поширеністю патологічного процесу. Якщо антибактеріальна терапія проводиться тривалий час, то необхідно повторно проводити мікробіологічне дослідження, метою якого є виявлення штамів, що утворюються, резистентних до даного препарату. При невропатичній або змішаній діабетичній стопі необхідно провести її розвантаження аж до одужання.

При дотриманні цієї методики виразки можуть зажити протягом кількох тижнів. Якщо у хворих є переломи або суглоб Шарко, то розвантаження кінцівки слід проводити до повного зрощення кісток.

Крім цих методів, обов'язковим є проведення місцевої обробки рани, що включає обробку країв виразки, видалення некротизованих тканин в межах здорових, а також забезпечення асептики ранової поверхні. Досить широко застосовується розчин діоксидину 0,25-0,5% або 1%-ний. Також можна використовувати розчин хлоргексидину. Якщо ранової поверхні є наліт, що з фібрину, використовують протеолитики.

Ішемічна форма синдрому діабетичної стопи розвивається при порушенні магістрального кровотоку на кінцівці, що відбувається при розвитку атеросклеротичного ураження артерій.

Шкірні покриви на ураженій стопі набувають блідого або ціанотичного відтінку. У рідкісних випадках в результаті розширення поверхневих капілярів шкіра набуває рожево-червоного відтінку. Розширення цих судин відбувається за ішемії.

При ішемічній формі діабетичної стопи шкіра стає холодною на дотик. Виразки утворюються на кінчиках пальців стопи і крайової поверхні п'яти. При пальпації артерії стопи, а також у підколінних та стегнових артеріях пульс стає ослабленим або може бути відсутнім зовсім, що відзначається при стенозі судини, що перевищує 90 % його просвіту. При аускультації великих артерій у випадках визначається систолічний шум. У багатьох випадках ця форма ускладнення цукрового діабету характеризується появою больової симптоматики.

Інструментальні методи дослідження застосовуються для визначення стану артеріального кровотоку в судинах нижніх кінцівок. За допомогою методу доплерографії виробляється вимірювання лаконічно-плечового індексу. Цей показник вимірюється відношенням систолічного тиску артерії стопи та плечової артерії.

У нормі це ставлення виявляється 1,0 чи більше. У разі атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок спостерігається зменшення показника до 0,8. Якщо показник виявляється рівним 0,5 і менше, це говорить про велику ймовірність розвитку некрозу.

Крім доплерографія, якщо є необхідність, проводиться ангіографія судин нижніх кінцівок, комп'ютерна томографія, магніторезонансна томографія, а також ультразвукове сканування цих судин.

Так само, як і при невропатичній формі, необхідно досягти компенсації цукрового діабету. Поразка нижньої кінцівки при даній формі діабетичної стопи може бути різної тяжкості.

Тяжкість процесу зазвичай визначається трьома факторами, що включають тяжкість стенозу артеріального судини, ступінь розвитку колатерального кровотоку в кінцівки і стан системи згортання крові.

Звичайним методом лікування, якому надається перевага при ішемічній формі діабетичної стопи, є проведення реваскуляризаційної операції. До таких операцій належать: формування обхідних анастомозів та тромбендартеректомія.

Також можна використовувати малоінвазивні оперативні втручання, до них відносяться лазерна ангіопластика, черезшкірна транслюмінальна ангіопластика та комбінація місцевого фібринолізу з черезшкірною транслюмінальною ангіопластикою та аспіраційною тромбектомією. У тому випадку, якщо некротичні та виразкові ураження відсутні, рекомендується ходьба, що займає 1-2 години на день, що сприяє розвитку колатерального кровотоку в кінцівці (ерготерапія). Для профілактики тромбоутворення рекомендується застосування аспірину в дозі 100 мг на добу та антикоагулянтів. Якщо тромби вже є, використовуються фібринолітики. У тому випадку, коли гнійно-некротичний процес за будь-якого варіанта діабетичної стопи є досить великим, вирішується питання про проведення ампутації нижньої кінцівки.

Головним методом профілактики розвитку синдрому діабетичної стопи є адекватне лікування цукрового діабету та підтримання компенсації обмінних процесів на оптимальному рівні. При кожному відвідуванні лікаря необхідно провести огляд нижніх кінцівок хворого.

Такі огляди повинні проводитись не рідше 1 разу на 6 місяців. Також важливо проводити навчання хворих на цукровий діабет, що включає правила догляду за ногами. Необхідно підтримувати чистоту і сухість ніг, проводити теплі ванни для ніг, застосовувати креми для попередження появи тріщин на шкірних покривах.

Лекція №12. Синдром Іценка-Кушинга

Синдром Іценка-Кушинга – синдром, який обумовлений ендогенною гіперпродукцією або тривалим екзогенним введенням кортикостероїдів.

Виділяють два типи класифікації.

Перший тип.

1. Хвороба Іценка-Кушинга.

2. Синдром Іценка-Кушинга:

1) пухлина:

а) надниркові залози;

б) ектопічна;

в) гонад;

2) двостороння АКТГ-незалежна нодулярна гіперплазія кори надниркових залоз;

3) прийом із лікувальною метою глюкокортикоїдів або препаратів АКТГ.

Другий тип.

1. АКТГ-залежний синдром Кушинга:

1) кортикотропінома гіпофіза;

2) ектопований АКТГ-синдром або синдром ектопічної продукції АКТГ, а також кортиколіберину пухлинами;

3) екзогенне запровадження АКТГ.

2. АКТГ-незалежний синдром Кушинга:

1) екзогенне введення глюкокортикоїдів;

2) аденома кори надниркових залоз;

3) нодулярна білатеральна гіперплазія кори надниркових залоз.

Найчастіше 90 % причиною синдрому Кушинга є аденома гіпофіза. Іншою причиною розвитку синдрому є ектопована АКТГ-продукуюча пухлина.

При формуванні пухлини, яка продукує кортикотропін, порушується нормальна секреція АКТГ. Це супроводжується підвищенням порога чутливості гіпофіза до глюкокортикоїдів. У деяких випадках посилення продукції кортизолу не викликає зниження продукції АКТГ, тобто порушується механізм негативного зворотного зв'язку. Підвищення рівня стероїдних гомонів у крові призводить до поліорганного та полісистемного ураження.

У 90% випадків спостерігається поява ожиріння кушінгоїдного типу. При цьому відкладення жиру відзначається, головним чином, на животі, грудях, шиї та обличчі. Досить часто ожиріння супроводжується атрофією м'язів верхніх та нижніх кінцівок. Відкладення жирової тканини у певних частинах тіла пояснюється неоднаковою її чутливістю до глюкокортикоїдів.

Атрофія м'язів розвивається внаслідок катаболічної дії цих гормонів. Шкірні покриви набувають мармурового відтінку, стають витонченими, сухими, відзначається лущення та поява специфічного овечого запаху. На шкірі з'являються стрії червоно-червоного або фіолетового кольору. Стрії переважно розташовані на животі, внутрішній поверхні стегон, в області молочних залоз та плечей. Виникнення стрій пояснюється розпадом колагену у шкірі та ожирінням. Може з'являтися гіперпігментація шкіри. Характерним ускладненням синдрому Кушинга є розвиток остеопорозу. Його причиною є вимивання кальцію з кісткової тканини під впливом глюкокортикоїдів. Зміни при остеопорозі найбільш чітко видно у грудному та поперековому відділі хребта.

Внаслідок того, що остеопороз поєднується з атрофією м'язів спини, зміна хребта проявляється формуванням сколіозу та кіфосколіозу. При розвитку хвороби у дитячому віці дитина відстає у зростанні, оскільки гальмується розвиток епіфізарних хрящів.

При надлишку кортикостероїдів часто розвиваються алкалоз, артеріальна гіпертензія, міокардіодистрофія, порушення серцевого ритму, серцева недостатність. Також під впливом великої кількості кортикостероїдів у крові відзначається поява таких симптомів: сонливості, поліфагії, полідипсії, порушення терморегуляції, депресії чи агресивності.

При тривалому перебігу захворювання розвивається стероїдний цукровий діабет, порушується функціонування імунної системи. Так як відбувається збільшення утворення статевих гормонів, у жінок з'являється надмірне зростання волосся за чоловічим типом, а також дефемінізація.

Для підтвердження діагнозу синдрому Кушинга проводиться дослідження крові на рівень АКТГ, а також велика дексометазонова проба, визначення добової екскреції вільного кортизолу із сечею. До інструментальних методів діагностики відносяться рентгенологічне дослідження кісток черепа та хребта.

При синдромі Іценко-Кушинга на рентгенограмах є ознаки остеопорозу. Якщо відзначається наявність ознак остеопорозу спинки турецького сідла, це говорить про мікроаденомі гіпофіза. Також використовується УЗД надниркових залоз, комп'ютерна томографія та магніторезонансна томографія.

Якщо причиною синдрому є аденома гіпофіза, то лікуванням є селективна транссфеноїдальна аденомектомія.

З медикоментозної терапії широко застосовується призначення інгібіторів стероїдогенезу, наприклад, лізодрен, мамоміт, нізорал. У разі відсутності позитивного ефекту від усіх видів терапії проводиться двостороння адреналектомія. Якщо причина синдрому полягає в кортикостеромі, то оперативним шляхом видаляють уражений наднирковий залоз, потім тимчасово проводиться замісна терапія до відновлення функції збереженого надниркового залози. Якщо синдром Кушинга пов'язаний з ектопованим синтезом АКТГ, проводиться хірургічне видалення гормонпродукуючої пухлини. Проводиться також симптоматична терапія, яка полягає у застосуванні гіпотензивних препаратів, цукрознижувальних препаратів, препаратів для лікування остеопорозу, а також препаратів калію.

Лекція №13. Нецукровий діабет

Нецукровий діабет - клінічний синдром, що виникає внаслідок порушення концентраційної функції нирок, що пов'язане з дефіцитом антидіуретичного гормону або з порушенням чутливості ниркових канальців до його дій.

Існує така класифікація.

1. Центральний (гіпоталамо-гіпофізарний) нецукровий діабет:

1) ідіопатичний;

2) симптоматичне.

2. Нирковий нецукровий діабет.

Етіологія центрального нецукрового діабету невідома, тобто ідіопатичний нецукровий діабет. Найчастіше центральний нецукровий діабет є симптоматичним, т. е. розвивається за будь-яких захворюваннях.

Такими захворюваннями можуть бути грип, ангіна, скарлатина, кашлюк, туберкульоз, сифіліс, ревматизм. Також нецукровий діабет може стати наслідком черепно-мозкової травми, електротравми, крововиливів у гіпофіз чи гіпоталамус.

Також захворювання може бути симптомом пухлини гіпоталамуса чи гіпофіза. Внаслідок дефіциту антидіуретичного гормону порушується концентраційна функція нирок, що проявляється виділенням великої кількості сечі низької густини.

Внаслідок стимуляції центру спраги в головному мозку розвивається полідипсія. Вона призводить до перевантаження шлунково-кишкового тракту, що проявляється синдромом подразненого кишечника, дискінезією жовчовивідних шляхів та опущенням шлунка.

Нирковий діабет може бути наслідком анатомічної неповноцінності ниркового нефрону або дефектом ферментів, що перешкоджає впливу вазопресину на проникність мембрани ниркових канальців для води.

Клініка залежить від ступеня недостатності антидіуретичного гормону. Кількість рідини, яку хворий поглинає протягом доби, може коливатися від 3 до 40 л і більше.

Першою ознакою нецукрового діабету у дітей є ніктурія, при цьому сеча є знебарвленою.

Захворювання може починатися як гостро, так і поступово, відзначається зниження апетиту, маси тіла, шкірні покриви та слизові оболонки стають сухими, пото- та слиновиділення знижено.

Відзначаються порушення з боку шлунково-кишкового тракту, що проявляється запорами, розвитком коліту та хронічного гастриту.

При обстеженні виявляється опущення та збільшення розмірів шлунка, розширення сечового міхура, сечоводів та ниркових балій.

При зниженні чутливості центру спраги розвивається зневоднення організму. Цей стан проявляється слабкістю, тахікардією, гіпотензією, головним болем, нудотою та блюванням, порушенням реологічних властивостей крові.

В результаті дегідратації в крові підвищується рівень натрію, еритроцитів, гемоглобіну та залишкового азоту. При прогресуванні патологічного процесу з'являються судоми та психомоторне збудження.

У разі нецукрового діабету внаслідок патологічного процесу у головному мозку розвивається неврологічна симптоматика, яка залежить від локалізації патологічного вогнища.

Характерним для нецукрового діабету є низька густина сечі, що виявляється при загальному аналізі. Щільність сечі не перевищує 1,005.

Також відзначається гіпоосмолярність сечі, яка не перевищує 300 мосм/л. При аналізі крові відзначається гіперосмолярність плазми понад 290 мосм/л.

Лікування включає введення антидіуретину інтраназальним способом. Препарат вводиться по 1-3 краплі 1-3 десь у день.

Лікування необхідно проводити під постійним контролем діурезу та відносної щільності сечі. Якщо хворий має риніт, то антидіуретин використовується сублінгвально.

Якщо нецукровий діабет є нефрогенним, лікування включає використання тіазидових діуретиків, нестероїдних протизапальних препаратів і препаратів літію.

Лекція № 14. Патологія фосфорно-кальцієвого обміну, паращитовидних залоз та кісткового метаболізму. Гіперпаратиреоз

Класифікація захворювань, зумовлених порушенням секреції паратгормону.

I. Первинний гіперпаратиреоз.

1. Патогенетичні форми:

1) гіперфункціонуюча аденома (аденоми);

2) гіперплазія навколощитовидних залоз;

3) множинна ендокринна неоплазія І типу з гіперпаратиреозом (синдром Вермера);

4) множинна ендокринна неоплазія ІІ типу з гіперпаратиреозом (синдром Сиппла).

2. Клінічні форми:

1) кісткова;

2) остеопоротична;

3) фіброзно-кістозний остеїт;

4) "педжетоїдна";

5) вісцеропатична;

6) з переважним ураженням нирок;

7) з переважним ураженням шлунково-кишкового тракту;

8) з переважним ураженням нервово-психічної сфери;

9) змішана форма.

ІІ. Вторинний гіперпаратиреоз.

1. Ниркова патологія: хронічна ниркова недостатність, тубулопатія (типу Олбрайта – Фанконі), нирковий рахіт.

2. Кишкова патологія (синдром мальабсорбції).

3. Кісткова патологія (остеомаляція синільна, пуерперальна, ідіопатична, хвороба Педжету).

4. Недостатність вітаміну D захворювання нирок, печінки, спадкові ферментопатії (кальцій- та фосфопенічна успадковані форми остеомаляції).

5. Злоякісні захворювання (мієломна хвороба).

ІІІ. Третічний гіперпаратиреоз.

IV. Псевдогіперпаратиреоз.

V. Гормонально-неактивні кістозні та пухлинні утворення навколощитовидних залоз.

VI. Гіпопаратиреоз.

1. Вроджене недорозвинення чи відсутність околощитовидних залоз.

2. Ідіопатичний (аутоімунний).

3. Післяопераційний.

4. Променеві ушкодження.

5. Пошкодження околощитовидних залоз при крововиливі, інфаркті.

6. Інфекційні ушкодження.

VII. Псевдогіпопаратиреоз.

I тип – нечутливість органів-мішеней до паратгормону, залежна від аденілатциклази.

II тип – нечутливість органів – мішеней до паратгормону, незалежна від аденілатциклази, можливо, аутоімунного генезу.

VIII. Псевдопсевдогіпопаратиреоз.

Гіперпаратиреоз – захворювання, обумовлене гіперсекрецією паратгормону. За патогенетичним принципом гіперпаратиреоз поділяється на первинний, вторинний та третинний.

Самостійним захворюванням є первинний гіперпаратиреоз. Вторинний та третинний гіперпаратиреоз – синдромами, що ускладнюють перебіг інших захворювань (ниркової недостатності, мальабсорбції).

Первинний гіперпаратиреоз – первинне захворювання паращитовидних залоз, що проявляється надмірною продукцією паратгормону з розвитком синдрому гіперкальціємії. Вторинний гіперпаратиреоз є компенсаторною гіперфункцією та гіперплазією паращитовидних залоз, що розвивається при тривалій гіпокальціємії та гіперфосфатемії різного генезу.

При третинному гіперпаратиреозі відбувається розвиток автономної гіперпродукції паратгормону гіперплазованими паращитовидними залозами або формування аденоми паращитовидних залоз при тривалому вторинному гіперпаратиреозі.

1. Первинний гіперпаратиреоз:

1) солітарна аденома (80%), множинні аденоми (5%);

2) гіперплазія паращитовидних залоз (15%);

3) карцинома паращитовидних залоз (‹ 5%);

4) первинний гіперпаратиреоз у рамках синдромів множинних ендокринних неоплазій І та ІІ типів.

2. Вторинний гіперпаратиреоз:

1) нирковий вторинний гіперпаратиреоз;

2) вторинний гіперпаратиреоз при нормальній нирковій функції:

а) синдром мальабсорбції із порушенням всмоктування кальцію;

б) патологія печінки (рідко) – цироз (порушення перетворення холекальциферолу), холестаз (порушення резорбції холекальциферолу));

3) дефіцит вітаміну D (недостатня сонячна експозиція).

3. Третічний гіперпаратиреоз.

1. Первинний гіперпаратиреоз

Первинний гіперпаратиреоз зустрічається із частотою близько 25 нових випадків на 100 000 населення на рік. З первинним гіперпаратиреоз пов'язано близько 35% випадків синдрому гіперкальціємії. Після цукрового діабету та тиреотоксикозу первинний гіперпаратиреоз є третім за частотою ендокринним захворюванням. Пік захворюваності припадає на 40-50 років, при цьому первинний гіперпаратиреоз у 2 рази частіше зустрічається серед жінок (є 3% жінок у постменопаузальному періоді). Гіперкальціємія реєструється у дорослих у 0,5-1,1% випадків, частіше у жінок старше 50 років.

Найчастіше причиною гіперпаратиреозу є солітарна аденома паращитовидної залози (паратирома), значно рідше – аденоми множинні (5 %), ще рідше (‹ 5 %) – рак паращитовидної залози. Первинна гіперплазія всіх паращитовидних залоз зустрічається приблизно у 15% хворих.

Принципове клінічне значення має той факт, що первинний гіперпаратиреоз зустрічається при обох варіантах синдромів множинних ендокринних неоплазій. Таким чином, при виявленні первинного гіперпаратиреозу необхідно скринінгове обстеження, спрямоване на виявлення інших компонентів (феохромоцитоми, медулярного раку щитовидної залози, острівцево-клітинних пухлин).

Гіперпродукція паратгормону призводить до надмірного виведення через нирки фосфату. Зниження плазмового рівня останнього стимулює синтез кальцитріолу, який сприяє всмоктуванню надлишку₂₊ у кишечнику. У стадіях процесу гіперкальціємія посилюється за рахунок активації надлишком паратгормону остеокластів. Надлишок паратгормону призводить до прискорення обміну в кістковій тканині, прискорення кісткової резорбції та кісткоутворення, але утворення нової кістки відстає від її розсмоктування, що призводить до генералізованого остеопорозу та остеодистрофії, вимивання кальцію з кісткових депо та гіперкальціємії, а також гіперкальціурії. та утворення каменів у нирках. Нефрокальциноз, своєю чергою, веде до зниження функції нирок. У виникненні виразкового ураження шлунка та дванадцятипалої кишки важливу роль відіграють гіперкальціємія з артеріолосклерозом та кальцифікацією судин. Гіперкальціємія поряд із підвищенням артеріального тиску створює передумови для формування гіпертрофії лівого шлуночка, функцію якого також погіршують типові для гіперпаратиреозу клапанні, коронарні та міокардіальні кальцинати.

При патолого-анатомічному дослідженні у разі важкого, далеко зайшов первинного гіперпаратиреоз кістки м'які; плоскі кістки можуть легко розрізати ножем, виявляється дифузний остеопороз, який часто поєднується з утворенням кіст. Виявляється відкладення кальцинатів у нирках, м'язах, міокарді, стінках великих артерій.

Клінічні прояви гіперпаратиреозу різноманітні. Нині більш ніж 50 % випадків діагноз первинного гиперпаратиреоза встановлюють при випадковому виявленні гиперкальциемии. Симптоматика первинного гіперпаратиреозу складається з ниркового, кісткового, нейром'язового та гастроінтестинального синдромів. Відповідно до цього виділяють кісткову, вісцеропатичну, нервово-психічну та змішану форми гіперпаратиреозу. Тяжким ускладненням первинного гіперпаратиреозу є гіперкальціємічний криз.

Ниркова симптоматика клінічно виражена у 40-50% випадків. Жага і поліурія зі зниженням частки сечі належать до найбільш ранніх симптомів гіперпатиреозу і можуть помилково розцінюватися лікарями як прояви нецукрового діабету.

Рефрактерний до АДГ інсипідарний синдром (поліурія, полідипсія, гіпоізостенурія) обумовлений порушеннями ниркової реабсорбції води через нечутливість ниркових канальців до АДГ через масивну гіперкальціурію. Нефролітіаз, який часто супроводжується пієлонефритом, зустрічається у 25% хворих з гіперпаратиреозом. Значно рідше зустрічається, але важко протікає нефрокальциноз, що призводить до ниркової недостатності, що прогресує. Первинний гіперпаратиреоз є приблизно у 2-5% всіх пацієнтів із сечокам'яною хворобою.

Кісткові зміни виявляються у 50% випадків, при цьому виділяють остеопоротичний варіант, фіброзно-кістозний остеїт. Найчастіше рентгенологічно виявляється дифузна остеопенія: при дослідженні кистей у 40 % випадків, хребта – у 20 %. При тяжкому перебігу первинного гіперпаратиреозу можуть виявлятися патогномонічна субперіостальна резорбція та акроостеоліз кінцевих фаланг кистей та стоп. У важких випадках розвиваються деформація скелета, порушення ходи ("качина"), патологічні переломи кісток.

Кісти, гігантоклітинні пухлини та епуліди в даний час виявляються виключно рідко. Епуліди є кістозними утвореннями, які часто помилково приймаються за злоякісну пухлину, що й спричиняє необґрунтовані операції. Нерідко розвивається поразка суглобів як хондрокальциноза.

Гастроінтестинальна симптоматика виявляється також у половини хворих. Найчастіше це анорексія, нудота, обстипація, метеоризм, схуднення. У 10% випадків розвиваються пептичні виразки шлунка та (або) дванадцятипалої кишки, у 10% – панкреатит, рідше панкреакалькульоз. Вдвічі частіше, ніж у популяції, зустрічається жовчнокам'яна хвороба.

Клінічна картина початкового періоду первинного гіперпаратиреозу різноманітна та неспецифічна, що ускладнює постановку діагнозу. Хворих турбують загальна та м'язова слабкість, млявість, адинамія, підвищена стомлюваність. Залежно від форми ранні прояви можуть бути переважно гастроентерологічними (гострі болі в епігастрії, зниження апетиту, нудота, іноді розвивається клінічна картина гострого живота, можливий розвиток панкреатиту, панкреокальцинозу); урологічними (поліурія, нефролітіаз). Найбільш виражена симптоматика виникає при ураженні кісткової системи: розхитування та випадання зубів внаслідок остеопорозу щелеп, болі в кістках при ходьбі, деформації кісток грудної клітки, множинні патологічні переломи.

До кардіоваскулярних проявів гіперпаратиреозу відносять артеріальну гіпертензію та аритмії. Гіпертрофія лівого шлуночка, що виявляється навіть у групі осіб з мінімальними проявами гіперпаратиреозу, є одним з факторів підвищеної смертності при цьому захворюванні.

Психоневрологічні розлади можуть довгий час бути єдиними проявами хвороби; спектр їх коливається від депресії до деменції. Руйнування хребта і корінцеві розлади, що виникають, призводять до появи симптомів натягу, паралічів м'язів тазового пояса, нижніх кінцівок, парестезій. Психічне збудження характерне для гіперпаратиреоїдного (гіперкальціємічного) кризу.

Гіперкальціємічний криз в даний час зустрічається рідко - менше ніж у 5% хворих на первинний гіперпаратиреоз. Криз розвивається при рівні кальцію в плазмі близько 4 ммоль/л і провокується тривалим постільним режимом, призначенням тіазидних діуретиків, препаратів кальцію і вітаміну D. Призначення останніх базується на помилковій лікарській гіпотезі про наявність остеопорозу без уточнення його специфічного генезу.

Клінічно гіперкальціємічний криз характеризується приєднанням до симптоматики гіперпаратиреозу проявів ураження центральної нервової системи (сонливості, ступору, коми, психозу) слідом за наростаючою симптоматикою ураження шлунково-кишкового тракту (анорексією, нудотою, блюванням, запорами, болями в епіга. Швидко розвиваються різка слабкість, зневоднення, анурія, коматозний стан, який важко диференціювати з комою іншого генезу. Найважчим неврологічним ускладненням є міопатія із залученням як проксимальних відділів тулуба, а й міжреберних м'язів і діафрагми, потребує перекладу пацієнта на штучну вентиляцію легких. Типова пропасниця до 38-39 °C.

Діагностика первинного гіперпаратиреозу ґрунтується на даних клінічного, лабораторного та інструментального досліджень. При лабораторному дослідженні гіперкальціємія визначається у 90% випадків первинного гіперпаратиреозу. Найчастіше вона поєднується з гіпофосфатемією. Крім того, визначаються гіперкальціурія та гіперфосфатурія, підвищення рівня лужної фосфатази в плазмі та екскреції з сечею гідроксипроліну та цАМФ. Для первинного гиперпаратиреоза характерна як посилена кісткова резорбція, а й підвищене кісткоутворення, саме високий рівень кісткового обміну, чому відповідає високий вміст остеокальцину, що є маркером остеобластической функції.

Діагноз первинного гіперпаратиреозу підтверджується високим рівнем інтактного паратгормону в плазмі, який вдається виявити у 90% випадків первинного гіперпаратиреозу.

Рентгенологічним маркером первинного гіперпаратиреозу є виявлення остеопорозу, при цьому характерне різке витончення кортикального шару кісток, поява деформацій, кіст, здуття, випинання. Характерні явища субперио-стальной резорбції: поднадкостничного розсмоктування кістки, особливо помітні в кистях. Рентгенологічні зміни можна умовно поділити на 3 типи:

1) остеопоротичний (генералізований остеопороз);

2) класичний, при якому на тлі остеопорозу виявляються кісти, деформації, субперіостальна резорбція, фіброзно-кістозний остеїт;

3) педжетоїдний, при якому компактний шар не витончений, а, навпаки, нерівномірно потовщений, а в кістках черепа виявляється "ватний малюнок".

При рентгенологічному та ультразвуковому дослідженнях можуть бути виявлені нефрокальциноз та нефролітіаз. Класичними ЕКГ-ознаками гіперкальціємії є скорочення інтервалу Q – Т, депресія S – Т, атріовентрикулярна блокада. При ехокардіографії виявляють гіпертрофію лівого шлуночка, кальцинати у міокарді.

При діагностиці первинного гіперпаратиреозу досить інформативним виявляється УЗД. Інвазивні дослідження проводяться лише при встановленому діагнозі первинного гіперпаратиреозу з метою топічної діагностики при неінформативності неінвазивних методів та включають неселективну артеріографію з контрастними речовинами та катетеризацію вен із селективним визначенням паратгормону.

При диференціальній діагностиці виключають стани, що супроводжуються гіперкальціємією, а також інші метаболічні остеопатії.

Злоякісні пухлини є найчастішою (60%) причиною розвитку синдрому гіперкальціємії. Як правило, йдеться про рак легені, молочної залози, мієломну хворобу. Гіперкальціємія може мати остеолітичний генез при поширеному кістковому метастазуванні і може бути паранеопластичною за рахунок пухлинної продукції пептиду, спорідненого з паратгормоном, рівень якого підвищений у 90 % випадків пухлинної гіперкальціємії. При мієломній хворобі не визначається. У разі виявляють збільшення ШОЕ, білок Бенс-Джонса у сечі, і навіть відсутність підвищення рівня паратгормона.

Хворобу Педжету (деформуючий остеїт) необхідно диференціювати від "педжетоїдної" форми гіперпаратиреозу, що дозволяє досягти нормального рівня кальцію, фосфору та паратгормону при хворобі Педжету.

Стерті форми первинного гіперпаратиреозу необхідно диференціювати з доброякісною сімейною гіпокальціуричною гіперкальціємією, що виникає внаслідок мутації в гені, що кодує утворення кальційчутливих рецепторів. В останньому випадку рівень паратгормону нормальний, немає змін у структурі кісток та соматичних ознак гіперпаратиреозу.

В останні роки все частіше реєструються субклінічні (м'які) форми первинного гіперпаратиреозу, єдиним проявом якого є такі малоспецифічні симптоми, як депресія, слабкість, розлади сну та пам'яті. Субклінічний первинний гіперпаратиреоз зустрічається частіше, переважно у літньому віці, і є вкрай складним для своєчасної діагностики.

При паратиромі показано оперативне лікування. Сама собою операція видалення паратироми порівняно нетривала, і 90 % часу операції йде пошук пухлини. При явній клінічній картині (вісцеропатичній, кістковій формі), підтвердженій переконливими лабораторними даними (гіперкальціємією, високим рівнем інтактного паратгормону), рекомендують проведення оперативного втручання навіть за відсутності переконливих даних топічної діагностики.

Операція абсолютно показана для порятунку життя хворого при клінічно очевидному гіперпаратиреозі та при первинному гіперпаратиреозі у молодих або соматично здорових пацієнтів. При випадково виявленому безсимптомному первинному гіперпаратиреозі у пацієнтів віком від 50 років втручання проводиться:

1) за наявності прогресування остеопорозу;

2) при рівні іонізованого кальцію більше 3-х ммоль/л (12 мг/дл), вираженої кальціурії (більше 10 ммоль/добу або 400 мг/добу) або за наявності епізодів важкої гіперкальціємії;

3) за наявності вісцеральних ускладнень первинного гіперпаратиреозу (фіброзного періоститу, нефрокальцинозу);

4) за показником кліренсу креатиніну менше 30 % від вікової норми.

Якщо прийнято рішення не проводити оперативне втручання, пацієнти повинні отримувати достатню кількість рідини, уникати гіподинамії та дегідратації. Їм протипоказані тіазидові діуретики та серцеві глікозиди. Необхідний контроль за рівнем артеріального тиску пацієнткам у постменопаузі доцільно призначати лікування естрогенами. Кожні 6 місяців слід досліджувати вміст кальцію, креатиніну плазми, кліренсу креатиніну, рівень екскреції кальцію. Щорічно показані УЗД органів черевної порожнини та кісткова денситометрія.

При гіперплазії паращитовидних залоз показана тотальна паратироїдектомія з підсадкою віддалених залоз у клітковину передпліччя. Після ліквідації гіперпаратиреозу тривалий час проводять лікування остеопорозу.

Лікування гіперкальціємічного кризу при встановленому гіперпаратиреозі проводиться одночасно з підготовкою до операції. Першим етапом лікування є регідратація з введенням близько 2 - 4-х л ізотонічного розчину хлориду натрію (швидкість введення близько 1 л/год), після чого починають вводити внутрішньовенно бісфосфонати (памідронат або етидронат) протягом 4 - 24 год. петлевих діуретиків (фуросеміду) не повинно проводитися на першому етапі лікування, так як при цьому посилюється позаклітинна втрата рідини. Фуросемід вводять внутрішньовенно після, як мінімум, 30-хвилинної регідратації при ретельному контролі за рівнем електролітів. До найбільш безпечних препаратів належить кальцитонін. При кризі його рекомендується внутрішньом'язово вводити по 4-8 МО/кг кожні 6 - 12 год. При рівні неорганічного фосфору в сироватці менше 1 ммоль/л (норма для дорослих 1-1,5 ммоль/л) використовують препарати, що містять солі фосфору. Якщо гіперкальціємічний криз розвивається при остеолітичних метастазах злоякісних пухлин, призначається цитостатик мітраміцин. При гиперкальциемическом кризі, що розвинувся внаслідок передозування препаратів вітаміну D, призначаються глюкокортикоїди. Якщо криз розвинувся на тлі ниркової недостатності, показаний гемодіаліз із безкальцієвим буфером.

2. Вторинний та третинний гіперпаратиреоз

Як випливає з класифікації, основними причинами вторинного гіперпаратиреозу є ниркова недостатність та хвороби системи травлення. Відповідно до цього виділяють нирковий та інтестинальний вторинний гіперпаратиреоз.

У зв'язку з широким використанням гемодіалізу та збільшенням тривалості життя хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) вторинний гіперпаратиреоз став зустрічатися значно частіше.

На момент переведення пацієнтів на гемодіаліз гістологічні зміни того чи іншого ступеня в кістковій тканині є у 90% пацієнтів. Розвиток вторинного гіперпаратиреозу при хронічній нирковій недостатності насамперед пов'язаний із порушенням утворення в нирках активного вітаміну D₃. Прогресуюче збільшення плазмового рівня неорганічного фосфору починається вже при зниженні швидкості клубочкової фільтрації до 60 мл/хв і менше. Гіпокальціємія стимулює секрецію паратгормону паращитовидними залозами. Ниркова остеопатія є комбінацією остеомаляції та підвищеної кісткової резорбції в результаті гіперпродукції паратгормону.

В основі патогенезу інтестинальної форми ВГП лежить мальабсорбція кальцію та вітаміну D, що призводить до гіперстимуляції паращитовидних залоз. У хворих після гастроктомії остеопатії зустрічаються приблизно у 30% випадків. Пацієнти після операції Більрот-ІІ та тотальної гастректомії мають більший ризик розвитку остеомаляції, ніж після операції Більрот-І.

При захворюваннях печінки розвиток вторинного гіперпаратиреозу пов'язаний із порушенням перетворення холекальциферолу. Найчастіше відбувається при первинному біліарному цирозі. Патогенез третинного гіперпаратиреозу може бути пов'язаний з поступовим формуванням автономії гіперфункціонуючих паращитовидних залоз з порушенням механізму зворотного зв'язку між рівнем кальцію та надмірною продукцією паратгормону.

У клінічній картині вторинного та третинного гіперпаратиреозу зазвичай переважають симптоми основного захворювання, найчастіше ХНН. Специфічними симптомами є біль у кістках, слабкість у проксимальних відділах м'язів, артралгії. Можуть виникати спонтанні переломи та деформація скелета. Освіта позакісткових кальцинатів має різні клінічні прояви. При кальцифікації артерій можуть розвиватися ішемічні зміни. На руках та ногах можуть бути виявлені періартикулярні кальцинати. Кальцифікація кон'юнктиви та рогівки у поєднанні з рецидивним кон'юнктивітом позначається як синдром червоного ока.

При лабораторних дослідженнях виявляються гіперфосфатемія, нормальний або дещо знижений вміст кальцію в плазмі, високий рівень лужної фосфатази. Найбільш чутливим маркером вторинного гіперпаратиреозу, зокрема ниркової остеопатії, що починається, є підвищення рівня інтактного паратгормону в плазмі крові.

Типовими рентгенологічними ознаками вторинного гіперпаратиреозу є субперіостальна та субхондральна резорбція кісток кисті (акроостеоліз), а також ліктьових та кульшових суглобів.

При хронічній нирковій недостатності профілактика остеопатії показана при підвищенні неорганічного фосфору в плазмі більше 1,5 ммоль/л. При цьому призначають кальцієвмісні препарати, що зв'язують фосфати (кальцію глюконат, лактат, цитрат), а також фосфатзв'язуючі препарати алюмінію. Крім того, призначають препарати (рокальтрол) під контролем екскреції кальцію із сечею, яка не повинна перевищувати 300 мг на добу. При третинному гіперпаратиреозі, коли формується автономна аденома, часом показано оперативне лікування.

Лекція №15. Гіпопаратиреоз

Гіпопаратиреоз – захворювання, пов'язане з дефіцитом паратгормону внаслідок випадання або недостатньої функції паращитовидних залоз, що проявляється синдромом гіпокальціємії. Гіпопаратиреоз різного генезу зустрічається у 0,2-0,3% населення.

Існує така класифікація.

1. Післяопераційний гіпопаратиреоз.

2. Ідіопатичний (аутоімунний) гіпопаратиреоз:

1) ізольований;

2) у рамках аутоімунного полігландулярного синдрому 1 - 10 типу.

3. Гіпопаратиреоз як наслідок пошкодження навколощитовидних залоз внаслідок опромінення, впливу інфекційних факторів, при амілоїдозі, крововиливах у гормонально-неактивну пухлину залози.

4. Аплазія паращитовидних залоз та тимусу.

Найчастішою формою є післяопераційний гіпопаратиреоз. При цьому він розвивається не стільки в результаті повного видалення залоз, скільки за рахунок порушення кровопостачання у зв'язку з виникненням фіброзу клітковини в зоні оперативного втручання.

У кваліфікованих хірургів, що оперують на щитовидній залозі, кількість випадків розвитку післяопераційного гіпопаратиреозу не повинна перевищувати 2%, а при повторних операціях – 5 – 10%.

Спорадичні форми ідіопатичного гіпопаратиреозу зустрічаються, як правило, у молодих людей. Рідкісним захворюванням, в рамках якого зустрічається гіпопаратиреоз, є синдром Ді Джорджі (Di George). При цьому синдромі агенезія паращитовидних залоз поєднується з аплазією тимусу та вродженими вадами серця. Рідкісною причиною гіпопаратиреозу є руйнування паращитовидних залоз пухлинної інфільтрацією в області шиї, а також при гемохроматозі та амілоїдозі.

У недоношених дітей зустрічається неонатальний транзиторний гіпопаратиреоз, який пов'язують із недорозвиненням паращитовидних залоз. Функціональні форми гіпопаратиреозу зустрічаються при тривало існуючій гіпомагніємії. Остання розвивається при мальабсорбції магнію (при синдромі мальабсорбції, хронічному алкоголізмі), тривалому лікуванні діуретиками.

Нестача паратгормону призводить до підвищення рівня фосфору в крові за рахунок зниження фосфатуричної дії паратгормону на нирки, а також гіпокальціємії, обумовленої зниженням всмоктування кальцію в кишечнику, зменшенням його мобілізації з кісток і недостатньою реабсорбцією в ниркових канальцях.

Таким чином, відмінною особливістю гіпокальціємії при гіпопаратиреозі є її поєднання з гіперфосфатемією. При інших захворюваннях, що протікають із гіпокальціємією (дефіцит або резистентність до вітаміну D), розвивається вторинний гіперпаратиреоз та, таким чином, гіпофосфатемія.

Гіпокальціємія та гіперфосфатемія призводять до універсального порушення проникності клітинних мембран і таким чином до підвищення нервово-м'язової збудливості та судомної готовності, вегетативної лабільності, а також відкладення солей кальцію у внутрішніх органах та стінках великих судин.

Основні клінічні прояви гіпопаратиреозу обумовлені гіпокальціємією та гіперфосфатемією, які призводять до підвищення нервово-м'язової збудливості та загальної вегетативної реактивності, підвищеної судомної активності.

Розрізняють латентну та маніфестну форми гіпопаратиреозу.

Латентний гіпопаратиреоз протікає без видимих ​​зовнішніх симптомів і клінічно проявляється лише при дії факторів, що провокують, або виявляється при спеціальному дослідженні.

Класичними симптомами гіпопаратиреозу є тетанічні судоми скелетної мускулатури у поєднанні з парестезіями та різними вегетативними розладами, а також трофічні порушення.

Судомні скорочення скелетної мускулатури (гіпокальціємічна тетанія) при ідіопатичній формі зустрічаються у 75 % випадків, а при післяопераційній – у 40 %. Парестезії та фібрилярні посмикування переходять у болючі тонічні судоми, що протікають при збереженій свідомості, симетрично залучають згиначі кінцівок, лицьові м'язи ("рука акушера", "кінська стопа", "риб'ячий рот"), рідше - розгиначі спини (опистотонус).

Симптоми Хвостека (скорочення мімічної мускулатури при постукуванні в місці виходу (n. facialis) і Труссо (поява "руки акушера" через 2-3 хв після здавлення плеча манжеткою тонометра) є класичними і часто зустрічаються, але не специфічними симптомами Гіпопаратиреоза. виявляються ларинго- та бронхоспазмом, дисфагією, блюванням, проносом, запором.З вегетативних проявів для гіпопаратиреозу характерні жар, озноб, серцебиття, біль у серці.

Еквівалентами тетанічних судом можуть бути епілептичні напади. У зв'язку із цим пацієнтам нерідко помилково встановлюється діагноз епілепсії.

Специфічних змін ЕКГ при гипокальциемии відсутні; як правило, визначається подовження інтервалів Q – T.

У хворих із гіпопаратиреозом при офтальмологічному огляді може бути виявлена ​​катаракта, а при магніторезонансній томографії голови – кальцифікація базальних гангліїв. Сама по собі кальцифікація базальних гангліїв (хвороба Фара) є випадковою знахідкою при комп'ютерній та магніторезонансній томографії у пацієнтів похилого віку.

Кальцифікація базальних гангліїв часто клінічно маніфестує екстрапірамідною симптоматикою з хореоатетозом або паркінсонізмом.

Іншими трофічними порушеннями, які часто зустрічаються при гіпопаратиреозі, є порушення росту волосся і нігтів, дефекти зубної емалі, сухість шкіри, остеосклероз.

Лабораторна діагностика базується на виявленні гіпокальціємії та гіперфосфатемії, які при нормальному рівні креатиніну та альбуміну роблять діагноз гіпопаратиреозу вельми ймовірним. Крім того, при гіпопаратиреозі виявляються гіпомагніємія, гіперкальціурія, зниження екскреції із сечею фосфору та цАМФ, зменшення плазмового рівня інтактного паратгормону. У відповідь на введення пацієнту паратгормону при гіпопаратиреозі екскреція фосфату із сечею десятикратно збільшується (проба Елсворту – Ховарда).

Гіпопаратиреоз диференціюють з іншими захворюваннями, що протікають із судомним синдромом, а також з великою групою станів та захворювань, що супроводжуються гіпокальціємією.

У всіх доношених новонароджених при розвитку гіпокальціємії необхідно досліджувати рівень кальцію в плазмі у матері для виключення субклінічного гіперпаратиреозу. У цьому випадку гіперкальціємія у матері може призводити до пригнічення функції паращитовидних залоз у плода.

У пацієнтів, які перенесли операцію на щитовидній залозі, необхідно диференціювати стійкий і минущий гіпопаратиреоз.

Причиною минущого гіпопаратиреозу, тривалість якого, як правило, не перевищує 4 тижні, ймовірно, є оборотні порушення кровопостачання паращитовидних залоз, а також вивільнення надлишку кальцитоніну в кров.

Як при стійкому, так і при минущому післяопераційному гіпопаратиреозі розвивається гіпокальціємія у поєднанні з судомним синдромом вже на першу-другу добу після операції.

Якщо після операції гіпокальціємія у поєднанні з відсутністю адекватного підйому рівня паратгормону зберігається більше 4 – 12 тижнів, можна говорити про розвиток стійкого післяопераційного гіпопаратиреозу.

До цього терміну пацієнтам рекомендується призначати монотерапію препаратами кальцію і лише за умови підтвердження стійкого гіпопаратиреозу додавати препарати вітаміну D.

Тяжка гіпокальціємія може розвинутися при гострому і широкому розпаді великих клітинних мас. Типовими клінічними ситуаціями, за яких це спостерігається, є гострий панкреонекроз, розпад пухлини при успішній цитостатичній терапії злоякісних пухлин, тяжкий рабдоміоліз після травм, тяжких судомних нападів, інтоксикацій.

В даному випадку, крім тяжкої гіпокальціємії, визначаються гіпофосфатемія, високий рівень внутрішньоклітинних ферментів (лактатдегідрогенази, креатинінкінази) та сечової кислоти, відзначається виражений ацидоз.

Багато симптомів гіпопаратиреозу можуть зустрічатися при так званій гіпервентиляційній тетанії. У зв'язку з цим при первинній постановці діагнозу ідіопатичного гіпопаратиреозу доцільно дослідити газовий склад крові.

Лікування гіпопаратиреозу поділяється на купірування тетанічного гіпокальціємічного кризу та підтримуючу терапію.

Для усунення тетанічного кризу використовується внутрішньовенне введення 10-20 мл 10%-ного розчину глюконату кальцію, в 10 мл якого міститься 90 мг елементарного кальцію. Глюконат кальцію рекомендується вводити повільно зі швидкістю не більше 2 мл/хв.

При підвищенні рівня кальцію в плазмі крові до 2 ммоль/л і більше симптоматика зазвичай купірується. З особливою обережністю препарати кальцію вводяться пацієнтам, які отримують серцеві глікозиди; у цьому випадку внутрішньовенне введення не рекомендується.

Для хронічної підтримуючої терапії гіпопаратиреозу використовуються препарати кальцію та вітаміну D. Спочатку необхідно спробувати призначення монотерапії препаратами кальцію.

У багатьох пацієнтів таким чином вдається досягти задовільної компенсації захворювання, при цьому не виникають проблеми з можливими ускладненнями терапії препаратами вітаміну D.

З препаратів солей кальцію можливе призначення глюконату, цитрату, лактату, хлориду та карбонату. При визначенні дози препарату важливе значення має вміст елементарного кальцію у тій чи іншій солі. Так, 1 г елементарного кальцію міститься в 2,5 г карбонату кальцію, 5 г цитрату кальцію, 4 г хлориду кальцію і 11 г глюконату кальцію.

Звичайна підтримуюча доза становить 1,0-1,5 г елементарного кальцію на добу. При неможливості компенсації захворювання на препарати кальцію додатково призначають препарати вітаміну D.

Контрольними параметрами при лікуванні гіпопаратиреозу є рівень кальцію в плазмі крові та рівень його екскреції із сечею.

Лекція № 16. Певдогіпопаратиреоз та псевдопсевдогіпопаратиреоз

Псевдогіпопаратиреоз (вроджена остеодистрофія Олбрайта) – рідкісний спадковий синдром, що характеризується тканинною резистентністю до паратгормону, гіпокальціємією, збільшенням функції паращитовидних залоз, низькорослістю та скелетними аномаліями (укорочення п'ясткових та плюсневих).

Псевдогіпопаратиреоз – перше ендокринне захворювання, на прикладі якого доведено можливість існування феномену порушення тканинної чутливості до гормону (ендогенного та екзогенно введеного) при незміненому механізмі його секреції та нормальному плазмовому рівні.

Патогенетично виділяють псевдогіперпаратиреоз I (Iа, Ib, Iс) та II типів. Тип успадкування псевдогіпопаратиреозу досі не з'ясований. Особи з остеодистрофією Олбрайта мають делецію кінцевої частини довгого плеча II хромосоми. Співвідношення жінок та чоловіків становить 2:1.

При псевдогіпопаратиреозі типу Iа виявлено 50% зниження активності Gs-субодиниці аденілатциклазно-рецепторних комплексів паратгормону. Цей дефект характерний не тільки для ниркових рецепторів паратгормону, але і для рецепторів інших гормонів, що пояснює поєднання псевдогіпопаратиреозу І типу з резистентністю до інших білкових гормонів (нефрогенний діабет, гіпоглікемічний синдром).

Для псевдогіпопаратиреозу типу Iа характерні фенотипічні ознаки, що позначаються як остеодистрофія Олбрайта: луноподібна особа, низькорослість, ожиріння, укорочення IV і V плюсневих та п'ясткових кісток, гетеротопні підшкірні кальцинати та екзостози. Часто відзначається розумова відсталість.

При псевдогіпопаратиреозі типу Ib визначається нормальна активність Gs-субодиниці. Розвиток псевдогіпопаратиреозу пов'язаний з дефектом самого рецептора паратгормону. При псевдогіпопаратиреозі типу Iс також визначається нормальна активність Gs-субодиниці, а дефект, найімовірніше, локалізований на рівні каталітичної субодиниці аденілатциклази.

При псевдогіпопаратиреозі II типу комплекс рецепторів паратгормону – аденілатциклаза функціонує нормально, але виявляється порушення цАМФ-залежної клітинної відповіді на введення паратгормону. При екзогенному введенні паратгормону виявляється адекватне підвищення екскреції із сечею цАМФ, проте при цьому відсутнє збільшення екскреції фосфату.

Псевдопсевдогіпопаратиреоз є фенокопією псевдогіпопаратиреозу без його біохімічних маркерів. У хворих є типові зміни фенотипу (остеодистрофія Олбрайта), характерні для псевдогіпопаратиреозу Iа, незважаючи на нормальний рівень кальцію в крові та нормальну відповідь цАМФ на введення паратгормону (ПГ).

В основі діагностики псевдогіпопаратиреозу лежать виявлення позитивного сімейного анамнезу та виявлення вад розвитку, характерних для псевдогіпопаратиреозу типу 1а у поєднанні з біохімічними ознаками гіпопаратиреозу (гіпокальціємія, гіперфосфатемія). При всіх типах псевдогіпопаратиреозу, крім Iа та Iс, характерні фенотипічні зміни (остеодистрофія Олбрайта) відсутні.

У більшості випадків у пацієнтів з псевдогіпопараті-реозом визначається підвищений рівень інтактного паратгормону, що дозволяє диференціювати псевдогіпопаратиреоз від гіпопаратиреозу. Диференціювати типи псевдогіпопаратиреозу допомагає проба з паратгормоном та визначенням екскреції цАМФ та фосфату.

Лікування всіх видів псевдогіпопаратиреозу має на увазі призначення препаратів вітаміну D у поєднанні з препаратами кальцію.

Лекція №17. Остеопороз

Остеопороз - системне захворювання скелета, що характеризується зменшенням маси кістки в одиниці об'єму та розладом мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищення крихкості кісток та високого ризику їх переломів.

Це визначення в даний час є загальноприйнятим, хоча з клінічних позицій очевидно, що остеопороз у більшості випадків вторинний по відношенню до того чи іншого захворювання і, строго кажучи, синдром.

Поряд із терміном "остеопороз" при оцінці захворювань скелета використовується термін "остеопенія", що має подвійний зміст. Оскільки він використовується позначення поняття " зниження мінеральної щільності кістки " .

Згідно з даними ВООЗ, остеопороз як причина інвалідизації та смертності хворих від переломів кісток посідає 4-е місце серед неінфекційних захворювань, поступаючись лише хворобам серцево-судинної системи, онкологічної патології та цукровому діабету. Це зумовлено широкою поширеністю остеопорозу, його багатофакторною природою, пізньою діагностикою та несвоєчасним початком лікування.

Остеопороз - одне з найвідоміших метаболічних захворювань скелета, густина якого підвищується з віком. Кожна третя жінка після настання менопаузи та більше половини всіх осіб віком 75-80 років мають остеопороз, наслідки якого полягає у переломах тіл хребців та трубчастих кісток, що визначає суттєве захоплення захворюваності, інвалідності та летальності серед осіб похилого віку. Близько 20% хворих з переломами шийки стегна помирають протягом 6 місяців після перелому, а з 50%, що залишилися, стають інвалідами. Частота переломів стегна є одним із показників поширеності остеопорозу.

Більшість форм остеопорозу повинні розглядатися як симптоматичні при цілій низці захворювань. Так, у МКХ-10 розрізняються остеопороз з аномальними переломами кісток та без аномальних переломів.

За морфологічними ознаками виділяють трабекулярний, кортикальний та змішаний остеопороз, за ​​метаболічною активністю – остеопороз з підвищеним кістковим обміном, з низьким ступенем метаболізму кісткової тканини та з нормальними показниками кісткового метаболізму. Швидкість втрати кісткової речовини може залежати від багатьох факторів. При будь-якому патофізіологічному механізмі маса кісткової тканини зменшуватиметься, досягаючи деякого порогового значення, після якого настає стадія переломів.

При остеопорозі з високим кістковим обміном висока резорбція кістки не компенсується нормальним чи підвищеним кісткоутворенням, а при остеопорозі з низьким кістковим обміном швидкість резорбції кістки нормальна чи знижена, а темп кісткоутворення уповільнений. І та, й інша форми можуть виявлятися різні етапи остеопоротического процесу в одного хворого.

У патогенезі постменопаузального остеопорозу пусковим фактором є естрогенна недостатність, що різко прискорює втрату кісткової маси. Доведено наявність естрогенних рецепторів на остеобластах, а дефіцит естрогенів сприяє продукції остеобластами фактора, що стимулює та диференціювання, та активність остеокластів, що обумовлює підвищену резорбцію кістки. Недолік естрогенів сприяє зниженню виділення кальцитоніну та збільшеної відчутності кістки до резорбтивного впливу паратиреоїдного гормону, а також вдруге обумовленого дефіциту вітаміну D та зниження абсорбції кальцію в кишечнику.

У патогенезі сенільного остеопорозу поряд з дефіцитом статевих стероїдів та кальцитоніну велике значення надають негативному кальцієвому балансу, зумовленому дефіцитом вітаміну D, та зниженою абсорбцією кальцію в кишечнику, що в результаті призводить до формування повторного гіперпаратиреозу та підвищеної резорбції кісткової тканини. Порушення обміну вітаміну D пояснюють як зменшенням інсоляції внаслідок зниження перебування на вулиці, так і порушенням утворення активних форм через дефіцит статевих гормонів. Надмірна або недостатня секреція більшої кількості гормонів у будь-якому віці веде до остеопорозу. Прикладами різкого переважання резорбції кісткової тканини можуть бути кісткова форма первинного гіперпаратиреозу та патологія метаболізму кісткової тканини при тяжкому рецидивному перебігу тиреотоксикозу.

Надлишок глюкокортикоїдів при синдромі Кушинга пригнічує кісткоутворення, при цьому знижується всмоктування кальцію в кишечнику та підвищується екскреція його нирками, що створює негативний кальцієвий баланс, призводить до вторинного гіперпаратиреозу та підвищеної кісткової резорбції.

Механізм розвитку остеопорозу при гіпогонадизмі у жінок у репродуктивному періоді подібний до такого при постменопаузі. Зниження андрогенної функції у чоловіків веде до зменшеного кісткоутворення та формування остеопорозу з низьким кістковим обміном.

Характерними переломами для остеопорозу можуть бути переломи проксимальних відділів стегна, тіл хребців та дистальних відділів кісток передпліччя, хоча можуть спостерігатися переломи будь-якої локалізації. Переломи тіл хребців є однією з класичних ознак остеопорозу, які наслідки як болю у спині, розлади функції і деформацій хребта обумовлюють рівень непрацездатності і важливість цього питання охорони здоров'я.

Поширеність даних переломів у Росії становила 11,8%. Майже 50 % випадків остеопороз протікає безсимптомно чи малосимптомно і виявляється лише за наявності переломів кісток. Для постменопаузального, стероїдного та гіпогонадального остеопорозу характерні переважні втрати трабекулярної кісткової тканини та відповідно переломи тіл хребців, ребер та переломи променевої кістки у типовому місці (остеопороз I типу).

Переважне ураження кортикальної кісткової тканини притаманне сенільному остеопорозу, гіперпаратиреозу та тиреотоксикозу (остеопороз II типу), при цьому частіше зустрічаються переломи трубчастих кісток та шийки стегна; Проте часті (особливо у старших вікових групах) і переломи тіл хребців. Типові скарги на болі в спині, що загострюються після фізичного навантаження, при тривалому перебуванні в одному положенні. Ці болі пропадають після відпочинку лежачи. Виразність больового синдрому може бути різною у різних хворих, а й в однієї й тієї пацієнта в різні етапи хвороби.

При обстеженні слід звертати увагу на трансформацію постави пацієнта, деформацію грудної клітки, зменшення зростання, формування шкірних складок на бічній поверхні грудної клітки, порушення ходи.

Діагностика остеопорозу передбачає вирішення наступних завдань:

1) виявлення остеопенії та переломів кісток;

2) оцінку рівня метаболізму в кістковій тканині (дослідження біохімічних або морфологічних маркерів кісткової резорбції та кісткоутворення, а також показників кальцієвого обміну);

3) з'ясування причин остеопенії та диференціальна діагностика з іншими формами метаболічної остеопатії. Первинний остеопороз насамперед диференціюють з остеомаляцією, кістковою формою первинного гіперпаратиреозу, остеопоротичною формою хвороби Педжету, мієломною хворобою та кістковими метастазами. Діагноз первинного остеопорозу ставиться після виключення перелічених захворювань.

Основні завдання лікування остеопорозу:

1) уповільнення чи припинення втрати маси кістки (в ідеалі її приріст);

2) запобігання новим переломам кісток;

3) нормалізація кісткового ремоделювання;

4) зменшення больового синдрому, розширення рухової активності;

5) покращення якості життя пацієнта.

Нормалізація кісткового ремоделювання (пригнічення підвищеної кісткової резорбції або стимуляція кісткоутворення) є основою лікування. Лікування основного захворювання при вторинному остеопорозі або відміна препаратів, що негативно впливають на метаболізм кісткової тканини, найчастіше важкі у практичній діяльності. Симптоматична терапія є обов'язковою складовою лікування.

Препарати для лікування остеопорозу умовно поділяються на 3 групи:

1) переважно знижують резорбцію кісткової тканини (естрогени, кальцитоніни, бісфосфонати);

2) переважно посилюють костеутворення (фториди, анаболічні стероїди, андрогени, фрагменти синтетичного паратгормону, гормон росту);

3) що впливають на обидва процеси кісткового ремоделювання (активні метаболіти вітаміну D, осеїнгідроксиапатитний комплекс, іприфлавон (остеохін)).

Вибір конкретного препарату визначається як формою остеопорозу, і переважної клінічної симптоматикою. Крім того, враховуються показання та протипоказання до того чи іншого виду терапії.

При постменопаузальному остеопорозі, а також при остеопорозі іншого генезу жінкам у постменопаузі за відсутності протипоказань призначається замісна терапія естрогенами (прогін, циклопрогін, клімен, клімонорм, лівіал, кліогест тощо).

Лікування кальцитоніном (міакальциком) показано при постменопаузальному, стероїдному, сенільному та ідіопатичному остеопорозі, особливо при вираженому больовому синдромі. Тривалість курсу лікування кальцитоніном у переривчастому режимі може становити 2-5 років. Лікування бажано поєднувати із препаратами кальцію, а також вітаміном D.

Бісфосфонати (ксидифон, алендронат) показані під час лікування постменопаузального та сенільного остеопорозу в осіб без виражених порушень функцій шлунково-кишкового тракту.

Показанням до застосування фторидів (фториду натрію, осину, кореберону) є остеопороз з низьким рівнем кісткового обміну. Для запобігання розвитку остеомаляції (демінералізації) при лікуванні фторидами додають препарати кальцію та вітаміну D. При застосуванні фторидів відносно висока частота побічних ефектів (20-30 %) у вигляді диспепсичних явищ, глоситів та гінгівітів, артралгій. Повільний розвиток лікувальної дії фторидів потребує терпіння від хворого та лікаря.

Анаболічні стероїди не мають самостійного значення при лікуванні остеопорозу, хоча часто включаються до схем комплексного лікування.

Активні метаболіти вітаміну D застосовують у дозі 0,5-1,0 мкг щодня протягом кількох років. Як монотерапію вони показані при сенільному, стероїдному та постменопаузальному остеопорозі; є препаратами вибору при остеомаляції (1-3 мкг/добу), нирковій остеодистрофії, реабілітації після видалення паратиром. Активні метаболіти використовуються і в комбінованій терапії спільно з естрогенами, кальцитоніном, бісфосфонатами, іприфлавоном, фторидами.

Побічні ефекти трапляються у 2-3% випадків і виявляються у вигляді диспепсичних розладів, слабкості, сонливості, сухості у роті. Для запобігання гіперкальціємії лікування бажано проводити в індивідуально підібраних дозах з контролем рівня кальцію та креатиніну в крові 1 раз на 2 місяці.

Іприфлавон (остеохін) - похідне флавоноїдів, що синтезуються в папоротях та квітучих рослинах, посилює кісткоутворення, знижує частоту нових переломів кісток та виявляє помірний аналгетичний ефект протягом 12 місяців застосування.

Солі кальцію самостійного значення у лікуванні остеопорозу немає, але обов'язково повинні застосовуватися у комплексі коїться з іншими засобами як основа патогенетичної терапії, і навіть для первинної профілактики остеопорозу.

Симптоматична терапія має на увазі аналгезію, призначення корсетів, лікувальну фізкультуру. Біль у спині знижує рухову активність пацієнта та якість його життя.

Для зменшення болю поряд із патогенетичними засобами використовуються анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, а також міорелаксанти.

Корсети абсолютно показані за наявності компресійних переломів тіл хребців та при тяжкому остеопорозі. Найчастіше рекомендують напівжорсткі корсети та напівкорсети. Можливість атрофії м'язів при носінні корсетів невелика і не підтверджується у роботах останніх років. При вираженому больовому синдромі рекомендується лише дихальна гімнастика, при зменшенні болю – ізометричні вправи.

Надалі призначаються вправи для м'язів живота, спини, нижніх та верхніх кінцівок. Потім приєднують вправи, що проводяться в положенні стоячи, дозовану ходьбу, плавання. Масаж призначають не раніше 4-6 місяців від початку медикаментозної терапії.

Первинна профілактика остеопорозу передбачає контроль за достатнім споживанням кальцію в дитячому віці, у періоди вагітності та лактації, достатнє перебування на сонці людей похилого віку, активний спосіб життя та заняття фізкультурою з помірним фізичним навантаженням, відмова від зловживання алкоголем та курінням, від захоплення голодуванням.

Лекція №18. Гіпоталамо-гіпофізарні захворювання. Краніофарингіома

Гіпоталамо-гіпофізарні захворювання можна поділити на захворювання з доведеним ураженням власне гіпоталамуса, захворювання з ймовірним гіпоталамічним генезом, з гіпоталамо-гіпофізарним генезом та власне гіпофізарні ураження.

1. Краніофарингіома

Краніофарингіома - гіпоталамічна пухлина, що походить із залишків кишені Ратке (епітеліальне випинання задньої стінки глотки зародка, що є зачатком аденогіпофіза), що призводить до гіпофізарних порушень.

Розвиток пухлини пов'язаний з порушенням ембріонального диференціювання клітин кишені Ратке. Пухлина може локалізуватися в гіпоталамусі, III шлуночку, турецькому сідлі та частіше має кістозну будову. Краніофарингіома є рідкісним захворюванням, але найчастішою супраселлярною пухлиною у дітей (5 – 10 % пухлин головного мозку у дітей).

Краніофарингіоми є гормонально-неактивними пухлинами, в основі клінічних проявів яких лежить механічне здавлювання навколишніх структур головного мозку.

У більшості випадків краніофарингіома маніфестує у дитячому та юнацькому віці. Як правило, є поєднання симптомів внутрішньочерепної гіпертензії (головний біль, нудота, блювання), хіазмального синдрому (бітемпоральна геміанопсія, набряк диска зорового нерва, зниження гостроти зору) та ендокринно-обмінного синдрому (затримка статевого та фізичного розвитку), гіпопітуїтар. Розвиток набряку мозку або пангіпопітуїтарної коми є показанням для екстреної госпіталізації.

При гормональному дослідженні визначається дефіцит тропних гормонів гіпофіза, можлива гіперпролактинемія. Рентгенологічно у 80 % випадків у пухлини виявляються кальцинати. Методом візуалізаційної діагностики краніофарингіоми є МРТ-дослідження.

Краніофарингіоми необхідно диференціювати з іншими захворюваннями, що протікають із затримкою статевого та фізичного розвитку та гіпопітуїтаризмом, а також з іншими пухлинами гіпофіза та головного мозку.

Лікування показано хірургічне: видалення пухлини, можливе у комбінації з протонотерапією та стереотаксичним введенням у пухлину радіоізотопів. При неповному видаленні краніофарингіома має схильність до рецидивів. Відновлення дітородної функції після видалення краніофарингіоми за допомогою сучасних методів лікування є можливим. Прогноз для життя при краніофарингіомі є досить серйозним, оскільки оперативне лікування не ліквідує обмінно-ендокринних розладів, працездатність хворого завжди залишається обмеженою. При гіпопітуїтаризмі, що розвився, замісна терапія проводиться довічно.

2. Інші гіпоталамо-гіпофізарні захворювання

Серед пухлин гіпоталамічної області, крім краніофарингіоми, зустрічаються гліоми, гемангіоми, дисгерміноми, гамартоми, гангліоневриноми, епендимоми, медуллобластоми, ліпоми, нейробластоми, лімфоми, плазмоцитоми, колоїдні та колоїдні.

Залежно від локалізації ураження відзначаються різною мірою виразності неврологічна симптоматика, порушення гіпофізарних функцій, зміна поведінки. У поодиноких випадках, особливо в дитячому віці, гіпоталамічні ураження можуть призводити не тільки до зниження, але й до активації аденогіпофізарних функцій (наприклад, поява гіперпролактинемії через "зняття" інгібуючого впливу дофаміну на секрецію пролактину або передчасне статеве дозрівання внаслідок втрати нормальної рефракції впливу гонадотропінів).

Клінічні прояви цих поразок залежатимуть від віку, у якому маніфестувала пухлина, її локалізації та розмірів. Найбільш яскравими клінічними проявами є гіпогонадизм або передчасне статеве дозрівання (понад 50 % випадків), нецукровий діабет (до 30 % випадків), психічні порушення (третина всіх випадків), приблизно у третини хворих - ожиріння або гіперфагія, у 20 % пацієнтів як основні симптомів відзначаються сомнолесценція, анорексія, виснаження, порушення терморегуляції та, нарешті, у 10% порушена діяльність сфінктерів. Підходи до діагностики та лікування зазначених пухлин аналогічні таким при краніофарингіомі.

Пухлинні процеси гіпоталамо-гіпофізарної області нерідко доводиться диференціювати із системними та генетичними ураженнями.

Залучення до патологічного процесу гіпоталамуса можливе при дисемінованому специфічному або неспецифічному інфекційному процесі, а також при дисемінації системних захворювань.

Як правило, явна клінічна картина гіпопітуїтаризму з випадінням тієї чи іншої функції або з розвитком гіперпролактинемії формулюється швидше при хронічному дисемінованому процесі, у той час як при гострому бактеріальному ураженні на перше місце виступають загальні системні ознаки (інтоксикація, порушення діяльності ЦНС), а гіпоталамічні розлади проявляються найчастіше синдромом неадекватної продукції вазопресину.

Імовірність розвитку тієї чи іншої поразки залежить багато в чому від віку. У новонароджених гіпоталамус може постраждати внаслідок перинатального крововиливу або бактеріального менінгіту, у віці кількох місяців можливий розвиток гістіоцитозу, туберкульозний менінгіт може розвинутись і у дітей старшого віку, можуть бути лейкемічні інфільтрати, а також енцефаліти. З 10 років збільшується ймовірність появи саркоїдозу. Дані поразки можливі й у зрілому віці.

Безліч захворювань гіпоталамуса, як і будь-які інші патологічні процеси в супраселлярной області, можуть призвести до здавлення ніжки гіпофіза з розвитком синдрому ізольованого гіпофіза. Ушкодження ніжки гіпофіза супроводжується характерною зміною секреції гіпофізарних гормонів. У 80% хворих розвивається нецукровий діабет, причому найбільш важливим фактором його розвитку є висота пошкодження ніжки: чим ближче до гіпоталамусу рівень ушкодження, тим більшою ймовірністю розвинеться нецукровий діабет.

При синдромі ізольованого гіпофіза припиняється секреція всіх тропних гормонів гіпофіза з розвитком вторинного гіпогонадизму, гіпотиреозу, гіпокортицизму, недостатності гормону росту. Патогномонічним для синдрому ізольованого гіпофіза феноменом є гіперпролактинемія.

Лікування хворих з цим синдромом включає видалення виявленої пухлини, замісну терапію нецукрового діабету та пангіпопітуїтаризму.

Лекція № 19. Акромегалія та гігантизм

Акромегалія та гігантизм – нейроендокринні синдроми, що виникають внаслідок надлишкової продукції або підвищеної біологічної активності гормону росту.

Ці два захворювання слід розглядати як вікові варіації того самого патологічного процесу, конкретні клінічні прояви якого визначаються ступенем завершеності остеогенезу.

У дітей та підлітків із незакінченим зростанням хронічна гіперпродукція гормону росту проявляється гігантизмом, що характеризується надмірним, що перевищує фізіологічні межі, порівняно пропорційним епіфізарним та періостальним зростанням кісток, збільшенням м'яких тканин та органів.

У дорослих, оскільки після окостеніння епіфізарних хрящів подальше зростання неможливе, розвивається акромегалія. При даній патології відзначається прискорене зростання тіла, але не в довжину, а в ширину за рахунок м'яких тканин, що проявляється диспропорційним периостальним зростанням кісток скелета, збільшенням маси внутрішніх органів та характерним порушенням обміну речовин.

Виходячи з класичної схеми гіпоталамо-гіпофізарної регуляції соматотропної функції можна виділити ряд можливих механізмів, що сприяють її гіперфункції та характерним клінічним проявам:

1) вихідне порушення регуляції на рівні гіпоталамуса або вищерозташованих відділів центральної нервової системи, що реалізується в надмірній освіті соматоліберину або недостатньої секреції соматостатину;

2) первинне виникнення пухлинного процесу в гіпофізі з порушенням гіпоталамічного контролю та автономною гіперсекрецією гормону росту або його активних форм;

3) збільшення освіти та активності соматомединів, які безпосередньо впливають на зростання кістково-суглобового апарату. Найчастішою причиною розвитку акромегалії та гігантизму є автономна продукція гормону росту аденомою гіпофіза.

Найчастіше при акромегалії виявляється макроаденома. За своїм походженням соматотропіноми (пухлини з соматотрофів аденогіпофіза) є моноклональними пухлинами, що розвиваються в результаті соматичної мутації соматотрофів.

При акромегалії аденоми гіпофіза, що секретують гормон росту, виявляються у 99% випадків. Імуногістохімічно, крім чистих соматотропних аденом (близько 45%), виділяють змішані пролактосомотропіноми (близько 30%). Інші 25% аденом, крім того, продукують інші аденогіпофізарні гормони (ТТГ, ЛГ, ФСГ).

Ектопована продукція гормону росту з розвитком акромегалії зустрічається рідко при раку легені, молочної залози, пухлинах підшлункової залози та яєчників.

Зміни в органах при акромегалії зводяться до їхньої справжньої гіпертрофії та гіперплазії (спланхномегалії), що пов'язано з переважним розростанням мезенхімальних тканин. Збільшено паренхіму та строму всіх внутрішніх органів (легких, серця, печінки, підшлункової залози, кишечника, селезінки). З прогресуванням захворювання у зв'язку з проліферацією сполучної тканини у всіх органах відбуваються склеротичні зміни, що супроводжуються прогресуючим розвитком їхньої недостатності. Паралельно відзначається підвищення ризику виникнення доброякісних та злоякісних новоутворень у всіх тканинах та органах, включаючи ендокринні.

У більшості випадків акромегалія розвивається у віці від 30 до 50 років, частіше зустрічається у жінок, оскільки як вагітність, так і її нефізіологічне переривання є факторами, що активують соматотропну функцію. Переважна більшість випадків гігантизму та акромегалії є спорадичною. Акромегалія зустрічається із частотою 3-4 випадки на 1 млн населення.

Клінічно акромегалія проявляється збільшенням кистей, стоп, зміною зовнішності, порушеннями вуглеводного обміну, менструального циклу та іншими симптомами.

Синдром внутрішньочерепної гіпертензії: підвищення внутрішньочерепного тиску або компресія діафрагми турецького сідла пухлиною, що росте, обумовлює розвиток головного болю при акромегалії. У разі головні болі носять найбільш завзятий характер, доводячи хворого до несамовитості.

Синдроми, пов'язані з дією надлишку гормону росту на органи та тканини, проявляються прогресуючим патологічним збільшенням лінійного росту та розмірів тіла, кистей, стоп, носа, нижньої щелепи, через що хворі змушені часто міняти взуття, рукавички. Зміна зовнішності, що виявляється огрубінням рис обличчя, пов'язане зі збільшенням надбрівних дуг, вилицьових кісток, нижньої щелепи. Відзначається гіпертрофія м'яких тканин обличчя (носа, губ, вух).

Збільшення нижньої щелепи веде до зміни прикусу з допомогою розбіжності міжзубних проміжків. Мова збільшена (макроглосія), на ній видно відбитки зубів.

Збільшення кількості та підвищення функціональної активності потових залоз ведуть до значної пітливості. Активація та гіпертрофія сальних залоз, потовщення шкіри призводять до її характерного вигляду (вона стає щільною, потовщеною, з глибокими складками, більш вираженими на волосистій частині голови). В області шкірних складок та місцях підвищеного тертя відзначається гіперпігментація. Нерідко виявляється гіпертрихоз.

Вплив гормону росту на м'язи та внутрішні органи на початкових етапах захворювання малопомітний, а часом, особливо у спортсменів та осіб фізичної праці, сприймається позитивно, оскільки збільшуються працездатність та фізична активність, але в міру прогресування захворювання м'язові волокна дегенерують (через проліферацію сполучної тканини) і відносного відставання зростання кровоносних судин від збільшення маси), обумовлюючи наростаючу слабкість, що прогресує зниження працездатності.

Через порушення кровопостачання та склерозування гіпертрофованих внутрішніх органів розвивається легенева та серцева недостатність, що є причиною загибелі хворих.

Синдром апное уві сні розвивається у 80% хворих на акромегалію. Це з розростанням м'яких тканин верхніх дихальних шляхів і поразкою дихальних центрів. Некомпенсована тривала гіперпродукція гормону росту призводить до розвитку концентричної гіпертрофії міокарда, яка змінюється гіпертрофічною міокардіодистрофією, а в занедбаних випадках захворювання вона переходить у дилатаційну, що веде до прогресуючої серцевої недостатності.

Синдром репродуктивних розладів, пов'язаний із супутньою гіперпродукцією пролактину або пролактоподібними ефектами гормону росту, проявляється порушенням менструального циклу аж до аменореї, а також часто галактореєю у жінок, імпотенцією у чоловіків.

Синдром ендокринних розладів, пов'язаний із впливом гормону росту на різні види обміну, а також зі зміною діяльності інших залоз внутрішньої секреції, проявляється порушенням толерантності до глюкози та явним цукровим діабетом, зміною фосфорно-кальцієвого обміну, порушенням жирового обміну, виявляється збільшення щитовидної залози. У міру прогресування росту пухлини розвивається клінічна картина гіпоталамо-гіпофізарної недостатності, що включає формування вторинного гіпотиреозу, гіпокортицизму, гіпогонадизму.

Синдром порушення функції черепних нервів: хіазмальний синдром (бітемпоральна геміанопсія, звуження полів зору); зміни на очному дні включають набряк та атрофію диска зорового нерва; компресія гіпоталамуса та порушення ліквородинаміки ведуть до появи сонливості, іноді до поліурії, можуть бути підвищення температури, епілептиформний синдром, аносмія, птоз, двоїння, зниження чутливості шкіри обличчя, зниження слуху.

В основі лабораторної діагностики акромегалії лежить дослідження рівня гормону росту. У багатьох хворих він різко підвищений, і в цьому випадку при розгорнутій клінічній картині діагноз вважатимуться встановленим. Однак у ряду хворих рівень гормону росту лише трохи підвищений або відповідає нормальному (0,5-5,0 нг/мл). У зв'язку з цим було запропоновано низку функціональних проб. Глюкозотолерантний тест має на увазі дослідження плазмового рівня гормону росту вихідно, а також у пробах крові кожні 30 хв протягом 2,5 - 3-х годин після введення 75 г глюкози. У нормі при навантаженні глюкозою рівень гормону зростання знижується. В активній фазі акромегалії рівень гормону росту не зменшується нижче 2 нг/мл або виявляється парадоксальне підвищення рівня гормону росту. У 60% випадків при акромегалії через 30-60 хв після введення тироліберину (500 мкг внутрішньовенно) визначається патологічне збільшення рівня гормону росту (на 50 – 100 % від вихідного та більше). У нормі будь-яка реакція на тироліберин відсутня.

При клінічно маніфестній та гормонально підтвердженій акромегалії топічна діагностика аденоми гіпофіза труднощів, як правило, не становить. При макроаденом виявляються характерні зміни на краніограмі; Методом вибору візуалізації аденоми є МРТ-дослідження.

Метою лікування акромегалії є ліквідація автономної гіперпродукції гормону росту, нормалізація рівня ІРФ-1 у крові та відсутність підвищення плазмового рівня гормону росту у глюкозотолерантному тесті (75 г глюкози) вище 1 нг/мл. Зазначені критерії відповідають ремісії захворювання. Ця мета досягається видаленням пухлини гіпофіза або редукцією пухлинної маси.

Методом вибору при лікуванні хворих на акромегалію є транссфеноїдальне видалення аденоми гіпофіза. При мікроаденомах у 85% випадків рівень гормону росту після операції повертається до норми. У разі невеликих інкапсульованих аденом оперативне лікування зазвичай призводить до стійкої ремісії захворювання. При макроаденомах повне лікування після першої операції досягається в 30% випадків. Найгірший прогноз мають пухлини із екстраселярним зростанням. За допомогою протонотерапії на ділянку гіпофіза у більшості пацієнтів вдається досягти зниження рівня гормону росту через 1 рік після проведення курсу лікування. Тим не менш, через 10 років після протонотерапії у 70% хворих спонтанний рівень гормону росту в середньому не перевищує 10 нг/мл.

Для медикаментозної терапії, яка може розглядатися лише як тимчасова або паліативна, нині використовуються дофаміноміметики та аналоги соматостатину.

При лікуванні дофаміноміметиками (бромокриптієм, парлоделем) у 54% пацієнтів спостерігається зниження рівня гормону росту нижче 10 нг/мл, і лише у 20% - нижче 5 нг/мл. Зменшення розмірів пухлини відзначається лише у 20 % пацієнтів. Значно ефективніше лікування тривало діючими аналогами соматостатину (октреотидом, сандостатином). У 90% пацієнтів при цьому визначається зниження рівня ГР, у 53% хворих рівень ГР знижується нижче ніж 5 нг/мл. Є дані, що свідчать про більший відсоток радикально проведених аденомектомій у разі, якщо операції передувало лікування октреотидом.

Лекція № 20. Пангіпопітуітаризм

Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність (пангіпопітуїтаризм) - клінічний синдром, що розвивається в результаті деструкції аденогіпофіза з подальшим стійким зниженням продукції тропних гормонів та порушенням діяльності периферичних ендокринних залоз.

Однією з форм гіпоталамо-гіпофізарної недостатності є хвороба Сіммондса, під якою мають на увазі післяпологовий септико-емболічний некроз АГ, що призводить до тяжкої кахексії та інволюції органів та тканин. Хвороба Шиена - найчастіше зустрічається і найбільш доброякісно поточний варіант післяпологового пангіпопітуітаризму.

Етіологія. Найбільш частою причиною гіпопітуїтаризму є порушення кровообігу в гіпоталамо-гіпофізарній ділянці (крововиливи, ішемія), що розвиваються після пологів, ускладнених масивною (більше 1 л) крововтратою, тромбоемболіями, сепсисом.

Гіпертрофія передньої частки гіпофіза під час вагітності, що змінюється її інволюцією після пологів, сприяє тому, що всі перелічені ускладнення ведуть до порушення кровообігу в гіпофізі, ангіоспазмів, гіпоксії та некрозу.

Повторні та часті вагітності та пологи як фактори функціональної напруги гіпофіза схиляють до розвитку гіпопітуїтаризму. Ішемічні зміни в гіпофізі, хоч і рідко, можуть виникати у чоловіків після шлунково-кишкових, носових кровотеч. В останні роки гіпоталамо-гіпофізарну недостатність у жінок з важким токсикозом у другій половині вагітності в ряді випадків пов'язують з розвитком аутоімунного процесу в гіпофізі - лімфоцитарного гіпофізиту.

Більш рідкісними причинами пангіпопітуітаризму є пухлини гіпоталамо-гіпофізарної області, метастази пухлин у гіпоталамо-гіпофізарну область, травми (важка травма голови з відривом ніжки гіпофіза, опромінення та оперативні втручання на гіпофізі), гранулематозні процеси (саркоза).

В основі патогенезу пангіпопітуїтаризму лежить дефіцит тропних гормонів та гормону росту. Залежно від локалізації, обширності та інтенсивності деструктивного процесу випадання або зниження гормоноутворення в гіпофізі може бути рівномірним і повним (пангіпопітуїтаризм) або частковим, при якому зберігається продукція одного або кількох гормонів.

Хоча некротичні процеси в гіпофізі відмічені в 1,1-8,8% всіх аутопсій, часткова гормональна недостатність розвивається при ураженні 60-70% передньої частки, а пангіпопітуітаризм - при ураженні 90% і більше. Що призводить до розвитку вторинної гіпофункції надниркових залоз, а також щитовидної та статевих залоз.

Більш рідко при одночасному залученні до патологічного процесу задньої частки або ніжки гіпофіза можливе зниження рівня вазопресину з розвитком нецукрового діабету.

Зниження продукції гормону росту з його універсальним впливом на білковий синтез призводить до прогресуючої атрофії гладкої та скелетної мускулатури та внутрішніх органів (спланхномікрія). Виражене зниження маси тіла настає приблизно в 25% хворих. Випадання продукції пролактину призводить до агалактії. При парціальному гіпопітуїтаризмі найчастіше страждають гонадотропна та соматотропна функції, значно рідше порушується продукція АКТГ та ТТГ.

Прояви пангіпопітуітаризму визначаються швидкістю розвитку та обсягом (збереження окремих потрійних функцій) деструкції аденогіпофіза.

Захворювання зустрічається значно частіше (65%) у жінок молодого та середнього віку (20-40 років), але відомі випадки захворювання і в літньому, і більш ранньому віці. Описано розвиток синдрому Шієна у дівчинки 12 років після ювенільного маткового кровотечі. Найчастіше захворювання розвивається повільно, протягом кількох років.

Найчастіше першими знижуються соматотропна та гонадотропна активність, потім тиреотропна та адренокортикотропна функції. Іноді в клінічній картині домінує наростаюча втрата маси тіла, що в середньому становить 2-6 кг на місяць, що при тяжкому перебігу досягає 25-30 кг. Виснаження зазвичай рівномірне, м'язи атрофуються, внутрішні органи зменшуються обсягом.

Характерні зміни шкірних покривів: витончення і сухість надають шкірі вигляду цигаркового паперу, відзначаються зморщування, лущення в поєднанні з блідо-жовтушним, восковидним забарвленням. Зникає волосся в пахвових западинах і на лобку. Загальний вигляд хворих досить своєрідний. Іноді на тлі загальної блідості з'являються ділянки брудно-землистої пігментації на обличчі та у природних складках шкіри, акроціаноз. В результаті зниження синтезу меланіну депігментуються соски та шкіра в ділянці промежини.

Потовиділення та секреція сальних залоз слабшають. Розвиваються ламкість і випадання волосся, їх раннє посивіння, декальцинація кісток, атрофується нижня щелепа, руйнуються і випадають зуби. Швидко наростають явища маразму та старечої інволюції.

Характерні найрізноманітніша загальна слабкість, апатія, адинамія аж до повної знерухомленості, гіпотермія, ортостатичний колапс та коматозний стан, які без специфічної терапії призводять до загибелі хворого.

Зменшення продукції тиреотропного гормону веде до швидкого чи поступового розвитку гіпотиреозу. Виникають мерзлякуватість, сонливість, млявість, адинамія, знижується розумова та фізична активність. Уріджується кількість серцевих скорочень, тони серця стають глухими, артеріальний тиск знижується. Розвиваються атонія шлунково-кишкового тракту та запор.

Затримка рідини, характерна для гіпотиреозу, у хворих на гіпопітуїтаризм проявляється по-різному. При вираженому виснаженні набряків зазвичай немає, а хворих з переважанням симптомів гіпогонадизму і гіпотиреозу за відсутності дефіциту АКТГ великої втрати маси тіла, зазвичай, немає.

Одне з провідних місць у клінічній симптоматиці займають розлади статевої сфери, що викликаються зниженням або повним випаданням гонадотропної регуляції статевих залоз. Статеві порушення нерідко передують появі всіх інших симптомів. Втрачається статевий потяг, знижується потенція. Зовнішні та внутрішні статеві органи поступово атрофуються. У вагінальних мазках відсутні ознаки естрогенної активності. У жінок припиняється менструація, грудні залози зменшуються обсягом. При розвитку захворювання після пологів характерні агалактія та аменорея (менструації не відновлюються). У поодиноких випадках затяжного та стертого перебігу хвороби менструальний цикл хоч і порушується, але зберігається і навіть можлива вагітність. У чоловіків зникають вторинні статеві ознаки (лобкове, пахвове оволосіння, вуса, борода), атрофуються яєчка, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки, статевий член. В результаті канальцевої та інтерстиціальної недостатності яєчок виникає олігоазооспермія та знижується рівень тестостерону.

Гостра аденогіпофізарна недостатність (гіпофізарна кома) являє собою поєднання гострої надниркової недостатності та гіпотиреоїдної коми.

У типових випадках діагностика пангіпопітуїтаризму не становить труднощів. Поява після ускладнених пологів або у зв'язку з іншою причиною комплексу симптомів недостатності кори надниркових залоз, щитовидної та статевих залоз свідчить на користь гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. При тяжких формах (при хворобі Сіммондса) домінують втрата маси тіла, атрофія м'язів, шкіри, підшкірної клітковини, випадання волосся, гіпотермія, гіпотензія, остеопороз, апатія, психічний маразм.

При хворобі Шиена клінічна картина розвивається поступово, часом досягаючи маніфестної стадії через багато років після пологів, виявляючись випаданням не всіх, а окремих аденогипофизарных функцій.

У типовому випадку виявляється синдром "7 А" (аменорея, агалактія, втрата аксиллярного оволосіння, депігментація ареол, блідість та гіпотрофія шкіри, апатія, адинамія).

У хворих з млявим захворюванням діагноз ставиться пізно, хоча відсутність лактації після пологів, ускладнених геморагією, тривале зниження працездатності та порушення менструальної функції повинні наводити на думку про гіпопітуїтаризм.

Частими лабораторними знахідками при гіпопітуїтаризмі є гіпохромна та нормохромна анемія, особливо при вираженому гіпотиреозі, іноді лейкопенія з еозинофілією та лімфоцитозом. Рівень глюкози у крові низький, глікемічна крива із навантаженням глюкозою сплощена. Вміст холестерину у крові підвищений.

При гормональному дослідженні визначається поєднання низьких рівнів периферичних гормонів ендокринних залоз (Т₄, тестостерону, естрадіолу, добової екскреції вільного кортизолу із сечею) зі зниженими або низькими рівнями тропних гормонів та гормону росту.

Для уточнення резервів гіпофізарних гормонів показані стимулюючі тести з рилізинг-гормонами (тіроліберином, гонадотропін-рилізинг-гормоном). При вторинному (на відміну первинного) гіпокортицизмі (аддісонова хвороба) випадання секреції мінералокортикоїдів немає, оскільки секреція останніх регулюється переважно незалежно від впливів АКТГ. Однак при тривалому дефіциті АКТГ, який, крім секреторного, чинить на кору надниркові залози та трофічну дію, крім пучкової та сітчастої зони, атрофії може піддатися і клубочкова зона кори надниркових залоз, чому будуть відповідати зниження плазмового рівня альдостерону та збільшення активності рен. Для діагностики вторинного гіпокортицизму використовується проба з АКТГ у поєднанні з визначенням рівня АКТГ у плазмі, а також проби з метирапоном та інсуліновою гіпоглікемією.

При пангіпопітуітаризмі лікування має бути спрямоване на відшкодування гормональної недостатності і, якщо можливо, на усунення причин захворювання. Пухлина або кіста, що обумовлює деструктивні процеси в гіпофізі або гіпоталамусі, підлягає радикальному лікуванню (хірургічному, променевому).

Замісну гормональну терапію починають із компенсації вторинного гіпокортицизму препаратами кортикостероїдів. Призначення тиреоїдних гормонів до компенсації гіпокортицизму може призвести до розвитку гострої недостатності надниркових залоз. Недостатність статевих залоз компенсується за допомогою естрогенів та прогестинів у жінок, препаратів андрогенної дії у чоловіків.

Після попереднього лікування статевими гормонами та зменшення атрофічних процесів у статевих органах у разі, якщо бажано відновлення фертильності, призначають гонадотропіни.

Тиреоїдна недостатність ліквідується препаратами тиреоїдних гормонів. Лікування починають з L-тироксину в добовій дозі 12,5 - 25 мкг з подальшим збільшенням. У зв'язку з порушенням соматотропної функції хворим на гіпоталамо-гіпофізарну недостатність показано призначення гормону росту. Лікування при гіпопітуїтарній комі аналогічне такому при гострій наднирковій недостатності.

Лекція №21. Соматотропна недостатність

Соматотропна недостатність (недостатність гормону росту) зустрічається при великій кількості захворювань та синдромів. За етіологією виділяють вроджений та набутий, а також органічний та ідіопатичний дефіцит гормону росту.

У найпоширенішій формі соматотропна недостатність проявляється синдромом нанізму. Нанізм – клінічний синдром, що характеризується різким відставанням у зростанні та фізичному розвитку, пов'язаний з абсолютним чи відносним дефіцитом гормону росту.

У більшості хворих виникає патологія регуляції та секреції інших гіпофізарних гормонів, як правило, є порушення секреції ФСГ, ЛГ, ТТГ, що супроводжується різними поєднаннями ендокринних та обмінних порушень (пангіпопітуїтарний нанізм).

До людей карликового зростання відносять чоловіків, які мають зростання нижче 130 см, і жінок - нижче 120 см. Найменший описаний ріст карлика становив 38 см.

Більшість форм соматотропної недостатності є генетичними, причому частіше є первинна патологія гіпоталамічного характеру, а недостатність гормонів передньої частки гіпофіза - це вторинне явище.

Виділено генетичні форми нанізму з ізольованим дефектом гормону росту при делеції гена гормону росту та з біологічною неактивністю гормону росту у зв'язку з мутацією цього гена. Нанизм, зумовлений периферичною тканинною нечутливістю до гормону росту, пов'язаний із дефіцитом соматомединів або дефектом рецепторів до гормону росту.

Причинами гіпофізарного нанізму можуть бути недорозвинення або аплазія гіпофіза, його дистопія, кістозна дегенерація, атрофія або здавлення пухлиною (краніофарингіома, хромофобна аденома, менінгіома, гліома), травма центральної нервової системи внутрішньоутробного, родового або постнат.

До недостатності продукції гормону росту ведуть пухлини аденогіпофіза, гіпоталамуса, інтраселярні кісти та краніо-фарингіоми.

При цьому відбувається здавлення гіпофізарної тканини із зморщуванням, дегенерацією та інволюцією залозистих клітин, у тому числі соматотрофів зі зниженням рівня секреції гормону росту.

Мають значення інфекційні та токсичні ушкодження ЦНС у ранньому дитячому віці. Внутрішньоутробні ураження плода можуть призвести до "нанізму від народження", так званого церебрального примордіального нанізму.

Цим терміном поєднується група захворювань, куди входять нанизм Сільвера з геміасиметрією тіла та високим рівнем гонадотропінів, уроджений нанизм Расселла.

Тяжкі хронічні соматичні захворювання нерідко супроводжуються вираженою низькорослістю, наприклад, гломерулонефрит, при якому азотемія прямо впливає на печінкові клітини, знижуючи синтез соматомединів; цироз печінки.

Зміни внутрішніх органів при карликовості зводяться до витончення кісток, затримки диференціювання та окостеніння кістяка.

Внутрішні органи гіпопластичні, м'язи та підшкірна жирова клітковина розвинені слабо. При ізольованій недостатності гормону зростання морфологічні зміни у гіпофізі виявляються рідко.

Протягом тривалого часу абсолютний або відносний дефіцит гормону росту розцінювався як проблема виключно дитячої ендокринології, а основною метою призначення замісної терапії було досягнення соціально прийнятного зростання.

Дефіцит гормону росту, що вперше виник у дорослому віці, зустрічається з частотою 1: 10 000. Найчастішими причинами його є аденоми гіпофіза чи інші пухлини селярної області, наслідки лікувальних заходів щодо зазначених новоутворень (операцій, променевої терапії).

Основними ознаками нанізму є різке відставання у зростанні та фізичному розвитку. Пренатальна затримка росту характерна для дітей із внутрішньоутробною затримкою росту з генетичними синдромами, хромосомною патологією, спадковим дефіцитом гормону росту внаслідок делеції гена гормону росту.

Діти з класичною соматотропною недостатністю народжуються з нормальною масою та довжиною тіла та починають відставати у розвитку з 2 – 4-річного віку. Для пояснення цього феномену припускають, що до 2 - 4-х років пролактин може давати у дітей ефект, подібний до гормону росту.

Ряд робіт спростовує ці уявлення, вказуючи на те, що деяке відставання у зростанні відзначається вже після народження.

Для дітей з органічним генезом дефіциту гормону росту (при краніофарингіомі, черепно-мозковій травмі) характерні пізніші терміни прояву дефіциту росту після 5 - 6-річного віку.

При ідіопатичному дефіциті гормону росту виявляється найвища частота перинатальної патології: асфіксія, респіраторний дистрес-синдром, гіпоглікемічні стани.

У сімейному анамнезі дітей з конституційною затримкою росту та пубертату, з якою необхідно диференціювати соматотропну недостатність, у більшості випадків вдається виявити аналогічні випадки низькорослості в одного з батьків.

При ідіопатичному гіпофізарному нанізмі і натомість відставання у зростанні відзначаються нормальні пропорції тіла дитини.

У нелікованих дорослих відзначаються дитячі пропорції тіла. Риси обличчя дрібні ("лялькове обличчя"), перенісся западає. Шкіра бліда, з жовтуватим відтінком, суха, іноді спостерігається ціаноз, мармуровість шкіри.

У нелікованих хворих рано з'являються "староподібність", стоншення та зморшкуватість шкіри (геродерма), що пов'язано з недостатністю анаболічної дії гормону росту та уповільненою зміною клітинних генерацій.

Розподіл підшкірної жирової клітковини коливається від виснаження до ожиріння. Вторинне оволосіння найчастіше відсутнє. М'язова система розвинена слабо. У хлопчиків, як правило, є мікропеніс.

Статевий розвиток затриманий і настає у строки, коли кістковий вік дитини досягає пубертатного рівня. Значна частка дітей із дефіцитом гормону росту має супутній дефіцит гонадотропінів.

Основними методами клінічної діагностики затримки зростання є антропометрія та зіставлення її результатів із перцентильними таблицями.

З динамічного спостереження будуються криві зростання. Діти з дефіцитом гормону зростання швидкість зростання вбирається у 4 див на рік. Для виключення різних скелетних дисплазій (ахондроплазії, гіпохондроплазії) доцільно оцінювати пропорції тіла.

При оцінці рентгенограми кистей та променево-зап'ясткових суглобів визначається так званий кістковий вік, при цьому для гіпофізарного нанізму характерна значна затримка окостеніння. Крім того, в окремих хворих відзначається деструкція ділянок скелета, що найбільш травмуються при статичному навантаженні - головок стегнових кісток з розвитком асептичного остеохондрозу.

При рентгенографії черепа при гіпофізарному нанізмі, як правило, виявляють незмінені розміри турецького сідла, але воно часто зберігає дитячу форму стоявого овалу, має широку (ювенільну спинку).

МРТ-дослідження головного мозку показано за будь-якої підозри на внутрішньочерепну патологію. Для діагностики гіпофізарного нанізму провідним вивчення соматотропної функції.

Одноразове визначення рівня гормону росту в крові для діагностики соматотропної недостатності значення не має внаслідок епізодичного характеру секреції гормону росту та можливості отримання низьких, а в ряді випадків і нульових базальних значень гормону росту навіть у здорових дітей. Для скринінгового дослідження прийнятне визначення екскреції гормону росту із сечею.

У клінічній практиці найбільш широко використовуються стимулюючі тести з інсуліном, клонідином, аргініном та низку інших.

Дефіцит гормону росту у дорослих супроводжується порушенням усіх видів обміну речовин та великою клінічною симптоматикою. Відзначається збільшення вмісту тригліцеридів, загального холестерину та ліпопротеїдів низької щільності, зниження ліполізу.

Розвивається ожиріння переважно за вісцеральним типом. Порушення синтезу білка призводить до зменшення маси та сили скелетної мускулатури, відзначається міокардіодистрофія зі зниженням фракції серцевого викиду. Спостерігається порушення толерантності до глюкози, інсулінорезистентності. Непоодинокі гіпоглікемічні стани. Одним із найяскравіших проявів захворювання є зміни психіки. Наголошуються на схильності до депресій, тривожні стани, підвищена стомлюваність, погане загальне самопочуття, порушення емоційних реакцій, тенденція до соціальної ізоляції.

Зниження фібринолітичної активності крові, порушення ліпідного спектру, що призводять до розвитку атеросклерозу, а також зміна структури та функції серцевого м'яза є причинами дворазового підвищення рівня смертності від серцево-судинних захворювань серед пацієнтів з пангіпопітуітаризмом, які отримують замісну терапію, що не передбачає призначення гормону росту.

На тлі дефіциту соматотропіну розвивається зниження кісткової маси за рахунок прискорення кісткової резорбції, що призводить до збільшення частоти переломів. Одним із найбільш цінних досліджень у діагностиці соматотропної недостатності є визначення рівня ІРФ-1 та ІРФ-2, а також соматомединзв'язуючого протеїну.

Ці дослідження лежать в основі діагностики карликовості та інших станів, що належать до групи периферичної резистентності до дії гормону росту. Найбільш інформативним та простим дослідженням є визначення плазмового рівня ІФР-1. При його зниженні проводять стимулюючі проби з інсуліном, клофеліном, аргініном, соматоліберином.

В основі патогенетичної терапії гіпофізарного нанізму лежить замісна терапія препаратами гормону росту. Препаратом вибору є генно-інженерний людський гормон зростання. Рекомендована стандартна доза гормону росту при лікуванні класичного дефіциту гормону росту – 0,07 – 0,1 ОД/кг маси тіла на ін'єкцію щодня підшкірно о 20:00-22:00 год.

Перспективним напрямом терапії периферичної резистентності до гормону росту є рекомбінантним лікування ІФР-1.

Якщо дефіцит гормону зростання розвинувся в рамках пангіпопітуїтаризму, крім того, призначається замісна терапія гіпотиреозу, гіпокортицизму, гіпогонадизму, нецукрового діабету.

Для лікування соматотропної недостатності у дорослих рекомендовані дози генно-інженерного людського гормону росту становлять від 0,125 ОД/кг (початкова доза) до 0,25 ОД/кг (максимальна доза).

Оптимальна доза, що підтримує, підбирається індивідуально на підставі дослідження динаміки ІФР-1. Питання загальної тривалості терапії гормону зростання нині залишається відкритим.

Автори: Дроздов А.А., Дроздова М.В.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Історія економіки. Шпаргалка

▪ Адвокатура та нотаріат. Шпаргалка

▪ Цивільне право. Загальна частина. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем ​​з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву Електроенергія та дані щодо повітря 24.06.2022 Дослідники з Tokyo Tech розробили систему, що дозволяє одночасно передавати сигнал 5G та живлення бездротового з'єднання на пристрої категорії Інтернет речей (IoT). Зі збільшенням проникнення та якості 5G по всьому світу очікується поява величезної кількості IoT-пристроїв. Проте творці таких пристроїв зазвичай стикаються з проблемами, пов'язаними з питаннями підключення та подачі живлення. Іншими словами, бездротове підключення можна подавати з невеликої відстані та певного напрямку. Група дослідників повідомляє про розробку передавача-приймача з бездротовим живленням для мереж 5G, який вирішує обидві проблеми. Доктор Ацуші Ширане, яка керувала проектом, коментує: "Система бездротової передачі енергії, що працює в міліметровому діапазоні, є перспективним рішенням для масштабного розвитку Інтернету речей, чому поки заважають технічні проблеми. Таким чином, створивши приймач 5G з високою ефективністю на великих кутах і відстанях, ми змогли зробити справжній прорив». Передавач-приймач, створений командою, має два режими роботи: режим прийому та режим передачі. При роботі в режимі прийому пристрій приймає сигнал 5G та сигнал живлення у міліметровому діапазоні. Сигнал живлення активує пристрій та забезпечує його живленням. Потім пристрій переходить в режим передачі і відправляє сигнал 5G назад у тому напрямку, звідки воно спочатку його отримало. Це дозволяє пристроям без проблем обмінюватися даними, не вимагаючи наявності окремої точки підключення, на відміну від більшості сучасних внутрішніх IoT-пристроїв. Пристрій може генерувати енергію у широкому діапазоні кутів та відстаней, на відміну від інших бездротових пристроїв живлення, розроблених у минулому.

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Радіоприйом. Добірка статей

▪ стаття Ядерна зброя, її коротка характеристика та вплив на об'єкти та людину. Основи безпечної життєдіяльності

▪ стаття Якого декабриста заслали із Сибіру назад до Європейської частини Росії? Детальна відповідь

▪ стаття Робота з інструментом для ручного кування. Типова інструкція з охорони праці

▪ стаття Запуск комп'ютера з пульта дистанційного керування. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Надрегенеративний приймач на 144 МГц. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages ​​of this page

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт

www.diagram.com.ua
2000-2024