Загальна хірургія. Конспект лекцій: коротко, найголовніше

КОНСПЕКТИ ЛЕКЦІЙ, ШПАРГАЛКИ
Безкоштовна бібліотека / Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Загальна хірургія. Конспект лекцій: коротко, найголовніше

Конспекти лекцій, шпаргалки

Зміст

Попередження інфекційних ускладнень у хірургії. Асептика, загальні питання. Стерилізація. Обробка рук хірурга (Асептика. Стерилізація. Обробка рук хірурга за способом Спасокукоцького-Кочергіна)
Попередження інфекційних ускладнень у хірургії. Антисептика та її види. Механічна, хімічна, фізична, біологічна антисептика (Механічна антисептика. Фізична антисептика. Хімічна антисептика. Біологічна антисептика)
Особливості хірургічного лікування (Етапи хірургічного лікування. Передопераційний етап. Підготовка до оперативного втручання. Післяопераційний період. Ускладнення у післяопераційному періоді. Методи профілактики та корекції. Обстеження хірургічного хворого)
Хірургічні операції (Загальне поняття. Показання до операції. Операційний ризик)
Знеболення. Загальні питання місцевої анестезії. Інфільтраційна анестезія. Блокади реберного нерва (Загальні питання місцевої анестезії. Показання та протипоказання до проведення місцевої анестезії. Блокада реберного нерва. Механізм дії. Методика застосування. Основні показання та протипоказання. Інфільтраційна анестезія. Механізм дії. Методика застосування. Основні протипоказання)
Знеболення. Основні методи місцевої анестезії. Внутрішньовенна анестезія. Блокада паранефральної клітковини. Спинномозкова анестезія (Основні способи місцевої анестезії. Внутрішньовенна анестезія. Механізм дії. Методика застосування. Основні показання та протипоказання. Паранефральна блокада. Механізм дії. Методика застосування. Основні показання та протипоказання. Спинномозкова анестезія. та протипоказання)
Наркоз (Історія розвитку методів знеболювання. Теорії наркозу. Наркоз. Його компоненти та види. Стадії ефірного наркозу. Окремі види наркозу. Ускладнення наркозу. Особливі форми знеболювання)
Кровотеча (Класифікація. Клініка гострої крововтрати. Клінічна картина різних видів кровотечі. Реакція організму у відповідь на кровотечу. Зупинка кровотечі)
Переливання крові та її компонентів. Особливості гемотрансфузійної терапії. Групова приналежність крові (Переливання крові. Загальні питання гемотрансфузії. Групова приналежність крові. Методика визначення групи крові за системою АВО)
Переливання крові та її компонентів. Оцінка сумісності крові донора та реципієнта (Оцінка результатів, отриманих при дослідженні крові на приналежність до групи за системою АВО. Система резус. Дослідження приналежності крові до групи за системою резус експрес-методом.
Основи гемотрансфузійної терапії. Кровезамінники, їх значення та механізм впливу на організм реципієнта (Кровозамінники. Класифікація. Основні функції трансфузійних рідин в організмі. Ускладнення гемотрансфузії. Гемолітичний шок, боротьба з ним. Негемолітичні ускладнення гемотрансфузії. Окремі синдроми)
Рани (Загальні поняття. Класифікація. Патофізіологія ранового процесу. Загальні принципи лікування ран. Особливості перебігу та лікування різних видів ран)
Загальні питання гнійної інфекції. Етіологія та патогенез гнійної інфекції в хірургії. Методи лікування гнійної інфекції: консервативне та хірургічне лікування (Етіологія та патогенез гнійної інфекції у хірургії. Основні методи лікування хірургічної інфекції. Консервативне та оперативне лікування - загальні поняття)
Принципи лікування гнійно-запальних захворювань. Загальні та місцеві методи лікування. Консервативне та оперативне лікування (Загальні принципи терапії при гнійно-запальних захворюваннях. Місцеве лікування. Розрізи при деяких гнійних захворюваннях)
Гнійно-запальні захворювання залізистих органів. Мастит. Паротит (Етіологія та патогенез гострого маститу. Класифікація. Клінічна картина та діагностика гострого маститу. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання. Методи лікування гострого маститу. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування. .Класифікація.Клінічна картина та діагностика гострого паротиту.Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання.Методи лікування гострого паротиту.
Гнійно-запальні захворювання легень та плеври. Абсцес та гангрена легені (Абсцес та гангрена легені. Етіологія та патогенез. Клінічна картина абсцесу та гангрени легені. Методи лікування абсцесу та гангрени легені. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування)
Гнійно-запальні захворювання легень та плеври. Гнійний плеврит - емпієма плеври (Емпіема плеври. Загальні питання етіології та патогенезу. Класифікація емпієм плеври. Клінічна картина та діагностика емпієми легені. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання. Методи лікування емпієми та легко. оперативні методи лікування)
Гнійно-запальні захворювання органів середостіння. Гнійний медіастініт (Гнійний медіастиніт. Загальні питання етіології та патогенезу. Клінічна картина та діагностика гнійного медіастиніту. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання. Основні методи лікування гнійного медіастиніту. Загальні та місцеві)
Гострі гнійно-запальні захворювання м'яких тканин. Фурункул, карбункул (Фурункул, карбункул. Загальні питання етіології та патогенезу фурункулів та карбункулів. Клінічна картина та діагностика карбункула та фурункула. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання. Основні методи лікування фурунку. та оперативні методи лікування)
Гострі гнійно-запальні захворювання м'яких тканин. Абсцес, флегмона (Абсцес. Загальні питання етіології та патогенезу абсцесів. Клінічна картина та діагностика абсцесів. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання. Основні методи лікування абсцесів. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи. питання етіології та патогенезу флегмони.Клінічна картина та діагностика флегмони.Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання.Основні методи лікування флегмони.Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування)
Гострі гнійно-запальні захворювання м'яких тканин. Бешиха. Гострі гнійно-запальні захворювання кісток (Загальні питання етіології та патогенезу бешихи шкірних покривів. Клінічна картина та діагностика бешихи. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання. змінами шкіри. Основні методи лікування бешихи та рожевого запалу. консервативні та оперативні методи лікування Остеомієліт - гостре гнійно-запальне захворювання кісткової тканини Загальні питання етіології та патогенезу Класифікація, клініка, лікування Клінічна картина та діагностика остеомієліту Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження остеомієліту (загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування)
Гнійно-запальні захворювання кисті (Гнійно-запальні захворювання кисті, основні питання етіології та патогенезу. Клінічна картина та діагностика гнійно-запальних захворювань кисті. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання. Клінічні форми захворювання. Загальні принципи лікування кисті, загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування)
Гострі специфічні захворювання у хірургії. Стовпняк (Загальні питання етіології та патогенезу правця. Клінічна картина та діагностика правця. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання. Основні методи лікування правця. Специфічні та неспецифічні методи лікування)
Гострі гнійно-запальні захворювання серозних порожнин. Гостре запалення очеревини - перитоніт (Перитоніт - загальні питання етіології та анатомо-фізіологічні особливості очеревини. Загальні питання патогенезу гострого запалення очеревини. Клінічна картина та діагностика перитоніту. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження. та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування)
Термічні ураження шкірних покривів. Опіки (Загальні питання опікового ураження шкіри. Класифікація опіків. Особливості ураження шкірних покривів залежно від фактора, що впливає. Визначення ступеня глибини ураження шкірних покривів. Площа опікового ураження шкіри. Спосіб "долоні" і правило "дев'яток" у визначенні площі опіку. Патогенетичні основи організму при опіковому ураженні шкірних покривів.
Термічні ураження шкірних покривів. Поразки шкіри від впливу низьких температур. Відмороження (Відмороження. Етіологія. Загальні питання патогенезу відморожень, зміни в організмі, що виникають під впливом низьких температур. Класифікація ступеня ураження шкірних покривів. Загальні принципи терапії уражень шкіри при дії низьких температур)
Основи травматології. Травми м'яких тканин. Класифікація травматичних ушкоджень м'яких тканин. Здавлення, забиття, розтяг, розрив. Загальні питання транспортної іммобілізації (Розтягування та розриви м'яких тканин - основні морфологічні та клінічні порушення у місці впливу ушкоджуючого фактора. Діагностика та загальні принципи лікування розтягувань та розривів. Основні питання транспортної іммобілізації. Визначення, правила проведення, основні засоби та методи, що використовуються під час проведення транспортної іммобілізації)
Основи травматології. Переломи кісток (Класифікація переломів кісток за механізмом, характером взаємного розташування уламків, ступеня пошкодження шкірних покривів. Переломи. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання. Перша медична допомога при підозрі на перелом. Принципи лікування переломів. адекватне знеболювання, репозиція та фіксація уламків у правильному положенні)
Сепсис (Загальні положення. Патогенез сепсису. Хірургічний сепсис. Септичні ускладнення. Лікування сепсису)
Основи хірургічної онкології (Загальні положення. Класифікація пухлин. Етіологія, патогенез пухлин. Діагностика пухлинного захворювання. Лікування онкологічних захворювань)

ЛЕКЦІЯ № 1. Попередження інфекційних ускладнень у хірургії. Асептика, загальні питання. Стерилізація. Обробка рук хірурга

1. Асептика

Асептика є комплексом заходів, спрямованих на попередження забруднення операційної рани мікроорганізмами. Принципи асептики здійснюються за допомогою різноманітних методів: хімічних, фізичних, біологічних. Принципи асептики повинні дотримуватися ретельно і неухильно, починаючи з першого контакту хворого з лікарем у приймальному відділенні до лікаря швидкої допомоги. Лікарі першого контакту, стикаючись з пораненнями та травмами, повинні надати першу медичну допомогу і якнайшвидше доставити хворого до стаціонару. Для запобігання потраплянню в рану інфекції на неї відразу ж накладається стерильна марлева пов'язка. У хірургічному стаціонарі принципи асептики забезпечуються правильною організацією роботи персоналу, правильним плануванням відділень, ретельною теоретичною підготовкою з цього питання. Основним завданням асептики у хірургічному стаціонарі є недопущення попадання у рану мікробних агентів. Всі інструменти, тканини, матеріали, руки хірурга, що контактують з раною, повинні бути стерильними. Крім попередження подібного шляху влучення інфекції в рану, необхідно попередити повітряно-краплинний шлях передачі інфекції.

Одним із основних моментів є організація роботи стаціонару. У кожному хірургічному стаціонарі виділяють різні відділення відповідно до спеціалізації. До таких відділень відносять торакальне, урологічне відділення кардіохірургії і т. п. Обов'язково є відділення гнійної хірургії. Це відділення має бути ізольованим від інших відділень, медичний персонал, самі хворі нічого не винні контактувати з хворими з інших відділень. Якщо ж такого відділення у стаціонарі не передбачено, у відділенні мають бути окремі операційні, маніпуляційні, перев'язувальні для хворих на гнійно-запальні захворювання. Лікарі, медичні сестри, матеріали та інструменти, а також палати для таких хворих мають бути відокремлені від решти пацієнтів. Крім цього, відомо, що вміст мікроорганізмів у повітрі операційної протягом дня значно збільшується, тому вкрай важливо при роботі в операційній переодягатися в стерильний одяг, використовувати стерильні марлеві маски, шапочки, повністю обмежуючи будь-яку можливість попадання мікроорганізмів у рану. Особливо важливо дотримуватись цих правил студентам, які спостерігають за ходом операції безпосередньо біля операційного поля.

2. Стерилізація

Це метод, спрямований на усунення живих мікроорганізмів та їх суперечку з поверхні матеріалів, інструментів та інших предметів, що вступають у контакт із рановою поверхнею до, після та під час операційного втручання.

Стерилізації повинні бути піддані перев'язувальний матеріал, білизна, шовний матеріал, гумові рукавички (деякі нескладні амбулаторні маніпуляції, наприклад, забір крові на аналіз, можуть проводитися в одноразових стерильних рукавичках), інструментарій. Розрізняють такі методи стерилізації.

1. Кип'ятіння (тривалість його залежить від виду забруднення).

2. Обробка текучою парою або парою, що подається під тиском у спеціальному апараті - автоклаві (для стерилізації забрудненого перев'язувального матеріалу, білизни, халатів, бахіл). Контроль за температурою у ньому здійснюється різними методами. Одним з таких методів є приміщення в бікс пробірок, що містять речовини, температура плавлення яких відповідає або дещо нижче за необхідну температуру в стерилізаційному апараті. Плавлення цих речовин свідчить про досягнення необхідної стерилізації температури.

3. Бактерицидна дія ультрафіолетового випромінювання (для знезараження повітря операційних, перев'язувальних та маніпуляційних).

Бактерицидні лампи включаються в кінці робочого дня після збирання приміщення на 3 год, а якщо протягом дня відзначається великий потік хворих, доцільно проводити обробку лампами протягом дня.

3. Обробка рук хірурга за способом Спасокукоцького-Кочергіна

Обробка рук є одним із найважливіших методів асептики, що дозволяє повністю запобігти доступу мікроорганізмів до операційного поля.

Перед обробкою рук за цим способом необхідно вимити руки з милом та щіткою. Руки хірурга ретельно намилюють за допомогою щітки у певному напрямку. Починають обробляти руки з проксимальних фаланг пальців, спочатку їхню долонну, а потім тильну поверхню. Ретельно обробляють кожен палець та міжпальцеві проміжки, дотримуючись зазначеної послідовності. Потім миють зап'ястя: спочатку з долонного, потім із тильного боку. У такій послідовності обробляють передпліччя. Першою миють ліву руку, потім за таким же принципом праву. Це дозволяє очистити шкіру рук від забруднень, отриманих протягом дня під час професійної та побутової діяльності. Надалі обробка шкіри рук здійснюється за спеціальною методикою. Перший етап включає обробку рук в 0,5%-ном розчині нашатиртного спирту. Послідовність обробки рук хірурга повинна ретельно дотримуватися. Розчин нашатирного спирту поміщають у два тази, у кожному з яких послідовно за описаною методикою обробляють руки протягом 3 хв: спочатку в одному тазі, а потім протягом того ж часу - в іншому. Після цього руки промокають стерильною серветкою, а потім витирають насухо.

Другий етап - обробка рук у такій же послідовності 96%-ним спиртовим розчином протягом 4-5 хв. Після цього хірург одягає стерильні рукавички, після чого він може торкатися лише операційного поля.

Особлива увага приділяється обробці рук хірурга, який працює у відділенні гнійної хірургії. Контроль за стерильністю має бути особливо ретельним, навіщо необхідно проводити обробку рук як до операційного втручання, а й після огляду гнійної рани, маніпуляцій у ній, перев'язок. Для цього руки обробляють за вказаною методикою марлевими тампонами, змоченими етиловим 70% спиртом, протягом 3 хв.

ЛЕКЦІЯ № 2. Попередження інфекційних ускладнень у хірургії. Антисептика та її види. Механічна, хімічна, фізична, біологічна антисептика

1. Механічна антисептика

Антисептика є сукупність хімічних, фізичних, біологічних та інших заходів, вкладених у знищення мікроорганізмів в організмі хворого чи рані.

Механічна антисептика Цей метод ґрунтується на видаленні з рани мікроорганізмів механічним способом. Основна маніпуляція, спрямована на досягнення цієї мети, це первинна хірургічна обробка рани. Вона повинна проводитися всім хворим і в найкоротший термін. Це дозволяє значно очистити рану від мікроорганізмів та запобігти гнійним ускладненням рани. Первинна хірургічна обробка ось у чому. Спочатку шкірні покриви навколо рани очищають антисептиком, виробляють місцеве знеболювання, потім видаляють з рани всі залишки нежиттєздатних тканин, уламки кісток, сторонні тіла, осколки снарядів, що ранять застрягли, поверхнево застрягли кулі, тріски, видаляють з дна і країв. Рану осушують стерильним ватним тампоном та промивають розчином антисептика. Краї рани економно січуть, видаляючи всі нежиттєздатні тканини. Оглядаючи дно рани, встановлюють, чи є ушкодження судин, нервових стовбурів, м'язів. За наявності пошкодження оцінюють його ступінь і, якщо судина не підлягає відновленню, перев'язують судину в рані. Якщо ж пошкодження не таке значне, виконують судинний шов, відновлюючи його цілісність. Аналогічно виробляють відновлення нервових стовбурів, накладають первинний шов нерва та зшивають краї м'язів. Якщо ж первинна обробка рани зроблена своєчасно (не пізніше 24 години після поранення) і ймовірність ускладнень незначна, шов накладають відразу після неї. Це первинний шов. Первинно відстрочений шов накладається на рану, якщо після отримання поранення до проведення хірургічної обробки пройшло більше 24 годин. Якщо в рані вже є ознаки, що дозволяють запідозрити ймовірність розвитку інфекції (пізно вироблена хірургічна обробка рани, в'ялий край або сірувато-рожевий колір дна рани), рану залишають відкритою і накладають шов тільки після появи перших грануляцій. Це вдруге відстрочений шов.

Фізичні методи антисептики засновані на застосуванні фізичних методів зменшення мікробної контамінації рани. До таких способів відносять установку дренажів. Відомо, що найголовнішою умовою для лікування гнійної інфекції є видалення з вогнища гнійного ексудату. Це значно зменшує тривалість періоду одужання. Максимальна частина вмісту видаляється під час оперативного втручання, але оскільки процес запалення не може зупинитися одномоментно, протягом певного часу в рані накопичується невелика кількість відокремлюваного. Одужання відбудеться тим швидше, чим правильніше встановлено дренажі в рані. Основним правилом гнійної хірургії є створення двох розрізів - апертури та контрапертури. Перший розріз створюється у місці наявності флюктуації, а інший (їх може бути кілька) створюється у нижньому відділі рани - для найкращого відтоку з раннього дна. Дренажі являють собою гумові смужки різного розміру (відповідно до розміру рани), що встановлюються в розрізи. У деяких випадках (наприклад, при емпіємі плеври) дренаж у вигляді прозорої поліетиленової трубки приєднується до спеціальної прозорої скляної посудини з мірними поділами, що дозволяє судити про кількість і характер відокремлюваного, про вираженість запального процесу, якість та ефективність лікування.

Широко відомий метод механічної антисептики, названий тампоном Микулича. Суть цього методу полягає у створенні більш сприятливих умов для видалення з рани дренують тампонів. Це покращує відтік вмісту та сприяє більш акуратному видаленню тампонів із рани. Для створення тампона Мікуліча необхідно до стерильної багатошарової марлевої серветки пришити нитку. Нішу, що утворилася, заповнюють стерильними ватними тампонами, які необхідно своєчасно видаляти, щоб уникнути погіршення ефективності відтоку вмісту. Серветку необхідно вчасно замінювати.

2. Фізична антисептика

Фізичним методом вважається вплив на рану ультрафіолетового спектра випромінювання, що чинить бактерицидну дію на область рани.

У деяких випадках на рану накладаються асептичні марлеві пов'язки, що забезпечують відтік рани. Ефективність методу значно підвищується, якщо марлева пов'язка просочена гіпертонічним розчином хлориду натрію. За градієнтом концентрації відокремлюване з рани (разом з детритом) надходить у пов'язку, тим самим значно покращується дренаж рани.

3. Хімічна антисептика

Хімічні методи антисептики представлені різноманітними хімічними речовинами, що згубно діють на ріст та розмноження бактерій. До таких речовин відносяться, наприклад, сульфаніламідні препарати.

Широко поширене в гнійній хірургії застосування перекису водню як антисептик. Механізм його дії змішаний.

Так, попадання перекису водню в рану і виділення кисню у вигляді рясної піни, що складається з дрібних бульбашок, з одного боку, надають несприятливий вплив на мікроорганізми і викликають їх загибель, з іншого боку, сприяють механічному видаленню гнійного вмісту та тканинного детриту з гній.

4. Біологічна антисептика

Біологічні методи антисептики - нині найширша ефективна група антисептичних методів. Це й антибіотики - хімічні препарати, що впливають бактерицидно та бактеріостатично, причому в даний час акцент спрямований на розробку антибіотиків, які мають максимальну ефективність та мінімальні побічні ефекти. На ранніх етапах захворювання до верифікації мікробів збудників можуть застосовувати антибіотики широкого спектра дії. Крім цього, до цієї групи засобів входять бактеріофаги, сироватки та анатоксини.

Способи дії антисептичних препаратів досить різноманітні. Так, широко поширені мазі з використанням антисептичних препаратів, сульфаніламідів, антибіотиків.

ЛЕКЦІЯ №3. Особливості хірургічного лікування

1. Етапи хірургічного лікування. Передопераційний етап

Лікування хірургічних захворювань чітко поділяється на такі три етапи, як: передопераційний період, безпосередньо оперативне втручання та післяопераційний період.

передопераційний період починається з моменту надходження хворого на стаціонарне лікування (у плановій хірургії частина заходів може проводитися на амбулаторному етапі) і закінчується на момент початку безпосередньо операції. Сам передопераційний період складається із двох блоків, які нерідко (особливо в екстреній хірургії) неможливо розділити за часом. Це блок діагностичних та блок підготовчих заходів. Під час діагностичного етапу передопераційного періоду мають бути досягнуті наступні цілі: необхідно уточнити діагноз основного захворювання, найбільш повно зібрати відомості про супутні захворювання, з'ясувати функціональні можливості органів та систем пацієнта, визначитися з тактикою ведення хворого, за необхідності операції чітко сформулювати свідчення до неї, визначитись із необхідним обсягом майбутнього оперативного втручання.

Підготовчий блок включає такі заходи: консервативні методи лікування основного захворювання, корекцію порушених функцій організму, спрямованих на підготовку до операції, безпосередню підготовку до операції (премедикацію, гоління і т. д.).

Щоб найповніше виконати всі вимоги обстеження хворого на діагностичному етапі, необхідно дотримуватись певного алгоритму. Провести та пройти:

1) попереднє обстеження (зазнають ретельного аналізу скарги, історія життя та хвороби, яку у хронічних хворих простежують з моменту початку захворювання, а у екстрених хворих – з початку справжнього нападу);

2) повне фізикальне обстеження хворого (пальпацію, перкусію, аускультацію за всіма вимогами);

3) необхідний мінімум спеціальних методів обстеження: біохімічне дослідження крові та сечі, визначення групи крові та Rh-фактора, часу згортання крові та коагулограму, огляд стоматолога, ЛОР-лікаря, консультацію терапевта, уролога – для чоловіків, гінеколога – для жінок, усім хворим старше 40 років – ЕКГ.

При плановому лікуванні можливі додаткові дослідження (з метою уточнення наявності супутніх захворювань).

Тривалість передопераційного періоду може змінюватись в дуже широких межах - від декількох хвилин до декількох місяців (залежно від терміновості оперативного втручання). Останніми роками намітилася тенденція до скорочення передопераційного втручання. У зв'язку з високою вартістю дня перебування хворого на стаціонарі більшість заходів діагностичного блоку при планових операціях проводять на амбулаторному етапі. Розвивається навіть цілий напрямок амбулаторної хірургії, але це нижче. Підсумком передопераційного періоду є написання передопераційного епікризу, в якому мають бути відображені такі основні моменти: обґрунтування діагнозу показання до передбачуваного оперативного втручання та його обсяг, передбачуване знеболювання та обов'язково документально зафіксована згода хворого на операцію.

2. Підготовка до оперативного втручання

Тут будуть відображені лише основні моменти передопераційної підготовки, яка є обов'язковою при всіх планових оперативних втручаннях.

До цих заходів додаються деякі спеціальні методи (такі як метаболічна корекція при операціях з приводу тиреотоксичного зоба, підготовка товстого кишечника при колопроктологічних операціях).

Підготовка нервової системи Пацієнт апріорі розглядається як невроз, що знаходиться в стані. Якою б сильною і вольовою не була людина, вона весь час повертається в думках до майбутньої операції. Він стомлений попередніми стражданнями, нерідко спостерігається збудження, але частіше депресія, пригніченість, підвищена дратівливість, поганий апетит та сон. Для нівелювання негативних моментів цього стану можна застосувати медикаментозну підготовку (застосування легких анксіолітиків і транквілізаторів), необхідно чітко дотримуватися всіх правил і вимог деонтології, а також належним чином організувати роботу планового хірургічного відділення (ще не прооперовані хворі повинні бути поміщені окремо від перенесених хворих). ).

Підготовка кардіореспіраторної системи. При нормальній діяльності серцево-судинної системи спеціальної підготовки не потрібно, а ось правильно дихати - необхідна для пацієнта навичка, особливо якщо передбачається оперативне втручання на грудній клітці. Це надалі убереже пацієнта від можливих запальних ускладнень. Якщо ж є якісь захворювання дихальних шляхів, цьому необхідно приділити велику увагу. У гострій стадії хронічної хвороби або при гострих захворюваннях (бронхіті, трахеїті, пневмонії) планова операція протипоказана. При необхідності призначаються препарати, що відхаркують, мікстури, антибіотикотерапія. Цьому надається велике значення, оскільки госпітальна пневмонія здатна часом звести нанівець праці всієї бригади хірургів. Якщо пацієнт має невеликі функціональні зміни в діяльності серцево-судинної системи, необхідна їх корекція (прийом спазмолітиків, бета-адреноблокаторів, препаратів, що покращують метаболізм серцевого м'яза.). При тяжкій органічній патології серцево-судинної системи необхідне лікування терапевта до максимально можливої компенсації порушених функцій організму. Потім проводиться комплексне дослідження, за його результатами робиться висновок про можливість операції у разі.

Значний відсоток нині відводиться тромбоемболічних ускладнень. Тому всім хворим необхідно досліджувати систему згортання крові, а особам, які мають ризик виникнення тромбоемболії, проводити її профілактику (застосовувати гепарин та його препарати, а також аспірин).

Групи підвищеного ризику - хворі з варикозним розширенням вен, ожирінням, онкологічні хворі, які мають порушення системи згортання крові, змушені тривалий час проводити в ліжку. Нерідко особи, які готуються до планової операції, мають анемію (гемоглобін знижений до 60-70 г/л). Необхідна корекція цих порушень, оскільки може спостерігатись уповільнення регенерації.

Підготовка системи травлення. Санація порожнини рота для ліквідації вогнищ дрімучої інфекції, яка може призвести до стоматиту та паротиту. Санація товстої кишки перед операцією над нею, яка включає механічну очистку і хіміотерапевтичне придушення мікрофлори. Безпосередньо до операції накладається заборона "нічого всередину", що передбачає позбавлення хворого на їжу і воду з самого ранку в день операції. За 12 год до операції, якщо не виконується спеціальна підготовка кишківника, необхідна клізма. Проносні препарати намагаються не призначати. Для підвищення стійкості організму до оперативного стресу необхідно подбати про метаболічний захист печінки та підвищити запаси глікогену. Для цього використовуються вливання концентрованих розчинів глюкози з вітамінами (аскорбінової кислоти групи В). Застосовуються також метіонін, адеметіонін та есенціалі.

Підготовка сечовидільної системи. Перед операцією проводиться обов'язкове дослідження функції нирок, оскільки після операції їм доведеться зіткнутися з підвищеними вимогами (масивною інфузійною терапією, що включає введення сольових та колоїдних розчинів, розчинів глюкози, препаратів та компонентів крові, лікарських засобів).

Підготовка до екстреної операції. Екстрені операції необхідні при травмах (ушкодженнях м'яких тканин, переломах кісток) та гострій хірургічній патології (апендициті, холециститі, ускладнених виразках, ущемлених грижах, кишковій непрохідності, перитоніті).

Підготовка до екстреної операції докорінно відрізняється від підготовки до планового втручання. Тут хірург вкрай обмежений у часі. При цих операціях тривалість підготовки визначається тим тактичним алгоритмом, який вибрав хірург, що оперує. Характер підготовки теж може відрізнятися при різних захворюваннях, але загальні моменти є. Клізм при екстрених операціях зазвичай не роблять, щоб не гаяти часу. Вміст шлунка виводять за допомогою зонда. Премедикація проводиться так швидко, як тільки можна. Підготовку операційного поля проводять шляхом в операційну.

Підготовка до операції людей похилого віку. Проводиться за тими самими принципами, як і підготовка інших категорій пацієнтів. Необхідно лише враховувати тяжкість супутньої патології та проводити корекцію наявних порушень за допомогою терапевта та анестезіолога. Обсяг майбутнього оперативного втручання вибирається відповідно до загальносоматичним станом пацієнта та здатністю його перенести передбачуване знеболювання.

Підготовка до операції пацієнтів дитячого віку. Передопераційну підготовку у разі намагаються звести до мінімуму. Всі дослідження, які можна провести поза стаціонаром, проводять амбулаторно. Слід пам'ятати, що у дітей більш пухка слизова оболонка бронхів, це робить їх схильними до виникнення інфекцій дихальних шляхів (бронхіту, пневмонії).

3. Післяопераційний період

Цей період багато в чому визначає подальшу якість життя пацієнта, оскільки від його перебігу (ускладнений він чи неускладнений) залежать терміни та повнота одужання. Під час цього періоду відбувається адаптація організму пацієнта до нових анатомо-фізіологічних відносин, створених операцією. Не завжди цей період відбувається гладко.

За часом виділяють:

1) ранній післяопераційний період (з моменту закінчення операції до 7 діб);

2) пізній післяопераційний період (після 10 діб).

Тривалість післяопераційного періоду може змінюватись у різних пацієнтів навіть при однотипних операціях. Вся справа в індивідуальних якостях організму пацієнта та особливості його реакції на стрес. Це пояснює концепція Сельє, який розцінював оперативну травму як найсильніший стрес, що спричиняє розвиток загального адаптаційного синдрому (ОАС).

Перша стадія ОАС, або стадія тривоги (при розгляді післяопераційного періоду вона має назву катаболічної фази), триває в середньому (залежно від тяжкості оперативного втручання) від 1 до 3 діб. Стрес викликає активацію симпатоадреналової та гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової систем. Це призводить до підвищення секреції глюкокортикоїдних гормонів, які викликають багато різних ефектів. Це подразнення центральної нервової системи (гіпотермія, гіпотонія, депресія, міоплегія), підвищення проникності клітинних мембран, активація катаболічних процесів та (як наслідок) розвиток дистрофії, негативного азотистого балансу.

Фаза резистентності, або анаболічна фаза, Триває до 15 діб. У цю фазу переважають процеси анаболізму. Відбувається нормалізація артеріального тиску та температури тіла, підвищуються та відновлюються енергетичні та пластичні резерви організму. Йде активний синтез білка, активізуються репаративні процеси.

Деякі автори виділяють ще й фазу зворотного розвитку, тобто відновлення порушених за час катаболічної фази функцій організму. Але цю думку поділяють не всі. Анаболічна фаза плавно переходить у фазу реконвалесценції, або, як її ще називають, фазу відновлення маси тіла.

Для гладкого перебігу післяопераційного періоду дуже важливо, щоб перша фаза не затягувалася, оскільки при цьому превалюють процеси катаболізму, порушується регенерація, що відкриває шлях ускладненням.

Лабораторна діагностика таких порушень:

1) у зв'язку з негативним балансом калію підвищується його вміст у сечі, знижується його концентрація у крові;

2) у зв'язку з розпадом білка відбувається підвищення азотистих основ у крові;

3) спостерігається зниження діурезу.

У ранньому післяопераційному періоді хворого турбують, як правило, болі в ділянці оперативного втручання, загальна слабкість, порушення апетиту і нерідко нудота, особливо після втручань на органах черевної порожнини, спрага, здуття живота та метеоризм (хоча частіше спостерігається порушення відходження газів та температура тіла може збільшуватися до фебрильних цифр (до 38 °С).

4. Ускладнення у післяопераційному періоді. Методи профілактики та корекції

В ранньому післяопераційному періоді (особливо в першу добу) хворі потребують постійного динамічного спостереження з метою своєчасного розпізнавання та лікування можливих ускладнень, які можуть бути за будь-якого виду оперативного втручання. Природно, після екстрених втручань ускладнення розвиваються частіше, оскільки операція проводиться до кінця не обстеженого хворого (часто на стадії декомпенсації життєво важливих функцій). З ускладнень слід зазначити:

1) кровотеча (набагато частіше подібне ускладнення виникає в ранньому післяопераційному періоді, але може спостерігатися і в пізньому періоді). Це обумовлено або недостатнім гемостазом, або тим, що з судин злітають лігатури. Виконують ревізію рани і перев'язку судини, що кровоточить;

2) ускладнення з боку дихальної системи (порушення дихання у післянаркозному періоді, ателектази, пневмонії). Виявляються появою задишки, ціанозу, тахікардії;

3) гостру серцево-судинну недостатність (набряк легень). Виявляється нестачею повітря, блідістю, пітливістю, акроціанозом, тахікардією, кривавим мокротинням, набуханням шийних вен. Лікування цього ускладнення проводиться за умов реанімаційного ускладнення;

4) післяопераційний парез шлунково-кишкового тракту. Виявляється нудотою, блюванням, гикавкою. Для профілактики цього ускладнення при показаннях інтраопераційно виконують інфільтрацію брижі слабким розчином новокаїну, рано активізують хворого після операції. У лікуванні застосовують такі заходи, як перидуральний блок, паранефральні блокади, з фармакологічних методів - введення прозерину;

5) розвиток печінково-ниркової недостатності. Проявляється розвитком та прогресуванням жовтяниці, гіпотензією, тахікардією, сонливістю, загальмованістю, зниженням діурезу, появою скарг на нудоту та блювання;

6) тромбоемболічні ускладнення. Найчастіше розвиваються у хворих, які мають схильність до формування тромбів у венах нижніх кінцівок (онкологічних хворих, хворих з ожирінням, варикозним розширенням вен, серцевою недостатністю), з миготливою аритмією після операцій на судинах та серці (у серці та інших судинах). Для профілактики цих ускладнень застосовуються за спеціальними схемами гепарин та його низькомолекулярні аналоги.

Для профілактики ускладнень велике значення мають такі спільні заходи:

1) боротьба із болем. Вкрай важлива, оскільки сильний біль - це потужний стресовий фактор. Вони можуть призвести до подовження першої фази післяопераційного періоду;

2) покращення функції зовнішнього дихання (дихальні вправи);

3) боротьба з гіпоксією та гіповолемією (корекція водно-електролітних порушень за допомогою адекватної інфузійної терапії);

4) рання активація хворого.

В пізньому післяопераційному періоді Вкрай важливим є постійне диспансерне спостереження за хворим, оскільки можуть виникати ускладнення, пов'язані з недостатньою адаптацією організму до нових анатомо-фізіологічних відносин або неадекватною реакцією організму на операційну травму.

5. Обстеження хірургічного хворого

Обстеження хірургічного хворого має особливості. Нерідко хворі потребують екстрених лікувальних заходів, коли обстеження ще до кінця не закінчено, але принципом є таке: "Без діагнозу немає лікування". Тільки з чітко сформульованого діагнозу можна вивести тактичний алгоритм ведення хворого та чітко визначити показання до операції, її характер та обсяг. При обстеженні хворого слід забувати, що основою діагностики є опитування і фізикальне обстеження хворого. Спеціальні методи дослідження грають лише допоміжну роль. Звичайно, слід прагнути визначити конкретне захворювання, наявне у пацієнта, але не слід забувати, що деякі стани, такі як гострий живіт, шок, непритомність, вимагають екстрених лікувальних заходів ще до з'ясування їх причини. Важливим моментом обстеження хірургічного хворого є оцінка операбельності та операційного ризику. Обстеження хворого починається з з'ясування скарг хворого (причому слід виявляти їх настільки повно, наскільки це можливо). Далі приступають до збирання анамнезу захворювання та анамнезу життя. Слід звернути увагу на наявність супутніх захворювань. Далі приступають до фізикального дослідження (огляду, пальпації, перкусії, аускультації). Як правило, після опитування та фізикального дослідження пацієнта стає можливим скласти уявлення про ймовірний діагноз.

Використання спеціальних методів дослідження визначається тим, яке захворювання підозрюється у пацієнта. Ці методи дослідження підтверджують або заперечують початкове діагностичне припущення. Хворому можуть знадобитися, крім необхідного мінімуму лабораторних досліджень (ОАК, ОАМ, аналізів калу на яйця глистів, крові на RW), та біохімічний аналіз крові, коагулограма, визначення групи крові та резус-фактора, аналіз крові та сечі на вміст α-амілази. Також при обстеженні хірургічного хворого (особливо з гнійною патологією) важливо провести комплекс мікробіологічних досліджень, що включають мікроскопію, бактеріологічне дослідження з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків.

К інструментальним методам дослідження відносять ендоскопічні, рентгенологічні, ультразвукові, а також томографію (комп'ютерну та магнітно-резонансну).

Ендоскопічні методи дослідження.

1. Ларингоскопія.

2. Бронхоскопія.

3. Медіастіноскопія.

4. Езофагогастродуоденоскопія.

5. Ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ).

6. Фіброколоноскопія.

7. Ректороманоскопія.

8. Цистоскопія.

9. Лапароскопія.

10. Торакоскопія.

Рентгенологічні методи дослідження.

1. Малоінвазивні:

1) рентгеноскопія за екраном;

2) рентгенографія різних областей тіла;

3) томографічні методи дослідження.

2. Інвазивні (вимагають суворих показань, оскільки дають високий відсоток ускладнень):

1) ангіографія;

2) черезшкірна чреспеченочная холангіографія (ЧЧХ);

3) фістулографія;

4) екскреторна урографія;

5) інтраопераційні рентгенологічні методи дослідження.

Ультразвукові методи дослідження.

1. Сканування.

2. Ехолокація.

3. Доплерографія.

лекція № 4. Хірургічні операції

1. Загальне поняття

Хірургічна операція - це комплекс заходів, здійснюваних засобами фізіологічного та механічного впливу на органи та тканини організму. Операції поділяють на криваві та безкровні (вправлення вивихів, закриті репозиції переломів, ендоскопічні втручання). Криваві операції - це оперативні втручання, що відбуваються з розсіченням шкіри та підшкірної клітковини. Зі сформованої рани хірург гострим або тупим шляхом проникає крізь тканини до патологічного вогнища (змінених тканин або органу).

Класифікація операцій із цілям.

1. Лікувальні:

1) радикальні (за допомогою яких з організму повністю видаляють патологічне вогнище);

2) паліативні (в результаті цієї операції хворому продовжується життя, але безпосереднє патологічне вогнище (пухлина тощо) залишається в організмі).

2. Діагностичні (діагностична лапаротомія).

Операції також поділяються на первинні та повторні (виконуються на тому самому органі і з тієї ж причини – реампутації, релапаротомії, ререзекції).

Класифікація операцій за характером втручання, що виконується:

1) видалення патологічного вогнища (резективні втручання);

2) відновлювально-реконструктивні;

3) пластичні.

Класифікація операцій залежно від ступеня бактеріального забруднення оперативної рани:

1) чисті (асептичні);

2) неасептичні;

3) гнійні операції.

Існує і таке поняття, як симультантні операції, тобто такі, при яких виконується кілька оперативних втручань на декількох органах одночасно з приводу кількох захворювань (герніопластика та простатектомія).

Комбіновані оперативні втручання - Це лікування одного захворювання за допомогою операцій на різних органах. Наприклад, гормонозалежну пухлину молочної залози видаляють одночасно з кастрацією жінки.

Оперативне втручання може бути одноетапним, коли вдається за час операція досягти всіх поставлених цілей, а також двоетапним (наприклад, операції при непрохідності товстого кишечника пухлинної природи) та багатоетапним (реконструктивна операція при опікових стриктурах стравоходу). В останньому випадку оперативне втручання включає кілька операцій, які розділені за часом.

Етапи оперативного втручання:

1) операційний доступ. Має бути щадним. За образним виразом "він має бути настільки великим, наскільки це потрібно, і настільки маленьким, наскільки це можливо". Також оперативний доступ має бути анатомічним та фізіологічним;

2) оперативний прийом. Вилучення органу (ектомія) або його (частини) резекція;

3) реконструкція (накладення анастомозів тощо);

4) накладення швів на рану (або через усі шари, або з урахуванням анатомічної будови – пошарово).

2. Показання до операції. Операційний ризик

Залежно від термінів, у які необхідно виконати оперативне втручання, показання до операції можуть бути такими:

1) екстреними. Операцію необхідно виконати без зволікання. Найменша затримка може призвести до погіршення прогнозу, подальшої якості життя, у деяких випадках навіть смерті. Вимагають екстреного втручання кровотечі, прорив полого органу, перитоніт;

2) терміновими. Операція не може бути відкладена на тривалий термін у зв'язку із прогресуванням хвороби. В екстреному порядку операція не проводиться у зв'язку з необхідністю підготовки пацієнта до оперативного втручання та компенсації порушених функцій організму;

3) плановими. Планова операція може бути виконана у будь-який термін. Проводиться вона в останній момент, найбільш сприятливий для пацієнта, оскільки стан пацієнта не викликає особливих побоювань.

Показання до планової операції: вади розвитку, виснажливий больовий синдром, втрата або зниження працездатності, операція запобіжного характеру.

Екстрені оперативні втручання виконуються при станах, які є загрозою життю.

Небезпеку для пацієнта під час операції становлять як оперативна травма і пов'язані з нею ускладнення (кровотечі, перитоніт тощо), так і знеболювання. У зв'язку з наявністю подібної небезпеки для пацієнта виділяють життєві, абсолютні та відносні показання до операції. Життєво показана операція лише тому випадку, коли без операції пацієнт загине, а операція дає йому реальний шанс порятунку. При абсолютних показаннях операція необхідна і має бути проведена в стислий термін, але можливе відстрочення. Відносно показана операція в тому випадку, коли під час операції настане одужання (або поліпшення), але захворювання на даному етапі не становить реальної загрози життю хворого. Оперативні втручання за відносними показаннями проводять лише при незначному та помірному операційному ризику для пацієнта.

Операційний ризик поділяють на:

1) незначний;

2) помірний;

3) щодо помірний;

4) високий;

5) надзвичайний (втручання лише за життєвими показаннями).

Для оцінки операційного ризику мають значення такі фактори:

1) обсяг та тривалість оперативного втручання (операції 1-ї, 2-ї, 3-ї, 4-ї категорій);

2) вид оперативного втручання;

3) характер основного захворювання;

4) наявність супутніх захворювань та їх тяжкість;

5) стать (для чоловіків за всіх інших рівних умов ризик вищий);

6) вік;

7) кваліфікація анестезіолога та хірургічної бригади, оснащення операційної.

Найбільше значення визначення ризику із супутніх захворювань має кардіальна патологія: ІХС (зокрема інфарктів міокарда), гіпертонічна хвороба, ревматичні вади серця, легеневе серце, порушення серцевого ритму.

Незалежно від ступеня певного ризику існує таке поняття, як анестезіологічна смерть, тобто непрогнозована смерть пацієнта в результаті наркозу, не пов'язана безпосередньо з оперативним прийомом та його ускладненнями. Таке явище спостерігається у 1 випадку на 10 тис. наркозів.

Лекція № 5. Знеболення. Загальні питання місцевої анестезії. Інфільтраційна анестезія. Блокади реберного нерва

1. Загальні питання місцевої анестезії. Показання та протипоказання до проведення місцевої анестезії

знеболювання є виключенням будь-яких видів чутливості, у тому числі і больовий, шляхом використання різноманітних лікарських речовин. Знеболення може бути загальним (таке знеболювання супроводжується вимкненням свідомості) та місцевим (на певній ділянці тіла створюється анестезія при збереженні свідомості). Пацієнт під місцевою анестезією зберігає здатність сприймати те, що відбувається, в деяких випадках може спостерігати за перебігом маніпуляції (найчастіше при невеликих амбулаторних втручаннях). У зв'язку з цим перед проведенням операції необхідно провести бесіду з хворим, у якій пояснити приблизний хід операції та сенс маніпуляцій, вселити у хворого оптимізм та впевненість у сприятливому результаті втручання. Крім того, перед здійсненням місцевого знеболювання необхідно використовувати спеціальні лікарські препарати, які справляють заспокійливий ефект на ЦНС. Коло медичних втручань, які проводяться під місцевою анестезією, досить широке, і, враховуючи техніку операцій, що постійно вдосконалюється, і використання нових сучасних препаратів, їх кількість постійно зростає. Крім того, існує група хворих, яким показано застосування місцевої анестезії. Це літні хворі, які зазвичай мають різні супутні захворювання. Стан таких хворих обумовлює небезпеку виникнення ускладнень від загального знеболювання, тяжкість яких перевищує тяжкість основного захворювання, тому цій групі осіб показано використання місцевої анестезії.

Протипоказанням місцевого знеболювання є дитячий вік, оскільки оперативне втручання, навіть невелике, може мати значний вплив на психіку дитини. Імовірність розвитку неадекватної реакції змушує відмовитися від використання місцевої анестезії у групи осіб, які страждають на психічні захворювання. Дерматологічні захворювання, наявність великих рубців, спаяних з тканинами, що підлягають, є протипоказаннями до місцевого знеболювання. Іншою групою протипоказань є наявність алергічних реакцій в анамнезі на анестетики. Крім того, важливим протипоказанням є наявність внутрішньої кровотечі, у цьому випадку зупинка його набуває першорядного значення за життєвими показаннями для пацієнта.

2. Блокада реберного нерва. Механізм дії. Методика застосування. Основні показання та протипоказання

Використання цієї анестезії показано при переломах ребер для усунення больової імпульсації, профілактики розвитку шоку, забезпечення адекватних дихальних рухів грудної клітки, оскільки при переломах одного або декількох ребер біль може бути настільки сильним, що потерпілому важко дихати на повні груди, тобто створюється ризик розвитку дихальної недостатності.

Застосування даної методики полягає у знеболюванні міжреберних нервів, що відповідають області ураження. Оскільки міжреберні нерви відходять від спинного мозку, саме їм належить головна роль реалізації больових відчуттів, необхідно зробити знеболювання у ділянці нерва, розташованої ближче до хребта. Визначивши місце анестезії відповідно до нього, знеболюють шкірні покриви, а потім, передаючи розчин новокаїну, просувають голку доти, доки вона не впирається в ребро. Потім голка ковзає вздовж поверхні ребра спочатку вниз (вводиться половина дози анестетика), а потім вгору (вводиться частина препарату, що залишилася).

Протипоказанням для цієї анестезії, як і для інших видів місцевого знеболювання, є наявність шкірних захворювань у місці ін'єкції, рубців, що ускладнюють входження голки.

3. Інфільтраційна анестезія. Механізм дії. Методика застосування. Основні протипоказання

В даний час інфільтраційна анестезія або метод тугого повзучого інфільтрату широко застосовується в різних хірургічних втручаннях, оскільки при правильному здійсненні вона справляє дуже хороший знеболюючий ефект і може бути застосована при різноманітних хірургічних втручаннях.

Винятком її використання є складні тривалі операції.

Методика застосування

Попередньо необхідно провести передопераційну підготовку за всіма правилами з урахуванням загального стану пацієнта. Оскільки при цьому виді знеболювання в організм вводиться значна кількість розчину знеболюючого, необхідно попередньо уточнити, чи не спостерігалося в анамнезі незвичайної або алергічної реакції на введення речовин, що анестезують. Знеболення відбувається вже на операційному столі під час втручання.

Попередньо визначають найкоротший доступ і з урахуванням його внутрішньошкірно вводять анестетик. Часто це розчин новокаїну у низькій концентрації. Кожну нову порцію речовини нагнітають у край жовна, утвореного попередньою ін'єкцією, таким чином над усією областю майбутнього розрізу створюється інфільтрат з анестетика у вигляді лимонної скоринки. Потім, просуваючи голку глибше підшкірну клітковину, вводять нову порцію розчину анестетика.

Підшкірна клітковина так само інфільтрується над усією областю розрізу. Тільки після цього проводиться розсічення скальпелем шкіри та підшкірної клітковини.

Далі виробляють пошарову інфільтрацію шарів м'язів з урахуванням їхньої анатомічної будови. Оскільки м'язи знаходяться у фасціальних футлярах, поширення розчину по футлярах до ступеня тугої інфільтрації препаратом забезпечує достатню анестезію всіх нервових стовбурів та закінчень. При цьому важливо вводити достатньо препарату до досягнення бажаного ефекту.

Ускладнення при цьому способі знеболювання трапляються нечасто і пов'язані з алергічними реакціями, недотриманням техніки проведення анестезії та розвитком передозування препарату. Передозуванням пояснюються такі симптоми, як запаморочення, біль голови і слабкість, зниження артеріального тиску (до розвитку колапсу).

Протипоказання до застосування даного виду анестезії визначаються підвищеною чутливістю або розвитком алергічних реакцій на запровадження анестезуючих речовин в анамнезі.

Лекція № 6. Знеболення. Основні методи місцевої анестезії. Внутрішньовенна анестезія. Блокада паранефральної клітковини. Спинномозкова анестезія

1. Основні методи місцевої анестезії

Існують різні методи місцевої анестезії, що дозволяють виробляти знеболювання окремої області тіла, де передбачається проводити операційне втручання, за збереження свідомості. Це й різні види анестезії, при яких анестезуюча речовина блокує нервові закінчення при введенні її внутрішньокістково, внутрішньовенно, на поверхню слизових оболонок, і провідникова анестезія, а також такі, як перидуральна та спинномозкова види анестезії – виключно ефективні сучасні методи.

2. Внутрішньовенна анестезія. Механізм дії. Методика застосування. Основні показання та протипоказання

Найчастіше цей вид знеболювання застосовується в травматології, оскільки вона забезпечує попадання анестезуючої речовини в судини, з яких воно поширюється на нервові стовбури, та знеболювання всієї кінцівки. Як правило, така анестезія необхідна при репозиції кісткових уламків при переломах, вправленні вивихів, первинної та вторинної хірургічної обробки великих ран. Особливістю цього методу є відокремлення кровообігу від системного кровотоку для виключення надходження до нього анестезуючої речовини та розвитку небажаних системних ефектів. Для здійснення анестезії необхідно підняти кінцівку на кілька хвилин, щоб максимально спорожнити судини кінцівки. Після цього на кінцівку необхідно накласти джгут для здавлення артерій, що живлять кінцівку. Альтернативою джгуту може служити манжетка від апарата для вимірювання тиску, в яку нагнітають повітря до досягнення тиску, що перевищує тиск в артеріальній системі, і залишають на час проведення хірургічних маніпуляцій. З обережністю необхідно використовувати цей метод за необхідності проведення тривалих втручань. Як правило, обсяг оперативного втручання або маніпуляцій на кінцівки невеликий, тому внутрішньовенна анестезія широко використовується для цих цілей. Іншим обмеженням є необхідність обережного, повільного зняття манжетки або джгута, щоб речовина повільно надходила в системний кровотік. Інакше можуть виникнути такі небажані ефекти, як запаморочення, нудота, слабкість і навіть колапс. Використання цього методу протипоказано при наявності анамнезі алергічних реакцій на новокаїн чи інші анестетики.

3. Паранефральна блокада. Механізм дії. Методика застосування. Основні показання та протипоказання

При цьому виді знеболювання розчин новокаїну або іншого анестетика вводиться в навколониркову клітковину, де поширюється і впливає на нервові сплетення - ниркове сплетення, сонячне сплетення, а також черевні нерви. Внаслідок цього в області іннервації цих сплетень вимикається больова чутливість. Це особливо важливо і широко застосовується в таких ситуаціях, як шоки, при яких виключення аферентної больової імпульсації є одним з основних патогенетичних заходів, а також при нирковокам'яній хворобі, гострому нападі ниркової кольки, а також як додатковий компонент при знеболюванні, що проводиться перед оперативними втручаннями на органах малого тазу та заочеревинного простору. Попередньо визначивши показання до застосування, вирішують питання необхідності проведення одно- або двостороннього знеболювання.

Методика проведення знеболювання.

Точкою, яку необхідно орієнтуватися при введенні голки з розчином новокаїну чи іншого анестетика, є вершина кута, утвореного з одного боку найдовшими м'язами спини, з другого боку - дванадцятим ребром. По бісектрисі цього кута, відступивши на 1 см, знаходять крапку. У цій точці (з одного або з обох боків) виробляють знеболювання шкіри. Потім, передаючи розчин новокаїну, акуратно та повільно просувають голку всередину під прямим кутом. Відчуття провалу свідчить про влучення голки в приниркову клітковину. Для того, щоб упевнитися, потрібно потягнути поршень шприца на себе. Якщо при цьому кров у шприці не з'являється, отже голка знаходиться в клітковині, в цьому випадку вводять розчин новокаїну. Якщо у шприці з'являється кров, це свідчить про попадання голки до судини. У цьому випадку голку виводять у правильне положення та повторюють спробу. Дуже грізними ускладненнями цього методу, що виникають при грубих помилках та незнанні топографічної анатомії, є влучення голки в порожнину кишечника. У цьому випадку дуже великий ризик проникнення інфекції в порожнину малого тазу та розвитку перитоніту.

Протипоказання та запобіжні заходи, як і в попередніх випадках, пов'язані з можливістю розвитку передозування препаратом та появи алергічної реакції на нього.

4. Спинномозкова анестезія. Загальні питання. Механізм дії. Методика застосування. Основні показання та протипоказання

Це один із найефективніших методів проведення знеболювання. Механізм його дії пов'язаний із введенням розчину анестетика в субарахноїдальний простір спинного мозку. При цьому блокуються задні корінці спинного мозку і вимикаються чутливі та рухові волокна нижче місця знеболювання. З цією властивістю субарахноїдальної анестезії пов'язана неможливість застосування цього виду знеболювання при оперативних втручаннях на органах, центри іннервації яких розташовані вище за центри, що іннервують діафрагму. При цьому вимкнення рухових волокон призведе до паралічу діафрагми та зупинки дихання.

Для полегшення доступу пацієнт повинен сісти чи лягти на бік, максимально зігнувши спину та притиснувши голову до колін. У такому положенні відстань між остистими відростками хребців є найбільшою, це забезпечує правильний доступ. Як правило, вкол голки призводить до рефлекторного випрямлення спини. Для того щоб утримати пацієнта в положенні зігнутої спини, необхідний помічник, який утримує пацієнта в необхідному положенні (іноді доводиться вдаватися до допомоги кількох людей). Важлива зосередженість, всі помічники повинні неухильно підкорятися вказівкам лікаря, який проводить цей вид знеболювання. Оскільки сенс знеболювання полягає у проникненні голки в субарахноїдальний простір, необхідно ретельно дотримуватись правил асептики та антисептики для виключення розвитку гнійно-запальних ускладнень. Зона вкола голки розташована на середині відстані між остистими відростками II і III або III і IV поперекових хребців. Зазвичай одному рівні з остистими відростками IV поперекового хребця перебуває лінія, що з'єднує передні верхні ості клубової кістки. Шкіру на місці передбачуваного введення голки ретельно обробляють спиртом, потім знеболюють розчином новокаїну, після чого вводять голку строго по серединній лінії тіла між остистими відростками. Виробляють обертальні рухи, голку вводять повільно, передаючи розчин новокаїну. Відчуття провалу голки може свідчити про перебування у субарахноїдальному просторі. Для уточнення спостерігають за рідиною, що витікає з голки, після видалення з неї мандрена. Якщо це прозора жовта рідина, це, найімовірніше, ліквор, отже, голка введена правильно і знаходиться в субарахноїдальному просторі. Якщо з голки виділяється кров, значить, пункція зроблена невірно, і голку витягують, після чого повторюють усі маніпуляції, вводячи голку між іншими остистими відростками. Перед знеболюванням в голку забирають невелику кількість ліквору, він поєднується з розчином новокаїну, після чого вводиться в субарахноїдальний простір. Щоб уникнути закінчення ліквору, місце пункції герметично заклеюється пластиром.

Лекція № 7. Наркоз

1. Історія розвитку методів знеболювання. Теорії наркозу

Сучасне хірургічне втручання неможливо уявити без адекватного знеболювання. Безболісність хірургічних операцій нині забезпечує ціла галузь медичної науки під назвою анестезіологія. Ця наука займається як методами знеболювання, а й методами управління функціями організму у критичному стані, яким є сучасний наркоз. В арсеналі сучасного лікаря-анестезіолога, який приходить на допомогу хірургу, велика кількість методик - від порівняно простих (місцевого знеболювання) до найскладніших методів управління функціями організму (гіпотермії, гіпотензії, штучного кровообігу).

Але так не завжди. Протягом кількох століть як засіб боротьби з болем пропонувалися одуряючі настоянки, хворих приголомшували або навіть придушували, перетягували нервові стовбури джгутами. Іншим шляхом було зменшення тривалості оперативного втручання (наприклад, Н. І. Пирогов видаляв каміння із сечового міхура менш ніж за 2 хв). Але до відкриття наркозу порожнинні операції були недоступні хірургам.

Епоха сучасної хірургії почалася в 1846 р., коли хіміком Ч. Т. Джексоном і стоматологом У. Т. Г. Мортоном були відкриті анестезуючі властивості парів ефіру і вперше було проведено екстрагування зуба під загальним знеболенням. Дещо пізніше хірург М. Уоррен провів першу у світі операцію (видалення пухлини шиї) під інгаляційним наркозом з використанням ефіру. У Росії впровадженню техніки наркозу сприяли роботи Ф. І. Іноземцева та Н. І. Пирогова. Праці останнього (зробив близько 10 тис. наркозів за період Кримської війни) відіграли винятково велику роль. З того часу техніка проведення наркозу багаторазово ускладнилася і вдосконалювалася, відкриваючи хірургу змогу надзвичайно складних втручань. Але досі залишається відкритим питання про те, що таке наркозний сон і які механізми його виникнення.

Для пояснення феномену наркозу висувалося дуже багато теорій, багато з яких не витримали перевірки часом і представляють суто історичний інтерес. Такі, наприклад:

1) коагуляційна теорія Бернара (за його уявленнями препарати, що використовуються для введення в наркоз, викликали коагуляцію протоплазми нейронів і зміну їх метаболізму);

2) ліпоїдна теорія (за її уявленнями наркотизатори розчиняють ліпідні речовини оболонок нервових клітин та, проникаючи всередину, викликають зміну їх метаболізму);

3) протеїнова теорія (наркотичні речовини зв'язуються з білками-ферментами нервових клітин та викликають порушення окисних процесів у них);

4) адсорбційна теорія (у світлі цієї теорії молекули наркотичної речовини адсорбуються на поверхні клітин та викликають зміну властивостей мембран і, отже, фізіології нервової тканини);

5) теорія інертних газів;

6) нейрофізіологічна теорія (Найповніше відповідає на всі питання дослідників, пояснює розвиток наркозного сну під впливом певних препаратів фазними змінами в діяльності ретикулярної формації, що призводить до гальмування ЦНС).

Паралельно велися дослідження, присвячені удосконаленню методів місцевого знеболювання. Основоположником та головним пропагандистом даного методу знеболювання став А. В. Вишневський, чиї фундаментальні праці з цього питання досі залишаються неперевершеними.

2. Наркоз. Його компоненти та види

наркоз - це штучно викликаний глибокий сон з виключенням свідомості, аналгезією, пригніченням рефлексів та міорелаксацією. Стає зрозумілим, що сучасні анестезіологічне забезпечення оперативного втручання, або наркоз, - це найскладніша багатокомпонентна процедура, яка включає:

1) наркотичний сон (викликається препаратами для наркозу). Включає в себе:

а) виключення свідомості – повну ретроградну амнезію (у пам'яті фіксуються події, що відбувалися з хворим під час наркозу);

б) зменшення чутливості (парестезію, гіпестезію, анестезію);

в) власне аналгезію;

2) нейровегетативну блокаду. Необхідна для стабілізації реакцій вегетативної нервової системи на оперативне втручання, оскільки вегетатика не багато в чому контролюється з боку ЦНС і не регулюється наркотизуючими препаратами. Тому даний компонент наркозу здійснюється шляхом використання периферичних ефекторів вегетативної нервової системи – холінолітиків, адреноблокаторів, гангліоблокаторів;

3) міорелаксацію. Використання її застосовується тільки при ендотрахеальному наркозі з керованим диханням, але необхідно при операціях на шлунково-кишковому тракті та великих травматичних втручаннях;

4) підтримання адекватного стану життєво важливих функцій: газообміну (досягається точним розрахунком співвідношення газової суміші, що вдихається пацієнтом), кровообігу, нормального системного та органного кровотоку. Слідкувати за станом кровотоку можна за величиною артеріального тиску, а також (непрямо) за кількістю сечі, що виділяється за годину (дебіт-годину сечі). Він не повинен бути нижчим за 50 мл/год. Підтримка кровотоку на адекватному рівні досягається розведенням крові – гемодилюцією – шляхом постійної внутрішньовенної інфузії сольових розчинів під контролем центрального венозного тиску (нормальна величина 60 мм вод. ст.);

5) підтримка процесів метаболізму на належному рівні. Необхідно враховувати, скільки тепла втрачає пацієнт під час операції, та проводити адекватне зігрівання або, навпаки, охолодження пацієнта.

Показання щодо оперативного втручання під наркозом визначаються тяжкістю запланованого втручання та стану хворого. Чим важчий стан пацієнта і ширше втручання, тим більше показань щодо наркозу. Невеликі втручання за відносно задовільного стану хворого проводять під місцевим знеболенням.

Класифікація наркозу шляхом введення наркотизуючої речовини в організм.

1. Інгаляційний (наркотична речовина в пароподібному вигляді подається в дихальну систему пацієнта та дифундує через альвеоли в кров):

1) масочний;

2) едотрахеальний.

2. Внутрішньовенний.

3. Комбінований (як правило, вступний наркоз внутрішньовенно препаратом, що вводиться, з подальшим підключенням інгаляційного наркозу).

3. Стадії ефірного наркозу

перша стадія

Аналгезія (гіпнотична фаза, рауш-наркоз). Клінічно ця стадія проявляється поступовим пригніченням свідомості хворого, яке, однак, повністю у цю фазу не зникає. Мова хворого поступово стає безладною. Шкіра хворого червоніє. Пульс і дихання трохи частішають. Зіниці за розміром такі самі, як і до початку операції, реагують на світ. Найголовніша зміна цієї стадії стосується больової чутливості, яка практично зникає. Інші види чутливості збережені. У цю стадію оперативних втручань, як правило, не виконують, але можна проводити невеликі поверхневі розрізи та вправлення вивихів.

друга стадія

Стадія збудження. У цю стадію хворий втрачає свідомість, але відбувається посилення рухової та вегетативної активності. Хворий не усвідомлює своїх вчинків. Його поведінка можна порівняти з поведінкою людини, яка перебуває у стані сильного алкогольного сп'яніння. Обличчя хворого червоніє, напружуються всі м'язи, набухають вени шиї. З боку дихальної системи відбувається різке почастішання дихання, може спостерігатися короткочасна його зупинка через гіпервентиляцію. Посилюється секреція слинних та бронхіальних залоз. Артеріальний тиск та частота пульсу підвищуються. У зв'язку з посиленням блювотного рефлексу може спостерігатися блювання.

Нерідко у хворих виникає мимовільне сечовипускання. Зіниці в цю стадію розширюються, реакція їх на світ збережена. Тривалість цієї стадії при проведенні ефірного наркозу може досягати 12 хв, причому найбільш виражене збудження у хворих, які тривалий час зловживали алкоголем, та наркоманів. Ці категорії пацієнтів потребують фіксації. У дітей та жінок ця стадія практично не виражена. При поглибленні наркозу пацієнт поступово заспокоюється, настає наступна стадія наркозу.

третя стадія

Стадія наркозного сну (хірургічна). Саме на цій стадії проводяться усі оперативні втручання. Залежно від глибини наркозу розрізняють кілька рівнів наркозного сну. На всіх їх повністю відсутня свідомість, але системні реакції організму мають відмінності. У зв'язку з особливою важливістю цієї стадії наркозу для хірургії доцільно знати її рівні.

Ознаки першого рівня, або стадії збережених рефлексів

1. Відсутні тільки поверхневі рефлекси, гортанний та рогівковий рефлекси збережені.

2. Дихання спокійне.

3. Пульс та артеріальний тиск на донаркозному рівні.

4. Зіниці дещо звужені, реакція на світ жива.

5. Очні яблука плавно рухаються.

6. Скелетні м'язи перебувають у тонусі, тому за відсутності міорелаксантів операції у черевної порожнини цьому рівні проводять.

другий рівень характеризується такими проявами.

1. Слабшають і потім повністю зникають рефлекси (гортанно-глоточний та рогівковий).

2. Дихання спокійне.

3. Пульс та артеріальний тиск на донаркозному рівні.

4. Зіниці поступово розширюються, паралельно з цим відбувається послаблення їхньої реакції на світло.

5. Руху очних яблук немає, зіниці встановлюються центрально.

6. Починається розслаблення кістякових м'язів.

третій рівень має такі клінічні ознаки.

1. Рефлекси відсутні.

2. Дихання здійснюється тільки за рахунок рухів діафрагмою, тому неглибоке та прискорене.

3. Артеріальний тиск знижується, частота пульсу зростає.

4. Зіниці розширюються, та його реакція на звичайний світловий подразник практично відсутня.

5. Скелетні м'язи (зокрема міжреберні) повністю розслаблені. Внаслідок цього часто відбувається відвисання щелепи, можуть пройти западання язика та зупинка дихання, тому анестезіолог у цьому періоді завжди виводить щелепу вперед.

6. Перехід пацієнта на цей рівень наркозу небезпечний для його життя, тому при виникненні такої ситуації слід скоригувати дозу наркотизатора.

четвертий рівень раніше називали агональним, оскільки стан організму цьому рівні, власне справи, критичний. У будь-який момент через параліч дихання або припинення кровообігу може настати смерть. Пацієнт потребує комплексу реанімаційних заходів. Поглиблення наркозу на цій стадії – показник низької кваліфікації анестезіолога.

1. Відсутні всі рефлекси, немає реакції зіниці світ.

2. Зіниці максимально розширені.

3. Дихання поверхневе, різко прискорене.

4. Тахікардія, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск значно знижений, може не визначатися.

5. Тонус м'язів відсутня.

Четверта стадія

Настає після припинення подачі наркотизатора. Клінічні прояви цієї стадії відповідають зворотному розвитку при зануренні в наркоз. Але вони, зазвичай, протікають швидше і менш різко виражені.

4. Окремі види наркозу

Масочний наркоз. При цьому виді наркозу анестетик у газоподібному стані подається у дихальні шляхи пацієнта через маску спеціальної конструкції. Пацієнт може дихати сам, або газова суміш подається під тиском. Під час проведення інгаляційного масочного наркозу необхідно дбати про постійну прохідність дихальних шляхів. І тому існує кілька прийомів.

1. Закидання голови та встановлення її у положенні ретрофлексії.

2. Виведення нижньої щелепи вперед (запобігає западенню мови).

3. Встановлення ротоглоткового або носоглоткового повітроводу.

Масковий наркоз досить тяжко переноситься хворими, тому використовується не так часто – при невеликих оперативних втручаннях, які не потребують міорелаксації.

Переваги ендотрахеального наркозу. Це забезпечення постійної стійкої вентиляції легень та запобігання закупорці дихальних шляхів аспіратом. Недолік – більш висока складність виконання даної процедури (за наявності досвідченого анестезіолога цей фактор не має особливого значення).

Ці якості ендотрахеального наркозу обумовлюють сферу його застосування.

1. Операції із підвищеним ризиком аспірації.

2. Операції із застосуванням міорелаксантів, особливо торакальних, за яких часто може виникнути потреба роздільної вентиляції легень, що досягається застосуванням двопросвітних інтубаційних трубок.

3. Операції на голові та шиї.

4. Операції з поворотом тіла на бік або живіт (урологічні та ін), при яких самостійне дихання різко утруднюється.

5. Тривалі оперативні втручання.

У сучасній хірургії важко обійтися без застосування міорелаксантів.

Ці препарати використовуються для проведення наркозу при інтубованій трахеї, порожнинних операціях, особливо при проведенні оперативних втручань на легенях (інтубація трахеї двопросвітною трубкою дозволяє проводити вентиляцію лише однієї легені). Вони мають властивість потенціювати дію інших компонентів наркозу, тому при їх спільному застосуванні концентрація анестетика може бути знижена. Крім наркозу, вони використовуються в лікуванні правця, екстреної терапії ларингоспазму.

Для проведення комбінованого наркозу одночасно застосовується кілька препаратів. Це або кілька препаратів для інгаляційного наркозу, або поєднання внутрішньовенного та інгаляційного наркозу, або застосування анестетика та міорелаксанту (при вправленні вивихів).

У комбінації з наркозом використовуються й спеціальні методи на організм - керована гіпотонія і керована гіпотермія. За допомогою керованої гіпотонії досягають зниження перфузії тканин, у тому числі в зоні оперативного втручання, що призводить до мінімізації крововтрати. Керована гіпотермія або зниження температури або всього організму, або його частини призводять до зниження потреб тканин у кисні, що дозволяє проводити тривалі втручання з обмеженням або виключенням кровопостачання.

5. Ускладнення наркозу. Особливі форми знеболювання

Особливими формами знеболювання є нейролептаналгезія - використання для знеболювання поєднання нейролептика (дроперидолу) та знеболювального препарату (фентанілу); - і атаралгезія; - використання для знеболювання транквілізатора та знеболювального препарату. Ці методи можуть використовуватись при невеликих втручаннях.

Електроаналгезія - спеціальна дія на кору головного мозку електричним струмом, що призводить до синхронізації електричної діяльності кори в α-ритмі, що формується і при наркозі.

Проведення наркозу потребує присутності спеціаліста-анестезіолога. Це найскладніша процедура та дуже серйозне втручання у функціонування організму. Правильно проведений наркоз, як правило, не супроводжується ускладненнями, але все ж таки вони трапляються навіть у досвідчених анестезіологів.

Кількість ускладнень наркозу надзвичайно велике.

1. Ларингіти, трахеобронхіти.

2. Обструкція дихальних шляхів – западіння язика, попадання у дихальні шляхи зубів, протезів.

3. Ателектази легені.

4. Пневмонії.

5. Порушення у діяльності серцево-судинної системи: колапс, тахікардія, інші порушення ритму серця аж до фібриляції та зупинки кровообігу.

6. Травматичні ускладнення при інтубації (поранення гортані, горлянки, трахеї).

7. Порушення моторної діяльності шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, регургітація, аспірація, парез кишківника.

8. Затримка сечі.

9. Переохолодження.

10. Набряк мозку.

Лекція № 8. Кровотеча

1. Класифікація

Кровотеча визначають як проникнення крові межі судинного русла, що має місце або за ушкодження стінок кровоносних судин, або за порушення їх проникності. Ряд станів супроводжується кровотечею, яка є фізіологічною, якщо крововтрата не перевищує певних величин. Це менструальні кровотечі та втрата крові в післяпологовому періоді. Причини патологічних кровотеч дуже різноманітні. Зміна проникності судин спостерігається при таких захворюваннях та патологічних станах, як сепсис, цинга, останні стадії хронічної ниркової недостатності, геморагічний васкуліт. Крім механічних причин руйнування судин внаслідок травм, цілісність судин може порушуватися внаслідок гемодинамічних факторів та зміни механічних властивостей судинної стінки: гіпертонічної хвороби на тлі системного атеросклерозу, розриву аневризми. Руйнування стінки судини може виникнути внаслідок патологічного деструктивного процесу: некрозу тканин, розпаду пухлини, гнійного розплавлення, специфічних запальних процесів (туберкульозу та ін.).

Існує кілька класифікацій кровотеч.

По виду судини, що кровоточить.

1. Артеріальні.

2. Венозні.

3. Артеріовенозні.

4. Капілярні.

5. Паренхіматозні.

За клінічною картиною.

1. Зовнішні (кров із судини потрапляє у зовнішнє середовище).

2. Внутрішні (кров, що витекла з судини, розташовується в тканинах (при крововиливах, гематомах), порожнистих органах або порожнинах тіла).

3. Приховані (без чіткої клінічної картини).

Для внутрішніх кровотеч існує додаткова класифікація.

1. Сплив крові в тканині:

1) крововиливи в тканині (кров спливає в тканини таким чином, що морфологічно їх не можна розділити. Відбувається так зване просочування);

2) підшкірні (синопотік);

3) підслизові;

4) субарахноїдальні;

5) субсерозні.

2. Гематоми (масивне закінчення крові у тканини). Їх можна видалити за допомогою пункції.

За морфологічною картиною.

1. Міжтканинні (кров поширюється по міжтканинних проміжках).

2. Внутрітканинні (витікання крові відбувається з деструкцією тканини та формуванням порожнини).

За клінічними проявами.

1. Гематоми пульсуючі (у разі повідомлення порожнини гематоми з артеріальним стволом).

2. Гематоми непульсуючі.

Виділяють також внутрішньопорожнинні кровотечі.

1. Сплив крові в природні порожнини тіла:

1) черевну (гемоперитонеум);

2) порожнина серцевої сумки (гемоперикард);

3) плевральну порожнину (гемоторакс);

4) порожнина суглобів (гемартроз).

2. Сплив крові в порожнисті органи: шлунково-кишковий тракт (ЖКТ), сечовивідні шляхи та ін.

За темпом кровотечі.

1. Найгостріші (з великих судин протягом хвилин втрачається велика кількість крові).

2. Гострі (близько години).

3. Підгострі (протягом доби).

4. Хронічні (протягом тижнів, місяців, років).

За часом виникнення.

1. Первинні.

2. Вторинні.

Патологоанатомічна класифікація.

1. Кровотечі, що виникають внаслідок механічного руйнування стінок судин, а також при термічних ураженнях.

2. Аррозійні кровотечі, що виникають внаслідок руйнування стінки судини патологічним процесом (розпадом пухлини, пролежнем, гнійним розплавленням та ін.).

3. Діапедезна кровотеча (при порушенні проникності кровоносних судин).

2. Клініка гострої крововтрати

Кров виконує в організмі ряд важливих функцій, які зводяться в основному до підтримки гомеостазу. Завдяки транспортній функції крові в організмі стає можливим постійний обмін газів, пластичних та енергетичних матеріалів, здійснюється гормональна регуляція та ін. Буферна функція крові полягає у підтримці кислотно-основної рівноваги, електролітного та осмотичного балансів. Імунна функція спрямована на підтримку гомеостазу. Нарешті, завдяки тонкому балансу між згортання і протизгортання системами крові підтримується її рідкий стан.

Клініка кровотечі складається з місцевих (обумовлених витіканням крові у зовнішнє середовище або всередину тканин та органів) та загальних ознак крововтрати.

Симптоми гострої крововтрати - це об'єднуюча клінічна ознака для всіх видів кровотечі. Виразність цих симптомів та реакція організму на втрату крові залежать від багатьох факторів (див. далі). Смертельною вважається такий обсяг крововтрати, коли людина втрачає половину всієї циркулюючої крові. Але це неабсолютне твердження. Другим важливим фактором, що визначає реакцію організму на крововтрату, є її темп, тобто швидкість, з якою людина втрачає кров. При кровотечі з великого артеріального стовбура смерть може і при менших обсягах крововтрати. Це зумовлено тим, що компенсаторні реакції організму не встигають спрацьовувати на належному рівні, наприклад, при хронічних крововтратах в обсязі. Загальні клінічні прояви гострої крововтрати однотипні при всіх кровотечах. Спостерігаються скарги на запаморочення, слабкість, спрагу, миготіння мушок перед очима, сонливість. Шкірні покриви бліді, за високого темпу кровотечі може спостерігатися холодний піт. Непоодинокі ортостатичний колапс, розвиток непритомних станів. Під час об'єктивного дослідження виявляються тахікардія, зниження артеріального тиску, пульс малого наповнення. При розвитку геморагічного шоку відбувається зниження діурезу. В аналізах червоної крові наявне зниження гемоглобіну, гематокриту та кількості еритроцитів. Але зміна цих показників спостерігається лише за розвитку гемодилюції й у перші години після крововтрати малоінфомативні. Виразність клінічних проявів крововтрати залежить від темпу кровотечі.

Виділяють кілька ступенів тяжкості гострої крововтрати.

1. При дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК) 5-10%. Загальний стан відносно задовільний, відзначається почастішання пульсу, але достатнього наповнення. Артеріальний тиск (АТ) нормальний. При дослідженні крові гемоглобін понад 80 г/л. На капіляроскопії стан мікроциркуляції задовільний: на рожевому фоні швидкий кровотік, щонайменше 3-4 петель.

2. За дефіциту ОЦК до 15%. Загальний стан середньої тяжкості. Зазначається тахікардія до 110 за 1 хв. Систолічний артеріальний тиск знижується до 80 мм рт. ст. У аналізах червоної крові зниження гемоглобіну від 80 до 60 г/л. При капіляроскопії виявляється швидке кровообіг, але на блідому тлі.

3. За дефіциту ОЦК до 30%. Загальний тяжкий стан пацієнта. Пульс ниткоподібний, з частотою 120 за 1 хв. Артеріальний тиск знижується до 60 мм рт. ст. При капіляроскопії бліде тло, уповільнення кровотоку, 1-2 петлі.

4. За дефіциту ОЦК понад 30%. Хворий перебуває у дуже тяжкому, нерідко агональному стані. Пульс та артеріальний тиск на периферичних артеріях відсутні.

3. Клінічна картина різних видів кровотечі

Чітко визначити, з якої судини витікає кров, можна тільки при зовнішній кровотечі. Як правило, при зовнішніх кровотечах діагностика не становить труднощів. При пошкодженні артерій кров виливається у зовнішнє середовище сильним пульсуючим струменем. Кров червоного кольору. Це дуже небезпечний стан, оскільки артеріальна кровотеча швидко призводить до критичної анемізації хворого.

Венозна кровотечазазвичай характеризується постійним закінченням крові темного кольору. Але іноді (при пораненні великих венозних стволів) можуть бути діагностичні помилки, оскільки можлива передавальна пульсація крові. Венозна кровотеча є небезпечним можливим розвитком повітряної емболії (при низькому центральному венозному тиску (ЦВД)). При капілярній кровотечі відзначається постійне закінчення крові з усієї поверхні ушкодженої тканини (за типом роси). Особливо тяжкі капілярні кровотечі, що відбуваються при травмуванні паренхіматозних органів (нирок, печінки, селезінки, легень). Це з особливостями будови капілярної мережі у цих органах. Кровотечі в цьому випадку дуже складно зупинити, і при операції на цих органах це перетворюється на серйозну проблему.

При різних видах внутрішніх кровотеч клініка різна і настільки явна, як із зовнішніх.

Методи визначення обсягу крововтрати

Існує методика орієнтовного визначення обсягу крововтрати за клінічними ознаками (див. гл. "Клініка гострої крововтрати").

Спосіб Лібова застосовується під час оперативних втручань. Кількість крові, втраченої пацієнтами за час втручання, визначається як 57% маси всіх використаних марлевих серветок та кульок.

Метод визначення крововтрати за питомою вагою крові (за Ван Слайком). Питому вагу крові визначають за допомогою набору пробірок, у яких знаходиться розчин мідного купоросу у різних розведеннях. Досліджувану кров послідовно капають у розчини. Питома вага того розведення, в якому крапля не тоне і затримується на деякий час, і вважається рівною питомою вагою крові. Обсяг крововтрати визначається за формулою:

Vкр = 37 x (1,065 - x),

де Vкр - обсяг крововтрати,

х - певна питома вага крові, а також за формулою Боровського з урахуванням величини гематокриту та в'язкості крові.

Ця формула дещо відрізняється для чоловіків та жінок.

ДЦКм = 1000 x V + 60 x Ht – 6700;

ДЦКж = 1000 x V + 60 x Ht – 6060,

де ДЦКм - дефіцит циркулюючої крові для чоловіків,

ДЦКж - дефіцит циркулюючої крові для жінок,

V - в'язкість крові,

Ht – гематокрит.

Єдиним недоліком цієї формули можна вважати деяку неточність величин, що визначаються з її допомогою, в ранній період після крововтрати, коли ще не відбулося компенсаторного розведення крові (гемодилюції). Внаслідок цього відбувається заниження обсягів крововтрати.

4. Реакція організму у відповідь на кровотечу

В організмі дорослої людини міститься приблизно 70-80 мл/кг крові, причому не вся вона знаходиться у постійній циркуляції. 20% крові знаходиться в депо (печінці, селезінці). Циркулюючий об'єм становить кров, що не знаходиться в судинах органів, що депонують, причому основна її частина міститься у венах. В артеріальній системі постійно знаходиться 15% від усієї крові організму, 7-9% розподілено в капілярах, решта депонована у венозній системі.

Оскільки кров виконує в організмі гомеостатичні функції, всі фізіологічні механізми спрямовані на запобігання порушенням його функціонування.

Організм людини досить стійкий до крововтрати. Існують як системні, так і місцеві механізми спонтанної зупинки кровотечі. Місцеві механізми включають реакції пошкодженої судини, які зумовлені як її механічними властивостями (завдяки еластичним властивостям судинної стінки вона скорочується і закриває просвіт судини з угвинченням інтими), так і вазомоторними реакціями (рефлекторний спазм судно у відповідь на пошкодження). Загальні механізми включають коагуляційний і судинно-тромбоцитарний механізми гемостазу. При пошкодженні судини запускаються процеси агрегації тромбоцитів і утворення фібринових згустків. Завдяки цим механізмам утворюється тромб, який закриває просвіт судини і перешкоджає подальшій кровотечі.

Усі механізми спрямовано підтримку центральної гемодинамики. З цією метою організм намагається підтримати об'єм циркулюючої крові шляхом активізації наступних механізмів: із органів-депо викидається кров, відбувається уповільнення кровотоку, знижується артеріальний тиск. Паралельно кровотік зберігається переважно по магістральних судинах (з пріоритетним кровопостачанням життєво важливих органів – серця та головного мозку). При включенні механізму централізації кровопостачання серйозно страждає мікроциркуляція, причому порушення кровотоку по мікроциркуляторному руслі починаються задовго до клінічно виявлених ознак порушення макроциркуляції (слід мати на увазі, що артеріальний тиск може бути нормальним при втраті до 20% ОЦК). Порушення капілярного кровотоку призводить до порушення кровопостачання паренхіми органів, розвитку в ній гіпоксії та дистрофічних процесів. Адекватним показником стану мікроциркуляції є такий клінічний показник, як дебіт-годину сечі.

Загальна реакція на кровотечу по Гуляєву протікає чотири фази. Це запобіжна (до моменту зупинки кровотечі), компенсаторна (централізація кровотоку), репаративна (гемодилюція за рахунок переміщення тканинної рідини та лімфи в кровоносне русло) та регенеративна (відновлення нормальної величини гематокриту за рахунок регенерації формених елементів) фази.

5. Зупинка кровотечі

Методи тимчасової зупинки.

1. Пальцеве притискання (переважно для артеріальної кровотечі). Метод для негайної зупинки кровотечі. Дозволяє виграти час. На жаль, зупинка кровотечі цим методом украй нетривала. Місця пальцевого притискання артерій:

1) сонна артерія. Внутрішній край кивального м'яза лише на рівні верхнього краю щитовидного хряща. Артерія притискається до сонного горбка на поперечному відростку VI шийного хребця;

2) підключична артерія. Погано піддається пальцевому притисканню, тому досягти обмеження кровотоку по ній можна максимально відвівши руку назад у плечовому суглобі;

3) пахвова артерія. Притискається в пахвовій западині до плечової кістки. Орієнтовне місце притискання – по передній межі росту волосся;

4) плечова артерія. Притискається до плечової кістки. Орієнтовне місце притискання – внутрішня поверхня плеча;

5) стегнова артерія. Притискається до лобкової кістки. Орієнтовне місце притискання - межа між середньою та внутрішньою третинами пахової зв'язки.

2. Максимальне згинання кінцівки у суглобі з валиком (артеріальне) за допомогою:

1) давить пов'язки (при венозній, капілярній кровотечах);

2) джгута. Він накладається проксимальніше місця поранення для артеріальної кровотечі, дистальніше для венозного. Використовуючи джгут при артеріальній кровотечі, його можна накласти максимум на 1,5 год. Якщо після закінчення цього часу необхідність його застосування зберігається, його розпускають на 15-20 хв і потім накладають знову, але вже на інше місце;

3) затискання на судину в рані (при артеріальній або венозній кровотечі);

4) тимчасового ендопротезування (при артеріальній кровотечі за відсутності можливості для адекватної остаточної зупинки найближчим часом). Ефективно лише за обов'язкової гепаринізації хворого;

5) впливу холодом (при капілярній кровотечі).

Методи остаточної зупинки.

1. Перев'язка судини у рані.

2. Перев'язка судини протягом.

3. Судинний шов.

4. Трансплантація судин.

5. Емболізація судини.

6. Протезування судини (попередні методи використовуються при ушкодженнях великих судин, що залишилися для зупинки кровотечі, переважно з невеликих артеріальних стовбурів).

7. Лазерна коагуляція.

8. Діатермокоагуляція.

За наявності масивних кровотеч, які протікають із серйозними порушеннями у системі гемостазу (ДВС-синдромом, коагулопатією споживання та інших.), перерахованих методів зупинки кровотечі може бути мало, іноді потрібні додаткові лікувальні заходи, створені задля їх корекцію.

Біохімічні методи на систему гемостазу.

1. Методи, що зачіпають організм у цілому:

1) переливання компонентів крові;

2) тромбоцитарна маса, фібриноген внутрішньовенно;

3) кріопреципітат внутрішньовенно;

4) амінокапронова кислота парентерально та ентерально (як один із методів гемостазу при шлункових кровотечах, особливо ерозивному гастриті).

2. Методи місцевого впливу. Застосовуються при операціях, що протікають з пошкодженням тканини паренхіматозних органів та супроводжуються капілярною важкозупинною кровотечею:

1) тампонада рани м'язом чи сальником;

2) гемостатична губка;

3) фібринова плівка.

ЛЕКЦІЯ № 9. Переливання крові та її компонентів. Особливості гемотрансфузійної терапії. Групова належність крові

1. Переливання крові. Загальні питання гемотрансфузії

Гемотрансфузія є одним із часто та ефективно застосовуваних способів при лікуванні хірургічних хворих. Необхідність переливання крові виникає у різноманітних ситуаціях.

Найчастішою є гостра крововтрата, яка може виникнути при травматичному пошкодженні судин при пораненнях, травмах, переломах. Кровотеча може виникнути не тільки при безпосередньому пошкодженні судин, але і при закритих травмах, особливо небезпечні закриті травми живота, при яких може виникнути відрив деяких органів, розрив селезінки, що супроводжуються інтенсивною кровотечею. Кровотеча може виникнути при перфорації внутрішніх органів, що є ускладненням багатьох захворювань, наприклад, виразкової хвороби шлунка та кишечника, неспецифічному виразковому коліті, крім того, кровотеча є ускладненням пухлинних захворювань.

Показаннями для переливання крові є деякі стани, що виникають при кровотечі. Це геморагічний шок, анемія, оперативні втручання, пов'язані з крововтратою, рясна крововтрата під час ускладнених пологів. Нерідко кров може бути перелита за імунологічними показаннями, оскільки кров містить велику кількість імунних клітин крові, гуморальних факторів. У зв'язку з цим важкі інфекційні захворювання також є показаннями для переливання крові.

Переливанню підлягають як цільна кров, і її компоненти (плазма, еритроцитарна маса) і кровозаменители.

Цілісна кров може бути отримана від донорів, які повинні бути ретельно обстежені для виключення захворювань, що передаються парентеральним шляхом, найбільш важливими з них в даний час є СНІД, гепатити С та В. Кров, отримана від донорів, досліджується на наявність даних захворювань, визначаються і фіксуються її групова приналежність до систем АВО та резус. На пакеті фіксуються дата забору крові, прізвище донора, термін придатності, групова належність.

Зберігання крові можна здійснити лише попередивши її згортання, для цього до крові додають цитрат натрію. Кількість цитрату натрію по відношенню до цільної крові становить 1 : 10. Зберігання крові здійснюється за строго певної температури в спеціальних холодильниках. Переливання власної крові здійснюється лише у певній ситуації – це переливання власної крові породіллям.

Основне правило переливання крові повинно дотримуватися неухильно: кров донора і кров реципієнта повинні збігатися за групами системи АВО і резусу, а також мати індивідуальну сумісність.

2. Групова належність крові

Нині загальноприйнятою вважається система АВО. Вона заснована на виділенні окремих груп крові за вмістом у них аглютинінів та аглютиногенів. Залежність формування тієї чи іншої групи крові у людини визначається генетично.

У осіб з I (О) групою крові в еритроцитах відсутні аглютиногени, але є аглютиніни в сироватці (α та β). Власники II (А) групи крові мають аглютиноген А та аглютинін β у сироватці крові. Люди з III (В) групою крові містять в еритроцитах аглютиноген і мають аглютиніни (α) в сироватці. І, нарешті, найрідкісніша група крові - IV (АВ) - містить обидва аглютиногени в еритроцитах, але не має аглютинінів у сироватці. При взаємодії однойменних аглютинінів з аглютиногенами (наприклад, А та α), що можливо, скажімо, при переливанні донору з ІІ групою крові реципієнта з ІІІ групою, відбудеться реакція аглютинації (склеювання) еритроцитів. Такі групи крові є несумісними. В даний час вважається, що переливання крові має здійснюватися при повному збігу груп крові за системою АВО та резус, а також за біологічної сумісності крові донора та реципієнта.

3. Методика визначення групи крові за системою АВО

Для проведення дослідження необхідні стандартні гемагглютинуючі сироватки I (О), II (А), III (В), IV (АВ), причому перші три варіанти сироватки мають бути представлені двома серіями.

Сироватка має бути придатною для використання, для цього обов'язково перевіряють відповідність її терміну придатності, вказаному на етикетці сироватки, візуально визначають її стан. Не можна використовувати сироватку, якщо вона є каламутною, містить сторонні домішки, пластівці, завись, змінила колір.

Сироватка вважається придатною для використання, якщо вона є прозорою, ампула має етикетку, на якій вказані основні її властивості (серія, термін придатності, групова приналежність, кольорове маркування відповідно до групової приналежності), ампула не пошкоджена, не розкрита.

Необхідна чиста тарілка, яку необхідно розділити на чотири частини, відзначивши відповідність кожній певній групі крові, голка-скарифікатор, стерильні ватяні тампони, чисте сухе знежирене предметне скло, спирт. На тарілку відповідно до маркування наносять по краплі кожної сироватки. Потім шкіру подушечки четвертого пальця лівої руки обробляють стерильним ватним тампоном зі спиртом. За допомогою скарифікатора проколюють шкіру, видаляючи першу краплю крові, що виступила (домішка до неї спирту і тканинної рідини може спотворити результати дослідження). Наступну краплю крові забирають куточком предметного скла, кожної краплі сироватки - чистим куточком скла. Для дослідження до краплі гемагглютинуючої сироватки додають краплю крові у співвідношенні 10:1. Потім, акуратно повертаючи та похитуючи тарілку, проводять перемішування крові. Аглютинація зазвичай виявляється у вигляді випадання пластівців, які добре візуалізуються. Для уточнення результату до краплі додають ізотонічний розчин натрію хлориду, після чого з достатньою достовірністю оцінюють результат.

Однією з обов'язкових умов проведення дослідження є дотримання температурного режиму.

Оптимальною є температура 20 - 25 оС, оскільки вже нижче 15 оС відзначається холодова аглютинація, що різко порушує специфічність даної проби, а при температурі навколишнього середовища вище за цей інтервал швидкість реакції аглютинації різко сповільнюється.

ЛЕКЦІЯ № 10. Переливання крові та її компонентів. Оцінка сумісності крові донора та реципієнта

1. Оцінка результатів, отриманих для дослідження крові на приналежність до групи за системою АВО

Якщо гемаглютинація відбувається в краплі з сироватками I (О), III (В), але не відбувається з сироваткою II (А), причому результат аналогічний із сироватками двох сироваток, це означає, що кров, що досліджується, належить III (B) групі за системою АВО .

Якщо гемаглютинація відбувається в краплі з сироватками I (О), II (А), але не відбувається з сироваткою III (В), це означає, що кров, що досліджується, належить II (А) групі за системою АВО.

Але можлива й така ситуація, коли гемаглютинація не відбувається з жодної з досліджуваних сироваток, причому обох серій. Це означає, що кров, що досліджується, не містить аглютиногенів і належить до I (О) групи за системою АВО.

Якщо ж аглютинація відбувається з усіма сироватками, причому обох серій, це означає, що досліджувана сироватка містить обидва аглютиногени (А та В) і належить до IV (АВ) групи за системою АВО.

2. Система резус. Дослідження належності крові до групи за системою резус експрес-методом

Відомо, що, крім системи АВО, наявність (або відсутність) у крові певних антигенів дозволяє віднести її до різних груп за іншими класифікаціями.

Так, наявність ангігенів системи резус дозволяє віднести таких осіб до резус-позитивних, відсутність його – до резус-негативних. В даний час при переливанні крові дотримуються правила переливання крові тільки однойменної групи за системою резус, щоб уникнути виникнення посттрансфузійних ускладнень.

Експрес-метод визначення групової належності крові за системою резус. Для дослідження необхідно мати стандартну антирезусну сироватку, що належить IV (АВ) групі за системою АВО, чашку Петрі, ізотонічний розчин хлориду натрію, 30% розчин реополіглюкіну, чисте сухе знежирене предметне скло. Спочатку необхідно розвести стандартну антирезусну сироватку розчином реополіглюкіну та нанести її краплю на чашку Петрі. Крім того, на чашку Петрі наносять краплю сироватки IV (АВ) групи, яка не містить антитіл. Забір крові виробляють аналогічно способу, описаному щодо системи АВО. Краплю крові забирають за допомогою кута предметного скла, додають до краплі сироватки та акуратно перемішують. Іншим кутом забирають краплю для додавання до іншої сироватці і також перемішують. Попередній результат оцінюють через 4 хв, потім до кожної краплі необхідно додати краплю ізотонічного розчину натрію хлориду, через 2 хв оцінюється остаточний результат. Якщо в обох краплях не спостерігається випадання пластівців аглютинації, це свідчить про те, що резус-негативна досліджувана кров. Якщо ж аглютинація сталася з обома сироватками, результат дослідження не можна вважати достовірним. Зрештою, якщо аглютинація відбулася з антирезусною сироваткою, але не сталася з іншою, контрольною, кров вважається резус-позитивною.

3. Проведення біологічної проби на сумісність крові донора та реципієнта

Нарешті, якщо з'ясовано, що кров донора та кров реципієнта збігаються за системами АВО та резусом, для переливання необхідно зробити біологічну пробу на сумісність. Її проводять із самого початку переливання крові. Під'єднавши систему для переливання крові, відкривають затискач і вводять приблизно 20 мл крові донора струминно, потім затискач закривають та уважно спостерігають за реакцією пацієнта протягом 3 хв. Біологічна несумісність крові донора та пацієнта у клінічній практиці зустрічається нечасто, але може бути дуже небезпечною для здоров'я реципієнта. Про наявність її можна говорити, якщо спостерігаються гіперемія обличчя, психомоторне збудження, пацієнт прагне підвестися, можуть відзначатися неадекватна поведінка, тахікардія та тахіпное, зниження артеріального тиску. Почастішання дихання може поєднуватися з відчуттям нестачі повітря. Подібна реакція є абсолютним протипоказанням для переливання даному реципієнту крові даного донора. Однак це не виключає використання інших порцій донорської крові від цієї особи іншим пацієнтам. Якщо проведення біологічної проби не супроводжується появою подібної реакції при її повторенні двічі, вона вважається придатною для переливання. Трансфузію продовжують, проте протягом усього часу необхідно ретельно спостерігати за станом реципієнта, його артеріальним тиском, температурою тіла, загальним станом, частотою та ритмом дихання, оцінювати частоту та якість пульсу, звертати увагу на суб'єктивні відчуття пацієнта: відчуття жару, відчуття нестачі повітря, свербіж шкіри, болі в ділянці попереку, озноб та ін. Подібний моніторинг стану хворого проводиться протягом 4 годин після переливання крові, і якщо через цей час реакції на переливання не відзначається, то проведена гемотрансфузія вважається успішною, проведеною без ускладнень.

ЛЕКЦІЯ № 11. Основи гемотрансфузійної терапії. Кровезамінники, їх значення та механізм впливу на організм реципієнта

1. Кровезамінники. Класифікація. Основні функції трансфузійних рідин в організмі

Крім препаратів крові, для адекватної терапії може знадобитися переливання кровозамінних рідин. Різні стани вимагають різних за складом та механізмом дії трансфузійних середовищ. Переливання трансфузійних середовищ здійснюється задоволення низки завдань.

1. Заповнення ОЦК. Якщо внаслідок великої крововтрати або дегідратації іншого генезу, наприклад профузного блювання, відбулося різке зменшення об'єму циркулюючої крові, то виражена гіповолемія може призвести до розвитку такого грізного ускладнення, як шок. Крім того, навіть при незначній крововтраті та сприятливій реакції на переливання крові не рекомендується здійснювати гемотрансфузію більше 500 мл, оскільки це значно підвищує ризик виникнення посттрансфузійних ускладнень. Для корекції гіповолемії та порушень мікроциркуляції виробляють переливання гемодинамічних колоїдних розчинів. Найчастіше використовуються 10%-ний розчин низькомолекулярних декстранів - реополіглюкін. Ця речовина має різноманітні властивості, основними з яких є заміщення дефіциту ОЦК, підвищення реологічних властивостей, здатність покращувати мікроциркуляцію за рахунок зниження агрегації формених елементів крові, зменшення її в'язкості. Препарат застосовується при шоках різного генезу, тяжких інтоксикаціях, отруєннях, при тяжких гнійно-запальних захворюваннях (перитоніті), при лікуванні опікової хвороби. Препарат виводиться нирками, тому протипоказанням для його застосування є тяжкі хронічні захворювання нирок, що особливо супроводжуються формуванням ниркової недостатності, та серцева недостатність, коли не рекомендується введення в організм великих обсягів рідини.

2. Виведення токсинів із організму. Таке завдання виникає при різних станах, наприклад гострих та хронічних отруєннях на виробництві (при недотриманні правил техніки безпеки) та в побуті (нерідко з суїцидальною метою), отруєнні великими дозами алкоголю та його сурогатів, синдромі тривалого здавлення, опікової хвороби, сепсисі, важких гнійно -запальних та інфекційних захворюваннях та інших станах, що супроводжуються надходженням у кров значної кількості токсичних речовин. У таких ситуаціях вводяться трансфузійні середовища мають на меті зняття важкої інтоксикації. Препарат гемодез є водно-сольовим розчином низькомолекулярної полімерної сполуки. Завдяки своїй хімічній структурі він здатний пов'язувати токсичні речовини, розбавляти концентрацію та виводити їх через нирки. Аналогічно реополіглюкіну препарат не рекомендується застосовувати пацієнтам з тяжкими хронічними захворюваннями нирок, що особливо супроводжуються формуванням ниркової недостатності та бронхіальною астмою. Багато фахівців нині категоричні щодо застосування гемодезу у подібних хворих, називаючи його нирковою отрутою.

3. Поживна функція. Ряд препаратів використовується з основною функцією – парентеральним харчуванням.

Необхідно пам'ятати, що ефективний вплив трансфузійних середовищ можливий тільки при забезпеченні форсованого діурезу, адекватного обсягу рідини, що надходить за рахунок введення в кінці системи розчину діуретиків, наприклад лазиксу (фуросеміду).

2. Ускладнення гемотрансфузії. Гемолітичний шок, боротьба з ним

Ускладнення, що виникають при гемотрансфузії, можна поділити на три групи.

1. Гемолітичні.

2. Негемолітичні.

3. Окремі синдроми, що виникають при гемотрансфузії.

Найбільш важкими і досі ускладненнями гемотрансфузії, що ще зустрічаються, слід вважати гемолітичні ускладнення (передусім, гемотрансфузійний шок). Це ускладнення розвивається під час переливання іногрупної крові. При цьому в судинному руслі розвивається масований гемоліз еритроцитів, що виділяється гемоглобін потрапляє в ниркові канальці і закупорює їх, оскільки осідає в кислій сечі. Розвивається гостра ниркова недостатність.

Суб'єктивними ознаками гемотрансфузійного шоку є сильні болі в попереку, запаморочення, озноби, непритомність.

У клінічній картині переважають прояви серцево-судинної недостатності, артеріальний систолічний тиск може знизитися до 50 мм рт. ст. та нижче. Поряд з цим спостерігається тахікардія, пульс настільки слабкого наповнення та напруги, що визначається лише на центральних артеріях. Шкіра хворого бліда, холодна, покрита липким холодним потом. У легенях аускультативно визначаються сухі хрипи (ознаки інтерстиціального набряку легень). Провідною ознакою є ниркова недостатність, яка проявляється зниженням дебіт-години сечі, менше 10 мл. Сеча каламутна, рожевого кольору. У лабораторних показниках – азотемія (підвищення креатиніну, сечовини крові), гіперкаліємія, ацидоз.

Лікування гемотрансфузійного шоку має бути двоетапним.

1. На першому етапі необхідно припинити гемотрансфузію при перших ознаках шоку, голку залишити у вені: через неї проводитиметься масивна інфузійна терапія:

1) для інфузії використовуються як кристалоїдні розчини (5-10% розчин глюкози, розчин Рінгера-Локка, фізіологічний розчин), так і препарати, що впливають на реологічні властивості крові (реополіглюкін, розчини гідроксилованого крохмалю). Мета інфузійної терапії – стабілізація систолічного артеріального тиску хоча б на рівні 90-100 мм рт. ст.;

2) також внутрішньовенно необхідно ввести преднізолон у кількості 60-90 мг, який призведе до підвищення судинного тонусу, підтримання артеріального тиску, а також корекції імунних порушень;

3) проводиться двостороння паранефральна блокада 0,25%-ним розчином новокаїну з метою підтримки внутрішньониркового кровотоку, а також знеболювання;

4) при стабілізації артеріального тиску необхідно вдатися до діуретиків – лазикса у високих дозах (240-360 мг) внутрішньовенно – з метою зменшити тяжкість гострої ниркової недостатності та запобігти її прогресуванню. 2. На другому етапі допомоги хворому з гемотрансфузійним шоком проводяться заходи із групи симптоматичної терапії, тобто вони потрібні лише при виникненні окремих симптомів. До цієї групи входять:

1) призначення антигістамінних препаратів;

2) застосування серцево-судинних засобів та аналептиків;

3) призначення еуфіліну внутрішньовенно (10 мл 2,4%-ного розчину, повільно);

4) корекція порушень кислотно-основного стану;

5) проведення гемодіалізу за наявності показань;

6) повне обмінне переливання крові (нині застосовується дуже рідко).

3. Негемолітичні ускладнення гемотрансфузії. Окремі синдроми

Негемолітичні ускладнення.

1. Алергічні реакції. Виникають досить часто, оскільки кров – це сторонній білковий продукт, реакція організму на неї неминуча. Прояв - виникнення на шкірі висипних елементів (кропив'янки, плямисто-папульозних елементів).

2. Пирогенні реакції. Це озноби, підвищення температури тіла до фебрильних цифр. При виникненні цих реакцій першим заходом має бути дача десенсибілізуючих препаратів, таких як антигістамінні препарати (димедрол, супрастин) та глюкокортикоїдні гормони (преднізолон у дозі 30 мг). Потім необхідно провести зігрівання пацієнта (закутати в ковдру, гарячий чай). Через 15-20 хв реакцію вдається усунути.

3. Більш тяжкі анафілактичні реакції. Пов'язані з недостатнім розвитком гіперчутливості негайного типу. Проявляють себе підвищенням температури (понад 39 ° С), появою рясного висипу, а також виникненням алергічних реакцій на кшталт набряку Квінке, набряку дихальних шляхів і легкого (анафілактичного шоку).

При розвитку набряку легень до клінічної картини приєднуються симптоми гострої дихальної недостатності, а легенях при аускультації виявляються сухі чи вологі хрипи. Ці стани є вже життєзагрозними і вимагають екстреної інтенсивної допомоги, що включає:

1) введення великих доз препаратів десенсибілізуючих парентерально (преднізолону 60-90 мг внутрішньовенно);

2) введення 10%-ного розчину хлориду кальцію внутрішньовенно у кількості 10 мл;

3) внутрішньовенне введення 10 мл 2,4%-ного розчину еуфіліну (повільно);

4) посиндромне лікування (купування набряку легень, боротьбу з дихальною недостатністю та ін.).

4. Інфекційні ускладнення (зараження донора СНІДом, гепатитами В та С, цитомегаловірусом (ЦМВ) та іншими інфекційними захворюваннями), бактеріально-токсичний шок.

Окремі симптомипов'язані з переливанням крові.

1. Синдром масивної гемотрансфузії. Розвивається, якщо бар'єрні системи організму не справляються із токсичними продуктами донорської крові.

2. Гіпокальціємія. Пов'язана з тим, що консервант крові – цитрат натрію – пов'язує кальцій. Для профілактики цього ускладнення на кожні 400-500 мл свіжоцитратної крові вводять реципієнту 5 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно.

3. Розвиток ДВС-синдрому.

4. Гостро розширення серця (виникає досить рідко при форсованому введенні великих кількостей крові та її препаратів).

5. Синдром гомологічної крові. Тяжке ускладнення. Розвивається досить рідко при переливанні крові, що збігається за групою АВО та резус-фактором, але взятою від великої кількості різних донорів. У цьому виникає імунний конфлікт. Клінічна картина характеризується виникненням симптомів гіповолемії, виникає підвищена кровоточивість, в аналізах крові – зниження рівня гемоглобіну, тромбоцито- та еритроцитопенії. Лікування: відновлення реологічних властивостей крові (реополіглюкін та ін), застосування імунодепресантів.

Лекція № 12. Рани

1. Загальні поняття. Класифікація

рана - це пошкодження тканин та органів, яке виникає одночасно з порушенням цілісності шкіри та слизових оболонок внаслідок низки причин.

Класичними ознаками, на підставі яких можна одразу встановити наявність рани, є:

1) біль;

2) зяяння;

3) кровотеча.

Класифікація ран.

По етіології (залежно від виду травмуючого агента).

1. Хірургічні (наносяться в умовах операційної, є асептичними).

2. Випадкові.

Залежно від виду травмуючого агента.

1. Різані.

2. Колоті.

3. Рублені.

4. Укушені.

5. Забиті.

6. Розмозжені.

7. Рвані.

8. Вогнепальні.

9. Опікові.

10. Змішані.

Залежно від наявності мікрофлори в рані та її кількості.

1. Асептичні.

2. Мікробно-забруднені.

3. Гнійні.

Стосовно порожнин тіла.

1. Проникаючі.

2. Непроникні.

Залежно від наявності ускладнень.

1. Ускладнені.

2. Неускладнені.

Факторами, що сприяють виникненню ускладнень, є характер та ступінь ушкодження тканин, наявність у рані згустків крові, ділянок некротизованих тканин, сторонніх тіл, мікрофлори, її кількість та вірулентність.

Типи загоєння рани:

1) первинним натягом (без нагноєння);

2) вторинним натягом (з обов'язковою фазою нагноєння рани та розвитку грануляцій);

3) під струпом.

Тип загоєння рани вкрай важливий, оскільки визначає клінічний перебіг ранового процесу та всю лікарську тактику. Будь-яка рана може загоїтися без нагноєння або з ним. Все залежить від виконання низки умов.

Умови загоєння первинним натягом.

1. Відсутність високої мікробної забрудненості рани.

2. Відсутність у рані сторонніх тіл згустків крові та нежиттєздатних тканин.

3. Достатнє кровопостачання.

4. Точне зіставлення країв рани, відсутність натягу та кишень.

5. Збереження іннервації країв рани.

6. Відсутність метаболічних порушень (при декомпенсованому цукровому діабеті).

Будь-яку рану слід намагатися привести у відповідність до цих умов, оскільки в цьому випадку лікування займе набагато менше часу.

Перебіг ранового процесу має фазний характер, і хірурги давно це помітили. Робилися різні спроби класифікації фаз ранового процесу. По Пирогову рана проходить три стадії - набряки, очищення рани, гранулювання.

За калієвим виділяють ранній період, дегенеративно-запальний період, фазу відновлення.

Сучасна класифікація фаз ранового процесу запропонована М. І. Кузіним. Він виділяє фази:

1) запалення;

2) проліферації;

3) регенерації (рубцювання).

2. Патофізіологія ранового процесу

Фаза запалення. Перший етап на шляху до загоєння рани. Процес загоєння рани починається з того моменту, коли в рані під дією плазмових факторів згортання та тромбоцитарної ланки гемостазу зупиняється кровотеча. У рані та навколишніх тканинах формується ацидоз внаслідок порушення кровопостачання пошкоджених ділянок та накопичення органічних кислот. Якщо нормальне значення рН внутрішнього середовища організму 7,3, рані рН може знижуватися до 5 і навіть нижче. При надмірному закисленні у рані порушуються процеси імунного захисту, але загалом ацидоз у рані носить захисний характер, оскільки перешкоджає активному розмноженню мікроорганізмів. Збільшення кислотності тканин призводить до їх гідрофільності та паралельного збільшення проникності капілярів. Паралельно з розвитком ацидозу виникає гіперкаліємія. Відбувається активна ексудація у рану, що сприяє її очищенню. Одночасні набряк та набухання країв рани призводять до їх зближення та поєднання, завдяки чому зона запалення відмежовується від навколишнього середовища. Одночасно відбувається склеювання країв рани при їх точному зіставленні завдяки випаданню фібрину на стінках рани. У рані відбувається зміна метаболізму, обмінні процеси зрушуються у бік катаболізму. Одночасно спостерігається міграція клітин запалення (макрофагів, поліморфноядерних лейкоцитів, лімфоцитів) у рану. Ці клітини під дією медіаторів запалення роблять викид у рану ферментів та біологічно активних речовин. Протеази сприяють лізису нежиттєздатних тканин. Оксидаза перешкоджає надмірному накопиченню токсинів. Супероксиддисмутаза призводить до накопичення активних форм кисню, які мають токсичну дію на мікроорганізми. Ліпаза руйнує захисні оболонки мікробних клітин та робить їх доступними для дії інших факторів захисту. Паралельно в рані спостерігається підвищення сироваткових факторів захисту. Наприкінці фази запалення спостерігаються очищення рани від продуктів розпаду (якщо вони були), плавний перехід у наступну фазу. При загоєнні рани первинним натягом ця фаза коротка і займає 2-3 діб, але при загоєнні рани вторинним натягом та її нагноєнні ця фаза може тривати більше тижня.

Фаза проліферації Триває до 14-28 днів із моменту поранення. Характеризується переважанням процесів гранулювання. Грануляція - це молода сполучна тканина, яка містить велику кількість клітинних елементів, здатних до проліферації. Поліпшується трофіка тканин, відбувається вростання нових капілярів у новостворені тканини, покращуються процеси мікроциркуляції, зменшується набряк тканин. Метаболічні процеси знову зрушуються у бік анаболізму.

Фаза регенерації Залежно від того, як відбувалося загоєння рани (первинним або вторинним натягом), або спостерігається епітелізація рани шляхом наповзання епітелію з країв рани (відбувається загоєння під струпом або первинним натягом), або формується грубий сполучнотканинний рубець (відбувається загоєння вторинним натягом).

3. Загальні принципи лікування ран

При лікуванні випадкових ран слід прагнути, щоб загоєння рани відбувалося первинним натягом. Це передбачається проведенням первинної хірургічної обробки рани.

На етапі першої допомоги необхідно домогтися зупинки кровотечі, рану закривають асептичною пов'язкою. Якщо є пошкодження кісткового апарату, роблять шинування. На етапі кваліфікованої лікарської допомоги проводять остаточну зупинку кровотечі та виконують хірургічну обробку рани. Хірургічна обробка рани включає:

1) зупинку кровотечі;

2) ревізію порожнини рани, видалення сторонніх тіл та нежиттєздатних тканин;

3) висічення країв рани, обробку антисептиками;

4) зіставлення країв рани (накладання швів).

Залежно від часу проведення хірургічної обробки виділяють:

1) первинну хірургічну обробку (до 6 год. з моменту поранення);

2) відстрочену хірургічну обробку (6-24 години з моменту поранення);

3) пізню хірургічну обробку (за 24 год після поранення).

При первинній хірургічній обробці домагаються виконання умов, за яких рана загоїться первинним натягом. Але не завжди це можна здійснити і необхідно. У деяких випадках доцільніше залишити рану гоїтися первинним натягом. Висікаючи краї рани, не слід прагнути видалити якнайбільше тканин. Необхідно видалити тільки нежиттєздатні, щоб провести потім адекватне зіставлення країв рани без сильного натягу (оскільки при сильному натягу відбувається ішемізація країв рани, що ускладнює загоєння).

Завершальним етапом першої хірургічної обробки є накладання швів рану. Залежно від часу та умов накладання виділяють шви:

1) первинні. Накладаються і затягуються відразу після первинної хірургічної обробки. Рана зашивається наглухо. Умова для накладання первинних швів - з моменту поранення має пройти не більше 6 годин. При виконанні профілактичної антибіотикотерапії цей термін може бути збільшений до 24 годин;

2) первинно-відстрочені шви. Після первинної хірургічної обробки рани через усі шари проводять нитку, але не зав'язують її. На рану накладають асептичну пов'язку. Надалі за відсутності ознак запалення, гнійного ексудату пов'язку знімають і рану закривають, зав'язуючи шви;

3) вторинні ранні шви. Накладаються на гнійну рану після її очищення та початку гранулювання. Краї рани зводяться, що зменшує її розмір та прискорює загоєння;

4) вторинні пізні шви. Накладаються після утворення рубця, який січуть. Краї рани порівнюють.

Лікування гнійної рани відрізняється від лікування рани без ознак запалення.

Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран та гострих гнійних хірургічних захворювань.

1. Хірургічна обробка рани чи гнійного вогнища.

2. Дренування рани поліхлорвініловим дренажем та тривале промивання її розчинами антисептиків.

3. Раннє закриття рани за допомогою первинно-відстрочених, ранніх вторинних швів та шкірної пластики.

4. Загальна та місцева антибактеріальна терапія.

5. Підвищення специфічної та неспецифічної реактивності організму.

4. Особливості перебігу та лікування різних видів ран

Різана рана (якщо немає інфекції) в нормі завжди гоїться первинним натягом, оскільки дотримуються всіх умов. Рубані, забите і тим більше рвані рани гояться вторинним натягом. Тому всі ці види ран переводять у різані шляхом проведення первинної хірургічної обробки.

Укушені рани. Особливістю укушених ран, нанесених тваринами, є те, що вони рясно забруднені слиною. Слина тварин містить велику кількість гнійної флори, але гнійний процес мало відрізняється від звичайного. Укуси кішок до того ж можуть супроводжуватись явищами алергії, оскільки котячі білки є сильним алергеном. При поєднанні укусів і подряпин може розвинутись специфічне запальне захворювання – феліноз. Укуси людини за відсутності лікування протікають дуже важко. У слині людини велика кількість анаеробних мікроорганізмів, і тому, якщо розвивається запалення, воно має гнильний характер. До того ж мікроорганізми, виділені від людини, мають стійкість до багатьох антибіотиків.

Вогнепальні рани. Тяжкість поранення залежить від виду заряду та його кінетичної енергії. Вогнепальна рана характеризується тим, що в ній виділяють кілька зон ушкодження тканини.

1. Власне рановий канал, що формується снарядом. Містить снаряд, частки пороху, порохові гази, фрагменти одягу, згустки крові.

2. Зона первинного некрозу тканин навколо ранового каналу. Вона формується через розчавлюючий ефект кульової хвилі.

3. Зона молекулярного струсу. Це зона пошкодження клітин, у якій порушується мікроциркуляція та розвиваються некробіотичні процеси. Цей стан потенційно оборотний, але найчастіше події розвиваються у несприятливому напрямку, зона некрозу розширюється.

Особливістю ведення вогнепальної рани є широке розсічення по всьому ходу ранового каналу та видалення некротизованої тканини. У час можна накладати первинні шви. У військових умовах накладають первинно відстрочені шви.

Гнійна рана. Лікування проводиться відповідно до фаз ранового процесу.

1. У фазу запалення проводять місцеве лікування: щодня роблять перев'язки із застосуванням всього спектра механічних, фізичних, хімічних методів антисептики. При показаннях (рясній ексудації) проводять більш часті перев'язки. Пошкоджену ділянку іммобілізують, проводять дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію. Антибіотики призначають з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори, тривалість курсу – до 3 діб нормальної температури.

2. У фазу проліферації, коли вже немає ексудату і рана заповнена грануляціями, місцеве лікування роблять більш щадним. Перев'язки уріжають (щоб не травмувати грануляційну тканину), рану не промивають. У рану вводять мазі, що сприяють регенерації тканин (метилурацилову, актовегінову). Проводять активну фізіотерапію (УВЧ, лазер-і магнітотерапію).

3. У фазу регенерації активного лікування не показано.

Лекція № 13. Загальні питання гнійної інфекції. Етіологія та патогенез гнійної інфекції в хірургії. Методи лікування гнійної інфекції: консервативне та хірургічне лікування

1. Етіологія та патогенез гнійної інфекції в хірургії

Порушення правил асептики та антисептики у хірургії як під час оперативного втручання, так і після нього може призвести до виникнення гнійної інфекції. Як правило, гнійно-запальний процес виникає у місці застосування рану мікробів збудників. Виникненню та прогресуванню запалення сприяє зниження загальної резистентності організму, що практично завжди відзначається у пацієнтів хірургічних стаціонарів будь-якого профілю. Цукровий діабет зазвичай приводить пацієнтів до стаціонару гнійної хірургії. Гнійно-запальні захворювання можуть не тільки виникати як ускладнення хірургічних маніпуляцій, але і бути основною причиною звернення хворих до хірурга. Як і будь-яке інше захворювання, гнійне запалення будь-якої локалізації виникає при поєднанні етіологічного фактора, сприйнятливого організму та умов середовища, в яких вони взаємодіють.

Етіологічним фактором гнійної інфекції можуть бути різні мікроорганізми. Це стафілококи, синьогнійна паличка, стрептококи, кишкова паличка та деякі інші, що також викликають гнійне аеробне запалення тканин. Цей вид інфекції відноситься до неспецифічною. Забруднення ран землею, глибокі закриті рани сприяють виникненню анаеробної інфекції, тобто інфекції, обов'язковою умовою виникнення якої є повна неможливість доступу кисню в рану. Прикладом такої інфекції є газова гангрена.

Специфічна хірургічна інфекція виникає при попаданні в рану збудників дифтерії, правця, сибірки та деяких інших. Крім цього, виділяють гнильну інфекцію.

Попадання етіологічного агента в клітинні простори або порожнини організму веде до типових змін з боку клітин та біологічно активних речовин (міграції лейкоцитів у зону запалення, підвищення проникності судинної стінки та ін.). Будь-яке гнійне запалення супроводжується появою загальних та місцевих симптомів інфекції. До місцевих симптомів відносять наступні п'ять: почервоніння, біль, підвищення температури, припухлість та порушення функції. Виявлення цих симптомів дозволяє точно визначити запалення зовнішньої локалізації. Крім цього, виявляються деякі загальні симптоми гнійної інтоксикації. До них відносяться лихоманка, що нерідко приймає гектичний характер, слабкість, млявість, дратівливість, зниження працездатності, сонливість, головний біль, відсутність апетиту та деякі інші. Запальний процес, що локалізується в органах та порожнинах організму, недоступних безпосередньому огляду, можна запідозрити у разі наявності загальних симптомів інфекційного захворювання.

2. Основні методи лікування хірургічної інфекції. Консервативне та оперативне лікування - загальні поняття

Загальні принципи лікування гнійно-запальних захворювань включають хірургічні та консервативні методи лікування.

Хірургічні, як правило, включають розтин гнійного вогнища, його очищення, промивання речовинами, що дезінфікують, розчином антибіотиків і дренування рани.

консервативні методи лікування на самому початку захворювання можуть включати застосування деяких фізіотерапевтичних методів лікування, таких як вплив на інфільтрат високочастотним або інфрачервоним випромінюванням, використання протизапальних мазей, застосування антибіотиків всередину і парентерально, використання засобів, що підвищують загальну неспецифічну резистентність організму, вітамінів, у разі тяжкого стану хворого.

Лекція № 14. Принципи лікування гнійно-запальних захворювань. Загальні та місцеві методи лікування. Консервативне та оперативне лікування

1. Загальні принципи терапії при гнійно-запальних захворюваннях

Залежно від стадії захворювання та загального стану організму в гнійній хірургії виділяють консервативне та хірургічне лікування.

Консервативне лікування проводиться при інфільтративній стадії запального процесу до появи флюктуації, при незначно виражених загальних явищах, невеликих гнійних осередках, що відрізняються тенденцією до обмеження. Консервативне лікування значною мірою представлене загальними заходами. Зазвичай їм приділяється незаслужено мало уваги, оскільки лікар забуває, що у запальному процесі беруть участь три обов'язкові компоненти: мікроб-збудник, сприйнятливий організм зі зниженим імунітетом і середовище, в якому вони взаємодіють. Тому вплив, спрямований на стимуляцію захисних сил організму, не менш важливий, ніж боротьба з інфекційним агентом. До таких заходів відносяться дотримання постільного режиму при виражених загальних явищах захворювання, іммобілізація кінцівки, якщо запальний вогнище знаходиться на кінцівках. Серед загальних заходів впливу виділяють організацію правильного харчування хворого. Цьому аспекту не завжди приділяється належна увага, хоча організація правильного харчування сприяє більш швидкому одужанню, зменшує негативний вплив лікарських препаратів на організм хворого, коригує численні зміни в його організмі. Загальні принципи харчування в розпалі захворювання, при високій лихоманці: харчування багаторазове, дробове, малими порціями, збільшена кількість білка при всіх гнійно-запальних захворюваннях, оскільки відбувається його втрата з ексудатом (вираженість її можна визначити за рівнем загального білка сироватки крові в біохімічному аналізі крові ), обмеження вуглеводів (оскільки вони сприяють зростанню та розмноженню бактерій), жирів (з метою щадного впливу на органи шлунково-кишкового тракту). Для зменшення явищ інтоксикації, особливо у хворих, що тривало лихоманять, при тенденції до хронізації захворювання показано рясне вживання рідини, особливо компотів, морсів зі свіжих фруктів, відвару шипшини. З метою стимуляції захисних резервів організму застосовують біогенні стимулятори, наприклад китайський лимонник, жень-шень. Активізація імунних можливостей проводиться за допомогою переливання гіперімунної плазми. Іноді з метою дезінтоксикації виробляють внутрішньовенні інфузії гемодезу, декстранів (поліглюкін, реополіклюкін), глюкози з аскорбіновою кислотою, розчини солей. Препарат гемодезу застосовують для дезінтоксикації організму, оскільки високомолекулярні сполуки, що входять до його складу, пов'язують усі токсичні речовини та виводять їх через нирки з організму. Поліглюкін і реополіглюкін відносяться до декстранів (полімерів глюкози). Механізм їхньої дії пов'язаний з покращенням реологічних властивостей крові, зменшенням її в'язкості, нормалізацією струму крові, виведенням токсичних речовин із організму. Для стимуляції імунітету можливе проведення аутогемотрансфузії. Залежно від тяжкості стану можливе застосування різних симптоматичних препаратів, оскільки при тяжких формах гнійно-запальних захворювань численні зміни торкаються багатьох органів та систем органів.

До етіологічного лікування належить антибіотикотерапія. Перед її проведенням необхідно провести дослідження гнійного відокремлюваного з вогнища (посів на живильні середовища) для верифікації збудника, виявлення його чутливості до антибіотиків. При проведенні антибіотикотерапії керуються наявністю алергічних реакцій та ідіосинкразій на застосування антибіотиків в анамнезі; перевага надається внутрішньом'язовому або внутрішньовенному введенню, можливе місцеве використання препаратів, наприклад, у вигляді мазей. За відсутності достатнього ефекту необхідна зміна антибіотика, за відсутності даних про етіологію процесу одразу застосовують препарати широкого спектру дії (цефалоспорини, тетрацикліни, можливе застосування пеніцилінів) або, виходячи з клінічної картини, роблять припущення про збудник. Усе це цілком справедливо щодо неспецифічної гнійної інфекції. При специфічних хірургічних захворюваннях проводиться специфічне лікування - введення вакцин, сироваток, гамма-глобулінів, при контакті з хворою людиною або за наявності забрудненої рани в анамнезі можливе проведення профілактичних щеплень.

2. Місцеве лікування

Місцева терапія включає консервативні та оперативні методи.

Консервативні методи лікування застосовуються окремо на початку захворювання до утворення гнійника, а також у поєднанні з оперативним лікуванням з метою більш швидкого та ефективного лікування. Місцеве лікування захворювання на стадії інфільтрату включає вплив на нього за допомогою фізіотерапевтичних методик, наприклад УВЧ, вплив холодом або теплом (компресами, грілками). Обов'язково необхідно місцеве застосування мазей, до складу яких входять антибіотики, сульфаніламідні препарати.

Оперативне лікування є основним методом лікування гнійно-запальних захворювань. Самостійне одужання від подібних захворювань здійснюється після мимовільного розтину гнійника та випорожнення його від гнійного вмісту. Прискорити одужання можна за допомогою хірургічного втручання. При невеликих обмежених абсцесах, панариціях, слабко виражених загальних явищ можна провести лікування в амбулаторних умовах. Захворювання середньої тяжкості, гнійники та флегмони значних розмірів, гнійно-запальні захворювання порожнин, внутрішніх органів, фурункули, розташовані на обличчі, є показанням для госпіталізації та лікування в умовах стаціонару. У стаціонарі є спеціальне відділення для хворих з гнійною інфекцією, або ж в умовах відділення є спеціальна гнійна операційна та перев'язувальна. У будь-якому випадку слід прагнути максимально можливої ізоляції хворих, приміщень, матеріалів, персоналу, інструментів гнійної хірургії. Тільки ретельне дотримання правил асептики та антисептики допоможе запобігти подальшому поширенню інфекції, забезпечить якнайшвидше одужання.

Залежно від розміру гнійного вогнища, можливе використання місцевого або загального знеболювання. Існують загальні правила проведення таких операцій. Розріз необхідно проводити за місцем найбільшої флюктуації, обов'язково з урахуванням розташування анатомічних утворень: фасціально-м'язових футлярів, судинно-нервових пучків. Розрізи необхідно проводити паралельно та відступивши від цих утворень. За наявності глибоких набряків, що не дозволяють зробити очищення вогнища через перший розріз, необхідно зробити інший розріз, визначивши його розташування на пальці, розташованому в області затіку. Після розтину вогнища роблять його очищення від гнійного ексудату, тканинного детриту, досліджують вогнище тупо пальцем виявлення затіків. Потім його промивають антисептичною речовиною, розчинами антибіотиків. Після закінчення операції рану ніколи не зашивають наглухо, для найкращого дренування необхідна наявність апертури та контрапертури, через які виводяться гумові дренажі, якими відбувається відтік вмісту. Бажано робити розріз по найбільш низько розташованому рівню гнійного вогнища. Перев'язки полягають у видаленні дренажів та заміні їх новими, промиванні рани розчином антисептика, заповненні рани маззю, що містить антибіотик, накладення асептичної пов'язки. Можливе використання протеолітичних ферментів, гіпертонічного розчину хлориду натрію – для зменшення явищ ексудації та покращення відтоку гною. Іноді подібні перев'язки доводиться багаторазово до появи в рані грануляцій, що свідчить про одужання.

3. Розрізи при деяких гнійних захворюваннях

Карбункули необхідно розтинати хрестоподібним розрізом.

При субарареолярному маститі, коли гній розташовується навколо соска, необхідно проводити параареолярний розріз, тобто розріз навколо соска молочної залози, за наявності гнійника в товщі тканини молочної залози роблять радіальний розріз паралельно ходу молочних проток для попередження їх ушкодження. Інтрамамарний: гнійник розташований у клітковині, розташованій між м'язами грудної стінки та тканиною молочної залози. В цьому випадку розріз проводиться по перехідній складці молочної залози.

При гнійному паротиті розрізи виробляються паралельно гілки нижньої щелепи.

При гнійно-запальних захворюваннях кисті розрізи проводять паралельно розташування нервових волокон (необхідно пам'ятати про розташування забороненої зони Канавела, в якій проходять м'язові гілочки серединного нерва, і в якій розрізи не виробляються) відповідно до топографічного розташування долонних просторів. На пальцях виробляють бічні розрізи з обох боків кожної фаланги пальця.

Лекція № 15. Гнійно-запальні захворювання залозистих органів. Мастит. Паротит

1. Етіологія та патогенез гострого маститу. Класифікація

Містить є гнійно-запальним захворюванням тканини молочної залози. Найбільш частими мікроорганізмами (збудниками цього процесу) є стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка.

Для виникнення цього захворювання необхідні певні умови, які найчастіше виникають при застої молока у матерів-годувальниць. Проникнення інфекційного агента відбувається через тріщини соска (найчастіше) або молочні протоки. Гематогенний шлях інфікування спостерігається дуже рідко.

Захворювання в переважній більшості випадків має гострий характер і лише іноді переходить у хронічний. Порушення зціджування, що найчастіше зустрічається у першородних жінок, призводить до застою молока. Впроваджуючись, мікроорганізми отримують сприятливе середовище для зростання та розмноження, виникає серозне запалення. Воно є початковою стадією процесу і може бути оборотним навіть при консервативному лікуванні. Надалі в осередок починають мігрувати лейкоцити, підвищення проникності судин призводить до виходу рідкої частини крові в тканину - ексудат. Ці зміни свідчать про послідовно виникаючі інфільтративні та нагнолюючі стадії гнійного запалення молочної залози. На цих стадіях зазвичай проводиться хірургічне лікування.

По локалізації розрізняють суареолярний мастит, при цьому вогнище запалення розташоване навколо ареоли, ретромаммарний - запалення локалізується в ретромаммарному просторі, інтрамамарний-вогнище запалення розташоване безпосередньо в тканині молочної залози.

2. Клінічна картина та діагностика гострого маститу. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Захворювання розвивається гостро. Перші симптоми пов'язані з галактостазом і включають інтенсивні болі розпираючого характеру переважно в одній молочній залозі. Зазначається порушення виділення молока із цієї залози, вона збільшується у розмірах, ущільнюється. Загальне здоров'я жінки погіршується. З'являються скарги загального характеру, що включають появу лихоманки, ознобу, що найчастіше посилюються надвечір, зниження працездатності, апетиту, порушення сну. У загальному аналізі крові відзначають збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), поява лейкоцитозу зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Ступінь цих змін, як правило, корелює зі ступенем тяжкості запального процесу. При огляді хворий відзначають збільшення однієї молочної залози в обсязі, локальне почервоніння та гіперемію. Якщо при пальпації визначається вогнище ущільнення без чітких контурів, гаряче на дотик, болюче, то, найімовірніше, захворювання знаходиться на стадії інфільтрації. При пальпації групи пахвових лімфовузлів може відзначатись, що вони збільшені, рухливі, не спаяні зі шкірою, можуть бути болючими, але без змін шкіри над ними. При появі вогнища в молочній залозі загальний стан хворих значно погіршується, лихоманка може набувати гектичного характеру, виражаються загальні скарги. При огляді молочної залозі відзначається наявність вогнища почервоніння, з якого визначається розм'якшення (флюктуація). Регіонарні лімфатичні вузли на стороні ураження збільшені, не спаяні з тканинами і шкірою, що підлягають, болісні.

3. Методи лікування гострого маститу. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Хірургічне лікування включає розтин та дренування вогнища. Залежно від локалізації запалення виділяють параареолярний, радіарний розрізи та розріз по перехідній складці молочної залози. Гнійник промивається, видаляється ексудат, очищаються всі затіки, порожнина його санується, встановлюються дренажі. Загальні методи лікування включають сувору заборону годування під час захворювання (але молоко необхідно зціджувати), використовують препарати, що пригнічують лактацію. При верифікації збудника захворювання проводять антибіотикотерапію, антибіотики вводяться внутрішньовенно. Залежно від тяжкості захворювання іноді показано дезінтоксикаційну терапію, вітамінотерапію, корекцію водно-електролітного обміну.

4. Етіологія та патогенез гострого паротиту. Класифікація

паротит - захворювання, що супроводжується гнійним запаленням привушних слинних залоз. Мікроорганізми-збудники аналогічні до збудників інших форм гнійної інфекції. Інфекція може проникнути в залозу безпосередньо через вивідну протоку (ретроградним шляхом), лімфогенним шляхом (наприклад, при кістах зуба, що нагноилися) або, що зустрічається значно рідше, гематогенним шляхом. Небезпека захворювання полягає у можливому розплавленні сполучнотканинних перегородок та поширенні запалення на клітинні простори шиї, а іноді навіть середостіння. Можливий розвиток парезів окремих гілок та основного стовбура лицевого нерва.

5. Клінічна картина та діагностика гострого паротиту. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Початок захворювання, як правило, гострий. Хворий скаржиться на слабкість, нездужання, млявість та інші прояви гнійної інтоксикації. Утворення гнійників у залозі супроводжується появою набряклості, припухлості та почервоніння щоки під нижньою щелепою. Шкіра стає гладкою, натягнутою, у деяких місцях може визначатися симптом флюктуації, тут шкіра максимально витончена. При пальпації відзначається різка болючість. Біль, пов'язаний із виникненням набряку та поширенням його на навколишні тканини, супроводжує жування, ковтання, розкриття рота, тому хворі вважають за краще не розмовляти, вживають тільки рідку їжу. При розгорнутій картині діагноз можна поставити вже під час огляду хворого - настільки типовий вид хворого з паротитом. Овал особи деформується за рахунок вибуху щоки. При огляді ротової порожнини можна відзначити деяку набряклість слизової оболонки щоки, м'якого піднебіння і глотки з боку запалення. У загальному аналізі крові можливі лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

6. Методи лікування гострого паротиту. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Проводиться стаціонарне лікування. Хворому необхідно забезпечити спокій усіх м'язів та утворень, залучених у процес. Для цього повністю забороняється розмовляти, жувати, дозволяється прийом рідкої їжі, бажано кілька разів на день маленькими порціями, переважно механічне і хімічне щадіння, їжа, що приймається, не повинна бути гарячою або холодною. Консервативне лікування можливе на ранніх стадіях захворювання (струми УВЧ, зігріваючі компреси та ін.). Обов'язково проводять антибіотикотерапію з урахуванням чутливості щодо нього мікроорганізму. Хірургічне лікування показано при неефективності консервативної терапії, флюктуації. Розрізи здійснюють у місцях розм'якшення, що визначилося, проте суворо враховують топографію лицевого нерва: одним з важких ускладнень операції є параліч його гілок внаслідок їх перетину. Обов'язково проводять ретельну ревізію рани з видаленням всіх набряків, тканинного детриту, гнійного відокремлюваного, потім промивання розчином перекису водню і встановлення кількох дренажів у місцях розрізів. Промивання рани та заміну дренажів здійснюють щодня.

ЛЕКЦІЯ № 16. Гнійно-запальні захворювання легень та плеври. Абсцес та гангрена легені

1. Абсцес та гангрена легені. Етіологія та патогенез

Абсцес легені є обмеженим вогнищем гнійного запалення легеневої тканини. Найчастіше збудником гнійного запалення у легкому є золотистий стафілокок. Його особливістю є здатність розплавляти легеневу тканину. Абсцес може виникати при нагноєнні вогнища пневмонії, особливо часто абсцеси виникають у легкому після аспіраційної пневмонії, що виникає при попаданні в його тканину стороннього тіла або блювотних мас, а також (дещо рідше) при проникненні інфекції контактним шляхом, наприклад, при проникному пораненні грудної клітки. Гангрена легені є необмеженим запальним процесом у його тканині. Гангрена найчастіше розвивається в осіб зі зниженою резистентністю організму, літніх, ослаблених після тяжких захворювань, хворих на вроджений або набутий імунодефіцит, коли запалення не має тенденції до обмеження.

2. Клінічна картина абсцесу та гангрени легені

Клінічна картина складається із загальних симптомів гнійної інфекції та місцевих проявів захворювання, причому протягом захворювання можна чітко виділити дві стадії, що розрізняються за суб'єктивними та об'єктивними ознаками. Так, період формування абсцесу відзначається появою високої лихоманки (переважно вечорами), що супроводжується трясучим ознобом. Тяжка гнійна інтоксикація викликає появу слабкості, сильного головного болю, вираженого нездужання, порушення сну. З'являється біль у грудях, пов'язаний із залученням до процесу плеври. Біль найчастіше має колючий характер, що посилюється на вдиху. Хворі можуть пред'являти скарги на кашель з відділенням мізерної кількості слизово-гнійного або гнійного мокротиння. Великі абсцеси викликають зменшення дихальної поверхні легень, що супроводжується появою задишки змішаного характеру при фізичному навантаженні, а при вираженому процесі навіть у спокої. При огляді можна відзначити збільшення частоти дихальних рухів та відставання хворої половини грудної клітки від здорової в акті дихання. Клінічні методи дослідження дозволяють виявити зону тупого перкуторного звуку і відповідну ділянку посилення голосового тремтіння, а аускультативно визначається ослаблене везикулярне дихання. Після формування абсцес зазвичай розкривається або у бронх, або при субплевральному розташуванні у плевральній порожнині. Якщо перший варіант розцінюється як відносно сприятливий результат процесу, оскільки природний дренаж дозволяє порожнини практично повністю випорожнити і захворювання закінчується одужанням, то при прорив абсцесу в плевральну порожнину перебіг захворювання значно ускладнюється. Скупчення в плевральній порожнині гною призводить до розвитку емпієми плеври. Запідозрити прорив абсцесу легені в бронх можна при появі скарг на відходження великої кількості гнійного смердючого мокротиння повним ротом, після чого практично відразу ж хворий відчуває значне полегшення. Температура тіла нормалізується, зменшуються біль у грудній клітці та задишка. Клінічні методи обстеження дозволяють виявити в даний період тимпанічний звук при пальпації, а аускультативно - локалізовані відповідно до зони осередку великопухирчасті вологі хрипи. Загалом аналізі крові виявляють зміни, типові для гнійного запалення. Підтвердити діагноз можна за допомогою результатів рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, при якому виявляється обмежена порожнина з рівнем рідини.

Гангрена легені супроводжується вкрай тяжкою інтоксикацією організму і в переважній більшості випадків призводить до розвитку летального результату. Вкрай виражені загальні симптоми. Перший погляд на хворого дозволяє розцінити стан як украй тяжкий. Відзначаються виражена слабкість, майже повна відсутність апетиту, можливі порушення свідомості. Захворювання швидко призводить до формування дихальної недостатності. Задишка значна, гіпоксемія викликає дифузний блідий або сірий ціаноз шкіри. Відокремлюване з кашлем мокротиння має геморагічний характер. Клінічні методи обстеження дозволяють визначити тупий перкуторний звук над усією областю легеневої тканини. При аускультації визначаються вологі хрипи над усією областю легені.

3. Методи лікування абсцесу та гангрени легені. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Оскільки при гангрені легені прогноз завжди серйозний, обстеження та лікування хворих необхідно проводити якнайшвидше. Початковим завданням є очищення, а згодом повне усунення вогнища гнійного запалення. Для цього залежно від локалізації абсцесу або роблять його дренування (якщо він розташований поверхнево), або використовують інструментальне (за допомогою бронхоскопа) дренування абсцесу та інтрабронхіальне введення антибіотиків.

Хірургічні методи лікування гангрени легені включають видалення частки легені (лобектомію) або цілої легені (пневмонектомію).

Консервативні методи лікування після розкриття абсцесу через бронх для поліпшення дренування можуть включати і застосування відхаркувальних засобів, що розріджують мокротиння. В даний час основним способом лікування таких захворювань є антибіотикотерапія. Адекватно проведена антибіотикотерапія дозволяє значно обмежити у хворих кількість летальних наслідків від гнійно-запальних захворювань легень. До посіву мокротиння з верифікацією збудника бажано застосовувати антибіотики широкого спектра дії або препарати, активні щодо передбачуваного збудника. Переважний внутрішньовенний та ендобронхіальний способи введення антибіотиків. Крім цього, хворі повинні отримувати повноцінне вітамінізоване харчування з високим вмістом білка та обмеженням вуглеводів. Тяжка інтоксикація пояснює необхідність застосування дезінтоксикуючих препаратів, наприклад, внутрішньовенного введення гемодезу, переливання плазми крові. За показаннями, наприклад, при наявності інфекційно-токсичного шоку, можуть бути використані серцеві та дихальні аналептики.

ЛЕКЦІЯ № 17. Гнійно-запальні захворювання легень та плеври. Гнійний плеврит - емпієма плеври

1. Емпієм плеври. Загальні питання етіології та патогенезу. Класифікація емпієм плеври

Емпієм називається скупчення гною в порожнинах організму. Запалення плевральної порожнини, при якому ексудат, що накопичується в ній, носить гнійний характер, називається емпіємою плеври. Формування емпієми, зазвичай, пов'язані з проникненням інфекційного агента в плевральну порожнину різними шляхами. Нерідко емпієма може розвиватися після безпосереднього потрапляння мікроорганізмів у порожнину плеври під час її поранення.

Запалення нерідко переходить на плевральну порожнину із запальних вогнищ, розташованих у безпосередній близькості від плеври. Так відбувається за наявності субплеврально розташованих осередків пневмонії, медіастиніту, гострому панкреатиті, прориві субплеврально розташованого абсцесу легені в плевральну порожнину. Більш рідкісним є залучення до запального процесу плеври гематогенним шляхом, з первинних вогнищ гнійного запалення.

Емпієми класифікуються за локалізації та протяжністю запалення на обмежені та необмежені. Обмежені емпієми з локалізації поділяються на апікальні (в області верхівки легені), базальні (в області діафрагмальної поверхні легені), медіастинальні (що проеціюються на медіальну поверхню легені, звернену до середостіння), пристінкові (що проеціюються на латеральну поверхню легені). Необмежені діляться на тотальні, субтотальні та малі.

Як і інші гнійно-запальні процеси, емпієма може бути гострою та хронічною. У подальшому розсмоктування гнійного ексудату супроводжується відкладенням на плевральних листках ниток фібрину, що може супроводжуватися їх склеюванням та облітерацією плевральної порожнини.

2. Клінічна картина та діагностика емпієми легені. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Гостра емпієма супроводжується наявністю загальних та місцевих симптомів. Початок захворювання гострий: з'являється лихоманка, температура піднімається до значних величин. Необмежена емпієма супроводжується появою симптомів інтоксикації: дуже виражені слабкість, біль голови, сонливість. Залучення до процесу плеври призводить до появи болю в грудях, що посилюється при глибокому вдиху. Залежно від кількості ексудату біль може мати колючий характер або виявлятися відчуттям постійної тяжкості, тиску в грудній клітці. Крім цього, нерідко з'являються скарги на кашель із відділенням невеликої кількості мокротиння. Скупчення в порожнині глевої плеври викликає зменшення дихальної поверхні легеневої тканини, тому з'являються симптоми дихальної недостатності, причому ступінь вираженості симптомів залежить від тяжкості і поширеності гнійного запалення. Спочатку задишка виникає при фізичному навантаженні, але чим менше залишається функціонуючої тканини легені, тим більше стає виразність задишки, вона з'являється вже й у спокої. При огляді визначається виражений дифузний сірий ціаноз, хворі часто приймають вимушене положення з піднятим узголів'ям ліжка або сидячи, оскільки в такому положенні полегшується дихання. При огляді безпосередньо грудної клітки відзначають асиметрію при диханні здорової та хворої половини грудної клітки. Так, хвора половина відстає від здорової при вдиху, міжреберні проміжки розширені та вибухають. При визначенні голосового тремтіння над областю запального випоту воно різко знижено або не визначається, перкусія виявляє тупий перкуторний звук. Над стиснутим ексудатом легким визначається тимпанічний перкуторний звук. Оскільки органи середостіння нерідко зміщуються запальним випотом у здорову сторону, над ними визначається ділянка трикутної форми, на якій визначається тупий перкуторний звук. Аускультація над гнійним відокремлюваним виявляє відсутність дихальних шумів, над стиснутим легень визначається жорстке дихання. Загальний аналіз крові дозволяє виявити загальнозапальні зміни – підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво, іноді відзначають зниження рівня гемоглобіну. У біохімічному аналізі крові – гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, диспротеїнемія. Нерідко визначається підвищення рівня фібриногену, С-реактивного білка. Найбільшу діагностичну значущість має рентгенологічне дослідження, що дозволяє як визначити факт наявності і локалізацію гнійного запалення, а й точно визначити місце щодо плевральної пункції. Область скупчення гною визначається на рентгенограмі як гомогенне затемнення, масивний випіт можна запідозрити на підставі наявності косої межі тіні, що відповідає перкуторно визначеній лінії Елліса-Дамуазо-Соколова. Рентгенологічно визначають трикутник гомогенного затемнення з боку здорової легені, що є зміщені запальним випотом органи середостіння.

3. Методи лікування емпієми легені. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Лікування захворювання ділиться на консервативні та хірургічні методи. Для більш ефективного лікування перевагу слід віддавати хірургічним маніпуляціям, що дозволяють максимально швидко та повно забезпечити видалення гнійного ексудату з плевральної порожнини. Це плевральна пункція, що забезпечує як діагностичний (посів відокремлюваного на живильні середовища для визначення чутливості до антибіотиків), так і лікувальний ефект (видалення ексудату, введення в плевральну порожнину антисептиків та антибіотиків). Крім пасивного, розрізняють активний метод промивання плевральної порожнини - плевральний лаваж, що здійснюється через систему, що складається з двох трубок, через одну з яких вводиться антисептичний розчин, а через іншу - розчин і ексудат аспіруються. Надзвичайно важливим компонентом лікування є забезпечення правильного харчування хворого з підвищенням калорійності харчування, введенням великої кількості білка для компенсації його втрати із запальним випотом. Велике значення має стимуляція захисних сил організму, навіщо бажано приймати вітамінні препарати, біогенні стимулятори, наприклад настоянку женьшеню, лимонника. Діагностувавши емпієму плеври, необхідно негайно розпочати антибіотикотерапію: спочатку антибіотиками широкого спектра дії, після уточнення чутливості мікроорганізмів призначити необхідний антибіотик із дотриманням принципів терапії антибіотиками. Виражена дихальна недостатність визначає необхідність проведення оксигенотерапії. Нарешті, неефективність подібного лікування та формування шварт є показаннями до проведення оперативного лікування – розсічення плевральної порожнини та видалення плевральних спайок. Попередньо проводять торакотомію, плевральну порожнину повністю очищають, промивають розчином антибіотиків або антисептиків, а закінчують операцію установкою дренажів.

Лекція № 18. Гнійно-запальні захворювання органів середостіння. Гнійний медіастініт

1. Гнійний медіастініт. Загальні питання етіології та патогенезу

Медіастініт - Гнійне запалення клітковини середостіння. Захворювання виникає при переході запального процесу з розташованих у безпосередній близькості просторів клітин (наприклад, клітковини шиї, проникаючого поранення стравоходу, гнійного запалення плевральної оболонки) або безпосереднього проникнення інфекційного агента при пораненнях органів середостіння.

Етіологія. Мікроби-збудники, що викликають розвиток запалення органів середостіння, не є специфічними; вони можуть викликати гнійне запалення будь-якої локалізації. Насамперед до них відносяться стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ін.

2. Клінічна картина та діагностика гнійного медіастиніту. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

За наявності проникаючих поранень запідозрити виникнення медіастиніту у разі типових симптомів досить нескладно. Деякі труднощі можуть викликати діагностика медіастиніту на тлі інших запальних захворювань. Класична картина захворювання характеризується появою переважно гострого, інтенсивно-тупого болю в глибині грудної клітини, відчуття тяжкості, розпирання, що поширюються також в область шиї та (відповідно до області локалізації гною) на передню або задню поверхню грудної клітини. Біль посилюється при натисканні на грудну клітку, при глибокому диханні. Здавлення легень запально-збільшеними органами середостіння призводить до появи інтенсивної змішаної задишки. Яскраво виявляються ознаки загальнозапального процесу. Вони можуть з'являтися на тлі повного добробуту або приєднуватися до симптомів запального захворювання. Нерідко виникають проливний піт, озноб, гектична температура тіла. Підтвердити діагноз багато в чому допомагає рентгенологічне дослідження, що дозволяє визначити збільшення тіні середостіння в той чи інший бік, іноді - стиснення легені.

3. Основні методи лікування гнійного медіастиніту. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Лікування цього захворювання проводиться відповідно до основних правил гнійної хірургії. Так, хірургічне лікування включає визначення найкоротшого доступу до вогнища, видалення детриту, залишків тканин, гною, промивання рани розчином антибіотиків, дренування. Може проводитися активне дренування з нагнітанням розчину антибіотика під невеликим тиском та подальшою аспірацією його через іншу дренажну трубку. Необхідно провести посів гнійного відокремлюваного, визначити чутливість мікроорганізму до антибіотиків та відповідно до отриманої інформації призначити необхідний антибіотик (переважно парентеральне введення препарату). До цього можливе застосування антибіотика широкого спектра дії. Якщо причиною медіастиніту стало проникаюче поранення шиї, стравоходу, трахеї, спочатку проводиться операція, спрямовану відновлення цілісності пошкодженого органа. Якщо ж медіастиніт розвинувся як перехід запалення з клітинних просторів шиї, спочатку необхідно провести санацію первинного осередку інфекції, ретельно видаляючи детрит та можливі затіки гною.

Лекція № 19. Гострі гнійно-запальні захворювання м'яких тканин. Фурункул, карбункул

1. Фурункул, карбункул. Загальні питання етіології та патогенезу фурункулів та карбункулів

Захворювання найчастіше зустрічається в осіб, які нехтують правилами особистої гігієни, в осіб з порушенням нормальної мікрофлори шкірних покривів, які страждають на цукровий діабет (високий рівень цукру крові є прекрасним середовищем для розмноження багатьох мікроорганізмів), у пацієнтів з тяжкими хронічними захворюваннями. Гострий гнійний процес нерідко вражає шкіру та її деривати, причому залежно від характеру елементів, залучених до патологічного процесу, виділяють різні клінічні форми. Різниця полягає в тому, що фурункул є запалення волосяного фолікула, що прилягає до нього сальної залози і тканини навколо цих утворень.

карбункул а - більш широкий процес, що залучає кілька сальних залоз, волосяних фолікулів, оточуючі їх тканини не тільки зі шкірою, але і підшкірно-жирової клітковиною. Найчастіше збудниками цих захворювань є стрепто-або стафілококи. Однак карбункули в деяких випадках доводиться диференціювати з сибірки карбункулами, що є важливим симптомом вкрай важкого інфекційного захворювання.

2. Клінічна картина та діагностика карбункула та фурункула. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Весь період формування та зворотного розвитку фурункула, як правило, не займає понад 5-7 днів. Множинні фурункули називаються фурункульозом. У центрі головки фурункула знаходиться волосся. Сам фурункул спочатку є пустулою (гнійничок) яскраво-червоного кольору з гнійною білою головкою на його вершині. У хворих він викликає неприємні хворобливі відчуття при дотику до нього, іноді невеликий свербіж.

При пальпації довкола фурункула визначається інфільтрат. Вершина гнійничка спочатку підсихає, а потім відторгається разом із гноєм, волоссям, некротизованими тканинами. Хворого обов'язково необхідно попередити про небезпеку спроб зрізання, видавлювання та інших способів видалення гнійного вмісту фурункула або карбункула, особливо на обличчі, волосистій частині голови у носі. Попадання мікробів у кров може призвести до тяжких ускладнень, аж до сепсису та гнійного менінгіту (запалення менінгеальної оболонки мозку). Після очищення ранка гоїться (іноді з утворенням невеликого рубчика).

Причини, що призводять до виникнення карбункулу, такі самі. Частою локалізацією карбункула є волосиста частина голови, шия, спина, поперек. Поява карбункула супроводжується більш вираженими загальними явищами. Карбункул має більший розмір, початок формування пов'язане з появою інфільтрату діаметром до декількох сантиметрів. Шкіра над інфільтратом натягнута, гіперемована, блискуча. На вершині його є множинні білуваті головки. Через деякий час відбувається їх відторгнення, як правило, разом із некротизованими тканинами, волосяними стрижнями. На його місці утворюється більш значний шкірний дефект, при заповненні грануляційною тканиною і загоєнні якого утворюється більш значний рубець, нерідко косметичний дефект, особливо на відкритих частинах тіла.

Карбункул значно болючіший як у спокої, так і при пальпації.

Загальні скарги при карбункулах і фурункулах мають місце, але завжди менш значні, ніж при інших гнійно-запальних процесах: температура тіла частіше субфебрильна, нездужання, біль голови, зниження апетиту виражені незначно. Загальний аналіз крові відбиває неспецифічні ознаки гнійного запалення – збільшення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, іноді ознаки анемії.

3. Основні методи лікування фурункулів та карбункулів. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Лікування може поділятися на загальне та місцеве, специфічне та неспецифічне.

К загальним методам на організм хворого відносяться заходи режиму і правильного харчування. Переважний варіант постільного режиму, якщо це неможливо, необхідно максимально обмежувати фізичні навантаження. Харчування має бути досить калорійним, проте слід обмежувати вуглеводи, що легко засвоюються, оскільки гіперглікемія підтримує життєдіяльність мікроорганізмів. Для підвищення опірності організму інфекції бажано вводити більше, ніж у нормі, кількість багатих на білки продуктів. Дуже велике значення має введення в раціон продуктів харчування, багатих на вітамін С (таких як відвар шипшини), а також вживання полівітамінних препаратів, біогенних стимуляторів (таких як китайський лимонник та ін).

місцеве лікування призначається залежно від стадії захворювання. На початку захворювання можливе застосування фізіотерапевтичних процедур. Відразу після діагностики необхідно розпочати антибіотикотерапію (антибіотиками широкого спектру дії) із застосуванням внутрішньом'язових ін'єкцій, місцевих пов'язок з маззю, що містить антибіотик. При неефективності консервативних методів лікування необхідно застосовувати хірургічне втручання - розтин освіти хрестоподібним розрізом з дотриманням правил асептики та антисептики. Гнійне відокремлюване і змінені тканини видаляють, промивають рану розчином антибіотика і накладають на неї асептичну пов'язку з розчином антибіотика або протеолітичних ферментів.

Лекція № 20. Гострі гнійно-запальні захворювання м'яких тканин. Абсцес, флегмона

1. Абсцес. Загальні питання етіології та патогенезу абсцесів

абсцес являє собою освіту, обмежену інфільтративною капсулою, усередині якої знаходиться порожнина, що містить гнійний ексудат. Абсцес немає тенденції до поширення навколишні тканини. Абсцес може виникати у будь-яких органах організму.

Етіологія. Збудником захворювання можуть бути стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, рідше інші мікроорганізми. Утворення абсцесу пов'язане з проникненням мікроорганізмів у тканини безпосередньо, наприклад при травмах, пораненнях, уколах неушкоджених тканин або нагноєнні інфільтратів, гематом та подібних утворень, нагноєнні кіст. Умовами для утворення абсцесів у деяких органах є порушення відтоку вмісту із залоз та приєднання інфекції. Множинні абсцеси у різних органах виникають при сепсисі. Абсцес проявляється місцевими та загальними симптомами гнійної інфекції. Мимовільний прорив абсцесу в клітинні простори, порожнини організму є несприятливим результатом. Для одужання необхідно очищення абсцесу від гнійного вмісту шляхом розтину його назовні.

2. Клінічна картина та діагностика абсцесів. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Захворювання зазвичай починається гостро. Загальні симптоми не відрізняються від симптомів при інших варіантах гнійної інфекції і включають підвищення температури тіла, нездужання, слабкість, головний біль, зниження апетиту. Місцеві симптоми представлені основними ознаками запалення – це почервоніння, біль у проекції абсцесу, гіперемія, припухлість та порушення функції органу, в якому розташований абсцес.

Зазвичай наявність скарг пов'язана з будь-якими травматичними впливами чи медичними маніпуляціями, проведеними з порушенням правил асептики та антисептики. Якщо абсцес розташований близько під шкірою, всі ознаки запалення добре візуалізуються.

Для абсцесу характерний симптом флюктації: через кілька днів після виникнення абсцесу в його центрі з'являється розм'якшення, яке легко визначається гудзиковим зондом.

3. Основні методи лікування абсцесів. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

На початку захворювання, коли гнійник ще не сформований, але є анамнестичні дані, що дозволяють припустити можливість його виникнення, допустиме застосування консервативних способів лікування.

До них відносять фізіотерапевтичні методи, вплив струмів УВЧ. Наявність гнійної порожнини є показанням щодо хірургічного лікування.

Принципи його ідентичні для гнійників різних локалізацій. Іноді при невеликому абсцесі проводять пункцію та видалення гнійного ексудату.

При сівбі його на живильні середовища ідентифікують мікроорганізм-збудник та чутливість його до антибіотиків.

Після цього доцільно провести антибіотикотерапію з урахуванням результатів сівби.

Після пункції в порожнину гнійника вводять розчини антибіотиків чи антисептиків, найчастіше – перекису водню. Іноді після пункції роблять розріз по голці для очищення порожнини, видалення набряків і детриту, потім порожнину промивають розчинами антибіотиків, осушують і встановлюють дренажі. Щодня змінюють дренажі та проводять санацію порожнини абсцесу.

4. Флегмона. Загальні питання етіології та патогенезу флегмони

флегмона - Гнійне запалення клітинних просторів, що не має тенденцій до обмеження. Флегмона супроводжується більш вираженими загальними симптомами, ніж абсцес. Збудниками флегмон можуть стати ті ж мікроорганізми, які викликають утворення абсцесу.

Причини флегмону різноманітні. Для пояснення механізму виникнення необхідно докладно знати анатомічні особливості просторів клітин і їх співвідношення з різними утвореннями.

Так, флегмона може виникнути при прориві абсцесу в клітинні простори, нагноєнні великих гематом, травмах та безпосередньому попаданні інфекційних агентів у клітинні простори.

Виникнувши в одному місці, гній починає поширюватися по просторах клітин, фасціальних піхвах м'язів, по ходу судинно-нервових пучків. Це вкрай небезпечно, оскільки призводить до виникнення осередків запалення в інших органах та порожнинах, може призвести до появи гнійного менінгіту, сепсису, аррозивних кровотеч.

5. Клінічна картина та діагностика флегмони. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Захворювання починається гостро, дуже виражені загальні явища: слабкість, дратівливість, нездужання. Гарячка носить характер гектичної, підвищується вечорами і супроводжується ознобом. З'являються симптоми інтоксикації: млявість, сонливість, зниження апетиту, тахікардія, почастішання дихальних рухів, блідість шкірних покривів.

Місцеві прояви захворювання включають себе в розлиту гіперемію, набряклість, болючість. Шкіра стає гіперемованою, гарячою. Над флегмоною відзначаються виражена болючість при пальпації та симптом флюктуації.

6. Основні методи лікування флегмон. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Лікування аналогічно до описаного раніше при абсцесах. Відмінністю може бути лише необхідність негайного проведення антибіотикотерапії та хірургічного лікування з дотриманням накладання апертури та контрапертури, очищення набряків, видалення гною та некротизованих тканин. Рану необхідно промити розчинами антибіотиків або антисептиків, накласти кілька дренажів для покращення відтоку вмісту. При необхідності проводиться дезінтоксикаційна терапія з використанням гемодезу, переливання плазми, сольових розчинів.

Лекція № 21. Гострі гнійно-запальні захворювання м'яких тканин. Бешихове запалення. Гострі гнійно-запальні захворювання кісток

1. Загальні питання етіології та патогенезу бешихи шкірних покривів

Бешиха вражає переважно шкірні покриви, іноді – слизові оболонки. Збудником бешихи є β-гемолітичний стрептокок групи А. Відомо, що якщо бешихове запалення одного разу виникло і було вилікувано, то існує велика ймовірність рецидивів захворювання. Рожеве запалення зазвичай локалізується на шкірі відкритих ділянок тіла: кінцівок, обличчя, шиї (це не виключає появу бешихи на інших ділянках тіла). Для виникнення захворювання необхідне влучення збудника на пошкоджені шкірні покриви. Це спричиняє виникнення серозного запалення шкірних покровів. Рожеве запалення відрізняється високим ступенем заразності щодо інших осіб. Залежно від рівня ураження виділяють кілька клінічних форм захворювання. Це еритематозна (почервоніння шкірних покривів), бульозна (утворення пухирів), флегмонозна та некротична форми.

2. Клінічна картина та діагностика бешихи. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Залежно від форми захворювання місцеві симптоми та ступінь виразності загальних симптомів можуть бути різними.

Ерітематозна форма пики має такі ознаки, як дуже інтенсивна шкірна гіперемія, контури якої нерівні і дуже чіткі, ділянка гіперемії може бути будь-якого розміру, що височить над рівнем шкіри. Суб'єктивно хворі порівнюють відчуття на ділянці бешихи з опіком кропивою, крім того, відзначають інтенсивний біль. При пальпації можна відзначити набряклість ділянки, підвищення температури шкіри та болючість при пальпації, але на відміну від болю вона локалізується по краю еритематозної плями. При одужанні зазначені зміни зазнають зворотного розвитку.

Бульозна форма захворювання відрізняється виникненням на тлі ділянки гіперемії пухирів, заповнених серозним ексудатом, іноді він набуває характеру серозно-геморагічного.

Флегмонозна форма бешихи запалення локалізується під дермою в підшкірно-жировій клітковині, де збудник викликає розвиток гнійного запалення. Локалізація його на кінцівках при слабко виражених змінах на шкірі змушує диференціювати цю форму від звичайної флегмони.

Вкрай тяжкі варіанти захворювання у виснажених осіб з множинною супутньою патологією, зниженим імунітетом виявляються некротичними змінами шкіри. Загальні симптоми захворювання, характерні для всіх запальних захворювань, виявляються різною мірою залежно від його форми.

3. Основні методи лікування бешихи. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Питання госпіталізації вирішується залежно від загального стану хворого. При еритематозній формі можливе лікування в домашніх умовах. Але в будь-якому випадку необхідно враховувати високий рівень заразності хворого, що пояснює необхідність поміщення хворого в окрему палату та використання ним індивідуальних засобів особистої гігієни. Ступінь інтоксикації (при тяжких варіантах перебігу захворювання) зумовлює проведення за показаннями дезінтоксикаційної терапії. При значному підвищенні температури доцільно використання анальгетиків-антипіретиків. Рано розпочата антибіотикотерапія дозволяє перервати прогрес захворювання на самому початку. Можуть бути використані препарати, чутливі до стрептококу, із групи пеніцилінів (ампіцилін, оксацилін та ін.), переважно парентеральне введення препаратів. Місцеве лікування проводиться строго за призначенням лікаря. Місцеве лікування при бульозній формі захворювання може проводитись за допомогою мазей з антибіотиками. Флегмонозні та некротичні форми захворювання вимагають хірургічного втручання відповідно до загальних принципів хірургічного лікування при гнійно-запальних захворюваннях.

4. Остеомієліт – гостре гнійно-запальне захворювання кісткової тканини. Загальні питання етіології та патогенезу. Класифікація, клініка, лікування

Остеомієліт - Запальний процес, що локалізується в кістковій тканині. При цьому захворюванні в патологічний процес залучається кістковий мозок, а також усі складові кісткової тканини, окістя. Іноді запалення поширюється на м'які тканини, що оточують кістку.

Етіологія - мікроби-збудники захворювання, загальні всім гнійно-запальних захворювань. Вони викликають неспецифічний остеомієліт. Специфічний остеомієліт може викликатися мікобактеріями туберкульозу, збудником сифілісу та деякими іншими. Збудник потрапляє у кісткову структуру різними шляхами. Безпосереднє проникнення мікроорганізмів шляхом безпосереднього контакту спостерігається за наявності відкритих переломів та недотримання правил асептики та антисептики, коли збудник проникає на окістя безпосередньо через ранову поверхню. Контактне проникнення збудника спостерігається при вогнепальному пораненні кістки.

Інший шлях проникнення – через кістковий мозок – здійснюється гематогенним шляхом. Він реалізується за наявності осередку гострого або хронічного гнійно-запального захворювання в організмі. З потоком крові мікробний агент може бути занесений в кістку, при цьому запалення поширюється зсередини назовні. Найчастіше хворіють на остеомієліт діти, оскільки тип кровопостачання кістки у них привертає до проникнення мікробів.

5. Клінічна картина та діагностика остеомієліту. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Клінічні прояви захворювання залежить від реакції організму використання інфекційного агента. Так, захворювання може виявлятися лише місцевими симптомами або вираженою реакцією з боку всіх органів та систем організму.

Загальні симптоми гнійного захворювання можуть бути виражені при остеомієліті значно: підвищення температури тіла до фебрильних цифр (більше вечорами і ознобом, що супроводжується), головний біль, сонливість, зниження працездатності. Відповідно до температури збільшується кількість серцевих скорочень, частота дихальних рухів, може з'являтися блідість шкірних покривів. Посилюються скарги в ході основного захворювання, або ці скарги з'являються через недовго після перенесеного запального захворювання. Тоді, передбачають розвиток гематогенного остеомієліту. Місцеві симптоми захворювання можуть з'являтися на тлі вогнепального поранення або нагноєння рани, розташованої на кінцівках. Місцеві симптоми виявляються болем чи відчуттям тяжкості, розпиранням усередині кістки. Уражена кінцівка припухає, стає гіперемованою, шкіра над місцем запалення може бути гарячою, різко порушується функція близько розташованих суглобів. Хворий всіляко щадить уражену кінцівку, болючим є биття по осі кінцівки. Діагноз стає більш явним у разі появи гнійного нориці, що відкривається на поверхні кістки, з якого відокремлюється гній зі шматочками некротизованої кістки.

6. Загальні засади лікування остеомієліту. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Місцеве лікування полягає у створенні відтоку для гною, очищенні кістковомозкового каналу та його дренуванні. Загальне лікування полягає в дезінтоксикаційній, антибактеріальній терапії, адекватній дієтотерапії, стаціонарному режимі з обов'язковою іммобілізацією ураженої кінцівки.

ЛЕКЦІЯ № 22. Гнійно-запальні захворювання кисті

1. Гнійно-запальні захворювання кисті, основні питання етіології та патогенезу

Гнійно-запальні захворювання кисті є досить поширеними серед населення.

Небезпека їх полягає в тому, що при несвоєчасно розпочатому лікуванні дуже велика ймовірність виникнення ускладнень, серед яких може бути навіть часткове, а в окремих випадках - і повна втрата функції кисті. Це дуже важливо, оскільки при цьому втрачаються професійні навички, для людей окремих професій взагалі виникає необхідність перекваліфікуватися на інший вид праці, а іноді можливе і призначення групи інвалідності.

Захворювання пензля широко поширені серед осіб, котрі займаються фізичним працею, переважно робочих різного профілю та інших.

Сприятливими чинниками є порушення правил особистої гігієни, у результаті на руках постійно накопичуються патогенні мікроорганізми. В основному це ті ж мікроби, що і збудники інших гнійно-запальних захворювань, серед них лідирують стафілококи, стрептококи, синьогнійна паличка, кишкова паличка, протей та ін. , на які людина не звертає належної уваги, не обробляє розчином антисептика, не накладає асептичну пов'язку (як завжди необхідно обробляти такі рани).

Особливо сприяє розвитку запалення перебування в рані стороннього тіла (наприклад, скалки або уламки скла). Мікроби можуть проникати в м'які тканини пальця та при випадковому уколі.

2. Клінічна картина та діагностика гнійно-запальних захворювань кисті. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

В результаті описаних вище змін виникає типова запальна реакція з розвитком загальних та місцевих змін. Загальні зміни не відрізняються від таких при інших гнійно-запальних процесах, ступінь їхньої вираженості залежить від обширності запального процесу та загальної реактивності організму. При цьому існує універсальне правило, згідно з яким показанням до проведення хірургічного лікування цих захворювань є перша з початку захворювання безсонна ніч, пов'язана з вираженістю больових відчуттів. Крім цього, виникають підвищення температури тіла (іноді до фебрильних значень), симптоми гнійної інтоксикації - біль голови, слабкість, погіршення працездатності, апатія, адинамія, зниження апетиту, сонливість або, навпаки, порушення сну. До місцевих симптомів захворювання відносять місцеві ознаки запалення: це біль у місці запалення, причому найбільший біль виникає при пальпації у місці флюктуації, гіперемія, припухлість, гарячі на дотик шкірні покриви над осередком запалення, згладженість контурів борозен та ліній. При огляді зазначається, що гаряча на дотик шкіра витончена, напружена, гіперемована, блищить. Перераховані вище симптоми неспецифічні і можуть спостерігатися за будь-якої клінічної форми гнійно-запальних захворювань кисті. Крім того, відзначаються специфічні симптоми для кожного окремо захворювання. Залежно від локалізації можна визначити залучення до патологічного процесу певних областей та ймовірність розвитку ускладнень.

3. Клінічні форми захворювання

Розрізняють такі види панариціїв: шкірний, підшкірний, пароніхію, суглобовий, піднігтьовий, кістковий, сухожильний, пандактиліт.

Шкірний панарицій - Найбільш сприятлива та безпечна форма з усіх панариціїв. При цьому відокремлюване скупчується під епідермісом, візуально визначаючись у вигляді міхура, заповненого гноєм або геморагічним відокремлюваним. Лікування його полягає у розтині, обробці антисептичним розчином, накладення асептичної пов'язки.

Підшкірний панарицій - скупчення відокремлюваного переважно гнійного характеру під шкірою. При цьому можуть спостерігатися загальні симптоми гнійного захворювання, проте найчастіше вони виражені незначно. Найголовнішою скаргою хворих є інтенсивний біль стріляючого характеру, що завдає хворим значних незручностей. При огляді на одній із фаланг пальців, переважно проксимальної, визначається зона припухлості, гіперемії, при дослідженні зонд гудзиком може визначатися флюктуація, відзначається згладженість міжфалангової шкірної складки.

Пароніхія - Запалення навколонігтьового валика. При огляді відзначаються його набряклість, гіперемія, припухлість, болючість при пальпації та біль у ділянці навколонігтьового валика.

Піднігтьовий панарицій у деяких випадках розвивається як ускладнення пароніхії, в інших – як самостійне захворювання. При цьому гнійне відокремлюване накопичується під нігтьової пластиною, що призводить до її хистання, хворобливості при пальпації дистальної фаланги і нігтьової пластинки, а в кінцевому підсумку - і її відходженню.

Суглобовий панарицій розвивається при пораненні області суглоба та занесенні інфекції. При цьому найбільш виражені біль, припухлість, набряклість та гіперемія в ділянці ураженого суглоба, він знаходиться у напівзігнутому положенні, рухи в суглобі неможливі.

Кістковий панарицій є ускладненням інших видів панариціїв, у яких запальний процес поширюється кістку. Запалення тече мляво, поліпшення не відзначається, а через певний час через рану виходить гнійне мізерне відділення з детритом, представленим некротизованими шматочками кісткової тканини.

4. Загальні засади лікування гнійних захворювань кисті. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Залежно від стадії, де знаходиться запальний процес, перевага може бути віддано як консервативним, і оперативним методам лікування. Так, на початковому етапі інфільтрації тканин показано заходи, що сприяють розсмоктуванню інфільтрату. Це фізіотерапевтичні процедури, зокрема електрофорез, УВЧ.

На стадії флюктуації, що легко визначається гудзиковим зондом при пальпації зони запалення, проводиться хірургічна операція відповідно до основних правил гнійної хірургії: проводиться розріз з урахуванням анатомо-топографічних утворень кисті (щоб уникнути пошкодження гілочок нервів), порожнина очищається від гноє розчином антисептика, та встановлюється дренаж. Показано проведення антибіотикотерапії з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків. При піднігтьовому панариції видаляють нігтьову пластинку, при кістковому або суглобовому необхідно ретельно видалити детрит, що складається з некротизованих шматочків кістки. Потім рану дренують.

Лекція № 23. Гострі специфічні захворювання у хірургії. Стовпняк

1. Загальні питання етіології та патогенезу правця

правець - специфічна хірургічна інфекція, що проявляється типовими симптомами тонічного скорочення м'язів, що у найбільш важких випадках призводить до загибелі хворого від асфіксії.

Розрізняють загальний та місцевий правець, а також кілька клінічних форм відповідно до тяжкості захворювання. Повноважна паличка відноситься до анаеробних мікроорганізмів, утворює суперечки. Вона може тривалий час перебувати у ґрунті у неактивному стані (у формі суперечка), а в організм людини проникає при пораненнях. Типовими є поранення нижніх кінцівок та забруднення їх землею. Великий відсоток випадків захворювання посідає період воєнних дій. Проникаючи в організм, збудник починає виділяти токсини: тетаноспазмін та тетанолізин. Тетаноспазмін викликає спазм та розвиток судом скелетних м'язів, а тетанолізин – гемоліз еритроцитів. У мирний час рівень захворюваності на правець невеликий, значну роль у цьому відіграє проведення планової вакцинації дітей. Інкубаційний період правця становить від 4 до 15 днів (іноді подовжується до 31 дня). Як і інші інфекційні захворювання, правець може протікати у легкій формі, бути середньої тяжкості, тяжкої та вкрай тяжкої тяжкості.

Крім того, розрізняють правець загальний (первинно загальну форму - захворювання всього організму, коли послідовно або зверху вниз, або знизу вгору в процес залучаються всі поперечно-смугасті м'язи організму) і місцевий.

Місцевий правець розвивається при реалізації дії токсину на обмежену область тіла, наприклад правець однієї з кінцівок. Як правило, це область тіла, де розташовується забруднена рана. Потрібно пам'ятати, що часто місцеві прояви правця передують загальним його проявам. Крім гострої, розрізняють хронічну та стерту форми правця, а також різко виражений правець.

2. Клінічна картина та діагностика правця. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Захворювання починається з продромального періоду, прояви якого є загальними для багатьох інфекційних захворювань. Це загальне нездужання, слабкість, біль голови.

Основна ознака, що дозволяє припустити правець на даній стадії захворювання, - це скорочення м'язів біля забрудненої рани та на невеликій відстані від неї. Через кілька годин (іноді та доби) загальні симптоми погіршуються: температура тіла може досягати значень 41 оС, відповідно підвищується частота пульсу, з'являється виражена пітливість.

Серед специфічних симптомів загального правця відзначають появу судомних посмикувань, а потім і тонічних і клонічних судом поперечно-смугастих м'язів тіла. Для правця є типовим скорочення мімічних м'язів обличчя таким чином, що чоло похмуре, губи виражають посмішку, а очі – страждання. Такий вираз обличчя має назву сардонічної посмішки. Тонічні судоми набувають все більш вираженого характеру, потім вони набувають характеру клонусу. Появі їх сприяють різні неспецифічні подразники, наприклад, яскраве світло, гучний звук. Судоми поступово залучають у процесі всі поперечно-смугасті м'язи тіла.

У найбільш важких випадках клонічні судоми набувають характеру опистотонуса, це означає, що скорочення всіх м'язів набуває максимального характеру: руки зігнуті в ліктьових і променево-зап'ясткових суглобах, кисть стиснута в кулак, тулуб і нижні кінцівки також розігнуті, тіло упирається об опору тільки потилицею і п'ятами.

3. Основні методи лікування правця. Специфічні та неспецифічні методи лікування

К неспецифічним методам лікування належить низка заходів. Насамперед це госпіталізація хворого до спеціалізованого стаціонару з обов'язковим приміщенням в окрему палату із затемненими вікнами та забезпечення повного спокою, оскільки будь-яка неспецифічна дія (яскраве світло, гучний звук) можуть викликати у нього появу судом. Залежно від стану хворого показані дезінтоксикаційна терапія, протисудомна терапія, що включає міорелаксанти, барбітурати, транквілізатори. Дезінтоксикаційна терапія проводиться трансфузійними кровозамінними рідинами (гемодезом, плазмою), застосовуються сольові розчини. Розчини електролітів – за показаннями. Іноді виникає необхідність використання штучної вентиляції легень. Обов'язково роблять туалет рани з видаленням усіх гнійно-некротичних мас та промивання рани розчином антисептика. Закінчується операція обов'язковою установкою дренажів.

К методів специфічної терапії правця відноситься застосування протиправцевої сироватки та протиправцевого гаммаглобуліну.

Лекція № 24. Гострі гнійно-запальні захворювання серозних порожнин. Гостре запалення очеревини – перитоніт.

1. Перитоніт – загальні питання етіології та анатомо-фізіологічні особливості очеревини

перитоніт є запалення очеревини з відділенням ексудату, частіше гострого характеру, що супроводжується вираженими зрушеннями у функціонуванні всіх органів і систем, тяжкими порушеннями водно-електролітного обміну, у відсутності адекватного лікування, що нерідко призводить до летального результату.

Анатомічні особливості очеревини

Брюшина є серозною оболонкою. Вона має два листки - вісцеральний та парієтальний. Вісцеральний лист покриває внутрішні органи черевної порожнини, а парієтальний зсередини прилягає до черевної стінки. Між листками міститься мінімальна кількість рідини, що забезпечує ковзання листків один щодо одного. Серозна оболонка має велику кількість рецепторів, у зв'язку з цим ексудат у порожнині очеревини або нитки фібрину подразнюють рецептори, викликаючи інтенсивні болючі відчуття. Брюшина забезпечує обмін речовин і рідини, володіючи здатністю як до поглинання рідини та речовин з черевної порожнини, так і виділення рідини, що містить ексудат і нитки фібрину. Це забезпечує захисну функцію очеревини: випадання ниток фібрину та участь сальника викликають обмеження запального процесу в черевній порожнині. Такі перитоніти звуться абсцесів черевної порожнини, наприклад піддіафрагмального абсцесу, апендикулярного та ін. Характер ексудату, як і при інших запальних процесах, може бути різним. Це серозний, гнійний, серозно-гнійний, іноді геморагічний та гнильний вміст. Обмеження запалення певному ділянці зазвичай здійснюється з допомогою спаювання листків очеревини з допомогою ниток фібрину.

Етіологія

Мікроби-збудники перитоніту різноманітні. До них відносяться стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, синьогнійна паличка, протей, але переважає змішана мікрофлора. Крім неспецифічних, розрізняють і специфічні перитоніти, наприклад, перитоніт при туберкульозній інфекції організму. Для виникнення запалення очеревини потрібна зміна макроорганізму - порушення неспецифічної резистентності.

Механізм проникнення бактерій в організм може бути різним. У жінок порожнина очеревини повідомляється із зовнішнім середовищем через отвори маткових труб та піхву. Це пояснює можливість проникнення інфекції при запальних захворюваннях жіночих статевих органів.

Крім того, інфекція проникає в порожнину очеревини при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини – апендициті, панкреатиті, гнійному холециститі та емпіємі жовчного міхура, запальних захворюваннях кишечника, абсцесах печінки. Зазвичай у разі гнійне запалення порожнистого органу призводить спочатку до підвищення проникності стінки органу і проникненню в черевну порожнину мікроорганізмів і відокремлюваного.

При прогресуванні процесу та відсутності адекватної терапії підвищується ймовірність перфорації органу та проникнення гнійного вмісту у великій кількості у черевну порожнину.

Іншою причиною перитоніту є проникнення інфікованого вмісту при перфорації внутрішніх органів, найчастішою причиною є прорив виразки шлунка, розрив інфікованого апендикса або жовчного міхура, неспецифічний виразковий коліт, розрив кіст, що нагноилися, наприклад печінки і піджелу. Це вкрай небезпечно, оскільки при перфорації порожнистого органу вірулентна мікрофлора потрапляє на очеревину, викликаючи типовий процес запалення.

Інфекційний агент може проникати в порожнину очеревини безпосередньо при проникаючих пораненнях у живіт після хірургічних операцій при недотриманні правил асептики та антисептики або неправильно накладених швів. У жінок перитоніт може бути пов'язаний із гінекологічною патологією: ускладненням немедикаментозного аборту або позаматкової (наприклад, трубної) вагітності, гнійно-запальними захворюваннями жіночих статевих органів (такими як сальпінгоофорит, аднексит, ендометрит).

Перитоніт може виникати при деяких терапевтичних захворюваннях: системному червоному вовчаку, ревматичній хворобі, деяких васкулітах.

Нерідко перитоніт зустрічається при пухлинному ураженні очеревини – карциноматозі. Залежно від етіології процесу ексудат у порожнині очеревини може мати характер серозного, серозно-геморагічного, геморагічного, гнійного, гнильного характерів.

2. Загальні питання патогенезу гострого запалення очеревини. Клінічна картина та діагностика перитоніту. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Початок захворювання проявляється ознаками захворювання чи патологічного стану, що призвело до розвитку перитоніту. Після попадання на стінку очеревини мікрооранізмів виникає типова запальна реакція, що проявляється запальною ексудацією, гіперемією, набряком, болем, температурною реакцією. Біль при перитоніті є одним із перших симптомів і носить специфічний характер. Природа її полягає у подразненні рецепторів стінок очеревини запальним ексудатом.

На початку захворювання біль розташований безпосередньо над тим органом, захворювання якого стало причиною розвитку перитоніту. Біль дуже інтенсивний, він постійний, не знімається анальгетиками-антипіретиками, хворі прагнуть прийняти положення, в якому очеревина мінімально піддається тертю і натягу. Часто хворі лежать на спині із зігнутими та підтягнутими до живота колінами, прагнуть лежати максимально нерухомо.

Об'єктивним симптомом запалення очеревини, перевіряти який необхідно за наявності будь-яких скарг на біль у животі, є симптом Щоткіна-Блюмберга.

Для перевірки необхідно покласти руку на передню стінку черевної порожнини і завантажити її в черевну порожнину, потім різко вийняти. Якщо хворий відчуває біль, симптом позитивний.

При обмеженому запаленні очеревини цей симптом може бути позитивним лише над зоною запалення, наприклад, при запаленні червоподібного відростка сліпої кишки. Якщо хворий відчуває настільки інтенсивний біль, який дозволяє провести навіть поверхневу орієнтовну пальпацію, симптом вважається різко позитивним. При огляді відзначається локальна або велика напруга м'язів передньої черевної стінки, причому при розлитому запаленні може відзначатися човноподібне втягування м'язів.

Найбільш сприятливим результатом захворювання, можливі при вираженому неспецифічному захисті організму, є обмеження запалення певному ділянці. Це пояснюється залученням сальника та випаданням ниток фібрину.

У початковій фазі запалення може спостерігатися блювання. Спочатку вона має рефлекторний характер, а потім може бути пов'язана з паралітичною необхідністю кишечника, паралітичною дією токсинів на шлунок. Цим пояснюється відсутність шуму перистальтики кишечника при аускультації.

Крім симптомів основного захворювання, що спричинило розвиток перитоніту, відзначається група симптомів, пов'язаних з розвитком великого запального процесу. Це лихоманка з підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, тахікардія.

Для діагностики перитоніту тахікардія має дуже велике значення, тому що при цьому захворюванні відзначається характерний симптом – невідповідність тахікардії до рівня температури тіла. При незначній лихоманці тахікардія може бути дуже значною. Зазвичай відзначається часте дихання, причому живіт (чи одна з його половин) в акті дихання не бере участі.

При проведенні лапароскопії на початку запалення очеревина виглядає гіперемованою, набряковою, потовщеною, тьмяною, іноді шорсткою. Зазвичай максимально ці зміни виражені безпосередньо над зоною запального вогнища. Згодом у порожнині очеревини починає накопичуватися ексудат. Ексудат містить значну кількість білка.

Дослідження крові дозволяє виявити лейкоцитоз, спочатку незначний, зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ трохи вище за норму.

Біохімічний аналіз крові виявляє зменшення загального білка сироватки крові, підвищення рівня фібриногену, С-реактивного білка, при запаленні внутрішніх органів може спостерігатися поява специфічних маркерів.

Через добу після початку захворювання в кров надходить значна кількість токсичних речовин.

Підвищення проникності судинної стінки внаслідок на неї токсичних речовин призводить до виходу значної частини плазми крові у тканини. Цьому сприяє зниження рівня білка в крові. Виникають значні розлади гемодинаміки внаслідок збільшення судинного русла (розширення судин).

Втрати великого об'єму крові з блювотою, вихід рідкої частини крові з судинного русла, ексудація в порожнину очеревини призводять до гіповолемії. У цій стадії паралітична непрохідність кишечника призводить до відсутності кишкових шумів при аускультації, наповнення кишечника газами – до появи тимпанічного звуку при перкусії, значного здуття живота, порушення відходження випорожнень.

Запальні зміни очеревини значно посилюються. Це призводить до збільшення ступеня виразності всіх симптомів. Гарячка набуває гектического характеру, пульс значно частішає, характеризується малим наповненням і напругою. Артеріальний тиск знижується. Значна інтоксикація призводить до появи характерного зовнішнього вигляду, що виникає при перитоніті. Воно було описано ще Гіппократом і отримало його ім'я. Обличчя такого хворого бліде, очі запалі, риси обличчя починають загострюватися, на обличчі значно виступають ніс і вилиці. Мова обкладена густим жовтуватим нальотом, суха.

Стан такого хворого можна оцінити як тяжкий, вираз обличчя страждальний, на питання хворий відповідає неохоче.

Наступна стадія захворювання розвивається через 3 доби від початку захворювання. Відзначаються найважчі розлади гемодинаміки, порушення діяльності всіх органів і систем організму, яке в кінцевій стадії може призвести дополіорганної недостатності та летального результату.

У цій стадії хворий блідий, шкіра його вкрита холодним липким потом, можуть відзначатися порушення свідомості, психози. Пульс ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижений. При аускультації серця спостерігаються глухість серцевих тонів, різні порушення серцевого ритму. Кишкові шуми при аускультації не вислуховуються. Стілець відсутній, але може відзначатися блювання кишковим вмістом. Сечовипускання рідкісне, кількість сечі, що відокремлюється, зменшується.

3. Основні методи лікування перитоніту. Загальні та місцеві, консервативні та оперативні методи лікування

Абсолютно показані екстрена госпіталізація до хірургічного стаціонару та хірургічного методу лікування. Якщо огляд на час вступу дозволяє припустити наявність перитоніту, необхідно виявити його причину.

Попередні розвитку перитоніту захворювання, скарги та деякі особливості огляду при окремих захворюваннях можуть виявити етіологію.

У початковій стадії захворювання доступ має забезпечувати можливість усунення початкової причини захворювання. Якщо пацієнт надійшов з ознаками розлитого перитоніту, виробляють серединну лапаротомію, що забезпечує необхідний доступ до всіх органів черевної порожнини. Початковим завданням лікування є усунення безпосередньої причини розвитку перитоніту. Це видалення гнійно зміненого червоподібного відростка, жовчного міхура, кісти яєчника, що нагноїлася, ушивання перфорації виразки шлунка або кишечника та інші оперативні втручання. Потім необхідно зробити видалення ексудату та санацію порожнини очеревини.

Закінчують операцію установкою дренажів. Крім того, необхідно до, під час та після операції коригувати порушення водно-сольового та електролітного обміну. Для цього здійснюють внутрішньовенні інфузії сольових розчинів, розчину гемодезу для дезінтоксикації, розчину реополіглюкіну для покращення мікроциркуляторних розладів, вливання плазми. У порожнину очеревини вводять розчин антибіотиків (антибіотики вводять внутрішньовенно за загальноприйнятими схемами). У деяких випадках показано перитонеальний діаліз, гемодіаліз.

Лекція № 25. Термічні ураження шкірних покривів. Опіки

1. Загальні питання опікового ураження шкіри. Класифікація опіків. Особливості ураження шкірних покривів залежно від фактора, що впливає

опіки - це ушкодження шкірних покривів внаслідок на неї високої температури, концентрованих кислот чи лугів, інших хімічно активних речовин. Ураження шкіри у вигляді опіків нерідко зустрічається у маленьких дітей внаслідок недостатньої уваги з боку дорослих людей, у цьому випадку найчастіше відзначаються опіки при перекиданні на себе посуду з гарячою (іноді навіть киплячою) водою, їжею. Нерідко опіки подібної природи виникають у дорослих при неуважній поведінці в побуті. Професійні опіки виникають внаслідок недотримання правил техніки безпеки під час роботи з хімічно активними та вибухонебезпечними речовинами. Опіки внаслідок впливу різного виду зброї зустрічаються у бійців у зоні битв. Іноді опіки виникають при суїцидальних спробах (опіки стравоходу). Опіки можуть бути викликані при спробі зловмисників спотворити зовнішність людини. Великі опіки можуть відзначатися в осіб, які потрапили до приміщення під час пожежі. Ось основні групи пацієнтів опікових центрів.

Таким чином, за етіологічною ознакою можна виділити такі групи опіків: від впливу високої температури повітря, рідини або твердих тіл високої температури, кислот, лугів та інших активних у хімічному відношенні речовин. За характером ураження шкіри розрізняють коагуляційний некроз та колікваційний некроз.

Коагуляційний, або сухий некроз виникає при впливі на поверхню шкіри кислот, високих температур (понад 60 оС). Пошкодження в даному випадку поверхневе, на шкірі утворюється жорстка темна скоринка - струп - з чітко окресленими контурами. Контури та форма опіку відповідають плямі кислоти, що потрапила на неї. Колікваційний, або вологий, некроз виникає при дії на шкірні покриви лугів, температур, відносно невисоких – менше 60 оС. При цьому пошкодження більш глибоке і поширюється на значно більшій площі, ніж луг, що спочатку впливає. Колікваційний некроз при огляді виглядає по-різному (залежно від глибини пошкодження тканин), але завжди має розмиті, нечіткі контури.

2. Визначення ступеня глибини ураження шкірних покривів

По глибині поразки розрізняють опіки глибокі та поверхневі. Існує класифікація, за якою глибина ушкодження тканин при опіках ділиться на кілька ступенів.

I ступінь - Опіки поверхневі, уражений лише верхній шар епідермісу, візуально визначається лише гіперемія шкіри. Суб'єктивно відзначається відчуття жару, печіння шкіри. Подібні опіки часто виникають у людей зі світлим типом шкіри при впливі на неї сонячних променів. Вони вимагають лише консервативного симптоматичного лікування та проходять самостійно, не залишаючи після себе стійких змін шкіри.

II ступінь - Опіки поверхневі, проте, крім гіперемії, у місці впливу фактора відзначається поява бульбашок з серозним вмістом, що виникають в результаті відшаровування поверхневих шарів епідермісу від нижчих. Суб'єктивно відзначаються більш виражені симптоми: відчуття печіння, жару, болю, при пальпації зони ушкодження – болючість. Подібні опіки найчастіше відзначаються у побуті, іноді відзначаються сонячні опіки цього ступеня тяжкості. Лікування консервативне, забороняється розкривати бульбашки.

IIIА ступінь - Опіки поверхневі, проте відзначається некроз поверхневих шарів шкіри. Ці опіки значно важчі і з реакції з боку всього організму, і за тривалістю лікування від них. Проте при цьому зберігається можливість самостійного відновлення верхніх шарів шкіри.

IIIБ ступінь - глибокі опіки, відзначається загибель усієї дерми із залученням волосяних цибулин, потових та сальних залоз. При дослідженні опіку визначається чутливість до больових подразників у сфері ушкодження. Глибокі опіки супроводжуються втратою больової чутливості. Потрібна термінова госпіталізація до опікового стаціонару для проведення адекватного місцевого (хірургічного) та загального лікування.

IV ступінь - глибокі опіки, при яких можуть пошкоджуватися не тільки всі шари шкіри, але і підшкірно-жирова клітковина, що підлягає м'язову тканину і навіть кістку.

3. Площа опікового ураження шкіри. Спосіб "долоні" та правило "дев'яток" у визначенні площі опіку

Щоб визначити площу опіку, використовують кілька способів. Найбільш простий, який не вимагає додаткових інструментів і досить точний спосіб - метод "долоні". Після деяких досліджень було виявлено, що розмір людської долоні відповідає 1% шкірних покривів людського тіла. Таким чином, порівнюючи площу опіку з розміром долоні, можна визначити точну площу опіку. Інше правило визначення площі опіку також досить нескладне – це правило "дев'яток". Відомо, що площа різних областей тіла становить 9% загальної поверхні шкірних покривів, за винятком області промежини, площа якої становить 1%. По 9% від загальної площі відповідають верхня кінцівка, стегно, гомілка зі стопою, а також голова та шия. По 18% від загальної площі становлять передня та задня поверхні тулуба.

4. Патогенетичні основи ураження організму при опіковому ураженні шкірних покривів

В даний час у зв'язку з несприятливою ситуацією щодо терористичних заходів велике значення набуває необхідність здатності діагностики та лікування опікової хвороби.

Опікова хвороба є комплексом патофізіологічних змін організму, найважливішими з яких є порушення гемодинаміки, важка інтоксикація організму. Опікова хвороба має кілька етапів у своєму розвитку. Першим є опіковий шок. Провідним патогенетичним аспектом виникнення є важка дегідратація організму. Це гіповолемічний шок. Внаслідок дегідратації виникає зменшення об'єму циркулюючої крові. Виникає невідповідність обсягу судинного русла кількості циркулюючої крові. Крім того, підвищення в'язкості крові, що виникає в результаті виходу рідкої частини крові в тканини, викликає порушення мікроциркуляції, сладжування крові. Компенсаторно виникає централізація кровообігу. Клінічно опіковий шок можна запідозрити у пацієнта, якщо при динамічному спостереженні відзначаються падіння артеріального тиску (у людей похилого віку, до захворювання хворих на гіпертонічну хворобу з постійним рівнем тиску на високих цифрах, шок може розвиватися навіть при значеннях артеріального тиску 120/80 мм рт. ст. ст. ), збільшення частоти серцевих скорочень, тахіпное, млявість, сонливість. Необхідно проводити динамічне спостереження за функцією нирок, оскільки зменшення кількості сечі, що відокремлюється, спостерігається в динаміці, дозволяє запідозрити розвиток гострої ниркової недостатності. Хворі наголошують на спразі, при огляді відзначається сухість шкірних покривів, слизових оболонок, язика.

Якщо опіковий шок був успішно купірований, настає наступна стадія перебігу опікової хвороби. гостра опікова токсемія. Вона супроводжується надходженням у кров значної кількості токсичних речовин, що утворюються внаслідок розпаду тканин. Токсико-резорбтивний синдром супроводжується появою лихоманки, ступінь її залежить від обширності ураження. Крім того, значна кількість токсинів впливає на всі органи та системи, значно порушуючи їхню діяльність. Так, серцевий м'яз реагує на інтоксикацію збільшенням частоти серцевих скорочень, при аускультації відзначається глухість тонів. Необхідно динамічний нагляд за лабораторними показниками для своєчасної діагностики органної недостатності. Наступний період септикотоксемії супроводжується розвитком гнійних ускладнень на тлі різко зниженої загальної резистентності організму.

Опікова рана є брамою для проникнення в організм інфекційних агентів, причому гнійний процес може прийняти будь-який характер, аж до сепсису.

5. Принципи лікування та корекції порушень в організмі при опіковому ураженні шкірних покривів

Лікування залежить від ступеня, стадії, обширності ушкодження. Загальноприйнятим є поділ лікування на консервативне та хірургічне, а також місцеве та загальне. Перед проведенням лікування необхідно зробити первинний туалет опікової рани, обробляючи її коло стерильними ватними тампонами, змоченими в теплому мильному розчині. Видаляють сторонні тіла, уривки одягу, відшарований епідерміс, стерильним інструментарієм розкривають бульбашки. Існує відкритий спосіб лікування опіків. Для цього необхідно підтримувати у приміщенні постійну температуру (для профілактики розвитку пневмонії та інших ускладнень, оскільки хворий має лежати без одягу) та оптимальну вологість. З метою профілактики розвитку гнійних ускладнень хворий має перебувати у індивідуальній палаті. Догляд за такими хворими має бути вкрай ретельним, необхідно постійно акуратно розправляти простирадла, щоб уникнути утворення пролежнів. Поверхня опікової рани зазвичай обробляється мазями антисептичними. Залежно від ступеня опіку необхідно здійснювати адекватне знеболювання, у важких випадках, використовуючи навіть наркотичні анальгетики, це допоможе полегшити перебіг опікового шоку. Хірургічне лікування проводиться під адекватним знеболенням. Воно показано за глибоких опіків. На ранніх стадіях воно полягає у видаленні некротизованих тканин. Глибокі опіки є показанням для пересадки поверхневих шарів шкіри. З імунологічної точки зору, щоб уникнути розвитку відторгнення, необхідно використовувати як донора власні поверхневі шари шкіри, які забираються за допомогою спеціального інструменту. Шкірний шматок надрізають певним чином, що дозволяє розтягувати його, і накладають на уражені ділянки. Велике значення у запобіганні та лікуванні опікового шоку має адекватна трансфузія рідин. Гіповолемія, інтоксикація та згущення крові – показання для трансфузії гемодезу, реополіглюкіну, сольових розчинів, плазми, альбуміну. Нерідко показано призначення антигістамінних препаратів.

6. Перша допомога при опіковому ураженні шкіри

Якщо опік стався через попадання на шкірні покриви хімічних речовин, необхідно відразу ж розпочати промивання місця опіку під прохолодною водою протягом 15-20 хв. Зазвичай цього часу достатньо для повного видалення речовини з поверхні шкіри. Така сама перша допомога при термічному опіку. Після цього необхідно накласти суху чисту пов'язку та звернутися до лікаря. Забороняється самостійно обробляти поверхню опіку, проколювати або обрізати бульбашки.

Лекція № 26. Термічні ураження шкірних покривів. Поразки шкіри від впливу низьких температур. Відмороження

1. Відмороження. Етіологія. Загальні питання щодо патогенезу відморожень, зміни в організмі, що виникають під впливом низьких температур. Класифікація ступеня ураження шкірних покривів

Відмороження є ураженням шкіри, що виникла в результаті розладів мікроциркуляції в судинах, пов'язаних з впливом на шкіру низьких температур. Вплив на шкіру холоду призводить до спазму судин. Це оборотне явище, тому якщо через кілька годин людина потрапляє в тепле приміщення, де йому надається перша допомога, спазм судин поступово змінюється їх розширенням, кровообіг відновлюється, причому наслідки відмороження повністю відновлюються через тиждень. Однак тривалі відмороження, внаслідок яких виникають глибокі ушкодження шкіри, протікають інакше. Класифікація відморожень по глибині перегукується з представленою раніше класифікацією опіків. Спільним їм є можливість регенерації шкірних покривів після ушкодження.

I ступінь - Поверхневе відмороження, при якому, як описувалося вище, морфологічних змін шкіри не відбувається, всі зміни, що виникли, оборотні. Виявляється збліднення шкіри, іноді парестезіями у вигляді поколювання, проте больова чутливість повністю збережена, оскільки некротичних змін шкіри не спостерігається. При зігріванні відновлення кровообігу супроводжується появою болю чи печіння у місці відмороження, іноді відчуття сверблячки. Візуально збліднення та ціаноз поступово змінюються гіперемією та незначною набряклістю. При зігріванні всі функції органа чи кінцівки повністю відновлюються.

Перша допомога при відмороженні полягає у зігріванні кінцівки будь-якими способами, наприклад, використанням ванни з поступовим підвищенням температури, починаючи від 16 оС. Акуратно, враховуючи знижену чутливість та ранимість шкіри, проводять розтирання ураженої ділянки. Подібну ванну продовжують до зігрівання кінцівки, зазвичай 40-50 хв, а потім поверхню шкірних покривів обробляють спиртовим розчином і утеплюють, закривши попередньо стерильною пов'язкою. Потерпілому бажано дати гарячий м'ясний бульйон або чай, а потім ретельно вкрити вовняною ковдрою, щоб уникнути втрати тепла.

II ступінь - Поверхневі відмороження, при яких ушкоджується поверхневий шар епідермісу. Незважаючи на це, повне відновлення шкірних покривів також відбувається, проте дещо довше (до 10 днів). При огляді область відмороження не відрізняється від такої при відмороженні І ступеня, проте при відігріванні суб'єктивні відчуття виражені значно інтенсивніше, біль, печіння та свербіж можуть завдавати значних незручностей, набряклість та гіперемія тканин зберігаються кілька діб. Важливою відмітною ознакою відмороження цього ступеня є поява на місці ураження бульбашок, заповнених серозним вмістом. Бульбашки можуть розкриватися самостійно, проте категорично забороняється розкривати їх у домашніх умовах, оскільки великий ризик розвитку гнійних ускладнень. Після розтину міхура шкірні покриви виглядають тонкими, гіперемованими, блискучими, легко травмуються та дуже болючі при пальпації. Лікування таких відморожень консервативне, відразу після розтину на них накладається асептична пов'язка. Можна накладати пов'язку з мазями, що містять антисептик чи антибіотик. Залежно від порушень загального стану такі хворі можуть бути госпіталізовані до стаціонару для корекції порушень гомеостазу.

III ступінь - ці відмороження вважаються глибокими. Морфологічні зміни, що відрізняють цю форму ураження, супроводжуються некротичними змінами поверхневого шару шкіри, дерми, аж до підшкірно-жирової клітковини. Послідовність змін полягає в наступному: спочатку відзначається тривалий вплив низьких температур на покриви шкіри. Це супроводжується спазмом судин, потім порушеннями мікроциркуляції та змінами судинної стінки. При зігріванні розвивається некроз шкірних покривів, регенерація не настає, утворюється грануляційна тканина, згодом формується сполучнотканинний рубець. При огляді після відігрівання область відмороження виглядає вкрай набряклою, шкіра різко гіперемована, в деяких місцях відзначається ціаноз, іноді можуть утворюватися бульбашки, але на відміну від попереднього ступеня їх вміст включає домішку крові. Оскільки некрозу піддається вся шкіра, болючі відчуття повністю втрачені: якщо після розкриття бульбашок проводити подразнення шкіри, реакції не відзначається. Лікування таких хворих проводиться у стаціонарі. Крім місцевого лікування, загальні принципи якого описані вище, необхідно проводити лікування порушень мікроциркуляції. Для зниження в'язкості крові, покращення її реологічних властивостей виробляють внутрішньовенні інфузії реополіглюкіну, поліглюкіну, з метою попередження розвитку гнійно-запальних ускладнень вводять розчини антибіотиків, для зменшення ймовірності утворення тромбів – гепарин, трентал.

IV ступінь - Глибокі відмороження - найвищий ступінь глибини ураження при дії низьких температур. Інтенсивність ушкоджуючого фактора настільки велика, що розвиваються некротичні зміни не тільки шкіри, а й тканин, що підлягають. Зворотна регенерація неможлива. Реакцію на будь-які види подразників втрачено. Кінцівка виглядає ціанотичною, шкірні покриви на дотик холодні, активні та пасивні, рухи в суглобах неможливі. Після зігрівання кінцівки колір її змінюється темно-цианотический, значний набряк розвивається як над зоною поразки, а й у значному протязі від місця початкового ушкодження. Шкіра може відшаровуватися у вигляді бульбашок, що містять темний геморагічний вміст. Поразка тканин досягає максимальної інтенсивності, розвивається гангрена кінцівки.

2. Загальні принципи терапії уражень шкіри при дії низьких температур

Загальне лікування провадиться за принципами, зазначеними вище, з урахуванням індивідуального стану хворого. Місцеве

консервативне лікування може бути проведене тільки як підготовка до оперативного лікування, яке проводиться відповідно до термінів розвитку змін у зоні ушкодження. Так, хірургічні маніпуляції починають проводити за тиждень після відмороження. Спочатку виробляється некротомія. Ця операція є симптоматичною, оскільки усуває лише симптоми захворювання (набряк тканин). Після формування некрозу видаляють некротизовані тканини, а після формування демаркаційної лінії, що відокремлює здорові тканини від омертвілих, проводиться ампутація кінцівки.

ЛЕКЦІЯ №27. Основи травматології. Травми м'яких тканин

1. Класифікація травматичних ушкоджень м'яких тканин. Здавлення, забиття, розтяг, розрив. Загальні питання транспортної іммобілізації

Розрізняють відкриті (з пошкодженням цілісності шкірних покривів) та закриті (без порушення цілісності шкірних покривів); пошкодження м'яких тканин. У цьому розділі йдеться про закриті пошкодження м'яких тканин. Серед них розрізняють здавлення, забиття, розтягування та розрив.

Механізм отримання цієї групи травм – вплив механічного фактора.

Удар. Основні морфологічні та клінічні порушення у місці впливу ушкоджуючого фактора. Діагностика та загальні принципи лікування забитих місць.

забій - це закрите ушкодження м'яких тканин, отримане внаслідок дії механічного чинника різної інтенсивності. Говорячи про забиття, правильніше мати на увазі морфологічний характер ушкодження, а не механізм травми. Забій не виключає наявності інших видів травм, наприклад переломів, оскільки механізм отримання цих травм зазвичай передбачає комбіновані пошкодження. Основною об'єктивною ознакою забитого місця є крововилив, причому за його формою можна визначити, яким предметом наносилася травма. Опис крововиливу має враховувати його локалізацію, розмір у довжину та ширину в сантиметрах, віддаленість від будь-яких анатомічних утворень, контури, форму, поверхню. За кольором крововиливу можна визначити давність одержання травми: це пов'язано з руйнуванням еритроцитів та послідовними перетвореннями пігменту білірубіну.

Удар супроводжується таким суб'єктивним симптомом, як біль у місці ураження. При невеликих ушкодженнях болючі відчуття не дуже значні, тільки при формуванні великої гематоми біль може бути інтенсивним. При великих гематомах можливе ускладнення як приєднання інфекції. Удар супроводжується набряком і припухлістю в області ушкодження. Лікування забитих місць в основному симптоматичне і полягає в місцевому застосуванні холоду і різних примочок, що розсмоктують. Великі гематоми пунктують.

2. Розтягування та розриви м'яких тканин – основні морфологічні та клінічні порушення у місці впливу ушкоджуючого фактора. Діагностика та загальні принципи лікування розтягувань та розривів

Розтягування та розриви. Ці травми також пов'язані із впливом механічного фактора. Цей вид травм характерний для м'язів та сухожилля. Найчастіше вони виникають у спортсменів, але трапляються й у нетренованих людей під впливом значного навантаження. І розтягування, і розриви м'язів та сухожилля супроводжуються такими симптомами, як біль, припухлість, набряк, порушення функції. Відмінність їх полягає в тому, що розрив супроводжується більшою вираженістю суб'єктивних відчуттів, біль у момент розриву вкрай інтенсивний, набряк та припухлість виражені безпосередньо над зоною ушкодження, функція м'яза або сухожилля повністю втрачена. Над зоною ушкодження може визначатися заходження. При розтягуванні біль тупий і значно менш інтенсивний, функція кінцівки збережена.

Лікування при неповному пошкодженні (розтягуванні) консервативне, аналогічно лікуванню при забитих місцях (застосування холоду - місцево, методи фізіотерапії - для прискорення відновлення), лікування при розривах - хірургічне і полягає в зшиванні м'яза або сухожилля в максимально щадному положенні кінцівки (найчастіше - . Надалі виробляють іммобілізацію кінцівки у функціонально вигідному положенні до відновлення цілісності. Для більш повноцінного відновлення рекомендується застосовувати методи фізіотерапії, масаж та лікувальну фізкультуру.

3. Основні питання транспортної іммобілізації. Визначення, правила проведення, основні засоби та методи, що використовуються під час проведення транспортної іммобілізації

транспортна іммобілізація є комплексом заходів, спрямованих на створення нерухомості органу під час транспортування в стаціонар. Транспортна іммобілізація широко застосовується при переломах, кровотечах з судин кінцівок, пошкодженні нервових стовбурів кінцівок, тривалому здавленні кінцівок.

Іммобілізація може бути здійснена стандартними шинами або за допомогою підручних засобів. Стандартні шини представлені сходовою шиною Крамера, каркас якої ефективно моделюється для іммобілізації верхніх або нижніх кінцівок.

Якщо необхідно здійснити іммобілізацію при переломах стегна, застосовують три шини Крамера.

Шина Дітеріхса застосовується для іммобілізації нижніх кінцівок. Вона являє собою дерев'яні пластини, що переміщуються одна щодо одної, фанерну підошву, що фіксується за допомогою спеціальних кріплень. Для іммобілізації при пошкодженні шийного відділу хребта застосовують комір Шанца, який своїми кінцями повинен упиратися в кісткові утворення - грудну клітину та соскоподібні відростки скроневої кістки. Це сприяє ефективній іммобілізації при щадженні верхніх дихальних шляхів.

Дуже зручні у застосуванні пневматичні шини, принцип дії яких заснований на створенні іммобілізації за рахунок повітря, що нагнітається. Вони являють собою герметичні чохли, що застібаються.

Серед підручних засобів використовують дошки, палиці, рівні гілки дерев, уламки лиж. Фіксація здійснюється за допомогою косинок, хусток, шматків міцної матерії.

При здійсненні транспортної іммобілізації мають бути дотримані деякі правила. Обов'язково повинні бути фіксовані два суміжні суглоби. Так, при переломі однієї або декількох кісток передпліччя для іммобілізації повинні бути фіксовані два суміжні суглоби. Оскільки фіксація виконується до твердої основи, необхідно захистити м'які тканини від пошкодження. Для цього між шиною та кінцівкою потрібно прокласти якусь тканину, одяг. При травмі, що супроводжується кровотечею, перед здійсненням іммобілізації необхідно здійснити тимчасову зупинку кровотечі. Необхідно пам'ятати про те, що при відкритих переломах дуже великий ризик пошкодження судинно-нервового пучка кінцівки, у зв'язку з цим при іммобілізації суворо заборонено проводити вправлення перелому, дистальну частину кінцівки акуратно фіксують у початковому положенні.

ЛЕКЦІЯ №28. Основи травматології. Переломи кісток

1. Класифікація переломів кісток за механізмом, характером взаємного розташування осколків, ступенем ушкодження шкірних покривів.

перелом являє собою пошкодження кістки, що призводить в результаті механічного впливу, що призводить до порушення її цілісності. Переломи класифікуються за ознакою порушення цілісності шкірних покривів на відкриті, при яких кісткові уламки зсередини пошкоджують шкірні покриви і при огляді можуть бути видно в глибині рани, і закриті, коли шкірні покриви не пошкоджені, а про перелом можна судити лише за певними ознаками перелому. За характером ушкодження переломи поділяються на поперечні, гвинтоподібні, оскольчасті, косі. Про це судять за характером взаєморозташування уламків дистального та проксимального кінця кістки, даними рентгенологічного дослідження. Однак припустити характер перелому можна за механізмом травми, наприклад, прямий механізм, коли вплив травмуючого агента перпендикулярно до довгика кістки, частіше викликає поперечні переломи, а скручування (наприклад перелом гомілки за цим принципом відбувається, коли стопа фіксована, а тулуб повертається) призводить до косих переломів . Падіння важкого предмета з висоти на кістку, наприклад, променеву, призведе до роздробленого перелому. За принципом усунення уламків розрізняють переломи зі зміщенням без нього. Усунення уламків відбувається при великій силі, що впливає на кістку. Усунення уламків може бути ротаційним, а може відбуватися по довжині, ширині, осі. Для визначення зсуву необхідно провести на рентгенологічному знімку уявні лінії, що відповідають осям дистального та проксимального уламків. Так, якщо ці лінії перетинаються під певним кутом, то це зміщення по осі (з кутом, відкритим назовні, досередини, кзади або допереду), якщо уламки заходять один за одного, то це зміщення по довжині, якщо в сторони один за одного, зміщення по ширині.

2. Переломи. Загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження, що застосовуються в діагностиці захворювання

Закриті переломи можна запідозрити за наявності таких ознак: з анамнезу з'ясовується наявність будь-якої травми з типовим механізмом, після якої хворий відчув біль, з'явилися припухлість, гіперемія, іноді – порушення функцій. Це є основні ознаки перелому. Біль, що виник у момент перелому, дуже інтенсивний, постійний, ниючого характеру. Вона локалізується безпосередньо в місці розташування перелому, причому, якщо зробити биття по осі кінцівки, біль посилюється в місці перелому.

У місці перелому внаслідок набряку навколишніх тканин відразу ж утворюється припухлість.

При пальпації і спробі зміщення дистального і проксимального уламків можливе визначення хрускоту кінцівок, що труться (кріпітація) і це патогномонічна ознака перелому. Перелом викликає патологічний рух кінцівки в місці перелому, проте, щоб уникнути пошкодження м'яких тканин і судинно-нервових пучків, цей симптом слід визначати максимально акуратно. Іноді в результаті перелому виникає зміна форми, конфігурації кінцівки, що визначається візуально. Іноді спостерігається значне порушення функції, активні рухи можуть бути повністю втрачені. Усунення уламків може бути небезпечним, оскільки можуть ушкоджуватися судинно-нервові пучки, що проходять по внутрішній стороні кінцівки.

Для уточнення характеру перелому необхідно визначити чутливість та рухову функцію кінцівки. З цим пов'язана необхідність транспортної іммобілізації кінцівки в тому положенні, в якому вона опинилася на момент надання першої допомоги. Перелом кінцівки можна запідозрити при порівнюванні довжини кінцівок, іноді зсув уламків по довжині викликає подовження пошкодженої кінцівки на кілька сантиметрів.

Іноді переломи не супроводжуються вираженими больовими відчуттями і можуть навіть залишитися непоміченими хворими, що нерідко пов'язане з остеопорозом, що виникає у жінок у клімактеричний період, ускладненням глюкокортикоїдної терапії, патологією паращитовидних залоз. Розрізняють патологічні переломи, що виникають у місці кісткової пухлини при витончення кісткової тканини.

Відкриті переломи супроводжуються появою всіх вищевказаних симптомів, наявність у рані кісткових уламків є достовірною ознакою перелому. Ці переломи супроводжуються значною кількістю ускладнень, ніж закриті. До них відносяться пошкодження нервових стовбурів і судинних пучків, інфекційні ускладнення, пошкодження внутрішніх органів, неправильне зрощення та ін.

Імовірний діагноз встановлюється на місці події бригадою швидкої медичної допомоги, у приймальному відділенні лікарні, травмпункті. Для підтвердження ймовірного діагнозу необхідно зробити рентгенологічні знімки, мінімум – у двох проекціях. Зазвичай потрібні пряма (або фронтальна), бічна (або сагітальна) прої і проекція 3/4. Рентгенологічні знімки дозволяють достовірно діагностувати сам факт перелому, уточнити його характер, що є вкрай важливим для подальшої тактики лікування.

3. Перша медична допомога за підозри на перелом

Якщо у потерпілого є закритий перелом, категорично забороняється проводити вправлення дома події. Необхідно провести знеболювання, транспортну іммобілізацію табельними чи підручними засобами, закрити рану асептичною пов'язкою, якщо необхідно, зупинити кровотечу та доставити хворого до спеціалізованого стаціонару. Якщо перелом закритий, після проведення транспортної іммобілізації хворого доставляють до стаціонару.

4. Принципи лікування переломів. Загальні принципи лікування - адекватне знеболювання, репозиція та фіксація уламків у правильному положенні

Лікування переломів у стаціонарі полягає у різних способах репозиції та фіксації уламків у необхідному положенні. Загальні принципи лікування включають правильне харчування (вживання продуктів, багатих кальцієм, таких як молоко, сир, сметана) і застосування препаратів, що прискорюють формування кісткового регенерату.

Для адекватного знеболювання достатньо введення в ділянку перелому 20-50 мл (залежно від масивності пошкодження переломи великих кісток вимагають більшої кількості анестетика). Для знеболювання виробляють гол голки безпосередньо в гематому, потім потягують поршень шприца на себе і, якщо в шприці з'явилася кров, вміст шприца вводять в область гематоми. Після знеболювання можливе проведення репозиції. Розрізняють відкриту та закриту репозицію. Відкрита репозиція здійснюється у рані, якщо перелом відкритий. Крім того, показаннями для відкритої репозиції є інтерпозиція м'яких тканин або уламків кістки між уламками. Закрита репозиція здійснюється за допомогою тяги по осі кінцівки та управління її дистальним уламком. Для проведення репозиції потрібен помічник, що утримує проксимальний уламок кістки. Відповідно до характеру перелому, встановленим за рентгенівським знімком, роблять репозицію уламків. Так, зміщення по осі усувається тракцією по осі кінцівки, зміщення по ширині - тягою дистального уламку в протилежний зсув сторону. Ротаційне зміщення усувається тягою по осі кінцівки з одночасним обертанням її дистального уламку убік, протилежний зсуву, з одночасним утримуванням проксимального. Ефективність ручної репозиції контролюється результатами рентгенологічного знімка. Якщо за допомогою ручної репозиції повного відновлення осі не відбулося, необхідно вдатися до методів апаратної репозиції. Фіксація уламків у правильному положенні може бути здійснена за допомогою накладання гіпсової пов'язки, що утримує уламки у правильному положенні. Існують методи апаратної репозиції та фіксації, що дозволяють не тільки усунути зсув, але й утримати уламки у правильному положенні до формування кісткового регенерату. До таких методів відноситься скелетне витягування, при якому різні кісткові виступи проводяться спеціальні спиці, до яких прикріплюється вантаж. При репозиції правильна вісь кінцівки визначається по проксимальному уламку. Найбільший вантаж використовується при переломах стегнової кістки. Усунення усуваються за рахунок створення тяги, протилежної зсуву уламків. До методів фіксації відносять закритий та відкритий остеосинтез. Широко використовуються спеціальні шини ЦИТО, апарат Ілізарова. Сприятливим результатом перелому може бути повне відновлення цілісності кістки зі збереженням її функції, менш сприятливими - перелом з частковим порушенням функції, що зрісся, формування хибного суглоба, неправильно зрощені переломи зі збереженням функції і частковою її втратою. Несприятливі наслідки можуть бути пов'язані як з неправильною тактикою лікування, так і з індивідуальними особливостями організму (такими як авітаміноз, недостатність харчування, цукровий діабет, важкі хронічні захворювання), при яких уповільнено утворення кісткового регенерату.

лекція № 29. Сепсис

1. загальні положення

сепсис є дуже серйозною проблемою для всієї медичної науки та хірургії зокрема. Даний стан є генералізацією інфекції, яка протікає через прорив інфекційного початку в системний кровотік. Сепсис - це один із закономірних результатів хірургічної інфекції, якщо пацієнт не отримує належного лікування, а його організм не може впоратися з високовірулентним збудником і, навпаки, якщо особливість його імунних реакцій схиляє до такого розвитку подій. За наявності гнійного вогнища та наростання ознак інтоксикації лікувальні заходи щодо видалення місцевої інфекції повинні бути розпочаті якнайшвидше, оскільки гнійно-резорбтивна лихоманка через 7-10 днів переходить у розгорнутий сепсис. Цього ускладнення необхідно уникнути за будь-яку ціну, оскільки летальність при цьому стані досягає 70%.

З номенклатури виключені і тепер неправомірні такі терміни як пресепсис, гнійно-септичний стан.

Вхідні ворота – місце застосування інфекції. Як правило, це ділянка пошкодженої тканини.

Розрізняють первинні та вторинні осередки інфекції.

1. Первинні - ділянка запалення дома применения. Зазвичай збігається з вхідними воротами, але не завжди (наприклад, флегмона лімфовузлів пахвинної області внаслідок панариції пальців стопи).

2. Вторинні, звані метастатичні чи піємічні вогнища.

Класифікація сепсису

По локалізації вхідних воріт.

1. Хірургічний:

1) гострий;

2) хронічний.

2. Ятрогенний (внаслідок діагностичних та лікувальних процедур, наприклад катетерної інфекції).

3. Акушерсько-гінекологічний, пупковий, сепсис новонароджених.

4. Урологічний.

5. Одонтогенний та оториноларингологічний.

У будь-якому випадку, коли відомі вхідні ворота, сепсис є вторинним. Сепсис називають первинним, якщо не вдається виявити первинного вогнища (вхідних воріт). У цьому випадку джерелом сепсису передбачається вогнище дрімучої аутоінфекції.

За швидкістю розгортання клінічної картини.

1. Блискавий (приводить до смерті протягом декількох днів).

2. Гострий (від 1 до 2 місяців).

3. Підгострий (триває до півроку).

4. Хроніосепсис (тривалий хвилеподібний перебіг з періодичними гарячковими реакціями під час загострень).

За вагою.

1. Середнього ступеня тяжкості.

2. Важкий.

3. Вкрай важкий.

Легкого перебігу сепсису немає.

За етіологією (видом збудника).

1. Сепсис, викликаний грам-негативною флорою: колібацилярний, протейний, синьогнійний і т.д.

2. Сепсис, викликаний грам-позитивною флорою: стрептококовий та стафілококовий.

3. Вкрай тяжкий сепсис, викликаний анаеробними мікроорганізмами, зокрема бактероїдами.

Фази сепсису.

1. Токсемічна (І. В. Давидовський назвав її гнійно-резорбтивною лихоманкою).

2. Септицемія (без формування метастатичних гнійних осередків).

3. Септикопіємія (з розвитком піємічних вогнищ).

Слід зазначити, що з часом видовий склад мікроорганізмів, що є переважними збудниками сепсису, змінюється. Якщо 1940-ті гг. Найбільш частим збудником був стрептокок, який поступився своїм місцем стафілококу, тепер настала ера грам-негативних мікроорганізмів.

Одним із важливих критеріїв сепсису є видова одноманітність мікроорганізмів, що висіваються з первинних та вторинних вогнищ інфекції та крові.

2. Патогенез сепсису

Мікроорганізми, як і раніше, вважаються головною причиною виникнення сепсису, що визначає його перебіг, причому вирішальне значення мають вірулентність збудника, його доза (титр мікроорганізмів повинен бути не менше 10:5 у грамі тканини). Вкрай важливими факторами, що впливають на розвиток сепсису, слід визнати і стан організму пацієнта, причому визначальне значення мають такі фактори, як стан первинного та вторинного вогнищ інфекції, вираженість та тривалість інтоксикації, стан імунної системи організму. Генералізація інфекції відбувається і натомість алергічних реакцій на мікробний агент. При незадовільному стані імунної системи мікроорганізм потрапляє у системний кровотік із первинного вогнища. Попередня та підтримувана первинним осередком інтоксикація змінює загальну реактивність організму та формує стан сенсибілізації. Дефіцит імунної системи компенсується підвищеною реактивністю неспецифічних факторів захисту (макрофагально-нейтрофільним запаленням), що разом з алергічною схильністю організму призводить до розвитку некерованої запальної реакції – так званого синдрому системної запальної реакції. При цьому стані відзначається надмірний викид медіаторів запалення як місцево в тканині, так і системний кровотік, що викликає масивні пошкодження тканин і збільшує токсемію. Джерелами токсинів є пошкоджені тканини, ферменти, біологічно активні речовини клітин запалення та продукти життєдіяльності мікроорганізмів.

Первинне вогнище є не лише постійним джерелом мікробного агента, а й безперервно підтримує стан сенсибілізації та гіперреактивності. Сепсис може обмежитися лише розвитком стану інтоксикації та системною запальною реакцією, так званою септицемією, але набагато частіше патологічні зміни прогресують, розвивається септикопіємія (стан, що характеризується формуванням вторинних гнійних вогнищ).

Вторинні гнійні піємічні вогнища виникають при метастазуванні мікрофлори, яке можливе при одночасному зниженні як протибактеріальної активності крові, так і порушенні місцевих факторів захисту. Мікробні мікроінфаркти та мікроемболії не є причиною виникнення піємічного вогнища. Основа - це порушення діяльності місцевих ферментних систем, але, з іншого боку, які виникли піємічні вогнища викликають активацію лімфоцитів і нейтрофілів, надмірний викид їх ферментів і пошкодження тканини, а ось вже на пошкоджену тканину осідають мікроорганізми та викликають розвиток гнійного запалення. При своєму виникненні вторинний гнійний осередок починає виконувати ті ж функції, що і первинний, тобто формує та підтримує стан інтоксикації та гіперреактивності. Таким чином формується хибне коло: піємічні вогнища підтримують інтоксикацію, а токсемія, у свою чергу, зумовлює можливість розвитку осередків вторинної інфекції. Для адекватного лікування необхідно розірвати це порочне коло.

3. Хірургічний сепсис

Хірургічний сепсис – вкрай тяжке загальне інфекційне захворювання, основним етіологічним моментом якого є порушення функціонування імунної системи (імунодефіцит), що призводить до генералізації інфекції.

За характером вхідних воріт хірургічний сепсис можна класифікувати на:

1) рановий;

2) опіковий;

3) ангіогенний;

4) абдомінальний;

5) перитонеальний;

6) панкреатогенний;

7) холангіогенний;

8) інтестіногенний.

Традиційно клінічними проявами сепсису вважаються такі ознаки, як:

1) наявність первинного гнійного осередку. Більшість хворих він характеризується значними розмірами;

2) наявність симптомів вираженої інтоксикації, таких як тахікардія, гіпотензія, порушення загального стану, ознаки зневоднення організму;

3) позитивні повторні посіви крові (щонайменше 3 раз);

4) наявність так званої септичної лихоманки (велика різниця ранкової та вечірньої температур тіла, озноби та проливний піт);

5) поява вторинних інфекційних осередків;

6) виражені запальні зміни у гемограмі.

Не настільки частим симптомом сепсису є формування дихальної недостатності, токсичного реактивного запалення органів (найчастіше селезінки та печінки, що зумовлює розвиток гепатоспленомегалії), периферичних набряків. Нерідко розвивається міокардит. Часті порушення в системі гемостазу, що проявляється тромбоцитопенією та підвищеною кровоточивістю.

Для своєчасної та правильної діагностики сепсису необхідно мати тверде уявлення про ознаки так званої септичної рани. Для неї характерні:

1) мляві бліді грануляції, які кровоточать при дотику;

2) наявність фібринових плівок;

3) убоге, серозно-геморагічне або буро-коричневе з неприємним гнильним запахом, що відокремлюється з рани;

4) припинення динаміки процесу (рана не епітелізує, перестає очищатися).

Однією з найважливіших ознак сепсису слід визнати бактеріємію, але наявність мікробів у крові за даними посівів визначається не завжди. У 15% випадків посіви не дають зростання, незважаючи на наявність очевидних ознак сепсису. У той же час і у здорової людини може спостерігатися короткочасне порушення стерильності крові, так звана транзиторна бактеріємія (після видалення зуба, наприклад, бактерії можуть перебувати у системному кровотоку до 20 хв). Для діагностики сепсису посіви крові мають бути багаторазовими, незважаючи на негативні результати, причому кров необхідно брати у різний час доби. Слід пам'ятати: для того, щоб поставити діагноз септикопіємії, необхідно обов'язково встановити факт наявності у хворого на бактеріємію.

Згідно з сучасними рекомендаціями обов'язковими діагностичними критеріями, на підставі яких можна поставити діагноз хірургічного сепсису, є:

1) наявність осередку інфекції;

2) попереднє хірургічне втручання;

3) наявність не менше трьох із чотирьох ознак синдрому системної запальної реакції.

Синдром системної запальної реакції можна підозрювати за наявності у хворого комплексу наступних клініко-лабораторних даних:

1) аксілярної температури понад 38 °C або менше 36 °C;

2) почастішання пульсу більше 90 за 1 хв;

3) недостатність функції зовнішнього дихання, що проявляється підвищенням частоти дихальних рухів (ЧДД) більше 20 за хвилину або підвищенням рСО2 більше 32 мм рт. ст.;

4) лейкоцитозу, що виходить за межі 4-12 x 109, або вміст незрілих форм у лейкоцитарній формулі понад 10%.

4. Септичні ускладнення. Лікування сепсису

Основними ускладненнями сепсису, від яких і гинуть хворі, слід вважати:

1) інфекційно-токсичний шок;

2) поліорганну недостатність.

Інфекційно-токсичний шок має складний патогенез: з одного боку, бактеріальні токсини викликають зниження тонусу артеріол та порушення у системі мікроциркуляції, з іншого – спостерігається порушення системної гемодинаміки у зв'язку з токсичним міокардитом. При інфекційно-токсичному шоці провідним клінічним проявом стає гостра серцево-судинна недостатність. Спостерігається тахікардія – 120 ударів на хвилину і вище, тони серця приглушені, пульс слабкого наповнення, систолічний артеріальний тиск знижується (90-70 мм рт. ст. і нижче). Шкіра бліда, кінцівки холодні, нерідка пітливість. Спостерігається зниження сечовиділення. Як правило, провісником шоку є різке підвищення температури з ознобом (до 40-41 ° С), потім температура тіла знижується до нормальних цифр, розгортається повна картина шоку.

Лікування шоку проводять за загальними правилами.

Основні ланки лікування.

1. Ліквідація інтоксикації.

2. Санація гнійно-запальних вогнищ та придушення інфекції.

3. Корекція імунних порушень.

Багато в чому для досягнення цих цілей застосовуються однакові заходи (дезінтоксикаційна терапія)

1. Масивна інфузійна терапія. До 4-5 л на добу плазмозамінних розчинів (неокомпенсану, гемодезу, реополіглюкіну, гідроксильованого крохмалю). Під час проведення інфузійної терапії особливу увагу слід приділити корекції електролітних порушень, зрушень у кислотно-основному стані (ліквідації ацидозу).

2. Форсований діурез.

3. Плазмаферез.

4. Лімфо- та гемосорбція.

5. Гіпербарична оксигенація.

6. Видалення гною.

Для санації вогнищ інфекції місцеве лікування:

1) видалення гною, некротизованих тканин, широке дренування рани та лікування її за загальним принципом лікування гнійної рани;

2) застосування антибактеріальних засобів місцевого застосування (лівомеколю та ін.).

Системне лікування:

1) масивна антибактеріальна терапія із застосуванням як мінімум двох препаратів широкого спектру дії чи спрямованої дії з урахуванням чутливості виділеного збудника. Антибіотики лише парентерально (в м'яз, вену, регіонарну артерію або ендолімфатично).

2) антибактеріальна терапія проводиться тривало (протягом місяців) до негативного результату посіву крові чи клінічного одужання, якщо посів первинно зростання не дав. Для корекції імунних порушень можуть застосовуватись різні методи: введення лейкоцитарної суспензії, застосування інтерферону, гіперімунної антистафілококової плазми, у тяжких випадках – застосування глюкокортикостероїдів. Корекція імунних порушень повинна проводитись з обов'язковою консультацією лікаря-імунолога.

Важливе місце у лікуванні хворих займає забезпечення їх адекватною кількістю енергетичного та пластичного субстратів. Енергетична цінність добового раціону не повинна бути нижчою за 5000 ккал. Показано проведення вітамінотерапії. В особливих випадках виснаженим хворим може бути проведене переливання свіжоцитратної крові, але набагато краще використання свіжозамороженої плазми, розчину альбуміну.

При розвитку органної недостатності лікування проводиться згідно зі стандартами.

ЛЕКЦІЯ №30. Основи хірургічної онкології

1. загальні положення

Онкологія - це наука, яка вивчає проблеми канцерогенезу (причини та механізми розвитку), діагностику та лікування, профілактику пухлинних захворювань. Пильної уваги онкології удостоюються злоякісні новоутворення у зв'язку з їх великою соціальною та медичною значимістю. Онкологічні захворювання посідають друге місце серед причин смерті (відразу після хвороб серцево-судинної системи). Щорічно на онкологічні захворювання хворіє близько 10 млн осіб, удвічі менше щороку гинуть від цих захворювань. На сучасному етапі перше місце по захворюваності та смертності займає рак легені, який обігнав у чоловіків рак шлунка, а у жінок – рак молочної залози. На третьому місці – рак товстої кишки. З усіх злоякісних новоутворень переважна більшість – це епітеліальні пухлини.

доброякісні пухлини, Як відомо з назви, менш небезпечні, як злоякісні. У тканині пухлини немає атипії. В основі розвитку доброякісної пухлини лежать процеси простої гіперплазії клітинних та тканинних елементів. Зростання такої пухлини повільне, маса пухлини не проростає навколишні тканини, а лише відтісняє їх. При цьому часто формується псевдокапсула. Доброякісна пухлина ніколи не дає метастазів, в ній не відбувається процесів розпаду, тому при цій патології не розвивається інтоксикація. У зв'язку з усіма перерахованими особливостями доброякісна пухлина (за рідкісними винятками) не призводить до смерті. Існує таке поняття, як щодо доброякісна пухлина. Це новоутворення, яке зростає в об'ємі обмеженої порожнини, наприклад, порожнини черепа. Природно, зростання пухлини призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, стискання життєво важливих структур і, відповідно, смерті.

Злоякісне новоутворення характеризується такими особливостями:

1) клітинною та тканинною атипією. Клітини пухлини втрачають свої колишні властивості та набувають нових;

2) здатністю до автономного, т. е. некерованого організмовими процесами регуляції, зростання;

3) швидким інфільтруючим зростанням, тобто проростанням пухлиною навколишніх тканин;

4) здатністю до метастазування.

Існує також ціла низка захворювань, які є попередниками та провісниками пухлинних захворювань. Це звані облігатні (у результаті захворювання обов'язково розвивається пухлина) і факультативні (пухлина розвивається у великому відсотку випадків, але необов'язково) предраки. Це хронічні запальні захворювання (хронічний атрофічний гастрит, гайморит, нориці, остеомієліт), стани, що супроводжуються проліферацією тканини (мастопатії, поліпи, папіломи, невуси), ерозії шийки матки, а також низку специфічних захворювань.

2. Класифікація пухлин

Класифікація по тканині – джерелу пухлинного росту.

Епітеліальні.

1. Доброякісні:

1) папіломи;

2) поліпи;

3) аденоми.

2. Злоякісні (рак):

1) плоскоклітинні;

2) дрібноклітинні;

3) слизові;

4) скирр.

Сполучна тканина.

1. Доброякісні:

1) фіброми;

2) ліпоми;

3) хондроми;

4) остеоми.

2. Злоякісні (саркоми):

1) фібросаркоми;

2) ліпосаркоми;

3) хондросаркоми;

4) остеосаркоми.

М'язова тканина.

1. Доброякісні (міоми):

1) леймоміоми (з гладком'язової тканини);

2) рабдоміоми (з поперечно-смугастої мускулатури).

2. Злоякісні (міосаркоми).

Судинні.

1. Доброякісні (гемангіоми):

1) капілярні;

2) кавернозні;

3) гіллясті;

4) лімфангіоми.

2. Злоякісні (ангіобластоми).

Нервова тканина.

1. Доброякісні:

1) невриноми;

2) гліоми;

3) гангліоневроми.

2. Злоякісні:

1) медулобластоми;

2) гангліобластоми;

3) нейробластоми.

Клітини крові.

1. Лейкози:

1) гострий та хронічний;

2) мієлобластний та лімфобластний.

2. Лімфоми.

3. Лімфосаркоми.

4. Лімфогрануломатоз.

Змішані пухлини.

1. Доброякісні:

1) тератоми;

2) дермоїдні кісти;

3) гамартроми.

2. Злоякісні (тератобластоми).

Пухлини із пігментних клітин.

1. Доброякісні (пігментні невуси).

2. Злоякісні (меланоми).

Міжнародна клінічна класифікація з TNM

Літера Т (tumor) позначає в даній класифікації розмір та поширеність первинного вогнища. Для кожної локалізації пухлини розроблено свої критерії, але у будь-якому випадку тис (Від лат. Tumor in situ - "рак на місці") - не проростає базальну мембрану, Т1 - найменший розмір пухлини, Т4 - пухлина значних розмірів з проростанням навколишніх тканин і розпадом.

Літера N (nodulus) відбиває стан лімфатичного апарату. Nx - стан регіонарних лімфатичних вузлів невідомий, у віддалених метастазах немає. N0 - верифікована відсутність метастазів у лімфовузли. N1 – поодинокі метастази у регіонарні лімфовузли. N2 – множинне ураження регіонарних лімфатичних вузлів. N3 - метастази у віддалені лімфовузли.

Літера М (metastasis) відбиває наявність віддалених метастазів. Індекс 0 – віддалених метастазів немає. Індекс 1 означає наявність метастазів.

Існують також спеціальні літерні позначення, що ставляться після патогістологічного дослідження (клінічно їх виставити неможливо).

Літера Р (penetration) відбиває глибину проростання пухлиною стінки порожнистого органу.

Літера G (generation) у цій класифікації відбиває ступінь диференціації пухлинних клітин. Чим вище індекс, тим менш диференційована пухлина і гірший прогноз.

Клінічне стадування раку по Трапезникову

І стадія. Пухлина в межах органу, відсутність метастазів у регіонарні лімфовузли.

ІІ стадія. Пухлина не проростає навколишні тканини, але є одиночні метастази регіонарні лімфатичні вузли.

ІІІ стадія. Пухлина проростає навколишні тканини, є метастази у лімфатичні вузли. Резектабельність пухлини на цій стадії вже є сумнівною. Повністю видалити пухлинні клітини хірургічним шляхом неможливо.

IV стадія. Існують віддалені метастази пухлини. Хоча вважається, що на цій стадії можливе лише симптоматичне лікування, можна проводити резекцію первинного вогнища пухлинного росту та солітарних метастазів.

3. Етіологія, патогенез пухлин. Діагностика пухлинного захворювання

Для пояснення етіології пухлин висунуто велику кількість теорій (хімічного та вірусного канцерогенезу, дисембріогенезу). За сучасними уявленнями злоякісне новоутворення виникає в результаті дії численних факторів як зовнішнього, так і внутрішнього середовища організму. Найбільше значення з факторів довкілля мають хімічні речовини - канцерогени, які надходять в організм людини з їжею, повітрям та водою. У будь-якому випадку канцероген викликає ушкодження генетичного апарату клітини та її мутування. Клітина стає потенційно безсмертною. При неспроможності імунного захисту організму відбуваються подальші розмноження пошкодженої клітини та зміна її властивостей (з кожною новою генерацією клітини набувають все більшої злоякісності та автономності). Дуже велику роль розвитку пухлинного захворювання грає порушення цитотоксичних імунних реакцій. Щодня в організмі виникає близько 10 тис. потенційно пухлинних клітин, що знищуються лімфоцитами-кілерами.

Приблизно через 800 поділів початкової клітини пухлина набуває розміру, що клінічно виявляється (близько 1 см в діаметрі). Весь період доклінічного перебігу пухлинного захворювання займає 10-15 років. З моменту, коли можливе виявлення пухлини, до смерті (без лікування) залишаються 1,5-2 роки.

Атипові клітини характеризуються не лише морфологічною, а й метаболічною атипією. У зв'язку з збоченням процесів обміну пухлинна тканина стає пасткою для енергетичних та пластичних субстратів організму, виділяє велику кількість недоокислених продуктів обміну та швидко призводить до виснаження пацієнта та розвитку інтоксикації. У тканині злоякісної пухлини у зв'язку з її швидким зростанням не встигає сформуватися адекватне мікроциркуляторне русло (судини не встигають рости за пухлиною), внаслідок цього порушуються процеси обміну та тканинного дихання, розвиваються некробіотичні процеси, що призводить до появи вогнищ розпаду пухлини. стан інтоксикації.

Для того щоб виявити онкологічне захворювання вчасно, у лікаря має бути онкологічна настороженість, тобто необхідно під час обстеження запідозрити наявність пухлини, спираючись лише на малі ознаки. Встановлення діагнозу за явними клінічними ознаками (кровотечі, різким болям, розпаду пухлини, перфорації в черевну порожнину і т. д.) вже запізніле, оскільки клінічно пухлина проявляє себе на II-III стадіях. Для хворого важливо, щоб новоутворення було виявлено якомога раніше, на I стадії, тоді ймовірність того, що хворий буде жити після проведеного лікування 5 років, становить 80-90%. У зв'язку з цим велику роль набувають скринінгових обстежень, які можна проводити під час профілактичних оглядів. У наших умовах доступні скринінгові методики – це флюорографічне дослідження та візуальне виявлення раку зовнішніх локалізацій (шкіри, порожнини рота, прямої кишки, молочної залози, зовнішніх статевих органів).

Обстеження онкологічного хворого необхідно завершувати патогістологічним дослідженням підозрілої освіти. Діагноз злоякісного новоутворення неспроможний без морфологічного підтвердження. Про це потрібно пам'ятати завжди.

4. Лікування онкологічних захворювань

Лікування має бути комплексним і включати як консервативні заходи, так і оперативне лікування. Рішення щодо обсягу майбутнього лікування онкологічного хворого приймає консиліум, до складу якого входять онколог, хірург, хіміотерапевт, лікар-радіолог, імунолог.

Оперативне лікування може передувати консервативним заходам, слідувати після них, але повне лікування від злоякісного новоутворення без видалення первинного вогнища сумнівно (виключаючи пухлинні хвороби крові, які лікуються консервативно).

Оперативне втручання при онкологічному захворюванні може бути:

1) радикальним;

2) симптоматичним;

3) паліативним.

Радикальні операції мають на увазі повне видалення патологічного вогнища з організму. Це можливо завдяки виконанню наступних принципів:

1) абластики. Під час операції необхідно дотримуватися абластики, як і асептику. Абластичність операції - це попередження поширення пухлинних клітин здорових тканин. З цією метою пухлину резецирують у межах здорових тканин, не торкаючись пухлини. З метою перевірки абластичності після виконання резекції проводять екстрене цитологічне дослідження мазка-відбитка з поверхні, що залишається після резекції. Якщо пухлинні клітини виявляються, збільшують обсяг резекції;

2) зональність. Це видалення прилеглої клітковини та регіонарних лімфатичних вузлів. Обсяг лімфодисекції визначають залежно від поширеності процесу, але завжди слід пам'ятати, що радикальне видалення лімфовузлів призводить до виникнення лімфостазу після операції;

3) антибластики. Це знищення місцево поширених пухлинних клітин, які у будь-якому разі розсіюються при оперативному втручанні. Це досягається шляхом обколювання кола патологічного вогнища протипухлинними препаратами, регіонарної перфузії ними.

Паліативна операція проводиться у разі, якщо неможливо провести радикальну операцію повному обсязі. У цьому випадку видаляють частину масиву пухлинної тканини.

Симптоматичні операції проводяться для корекції порушень у діяльності органів і систем, пов'язаних з наявністю пухлинного вузла, наприклад накладення ентеростоми або обхідного анастомозу при пухлини, що обтурує вихідний відділ шлунка. Паліативні та симптоматичні операції врятувати хворого не можуть.

Хірургічне лікування пухлин зазвичай поєднують з іншими методами лікування, такими як променева терапія, хіміо-, гормоно- та імунотерапія. Але ці види лікування можуть використовуватися і самостійно (в гематології, променевому лікуванні раку шкіри). Променеве лікування та хіміолікування можуть бути застосовані в передопераційному періоді для того, щоб зменшити обсяг пухлини, зняти перифокальне запалення та інфільтрацію навколишніх тканин. Як правило, курс передопераційного лікування не тривалий, оскільки ці методи мають багато побічних ефектів і можуть призвести до ускладнень у післяопераційному періоді. Основний обсяг цих лікувальних заходів проводиться у післяопераційному періоді. За наявності у хворого ІІ-ІІІ стадій процесу хірургічне лікування має обов'язково доповнюватися системним впливом на організм (хіміотерапією) з метою придушення можливих мікрометастазів. Розроблено спеціальні схеми, що дозволяють досягати максимально можливого видалення пухлинних клітин з організму, не чинячи при цьому токсичної дії на організм. Гормонотерапія застосовується при деяких пухлинах репродуктивної сфери.

Список використаної літератури

1. Аванесьянц Е. М., Цепунов Б. В., Французов М. М. Посібник з хірургії. М.: АНМІ, 2002.

2. Арапов Д. А. Анаеробна газова інфекція. М: Медицина, 1977.

3. Биченко Д. Ю. Стовпняк. М: Медицина, 1982.

4. Гостищев В. К. Гнійно-септична хірургія. М: Медицина, 1982.

5. Гостищев В. К. Керівництво до практичних занять із загальної хірургії. М: Медицина, 1987.

6. Корж А. А., Меженіна Є. П. Довідник з травматології та ортопедії. Київ: Здоров'я, 1980.

7. Кузін М. І., Харсан С. Ш. Місцеве знеболювання. М: Медицина, 1982.

8. Курбангалієв С. М. Гнійна інфекція у хірургії. М: Медицина, 1985.

9. Мазурін М. Ф., Демянюк Д. Г. Амбулаторна хірургія. Київ: Здоров'я, 1988.

10. Мазурін М. Ф., Демянюк Д. Г. Гострі гнійні захворювання кисті. Київ: Здоров'я, 1981.

11. Малярчук В. І. Курс лекцій із загальної хірургії. М: РУДН, 1999.

12. Мишкін К. І., Франфуркт Л. А. Курс факультетської хірургії в таблицях та схемах. Саратов, 1991.

13. Савельєв В. С. 50 лекцій з хірургії. М: Тріада Х, 2004.

14. Довідник з хірургії. / За ред. Шварца З., Шайєрса Дж., Спенсера Ф. СПб.: Пітер, 2000.

15. Стручков В. І. Довідник з клінічної хірургії. М: Медицина, 1994.

16. Стручков В. І., Стручков Ю. В. Загальна хірургія. М: Медицина, 1988.

17. Тимофєєв Н. С., Тимофєєв Н. Н. Асептика та антисептика. Ленінград: Медицина, 1980.

18. Усов Д. В. Вибрані лекції з загальної хірургії. Тюмень. 1995.

19. Навчальний посібник із загальної хірургії. / За ред. Чернова В. Н. М.: Книга, 2003.

20. Хоронько Ю. В., Савченко С. В. Довідник з невідкладної хірургії. Ростов-на-Дону: Фенікс, 1999.

Автори: Мішинькін П.М., Неганова А.Ю.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Історія економіки. Шпаргалка

▪ Страхування. Конспект лекцій

▪ Історія культури. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву

Світяться рослини 01.05.2020

Вчені перенесли гени від грибів у рослини, змусивши їх інтенсивно світитися у темряві. У майбутньому ця технологія може бути використана на багатьох декоративних рослинах.

Міжнародна група вчених їх Великобританії, Австрії та Росії встановила, що біолюмінесценція, виявлена в деяких грибах, була метаболічно схожа на деякі природні процеси, виявлені у рослинах. Вчені змогли перенести послідовності ДНК у рослини тютюну, змушуючи їх випромінювати яскраво-зелене свічення. Дослідники виявили, що це світіння тривало протягом усього життєвого циклу рослини, від розсади до зрілості.

Біолюмінесценція – випромінювання світла організмом – зустрічається у широкого кола тварин та мікроорганізмів, у тому числі у деяких грибів, комах, риб, морських безхребетних та бактерій.

"Ми показуємо, що ви можете перенести чотири гени з цих грибів, що світяться, в рослини - і пов'язати їх з метаболізмом рослин - так, щоб рослини почали світитися в темряві", - сказав один з провідних авторів дослідження Карен Саркісян.

Ця технологія може бути використана для різних цілей, у тому числі для створення декоративних рослин, що світяться і квітів. Інші рослини – у тому числі петунії та троянди – можуть бути адаптовані для того, щоб вони світилися.

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Комп'ютерні пристрої. Добірка статей

▪ стаття Чоловік він був. Крилатий вислів

▪ стаття Як розвивається яйце? Детальна відповідь

▪ стаття Безпечний карбюратор мотоцикла. Особистий транспорт

▪ стаття Мікроконтролерний пристрій охорони. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Приставка-селектор для телефону Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages of this page

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт