Безкоштовна технічна бібліотека

Урологія. Конспект лекцій: коротко, найголовніше

Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Коментарі до статті

Зміст

1. Запальні захворювання сечовивідної системи та чоловічих статевих органів (Інфекції сечовивідних шляхів. Гострий пієлонефрит. Хронічний пієлонефрит. Абсцес нирки. Карбункул нирки. Апостематозний пієлонефрит. Інфекційно-токсичний шок. Паранефрит. стрий простатит. передміхурової залози, Хронічний простатит, Орхіт, Везикуліт гострий, Везикуліт хронічний, Диферентит, Каверніт, Камені передміхурової залози, Куперит, Фунікуліт)
2. Порушення копулятивної функції. Сексуальні розлади у чоловіків (Вікові зміни в чоловічому організмі. Еректильна дисфункція. Жіноча сексуальна дисфункція (ЖСД). Безпліддя у чоловіків. Аспермія. Вірилізація. Статеве дозрівання запізніле. Статеве дозрівання передчасне)
   Пошкодження сечових і чоловічих статевих органів (Інородні тіла сечового міхура. Сторонні тіла сечовипускального каналу. Сторонні тіла нирки. Клініка. Діагностика. Лікування. Прогноз. Пошкодження сечового міхура. Етіологія. Клініка. Діагностика. Лікування. Прогноз. Пошкодження сечовипускального каналу. Пошкодження мошонки, Пошкодження статевого члена, Пошкодження нирки, Пошкодження яєчка та його придатка, Свищі сечостатеві у жінок.
3. Туберкульоз сечостатевої системи (Туберкульоз нирки. Туберкульоз статевого члена. Туберкульоз сечового міхура. Туберкульоз сечівника. Туберкульоз сечоводу. Туберкульоз передміхурової залози та насіннєвих бульбашок. Туберкульоз яєчка та його придатка)
4. Сечекам'яна хвороба (Коралоподібні камені нирок. Камені сечоводів. Камені сечового міхура. Камені сечовипускального каналу)
5. Пухлини нирок, сечовивідних шляхів і чоловічих статевих органів (Аденокарцинома нирки. Аденосаркома нирки. Пухлина нирки. Пухлини сечоводу. Пухлини сечового міхура. Пухлини сечовипускального каналу. Доброякісні пухлини сечовипускального каналу. броякісні пухлини сечівника у чоловіків Злоякісні пухлини сечовипускального каналу у чоловіків, рак передміхурової залози, аденома передміхурової залози, пухлини яєчка, пухлини статевого члена.
6. Аномалії сечових і чоловічих статевих органів (Аплазія нирки. Гіпоплазія нирки. Дистопія нирки. Додаткова нирка. Підковоподібна нирка. Подвоєння нирки. Губчаста нирка. ромишкова дисплазія сечоточника, уретероцеле, ектопія отвору сечоводів, екстрофія сечового міхура, дивертикул сечового міхура, незарощення сечової протоки, вроджені клапани сечовипускального каналу, вроджені дивертикули сечовипускального каналу, вроджені стриктури, уретри Анорхізм, Монорхізм, Крипторхізм Синдром Клайнфельтера, Синдром Шерешевського-Тернера, Сперматоцеле, Водянка оболонок яєчка та насіннєвого канатика.
7. Невідкладні стани в урології (Гематурія. Гостра затримка сечі. Анурія. Ниркова колька)
8. Інші урологічні захворювання (Нефроптоз. Некроз ниркових сосочків. Ретроперитонеальний фіброз. Рефлюкс лоханочно-нирковий. Рефлюкс міхурово-сечовідний.

1. Інфекції сечовивідних шляхів

Інфекції сечовивідних шляхів – стан інфікування сечовивідного тракту мікрофлорою, що спричиняє його запалення. У Росії її поширеність ІМП становить 1000 випадків на 100 тис. населення на рік, це найчастіша інфекція. У жінок ІМП зустрічається у 50 разів частіше, ніж у чоловіків. Найчастіше зустрічається гострий неускладнений цистит, дещо рідше – неускладнений пієлонефрит. Повторні ІМП розвиваються у 20-30% жінок доклімактеричного віку. До 50 років частота ІМП у чоловіків та жінок порівнюється. Вартість лікування ІМП становить США 1,6 млрд доларів на рік, одного епізоду гострого циститу - 40-80 доларів. Нозокоміальні ІМП є причиною смерті 50 тис. пацієнтів щорічно.

Класифікація. Розрізняють інфекцію верхніх (пієлонефрит) і нижніх сечових шляхів (цистит, простатит, уретрит) за наявністю або відсутністю симптомів (симптоматичну або безсимптомну бактеріурію), за походженням інфекції (позалікарняну або нозокоміальну, ускладнені та неускладнені). супроводжуються функціональними або анатомічними аномаліями верхніх або нижніх сечових шляхів.Фактори ризику ускладнених ІМП - анатомічні та функціональні порушення, вроджена патологія, міхурово-сечовідний рефлюкс, статеве життя, гінекологічне операції, нетримання сечі, часті катетеризації у чоловіків; , доброякісна гіперплазія передміхурової залози, інтравезикальні обструкції.Метаболічні та імунологічні порушення, сторонні тіла в сечовивідних шляхах, конкременти, порушення сечовипускання, літній вік пацієнта, ураження спинного мозку та розсіяний склероз, цукровий діабет, . У чоловіків більшість ІМП розглядаються як ускладнені. Ускладнені ІМП є переважно нозокоміальними, ускладнені форми складають у дорослих амбулаторних хворих 45% усіх ІМП. Ускладнюють ІМП сечокам'яна хвороба, цукровий діабет, кісти нирок, нефроптоз. Серед нозокоміальних інфекцій близько 80% ІМП пов'язані з катетеризацією сечового міхура. Катетер слід видаляти протягом 4 днів катетеризації.

Етіологія. При неускладненій ІМП – E. Coli; при ускладнених ІМП частіше зустрічаються Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, гриби.

Джерело уропатогенних мікроорганізмів - кишечник, анальна область, переддень піхви та періуретральна область. Запалення найчастіше розвивається за умов порушеного відтоку сечі разом із зниженням загальної реактивності організму. Для ІМП характерна мікробна колонізація в сечі понад 104 колонієутворюючих одиниць (КОЕ) мікроорганізмів в 1 мл сечі та (або) мікробна інвазія з розвитком інфекційного процесу в будь-якій частині сечівника від зовнішнього отвору уретри до кіркової речовини нирок.

Виділяють такі види ІМП: виражену бактеріурію, малу бактеріурію, безсимптомну бактеріурію та контамінацію. ІМП верифікують при кількості мікробних тіл більше 105 КОЕ в 1 мл у двох послідовних порціях свіжовипущеної сечі і підтверджують мікроскопічним дослідженням сечі з метою виключення вагінальної контамінації, при якій часто спостерігається хибнопозитивний результат. Зменшення діурезу і недолік рідини, що вводиться, сприяють розмноженню бактерій. Безсимптомна бактеріурія досить часто виявляється при рутинних дослідженнях, більш характерна для чоловіків похилого віку при доброякісній гіперплазії простати.

Під контамінацією мають на увазі два різні стани: бактеріальне забруднення та момент зараження. Про контамінацію слід думати у випадках, коли є невелике зростання бактерій або з сечі висівається кілька видів бактерій. Виділення більш ніж одного мікроорганізму із сечі завжди слід інтерпретувати з обережністю та враховувати домінування будь-якого одного мікроорганізму, наявність лейкоцитів та клінічних симптомів.

Діагностика. Загальноприйнятий скринінговий тест-реагент – смужка з біохімічним реактивом – виявляє присутність лейкоцитарної естерази (піурія) та оцінює реактивність нітрат-редуктази. Негативний результат тест-смужки виключає інфікування. На практиці еритроцити та лейкоцити, що становлять сечовий осад, лізуються при рН сечі більше 6,0, при низькій осмолярності сечі, тривалому стоянні сечі; тому хибнонегативні результати при мікроскопії сечі зустрічаються частіше, ніж хибнопозитивні при дослідженні тест-смужкою. Лейкоцитурія який завжди вказує на присутність бактеріурій. Джерелом лейкоцитів можуть бути запальні процеси у жіночих статевих органах, вона може зберігатися після спонтанного чи медикаментозного зникнення бактеріурії. Мікроскопічне дослідження осаду сечі є обов'язковим.

Використання фазово-контрастної техніки полегшує визначення більшості клітинних елементів порівняно зі світловою мікроскопією. При великому збільшенні (у 40 разів) виявлення 1-10 мікроорганізмів у полі зору визначає бактеріурію, а наявність понад 10 лейкоцитів у полі зору – піурію. Забарвлення за Грамом та вивчення кислотостійкості бактерій повинні проводитися у пацієнтів із симптомами ІМП та піурією, коли рутинні посіви сечі дають негативні результати.

Лікування. Цілі антимікробного лікування та профілактики ІМП - ерадикація патогенних мікроорганізмів із сечостатевої системи та запобігання загостренню або реінфікуванню. Вибір антибіотика ґрунтується на спектрі дії препарату, чутливості мікроорганізмів, фармакокінетичних та фармакодинамічних властивостях антибіотика, побічних ефектах. Відповідно до рекомендацій Федерального керівництва для лікарів дорослим пацієнтам слід призначати фторхінолони та фосфоміцину трометамол (одноразово), дітям – інгібіторзахищені β-лактами та пероральні цефалоспорини II-III покоління. У вагітних препаратами першої лінії є цефалоспорини І-ІІІ покоління, фосфоміцину трометамол (одноразово), альтернативою яким можуть бути амоксицилін (у тому числі з клавулановою кислотою, нітрофурантоїн та котримоксазол).

У більшості випадків інфекція нижніх сечових шляхів поєднується з нейром'язовими порушеннями гладком'язових елементів сечовивідного тракту та органів малого тазу, у цьому випадку показано додавання спазмолітиків до комплексної терапії. Ефективним є рослинний препарат Цистон (по 2 таблетки 2 рази на добу). Екстракти каменяломки, соломоцвіту та інших рослинних компонентів, що містяться в ньому, мають виражену антимікробну, протизапально-спазмолітичну та діуретичну дію; інші компоненти зменшують ризик виникнення каменів у сечових шляхах; Протимікробна дія проявляється при будь-якій кислотності сечі. Препарат є ефективним при резистентності мікроорганізмів до антибіотиків.

Найчастіше показана антибактеріальна терапія, крім безсимптомної бактеріурії. Цілі антибактеріальної терапії: швидке вирішення симптомів, ерадіація збудників, зменшення кількості рецидивів та ускладнень, зниження смертності. Успіх лікування багато в чому визначається корекцією урогенітальної патології. При безсимптомній бактеріурії антибактеріальну терапію необхідно призначати лише:

1) вагітним жінкам, коли внаслідок дилатації сечоводів можливий розвиток висхідної інфекції, що асоціюється з високим ризиком передчасного переривання вагітності (дозволяє знизити частоту пієлонефриту на 75%);

2) пацієнтам, яким передбачається втручання на шлунково-кишковому тракті;

3) діалізним хворим, яким передбачається трансплантація нирки;

4) перед проведенням інвазивних діагностичних урологічних процедур;

5) під час проведення імуносупресії.

У пацієнтів з безсимптомною бактеріурією антимікробна терапія зазвичай не забезпечує профілактику симптомів. Антибіотик не призначають для емпіричної терапії, якщо рівень стійкості основних збудників щодо нього перевищує 10-20%. Через високий рівень резистентності мікроорганізмів ампіцилін та котримоксазол не можуть бути рекомендовані для емпіричної терапії ІМП, препарат вибору – фторхінолони. Фторхінолони мають бактерицидну дію, мають широкий спектр антимікробної активності, у тому числі щодо множинно - резистентних штамів мікроорганізмів, мають високу біодоступність при прийомі всередину, мають досить високий період напіввиведення, створюють високу концентрацію в сечі, добре проникають у слизові оболонки сечі і . Ефективність фторхінолонів при ІМП становить 70-100%, дані препарати добре переносяться, частота побічних явищ становить 2-4%. Оптимальна тривалість курсу лікування при гострому неускладненому циститі згідно з результатами метааналізу – 3 дні. Фторхінолони – препарати вибору для лікування ускладнених та нозокоміальних ІМП (ципрофлоксацин). Бактеріологічна ефективність – 84%, клінічна – 90%, курс лікування має бути не менше 7-14 днів 500 мг 2 рази на добу.

У половини жінок після першого епізоду циститу протягом року розвивається його рецидив. Частота рецидивування пов'язана з анатомо-фізіологічними особливостями жіночого організму (коротка та широка уретра, близькість до природних резервуарів інфекції - ануса, піхву; адгезія грамнегативних мікроорганізмів до клітин епітелію уретри та сечового міхура; часті супутні гінекологічно) схильність, аномалії розташування зовнішнього відділу уретри, наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Хронізації процесу сприяє необґрунтована та нераціональна антибактеріальна терапія. ІПСШ (інфекції, що передаються статевим шляхом - хламідіоз, трихомоніаз, сифіліс, уреаплазмоз, генітальний герпес) виявляються майже у третини пацієнток з пієлонефритом та у половини з циститом. Збудники урогенітальних інфекцій виявляються ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) методом.

Лікування НІМП (неускладненої інфекції нижніх статевих шляхів) має бути етіологічним та патогенетичним і повинно включати антибактеріальну терапію тривалістю до 7-10 днів, вибір препаратів здійснюється з урахуванням виділеного збудника та антибіотикограми, краще призначення антибіотиків з бактерицидною дією. Препаратами вибору при необструктивному пієлонефриті є фторхінолони та нітроімідазоли; при рецидивному циститі - фторхінолони, фосфоміцину трометамол (по 3 г 1 раз на 10 днів протягом 3 місяців), бактеріофаги. Комплексне лікування також має включати за показаннями:

1) корекцію анатомічних порушень;

2) терапію ІПСШ, при якій препаратами вибору є макроліди (джозаміцин, рокситроміцин, азитроміцин), тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин), противірусні засоби (ацикловір, валацикловір);

3) посткоїтальну профілактику (котримоксазол 200 мг, триметоприм 100 мг, нітрофурантоїн 50 мг, цефаліксин 125 мг, норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 125 мг, фосфоміцину трометамол 3 г);

4) лікування запальних та дисбіотичних гінекологічних захворювань;

5) корекцію несприятливих гігієнічних та сексуальних факторів;

6) корекцію імунних порушень;

7) місцеву терапію;

8) застосування гормонозамісної терапії у пацієнток із дефіцитом естрогенів.

2. Гострий пієлонефрит

Гострий пієлонефрит - неспецифічне інфекційне запалення чашково-мисливської системи та паренхіми нирок. Частота розвитку гострого пієлонефриту в Росії – 0,9-1,3 млн випадків на рік. У віці від 2-х до 15 років дівчатка хворіють на гострий пієлонефрит у 6 разів частіше за хлопчиків, таке ж співвідношення в молодому віці; у літньому віці це захворювання нерідко розвивається і у чоловіків.

Етіологія та патогенез. Гострий пієлонефрит є наслідком висхідної інфекції з осередків хронічного запалення у жіночих статевих органах, нижніх сечових шляхах, рідше – у товстому кишечнику; викликається Escherichia E. Coli (у більшості випадків), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенний шлях розвитку гострого пієлонефриту зустрічається рідше, ніж висхідний; його джерело - гострий або підгострий запальний процес поза сечовими шляхами: мастит, фурункул, карбункул. Для розвитку пієлонефриту необхідні фактори, що спричиняють порушення гемодинаміки або уродінаміки в нирці або верхніх сечових шляхах.

клініка гострого пієлонефриту залежить від обструкції у сечовивідних шляхах. За необструктивного процесу захворювання починається з дизурії зі швидким підвищенням температури тіла до високих цифр. До температури тіла приєднуються озноб, біль із боку ураженої нирки; озноб змінюється проливним згодом з короткочасним зниженням температури тіла; біль у ділянці нирок може з'являтися під час сечовипускання і в такому разі проявитися до ознобу та гіперемії (міхурово-сечовідний рефлюкс). Якщо після них біль більше не повторюється (розрив форнікса однієї або декількох чашок та резорбція сечі) – форнікальний рефлюкс. При обструктивному гострому пієлонефриті (оклюзія сечоводу каменем, продуктами хронічного запалення нирки, зовнішнє стиснення - ретроперитонеальний фіброз, рак внутрішніх статевих органів у чоловіків і жінок, збільшені лімфовузли) захворювання починається з поступово наростаючого або гостро розвиненого болю в поясницях та підвищенням температури тіла. Визначаються також блискучі очі, рум'янець на щоках, чистий язик, біль при пальпації живота в підребер'ї та позитивний симптом биття попереку (симптом Пастернацького) з боку ураженої нирки.

Діагностика. Лабораторно визначаються піурія, бактеріурія. Ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія виключають анатомічні та функціональні аномалії сечовивідних шляхів. Комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія дозволяють отримати інформацію про стан ураженої нирки та навколишніх тканин, що особливо важливо при гнійно-деструктивному процесі.

Лікування. Хворі повинні бути екстрено госпіталізовані до урологічного стаціонару при обструктивному захворюванні, оскільки необхідно відновити пасаж сечі.

Необхідно раннє призначення антибактеріальної терапії для запобігання розвитку уросепсису.

Емпіричне антимікробне лікування ґрунтується на даних анамнезу, передбачуваної етіології та регіональної резистентності основних збудників. Якщо спочатку була призначена парентеральна антибактеріальна терапія, то через 1-2 доби її можна замінити на пероральний режим прийому препарату. Звичайна терапія триває 10-14 днів. Підвищена концентрація С-реактивного білка може розглядатися як основа для продовження антибактеріальної терапії; якщо при комп'ютерній томографії, магнітно-резонансній томографії чи сцинтиграфії виявляються фокуси запалення чи абсцеси, необхідно продовжити терапію до 4-8 тижнів. Інакше можливі часті рецидиви ІМП із нетривалими періодами ремісії.

Антимікробний спектр антибактеріальних препаратів для емпіричної терапії має бути максимально адаптований до переліку основних збудників.

У лікуванні гострого пієлонефриту найчастіше використовують цефалоспорини II-III покоління, фторхінолони, інгібіторзахищені амінопеніциліни та аміноглікозиди. Через резистентність багатьох уропатогенів до найчастіше використовуваних антибіотиків виникає необхідність у призначенні фторхінолонів. Препарати з цієї групи, об'єднані загальним механізмом дії (інгібують синтез ключового ферменту бактеріальної клітини - ДНК-гірази) характеризуються широким спектром антимікробної активності та сприятливими фармакокінетичними властивостями, екскреція їх переважно ниркова: левофлоксацин (таванік) (500 мг 1 ), гатифлоксацин (400 мг), моксифлоксацин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) протягом 7-10 днів. Повна мікробна ерадіація збудника досягається 95,5% випадків.

Стартова антимікробна терапія левофлоксацином виправдана у таких випадках, як:

1) наявність в анамнезі неодноразових епізодів ІМП протягом останніх 6 місяців;

2) у хворих на цукровий діабет;

3) наявність клінічних проявів захворювання понад 2 доби;

4) відсутність ефекту протягом 2 діб від початку антимікробної терапії іншими препаратами.

Антибіотики поєднують з хіміопрепаратами, одночасно дають рясне питво (журавлинний морс), проводять дезінтоксикаментозну терапію. При болях в області ураженої нирки показані теплові процедури (грілки, компреси, що зігрівають, діатермія), болезаспокійливі засоби. Харчування має бути досить калорійним (до 2000 ккал на день), нерясним, без обмеження прийому кухонної солі.

Прогноз. Одужання при своєчасній діагностиці та рано розпочатому лікуванні гострого пієлонефриту. У випадках пізнього розпізнавання, розвитку бактеріального шоку чи уросепсису прогноз несприятливий. Несвоєчасне та нераціональне лікування пієлонефриту призводить до хронічного пієлонефриту. Хворі, які перенесли гострий пієлонефрит, підлягають диспансерному спостереженню протягом року. Найближчими місяцями після одужання протипоказана важка фізична праця, робота, пов'язана з охолодженням, вогкістю, нефротоксичними речовинами.

Профілактика. Загальнозміцнювальні заходи, що підвищують резистентність організму, боротьба із загальними інфекціями, ліквідація асептичної бактеріурії (особливо у групах підвищеного ризику – серед дітей дошкільного та шкільного віку, вагітних жінок, гінекологічних хворих (профілактичне обстеження жінок гінекологом, санація, піхва) лікування циститу урологом

3. Хронічний пієлонефрит

Хронічний пієлонефрит спостерігається у 35% урологічних хворих.

Морфологія. Для цього захворювання характерна осередковість та поліморфізм запального процесу у нирці. Розрізняють 4 стадії розвитку хронічного пієлонефриту, при яких відзначається швидке та виражене ураження канальців у порівнянні з клубочками. У I стадії клубочки інтактні, спостерігається рівномірна атрофія збиральних канальців та дифузна лейкоцитарна інфільтрація інтерстиціальної тканини. У II стадії відбувається гіалінізація окремих клубочків, атрофія канальців виражена ще більшою мірою, відзначається зменшення запальної інфільтрації проміжної та розростання сполучної тканини. У III стадії багато клубочків гинуть, більшість канальців різко розширено; у IV стадії відбувається загибель більшості клубочків канальців, нирка зменшується у розмірах, заміщується рубцевою тканиною. Результат хронічного пієлонефриту залежить від наявності та ступеня порушення відтоку сечі з ниркової балії: при нормальному пасажі сечі розвивається нефросклероз (зморщена нирка), при стазі сечі – піонефроз. При двосторонньому хронічному пієлонефриті чи ураженні єдиної нирки у термінальній стадії розвивається хронічна ниркова недостатність. У 7-38% хворих на хронічний пієлонефрит розвивається нефрогенна гіпертонія. Залежно від ступеня активності запального процесу у нирці при хронічному пієлонефриті розрізняють активну фазу запалення, латентну фазу та фазу ремісії. Варіанти перебігу хронічного пієлонефриту: латентний пієлонефрит, рецидивний, анемічний, гіпертензивний, азотемічний.

клініка. Для хронічного пієлонефриту характерна мізерність загальноклінічних симптомів внаслідок повільного, млявого перебігу запального процесу в інтерстиціальній тканині нирки. Захворювання зазвичай виявляється через кілька років після циститу або іншого гострого процесу в сечових шляхах при випадковому дослідженні сечі або обстеженні з приводу сечокам'яної хвороби, артеріальної гіпертензії, ниркової недостатності. Загальні симптоми хронічного пієлонефриту: субфебрильна температура, загальна слабкість, швидка втома, відсутність апетиту, нудота, блювання, анемія, зміна кольору обличчя, сухість шкірних покривів, артеріальна гіпертонія. Місцеві симптоми: біль у попереку, порушення сечовиділення (поліурія або олігоурія) та сечовипускання (дизурія, поллакіурія тощо), зміни в аналізах сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія, гематурія. При вторинному хронічному пієлонефриті часто виражені локальні ознаки, зумовлені супутнім або основним урологічним захворюванням (болі у відповідній половині попереку ниючого або нападоподібного характеру). При двосторонньому хронічному пієлонефриті з'являються різноманітні ознаки хронічної ниркової недостатності.

Діагностика. Велике значення має виявлення бактеріурії та лейкоцитурії, виявлення клітин Штернгеймера-Мальбіна та активних лейкоцитів в осаді сечі. Прихована лейкоцитурія проявляється провокаційними тестами (преднізолоновим, пірогеналовим).

Застосовують імунологічні методи діагностики хронічного пієлонефриту, що ґрунтуються на виявленні аутоантитіл до ниркових антигенів за допомогою реакції зв'язування комплементу та реакції пасивної гемаглютинації. Титри протиниркових антитіл підвищуються при загостренні хронічного пієлонефриту. Для діагностики хронічного пієлонефриту та визначення активності процесу має значення титр антибактеріальних антитіл, який у фазі активного запалення більше 1:160. У хворих на хронічний пієлонефрит виявляється більш виражене порушення канальцевої реабсорбції порівняно з клубочковою фільтрацією за даними кліренс-тестів; порушення чи відсутність виділення індигокарміну при хромоцистоскопії. Вертикальне розташування нирки, а також збільшення її розмірів та нерівність контурів виявляються на оглядовій урограмі, томограмах чи зонограмах сечових шляхів. Екскреторна урографія, крім зміни розмірів нирок та їх контурів, дозволяє встановити деформацію чашок та балії, порушення тонусу верхніх сечових шляхів. На екскреторних урограмах у початкових стадіях хронічного пієлонефриту відзначається зниження концентрації та уповільнене виділення рентгеноконтрастної речовини ураженою ниркою. У пізніших стадіях захворювання відзначається деформація чашок: вони стають округлими, зі сплощеними сосочками та звуженими шийками.

За ангіографічними ознаками розрізняють 3 стадії хронічного пієлонефриту.

I стадія характеризується зменшенням числа дрібних гілок сегментарних артерій до їх зникнення; великі сегментарні артерії короткі, конічно звужені до периферії, майже немає гілок, це явище називається симптомом " обгорілого дерева " .

Для ІІ стадії хронічного пієлонефриту характерне дифузне звуження артеріального русла всієї нирки, дрібні гілки міжчасткових артерій відсутні. Нефрограма має нерівні контури, кіркову речовину негомогенно, розміри його зменшені.

У III стадії спостерігається різке звуження всіх судин нирки, їхня деформація та зменшення кількості. Розміри нирки значно зменшено, контури нерівні – зморщена нирка.

Метод термографії відзначає підвищення температури в попереково-крижовому відділі за наявності активного хронічного пієлонефриту. Ізотопна ренографія дозволяє визначити функціональний стан нирок, їхнє кровопостачання, канальцеві функції. Сканування дає можливість отримати зображення розмірів та контурів нирок, виявити великовогнищеві дефекти накопичення радіоізотопної речовини в нирковій тканині. Динамічна сцинтиграфія нирок виявляє і дрібні осередки пієлонефриту як зменшення накопичення активності, уповільнення виведення ізотопу. Іноді виконується біопсія нирки.

Диференційну діагностику проводять з хронічним гломерулонефритом, амілоїдозом нирок, гломерулосклерозом, туберкульозом нирки, некротичним папілітом, губчастою ниркою, інтерстиціальним нефритом, нефросклерозом, гіпоплазією нирки, мультикістозом нирки.

Лікування. Усунення осередку інфекції в організмі: хронічного тонзиліту, каріозних зубів, фурункульозу, хронічних запорів. При порушенні пасажу сечі відновлюють відтік її із нирки. При односторонньому хронічному пієлонефриті, що не піддається терапії, або пієлонефротичному зморщуванні однієї нирки, що ускладнилося артеріальною гіпертонією, показана нефректомія. Проводять тривале антибактеріальне лікування уривчастими курсами відповідно до характеру мікрофлори. Антибіотики чергують із прийомом сульфаніламідів, хіміопрепаратів, похідних нітрофуранового ряду. При цьому необхідно призначати рясне лужне пиття для запобігання кристалізації препаратів у канальцях. Послідовне або комбіноване призначення антимікробних препаратів протягом 1,5-2 місяців, як правило, дозволяє домогтися клініко-лабораторної ремісії у більшості хворих на хронічний пієлонефрит. Протягом наступних після ремісії 3-6 місяців використовують уривчасту підтримуючу терапію антибактеріальними препаратами (10-денних курсів 1 раз на місяць). У інтервалах між цими циклами призначають лікування травами. При тривалій стійкій ремісії хронічного пієлонефриту (після 3-6 місяців підтримуючої терапії) антибактеріальні засоби не призначають.

Протягом року після гострого пієлонефриту та не менше 5 років після загострення хронічного пієлонефриту проводять протирецидивну терапію: перші 7-10 днів кожного місяця прийом уросептика (1 раз на ніч у 1/4 добової дози). Наступні 20 днів – збори трав (сечогінні, літолітики антисептики, протизапальні, що зміцнюють судинну стінку, що покращують вітамінний склад організму). Збори призначаються на 3-6 місяців. Застосовуються також фізіотерапевтичні процедури протизапальної та розсмоктуючої дії. У ряді випадків вирішуються питання хірургічної корекції аномалій сечовивідних шляхів. Хворі на хронічний пієлонефрит повинні вживати достатню кількість рідини та кухонної солі. Дієта виключає продукти, багаті на екстрактивні речовини: прянощі, маринади, копченості, ковбаси, консерви, спеції.

Прогноз залежить від первинного чи вторинного характеру ураження, інтенсивності лікування, супутніх захворювань. Лікування первинного гострого пієлонефриту відбувається у 40-60%, первинного хронічного – 25-35%. Наслідком своєчасної діагностики хронічного пієлонефриту, тривалого та завзятого лікування може стати лікування хворого та повне відновлення працездатності. Протипоказані важка фізична робота, охолодження, вогкість, контакт із нефротоксичними речовинами. При нирковій недостатності та тяжкому гіпертензивному синдромі хворих переводять на інвалідність.

Диспансерне спостереження незмінне.

4. Абсцес нирки

Абсцес нирки – обмежене гнійне запалення, що характеризується розплавленням тканини нирки та утворенням порожнини, заповненої гноєм, є однією з форм гострого гнійного пієлонефриту.

Етіологія. Абсцес нирки розвивається внаслідок гнійного розплавлення паренхіми у запальному інфільтраті. В одних випадках в колі фокусу нагноєння розвивається грануляція, що обмежує його від здорових тканин, в інших - процес поширюється на навколишню навколониркову жирову клітковину, приводячи до розвитку гнійного паранефриту, в третіх - абсцес спорожняється в ниркову балію, що призводить до лікування.

клініка залежить від наявності та ступеня порушення пасажу сечі. Гектично підвищується температура тіла, спостерігаються озноб, піт, біль голови, блювання, частішає пульс і дихання, виражений лейкоцитоз з переважанням нейтрофільозу. Відсутність гіперлейкоцитозу – несприятлива ознака, що вказує на знижену реактивність організму.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на пальпації збільшеної хворобливої ​​нирки, позитивному симптомі Пастернацького, наявності бактеріурії та піурії, яка може бути значною при прориві абсцесу у ниркову балію. На оглядовому знімку нирок відзначається збільшення розмірів нирки та вибухання її зовнішнього контуру в зоні локалізації абсцесу, на екскреторній урографії – обмеження рухливості нирки на висоті вдиху та після видиху, деформація чи ампутація чашок нирки, здавлення ниркової балії.

На ретроградній пієлограмі, крім зазначених ознак, при прориві гною в ниркову балію визначаються додаткові тіні внаслідок заповнення рентгеноконтрастною рідиною порожнини абсцесу. На ізотопних сцинтиграмах виявляється об'ємне безсудинне утворення, на ехограмах - порожнину в зоні абсцесу нирки.

Лікування хірургічне: декапсуляція нирки, розтин абсцесу, дренування порожнини; при порушенні пасажу сечі операцію закінчують пієло-або нефростомою.

Значні зміни у паренхімі є показанням до видалення нирки.

Одночасно проводять антибактеріальну, дезінтоксикаційну терапію.

5. Карбункул нирки

Карбункул нирки – одна з форм гострого пієлонефриту, за якої гнійно-некротичний патологічний процес розвивається на обмеженій ділянці кіркового шару нирки.

Етіологія та патогенез. Найчастіше карбункул нирки виникає внаслідок закупорки великої кінцевої судини нирки мікробним емболом, що проник з вогнища запалення в організм (фурункула, карбункула, маститу, остеомієліту та ін) зі струмом крові. При цьому порушується кровообіг на обмеженій ділянці кіркового шару нирки, що призводить до його ішемії та некрозу, надалі мікроорганізми, що проникли сюди, викликають гнійно-запальний процес. Карбункул може також розвинутись внаслідок злиття дрібних гнійників при апостематозному пієлонефриті, здавлення кінцевої судини коркового шару нирки гнійно-запальним інфільтратом. Карбункул може бути поодиноким або множинним, він має різну величину, локалізується частіше у кірковому шарі нирки, але іноді поширюється і на мозковий шар. Карбункул піднятий над поверхнею нирки, містить велику кількість дрібних гнійників.

У пізніших стадіях відбувається гнійне розплавлення карбункулу. Запальний процес у паранефральній клітковині може обмежитися лейкоцитарною інфільтрацією, але може призвести до гнійного її розплавлення. При сприятливому перебігу відбувається розсмоктування інфільтрату з утворенням його місці сполучної тканини.

клініка. Прояви карбункулу нирки подібні до клінічної картини інших форм гнійного пієлонефриту. Основні ознаки - різка загальна слабкість, блідість шкірних покривів, висока температура тіла гектичного характеру з приголомшливим ознобом і зливами, олігоурія, зниження артеріального тиску. Місцеві симптоми: напруга м'язів передньої черевної стінки та попереку, різко позитивний симптом Пастернацького, іноді чітко пальпується збільшена та болісна нирка, але ці місцеві симптоми виявляються не завжди. Відзначається високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Діагностика. Діагноз важкий у зв'язку з тим, що при одиночному карбункул нирки функція ураженої нирки довго не порушується, а зміни в сечі відсутні. Найбільш цінними в діагностиці карбункулу нирки є рентгенологічні, ізотопні та ультразвукові методи дослідження. На оглядовому знімку сечових шляхів можна виявити збільшення розмірів сегмента нирки, вогнищеве вибухання зовнішнього контуру, зникнення контуру поперекового м'яза на стороні ураження. На екскреторних урограмах або ретроградній пієлограмі виявляються або здавлення чашок або балії, або ампутація однієї або кількох чашок. На ниркових артеріограмах в артеріальній фазі визначається безсудинна ділянка в кірковому шарі нирки, а на нефрограмі - дефект зображення клиноподібної форми. Внаслідок переважання загальних симптомів інфекційного процесу карбункул нирки може прийматись за інфекційне захворювання, іноді за пухлину паренхіми нирки, нагноєння солітарної кісти нирки, гострий холецистит.

Лікування. Проводиться масивна антибактеріальна терапія, але вона не може призвести до лікування, тому що лікарські препарати не потрапляють у осередок ураження через порушення в карбункулі нирки кровообігу. У перші 2-3 дні захворювання проводиться хірургічне лікування – декапсуляція нирки, висічення карбункула та дренування навколониркової клітковини. Одночасно відновлюють порушений пасаж сечі. При множинних карбункулах нирки, що зруйнували всю паренхіму, і протилежній нирці, що функціонує, показана нефректомія, особливо в осіб похилого і старечого віку.

Профілактика забезпечується своєчасністю розпочатої раціональної терапії гострого пієлонефриту, а також гнійно-запальних процесів різної локалізації.

Прогноз. Прогноз залежить від своєчасності хірургічного втручання. Зволікання з ним може призвести до смерті і сепсису. За своєчасної операції прогноз сприятливий.

6. Апостематозний пієлонефрит

Апостематозний пієлонефрит - нагноєння ниркової паренхіми з розвитком у ній множинних дрібних гнійників (апостем), є однією з пізніх стадій гострого пієлонефриту.

Етіологія та патогенез. Незалежно від розташування первинного гнійного вогнища в організмі нирки інфекція проникає гематогенним шляхом. Запальні інфільтрати розповсюджуються по проміжній перивенозній тканині, виходячи на поверхню нирки у субкапсулярний простір. Це призводить до появи гнійників на поверхні нирки. Односторонній апостематозний пієлонефрит виникає внаслідок обструкції верхніх сечових шляхів. Нирка, уражена апостематозним пієлонефритом, збільшена, застійно-повнокровна, через фіброзну капсулу просвічується велика кількість дрібних гнійників; при прогресуванні апостематозного пієлонефриту гнійнички зливаються, утворюючи абсцес або карбункул; при поширенні процесу на околониркову клітковину розвивається гнійний паранефрит.

клініка захворювання залежить від наявності та ступеня порушення пасажу сечі. Характерні загальна слабкість, біль усім тілом, зниження апетиту, нудота, іноді блювота, сухий язик, частий пульс, відповідний температурі тіла, приголомшливий озноб з подальшим підвищенням температури до 39-40 ° С і проливними потами, болі в ділянці нирки; з'являються симптоми подразнення очеревини, напруга м'язів передньої черевної стінки. Можливий розвиток ексудативного плевриту, якщо інфекція поширюється лімфатичними шляхами. Стан хворого тяжкий, на пізніх стадіях порушується функція нирок, розвивається нирково-печінковий синдром із жовтяницею.

Діагностика. Діагноз обґрунтовується лабораторними та рентгенологічними даними: високим лейкоцитозом крові зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, бактеріурією, лейкоцитурією. На оглядовій урограмі виявляється викривлення хребта у бік захворювання та відсутність тіні поперекового м'яза на цій стороні. Розміри нирок збільшено. При ураженні верхнього сегмента нирки визначається випіт у плевральну порожнину. Екскреторна урографія при диханні хворого або на висоті вдиху та видиху визначає обмеження рухливості ураженої нирки, функцію її знижено. У пізнішій стадії апостематозного пієлонефриту та при порушенні пасажу сечі ці симптоми виражені більше, різко порушена функція ураженої нирки, виявляється значна бактеріурія та лейкоцитурія. Порушення функції ураженої нирки можна встановити при екскреторній урографії та хромоцистоскопії. На ренограмах відзначається порушення васкуляризації, секреції та екскреції. Диференціальний діагноз проводиться з інфекційними захворюваннями, гострим панкреатитом, гострим холециститом, ретроцекально розташованим апендикулярним відростком.

Лікування. Хірургічне лікування полягає в декапсуляції нирки, розтині гнійників, дренуванні паранефрального простору, а при порушеному пасажі сечі – нирковій балії за допомогою накладання пієло- або нефростомії. У ряді випадків виникає необхідність видалення ураженої нирки. Застосовують антибіотики широкого спектра дії, сульфаніламіди, нітрофурани. Проводиться зміна антибіотиків, інфузійна терапія, вітамінотерапія, прийом аналгетиків, спазмолітиків. Також корисні журавлинний морс, відвар подорожника, польового хвоща, екстракт елеутерококу.

Диспансеризація хворих, які перенесли апостематозний нефрит, зводиться до спостереження за функцією нирки, якщо хворому була проведена нефректомія.

Лікування проводиться і після виписки хворого протягом 4-6 місяців.

Прогноз завжди серйозний через високу летальність, що досягає 5-10%, та подальшого розвитку хронічного запального процесу у нирці.

7. Інфекційно-токсичний шок

Інфекційно-токсичний шок – стан недостатності кровообігу, який обумовлений раптовим масивним впливом бактеріальних токсинів на організм хворого.

Етіологія. Процес розвивається в результаті впровадження в потік крові великої кількості різних мікроорганізмів, що утворюють ендотоксин. Бактеріємічний шок передує виникнення гнійного вогнища в сечових або статевих органах (пієлонефрит, простатит), частіше в середньому або похилому віці, особливо у осіб із супутніми захворюваннями, що послаблюють організм (цукровим діабетом, серцево-легеневій, печінковою, нирковою недостатністю). В результаті лоханочно-ниркових рефлюксів величезна кількість мікроорганізмів та мікробного ендотоксину потрапляє у кров. Вплив ендотоксину на судинну стінку та організм хворого призводить до шоку з гіповолемією, зниження артеріального тиску, тяжкою інтоксикацією, що часто супроводжується гострою нирковою недостатністю.

клініка. Ознаки: приголомшливе озноб, підвищення температури тіла гектичного характеру, падіння артеріального тиску. Хворий блідий, покритий холодним потом, пульс частий, слабкий, низький артеріальний тиск, циркулююча кров згущена, виявляється гіперглікемія, диспротеїнемія, дизелектролітемія, ацидоз, азотемія. Стадії бактеріємічного шоку в урологічних хворих: рання (продромальна), розвинена та необоротна. Перша стадія спостерігається у першу добу після провокуючого моменту та характеризується незначним погіршенням стану (ознобом, підвищенням температури тіла, помірним зниженням артеріального тиску). Друга стадія настає в перші години або протягом першої доби і характеризується колапсом, ознобом, підвищенням температури, різким погіршенням стану. Для третьої стадії характерна тяжка серцево-судинна та ниркова недостатність. Летальність – 40-50%.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на клінічній картині даних лабораторних досліджень (підвищення кількості лейкоцитів у крові зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення гематокриту, малу кількість тромбоцитів, підвищення кількості еритроцитів та гемоглобіну). Про прогресування шоку свідчить гіперглікемія, диспротеїнемія, дизелектролітемія, гіперазотемія. Виробляється посів крові та сечі.

Лікування має бути інтенсивним, необхідна масивна антибактеріальна терапія, а при закритому вогнищі запалення – екстрене його дренування хірургічним шляхом. При гострому пієлонефриті та оклюзії сечоводу слід терміново провести катетеризацію сечоводу; якщо провести катетер вище за перешкоду неможливо, то показана термінова декапсуляція нирки, нефростомія. Інфузійна терапія включає переливання плазми, плазмозамінних рідин, призначаються вазопресори, кортикостероїди, коригується кислотно-лужний та електролітний баланс.

Профілактика. Своєчасний початок лікування гнійно-запальних захворювань сечостатевих органів, екстрене дренування замкнутих гнійних вогнищ, правильне проведення післяопераційного періоду.

Прогноз. Прогноз щодо сприятливий лише у разі застосування необхідних заходів у ранній стадії бактеріємічного шоку, в інших спостереженнях прогноз частіше поганий.

8. Паранефрит

Паранефрит – запалення навколониркової клітковини.

Етіологія. Збудниками частіше є стафілокок, кишкова паличка, пневмокок, мікобактерії туберкульозу. Первинний паранефрит виникає внаслідок гематогенного поширення інфекції з вогнища – фурункула, карбункула, панариція, ангіни. Сприяючий фактор – травма поперекової області. Вторинний паранефрит в основному є ускладненням гнійно-запального процесу в нирці (абсцесу, карбункула, калькульозного та туберкульозного піонефрозу), у заочеревинній клітковині, органах черевної порожнини (гнійного апендициту, абсцесу печінки). Інфекція проникає в приниркову клітковину гематогенним, лімфогенним, контактним шляхами.

Паранефрит має гострий або хронічний перебіг. При гострому паранефриті спочатку спостерігаються набряк та інфільтрація клітковини, які надалі піддаються зворотному розвитку або гнійному розплавленню жирової клітковини з утворенням абсцесу (гнійного паранефриту).

Можливий розвиток тотального паранефриту. Гнійне вогнище з паранефральної клітковини може прорватися в черевну порожнину, кишечник, сечовий міхур, плевральну порожнину, під шкіру поперекової області, спуститися до здухвинної області, передньої поверхні стегна. Хронічний паранефрит як результат гострого чи первісного захворювання набуває хронічного перебігу. Хронічний паранефрит завершується склерозуванням жирової тканини або розростанням зміненої жирової тканини.

клініка. Гострий паранефрит починається раптовим підвищенням температури до 38-40 °С, супроводжується ознобом, температура спочатку постійного типу, потім гектична. Болі в ділянці нирок з'являються через 1-3 дні після початку захворювання, поширюються допереду і донизу в область стегна; інтенсивність їх посилюється при русі, особливо при випрямленні ноги, тому нога на стороні ураження зігнута в коліні та кульшовому суглобі, злегка приведена до живота. Стан хворого зазвичай важкий: загальна слабкість, важка інтоксикація, суха мова, прискорений пульс відповідно до температури тіла. Надалі відзначається викривлення хребта убік, протилежний поразці, згладженість контурів талії; шкіра поперекової області інфільтрується, набрякла, прощупується інфільтрат у поперековій ділянці з нечіткими контурами. При гострому вторинному паранефриті захворювання характеризується симптомами тієї хвороби, яка спричинила паранефрит. Хронічний паранефрит проявляється болями у попереку, симптомами вторинного радикуліту. Пальпується щільне горбисте утворення, що нагадує пухлину нирки.

Діагностика. Діагноз гострого паранефриту є досить складним до появи місцевих симптомів захворювання. Найбільш важливі діагностичні ознаки: біль у попереку, що посилюються при русі, пастозність і гіперемія шкірних покривів у ділянці попереку, згладженість талії, характерне положення кінцівки, нерухомий інфільтрат у ділянці нирок, підвищення температури шкіри попереку, високий лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, анемія. Якщо нирки не уражені, змін в аналізах сечі не виявляється. Якщо початковий гнійний процес локалізувався в нирці, виявляються піурія, бактеріурія. Рентгенографія грудної клітини при вторинному паранефриті виявляє обмежену рухливість купола діафрагми, наявність супутнього плевриту. На оглядовій урограмі - викривлення хребта або відсутність контурів поперекового м'яза. На екскреторних урограмах та ретроградній пієлограмі при первинному паранефриті – зміщення нирки, відсутність або різке обмеження рухливості нирки на боці паранефриту при диханні хворого. При вторинному паранефриті виявляються ознаки, характерні для первинного захворювання. Інформативна для встановлення діагнозу комп'ютерна томографія, ультразвукове дослідження.

Диференційна діагностика. Диференціювати паранефрит слід з піонефрозом та пухлиною нирки.

Лікування консервативне та оперативне. При ранній стадії захворювання показані антибіотики широкого спектра дії, проводять зміцнююче та симптоматичне лікування: внутрішньовенну інфузію розчинів, вітамінів, серцевих засобів, аналгетиків; дієтотерапію, фізіотерапію. При формуванні абсцесу виробляють люмботомію та дренування порожнини гнійника. При хронічному паранефриті лікування за відсутності піонефрозу та осумкованих гнійників консервативне: антибіотики, парафінові та грязьові аплікації, діатермія.

Профілактика. Своєчасність лікувальних заходів при запальних процесах у нирці, органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Прогноз при гострому паранефриті при ранній діагностиці та ранньому початку лікування сприятливий, працездатність відновлюється. При хронічному паранефриті прогноз залежить від ступеня порушення уродінаміки та функцій нирки, працездатність знижена, особливо після нефректомії.

9. Цистит

Цистит - запалення слизової оболонки сечового міхура, найчастіше захворювання сечовивідних шляхів.

Етіологія. Інфекція викликається кишковою паличкою або золотистим патогенним стафілококом, у жінок через анатомічні особливості розвивається набагато частіше, оскільки переважає висхідна інфекція. Небактеріальний цистит можливий при алергічних станах, ускладнення лікарської терапії. При аденовірусних інфекціях розвивається геморагічний цистит.

Переохолодження, стресові ситуації, ослаблення організму схильні до захворювання. Інфекція проникає в сечовий міхур низхідним шляхом з нирок, висхідним через сечовипускальний канал, гематогенним або контактним шляхом. Розрізняють гострий та хронічний цистит.

клініка. Біль у нижніх відділах живота, що поширюється в промежину, статеві органи, імперативні позиви на сечовипускання, прискорене з різями сечовипускання. Хворі часто не тримають сечу, порушується сон, апетит, з'являються дратівливість, слабкість, температура тіла нормальна. Гострі явища продовжуються 4-7 діб. Течія: від легких форм (покращення через 3-5 днів) до тяжких із вираженою інтоксикацією.

Діагностика. Діагноз ставиться на підставі скарг, виділень каламутної сечі, іноді зі згустками крові, протеїнурії, лейкоцитурії, бактеріурії, плоского епітелію, еритроцитів. При сівбі сечі має місце зростання мікрофлори. Дослідження трьох порцій сечі, взятих із сечового міхура стерильним катетером, іноді допомагає виключити запальні захворювання зовнішніх статевих органів під час огляду.

Ендоскопічні дослідження протипоказані.

Дизуричні розлади можуть бути симптомом запалення ретроцекального або розташованого в тазі червоподібного відростка у поєднанні з частим рідким випорожненням; при пальцевому дослідженні виявляється різко болісний інфільтрат праворуч.

Лікування. При гострому циститі наказується постільний режим, ванни з теплим розчином фурациліну або відваром ромашки, фізіотерапія УВЧ, НВЧ-терапія, рясне пиття; дієта виключає гострі речовини. Антибіотики широкого спектра дії у комбінації з нітрофуранами, сульфаніламідами; при сильних болях – баралгін, свічки з папаверином.

Прогноз сприятливий при гострому циститі та правильному лікуванні: купірування через 1-2 тижні.

10. Хронічний цистит

Хронічний цистит – вторинне захворювання, що ускладнює перебіг сечокам'яної хвороби, туберкульозу нирок, захворювань передміхурової залози.

клініка. Біль унизу живота, прискорене з різьбою сечовипускання, позиви на сечовипускання, гній у сечі.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, аналізах сечі, цистоскопії, рентгенологічного обстеження. У жінок додатково обстежують статеві органи, у чоловіків – передміхурову залозу. Мала ємність сечового міхура відзначається при туберкульозі.

Диференційна діагностика. Диференціюють із нейрогенними захворюваннями сечового міхура, цисталгією.

Лікування. Встановлюють першопричину захворювання призначення лікування. Проводять антибактеріальну терапію у поєднанні з нітрофуранами, сульфаніламідами. Сечовий міхур промивають теплими розчинами асептичних засобів. Трихомонадний цистит лікують паралельно з кольпітом.

Прогноз залежить від основного захворювання, працездатність знижена, протипоказана важка фізична праця, робота в холодних приміщеннях, на хімічних підприємствах.

11. Уретрит

Уретрит - запалення сечівника, інфекційне або неінфекційне.

Етіологія. Інфекційні уретрити поділяються на венеричні (гонорейні, трихомонадні, вірусні) та невенеричні (стафілококові, стрептококові, колібацилярні). Збудники проникають у слизову оболонку сечівника гематогенним або урогенним шляхом при захворюванні нирок або баланопоститі. Неінфекційні уретрити виникають при подразненні хімічними речовинами, протизаплідними засобами та чужорідними тілами. Негонорейні уретрити можуть починатися гостро, торпідно та латентно.

клініка. Біль при сечовипусканні, печіння, гнійне виділення із сечівника. При торпідній течії ці симптоми виникають після статевого акту, вживання алкоголю та гострих страв. При латентному перебігу скарг немає. Періодично запалення в сечівнику загострюється і проявляється симптомами гострого уретриту. При тривалому перебігу процес поширюється на задню частину сечівника, передміхурову залозу, придатки яєчок. При вірусному уретриті уражаються також кон'юнктива очей та суглоби.

Діагностика. Діагноз уретриту ґрунтується на скаргах хворого, результатах огляду зовнішнього отвору сечівника (гіперемія слизової оболонки, гнійні виділення), аналізах сечі (уретральні запальні нитки, лейкоцитоз), мікроскопії та результатах посіву уретральних виділень.

Диференційна діагностика. Диференціюють з гонорейним та трихомонадним уретритами, в основі диференціальної діагностики – бактеріологічне дослідження гною, мазків та зіскрібку зі слизової оболонки сечівника, уретроскопія.

Лікування уретриту починають після ретельного мікроскопічного та бактеріологічного дослідження сечі та виділень із сечівника. Щодо гострого уретриту ефективні антибіотики широкого спектра дії; антибіотики комбінують із сульфаніламідами. Курс лікування триває 5-7 днів, у цей час виключають статеві зносини, передбачається молочна та рослинна дієта. Призначається рясне пиття, вживання алкогольних напоїв забороняється. При несвоєчасному та нерегулярному лікуванні гострий уретрит може перейти у хронічний. Лікування хронічного уретриту полягає у призначенні антибактеріальної терапії зі зміною препаратів кожні 5-7 діб, місцевого лікування, спрямованого на ліквідацію вогнищ запалення в слизовій оболонці та підслизовому шарі, проводять зрошення сечовипускального каналу асептичними засобами, риб'ячим жиром, олією.

Профілактика полягає у виключенні випадкових статевих зв'язків та дотриманні гігієнічних правил.

Прогноз сприятливий при гострому уретриті, при хронічному запаленні може порушуватись репродуктивна функція, розвинутися імпотенція через переход запалення на статеві органи.

12. Стріктура сечівника

Стриктура сечівника - стійке звуження його просвіту в результаті рубцевого заміщення тканини, розрізняють вроджені та набуті стриктури.

Етіологія. Найчастішою причиною є запальні захворювання (найчастіше – гонорея), виразки, хімічні, травматичні ушкодження. Звуження запального характеру частіше бувають множинними і розташовуються у висячій або бульбозній частині сечівника. Запальні стриктури еластичні на відміну від грубих рубцевих звужень, які розташовуються у мембранозній та бульбозній частинах уретри. Зазвичай звуження сечівника мають невелику протяжність (2-3 см), просвіт звуження різний; поступово вище уретри утворюється розширення в результаті тиску та стазу сечі під час сечовипускання. Постійна затримка сечі призводить до уретриту, каменів сечівника і навіть сечових свищів, які відкриваються на промежину або мошонку.

клініка. У початковий період, що триває кілька тижнів, неможливо виявити анатомічне звуження просвіту, і клінічні ознаки відсутні; у другий період змінюється товщина і форма струменя сечі, зменшується її сила, збільшується тривалість і частота сечовипускання. Якщо коротка і вузька стриктура знаходиться в передній частині сечівника, то струмінь сечі тонкий, але сильний; якщо стриктура розташована в задній частині уретри, то струмінь сечі товщає, але втрачає силу і стає млявим; при великій протяжності стриктури струмінь сечі слабкий, не описує дуги, падає прямовисно біля ніг хворого, іноді виділяється краплями. Усі симптоми поступово прогресують, періодично приєднуються лихоманка та біль у уретрі. Можуть виникнути епідидиміт, орхіт, простатит, хвороблива еякуляція, гіпоспермія. У третій період, коли звуження уретри сягає крайнього ступеня, всі ці симптоми посилюються. Для випорожнення сечового міхура хворий повинен напружувати черевний прес, приймати незвичайне становище. Поступово тонус м'язів сечового міхура, раніше компенсаторно гіпертрофований, слабшає, сечовий міхур спорожняється не повністю. Може настати гостра затримка сечі, а потім парадоксальна ішурія. Порушена динаміка верхніх сечових шляхів сприяє розвитку пієлонефриту, іноді каміння нирок.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на анамнезі (травмі, уретриті); визначають локалізацію, калібр та довжину звуження за допомогою бужа; Найбільш цінним у діагностиці є уретрографія.

Лікування інструментальне (бужування) чи оперативне. Бужування поєднують з розсмоктувальною терапією (екстракт алое, склоподібне тіло, препарати гіалуронідази). Хірургічне втручання полягає в уретротомії та ряді інших операцій.

Прогноз при своєчасному, правильно вибраному методі лікування сприятливий; рецидив стриктури навіть після операцій відзначається у 8-10%, після бужування – частіше. Хворі підлягають диспансерному спостереженню.

13. Гострий простатит

Простатит - запалення передміхурової залози, яке може поєднуватися із запальним ураженням задньої частини сечівника, насіннєвого горбка і насіннєвих бульбашок. Найчастіше спостерігається у віці 30-50 років. За течією розрізняють гострий та хронічний.

Етіологія гострого простатиту: будь-який гнійний мікроб (стафілокок), потрапляючи в передміхурову залозу, може викликати в ній запальний процес. Шляхи потрапляння інфекції в залозу – гематогенний (після інфекційних та гнійних захворювань), лімфогенний (при запальних процесах у прямій кишці), каналікулярний (із задньої частини сечівника). Переохолодження сприяє розвитку простатиту. По стадіях захворювання розрізняють катаральний, фолікулярний та паренхіматозний гострий простатит. Гнійне ураження фолікулів і клітковини може призвести до їх деструкції та формування абсцесу, який іноді мимоволі розкривається в сечівник, пряму кишку, на промежину і призводить до флегмони тазу. При паренхіматозному простатиті в деяких випадках можуть розвинутися парапроктит і парацистит, сепсис.

клініка. Катаральний простатит може характеризуватись лакіурією, особливо в нічний час, болями в промежині, крижах, нерідко хворобливістю в кінці сечовипускання. При фолікулярному простатиті болі в промежині та крижах більш інтенсивні, посилюються при дефекації, іррадіюють у задній прохід, спостерігається утруднене сечовипускання, струмінь сечі тонкий, рідко – затримка сечовипускання. Температура тіла від субфебрильної до 38 °С. Паренхіматозний простатит протікає з ознаками загальної інтоксикації (слабкістю, зниженням апетиту, нудотою, блюванням, адинамією); температура тіла підвищується до 38-40 ° С, періодично виникає озноб; дизурія виникає вдень та вночі; біль у промежині інтенсивний, пульсуючий; часто відзначається гостра затримка сечовипускання; утруднений акт дефекації. При виникненні абсцесу передміхурової залози всі симптоми стають інтенсивнішими. Якщо абсцес мимоволі розкривається, стан хворого значно поліпшується.

Діагностика. Установка діагнозу гострого простатиту відбувається на підставі симптомів, даних пальпаторного дослідження передміхурової залози через пряму кишку, аналізів сечі та крові. При катаральній формі заліза майже не збільшена і лише трохи чутлива при пальпації. При фолікулярній - помірно збільшена, чітко болісна, підвищена щільність в окремих ділянках з нерівними контурами. При паренхіматозній – різко напружена та болісна, щільної консистенції, поздовжня борозна нерідко згладжена. При абсцесі визначається флюктуація. Після пальпації та виділення секрету в сечівник визначаються ділянки розм'якшення. В аналізах сечі в другій порції визначається велика кількість гнійних ниток, лейкоцитурія, більша в останніх порціях, запальні зміни в крові (лейкоцитоз з паличкоядерним зрушенням формули).

Лікування. Постільний режим, антибіотики широкого спектра дії, сульфаніламіди, аналгетики при болях, при запорах – проносні засоби. Місцево: теплі сидячі ванни 38-40 ° С протягом 10-15 хв і мікроклізми температурою 39-40 ° С з 1 склянки настою ромашки з додаванням 1-2% розчину новокаїну, відвару шавлії 3-4 рази на добу. Рідина повільно вводять у пряму кишку, де залишають якнайдовше. Хворий повинен прийняти напівсидяче або напівлежаче положення (хворий лягає на ліжко, поклавши під голову та спину подушки). При різко виражених болях та дизурії можна зробити парапростатичну новокаїнову блокаду. Дієта молочно-рослинна, рясне питво. При абсцесі передміхурової залози показано її розтин через промежину або пряму кишку та її дренування.

Профілактика. Уникати переохолодження (сидіння на холодній землі, купання в холодній воді), вести активний рухливий спосіб життя. Попередження ускладнень гострого простатиту – тривале лікування з контролем секрету передміхурової залози через 2-3 тижні після ліквідації запального процесу; дотримання режиму харчування та регулярності статевого життя.

Прогноз при гострому катаральному та фолікулярному простатиті сприятливий. Своєчасне лікування забезпечує повну ліквідацію запального процесу протягом 10-14 днів. Для ліквідації паренхіматозного простатиту необхідно щонайменше 3-4-х тижнів; ця форма простатиту частіше переходить у хронічну і може ускладнюватися порушеннями у статевій сфері аж до повної аспермії, якщо запальний процес вражає сім'явикидуючі протоки.

14. Абсцес передміхурової залози

Абсцес передміхурової залози – ускладнення гострого простатиту.

Етіологія. Відбувається проникнення в залозу гнійних бактерій, особливо часто стафілококів. Захворювання розвивається за недостатнього лікування гострого простатиту внаслідок гнійного розплавлення фолікулів передміхурової залози, злиття гнійних вогнищ призводить до формування абсцесу.

клініка. Розрізняють загальні симптоми (приголомшливий озноб, підвищення температури тіла гектического характеру, проливний піт, тахікардію, прискорене дихання, біль голови, загальне нездужання, лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво). Місцеві ознаки – гострий біль у ділянці заднього проходу, промежини та над лобком, прискорені та утруднені сечовипускання та дефекація, термінальна гематурія, нерідко піурія, яка різко посилюється при прориві абсцесу в уретру. Можливе мимовільне розтин абсцесу передміхурової залози не тільки в сечівник, але і в пряму кишку, сечовий міхур, рідко - в черевну порожнину. При цьому стан хворого значно покращується. Найчастіше захворювання розвивається протягом 7-10 днів.

Діагностика. Діагноз зазвичай не становить труднощів. Сильні болі в області промежини і прямої кишки, загальний тяжкий стан хворого, флюктуація в передміхурової залози при її ректальному дослідженні дозволяють визначити абсцес. При поширенні запального процесу на навколишню клітковину, прорив абсцесу на навколишню клітковину визначається значна інфільтрація вздовж бічних стінок прямої кишки. Тяжке ускладнення абсцедуючого простатиту - флебіт навколишніх венозних сплетень.

Лікування полягає в терміновому оперативному втручанні - розтині абсцесу проміжним доступом або через пряму кишку та дренування його порожнини. Проводиться антибактеріальна, детоксикаційна терапія.

Прогноз завжди серйозний, можливі летальні наслідки, важкі ускладнення, перехід захворювання на хронічний перебіг; при своєчасному оперативному лікуванні прогноз щодо життя сприятливий.

15. Хронічний простатит

Хронічний простатит – запальне захворювання інфекційного генезу паренхіматозної та інтерстиціальної тканини передміхурової залози, результат гострого запалення або первинного хронічного перебігу.

Епідеміологія. Виявляється у 8-35% чоловіків 20-40 років.

Етіологія. Інфекція чи застійні явища при сидячому способі життя, прийомі алкоголю, онанізмі, порушеному ритмі статевих зносин. Характеризується осередковістю ураження, утворенням інфільтратів, зон руйнування та рубцювання.

Грамнегативні мікроби - найчастіша причина. Сексуальна дисфункція негативно впливає на перебіг хронічного простатиту.

Класифікація (Національний інститут здоров'я США, 1995).

Категорія I. Гострий бактеріальний простатит.

Категорія ІІ. Хронічний бактеріальний простатит.

Категорія III А. Синдром запального хронічного тазового болю.

Категорія III В. Синдром незапального хронічного тазового болю (простатодинії).

Категорія IV. Безсимптомний запальний простатит.

Фази течії: фаза активного запалення, латентного та ремісії.

Патогенез. Запальний процес із приєднанням аутоімунних порушень.

клініка. Скарги на дискомфорт у сфері статевих органів, що тягне біль у сфері крижів, над лоном, у промежини; посилення болю в кінці статевого акту або стихання під час нього, утруднене, прискорене сечовипускання, особливо вранці, простаторея, що виникає вранці, під час ходьби, фізичної напруги. Характеризується зниженням тонусу вивідних проток передміхурової залози. Порушення статевої функції – імпотенція.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на скаргах хворого, даних пальцевого дослідження передміхурової залози через пряму кишку, аналізу секрету передміхурової залози.

При пальцевому дослідженні виявляється деяке збільшення розмірів передміхурової залози, помірна болючість, нерівна поверхня залози з допомогою западень чи інфільтратів; заліза пастозна, в момент її дослідження з сечівника може рясно виділятися секрет. У секреті залози міститься підвищена кількість лейкоцитів (понад 6-8 у полі зору) та зменшення кількості лецитинових зерен. Велике значення надається окремому дослідженню передміхурової залози після масажу, бактеріологічне дослідження з визначенням антибіотикограм.

Для бактеріологічної діагностики простатиту зазвичай використовують метод Meares і Stamey, що полягає в послідовному дослідженні першої та середньої порції сечі, простатичного секрету та сечі, отриманих після масажу простати. Аналіз секрету простати, одержуваного шляхом масажу, мало інформативний. Тільки у 20% хворих із хронічним простатитом у секреті передміхурової залози виявляються ознаки запалення; в інших випадках нормальні показники секрету можуть вказувати на обструкцію вивідних проток часток органу. Діагноз хронічного бактеріального простатиту встановлюється якщо мікробне число перевищує 103/мл. Ультразвукова сонографія обмежена інформативності. Урофлоуметрія - спосіб визначення стану уродінаміки, що дозволяє визначити ознаки інфравезикальної обструкції. При тривалому запальному процесі виконується уретроскопія чи уретроцистографія. Пункційна біопсія передміхурової залози дозволяє диференціювати хронічний простатит, рак або доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Чітких діагностичних критеріїв хронічного абактеріального простатиту відсутні.

Лікування. Завдання - усунення інфекції, відновлення імунної відповіді, функції простати.

Антибіотики призначають при хронічному бактеріальному простатиті, хронічному бактеріальному простатиті (категорія ІІІ А, якщо є клінічні, бактеріологічні, імунологічні підтвердження інфекції простати). Враховується характер мікрофлори, чутливість мікроорганізмів, побічні ефекти, характер попереднього лікування, дози та комбінації антибактеріальних препаратів, поєднання з іншими методами лікування. Достатня концентрація у секреті та тканині передміхурової залози створюють тетрацикліни, макроліди, фторхінолони, рифампіцин, котримоксазол. Препарати вибору – фторхінолони (левофлоксацин, мофлоксацин, спарфлоксацин), тривалість антибактеріальної терапії – 2-4 тижні, якщо ефекту немає, то терапія триває ще 2-4 тижні. При застосуванні котримоксазолу тривалість лікування становить 1-2 місяці. Крім антибактеріальних препаратів лікування включають лікування уретриту, засоби, спрямовані на поліпшення мікроциркуляції, імуномодулятори, нестероїдні протизапальні препарати, фізіотерапію. Новий підхід – використання α₁-адреноблокаторів; доцільно їх призначення при хронічному простатиті категорії III (простатодинії), при вираженому порушенні сечовипускання та відсутності активного запального процесу; термін лікування від 1 до 6 місяців (доксазозин). Простатилен, диклофенак, вобензим, енеріон, геларіум, циталопрам, пентоксифілін (інгібітор фосфодіестерази) зменшують запалення, троксевазин, детралекс покращують венозний відтік. Левітра (варденафіл) – селективний інгібітор фосфодіестерази-5, сконцентрований у тканинах кавернозних тіл статевого члена та тромбоцитах, покращує кровопостачання органу, сексуальну функцію, стимулює функції тестикул.

Застосовують також свічки "Вітапрост" рослинного походження, що містять біологічно активні пептиди, виділені з передміхурової залози великої рогатої худоби. Препарат сприяє нормалізації мікроциркуляції, сперматогенезу, сприяє відновленню функції простати, підвищенню активності секреторного епітелію ацинусів, зникненню застою секрету, нормалізації вмісту лейкоцитів у секреті, усуненню з нього мікроорганізмів, підвищенню імунітету, неспецифічній резистентності організму, нормалу; зменшується больовий синдром, покращується статева функція (підвищення лібідо, відновлення еректильної функції). Режим: 20-30-хвилинні прогулянки до та після сну, обмеження харчування увечері, сон на жорсткому ліжку, лікувальна фізкультура (лижі, ковзани, туризм, плавання). Дотримання режиму праці та відпочинку, активних рухів та фізичних навантажень, статевого та емоційного життя; психотерапія. З їжі категорично виключаються алкоголь, прянощі, спеції. Простата на 3/4 - м'язовий орган, тому виправдана її електростимуляція, що призводить до санації та покращення функції. Найкраще тренування статевого апарату – повноцінне статеве життя.

Фізіотерапія:

1) фізіотерапевтичний вплив щоденний або через день (20 сеансів);

2) імпульсна флюктуююча стимуляція;

3) синусоїдальні модульовані струми;

4) ультразвукова терапія;

5) лазерне інфрачервоне трансректальне опромінення;

6) пальцевий масаж.

Пальцевий масаж передміхурової залози: перед масажем хворий повністю не випорожнює сечовий міхур, а робить це після масажу для видалення патологічного секрету; масаж виконують без напруги, поступово підвищуючи його інтенсивність, що дозволяє нормалізувати показники секрету передміхурової залози, позбавити хворого болю, поліпшити консистенцію залози. Відсутність секрету після масажу є показанням до припинення масажу. Якщо після масажу посилюються болі, це говорить про інтенсивності інфільтративно-рубцевого процесу в передміхуровій залозі, у випадках спочатку проводять теплові процедури, антисклеротичну і провокаційну терапію. Теплові процедури проводяться у вигляді сидячих ванн та мікроклізм ромашкою, антипірином (1 г на 50 мл гарячої води).

Профілактика. Лікування гострого простатиту, дотримання рекомендацій щодо режиму, дієти, статевого життя; попередження захворювань кишківника.

Прогноз. Прогноз сприятливий за умови тривалого тривалого лікування.

16. Орхіт

Орхіт – запалення яєчка.

Етіологія. Найчастіше розвивається як ускладнення інфекційного захворювання: епідемічного паротиту, грипу, пневмонії, тифу, туберкульозу, бруцельозу, травми. Інфекція поширюється гематогенно чи лімфогенно.

клініка. Захворювання має гострий або хронічний перебіг. При гострому орхіті виникає набряк білкової оболонки яєчка, інфільтрація проміжної тканини. Яєчко напружене, різко болісне при пальпації, значно збільшене в розмірах, з гладкою поверхнею. Виникають сильні болі в мошонці з іррадіацією по ходу насіннєвого канатика і в попереково-крижову область, шкіра мошонки гіперемована, набрякла, гаряча на дотик. Відня насіннєвого канатика розширено, температура тіла підвищена. Відзначаються озноб, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

Гострий орхіт часто абсцедує, при спонтанному розтині абсцесу утворюється гнійний свищ. Часте ускладнення орхіту – епідидиміт. У разі пахвинної, вродженої чи набутої грижі, черевного крипторхізму орхіт може призвести до перитоніту. Для гострого травматичного орхіту характерна стійкість місцевих запальних явищ, більша тривалість захворювання і найчастіше абсцедування яєчка з утворенням нориць. Епідемічний паротит приблизно у 20% випадків ускладнюється орхітом, у дорослих – частіше. Початок гострий, біль, висока температура тіла протягом 3-4 днів. Хронічний орхіт може виникнути після гострого орхіту або відразу набути хронічного перебігу; захворювання протікає повільно, яєчко зростає, ущільнюється, з'являються помірні болі, субфебрильна температура тіла; поступово яєчко атрофується, при двосторонньому орхіті це призводить до азооспермії та імпотенції.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на клінічних ознаках (для сифілітичного орхіту характерна відсутність болю, придаток частіше залишається незмінним, захворювання протікає непомітно, збільшення мошонки виявляється випадково). Неспецифічний орхіт необхідно диференціювати від туберкульозу та пухлини яєчка, сифілітичного та туберкульозного орхіту. Для встановлення діагнозу бруцельозного орхіту враховується анамнез, серологічні реакції, лейкопенія. При туберкульозі яйце зазвичай уражається вдруге.

Лікування. При неспецифічному гострому орхіті призначають постільний режим, дієту з винятком гострих страв та спиртних напоїв, носіння суспензорія, холод, новокаїнову блокаду насіннєвого канатика, антибіотики широкого спектра дії. У міру стихання гострих явищ (через 4-5 днів) можна застосовувати компреси, що зігрівають, УВЧ-терапію, електрофорез. Абсцес яєчка розкривають і рану широко дренують. При значному ураженні тканини яєчка, відсутності ефекту від консервативного лікування, особливо у похилому віці, показано видалення яєчка. Лікування хронічного орхіту відбувається за допомогою застосування переважно фізіотерапевтичних процедур. Орхіт внаслідок паротиту вимагає прийому антибіотиків широкого спектра дії, сульфаніламідних препаратів та кортикостероїдів. При бруцельозному орхіті додатково вводять бруцельозну вакцину.

Профілактика. Попередження орхіту та інфекційних захворювань, носіння суспензорії.

Прогноз при своєчасному лікуванні початкових форм орхіту значно покращується.

17. Везикуліт гострий

Везикуліт (сперматоцистит) – запалення насіннєвих бульбашок.

Етіологія. Інфекція потрапляє в насіннєві бульбашки із задньої частини сечівника через сім'явикидуючі протоки, передміхурову залозу, стінку прямої кишки та гематогенним шляхом, розвиток асептичного везикуліту відбувається при тривалому статевому утриманні. Розрізняють гострий та хронічний везикуліт.

клініка. Гострий везикуліт проявляється болем у промежині, прямій кишці з іррадіацією в статевий член, яєчка, болем та хворобливими позивами при акті дефекації. Сечовипускання прискорене, супроводжується почуттям печіння в сечівнику. Підлогова збудливість підвищена, відзначаються часті ерекції та полюції. Статевий акт болючий; оргазм супроводжується іррадіацією болю в передміхурову залозу та промежину. Захворювання протікає з ознобом та підйомом температури тіла до 38-39 °С.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу. Пальпація передміхурової залози та насіннєвих бульбашок болюча, у секреті передміхурової залози міститься гній. Септичний стан триває близько тижня. Вміст насіннєвих бульбашок проривається в навколишні органи або сечівник.

Лікування. Лікування консервативне та хірургічне. Призначається масивна антибактеріальна терапія 2-3 антибіотиками широкого спектра дії у поєднанні з нітрофуранами, сульфаніламідами; позитивну дію мають теплові процедури (теплові ванни 37-40 ° С), парафінові аплікації. При болях призначають аналгетики, спазмолітики. Дієта молочно-рослинна. Хірургічне лікування показано при формуванні емпієми та загрозі її розтину в навколишні органи та черевну порожнину.

Прогноз сприятливий.

18. Везикуліт хронічний

Везикуліт хронічний - результат гострого запалення насіннєвих бульбашок, що розвивається при несвоєчасному та неповному лікуванні гострого везикуліту.

клініка. Болі в попереку, паху, над лобком, в промежині, печіння в сечівнику, біль при оргазмі, часті ерекції.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на анамнестичних даних, результатах пальпації насіннєвих бульбашок. У секреті передміхурової залози визначається підвищена кількість лейкоцитів, еритроцитів, оліго-або азооспермія. При везикулографії уточнюють ступінь змін насіннєвих бульбашок.

Лікування. Тривала антибактеріальна терапія, масаж насіннєвих бульбашок, застосування теплових процедур; при болю - новокаїнові блокади, свічки, теплові ванни.

Прогноз несприятливий для статевої та дітородної функції.

19. Диферентит

Диферентит - запалення сім'явивідних проток, спостерігається при епідидиміті, простатиті та везикуліті.

Етіологія. Грампозитивна та грамнегативна мікробна флора, що вегетує в сечівнику.

клініка. Біль у паху, по ходу насіннєвого канатика, у крижах. Насіннєвий канатик потовщений, при пальпації болісний.

Лікування консервативне: антибактеріальні засоби та теплові процедури.

Прогноз сприятливий.

20. Каверніт

Каверніт – запалення печеристих тіл статевого члена.

Етіологія. Інфекція може проникати в кавернозні тіла ззовні, через шкірні покриви статевого члена, із сечівника при його запаленні або гематогенним шляхом з віддалених вогнищ запалення, зустрічається відносно рідко. Може бути гострим чи хронічним.

клініка. Розвивається раптово і швидко, супроводжується високою температурою тіла, болями у статевому члені, болючими, тривалими ерекціями, при яких статевий член викривлений, оскільки процес найчастіше розвивається з одного боку. Пальпаторно визначається болісний інфільтрат у кавернозному тілі, іноді з ділянкою флюктуації. Хронічний каверніт може бути результатом гострого або поступово розвиватися, при цьому в товщі кавернозних тіл з'являються і збільшуються вогнища ущільнення, в результаті чого відбувається деформація статевого члена при ерекції і статева функція робиться неможливою.

Диференційна діагностика. Діагностика при гострому каверніті порівняно проста. Хронічний каверніт необхідно диференціювати з:

1) саркомою кавернозних тіл, що відрізняється швидшим зростанням, відсутністю запальних явищ; з гумами статевого члена, які менш щільні за консистенцією, округлі та дають позитивну реакцію Вассермана;

2) фібропластичною індурацією статевого члена, при якій ущільнення розташовуються по периферії кавернозних тіл, мають форму пластинки та хрящову консистенцію;

3) туберкульоз.

Лікування. При гострому каверніті - масивна антибактеріальна терапія, місцево - спочатку холод, потім тепло, при ознаках нагноєння - розтин абсцесу, при хронічному каверніті застосовують антибіотики та хіміопрепарати, розсмоктуюче лікування (екстракт алое, склоподібне тіло), фізіотерапію (діа).

Прогноз. Прогноз який завжди сприятливий щодо одужання, оскільки рубці, що залишилися дома запальних вогнищ в кавернозних тілах, порушують ерекцію.

21. Камені передміхурової залози

Камені передміхурової залози – порівняно рідкісне захворювання.

Етіологія. Камені утворюються у фолікулах при запальних процесах у передміхуровій залозі, камені множинні, невеликих розмірів, рентгеноконтрастні.

клініка. Захворювання нагадує простатит. Хворі скаржаться на біль у крижах, над лобком, у промежині, прямій кишці, на гемоспермію. Температура підвищується до 39-40 °С при утиску каменя в сім'явикидуючій протоці.

Передміхурова залоза збільшена, з дрібнобугристою поверхнею та ділянками розм'якшення, визначається тертя каміння один про одного. На оглядовому знімку видно множинне дрібне каміння, в еякуляті визначаються кров і гній.

Лікування при безсимптомному перебігу не показано, у разі інфікування рекомендується антибактеріальна терапія, при абсцедуванні – хірургічне видалення каменів із розкриттям гнійника.

Прогноз сприятливий.

22. Куперит

Куперит - запалення куперової (ретробульбарної) залози, що знаходиться біля бульбозної частини сечівника.

Етіологія. Куперит спостерігається переважно при гонорейних та трихомонадних уретритах, рідше викликається неспецифічною бактеріальною флорою. Інфекція через вивідні протоки залози, які відкриваються в цибулинну частину сечівника, може безпосередньо потрапити в залозу. Розрізняють такі форми захворювання: катаральну, фолікулярну, паренхіматозну.

клініка. Болі в промежині, особливо в положенні сидячи, виділення з сечівника після ходьби, збільшення залози. У деяких випадках симптоматика може бути дуже мізерною.

Діагностика. Діагноз утруднений через глибоке розташування залози в товщі тканин промежини. Для діагностичних цілей виробляють пальпацію та бактеріоскопію секрету залози, отриманого після масажу, уретроскопію, ультразвукове дослідження. Наявність у секреті куперової залози лейкоцитів вважається патологічною ознакою.

Лікування. У гострий період захворювання – постільний режим, спокій, холод на промежину, антибіотики. Абсцес розкривають. При стиханні гострих явищ призначають діатермію куперової залози та її масаж. При хронічному купериті – гарячі сидячі ванни, тепло на промежину.

Прогноз сприятливий.

23. Епідідіміт

Епідідиміт - запалення придатка яєчка - одне з найпоширеніших захворювань статевих органів у чоловіків. Найчастіше на епідидиміт хворіють чоловіки в період найбільшої статевої активності у віці 20-50 років.

Етіологія. Етіологія-інфекційна, найчастіше джерелом інфекції є неспецифічна бактеріальна флора, гонорея, трихомонадна інвазія, малярія, бруцельоз, рідко – туберкульоз, сифіліс. Одночасно уражається передміхурова залоза, іноді насіннєві бульбашки, сечівник. У запальний процес залучаються оболонки яєчка, саме яєчко, сім'явивідну протоку. Провокують запальний процес травма мошонки, переохолодження, фізична напруга, верхова їзда, мастурбація, перервані статеві зносини, статеві надмірності. Інфекція в придаток яєчка частіше проникає гематогенно, рідше - по лімфатичних шляхах, просвіту насіннєвих шляхів і контактним шляхом з ураженого яєчка.

Запальний процес характером ділиться на гострий, підгострий і хронічний епідидиміт. Хронічний епідидиміт є результатом перенесеного раніше гострого або підгострого.

клініка. Гострий епідидиміт починається гостро з підвищення температури тіла, сильними болями, різким збільшенням та ущільненням придатка, почервонінням та набряком шкіри мошонки. Часто спостерігаються одночасне залучення в запальний процес сім'явивідної протоки та оболонок яєчка з випотом у їх порожнину (водянка оболонок яєчка), рідше – поразка яєчка. У крові відзначається лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія. Відповідне лікування гострих явищ сприяє їх стиханню, але збільшення та ущільнення придатка яєчка зберігається ще тривалий час. Підгострий епідидиміт характеризується менш бурхливим початком, помірними болями, субфебрильною температурою тіла, перебіг процесу повільніше. Під час хронічного епідидиміту спостерігаються нормальна температура тіла, незначний біль, помірне збільшення та ущільнення придатка з рівномірною консистенцією, з гладкою поверхнею, придаток чітко відмежовується від яєчка.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, скаргах хворих, результатах огляду та пальпації, при хронічному та рецидивному епідидиміті певну діагностичну інформацію представляє біопсія придатка яєчка, екскреторна урографія, дослідження насіннєвої рідини. Проведення диференціального діагнозу здійснюють під час туберкульозу та пухлини придатка, пухлини яєчка. Проводять серологічні проби за підозри на сифіліс. Для туберкульозу придатка характерно специфічне ураження передміхурової залози, сім'явивідної протоки, раннє абсцедування з утворенням нориць на шкірі мошонки та виявлення мікобактерій у свищевому відділяється, урографічна картина відповідає туберкульозному ураженню нирок.

Лікування. Метою лікування при гострому епідидиміті є усунення болю, боротьба з інфекцією, попередження абсцедування. Хворі на цей час непрацездатні. Рекомендують постільний режим, іммобілізацію мошонки за допомогою суспензорію. До затихання гострих явищ показано статеву помірність, дієта з винятком гострих страв, екстрактивних речовин, алкоголю. Призначають антибіотики широкого спектра; при гострій водянці оболонок яєчок для евакуації рідини показана пункція. Використовують новокаїнову блокаду насіннєвого канатика, до стихання гострих явищ на мошонку поміщають холод. Абсцес придатка вимагає його хірургічного розтину та дренування, у людей похилого віку іноді доводиться виконувати видалення придатка. Лікування хронічного неспецифічного епідидиміту залежить від його причини. При переході гострого процесу в хронічний продовжують антибактеріальну терапію у поєднанні з розсмоктуючим терапією, при неефективності консервативного лікування роблять видалення придатка яєчка. Призначають також лікування супутнього простатиту та везикуліту.

24. Фунікуліт

Фунікуліт – запалення насіннєвого канатика.

Етіологія. Як правило, є наслідком епідидиміту, може бути специфічним (туберкульозним), неспецифічним, гострим або хронічним.

клініка. При гострому процесі - сильні болі в мошонці та пахвинній ділянці, що іррадіюють у поперек, різке потовщення, ущільнення та болючість насіннєвого канатика, при хронічному фунікуліті болі помірні, насіннєвий канатик потовщений незначно, але ущільнений. Для туберкульозного фунікуліту характерна різка щільність та помірна бугристість насіннєвого канатика. Діагноз ґрунтується на клінічних ознаках.

Лікування, як правило, консервативне. При гострому фунікуліті – постільний режим, суспензорій, у перші 1-2 дні – холод на пахвинну ділянку та мошонку, антибактеріальна терапія; при хронічній течії – фізіотерапія.

Прогноз при неспецифічному фунікуліті сприятливий, при туберкульозі – залежить від перебігу первинного вогнища захворювання.

ЛЕКЦІЯ №2. Порушення копулятивної функції. Сексуальні розлади у чоловіків

Вирізняють дві групи змін репродуктивної системи:

1) фізіологічні, зумовлені віковою інволюцією всіх органів та ендокринної системи;

2) патологічні, що розвиваються внаслідок захворювань.

1. Вікові зміни у чоловічому організмі

Закономірний етап біологічного процесу старіння супроводжується клімаксом - біохімічним синдромом, що виникає в зрілому віці і характеризується недостатністю андрогенів у сироватці крові, що супроводжується зниженням чутливості організму до андрогенів, що може призвести до значного погіршення якості життя.

З віком концентрація вільного тестостерону (ТЗ) у плазмі крові знижується за рахунок погіршення кровопостачання тестикулярної тканини, а також підвищення рівня ТС – зв'язуючого глобуліну; концентрація біологічно активного ТС (вільно циркулюючої фракції) знижується більшою мірою, ніж рівень загального ТС. Тому у пацієнтів віком від 60 років нерідко спостерігається клінічний симптомокомплекс гіпогонадизму при відносно нормальному рівні загального ТС. Ці зміни найчастіше супроводжуються підвищенням рівня естрогенів.

Тестостерон відіграє важливу роль у підтримці нормальної еластичності колагенових волокон кавернозної тканини, а також синтезу NO (окис азоту), що є основним медіатором ерекції.

Зміни гормонального статусу супроводжують більшість соматичних захворювань. Так, при хронічному простатиті, обумовленому порушеннями ритму статевого життя та застійними явищами в малому тазі, відбувається переважання естрогенів над андрогенами та розвиток гіперпролактемії. Хронічний емоційний стрес також призводить до гальмування андрогенної активності надниркових залоз.

Клінічні прояви гіпогонадизму:

1) порушення копулятивної функції – зниження лібідо, еректильна дисфункція, розлади еякуляції та розлади оргазму;

2) зниження фертильності еякуляту;

3) соматичні розлади - зменшення м'язової маси та сили, остеопенія та остеопороз, вісцеральне ожиріння, гінекомастія, стоншення та атрофія шкіри, анемія різного ступеня вираженості;

4) вегетосудинні розлади: раптова гіперемія обличчя, шиї, підвищення артеріального тиску, біль у серці, запаморочення, пітливість;

5) психоемоційні розлади: підвищена дратівливість, швидка стомлюваність, ослаблення пам'яті та уваги, порушення сну, депресивний стан, погіршення загального самопочуття, зниження працездатності та самооцінки.

Діагностика. Рівень загального тестостерону у крові нижче 7 нмоль/л є показником гіпогонадизму; при вмісті тестостерону (ТС) нижче 12 нмоль/л необхідно визначити концентрацію лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), тиреотропного гормону (ТТГ) та пролактину (ПРЛ). Достовірно лише дворазове визначення рівнів гормонів.

Диференціальна діагностика вікового зниження рівня МС у чоловіків має проводитися з найчастішими захворюваннями, що призводять до розвитку гіпогонадизму у постпубертатному періоді. Як ендогенна, так і екзогенна функція яєчок можуть бути порушені за різних системних захворювань, прийому лікарських препаратів. При виявленні гіперпролактинемії та значному зниженні рівня гонадотропінів рекомендується проведення візуалізації турецького сідла – магнітно-резонансна томографія з контрастуванням.

Лікування. Андрогензамісна терапія, що проводиться нині, не може точно відтворити циркадний ритм рівня тестостерону в сироватці крові. Андрогени потенційно здатні надавати небажані побічні ефекти (вплив на печінку, передміхурову залозу, ліпідний профіль, серцево-судинну систему, соціальну поведінку, емоційний статус).

Андроген замісна терапія (АЗТ) проводиться препаратами природного ТЗ, з яких пролонгованою дією має Омнадрен 250. Ефіри ТЗ у складі препарату мають різну швидкість всмоктування та виведення, тим самим забезпечують швидкий та тривалий (до 4 тижнів) ефект після одноразової ін'єкції. Препарат стимулює синтез білка, посилює фіксацію кальцію в кістках, збільшує м'язову масу тіла, впливає на розвиток та функцію зовнішніх статевих органів, передміхурової залози, насіннєвих бульбашок, вторинних статевих ознак, визначає конституцію тіла та статеву поведінку, активує лібідо та потенцію, стимулює спермат. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози не є протипоказанням до призначення АЗТ, тому що основним фактором у її патогенезі є внутрішньоклітинне підвищення активності 5-α-редуктази, що призводить до підвищення рівня 5-α-дигідротестостерону в клітинах передміхурової залози, а не високий. Доведений рак передміхурової залози є абсолютним протипоказанням до призначення АЗТ, тому необхідно скринінгове обстеження на наявність раку передміхурової залози 2 рази на рік.

Протипоказаннями для застосування препаратів ТС є порушення функції печінки, нирок, гіперкальціємія, гіперкальціурія, серцева недостатність, астенія. Побічні реакції: холестатична жовтяниця, підвищення активності трансаміназ, периферичні набряки, затримка рідини, кровотечі зі статевих шляхів, посилення лібідо, порушення сперматогенезу, алергічні реакції, акне, флеботромбоз, гіперкальціємія, біль у кістках.

Серед лікарських засобів, що сприяють підтримці синтезу та біологічних ефектів ендогенного тестостерону на нормальному рівні, виділяють антиоксиданти, зокрема вітаміни А, Е, деякі мікроелементи (селен). Джерело природного вітаміну Е – препарат Віардо, до складу якого входить 100%-не масло зародків пшениці, що містять антиоксиданти – токофероли та каротиноїди, незамінні поліненасичені жирні кислоти, вітаміни груп В, D, F, фолієвої кислоти. Препарат призначають перорально у дозі 1,8 г на добу. (По 2 капсули 3 рази на день). Він забезпечує підвищення у 2-3 рази рівня тестостерону, підвищення статевого потягу та лібідо, вкорочує рефрактерний період, збільшує число та тривалість статевих актів, покращує клінічний стан у пацієнтів з аденомою передміхурової залози.

2. Еректильна дисфункція

Еректильна дисфункція (ЕД) - нездатність досягати або підтримувати ерекцію статевого члена для проведення статевого акту, що призводить до погіршення якості статевого життя чоловіка та жінки.

Етіологія. Ерекція статевого члена є комплексною реакцією, що виникає в результаті складних взаємодій нервової, ендокринної, судинної систем і кавернозної тканини. За механізмом виникнення виділяють: органічну (васкулогенну, нейрогенну, гормональну, лікарську та обумовлену захворюваннями статевого члена), психогенну та змішану ЕД. В основі васкулогенної ЕД у чоловіків віком від 50 років, як правило, лежить атеросклероз, який призводить не тільки до механічного порушення кровотоку, але і до порушення вироблення нейромедіаторів, хронічна ішемія стає причиною значного зниження активності NО-синтетази. Частота нейрогенної ЕД становить 10 – 19%.

Класифікація. Розрізняють 3 типи цієї форми ЕД: периферичну, спинальну та супраспінальну. Периферичний тип - результат ураження сенсорних нервів, що відповідають за забезпечення рефлекторної ерекції, та ураження автономних нервів, що відповідають за забезпечення гладком'язової релаксації та судинної дилатації. В основі периферичної нейропатії з розвитком ЕД можуть бути хронічні інфекційні захворювання (ВІЛ, лепра), метаболічні розлади (цукровий діабет, алкоголізм, гіпотиреоз, уремія), вплив токсичних агентів (важких металів, пептичних нейротоксинів), тазова травма. Спинальний тип нейрогенної ЕД розвивається внаслідок травми спинного мозку, патології міжхребцевих дисків, мієлодисплазії, арахноїдиту, пухлин спинного мозку, розсіяного склерозу. Супраспінальна нейрогенна ЕД – результат інсульту, енцефаліту, хвороби Паркінсона, епілепсії, пухлин головного мозку. Нейрогенная ЕД часто пов'язана з хірургічними втручаннями (резекцією прямої кишки, операціями на черевному відділі аорти, радикальною простатектомією, цистектомією, поперековою симпатектомією, видаленням скроневої частки головного мозку) як результат порушення іннервації. ЕД ендокринопатії сприяють гіпогонадизм, гіперпролактемія, гіпотиреоїдизм, гіпертиреоїдизм, цукровий діабет, ураження надниркових залоз. Захворювання статевого члена (хвороба Пейроні) викликає органічну ЕД. Медикаментозна терапія ЕД, що включає діуретики, β-блокатори, симпатолітики, трициклічні антидепресанти, інгібітори МАО, інгібітори серотоніну, препарати літію, антипсихотропні препарати, блокатори Н₂-гістамінових рецепторів, гормональні препарати, гіполіпідемічні засоби, дигоксин, відрізняється відносно швидким розвитком, чітким тимчасовим зв'язком з прийомом препарату, зменшенням розладу після відміни цього лікарського засобу. Основу психогенної ЕД становить депресія, зневіра чоловіка зі своєю сексуальною повноцінністю, стрес.

Патогенез. Патогенетичний компонент ЕД - порушення метаболізму оксиду азоту (NO), необхідного для розслаблення гладких м'язів кавернозних (печеристих тіл) у відповідь на сексуальну стимуляцію та виникнення ерекції.

Лікування. Лікарська терапія ЕД включає препарати центральної дії (апоморфін), центральної та периферичної дії (фентоламін, йохімбін) та периферичної дії (силденафіл, тадалафіл, варденафіл), що мають найбільший ефект. Механізм дії: не надаючи прямої розслаблюючої дії на кавернозні тіла, препарати посилюють при сексуальному збудженні релаксуючий ефект оксиду азоту шляхом інгібування ФДЕ-5 та підвищення концентрації цГМФ. Препарати швидко всмоктуються із шлунково-кишкового тракту; жирна їжа зменшує всмоктування силденафілу (віагра), варденафілу (Левітра), не впливає на всмоктування тадалафілу (Сіаліс). Варденафіл перевершує інші препарати за швидкістю досягнення максимальної концентрації в крові (в середньому через 30-40 хв), чим забезпечує можливість швидкої готовності до проведення статевого акту. Протягом перших 25 хв після прийому препарату кожного другого чоловіка з ЕД виникає ерекція, достатня щодо статевого акта. Клінічний ефект тадалафілу з більш тривалого періоду напіввиведення триває протягом 36 годин у багатьох пацієнтів, що дозволяє вибрати найбільш підходящий момент для інтимної близькості протягом 1,5 діб, але частіше виникає міалгія внаслідок депонування крові у м'язах. Побічні ефекти терапії: головний біль, припливи, диспепсія, закладеність у носі (силденафіл та варденафіл дещо частіше викликають припливи, але рідше диспепсію та міалгії; силденафіл – минущі порушення колірного зору). За впливом на центральну гемодинаміку інгібітори ФДЕ-5 нагадують нітрати, мають невеликий гіпотензивний ефект, який потенціюється нітратами, тому прийом органічних нітратів є протипоказанням до призначення інгібіторів ФДЕ-5, їх використовують не раніше, ніж через 24 години після прийому короткодіючих 5 і не раніше ніж через 48 годин після прийому тадалафілу. Інгібітори ФДЕ-5 протипоказані протягом 90 днів після перенесеного інфаркту міокарда, при нестабільній стенокардії, серцевій недостатності II ФК (II функціональний клас стенокардії), неконтрольованих порушеннях серцевого ритму, артеріальної гіпотензії (АТ менше 90/50 мм рт. ст.) артеріальної гіпертонії протягом 6 місяців після перенесеного інсульту. Зазвичай терапію починають із малої дози. Порушення колірного сприйняття можуть бути причиною відмови від терапії силденафілом у водіїв автотранспорту, одні пацієнти вважають за краще прийняти варденафіл за 10 хв до статевого акту, іншим зручніше використовувати тадалафіл. При психогенній ЕД показана ефективність Енеріону (сальбутіаміну), який потенціює центральну серотонінергічну активність, відновлює лібідо, усуває еректильну дисфункцію.

3. Жіноча сексуальна дисфункція (ЖСД)

ЖСД констатовано більш ніж у третини американських жінок, які ведуть статеве життя. Жіноча сексуальна реакція включає лібідо, збудження, оргазм, задоволення. Знижене сексуальне бажання зустрічається у 30% сексуально активних жінок. До зниження статевого потягу можуть призводити різні емоційні фактори, гормональна недостатність, ендокринопатія, вагітність, лактація, прийом гормональних контрацептивів.

Огида до статевого життя - прагнення уникнути статевого контакту із сексуальним партнером, що призводить до дистресу - психологічної проблеми, пов'язаної із сексуальним насильством.

Розлад статевого збудження - неможливість досягти або підтримати сексуальне збудження, яке може супроводжуватися недостатнім зволоженням (кровонаповненням) статевих органів та (або) відсутністю інших соматичних проявів (10-20% жінок). Воно може відчуватися як на психологічному, так і на соматичному рівні та, крім недостатнього кровонаповнення, включає зниження чутливості клітора та статевих губ, недостатність релаксації гладкої мускулатури піхви.

Розлад оргазму - неможливість досягнення сексуального задоволення за наявності адекватної сексуальної стимуляції та збудження, що зустрічається у 10-15% сексуально активних жінок, може бути первинним або вторинним.

Біль у разі сексуальної активності.

Диспареунія – постійний або періодичний біль у статевих органах під час статевого акту. Результат вестибуліту, атрофії піхви, може мати психологічну чи фізіологічну основу.

Вагінізм - постійний або періодичний мимовільний спазм передньої третини піхви у відповідь спробу пенетрації. Виділяють генералізований вагінізм, що виникає в будь-якій ситуації, та ситуаційний.

Больовий синдром поза статевим актом - постійний або періодично повторюваний біль у статевих органах при некоітальної сексуальної стимуляції, причинами якої є генітальна травма, ендометріоз, запальний процес у статевих органах.

Етіологія. Порушення кровообігу. Синдроми кліторальної та вагінальної судинної недостатності пов'язані зі зниженням генітального кровотоку у зв'язку з атеросклерозом здухвинно-підчеревного судинного русла, внаслідок чого виникає сухість піхви та диспареунія; у тканинах клітора знижується частка гладком'язових елементів кавернозної тканини, відбувається її заміщення фіброзною сполучною тканиною. Дані процеси перешкоджають нормальній релаксації та дилатації під час сексуальної стимуляції. Порушення кровообігу сприяє зниженому рівню естрогенів під час менопаузи. Неврологічні порушення: ушкодження спинного мозку, ураження центральної та периферичної нервової системи (цукровий діабет). Ендокринні порушення: порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи, хірургічна або медикаментозна кастрація, менопауза, передчасне порушення функції яєчників, гормональна контрацепція. При дефіциті естрогенів або тестостерону знижується сексуальний потяг, з'являється сухість піхви та недостатність сексуального збудження. Зниження рівня естрогенів спричиняє значне погіршення кровотоку в кавернозній тканині клітора, піхви, уретри. Дефіцит андрогенів у жінок спричиняє загальне нездужання, втрату енергії, зниження обсягу кісткової тканини. Тестостерон також є основним попередником естрогенів. М'язові порушення. М'язи тазового дна беруть участь у здійсненні жіночої сексуальної функції. Довільні скорочення мембрани промежини викликають та посилюють сексуальне збудження та оргазм. При гіпертонусі цих м'язів викликає вагінізм, гіпотонус – коїтальну аноргазмію. Психогенні фактори. До ЖСД наводять депресія, психологічні та поведінкові розлади, неприязні стосунки з партнером.

Діагностика. Для оцінки жіночої сексуальної дисфункції проводять дослідження органів малого тазу, психологічне та психосоціальне дослідження, лабораторні та гормональні дослідження, моніторинг сексуального збудження. Дослідження гормонального профілю включає оцінку рівнів фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів, пролактину, загального та вільного тестостерону, естрадіолу та глобуліну, що зв'язує статеві гормони. Необхідно виявити стани, пов'язані з ураженням гіпоталамо-гіпофізарної системи, та гормонодефіцитні стани, спричинені менопаузою, хіміотерапією або хірургічною кастрацією, ідентифікувати лікарські засоби, які можуть негативно впливати на сексуальну функцію, порушення емоційної сфери, міжособистісних відносин.

Лікування. Адекватна терапія залежить і від початкової причини, що викликала розлад і симптоматики. При порушеннях, пов'язаних з періодом пременопаузи, показано замісну терапію естрогенами, при порушенні любрикації, диспареурії проводять лікування запального процесу в органах малого тазу, нормалізацію кровообігу в них. Препарат сальбутіамін, близький до будови до тіаміну, призначають при функціональній або психогенній дисфункції.

4. Безпліддя у чоловіків

Безпліддя у чоловіків – відсутність зачаття протягом 2-х років при регулярному статевому житті зі здоровою жінкою дітородного віку без застосування контрацептивних заходів.

Етіологія. Етіологічними факторами безплідності є:

1) секреторне порушення фертильності еякуляту внаслідок вродженої чи набутої патології яєчок. Секреторно-ендокринне порушення є наслідком первинного чи вторинного гіпогонадизму; секреторно-токсична безплідність розвивається при екзогенній інтоксикації гормональними препаратами та антибактеріальними засобами, що ушкоджують сперматогенез на стадії сперматогонії;

2) екскреторне (до порушення фертильності призводять вроджені або набуті хвороби статевих залоз та сім'явивідних проток). Ескреторно-токсична безплідність виникає при запальних захворюваннях додаткових статевих залоз (простатиті, везикуліті, епідидиміті та ін.). Екскреторно-обтураційне безпліддя пов'язане з порушенням прохідності сім'явивідних проток уродженого та набутого характеру;

3) поєднане (одночасний вплив кількох факторів);

4) відносне (відсутність зачаття при збереженій фертильності в подружжя), аутоімунне (викликане імунізацією дружини спермою чоловіка, тобто сперматичною аутоімунізацією чоловіка) і дискореляційне безпліддя, яке виникає при ендокринопатії або в результаті застосування кортико.

клініка. Відсутність зачаття, рідше – мимовільні аборти у дружини або народження дітей з потворністю. Об'єктивно при секреторній безплідності відзначають гіпогонадизм різного ступеня виразності. Екскреторна безплідність поєднується з хронічним запаленням статевих органів (епідідімітом, орхітом, везикулітом, простатитом, колікулітом). При дослідженні еякуляту виявляється патоспермія, при обтураційних процесах у сім'яносних шляхах основним методом дослідження є генотографія. У ряді випадків виконується біопсія яєчка.

Діагностика. Діагноз безплідності встановлюють виходячи з результатів дослідження еякуляту. За відсутності патоспермії показані спеціальні імунологічні дослідження та функціональні проби на біологічну активність сперматозоїдів.

Лікування. При секреторному, поєднаному та екскреторно-токсичному безплідді призначають консервативне лікування (спеціальну дієту, протизапальні засоби, фізіотерапевтичні методи, гормональну терапію). При екскреторно-обтураційному безплідді показано хірургічне лікування у поєднанні з фізіотерапевтичним та лікарським впливом. Диспансеризації підлягають діти та підлітки з патологією статевих залоз, працездатність не порушується. Результати лікування залежать від ступеня порушення плодючості та своєчасного лікування.

5. Аспермія

Аспермія - відсутність сперматозоїдів за наявності елементів секреції передміхурової залози та насіннєвих бульбашок.

6. Вірилізація

Вірилізація - поява чоловічих рис у жінок під впливом андрогенів на тлі порушення або повної відсутності менструації, недорозвинення жіночих статевих органів та збільшення клітора.

7. Статеве дозрівання запізніле

Запізніле статеве дозрівання – поява полюцій у хлопчиків після 18 років, менструацій у дівчаток – після 16 років та вторинних статевих ознак; обумовлено недостатністю статевих залоз, яка може бути вродженою (гіпогонадизм, полікістоз яєчників) або набутою (паротит, бруцельоз, туберкульоз).

8. Статеве дозрівання передчасне

Передчасне статеве дозрівання - поява полюцій у хлопчиків та менструацій у дівчаток та розвиток вторинних статевих ознак у віці до 10 років. Може бути обумовлено пухлинними чи запальними змінами в гіпоталамо – гіпофізарній ділянці, статевих залозах.

ЛЕКЦІЯ № 3. Ушкодження сечових та чоловічих статевих органів

1. Сторонні тіла сечового міхура

Сторонні тіла сечового міхура зустрічаються порівняно часто, частіше у жінок. Сторонні тіла найрізноманітніші: термометри, марлеві тампони, гумові наконечники, еластичні катетери.

Етіологія. Причини потрапляння сторонніх тіл до сечового міхура: введення стороннього тіла самим хворим з метою мастурбації, випадкове попадання стороннього тіла до сечового міхура внаслідок технічних помилок при інструментальних маніпуляціях, потрапляння стороннього тіла до сечового міхура при вогнепальному пораненні. Найчастіший шлях – по уретрі, зазвичай при мастурбації у жінок.

клініка. Невеликі сторонні тіла можуть виділятися назовні при сечовипусканні. Довгі, неправильної форми (термометри, олівці, шматочки скла) викликають різко виражену дизурію, гематурію. Надалі приєднується інфекція сечового міхура. Запальний процес протікає на кшталт шийного циститу. Нетримання сечі може спостерігатися в тих випадках, коли стороннє тіло однією своєю частиною розташовується в сечовому міхурі, а іншою - у задній частині сечівника.

Діагностика. Діагноз ставиться виходячи з анамнезу, цистоскопії, рентгенологічного дослідження. Цистоскопічна картина характерна, але за повної інкрустації солями стороннє тіло виглядає як камінь сечового міхура. При розташуванні стороннього тіла в стінці сечового міхура під слизовою оболонкою (непроникне поранення сечового міхура), при перфорації паравезикального абсцесу, що намічається, виявляється бульозний набряк і гіперемія. Оглядова рентгенографія виявляє стороннє тіло сечового міхура у разі рентгеноконтрастності, при цистографії виявляється дефект наповнення сечового міхура.

Лікування. Стороннє тіло сечового міхура підлягає видаленню ендовезикальним або оперативним шляхом. Ендовезикальне видалення сторонніх тіл слід вважати методом вибору; у всіх випадках наявності в сечовому міхурі сторонніх тіл гострої або неправильної форми, скляних або невеликих розмірів вилучення їх ендоскопічним шляхом протипоказано, виробляють високий переріз сечового міхура.

Прогноз сприятливий.

2. Сторонні тіла сечовипускального каналу

Сторонні тіла сечівника зустрічаються майже виключно у чоловіків.

Етіологія. Сторонні тіла частіше потрапляють у сечівник через його зовнішній отвір, рідше з сечового міхура (голки, шпильки, металеві уламки, камінці, горошинки, кісткові секвестри, термометри, витягти які хворий самостійно не може). Рідше сторонні тіла можуть бути залишені після маніпуляцій, що проводяться з лікувальною метою (катетери, еластичні бужі, провідники).

клініка. Сторонні тіла в момент їхнього потрапляння в уретру викликають біль; больовий симптом відсутній при невеликій величині та гладкій поверхні стороннього тіла. Тривале перебування в сечівнику призводить до уретриту; болі стають постійними, колючими, з'являються в момент сечовипускання та ерекції. Через кілька днів настає утруднене сечовипускання, обумовлене набряком слизової оболонки (сеч виділяється тонким струменем, іноді по краплях, аж до повної затримки сечовипускання). Зрідка спостерігається рясна уретрорагія, частіше виявляється незначне виділення крові із сечівника. Надалі в результаті приєднання запального процесу з'являються рясні кров'яно-гнійні виділення з уретри. При тривалому знаходженні стороннього тіла набряк слизової оболонки поширюється по всьому сечівнику і може призвести до флегмони, сечової інфільтрації, абсцесу, сечового свищу.

Діагностика. Розпізнавання стороннього тіла сечовипускального каналу не становить труднощів. Воно легко визначається у висячій частині уретри або на промежині при зовнішньому промацуванні, а в перетинчастій частині - при дослідженні через пряму кишку. Велику допомогу у розпізнаванні можуть надати оглядова рентгенографія та уретрографія.

Лікування. Видалення чужорідного тіла із сечівника. Маленькі, круглі, м'які сторонні тіла часто спонтанно виділяються з уретри зі струменем сечі. Для цього потрібно помочитися після тривалого утримання від сечовипускання, сильно напружитись, а під час акту сечовипускання спочатку затиснути пальцями зовнішній відділ уретри, потім раптово розтиснути його. При цьому іноді стороннє тіло виділяється з уретри зі струменем сечі. Якщо стороннє тіло щільно охоплюється стінками уретри і не виводиться зі струменем сечі, лікар намагається видалити його через зовнішній отвір уретри, використовуючи різні уретральні щипці або інші інструменти. При безуспішності таких спроб доводиться видаляти стороннє тіло шляхом зовнішнього перерізу уретри над фіксованим між пальцями стороннім тілом. За відсутності значного запального процесу рану вшивають наглухо, хворий мочиться самостійно 3-4 десь у день. При значному гнійно-запальному процесі в сечівнику проводиться епіцистостомія.

3. Сторонні тіла нирки

Сторонні тіла нирки потрапляють у ниркову паренхіму або чашково-лоханкову систему при проникаючих сліпих пораненнях (кулі, дріб, металеві уламки).

клініка. Постороннє тіло, що потрапило в нирку, спочатку проявляється гематурією, надалі стороннє тіло або інкапсулюється, і клінічні симптоми відсутні, або навколо нього розвивається запальний процес, і з'являється піурія.

Діагностика. Найчастіше на оглядових урограммах тіні сторонніх тіл нирки бувають чітко видно. Для визначення локалізації стороннього тіла показана екскреторна урографія.

Лікування. Невеликі інкапсульовані сторонні тіла за відсутності клінічних проявів лікування не вимагають. За наявності гнійного запалення, гематурії, ознак порушення функції нирки та пасажу сечі показано оперативне лікування – видалення стороннього тіла. Нефректомія виконується, якщо внаслідок травми та подальших ускладнень настала загибель ниркової паренхіми та за показаннями.

Прогноз здебільшого сприятливий.

4. Ушкодження сечового міхура

Ушкодження сечового міхура поділяють на закриті (позаочеревинні та внутрішньочеревні) і відкриті. У час найчастіші закриті ушкодження (розриви) сечового міхура.

Етіологія. Позачеревний розрив сечового міхура найчастіше виникає при переломі кісток тазу, ступінь пошкодження може бути різним: забій, часткове або повне пошкодження стінки сечового міхура, повний відрив міхура від сечівника. Внутрішньочеревний розрив сечового міхура настає при переповненому сечовому міхурі внаслідок забиття або удару та при переломі тазових кісток. Відбувається розрив верхньої та задньої стінок міхура у поздовжньому напрямку. Причинними факторами є удар ногою, травма транспорту, падіння з висоти. Ушкодження сечового міхура бувають повними та неповними. В останньому випадку спостерігаються розриви лише слизової та м'язової оболонок при збереженні серозного покриву або (при пошкодженні кістковими уламками) розрив серозної та частково м'язової оболонок при цілісності слизової оболонки. Позачеревні розриви сечового міхура з переломом кісток тазу супроводжуються значною кровотечею в клітковину тазу, сечова інфільтрація тазу викликає некротичні зміни тканин. При несвоєчасному відведенні сечі утворюються сечові набряки на стегнах, сідницях, мошонці з подальшим утворенням свищів, сечової флегмони тазу. При внутрішньочеревному розриві сечового міхура вилив сечі в черевну порожнину призводить до перитоніту. При відриві шийки сечового міхура сеча утримується в сечовому міхурі, виділяється з міхура періодично, інфільтруючи оточуючі тканини, з'являються сечові набряки, потім гнійне запалення клітковини тазу. Відкриті ушкодження сечового міхура – ​​вогнепальні, колоті, різані поранення.

клініка. Порушення сечовипускання, біль та кровотеча. При позачеревному розриві часті болючі позиви на сечовипускання, виділення крапель крові з уретри. Пальпаторно визначається над лоном болючість, напруга м'язів у нижніх відділах передньої стінки живота. Характерне притуплення перкуторного звуку над лобком. Дослідження через пряму кишку та піхву виявляє пастозність тканин. При внутрішньочеревному розриві сечового міхура виникає сильний біль, сечовипускання відсутнє, сеча закінчується у вільну черевну порожнину, розвивається перитоніт. При відкритому пошкодженні сечового міхура сеча виділяється із рани.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, перерахованих вище симптомів, для підтвердження діагнозу використовуються дані катетеризації, цистоскопії, цистографії, екскреторної урографії. При катетеризації сечового міхура сеча з нього зовсім не виділяється або витікає слабким струменем із домішкою крові. Рідина, введена по катетеру в пошкоджений сечовий міхур, виділяється назад не повністю і слабким струменем. При внутрішньочеревному розриві сечового міхура після просування катетера вглиб по ньому може несподівано виділитися велика кількість каламутної кров'янистої рідини (сечі, крові, ексудату з черевної порожнини). Цистоскопія застосовується в окремих випадках, коли інші методи діагностики не дають чіткої інформації, здійсненна лише при часткових або невеликих ушкодженнях, коли вдається заповнити сечовий міхур для огляду. Провідну роль діагностиці грає цистографія: виявляються затіки рентгеноконтрастного речовини межі сечового міхура. У розпізнаванні відкритого пошкодження сечового міхура значення мають барвисті проби (прийом метиленового синього), що підтверджують виділення сечі з рани.

Лікування. Протишокові заходи, потім при позачеревному неповному розриві міхура можлива консервативна терапія (лід на живіт, гемостатичні засоби, постійний катетер). У решті випадків обов'язкове оперативне лікування. При внутрішньочеревних розривах проводиться лапаротомія з ревізією черевної порожнини, накладенням кетгутових швів на рану сечового міхура та епіцистостомією, дренуванням черевної порожнини; при позачеревному розриві виконується ревізія, ушивання виявлених дефектів, дренування шляхом епіцистостомії. При сечових затіках - дренування таза за Буяльським-Мак-Уортером. При пораненнях екстрене оперативне втручання такого ж характеру, як при закритих ушкодженнях.

Прогноз за умови своєчасного розпізнавання та лікування сприятливий.

5. Ушкодження сечівника

Ушкодження сечівника зустрічаються головним чином у чоловіків, займають перше місце серед травм сечостатевих органів і часто поєднуються з переломом кісток тазу. Ушкодження бувають закриті та відкриті, ізольовані та комбіновані, проникні (розрив всіх шарів уретри по всьому її колу) та непроникні (розрив слизової оболонки, кавернозного тіла, інтерстиціальний розрив, розрив фіброзної оболонки). При закритих ушкодженнях не порушується цілість зовнішніх покривів. Залежно від локалізації розриву уретри розрізняють розрив передньої уретри (нижче сечостатевої діафрагми), яка ушкоджується при її безпосередньої травмі; розриви задньої уретри (вище сечостатевої діафрагми), які виникають внаслідок натягу сухожильно-фіброзної діафрагми уламками лобкових кісток, що зміщуються. Уражається перетинчаста частина уретри.

Етіологія. Вплив зовнішньої сили на уретру або пошкодження при переломах тазу. При дії зовнішньої сили – удар у промежину, падіння промежиною на твердий предмет, при цьому зазвичай ушкоджується бульбозна частина уретри, при переломі кісток таза – перетинчаста та простатична. До відкритих ушкоджень уретри відносяться колоті, різані, рвані та вогнепальні поранення. Вони також можуть бути ізольованими та комбінованими; поділяються на поранення висячої, проміжної та задньої частини уретри; можливе поєднання з пошкодженням кісток таза (16%), прямої кишки (9,8%), статевого члена (10,6%).

клініка. Симптоми залежать від характеру та обсягу пошкодження. Найчастіші ознаки ушкодження уретри - затримка сечовипускання, біль, урогематома у сфері промежини. Крововтрата може бути значною. Для розриву промежинного відділу уретри характерне утворення великої гематоми, що захоплює промежину, мошонку, крайню плоть і іноді поширюється в пахвинні області і на внутрішню поверхню стегон. Затримка сечовипускання обумовлена ​​зміщенням кінців уретри при повному розриві, закупоркою її згустками крові, здавленням гематомою. Хворі страждають від безперервних позивів, що посилюються. При спробі сечовипускання відбувається сечова інфільтрація парауретральної клітковини, з'являється біль та відчуття розпирання у промежині. Пошкодження простатичної та перетинчастої частин уретри часто супроводжуються важким шоком. По течії непроникні розриви уретри значно від проникаючих: за перших всі явища поступово стихають, за других - наростають.

Діагностика. У розпізнаванні пошкоджень сечівника мають значення анамнез та клінічні ознаки, при ректальному дослідженні виявляється припухлість у ділянці простатичної уретри. Катетеризація уретри загрожує ускладненнями. У неясних випадках виконують уретрографію для визначення виду та локалізації розриву уретри: визначаються затіки рентгеноконтрастної речовини за межі сечівника.

Лікування залежить від характеру ушкодження. При повному розриві уретри у свіжих випадках може бути застосований первинний шов з епіцистостомією, при пізній госпіталізації – епіцистостомія та дренування урогематоми. При закритих неповних ушкодженнях уретри можливе введення і залишення постійного катетера в сечівнику. При тяжких та поєднаних ушкодженнях сечовипускального каналу проводять протишокове лікування, накладення сечового нориці, дренування гематом та затіків. При відкритих ушкодженнях уретри (свіжих та неускладнених) накладають первинний шов уретри, в інших випадках – епіцистостомія та дренування рани, антибактеріальна, гемостатична, дезінтоксикаційна терапія.

Прогноз при своєчасному та правильному лікуванні сприятливий для життя потерпілого, а при первинній пластиці уретри – і для його здоров'я. В інших випадках на місці розриву уретри утворюються стриктури сечівника, що вимагають подальшого лікування.

6. Ушкодження сечоводів

Ушкодження сечоводів ізольовані трапляються рідко.

Етіологія. Поранення (вогнепальні або колото-різані) сечоводу та закриті (підшкірні) ушкодження.

клініка. Гематурія, сечовий заочеревинний затік, виділення з сечі через кілька днів після поранення.

Діагностика ґрунтується на описаних вище клінічних симптомах, даних спеціальних методів дослідження. Екскреторна урографія виявляє затікання рентгеноконтрастної речовини з сечоводу в заочеревинний простір.

Лікування. Лікування оперативне, тільки при невеликих часткових розривах сечоводу можна обмежитися залишенням постійного сечоводу катетера. Первинний шов сечоводу застосовується рідко, перший етап полягає у накладенні нефропієлостомії, широкому розтині та дренуванні сечових затіків. По ліквідації сечової та запальної інфільтрації виконують відновлювальну операцію: реанастомоз, уретероцистоанастомоз, заміщення дефекту сечоводу відрізком кишки або протезом.

Прогноз за умови своєчасного та правильного лікування сприятливий, нерозпізнане вчасне пошкодження сечоводу може призвести до загибелі нирки.

7. Пошкодження мошонки

Пошкодження мошонки можуть бути відкритими закритими. Закриті ушкодження зазвичай відносяться до легень. У важких випадках можливий розвиток гангрени мошонки.

Етіологія. Етіологія закритого пошкодження мошонки: забиття або здавлення. Відкриті ушкодження мошонки можуть бути ізольованими або комбінованими з ушкодженнями інших органів і тканин (статевого члена, сечівника, м'яких тканин стегон, сечового міхура, прямої кишки). Розрізняють рвані, рвано-забиті, різані та вогнепальні травми мошонки.

клініка. Закрита травма веде до утворення гематоми, яка може досягати великих розмірів, поширюватися на статевий член, промежину, стегна, передню черевну стінку.

При крововиливі у мошонку її шкіра стає чорною, напруженою, складки її згладжуються. Мошонка припухає на обмеженій ділянці або перетворюється на велику пухлину. Мошонка м'яка, яєчко знаходиться ззаду та всередині, відокремлюється від пухлини. Крововилив мошонки розсмоктується повільно. Ізольовані відкриті ушкодження мошонки протікають переважно сприятливо. Можливе нагноєння великих гематом мошонки, що призводить до септичного стану. Тяжкість хворих наростає при залученні до запального процесу вен насіннєвого канатика з їх тромбозом. Можливий розвиток вологої гангрени мошонки, при відкритих пошкодженнях мошонки яєчка оголюються та випадають у рану.

Діагноз виходить з зазначених вище симптомах.

Лікування. При закритих пошкодженнях мошонки призначають постільний режим, носіння суспензорії, місцево холод, антибактеріальну терапію. Необхідно розтин великих гематом, у разі нагноєння гематоми (супроводжується підвищенням температури тіла, посиленням болю, появою флюктуації в зоні пошкодження) показано розтин та дренування гематоми. При відкритих пошкодженнях мошонки лікувальні заходи полягають у первинній хірургічній обробці, зупинці кровотечі, зашиванні рідкими тканинами, дренуванні за наявності некрозу. При випаданні яєчок, коли вони повністю оголені і залишаються підвішеними на насіннєвих канатиках, при майже повному відриві мошонки показано тимчасове їхнє переміщення під шкіру надлобкової області або стегна з подальшим формуванням недостатньої частини мошонки.

Прогноз, як правило, сприятливий.

8. Ушкодження статевого члена

Ушкодження статевого члена поділяються на закриті та відкриті. Закриті (підшкірні) ушкодження: забиття, розриви, вивих та утиск статевого члена. Відкриті ушкодження – різані рани, рідше – вогнепальні.

Етіологія. Забитий статевого члена є результатом впливу сили, що травмує, на неерегований орган. При розриві (переломі) статевого члена виникає ушкодження білкової оболонки та тканини печеристих тіл. Механізм: вплив на ерегований член (при бурхливому статевому акті, особливо в неприродному становищі, при сильних зустрічних поштовхах та стані ерекції). Утиск статевого члена спостерігається при перетягуванні члена ниткою або шнуром, при надяганні на нього кільця для підтримки ерекції. Нарізані рани статевого члена випадково або при виробничій травмі.

клініка. При забиття статевого члена видно різку набряклість і гематому шкіри та підшкірної клітковини без порушення цілісності кавернозних тіл. При переломі статевого члена виникає характерний хрускіт, різкий біль, ерекція відразу припиняється, швидко розвиваються набряк, велика гематома, статевий член збільшується в розмірах, стає багряно-синюшним. Якщо розривається сечівник, сечовипускання утруднене, розвивається уретрорагія. При вивиху корінь статевого члена зміщується в тканині промежини, мошонки або під шкіру лобкової області, одночасно відбувається відрив шкіри тіла статевого члена від головки в області вінцевої борозни. Можливий розвиток тотальної гангрени при значному здавленні. Розпізнавати ушкодження статевого члена виходячи з описаних вище симптомів нескладно.

Лікування. При забиття статевого члена - в основному консервативне (холод, спокій, піднесене положення статевого члена та мошонки), при розриві кавернозних тіл - головним чином оперативне (оголення та ушивання дефекту білкової оболонки та кавернозної тканини). При вивиху статевого члена також необхідно хірургічне втручання: вправлення статевого члена в його шкірний мішок через операційну рану, зшивання його шкіри з віночком головки та з'єднання розірваних тканин. При утиску статевого члена металевим кільцем його доводиться розрізати інструментом. При травматичній ампутації статевого члена єдино можливим лікувальним заходом є первинна обробка рани з видаленням сторонніх тіл і накладенням швів на кукси статевого члена. При легших пораненнях лікувальна тактика має бути органозберігаючою. Завдяки рясному кровопостачанню статевого члена можливе швидке відновлення пошкоджених тканин, незважаючи на те, що вони мають нежиттєздатний вигляд. Пошкоджені тканини січуть мінімально. При опіках та відмороженнях необхідно раннє пластичне заміщення дефектів шкіри статевого члена.

Прогноз щодо життя, як правило, сприятливий, щодо одужання залежить від виду та ступеня ушкодження, а також здійсненого лікування, можливе викривлення статевого члена за рахунок рубців.

9. Ушкодження нирки

Ушкодження нирки можуть бути закритими (підшкірними) та відкритими; права нирка ушкоджується частіше лівою з її нижчого розташування. Закриті ушкодження нирок посідають за частотою третє місце серед усіх травм. Серед причин, що призводять до смерті при різних травмах, пошкодження нирок спостерігаються в 38% випадків.

Етіологія. Закрита травма нирки відбувається в результаті грубого тупого удару або різкого здавлення, але можлива і непряма дія (падіння з висоти, струс тіла). У деяких випадках ушкодження виникає на стороні протилежної травми. Відкриті травми є результатом вогнепального поранення або отримані колючим і ріжучою зброєю. Розриви нирки включають:

1) пошкодження жирової та фіброзної капсули з утворенням гематоми у паранефральній клітковині;

2) підкапсульний розрив паренхіми нирки без порушення цілості чашок та балії з утворенням підшкірної гематоми;

3) пошкодження паренхіми з порушенням цілості чашок та балії з утворенням урогематоми та сечової інфільтрації з тотальною гематурією;

4) розмозження нирки, що супроводжується у деяких випадках пошкодженням очеревини;

5) повний відрив нирки від воріт та ізольоване пошкодження ниркових судин із збереженням цілості самої нирки з розвитком великих гематом.

Для пошкодження нирки не обов'язкова велика сила травматичної дії. Значне ушкодження відбувається за рахунок гідравлічного удару.

Вогнепальні поранення включають поранення жирової та фіброзної капсул нирки; дотичне (непроникне) поранення; наскрізне (проникаюче) поранення; сліпе проникаюче поранення; розмозження нирки; поранення судинної ніжки нирки або сечоводу. Комбіновані поранення трапляються часто. Кров і сеча можуть виливатися в навколишній простір та виділятися з рани. Проникнення сечі в черевну порожнину призводить до розвитку сечового перитоніту.

клініка. Основні ознаки пошкодження нирки – біль, припухлість у нирковій ділянці (навколониркова гематома), гематурія, при відкритих ушкодженнях – додатково виділення сечі з рани.

При легких формах стан хворих задовільний, при тяжких – розвивається шок, анемія, перитоніт. Симптоматика залежить від рівня ушкодження нирки. При поверхневому пошкодженні відзначається локальний біль, невелика навколониркова гематома, невиражена гематурія, загальний стан задовільний, прогноз сприятливий. При субкапсулярних ушкодженнях – локальний біль, значна гематурія, відсутність гематоми у навколонирковому просторі, неглибокий шок, загальний задовільний стан. При більш глибоких пошкодженнях біль поширюється вниз, відзначається профузна гематурія зі згустками, околониркова гематома, яка може поширитися до мошонки або статевих губ, шок. При відриві судин ніжки розвивається важкий шок, гематурія відсутня, критичний стан.

Діагностика. При огляді попереку визначається гематома, пальпаторно - щільне утворення, розташоване в ділянці нирок, напруга м'язів черевної стінки і попереку. Про ступінь інтенсивності кровотечі з нирки можна судити не лише за характером фарбування сечі, але й за утворенням згустків та їх формою. За наявності згустків гематурія має розцінюватися як значна. Червоподібні згустки утворюються в сечоводах. Будь-яка травма нирки супроводжується більшою чи меншою мірою напругою передньої черевної стінки.

Екскреторна урографія показана за всіх видів травми. Якщо функція нирки відсутня, виконують ретроградну пієлографію. Обидва методи виявляють затіки рентгеноконтрастної речовини за межі чашково-миску. Оглядова урографія встановлює або виключає пошкодження кісток, викривлення хребта у бік травми, відсутність контуру м'яза попереку при заочеревинній гематомі. При підозрі на пошкодження великих ниркових судин може бути проведена ангіографія нирок. Тромбоз ниркової артерії в артеріальній фазі визначається у вигляді кукси з нечіткими контурами, у нефрографічній – характеризується відсутністю контрастування нирки. Інформативна ізотопна сцинтиграфія, комп'ютерна томографія, ультразвукове сканування.

Лікування. При неважких ушкодженнях (забиті місця, розрив капсули) проводиться консервативне лікування: строгий постільний режим протягом 2-х тижнів, антибактеріальна, гемостатична терапія. Ознаки розриву паренхіми нирки потребують оперативного втручання. Наростання околониркової гематоми, ознаки внутрішньої кровотечі є показаннями до екстреної операції. Характер операції: ушивання розривів, резекція нирки, нефректомія. Відкриті ушкодження нирки завжди вимагають термінового оперативного втручання, характер якого визначається під час ревізії нирки. Організаційні операції з приводу травми нирки (пієло- або нефростомія) закінчуються її дренуванням.

Ускладнення. Гідронефроз, хронічний пієлонефрит, нефролітіаз, аневризм ниркової артерії, нефрогенна гіпертензія.

Прогноз щодо життя сприятливий за умови своєчасного розпізнавання та лікування, щодо одужання залежить від можливих ускладнень травми нирки. Диспансеризація хворих у перший рік після ниркової травми має проводитись кожні 3 місяці.

10. Ушкодження яєчка та його придатка

Ушкодження яєчка та його придатка можуть бути закритими та відкритими.

Етіологія. Закриті ушкодження виникають внаслідок удару, падіння, їзди верхи або велосипедом. Розвивається крововилив та набряк тканини яєчка. При спрямованому та сильному ударі можливе зміщення яєчка в пахвинний канал, під шкіру живота, промежини та стегна (вивих) яєчка (пряма травма-падіння з висоти, спортивна травма). Відкриті ушкодження яєчка та його придатка відносяться до найважчих ушкоджень, бувають різані, колоті, рвані. У найважчих випадках можливий відрив яєчка від насіннєвого канатика.

клініка. Різкий біль, значне збільшення розмірів мошонки, синюшність її шкірних покривів, набрякання яєчка чи придатка, їх болючість, напруженість. При вивиху яєчка воно відсутнє у мошонці. При відкритому пошкодженні яєчко часто випадає в рану мошонки.

Діагностика. Масивна гематома мошонки ускладнює визначення цілості яєчка та придатка. Великі розміри гематоми і різкий біль змушують припустити пошкодження не тільки мошонки, а й органів, що містяться в ній. При відкритих ушкодженнях з випаданням яєчка з мошонки встановити характер травми значно простіше.

Лікування. При легких випадках (закритих поверхневих ушкодженнях яєчка та придатка - забитих місцях, розривах білкової оболонки) без великої гематоми мошонки проводять консервативну терапію: постільний режим, суспензорій, у перші дні - холод, а потім тепло, аналгетики, антибактеріальні препарати, протишокові заходи. До оперативного втручання вдаються при загрозливій кровотечі та наростанні гематоми мошонки, неможливості вправлення вивихнутого яєчка. Масивне розмозження яєчка та його придатка вимагають гемікастрації, при інших випадках можлива органозберігаюча операція – ушивання розривів, резекція яєчка. При відкритих ушкодженнях на вигляд яєчка важко оцінити його життєздатність, тому видалення яєчка вдаються лише за повному відриві його від насіннєвого канатика.

Ускладнення. Втрата обох яєчок викликає зворотний розвиток вторинних статевих ознак, призводячи до імпотенції, безплідності, психічної депресії.

Профілактика. Носіння суспензорії або еластичних трусів при деяких спортивних іграх.

Прогноз щодо життя сприятливий, щодо одужання обтяжується можливістю порушення сперматогенезу, прохідності придатків та розвитку безплідності, особливо при двосторонньому ушкодженні.

11. Свищі сечостатеві у жінок

Свищі сечостатеві у жінок – патологічне сполучення між сечовими та статевими органами.

Етіологія. Сечостатеві нориці виникають в основному внаслідок пошкодження сечових органів під час пологів, акушерських та гінекологічних операцій, рідко – внаслідок побутової травми та вогнепальних поранень, гнійного розплавлення, проростання пухлини, променевої терапії. Найчастіше зустрічаються міхурово-піхвові нориці.

клініка. За всіх видів фістул розвивається нетримання сечі, повне або часткове. При точкових норицях нетримання сечі поєднується з нормальним сечовипусканням, при уретровагінальних норицях підтікання сечі відзначається тільки під час сечовипускання.

Діагностика. Розпізнавання сечостатевих фістул в більшості випадків не викликає труднощів (огляд піхви в дзеркалах). Вибір лікувальної тактики потребує комплексного обстеження: лабораторного, ендоскопічного (цистоскопію, уретроскопію), рентгенологічного, радіоізотопного. Якщо візуально визначити свищевий отвір не вдається, застосовують барвисті проби (вливають розчин барвника - індигокармін, метиленовий синій) в сечовий міхур і простежують виділення з піхви, куди водять марлевий тампон.

Фарбування тампона вказує на наявність міхурово-піхвового нориці, а відсутність забарвлення та поява її тільки після внутрішньовенного введення індигокарміну - на наявність сечоводово-піхвового нориці. Екскреторна урографія уточнює функцію нирок, стан верхніх сечових шляхів, рівень обструкції сечоводу. Для сечоводово-піхвової нориці характерні також симптоми порушеного відтоку сечі з верхніх сечових шляхів (болі в ділянці нирки, гострий пієлонефрит).

Лікування. Основним методом лікування вважається оперативне, яке відновлює довільне сечовипускання природним шляхом. Як правило, пластичні операції виконують через 4-6 місяців після виникнення нориці, сечоводно-піхвові нориці оперують не пізніше 1,5-2-х місяців після їх утворення, щоб уникнути прогресуючого погіршення функції нирки, якщо вони не піддаються консервативному лікуванню шляхом катетеризації сечоводу - Протягом 7-8 діб.

Прогноз. Задовільні результати пластичних операцій можуть бути отримані у 80-90% жінок із сечостатевими норицями.

12. Свищі міхурово-кишкові

Свищі міхурово-кишкові - патологічне сполучення між сечовим міхуром та кишечником.

Етіологія. Свищі формуються при запальних, пухлинних захворюваннях товстої кишки, після розтину тазових абсцесів у сечовий міхур та кишечник.

клініка. Гази або калові маси потрапляють у сечовий міхур, або є клініка циститу, що погано піддається лікуванню.

Діагностика. У діагностиці основні дані надаються цистоскопією. При невеликих норицях слизова оболонка сечового міхура в зоні ураження запалена, набрякла. Виконують також цистографію, фістулографію, іригоскопію.

Лікування. Пухирно-кишкові нориці рідко закриваються самостійно і вимагають оперативного лікування. Для закриття фістули нерідко потрібна резекція кишки у зв'язку із стенозом, множинними дивертикулами або злоякісними новоутвореннями.

13. Свищі уретральні

Свищі уретральні виникають внаслідок пошкодження сечівника різного характеру. У жінок вони повідомляються з піхвою, у чоловіків – з прямою кишкою чи промежиною.

Етіологія. Уретроректальні свищі утворюються у зв'язку з травмою під час бужування або внаслідок розтину абсцесу передміхурової залози, можуть бути ускладненням туберкульозу або ракової пухлини передміхурової залози.

клініка. При збереженій функції внутрішнього сфінктера сечового міхура сеча через уретроректальний нориці надходить у пряму кишку тільки під час сечовипускання, а при ураженні сфінктера сечового міхура постійно мимоволі виділяється через фістулу.

При великих норицях вміст кишечника постійно потрапляє в сечівник.

Діагностика. Ректальне дослідження іноді дозволяє побачити свищевий отвір, інформативна уретрографія, що виявляє затік рентгеноконтрастної речовини з сечівника в пряму кишку.

Лікування. Основний метод - оперативний, що дозволяє відновити просвіт сечівника, якщо він звужений, і закрити фістулу: оголюють свищові отвори в сечівнику і прямій кишці, видаляють рубцеву тканину і окремо вшивають свищові отвори. При норищах ракової етіології лікування лише симптоматичне.

14. Перекрут насіннєвого канатика

Перекрут насіннєвого канатика спостерігається у дітей, юнаків та у 60-70-річних чоловіків, частіше буває одностороннім, частіше настає заворот аномально розташованого яєчка.

Етіологія. Сприяють відсутність нормальної фіксації яєчка (відсутності зв'язки Гунтера при крипторхізм або пізньому опусканні яєчка в мошонку), вроджене незлиття придатка з яєчком, коли вони розташовані окремо; малігнізація затриманого в черевній порожнині яєчка; пахово-мошонкова грижа внаслідок раптового виходження нутрощів у грижовий мішок. Найчастіші причини - травма, важка фізична напруга, різке кровонаповнення статевих органів.

клініка. Захворювання починається з болів у нижніх відділах живота, у паху; поступово болі локалізуються у сфері яєчка.

;Зазвичай болі постійні, посилюються, при некрозі болі можуть вщухати. Пізньою ознакою захворювання є набряк та гіперемія мошонки, пальпація її болюча.

Лікування оперативне.

15. Парафімоз

Парафімоз - утиск головки статевого члена відтягнутим назад звуженим шкірним кільцем крайньої плоті.

Етіологія. Довга крайня плоть з вузьким препуціальним отвором (фімоз) або баланопостит (запальний процес головки статевого члена та крайньої плоті). Розвивається також після оголення головки статевого члена, статевих зносин, мастурбації.

клініка. В результаті кільцеподібного утиску головки члена крайнім тілом розстроюється кровопостачання, набрякають головка і внутрішній листок крайньої плоті, які стають болючими при доторканні, слизова оболонка її покривається виразками, при несвоєчасному лікуванні розвиваються запалення ущемленої головки члена і некроз . Нерідко одночасно спостерігається затримка сечі внаслідок механічного стискання уретри.

Діагноз труднощів не викликає завдяки характерній клінічній картині.

Лікування. У всіх випадках неускладненого фімозу виконується спроба вправлення головки наступним чином: головку статевого члена змащують вазеліновим маслом, щільно охоплюють член I, II пальцями лівої руки, а I, II, III пальцями правої руки всувають головку члена в обмежує кільце. При безуспішності описаної маніпуляції вдаються до оперативного лікування: розсічення кільця, що ущемляє, а при некрозі крайньої плоті - циркумцизії.

Щоб уникнути повторного обмеження головки статевого члена при парафімозі, що ускладнив фімоз, можна відразу провести кругове висічення крайньої плоті.

Профілактика - Своєчасне усунення фімозу, лікування баланопоститу.

Прогноз сприятливий.

ЛЕКЦІЯ № 4. Туберкульоз сечостатевої системи

1. Туберкульоз нирки

Туберкульоз нирки - вторинний органний туберкульоз, що зазвичай розвивається через багато років після первинних клінічних проявів туберкульозу. У чоловіків та жінок зустрічається однаково часто, особи похилого віку та діти хворіють рідко. Летальність при туберкульозі нирки становить 2-3%, деструктивний туберкульоз нирки розвивається у 4-8% хворих на туберкульоз легень.

Етіологія. Туберкульозні мікобактерії проникають у нирки головним чином гематогенним шляхом, рідше – лімфогенно. У період первинної або вторинної дисемінації туберкульозної інфекції обидві нирки уражаються в більшості випадків одночасно, причому в одній нирці прогресує інфекція, в іншій тривалий час може перебувати в латентному стані. Туберкульозний процес, що розвинувся в якійсь ділянці нирки, може поширюватися на сечові шляхи або статеві органи лімфогенно та уриногенним шляхом. Серед органів сечової системи нирки є місцем первинної локалізації туберкульозної інфекції. Порівняно часто нефротуберкульоз розвивається на ґрунті інших хронічних захворювань нирок: хронічного неспецифічного пієлонефриту, нефролітіазу. Нефротуберкульоз часто виявляється серед жінок із туберкульозом статевих органів.

Туберкульоз балії, сечоводу, сечового міхура та сечівника є результатом прогресування туберкульозного процесу в нирках.

клініка. Симптоми захворювання тісно пов'язані зі стадією та формою захворювання. При субклінічних формах туберкульозу нирки, коли специфічні зміни локалізуються переважно в кортикальних її відділах, відзначаються скарги хворих лише на загальне нездужання, субфебрильну температуру тіла і тупі болі в ділянці нирок, пітливість, особливо вранці, погіршення апетиту, втрату ваги, зниження. За наявності піонефрозу спостерігається септична течія з високою температурою та приголомшливими ознобами. Обстеження та рентгеноконтрастне дослідження верхніх сечових шляхів не виявляє патології. Інформацію надає позитивний результат бактеріологічного дослідження сечі, а також поява лейкоцитурії при кислій реакції сечі. У 15-20% спостережень виникають скарги на гострі болі типу ниркової кольки, що виникають внаслідок порушення динаміки сечовиведення. Короткочасна профузна тотальна гематурія спостерігається в 10-15% випадків і є проявом виразкового папілліту. Частий симптом туберкульозу нирки – дизурія, що свідчить про перехід процесу на сечовий міхур. Сумарна функція нирок при односторонньому захворюванні страждає незначно. Клінічний перебіг туберкульозу нирки залежить від імунобіологічних особливостей організму хворого та лікувальних заходів. Туберкульозні вогнища, розташовані в кортикальних відділах нирки, завдяки рясному кровопостачанню цих відділів можуть розсмоктуватися або заміщатися рубцем. Порожнини розпаду можуть очищатися від піогенного шару, перетворюючись на гладкостінні кісти, можливо також просочування солями вапна сирних мас в порожнинах розпаду.

Діагностика. Розпізнавання початкових форм туберкульозу нирки практично можливе лише у хворих з локалізацією туберкульозних змін у легенях, кістково-суглобовому апараті, статевих органах, лімфатичних вузлах. Основним засобом ранньої діагностики туберкульозного ураження нирок слід вважати бактеріологічне дослідження стерильно отриманої сечі хворого на туберкульоз. За 5-10 днів до сівби сечі необхідно призупинити лікування протитуберкульозними препаратами, бажано проводити триразовий посів ранкової сечі. Проводять також провокаційний туберкуліновий тест, туберкуліноімунохімічну пробу. Більшість хворих на туберкульоз нирки виявляється серед осіб з наполегливою безсимптомною піурією, а також страждають на хронічну рецидивну дизурію. Велике значення має анамнез: виявлення дисемінованого туберкульозу легень, статевих органів, контакти з хворими на туберкульоз. Обстеження розпочинається з клінічного аналізу сечі. Для туберкульозу характерна кисла реакція сечі, невелика протеїнурія (0,033-0,99 г/л), лейкоцитурія, незначна еритроцитурія. Іноді великий вміст білка в сечі є результатом гематурії та розпаду еритроцитів. Відносна щільність сечі зазвичай коливається в нормальних межах, низька монотонна відносна щільність сечі спостерігається в випадках двостороннього туберкульозу нирок, що зайшли, при захворюванні єдиної нирки, хронічної ниркової недостатності. Оглядова рентгенограма встановлює наявність перифікатів у паренхімі. Наявність на знімку тіней звапнілих лімфатичних вузлів є непрямим підтвердженням специфічної етіології процесу в сечовій системі. Екскреторна урографія дозволяє уточнити діагноз (патогномонічні ознаки захворювання: петрифікати, деформація чашок, каверни, рубцово-стенозуючі зміни сечових шляхів), визначити стадію захворювання, у ряді випадків виконується хромоцистоскопія, ретроградна пієлографія.

Рентгенологічна діагностика деструктивних форм туберкульозу нирки зростає при томографії.

Нефротуберкульоз за клініко-рентгенологічною класифікацією поділяється на такі стадії:

1) недеструктивну (інфільтративну);

2) початкову деструкцію (папіліт, невелика каверна);

3) обмежену деструкцію (каверни великих розмірів в одному із трьох ниркових сегментів);

4) субтотальну або тотальну деструкцію (полікавернозний процес у двох ниркових сегментах, піонефроз, тотальне омелотворення нирки).

Лікування. Варіанти:

1) виключно медикаментозна терапія проводиться при недеструктивних формах, туберкульозному папіліті, невеликій одиночній каверні;

2) хворі на туберкульоз однієї або обох нирок підлягають тривалій медикаментозній терапії як підготовка до органозберігаючої операції, характер якої уточнюють після певного періоду консервативного лікування (кавернотомії, кавернектомії, резекції нирки - різного типу операції відновлення прохідності сечоводу);

3) обов'язкові органозберігаючі хірургічні втручання - резекція нирки, кавернектомія, кавернотомія, відновлення прохідності сечоводу при виявленні туберкулом, вимкнених каверн, великих вогнищ деструкції ниркової паренхіми, стійких рубцевих змін сечоводу при збереженні;

4) нефректомія, нефроуретеректомія виконуються при полікавернозному туберкульозі нирки, кавернозному туберкульозі нирки з множинними стриктурами сечоводу;

5) пластичні коригуючі операції виконуються з посттуберкульозними змінами сечових шляхів – реконструкція лоханочно-сечовідного сегмента, уретероцистонеоанастомоз, кишкова пластика сечоводу, сечового міхура.

Тривалість медикаментозного лікування залежить від стадії та форми туберкульозного процесу, лікарської стійкості виділених хворим на туберкульоз мікобактерій та індивідуальної переносимості препаратів. Відповідно до рекомендацій ВООЗ (2000 р.) медикаментозна терапія включає комбінацію ізоніазид + рифампіцин + піразинамід (або етамбутол) протягом 4-6 місяців. Якщо питання про показання до видалення нирки, як правило, вирішують у процесі підготовчої терапії, то терміни органозберігаючих операцій встановлюють після динамічного спостереження за ефективністю медикаментозної терапії через 8-12 місяців безперервного лікування. Хворі на туберкульоз нирки в процесі медикаментозного лікування підлягають систематичному урологічному спостереженню з метою своєчасної діагностики та лікування можливих ускладнень (стриктури сечоводу). Дозування протитуберкульозних препаратів залежить від сумарної функціональної спроможності нирок. Лікування поєднують із комплексною вітамінотерапією. Хворі підлягають тривалій медикаментозній терапії (до 3-х років), санаторному лікуванню, якщо немає протипоказань (хронічної ниркової недостатності, сечових свищів, нетримання сечі, поєднання сечостатевого туберкульозу з амілоїдозом нирок, активних проявів туберкульозу легенів та кісток). Критерії лікування туберкульозу нирок та сечових шляхів базуються в першу чергу на негативних результатах багаторазових посівів сечі протягом 2 років після закінчення лікування, стабільності рентгенологічної картини.

Прогноз при ранньому розпізнаванні та своєчасному початку лікування цілком сприятливий.

Профілактика. Попередження туберкульозу нирки полягає у запобіганні розвитку цього захворювання з вогнищ дрімаючої туберкульозної інфекції шляхом їх активного виявлення та ліквідації за допомогою хіміотерапії, а також усунення несприятливих місцевих умов у сечостатевій сфері, що сприяють їхньому прогресу. Необхідно проводити профілактичні заходи в тих же групах підвищеного ризику, в яких необхідне раннє виявлення пієлонефриту: активне виявлення процесу субклінічної фази та його ліквідація.

2. Туберкульоз статевого члена

Туберкульоз статевого члена – рідкісне захворювання.

Етіологія. Гематогенний шлях розповсюдження туберкульозної інфекції.

клініка. Поява горбків на головці статевого члена, які зливаються у великі бульбашки, перетворюються на виразки, легко кровоточать, пахово-стегнові лімфатичні вузли збільшені.

Діагностика. Діагноз важкий через велику зовнішню схожість між туберкульозом і раком статевого члена. Запідозрити туберкульоз дозволяють такі його ознаки: виразка на відкритій поверхні головки члена, тоді як рак частіше розвивається при фімозі та в області вінцевої борозни, множинність виразок, тривалість течії, спонтанні ремісії, загоєння одних виразок та утворення інших. Важливим є туберкульозний анамнез, корисне проведення туберкулінових проб. Основну роль розпізнаванні туберкульозу статевого члена грає біопсія.

Лікування. Лікування переважно консервативне. Специфічна протитуберкульозна хіміотерапія здебільшого призводить до одужання.

3. Туберкульоз сечового міхура

Туберкульоз сечового міхура починається в ділянці гирла сечоводу з утворенням глибоких виразок.

Етіологія. В результаті лімфогенного занесення туберкульозної інфекції в сечовий міхур на його слизовій оболонці з'являються ділянки осередкової гіперемії, висипання туберкульозних горбків, виразки, рубці на місці їх утворення.

клініка. Основний симптом – дизурія різної інтенсивності. Сечовипускання прискорене, болісне, супроводжується термінальною гематурією. Місткість сечового міхура поступово зменшується, стінки його товщають, заміщаються рубцевою тканиною. Уражена туберкульозом нирка до цього моменту може перетворитися на ізольований піонефротичний мішок чи звапнений орган. Виникає міхурово-сечовідний рефлюкс на боці здорової нирки, що проявляється болем у ділянці нирки на висоті позиву на сечовипускання. Акт сечовипускання буває двоетапним (спочатку спорожняється сечовий міхур, а потім – розширені порожнини нирки та сечовод). Прогресує хронічна ниркова недостатність.

Діагностика. Цистоскопія: туберкульозні горбки, виразки та рубцеві зміни слизової оболонки, розташовані переважно в області гирла сечоводу більш ураженої нирки, та цистографія: деформовані контури зморщеного сечового міхура, скошенність однієї з його бічних стінок, зменшення об'єму, нерідко з ознаками міхурово-сечовід.

Лікування. Специфічна хіміотерапія проводиться одночасно з лікуванням туберкульозу нирки та сечоводу. При рубцево-зморщеному сечовому міхурі вдаються до його кишкової пластики.

Прогноз залежить від своєчасності розпочатого лікування.

4. Туберкульоз сечовипускального каналу

Туберкульоз сечівника - рідкісне, але важке ускладнення туберкульозу нирки, сечового міхура та передміхурової залози. Характеризується утворенням множинних стриктур у різних відділах уретри.

клініка. Утруднене сечовипускання, утворення уретральних сечових нориць.

Діагностика. Бактеріологічне дослідження сечі та відокремлюваного з нориць уретри, уретрографія, що виявляє характерну картину чітко звужень сечовипускального каналу.

Лікування. Систематичне бужування каналу під захистом специфічної хіміотерапії, у занедбаних випадках - накладання надлобкової нориці з наступною пластичною операцією.

5. Туберкульоз сечоводу

Туберкульоз сечоводу завжди є наслідком туберкульозу нирки. При переході туберкульозного процесу на сечоводі на його слизовій оболонці виникають специфічні виразки, що мають схильність до швидкого рубцювання, що призводить до стійкого звуження просвіту сечоводу в тазовому відділі та в області його співустя з балією. Порушення динаміки сечовиведення призводить до прогресування деструкції в паренхімі нирки та формування гідроуретеронефрозу.

клініка. Тупі болі в ділянці нирок, іноді напади ниркової коліки внаслідок обструкції просвіту сечоводу в місцях специфічного ураження згустком крові або детритом. Субфебрильна температура, озноб внаслідок атак гострого пієлонефриту.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних екскреторної урографії: чіткоподібності, симптому струни, коли сечовод втрачає властиві йому вигини та підтягує догори стінку сечового міхура; через рубцеві зміни розвивається гідроуретеронефроз. При значному порушенні функції нирки діагностика туберкульозу сечоводу ґрунтується на результатах ретроградної уретеропієлографії або за непрямими цистоскопічними ознаками (бульозного набряку слизової оболонки сечового міхура в оточенні гирла сечоводу, наявності підтягнутого лійчастого гирла сечоводу).

Лікування при початкових формах туберкульозу сечоводу здійснюється паралельно до лікування основного вогнища в нирці. Протитуберкульозна терапія поєднується з глюкокортикоїдами, бужуванням сечоводу. Необоротні рубцеві стриктури сечоводу вимагають оперативного лікування (уретероцистоанастомоза, заміщення всього або частини сечоводу ізольованим сегментом кишки).

6. Туберкульоз передміхурової залози та насіннєвих бульбашок

Туберкульоз передміхурової залози та насіннєвих бульбашок найчастіше супроводжує туберкульоз нирки, яєчка та його придатка.

клініка. Початкові осередкові зміни в передміхуровій залозі протікають безсимптомно. При великих інфільтратах і кавернах в залозі хворі скаржаться на біль у промежині та прямій кишці. При локалізації туберкульозних змін у середній частці залози, інтимно пов'язаної з сечівником і сечовим міхуром, з'являється дизурія. Наявність у передміхуровій залозі каверни, що сполучається з сечівником, супроводжується виділенням гною з уретри під час дефекації, прискореним і хворобливим сечовипусканням. У сечі таких хворих знаходять туберкульозні мікобактерії.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних пальцевого дослідження передміхурової залози (дрібновузлкова бугристість її поверхні, великі щільні вузли, ділянки розм'якшення) та уретрографії, що виявляє каверни в залозі.

Диференційна діагностика. Диференціювати туберкульоз передміхурової залози та насіннєвих бульбашок слід з пухлиною, при якій відзначається більш щільна консистенція; з аденомою передміхурової залози, коли заліза симетрична, консистенція її щільно-еластична, розлади сечовипускання виражені чіткіше.

Лікування. Лікування переважно консервативне: комбінована хіміотерапія.

Прогноз. При сприятливому перебігу відбувається кальцифікація горбків, туберкульозний абсцес може перфорувати або в уретру, або пряму кишку або навколишню клітковину. Хворі з підозрою на туберкульоз передміхурової залози та насіннєвих бульбашок підлягають госпіталізації для стаціонарного обстеження та лікування.

7. Туберкульоз яєчка та його придатка

Етіологія. Найчастіше інфекція поширюється лімфогематогенним шляхом із передміхурової залози. Туберкульоз придатка яєчка становить близько 20% всіх захворювань статевих органів у чоловіків, найчастіше розвивається у віці 20-40 років.

клініка. Туберкульоз придатка яєчка найчастіше має хронічний перебіг. У придатку яєчка утворюється невелике ущільнення, яке поступово збільшується без різких суб'єктивних відчуттів. В іншому варіанті захворювання має гострий початок з високою температурою тіла, болями в мошонці, шкіра якої гіперемована, набрякла. Пальпація значно збільшеного придатку яєчка викликає різку болючість. Надалі гострі запальні явища затихають, і у придатку яєчка залишається щільний бугристий вузол. Туберкульоз придатка яєчка може існувати тривалий час у стабільному стані, але найчастіше специфічний запальний процес прогресує і поширюється на оболонки яєчка та саме яєчко. Виникає реактивна водянка оболонок яєчка. Придаток щільними спайками зростається з яєчком, шкірою мошонки, під шкірою формується специфічний абсцес, що є причиною свищів мошонки, що довго не гояться. Перехід туберкульозного процесу з придатка на яєчко не обов'язковий, сім'явивідна протока потовщується, стає чітким. При тривалому існуванні туберкульозних нориць у мошонці відбувається повна секвестрація придатка яєчка.

Діагностика. Діагноз у типових випадках не становить труднощів. Ущільнення, збільшення і бугристість придатка яєчка, щільна чітко сім'явивідна протока, свищ на шкірі мошонки, що виходить з придатка яєчка, характерні пальпаторні зміни в передміхуровій залозі свідчать про туберкульозне ураження. Туберкульозні зміни в інших органах чи туберкульозний анамнез підтверджують діагноз. У ряді випадків виникає необхідність бактеріологічного дослідження еякуляту, цитологічного дослідження пунктату або біопсії придатку яєчка.

Диференційна діагностика. Диференціальний діагноз проводять зі специфічним епідидимітом, пухлиною, сифілісом яєчка або його придатком.

Лікування. Інтенсивна протитуберкульозна терапія з наступною епідідімекомією. При залученні до процесу яєчка додатково роблять резекцію яєчка або гемікастрацію при тотальному ураженні яєчка, яке у дорослого чоловіка, як правило, не позначається на його статевій здатності. Питання про оперативне втручання у хворих на туберкульоз яєчка та його придатка слід вирішувати лише після 2-3 місяців безуспішного медикаментозного лікування.

Прогноз щодо життя завжди сприятливий, щодо одужання при двосторонньому процесі сумнівний через високу ймовірність чоловічого безпліддя.

Диспансеризація. Хворі на туберкульоз сечостатевих органів перебувають на обліку в протитуберкульозних диспансерах. До активної групи диспансерного обліку відносять хворих, що виділяють із сечею туберкульозні мікобактерії, хворих зі свищевими формами туберкульозу статевих органів, а також після хірургічних втручань на сечостатевих органах.

ЛЕКЦІЯ № 5. Сечокам'яна хвороба

Сечокам'яна хвороба (нефролітіаз) – найчастіша урологічна патологія, поширена у всіх географічних зонах. Найчастіший вік пацієнтів – 30-55 років, частіше камені утворюються у правій нирці, у 11% спостережень бувають двосторонні ураження.

Етіологія. Найбільш ймовірно, що камені у нирках утворюються в результаті кристалізації перенасиченої сечі як наслідок осадження солей на основу білка. Серед ендогенних факторів у розвитку сечокам'яної хвороби велика роль відводиться гіперпаратиреоїдизму (порушення фосфорно-кальцієвого обміну), травмування трубчастих кісток (підвищення вмісту сироваткового кальцію), порушення функції печінки, органів травлення (порушення обміну речовин). Сприяють утворенню каменів у нирках аномалії розвитку та вроджені вади нирок та сечових шляхів, запальні стриктури, порушення уродінаміки, пієлонефрит, ушкодження спинного мозку, параплегія. Нестача в їжі вітамінів А, В, D супроводжується надмірним виділенням із сечею щавлевокислого кальцію, що може сприяти утворенню каменів. При пієлонефриті за рахунок порушення уродінаміки відзначається застій сечі, посилене слизоутворення, фібринні нашарування на стінках чашок та балії, що обов'язково сприяє кристалізації солей.

За хімічним складом камені бувають неорганічні (урати, фосфати, оксалати, карбонати, ксантинові, цистеїнові, індигові, сірчані) та органічні (бактеріальні, фібринні, амілоїдні). Оксалати мають коричневий або темно-сірий колір, фосфати – сіро-білий, ксантинові камені – світло-жовтий, урати – червоно-коричневий, цистинові – сірий колір.

Невеликі рухливі камені нирок більшою мірою порушують уродінаміку та функції нирок, ніж великі нерухомі. Камені нирок майже завжди ускладнюються інфекцією (пієлонефритом), у переважній більшості випадків виявляють змішану інфекцію. Застій інфікованої сечі сприяє загостренню пієлонефриту, гематогенному, лімфогенному та уриногенному поширенню інфекції, розвитку ускладнень (апостематозному нефриту, карбункулу нирки, абсцесу нирки, піонефрозу, паранефриту).

клініка. Симптоми сечокам'яної хвороби залежать від величини та локалізації каменю, супутніх вроджених вад та аномалій, ускладнень. Основні симптоми сечокам'яної хвороби: біль у ділянці нирок з іррадіацією по ходу сечоводу, гематурія, відходження солей і каміння, підвищення температури тіла, озноб, нудота, блювання, метеоризм, дизуричні розлади. Біль у ділянці нирок - частий симптом, біль буває тупим і гострим. Тупий біль характерний для малорухливого каміння, він постійний, посилюється при русі, надмірному вживанні рідини. Гострий біль у ділянці нирок іррадіює по ходу сечоводу, супроводжується дизуричними розладами, руховим занепокоєнням, іноді підвищенням температури тіла та ознобом. Тривалість ниркової кольки різна, після відходження каменів, солей біль припиняється. Чим нижче опускається камінь по сечоводу, тим більше виражені дизуричні розлади. Гематурія з'являється в результаті пошкодження слизової оболонки сечовивідних шляхів, пієлонефриту або венозного стазу в нирці, що посилюється до кінця дня при рухах. При нирковій коліці повному порушенні відтоку сечі гематурія зникає і відновлюється після відновлення прохідності сечових шляхів. Лейкоцитурія як ознака інфікування сечових шляхів спостерігається у 90% випадків при сечокам'яній хворобі. Під час нападу ниркової кольки лейкоцитурія зникає, але виникає озноб, підвищується температура тіла. Поява каламутної сечі – симптом відновлення прохідності сечоводу. Сечокам'яна хвороба може призвести до гнійних ускладнень у нирках, які не купіруються антибактеріальною терапією та є показанням для екстреного хірургічного втручання. Внаслідок закупорки сечовивідних шляхів може виникнути анурія. Анурія внаслідок закупорки сечівника супроводжується різким болем, дизурією, переповненням сечового міхура та неможливістю його спорожнити. При обструктивній анурії швидко наростає ниркова недостатність. Безсимптомне протягом каменів нирок спостерігається рідко (3-10% спостережень).

Діагностика заснована на вивченні скарг та даних комплексного урологічного дослідження. Провідне значення надається оглядовій рентгенограмі сечових органів, екскреторній урографії, томографії, дослідженню сечі.

ускладнення сечокам'яної хвороби: пієлонефрит, гідронефроз, піонефроз, апостематозний пієлонефрит, карбункул, абсцес нирки, анурія, олігоурія, ниркова недостатність. Можливість розвитку ускладнень потребує детального вивчення функції кожної нирки. У 10% випадків каміння нирок рентгенонегативне, тому виконується ретроградна пієлографія.

Диференційна діагностика. Диференціальний діагноз при нирковій коліці необхідно проводити з гострим апендицитом, гострим холециститом, панкреатитом, перфоративною виразкою шлунка, кишковою непрохідністю, позаматковою вагітністю, аднекситом, радикулітом, пухлиною, туберкульозом нирки, гідронефрозом, аном.

Лікування. Лікування сечокам'яної хвороби симптоматичне: медикаментозне, інструментальне, хірургічне, комбіноване.

Консервативне лікування включає спазмолітики, аналгетики, протизапальні засоби, попередження рецидивів та ускладнень нефролітіазу (дієтотерапію, контроль кислотності сечі, вітамінотерапію, курортне лікування), створення можливості розчинення каміння, особливо уратів. При сечокислих каменях необхідно обмежити м'ясну їжу, при фосфатах – молоко, овочі, фрукти, при оксалатах – салат, щавель та інші овочі та молоко. Мінеральні води слід призначати (після оперативного видалення каміння) за суворими показаннями: при сечокислих каменях - "Есентуки 4, 17", "Боржом", при оксалатах - "Есентуки 20", "Нафтуся"; при фосфатних - доломітний нарзан, "Нафтуся", "Арзні". При лікуванні сечокам'яної хвороби їжа повинна бути повноцінною, різноманітною та вітамінізованою з обмеженою кількістю при сечокислому камені печінки, нирок, мізків, м'ясних бульйонів; при фосфатах – молока, овочів, фруктів, при оксалатах – щавлю, шпинату, молока. У 75-80% хворих камені нирок та сечоводів відходять самостійно або під впливом консервативної терапії. У 20-25% пацієнтів, у яких діаметр просвіту сечових шляхів менший за величину каменю, доводиться застосовувати хірургічне втручання.

Напад ниркової коліки купірують гарячими ваннами (38-40 ° С), накладенням грілок, спазмолітичними препаратами в комбінації з аналгетиками, застосовують новокаїнову блокаду насіннєвого канатика або круглої маткової зв'язки у жінок, у ряді випадків - катетеризацію сечоводів.

При дрібних каменях і піску в сечовивідних шляхах рекомендують настоянку з плодів амі зубної (по 1 ст. л. 3 рази на добу), келлін (по 0,04 г 3 рази на добу), авісан (по 0,05 г 3 рази на добу) добу). Уроліт, магурліт застосовують до досягнення кислотності сечі 6,2-6,8. Цистенал призначають курсами по 10 крапель на цукрі 3 десь у добу; після 7 діб перерви курс можна повторити. Для розчинення уратного каміння застосовують уродан, порошки Айзенберга; при сечокам'яній хворобі та уратурії рекомендують лимонний сік із цукром (2 лимони на день). Цистинові камені розчиняють пеніциламіном, цитратом натрію та калію, препарати запивають великою кількістю рідини. Для розчинення оксалатного каміння рекомендують порошок з піридоксину, магнезії, фосфату кальцію, застосовують 3 рази на день, запиваючи великою кількістю рідини. Оксалатурія зменшується при використанні альмагелю (2 ч. л. 4 рази на день за 30 хв до їди). Для розчинення змішаного каміння рекомендується цитратна суміш 1-3 рази на добу.

Хіміотерапевтичні та антибактеріальні препарати чергують з діуретичними, антисептичними та спазмолітичними засобами рослинного походження: настоєм кукурудзяних приймок, петрушки, хвоща польового, шипшини, листя евкаліпта, трифолі і т. д. Для підкислення сечі застосовують борну кислоту.

Призначаючи антибіотики, слід враховувати ступінь застою сечі у сечових органах. При кислій реакції сечі застосовують похідні нітрофурану та препарати групи пеніциліну, при нейтральній та лужній реакції – стрептоміцину сульфат, еритроміцин, неоміцин, сульфаніламіди.

Якщо камені сечоводу не відходять самостійно, застосовують екстракцію, при каменях сечового міхура – ​​цистолітотрипсію.

Хірургічному лікуванню підлягають камені нирок, сечоводів, сечового міхура та сечівника, якщо вони призводять до значного зниження функції нирок, супроводжуються нападами болю, гематурією, загостреннями пієлонефриту, гідронефрозом, анурією та олігоурією. Серед відновних операцій - пієлолітотомія, пієлонефролітотомія, нефролітотомія з дренуванням нирки, резекція лоханочно-сечовідного сегмента, уретеролітотомія, цистолітотомія. Нефректомію виконують тільки за умови остаточної загибелі паренхіми нирки, якщо друга нирка може забезпечити життєдіяльність організму.

Прогноз сприятливий за умови своєчасного видалення каміння та систематичного подальшого лікування пієлонефриту з метою запобігання рецидивам каменеутворення. Найбільш серйозний прогноз при коралоподібних або множинних каменях обох нирок або єдиної нирки, що ускладнилися хронічною нирковою недостатністю.

При невеликих каменях та незначних порушеннях відтоку сечі після хірургічного видалення каміння з нирок та сечоводів показано санаторно-курортне лікування.

Періодично хворі повинні проходити контрольне обстеження для встановлення активності запального процесу та ступеня порушення уродінаміки.

1. Коралоподібні камені нирок

Коралоподібні камені нирок - особлива форма нефролітіазу, при якій камінь є зліпком чашково-мисливської системи, найчастіше зустрічається у жінок віком 20-50 років.

Етіологія. Причини подібні до таких при формуванні звичайних каменів нирки, але відрізняються більшою частотою фосфатурії та оксалурії.

клініка. Симптоми менш виражені, ніж при інших видах уролітіазу, характерна невідповідність між клінічними проявами та анатомо-функціональними змінами у нирці. При коралоподібних каменях болі, як правило, незначні або відсутні, що призводить до прихованого перебігу захворювання, розвитку глибоких, іноді незворотних змін. Коралоподібним каменям супроводжує хронічна інфекція, що проявляється бактеріурією та лейкоцитурією, поступовою загибеллю ниркової паренхіми.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу, загальноклінічних, рентгенологічних, функціональних методів дослідження. Кораловидне каміння добре видно на оглядовій урограмі, при екскреторній урографії відзначається різке зниження функції ураженої нирки, при хромоцистоскопії виділення індигокарміну значно знижено з ураженої сторони.

Лікування оперативне та консервативне, останнє має провідне значення, частіше виконується така операція, як пієлолітомія, у виняткових випадках виникає необхідність видалення нирки. Консервативне лікування: антибактеріальна терапія, рослинні діуретики, літолітичні засоби, дієта, санаторно-курортне лікування.

Прогноз гірше, ніж при інших формах нефролітіазу через труднощі оперативного втручання, велику схильність до рецидивування, частого двостороннього утворення, більшу частоту розвитку хронічної ниркової недостатності. Прогноз найкращий при ранньому видаленні каменів. Необхідне диспансерне спостереження.

2. Камені сечоводів

Камені сечоводів являють собою каміння нирок, що спустилися, бувають одиночні, множинні, одно- і двосторонні, довгастої форми, конкременти з гладкою або шорсткою поверхнею розміром близько 10 мм. Такі камені порушують уродинаміку, є причиною розвитку гідронефрозу, піонефрозу, гнійного пієлонефриту.

Етіологія. Камені сечоводів частіше проявляються нирковою колікою, тривалість якої залежить від розмірів та форми каменів, рівня розташування каменю. Після відходження каменю біль проходить. У міру просування каменю сечоводом наростають дизуричні явища; при камінні тазового відділу сечоводу дизуричні симптоми є основними.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на вивченні скарг хворого, даних рентгенологічних досліджень (оглядового знімку, екскреторної урографії, ретроградної пієлоуретерографії).

3. Камені сечового міхура

Камені сечового міхура бувають первинними, але частіше спускаються із нирки. У сечовому міхурі каміння зростає, значно збільшуючись у розмірах. Камені сечового міхура бувають множинні або поодинокі, за складом найчастіше змішані.

клініка. Біль та дизуричні розлади; біль гострий, особливо в момент утиску каменю в шийці сечового міхура.

;Хворий відчуває необхідність спорожнити сечовий міхур, але не може. Після ліквідації обмеження каменю відзначається термінальна гематурія. Тупий біль у ділянці сечового міхура буває при рухах, особливо ввечері. Дизуричні розлади відзначаються протягом дня. При невеликих рухомих каменях струмінь сечі переривається, поновлюючись при зміні положення тіла. Заклинювання каменю в шийці сечового міхура супроводжується нетриманням чи затримкою сечі. Гематурія спостерігається протягом дня та ввечері. У ранковій порції сечі кількість еритроцитів різко зменшується.

Ускладнення. Камені сечового міхура завжди ускладнюються циститом, який погано піддається лікуванню у разі порушення випорожнення сечового міхура.

Діагностика ґрунтується на аналізі скарг, результатах оглядової рентгенографії сечових органів, цистоскопії.

4. Камені сечівника

Камені сечівника потрапляють у сечівник при сечовипусканні.

клініка. Утруднене уривчасте сечовипускання, нетримання сечі, біль у промежині, малому тазі, гематурія, піурія.

Діагностика. Діагноз ставиться на підставі характерних симптомів, даних огляду, пальпації каменю в сечівнику. Величину каменю визначають за оглядовим знімком.

ЛЕКЦІЯ № 6. Пухлини нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів

У дорослих становлять 2-3% всіх новоутворень, чоловіки хворіють приблизно в 2 рази частіше, ніж жінки, переважно у віці 40-60 років.

Етіологія та патогенез. У виникненні та розвитку пухлин нирки мають значення травми, хронічні запальні захворювання, вплив хімічних речовин на ниркову тканину, променеві дії, гормональні впливи.

Класифікація. Пухлини ниркової паренхіми поділяються на такі види.

1. Доброякісні пухлини: аденома, ліпома, фіброма, лейоміома, гемангіома, дермоїди та ін.

2. Злоякісні пухлини: аденокарцинома, саркома, змішана пухлина.

3. Вторинна (метастатична) пухлина нирки.

Доброякісні новоутворення зустрічаються рідко, становлячи лише 6% пухлин ниркової паренхіми, самостійного клінічного значення немає.

1. Аденокарцинома нирки

Аденокарцинома нирки (гіпернефрома) – найпоширеніша пухлина нирки у дорослих. Зовні складається з кількох вузлів еластичної консистенції, росте на всі боки (у напрямку капсули нирки, чашково-мисливської системи), по ниркових венах проростає нижню порожнисту вену та навколишні тканини. Аденокарцинома метастазує в лімфатичні вузли, легені, печінку, кістки та головний мозок, симптоми метастатичної пухлини іноді виявляються раніше за основне новоутворення.

За системою TNM пухлина поділяється на такі стадії:

1) Т1 – пухлина в межах ниркової капсули;

2) Т2 – пухлина проростає фіброзну капсулу нирки;

3) Т3 – залучення судинної ніжки нирки або навколониркової жирової капсули;

4) Т4 – проростання пухлини до сусідніх органів;

5) Nx – оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів до операції неможливо;

6) N1 – метастази у регіонарних лімфатичних вузлах визначаються рентгенологічними або радіоізотопними методами;

7) M0 – віддалені метастази не визначаються;

8) M1 - одиночний віддалений метастаз;

9) М2 – множинні віддалені метастази.

Метастази спостерігаються в середньому у 50%, а проростання пухлини у ниркову вену – у 15% хворих на рак нирки. Метастази нирки спостерігаються в наступні органи: легені – 54%, регіонарні парааортальні та паракавальні лімфатичні вузли – 46%, кістковий скелет – 32%, печінка – 36%, контралатеральну нирку – 20%, надниркові залози – 16%. Метастаз раку нирки може виявлятися клінічними ознаками до виявлення первинного пухлинного вогнища, метастази можуть з'являтися і пізно через кілька років після видалення нирки, ураженої раком. Метастази у легені можуть регресувати після видалення первинного вогнища. Головними джерелами метастатичної пухлини нирки є пухлини надниркових залоз, легень, щитовидної залози.

клініка. У розвитку аденокарциноми розрізняють три періоди:

1) латентний, прихований;

2) період появи місцевих симптомів – гематурії, болю, збільшення розмірів нирки;

3) період швидкого зростання пухлини, приєднання симптомів метастазів, наростання анемії та кахексії.

Тріада симптомів (гематурія, біль та збільшення нирки) спостерігаються лише у 15% хворих.

Гематурія зустрічається у 70-80% спостережень; Кров у сечі з'являється раптово (виділення червоподібних згустків крові довжиною 6-7 см), спостерігається при одному-двох сечовипусканнях і раптово припиняється. Рідше вона триває кілька днів, повторна гематурія може з'явитися за кілька днів чи тижнів. Інтенсивна кровотеча з нирки може спричинити тампонаду (блокаду) сечового міхура та гостру затримку сечі.

Збільшена нирка визначається 75% випадків.

Біль при пухлинах нирки тупий, ниючий, може посилюватися до коліки в момент гематурії, відзначається у 60-70% хворих.

Хворі також скаржаться на слабкість, втрату ваги, гіпертензію. Важливо стійке, безпричинне підвищення температури тіла (20-50% спостережень), іноді ця ознака є єдиним проявом пухлини нирки. Симптоми пухлини доповнюються місцевими проявами (варикозним розширенням вен насіннєвого канатика у чоловіків та статевих губ у жінок), віддаленими проявами метастазів.

Діагностика. З діагностичних заходів виконують цистоскопію на висоті гематурії. Для визначення, з якого сечоводу виділяється кров, провідними методами діагностики пухлини нирки є комп'ютерна томографія, екскреторна урографія, де видно контури нирки, ампутація і деформація чашок, відхилення сечоводів. У складних випадках показано ретроградну пієлоуретерографію, венокаваграфію.

Лікування - хірургічне, виконується нефректомія з видаленням приниркової та заочеревинної тканин з регіонарними лімфатичними вузлами. Поодинокі віддалені метастази та проростання пухлини в нижню порожню вену не є протипоказанням до видалення нирки. Комбіноване лікування (хірургічне та променеве) збільшує виживання хворих. Хворі з неоперабельною пухлиною підлягають опроміненню та хіміотерапії.

2. Аденосаркому нирки

Аденосаркома нирки (пухлина Вільмса) зустрічається у віці 2-5 років, швидко росте, досягає більших розмірів. Вважається, що виникнення пухлини пов'язане з порушенням розвитку первинної та вторинної нирки. Гістологічно пухлина Вільмса у 95% випадків є аденосаркомою, у якій визначаються недиференційовані клітини ембріонального характеру.

клініка. У ранній стадії пухлина Вільмса проявляється загальними симптомами: слабкістю, нездужанням, блідістю шкіри, субфебрильною температурою, відсутністю апетиту, відставанням дитини на зріст, дратівливістю. У процесі зростання пухлини та проростання в навколишні тканини з'являються біль, гематурія, гіпертензія, асцит та метастази в печінку, кістки, легкі та заочеревинні лімфатичні вузли.

Діагностика у ранній період утруднена у зв'язку з відсутністю характерних симптомів. Розпізнавання пухлини у дітей ґрунтується на її промацуванні в підреберно-поперековій ділянці. Основні методи дослідження: комп'ютерна томографія, екскреторна урографія, ретроградна урографія, ангіографія. Певну цінність мають цитологічні методи дослідження сечі та пунктатів пухлини.

Лікування пухлини Вільмса комплексне: опромінення в перед- та післяопераційний періоди, нефректомія, хіміотерапія.

Хворі після видалення нирки щодо пухлини довічно перебувають на диспансерному обліку.

Прогноз сприятливий при своєчасному видаленні пухлини. Зниження функції єдиної нирки, ракове виснаження є показанням для встановлення І чи ІІ групи інвалідності.

3. Пухлина нирки

Пухлина балії - зустрічаються порівняно рідко, у віці 40-60 років, частіше у чоловіків. Виділяють доброякісні (папілому, ангіому) та злоякісні (папілярний рак, плоскоклітинний рак, слизово-залізистий рак, саркому) пухлини. Метастази пухлини поширюються по лімфатичних судинах підслизового шару в сечоводу та сечовий міхур.

клініка. Провідним симптомом пухлини балії є рецидивна тотальна гематурія. Біль у ділянці нирок (тупий або гострий) спостерігається на висоті гематурії, якщо кров згорнулася в сечоводі і порушила пасаж сечі. Нирка не збільшується у розмірах і не промацується.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних цитологічного дослідження сечі, цистоскопії (уточнюється сторона ураження, величина та локалізація основної пухлини та метастазів). На екскреторній урограмі добре видно дефекти наповнення тіні балії, пієлоектазія. При постановці діагнозу інформативна комп'ютерна урографія.

Диференціальна діагностика ґрунтується на зіставленні проявів болю та гематурії. При пухлині балії гематурія раптова, профузна, короткочасна. Біль у період гематурії. При камені домінують ниркові кольки, причому в момент нападу кров у сечі відсутня.

Лікування - Хірургічне: нефроуретеректомія з частковою резекцією стінки сечового міхура. У перед- та післяопераційний періоди призначають дистанційну променеву терапію. Після операції хворі підлягають диспансерному спостереженню. Цистоскопію роблять 2-3 десь у рік із єдиною метою раннього виявлення рецидиву.

Прогноз сприятливий при своєчасній нефроуретероектомії та резекції сечового міхура.

Питання працездатності вирішується індивідуально з урахуванням віку, професії, результатів операції та функції нирки, що залишилася. Тяжка фізична праця протипоказана. Пієлонефрит, ниркова недостатність, ракове виснаження – показання для встановлення І чи ІІ групи інвалідності.

4. Пухлини сечоводу

Пухлини сечоводу зустрічаються в 1% всіх пухлин нирок та верхніх сечових шляхів.

клініка. Гематурія та біль. У період гематурії біль стає нападоподібним.

Діагностика пухлин сечоводу заснована на даних анамнезу, результатах цитологічного дослідження осаду сечі, цистоскопії, екскреторної урографії та ретроградної пієлоуретерографії. В осаді сечі визначаються атипові клітини, при цистоскопії видно пухлину в гирлі сечоводу або вибухання слизової оболонки сечового міхура в ділянці гирла. Спостерігається виділення крові з гирла сечоводу. При екскреторній урографії відзначають зниження секреторної та екскреторної функції нирок та уретерогідронефроз.

Лікування хірургічне. Поряд з нефруретектомією та частковою резекцією сечоводу застосовують уретероцистонеостомію, кишкову пластику сечоводу. Вибір методу операції визначається гістологічною формою пухлини, довжиною та рівнем ураження сечоводу. Променеву терапію призначають через 2-3 тижні після загоєння операційної рани.

Хворі довічно перебувають на диспансерному спостереженні. Питання працездатності вирішують індивідуально з урахуванням характеру операції, функціонального стану нирок, віку та професії хворих.

5. Пухлини сечового міхура

Пухлини сечового міхура відзначаються найчастіше у чоловіків.

Етіологія невідома, певне значення у розвитку пухлини мають канцерогенні речовини, що проникають в організм людини через шкіру, легені та органи травлення. Рак сечового міхура може розвинутись внаслідок порушення обміну речовин в організмі, утворення канцерогенних сполук, впливу вірусів. Серед факторів, що сприяють розвитку ракової пухлини сечового міхура, відзначають тривалі запальні процеси (цистит, виразку, туберкульоз, лейкоплакію).

Класифікація. Епітеліальні пухлини сечового міхура діляться на доброякісні (аденому, ендометріому, папілому) та злоякісні (папілярний, солідний та залізисті раки, хоріонепітеліому, гіпернефрому). З доброякісних епітеліальних пухлин сечового міхура найчастіше зустрічаються папіломи ворсинчастої будови на довгій вузькій ніжці (одинакова або множинна), що виходять із слизової оболонки сечового міхура, схильні до рецидивів. Атипова папілома на широкій основі розглядається як початкова стадія раку. Папілярний рак є найбільш поширеною раковою пухлиною сечового міхура, за своїм виглядом він нагадує цвітну капусту на широкій основі. Ворсинки папілярного раку схильні до виразки, некрозу, кровотечі. Солідний рак сечового міхура проявляється в залежності від стадії процесу: спочатку освіта має вигляд пагорбів, що виступають у просвіт сечового міхура, покритих потовщеною набряковою слизовою оболонкою. У міру зростання центральна частина пухлини покривається виразками, розпадається, покривається фібринними плівками. Ракова пухлина може локалізуватися в будь-якому відділі сечового міхура, але найчастіше в області сечопузирного трикутника, усій сечоводів, шийки сечового міхура і в дивертикулах, проростає сусідні органи, буває причиною уретерогідронефрозу, міхурово-ректальних і міхурово-влага. Рак сечового міхура метастазує в регіонарні лімфатичні вузли по ходу клубових судин та нижньої порожнистої вени.

Міжнародна класифікація раку сечового міхура за системою TNM:

1) Т1 - пухлина інфільтрує подэпителиальную сполучну тканину, не поширюючись на м'язову; бімануально промацується м'яка пухлина, що вільно зміщується;

2) Т2 - пухлина інфільтрує поверхневий м'язовий шар; бімануально промацується рухоме ущільнення стінки сечового міхура;

3) Т3 – пухлина інфільтрує глибокий м'язовий шар; бімануально промацується рухома щільна або горбиста пухлина;

4) Т4 - пухлина проростає тазову клітковину чи сусідні органи; при бімануальному дослідженні фіксована до стінки таза або переходить на передміхурову залозу, піхву або черевну стінку;

5) Nx – стан лімфатичних вузлів до операції оцінити неможливо;

6) N1 – метастази у регіонарних лімфатичних вузлах визначаються рентгенологічно або радіоізотопними методами;

7) M0 – віддалені метастази не виявлені;

8) М1 - є метастази у віддалені органи.

клініка. Симптоми раку сечового міхура. Гематурія є найбільш характерною, але не є раннім симптомом. Вперше кров з'являється у сечі раптово. Тотальна гематурія триває кілька годин або 1-2 доби і раптово припиняється. Через невизначений час повторюється гематурія.

При тотальній гематурії сеча має колір м'ясних помиїв та містить безформні згустки крові. Частота та інтенсивність гематурії не відповідає ступеню розвитку ракового процесу у сечовому міхурі. Невеликі пухлини, що ростуть у просвіт сечового міхура, можуть супроводжуватися масивною крововтратою (до тампонади сечового міхура великими згустками крові). Інфільтративні форми раку, навпаки, супроводжуються незначною еритроцитурією. У міру зростання пухлини клінічний перебіг ускладнюється. Часта профузна гематурія погіршує загальний стан хворих, розвивається анемія, з'являються слабкість, стомлюваність, біль голови, погіршуються апетит і сон. Виникають дизуричні явища, пов'язані з проростанням шийки, зменшенням ємності сечового міхура, порушенням його випорожнення. Сечівник часто, сеча каламутна, смердюча через розкладання некротичних мас, що відторглися від пухлини.

Пухлини шийки сечового міхура супроводжуються тенезмами, іррадіацією болю в мошонку, промежину, пряму кишку та криж. Пухлина може проростати в одне або обидві гирла, порушуючи відтік сечі із верхніх сечових шляхів. Поступово розвивається хронічна ниркова недостатність. Пухлини, розташовані на бічних або передній стінці сечового міхура, тривалий час не порушують уродінаміки, тому дизуричні явища виражені незначно або відсутні.

Клінічні симптоми раку сечового міхура визначають особливості росту пухлини: схильність до рецидивування та пізніше метастазування. При метастазах раку сечового міхура поряд із місцевими симптомами спостерігаються ознаки, що вказують на ураження печінки, легенів, кісток тощо.

У дітей віком до двох років (переважно хлопчиків) пухлина сечового міхура швидко зростає, порушуючи випорожнення сечового міхура та викликаючи застій сечі у нирках. Проростаючи в сусідні органи, стає причиною появи міхурово-піхвових нориць.

Діагностика. Діагноз пухлин сечового міхура ставиться виходячи з цистоскопії. Рентгенівські, радіонуклідні методи, лімфографія, ехографія, біопсія, цитологічні дослідження сечі допомагають виявити поширеність пухлини сечового міхура на сусідні органи та тканини.

Найбільш легко розпізнаються папіломи: вони мають подовжені ворсинки, що вільно флотують у порожнині сечового міхура. Множинні папіломи часто рецидивні. Ворсинчастий (папілярний) рак подібний до папіломи. Відмінність полягає в тому, що у нього широка основа, грубі і короткі ворсинки, схильні до виразки. Під час цистоскопії важливо встановити ставлення пухлини до отворів сечоводів, іноді для цього вводять індигокармін: за інтенсивністю забарвлення сечі та часу виділення барвника судять про ступінь залучення отвору сечоводу в патологічний процес.

Раку в пізніх стадіях супроводжує запальний процес. Виявлення атипових клітин у вмісті сечового міхура – ​​достовірна ознака пухлини.

Біопсію застосовують для диференціальної діагностики між пухлиною міхура, циститом, туберкульозом та раком передміхурової залози.

Диференціальна діагностика пухлин сечового міхура складна, оскільки вони мають чіткої клінічної картини. Основні симптоми (гематурія, біль, дизурія) спостерігаються при сечокам'яній хворобі, туберкульозі сечового міхура, пухлинах сигмовидної та прямої кишок, передміхурової залози, матки. Правильний діагноз може бути встановлений лише за комплексного урологічного обстеження. Певні проблеми виникають щодо стадії хвороби.

Лікування хворих на рак сечового міхура комплексне. Провідна роль належить хірургічним методам. Ендовезикальну трансуретральну електрокоагуляцію призначають при доброякісних пухлинах сечового міхура. Виконують радикальну резекцію сечового міхура; екстирпація сечового міхура проводиться у разі проростання пухлиною шийки, отвору сечоводів, передміхурової залози. Відведення сечі здійснюється у кишечник, на шкіру. У ряді випадків виконують кріодеструкцію пухлини. Хіміотерапія при раку сечового міхура виконується цитостатичними препаратами, променева терапія доповнює хірургічне (до і після операції) та хіміотерапевтичне лікування.

Профілактика. Профілактичні заходи при раку сечового міхура зводяться до регулярного огляду та цистоскопії працюючих у хімічному виробництві, а також страждають на хронічні захворювання сечового міхура. Хворим, які перенесли операцію з приводу пухлини сечового міхура, проводять цистоскопію не рідше 2-х разів на рік. Питання працездатності вирішується індивідуально з урахуванням віку хворого та його професії, ступеня поширеності ракового процесу, радикальності операції та післяопераційних ускладнень. Після радикальної резекції сечового міхура встановлюється ІІІ група інвалідності, після реконструктивних операцій – І, ІІ групи.

6. Пухлини сечівника

Пухлини сечівника поділяються на доброякісні (папіломи, поліпи, кондиломи, фіброми, міоми, нейрофіброми, ангіоми) і злоякісні (плоскоклітинні ороговіючі та неороговеючі раки, аденокарциноми). Стадії раку сечівника визначають за міжнародною класифікацією TNM. Пухлини метастазують у пахвинні лімфатичні вузли.

7. Доброякісні пухлини сечівника у жінок

клініка. Доброякісні пухлини сечівника у жінок в одних випадках протікають безсимптомно і виявляються під час профілактичних оглядів, в інших – супроводжуються печінням, болем у каналі, дизуричними розладами та появою кров'янистих виділень.

Діагностика. Діагноз доброякісних пухлин сечівника ґрунтується на даних огляду, пальпації та уретроскопії, біопсії. Проведення диференціальної діагностики доброякісних пухлин сечівника здійснюється з кістами, злоякісними пухлинами, дивертикулами, випаданням слизової оболонки сечівника. На відміну від пухлини слизова оболонка каналу, що випала, яскраво-червоного кольору, не має ніжки, кровоточить; жінки відзначають біль при статевому акті та ходьбі.

Лікування доброякісних пухлин сечівника у жінок хірургічне. Пухлини на довгій вузькій ніжці коагулюють. Новоутворення на широкій основі січуть.

8. Злоякісні пухлини сечівника у жінок

Злоякісні пухлини сечівника у жінок виявляються після 40 років, виявляються болем, дизурією.

клініка. Біль у каналі постійного характеру, після сечовипускання відзначається печіння. Великі пухлини ускладнюють акт сечовипускання або викликають нетримання сечі. Виразкові форми раку супроводжуються кровомазанням або уретрорагією.

Діагностика ґрунтується на вивченні скарг, даних огляду та пальпації сечівника через піхву. При уретроскопії та цистоскопії визначають ступінь поширеності пухлинного процесу. Велике значення в діагностиці раку сечівника мають біопсія та цитологічне дослідження мазків, взятих з поверхні пухлини. Пальпація пахових лімфатичних вузлів дозволяє уточнити стадію раку сечівника. Для диференціації пухлин сечівника, шийки сечового міхура, що ростуть у бік каналу, застосовують цистоскопію, уретроцистографію, інфузійну урографію.

Лікування пухлин сечівника хірургічне в поєднанні з променевою терапією. Обсяг операції залежить від величини та поширеності новоутворення.

При невеликих пухлинах виконують резекцію каналу. Проростання пухлини у піхву є показанням для екстирпації сечівника та резекції піхви. Розповсюдження пухлин на сечовий міхур – показання для видалення каналу разом із сечовим міхуром. Променеву терапію застосовують після радикального видалення пухлини сечівника.

9. Доброякісні пухлини сечівника у чоловіків

Пухлини сечівника спостерігаються у чоловіків різного віку, злоякісні пухлини зустрічаються рідко.

клініка. Симптоми доброякісних пухлин у чоловіків визначаються їхньою локалізацією. Пухлини, що ростуть поблизу зовнішнього отвору сечівника, не мають суб'єктивних проявів; папіломи, поліпи, що ростуть у просвіт сечовипускального каналу, супроводжуються кровотечею, гноетечением, надалі - порушенням акту сечовипускання. Болі, як правило, не відзначаються.

Пухлини задньої частини сечівника супроводжуються порушенням статевої функції: передчасним сім'явипорскуванням, гемоспермією, безпричинною ерекцією, психоневрологічними розладами, зниженням лібідо.

Діагностика. Діагноз ставиться з урахуванням опитування, огляду, пальпації, уретроскопії, цитологічного дослідження виділень, біопсії, уретрографії.

Лікування хірургічне. Доброякісні пухлини, розташовані поблизу зовнішнього отвору сечівника, видаляються під місцевою анестезією, доброякісні пухлини, розташовані в губчастій частині, резецирують з частиною сечівника.

10. Злоякісні пухлини сечівника у чоловіків

Злоякісні пухлини сечівника у чоловіків зустрічаються рідко, ростуть повільно, проростають у передміхурову залозу, промежину, метастазують у лімфатичні вузли заочеревинного простору.

клініка. Ознаки деякий час відсутні. У запущених випадках спостерігається проростання в промежину, з'являються виділення із зовнішнього отвору сечівника, дизуричні розлади, розбризкування струменя сечі при сечовипусканні, іноді з'являється пріапізм. Метастатизація в лімфатичні вузли заочеревинного простору призводить до набряку мошонки.

Діагностика. При труднощі розпізнавання пухлин застосовують уретроскопію, уретроцистографію, біопсію, цитологічне дослідження вмісту сечівника.

Лікування раку сечівника у чоловіків комбіноване - хірургічне та променеве. Нерідко виникає необхідність ампутації статевого члена.

Прогноз при раку сечівника як у жінок, так і чоловіків несприятливий. П'ятирічне виживання спостерігається у 23% хворих на ранніх стадіях. Протягом першого року після операції хворим встановлюють ІІ групу інвалідності та проводять експертизу щороку, хворі на рак у термінальній стадії потребують догляду та вважаються інвалідами І групи.

11. Рак передміхурової залози

Епідеміологія. Дане злоякісне новоутворення найбільш поширене у чоловіків, у Росії - 15,69% на 100 000 чоловічого населення; смертність – 3,9% у структурі загальної смертності від онкологічних захворювань. Імовірність виявлення раку простати у чоловіків віком 40-59 років становить 1,28%, у віці 60-79 років – 15,6%.

Етіологія. Порушення обміну статевих гормонів, порушення співвідношення між андрогенами та естрогенами у зв'язку з посиленою діяльністю гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Морфологія. Простата збільшена, горбиста, щільна, асиметрична. Пухлина росте повільно, поширюється на сечовий міхур, насіннєві бульбашки, сім'явиносні протоки, сечівник, кавернозні тіла, пряму кишку, метастазує по лімфатичних і кровоносних судинах у заочеревинний простір, лімфатичні вузли, кістки. Розрізняють диференційовані, малодиференційовані та недиференційовані форми раку передміхурової залози.

Класифікація. Прийнято міжнародну класифікацію раку передміхурової залози в залежності від її розмірів, ураження лімфатичних судин та наявності метастазів:

1) Т1 - пухлина займає менше половини передміхурової залози;

2) Т2 - пухлина займає половину передміхурової залози і більше, але не викликає її збільшення чи деформації;

3) Т3 - пухлина призводить до збільшення або деформації передміхурової залози, але не виходить за її межі;

4) Т4 - пухлина проростає навколишні тканини чи органи;

5) Nx – оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів неможливо;

6) N1 - наявність метастазів у здухвинних та пахвинних лімфатичних вузлах;

7) М0 – віддалених метастазів немає;

8) М1 – метастази в кістках;

9) М2 – метастази в інших органах з ураженням або без ураження кісток.

клініка. Специфічних виявів немає. На початку захворювання причина звернення до лікаря - еректильна дисфункція, пізніше виявляються порушення сечовипускання (струмин сечі стає витонченим і млявим, сечовипускання переривчасте, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, затримка сечі). Позиви на сечовипускання носять імперативний характер, сечовипускання утруднене, воно прискорене в денний та нічний час. Можуть виникнути болі в промежині, крижах, задньому проході, попереку, стегнах. У термінальній стадії розвивається кахексія.

Діагностика. При пальцевому дослідженні визначається бугриста, неправильної форми, без чітких контурів простата. Середня борозна зникає. У залозі визначаються інфільтрати, що переходять на стінку тазу. При цистоскопії у початкових стадіях раку передміхурової залози можна виявити змін у сечовому міхурі. Пухлини середньої частки залози випинають стінку сечового міхура у вигляді білуватого утворення, покритого незміненою слизовою оболонкою. Згодом з'являються набряк, інфільтрація, розпушеність, покриті виразкою фібрином. Трансуретральне ультразвукове дослідження має чутливість для карциноми простати не більше 71-94%, 60- 85% - для субклінічної стадії хвороби. Рентгенологічні методи дослідження (екскреторна урографія, уретроцистографія, комп'ютерна томографія) дозволяють визначити функцію нирок, стан уродінаміки, розміри та положення сечового міхура, уточнити характер росту пухлини, виявити кісткові метастази. Найбільш цінним пухлинним маркером у діагностиці доброякісної гіперплазії та раку передміхурової залози є простат-специфічний антиген (ПСА) – глікопротеїн, що виробляється секреторним епітелієм простати. У сироватці крові знаходиться у вільній та пов'язаній з різними антипротеазами формах; не є специфічним по відношенню до захворювання і може бути підвищений не тільки при раку простати, але і доброякісної гіперплазії, запаленні, ішемії простати. Норма ПСА менше 4 нг/кг за імуноферментним аналізом, перевищення вказує на необхідність детального обстеження з визначенням рівня вільного та загального ПСА у крові та їх співвідношення. Припустити рак передміхурової залози можливо при підвищенні ПСА, на підставі даних ректального огляду, виявлення гіпоехогенних ділянок при УЗД. Діагноз підтверджується результатами мультифокальної трансректальної біопсії під ультразвуковим чи пальцевим контролем. Методика: за допомогою спеціальної високошвидкісної автоматичної голки через пряму кишку забираються ниткоподібні шматочки тканини для морфологічного дослідження. Карцинома простати ділиться за рівнем диференціювання на високо-, помірно-, низькодиференційовану, використовується шкала Гліссона. Діагноз вважається достовірним при позитивному результаті морфологічного дослідження, виявленні пухлинних клітин у віддаленій аденомі та в пізніх стадіях – при появі кісткових метастазів. Але слід пам'ятати, що результати стандартної трансректальної біопсії простати приблизно в 30% випадків є помилково-негативними. Для покращення виявлення раку простати поєднують класичну секстантну схему з латеральними біопсіями. При виявленні гіпоехогенної зони за даними трансуретральної УЗД або за наявності ділянки ущільнення у передміхуровій залозі при пальпаторному ректальному дослідженні рандомізовану пункцію доцільно доповнювати прицільною біопсією.

Диференційна діагностика. Рак передміхурової залози диференціюють з аденомою, камінням, туберкульозом, сифілісом передміхурової залози, раком шийки сечового міхура.

Лікування. При раку передміхурової залози застосовують хірургічний, гормональний та комбінований методи лікування. Хірургічне лікування буває радикальним та паліативним. Радикальна простатектомія є одним з основних способів лікування локалізованого раку передміхурової залози і виконується з використанням позадилонного або трансперинеального доступу або лапароскопічно. У більшості випадків застосовується позадилонний доступ (P. Waish), який забезпечує контроль над пухлиною, що максимально сприяє збереженню механізму утримання сечі та потенції. При спостереженні за хворими, які перенесли радикальну позадилонну простаектомію (РПП), протягом року можливе зростання ПСА, але вважається, що незначне, але стабільне перевищення порога норми ПСА ще не свідчить про рецидив раку і не вимагає невідкладного призначення гормональної або променевої терапії. Рівень ПСА 0,4 нг/мл свідчить про рецидив захворювання через 6-9 місяців після РПП.

Якість життя після РПП. Ризик розвитку нетримання сечі у хворих після РПП у межах 5-10%; розвитку нетримання сечі після оперативного лікування перешкоджає максимальне збереження функціональної протяжності уретри, збереження судинно-нервових пучків. Відновлення повного утримання сечі відбувається через 6 тижнів. Якщо нетримання сечі з'являється при шумі рідини, що ллється, то причиною її є післяопераційний стеноз шийки сечового міхура, що перешкоджає її адекватному змиканню; у разі відсутності стриктури анастомозу рекомендується виконання уродинамічного дослідження для виключення нейрогенної дисфункції сечового міхура.

Для покращення ерекції застосовуються інгібітори фосфодіестерази типу 5 (силденафіл). Ефективність їх можлива лише у хворих, які перенесли РПП за нервово-ощадною методикою. Паліативні хірургічні втручання при раку передміхурової залози використовуються для відведення сечі. Гормональна терапія показана більшості хворих. Під впливом гормонотерапії пухлина піддається зворотному розвитку, метастази розсмоктуються. Хворі на рак передміхурової залози без лікування помирають через 1-2 роки з моменту появи перших симптомів хвороби, при проведенні гормональної терапії у 20-60% випадків тривалість життя збільшується до 3 і більше років. Особи працездатного віку після курсу хіміотерапії та кастрації вважаються інвалідами ІІІ групи, метастази та резистентність пухлини до естрогенних препаратів є показанням до переведення на інвалідність ІІ групи. При нирковій недостатності та множинних метастазах встановлюють інвалідність І групи.

12. Аденома передміхурової залози

Аденома передміхурової залози росте з рудиментів парауретральних залоз і розташовується у підслизовому шарі сечівника.

Епідеміологія. Частота ДГПЗ – від 40 до 90% залежно від віку. У 40-49 років – 11,3%; до 80 років – 81,4%.

Етіологія та патогенез. Етіологія та патогенез до кінця не вивчені. Основною теорією вважається теорія старіння чоловічого організму, є докази на користь естрогенної теорії, теорії ембріонального пробудження, запалення, ролі оксидоредуктаз та тканинних факторів зростання. Доведено провідну роль α₁ - адренорецепторів, стимуляція яких підвищує тонус гладком'язових елементів шийки сечового міхура, простатичного відділу уретри та передміхурової залози. Активація їх призводить до розвитку динамічного компонента інфравезикальної обструкції. У міру прогресування захворювання розвиваються морфологічні та функціональні зміни детрузора. Розростання парауретральних залоз супроводжується здавленням та атрофією паренхіми передміхурової залози. Під впливом аденоми змінюється форма залози: вона стає округлою, грушоподібною, складається з 3 часток, які охоплюють сечівник і деформують його просвіт, аденома оточена сполучною тканиною. Частка залози може, як клапан, перекривати внутрішній отвір сечівника і викликати застій сечі в сечовому міхурі, верхніх сечових шляхах, нирках. М'язові шари сечового міхура спочатку гіпертрофовані, у міру прогресування хвороби розтягуються, розвиваються склеротичні процеси, що призводять до атонії сечового міхура. Просвіт сечоводу при аденомі передміхурової залози розширений до балії. Захворювання закінчується розвитком двостороннього пієлонефриту, хронічної ниркової недостатності. Механізми порушення сечовипускання: спочатку процес розвивається дифузно, в подальшому зростання відбувається нерівномірно, переважно допереду від простатичної частини уретри з формуванням середньої частки і екзофітно від латеральних ділянок передміхурової залози з утворенням бічних часток, що призводить до порушення пасажу сечі по нижніх відділах сечів. Розлад кровообігу в шийці сечового міхура та передміхурової залози та гіпоксія призводять до зниження рівня тканинного метаболізму зі зменшенням скорочувальної здатності детрузора.

клініка. Симптоми захворювання залежать від ступеня порушення скорочувальної функції сечового міхура, у зв'язку з цим виділяють три стадії:

1) дизуричні розлади; захворювання залежить від ступеня порушення скоротливої ​​функції сечового міхура;

2) дизуричні розлади та неповне спорожнення сечового міхура;

3) хронічна затримка сечі, атонія міхура, парадоксальна ішурія та ниркова недостатність.

Основний симптом, що розвивається у більшості чоловіків віком від 50 років, - розлад сечовипускання обструктивного (утруднене сечовипускання) та ірративного характеру (симптоми наповнення нижніх сечових шляхів). Для об'єктивізації симптоматики порушення сечовипускання використовуються шкали, зокрема I-PSS.

У першій стадії аденому проявляється прискореним сечовипусканням, особливо ночами. Позиви до сечовипускання імперативні, але саме сечовипускання утруднене, струмінь сечі млявий, витончений. Для повного випорожнення сечового міхура хворому доводиться тужитися, але це не завжди посилює струмінь сечі. Перша стадія триває 1-3 роки, залишкової сечі немає, заліза збільшена, щільноеластичної консистенції, межі її чітко окреслені, серединна борозна добре пальпується, пальпація залози безболісна.

У другій стадії утворюється залишкова сеча; іноді сеча каламутна або з домішкою крові, спостерігається гостра затримка сечі, приєднуються симптоми хронічної ниркової недостатності (спрага, сухість у роті, відсутність апетиту, поганий сон, слабкість).

У третій стадії міхур сильно розтягнутий, каламутна або з домішкою крові сеча виділяється краплями; спостерігаються слабкість, схуднення, поганий апетит, анемія, сухість у роті, запор. Залишкової сечі міститься щонайменше 1000 мл.

Ризик гострої затримки сечі у зв'язку із збільшенням об'єму передміхурової залози понад 40 см3 та рівня простату - специфічного антигену більше 1,4 нг/мл зростає в 3-4 рази.

Наростання симптоматики супроводжується вираженістю сексуальних порушень (послабленням статевого потягу, еректильної функції, чутливості статевого члена, зменшенням частоти статевих зносин). Серед чоловіків 40-70 років частота еректильної дисфункції становить 52%, у хворих на ДГПЗ становить приблизно стільки ж. Порушення сечовипускання може стати причиною зниження статевої функції шляхом індукування розладів сну, психологічного занепокоєння, фізіологічного впливу передміхурової залози, що збільшується.

Діагностика. При пальпації заліза збільшена, щільно-еластична, напівкуляста. Середня борозна між частками не визначається, пальпація залози безболісна, але при інфікуванні сечових шляхів з'являється біль. Урофлоуметричний індекс знижений. При катетеризації сечового міхура визначається залишкова сеча. При цистоскопії видно дивертикули сечового міхура та його трабекулярність, через яку гирла сечоводів іноді важко виявити; слизова оболонка може бути гіперемованою, виявляються камені. Екскреторна урографія виявляє функціонально-морфологічні зміни у нирках та сечоводах. Радіонуклідні методи застосовують дослідження функції нирки, визначення кількості залишкової сечі. Інформативна ехографія.

Диференційну діагностику проводять з простатитом, абсцесом, раком, склерозом шийки сечового міхура та нейрогенними розладами сечового міхура. Ускладнення аденоми передміхурової залози: гостра затримка сечі, тампонада сечового міхура згустками крові, ниркова недостатність.

Лікування ДГПЗ повинне полягати в наступному:

1) оперативне лікування – аденомектомія, ендоскопічні методи;

2) балонна дилатація простатичної уретри, встановлення простатичних стентів;

3) малоінвазивні термальні методи;

4) медикаментозна терапія.

Жоден із цих методів не є ідеальним.

Найчастіше для ліквідації гострої затримки сечі застосовують дренування сечового міхура уретральним катетером, що загрожує небезпекою приєднання катетерної інфекції та уретриту. Якщо після видалення катетера самостійного сечовипускання не відновилося, вирішується питання про хірургічне лікування - епіцистостомію, троакарну цистостомію, простатектомію, трансуретральну резекцію передміхурової залози. Якщо операція виконується на тлі гострої затримки сечі, ризик смерті підвищується в 3,3 рази. Близько 60% пацієнтів, оперованих у зв'язку з гострою затримкою сечі, мають ті чи інші проблеми з сечовипусканням навіть через рік після операції.

Список показань та протипоказань до призначення медикаментозної терапії затверджено IV Міжнародною нарадою з ДГПЗ (1997 р.). Відомо, що тестостерон стимулює вплив на розвиток ДГПЗ, дигідротестостерон накопичується в гіперплазованій тканині простати. Обмеження впливу андрогенів на передміхурову залозу досягається препаратами центральної дії, що блокують синтез тестостерону яєчками на гіпоталамо-гіпофізарному рівні або запобігають андрогенній дії на рівні передміхурової залози. До першої групи препаратів відносять аналоги лютеїнізуючого гормону, релізинг-гормону (ЛГРГ, гозерелін, леупролід, бусерелін), естрогени та гестогени (гестонорону капроат); друга група представлена ​​нестероїдними антагоністами андрогенових рецепторів (флутамід, бікалутамід). Препаратом, що має як центральну, так і периферичну андрогенну дію відносяться ципротерон, мегестрол. Незважаючи на достовірний клінічний ефект аналогів ЛГРГ та антиандрогенів (зменшення симптомів та поліпшення уродинамічних показників на 30%, зменшення обсягу передміхурової залози на 24-46%), дані препарати не набули широкого поширення при медикаментозній терапії ДГПЗ у зв'язку з великою частотою побічних ефектів: , гінекомастії, припливів, зниження лібідо Широко використовуються блокатори 5-α-редуктази (периферичний антиандрогенний ефект) рослинного (Seronoa repens) та синтетичного походження (фінастерид, при використанні якого через 6 місяців застосування відбувається зменшення об'єму передміхурової залози на 27%, збільшення максимальної швидкості потоку сечі на 2,6 мл /с, зниження простат-специфічного антигену). Можливі побічні реакції при прийомі фінастериду: імпотенція, зниження лібідо, зменшення обсягу еякуляту, які з часом стають менш значущими. Рідше використовують йохімбін-α-адреноблокатор центральної та периферичної дії, що сприяє дилатації артерій та артеріол і тим самим збільшенню притоку крові до кавернозних тіл статевого члена.

Блокатори α₁-адренорецепторів – препарати першої лінії в терапії ДГПЗ: теразозин, омник, доксазозин (неселективні α₁-адреноблокатори). Їхня ефективність в усуненні обструктивної та особливо ірритативної симптоматики становить приблизно 30-45%. Вони також підвищують ймовірність відновлення самостійного сечовипускання у хворих на ДГПЗ з гострою затримкою сечі після видалення уретрального катетера і зменшують потребу у виконанні в подальшому хірургічного втручання, причому в більшості випадків терапію починають в день установки уретрального катетера, застосовують альфузозин. Призначення α-адреноблокаторів виходить з розвитку патологічного процесу: формування уретральної обструкції за рахунок збільшення передміхурової залози в розмірах з поступовим звуженням просвіту сечівника, підвищення тонусу гладком'язових волокон передміхурової залози, задньої уретри, шийки сечового міхура і порушення шийки сечового міхура. Препарати переривають вплив медіаторів симпатичної нервової системи на гладку мускулатуру, тим самим усувають гіпертонус гладкої мускулатури строми, що займає до 60% об'єму гіперплазованої передміхурової залози, що дозволяє зменшити динамічний компонент інфравезикальної обструкції, поліпшити біоенергетику. На відміну від рослинних препаратів та інгібіторів 5-α-редуктази вони починають діяти швидко; Недолік - використання можливе лише для симптоматичного лікування ДГПЗ. Побічні ефекти: зниження артеріального тиску, запаморочення, сонливість, серцебиття, тахікардія. Частота побічних ефектів залежить від добової дози препарату та тривалості його застосування. Найменше діють на артеріальний тиск селективні блокатори α₁-адренорецепторів з вибірковою урологічною дією, наприклад, тамсулозин (не вимагає спеціального гемодинамічного контролю). Доксазозин (зоксон) зменшує вираженість симптомів порушення сечовипускання у 95% випадків, ефект проявляється вже на 1-7 добу, незначні побічні ефекти, розміри простати в ході лікування не збільшуються. Ефективність сучасних α₁-адреноблокатори щодо симптоматики ДГПЗ коливається в межах 20-50%, за даними урофлоуметрії - 20-30%. Диспансерне спостереження має проводитися за всіма хворими з аденомою передміхурової залози ще до появи залишкової сечі, оперовані хворі також підлягають диспансеризації.

13. Пухлини яєчка

Серед усіх злоякісних утворень пухлини яєчка становлять 1-2%, що спостерігаються у чоловіків (переважно у віці 20-40 років).

Етіологія. Розвитку цього захворювання сприяють дисгормональні розлади, крипторхізм, ектопія яєчка, травма мошонки та яєчка, гіпоплазія яєчка.

При пухлинах яєчка користуються міжнародною класифікацією TNM.

1) Т1 - пухлина не виходить за межі білкової оболонки і не порушує форму та величину яєчка;

2) Т2 - пухлина, не виходячи за межі білкової оболонки, викликає збільшення та деформацію яєчка;

3) Т3 - пухлина проростає білочну оболонку і поширюється на придаток яєчка;

4) Т4 - пухлина поширюється за межі яєчка та придатка, проростає мошонку, насіннєвий канатик;

5) Nx – оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів неможливо (при отриманні даних гістологічного дослідження лімфатичних вузлів може бути доповнений Nx- або Nx+);

6) N1 – регіонарні лімфатичні вузли не промацуються, але визначаються рентгенологічно;

7) N2 – регіонарні метастази прощупуються;

8) M0 – віддалених метастазів немає;

9) M1 – метастази у віддалених лімфатичних вузлах; 10) M2 - метастази у віддалених органах;

11) М3 - метастази у віддалених лімфатичних вузлах та віддалених органах.

Злоякісні пухлини яєчка порівняно рано метастазують по лімфатичних шляхах в заочеревинні лімфатичні вузли, далі через грудну лімфатичну протоку в кров'яне русло (гематогенні віддалені метастази в легенях та печінці).

Семінома - злоякісна пухлина, що метастазує в заочеревинні лімфатичні вузли, печінку, легені, мозок.

Тератома яєчка буває доброякісною та злоякісною, найбільш злоякісний тип тератоми – хоріонепітеліома.

клініка. Симптоми пухлини залежать від локалізації яєчка, його величини, гістологічної структури, метастазування та гормональних порушень. Початок хвороби латентний, першою ознакою захворювання може бути збільшення яєчка або тупий, ниючий біль, що розпирає в яєчку. При затримці яєчка в черевній порожнині біль виникає в ділянці живота та попереку, часто після фізичного навантаження. Під час обстеження відзначають збільшення яєчка, асиметрію мошонки. Шкіра мошонки не змінена, яєчко щільної консистенції, гладке або горбисте. Іноді пальпація яєчка утруднена через супутню водянку. Водянку слід пунктирувати, вміст піддавати цитологічному дослідженню.

Якщо яєчко затрималося в пахвинному каналі або черевній порожнині, воно пальпується в цих відділах.

Діагностика. Для діагностики пухлини яєчка та його метастазів мають значення онкологічні маркери, лімфоаденографія, ехографія, на заключному етапі – біопсія.

Диференційна діагностика. Диференціальну діагностику проводять із туберкульозом, сифілісом, бруцельозом, пухлинами черевної порожнини.

Лікування при семином яєчка комбіноване. Провідне значення має оперативне лікування, допоміжне – хіміо- та променева терапія. При операції видаляють яєчко з оболонками та у ряді випадків лімфатичні вузли. Хоріонепітеліоми та метастази в легені погано піддаються лікуванню цитостатичними засобами.

Прогноз залежить від цитологічної структури, при однорідній семиноме він сприятливіший, при ембріональному раку, тератобластомі, хоріонепітеліомі - несприятливий. Стійке лікування до 10 років спостерігається в 30% випадків. Питання працездатності вирішується індивідуально з урахуванням гістологічної структури пухлини, віку та професії пацієнта.

14. Пухлини статевого члена

Пухлини статевого члена бувають доброякісні та злоякісні.

З доброякісних пухлин найчастіше зустрічаються папіломи невірусного походження, які розвиваються при тривалому фімозі, локалізуються поблизу вінцевої борозни на головці статевого члена або внутрішньому листку крайньої плоті.

Папіломи розпізнаються пізно (у стадії малігнізації) через їх розвиток під звуженою крайньою плоттю.

Лікування переважно оперативне – висічення крайньої плоті, резекція головки. Злоякісні пухлини часто поєднуються з уродженим фімозом, причиною їх виникнення вважають скупчення смегми, що має канцерогенну дію.

клініка злоякісних пухлин. Симптоми на початку хвороби малохарактерні, тому що ракова пухлина розвивається під звуженим крайнім тілом і звертає на себе увагу пацієнта тільки при гнійних виділеннях, трактується лікарем як баланопостит або венеричне захворювання. Зовні виглядає як грибоподібна пухлина або у вигляді вузла чи виразки. Метастазує в регіонарні (пахвинні, клубові) лімфатичні вузли, віддалені метастази в легені, печінка рідкісні.

Класифікація. Стадії раку класифікуються за міжнародною системою TNM:

1) Т1 - пухлина розміром не більше 2-х см без інфільтрації тканин, що підлягають;

2) Т2 – пухлина розміром від 2-х до 5 см з незначною інфільтрацією;

3) Т3 - пухлина більше 5 см або будь-якої величини з глибокою інфільтрацією, включаючи сечівник;

4) Т4 - пухлина, що проростає у сусідні тканини;

5) N0 – лімфатичні вузли не промацуються;

6) N1 - лімфатичні вузли, що зміщуються з одного боку;

7) N2 - лімфатичні вузли, що зміщуються з обох сторін;

8) N3 - лімфатичні вузли, що не зміщуються;

9) М0 – ознак віддалених метастазів немає;

10) М1 - віддалені метастази є.

Діагностика. Діагностика утруднена у зв'язку з особливостями локалізації під звуженим крайнім тілом. Основна роль розпізнаванні захворювання належить біопсії, що дозволяє достовірно відрізнити рак від інших захворювань статевого члена (папіломи, туберкульоз).

Лікування. При ранніх стадіях раку проводиться променева терапія або органозберігаючі операції (циркумцизія, резекція головки), при пізніх стадіях – ампутація статевого члена з видаленням лімфатичних вузлів та променева терапія.

Прогноз залежить від стадії захворювання, від наявності чи відсутності регіонарних метастазів, у яких прогноз несприятливий.

Профілактика рак статевого члена полягає в систематичному дотриманні гігієни статевого члена, щоденному змиванні смегми з його головки та внутрішньої поверхні крайньої плоті. Обрізання необхідно лише за фімозі.

ЛЕКЦІЯ № 7. Аномалії сечових та чоловічих статевих органів

1. Аплазія нирки

Аплазія нирки - аномалія розвитку нирки, що є фіброзною тканиною з безладно розташованими канальцями, клубочки відсутні, балії немає, сечовод, ниркові артерії в зародковому стані. Частота аплазії нирки становить 1:700, частіше зустрічається у чоловіків.

клініка. Іноді відзначаються скарги на болі в животі, пов'язані зі стисненням нервових закінчень в аплазованій нирці фіброзною тканиною, що розростається; нирка може спричинити артеріальну гіпертензію.

Діагностика. Діагноз ставиться виходячи з даних цистоскопії, ретроградної пієлографії, аортографії. Контралатеральна нирка гіпертрофована.

Лікування. Якщо аплазія є причиною гіпертензії або постійного болю, то виконують нефректомію, прогноз є сприятливим.

2. Гіпоплазія нирки

Гіпоплазія нирки – зменшення нирки, спричинене вродженим порушенням кровообігу. Гіпопластична дисплазія нирок – зазвичай результат вірусного захворювання в перинатальний період, що поєднується з аномаліями сечовивідних шляхів. Нирка має мозковий і кіркові шари та достатню кількість канальців та клубочків.

клініка. Нефропатія розвивається на кшталт гломерулонефриту, нефротичного синдрому. У шкільному віці проявляється затримкою в зростанні, гіпертонією, зниженням ниркових функцій за тубулярним типом, розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН), типово приєднання інфекції сечових шляхів.

Діагностика. Діагностування відбувається на підставі даних екскреторної урографії.

Диференційна діагностика. Диференціюють з вдруге зморщеною ниркою.

Лікування. При односторонній гіпоплазії нирки, що викликає гіпертензію – нефректомія, при двосторонній – трансплантація нирки. Неускладнена одностороння гіпоплазія не потребує лікування.

3. Дистопія нирки

Дистопія нирки - результат затримки ротації та переміщення нирки з тазу в ділянку нирок у період ембріонального розвитку. Дистопована нирка має дольчасту будову, малорухлива, короткі судини.

Розрізняють дистопію грудну, поперекову, здухвинну, тазову та перехресну.

клініка. Тупий біль при фізичному навантаженні відповідно до локалізації дистопованої нирки, результатом порушення пасажу сечі є розвиток гідронефрозу, пієлонефриту, сечокам'яної хвороби, туберкульозу.

Діагностика. Підставою діагностики є дані ангіографії нирки, екскреторної урографії, сканування, ультразвукового дослідження.

Диференційна діагностика. Диференціальна діагностика із пухлиною нирки, нефроптозом, пухлинами кишечника.

Лікування. При неускладненій дистопії лікування не потрібно, хірургічні операції застосовуються при гідронефрозі, сечокам'яній хворобі, пухлинах.

Прогноз залежить від ускладнень (пієлонефриту, гідронефрозу, вазоренальної гіпертонії, новоутворень).

4. Додаткова нирка

Додаткова нирка розташовується нижче нормальної, має власний кровообіг та сечоводу.

клініка. Біль, дизуричні розлади, зміни в аналізах сечі при розвитку нирки пієлонефриту, гідронефрозу або сечокам'яної хвороби. При пальпації в здухвинній ділянці визначається пухлиноподібне утворення.

Діагностика. При рентгенологічному дослідженні виявляється додаткова ниркова артерія, балія та сечоводу.

Лікування. Додаткова нирка, що нормально функціонує, лікування не вимагає. Показання до оперативного втручання: гідронефроз, пухлина, сечокам'яна хвороба, ектопія гирла сечоводу додаткової нирки.

5. Підковоподібна нирка

Підковоподібна нирка - зрощення нирок нижніми або верхніми полюсами, балії розташовані на передній поверхні, сечоводи короткі, перегинаються через нижні полюси нирки, перешийок частіше складається з фіброзної тканини. Зустрічається з частотою 1: 400, у хлопчиків частіше.

клініка. Симптоми захворювання довгий час відсутні, підковоподібна нирка виявляється випадково, іноді виникають ниючі болі в попереку, в пупковій області в положенні лежачи. У зв'язку з порушенням пасажу сечі на місці перегину сечоводу через перешийок може виникнути пієлонефрит, гідронефроз.

Діагностика. Урологічне обстеження.

Лікування. При неускладненій підковій нирці лікування не проводиться. Хірургічне втручання показано у разі розвитку гідронефрозу, сечокам'яної хвороби.

Прогноз сприятливий при неускладненій підковоподібній нирці. Аномалія верхніх сечових шляхів призводить до розвитку гідронефрозу.

6. Подвоєння нирки

Подвоєння нирки - часта аномалія, при якій нирка збільшена в розмірах, нерідко має дольчатое будова, верхня балія зменшена, нижня - збільшена. Сечоводи подвоєної балії розташовуються поруч і впадають у сечовий міхур поряд або одним стволом, відкриваються в міхур одним гирлом.

клініка. Симптоми захворювання з'являються у разі приєднання інфекції, каміння або зморщування нирки при порушенні уродінаміки.

Діагностика. На екскреторній урограмі виявляється подвоєння балії з одного або обох сторін.

Лікування за відсутності ускладнень не показано, обстеження проводять у разі приєднання інфекції, гідронефрозу, каменеутворення та гіпертензії. Хірургічне втручання використовують при камінні, гідронефрозі, нефросклерозі.

7. Губчаста нирка

Губчаста нирка - аномалія мозкової речовини нирки, при якій у ниркових пірамідах збірні канальці розширюються і утворюють безліч дрібних кіст діаметром 3-5 мм. Коркова речовина нирки зазвичай інтактна; уражаються, як правило, обидві нирки, частіше у чоловіків.

клініка. Тривалий час захворювання клінічно не виявляється. У зв'язку із застоєм сечі, приєднанням інфекції та утворенням конкрементів виникають тупий нападоподібний біль у ділянці нирок, гематурія, піурія.

Діагностика. Діагноз виходить з даних урологічного обстеження.

Диференційна діагностика. Диференціальний діагноз проводять із туберкульозом нирки.

Лікування проводиться при ускладненні аномалії пієлонефритом та сечокам'яною хворобою.

Прогноз. У неускладнених випадках прогноз сприятливий, в ускладнених випадках він залежить від перебігу пієлонефриту та сечокам'яної хвороби.

8. Полікістоз нирок

Полікістоз нирок - аномалія розвитку нирок, для якої характерне заміщення ниркової паренхіми множинними кістами різних розмірів, завжди має місце двосторонній процес.

Етіологія. Порушення ембріонального розвитку нирок, при якому ненормально поєднуються зачатки екскреторного та секреторного апарату нирки; неправильне формування нефрону ускладнює відтік первинної сечі, внаслідок підвищеного тиску розширюються канальці з подальшим утворенням кіст; Важливу роль грає запальний процес. Нерідко кісти виявляються й у печінці. p align="justify"> Має значення і спадковий фактор: у родичів виявляється полікістоз нирок.

клініка. У грудному віці першою ознакою полікістозних нирок є збільшення живота і виявлення пальпованих на місці нирок утворень, що нагадують пухлини. При дитячому типі полікістозу у печінці виявляється фіброз.

У дорослих полікістоз проявляється місцевими (болі в ділянці нирок, пальпуються збільшені щільні і бугристі нирки) і загальними ознаками (швидкою стомлюваністю, підвищенням артеріального тиску, болями у верхніх відділах живота). З'являється спрага та поліурія: свідчення порушення концентраційної функції нирок. Поступово з'являються ознаки ниркової недостатності. Гематурія при полікістозі нирок є наслідком утрудненого венозного відтоку з нирки з допомогою здавлення великими кістами судин. Стадії захворювання: компенсована, субкомпенсована, декомпенсована. Азотемія з'являється у субкомпенсованій стадії захворювання, у якій періоди загострення змінюються ремісіями. У декомпенсованій стадії характерна картина ниркової недостатності.

Ускладнення. Пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, новоутворення, туберкульоз.

Діагностика ґрунтується на рентгенологічному обстеженні.

Лікування. Консервативне (антибактеріальна терапія, лікування хронічної ниркової недостатності, гемодіаліз) та оперативне (розтин та спорожнення кіст).

Прогноз. У разі дитячого типу ниркова недостатність розвивається між 5-10 роками життя. Найчастіше прогноз несприятливий.

9. Кісти нирок

Розрізняють мультикістоз нирок, солітарні та дермоїдні кісти нирки. Мультикистоз нирки являє собою тотальне заміщення паренхіми кістами та облітерацію сечоводу.

клініка. Часто на перший план виступає больовий синдром у протилежній нирці: пальпаторно визначається пухлиноподібне утворення. Двосторонній мультикістоз несумісний із життям.

Діагностика. Діагноз ставиться на підставі даних ангіографії: ниркові артерії витончені, безсудинні зони, відсутня нефрофаза. На урограмі, сканограмі функція нирки знижена або відсутня, у протилежній нирці явища вікарної гіпертрофії. Диференціальний діагноз проводять із пухлиною нирок, полікістозом.

Лікування. Хірургічне лікування: видалення нирки при приєднанні гіпертензії.

Прогноз сприятливий.

10. Солітарні кісти нирок

Солітарні кісти нирок бувають поверхневі та локалізовані всередині паренхіми.

Етіологія. Вроджені кісти як результат пієлонефриту, туберкульозу, коли внаслідок запалення та облітерації канальців відбувається затримка сечі. У міру зростання кісти відбувається атрофія паренхіми нирки.

клініка. Тупі болі в ділянці нирок, гематурія, гіпертензія.

Диференційна діагностика. Диференціальний діагноз проводиться із пухлиною нирки.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних аортографії, екскреторної урографії, сканування та ультразвукового дослідження.

Лікування хірургічне - повне або часткове висічення кіст.

Прогноз сприятливий.

11. Дермоїдна кіста

Дермоїдна кіста – рідкісна аномалія.

клініка. Клінічно частіше не виявляється, виявляється випадково.

Диференційна діагностика. Диференціюють із пухлиною нирки, гідронефрозом.

Лікування. Лікування хірургічне: видалення дермоїдних кіст, резекція нирки або нефректомія.

Прогноз сприятливий.

12. Гідронефроз

Гідронефроз – захворювання, що характеризується прогресивно наростаючим розширенням балії та чашок з атрофією ниркової паренхіми, що виникає внаслідок порушення відтоку сечі з нирки. Зустрічається переважно у віці 18-45 років, частіше у жінок.

Етіологія гідронефрозу: різні зміни в лоханочно-сечоводному сегменті як ззовні, так і в самому сечоводі, часті причини - додаткові судини до нижнього полюса нирки, перегини сечоводу, звуження його внаслідок запального процесу, аномалії розвитку. Набуті звуження сечоводу виникають внаслідок тривалого перебування у ньому каміння. Двосторонній гідронефроз може розвинутися, коли перешкода знаходиться в обох сечоводах або сечовому міхурі, передміхуровій залозі або сечівнику.

Зміни сечоводу призводять до втрати ним м'язового тонусу, і він перетворюється на тонкостінну трубку.

Класифікація. Первинний (або вроджений), що розвивається внаслідок аномалії верхніх сечових шляхів; вторинний (або набутий) як ускладнення будь-якого захворювання (мочекамінної хвороби, ушкодження сечових шляхів, пухлини балії). Розрізняють стадії гідронефрозу:

1) розширення переважно балії з незначними змінами ниркової паренхіми (пієлоектазія);

2) розширення ниркових чашок (гідрокалікоз) із зменшенням товщини паренхіми нирки;

3) різка атрофія ниркової паренхіми, перетворення нирки на тонкостінний мішок.

клініка. Клінічні прояви гідронефрозу розвиваються повільно, симптомів, характерних лише гідронефрозу, немає. Найбільш частою ознакою є біль, який може бути тупим, ниючим, інтенсивним через значне підвищення внутрішньониркового тиску. Гематурія нерідко спостерігається при гідронефроз, вона виникає після фізичного навантаження і пов'язана з пошкодженням форнікальних вен при гострому порушенні гемодинаміки нирки. При значному гідронефрозі нирка промацується, вона гладка, еластична.

Ускладнення. Пієлонефрит (стійка піурія, періодична лихоманка), каміння нирки з нападами болю. При двосторонньому гідронефроз прогресує ниркова недостатність.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних анамнезу та об'єктивного обстеження. Хромоцистоскопія дозволяє виявити бік ураження за відсутністю виділення індигокарміну з гирла сечоводу. Оглядова урографія діагностує збільшення нирки в розмірах, іноді згладженість контурів поперекового м'яза на стороні ураження. Екскреторна урографія уточнює стан нирки та сечоводу, у тому числі й протилежної сторони. Для гідронефрозу характерні розширені філіжанки з чіткими рівними округлими контурами, зображення перешкоди в сечоводі (стриктура, перегин, камінь, поперечний дефект наповнення при додатковому посуді). Ниркова артеріографія дозволяє виявити додаткові судини та вирішити питання про характер оперативного втручання.

Диференційна діагностика. Диференціальний діагноз проводиться із пухлиною нирки, нефроптозом, полікістозом нирок.

Лікування лише оперативне; консервативне лікування допускається тільки при неускладненому перебігу, що не порушує працездатність хворих, без суттєвих порушень функції нирок та стану хворого. І тут проводиться протизапальна терапія. Оперативне лікування полягає в реконструктивних операціях (пластичних операціях), нефростомії або пієлостомії при ускладненні гідронефрозу пієлонефритом або видаленні ураженої нирки тільки у випадку гідронефрозу, що далеко зайшов, при хорошій функції протилежної нирки. Після виписки зі стаціонару проводять контрольне обстеження хворого з'ясування функціонального стану оперованої нирки.

Прогноз після своєчасного та обґрунтованого оперативного лікування сприятливий.

13. Гідроуретеронефроз

Гідроуретеронефроз – розширення сечоводу, балії та чашок з поступовим зниженням функції нирок та атрофії паренхіми, що розвивається при вроджених (при клапані або уретероцелі) та набутих обструкціях сечоводів. Обструкція термінального відділу сечоводу спостерігається при таких захворюваннях уродженого характеру, як:

1) звуження навколоміхурового відділу сечоводу (досить рідкісна патологія, потребує оперативного лікування);

2) звуження внутрішньоміхурового відділу сечоводу (звуження протягом кількох міліметрів, часто двостороннє, лікування оперативне);

3) уретероцеле;

4) дивертикул сечоводу;

5) вроджена недостатність моторної функції сечоводів – нейром'язова дисплазія сечоводів.

клініка. Тривалий час може протікати безсимптомно, діагностується випадково під час обстеження з приводу сечокам'яної хвороби для з'ясування причини хронічної ниркової недостатності. Скарги на біль.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних екскреторної урографії, при хронічній нирковій недостатності ретроградної урографії.

Лікування хірургічне, операція полягає у видаленні перешкоди, резекції сечоводу, видаленні нирки та сечоводу.

Прогноз сприятливий, якщо операцію виконано своєчасно, без лікування відбувається загибель нирки. Після операції за відсутності симптомів ниркової недостатності пацієнти можуть займатися розумовою та фізичною працею.

14. Подвоєння сечоводів

Подвоєння сечоводів спостерігається при подвоєних баліях, виділяють одно- та двостороннє подвоєння, повне та неповне подвоєння сечоводів. При повному подвоєнні сечоводи розташовані поруч і відкриваються двома отворами, при неповному – відкриваються у міхурі одним отвором.

клініка. Симптоматика подвоєного сечоводу обумовлена ​​порушенням сечовипускання, застоєм сечі у верхніх сечових шляхах, пієлонефритом.

Лікування хірургічне.

Прогноз сприятливий.

15. Нейром'язова дисплазія сечоводу

Нейром'язова дисплазія сечоводу – вроджене розширення сечоводу без механічних перешкод до відтоку сечі.

Етіологія. Основна причина патології – вроджені нейром'язові порушення у термінальному відділі сечоводу, які супроводжуються порушенням скорочувальної функції сечоводу. Часткове розширення сечоводу в тазовому відділі називається ахалазією, остання переходить у мегауретер, потім – в уретерогідронефроз.

клініка. Тривалий час може протікати безсимптомно. Постійний застій сечі призводить до інфікування сечоводу, з'являється тупий і нападоподібний біль, періодично підвищується температура тіла, при двосторонньому процесі з'являються ознаки ХНН.

Лікування хірургічне.

Прогноз сприятливий за своєчасної операції.

16. Уретероцеле

Уретероцеле - комбінація стенозу міхура кінця сечоводу зі слабо розвиненим у цьому місці сполучно-тканинним апаратом сечового міхура, вищележача частина сечоводу розтягується сечею, перетворюється на кісту і витягується в сечовий міхур у вигляді пухлини розміром до 10 см.

Етіологія. Етіологія – вроджена нервово-м'язова слабкість підслизового шару інтрамурального відділу сечоводу у поєднанні з вузькістю його гирла.

клініка. Захворювання тривалий час може протікати безсимптомно, скарги з'являються, коли через великі розміри уретероцеле порушується сечовипускання або захворювання ускладнюється пієлонефритом та уретерогідронефрозом, з'являється спонтанний біль у ділянці нирок, ниркові коліки, лейкоцитурія.

Діагностика. Діагноз ставиться виходячи з даних хромоцистоскопії, урографії.

Лікування. Лікування хірургічне і полягає у висіченні уретероцеле.

Прогноз. Прогноз сприятливий.

17. Ектопія отвору сечоводів

Ектопія отвору сечоводів - аномалія розвитку, при якому гирло сечоводу відкривається поза сечовим міхуром. У дівчаток може відкриватися в сечівнику, напередодні піхви, у хлопчиків - в задній частині сечівника, насіннєвих бульбашках. Часто спостерігається при подвоєнні сечоводів.

клініка. Відзначається нетримання сечі при нормальному сечовипусканні у дівчаток, у хлопчиків – дизурія, піурія, біль у ділянці тазу.

Лікування. Лікування хірургічне, прогноз сприятливий.

18. Екстрофія сечового міхура

Екстрофія сечового міхура - вроджена відсутність передньої стінки сечового міхура, дефект пірамідальних м'язів та шкіри, розщеплення сечівника та розходження лобкових кісток. Супутні недорозвинення яєчок, двосторонній крипторхізм, аплазія передміхурової залози, у дівчаток - розщеплення клітора, зрощення великих і малих статевих губ, недорозвинення піхви. Сечівник відсутній.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на даних огляду та екскреторної урографії.

Лікування оперативне: відновлення сечового міхура чи пересадка сечоводів у товсту кишку.

19. Дивертикул сечового міхура

Дивертикул сечового міхура – ​​випинання стінки сечового міхура. Природжені дивертикули поодинокі, розташовуються на задній стінці, з'єднуються з основною порожниною міхура довгою шийкою.

клініка. Хворі відзначають почуття неповного випорожнення сечового міхура, дворазове сечовипускання, каламутну сечу. Гематурія часто зустрічається внаслідок виразково-геморагічного циститу. Іноді бувають болі в ділянці нирок, причиною яких є оклюзія сечоводу дивертикулом. Нерідко в надлобковій ділянці пальпується пухлина, яка зникає після катетеризації сечоводу. При великому дивертикулі завжди визначається залишкова сеча. У дивертикулах можуть утворюватися камінці, пухлини.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на скаргах, цистографії, екскреторній урографії, ультразвуковому дослідженні.

Лікування хірургічне, якщо дивертикули є причиною циститу та затримки сечі.

Прогноз сприятливий.

20. Незарощення сечової протоки

Незарощення сечової протоки - вроджена пухирно-пупкова нориця.

клініка. Відзначається виділення сечі та серозної рідини з пупка, навколо нориці розвивається грануляційна тканина, рідина у нориці може нагноюватися, з'являється гіперемія, припухлість.

Діагностика. Діагноз ґрунтується на скаргах та даних огляду, цистоскопії та фістулографії.

Лікування. У новонароджених проводять туалет пупка.

Прогноз. Прогноз сприятливий.

21. Вроджені клапани сечівника

Вроджені клапани сечівника - напівмісячні, перетинчасті або лійкоподібні складки слизової оболонки, розташовані в задній частині сечівника.

клініка. Клінічно проявляються утрудненням сечовипускання, збільшенням сечового міхура, поступово приєднується двосторонній уретерогідронефроз, пієлонефрит, ХНН.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, цистографії.

Лікування. Лікування хірургічне: висічення клапана.

Прогноз. Прогноз сприятливий за раннього оперативного втручання.

22. Вроджені дивертикули сечівника

Вроджені дивертикули сечівника - мішкоподібне поглиблення нижньої стінки, що сполучається з сечівником вузькою шийкою.

клініка. У великих дивертикулах накопичується гнійна сеча. Під час сечовипускання дивертикул наповнюється сечею і набуває вигляду кулі, після сечовипускання зменшується.

Діагностика ґрунтується на скаргах, даних огляду, під час сечовипускання та уретероцистографії.

Лікування. Лікування хірургічне.

Прогноз. Прогноз сприятливий.

23. Уроджені стриктури уретри

Уроджені стриктури уретри спостерігаються в будь-якому її відділі, але частіше в області зовнішнього отвору. Струменеві сечі при цій патології тонка, дитина при сечовипусканні тужиться, акт сечовипускання тривалий, з часом приєднуються інфекція, цистит, пієлонефрит, двосторонній уретерогідронефроз.

клініка. Найбільш частою і ранньою ознакою наявності клапанів задньої уретри (виду інфравезикальної обструкції) є прискорене сечовипускання, півлакіурія, ослаблення струменя сечі.

Діагностика ґрунтується на особливостях скарг, даних огляду зовнішнього отвору сечівника, уретероцистографії.

Лікування. Лікування хірургічне, бужування, без хірургічного лікування, хворі рідко доживають до 10 років.

24. Гіпоспадія

Гіпоспадія - аномалія розвитку сечівника, відсутня задня стінка сечівника, зовнішній отвір відкривається на волярній поверхні статевого члена або на промежині, статевий член вигнутий.

Класифікація. Розрізняють такі ступені гіпоспадії, як:

1) гіпоспадія головки;

2) гіпоспадія статевого члена;

3) гіпоспадія мошонкова;

4) гіпоспадія промежинна.

клініка. При гіпоспадії головки уретра відкривається відразу позаду неї на задній поверхні статевого члена точковим або широким щілинним отвором, при пінальної гіпоспадії отвір уретри знаходиться протягом статевого члена між вінцевою борозенкою і мошонкою, при мошонковій - по середній лінії мошонки - мошонки. Зовні при одночасному крипторхізм і двох останніх форм гіпоспадії така розділена надвоє мошонка нагадує сороміцькі губи. Головка короткого статевого члена при проміжній гіпоспадії викривлена ​​донизу і притягнута до мошонки, нагадує клітор.

Лікування. Лікування – оперативне, виконується у три етапи.

I етап - висічення хорди, вирівнювання статевого члена та створення надлишку шкіри для пластики сечівника.

II та III етапи – створення сечівника. Операцію розпочинають у 2-3-річному віці, проміжки між операціями – 3-6 місяців.

25. Епіспадія

Епіспадія – вроджене розщеплення передньої стінки сечівника. У хлопчиків спостерігається розщеплення головки статевого члена та повне розщеплення сечівника від зовнішнього отвору до шийки сечового міхура. Розрізняють 3 ступені епіспадії:

1) при епіспадії головки розщеплена лише частина уретри, що відповідає голівці статевого члена. Зовнішнє отвір розташоване або біля основи головки, або у вінцевій борозні;

2) при пенальной епіспадії статевого члена уретра розщеплена по передній стінці всього статевого члена або певному його відрізку. Зовнішній отвір відповідно знаходиться на тильній поверхні статевого члена або на його підставі, в більшості випадків супроводжується нетриманням сечі;

3) при тотальній епіспадії верхня стінка уретри представляється розщепленою протягом усього, включаючи і область сфінктера. Вся тильна поверхня статевого члена має вигляд широкої щілини, що йде під лонне зчленування. Статевий член недорозвинений, викривлений догори і прилягає до шкіри живота. Розщеплена крайня плоть відвисає донизу. Зовнішній та внутрішній сфінктери міхура, передміхурова залоза недорозвинені, нерідко спостерігається крипторхізм, лонні кістки не поєднуються між собою по середній лінії.

клініка. Основні скарги на незручності акту сечовипускання, нетримання сечі, викривлення статевого члена.

У дівчаток епіспадія спостерігається рідко (кліторна, субсимфізарна, тотальна).

Додаткове діагностичне дослідження

Діагностика ґрунтується на даних огляду.

Лікування. Лікування – хірургічне в ранньому дитячому віці до появи ерекції, епіспадія головки не потребує лікування.

Прогноз. Прогноз задовільний при деяких формах епіспадії (епіспадію головки статевого члена, епіспадії статевого члена).

26. Коротка вуздечка крайньої плоті

Коротка вуздечка крайньої плоті - вроджена вада, що перешкоджає мобільності крайньої плоті. Сприяє накопиченню смегми, розвитку запалення.

клініка. Біль при ерекції, при надривах спостерігається кровотеча.

Діагностика. Діагноз неважкий, ґрунтується на даних анамнезу та огляду.

Лікування. Туалет крайньої плоті, хірургічне подовження вуздечки.

Прогноз сприятливий.

27. Фімоз

Фімоз – вроджене або набуте звуження отвору крайньої плоті, що перешкоджає оголенню головки статевого члена, зустрічається у 2% чоловіків.

Етіологія. Вроджене звуження (фізіологічний фімоз) обумовлено епітеліальним склеюванням внутрішнього листка крайньої плоті з головкою статевого члена. У міру зростання дитини під дією спонтанних ерекцій та тиску смегми до 3-6 років фізіологічний фімоз повністю самоусувається. Спонтанне розкриття препуціального мішка може утруднюватися звуженим отвором крайньої плоті, її надмірним подовженням або рубцевою зміною тканин внаслідок запальних процесів, епітеліальні сполуки перетворюються на щільні спайки, крайня плоть склерозується, фізіологічний фімоз перетворюється на патологічний. Через звуження крайньої плоті зовнішній отвір уретри зменшується до точкових розмірів. Набутий фімоз розвивається внаслідок захворювань статевого члена, набряку або інфільтрації головки статевого члена або крайньої плоті при гострому баланопоститі або травмі та рубцевих змінах.

клініка. Утруднене сечовипускання. Сеча потрапляє в препуціальний мішок, і він у момент сечовипускання роздмухується, це може викликати затримку сечі в сечовому міхурі, що призводить до його інфікування, утворення конкрементів, розвитку цистоуретриту, цистопієліту. Інфікування препуціального мішка призводить до утворення каменів, що посилює звуження отвору крайньої плоті.

Тривале різко виражене утруднене сечовипускання при фімозі може призвести до порушення випорожнення сечового міхура та верхніх сечових шляхів із розвитком сечової інфекції.

Діагностика труднощів не викликає.

Лікування. У дітей грудного та дошкільного віку розширюють звужену крайню плоть тупим шляхом (за допомогою жолобуватого зонда) і призначають ванни з асептичними розчинами. При подовженні та склеротичних змінах кільця крайньої плоті роблять кругове обрізання. Якщо крайня плоть не подовжена, допустимо її розтин. При вторинному фімозі роблять кругове обрізання крайньої плоті.

Профілактика фімоза – дотримання гігієни препуціального мішка.

Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.

28. Анорхізм

Анорхізм – відсутність обох яєчок. Рідкісна вада розвитку.

клініка. Відсутність яєчок у мошонці та паховому каналі, ознаки гіпогонадизму.

Діагностика за вказаними клінічними симптомами та виключення двостороннього черевного крипторхізму.

Лікування. Замісна гормональна терапія.

29. Монорхізм

Монорхізм – одне вроджене яєчко. Аномалія пов'язана з порушенням ембріогенезу остаточної нирки та статевої залози.

клініка. Відсутнє одне яєчко, придаток та насіннєвий канатик, мошонка недорозвинена; у ряді випадків єдине яєчко не опущене, можливий гіпогонадизм.

Діагностика заснована на даних урологічних досліджень.

Лікування. При нормальному другому яєчку виробляють імплантацію протезу яєчка із силікону, при гіпоплазії єдиного яєчка рекомендується замісна гормональна терапія.

Прогноз сприятливий.

30. Крипторхізм

Крипторхізм – неопускання яєчок у мошонку (у новонароджених зустрічається у 2% спостережень). На момент народження яєчка перебувають у мошонці.

Етіологія. Затримка відбувається через загальне ендокринне недорозвинення організму або механічних перешкод: запальних зрощень яєчка, вузького пахового каналу або короткої arteria spermatica.

Класифікація. За механізмом затримки яєчка розрізняють такі форми неопущення:

1) істинний крипторхізм (внутрішньоутробна затримка яєчка на одному з етапів його опускання від нижнього полюса первинної нирки до дна мошонки);

2) хибний крипторхізм (яєчко повністю опущене, але через розширене пахвинне кільце і підвищений тонус кремастерних м'язів воно підтягується догори і майже постійно знаходиться в паховому каналі, за певних умов здатне опускатися в мошонку);

3) незавершене чи запізніле опущення яєчок (відсутність яєчок у мошонці після народження, але потім у перші тижні чи місяці життя без будь-яких лікувальних заходів вони повністю опускаються у мошонку);

4) ектопія чи дистопія (зміщення яєчка убік від свого фізіологічного шляху опущення).

Виділяють такі види крипторхізму:

1) крипторхізм істинний;

2) крипторхізм хибний;

3) ектопію;

4) змішані та інші види порушення опущення яєчка.

Затримка яєчка в черевній порожнині або в пахвинному каналі визначає відмінність черевного та пахвинного крипторхізму. Ектопія буває лобковою, клубової, стегнової, промежинної, пеніальної, перехресної.

клініка. Ознаки затримки яєчка в черевній порожнині зазвичай відсутні, але в старшому віці може з'явитися біль, що тягне, обумовлена ​​перекрутом брижі яєчка і що посилюється при фізичному навантаженні, що характерно для пахового крипторхізму. У пубертатний період може виявитися андрогенна недостатність. Пахвинний крипторхізм викликає болі від здавлення яєчка при фізичних напругах, кашлі, ходьбі, може супроводжуватися грижею.

Діагностика ґрунтується на клінічних даних. Черевний та комбінований крипторхізм, ектопія та анорхізм важкі для діагностики. При анорхізм у мошонці промацуються елементи насіннєвого канатика. Придаток, зовнішній отвір пахового каналу в нормі, при черевному крипторхізм (на відміну від анорхізму) в мошонці цих елементів немає, зовнішній отвір пахового каналу зазвичай звужений або зарощений. На хибний крипторхізм вказують задовільний розвиток мошонки з чітко визначеним швом і вираженою складчастістю. У складних випадках для розпізнавання черевного крипторхізму використовують пневмоперитонеум, сцинтиграфію. З метою виключення дисгенезії яєчок хромосомного походження (синдром Клайнфельтера, синдрому Шерешевського-Тернера) при змішаних формах крипторхізму проводять цитогенетичні дослідження. Неопущення яєчка не забезпечує умови формування морфологічної структури та функції яєчка (оптимальний температурний режим – на 2 градуси нижче, ніж в інших органах, достатня васкуляризація, нормальна іннервація), тому лікування необхідно розпочинати з народження.

Лікування. З лікарських засобів використовують препарати, що стимулюють функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, що регулюють функцію та гістохімічні процеси яєчка (токоферол ацетат), що активують синтез стероїдних гормонів (аскорбінову кислоту), компоненти формування ядерних структур при клітинному поділі сперматогенного. процесів (вітамін Р та галаскорбін), нейротрофічний фактор (тіамін). Ефективні гормональні препарати. Вибір, комбінація та спосіб застосування лікарських засобів залежать від віку хворих, ступеня ендокринних порушень. Оперативне лікування проводять після відновлення гормонального балансу та завершення формування судинної системи яєчка та насіннєвого канатика, які в нормі наступають до 8 років. Хірургічне лікування - зведення яєчка в мошонку та фіксація його в цьому положенні.

Прогноз у плані одужання сприятливий при своєчасному та правильному лікуванні. Можливість злоякісного переродження та безпліддя не виключається.

Гіпогонадизм - Значне зменшення яєчок у розмірі.

клініка. Ознаки евнухоїдизму: недорозвинення статевого члена та простати, ожиріння, убога рослинність на обличчі та на лобку, тонкий голос.

Лікування. Гонадотропний гормон передньої частки гіпофіза – пролан А, що стимулює розвиток статевих органів. Як замісну терапію довго і систематично застосовують синтетичні андрогени: тестостерон, метилтестостерон або тестостерону-пропіонат у таблетованій формі або в ін'єкційній формі.

31. Синдром Клайнфельтера

Синдром Клайнфельтера - різновид гіпогонадизму, що характеризується вродженою дегенерацією канальцевого епітелію яєчок при збереженні структури інтерстиціальних гормоноцитів.

Етіологія. Розвивається внаслідок хромосомної аномалії (за наявності додаткової хромосоми Х). За статевим хроматином підлога найчастіше жіноча.

клініка. За клінічною появою виділяють 2 різновиди синдрому Клайнфельтера – ендоморфну ​​та екзоморфну. При першій формі статеві органи розвинені правильно, але є ознаки гінекомастії та деяке відставання у зростанні. При екзоморфній – євнухоїдна статура, недорозвинення статевих органів (статевий член гіпоплазований, яєчка округлі, малі щільні) та вторинних статевих ознак (відсутність росту волосся на обличчі, високий голос, вузькі плечі, широкий таз, гінекомастія). Передміхурова залоза гіпоплазована.

Діагностика. При спеціальних дослідженнях виявляють нормальні та дещо знижені показники 17-кетостероїдів та відносну гіперестрогенію, підвищену екскрецію фолітропіну. Елементи сперматогенезу відсутні, азооспермія. Ці ознаки з'являються у препубертатному та пубертатному періодах. При хибному синдромі Клайнфельтера статевий хроматин не визначається, розвивається в результаті перенесеного орхіту (найчастіше паротичного) у ранній постнатальний період.

Лікування починають у ранньому дитинстві, застосовують вітамінні та гормональні препарати, як при крипторхізмі.

Прогноз щодо відновлення фертильності незадовільний.

32. Синдром Шерешевського-Тернера

Синдром Шерешевського-Тернера – вроджений різновид гіпогонадизму, обумовлений зміною хромосомного набору. Клінічно проявляється низькорослістю, наявністю шкірної складки на шиї, статевим інфантилізмом та деформацією ліктьових суглобів. Найчастіше зустрічається у жінок.

Діагностика. При типовій клініці діагностика не викликає труднощів.

Лікування даного фенотипу у чоловіків спрямоване на корекцію росту та гормональне стимулювання розвитку статевих органів.

Прогноз щодо дітородної функції негативний.

33. Сперматоцілі

Сперматоцеле - кістозна пухлина, що розташовується паратестикулярно або параепідидимально. Кістозні утворення можуть бути вродженими та набутими. Уроджені утворюються з ембріональних залишків, набуті кісти розвиваються із травмованих тубулярних елементів.

клініка. Сперматоцеле - куляста одиночна або багатокамерна еластична безболісна освіта, що пальпується біля придатка або яєчка, зростає повільно, скарг немає.

Діагностика не викликає труднощів. Для виключення пухлин застосовують діафаноскопію, за якої виявляють позитивний симптом просвічування.

Лікування оперативне – вилущування під місцевою анестезією.

Прогноз сприятливий.

34. Водянка оболонок яєчка та насіннєвого канатика

Водянка оболонок яєчка та насіннєвого канатика - скупчення рідини в порожнині вагінальної оболонки яєчка.

Етіологія. Отримана водянка оболонок яєчка є результатом запальних захворювань придатка яєчка, травми; уроджена - результатом незарощення вагінального відростка очеревини після опущення яєчка в мошонку. Може виявитися відразу після народження, іноді вона може розвинутись гостро під впливом сильної напруги черевного преса.

клініка. Утворенню в мошонці припухлості грушоподібної форми, зверненої основою донизу, сприяє скупчення рідини в оболонках яєчка, при водянці оболонок насіннєвого канатика припухлість проникає в пахвинний канал, утворюючи водянку типу пісочного годинника або багатокамерну водянку. У дитини в паху з'являється різка болючість (зазвичай при кашлі) і напружена ковбасоподібна пухлина, дитина стає неспокійною, може виникнути блювання, затримка випорожнень і газів. У дорослих накопичення рідини протікає повільно і непомітно, поверхня випинання гладка та щільноеластична консистенції, безболісна, визначається флюктуація. Шкіра мошонки вільно береться в складку, яйце зазвичай промацати не вдається, грижа виключається при промацуванні пахового кільця. Віддавлюючи припухлість донизу, водянка оболонок яєчка не вправляється в черевну порожнину.

Діагностика. Діагноз неважкий.

Лікування. Реактивна водянка оболонок яєчка при гострому епідідеміті, орхіті вимагає повного спокою, носіння суспензорії, антибактеріальної терапії; У першу добу застосовують холод на мошонку, потім теплові процедури.

Оперативне лікування – операція Вінкельмана.

Лекція № 8. Невідкладні стани в урології

1. Гематурія

Гематурія – патологічний симптом, що характеризується домішкою крові у сечі.

Етіологія. Причини ниркових кровотеч (А. Я. Питель і ін., 1973).

1. Патологічні зміни у нирці, хвороби крові та інші процеси.

2. Конгенітальні. Кістозні захворювання пірамід, гіпертрофія сосочка, нефроптоз, аномалії.

3. Механічні. Травми, конкременти, гідронефроз.

4. Гемодинамічні. Розлади кровообігу нирки (венозна гіпертензія, інфаркт, тромбоз, флебіт, аневризми).

5. Гематологічні. Порушення системи згортання крові, гемофілія, серповидно-клітинна анемія, ін.

6. Рефлекторні. Вазоконстрикторні порушення, шок.

7. Алергічні. Гломерулонефрит, пурпура.

8. Токсичні. Медикаментозна, інфекційна.

9. Запальні. Гломерулонефрит (дифузний, осередковий), пієлонефрит.

10. Пухлинні. Доброякісні новоутворення, злоякісні новоутворення.

11. Есенційні.

клініка. Розрізняють гематурію мікро- та макроскопічну. Макроскопічна гематурія може бути трьох видів:

1) початкової, коли кров'ю забарвлена ​​лише перша порція сечі;

2) кінцевої, при якій у першій порції сечі візуально домішки крові не виявляється, і лише останні порції сечі містять кров;

3) тотальної, коли сеча у всіх порціях однаково забарвлена ​​кров'ю.

У разі домішки крові сеча стає червоним кольором різної інтенсивності - від кольору м'ясних помиїв до темно-вишневого. Ступінь крововтрати не оцінюють за забарвленням сечі, так як вміст 1 мл крові в 1 л сечі вже надає їй червоного кольору.

Додаткове діагностичне дослідження та диференціальна діагностика. Визначення частоти кровотечі відбувається за наявністю кров'яних згустків; ступеня крововтрати – за показником гемоглобіну, точніше – гематокриту. Червона кров, що виділяється з сечею, передбачає кровотечу, що триває. Коричне забарвлення сечі, обумовлене розчиненням кров'яних згустків, свідчить про припинення кровотечі. Гнильний запах вказує на застій сечі та приєднання інфекції. Колір сечі змінюється при прийомі різних лікарських препаратів і харчових продуктів: від пірамідону сеча набуває рожевого кольору, 5-НОК - шафраново-жовтий, від ревеню і сенни - коричневий, від пургену при лужній реакції сечі - малиновий, від фенолфталеїну та буряків - червоний, від марени фарбувальної – буро-червоний. Гематурію необхідно відрізняти від гемоглобінурії - при цьому симптомі криваве забарвлення сечі пояснюється розпадом у крові еритроцитів та виділенням із сечею гемоглобіну, який знаходиться у ній у вигляді циліндрів. При гемоглобінурії не відбувається зміни кольору сечі навіть у разі тривалого її стояння, у разі гематурії відбувається швидке осідання еритроцитів на дно судини та набуття нормального жовтуватого забарвлення верхніх шарів сечі. Гемоглобінурія відзначається при переливанні несумісної крові, при отруєнні аніліном, грибами, бертолетовою сіллю, карболовою кислотою, тривалому охолодженні та великих опіках. Присутність міоглобіну в сечі надає їй червоно-бурого забарвлення. Міоглобін - білок, що має риси, подібні до складу з гемоглобіном. Попадає в кров з розмозжених м'язів при тривалому здавленні кінцівок і через невеликі розміри легко проникає в сечу. Топічна діагностика ґрунтується на характері згустків. Червоподібна форма згустків говорить про те, що кровотеча походить з верхніх відділів сечових шляхів та формування їх (згустків) у сечоводі. Формування таких згустків можливе у просвіті уретри після травматично виконаної катетеризації сечового міхура у хворого з аденомою передміхурової залози. Безформні згустки частіше утворюються у сечовому міхурі. Для топічної діагностики мають значення болю в ділянці нирок, які обумовлені гострим порушенням пасажу сечі з нирки, що утворилися згустками. Диференціювання новоутворення нирки від нефролітіазу можливе при поєднанні двох симптомів – гематурії та больового синдрому. При нефролітіазі гематурія виникає внаслідок травми уротелію балії конкрементом і порушення цілісності форнікальних венозних сплетень при різкому підвищенні внутрішньолоханкового тиску, т.е. е. гематурія при нефролітіазі виникає за нападом болю (ниркової коліки) після відновлення пасажу сечі по верхніх сечових шляхах. При пухлини нирки гематурія з'являється раптово і може припинитися самостійно, як правило, вона безболісна, але при оклюзії сечоводу згустками крові біль виникає після гематурії. Забарвленість сечі кров'ю в першій порції при ініціальній гематурії свідчить про наявність патологічного процесу в уретрі. Необхідно відрізняти гематурію від уретрорагії, яка характеризується виділенням крові з уретри поза актом сечовипускання. У жінок виключають кровотечу із статевих органів, досліджуючи середню порцію сечі при самостійному сечовипусканні або сечу, отриману із сечового міхура шляхом катетеризації. Гематурія у жінок, що збігається за часом з передменструальним періодом, передбачає ендометріоз сечового міхура. При термінальній гематурії сеча забарвлена ​​кров'ю в останній порції за рахунок процесу в задній уретрі або сечовому міхурі (гострий цистит, простатит, камінь, пухлина). Якщо сеча забарвлена ​​кров'ю у всіх порціях, то патологічний процес може локалізуватися у нирці, сечоводі, сечовому міхурі; Найчастіше причиною тотальної гематурії є пухлина, камінь, травма, рідше доброякісна гіперплазія простати, туберкульоз, пієлонефрит, некроз ниркових сосочків, нефроптоз, ниркова ниркова гіпертензія, гідронефротична трансформація. Есенційна гематурія сприяє об'єднанню низки станів, у яких невідома етіологія, патогенез. При постановці діагнозу необхідно з'ясувати умови виникнення гематурії, її ступінь, характер та тривалість, час її появи до або після нападу ниркової кольки, наявність у сечі згустків крові, їх форму, наявність або відсутність болю та дизурії при сечовипусканні.

Лікування. Госпіталізація є обов'язковою для виявлення гематурії. Масивна кровотеча з утворенням безформних згустків свідчить про можливість гострої затримки сечі внаслідок тампонади сечового міхура; має місце встановлення уретрального катетера та відмивання сечового міхура від згустків за допомогою шприца Жане. Гемостатична терапія полягає у внутрішньовенному введенні етамзилату (2-4 мл одномоментно або краплинно), амінокапронової кислоти (внутрішньовенно 5%-ного розчину препарату на ізотонічному розчині хлориду натрію крапельно до 100 мл). При гематурії, викликаної застосуванням гепарину, призначають протамін сульфат; 1 мг нейтралізує приблизно 85 ОД гепарину.

2. Гостра затримка сечі

Гостра затримка сечовипускання - відсутність акту сечовипускання, що раптово настала, при переповненому сечовому міхурі і больовому позиві.

Етіологія. Аденома передміхурової залози, рак простати, склероз шийки сечового міхура, стороннє тіло, камінь, розрив уретри, новоутворення нижніх сечових шляхів; рідше - захворювання та ушкодження центральної нервової системи (пухлина, травма). ОЗМ рефлекторного характеру розвивається після операцій у літніх чоловіків після ін'єкції атропіну.

клініка. У хворого з'являються занепокоєння, сильні болі в надлобковій ділянці, болючі позиви до сечовипускання, відчуття розпирання внизу живота. Огляд у хворих на астенічну статуру дозволяє визначити симптом кулі в надлобковій ділянці. Перкуторно над сечовим міхуром – тупий звук; пальпація болюча через сильний позов до сечовипускання.

Діагностика заснована на даних анамнезу, огляді хворого. При огляді важливо звернути увагу на те, як хворий мочився до ОЗМ, якого кольору була сеча, чи він приймав якісь препарати, що сприяють затримці сечі.

Диференційна діагностика. Необхідно диференціювати ОЗМ від анурії, при якій болю немає: оскільки сечовий міхур порожній, то в надлобковій ділянці немає різкої хворобливості. Не слід забувати про такий вид затримки сечі, як парадоксальна ішурія, при якій сечовий міхур переповнений, хворий не може самостійно випорожнити сечовий міхур, сеча мимоволі виділяється краплями. Якщо у пацієнта випустити сечу уретральним катетером, підтікання сечі на якийсь час припиняється.

Лікування. Невідкладний захід – термінове випорожнення сечового міхура. На догоспітальному етапі це можна зробити за допомогою катетеризації сечового міхура еластичним катетером або надлобковою пункцією. Якщо ОЗМ триває понад дві доби, виправдано залишення катетера у сечових шляхах із призначенням профілактичної антибактеріальної терапії. Протипоказання до катетеризації сечового міхура: гострий уретрит та епідидиміт, орхіт, гострий простатит, травма уретри. Проблеми катетеризації, ознаки уретрорагії, гостре запалення уретри, органів мошонки, передміхурової залози, травма уретри, неможливість проведення катетера говорять про необхідність госпіталізації до урологічного відділення. Використання металевого катетера на догоспітальному етапі не потрібне. Виконання капілярної пункції сечового міхура відбувається лише у стаціонарі.

3. Анурія

Анурія – відсутність сечі в сечовому міхурі.

Класифікація. Виділяють кілька видів анурії.

1. Аренальна анурія (ренопрівна) у разі вродженої аплазії обох бруньок; при випадковому чи навмисному видаленні обох бруньок.

2. Преренальна анурія розвивається внаслідок зниженого серцевого викиду (кардіогенного шоку, інфаркту міокарда), системної вазодилатації (сепсису, анафілаксії), гіповолемії та різкого зниження об'єму циркулюючої крові (крововтрати, плазмовтрати), дегідратації (двоти, блювання). третього простору (секвестрації рідини в черевну порожнину, підшкірну клітковину).

Патогенез: порушення центральної гемодинаміки та циркуляції з різким зниженням ниркового кровотоку ініціюють аферентну вазоконстрикцію з перерозподілом (шунтуванням) ниркового кровотоку, ішемією кіркового шару та зниженням швидкості клубочкової фільтрації у нирці. При наростанні ниркової ішемії преренальна ниркова недостатність може перейти до ренальної за рахунок ішемічного некрозу епітелію ниркових канальців.

3. Ренальна анурія викликається гострим канальцевим некрозом, причинами якого можуть бути:

1) ішемія нирок при тривалому перетисканні ниркових артерій, їх тромбозі, тривалій гіпотензії;

2) нефротоксичні фактори: йодовмісні рентгеноконтрастні речовини, солі важких металів (свинцю, ртуті, міді, барію, миш'яку, золота), антибіотики (аміноглікозиди, амфотерицин В), органічні розчинники (гліколі, дихлоретан, чотирихлористий вуглецю канальців кристалами сечової кислоти при подагрі, хіміотерапії з приводу мієло- та лімфолейкозів, при лікуванні сульфаніламідами);

3) інші причини ренальної анурії – гостра та хронічна ниркова недостатність внаслідок гломерулонефриту, злоякісної артеріальної гіпертензії, геморагічної лихоманки з нирковим синдромом.

4. Постренальна анурія є гострим порушенням відтоку сечі з нирок у сечовий міхур - суправезикальна ретенція сечі, що є наслідком оклюзії верхніх сечових шляхів з обох боків. Дуже часто постренальна анурія відбувається в результаті сечокам'яної хвороби, переважно у вигляді каменів сечоводу; має місце зовнішнє здавлення сечових шляхів при ретроперитонеальному фіброзі, рак матки, яєчників.

клініка. Раннє виникнення анурії завжди пов'язане з її причиною: захворюванням або загостренням хронічної патології серцево-судинної системи, травмою, прийомом випадково або із суїцидальною метою невідомих чи небезпечних ліків чи речовин, загостренням уролітіазу, подагри, захворювань органів малого тазу.

Вирізняють такі ознаки анурії:

1) порушення водно-електролітного обміну;

2) порушення кислотно-основного стану;

3) ураження центральної нервової системи за рахунок уремічної інтоксикації;

4) наростаючу азотемію;

5) ураження легень;

6) гострі бактеріальні та небактеріальні запалення органів.

Небезпечний прояв порушень водно-електролітного обміну (гіперкаліємії) – підвищення рівня калію сироватки більше 5,5 ммоль/л, що спостерігається при катаболічних процесах (надходження калію з некротизованих м'язів, гемолізованих еритроцитів, блокади ниркової екскреції).

Метаболічний гіперхлоремічний ацидоз виникає як наслідок зниження рівня бікарбонатів крові до 13-15 ммоль/л.

Азотемія відображає тяжкість перебігу анурії, при тяжкій гіпергідратації виникає уремічний набряк легень, що виявляється прогресуючою дихальною недостатністю. При азотемії можливий розвиток виразок шлунка з кровотечею з них.

Діагностика. За найменших підозр на анурію хворий має бути госпіталізований. Підозра виникає після ретельно зібраного анамнезу. Виражений ацидоз з високим аніонним дефіцитом розвивається внаслідок порушення виділення нирками сульфатів та фосфатів, також за рахунок кетоацидотичної (діабетичної та алкогольної) коми, інтоксикації сурогатами алкоголю (метанолом, етиленгліколем), при шоці, отруєнні окисом вуглецю.

Диференційна діагностика. Для диференціальної діагностики із гострою затримкою сечі виконують катетеризацію сечового міхура. Ідеально – застосування катетера з балоном (№ 14-16, 18 за Шар'єром), які залишають у сечовому міхурі для спостереження за можливою появою сечі.

При визначенні форми анурії необхідно з'ясувати, чи не було впливу нефротоксичних факторів, визначити наявність хронічних захворювань, що є наслідком анурії, чи епізодів ниркової коліки не було. Оглядаючи хворих, необхідно звернути увагу на наявність вільної рідини та наявність масивних набряків, а також виміряти артеріальний тиск. Аускультативно можна виявити наявність вологих різнокаліберних хрипів над поверхнею легень. Якщо розвивається уремічний набряк легень, то рентгенологічно визначаються множинні хмароподібні інфільтрати в обох легенях, симптом "метелика".

Провідна роль у виявленні гіперкаліємії та контролі рівня калію належить біохімічному моніторингу та ЕКГ. Електрокардіографія визначає гіперкаліємію по високому, вузькому, загостреному позитивному зубцю Т, поступовому укороченню електричної систоли шлуночків - інтервалу QT - з можливим уповільненням атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності та схильності до синусової брадикардії.

Лікування. На догоспітальному етапі необхідно забезпечити підтримку серцевої діяльності, периферичного судинного тонусу. При постренальній анурії госпіталізація здійснюється в урологічну клініку, при ренальній анурії внаслідок отруєнь виникає необхідність в екстреному промиванні шлунка, введенні антидотів при точно встановленій отруйній речовині.

4. Ниркова колька

Ниркова колька – гострий больовий напад, викликаний різким порушенням відтоку сечі з нирки та гемодинаміки у ній.

Ризик виникнення ниркової кольки протягом життя становить 1-10%.

Етіологія. Камені сечоводу; пухлина, згустки крові, слизу, гною раптово оклюзують просвіт сечових шляхів і порушують пасаж сечі.

Оклюзія сечоводу, ниркової балії, що веде до ниркової коліки, спостерігається при нефролітіазі, гідронефротичній трансформації, туберкульозі, гнійних процесах у нирці, новоутвореннях нирки та сечоводу, дискінезії сечових шляхів, нефроптозі.

Патогенез. Гостра оклюзія верхніх сечових шляхів, різке підвищення тиску в чашково-миску, набряк паренхіми, розтягнення фіброзної капсули нирки. Біль є наслідком гіперактивації барорецепторів чашково-баханкової системи та рецепторів фіброзної капсули, яка за Th1-L1 сегментами спинного мозку передається у вигляді аферентних імпульсів до кори головного мозку, де трансформується в біль.

клініка. Приступ гострих болів у попереку та бічних відділах живота з вираженою іррадіацією на внутрішню поверхню стегна, пахвинну ділянку та статеві органи. Ниркова колька може виникнути будь-якої доби, напад виникає раптово, розвивається дуже швидко. Біль різкий, що розпирає, має постійний і переймоподібний характер. Іррадіація болю залежить від локалізації конкременту в сечових шляхах, що спричинив їх оклюзію. При камені, що викликав оклюзію балії, болі іррадіюють у поперек та підребер'я. Конкремент на межі верхньої та середньої третини сечоводу викликає іррадіацію болю в нижніх відділах живота, в область пупка. При конкременті в області безіменної лінії біль іррадіює в основному по передній поверхні стегна та надлобкову область. Камінь у юкставезикальному відділі сечоводу викликає іррадіацію болю у чоловіків у мошонку, у жінок – в ділянку великих статевих губ. При розташуванні каменю в інтрамуральному відділі сечоводу виникає дизурія у вигляді частого, іноді хворобливого сечовипускання, що супроводжується іррадіацією болю в ділянку уретри у жінок, в уретру та головку статевого члена – у чоловіків. У міру наростання болю ниркова колька часто супроводжується блювотою, що не приносить полегшення, парезом кишечника, що виникає майже одночасно. Характер болю (особливо в перші 1,5-2 години) змушує хворого змінювати положення тіла, будь-яке з яких не приносить полегшення. Хворий кидається, іноді нахиляє тулуб, утримуючи долоню на попереку з боку болю. У дітей молодшого віку біль у ділянці пупка супроводжується блюванням. Дитина плаче, зляканий; гострий напад болю триває недовго (15-20 хв), супроводжується підвищенням температури тіла до 37,2-37,3 °С. Ниркова колька з гострим болем у попереку може розвинутись у вагітних жінок у третьому триместрі. При нирковій коліці спостерігається брадикардія або нормокардія, при інших захворюваннях зазвичай відзначається тахікардія. На висоті ниркової кольки відзначається помірна артеріальна гіпертензія. Іноді біль викликає непритомний стан. Дизурія характерна, але непостійна. Легко викликається симптом Пастернацького (легке биття поперекової області). За наявності єдиної нирки може настати анурія чи олігоурія. Мова обкладена білим нальотом; живіт бере участь у акті дихання. Нерідко при нирковій коліці спостерігаються симптоми, характерні для гострих захворювань органів черевної порожнини: можуть з'явитись симптоми подразнення очеревини (симптом Щеткіна-Блюмберга, Ровзінга). Більш ніж у половині випадків ниркова колька супроводжується підвищенням температури тіла, що спричинено пієловенозним рефлюксом внаслідок проникнення сечі в потік крові. Тривалість нападу ниркової коліки коливається від кількох хвилин за кілька годин.

Діагностика. Розпізнавання ПК засноване на даних анамнезу (наявності сечокам'яної хвороби або інших захворювань, у патогенезі яких можливий розвиток гострої обструкції верхніх сечових шляхів), клініки захворювання, на фізикальному огляді, ультразвуковому дослідженні нирок та сечових шляхів, радіоізотопних та рентгенологічних методів дослідження. Пальпаторно вдається визначити збільшення та болючість нирки. При нирковій коліці, яка обумовлена ​​переважно оклюзією верхніх сечових шляхів, склад сечі на висоті ниркової коліки завжди буває нормальним, оскільки практично досліджується сеча здорової контралатеральної нирки. Після усунення ниркової коліки в сечі виявляються наступні зміни: протеїнурія (як правило, незначна), еритроцитурія (свіжі незмінені еритроцити), лейкоцитурія, макрогематурія. Якщо гематурія з'являється після ниркової коліки, це вказує на наявність каменю балії або сечоводу; якщо гематурія виникла на самому початку ниркової коліки, і потім напад болю різко посилився, то це говорить про пухлинний процес у нирці, балії, сечоводі, у такому разі коліка обумовлена ​​оклюзією верхніх дихальних шляхів згустками крові. Відзначається помірне підвищення сечовини у крові. В аналізі периферичної крові можливе помірне збільшення кількості лейкоцитів. УЗД – ідеальне первинне обстеження. У сіро-шкальному режимі виявляє каміння в лоханочно-сечовідному сегменті та інтрамуральному відділі сечоводу. Трансректальне та трансвагінальне УЗД дозволяє візуалізувати конкременти в юкставезикальному відділі сечоводу. УЗД легко виявляє пієлоектазію. Екскреторна урографія та хромоцистоскопія виявляють порушення функції нирки та евакуації сечі. Своєчасне виділення протягом 3-5-хвилинного введення внутрішньовенно 0,4% розчину індигокарміну в кількості 5 мл дозволяє відмовитися від передбачуваного діагнозу ниркової коліки. Оглядовий рентгенівський знімок виявляє тіні рентгенопозитивного каміння. Діагностичні проблеми виникають при виявленні невидимих ​​сечокислих конкрементів, які дозволяє вирішити комп'ютерна томографія. Екскреторна урографія особливо показана в тих випадках, коли виникає необхідність оперативного втручання (конкремент великих розмірів, сумніви щодо наявності контралатеральної нирки, її функціональної здатності). При екскреторній урограмі відсутня контраст у нирці на боці ураження, на нефрограмі добре виражена біла нирка.

Диференційна діагностика. Ниркову кольку потрібно диференціювати від гострого холециститу при локалізації болю у правому підребер'ї. Для печінкової коліки характерна іррадіація болю в ділянку соска правої молочної залози, праву лопатку, плече, шию; вони посилюються при вдиху та при пальпації області жовчного міхура, легкому биття по правій реберній дузі, чого не спостерігається при нирковій коліці. При печінковій коліці виявляється френікус-симптом, у правому підребер'ї визначається ригідність м'язів передньої черевної стінки та іноді ознаки подразнення очеревини, тоді як при нирковій коліці ці симптоми відсутні. Хромоцистоскопія дозволяє диференціювати захворювання. Диференціювати ниркову коліку та гострий апендицит може бути важко, особливо при ретроцекальному розташуванні відростка. При гострому апендициті зазвичай болі виникають у надчеревній ділянці (симптом Кохера), а потім локалізуються у правій здухвинній ділянці, де пальпаторно визначається ригідність м'язів передньої черевної стінки, невелике здуття живота, можуть з'являтися симптоми подразнення очеревини. При нирковій коліці більш виражений больовий синдром, характерніша іррадіація болю, на відміну від неспокійної поведінки хворого при нирковій коліці хворі з гострими процесами в черевній порожнині прагнуть зберегти нерухомість, приймають вимушене, щадне положення в ліжку. При гострому апендициті блювота з'являється тривалий час після виникнення болю, при нирковій коліці ці симптоми з'являються практично одночасно. Якщо при нирковій коліці не можна повністю виключити гострий апендицит, виконують лапароскопію або навіть лапаротомію. При кишковій коліці має місце постійний характер болю протягом нападу, відсутність тривалих інтервалів між окремими сутичками, різко виражений метеоризм. При нирковій коліці інтенсивність болю значно більша. Можуть виникати труднощі при диференціальній діагностиці кишкової непрохідності та нирковій колькі. Такі ознаки, як відсутність випорожнень, невідходження газів, різкі болі по всьому животу, можуть спостерігатися при нирковій коліці, хоча вони характерні для кишкової непрохідності. Не завжди можуть спостерігатися симптоми, характерні для кишкової непрохідності, навіть якщо є ознака Валя та місцеве здуття живота. Блювота характерна як кишкової непрохідності, так ниркової коліки. При труднощі в розпізнаванні ниркової коліки та кишкової непрохідності доводиться вдаватися до додаткових методів дослідження. Болі при кишковій непрохідності болісні, безперервні, захоплюють всю область живота, перистальтика збережена, посилена на початку захворювання. Хворі перебувають у стані важкої інтоксикації, обличчя змарніло, щоки запалі. При паралітичній та механічній непрохідності виявляється сильне здуття живота. Висока механічна непрохідність проявляється блювотою кишковим вмістом. Такі захворювання, як перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, мають досить характерні ознаки, що дозволяють порівняно легко диференціювати їх із нирковою колікою. Кинджальний біль у животі, розвиток ознак перитоніту характерні для захворювань органів черевної порожнини. Біль при міжреберній невралгії не має переймоподібного характеру, залежить від положення тіла (зменшується у спокої та неглибокому диханні) на відміну від такої при нирковій коліці. Вкрай рідко ниркова колька виникає з протилежного боку по відношенню до оклюзованого сечоводу. Цей феномен описаний Л. Д.

Ускладнення. Ускладнення ниркової кольки: гострий гнійний пієлонефрит, бактеріємічний шок.

Лікування ниркової коліки передбачає усунення болю та ліквідацію обструкції. Купірувати біль дозволяє диклофенак натрію, який є антагоністом синтезу простагландинів, що сприяє зниженню фільтрації і таким чином внутрішньолоханкового тиску; а також зменшує запалення та набряк у зоні оклюзії, інгібує стимуляцію гладкої мускулатури сечоводу, що блокує його перистальтику. Аналгетичний ефект однаковий з таким у морфіну при внутрішньовенному його введенні. Парентеральне дозування 75 мг, ректальні свічки містять 100 мг. При нирковій коліці показані також теплові процедури (гарячі ванни або грілки на поперек та живіт), знеболювальні препарати, новокаїнова блокада насіннєвого канатика у чоловіків та блокада круглого зв'язування матки у жінок або внутрішньотазова блокада за Школьніковим. При безуспішності перерахованих заходів – катетеризація сечоводу для відновлення пасажу сечі.

У ряді випадків (конкремент великих розмірів, ускладнення у вигляді гострого гнійного пієлонефриту) виконуються уретеролітотомія, пієло-або нефростомія у поєднанні з декапсуляцією нирки. Після усунення ниркової кольки необхідно детальне урологічне обстеження.

ЛЕКЦІЯ № 9. Інші урологічні захворювання

1. Нефроптоз

Нефроптоз (опущення нирки, блукаюча нирка) - патологічний стан, при якому нирка виходить зі свого ложа і у вертикальному положенні зміщується за межі фізіологічної рухливості. Зустрічається переважно у жінок віком 25-40 років, частіше праворуч. В даний час вдається виявити нефроптоз у 1,54% жінок або 0,12% чоловіків. Нормально розташовані і не мають патологічних зрощень з навколишніми тканинами нирки мають рухливість у межах одного поперекового хребця.

Етіологія. Основну роль відіграють фактори, що призводять до значних змін у зв'язковому апараті нирки (інфекційні захворювання, схуднення) і зниження тонусу передньої черевної стінки при вагітності або з інших причин. Травма (падіння з висоти, удар у ділянку попереку, різке підняття тяжкості), що веде до перерастяжению чи розриву зв'язкового апарату, може сприяти розвитку нефроптоза. Частіше виникнення нефроптозу у жінок пояснюється їх конституційною особливістю (ширшим тазом), правобічний нефроптоз спостерігається частіше, що пов'язано з нижчим стоянням правої нирки та сильнішим зв'язковим апаратом лівої.

Для нефроптозу характерна зміна становища нирки, її судин та сечоводу. Найбільш серйозні зміни відбуваються у судинах нирки. Нирка, зміщуючись вниз, різко змінює кут відходження ниркової артерії та вени; судини, розтягуючись, подовжуються, діаметр їх зменшується. Верхній відділ сечоводу утворює перегини; фіксуючись, вони порушують прохідність сечоводу. При нефроптозі формується перекрут ниркової вени, що призводить до венозної ниркової гіпертензії, що легко виникає варикозне розширення форнікальних вен.

Класифікація. Нефроптоз може бути фіксованим та рухомим. Розрізняють три стадії нефроптозу. На I стадії на вдиху пальпується нижній полюс нирки, але при вдиху вона йде у підребер'я. На II стадії вся нирка виходить із підребер'я у вертикальному положенні хворого, та її ротація навколо судинної ніжки значна; при цьому судини нирки розтягуються, перегинаються, скручуються; у горизонтальному положенні тіла нирка повертається на звичайне місце. На ІІІ стадії нирка повністю виходить із підребер'я, зміщується у великий або малий таз. На цій стадії може виникнути фіксований перегин сечоводу, що приводить до розширення чашково-милкової системи. На II та II стадіях відбувається розтягування та перекрут судинної ниркової ніжки зі зменшенням її просвіту. Зміни в положенні та рухливості нирки та її судин призводять до венозного застою та гіпоксії органу, створюються умови для розвитку уростазу та інфекції у нирковій паренхімі.

клініка. Скарги можуть бути відсутні, і рухома нирка виявляється випадково. Клінічні прояви нефроптозу без порушення гемодинаміки та уродінаміки мізерні. У початковій стадії хворі скаржаться на невеликі тупі болі в ділянці нирок у вертикальному положенні тіла і при фізичному навантаженні.

Зменшення болю відбувається в положенні на хворому боці, тоді як лежачи на здоровому боці, хворі відчувають тяжкість або тупий біль у протилежному боці попереку чи живота.

Дослідження сечі зазвичай змін не виявляє. На II стадії болю дещо посилюються, поширюються по всьому животу з іррадіацією в спину, ділянку сечового міхура, шлунка, іноді набувають характеру ниркової коліки. Можуть виявлятися протеїнурія та еритроцитурія як наслідок пошкодження форнікальних вен внаслідок підвищення тиску у венозній системі. На III стадії нефроптозу інтенсивність болю різко зростає, вони стають постійними, призводять до психічної депресії, зникає апетит, з'являються головний біль, диспепсія, стомлюваність, дратівливість.

При розвитку пієлонефриту в опущеній нирці підвищується температура тіла (або регулярні і помірно виражені підйоми при хронічному пієлонефриті, або періодичні підйоми до високих цифр з приголомшливими ознобами при гострому пієлонефриті). З'являються характерні для пієлонефриту зміни в сечі: лейкоцитурія, бактеріурія. Згодом різко знижується функція нирки, що сприяє розвитку артеріальної гіпертензії. Характерно, що з нефроптозе артеріальний тиск підвищується у вертикальному положенні.

Ускладнення. Гідронефроз та гідроуретер внаслідок перегинів сечоводу, фіксованого рубцевими тяжами, додатковими судинами. Часте ускладнення нефроптоза - венна гіпертензія в нирці, що виявляється гематурією, яка виникає при фізичній напрузі і зникає у спокої, у горизонтальному положенні хворого. Іншим нерідким ускладненням нефроптозу є пієлонефрит, передумовою якого служить венозний стаз у нирці, порушення уродінаміки та зміни в нервово-м'язовому апараті нирки. Пієлонефрит різко ускладнює перебіг нефроптозу. Артеріальна гіпертонія - ще одне тяжке ускладнення нефроптозу: при опущенні нирки різко змінюється кут відходження ниркової артерії і вени, судини натягуються, подовжуються, діаметр їх сильно зменшується, виникають надриви інтими і внутрішньої еластичної мембрани ниркової артерії. терії з розвитком вазоренальної гіпертензії Нефроптоз може призводити до форнікальних кровотеч.

Діагностика. Розпізнавання нефроптозу становить певні труднощі, оскільки у клінічній картині переважають симптоми його ускладнень. При постановці діагнозу враховується наявність травми в анамнезі, зв'язок болів із вертикальним положенням хворого та фізичним навантаженням, епізоди пієлонефриту, гематурії, підвищеного артеріального тиску. Пальпація нирки проводиться у горизонтальному, а й вертикальному положенні хворого, у якому найчастіше вдається промацати опущену нирку. Уточненню діагнозу допомагають інструментальні та рентгенологічні методи дослідження. Екскреторна урографія у горизонтальному та вертикальному положенні хворого дозволяє визначити ступінь їх зміщення та функціональну здатність, виконується ультразвукове дослідження. Ниркова ангіографія, дуплексне дослідження судин нирки дозволяють виявити фібромускулярні зміни ниркової артерії. Для уточнення функціонального стану нирки застосовують ізотопну ренографію, сцинтиграфію нирки.

Диференційна діагностика. Диференціальний діагноз проводиться з дистопією нирки за допомогою аортографії (при дистопії нирки ниркові артерії відходять від аорти нижче за звичайний рівень). При постановці діагнозу нефроптозу виключають пухлину нирки, пухлину черевної порожнини.

Лікування. Консервативна терапія полягає у призначенні спазмолітичних, знеболювальних, протизапальних засобів, теплих ванн, горизонтального положення хворого. Раннє призначення бандажу забезпечує профілактику прогресування нефроптозу та його ускладнень. Надягати бандаж слід тільки в горизонтальному положенні, вранці, перед тим як стати з ліжка, на видиху. Крім того, не зайвим буде спеціальний комплекс гімнастичних вправ для зміцнення м'язів передньої черевної стінки. Якщо швидке схуднення сприяло формуванню нефроптозу, потрібно, щоб хворий додав у вазі (борошня, солодка їжа). При ускладненнях нефроптозу (пієлонефриті, вазоренальної гіпертензії, форнікальній кровотечі, гідронефротичній трансформації) показано операцію – нефроплексію.

Прогноз. Прогноз без лікування несприятливий через прогресування захворювання та його ускладнень. Своєчасне лікування призводить до повного відновлення працездатності.

Профілактика. Усунення різких фізичних зусиль, повторних травм ниркової області, тривалої фізичної роботи у вертикальному чи напівзігнутому положенні тіла. Особливо важлива профілактика під час вагітності та після пологів. Потрібно повністю виключити важкі фізичні навантаження, роботу, пов'язану з напруженням черевного преса, але регулярно виконувати легкі фізичні вправи з метою зміцнення м'язів передньої черевної стінки, носіть бандаж, корсет до відновлення тонусу м'язів передньої черевної стінки після пологів. Велике значення для профілактики нефроптозу має контроль за масою тіла, особливо при астенічній конституції, коли слід рекомендувати збільшення маси тіла. Жінкам, які з метою схуднення піддають себе жорсткій дієті, слід пам'ятати, що зменшення маси тіла нижче нормального може призвести до небажаних наслідків, у тому числі нефроптозу.

2. Некроз ниркових сосочків

Некроз ниркових сосочків (некротичний папіліт) – тяжке захворювання медулярної речовини нирки, що зустрічається у 0,3% стаціонарних урологічних хворих, у 2 рази частіше у жінок.

Етіологія. Некроз сосочків обумовлений особливостями кровопостачання цього відділу, розладом кровообігу в мозковій речовині нирки, порушенням венозного відтоку, порушенням пасажу (баханочно-чашкової гіпертензією, запальними захворюваннями нирок), наявністю лоханочно-ниркових рефлюксів. Некротичні зміни викликають коагулюючі стафілококи. Первинний некроз розвивається без попередніх запальних змін, вторинний некроз – ускладнення пієлонефриту.

клініка. Основні симптоми некротичного папілліту: ниркова колька, піурія, гематурія, відходження некротичних мас із сечею (пізня ознака); із загальних ознак – головний біль, лихоманка, артеріальна гіпертонія, ниркова недостатність.

Діагностика. Діагноз складається з комплексу досліджень, що включають аналіз загальноклінічних ознак хвороби, лабораторні, рентгенологічні та морфологічні методи. Діагноз некрозу ниркових сосочків може бути встановлений лише тоді, коли виключено туберкульозний процес у нирці (подібність некротичного та специфічного папілліту, необхідне багаторазове дослідження сечі на мікобактерії). Визначається ступінь лейкоцитурії та бактеріурії (стафілокок), виявлення некротичних мас сосочків у сечі (шматочки тканини сіро-рожевого кольору трикутної та довгастої форми). Рентгенологічне обстеження.

Оглядовий знімок сечової системи іноді дозволяє встановити наявність дрібних звапнілих тіней, що обумовлено кальцифікатами з характерною структурою некротичних мас ниркового сосочка (форма їх трикутна), які повторюють обриси ниркового сосочка. Екскреторна урографія і ретроградна урографія виробляються в різних проекціях, виявляють характерні ознаки (звуження форнікальної зони чашечок, змащені контури сосочків ("з'їденність міллю"), надалі з'являється кільцеподібна тінь; відторглий сосочок, розташований у чашці або у вигляді чашки наповнення, частіше трикутної форми). У ряді випадків при порушенні цілості верхівки сосочка вона стає нерівною, видно тонкий канал або нориці; при тотальному некрозі відзначається затікання рентгеноконтрастної речовини до ниркової паренхіми.

Вазографія не має великого значення.

Диференційна діагностика. Диференціальний діагноз проводиться з лоханочно-нирковими рефлюксами, аномаліями медулярної речовини нирки (губчаста нирка, дисплазія нирки), хронічним та гострим пієлонефритом, туберкульозом нирки, гідронефрозом, нефролітіазом, папілярними пухлинами. При туберкульозі рідко спостерігається відторгнення некротичних мас ниркового сосочка та вторинне камнеутворення, при некрозі ниркових сосочків це спостерігається у 40%). При туберкульозі інфільтративно-рубцеві зміни значно виражені.

Лікування проводиться не так некротичного папілліту, як його ускладнень (пієлонефриту, оклюзії верхніх сечових шляхів, гематурії). Показаннями до оперативного втручання є гострий пієлонефрит, що не піддається лікуванню консервативними заходами (відновленням пасажу сечі шляхом катетеризації сечоводів та подальшою антибактеріальною терапією) протягом 1-2 діб з моменту його виникнення, оклюзія балії та мочеточника. Нефректомія показана лише при тотальному некрозі медулярної речовини та явищах гострого гнійного пієлонефриту та лише за задовільної функції контралатеральної нирки. У решті випадків проводяться органозберігаючі операції: нефростомія, видалення некротичних мас, резекція нирки при профузної гематурії. Консервативне лікування передбачає тривалу антибактеріальну терапію широкого спектру дії (сульфаніламіди, нітрофурани, налідіксова кислота), покращення ниркового кровотоку та обмінних процесів у нирках (трентал), нормалізація уродінаміки, підвищення резистентності організму, адекватне лікування цукрового діабету.

Прогноз захворювання залежить від своєчасної діагностики та правильного лікування, ускладнень, що виникають у процесі перебігу некрозу ниркових сосочків. Диспансерне спостереження проводиться постійно.

Профілактика. Своєчасна терапія пієлонефриту, оклюзійних уражень верхніх сечових шляхів, цукрового діабету, захворювань, що порушують гемодинаміку.

3. Ретроперитонеальний фіброз

Ретроперитонеальний фіброз характеризується прогресуючим здавленням сечоводів фіброзною тканиною.

Етіологія. Запальні захворювання жіночих статевих органів, панкреатит, лімфангоїт, артеріїт заочеревинного простору лікарського генезу, травма з утворенням заочеревинної гематоми.

клініка. Біль у ділянці нирок, в низу живота, схуднення, субфебрилітет, анемія, збільшення ШОЕ.

Діагностика. Діагноз складний і ґрунтується на даних рентгенологічного дослідження (звуженні сечоводів, гідроуретеронефрозі).

Диференційна діагностика. Проведення диференціального діагнозу здійснюється з пухлинами, розташованими ретроперитонеально.

Лікування хірургічне, ефективність залежить від раннього виявлення хвороби та ступеня ниркової недостатності.

4. Рефлюкс лоханочно-нирковий

Лоханочно-нирковий рефлюкс - зворотне затікання вмісту балії та чашок у ниркову тканину та її судини.

Етіологія. Основна причина – раптове підвищення внутрішньолоханкового тиску внаслідок закупорки чи дискінезії верхніх сечових шляхів. Лоханочно-ниркові рефлюкси бувають форнікальними (розрив форнікса) і тубулярними (проникнення вмісту балії в ниркову тканину збиральними канальцями). Тубулярний рефлюкс зустрічається найчастіше форнікального.

клініка. Гострі болі у нирці, різке підвищення температури тіла, озноб.

Проникнення інфікованої сечі в ниркову тканину призводить до розвитку пієлонефриту та склерозу ниркової паренхіми. Лоханочно-ниркові рефлюкси відіграють важливу роль у метастазуванні пухлин нирки, розвитку форнікальних ниркових кровотеч.

Діагностика в більшості випадків труднощів не викликає. На екскреторних урограмах та ретроградних пієлограмах форнікальні рефлюкси визначаються у вигляді ніжної тонкої рогоподібної форми тіні, що виходить із чашечки; при тубулярних рефлюксах тіні відходять від сосочка і поширюються віялоподібно. Лоханочно-ниркові рефлюкси диференціюють з виразкою сосочків при туберкульозі нирки, некротичним папілітом, пієлонефритом, кальцинозом сосочків, деякими пухлинами нирки.

Лікування. Ліквідація основного захворювання, відновлення уродінаміки сечових шляхів та нормального пасажу сечі.

5. Рефлюкс міхурово-сечовідний

Міхурово-сечовідний рефлюкс - зворотне закидання сечі в сечоводу.

Етіологія. Основна - неспроможність замикального апарату гирла сечоводу внаслідок рубцево-виразкових змін міхура, неврогенних розладів акту сечовипускання, уродженої неспроможності. Найчастіше спостерігається у жінок, нерідко при вагітності та гінекологічних захворюваннях.

клініка. Активний рефлюкс відбувається при напруженні, в момент сечовипускання або безпосередньо після випорожнення сечового міхура; при пасивному рефлюксі сеча закидається в сечоводу і поза актом сечовипускання. Характерний симптом міхурово-сечовідного рефлюксу - поява болю в нирці в момент сечовипускання. Іноді виникає двоактне сечовипускання: через кілька хвилин після випорожнення сечового міхура хворі здатні повторно виділити таку кількість сечі. Клінічний перебіг міхурово-сечовідного рефлюксу характеризується прогресивним наростанням ретенційних змін у сечоводі та чашечно-баханковій системі до утворення великих розмірів гідроуретеронефрозу з ознаками хронічного пієлонефриту та хронічної ниркової недостатності.

Діагностика. Діагноз ставиться на основі даних цистографії до та після сечовипускання, мікційної кінематоцистографії.

Лікування. Початкові форми активного міхурово-сечовідного рефлюксу, особливо в дитячому віці, після медикаментозного або оперативного усунення інфравезикальної обструкції та пієлонефриту піддаються зворотному розвитку. Форми рефлюксу, що далеко зайшли, ускладнені дилатацією верхніх сечових шляхів і пієлонефритом, вимагають оперативної корекції. При нормальній ємності сечового міхура вдаються до уретероцистонеоанастомозу за антирефлюксною методикою; при рубцово-зморщеному сечовому міхурі виконують кишкову пластику сечового міхура з пересадкою сечоводу в кишковий трансплантат.

Прогноз після своєчасного медикаментозного чи оперативного лікування сприятливий.

6. Гіперактивний сечовий міхур

Гіперактивний сечовий міхур (ГАМП) – симптомокомплекс, що включає виникнення сильного раптового позиву до сечовипускання (ургентність); імперативне нетримання сечі; ніктурію, півлакіурію. Загальна поширеність ГАМП-12-22%, незважаючи на значне зниження якості життя, лише 4-6,2% хворих звертаються за медичною допомогою, оскільки пов'язують свій стан із віковими змінами. Вирізняють такі типи гіперактивності детрузора:

1) фазову гіперактивність: визначається хвиля, характерна для мимовільного скорочення детрузора, яка може призвести до нетримання сечі. При цьому фазове скорочення детрузора не завжди супроводжується якими відчуттями або може бути сприйнято як перше відчуття наповнення міхура або як нормальний позивок до сечовипускання;

2) термінальну гіперактивність: єдине мимовільне скорочення детрузора, що відбувається при наповненні сечового міхура до цистометричного об'єму. Хворий неспроможна придушити мимовільне скорочення, у результаті сеча не утримується;

3) нетримання при гіперактивності детрузора: нетримання, зумовлене мимовільним скороченням детрузора.

Етіопатогенез. По етіології гіперактивність детрузора поділяють на:

1) нейрогенну – у хворого виявляється неврологічна патологія;

2) ідіопатичну – причина гіперактивності не ясна.

За патогенез ГАМП може бути результатом порушення діяльності нервової системи або міогенних порушень. Залежно від рівня ураження різних відділів нервової системи нейрогенні дисфункції поділяють на групи. Супраспінальні неврологічні розлади сечовипускання зазвичай не торкаються рефлексу сечовипускання. До цих ушкоджень відносять інсульт, пухлину мозку, розсіяний склероз, гідроцефалію, хворобу Паркінсона. При даних порушення процес сечовипускання залишається фізіологічно нормальним, але бувають епізоди втрати довільного контролю.

Супрасакральні неврологічні розлади сечовипускання зустрічаються у хворих із пошкодженнями спинного мозку, розсіяним склерозом, мієлодисплазією.

Сакральні неврологічні розлади сечовипускання відбуваються при грижі хребетного диска, діабетичної нейропатії, розсіяному склерозі, пухлини хребта, при широких оперативних втручаннях у ділянці малого тазу.

Міогенні порушення бувають двох типів - зниження порога збудливості та поширення хвилі деполяризації, які призводять до координованого скорочення детрузора та розвитку ГАМП.

Лікування. Немедикаментозний, медикаментозний, хірургічний. Основною метою медикаментозного лікування гіперактивності детрузора є зниження його скорочувальної активності та збільшення функціональної ємності сечового міхура.

Як відомо, мішенями центральної нервової системи є рецептори ГАМК, опіоїдів, серотоніну, дофаміну, α-адренорецептори. Потенційними мішенями периферичної нервової системи є мускаринові рецептори, калієві та кальцієві канали, α- та β-адренорецептори, сенсорні рецептори. Основним медіатором, що забезпечує скорочувальну здатність детрузора, є ацетилхолін, що надає стимулюючу дію на постгангліонарні парасимпатичні М-холінорецептори, розташовані в м'язовій стінці сечового міхура. Пригнічення вивільнення ацетилхоліну або гальмування його активації сприяє розслабленню детрузора або забезпечує зниження тонусу у фазі наповнення сечового міхура, зменшуючи ймовірність виникнення мимовільних скорочень детрузора. Це супроводжується збільшенням цистометричного обсягу, зменшенням амплітуди мимовільних скорочень.

Основним недоліком препаратів для лікування імперативних порушень сечовипускання є їхня недостатня уроселективність. Побічні ефекти холіноблокаторів: сухість у роті, диспепсія, запор, нечіткість зору, порушення акомодації, тахікардія, порушення когнітивної функції, сонливість. Препарати антимускаринового типу дії протипоказані при інфраренальній обструкції, закритокутовій глаукомі, myastenia gravis, тяжкому виразковому коліті.

Толтеродин (Детрузитол, Детрол) - М-холіноблокатор, знижує частоту сечовипускання та епізодів нетримання сечі, сприяє зникненню дизуричних явищ, збільшенню обсягу сечовипускання.

Оксибутинін (Дріптон, Дітропан) - холіноблокатор зі змішаним типом дії (2,5-5 мг 3-4 рази на день), можливе його внутрішньоміхурове застосування або у вигляді ректальних супозиторіїв, існують трансдермальні форми (призначають один раз на 2 тижні)

Троспію хлорид (Смазмекс) - М-холіноблокатор (20 мг на добу протягом 3 тижнів).

7. Енурез

Енурез – нічне нетримання сечі, або мимовільне сечовипускання уві сні, спостерігається головним чином у хлопчиків 2-15 років, у період статевого дозрівання припиняється. Частота коливається не більше 6-18%. У дітей віком до 2 років нічне нетримання сечі є фізіологічним.

Етіологія. Відсутність чи зниження сторожової функції кори мозку, яка сприймає роздратування з сечового міхура. Однією з причин енурезу є слабкість сечового рефлексу, обумовлена ​​вродженими аномаліями (незрощення дужок хребців) або вродженою недостатністю нервово-м'язового апарату сечового міхура. Енурез можуть сприяти рефлекторні впливи, що виходять з інших органів, де локалізовані патологічні процеси.

клініка. Мимовільне сечовипускання може виникати щоночі, через ніч або рідше. Він може бути один або кілька разів за ніч. Енурез може протікати з ремісіями, рецидиви зазвичай пов'язані зі стомленням, перенесеними інфекціями та психічними травмами.

Діагностика нічного нетримання не становить труднощів. Крім скарг хворого, виявляється порушення різних відділів нервової системи та нервово-м'язового апарату сечового міхура. Колінні, ахілові та медіоплантарні рефлекси порушені. Вегетативні зміни нервової системи проявляються стійким дермографізмом, мармуром шкіри кінцівок. Кінцівки холодні та вологі. Невротичні зміни виявляються лабільністю емоційної сфери.

При рентгенівському дослідженні виявляється незарощення дужок поперекових і крижових хребців, на цистограмах - затікання контрастної речовини з сечового міхура в задню частину сечівника. За даними електроміографії визначають біопотенціали сечового міхура та сфінктерів.

Лікування потрібно починати з сугестивної терапії у поєднанні із призначенням тонізуючих препаратів.

Ефективність лікування значно підвищується за доповнення його заходами виховного характеру. Нормальний фізичний розвиток є запорукою профілактики нічного енурезу. Особливо важливо регулярно висаджувати на горщик маленьких дітей у денний час, виховуючи у них тим самим умовно рефлекторну здатність утримуватися від сечовипускання у ліжку та мочитися лише у горщик. Висаджувати сплячих уночі дітей на горщик не можна, оскільки це може сприяти розвитку звички до мимовільного сечовипускання уві сні. Обмеження рідини рідко призводить до ефекту, у ряді випадків ефект настає від змащування адіурекринової маззю слизової оболонки носа, дія мазі починається через 15 хв і продовжується 6-8 год.

У деяких випадках ефективні новокаїнові блокади. Хороші результати дають апаратні методи лікування, спрямовані на вироблення умовного рефлексу. Для лікування хворих на енурез застосовують електростимулятор "Біон-2". Курс лікування – 10 процедур, проводять 1-4 курси з інтервалом 2-3 місяці, ефективність може досягати 83%. При зниженій біоелектричній активності сечового міхура та сфінктерів хороші результати забезпечуються електрофорезом бджолиної отрути. Для зниження підвищеної збудливості м'язів сечового міхура застосовують екстракт беладонни або атропін сульфату. Іноді призначають снодійні сеанси психотерапії.

Прогноз сприятливий. Нічний енурез припиняється до 14-16 років, рідко спостерігається після 20 років.

8. Варикоцеле

Варикоцеле - варикозне розширення вен насіннєвого канатика, що найчастіше зустрічається у молодих чоловіків.

Етіологія. Захворювання розвивається внаслідок порушення відтоку з лівої яєчкової вени внаслідок її стенозу чи тромбозу чи нижньої порожнистої вени. Найчастіше спостерігається ліворуч, де яєчкова вена впадає в ниркову вену, а не нижню порожнисту. Підвищений тиск у нирковій вені призводить до зворотного струму венозної крові з ниркової вени по яєчній вені у венозне сплетення яєчка і далі зовнішньої насіннєвої вени в загальну клубову вену. Симптомом венозного застою у нирці є розширення вен насіннєвого канатика.

клініка. Неприємні відчуття в області мошонки, болі, що тягнуть в яєчках, пахових областях, що посилюються при фізичному навантаженні, статевому збудженні, статева функція може бути зниженою, може розвинутися олігоспермія і безпліддя. Відповідна половина мошонки збільшена, при пальпації визначаються гроноподібні вузлувато-розширені вени насіннєвого канатика, поступово яєчко атрофується. Розрізняють такі стадії варикоцеле:

1) скарг немає, у горизонтальному положенні тіла варикоцеле зникає;

2) з'являються болі, розширені вени насіннєвого канатика спускаються нижче за верхній полюс яєчка;

3) варикоцеле у вертикальному положенні спускається нижче за нижній полюс атрофованого яєчка, виникають сильні болі, порушується сперматогенез.

Діагностика. Діагноз нескладний завдяки характерним клінічним ознакам, важливо встановити причину варикоцелі.

Лікування. Для ліквідації симптоматичного варикоцеле, що розвинувся в результаті стенозу ниркової вени, виконують перев'язку яєчкової вени, накладають анастомоз між яєчковою та загальною клубовою венами.

Прогноз після своєчасного лікування сприятливий.

9. Пластична індурація статевого члена

Пластична індурація статевого члена (хвороба Пейроні) – осередкове ущільнення тканини печеристих тіл у чоловіків віком 40-60 років.

Етіологія. Причини не зовсім зрозумілі. Можливо, є колагенозом, спостерігаються ендокринні порушення.

клініка. Біль у статевому органі, що посилюється при ерекції, згодом з'являється викривлення статевого члена.

Діагностика. Діагноз заснований на скаргах хворого та даних огляду статевого члена в час ерекції. Іноді при пальпації статевого члена визначаються осередки ущільнення.

Лікування. Дієта з низьким вмістом кальцію, вітамінотерапія, аутогематерапія, глюкокортикостероїди. Місцеве лікування спрямоване на розсмоктування бляшок (обколювання преднізолоном). З фізіотерапевтичних методів рекомендується діатермія, грязьова аплікація. Для зняття болю рекомендують рентгенотерапію.

Лікування хірургічне: висічення бляшок застосовують при виражених викривленнях статевого члена.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Спадкове право. Конспект лекцій

▪ Зв'язки з громадськістю. Шпаргалка

▪ Гроші, кредити, банки. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем ​​з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву Лінії електропередач для зеленої енергетики 02.02.2016 Американські вчені під керівництвом Алекса Макдональда (Alex MacDonald) розробили схему передачі енергії сонця та вітру лініями електропередач усередині країни, яка дозволяє обійти проблему зберігання такої енергії та знизити викиди вуглекислого газу на 80%. Досі широке використання екологічної енергії упиралося в непостійний характер її вироблення: сонце світить який завжди, і вітер дме теж. Отже, вироблену енергію потрібно десь зберігати, щоб потім використати її в періоди темряви чи безвітря. Зберігання досить великих запасів енергії потребує складного та дорогого обладнання. Альтернативним варіантом було передавати енергію з тих районів, де вона виробляється, в ті, де на даний момент цього не відбувається – проте досі вважалося, що особливості конструкції та можливості існуючих електромереж не дозволяють цього робити. І ось тепер Макдональд із колегами довели, що за допомогою нових високовольтних ліній електропередач постійного струму (HVDC, тобто High-Voltage, Direct-Current) все-таки можна перекидати екологічну енергію з одних районів країни до інших. Оскільки на якійсь частині території США завжди дме вітер, це дозволить ефективно забезпечувати частково країну енергією. При цьому зберігати її вже не потрібно. Перекиданням екологічної енергії з одних районів до інших, за задумом експертів NOAA, займатиметься спеціальна комп'ютерна програма, яка визначатиме, як це робити оптимальним способом. Вчені вже створили діючу модель такої системи та довели її ефективність. У моделі Макдональда всю країну було розділено на 152 тис. квадратів, за кількістю районних електромереж. Розрахунки показали, що при впровадженні цієї системи США зможе до 2030 р. знизити викиди вуглекислого газу на 80% порівняно з 1990 р., не витрачаючи при цьому ресурси на вирішення проблеми зберігання "зеленої" енергії.

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Цифрова техніка. Добірка статей

▪ стаття Фен маляра. Поради домашньому майстру

▪ статья Яке дерево може зупинятися у зростанні на період понад двадцять років, очікуючи на свій шанс? Детальна відповідь

▪ стаття Пролісок. Легенди, вирощування, способи застосування

▪ стаття Параметричний регулятор тембру. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Дворежимний зарядно-розрядний пристрій. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages ​​of this page

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт

www.diagram.com.ua
2000-2024