Безкоштовна технічна бібліотека

Хірургічні захворювання. Конспект лекцій: коротко, найголовніше

Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Коментарі до статті

Зміст

1. захворювання стравоходу
2. Захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки
3. Захворювання товстого кишечника та прямої кишки
4. Захворювання органів панкреато-біліарної системи
5. Ендемічний та спорадичний зоби
6. Рак молочної залози
7. апендицит

Короткі анатомо-фізіологічні характеристики. Розрізняють три відділи стравоходу - шийний, грудний та черевний. Загальна довжина його в середньому дорівнює 25 см. Стравохід фіксований лише в шийному відділі та в ділянці діафрагми, інші його відділи досить рухливі як у вертикальному, так і в бічних напрямках. Він має три звуження: у початковому відділі, на рівні біфуркації трахеї та при переході через діафрагму.

Кровопостачання шийного відділу стравоходу здійснюється гілками нижніх щитовидних артерій, у середній третині - з бронхіальних і непарних, що йдуть безпосередньо з аорти, дрібних стравохідних артерій, і внизу - з стравохідних гілок лівої шлункової артерії та діафрагмальних артерій.

В області стравоходу є венозні анастомози між ворітною веною печінки та верхньою порожнистою веною.

Фізіологічна функція стравоходу складається головним чином із довільного та мимовільного актів.

Методи дослідження. Крім загальноприйнятих клінічних методів при патології стравоходу застосовують спеціальні методи дослідження: рентгеноскопію, рентгенографію, рентгенокінематографію, езофагоскопію, пневмомедіастенографію.

Для отримання вичерпних даних щодо стравоходу, рентгенологічне дослідження доцільно проводити у такому порядку:

1) оглядова рентгеноскопія області шиї, органів грудної клітки та черевної порожнини;

2) дослідження з 1 - 2 ковтками рідкої барієвої суспензії області кардії та рельєфу слизової оболонки шлунка;

3) дослідження глотки та стравоходу з рідкою барієвою суспензією;

4) дослідження "пневморельєфа" - подвійне контрастування стравоходу;

5) дослідження контурів перистальтики стінок стравоходу з густою барієвою суспензією;

6) дослідження рельєфу слизової оболонки стравоходу.

При езофагоскопії можна оглянути всю слизову стравоходу, а також кардіальний та субкардіальний відділи шлунка, встановити джерело кровотечі, наявність дивертикулів, пухлини, взяти ділянку пухлини для біопсії, за допомогою фотоапарата-насадки можна отримати чорно-білі та кольорові фотографії.

Класифікація захворювань стравоходу

1. Пороки розвитку. До них відносяться атрезія, вроджене звуження, вроджене ідіопатичне розширення, кардіальна недостатність (чи халазія), подвоєння стравоходу, неопущення шлунка.

2. Сторонні тіла стравоходу.

3. Функціональні захворювання стравоходу (ахалазія стравоходу, кардіоспазм, дискінезія стравоходу – езофагоспазм).

4. Дивертикули стравоходу.

5. Опіки стравоходу.

6. Доброякісні пухлини та кісти стравоходу.

7. Рак стравоходу.

У переважній більшості спостережень вади розвитку виявляються і діагностуються у дитячому віці, і тому є долею дитячих хірургів.

Функціональні захворювання

Функціональні захворювання стравоходу за патофізіологічним субстратом включають різноманітні ураження стравоходу та його сфінктерних механізмів та виявляються своєрідною клінічною та рентгенологічною картиною. Загальний клінічний симптом даних захворювань стравоходу – дисфагія.

При кардіоспазмі в момент ковтання та розслаблення стравохідної трубки випадає важлива функція розкриття кардії.

Кардіоспазм поділяють на три стадії: перша – непостійний спазм кардії, друга – гіпертонічна та третя – атонічна.

При багаторічному перебігу кардіоспазм не схильний переходити до рубцевого стенозу кардії, якщо хвороба не ускладнюється хімічними або термічними ушкодженнями (алкоголь, гострі, солоні, кислі страви, гаряча їжа та ін.), а також значними надривами стінки стравоходу при кардіодилятації.

Цю категорію хворих лікують за допомогою металевого кардіодилятатора типу Штарка або пневматичного дилятатора.

Запропоновано ряд способів оперативного лікування кардіоспазму: кардіогастропластика, кардіоментопластика та ін. Найбільшого поширення набула операція Б. В. Петровського – пластика кардії клаптем діафрагми на ніжці.

дивертикули стравоходу

Обмежене розширення просвіту стравоходу у вигляді мішковидного випинання його стінки.

В основі класифікації дивертикулів лежать їх локалізація та механізм виникнення.

У ранній стадії утворення дивертикулу характерних симптомів немає. Потім зі збільшенням дивертикула (II - III стадія) з'являється характерна клінічна картина: внаслідок швидкого заповнення дивертикула їжею здавлюється стравохід і настає дисфагія. Щоб проковтнути їжу, хворі тиснуть на шию, нахиляють голову в різні боки, роблять блювотні рухи і т. д. Коли мішок спорожняється, настає помітне покращення, хворий знову може проковтнути їжу. Однак частина їжі залишається в дивертикулі, застоюється і розкладається, з рота з'являється смердючий запах, спостерігаються диспепсичні явища.

Діагноз дивертикула ставлять на підставі клінічної картини та головним чином рентгенологічного дослідження. Додаткові дані дає езофагоскопія.

Радикальний метод лікування дивертикулів – хірургічний. Операції підлягають дивертикули II та III стадії та особливо ускладнені.

Сторонні тіла

Найчастіше сторонні тіла потрапляють у стравохід випадково, при поспішній їжі. У переважній більшості це різні кістки, зубні протези та інші предмети. клінічна картина захворювання залежить від величини, форми та характеру стороннього тіла, від рівня його знаходження та тривалості перебування у стравоході, ступеня пошкодження стравоходу.

Найбільш простим, доступним і безпечним діагностичним методом є рентгенологічне дослідження стравоходу - безконтрастна рентгенографія та дослідження з контрастуванням.

Там, де можливо, застосовують езофагоскопію, під час якої через езофагоскоп можна видалити стороннє тіло зі стравоходу.

При безрезультатних спробах видалення стороннього тіла через езофагоскоп необхідно застосовувати езофаготомію.

Опіки травного тракту

Опіки травного тракту кислотами та лугами є тяжкою патологією, про що свідчить висока летальність (10 – 20 %). Внаслідок прийому внутрішньо їдких речовин уражаються не тільки стравохід та шлунок, але й порушуються функція та структура печінки, нирок, надниркових залоз та інших органів внаслідок нейротрофічних розладів та інтоксикації за рахунок резорбції отрути, всмоктування продуктів розпаду тканин, приєднання гнійної інфекції.

У клінічному перебігу опіків виділяють три періоди: гострий, малосимптомний (відновний) та період наслідків.

Гострий період зазвичай протягом 10 днів проявляється вираженим больовим синдромом, дисфагією, токсемією, підвищеною температурою, розладами функцій внутрішніх органів.

Малосимптомний (відновний) період настає після ліквідації гострого больового синдрому та зменшення дисфагічних розладів до кінця 2 – 3-го тижня з моменту опіку. Але це період уявного відновлення.

Період результатів характеризується розвитком стійких наслідків опіку та отруєння у вигляді рубцевих звужень стравоходу, постнекротичного цирозу печінки, хронічного езофагіту, медіастиніту, хронічної пневмонії, загострення туберкульозного процесу, стійких функціональних розладів внутрішніх органів.

Побутові опіки глотки та стравоходу різними хімічними речовинами трапляються досить часто. Отруєння кислотами та лугами бувають як у дітей, так і у дорослих. Хворі потребують невідкладної медичної допомоги та відповідного лікування.

Для цього в перші години після отруєння шлунок рясно промивають теплою водою (5 – 8 л).

При отруєнні кислотами (оцтової, соляної, сірчаної та ін.) для нейтралізації можна застосовувати 2% розчин звичайної харчової соди, палену магнезію. При отруєнні лугами (їдким натром, каустичною содою) – розчин столового оцту, розведеного наполовину водою, 1% розчин лимонної кислоти.

Протягом кількох днів (3 – 4) слід призначати наркотичні препарати. При порушенні серцевої діяльності вводять кофеїн, кордіамін.

Не рекомендується викликати блювотний рефлекс, і якщо він з'являється, його потрібно придушити. На ділянку шлунка кладуть міхур із льодом.

Лікувальні заходи проводять з урахуванням тяжкості отруєння та загального стану хворого.

Для боротьби з зневодненням організму і для збереження білкового балансу внутрішньовенно вводять 5% розчин глюкози на ізотонічному розчині NaCl (2 - 3 л), поліглюкін, кров, плазму, кровозамінники. Хворому призначають повноцінну дієту, багату на вітаміни. Рекомендують вершкове масло, риб'ячий жир, молоко, вершки, сирі яйця, оливкова олія.

Для того щоб запобігти розвитку вторинної інфекції в порожнині рота, глотки та стравоходу, призначають великі дози антибіотиків. Необхідний догляд за ротовою порожниною і глоткою, для чого при отруєннях кислотами призначають лужні полоскання, при отруєннях лугами - 2%-ний розчин борної кислоти.

Після того, як загальні явища інтоксикації проходять, і гострий запальний процес стихає, продовжують подальше лікування. У легких випадках опіків бужування стравоходу чи дренування його просвіту трубками доцільно починати на 4 - 6-ї, у важких - на 8 - 10-й день.

При настанні звуження стравоходу хворих необхідно оперувати. Перш ніж приступити до операції, хірург повинен знати, яка частина стравоходу уражена, на якому протязі настало рубцеве звуження, і чи немає ураження шлунка, оскільки від цього залежить вибір оперативного втручання.

Успіх операції утворення штучного стравоходу залежить не тільки від локалізації та протягу рубцевого звуження, а й від анатомічних особливостей судин, що живлять відрізок кишки, з якої утворюється штучний стравохід.

Освіта штучного стравоходу є багатоетапною операцією і складається з наступних моментів:

1) утворення шлункового нориці для тимчасового харчування хворого;

2) мобілізації та проведення кишки до шийної частини стравоходу;

3) з'єднання підведеної кишки зі стравоходом;

4) утворення анастомозу між шлунком та кишкою з одночасним закриттям шлункового нориці.

Рак стравоходу

Стравохід відноситься до органів, що дуже часто вражаються раком, тому проблема раку стравоходу знаходиться в центрі уваги вітчизняних хірургів.

Один із найбільш ранніх та головних симптомів раку стравоходу – дисфагія (порушення ковтання). Вона пов'язана з напрямком росту пухлини: при екзофітному зростанні пухлини дисфагія з'являється порівняно швидше, ніж при ендофітному. При збиранні анамнезу звертає на себе увагу той факт, що розлад ковтання, що з'явився, повільно, але неухильно прогресує.

На початку захворювання у більшості хворих загальний стан залишається задовільним, хоча у деяких на момент появи дисфагії виявляється втрата ваги.

До інших первинних місцевих симптомів раку стравоходу відносяться біль та неприємні відчуття, що виникають за грудиною при ковтанні їжі. Це пояснюється травмуванням запаленої стінки стравоходу біля пухлини та спазмом. До ранніх місцевих ознак відносять почуття повноти за грудиною при ковтанні гарячої їжі.

При проростанні та здавленні пухлиною зворотного нерва з'являється захриплість голосу, що свідчить про запущену стадію раку та локалізації його у верхньому відділі стравоходу. Загальний симптом раку стравоходу різних локалізацій - виснаження та прогресуюче схуднення.

У пізніх стадіях розвитку пухлини, особливо за наявності метастазів, у крові відзначаються виражена анемія, лейкопенія, зсув лейкоцитної формули вліво, і навіть токсична зернистість нейтрофілів.

У ранній діагностиці раку стравоходу вирішальне місце належить рентгенологічному дослідженню. Наявність спазму на певній ділянці стравоходу змушує підозрювати наявність патологічного процесу та зобов'язує до повторних рентгенологічних досліджень.

За даними рентгенологічного дослідження можна судити про довжину ураження та локалізації пухлини по відношенню до стінок стравоходу. При неясних випадках показано ретельне езофагоскопічне дослідження.

Загальновизнаним методом хірургічного лікування раку стравоходу є резекція стравоходу, що широко застосовується в хірургії.

Протипоказання до радикального хірургічного лікування раку стравоходу:

1) віддалені метастази в шийні та надключичні лімфатичні вузли;

2) залучення до ракового процесу бронха, зворотного та діафрагмального нервів, стовбура симпатичного нерва;

3) декомпенсація серцево-судинної діяльності у зв'язку з органічними захворюваннями серця та гіпертонічною хворобою.

Для доступу до кардіального відділу шлунка та нижнього відділу стравоходу в даний час застосовують наступні способи: плевральний, чресплеврально-очеревинний, очеревинний, чрезбрюшинно-плевральний. Якщо пухлина поширилася на дно шлунка, для обхідного анастомозу використовують петлю тонкої кишки.

ЛЕКЦІЯ № 2. Захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки

Анатомо-фізіологічні особливості. Шлунок (ventriculus) розташовується в епігастральній ділянці, переважно в лівому підребер'ї. Його місткість складає 1,5 – 2,5 л.

Функції шлунка багатогранні, найважливіша їх - травлення. Механічна, хімічна та ферментативна обробка їжі у шлунку має дуже важливе фізіологічне значення для всього травного процесу.

Шлунок бере участь у водно-сольовому обміні, кровотворенні, має здатність автономної дії, тісно пов'язаний з центральною та вегетативною нервовою системою, ендокринними залозами та має складну будову, включаючи залозистий та м'язовий апарат, прилади всмоктування, судинні та нервові утворення.

Шлунок складається з наступних відділів: кардіального, дна, тіла, антрального відділу та воротаря.

Стінка шлунка складається з серозної, м'язової, підслизової та слизової оболонок. Серозна оболонка, переходячи на сусідні органи, утворює зв'язковий апарат шлунка.

В області тіла та дна шлунка розташована основна маса головних та обкладувальних клітин, що виробляють соляну кислоту та пепсин.

В антральному відділі знаходяться пілоричні залози, що виробляють слиз і, крім того, в клітинах антруму продукується гормон - гастрин.

Кровопостачання шлунка здійснюється гілками черевного стовбура: лівою шлунковою, печінковою та селезінковою артеріями. Вся венозна кров із шлунка відтікає до системи v. portae, де вени є сусідами з однойменними артеріями.

Шлунок іннервується симпатичними та парасимпатичними волокнами, які утворюють позашлункові нерви та інтрамуральні сплетення.

Залежно від напрямку струму лімфи поверхню шлунка ділять на території, пов'язані з лімфовузлами, які розташовані вздовж шлунок судин, що живлять:

1) територія вінцевої артерії;

2) територія селезінкової артерії;

3) територія печінкової артерії.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки – одна з основних проблем гастроентерології.

При обстеженні даних хворих необхідні ретельно зібраний анамнез, дослідження фаз шлункової секреції, ph-метрія, визначення моторики шлунка, рентгеноскопія, фіброгастроскопія, фібродуоденоскопія.

По локалізації спостерігаються виразки дванадцятипалої кишки, пилороантрального відділу шлунка, виразки малої кривизни шлунка, кардіального відділу шлунка, інших локалізацій (великої кривизни шлунка, стравоходу, тонкої кишки), виразка анастомозу і тонкої кишки.

За характером шлункової секреції зустрічаються виразки зі зниженою секрецією в обох фазах (нейрорефлекторної та нейрогуморальної, або антральної), з нормальною секрецією в обох фазах, з нормальною секрецією у першій фазі та підвищеною у другій, з підвищеною секрецією у першій фазі та нормальною у другій, з підвищеною секрецією в обох фазах.

За перебігом захворювання виразки бувають неускладнені та ускладнені. Останні супроводжуються посиленими проліферативно-склеротичними процесами з боку сполучної тканини (калезні виразки), пенетрацією, перфорацією, кровотечею, малігнізацією, стенозуванням воротаря та деформаціями шлунка з порушенням евакуації.

Лікування ускладненої виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки оперативне. Розрізняють абсолютні та відносні показання до оперативного лікування даного захворювання.

До абсолютних показань відносяться перфорація (прободіння) виразки, невпинна кровотеча, органічний стеноз воротаря з порушенням евакуації зі шлунка, підозра на перетворення виразки шлунка на рак.

Відносні показання - калозні виразки з пенетрацією, що не мають тенденції до загоєння, виразки, що повторно кровоточать, виразкова хвороба, що супроводжується різким обмеженням або втратою працездатності, відсутність ефекту терапевтичного лікування протягом 3 - 5 років, пілоричні виразки, виразки великої кривизни відділу шлунка, як найчастіше малигнізовані.

В даний час при хірургічному лікуванні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки застосовуються три методи операцій - гастроентеростомія, резекція шлунка та ваготомія.

Гастроентеростомія (Накладення шлунково-кишкового співустя). Сутність цієї операції полягає у створенні повідомлення між шлунком і худою кишкою для проходження їжі зі шлунка в тонку кишку, минаючи воротар і дванадцятипалу кишку.

З існуючих методів гастроентеростомії в даний час застосовують передню спередуободову і задню позаду-ободову гастроентеростомію. При першій операції тонка кишка підводиться до шлунка попереду поперечно-ободової кишки та підшивається до передньої стінки шлунка. Щоб уникнути "порочного кола" між петлями тонкої кишки, що приводить і відводить, накладається міжкишковий анастомоз по Брауну. При другій операції тонку кишку підшивають позаду поперечно-ободової кишки до задньої стінки шлунка.

Показанням до накладання гастроентероанастомозу при виразковій хворобі є рубцеве звуження воротаря за наявності протипоказань до резекції шлунка через поганий загальний стан хворого.

Резекція шлунка. Складається у видаленні частини шлунка. За обсягом частини шлунка, що видаляється, розрізняють резекцію однієї третини, половини і двох третин. Видалення всього шлунка, за винятком кардіального його відділу та склепіння, називають субтотальною резекцією, а повне видалення шлунка разом з кардією та воротарем - тотальною резекцією або гастректомією.

Існують два основних способи операції: Більрот-1 (B1) і Більрот-Н (В2).

Ваготомія. У ряді клінік при хірургічному лікуванні виразкової хвороби поряд з резекцією шлунка застосовують операції на блукаючих нервах у поєднанні з антрумеклюмією та дренуючими операціями. Ціль таких операцій - зберегти весь або майже весь шлунковий резервуар без рецидиву виразки, знизивши підвищену секрецію соляної кислоти.

Виділяються п'ять видів ваготомій:

1) двостороння стовбурова;

2) передня стовбурова, задня селективна;

3) передня селективна, задня стволова;

4) двостороння селективна;

5) проксимальна селективна або селективна ваготомія обкладувальних клітин.

Застосовується також ваготомія з дренуючими операціями - гастроентеростомією, пилоропластикою, гастродуоденостомією та ін.

Стеноз воротаря

Під стенозом воротаря слід розуміти патологічну зміну в пілоричному відділі шлунка, що викликає звуження його просвіту та порушує нормальне випорожнення шлунка від його вмісту.

Найбільше клінічне значення має рубцевий стеноз воротаря чи звуження початкової частини дванадцятипалої кишки, у якому порушується евакуація вмісту зі шлунка. Стійке звуження воротаря розвивається зазвичай після багаторічної виразкової хвороби.

Протягом виразкового стенозу розрізняють три стадії: компенсовану (або відносну), субкомпенсовану та декомпенсовану.

У компенсованій стадії пілоростеноз не проявляється скільки-небудь вираженими клінічними ознаками. Загальний стан таких хворих зазвичай страждає мало. Вони відзначають почуття тяжкості та повноти в надчеревній ділянці, переважно після рясного прийому їжі. У деяких хворих бувають відрижки кислим, а іноді блювання. Під час дослідження шлункового вмісту виявляється гіперсекреція. У цій стадії діагностика пілоростенозу складна. При рентгенологічному дослідженні шлунок є гіпертонічним, евакуація контрастної маси протікає своєчасно.

У стадії субкомпенсації почуття тяжкості та повноти у шлунку посилюється. Приступоподібні болі, пов'язані з посиленою перистальтикою шлунка, стають різкішими. З'являються неприємні відрижки із запахом "тухлих яєць" внаслідок тривалої затримки їжі у шлунку. Часом буває рясне блювання, що приносить полегшення, тому хворі намагаються викликати її самі. При об'єктивному дослідженні у більшості хворих виявляється натще "шум плескоту" в шлунку та видима перистальтика. Для цієї стадії характерні загальна слабкість, швидка стомлюваність, схуднення, знижена засвоюваність їжі, блювання, порушення водно-сольового обміну. Рентгенологічно відзначається виражене уповільнення евакуації контрастної маси, через 6 - 12 год залишки її ще перебувають у шлунку, проте через 24 год їх зазвичай не виявляється.

При декомпенсованому пілоростенозі гіпертрофовані м'язи шлунка вже не в змозі повністю випорожнити його, особливо при рясному прийомі їжі. Вона застоюється більш тривалий термін і піддається бродінню. Шлунок розтягується, настають явища так званої гастроектазії. Поступово наростають і клінічні симптоми: почуття тяжкості та повноти в надчеревній ділянці стає більш тривалим, а потім майже постійним, падає апетит, з'являються відрижки кислим, у деяких випадках мають смердючий запах. Іноді розвивається болісна спрага у зв'язку з різко зменшеним надходженням рідини до кишечника. Лише невелика кількість шлункового вмісту проходить у дванадцятипалу кишку. Переповнений шлунок починає спорожнюватися шляхом блювоти, при цьому в блювотних масах містяться залишки їжі, з'їденої напередодні або за кілька днів, а в випадках, що далеко зайшли - навіть за тиждень і довше.

В одних хворих внаслідок недостатнього надходження в кишечник харчових мас та води розвиваються запори, в інших внаслідок надходження зі шлунка в кишечник патологічних продуктів бродіння – проноси.

У хворих порушується водно-сольовий обмін, знижується діурез, вміст хлоридів у крові та сечі, що призводить до згущення крові, що не відповідає справжньому стану аліментарного виснаження, схуднення та анемізації. Порушення ниркового кровотоку викликає альбумінурію та азотемію. Настають зміни нервово-м'язової збудливості із симптомами акушерської руки, тризму та загальних судом (шлункова тетанія).

При об'єктивному обстеженні відзначається схуднення хворого, сухість шкіри, вона легко збирається у складки. Іноді через черевну стінку можна пропальпувати розтягнутий, опущений шлунок. Цей стан Боас описав як "напруження шлунка". Можна відзначити часом видиму оком і відчувається прикладеною рукою судомну перистальтику шлунка.

Діагноз декомпенсований пілоростеноз встановлюють рентгенологічним дослідженням. Внаслідок втрати тонусу мускулатури шлунка перистальтична функція різко знижується і втрачається. Контрастна маса, проходячи крізь рясний шлунковий вміст, падає на дно, накопичується в нижній частині шлунка у вигляді широкої чаші або півмісяця з широким верхнім горизонтальним рівнем, над яким видно так звану інтермедіарну зону - більш-менш широкий сірий шар рідкого вмісту шлунка. При вираженому декомпенсованому пілоростенозі контрастну масу знаходять у шлунку через 24 години, а в деяких випадках і через кілька днів, тиждень і навіть через більший термін.

Лікування декомпенсованого та субкомпенсованого пілоростенозів оперативне – резекція шлунка. Передопераційна підготовка та ж, що й у хворих з калозно-пенетруючими виразками шлунка та дванадцятипалої кишки, з додаванням промивання шлунка 2 рази на добу (вранці та ввечері) кип'яченою водою, підкисленою соляною кислотою. Ведення хворих у післяопераційному періоді те саме, що і при калозно-пенетруючих виразках.

Пилороспазм. Сутність цього процесу обумовлена ​​тривалим спазмом воротаря. Для відмінності пілороспазму від пілоростенозу застосовують диференційно-діагностичний прийом. За 3 - 5 днів до рентгенологічного дослідження хворому роблять двосторонню паранефральну блокаду 0,25% розчином новокаїну, підшкірно 0,1% атропін по 1 мл 2 рази на добу, промивання шлунка. За такого діагностичного прийому явища пилороспазма знімаються.

Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки

У клінічному перебігу прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки у вільну черевну порожнину І. І. Неймарк умовно виділяє три періоди – шоку, уявного благополуччя, перитоніту.

Ні при одному з усіх гострих захворювань органів черевної порожнини не буває такого сильного болю, що раптово з'являється, як при прободній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки. Біль у животі нестерпний, "кинджальний", він викликає важкий абдомінальний шок. Обличчя хворого часто висловлює переляк, вкрите холодним потом, відзначається блідість шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок.

Положення хворого завжди вимушене, найчастіше з наведеними стегнами до човноподібно втягнутого напруженого "дошкоподібного" живота.

Тварина не бере участі або мало бере участь в акті дихання. Тип дихання стає грудним, поверхневим, прискореним. Разом з болем утворюється і подразнення очеревини. Симптом Щоткіна – Блюмберга різко позитивний. Біль швидко поширюється по всьому животу, хоча багато хворих вказують, що біль почався раптово у верхньому відділі живота. У переважної більшості хворих відзначаються явища пневмоперитонеуму, що визначаються перкуторно (зникнення печінкової тупості – позитивний симптом Спіжарного) або рентгенологічно.

При постановці діагнозу прободної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки велике значення має виразковий анамнез, однак у деяких хворих він може бути відсутнім і перфорація настає в стані повного здоров'я ("німі" виразки).

Прободну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки необхідно диференціювати від гострого апендициту, гострого холециститу, гострого панкреатиту, кишкової непрохідності та інших захворювань позачеревної локалізації, що симулюють "гострий живіт" (плевропневмонія, інфаркт міокарда).

Хворих із прободною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки при встановленні діагнозу необхідно терміново оперувати.

В даний час при прободній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки застосовують дві операції - резекцію шлунка та ушивання прободного отвору. У деяких випадках проводять тотальну гастроктомію.

Показання до резекції шлунка:

1) терміни від перфорації до моменту надходження до стаціонару не повинні перевищувати 6 - 8 год;

2) наявність до перфорації виразкового анамнезу;

3) задовільний загальний стан та відсутність тяжких супутніх захворювань;

4) вік хворого від 25 до 59 років;

5) відсутність у черевній порожнині гнійного ексудату та великої кількості шлунково-дуоденального вмісту.

Протипоказання до резекції шлунка:

1) явища далеко зайшов поширеного перитоніту внаслідок пізнього надходження;

2) похилого віку з супутніми явищами серцево-судинної недостатності, пневмосклерозу та емфіземи легень.

Показання до ушивання виразки:

1) гостра безанамнезна виразка з м'якими краями та без запального інфільтрату;

2) тяжкий загальний стан внаслідок поширеного гострого перитоніту;

3) юнацький вік при перфорації простої виразки;

4) похилого віку, якщо немає інших ускладнень виразкової хвороби (стеноз, кровотеча, небезпека ракового перетворення виразки).

Гострі гастродуоденальні кровотечі

Гастродуоденальні (шлунково-дуоденальні або шлунково-кишкові) кровотечі можуть виникнути раптово серед повного здоров'я або супроводжувати попередні захворювання. Це грізні, часто смертельні ускладнення низки захворювань. клінічна картина гострих гастродуоденальних кровотеч в основному залежить від їхньої етіології та ступеня крововтрати.

Перші ознаки гастродуоденальних кровотеч: загальна слабкість, запаморочення, блідість шкірних покривів та слизових оболонок, тахікардія, серцебиття та зниження артеріального тиску. У деяких випадках може розвинутися колапс з відносно короткою втратою свідомості: обличчя стає блідим, шкіра набуває воскоподібного відтінку і покривається холодним потом, зіниці розширюються, ціанотичні губи, пульс ниткоподібний, частий, іноді не злічується.

Однією з основних ознак гастродуоденальних кровотеч є криваве блювання (гематемезис) типу кавової гущі, яка супроводжує шлункові та стравохідні кровотечі та надзвичайно рідко – дуоденальні. Таке блювання найчастіше виникає через кілька годин (іноді через 1 - 2 дні) від початку кровотечі при переповненні шлунка кров'ю. У деяких випадках вона може бути відсутня, і кров виділяється зі шлунково-кишкового тракту у вигляді дьогтеподібного випорожнення. Найчастіше це буває при кровотечі з дванадцятипалої кишки або при нерясній кровотечі зі шлунка, якщо він встигає спорожнитися від кривавого вмісту через блискучий воротар.

Кривава блювота типу кавової гущі пояснюється утворенням у шлунку солянокислого гематину, а дьогтеподібний стілець (мелена) – утворенням у кишечнику сірчанокислого заліза з гемоглобіну (під впливом ферментів).

Результати дослідження крові (зміст кількості еритроцитів та гемоглобіну) у перші 24 - 48 год від початку гострої гастродуоденальної кровотечі не відображають істинної величини кровотечі і не можуть стати критерієм тяжкості стану. При цьому необхідно враховувати показники гематокриту та об'єм циркулюючої крові (ОЦК). Визначення ОЦК та її компонентів – достовірний метод встановлення величини крововтрати при гастродуоденальних кровотечах.

Важливі об'єктивні дані для діагностики гострих гастродуоденальних кровотеч дає невідкладне рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки, воно не обтяжує стан хворих, діагностично ефективно і у переважної більшості хворих дає ясне уявлення про джерело кровотечі.

Дедалі ширше застосування в диференціальній діагностиці гастродуоденальних кровотеч знаходять фіброгастроскопія та фібродуоденоскопія. Особливу роль грає фіброгастроскопія у розпізнаванні гострих поверхневих уражень слизової оболонки шлунка, у яких рентгенологічне дослідження мало результативно.

Дуже цінна для розпізнавання причин кровотечі селективна ангіографія, значення якої не обмежується можливістю визначення тільки локалізації джерела і факту кровотечі, що триває.

При надходженні хворого з гастродуоденальною кровотечею до хірургічного стаціонару лікар повинен з'ясувати причину, джерело кровотечі та її локалізацію, зупинилося воно або продовжується, продумати заходи, необхідні для його зупинки.

Вирішити перше питання допомагають анамнез, лабораторні, рентгенологічні та ендоскопічні методи дослідження. Для оцінки тяжкості стану хворого рішення тактичних питань застосовують зондування шлунка. Виділення крові через шлунковий зонд вказує на шлункову кровотечу, що триває, відсутність крові в шлунку свідчить про те, що шлункова кровотеча зупинилася.

Усі хворі з гастродуоденальними кровотечами мають госпіталізуватися до хірургічного стаціонару.

Для гемостатичної терапії застосовують медикаменти, що підвищують згортання крові, та засоби, що зменшують кровотік в області кровотечі. До цих заходів відносять:

1) внутрішньом'язове та внутрішньовенне дробове введення плазми по 20 - 30 мл через кожні 4 год;

2) внутрішньом'язове введення 1%-ного розчину вікасолу до 3 мл на добу;

3) внутрішньовенне введення 10%-ного розчину хлориду кальцію;

4) амінокапронова кислота (як інгібітор фібриполізу) внутрішньовенно краплинно по 100 мл 5%-ного розчину через 4 - 6 год.

Застосування гемостатичних засобів необхідно контролювати за часом згортання крові, часом кровотечі, фібринолітичної активності та концентрації фібриногену.

Останнім часом поряд із загальною гемостатичною терапією для зупинки гастродуоденальних кровотеч використовують метод місцевої гіпотермії шлунка. При виконанні ендоскопічного дослідження проводять кліпування судини, що кровоточить, або його коагулювання.

При кровотечі з аррозованих варикозно-розширених вен стравоходу найбільш ефективним є застосування стравохідного зонда з пневмобалонами Блейкмору.

У комплексі заходів при гострих гастродуоденальних кровотечах важливе місце належить переливанню крові з метою компенсації крововтрати. Крім компенсації крововтрати, перелита кров підвищує захисні сили організму, стимулює компенсаторні механізми.

Термінове оперативне лікування показане при кровотечі, що не зупиняється. Однак ефективність хірургічного лікування значною мірою залежить від встановлення етіологічного фактора, що спричинив гастродуоденальну кровотечу.

Пізні ускладнення після операцій на шлунку

Пізні ускладнення після резекції шлунка щодо виразкової хвороби отримали назву постгастрорезекційних синдромів або хвороби оперованого шлунка.

Останнім часом питання лікування постгастрорезекційних синдромів уважно та всебічно вивчаються. Визначаються функціональні зміни в центральній нервовій системі, об'єм циркулюючої плазми, функція ендокринних залоз, обмін серотоніну та брадикініну.

Найбільш повною та диференційованою вважається класифікація А. А. Шалімова та В. Ф. Саєнко:

1. Функціональні розлади:

1) демпінг-синдром;

2) гіпоглікемічний синдром;

3) постгастрорезекційна астенія;

4) синдром малого шлунка, синдром петлі (функціонального походження);

5) харчова (нутритивна) алергія;

6) гастроезофагальний та еюно- або дуоденогастральпий рефлюкси;

7) постваготомна діарея.

2. Органічні поразки:

1) рецидив виразки, у тому числі пепсичної, та виразки на ґрунті синдрому Золлінгера – Еллісона, шлунково-кишковий свищ;

2) синдром петлі (механічного походження);

3) анастомозит;

4) рубцеві деформації та звуження анастомозу;

5) помилки у техніці операції;

6) постгастрорезекційні супутні захворювання (панкреатит, ентероколіт, гепатит).

Змішані розлади, головним чином у поєднанні з демпінг-синдромом.

Рак шлунку

З усього шлунково-кишкового тракту рак найчастіше вражає шлунок. Згідно зі статистичними даними, він зустрічається приблизно у 40% усіх локалізацій раку. В даний час значно розширилися можливості рентгенологічного дослідження в діагностиці раку шлунка, що пов'язано із застосуванням як нових методик, так і нових прийомів (парієтографія, подвійне контрастування, поліпозиційне дослідження, рентгенокінематографія та ін.).

Передракові захворювання. Необхідно приділяти особливу увагу так званим передраковим захворюванням, до яких належать хронічний гастрит, виразка шлунка та поліпоз слизової оболонки шлунка. Використовуючи активну диспансеризацію та лікувальні заходи, можна досягти реальних успіхів у профілактиці раку шлунка.

Міжнародна клінічна класифікація раку шлунка за TNM така сама, як і при раку товстої кишки.

В. В. Сєров розглядає такі морфологічні форми:

1) раки з переважно екзофітним експансивним зростанням:

а) бляшкоподібний рак,

б) поліпозний або грибоподібний рак (у тому числі розвинений з поліпа шлунка),

в) виразковий рак (злоякісні виразки); первинно-виразкова форма раку шлунка (блюдцеподібна або чашоподібна);

2) раки з переважно ендофітним інфільтруючим зростанням:

а) інфільтративно-виразковий рак,

б) дифузний рак;

3) раки з ендоекзофітним змішаним характером зростання (перехідні форми).

До синдрому малих ознак Савітського А. П. належать:

1) втрата інтересу до навколишнього, до праці, апатія, психічна депресія, відчуженість;

2) поява у хворих протягом останніх кількох тижнів або місяців загальної слабкості, стомлюваності, зниження працездатності;

3) прогресивне схуднення;

4) зниження апетиту, відраза до їжі або деяких її видів (м'ясо, риба);

5) явища так званого шлункового дискомфорту – втрата фізіологічного почуття задоволення від прийнятої їжі, відчуття переповнення та розпирання шлунка, тяжкість в епігастральній ділянці, відрижка;

6) стійка або наростаюча анемія.

клінічна картина раку шлунка залежить також від його локалізації. Так, при раку воротаря типова клінічна картина звуження воротаря, з'являється блювання. Після прийому сніданку у хворого відзначається почуття тяжкості в епігастральній ділянці, яке посилюється після обіду, оскільки не вся їжа евакуюється зі шлунка.

Рак кардіального відділу шлунка може довго не проявлятися, але в міру циркулярної інфільтрації входу в шлунок і переходу на стравохід настають симптоми дисфагії, які мають різноманітний характер. У деяких випадках хворі скаржаться на затримку їжі при ковтанні в області мечоподібного відростка, спочатку ця затримка носить тимчасовий характер, а потім набуває постійнішого.

При диференціальної діагностики необхідно ширше проводити езофагоскопію, яка особливо важких випадках може надати неоціненну послугу.

В даний час лікування раку шлунка – виключно хірургічне, якщо немає до нього протипоказань. Тому кожен хворий, у якого діагностовано або підозрюють рак шлунка, повинен бути оперований.

Залежно від локалізації пухлини Е. Л. Березов рекомендує застосовувати чотири види резекції шлунка: просту, тобто проста резекція шлунка, субтотальну, тотально-субтотальну та тотальну екстирпацію.

ЛЕКЦІЯ № 3. Захворювання товстого кишечника та прямої кишки

Коротка анатомо-фізіологічна характеристика

Ободова кишка складається з висхідної, куди входить її початковий відділ і сліпа кишка, поперечної, низхідної та сигмоподібної ободової кишок. Остання перетворюється на пряму кишку. У нормі ободова кишка має сіруватий відтінок (тонка рожева кишка) і особливе розташування м'язових шарів - наявність поздовжніх м'язових стрічок, випинань і сальникових придатків. Діаметр ободової кишки дорівнює 4 – 5 см.

Висхідна ободова кишка (colon ascendens) знаходиться в правій бічній ділянці живота, дещо ближче до серединної лінії, ніж низхідна, а права (печінкова) кривизна лежить у правому підребер'ї. Зверху і спереду висхідну ободову кишку покриває права частка печінки, а всередині права кривизна стикається з дном жовчного міхура.

Поперечна ободова кишка (colon transversum) починається в області правого підребер'я на рівні 10-го реберного хряща від печінкового вигину, йде дещо в косому напрямку праворуч наліво і вгору в область лівого підребер'я. Тут на рівні 9-го реберного хряща або 8-го міжреберного проміжку вона закінчується у лівого вигину ободової кишки, переходячи в низхідну ободову кишку.

Східна ободова кишка (colon descendens) починається вгорі від лівого (селезінкового) вигину, опускається по задній стінці живота, розташовуючись своєю задньою, позбавленою очеревинного покриву поверхнею попереду латеральної ділянки лівої нирки і квадратного м'яза попереку, до рівня гребінця лівої здухвинної кістки і переходить у наступний кишку.

Сигмоподібна ободова кишка (colon sigmoideum) являє собою брижову частину ободової кишки, що йде за низхідною. Вона розташовується в лівій здухвинній ямці, починаючи згори і латерально на рівні заднього краю crista ilei. Утворивши дві петлі, вона прямує праворуч (медіально) і вниз, перегинаючись через прикордонну лінію, і входить у порожнину малого таза, де лише на рівні III крижового хребця перетворюється на пряму кишку.

Пряма кишка складається з ректосигмоїдного відділу, ампулярного та анального.

Кровопостачання ободової та прямої кишок здійснюється гілками верхньої та нижньої брижових артерій. Відня супроводжують артерії у вигляді непарних стволів і відносяться до системи ворітної вени, а іннервація ободової кишки здійснюється гілками верхнього та нижнього брижових сплетень.

Лімфатичні вузли, що належать до ободової кишки, розташовуються вздовж артерій, їх ділять на вузли сліпої кишки та червоподібного відростка та вузли ободової кишки.

Розрізняють такі захворювання ободової кишки:

1) доброякісні пухлини (поліпи, ліпоми, фіброміоми, міоми, ангіоми);

2) дивертикули;

3) неспецифічний виразковий коліт;

4) хвороба Гіршпрунга;

5) рак.

Методи дослідження товстого кишечника. Захворювання ободової кишки відносяться до розділу проктології, до нього належать і захворювання прямої кишки. Тому методи дослідження хворих із захворюваннями ободової та прямої кишок доцільно розглянути спільно.

Для успішного дослідження ободової та прямої кишок необхідно напередодні підготувати кишечник. Обстеження за терміновими показаннями можна проводити без спеціальної підготовки, що складається лише з очисної клізми. Спочатку клізму ставлять напередодні увечері, а потім о 7 - 8 ранку - у день обстеження. При підготовці до рентгенологічного дослідження ободової кишки напередодні ввечері хворому не дають їсти. О 5 годині ранку йому ставлять очисну клізму.

До спеціальних методів дослідження прямої кишки відносять зовнішній огляд, пальцеве дослідження, огляд за допомогою ректальних дзеркал, ректороманоскопію, рентгенологічне дослідження, парієтографія, колоноскопію, дослідження функції анального жому, копрологічний аналіз.

Зовнішній огляд. Детальний огляд проміжно-анальної області необхідний у всіх випадках, коли хворий пред'являє відповідні скарги. Огляд краще проводити в колінно-ліктьовому положенні хворого, звертаючи увагу на стан шкіри, наявність або відсутність припухлості, почервоніння, мацерації або пошкоджень шкіри та кола заднього проходу, наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, випадання слизової або всіх шарів прямої кишки, пухлин, параректальних свищ.

Пальцеве дослідження. Це найпростіший, найдоступніший і найбезпечніший метод, який слід застосовувати до кожного хворого, що пред'являє скарги на болі, патологічні виділення з прямої кишки або порушення функції цього органу.

Огляд за допомогою ректальних дзеркал. Хворого обстежують у колінно-ліктьовому положенні на спині з піднятими ногами або на боці з наведеними до живота стегнами. Можна візуально дослідити анальний та нижній відділи прямої кишки, побачити тріщини заднього проходу, внутрішні гемороїдальні вузли, поліпи, пухлини, виразки, рани, сторонні тіла, ректовагінальні нориці, зміни слизової оболонки та інші патологічні процеси на глибині 8 – 10 см.

Ректороманоскопії. Ректороманоскопію проводять при болях в ділянці прямої кишки, кровотечах з анального отвору, підозрі на злоякісне або доброякісне новоутворення, запорах і проносах (особливо з кров'ю та слизом), стриктурах, виразках, прямокишково-пихвових, сечокишкових за відсутності будь-яких скарг, т. е. з профілактичною метою виявлення безсимптомно протікають захворювань, особливо в працівників харчових і дитячих установ. Ректороманоскопію за необхідності використовують з метою біопсії та взяття матеріалу зі слизової оболонки кишки для посіву, мазка, мікроскопічного дослідження.

Рентгенологічне дослідження. Це цінний діагностичний метод розпізнавання раку ободової кишки. У поєднанні з клінічними даними, він забезпечує успіх своєчасної діагностики даного захворювання.

Контрастний сніданок, контрастна клізма, дослідження рельєфу слизової оболонки, метод "подвійного розмаїття" - етапи повноцінного рентгенологічного дослідження. Їх не можна розглядати як замінюючі або як конкуруючі методи. Однак із усіх цих способів найбільша питома вага має контрастну клізму, яку вводять під контролем екрану, з пальпаторним дослідженням через передню черевну стінку та рентгенограмами. Контрастна клізма - найкращий метод для уточнення розташування пухлини, вона допомагає хірургу у виборі оперативного доступу, орієнтуванні при лапаротомії, а також у складанні плану оперативного втручання.

При рентгенологічному дослідженні хворого на рак ободової кишки надається основне значення наступним рентгенологічним симптомам: зміну рельєфу слизової оболонки, ригідність стінки ободової кишки та наявність дефекту наповнення.

Колоноскопія. Дає можливість виявити патологічні зміни ободової кишки, є додатковим та остаточним діагностичним методом, оскільки за допомогою операційного колоноскопа можна взяти матеріал для гістологічного дослідження з будь-якого відділу ободової кишки.

доброякісні пухлини

Поліпи. Вражають усі відділи ободової кишки, найчастіше у молодому віці. Зі збільшенням кількості поліпів зростає можливість їх малігнізації.

Клініка поліпів та поліпозу залежить від їх кількості, локалізації, поширення та особливості будови. При одиночних поліпах хвороба може протікати безсимптомно, при аденоматозних поліпах з'являється рідке випорожнення з домішкою крові та слизу. При поліпозі часто спостерігаються болі в ділянці нирок і запори, а при його локалізації в сигмовидній кишці - почуття неповного спорожнення кишечника. Такі хворі втрачають у вазі, стають блідими, анемічні. При ректороманоскопії видно поліпи сигми різної форми, величини та кольору. Рентгенологічне дослідження дає типове комірчасте зображення, тобто множинні дефекти наповнення.

Ліпоми. Характеризуються тривалістю та безсимптомністю перебігу. У деяких випадках вони мають широку основу, зазвичай покриті нормальною слизовою оболонкою. Ліпоми можна пропальпувати через передню черевну стінку. Вони мають гладку поверхню, вільно зміщуються, часто є причиною розвитку гострої чи хронічної інвагінації. Цінні дані дасть рентгенологічне дослідження, однак іноді діагноз можна встановити лише під час операції.

Фіброміоми та ангіоми. В ділянці ободової кишки зустрічаються рідко. Ангіоми можуть давати постійні або періодичні, іноді рясні кровотечі під час акту дефекації, що може призвести до значної анемії. Якщо ангіоми локалізуються в сигмоподібній кишці, то при ректороманоскопії та фіброколоноскопії на блідому фоні слизової оболонки видно гроздевидні судинні утворення, що випинаються з підслизового шару.

Діагноз вищезгаданих доброякісних пухлин ободової кишки найчастіше встановлюється на операційному столі.

Дивертикули

Дивертикули ободової кишки є придбаними обмеженими мішковидними розширеннями і зустрічаються в основному в осіб старше 40 років. Найчастіше вони локалізуються у сигмовидній кишці, рідше в інших відділах ободової кишки. Нерідко у дивертикулі виникає запалення – дивертикуліт.

Дивертикуліт може дати ускладнення: кишкову непрохідність, нагноєння, нориці, кровотечі. Для дивертикуліту типові спазматичні болі, нерідко запори та рідше проноси. Часто бувають підвищення температури, слабкість, у крові лейкоцитоз, у калі домішка гною, слизу та крові. У холодному періоді розпізнавання дивертикулів основне місце займає рентгенологічне дослідження, яке дає характерну картину.

Неспецифічний виразковий коліт

Неспецифічний виразковий коліт - захворювання нез'ясованої етіології, що характеризується розвитком запального процесу, геморагії, виразок, кровотечею, виділенням слизу та гною з ободової та прямої кишок.

Існує ряд теорій, які намагаються пояснити етіологію та патогенез неспецифічного виразкового коліту: інфекційна, ферментативна, ендокринна, неврогенна, психогенна теорія стресу, аліментарна, теорія великого колагенозу, теорія алергії або аутоіммуноагресії.

По течії розрізняють гостру (важка, блискавична) та хронічну (безперервно поточна, рецидивна) форми неспецифічного виразкового коліту.

За симптоматикою виділяють чотири стадії неспецифічного виразкового коліту:

1) ректальна кровотеча (кров червона), стілець нормальний, слизу немає (стадія "геморою" та "тріщин анального каналу");

2) через два тижні посилюється поява крові в калі, слиз у великій кількості, прискорений стілець (стадія "інфекційної лікарні", або дизентерії);

3) другого місяця наростають явища інтоксикації, відзначаються біль у животі, гектическая температура тіла;

4) на третьому місяці захворювання стілець частішає (10 - 80 разів на добу), стілець смердючий, у вигляді кров'янистої дратівливої ​​рідини, безперервні тенезми, хворий неохайний, пригнічений, спостерігається виснаження підшкірної клітковини, блідість шкіри і слизових оболонок з іктеричним відтінком. , тахікардія, здуття живота, суха мова, олігурія, лейкоцитоз, пейтрофільний зсув лейкоцитної формули вліво, гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпоальбумінурія.

Позакишкові прояви – артрити, кон'юнктивіти, нейродерміти, дерматити, гангренозна піодермія ануса.

ускладнення неспецифічного виразкового коліту:

1) специфічні – ураження шкіри, суглобів, очей;

2) асоціативні – порушення гематологічної картини, водно-електролітного балансу, всмоктування з тонкої кишки, зміна системи гемокоагуляції;

3) хірургічні:

а) перфорація ободової кишки;

б) масивні кишкові кровотечі (частіше ректосигмоїдного кута);

в) гостра токсична дилятація ободової кишки (токсичний мегаколон);

4) ураження аноректальної області – стриктури, нориці, анальні тріщини.

Ускладнення хронічного неспецифічного виразкового коліту: стриктури ободової кишки, ракове перетворення, кровотеча.

Для встановлення діагнозу неспецифічного виразкового коліту застосовують спеціальні методи дослідження – ректороманоскопію, іригоскопію, колоноскопію, аспіраційну біопсію.

При ректороманоскопії в стадії розпалу захворювання виявляються симптом "слизової, що плаче", контактна кровотеча, з великим виділенням крові, гною, з надмірним зростанням грануляцій (псевдополіпи), в пізній стадії - згладженість слизової, деформація кишки. Таку саму картину дає колоноскопія.

Іригоскопія надає дані через два місяці від початку захворювання. Ободова кишка без гаустр, укорочена, сліпа кишка підтягнута до печінкового кута, немає ніякого рельєфу слизової оболонки, псевдополіпи (в пізній стадії).

Аспіраційна біопсія встановлює запалення слизової кишки.

Неспецифічний виразковий коліт необхідно відрізняти від хвороби Крона, туберкульозу та раку.

Для лікування неспецифічного виразкового коліту необхідна дієта (рідка їжа 6 разів на день, у дуже тяжких хворих – голод). Їжа повинна бути добре термічно і механічно оброблена і багата на білки і вітаміни. Вуглеводи, молоко та консервовані продукти мають бути виключені, кількість жирів – обмежена.

Парентеральне харчування забезпечує механічний та функціональний спокій травного тракту. Воно компенсує нестачу ентеропластичного матеріалу, знижує виснаження хворих, підвищує загальну опірність організму, зменшує токсемію, бактеріємію, анемію, авітаміноз, покращує водно-електролітний та білковий обмін. Ефект парентерального харчування залежить від біологічної активності препаратів, що вводяться, збалансованості амінокислот.

Краще застосовувати білкові препарати, отримані шляхом ферментативного гідролізу фібрину крові або казеїну, де менше гумінових речовин та аміаку. Вони повинні затримуватися в організмі, добре утилізуватися печінкою та тонкою кишкою. Введений білок є енергетичним будівельним матеріалом, що зменшує гіпопротеїнемію, атонію кишечника, підвищує регенерацію тканин.

внутрішньовенно вводяться електроліти: солі натрію, калію, кальцію, магнію, хлору, фосфору, заліза; підшкірно – потрійна добова доза вітамінів груп А, В, С.

Гормональна терапія ліквідує недостатність надниркових залоз, пригнічує гіпералергічне запалення, знижує токсемію.

При важких формах вводять парентерально гідрокортизон по 50 - 100 мл через 6 - 12 год протягом 10 днів. Потім переходять на пероральний прийом преднізолону (по 20 – 30 мг на день 2 – 3 місяці, останній тиждень – 5 мг на день).

Також проводять лікування, спрямоване на ліквідацію дисбактеріозу.

Місцеве лікування - клізми з марганцем, олією шипшини, обліпихи з ромашкою.

При множинні перфорації кишки, токсичному мегаколоні, профузному кровотечі показано екстрене оперативне втручання.

Показання до планового оперативного лікування: гостра форма захворювання, яка не піддається консервативній терапії протягом місяця; хронічна безперервна форма, що триває 3 роки та супроводжується кровотечею; стриктура на одній із ділянок ободової кишки, рак, що розвинувся на тлі неспецифічного виразкового коліту.

Оперативне лікування розчленовується на два етапи:

1) субтотальна колонектомія з виведенням ілеостоми за Бруком;

2) ілеосигмоанастомоз при санованій сигмі та прямій кишці через 3 - 6 місяців після першого етапу.

Рак ободової кишки

Рак ободової кишки займає четверте місце за кількістю випадків після раку шлунка, стравоходу та прямої кишки. Тонка кишка уражається пухлиною рідше, ніж ободова і пряма.

Рак ободової кишки – порівняно сприятлива форма ракової хвороби. При своєчасній діагностиці та повноцінній терапії результати лікування можуть бути значно кращими, ніж при раку шлунка. Раком уражаються всі її відділи, майже однаково права і ліва сторони і відносно рідше поперечна ободова кишка.

Клінічний перебіг. Рак ободової кишки характеризується безліччю симптомів, які властиві та іншим патологічним процесам в органах черевної порожнини, а також у заочеревинному просторі. Серед ознак раку ободової кишки немає якихось специфічних.

До найчастіших симптомів, характерних для раку ободової кишки, відносять:

1) болі, що супроводжуються деякими шлунково-кишковими розладами (запор, рідке випорожнення);

2) анемію та інтоксикацію без пухлини, що пальпується, а іноді і при негативних даних рентгенологічного дослідження;

3) явища, що нагадують дизентерію або коліт (рідкий стілець, слиз, кров у калі);

4) часткову чи повну кишкову непрохідність;

5) явища, що нагадують геморой (повторювані кровотечі, що приймаються за гемороїдальні).

Рак ободової кишки ділять за періодами захворювання:

1 Безсимптомний період (прихований перебіг захворювання).

2. Період розладу кишечника:

1) спочатку без вираженого порушення проходження кишечника, зокрема з компенсованим стенозом кишкового просвіту, виявленим при рентгенологічному дослідженні чи операційному столі;

2) з вираженими порушеннями кишкової прохідності:

а) помірного ступеня (тривалі затримки);

б) щодо часткової;

в) гострою (повною).

3. Період загальних порушень:

1) із кишковими розладами;

2) без кишкових розладів.

Міжнародна класифікація (6 перегляд). Ця класифікація застосовується всім органів шлунково-кишкового тракту:

Т – первинна пухлина.

ТХ – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.

ТО – первинна пухлина не визначається.

Т in situ – преінвазивна карцинома.

Т1 – пухлина інфільтрує стінку кишки до підслизового шару.

Т2 – пухлина інфільтрує м'язовий шар стінки кишки.

ТЗ – пухлина інфільтрує субсерозу або тканину переітонізованих ділянок кишки.

Т4 - пухлина проростає вісцеральну очеревину або безпосередньо поширюється на сусідні органи.

N – метастази у регіонарні лімфатичні вузли.

NX – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

NO – немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1, 2, 3 є метастази в лімфатичних вузлах.

М - метастази у віддалені органи.

MX – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

МО – немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

Ml – є віддалені метастази.

Вітчизняна класифікація

I стадія – пухлина невеликих розмірів, обмежена, локалізується у слизовій товщі та підслизовому шарі ободової кишки, без регіонарних метастазів;

II стадія - пухлина не виходить за межі кишки, порівняно великих розмірів, але не займає більше півкола стінки, без регіонарних метастазів або має той же або менший розмір, спостерігаються одиночні метастази в прилеглі лімфатичні вузли;

III стадія - пухлинний процес займає більше півкола кишки, проростає всю її стінку або сусідню очеревину, є метастази; пухлина будь-якого розміру, з безліччю метастазів регіонарні лімфатичні вузли;

IV стадія - велика пухлина, що проростає в сусідні прилеглі органи і має множинні метастази, або пухлину будь-яких розмірів з віддаленими метастазами.

Діагностика. При діагностиці раку ободової кишки необхідно враховувати дані анамнезу, зовнішнього огляду, пальпації, ректороманоскопії, колоноскопії, рентгенологічного та лабораторного досліджень калу на явну та приховану кров.

При збиранні анамнезу треба з'ясувати, чи відзначав хворий явища кишкової непрохідності, якщо - так, то як вони розвивалися, чи були короткочасні напади болю в животі, чи спостерігалося при цьому бурчання, здуття та ін. Необхідно з'ясувати форму калу, причини розладу стільця патологічних виділень із прямої кишки.

Більшість хворих на рак ободової кишки мають зовні здоровий вигляд, за винятком тих, у яких захворювання протікає на тлі анемії, що особливо притаманно раку правої половини ободової кишки. Порівняно швидко до схуднення ведуть прояви кишкової непрохідності.

При локалізації пухлини в лівій половині ободової кишки з'являється місцеве здуття і видима перистальтика, які супроводжуються бурчанням, що іноді чується навіть на відстані. У деяких випадках при цьому можна викликати шум плескоту, який вказує на наявність великої кількості застійного рідкого вмісту в сліпій і частково у висхідній кишці ободової.

Велике значення у постановці діагнозу раку ободової кишки надають пальпаторному дослідженню, успіх якого залежить не тільки від ступеня спорожнення кишечника та розслаблення м'язів передньої черевної стінки, а й від анатомічної локалізації пухлин. Легше піддаються пальпації пухлини фіксованого відділу ободової кишки - висхідної та низхідної кишок, позбавлених заднього листка очеревини.

При стенозуючому раку дистального відділу ободової кишки "симптом Обухівської лікарні" (порожня розширена ампула прямої кишки) часто позитивний. Диференціації пухлин кишкової локалізації з пухлинами, що виходять із геніталій, допомагає комбіноване вагінальне та ректальне дослідження. При пальцевому дослідженні через пряму кишку можна визначити метастази в дугласовому просторі та тазовій клітковині. Пальпувати черевну порожнину слід після ретельного очищення кишківника.

Різні методи рентгенологічного дослідження ободової кишки у переважній більшості клінічно неясних випадків пухлин ободової кишки дають чітку відповідь, що ставить рентгенологічне дослідження на перше місце серед інших методів. Це дослідження дає можливість не лише поставити діагноз раку ободової кишки, а й відрізнити його від інших захворювань, які вважаються передраком. Раку ободової кишки можуть передувати множинні пухлини ворсинки в поєднанні з аденоматозними поліпами.

Рентгенологічне дослідження необхідно проводити не тільки при підозрі на рак ободової кишки, але й хворим із тривалими кишковими розладами невідомої етіології та з вираженими явищами інтоксикації, анемії, схуднення незрозумілого походження.

З лабораторних методів дослідження при раку ободової кишки має значення огляд калу на домішку явної крові та наявність прихованої крові (реакції Грегерсена, Вебера), при цьому хворий не повинен приймати м'ясну їжу протягом 3 – 4 днів.

Однак необхідно враховувати, що прихована кров у калі може бути при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, виразковому коліті та інших захворюваннях. Крім того, якщо немає виразки пухлини, то реакція на приховану кров у калі буде негативною.

Диференційна діагностика. Рак ободової кишки необхідно відрізняти від:

1) динамічної кишкової непрохідності;

2) специфічних запальних процесів ободової кишки (туберкульоз, актиномікоз, гумма);

3) неспецифічних запальних процесів (апендикулярний інфільтрат, дивертикуліт, виразковий коліт);

4) доброякісних пухлин ободової кишки (поліпи, фіброміоми, ліпоми, ангіоми, лейоміоми);

5) пухлин та запальних процесів жовчного міхура та печінки;

6) захворювань нирок (пухлини, рухлива та підковоподібна нирка).

Лікування. Рак ободової кишки лікують винятково хірургічним методом. Він полягає у широкій резекції ураженої ділянки кишки та відповідного відділу брижі з регіонарними лімфатичними вузлами.

Якщо рак ободової кишки не ускладнюється гострою кишковою непрохідністю, де хірург змушений робити операцію за терміновими показаннями, то хворим проводять ретельну передопераційну підготовку з огляду на їх індивідуальні особливості. У передопераційної підготовки велике значення має дієта. Їжа має бути висококалорійною, багатою на вітаміни, з малою кількістю клітковини (рубане відварене м'ясо, молочний суп, масло, яйця, фруктовий сік, крем, рис, чистий шоколад, сухарі, сухе печиво). З їжі виключаються всі важкі і грубі продукти - картопля, капуста, гриби, фрукти та ін.

Для усунення зневоднення організму та гіпопротеїнемії внутрішньовенно переливають кров, плазму, поліглюкін, фізіологічний розчин.

Б. Л. Бронштейн рекомендує протягом 8 – 10 днів до операції систематично приймати проносне у вигляді 15%-ного розчину сірчанокислої магнезії по 12 ст. л. на добу (приблизно 6 прийомів). Це проносне діє не так виснажливо. Протипоказана та небезпечна одноразова велика доза проносного. Напередодні операції роблять очисні клізми вранці та ввечері. З метою зменшення бродіння в кишечнику до та після операції призначають бензонафтол та салол, за дві доби до операції – антибіотики.

Правильне ведення хворих у післяопераційному періоді значною мірою визначає результат оперативного втручання.

Відразу після операції налагоджують крапельне переливання крові (220 мл), потім 5%-ного розчину глюкози на ізотонічному розчині NaCl з додаванням вітамінів. Перші 2 – 3 дні призначають наркотичні засоби, атропін, серцеві. Необхідно суворо дотримуватись гігієни порожнини рота для попередження паротиту. Рухатися в ліжку дозволяють з другого дня, проводять усі заходи щодо профілактики післяопераційних пневмоній.

На особливу увагу заслуговує функція кишечника. Для безперешкодного відходження газів та попередження підвищеного тиску всередині ободової кишки застосовують свічки з гліцерину та беладонни, у пряму кишку вводять газовідвідну трубку. Деякі хірурги до кінця операції проводять пальцеве розтягування сфінктера.

Якщо у хворого є метастатична стадія захворювання, то, крім оперативного лікування, застосовується хіміотерапія, (як правило, в ад'ювантному режимі). Застосовують як давно відомі метилурацил, метотрексат, як і сучасні кселода, доксирубіцин (антроцикліни), паклітаксел (таксани) тощо. При метастазах до печінки препарати вводять у круглу зв'язку печінки.

Геморой

Геморой (varices haemorrhoidales) – варикозне розширення вен гемороїдальних сплетень, що супроводжується такими клінічними симптомами, як кровотеча, біль, запалення, випадання гемороїдальних вузлів. Проте чи всі ці симптоми виявляються одночасно.

Розрізняють внутрішній та зовнішній геморой. Перший розвивається із внутрішнього венозного сплетення, другий - із зовнішнього. Проте спостерігаються випадки, коли у освіті гемороїдальних вузлів беруть участь два сплетення.

Розвиток геморою починається непомітно. В області заднього проходу поступово виникає відчуття лоскотання чи сверблячки, у деяких випадках – відчуття тяжкості та відчуття присутності стороннього тіла. Коли розширення вен досягає значної величини, просвіт кишки звужується і при акті дефекації з'являються сильні болі, які змушують хворих якнайдовше утримуватися від дефекації. Все це призводить до деструкції стінок вен і викликає кровотечу, а потім випадання гемороїдальних вузлів. Хвороба входить у фазу свого розвитку.

В. Р. Брайцев розрізняє чотири ступені випадання:

1) вузли випадають лише за акті дефекації і самі йдуть назад;

2) вузли випадають при різких напругах, але не вправляються самостійно;

3) вузли випадають при ходьбі і залишаються в такому положенні, доки не будуть вправлені хворим;

4) вузли випадають постійно і після вправлення випадають знову.

Гемороїдальні вузли, що випали, закривають отвір заднього проходу і перешкоджають нормальному спорожненню кишечника, в результаті чого з'являються головний біль, відрижка, блювання, огида до їжі, іноді здуття живота, часті позиви до сечовипускання або його затримка, підвищується температура, учаща.

Кровотеча - один із типових і частих проявів геморою. Переважно дають кровотечу внутрішні гемороїдальні вузли. Воно найчастіше відбувається при акті дефекації, коли анальне кільце розслабляється, а тиск у гемороїдальних венах підвищується (протікає безболісно). Кількість крові, що втрачається при гемороїдальних кровотечах, може варіювати в різних межах - від ледь помітних слідів у вигляді пофарбованих смужок на калових масах або мізерного фарбування туалетного паперу до струменя. Повторні рясні кровотечі можуть призвести хворого до анемії та різкого виснаження.

Однак кровотечі з прямої кишки можуть бути обумовлені не тільки гемороєм, а й поліпами, раком прямої кишки і вищележачих відділів товстої кишки, хронічним виразковим проктитом, тріщинами заднього проходу та ін. Кровотеча з прямої кишки - це сигнал лиха, тому хворий повинен бути . Вже за умов поліклініки необхідно провести огляд кишки з допомогою ректального дзеркала.

Крім кровотечі, можливі періодичні запальні загострення геморою. Іноді запальний набряк буває виражений так, що гемороїдальні вузли набувають вигляду великих, округлої або овальної форми пухлин, що виступають по колу анального отвору. Найчастіше загострення виникає після будь-якого провокуючого моменту (прийом алкоголю, важка напружена робота тощо).

Крім місцевих явищ, при геморої бувають і загальні симптоми - зниження або втрата працездатності, безсоння, головний біль, розлад нервової системи, недокрів'я.

А. Н. Рудих наводить найбільш просту, практично зручну клінічну класифікацію геморою:

1) зовнішній:

а) у формі вузлів;

б) із тромбозом вузлів;

в) у формі бахромок;

2) внутрішній:

а) із кровотечею;

б) з періодичними загостреннями (чи стадії загострення);

в) з випаданням вузлів;

г) з випаданням слизової прямої кишки;

3) комбінований - зовнішній та внутрішній геморой.

Лікування геморою може бути консервативним та оперативним.

При неускладненому геморої консервативне лікування зводиться до застосування раціональної дієти та систематичного туалету області заднього проходу. Їжа має бути різноманітною, рослинно-молочною, висококалорійною, з достатньою кількістю вітамінів, а також обов'язково наявність чорного хліба, щоб запобігти появі у хворого запорів. З раціону слід виключити алкогольні напої, які можуть спричинити загострення геморою. Важливо домогтися щоденного м'якого стільця, після дефекації корисні прохолодні ванни, що сидять.

Медикаментозне лікування спрямоване усунення окремих симптомів геморою. Для цього хворим призначають кровоспинні, знеболювальні, антисептичні, протизапальні та в'яжучі засоби.

Пропонується велика кількість засобів, що склерозують, найбільше застосування з них придбали чистий спирт, хінін-сечовина (суміш Бензо), 5%-ний фенол в маслі, варикоцид, сомбрадекол та ін.

Показаннями до оперативного лікування геморою служать повторні кровотечі, запалення, що повторюються, і випадання гемороїдальних вузлів, часті подразнення і свербіж у задньому проході, випадання вузлів і слизової оболонки без наявності запалення.

Операції з приводу геморою проводять методами Суботіна і Скліфосовського, Мілліган - Моргана - висічення гемороїдальних вузлів у точках, які відповідають цифрам 3, 7, 11 циферблату годин зовні всередину з прошиванням і перев'язкою судинних ніжок і ушиванням. Цей метод не дає рецидивів.

Гемороїдектомія в гострому періоді у хворих на тромбофлебіт гемороїдальних вузлів більш ефективна, особливо в поєднанні з ферментами та антикоагулянтами.

З метою профілактики геморою необхідно приділяти увагу боротьбі із запорами.

Проктит

Проктит (proctitis) – гостре чи хронічне запалення слизової оболонки прямої кишки.

Гострий проктит характеризується болями, почуттям печіння та переповнення у прямій кишці, прискореними позивами на дефекацію, виділенням рідкого слизу, серозно-кров'янистої рідини, іноді з домішкою гною.

Хронічні проктити можуть розвиватися з гострих, а деяких випадках і самостійно. Розрізняють катаральну та виразкову форми хронічного проктиту.

При лікуванні гострого проктиту хворому необхідний спокій, полегшена малошлакова дієта. Місцево в пряму кишку вводять по 50 мл 0,5%-ного розчину коларголу або оливкової олії.

При хронічному проктиті слід щодня промивати пряму кишку слабким розчином калію перманганату, нітрату срібла (1 : 5000).

Для лікування проктитів, хронічних запорів, колітів, огрядності, деяких захворювань жіночих внутрішніх статевих органів, гепатитів застосовують субаквальні клізми. Залежно від показань для таких клізм використовують ізотонічний розчин натрію хлориду, мінеральні води, звичайну кип'ячену воду (38 - 39 °C), до якої додають ефірні олії або лікарські препарати. Клізми ставлять хворому, що у ванні з водою, підігрітою до 35 - 37 °C. Для субаквальної клізми необхідно 25 – 30 л рідини, яку вводять у пряму кишку порціями по 1 – 2 л. Процедура триває трохи більше 30 хв. Система труб, що підводять рідину для субаквального промивання кишечника, і труб, якими стікає вода з екскрементами, повинна бути герметично ізольована від води, що наповнює ванну. В особливій вирві, що збирає промивні води та екскременти, створюється негативний тиск, що полегшує евакуацію з кишківника.

Тріщини заднього проходу

Тріщина заднього проходу (fissura ani) - щілинний розрив слизової оболонки анального каналу, що розташовується, як правило, на задній його стінці.

Початок захворювання може бути непомітним, поступовим або гострим, раптовим. Хворого турбує відчуття печіння, тиску, розширення, наявності стороннього тіла у прямій кишці з іррадіацією болю в промежину, сечовий міхур, криж, сідниці, внутрішню поверхню стегон. Біль настає невдовзі після акту дефекації і триває багато годин.

Тріщина анального каналу у 90% випадків локалізується на задній стінці білої лінії, у поодиноких випадках (10%) – на передній стінці заднього проходу (частіше у жінок). На бічній стінці анального каналу тріщин немає. У 3% випадків зустрічаються дві тріщини на задній та передній стінках анального каналу.

Довжина анальної тріщини становить 0,5 – 2 см, глибина – 0,3 – 0,5 см.

Викликають тріщини запори, геморой. При цьому відбувається розрив слизової оболонки анального каналу, внаслідок чого оголюються нерви, на які діють токсини. При тривалій дії токсинів виникає неврит і спазм сфінктера прямої кишки і це не дає гоїтися тріщині.

При тріщинах виникають різкі болі під час дефекації, і після стільця. Іноді виділяються поодинокі краплі крові. Деякі хворі бояться стільця, обмежують їжу, що ще більше призводить до запорів. Гостра тріщина (до 3 місяців) надалі переходить у хронічну. При хронічній тріщині біль у задньому проході трохи менше, ніж за гострої.

Хронічна тріщина в 33% випадків має дистальний горбок і в 3% - проксимальний горбок у вигляді поліпа.

лікування: теплі сидячі ванни, мікроклізми з ромашкою, гемороїдальні свічки з анестезином. Застосовують розтягнення сфінктера прямої кишки по Рекомье, використовують ін'єкційний метод сумішшю Шнее (5 % совкаїн - 0,1 мл, фенолфталеїн - 0,2 г, медичний спирт міцністю 70 % - 1 мл, олія персикова - 8,7 г). Після знеболювання 0,5% розчином новокаїну, відступивши 1,5 см від анального кільця, вводять 0,5 - 2,0 мл рідини Шнее під дно тріщини, де відбувається дегенерація волокон, і болі протягом місяця зникають. Крім того, застосовують спирто-новокаїнову блокаду. Під тріщину вводиться 0,5% розчин новокаїну (50 мл) і по всій довжині медичний спирт міцністю 90 % (1 мл). Процедуру повторюють кожні 7 – 10 днів. Широко застосовуються мікроклізми з 0,5%-ним розчином новокаїну (50 мл).

Оперативне лікування показано в тих випадках, коли немає ефекту протягом трьох місяців від консервативної терапії, коли хронічна тріщина набуває вигляду виразки, коли є прикордонні горбки та свербіж.

Операція з приводу тріщини проводиться по Габріелю не у вигляді трикутника, а у вигляді "ракетки" розміром 3 × 3 см. Сфінктеротомія не проводиться, в деяких випадках хронічна тріщина висікається з надсіченням зовнішньої порції сфінктера, щоб не залишилося рубцевих тканин.

Рана гоїться через 3 - 4 тижні. Виписують хворого на 8 – 9-й день.

Гострий парапроктит

Гострим парапроктитом називають всі гострі гнійні ураження стінки прямої кишки і навколишньої клітковини. У це поняття включають параректальные гнійники, анальні і періанальні абсцеси, розташовані під шкірою і слизової заднього проходу.

причиною виникнення гострого парапроктиту є травми (повторні поверхневі подряпини, тріщини або розриви), що виникають при проходженні твердого калу через тонічно замкнутий анальний канал. Переростання промежинної частини прямої кишки вмістом при запорах, розпушення слизової оболонки, а також тривалі проноси можуть викликати її надриви та екскоріації.

Виникненню парапроктиту сприяють такі захворювання, як геморой, тріщини анального каналу, стриктури прямої кишки, проктити різної етіології (катаральний, виразковий, дизентерійний, тифозний, гонорейний, туберкульозний).

Збудники парапроктиту - протей, стрептокок, золотистий стафілокок, анаеробна паличка, анаеробна грампозитивна паличка. Інфекція може бути різною (як гноеродной, і анаеробної).

В основі класифікації гострого парапроктиту лежить анатомічне розташування гнійного скупчення. Розрізняють:

1) підшкірний парапроктит, або періанальний абсцес;

2) сіднично-прямокишковий (ішіоректальний);

3) тазово-прямокишковий (пельвіоректальний);

4) позаду прямокишковий (ретроректальний);

5) підслизовий абсцес прямої кишки.

Підшкірні абсцеси зустрічаються частіше за інші форми гострого парапроктиту. Гній накопичується в підшкірній клітковині з боку від заднього проходу (періанальний абсцес). Якщо гнійник розташовується біля самого краю заднього проходу, він називається крайовим пли маргінальним, якщо спереду від заднього проходу - промежинним, а ззаду - постанальным.

Підшкірний парапроктит проявляється гостро, температура тіла підвищується до 38 - 39 ° C, іноді спостерігається озноб, хворий скаржиться на болі в області заднього проходу, що посилюються при дефекації.

Місцево визначається припухання та гіперемія шкірних покривів, часто біля краю заднього проходу. Пальцеве дослідження прямої кишки різко болісне. При встановленні діагнозу необхідна екстрена операція - розтин та дренування гнійника.

Ішіоректальна форма парапроктиту стоїть на другому місці за частотою народження. Клінічно захворювання проявляється почуттям тяжкості та тупого болю в глибині сідниці або промежини, температура тіла підвищується до 38 - 40 ° C (часто з ознобом), хворі відзначають наростаючу слабкість, зникнення апетиту, безсоння. У момент дефекації болю у глибині промежини посилюються, іноді буває затримка сечовипускання. Місцево відзначається легка набряклість відповідної сідниці. При натисканні відчуваються глибокий біль. Через 3 - 6 днів з часу виникнення перших болів збоку від анального отвору, тобто на правій або лівій сідниці, з'являється широке припухання тканин, болісне при натисканні. Шкірні покриви, зазвичай, нормальної забарвлення, але в окремих хворих трохи гиперемированы. Пальпацією виявляється глибока випробування, нещільна інфільтрація тканин. Флуктуація не виявляється, вона може лише після прориву гнійника під шкіру, тоді ж настає і гіперемія шкіри.

При пальцевому дослідженні прямої кишки на боці ураження виявляється хворобливе ущільнення стінки прямої кишки, іноді при гнійниках, що заповнюють всю ішіоректальну ямку, спостерігається випинання цієї стінки у просвіті кишки.

Ішіоректальні гнійники, надані власною течією, прориваються найчастіше назовні через шкіру сідничної області, рідше вони розкриваються в просвіт або через м'яз, що піднімає задній прохід, проникають у тазово-прямокишковий простір.

При сіднично-прямокишкових гнійниках значно частіше, ніж при підшкірних, утворюється підковоподібна або двостороння форма парапроктиту.

Гнійники при тазово-прямокишковому парапроктиті локалізуються в однойменному фасціальному просторі, розташованому між м'язом, що піднімає задній прохід, та очеревиною тазового дна. Це найважча і важко розпізнаваний форма парапроктиту, що зустрічається порівняно рідко (7,5%).

Гнійники можуть виникнути лімфогенним шляхом на ґрунті дрібних ушкоджень (мікротравм) слизової оболонки кінцевого відділу прямої кишки. У поодиноких випадках вони розвиваються вдруге за гнійним простатитом і везикулітом у чоловіків чи інфекцією придатків і широких зв'язок матки в жінок.

Клінічні ознаки захворювання: болі та почуття тяжкості в тазі, постійний тиск на низ; болі іррадіюють іноді в ділянку сечового міхура, а в жінок - і в ділянку матки; почастішання сечовипускання, іноді різь наприкінці його; при дефекації болю нерізкі, іноді відсутні.

При огляді промежини, заднього проходу та сідниць жодних ознак захворювання не відзначається. При поверхневій пальпації сідниць болю немає, проте сильний тиск пальцем або поштовхи по сідниці ураженої сторони викликають почуття болю в глибині тазу.

При пальцевому ректальному дослідженні виявляється різке хворобливе ущільнення однієї з бічних стінок прямої кишки, розташоване вище за м'яз, що піднімає задній прохід, тобто на 5 - 9 см вище анального отвору. Іноді при локалізації гнійника праворуч є ознаки гострого апендициту. Були випадки, коли гнійник проривався до сечового міхура, піхви і навіть у черевну порожнину.

Важлива діагностична ознака позаду прямокишкового абсцесу - різкий біль при тиску пальцем на шкіру задньої промежини між верхівкою куприка і анальним отвором.

Клінічно у хворих спостерігається підвищення температури (37-38 °C), погіршення загального стану. Скарги зводяться до відчуття тупого, іноді пульсуючого болю в нижньому відділі прямої кишки, тяжкості в ній. Болі завжди посилюються при дефекації. Зовні ніяких ознак захворювання немає. Діагноз ставиться на підставі пальцевого дослідження прямої кишки, у просвіті якої на одній із стінок визначається округла еластична хвороблива пухлина.

При первинних гострих парапроктитах поверхневої локалізації необхідно проводити радикальну операцію - висікати зовнішню стінку гнійника разом із ураженими криптами по Габріелю.

При глибоких (ішіоректальних, пельвіоректальних, ретроректальних) гострих парапроктитах з метою усунення внутрішнього отвору рекомендується розкривати абсцеси з некректомією та проведенням шовкової лігатури через внутрішній отвір.

Якщо під час операції з приводу гострого парапроктиту глибокої локалізації при введенні метиленової сині в порожнину абсцесу внутрішній отвір не виявляється, і немає видимого гнійного ходу до лінії крипт, можна обмежитися широким дугоподібним розкриттям абсцесу і дренуванням порожнини.

Операції щодо гострого парапроктиту повинні проводитися під внутрішньовенним або масковим наркозом.

Свищі прямої кишки

Під свищами прямої кишки необхідно розуміти свищеві ходи, розташовані поблизу анального отвору. Прямокишкові нориці також розглядають як патологічний перебіг або ненормальне сполучення між прямою кишкою і прилеглими тканинами, тазовими органами або шкірним покривом проміжно-ягідної ділянки.

Для нориці прямої кишки характерне часте рецидивування. Значна частина рецидивів після операцій щодо свищів прямої кишки залежить від наявності невиявленого внутрішнього отвору.

Формування свищових ходів розвивається за такими етапами:

1) ворота інфекції на слизовій оболонці анального каналу;

2) первинний гнійний перебіг;

3) параректальний абсцес;

4) прямокишковий свищ.

Свищі прямої кишки є наслідком гострого парапроктиту, при якому в одній з морганієвих крипт завжди є більш менш виражений внутрішній отвір гнійника.

За анатомічним розташуванням свищі поділяють на підшкірно-підслизові, ішіоректальні, пельвіоректальні, ретроректальні та ректовагінальні.

По відношенню до сфінктера - інтрасфінктерні, чрессфінктерні та екстрасфінктерні.

За розташуванням свищевих отворів - повні (зовнішні та внутрішні), неповні (зовнішні та внутрішні) з тимчасово рецидивованим внутрішнім отвором.

За клінічною картиною – прості, складні (гіллясті, з розширеннями, затіками, інфільтратами), підковоподібні та рецидивні.

Діагностика нориці прямої кишки починається із зовнішнього огляду, при якому визначаються місце розташування зовнішнього отвору нориці, кількість зовнішніх отворів, характер відокремлюваного. Чим ближче зовнішнє отвір свища до заднього проходу, тим свищ простіше.

При пальпаторному дослідженні можна визначити шнуроподібний тяж, що відповідає ходу нориці. Пальцевим дослідженням прямої кишки знаходять внутрішній отвір нориці, який може розташовуватися в одній з крипт - передній, задній або бічних.

Дослідження свищевого ходу гудзиковим зондом є обов'язковим, воно допомагає визначити розташування свища по відношенню до сфінктера. Якщо товщина тканин над зондом не перевищує 1 см, то можна припустити інтра-або чрессфінктерний напрямок ситцевого ходу.

У тих випадках, коли свищевий хід звивистої та зонд не проходить у просвіт прямої кишки, у свищевий хід вводять 1%-ний розчин метиленової сині для визначення місця розташування внутрішнього отвору свища.

Фістулографія застосовується при складних норицях для уточнення напрямків додаткових ходів, наявності затіків, кишень.

Для лікування нориць прямої кишки запропоновано багато оперативних втручань.

При підшкірно-підслизових, інтрасфінктерних свищах застосовується операція Габріеля - розсічення по зонду свища і видалення у вигляді невеликого трикутника шкіри, що покриває, і слизової оболонки.

При чрессфінктерних норицях також застосовна операція по Габріелю з ушиванням дна рани і пересічених волокон сфінктера.

При екстрасфінктерних норицях з незначними рубцевими змінами навколо внутрішнього отвору можливі пластичні операції по Амінєву, Блінничову або висічення нориці з ушиванням сфінктера. При рецидивних екстрасфінктерних норицях з великими рубцевими змінами, інфільтратами, затіками застосовують лігатурний метод.

Після висічення свищевого ходу проведена через внутрішній отвір шовкова лігатура провізорно зав'язується на сфінктерних волокнах і частина рани ушивається. Затягування лігатури починається з 9-15-го дня після операції, коли проміжна рана заповнюється грануляціями.

Поліпи прямої кишки

Поліпи прямої кишки - доброякісні пухлини слизової оболонки, що сидять на ніжці або на ширшій основі. У більшості випадків поліпи виявляють у поліклініці на прийомі у проктолога або стаціонарі.

При пальцевому дослідженні прямої кишки поліп можна виявити на висоті 7 - 8 см. Великі поліпи (2 - 3 см) можуть викликати біль у прямій кишці, дискомфорт, виділення крові та слизу. Дрібні поліпи (0,3 – 0,5 см), як правило, нічим себе не виявляють та виявляються випадково при ректороманоскопії.

За гістологічною будовою розрізняють поліпи таких типів.

Прості (Гіперпластичні) - дрібні новоутворення, які зберігають морфологічну будову слизової оболонки зі звичайною кількістю залоз, проте в зоні випинання їх кількість збільшується.

Аденоматозні, чи залізисті. Вони є гіперплазією слизової оболонки на ніжці або широкій підставі, побудовані з залоз, вистелених циліндричним епітелієм:

а) поліпи з проліферацією - у цій групі поліпів може відзначатися проліферація епітелію, клітини епітелію, що проліферує, тісно прилягають один до одного. Ядра у своїй можуть розташовуватися різних рівнях, що створює картину багатоядерності епітелію;

б) поліпи з малігнізацією - у цій групі поліпів є виражені ознаки клітинної атипії, що створює картину раку в аденоматозному поліпі. На відміну від істинного раку, ця група поліпів майже ніколи не дає метастазів.

Ворсинчасті пухлини - екзофітне новоутворення, м'якої консистенції, вкрите великою кількістю ворсин. Більшість авторів вважає ворсинчасті пухлини доброякісним новоутворенням, але з високою (до 90%) частотою малігнізації.

Фіброзні пухлини - сполучно-тканинні новоутворення з великою кількістю судин у стромі.

Переважна більшість авторів дотримується хірургічної тактики лікування поліпів прямої кишки. На рівні розвитку онкології єдиний стійкий спосіб лікування від поліпів прямої кишки - їх хірургічне видалення.

Види оперативних втручань:

1) трансанальне висічення поліпів;

2) електрокоагуляція через ректоскоп;

3) колотомія;

4) резекція кишки.

Рак прямої кишки

З усіх новоутворень прямої кишки рак зустрічається найчастіше. Хворіють на рак прямої кишки обличчя будь-якої статі та віку, проте найчастіше від 40 до 60 років.

Залежно від його локалізації розрізняють анальний рак, рак ампули прямої кишки та її проксимального відділу.

Клінічний перебіг раку прямої кишки різноманітно, воно залежить від локалізації пухлини, стадії її розвитку, ступеня злоякісності, наявності або відсутності виразки.

Класифікації міжнародна клінічна та вітчизняна подібні до класифікацій раку товстого кишечника.

У початковому періоді захворювання незалежно від локалізації раку у прямій кишці симптоми можуть бути відсутніми.

До перших, найбільш характерних ознак раку прямої кишки відносяться неприємні відчуття в області заднього проходу та крижів, тенезми, запори, що чергуються з проносами, тупий біль при дефекації, виділення крові та слизу (іноді крові та гною).

Якщо настає виразка раку заднього проходу, то виділяється кров. При глибокій інфільтрації сфінктера, при проростанні чутливих нервів іноді виникають сильні болі. Як ознака стенозу, що розвивається, звертає на себе увагу стрічкоподібна форма калу. При виразковій формі раку настає виражена анемізація хворих, блідо-жовтяничне забарвлення шкіри. З'являються постійні сильні болі в області малого тазу та крижів, а іноді і дизуричні явища при проростанні пухлини в клітковину тазу або сусідні органи - передміхурову залозу, сечівник і т.д.

У деяких випадках високорозташований рак прямої кишки може дати картину гострої кишкової непрохідності.

Діагноз рак прямої кишки ставиться на підставі пальцевого дослідження, ректороманоскопії та рентгенологічного дослідження.

При пальцевому дослідженні, в тих випадках, коли рак прямої кишки доступний, виявляють утворення щільної консистенції, особливо біля основи та країв, виразки з валикоподібно потовщеними та ущільненими краями. При високо розташованих стенозуючих раках відзначають різке розширення порожньої ампули. У деяких випадках визначають інфільтрацію стінки прямої кишки без чітких меж, сліди крові або кров'яно-гнійні виділення на пальці.

Під час ректороманоскопії можна взяти шматочок пухлини із ділянки зміненої тканини конхотомом для біопсії.

Рентгенологічне дослідження прямої кишки при підозрі на рак проводиться із застосуванням невеликої кількості контрастної маси. При цьому виявляються такі ознаки: ригідність стінки прямої кишки та звуження її просвіту, відсутність складок слизової оболонки, дефекти заповнення з нерівними та нечіткими контурами, розширення кишки вище місця звуження, відсутність у ураженій ділянці перистальтичних рухів.

Диференційну діагностику раку прямої кишки необхідно проводити з наступними захворюваннями: гемороєм, туберкульозною виразкою періанальної шкіри та анального каналу, сифілісом та поліпами прямої кишки, доброякісними пухлинами, відмежованими інфільтративними парапроктитами, хронічними прямокишковими свищами, хронами. хронічними ректовагінальними норицями.

В даний час для лікування раку прямої кишки застосовують різноманітних хірургічні втручання, як радикальні, і суто паліативні. Вибір методу хірургічного втручання залежить від стадії розвитку (поширення) пухлинного процесу рівня його розташування.

А. Н. Рудих оперативні втручання на прямій кишці з приводу раку ділить на три групи:

1) паліативні операції, мета яких - виведення назовні калових мас шляхом накладання калового нориці (anus praeternaturalis), при цьому пухлина залишається недоторканою;

2) консервативні операції – видалення основного пухлинного вогнища (ці операції недостатньо радикальні);

3) операції, при яких повно та широко видаляють як основне пухлиноподібне вогнище, так і залучені в процес лімфатичні вузли.

Хворим у передопераційному та після операційному періоді проводиться ті ж лікувальні заходи, що і при раку товстої кишки.

Епітеліально-копчикові ходи

Це вроджене захворювання, що характеризується наявністю у підшкірній клітковині ходу, вистеленого епітелієм.

Розрізняють в основному неускладнені та ускладнені копчикові ходи.

При неускладнених епітеліально-копчикових ходах хворі скаржаться на тупі постійні болі в крижово-кіпцевій ділянці, особливо при ходьбі та фізичному навантаженні, свербіж та мацерацію шкіри в міжягідній ділянці. Візуально строго в межягодичной складці на рівні V крижового хребця є один або кілька отворів, з яких виступає пучок довгого тонкого, атрофічного волосся. Якщо отворів багато, всі вони повідомляються між собою. Осторонь отвору в крижово-копчиковой області іноді можна промацати м'яке пухлиноподібне утворення без запальних явищ. З отвору виділяється мізерна кількість серозної або серозно-гнійної рідини.

При ускладнених епітеліально-копчикових ходах спостерігається абсцес крижово-копчикової області на ґрунті епітеліально-копчикового ходу, який виникає після травми. З'являється нездужання, загальна слабкість, підвищення температури. Місцево відзначається хвороблива припухлість та інфільтрація в міжягідній ділянці, шкіра над нею набуває синювато-фіолетового або червоного відтінку. У пізніх стадіях з'являється хист. У краю абсцесу строго по межягодичной складці завжди знаходиться первинний отвір епітеліально-копчикового ходу.

Може мати місце і епітеліально-копчиковий хід з вторинними гнійними норицями та затіками.

Після самостійного або оперативного розкриття гнійника настає тимчасове поліпшення, а за ним загострення з утворенням нового абсцесу, потім з'являються додаткові свищеві отвори з затіками. При тривалому багаторічному перебігу хвороби спостерігаються множинні свищеві ходи на фоні рубців і ущільнень шкіри крижово-кіпцевої області з обов'язковим первинним отвором у межягодичной складці на рівні крижово-копчикового зчленування. Це головний диференціальний симптом, що відрізняє дане захворювання від хронічних парапроктитів та інших нагноєльних захворювань крижово-кіпцевої та проміжної областей.

Диференціювати епітеліально-копчиковий хід з прямокишковим норищем важко тільки в тому випадку, якщо первинний отвір епітеліально-копчикового ходу розташований атипово. Для уточнення діагнозу вводять метиленову синь у первинний отвір ходу, яка завжди виливається через вторинні норкові ходи.

Лікування епітеліально-копчикових ходів – досить важке завдання. Існує велика кількість різних методів лікування. Консервативні методи лікування всіма залишені. Тепер застосовують радикальні методи оперативного лікування епітеліально-копчикових ходів. Перший момент операції усі хірурги проводять однаково. Він полягає у висіченні епітеліально-копчикового ходу разом з його затіками та свищами в межах здорової тканини під контролем метиленової сині. Друга частина операції виконується по-різному.

Радикальна операція з глухим швом застосовується при неускладнених епітеліально-копчикових ходах та епітеліально-копчикових ходах з вторинними норицями та затоками в стадії стійкої ремісії. Іноді цю операцію проводять і при загостренні процесу, але при цьому видаляють патологічне вогнище з ретельним гемостазом, не залишаючи мертвих просторів.

Окаймляющим розрізом висікається хід разом з вторинними норицями, глибина висічення клаптя тканин повинна досягати окістя тільки в області крижово-копчикового зчленування, так як хід фіксований щільною зв'язкою до цього місця. Рана повинна бути човноподібною, вона ушивається вертикальними матрацними швами. На рану накладається пов'язка зі спиртом. Щоденний контроль рани. При запальних явищах шви частково знімаються. При гладкому перебігу рани шви знімають на 10 – 12-й день.

Відкритий метод лікування (з радикальною операцією та тампонадою рани) застосовується при гнійних ускладненнях епітеліально-копчикового перебігу. Під контролем метиленової сині січуться всі патологічні тканини, вишкрібаються кістковою ложечкою грануляції. Рану тампонують із маззю Вишневського.

Напіввідкритий метод лікування (з радикальною операцією, частковим ушиванням рани та залишенням дренажу в центрі рани) застосовується при гнійних ускладненнях епітеліально-копчикового ходу, особливо якщо рана після радикального висічення патологічних тканин дуже велика.

І, нарешті, напівзакритий метод лікування, розроблений у клініці НДІ проктології. Після місцевої анестезії 0,25%-ним розчином новокаїну і маркування ходів, нориць і набряків метиленової синю під контролем зонда економно січуть хід, вторинні нориці та навколишні рубці. Якщо затік і свищ йде далеко убік від межягодичной складки, роблять додатковий розріз по ходу свища. Виходить неправильної форми рана. Далі краї рани підшивають до її дна окремими кетгутовими швами наступним чином: кетгутову лігатуру проводять через край шкірної рани з кожного боку, відступаючи від краю 0,6 - 0,8 см, потім голку вколюють в клітковину середньої лінії дна рани. Кетгутову нитку не зав'язують, а беруть на затискач. Такі шви накладають протягом усієї рани з обох боків. Кетгутові шви зав'язують спочатку з одного боку, а потім з протилежної.

Напівзакритий метод лікування забезпечує щільне прилягання шкірних клаптів до дна рани, унеможливлює скупчення ексудату під клаптем, встановлює хороший дренаж рани, не створює натягу шкірних клаптів. Рана гоїться міцним рубцем.

Для кожного копчикового ходу слід вибирати свою операцію.

Кишкова непрохідність

Кишкова непрохідність (ileus) характеризується припиненням просування вмісту кишечника в напрямку від шлунка до прямої кишки і є одним з найгрізніших синдромів, що зустрічаються в хірургії органів черевної порожнини.

Кишкова непрохідність - це комплекс симптомів (синдром), що характеризується болями, блюванням, затримкою випорожнень, газів, здуттям живота і об'єднує численні захворювання органів черевної порожнини з різною етіологією та перебігом. Правильна та своєчасна діагностика кишкової непрохідності відіграє вирішальну роль у результаті лікування цього тяжкого захворювання.

1. За механізмом виникнення:

1) динамічна (функціональна) непрохідність:

а) спастична;

б) паралітична;

2) механічна непрохідність:

а) обтураційна (обтурація пухлиною, закупорка стороннім тілом, каловим або жовчним каменем, клубком аскарид, копростаз);

б) странгуляційна (заворот, вузлоутворення, внутрішнє обмеження);

в) змішані форми обтураційної та странгуляційної непрохідності (спайкова, інвагінація);

3) судинна непрохідність (інфаркт кишечника):

а) тромбоз брижових вен;

б) тромбоз та емболії брижових артерій.

2. За клінічним перебігом:

1) гостра;

2) підгостра;

3) хронічна.

За рівнем:

1) повна;

2) часткова.

По стадіях: перша – нервово-рефлекторна; друга - стадія компенсації та органічних змін; третя – термінальна.

Динамічна кишкова непрохідність. Динамічна кишкова непрохідність виникає внаслідок порушення м'язового тонусу кишечника грунті функціональних чи органічних уражень його іннерваційних механізмів.

Спастична кишкова непрохідність (спастичний ілеус). Настає при спазмі кишечника і може бути викликана різними факторами: глистними інвазіями, каловим камінням та іншими сторонніми тілами, які дратують кишечник з боку його просвіту; забоями живота, крововиливами в черевну порожнину, гематомами та нагноєними процесами заочеревинної клітковини (механічні подразники кишечника); нирковою та печінковою коліками, базальними пневмоніями, гемо- та пневмотораксами, які рефлекторно подразнюють кишечник; функціональними та органічними ураженнями нервової системи; спазм судин кишечника, дизентерією.

Багато факторів спастичного ілеуса можуть викликати паралітичну кишкову непрохідність. Так, при отруєння морфіном, нікотином, свинцем спочатку настає спазм кишечника, а потім його парез або параліч.

Паралітична кишкова непрохідність (паралітичний ілеус). Виникає при парезі чи паралічі кишечника. Найбільш частими причинами цього виду непрохідності є перитоніт, операційна травма (при оперативних втручаннях на органах черевної порожнини), кров, сеча або жовч, що вилилися в черевну порожнину.

Механічна кишкова непрохідність. При механічній непрохідності має місце порушення прохідності кишечника внаслідок якоїсь механічної перешкоди. Симптоматологія механічної кишкової непрохідності складається з больового та диспепсичного синдромів, порушення гемодинаміки та розладів водно-сольового, білкового, вуглеводного обмінів, з ускладнюючих факторів, пов'язаних з розвитком перитоніту.

Діагноз з'ясовується при ретельному зборі анамнезу, об'єктивному клінічному обстеженні, рентгенологічному дослідженні органів черевної та грудної порожнин, лабораторних дослідженнях крові та сечі.

Залежно від ступеня порушення кровопостачання кишечника механічна непрохідність ділиться на обтураційну та странгуляційну.

клінічна картина механічної кишкової непрохідності надзвичайно різноманітна і залежить від терміну захворювання, рівня та виду непрохідності, індивідуальних особливостей хворого (вік, стать, загальний стан на момент захворювання).

Що рівень непрохідності, то важче протікає це захворювання.

Діагностика і лікування. Велике значення при постановці діагнозу кишкової непрохідності має анамнез, оскільки непрохідність не є випадковим захворюванням здорової людини, а в більшості спостережень становить ускладнення чи вторинний симптомокомплекс іншого захворювання. При збиранні анамнезу необхідно встановити, чи не було у хворого травм живота, операцій на органах черевної порожнини, чи не страждає на виразкову хворобу, холециститом, апендицитом, а жінки - запальними захворюваннями геніталій. Всі ці дані можуть призвести до думки про наявність у хворого на спайкову кишкову непрохідність. Далі необхідно приділити увагу діяльності кишечника (наявність запорів, що змінюються проносами).

Важливо з'ясувати, коли і що їв хворий перед початком захворювання, чи не було грубих порушень у режимі та якості харчування чи раптового підвищення внутрішньочеревного тиску при піднятті тяжкості та інших фізичних напруг.

Початок захворювання буває гострий чи поступовий. Гострий початок говорить про важку обтураційну або странгуляционную непрохідність або про гостру форму інвагінації. Хворі при цьому вказують точний час початку захворювання. При загостренні хронічної кишкової непрохідності часто захворювання починається менш бурхливо.

Один із постійних симптомів кишкової непрохідності – переймоподібний біль. Після стихання вона знову з'являється. Періодичність і переймоподібний характер болю викликаються посиленням перистальтики петель кишечника, що перевищують перешкоди, що пов'язано з натягом брижі.

При обтураційних формах кишкової непрохідності, що поступово розвиваються, больовий синдром виражений незначно. На початку захворювання болі локалізуються у верхньому або нижньому відділі живота, у лівій або правій здухвинній ділянці, надалі захоплюючи весь живіт і найчастіше іррадіюючи догори.

Другою, майже постійною ознакою кишкової непрохідності є нудота, що супроводжується блюванням. Спочатку вона має рефлекторний характер внаслідок подразнення очеревини та стінки кишечника. Калове блювання вказує на глибоке розлад перистальтики і відповідає пізній стадії захворювання. На відміну від харчового та алкогольного отруєння при кишковій непрохідності блювота не викликає полегшення, і у хворого залишається відчуття, що вона знову повториться.

Основним класичним симптомом непрохідності кишечника є затримка випорожнень та газів. На початку захворювання кишковий стаз може залежати від рефлекторних явищ із місця обтурації кишечника, внаслідок чого настає параліч кишечника, особливо товстої кишки.

При огляді живота необхідно звернути увагу на його конфігурацію, загальний або місцевий метеоризм та асиметрію передньої черевної стінки.

У початковому періоді кишкової непрохідності насамперед розтягується петля кишки, найближча до місця обтурації. Вона навіть може дещо виступати (обмежений метеоризм) – симптом Валя. Перкуторно тут живота прослуховується високий тимпанит. У деяких випадках при множинних перетяжках петель кишечника, наприклад, спайками, бувають помітні різко виступаючі розтягнуті петлі, що дають асиметрію живота.

Важливою ознакою кишкової непрохідності є помітна перистальтика кишечника, яка виникає самостійно або після легкого подразнення черевної стінки, наприклад пальпації. Найчастіше початок перистальтики збігається з посиленням болю, а кінець – з їх зменшенням. Видима перистальтика також є достовірним симптомом кишкової непрохідності. Особливо чітко виражена перистальтика при хронічній обтураційній непрохідності, спричиненій пухлинами кишечника, при гіпертрофії стінки кишечнику вище за перешкоду.

При гострій кишковій непрохідності, особливо при странгуляционной, під час пальпації відзначається болючість живота. Іноді вдається пропальпувати вогнище непрохідності - пухлину, ущільнення у місці інвагінації, стороннє тіло, що спричинило обтурацію.

Велике діагностичне значення при цьому захворюванні має шум плескоту, вперше описаний І. П. Скляровим в 1922 р.

Аускультативно прослуховуються кишкові шуми різної висоти, які дуже різноманітні за своїм характером (дзвінкі, тріскучі, іноді нагадують лопання бульбашок). Наявність кишкових шумів вказує на перистальтику, що збереглася. Для кишкової непрохідності характерний збіг кишкових шумів з перистальтикою та нападами болю.

При розвитку перитоніту в черевній порожнині настає тиша, лише зрідка можна чути шум краплі, що падає (симптом Спасокукоцького) або рідкісні перистальтуючі шуми на високих тонах.

При пальцевому дослідженні per rectum можна виявити балоноподібне здуття порожньої ампули прямої кишки, "зіючий анус" (симптом Обухівської лікарні).

Найчастіше температура на початку захворювання нормальна, а при розвитку перитонеальних симптомів досягає 37,5 - 38,5 °C.

Рентгенодіагностика є цінною підмогою у розпізнаванні кишкової непрохідності. Оглядова рентгеноскопія та рентгенографія черевної порожнини без застосування контрастних речовин широко використовується нашій країні. Цей метод не вимагає попередньої підготовки хворого, доступний кожному лікареві, простий та безпечний.

Рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності: скупчення газу в шлунково-кишковому тракті та поява горизонтальних рівнів рідини з газовими бульбашками над ними у вигляді перекинутих чаш, що отримали назву чаш Клойбера.

При лабораторному дослідженні крові внаслідок її згущення спостерігається еритроцитоз, підвищення гемоглобіну, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво, збільшуються питома вага та в'язкість крові.

При встановленні діагнозу кишкової непрохідності в першу чергу необхідно виключити ряд захворювань органів черевної порожнини - гострий апендицит, прободну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий холецистит (калькульозний та безкам'яний), панкреатит, прорив брюшнотифной ість , захворювання жіночих статевих органів Необхідно виключити і захворювання органів, розташованих поза черевної порожнини і дають схожу з кишковою непрохідністю клінічну картину: ниркову коліку, гостру затримку сечі, захворювання центральної нервової системи, легенів та плеври, склероз коронарних судин, отруєння свинцем та ін.

Для диференціальної діагностики динамічної та механічної непрохідності було запропоновано низку лікувальних заходів (атропін, фізостигмін, морфін). Однак найбільш ефективним і безпечним методом впливу на патогенез динамічної непрохідності є паранефральна новокаїнова блокада по Вишневському і тепла ванна.

У більшості випадків динамічної непрохідності при застосуванні вищевказаних заходів у хворих через 10 - 15 хв проходять біль у животі, через 30 - 45 хв живіт стає м'яким, потім починають відходити гази і з'являється стілець. У тих випадках, коли ці заходи не дають повного ефекту протягом 30-45 хв, хворому призначають сифонну клізму.

Сифонна клізма, крім лікувальної дії, має і діагностичне значення, тому що за кількістю рідини, що увійшла в кишечник, можна судити про висоту непрохідності.

У ряді випадків хворі з гострою кишковою непрохідністю надходять у хірургічний стаціонар у тяжкому стані. Тоді, не гаючи часу, безпосередньо перед операцією вживають заходів по боротьбі з судинною недостатністю: усувають больові імпульси, збільшують масу циркулюючої крові, піднімають артеріальний тиск, крім того, поповнюють нестачу хлоридів у крові і по можливості виробляють дезінтоксикацію.

Для знеболювання широко застосовують наркотичні препарати.

Ефективним засобом боротьби з гострою судинною недостатністю є переливання крові, крім того, доцільно переливання поліглюкіну, плазми, білкових препаратів гідролізину, амінокровину та ін. Велике значення у боротьбі із судинною недостатністю має також введення протишокових рідин. Для підняття кров'яного тиску використовують кофеїн, адреналін, ефедрин та ін.

Велике значення при кишковій непрохідності має боротьба із порушеннями водно-сольового обміну. З цією метою внутрішньовенно крапельно вводять фізіологічний розчин кухонної солі разом з 5%-ним розчином глюкози.

Більшість авторів усі оперативні втручання при кишковій непрохідності ділять на три групи:

1) усунення причини механічної кишкової непрохідності (розкручування при завороті, дезінвагінація при інвагінації, розсічення странгуляційних зрощень, резекція кишки тощо);

2) накладення різноманітних анастомозів для обходу перешкоди;

3) накладення кишкового нориці вище місця перешкоди.

Окремі форми та види механічної кишкової непрохідності

Обтураційна непрохідність. При обтураційної кишкової непрохідності здавлення брижі кишечника з її судинно-нервовим апаратом відсутнє, у зв'язку з чим кровопостачання кишки на місці обтурації спочатку захворювання майже порушується. У більш пізній термін у відділі кишечника, що приводить, виникає венозний стаз, і у зв'язку з перерозтягуванням цього відділу кишечника порушується проникність капілярів, що веде до ціанозу і набряку стінки кишечника.

Причинами обтураційного ілеуса можуть бути:

1) пухлини, що викликають закупорку просвіту кишечника, клубки аскарид, калові та жовчні камені;

2) пухлини інших органонів черевної порожнини, запальні інфільтрати, які здавлюють кишечник ззовні;

3) спайки та тяжи, що викликають перегин петель кишечника;

4) рубцеві стенози як наслідок виразкових процесів у кишечнику (туберкульозного чи іншого характеру).

Лікування обтураційна механічна непрохідність при раку товстої кишки тільки оперативна. При гострій кишковій непрохідності з відсутністю симптомів прориву пухлини спочатку необхідно накласти каловий свищ, радикальну операцію провести після ліквідації кишкової непрохідності.

При усуненні кишкової непрохідності, викликаної звуженням кишечника, характер оперативного втручання залежить лише від ступеня звуження кишки і причини звуження, а й кількості стриктур, їх локалізації і протяжності звуження.

При підозрі на копростаз проводять консервативне лікування: сифонні клізми, ручне видалення калу при його затримці у прямій кишці. У разі неефективності консервативного лікування показано операцію.

Странгуляційна кишкова непрохідність. При странгуляционной непрохідності утискається або здавлюється брижа кишечника з судинами і нервами, що проходять в ній, що веде до різкого порушення кровопостачання. Характер розладу кровопостачання залежить від ступеня утиску або здавлення судин брижі та стану кровоносних судин до початку захворювання. До странгуляційного ілеуса відноситься заворот, вузлоутворення, утиск кишкових петель спайками і тяжами у внутрішніх грижових кільцях і вроджених дефектах брижі.

Заворотом (volvulus) називається поворот кишечника на більшому або меншому протязі навколо осі (270 °, 360 °) перпендикулярно кишці і лінії кореня брижі. Слідуючи при цьому за кишковими петлями, брижа перекручується.

Анатомічні передумови для виникнення завороту - наявність досить довгої брижі, співвідношення ширини основи брижі і її довжини (що вже основа, тим більше зближуються петлі (ніжки) відповідного відділу кишечника, що відводять). Таким чином, виникає вихідне положення для завороту. У етіології заворотів, безперечно, велику роль відіграють і аліментарні причини.

Одним з найчастіших видів странгуляційної кишкової непрохідності є заворот тонкої кишки.

Найбільш ранній симптом завороту тонкої кишки - найгостріший, не піддається опису біль, який частіше локалізується в епігастральній або пупковій ділянці і рідше в правій половині або внизу живота. Крім того, характерною та ранньою ознакою є блювання з'їденої напередодні їжею. Спочатку вона має рефлекторний характер, але в результаті подразнення ущемлених брижових нервових стовбурів надалі стає частою, рясною і набуває жовчного характеру. Чим вище рівень завороту, тим раніше настає блювота і буває частіше та ряснішим.

До ранніх та постійних ознак відноситься також затримка випорожнень і газів. У деяких хворих відразу після настання завороту з'являється помилковий позив на стілець і сечовипускання, іноді в першу годину захворювання відбувається акт дефекації за рахунок вмісту нижнього відділу кишечника, але полегшення від цього не настає.

На початку захворювання черевна стінка не напружена і при поверхневій пальпації безболісна. При глибокій пальпації відзначається болючість і іноді промацується тестуватий конгломерат петель кишківника. Перкуторно у пологих місцях черевної порожнини визначається вільний випіт. З акустичних феноменів найбільш характерним і раннім шум плескоту.

Рентгенологічне дослідження черевної порожнини допомагає встановити діагноз тонкокишкової непрохідності та певною мірою її рівень.

Вищеописана симптоматика спостерігається не тільки при заворотах тонкої кишки, але і при інших видах непрохідності странгуляционной тонкої кишки.

За наявності симптомів завороту тонкої кишки необхідно негайно провести операцію, не чекаючи на появу всієї класичної картини захворювання.

Об'єм та характер операції при завороті тонкої кишки залежать від анатомічних змін та функціонального стану уражених петель кишки. При життєздатній кишці у разі появи перистальтики та пульсації судинних аркад обмежуються розкручуванням, іноді додатково розтинають спайки, які сприяють завороту.

При явних ознаках омертвіння (чорний колір і тьмяність серозного покриву кишки, наявність іхорозно-геморагічного перитоніту) проводять резекцію кишки разом із ураженою частиною брижі, на 30 - 40 см вище і нижче ураженої ділянки.

При сумніві у життєздатності кишки вдаються до зігрівання кишкових петель серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином кухонної солі.

Заворот сигмовидної кишки являє собою найчастішу форму странгуляционной кишкової непрохідності і трохи перевищує частотою заворот тонкої кишки. Причини завороту сигмовидної кишки ті самі, що й заворотах інших відділів кишечника.

Заворот сигмовидної кишки розвивається або бурхливо, супроводжуючись шоком (гостра форма), або поступово, з попередніми запорами, атонією кишок і навіть частковою непрохідністю (підгостра форма). У більшості хворих він протікає легше, ніж завороти вищележачих відділів ободової та гонки кишок, а його початок, клінічний перебіг та результат залежать від загального стану хворого до початку захворювання.

Для діагностики завороту сигмовидної кишки велике значення має анамнез. У багатьох хворих, особливо похилого віку, у минулому відзначалися кишкові розлади, характерні для мегасигми та мегаколону: завзяті запори, що чергуються з проносами, здуття живота. В одних хворих раніше протікали завороти сигми ліквідовані за допомогою консервативних заходів, в інших – за допомогою паліативних операцій.

Для гострої форми захворювання характерні раптові сильні переймоподібні болі в животі, частіше без точної локалізації або з локалізації в лівій половині, іноді шок, затримка випорожнень і газів, що супроводжуються сильним здуттям живота. Зазвичай шоком супроводжуються випадки, які звуться "чорної сигми" і являють собою гангрену цієї кишки, що гостро розвинулася.

При підгострій формі завороту сигмовидної кишки вся симптоматика виражена слабше.

Часто ранньою ознакою завороту сигмовидної кишки є асиметрія живота, при якій виступає розтягнута кишкова петля, що розташовується по косій лінії зліва зверху і вправо вниз (косий живіт Байєра). Пульс у початковому періоді мало змінений, при перитоніті, що починається, частішає, температура в більшості випадків нормальна. Видима перистальтика спостерігається рідко, як і шум плескоту.

Важливим діагностичним заходом при цьому є рентгеноскопія.

Лікування завороту сигмовидної кишки, особливо його підгострих форм, необхідно починати з консервативних заходів (паранефральна новокаїнова блокада з Вишневського, промивання шлунка, сифонні клізми). У разі неефективності консервативного лікування слід вирішувати питання оперативного втручання.

Вузлоутворення кишечника - один з найрідкісніших і найважчих видів странгуляційної кишкової непрохідності, тому що при цій формі відбувається здавлення брижі обох петель кишечника, що беруть участь у вузлоутворенні, причому одна з них завжди відноситься до тонкої кишки.

Розрізняють чотири основні види вузлоутворення:

1) між сигмовидною та тонкою кишками;

2) між двома різними петлями тонких кишок;

3) між тонкою кишкою та ілеоцекальним кутом;

4) між сигмовидною кишкою та ілеоцекальним кутом.

Вузлоутворення найчастіше виникає вночі і проявляється тяжким постійним больовим синдромом. Хворі при цьому бувають вкрай неспокійні, кидаються в ліжка, часто змінюють положення тіла, багато хто з них приймає зігнуте або коліно-ліктьове положення. Болі частіше локалізуються в пупковій або надчеревній ділянці, носять постійний характер з періодичними посиленнями. Здебільшого гази не відходять, стільця також немає, хоча він може бути в перші години. Обличчя і шкірні покриви швидко набувають землисто-сірого відтінку, покриваються липким холодним потом, з'являється акроціаноз, язик стає сухим. Напруга м'язів черевного преса, досить сильна на початку захворювання, незабаром майже зникає. Внаслідок швидко розвивається парезу кишечника перистальтика не прослуховується і петлі кишечника не контуруються через передню стінку. У черевній порожнині накопичується рясний випіт, надалі в міру омертвіння петель кишечника розвивається картина перитоніту.

Рентгеноскопічно у защемлених петлях кишечника спостерігається наявність газу та горизонтальних рівнів рідини.

Єдиним методом лікування вузлоутворення є раннє оперативне втручання. Навіть при невизначеному артеріальному тиску і пульсі, що не пальпується, воно може врятувати життя хворого.

Під інвагінацією розуміють використання однієї кишки до іншої. Найчастіше вона розвивається по ходу перистальтики кишечника, але іноді і ретроградним (висхідним) шляхом. Майже тонка кишка може впроваджуватися в тонку, тонка в товсту і товста в товсту. Найчастіше зустрічається ілеоцекальна інвагінація.

Разом з петлею інвагінації піддається і брижа кишки. В результаті порушення кровообігу, а також запального набряку формується пухлиноподібне утворення, що складається з трьох циліндричних шарів кишкової стінки (проста інвагінація). Розрізняють головку инвагината (верхню межу кишки, що впровадилася) і його шийку (місце переходу зовнішнього шару в середній).

Поряд із загальними симптомами, характерними для гострої кишкової непрохідності (гострий бій у животі, блювання, здуття живота, відсутність стільця і ​​газів, видима перистальтика), інвагінація має і свої специфічні ознаки - пухлина інвагінату і кров'ян, що промацується.

Чим гостріше протікає захворювання, інтенсивніше порушено кровообіг в інвагінаті і нижче протягом кишечника рівень впровадження, тим швидше з'являються кров'янисті виділення.

Клінічний перебіг інвагінації може бути гострим, підгострим та хронічним. У дитячому віці, особливо у немовлят, більшість інвагінацій протікає важко.

При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини з кишковою інвагінацією виявляються типові рентгенологічні ознаки непрохідності: горизонтальні рівні (чаші Клойбера) та скупчення газу в кишечнику.

Залежно від клінічного перебігу інвагінацію необхідно диференціювати з гострим апендицитом, апендикулярним інфільтратом, пухлинами кишечника, колітом та глистними інвазіями (з останніми головним чином у дітей).

Лікування інвагінацій оперативне.

Пайкова кишкова непрохідність. Спайки та тяжи у черевній порожнині виникають після перенесених гострих дифузних або обмежених перитонітів, травм живота та крововиливів. Спайкова кишкова непрохідність може бути будь-якому рівні кишечника. Часто сальник спаюється з післяопераційним рубцем очеревини або органами, травмованими під час операції.

Спайкова кишкова непрохідність може протікати як странгуляционного, обтураційного і змішаного илеуса. Остання форма є поєднанням механічної та динамічної непрохідності.

У всіх випадках показано операцію.

ЛЕКЦІЯ № 4. Захворювання органів панкреато-біліарної системи

Коротка анатомо-фізіологічна характеристика зони

печінка (hepar) розташовується у верхньому відділі черевної порожнини, асиметрично середньої лінії тіла, більша частина її займає праве підребер'я та надчеревну область, а менша міститься у лівому підребер'ї.

Печінка має клиноподібну форму, розрізняють верхню, нижню та задню її поверхні. У черевній порожнині печінка розташовується мезоперитонеально. Верхня поверхня печінки повністю покрита очеревиною, на нижній поверхні очеревинний покрив відсутня лише в області розташування борозен, задня поверхня позбавлена ​​очеревинного покриву на значній відстані.

Покривна печінка очеревина переходить на сусідні органи і в місцях переходу утворює зв'язки, всі вони, крім печінково-ниркової, є подвоєними листками очеревини. До них відносяться вінцева, серповидна, ліва трикутна, права трикутна, печінково-ниркова, печінково-шлункова, печінково-дванадцятипала зв'язки.

Кров надходить у печінку, через печінкову артерію та ворітну вену.

Загальна печінкова артерія (a. hepatica communis) відходить зазвичай від черевної артерії і розташовується в заочеревинному просторі вздовж верхнього краю підшлункової залози, потім вона ділиться на власне печінкову та шлунково-дванадцятипалу артерію. У ряду людей (30% випадків) в артеріальному кровопостачанні печінки беруть участь додаткові печінкові артерії. Артеріальна кров, багата на кисень, становить третину обсягу всієї крові, що надходить у печінку.

Воротна вена (v. portae) збирає кров майже з усього кишечника, шлунка, підшлункової залози та селезінки. Об'єм крові, що надходить у печінку через ворітну вену, досягає 2/3 циркулюючої крові в цьому органі. Вона багата на хімічні продукти, які становлять основу синтезу в процесі травлення.

Воротна вена формується позаду підшлункової залози, на межі переходу головки в тіло залози відповідно I поперекового хребця, а її корінням найчастіше є верхня брижова та селезінкова вени.

Печінковими венами (vv. hepaticae), які впадають у нижню порожню вену поблизу проходження її через отвір діафрагми, здійснюється відтік венозної вени з печінки.

Жовчний міхур (vesica fellae) розташовується в fossa vesicae fellae печінки, має веретеноподібну або грушоподібну форму, вміщує 40 - 60 мл жовчі, довжина його становить 5 - 13 см, ширина у підстави 3 - 4 см. Ставлення жовчного міхура до очеревини непостійно. Шийка міхура знаходиться біля воріт печінки і продовжується в міхурову протоку. Кровопостачання жовчного міхура здійснюється з міхурової артерії (a. cystica), яка найчастіше відходить від правої гілки печінкової артерії.

Жовчні протоки - Зовнішні жовчні шляхи - являють собою систему проток, що відводять жовч з печінки в кишечник. Початок їх складають зливаються під тупим кутом у воротах печінки два стволи з жовчних ходів (duct, hepaticus) обох печінкових часток і загальна печінкова протока (duct, hepaticus communis), що створюється з них. Останній прямує надалі вниз і праворуч до зустрічі з протокою жовчного міхура (duct, cysticus). Продовженням загальної печінкової та міхурової проток служить загальновивідна жовчна протока (duct, choledochus), яка зберігає напрямок duct, hepaticus communis і йде в товщі і вздовж вільного краю lig. hepato-duodenale аж до місця прикріплення зв'язки до дванадцятипалої кишки. Далі протоку спускається нижче, перетинаючи ззаду горизонтальну частину дванадцятипалої кишки. Підійшовши до внутрішньої стінки низхідного відділу дванадцятипалої кишки, загально виводить жовчну протоку косо її прободає і відкривається в просвіт кишки на вершині фатерової ампули (фатерів сосок) окремо або спільно з протокою підшлункової залози.

Підшлункова залоза (pancreas) являє собою довгастий призматичний формою орган, що розташовується заочеревинно і що лежить майже поперек задньої стінки черевної порожнини.

Підшлункова залоза відіграє велику роль у процесах травлення та обміну речовин. Зовнішньосекреторна діяльність її полягає у виділенні в дванадцятипалу кишку панкреатичного соку.

Панкреатичний сік має лужну реакцію (рН 8,4) завдяки наявності двовуглекислого натрію і є безбарвною рідиною. За добу підшлункова залоза виділяє 1500 – 2000 мл панкреатичного соку, а печінка – 500 – 1200 мл жовчі.

До складу панкреатичного соку входять ферменти, що мають велике значення у процесах травлення, - трипсин, ліпаза, амілаза, мальтаза, лактаза, інвертаза, нуклеаза, а також у незначній кількості трепсин та ренін.

Головна панкреатична протока (ductus Wirsungi) проходить через всю довжину підшлункової залози від хвоста до головки, ближче до її задньої поверхні. Він утворюється зі злиття дрібних проток часточок залози. У голівці підшлункової залози ця протока з'єднується з додатковою протокою (duct, accessorius, s. Santorini), а потім, роблячи невеликий вигин вниз, із загальною жовчною протокою проникає в задню стінку низхідної частини дванадцятипалої кишки, відкривається в papilla Fateri, віддалений на 2 10 см від воротаря шлунка.

Взаємини між duct. Wirsungi та duct. Santorini можуть бути різні. Інтимне відношення duct, choledochus з головкою підшлункової залози, різні взаємини загальної жовчної протоки з головною панкреатичною протокою і, нарешті, їх зв'язок з дванадцятипалою кишкою мають велике значення для розуміння механізму розвитку патологічних процесів у підшлунковій залозі, жовчних шляхах і дванадцяти.

В одних випадках запальний процес може переходити з жовчних шляхів на паренхіму підшлункової залози, в інших – з підшлункової залози у жовчні протоки. Сфінктер Одді має потужну циркулярну мускулатуру навколо загальної жовчної протоки та поздовжні м'язові волокна в його кутку та в панкреатичній протоці. Навколо ампули фатерового соска також є мускулатура, що складається з циркулярних і поздовжніх м'язових волокон.

Нормально функціонуючий сфінктер щільно закриває вхід в обидві протоки, перешкоджаючи тим самим проникненню вмісту з кишечника. Порушення функції сфінктера може сприяти розвитку панкреатиту.

Жовчовиділення є специфічною функцією печінки. За добу в нормі у людини виділяється від 500 до 1200 мл жовчі, проте зоною дуоденального удалося отримати до 4000 мл. Жовч бере участь у кишковому травленні: сприяє нейтралізації кислот харчової кашки, що надходить зі шлунка в дванадцятипалу кишку, розщепленню (гідролізу) та всмоктування жирів та жиророзчинних вітамінів, збуджуюче діє на перистальтику товстого кишечника.

Величезна роль печінки, що є складною біохімічною лабораторією, у проміжному обміні речовин. У печінці переважна більшість вуглеводів, які з кров'ю ворітної вени з кишечника, переробляється в глікоген. Печінка є своєрідним бар'єром, де знешкоджуються продукти розпаду – кишкові токсини, токсичні лікарські препарати та ін.

Печінка знаходиться у тісному функціональному зв'язку з нирками. Вона руйнує отрути, а нирки виділяють менш отруйні продукти, які утворюються внаслідок антитоксичної функції печінки. Тому при деяких захворюваннях ці два органи уражаються часто одночасно чи послідовно.

Методи дослідження печінки. Усі методи дослідження печінки можна поділити на три групи: лабораторні, рентгенологічні та спеціальні.

- лабораторні методи дослідження. До них слід віднести дослідження:

1) пігментного обміну (білірубін крові, сечі, стеркобілін у калі, уробілін та жовчні кислоти в сечі);

2) білкового обміну (визначення протромбіну);

3) сироваткових ферментів – трансаміназ, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази;

4) екскреторної функції печінки (бромсульфалеїнова проба);

5) вуглеводного обміну (проба з галактозою);

6) жирового обміну.

Лабораторні біохімічні методи дослідження функціонального стану печінки при клінічному обстеженні хворих із печінковою патологією сприяють уточненню діагнозу, з'ясовують ступінь тяжкості стану, активність патологічного процесу, дозволяють точніше оцінити ефективність лікування та зробити прогноз.

– Рентгенологічні методи дослідження. Пневмоперитонеографія – введення газу в черевну порожнину з подальшим рентгенологічним дослідженням правого піддіафрагмального простору.

Трансумбілікальна портогепатографія - введення контрастних речовин у портальну систему через розбудовану пупкову вену, що лежить позачеревно. Цей доступ також використовується для вимірювання внутрішньопортального тиску. Внутрішньопортальний тиск із незміненим портальним кровообігом у середньому становить 120 - 180 мм вод. ст., підвищення його понад 200 мм вод. ст. вказує на портальну гіпертензію.

Після вимірювання внутрішньопортального тиску приступають до трансумбілікальної портогепатографії.

Трансумбілікальна манометрія і портогепатографія дають повне уявлення про справжні цифри внутрішньопортального тиску і більш повну інформацію про судинну структуру самої печінки, про стовбур ворітної вени, характер внутрішньо-і позапечінкових анастомозів і колатералей.

В особливо складних випадках рекомендується застосовувати комплексне ангіографічне дослідження - трансумбілікальну портогепатографію та манометрію у поєднанні зі спленопортографією та спленоманометрією.

Циліакографія – селективна ангіографія гілок черевної аорти. Останнім часом вона знаходить все ширше застосування завдяки діагностичним можливостям, а найпоширенішим її методом є пункція через стегнову артерію за Сельдінгер під місцевою анестезією 0,25% розчином новокаїну. Циліакографія дає важливі дані про стан артеріального кровопостачання печінки та селезінки.

Пряма портографія - введення рентгеноконтрастної речовини в мезентеріальні судини, що дозволяє уточнити характер і ступінь розладу портального кровообігу (стан поза- та внутрішньопечінкового портального русла), виявити колатералі, не контрастовані при спленопортографії, допомагає визначити обсяг оперативного втручання.

- спеціальні методи дослідження. Застосування методів радіоізотопної діагностики для дослідження функції та структури печінки. Одне із завдань радіоізотопного сканування - визначення локалізації печінки та топографічного положення різних внутрішньопечінкових новоутворень по відношенню до загальноприйнятих скелетопатичних орієнтирів.

Реографія - реєстрація на реограмах коливань електричної провідності, викликаних змінами кровонаповнення досліджуваного органу серцевому циклі, при пропусканні через тіло струму високої частоти. Коливання провідності реєструються реографом, вихід якого підключають до електрокардіограф. Реограми печінки змінюються як із різних формах дифузних поразок, і при осередкових.

Ехографія - застосування ультразвуку, засноване на нерівномірному відображенні ультразвукових хвиль від тканин або органів внаслідок їхнього різного акустичного опору.

Лапароскопію застосовують у випадках, коли іншими методами неможливо поставити діагноз захворювання печінки. Сучасні лапароскопи забезпечені фото- та кінокамерою. У хірургічній гепатології лапароскопію застосовують з метою діагностики вогнищевих уражень печінки (пухлин, кіст), раку жовчного міхура для диференціальної діагностики жовтяниць. Лапароскопія не замінює пробну лапаротомію.

Пункційна біопсія печінки останніми роками знаходить дедалі ширше застосування у клініці. Існують три методи отримання біопсійного матеріалу з печінки:

1) черезшкірна, чи сліпа, біопсія;

2) біопсія під контролем лапароскопа (прицільна біопсія);

3) хірургічна, чи відкрита, біопсія.

Методи дослідження жовчного міхура та жовчних проток. До спеціальних методів дослідження жовчного міхура та жовчних проток відноситься хроматичне дуоденальне зондування (барвиста проба Фебреса) та пероральна, внутрішньовенна або інфузійна холеграфія.

При дуоденальному зондуванні із застосуванням барвистої проби Фебреса хворому за 14 год до зондування дають перорально 0,15 г метиленової сині і протягом цього часу забороняють їсти та пити. Д. Фебрес (1942) встановив, що метиленова синь, введена всередину, виводиться частково нирками, частково печінкою. При виділенні з печінки вона стає безбарвною, але в жовчному міхурі знову перетворюється на хромоген і забарвлює міхурову жовч у синювато-зелений колір, порції "А" і "С" мають звичайний жовтий колір.

Важливу роль грає лабораторне та мікроскопічне дослідження одержаних порцій жовчі ("А", "В", "С").

Рентгенологічне дослідження жовчних шляхів при хронічному холециститі дає можливість встановити калькульозні та некалькульозні форми, виділити хворих з нефункціонуючим (відключеним) жовчним міхуром.

В основі холецистографії лежать фізіологічні механізми: здатність печінки витягувати з крові та виділяти з жовчю деякі контрастні речовини, а жовчного міхура – ​​концентрувати їх у своєму вмісті. В даний час для холецистографії використовують переважно пероральний шлях введення контрастної речовини білітрасту.

Холеграфія - рентгенологічний метод дослідження, у якому на рентгенограмі отримують зображення як жовчного міхура, а й жовчних проток.

Як і холецистографія, холеграфія заснована на здатності печінки виділяти з крові з жовчю органічні сполуки йоду. Для холеграфії застосовують контрастні речовини, з високою гепатотропністю і містять багато йоду (білігност, адіпіодон, холеграфин, ендографін, білівпетан та ін.).

Внутрішньовенна холеграфія. Рентгенівські знімки роблять протягом години через кожні 15 хв після введення всієї дози препарату, потім через 1,5 - 2 години. Контрастування жовчних проток настає на 15-й, а жовчного міхура на 30 - 60-й хвилині. Максимальна інтенсивність тіні міхура спостерігається через 1,5 – 2 години після введення білігносту. Після прийому хворим двох яєчних жовтків вивчається скорочувальна здатність жовчного міхура.

Гладким хворим необхідно застосовувати 20 мл 50%-ного розчину біліграфіну. Дітям білігност вводять у дозі 0,1 - 0,3 г на 1 кг ваги тіла.

Холангіографія - рентгенологічний метод дослідження жовчовивідних шляхів після введення контрастної речовини безпосередньо в жовчний міхур або в один із жовчних проток на операційному столі (пряма операційна холангіографія).

Методи дослідження підшлункової залози. Діагноз захворювання підшлункової залози ставиться на підставі анамнезу, клінічної картини, фізичних, лабораторних, функціональних методів дослідження та рентгенологічних даних.

А. А. Шелагуров вказував, що основними симптомами різних захворювань підшлункової залози є болі у верхній половині живота, диспепсичні явища, схуднення, порушення діяльності кишечника (запор, пронос), підвищення температури, жовтяниця, іноді спрага, що супроводжується глюкозурією, множинні тромбози з боку психіки та нервової системи.

Методами функціонального дослідження підшлункової залози визначають стан її зовнішньої та внутрішньої секреції.

Дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози засноване головним чином на визначенні кількості виділених нею ферментів (L-амілаза, ліпаза, трипсин, інгібітори трипсину) у крові, сечі та дуоденальному вмісті. Досліджують також кал на вміст у ньому жиру, азоту та неперетравлених м'язових волокон.

Внутрішня секреція підшлункової залози визначається при подвійному навантаженні глюкозою, цей метод запропонований Штаубом та Трауготтом.

Рентгенологічний метод дослідження захворювань підшлункової залози будується або на підставі обстеження самої підшлункової залози або на непрямих ознаках, що виявляються з боку шлунка, дванадцятипалої кишки та кишечника.

Оглядова рентгенографія може виявити каміння у підшлунковій залозі, звапніння підшлункової залози.

Велике значення у діагностиці різних захворювань підшлункової залози має сканування, цитологічне дослідження та біопсія залози.

гострий холецистит

Гострий холецистит – запалення жовчного міхура.

Найбільш прийнятна наступна класифікація гострого холециститу:

I. Неускладнені холецистити:

1. Катаральний (простий) холецистит (калькульозний чи безкам'яний), первинний чи загострення хронічного рецидивуючого.

2. Деструктивний (калькульозний або безкам'яний), первинний або загострення хронічного рецидивуючого:

а) флегмонозний, флегмонозно-виразковий;

б) гангренозний;

ІІ. Ускладнені холецистити:

1. Оклюзійний (обтураційний) холецистит (інфікована водянка, флегмона, емпієма, гангрена жовчного міхура).

2. Прободний з явищами місцевого або розлитого перитоніту.

3. Гострий, ускладнений ураженням жовчних проток:

а) холедохолітіаз, холангіт;

б) стриктура холедоха, папіліт, стеноз фатерового соска.

4. Гострий холецистопанкреатит.

5. Гострий холецистит, ускладнений пропітним жовчним перитонітом.

Головним симптомом при гострому холецистит є біль, що виникає, як правило, раптово серед повного здоров'я, нерідко після їжі, вночі під час сну. Біль локалізується в правому підребер'ї, але може поширюватися і в епігастральну ділянку, з іррадіацією в праве плече, лопатку, надключичну ділянку. У деяких випадках перед її появою хворі протягом декількох днів, навіть тижнів, відчувають тяжкість у надчеревній ділянці, гіркоту в роті, нудоту. Сильні болі пов'язані з реакцією стінки жовчного міхура на збільшення вмісту в ньому в результаті порушення відтоку при запальному набряку, перегині протоки міхура або при закупорці останнього каменем.

Нерідко відзначається іррадіація болю в ділянку серця, тоді напад холециститу може протікати як напад стенокардії (холецистокоронарний синдром Боткіна). Біль посилюється при найменшій фізичній напрузі - розмові, диханні, кашлі.

Спостерігається блювання (іноді багаторазове) рефлекторного характеру, що не приносить хворому полегшення.

При пальпації визначається різка болючість та напруга м'язів у правому верхньому квадраті живота, особливо різка болючість у ділянці розташування жовчного міхура.

Об'єктивні симптоми не за всіх форм гострого холециститу виражені однаково. Почастішання пульсу до 100 - 120 ударів на хвилину, явища інтоксикації (суха, обкладена мова) характерні для деструктивного холециститу. При ускладненому холецистит температура досягає 38 ° C і вище.

При аналізі крові спостерігаються лейкоцитоз, нейтрофілоз, лімфопенія, підвищена швидкість осідання еритроцитів.

До специфічних симптомів гострого холециститу належать:

1) симптом Грекова – Ортнера – перкуторний біль, що з'являється в ділянці жовчного міхура при легкому биття ребром долоні по правій реберній дузі;

2) симптом Мерфі – посилення болю, що виникає в момент обмацування жовчного міхура при глибокому вдиху хворого. Великий палець лівої кисті лікар поміщає нижче за реберну дугу, у місці знаходження жовчного міхура, а інші пальці - по краю реберної дуги. Якщо глибоке зітхання хворого переривається, не досягнувши висоти, внаслідок гострого болю в правому підребер'ї під великим пальцем, то симптом Мерфі позитивний;

3) симптом Курвуазьє – збільшення жовчного міхура визначається при пальпації подовженої частини його дна, яке досить чітко виступає з-під краю печінки;

4) симптом Пекарського – болючість при натисканні на мечоподібний відросток. Він спостерігається при хронічному холециститі, його загостренні та пов'язаний із подразненням сонячного сплетення при розвитку запального процесу в жовчному міхурі;

5) симптом Мюссі - Георгієвського (френісусимптом) - болючість при пальпації в надключичній ділянці в точці, розташованої між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза праворуч;

6) симптом Боаса - болючість при пальпації навколохребцевої зони на рівні IX - XI грудних хребців і на 3 см правіше за хребта. Наявність болю в цьому місці при холецистит пов'язана з зонами гіперестезії Захар'їна - Геда.

Неускладнені холецистити. Катаральний (простий) холецистит може бути калькульозним або безкам'яним, первинним або як загострення хронічного рецидивуючого. Клінічно він здебільшого протікає спокійно. Біль зазвичай тупий, з'являється поступово у верхній половині живота; посилюючись, локалізується у правому підребер'ї.

При пальпації відзначається болючість у ділянці жовчного міхура, там же позитивні симптоми Грекова – Ортнера, Мерфі. Перитонеальні симптоми відсутні, кількість лейкоцитів у межах 8,0 – 10,0 – 109/л, температура 37,6 °C, рідко до 38 °C, ознобів немає.

Приступи болю продовжуються кілька днів, але після консервативного лікування проходять.

Гострий деструктивний холецистит може бути калькульозним або безкам'яним, первинним або загостренням хронічного рецидивуючого.

Деструкція може мати флегмонозний, флегмонозно-виразковий або гангренозний характер.

При флегмонозному холецистит болі постійного характеру, інтенсивні. Мова суха, повторне блювання. Може бути невелика жовтушність склер, м'якого піднебіння, що обумовлено інфільтрацією гепатодуоденалної зв'язки та запальним набряком слизової оболонки жовчних проток. Сеча темно-коричневого кольору. Хворі лежать на спині або правому боці, боячись змінити становище в спині, оскільки в цьому випадку виникають сильні болі. При пальпації живота спостерігається різка напруга м'язів передньої черевної стінки в області правого підребер'я, там мають місце позитивні симптоми Грекова - Ортнера, Мерфі, Щеткіна - Блюмберга. Температура сягає 38 °C і від, лейкоцитоз 12,0 - 16,0 - 109 /л зі зсувом лейкоцитної формули вліво. При поширенні запального процесу на весь жовчний міхур і скупченні в ньому гною утворюється емпієма жовчного міхура.

Іноді флегмонозний холецистит може перейти у водянку жовчного міхура.

Гангренозний холецистит у більшості випадків є перехідною формою флегмонозного, але може виникнути як самостійне захворювання у вигляді первинного гангренозного холециститу судинного генезу.

клініка спочатку відповідає флегмонозному запаленню, потім може наступити так зване уявне благополуччя: зменшується біль, менш виражені симптоми подразнення очеревини, знижується температура. Однак при цьому наростають явища загальної інтоксикації: частий пульс, суха мова, повторне блювання, загострені риси обличчя.

Первинний гангренозний холецистит із самого початку протікає бурхливо з явищами інтоксикації та перитоніту.

Ускладнені холецистити. Оклюзійний (обтураційний) холецистит розвивається при закупорці протоки міхура конкрементом і проявляється спочатку типовою картиною жовчної коліки, що служить найбільш характерною ознакою жовчнокам'яної хвороби. Різкий біль виникає раптово у правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече, лопатку, в ділянку серця та за грудину. Хворі поводяться неспокійно, на висоті нападу з'являється блювання, іноді багаторазове. Живіт може бути м'яким, при цьому пальпується різко болісний, збільшений і напружений жовчний міхур.

Приступ жовчної коліки може тривати кілька годин або 1 - 2 дні і при зворотному відходженні каменю жовчний міхур раптово закінчитися. При тривалій закупорці протоки міхура і приєднанні інфекції розвивається деструктивний холецистит.

Прободний холецистит протікає з явищами місцевого пли розлитого перитоніту. Момент прориву жовчного міхура може залишитися для хворого непоміченим. Якщо до жовчного міхура припаюються сусідні органи - великий сальник, гепатодуоденальна зв'язка, поперечно-ободова кишка та її брижа, тобто процес обмежений, то розвиваються такі ускладнення, як абсцес підпечінки, місцевий обмежений перитоніт.

Гострий холецистит, ускладнений ураженням жовчних проток, може протікати з клінічними проявами холедо-холітіазу, холангіту, стриктури холедоха, папіліту, стенозу фатерового соска. Основний симптом цієї форми - механічна жовтяниця, найчастішою причиною якої є конкременти загальної жовчної протоки, що обтурують його просвіт.

При закупорці загальної жовчної протоки каменем захворювання починається з гострого болю, характерного для гострого калькульозного холециститу, з типовою іррадіацією. Потім через кілька годин або на наступний день з'являється обтураційна жовтяниця, що набуває стійкого характеру, супроводжується сильним шкірним свербінням, темною сечею і знебарвленим (ахолічним) замазкоподібним калом.

Внаслідок приєднання інфекції та поширення її на жовчні протоки розвиваються симптоми гострого холангіту. Для гострих гнійних холангітів характерні явища тяжкої інтоксикації – загальна слабкість, відсутність апетиту, жовтяничне забарвлення шкірних покривів та слизових оболонок. Постійні тупі болі в правому підребер'ї з іррадіацією в праву половину спини, тяжкість в області правого підребер'я, при биття правою реберною дугою - різка болючість. Підвищується температура тіла за ремітуючим типом, з рясним потовиділенням і ознобами. Мова суха, обкладена. Печінка при пальпації збільшена, болісна, м'яка консистенція. Відзначається лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво. При біохімічному дослідженні крові спостерігається підвищення прямого білірубіну і зниження вмісту протромбіну в плазмі крові. Захворювання може ускладнитися небезпечними для життя холемічними кровотечами та печінковою недостатністю.

Диференційна діагностика. Гострий холецистит необхідно диференціювати з прободною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, гострим панкреатитом, гострим апендицитом, гострою коронарною недостатністю, інфарктом міокарда, гострою кишковою непрохідністю, пневмонією, плевритом, тромбозом мезен. також із захворюваннями печінки (гепатит, цироз) та дискінезією жовчних шляхів.

Дискінезію жовчних шляхів необхідно диференціювати з гострим холецистит, що має практичне значення для хірурга при лікуванні цього захворювання. Дискінезія жовчних шляхів - це порушення їх фізіологічних функцій, що призводить до застою жовчі в них, а надалі і хвороби. Дискінезія в жовчних шляхах в основному складається з розладів з боку жовчного міхура та замикаючого апарату нижнього кінця холедоха.

К дискінезії відносять:

1) атонічні та гіпотонічні жовчні бульбашки;

2) гіпертонічні жовчні міхури;

3) гіпертонію та спазм сфінктера Одді;

4) атонію та недостатність сфінктера Одді.

Застосування холангіографії до операції дозволяє розпізнати у хворих основні різновиди цих розладів.

Дуоденальне зондування дає можливість встановити діагноз атонічного жовчного міхура, якщо спостерігається ненормально рясна закінчення інтенсивно забарвленої жовчі, що настає відразу або тільки після другого-третього введення сірчанокислої магнезії.

При холецистографії в положенні хворого на животі на холецистограмі видно картину в'ялого витягнутого міхура, розширеного і дає більш інтенсивну тінь біля дна, де збирається вся жовч.

При встановленні діагнозу "гострий холецистит" хворий терміново повинен госпіталізуватися до хірургічного стаціонару. Усі операції при гострому холецистит поділяють на екстрені, невідкладні та відстрочені. Екстрені операції проводять за життєвими показаннями у зв'язку з ясним діагнозом перфорації, гангрени або флегмони жовчного міхура, невідкладні – при безуспішності енергійного консервативного лікування протягом перших 24 – 48 годин від початку захворювання.

Операції роблять у термін від 5 до 14 днів і пізніше при затихаючим нападі гострого холециститу і поліпшенні стану хворого, що спостерігається, тобто у фазі зменшення гостроти запального процесу.

Основною операцією при хірургічному лікуванні гострого холециститу є холецистектомія, яка за показаннями доповнюється зовнішнім або внутрішнім дренуванням жовчних шляхів. Для розширення показань до холецистостомії немає підстав.

Показання до холедохотомії - механічна жовтяниця, холангіт, порушення прохідності у дистальних відділах загальної жовчної протоки, каміння у протоках.

Глухий шов загальної жовчної протоки можливий за повної впевненості в прохідності протоки і, як правило, при поодиноких великих конкрементах. Зовнішнє дренування загальної жовчної та печінкових проток показано у випадках холангіту при прохідності дистального відділу протоки.

Показання до накладення біліодигістивного анастомозу - відсутність впевненості в прохідності фатерового соска, індуративний панкреатит, наявність у хворих множинних дрібних каменів у протоках. Біліодигістивний анастомоз може бути виконаний за відсутності виражених запальних змін в анастомозованих органах хірургом високої кваліфікації. В інших умовах слід обмежитися зовнішнім дренуванням жовчних шляхів.

Ведення хворих у післяопераційному періоді необхідно суворо індивідуалізувати. Вставати дозволяють через добу, виписують та знімають шви приблизно через 10 - 12 днів.

Хронічний холецистит

Класифікується так само, як і гострий. Лікування проводиться хірургічне, як оперативний доступ можуть бути використані лапаротомні розрізи по Федорову, Керру, верхньосередній, трансректальний. Також дедалі частіше використовується лапароскопічний спосіб видалення жовчного міхура.

Рак жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток

Для раку жовчного міхура характерний інфільтруючий ріст зі швидким проростанням у печінку та з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли в області воріт печінки, внаслідок чого він у більшості випадків виявляється неоперабельним.

У початковій стадії захворювання симптоми раку жовчного міхура малохарактерні. Вони виявляються в стадії, що далеко зайшла, коли пальпується щільна, горбиста пухлина, розвивається кахексія або жовтяниця як наслідок здавлення жовчних проток метастазами в печінці або лімфатичних вузлах воріт печінки.

Найчастіше діагноз раку жовчного міхура ставиться під час операції щодо хронічного калькульозного холециститу.

Лікування оперативне: видаляють жовчний міхур, якщо пухлина не поширилася за межі, при проростанні пухлини в ложі міхура проводять резекцію печінки.

Первинний рак жовчних проток викликає порівняно рано від початку захворювання тяжку клінічну симптоматику, пов'язану з обтурацією загальної жовчної протоки і розвивається у зв'язку з цим жовтяницею. У крові збільшується кількість гемоглобіну. Кал знебарвлений, реакція на стеркобілін у ньому негативна.

При пухлинах фатерова соска обтурація протоки розвивається поступово, застій жовчі викликає значне розширення проток та жовчного міхура, пальпується збільшений безболісний еластичній консистенції жовчний міхур (позитивний симптом Курвуазьє).

хірургічне лікування первинного раку жовчних проток є велику складність. Проводиться резекція фатерового соска трансдуоденальним шляхом або резекція жовчної протоки з пересадкою його дистального кінця в дванадцятипалу кишку.

Абсцеси печінки

Нагноєльні процеси в печінці розвиваються в результаті потрапляння до неї інфекції гематогенним шляхом з різних органів: частіше за системою ворітної вени, за якою кров відводиться в печінку від органів черевної порожнини, рідше через печінкову артерію при загальній гнійній інфекції.

Поява абсцесів у печінці можлива і при переході інфекції з суміжних органів: внаслідок прориву емпієми жовчного міхура до печінки, пенетрації до печінки виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, безпосереднього занесення інфекції при ножовому чи вогнепальному пораненні печінки.

У переважній більшості випадків зустрічаються так звані поодинокі абсцеси, коли в печінковій паренхімі є лише одна порожнина, розташована підкапсулярно. У деяких випадках спостерігаються і множинні абсцеси, що не сполучаються (невеликі за розміром).

Рання діагностика піогенних абсцесів печінки дуже важка, тому що один із основних симптомів – збільшення печінки – часто проявляється дуже пізно. У початковій стадії захворювання печінка при пальпації майже безболісна, якщо в процес не залучається очеревина та жовчний міхур. Необхідно враховувати перенесені у минулому сепсис, гнійні ураження органів черевної порожнини та ін.

У початковій стадії захворювання хворі скаржаться на тупі болі в правому підребер'ї, надчеревній ділянці, що посилюються при натисканні. Болі іррадіюють у праве плече, лопатку, спину, обмежується рухливість діафрагми, стає утрудненим дихання.

У хворих при сильному збільшенні печінки змінюється хода. У ліжку вони зазвичай лежать нерухомо на правому боці із зігнутими та притягнутими до живота ногами. Температура вечорами піднімається до 38-40 °C. К. Г. Тагібеков зазначає, що у важких, занедбаних випадках, коли гнійна порожнина досягає великих розмірів, підвищення температури часто слідує за приголомшливими ознобами, іноді профузними потами.

При великих абсцесах із тривалим перебігом печінка різко збільшується, відзначається болючість при її пальпації.

Якщо абсцес печінки довго не діагностується, сили хворого швидко вичерпуються – з'являється субектеричність, асиметрія живота та грудної клітки. Місцево спостерігається деяка напруга м'язів передньої черевної стінки, болючість у правому підребер'ї та грудній клітці праворуч при пальпації та биття.

При аналізі крові відзначається лейкоцитоз (18,0 - 20,0 - 10/л) зі зсувом лейкоцитної формули вліво. Пульс зазвичай слабкого наповнення і нерідко сягає 9 - 120 ударів на хвилину.

Допомагає встановити діагноз та рентгенологічне дослідження, для якого характерні три основні ознаки: збільшення тіні печінки, збільшення рухливості та підняття діафрагми. В даний час з успіхом застосовується методика радіоізотопного гепатоскенування, на скенограмі печінки абсцеси проявляються "німими полями".

При локалізації абсцесу в передніх частинах печінки роблять внутрішньочеревне втручання, при розташуванні абсцесу в задньоверхніх частинах печінки доступ до гнійника відкривають трансторакальним шляхом. Операцію виконують під інтубаційним ендотрахеальним наркозом.

Пухлини печінки

Усі пухлини поділені на злоякісні та доброякісні.

злоякісні пухлини

1. Первинні:

1) рак:

а) гепатома – пухлина з печінкових клітин;

б) холангіома – пухлина з клітин жовчних проток;

в) холангіогепатома – пухлина, що містить клітини обох типів;

2) саркома:

а) ангіосаркома (саркома та ендотеліальних клітин);

б) альвеолярна саркома;

в) веретеноподібно-клітинна саркома;

г) круглоклітинна саркома;

д) лімфосаркому.

2. Метастатичні:

1) рак;

2) саркома.

доброякісні пухлини

1. Епітеліальні:

1) доброякісна гепатома;

2) доброякісна холангіома (солідного типу та кістоподібна);

3) доброякісна холангіогепатома.

2. Мезенхіальні:

1) гемангіома;

2) гемангіоендотеліома.

Первинні пухлини зустрічаються у вигляді масивного раку вузлової форми та ракового цирозу (дифузної ракової інфільтрації). За даними А. Л. Мясникова, цироз печінки у 75 % випадків передує виникненню первинного раку печінки. Б. М. Тареєв надає великого значення епідемічного гепатиту у походження первинного раку печінки. Крім того, виникненню первинного раку печінки сприяють паразитарні захворювання (зокрема, опісторхоз), хронічний гепатит, жовчнокам'яна хвороба, сифіліс та алкоголізм.

Захворювання розвивається поступово, хворі починають швидко худнути, з'являються біль у правому підребер'ї, нудота, блювання, проноси, іноді, навпаки, запори. Знижується апетит, підвищується температура, проявляється жовтяниця. Болі у правому підребер'ї у більшості випадків ниючого характеру, рідше нападоподібні. Печінка збільшена (іноді до лобка), щільної консистенції, горбиста. Виникає асцит, причину якого багато хто вбачає в пухлинному тромбозі ворітної вени або здавленні її лімфатичними вузлами; в інших випадках її виникнення обумовлено цирозом печінки та карциноматозом.

Діагноз первинного раку печінки ставиться на підставі перерахованих вище симптомів, пальпації пухлини, рентгенологічних даних (рентгеноскопія грудної клітини з метою вивчення правого купола діафрагми: високе його стояння, деформація).

Операбельність вторинного раку печінки, якщо він розвинувся внаслідок проростання з іншого органу, вирішується видаленням первинно ураженого органу за умови відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

Розширену резекцію шлунка та лівої частки печінки проводять при переході раку шлунка на ліву частку печінки, а клиноподібну резекцію печінки з видаленням жовчного міхура – ​​при переході раку жовчного міхура на печінку.

Із сучасних методів прижиттєвого морфологічного дослідження печінки застосовують лапароскопію та метод радіоізотопного гепатосканування, позитроноемісійне сканування.

Синдром портальної гіпертензії. Характеризує комплекс змін, які виникають при утрудненні струму крові в портальній системі, спричиненому різними захворюваннями.

Основні зміни при синдромі портальної гіпертензії:

1) наявність високого портального тиску із уповільненим кровотоком;

2) спленомегалія;

3) варикозне розширення вен стравоходу, шлунка та кровотеча з них;

4) розширення вен передньої черевної стінки;

5) розширення гемороїдальних вен;

6) асцит.

Класифікація портальної гіпертензії

1. Надпечінкова блокада портального кровообігу:

а) цироз Піка серцевого походження;

б) хвороба Кіарі (тромбоз печінкових вен);

в) синдром Бадда - Кіарі (тромбоз нижньої порожнистої вени на рівні печінкових вен, стеноз або облітерація її вище за печінкові вени, здавлення пухлиною, рубцями).

2. Внутрішньопечінкова блокада портального кровообігу:

а) цирози печінки різної форми – портальної, постнекротичної, біліарної, змішаної;

б) пухлини печінки (судинні, паразитарні, залізисті);

в) фіброз печінки (портальний, рубцевий, після травми, локальних запальних процесів).

3. Позапечінкова блокада портального кровообігу:

а) флебосклероз, облітерація, тромбоз ворітної вени або її гілок;

б) уроджений стеноз або атрезія ворітної вени або її гілок;

в) здавлення ворітної вени чи її гілок рубцями, пухлинами, інфільтратами.

4. Змішана форма блокади портального кровообігу:

а) цироз печінки у поєднанні з тромбозом ворітної вени (первинний цироз печінки, тромбоз ворітної вени як ускладнення);

б) тромбоз ворітної вени з цирозом печінки.

М. Д. Паціора з клінічного прояву та стану портопечінкового кровообігу розрізняє три стадії портальної гіпертензії.

Перша - компенсована (початкова), для якої характерні помірне підвищення портального тиску, компенсований внутрішньопечінковий кровообіг, спленомегалія з гіперспленізм або без нього.

Друга – субкомпенсована, при якій відзначаються високий портальний тиск, спленомегалія, варикозно-розширені вени стравоходу та шлунка з кровотечею або без кровотечі з них, виражені порушення у портопечінковому кровообігу.

Третя – декомпенсована, при якій мають місце спленомегалія, варикозно-розширені вени стравоходу та шлунка з кровотечею або без кровотечі з них, асцит, виражені порушення у портопечінковому та центральному кровообігу.

Для внутрішньопечінкової портальної гіпертензії характерна клініка цирозу печінки.

Позапечінкова портальна гіпертензія в основному проявляється у двох формах:

1) спленомегалією з гіперспленізм або без нього;

2) спленомегалією з гіперспленізмом та варикозно-розширеними венами стравоходу.

Дуже рідко зустрічається третя форма - спленомегалія з гіперспленізмом, варикозно-розширені вени стравоходу і асцит, що розвинувся після кровотечі.

Найбільш поширеним серед консервативних методів є застосування зонда Сенгстейкіна – Блейкмора.

Ефективним методом зупинки кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу та кардіального відділу шлунка вважають місцеву гіпотермію.

Усі сучасні методи оперативного лікування портальної гіпертензії можна поділити на шість основних груп:

1) операції, створені задля зниження портального тиску;

2) зупинку стравохідно-шлункових кровотеч;

3) ліквідацію спленомегалії та гіперспленізму;

4) усунення асциту;

5) операції, створені задля поліпшення функціонального стану печінки;

6) комбіновані операції.

К захворюванням підшлункової залози відносять:

1) ушкодження підшлункової залози;

2) гострий панкреатит;

3) гострий холецистопанкреатит;

4) хронічний панкреатит;

5) кісти підшлункової залози;

6) рак підшлункової залози.

Ушкодження підшлункової залози виникають при тупій травмі живота, утворенні внутрішньокапсулярного розриву або надриву паренхіми підшлункової залози та хибної кісти.

Ушкодження підшлункової залози поєднуються з ушкодженням інших органів черевної порожнини (шлунка, кишечника, печінки, селезінки), протікають важко і натомість внутрішньої кровотечі, некрозу, гострого травматичного панкреатиту, поширеного перитоніту.

Лікування оперативне: накладання швів на капсулу підшлункової залози, зупинка кровотечі та дренування черевної порожнини.

гострий панкреатит

Під терміном "гострий панкреатит" мають на увазі не тільки запалення підшлункової залози, але і її гостре захворювання, що супроводжується некрозом паренхіми залози та жирової тканини, а також великими крововиливами в підшлункову залозу та заочеревинну клітковину.

В етіології гострого панкреатиту велике значення мають такі чинники: захворювання жовчних шляхів, шлунка та дванадцятипалої кишки, прийом алкоголю, порушення кровообігу в підшлунковій залозі, надмірне харчування та порушення обміну речовин, алергія, травми живота, отруєння хімічними речовинами, інфекційно-токсичні фактори.

Захворювання починається раптово після рясної жирної та білкової їжі, що супроводжується прийомом алкоголю. Провідним є абдомінальний синдром (біль, блювання, динамічна кишкова непрохідність).

Біль - один із найбільш постійних симптомів гострого панкреатиту - властивий усім формам даного захворювання. Болісні болі виникають в епігастральній ділянці, в ділянці пупка з іррадіацією в поперек, лопатку, плечі, іноді стегна. Болі оперізувального характеру – головна суб'єктивна ознака цього грізного захворювання.

Блювота – другий за частотою симптом абдомінального синдрому. Однак, її відсутність не може зняти діагноз гострого панкреатиту. Найчастіше блювання буває безперервним, з гіркотою (з домішкою жовчі), іноді повторне і болісне, тому деякі хворі страждають більше від блювоти, ніж від болю.

З початку захворювання язик обкладений білим нальотом, у разі розвитку перитоніту стає сухим.

Найбільше симптомів абдомінального синдрому виявляється при об'єктивному обстеженні живота.

При огляді живіт здутий у надчеревній ділянці, перистальтика внаслідок парезу кишечника відсутня. При пальпації відзначається різка болючість у надчеревній ділянці, напруги передньої черевної стінки не спостерігається. Симптоми Воскресенського, Керте, Мейо – Робсона позитивні.

Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевного відділу аорти над пупком внаслідок здавлення аорти набряклої підшлункової залози.

Симптом Керте – поперечна болючість та резистентність на 6 – 7 см вище пупка, що відповідає проекції підшлункової залози.

Симптом Мейо – Робсона – болючість у лівому реберно-хребетному кутку.

Панкреатокардіоваскулярний синдром включає низку симптомів, що вказують на ступінь участі серцево-судинної системи у захворюванні підшлункової залози. При цьому спостерігається загальний ціаноз із проливним потом, охолодженням всього тіла і особливо кінцівок, ниткоподібним пульсом, падінням артеріального тиску, тобто з ознаками тяжкого колапсу.

На початку захворювання пульс нормальний і дуже рідко уповільнений, потім він частішає, стає слабким. При тяжкій формі гострого панкреатиту спостерігається аритмія, тахікардія, знижується артеріальний тиск.

При тяжкій формі панкреатиту в процес залучається діафрагма, ускладнюється її екскурсія, відзначається високе стояння купола, дихання стає поверховим і прискореним. Ранньою провідною ознакою гострого панкреатиту є задишка.

При залученні до гострого запального процесу підшлункової залози в крові можна виявити всі її ферменти. Однак унаслідок деяких технічних труднощів у багатьох лікувальних закладах обмежуються найбільш доступним визначенням L-амілази у крові. При підвищеному вмісті в крові L-амілаза виділяється із сечею, в якій її легко виявити. Дослідження сечі на L-амілазу необхідно проводити повторно, оскільки діастазурія не буває стійкою та залежить від фази перебігу гострого панкреатиту.

Картина крові у хворих на гострий панкреатит характеризується лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитної формули вліво, лімфопенією, аенозинофілією.

Для повсякденної практики прийнято таку класифікацію панкреатитів та холецистопанкреатитів:

1) гострий набряк або гострий інтерстиціальний панкреатит;

2) гострий геморагічний панкреатит;

3) гострий панкреонекроз;

4) гнійний панкреатит;

5) хронічний - рецидивуючий та безрецидивний;

6) холецистопанкреатит – гострий, хронічний та з періодичними загостреннями.

Кожна з цих форм гострого панкреатиту має відповідну клінічну та патогістологічну картину.

Гострий набряк підшлункової залози (гострий інтерстиціальний панкреатит). Це початкова стадія гострого панкреатиту. Захворювання зазвичай починається з різко виражених постійних болів у надчеревній ділянці, які найчастіше виникають раптово, іноді носять переймоподібний характер. Більшість хворих на їх появу пов'язують із рясним прийомом жирної їжі, при цьому болі носять настільки сильний характер, що хворі кричать і кидаються в ліжку. Купірувати болі вдається двосторонньою паранефральною блокадою або повільним введенням внутрішньовенно 20 - 30 мл 0,5%-ного розчину новокаїну. Після болями, зазвичай, виникає блювота, підвищується температура.

Живіт під час болю бере участь в акті дихання, дещо здутий, при пальпації виявляється болючість та ригідність м'язів в епігастральній ділянці, симптоми подразнення очеревини відсутні.

Вміст L-амілази в сечі зазвичай сягає 320 - 640 г/ч/л, в окремих випадках - і вищих цифр. При дослідженні крові кількість лейкоцитів коливається в межах 8,0 - 12,0 109/л без особливих змін лейкоцитної формули.

При гострому набряку підшлункової залози часто трапляється поєднане запалення жовчного міхура.

Геморагічний панкреатит. На початку захворювання клінічна картина геморагічного панкреатиту аналогічна картині гострого набряку. Захворювання починається з сильних болів, з характерною іррадіацією вгору, вліво, до яких потім приєднується болісне блювання. Як правило, загальний стан таких хворих тяжкий. Видимі слизові та шкірні покриви бліді, різко виражені явища інтоксикації, пульс прискорений (100 - 130 ударів на хвилину), слабкого наповнення та напруги, мова обкладена, сухуватий, живіт здутий, відзначається невелика напруга м'язів в епігастральній ділянці, симптоми Воскресенського , Керте позитивні. Спостерігається динамічна кишкова непрохідність.

Панкреонекрозу. Захворювання протікає гостро, тяжко. Воно або переходить від стадії набряку підшлункової залози, або починається самостійно відразу з некрозу. Для панкреонекрозу характерні сильний біль з тяжкою інтоксикацією, колапсом і шоком, напруга очеревини внаслідок випоту та розвиток хімічного перитоніту.

Різко виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво, лімфопенія, підвищена ШОЕ. У багатьох хворих на сечі білок, лейкоцити, еритроцити, плоский епітелій, інколи ж і гіалінові циліндри. L-амілаза в сечі зазвичай досягає високих цифр, проте при великому некрозі паренхіми підшлункової залози вміст падає.

Встановити діагноз геморагічного некрозу підшлункової залози важко, коли процес захоплює задню поверхню підшлункової залози. У цьому симптоми із боку черевної порожнини мало виражені, оскільки процес розвивається заочеревинно. Однак у цих хворих захворювання починається з типової локалізації та віддачі болю, при цьому спостерігається виражена інтоксикація, вміст L-амілази у сечі підвищено, є зміни з боку крові. Для встановлення правильного діагнозу необхідно динамічний нагляд за хворим.

Зазначають такі ознаки панкреонекрозу:

1) наростання болю та симптомів подразнення очеревини, незважаючи на консервативне лікування із застосуванням двосторонньої паранефральної новокаїнової блокади;

2) поглиблення стану колапсу та шоку, незважаючи на консервативну терапію;

3) швидке збільшення лейкоцитозу (до 25,0 - 109/л);

4) падіння рівня L-амілази в крові та сечі при погіршенні загального стану;

5) прогресивне зменшення рівня кальцію сироватки крові (жировий некроз);

6) поява метгемоглобіну у сироватці крові.

Перебіг панкреонекрозу тяжкий. Летальність становить 27 - 40% (А. А. Шалімов, 1976).

Гнійний панкреатит. Це одна з найважчих форм ураження підшлункової залози, найчастіше зустрічається в осіб похилого та старечого віку. Гнійний панкреатит може виникнути самостійно або стати подальшим розвитком гострого набряку, а також геморагічного некрозу при приєднанні до них інфекції. Спочатку клінічна картина складається із симптомів гострого набряку підшлункової залози або геморагічного некрозу, потім при приєднанні інфекції з'являються різко виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, гнійна інтоксикація, різке коливання температури.

Таким чином, в даний час можна ставити не тільки діагноз гострого панкреатиту, але і вказувати форму ураження підшлункової залози, оскільки кожній її формі властива відповідна клінічна та патоморфологічна картина.

Диференціальна діагностика та лікування. Відрізнити гострий панкреатит від інших гострих захворювань органів черевної порожнини важко через наявність однакових проявів, які іноді виникають на тлі важкого загального стану хворого.

Гострий панкреатит необхідно диференціювати від гострого холециститу, прободної виразки шлунка, харчової інтоксикації, гострої кишкової непрохідності, тромбозу брижових судин, позаматкової вагітності, гострого апендициту та інфаркту міокарда.

При лікуванні гострого панкреатиту всі заходи необхідно направити на основні етіопатогенетичні фактори: при нирковій блокаді 0,25%-ним розчином новокаїну по Вишневському як вплив на нейрорецепторні фактори; створення фізіологічного спокою ураженому органу – голод, аспірація шлункового вмісту (зонд через ніс); гальмування секреторної активності підшлункової залози – атропін 0,1 % підшкірно по 1 мл через 4 – 6 год; внутрішньовенне введення крові, плазми, поліглюкін-новокаїнової суміші (поліглюкін 50 мл + 1%-ний розчин новокаїну 20 мл) до 3 - 4 л з метою ліквідації циркуляторних розладів. Антиферментна терапія – тразилол, цалол, контрикал (50 000 – 75 000 од., деякі рекомендують до 300 000 од. на одне введення), сандостатин, квамател; для усунення болю - промедол (не рекомендується застосовувати морфій, оскільки він спазм сфінктера Одді), димедрол 2% - 2 - 3 рази на день як антигістамінний препарат; інсулін – 4 – 12 од., 2 % папаверин 2 – 3 рази, нітрогліцерин 0,0005 г у таблетках під язик; амінокапронова кислота 5% на ізотонічному розчині хлориду натрію внутрішньовенно крапельно по 100 мл; кортикостероїдні гормони – гідрокортизон або преднізолон (внутрішньовенно або внутрішньом'язово – 15 – 30 мг); антибактеріальна терапія, серцеві (0,05 % строфантин та 0,5 - 1 мл 2 рази, 0,05 % корглікон 0,5 - 1 мл 1 раз).

При поліпшенні стану на 4 - 5-й день хворим можна призначати стіл № 5а, тобто їжу в рідкому вигляді з обмеженою калорійністю, так як безжирова вуглеводно-білкова їжа зменшує секрецію підшлункової залози. Луж, що надходить із їжею через рот, також пригнічує відділення панкреатичного соку.

На 8-10-й день хворим можна призначати стіл №5 і слід рекомендувати дрібне харчування. За випискою зі стаціонару протягом 1 - 2 місяців забороняється вживати жирне та смажене м'ясо, гострі та кислі страви, приправи.

Якщо консервативна терапія не дає ефекту, а стан хворого погіршується, наростає загальна інтоксикація організму, болі не припиняються або, навпаки, посилюються, з'являються ознаки подразнення очеревини, кількість L-амілази в крові та сечі залишається високою або наростає, тобто гострий Підшлункова залоза переходить у некроз або нагноєння, то показано хірургічне лікування.

Оперативне втручання складається з наступних етапів:

1) серединна лапаротомія (розріз по середній лінії від мечоподібного відростка до пупка);

2) підхід до підшлункової залози в порожнину сальникової сумки, найкраще через шлунково-ободову зв'язку (найбільш прямий і зручний шлях для дренування підшлункової залози);

3) видалення з черевної порожнини ексудату електровідсмоктувачем та марлевими тампонами;

4) розсічення очеревини, що покриває залозу;

5) дренування порожнини сальникової сумки тампонами та гумовою трубкою.

Не всі автори рекомендують розсікати очеревину, що покриває підшлункову залозу.

Хронічний панкреатит

Розрізняють рецидивуючий та первинний хронічний панкреатит. А. В. Смирнов, О. Б. Порембський, Д. І. Фрід (1972) вказують, що для хронічного панкреатиту, не пов'язаного із захворюваннями жовчних шляхів, характерні:

1) швидкий розвиток ендокринних та метаболічних розладів на ґрунті порушень зовнішньої та внутрішньої секреції підшлункової залози;

2) виникнення у гострій фазі некротичних змін з подальшим утворенням псевдокистів підшлункової залози;

3) порівняно часто спостерігається утворення каменів у протоках та паренхімі підшлункової залози.

Важливим фактором у патогенезі хронічного панкреатиту є порушення відтоку панкреатичного соку, стаз у системі панкреатичних проток, певну роль відіграють різноманітні судинні розлади. Одні дослідники надають великого значення метаболічним факторам у генезі хронічного панкреатиту, інші вважають алкоголізм одним із найважливіших факторів, що сприяють його виникненню.

Клінічні прояви хронічного панкреатиту:

1) больовий синдром;

2) порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози;

3) порушення з боку інсулярного апарату;

4) симптоми ускладнень панкреатиту, викликаних біліарною гіпертонією, утворенням кіст та свищів підшлункової залози, портальною гіпертензією та ін.

Один із головних і найраніших симптомів хронічного панкреатиту – біль у верхній половині живота з іррадіацією в поперек, ліве плече, ліву лопатку, ліве надпліччя. Вона може бути постійною, безперервною, болісною, може посилюватися після прийому жирної, гарячої або холодної їжі, виникати ночами і нерідко нагадує біль при дуоденальній виразці. Больовий синдром може виражатися у вигляді рецидивуючих нападів підшлункової коліки. Больовий напад пов'язаний із утрудненням відтоку панкреатичного соку, що викликає гіпертензію в панкреатичних протоках.

При пальпації живіт зазвичай м'який, болючий у верхньому відділі та в проекції підшлункової залози.

Крім болю з типовою локалізацією, у хворих спостерігаються почуття тяжкості в епігастральній ділянці після прийому їжі, відрижка, здуття живота, затримка випорожнень, запори, у деяких хворих – диспепсичні розлади, блювання, зниження апетиту.

У зв'язку з порушенням перетравлення та засвоєння жирів та білків, недостатнім всмоктуванням у кишечнику харчових речовин та вітамінів та розладом панкреатичної секреції настає схуднення, незважаючи на те, що апетит збережений або навіть підвищений.

При хронічному панкреатиті можливе порушення ендокринної функції підшлункової залози, що проявляється найчастіше розвитком симптомів цукрового діабету та рідше гіпоглікемією.

Клінічний перебіг цукрового діабету і натомість хронічного панкреатиту має особливості. Симптоми цукрового діабету виникають через кілька років після початку болючих нападів, що свідчить про вторинний характер ураження інсулярного апарату. Одним із ускладнень хронічного панкреатиту є синдром біліарної гіпертензії, а його основні прояви – механічна жовтяниця та холангіт. Часткова або повна непрохідність жовчних шляхів може залежати від здавлення дистального відділу загальної жовчної протоки запаленою та ущільненою головкою підшлункової залози, а також від перешкоди в області фатерового соска (стеноз, камінь).

В діагностиці хронічного панкреатиту надають великого значення вивченню зовнішньої та внутрішньої секреції підшлункової залози. Проведення цих досліджень передбачає:

1) визначення зовнішньої секреції залози шляхом дослідження панкреатичного секрету як у стані функціонального спокою залози, так і за дії фізіологічних подразників;

2) аналіз стану зовнішньої секреції залежно від здатності панкреатичного секрету, що перетравлює;

3) виявлення феномену "ухилення" панкреатичних ферментів визначенням останніх у крові та сечі у вихідному стані та після застосування стимуляторів секреції підшлункової залози;

4) виявлення недостатності інсулярного апарату підшлункової залози.

Неускладнений хронічний панкреатит лікують терапевтично і тільки при неефективності консервативного лікування або виникнення ускладнень вдаються до хірургічного лікування, яке є одним із етапів комплексного лікування.

Хірургічне втручання за показаннями проводять на органах, анатомічно і функціонально пов'язаних з підшлунковою залозою - на жовчному міхурі та протоках, фатеровому соску, шлунково-кишковому тракті, великих гілках черевної аорти, вегетативної нервової системи, на самій підшлунковій залозі.

Вибір конкретного методу оперативного втручання залежить від характеру анатомічних та функціональних змін як у підшлунковій залозі, так і у суміжних органах.

Кісти підшлункової залози

Більшість хірургів дотримуються наступної класифікації:

1. Хибні кісти:

1) запального походження (після гострого та хронічного панкреатиту);

2) після травми – тупої, проникаючого поранення, операційної;

3) у зв'язку з новоутворенням;

4) паразитарні (аскариди);

5) ідіопатичні.

2. Справжні кісти:

1) вроджені - проста кіста, полікістозне захворювання, фіброзно-кістозне захворювання, дермоїдна кіста;

2) придбані – ретенційні кісти (запального походження, посттравматичні, вторинні паразитарні (аскаридоз), паразитарні (ехінокок, солітер);

3) пухлинні – доброякісна (cystadenoma) судинна кіста, злоякісні – cystadenocarcinoma, teratoma.

Хибна кіста - кіста, розташована всередині підшлункової залози або на ній, вистелена фіброзною тканиною. Внутрішня поверхня кісти немає епітеліального покриву, та її вмістом є панкреатичний сік.

Клінічно помилкова кіста підшлункової залози проявляється болем у надчеревній ділянці або лівій половині живота. Спостерігається нудота, блювання, втрата апетиту. У деяких хворих захворювання протікає безсимптомно.

Пальпаторно визначається кругле, гладке тіло, іноді злегка рухливе при диханні та пальпації.

Встановити діагноз допомагає рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, томографія підшлункової залози при ретропневмоперитонеумі, а також сканування.

При хірургічному лікуванні хибної кісти в основному застосовуються дві операції - висічення та дренаж кісти (зовнішній або внутрішній).

При зовнішньому дренажі підшивають стінку кісти до черевної стінки із введенням у порожнину кісти дренажної трубки. При внутрішньому дренажі накладають анастомоз між кістою та худою кишкою з додатковим ентероентероанастомозом.

Рак підшлункової залози

Рак підшлункової залози може бути первинним, вторинним – при переході ракового процесу зі шлунка, жовчних шляхів та метастатичним – при раку стравоходу, дванадцятипалої та ободової кишок.

Зростання та поширення раку підшлункової залози відбувається такими шляхами:

1) проростання в навколишні органи та тканини, коли рак захоплює дванадцятипалу кишку, шлунок, ободочну кишку та ліву нирку;

2) по лімфатичних шляхах, особливо периневральним та перивазальним.

Пухлина щільна, здавлює протоки підшлункової залози, що призводить до розтягування секретом, іноді розвиваються ретенційні кісти. У міру зростання пухлини може відбутися здавлення загальної жовчної протоки або її проростання пухлиною, що веде до розтягування загальної жовчної протоки і вищих жовчних шляхів та жовчного міхура. Жовч у міхурі та жовчних протоках всмоктується, і вони заповнюються секретом (біла жовч).

Біль різної інтенсивності (ранній симптом раку підшлункової залози) локалізується у верхньому відділі живота, поширюючись на поперек. Одночасно з болем часто відзначається втрата апетиту, може бути нудота, блювання, кал знебарвлюється, сеча набуває кольору пива. У частини хворих з'являється свербіж. Хворий втрачає у вазі. За появою болю та втратою ваги слідує жовтяниця.

При локалізації раку в головці підшлункової залози може бути позитивним симптом Курвуазьє. У хворих визначається асцит, який пов'язаний із портальною гіпертензією або з поширенням ракового процесу по очеревині.

При раковому ураженні підшлункова залоза, як правило, не пальпується, тільки в окремих випадках у місці її проекції можна промацати ущільнену залозу, дещо болісну. На відміну від раку шлунка лімфатичні вузли у лівій надключичній ділянці не пальпуються.

При підозрі рак підшлункової залози рентгенологічне дослідження може дати непрямі чи прямі дані про поразку цієї залози.

При даному захворюванні застосовуються паліативні та радикальні операції. Паліативні операції спрямовані на боротьбу з механічною жовтяницею, щоб запобігти виникненню вторинних абсцесів печінки.

Запропоновано значну кількість біліодигістивних анастомозів:

1) холецистогастростомія;

2) холецистодуоденостомія;

3) холецистоетоностомія у різних варіантах;

4) холедохо-дуоденостомія;

5) холедохоеюностомія у різних варіантах.

До радикальних операцій необхідно віднести панкреатодуоденальну резекцію та резекцію хвоста підшлункової залози.

ЛЕКЦІЯ № 5. Ендемічний та спорадичний зоби

Ендемічний зоб

Це захворювання всього організму, що супроводжується збільшенням щитовидної залози. Воно зустрічається завжди у певних географічних межах і має закономірності розвитку.

В даний час загальновідомо, що ендемічний зоб тісно пов'язаний з йодною недостатністю. Як зазначає А. П. Виноградов, ендемічний зоб зустрічається в "біогеохімічних провінціях", які характеризуються зниженим вмістом йоду у ґрунті, воді, продуктах харчування, а внаслідок цього і в організмі людини. При цьому нормальні процеси обміну речовин в організмі людини порушуються через недостатній синтез йодованих гормонів щитовидної залози (тироксину, трийодтироніну), які є головними концентраторами йоду.

Ендемічний зоб у жінок зустрічається частіше, ніж у чоловіків, та розвивається на тлі збільшення щитовидної залози. Особливо часто він спостерігається в період статевого дозрівання, під час менструацій та вагітності. На його розвиток також впливають несприятливі санітарно-гігієнічні умови.

Одним із методів визначення збільшення щитовидної залози є її огляд під час ковтання. При ковтанні вдається визначити зовнішню форму, розміри та консистенцію щитовидної залози.

Симптоми клінічного прояву Ендемічного зоба в основному залежать від місця його розташування та величини. Відносно часто спостерігається зміщення трахеї у бік, протилежний до розташування зоба, що можна встановити при рентгенологічному дослідженні. Найчастіше розлад дихання настає при загрудинному розташуванні зоба, для якого характерно наростання задишки при повороті голови. При розташуванні зоба в задньому середостінні може виникнути дисфагія (порушення ковтання) внаслідок тиску на стравохід.

Поглиблене та ретельне обстеження хворих на ендемічний зоб виявляє ряд загальних розладів з боку нервової, серцево-судинної та статевої систем. Відзначається гіпотонія та як її наслідок підвищена стомлюваність, слабкість, серцебиття, запаморочення.

Найчастіше ендемічний зоб розвивається повільно та поступово, проте під впливом деяких факторів (нервова перенапруга, зміна місця проживання, характеру роботи, отримані травми, пологи, аборт, лактація) може прискоритися прогресування захворювання.

Ендемічний зоб може перейти з еутиреоїдної форми в гіпертиреоїдну, дати крововиливу в паренхіму щитовидної залози (кісти або вузли), перейти в злоякісну форму (найчастіше в рак щитовидної залози).

Лікування. Консервативне терапевтичне лікування ендемічного зоба проводять переважно на ранніх стадіях захворювання при дифузних формах зоба, особливо у дитячому та молодому віці. Це лікування можна вважати передопераційною підготовкою за наявності вузлового зоба в осіб, яким показано хірургічне лікування.

Найбільш обґрунтований та ефективний метод лікування ендемічного зобу гормонами щитовидної залози (тироксин, трийодтиронін) або відповідним гормональним препаратом – тиреоїдином.

Лікування тиреоїдином починають із малих доз (по 0,025 г 2 рази на день), потім під лікарським контролем дозу поступово збільшують, доводячи її до 0,05 – 0,1 г 2 рази на день. Після отримання клінічного ефекту знижують лікувальну дозу, залишаючи на тривалий термін підтримуючі дози.

Хірургічне лікування дифузного ендемічного зоба показано з появою ознак здавлення органів шиї (порушення дихання, ковтання та інших.), що найчастіше спостерігається при великих розмірах зоба. Хірургічному лікуванню підлягають усі вузлові та змішані форми ендемічного зоба, оскільки вони не піддаються терапевтичному лікуванню.

Спорадичний зоб

На відміну від ендемічного, зустрічається повсюдно, виникає у зв'язку з нейрогормональними розладами в організмі, які викликають збільшення щитовидної залози.

За загальним симптомам проявів спорадичний зоб найчастіше буває еутиреоїдним. Лікування його таке ж, як і при ендемічному зобі.

У хірургічному лікуванні ендемічного та спорадичного зобу було досягнуто певних успіхів. При вузлових та змішаних формах ендемічного та спорадичного зоба слід виконувати економну резекцію щитовидної залози.

Дифузний токсичний зоб

Ця форма має багато назв, в основі яких лежать або прізвища авторів, що описали його (хвороба Базедова, Перрі, Гревса, Флаяні), або окремі прояви хвороби (тиреотоксикоз, гіпертиреоїдизм та ін.).

Розлади психіки займають одне з провідних місць у прояві токсичного зобу. Ці хворі неспокійні, метушливі, тривожні, полохливі та нерішучі. Для хворих на тиреотоксикоз характерні підвищена збудливість, запальність, дратівливість, надмірна лабільність настрою, схильність до сумного настрою, уразливість, підвищена стомлюваність, невмотивовані коливання настрою, напади туги, що з'являються без зовнішнього приводу, відсутність.

На думку ряду авторів, які займаються лікуванням хворих на токсичний зоб, нервово-психічні розлади обумовлені безпосереднім впливом надмірно продукованих гормонів щитовидної залози на нервову систему в цілому.

Розумова та фізична працездатність хворих значно знижена. Вони не можуть довго зосередити свою увагу на якомусь предметі, легко виснажуються, відволікаються. Вони відзначається хіба що прискорене перебіг думок. Хворі миттєво дають відповіді, навіть якщо й помиляються. Більшість хворих страждає на безсоння, сон короткий, тривожний, що не надає на них достатньо освіжаючої дії.

У хворих на тиреотоксикоз спостерігається наявність очних симптомів. Одним із найчастіших (але необов'язкових) є екзофтальм. Крім витрішкуватості, характерний ряд таких симптомів, як розширення очних щілин (симптом Дельрімпля), рідкісне миготіння (симптом Штельвага), поява білої смужки склери над райдужною оболонкою при русі очного яблука донизу (симптом Грефе), відхилення назовні очного яблука при фіксації зору відстані (симптом Мебіуса); відсутність наморщування чола при погляді догори (симптом Жофруа).

У деяких хворих на перший план виступають серцево-судинні розлади, при цьому вони скаржаться на задишку, серцебиття, яке посилюється навіть при невеликому фізичному навантаженні, хвилюванні. З'являються непостійні ниючі, колючі болі в серці без характерної іррадіації.

Хворі відчувають пульсацію судин у ділянці шиї, голови. В осіб похилого віку спостерігаються стенокардіческіе болі з віддачею в ліву руку, лопатку, за грудину. Серцебиття постійного характеру у них зберігається у стані спокою та під час сну. Частота пульсу може сягати 120 - 160 ударів на хвилину.

Якщо у хворого при первинному тиреотоксикозі в процесі динамічного спостереження виникає миготлива аритмія, її причиною є токсичний зоб. Однак після операції з приводу токсичного зобу навіть у осіб похилого віку, де причиною миготливої ​​аритмії був тиреотоксикоз, вона знімається медикаментозно до операції.

За відсутності вираженого атеросклерозу коронарних судин біль у серці при тиреотоксикозе будь-коли ускладнюються тромбозом вінцевих судин.

В. Г. Баранов, В. В. Потін розрізняють три ступені тяжкості тиреотоксикозу:

I. Легкий ступінь (СБІ 9,4 ± 0,3 мкг%) – нерезко виражена симптоматика, невелика втрата ваги, помірна тахікардія (не більше 100 ударів на хвилину), основний обмін не перевищує + 30%;

ІІ. Середній тяжкості (СБІ 12,1±0,4 мкг%) – чітко виражені симптоматика та падіння ваги, тахікардія (100 – 120 ударів на хвилину), основний обмін становить від +30 до –60%;

ІІІ. Тяжкий ступінь (СБІ 16,3±1,7 мкг %) – різко виражена симптоматика, швидко прогресуюче схуднення зі значним дефіцитом ваги, тахікардія (понад 120 ударів на хвилину), основний обмін перевищує +60%.

Незалежно від інтенсивності тиреотоксикозу до III ступеня відносять його ускладнені форми - миготливу аритмію, серцеву недостатність, тиреотоксичне ураження печінки та ін. У хворих відзначається м'язова слабкість, тремтіння всього тіла та окремих його частин (століття, кінцівок, голови, тулуба). Особливо характерне часте дрібне мимовільне тремтіння пальців витягнутих рук (при розслабленій кисті), що посилюється при хвилюваннях, втомі та загостренні тиреотоксичного процесу.

Спостерігається порушення терморегуляції, при тяжкій формі тиреотоксикозу температура сягає 37,6 - 37,8 °C. Характер температури термоневротичний. Хворі погано переносять спеку та теплові процедури, під впливом яких тиреотоксикоз може загостритися. Крім того, відзначається посилене потовиділення, яке при тяжкій формі може бути настільки вираженим, що не дає хворим спокою ні вдень, ні вночі.

При тиреотоксикозі підвищені всі види обміну речовин, особливо жировий та водний, посилено згоряють жири, організм втрачає велику кількість води. Все це веде до різкого схуднення. Нерідко схуднення є одним із перших симптомів тиреотоксикозу. Якщо при порушенні обміну одночасно підвищений розпад білків, то у хворих різко виражені схуднення та слабкість.

причини появи токсичного зоба в дитячому та юнацькому віці ті самі, що й у дорослих, але психічна травма у них не займає такого значного місця. симптоматика та сама, що й у дорослих. Однак тут на перше місце виступають симптоми, пов'язані з недостатністю кори надниркових залоз - загальна слабкість, стомлюваність, різка пігментація шкірних покривів, низький діастолічний (мінімальний) артеріальний тиск, що іноді доходить до 0.

клініка токсичного зоба в осіб похилого віку дуже різноманітна, проте вона відрізняється яскравішим проявом симптомів, тривалістю захворювання. При тривалому перебігу захворювання мають місце значні зміни у нервовій, серцево-судинній системах, у паренхіматозних органах.

Вузловий токсичний зоб (токсична аденома)

Захворювання характеризується утворенням в одній з часток щитовидної залози одиничного вузла, що досягає розміру III - IV ступеня, з різко підвищеною функціональною активністю та зниженням функції решти щитовидної залози. Найчастіше хворіють жінки, більш схильні до цього захворювання особи похилого та середнього віку.

Клінічно токсична аденома відзначається мало помітним початком, проявляється поволі. Її початкові симптоми: загальна слабкість, швидка стомлюваність, підвищена дратівливість, серцебиття, зниження ваги. Потім захворювання швидко прогресує: знижується працездатність, з'являються головний біль, пітливість, посилення серцебиття, тремтіння пальців витягнутих рук, відзначається підвищення вологості шкіри. Очні симптоми при токсичній аденомі слабо виражені або відсутні.

При огляді шиї на її передній поверхні в одній з часток пальпується округлої або овальної форми вузол, еластичний, безболісний, з гладкою поверхнею, не спаяний з навколишніми тканинами, що бере участь в акті ковтання.

Клінічний перебіг токсичного зоба багато в чому залежить від переважного залучення до патологічного процесу тієї чи іншої системи - нервово-психічної, серцево-судинної та ін. Певну роль грають конституційні особливості організму, вік хворих, побут та інші фактори зовнішнього та внутрішнього середовища організму.

Усі методи лікування дифузного токсичного зоба необхідно розділити на дві групи: терапевтичне лікування медикаментозними препаратами та радіоактивним йодом та хірургічне. У ряді випадків терапевтичне лікування є методом передопераційної підготовки. Існують граничні терміни медикаментозного лікування, при неефективності якого хворих слід оперувати.

Медикаментозне лікування. Лікування дифузного токсичного зоба, особливо його важких і середньої тяжкості форм, є досить важким завданням, оскільки в патологічний процес залучається ряд життєво важливих органів і систем.

При тяжкій і середній тяжкості форм захворювання лікування треба починати в умовах стаціонару.

Хворому на тиреотоксикоз необхідно забезпечити глибокий 9 - 12 годинний сон, що досягається призначенням бромідів, снодійних засобів.

Для лікування первинного тиреотоксикозу застосовують броміди, оскільки вони діють заспокійливо на нервову систему шляхом послаблення дратівливого кіркового процесу. Лікування необхідно починати з призначення бромідів по одній чайній ложці 2 рази на день (0,1 г на добу), при необхідності поступово підвищуючи дозу до 1,2 г на добу - 2%-ний бромистий натр (по одній ложці 3 рази на день) ).

При первинному тиреотоксикозі для впливу на центральну нервову систему та її периферичні відділи запропоновано низку специфічних препаратів. Однак за ефективністю дії найбільшого поширення набув алкалоїд з рослини раувольфії - резерпін, який має парасимпатомі-метичні властивості. Як і броміди, він посилює шляхом активації гальмівні центральні імпульси, але на відміну від них – методом вибіркової дії на підкіркові центри. При дозі 0,5 - 1 мг на добу резерпін порівняно швидко знижує основний обмін, артеріальний тиск, уріджує пульс, знімає загальну нервову збудливість, підвищує вагу, водночас не будучи специфічним тиреостатичним препаратом. У поєднанні з тиреостатичними препаратами він посилює їхню дію.

Для лікування первинного дифузного токсичного зоба пропонувалися різні дози йоду. Досить ефективні при різній тяжкості первинного тиреотоксикозу дози 0,0005 - 0,001 г йоду і 0,005 - 0,01 г йодиду калію на день, які зазвичай прописуються в таблетках або мікстурі.

Широке поширення в клінічній практиці набули тиреостатичні (антитиреоїдні) препарати – мерказоліл та перхлорат калію.

Мерказоліл - дуже ефективна тиреостатична речовина. Він зменшує синтез тироксину і трийодтироніну в щитовидній залозі, внаслідок чого має специфічну лікувальну дію при її гіперфункції, викликаючи зниження основного обміну.

При легких та середній тяжкості формах тиреотоксикозу призначають по 0,005 г мерказолілу 2 – 3 рази на день. При знятті явищ тиреотоксикозу необхідно протягом тривалого часу приймати підтримуючу дозу препарату (до кількох місяців) по 0,0025-0,005 г на день щодня або 2-3 рази на тиждень до отримання стійкого терапевтичного ефекту.

Дуже ефективно застосування мерказолілу при дифузному токсичному зобі у поєднанні з резерпіном (0,25 мг 2 - 4 рази на день), при цьому в деяких випадках доза мерказолілу може бути зменшена до 0,005 г 2 рази на день.

Перхлорат калію є також антитиреоїдною (тиреостатичним) речовиною. Його тиреостатичний ефект пов'язаний із гальмуванням щитовидної залози накопичувати йод, що призводить до пригнічення утворення тетра- та трийодтироніну. За своєю тиреостатичною дією менш ефективний, ніж мерказоліл. Призначається при легких та середньої тяжкості формах токсичного зоба в осіб із невеликою давністю захворювання.

Протипоказанням Для призначення перхлорату калію є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Ефективність лікування пов'язана з індивідуальною чутливістю хворих на дію препарату. Терапевтичний ефект зазвичай настає до кінця 3 – 4-го тижня.

При легкій формі токсичного зоба добова доза препарату в перші 4 - 5 тижнів зазвичай становить 0,5 - 0,75 г (0,25 г 2 - 3 рази на день), потім по 0,25 г на день. Тривалість курсу лікування 2 – 4 місяці.

При середньому ступені тяжкості токсичного зоба призначають по 0,75 - 1 г препарату на добу (по 0,25 г 3 - 4 рази на день) протягом 4 - 5 тижнів, потім зменшують дозу до 0,5 - 0,25 г в день. Тривалість курсу лікування 4 – 5 місяців. Загальна доза препарату на курс лікування 70 – 100 г.

Також при лікуванні дифузного токсичного зоба застосовують різні препарати, що купують прояви цього захворювання (адреноблокатори і т. д.).

Хірургічне лікування. У тих випадках, коли терапевтичне лікування дифузного токсичного зоба протягом 8-10 місяців не дає ефекту, показано хірургічне лікування. Чим раніше буде зроблено операцію, тим швидше і повніше відновляться порушені функції організму і тим швидше настане компенсація. Тому операцію при токсичному зобі необхідно проводити до декомпенсації в різних органах і системах.

Гострі форми тиреотоксикозу при безуспішності терапевтичного лікування оперують пізніше, як за 3 місяці від початку лікування.

В даний час протипоказання до хірургічного лікування токсичного зоба різко звужені. Операція протипоказана після нещодавно перенесеного інфаркту міокарда при гострому розладі мозкового кровообігу. При гострих запальних захворюваннях різних локалізацій є тимчасові протипоказання. Літній вік хворих на токсичний зоб не є протипоказанням до хірургічного лікування, проте ці хворі потребують особливо ретельної передопераційної підготовки, яка повинна проводитися з урахуванням можливих супутніх захворювань.

У 1933 р. О. В. Ніколаєв розробив метод гранично субтотальної субфасціальної резекції щитовидної залози, за якої радикальність операції досягає фізіологічно допустимої межі. Він рекомендує поперечний розріз за місцем найбільшого випинання зоба.

Отже, під час субтотальної резекції щитовидної залози зберігаються основні принципи операції Миколаєва: розріз декольте дає хороший косметичний результат, не перетинаються м'язи шиї, що прикривають щитовидну залозу. Вузловий токсичний зоб, що є пухлиною щитовидної залози, що функціонує, підлягає тільки хірургічному лікуванню.

Хворі з вузловим токсичним зобом потребують такої ж ретельної передопераційної підготовки, як і при дифузному токсичному зобі, а її тривалість та інтенсивність визначаються індивідуально, залежно від ступеня тяжкості тиреотоксикозу. Застосовується одностороння субтотальна струмектомія.

Гіпотиреоз та мікседема

Гіпотиреоз – захворювання щитовидної залози, обумовлене недостатністю її функції.

Розрізняють первинний та вторинний гіпотиреоз.

Причиною розвитку первинного гіпотиреозу можуть з'явитися:

1) вроджена аплазія або недорозвинення щитовидної залози (приводить до кретинізму), що найчастіше спостерігається в осередках ендемічного зоба (ендемічний кретинізм);

2) повне або часткове вимкнення функції щитовидної залози (рентгенівське опромінення, тиреоїдектомія – повне видалення щитовидної залози, частіше при злоякісних її новоутвореннях);

3) ослаблення гормонообразовательной діяльності щитовидної залози внаслідок дії тиреостатичних чинників, як природних, і синтетичних;

4) ослаблення гормонообразовательной діяльності щитовидної залози внаслідок різних запальних процесів у ній;

5) генетично обумовлені порушення біосинтезу тиреоїдних гормонів.

Вторинний гіпотиреоз пов'язаний із випаданням дії тиреотропного гормону (ТТГ) гіпофіза, який стимулює функції щитовидної залози.

Клінічні прояви гіпотиреози прямо протилежні тиреотоксикозу.

Хворі на гіпотиреоз, як правило, загальмовані, повільні в рухах, відрізняються тугодумством і ослабленням пам'яті, розумових здібностей. З'являється байдужість до статевого життя, у чоловіків часто настає імпотенція. Хворі страждають на закрепи. Виникають стискаючі болі у серці.

Лікування гіпотиреоз заснований головним чином на застосуванні тиреоїдних гормонів (L-тироскін, еутирокс), які компенсують недостатність щитовидної залози та нормалізують обмінні процеси. Воно має проводитися лише під наглядом та контролем лікаря. Лікування починають із малих доз, поступово доводячи до необхідного ефекту.

Рак щитовидної залози

Серед усіх захворювань щитовидної залози рак представляє найважчу проблему в діагностиці та лікуванні, оскільки клінічна своєрідність злоякісних пухлин зумовлена ​​тим, що в одних випадках їх форми відрізняються сповільненим зростанням, тривалістю перебігу та мало вираженою загальною симптоматикою, в інших – розвиваються швидко.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, за останні 20 років захворюваність на рак щитовидної залози значно вища, ніж захворюваність на інші форми раку, за винятком злоякісних пухлин легені.

Рак щитовидної залози найчастіше буває у віці 40 – 60 років.

Міжнародна класифікація з TNM (6-е видання)

Т – пухлина.

Т1 – односторонній одиничний вузол.

Т2 - односторонні множинні вузли.

Т3 – двосторонній, або перешийковий, вузол.

Т4 – поширення пухлини за межі залози.

N – регіонарні лімфатичні вузли.

NO – метастази відсутні.

N1a - вузли за поразки.

N16 – двосторонні, або контралатеральні вузли.

М – віддалені метастази.

МО – метастази відсутні.

M1 - метастази є.

Розрізняють первинний рак щитовидної залози, що виявляється в раніше незміненій щитовидній залозі, та вторинний рак щитовидної залози, що виникає на ґрунті вузлового зоба.

Хворі із вузловим зобом повинні перебувати під наглядом лікаря. Якщо давно існуючий зоб раптом починає зростати, якщо вузол або вузли в ньому стають щільними на дотик, або вузол досягає розмірів 1 - 1,5 см, якщо хворий скаржиться на утруднення при ковтанні, завжди виникає підозра на його злоякісне переродження. Вузловий зоб є потенційно передраковим станом, тому всі вузлові форми зоба підлягають оперативному лікуванню.

Для раку щитовидної залози характерні такі клінічні симптоми:

1) швидке збільшення попереднього зоба з різким ущільненням його суміші;

2) швидке збільшення раніше нормальної щитовидної залози (первинна пухлина);

3) ущільнення та бугристість (якщо пухлина розвивається на грунті зоба, то ущільнення з'являється в одному із ізольованих вузлів, а потім захоплює всю залозу);

4) малорухливість раніше існуючого зоба, при подальшому розвитку процесу пухлина щитовидної залози стає нерухомою.

Нерухомість та ущільнення пухлини створюють механічну перешкоду для дихання та ковтання, внаслідок чого у хворих спостерігаються задишка, утруднення ковтання, розширення вен області шиї. З'являються болі в ділянці задньої частини голови, параліч моторних нервів, насамперед зворотного, симптом Горнера (птоз, міоз, ендофтальм).

Лікування рак щитовидної залози має бути комплексним - операція, променева терапія, тривалий прийом L-тироксину (у тиреостатичній дозі 2 мкг/кг).

Лікування радіоактивним йодом застосовують при медулярному раку щитовидної залози або метастатичній стадії захворювання. При цьому головною умовою початку терапії є відсутність тканини щитовидної залози (виконується тиреоїдектомія).

Аутоімунний тиреоїдит (зоб Хасімото)

Аутоімунний тиреоїдит (лімфоматозний зоб, лімфоїдний тиреоїдит) вперше описаний в 1912 японським ученим Хасімото. В основі цього захворювання лежить дифузна інфільтрація лімфоцитами паренхіми щитовидної залози.

Найчастіше хворіють жінки віком 50 років і більше.

У сироватці крові хворих, які страждають на аутоімунний тиреоїдит, містяться тиреоїдні аутоантитіла, причому титр цих антитіл дуже високий.

Лімфоїдна тканина зазвичай інфільтрує обидві частки щитовидної залози, але інфільтрація ніколи не поширюється на навколишні щитовидну залозу тканини. Лімфоїдна тканина руйнує паренхіму щитовидної залози, а місце зруйнованої паренхіми займає фіброзна тканина.

Хворі скаржаться на потовщення та болючість передньої поверхні шиї в області щитовидної залози, з'являються задишка, симптоми почуття застрявання їжі в стравоході при ковтанні, слабкість та загальна стомлюваність. При пальпації щитовидна залоза щільна, але не такою мірою, як при зобі Ріделя. Температура часто буває підвищена, у крові спостерігається лейкоцитоз.

У початковому періоді захворювання спостерігаються ознаки гіпертиреозу, які невдовзі змінюються симптомами гіпотиреозу. Рентгенологічно в більшості випадків відзначається звуження дихального горла та стравоходу.

В лікуванні аутоімунних тиреоїдитів застосовують патогенетичну терапію або хірургічний метод.

Патогенетичне лікування спрямоване на застосування засобів, здатних знизити аутоімунний стимул, чинити гальмівну дію на процес аутоімунізації, зменшити або усунути інфільтрацію щитовидної залози лімфоцитами або плазматичними клітинами. Такий ефект мають деякі гормональні препарати і в першу чергу тиреоїдин, застосування якого сприяє зворотному розвитку симптомів аутоімунного тиреоїдиту та зменшенню щитовидної залози до нормальних розмірів. При такому лікуванні покращується загальний стан хворих, знижується рівень антитіл у крові, зменшується гіпотиреоз.

Препарат призначається індивідуально, а початкова доза дорівнює в середньому 0,1 - 1,15 г. Лікування триває кілька місяців або років.

Останнім часом для лікування аутоімунного тиреоїдиту широко використовують глюкокортикоїди (кортизон або преднізолон) та адренокортикотропний гормон.

Показання до хірургічного лікування:

1) симптоми здавлення органів шиї;

2) труднощі диференціальної діагностики між аутоімунним тиреоїдитом та пухлинами щитовидної залози;

3) підозра на поєднання аутоімунного тиреоїдиту з аденомою або карциномою щитовидної залози.

Під час операції проводять економну або субтотальну резекцію обох часток та перешийка щитовидної залози.

Лекція № 6. Рак молочної залози

Епідеміологія

Рак молочної залози (РМЗ) є найпоширенішим видом раку серед жінок, у структурі онкологічних захворювань жінок він посідає 1-е місце, становлячи 19,5% у РФ на 2005 р., причому захворюваність постійно зростає. Щорічно діагностується близько 25 000 нових випадків цього захворювання, і щороку від нього вмирають приблизно 15 000 жінок – більше, ніж від будь-якого іншого раку. Це найпоширеніша поодинока причина смерті серед усіх жінок віком від 35 до 54 років.

Анатомія та фізіологія

Молочні залози - це залізисті гормонозалежні органи, що входять до репродуктивної системи жінки, які розвиваються і починають функціонувати під впливом цілого комплексу гормонів: рилізинг факторів гіпоталамуса, гонадотропних гормонів гіпофіза (фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого), хоріонічного гонадотропіноітоікоти, пролак , звичайно ж, естрогенів, прогестерону та андрогенів.

Кровопостачання молочних залоз здійснюється за рахунок гілок внутрішньої грудної (близько 60%) та пахвової (близько 30%) артерій, а також за рахунок гілок міжреберних артерій. Відня молочної залози супроводжують артерії та широко анастомозують з венами навколишніх областей.

З позиції онкології велике значення має будова лімфатичної системи молочної залози. Розрізняють такі шляхи відтоку лімфи від молочної залози:

1. Пахвовий шлях.

2. Підключичний шлях.

3. Парастернальний шлях.

4. Ретростернальний шлях.

5. Міжреберний шлях.

6. Перехресний шлях здійснюється по шкірних та підшкірних лімфатичних судинах, що переходять середню лінію.

7. Шлях Героти, описаний в 1897 р. При блокаді пухлинними емболами основних шляхів відтоку лімфи, остання через лімфатичні судини, що розташовуються в епігастрії, прободающие обидва листки піхви прямого м'яза живота, потрапляє в передчеревну клітковину, у печінку.

Основні патогенетичні форми прояву раку молочної залози

Гіпотиреоїдна форма - рак молодих (4,3%), зустрічається у віці 15 – 32 років. Особливості: гіпотиреоз, раннє ожиріння, місячні до 12 років, часто зустрічаються фолікулярні кісти яєчників та гіперплазія тканини. Прогноз несприятливий, перебіг стрімкий, швидко розвиваються віддалені метастази.

Яєчникова форма має місце у 44% жінок. Патогенетичні впливи цієї групи пов'язані з функцією яєчників (родами, статевим життям, фиброаденоматозами). Прогноз несприятливий через швидку лімфогенну дисемінацію, мультицентричне зростання.

Гіпертензійно-наднирникова (39,8%) - хворі 45 - 64 років, страждають на ожиріння, підвищення вікового рівня холестерину, кортизолу, гіпертонічну хворобу. Характерні фіброміома матки, діабет, ознаки інтенсифікованого старіння. Прогноз несприятливий через частоту дифузно-інфільтративних форм.

Стареча, або гіпофізарна (8,6%) зустрічається у жінок у глибокій менопаузі. Характерні вікові зміни. Прогноз порівняно сприятливий, процес тривалий час локалізований, метастазування розвивається пізніше і протікає повільно.

Пухлина на тлі вагітності та лактації. Прогноз вкрай несприятливий у зв'язку з підвищенням рівня пролактину та гормону росту.

Міжнародна класифікація раку молочної залози за системою TNM (6-е видання, 2003 р.)

Т – первинна пухлина

Тх – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.

То – первинна пухлина не визначається.

Tis - преінвазива карцинома: інтрадуктальна або лобулярна карцинома (in situ), або хвороба Педжету соска без пухлинного вузла.

Хвороба Педжета, за якої пальпується пухлинний вузол, класифікується за його розмірами.

Т1 - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі.

T1mic (мікроінвазія) - пухлина до 0,1 см у найбільшому вимірі.

- Т1а – пухлина до 0,5 см у найбільшому вимірі.

- Tib – пухлина до 1 см у найбільшому вимірі.

- Tic – пухлина до 2 см у найбільшому вимірі.

Т2 - пухлина до 5 см у найбільшому вимірі.

Т3 - пухлина понад 5 см у найбільшому вимірі.

Т4 – пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру. Грудна клітина включає ребра, міжреберні м'язи, передній зубчастий м'яз, але без грудних м'язів.

- Т4а – поширення на грудну стінку.

- Т4b - набряк, (включаючи "лимонну скоринку"), або виразка шкіри молочної залози або сателіти у шкірі залози.

- Т4с - ознаки, перелічені в Т4а та Т4b.

- T4d – запальна форма раку.

N - Регіонарні лімфатичні вузли

Nx – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 – немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 - метастази в пахвових лімфатичних вузлах, що зміщуються, на стороні ураження;

N2 - метастази у пахвових лімфатичних вузлах, фіксованих один з одним, або клінічно обумовлені метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні ураження за відсутності клінічно визначуваних метастазів у пахвових лімфатичних вузлах.

N3 - метастази у підключичних лімфатичних вузлах з метастазами (або без них) у пахвових лімфатичних вузлах або клінічно обумовлені метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні ураження за наявності метастазів у пахвових лімфатичних вузлах; або метастази у надключичних лімфатичних вузлах на стороні ураження з метастазами (або без них) у пахвових або внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози.

- N3a – метастази у підключичних лімфатичних вузлах.

- N3b – метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні ураження.

- N3c – метастази у надключичних лімфатичних вузлах.

М - Віддалені метастази

Мх - недостатньо даних визначення віддалених метастазів.

МО – немає ознак віддалених метастазів.

M1 – є віддалені метастази.

Категорія M1 може бути доповнена залежно від локалізації віддалених метастазів: легке – PUL, кістковий мозок – MAR, кістки – OSS, плевра – PLE, печінка – HEP, очеревина – PER, головний мозок – BRA, шкіра – SKI.

Клінічні форми раку молочної залози

1. Вузлова.

2. Дифузна інфільтративна:

1) набряково-інфільтративна;

2) запальна (інфламаторна):

а) маститоподібна;

б) рожеподібна панцирна.

3. Рак у протоці.

4. Рак Педжета.

Вузлова форма. Найчастіше зустрічається серед інших форм раку молочної залози (75 - 80%). На ранніх стадіях пухлина зазвичай не завдає неприємних суб'єктивних відчуттів. Єдиною скаргою, як правило, є наявність безболісного щільного пухлиноподібного утворення або ділянки ущільнення у тому чи іншому відділі залози, частіше у верхньо-зовнішньому квадранті.

Під час обстеження оцінюються 4 категорії ознак:

а) стан шкіри;

б) стан соска та ареоли;

в) особливості ущільнення, що пальпується;

г) стан регіонарних лімфатичних вузлів.

При огляді визначається симетричність розташування та форма молочних залоз, стан шкірних покривів, ареоли та соска. Навіть при невеликих (до 2 см) пухлинах можна визначити симптом "зморшкуватості". При центральному розташуванні пухлини навіть за незначних розмірів можна побачити втягування соска і відхилення їх убік.

При пальпації можна визначити "мінімальний" рак - близько 1 см, все залежить від локалізації пухлини. При поверхневому або крайовому її розташуванні при найменших розмірах внаслідок укорочення купферівських зв'язок з'являється симптом "зморшкуватості" або втягнення шкіри над пухлиною. Вузол при пальпації частіше безболісний, без чітких контурів, щільної консистенції, обмежено рухливий разом із навколишньою залозистою тканиною.

Набряк та інфільтрація шкіри - симптом "лимонної кірки", різного роду деформації тканини залози, помітне на око втягування шкіри над пухлиною - симптом "умбілікації", набряклість ареоли та сплощення соска - симптом Краузе, проростання та виразка шкіри, втягування та фіксація соска і т.д. д. Відзначаються ознаки метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів: наявність одиночних щільних, збільшених, безболісних вузлів або у вигляді конгломератів.

У метастатичній стадії приєднуються симптоми пухлинної інтоксикації: слабкість, запаморочення, втрата апетиту тощо. буд. З'являються симптоми ураження інших органів: кашель, задишка, біль у черевній порожнині та кістках, що потребує уточнюючої діагностики з метою встановлення стадії захворювання.

Дифузні форми раку молочної залози

Загальними ознаками цих форм є тріада:

1. Набряк шкіри та тканини залози.

2. Шкірна гіперемія та гіпертермія.

3. Значна місцева поширеність, несприятливий прогноз.

Набряково-інфільтративний рак. Він характеризується наявністю безболісного або трохи болючого щільного інфільтрату без чітких меж, що займає більшу частину залози. Молочна залоза при цьому збільшена в розмірах, шкіра набрякла, гіперемована в складку, збирається важко, має вигляд "апельсинової кірки" за рахунок блокади лімфатичних шляхів пухлинними емболами або здавлення пухлинним інфільтратом. Набряк найбільш виражений на ареолі та навколишніх тканинах. У пахвовій западині нерідко визначаються щільні лімфатичні вузли, що зливаються в конгломерат.

Запальний (інфламативний) рак. Ця форма представлена ​​маститоподібним і бешиховим раком. Вони трапляються досить рідко, але часто є причиною серйозних діагностичних помилок.

Маститоподібний рак. На відміну від набряково-інфільтративного раку більш виражені симптоми шкірної гіперемії та гіпертермії. Молочна залоза збільшена в розмірах, набрякла, напружена, інфільтрована, гаряча на дотик. У товщі залози промацується болісний інфільтрат, шкіра над ним гіперемована, синюшна.

Рожеподібний рак. При рожеподібному раку молочної залози шкіра різко гіперемована, з нерівними фестончастими краями у вигляді "мов полум'я" за рахунок поширення пухлинних клітин по лімфатичних капілярах та судинах - раковий лімфангоїт. Набряк шкіри, гіперемія та гіпертермія набувають найбільшого ступеня вираженості.

Панцирний рак. Це порівняно рідко зустрічається форма, що протікає довго, торпідно. Панцирний рак характеризується великою пухлинною інфільтрацією як самої тканини залози, так і її шкіри. Процес може виходити межі молочної залози і поширюватися на грудну клітину, і навіть на іншу молочну залозу. Виявляється зморщуванням, ущільненням та зменшенням у розмірах молочної залози. Зміни шкіри нагадують панцир: з'являється безліч дрібних пухлинних вузлів, що зливаються, шкіра стає щільною, пігментованою і погано зміщується.

Внутрішньопротоковий рак молочної залози найчастіше розвивається з внутрішньопротокової папіломи і є мікрофолікулярними вогнищами. У початковій стадії єдиним симптомом, що вказує на наявність патологічного вогнища, є кров'яні виділення з соска. Пальпаторно пухлину спочатку визначити не вдається внаслідок її невеликих розмірів та м'якої консистенції.

Рак Педжету - Внутрішньопротоковий епідермотропний рак молочної залози, що виникає з усть великих вивідних молочних проток соска. Хвороба Педжета має різний клінічний перебіг: найчастіше першому плані виступає поразка соска і ареоли, рідше поблизу соска визначається пухлина, а зміни соска носять вторинний характер.

Хворі відчувають в області соска відчуття печіння, поколювання та помірне свербіння. У початковій стадії на соску і ареолі з'являються лусочки, поверхневі ерозії, тріщини, що не гояться. Сосок збільшений обсягом, ущільнений, відзначається також набряклість ареоли. Шкіра має червоний колір, місцями вона представляється зернистою, як би позбавленою епідермісу.

З часом сосок сплощується, руйнується і його місці утворюється виразкована поверхню, далі процес поширюється на ареолу. Вид молочної залози змінюється: на місці соска і ареоли утворюється виразка дископодібна поверхня, що височить над рівнем шкіри з валикоподібними краями. Надалі процес поширюється ексцентрично, захоплюючи дедалі нові ділянки. У тканини молочної залози можна вже чітко пропальпувати пухлиноподібну освіту.

Діагностика РМЗ

Діагностика захворювань молочної залози ґрунтується на огляді молочних залоз, їх пальпації, мамографії, УЗД, пункції вузлових утворень та підозрілих ділянок та цитологічному дослідженні пунктату.

При відносно великих ракових пухлинах можна виявити такі симптоми:

1) симптом умбілікації (за рахунок укорочення куперових зв'язок, залучених до пухлини);

2) симптом майданчика (генез той самий);

3) симптом "зморшкуватості" (генез той самий);

4) симптом "лимонної кірки" (за рахунок вторинного внутрішньошкірного лімфостазу внаслідок блокади лімфатичних шляхів регіонарних зон або внаслідок емболії пухлинними клітинами глибоких шкірних лімфатичних судин);

5) гіперемію шкіри над пухлиною (прояв специфічного лімфангіту);

6) симптом Краузе: потовщення складки ареоли (внаслідок набряку через ураження пухлинними клітинами лімфатичного сплетення подареолярної зони);

7) симптом Прибрама (при потягуванні за сосок пухлина зміщується за ним);

8) симптом Кеніга: при притисканні молочної залози долонею плазом пухлина не зникає;

9) симптом Пайра: при захопленні залози двома пальцями ліворуч і праворуч шкіра не збирається в поздовжні складки, а утворюється поперечна складчастість.

Пальпація регіональних лімфатичних вузлів.

Мамографічне дослідження - Високоефективний метод при розпізнаванні та диференціальній діагностиці захворювань, що грає велику роль у діагностиці раку молочної залози.

Первинні рентгенологічні ознаки раку: наявність характерної пухлинної тіні. Найчастіше це неправильна, зірчаста, амебоподібна, з нерівними, нечіткими контурами тінь із радіарною тяжкістю. Пухлинний вузол може супроводжуватися "доріжкою" до соска, його втягнення, потовщення шкіри. Наявність мікрокальцинатів, тобто відкладень солей у стінці протоки. Вони зустрічаються як при раку, так і при мастопатії і навіть у нормі. Проте їх характер у своїй відрізняється. При раку мікрокальцинати зазвичай бувають менше 1 мм, нагадують піщинки. Чим їх більше, ніж вони дрібніші, тим більша ймовірність раку.

Дуктографія (Галактографія або контрастна мамографія). Здійснюється після введення контрастної речовини у молочні протоки. Показана за наявності виділень із соска будь-якого характеру та кольору, але особливо при значній їх кількості та кров'янистому характері.

За даними УЗД молочних залоз можна виявити в молочній залозі патологічне вогнище, його локалізацію, форму та розміри. Однак ефективно УЗД лише у молодих жінок, у яких добре розвинена залізиста тканина.

Цитологічний метод діагностики рак молочної залози дозволяє судити про процес до початку лікування, коли потрібно максимально достовірне підтвердження клінічного діагнозу.

Інцизійна біопсія - взяття шматочка тканини на цитологічне та гістологічне дослідження. Цю процедуру проводять під місцевою анестезією.

Діагностична секторальна резекція молочної залози застосовується при непальпируемих утвореннях молочної залози або за неможливості верифікації процесу за допомогою інших методів дослідження.

Лікування

Для лікування раку молочної залози використовується хірургічний метод, променева терапія, хіміотерапія, гормонотерапія та імунотерапія. Залежно від стадії захворювання, темпів росту пухлини, вираженості інфільтративного компонента, стану оточуючих пухлин тканин, віку хворої, її гормонального фону, імунобіологічного статусу, супутніх захворювань, загального стану тощо планується лікування, яке може бути радикальним і паліативним, а також хірургічним, комбінованим та комплексним, коли одночасно або послідовно використовуються різні лікувальні методи.

хірургічне лікування до теперішнього часу залишається провідним у лікуванні раку молочної залози. Обсяг хірургічних втручань, які застосовують при раку молочної залози, різний:

1. Радикальна мастектомія по Halsled W., Meyer W. полягає у видаленні єдиним блоком молочної залози разом з великим і малим грудними м'язами та їх фасціями, підключичною, пахвовою та підлопатковою клітковиною з лімфатичними вузлами в межах анатомічних футлярів.

2. Радикальна модифікована мастектомія по Patey D., Dyson W., яка відрізняється від операції Холстеда тим, що при ній зберігається великий грудний м'яз.

3. Проста мастектомія. Видалення молочної залози з фасцією великого грудного м'яза. З онкологічних позицій розцінюється як нерадикальна операція, оскільки за неї не видаляється регіонарний лімфоколектор.

4. Радикальна квадрантектомія молочної залози є органозберігаючою операцією. Операція полягає у видаленні сектора молочної залози разом з пухлиною, що підлягає фасцією великого грудного м'яза, малим грудним м'язом або тільки її фасцією, а також підключичної, пахвової та підлопаткової клітковиною з лімфатичними вузлами в одному блоці.

Променева терапія. Це метод локорегіонарного впливу на пухлинний процес. Його застосовують як у передопераційному, і у післяопераційному періодах. Передопераційна променева терапія дозволяє знизити ступінь злоякісності первинної пухлини за рахунок загибелі її низькодиференційованих елементів, зменшити інтраопераційну дисемінацію пухлинних клітин, позбавляє девіталізовані пухлинні клітини здатності до імплантації у віддалені органи в зоні опромінення.

Для досягнення цих цілей вважаються достатніми сумарні осередкові дози (СОД) 40 – 50 Гр, підведені за 4 – 5 тижнів до післяопераційного рубця (або молочної залози) по 40 Гр на зони лімфовідтоку.

Хіміотерапія та гормонотерапія. На відміну від променевої терапії хіміотерапія є методом системного лікування, тобто здатного впливати на пухлинні клітини у всіх органах та тканинах організму. Для зниження рівня естрогенів у хворих на репродуктивний вік застосовують двосторонню овариоэктомию, променеву кастрацію чи гонадотропин-рилизинг гормон. Синтетичний аналог цього гормону – препарат Золадекс (Zoladex) – при постійному застосуванні за рахунок інгібування виділення гіпофізом лютеїнізуючого гормону призводить до зниження вмісту естрадіолу в сироватці крові до рівня, який можна порівняти з тим, який буває у жінок у менопаузі. Широке поширення при раку молочної залози набув антиестрогенний синтетичний препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазоніум), механізм дії якого заснований на здатності препарату конкурентно зв'язуватися з естрогенними рецепторами клітин пухлини та перешкоджати їх взаємодії з естрогенами, насамперед – з естрадіолом. В даний час тамоксифен призначають по 20 мг на добу протягом 5 років.

Для зниження рівня естрогенів у цієї категорії хворих використовуються препарати – інгібітори ароматази (мамоміт, фемара та ін.)

Стандартами хіміотерапії є: 6 циклів хіміотерапії в режимі АС (адріаміція + циклофосфан) або ACF (адріаміцин + циклофосфан + фторурацил) або CMF (циклофосфан + метотриксат + фторурацил).

У хворих з низьким ступенем ризику можна рекомендувати тамоксифен або взагалі відмовитись від додаткового лікарського лікування.

Стандартом неоад'ювантної хіміотерапії є схема АС (адріаміцин + циклофосфан). Нині триває пошук ефективніших режимів неоад'ювантної хіміотерапії. З цією метою в комбінації хіміопрепаратів включають цисплатин, навельбін, таксани, а також нові препарати - кселоду і герцентин.

Оптимальний режим неоад'ювантної хіміотерапії – проведення 4 курсів.

При гіперекспресії НER-2/neu у пухлини молочної залози ефективний герцентин – препарат принципово нового механізму дії. Герцентин рекомендується застосовувати у комбінації з гормонотерапією та хіміотерапією.

Імунотерапія. Відомо, що практично у всіх онкологічних хворих є порушення імунного статусу внаслідок імунодепресивної дії на організм самої пухлини, а також внаслідок лікувальних заходів (операції, хіміо- та променевої терапії). Тому імунотерапія тією чи іншою мірою показана всім онкологічним хворим.

лекція №7. Грижі живота

Загальні відомості про грижі

Грижі живота - виходження під шкіру органів черевної порожнини, покритих парієтальним листком очеревини, через різні отвори черевної стінки чи тазу.

Якщо при травмі відбувається розрив м'язів передньої черевної стінки і парієтальної очеревини, а через дефект, що утворився, випадає який-небудь орган черевної порожнини, то говорять про випадання (prolapsus).

Підшкірна евентрація (eventratio) - розбіжність швів на очеревині, апоневрозі і м'язах, при рані, що не розійшлася, шкірних покривів (після хірургічних втручань).

Розрізняють зовнішні та внутрішні грижі.

Зовнішні грижі (herniae abdominalis externae) – випинання, які виходять через отвори в черевній стінці. Ці отвори найчастіше є нормальними анатомічними утвореннями, заповненими зазвичай жировою тканиною, проте вони можуть виникнути внаслідок різних травматичних ушкоджень чи захворювань.

За походженням зовнішні грижі живота бувають вроджені (congenita) та набуті (acquisita).

Внутрішні грижі (herniae abdominalis internae) – входження органів черевної порожнини в черевні кишені або дивертикули (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis та ін.). Діафрагмальні грижі також відносяться до внутрішніх.

Внутрішні грижі часто викликають картину кишкової непрохідності та недоступні дослідженню без розкриття черевної порожнини.

Складовими елементами гриж є грижові ворота, грижовий мішок та його вміст.

Грижові ворота - природні щілини і канали, що проходять в товщі черевної стінки (пахвинний, стегновий канали та ін), а також придбані в результаті травм або після оперативних втручань.

Грижовий мішок – частина пристінкової очеревини, яка виходить через грижові ворота. Вони розрізняють гирло, шийку, тіло і дно.

Вміст грижового мішка може бути будь-який з органів черевної порожнини: частіше тонка кишка, сальник, ободова (товста) кишка і т.д.

Класифікація гриж по локалізації: пахвинні, стегнові, пупкові, білої лінії живота, мечоподібного відростка, бічні животи, поперекові трикутника Грінфельта - Лесгафта, сідничні, замикальні, проміжні.

За течією грижі ділять на неускладнені (вправні) та ускладнені (невправні, ущемлені, з явищами копростазу та запалення).

Неускладнені грижі

При неускладнених грижах хворі пред'являють скарги на больові відчуття, що локалізуються в місці виходження грижі, в животі, ділянці нирок. Поява болю зазвичай збігається з входженням грижового вмісту в грижовий мішок або з вправлення грижі. З боку шлунково-кишкового тракту можуть спостерігатись різні розлади: нудота, іноді блювання, відрижка, запори, здуття живота.

Один з об'єктивних симптомів, характерних для вправної грижі, - візуально обумовлене пухлиноподібне утворення, що з'являється, то зникає в області грижових воріт. Грижове випинання пов'язане зазвичай з напругою черевного пресу, кашлем (симптом "кашльового поштовху"), а в положенні хворого лежачи воно самостійно або за допомогою ручного вправлення йде в черевну порожнину.

При грижах, що починаються, випинання визначається лише пальцем, введеним в грижовий канал, який відчуває його як поштовх при кашлі або натужуванні.

За рівнем розвитку розрізняють грижі:

1) починаються;

2) неповні, чи внутрішньоканальні;

3) повні;

4) грижі великих розмірів.

Крім огляду та пальпації, при обстеженні хворого з грижею необхідно застосовувати перкусію та аускультацію. Так, наявність у грижовому мішку порожнистого органу (кишки) при перкусії дає тимпанічний звук, а при аускультації – відчуття бурчання. Якщо грижовому мішку знаходиться щільний орган (наприклад, сальник), то перкусія дає тупий звук. При підозрі про наявність у грижовому мішку сечового міхура проводять рентгенологічне дослідження із введенням у сечовий міхур контрастної речовини.

Лікування гриж за відсутності протипоказань має бути лише оперативним. При хірургічному лікуванні неускладнених гриж можливі абсолютні та відносні протипоказання.

Абсолютні протипоказання до оперативного лікування: відносяться гострі інфекційні захворювання або їх наслідки, декомпенсована вада серця, злоякісні новоутворення.

Відносні протипоказання до оперативного лікування – ранній дитячий вік, літній вік за наявності хронічних захворювань, пізні терміни вагітності.

Радикальна операція полягає у видаленні грижового мішка після перев'язки його у шийки та звуження грижового каналу шляхом пластичних прийомів зміцнення м'язів та апоневрозу черевної стінки залежно від локалізації грижі.

Більшість грижосічень проводиться під місцевим знеболенням (можна у поєднанні з нейролептанальгезією), частина під наркозом, який застосовують переважно дітям.

Ці хворі не вимагають спеціальної передопераційної підготовки. Напередодні операції вони приймають гігієнічну ванну, їм голять волосся (за 1 - 2 години до операції, тому що в іншому випадку може розвинутися подразнення шкіри, як наслідок - запалення і погане загоєння рани післяопераційної) на животі, лобку і мошонці, спорожняють кишечник клізмою. Перед доставкою в операційну хворому обов'язково звільняють сечовий міхур.

Ведення хворого в післяопераційному періоді залежить від виду грижі, характеру оперативного втручання, наявності ускладнень та ін. Необхідно вжити всіх заходів для профілактики післяопераційних ускладнень, особливо в осіб похилого віку.

Після операції та виписки хворого додому (при первинному загоєнні рани) особам, які займаються розумовою працею, видається лікарняний лист терміном до трьох тижнів, потім вони приступають до роботи. Однак їм не рекомендується займатися важкою фізичною працею протягом 2 – 3 місяців.

Консервативні методи лікування гриж в даний час застосовуються вкрай рідко: тільки при наявних протипоказаннях до операції та категоричну відмову хворого від неї. Таким хворим призначають носіння бандажу. Однак бандаж в області грижі травмує органи та тканини та не оберігає від утиску грижі.

Профілактика гриж має бути спрямована на усунення причин їх утворення. А. П. Кримов зазначає дві групи таких причин:

1. Підвищують внутрішньочеревний тиск:

1) розлад акта дефекації (запори, проноси);

2) кашель;

3) крик;

4) утруднене сечовипускання (стриктури сечового каналу, аденома передміхурової залози, фімоз);

5) гра на духових інструментах;

6) туге затягування живота;

7) тяжкі пологи;

8) блювання;

9) важка фізична робота (підняття важких речей, перенесення вантажів, робота в напівзігнутому або іншому незручному становищі тощо).

2. Що послаблюють черевну стінку:

1) вагітність, що розтягує та стоншує черевну стінку, особливо повторна;

2) хвороби, що викликають схуднення та послаблення мускулатури тіла;

3) всілякі травми черевної стінки.

Профілактичним засобом, що запобігає утворенню гриж, служить лікувальна фізкультура. Спортивні вправи, які проводяться під наглядом лікаря, зміцнюють м'язи передньої черевної стінки.

Для попередження гриж у дитячому віці велике значення має правильний догляд за дитиною. Слід уникати моментів, які підвищують внутрішньочеревний тиск: туге сповивання немовлят, підкидання вгору при плачі та крику.

Пахвинні грижі

Пахові грижі утворюються в межах пахового трикутника, нижньою стороною якого є пупартова зв'язка, верхньою - горизонтальна лінія, проведена від точки, що знаходиться на межі між зовнішньою та середньою третинами пупартової зв'язки, до перетину з прямим м'язом живота. Третьою стороною трикутника буде перпендикуляр, що йде від лонного горбка до зазначеної вище горизонтальної лінії, що відповідає зовнішньому краю прямого м'яза живота.

Паховий канал має чотири стінки та два отвори. Передню стінку утворює апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, задню - поперечна фасція живота, верхню - краю внутрішньої косої та поперечної м'язів живота і нижню - пупартова зв'язка.

Зовнішній (підшкірний) паховий отвір утворено ніжками апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, які прикріплюються до лонного горбка.

Внутрішній (черевний) отвір пахового каналу є отвором у поперечній фасції живота і розташоване відповідно до зовнішньої пахвинної ямки (fovea inguinalis externa). У чоловіків у паховому каналі проходить насіннєвий канатик, що складається з сім'явивідної протоки, насіннєвої артерії, вени, нерва та лімфатичних судин, у жінок - тільки кругла зв'язка матки.

Пахвинні грижі діляться на косі та прямі.

Коса пахвинна грижа виходить через зовнішню пахвинну ямку і розташовується назовні від art. epigastrica inferior. Хід косої пахвинної грижі суворо відповідає ходу і напрямку насіннєвого канатика, тобто шляху, яким йшло яєчко в процесі опускання в мошонку. При косих пахових грижах внутрішній отвір пахового каналу, розташований у зовнішній пахвинній ямці, не збігається з його зовнішнім отвором, а лежить вбік від нього на 4 - 5 см. Щоб вийти через отвір пахового каналу, грижовий мішок повинен пройти цей косий шлях довжиною 4 см, тому такі грижі називають косими.

Косі пахвинні грижі можуть бути придбані та вроджені. При уроджених грижах черевні органи входять у незаросший вагінальний відросток очеревини з яйцем, що лежить на його дні. При вроджених пахвинних грижах необхідно звертати увагу на розташування яєчка в грижовому мішку. Яєчко в процесі свого опускання в мошонку не входить у грижовий мішок (відкритий очеревино-пахвинний відросток), а лише підходить до стінки очеревино-пахвинного відростка і покривається очеревиною.

Пряма пахвинна грижа виходить через внутрішню пахвинну ямку (fovea inguinalis media), яка є постійним анатомічним утворенням і розташована між бічною пухлинно-пупковою зв'язкою і складкою a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).

Пряма пахова грижа має прямий напрямок через те, що внутрішня ямка (внутрішнє грижове кільце) розташована проти зовнішнього отвору пахового каналу. Грижовий мішок йде в прямому (сагіттальному) напрямку, і у зв'язку з цим такі грижі називаються прямими пахвинними. При прямих грижах грижовий мішок лежить досередини по відношенню до елементів насіннєвого канатика, тому їх називають внутрішніми. При косих грижах грижовий мішок знаходиться назовні, латеральніший за елементи насіннєвого канатика.

За своєю етіологією прямі пахвинні грижі завжди набуті і спостерігаються переважно в осіб похилого віку.

Іноді при ковзних грижах внутрішні органи, частково покриті очеревиною (сліпа кишка, сечовий міхур), становлять частину стінки грижового мішка. З'єднання цих органів проходить по заочеревинній клітковині, через грижові ворота. Ковзні пахові грижі найчастіше невправні, грижові ворота у них більше, ніж зазвичай. У хворих зі ковзними паховими грижами відзначаються запори, здуття живота, болі в животі, в області грижового випинання при акті дефекації, часті позиви до сечовипускання, а також болі, що віддають у ділянку нирок.

Для доопераційної діагностики ковзних пахових гриж велике значення має рентгенологічне дослідження. У жінок перед операцією поставити діагноз допомагає бімануальне дослідження. Однак точний діагноз ковзних пахових гриж найчастіше встановлюють під час операції, але треба пам'ятати, що під час операції замість грижового мішка можна розкрити порожнистий орган.

Диференціальна діагностика. Косі пахвинні грижі, що опускаються в мошонку, необхідно диференціювати від водянки яєчка, а також водянки насіннєвого канатика.

водянка яєчка (hydrocaele) розвивається повільно, не завдаючи жодних больових відчуттів. Продукована серозною оболонкою яєчка рідина накопичується в порожнині, що утворюється яєчком та його власною оболонкою. У міру накопичення рідини порожнина водянки все більше розтягується, стає напруженою і не вправляється в черевну порожнину, яєчко та придаток не пальпуються. При обмацуванні насіннєвого канатика у зовнішнього отвору пахового каналу при hydrocaele можна вільно зімкнути пальці у його верхнього полюса, відчуваючи між ними протікання сім'я, тоді як при пахово-мошоночной грижі пальці зімкнути не вдається. Також можна здійснити діафаноскопію. У темній кімнаті під мошонку підводять лампочку цистоскопа, що яскраво світиться. При водянці яєчка розтягнута від скупчення серозної рідини половина мошонки перетворюється на яскраво-рожевий ліхтарик, що світиться, на дні якого ясно помітна тінь яєчка, що не пропускає світло.

Клінічною відмінністю (hydrocaele communicans) від водянки яєчка є феномен спорожнення водянкової порожнини ночами, коли хворий перебуває в лежачому положенні, і наповнення мішка знову протягом дня при ходьбі. У разі діафаноскопія також допомагає провести диференціальну діагностику.

Крім того, пахові грижі необхідно диференціювати з розширенням вен насіннєвого канатика (varicocaele), яке буває переважно ліворуч, де насіннєва вена впадає під прямим кутом у ниркову вену. При огляді можна бачити вузли, що йдуть уздовж насіннєвого канатика, переплітаються між собою варикозно-розширених вен, які високо йдуть у пахвинний канал. У таких випадках хворі скаржаться на біль під час насіннєвого канатика, що віддає в поперек, на почуття тяжкості в низу живота.

Також слід проводити диференціальну діагностику з лімфаденітом, при якому, крім болю в зоні випинання, може бути почервоніння шкіри, локальна гіпертермія, негативний симптом кашльового поштовху, лейкоцитоз.

Ще слід проводити диференціальну діагностику пазових гриж із пухлинним ураженням як яєчка, так і лімфовузлів.

Лікування. Для вирішення питання про оперативне втручання при пахвинних грижах необхідно ретельно обстежити хворого, встановивши показання та протипоказання до хірургічного лікування.

Завдання оперативного втручання при пахвинних грижах - ліквідація грижового мішка та закриття грижових воріт.

Операції при косих пахвинних грижах. Знеболення частіше проводять місцеве 0,25%-ним розчином новокаїну, у збудливих осіб його можна поєднувати з нейролептанальгезією, у дітей – лише загальне.

Оперативне втручання складається з наступних етапів: розріз шкіри, підшкірної клітковини та поверхневої фасції довжиною 8 - 12 см на 2 см вище пахової зв'язки; розтин апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота; відділення грижового мішка від зовнішнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота та від елементів насіннєвого канатика; розтин грижового мішка та вправлення вмісту в черевну порожнину; прошивання шийки грижового мішка та відсікання периферичної його частини. Пластику пахвинного каналу проводять за одним із способів.

При пластику пахового каналу частіше застосовують способи Жірара, С. І. Спасокукоцького, А. В. Мартинова, М. А. Кімбаровського, В. І. Ліхтенштейна, а також інші методи операцій, якими добре володіє хірург.

Спосіб Жирара полягає у зміцненні передньої стінки пахвинного каналу поверх насіннєвого канатика. Спочатку підшивають вузловими шовковими швами край внутрішньої косої та поперечної м'язів до пахової складки поверх насіннєвого канатика, а потім на всьому протязі розрізу - внутрішній клапоть апоневрозу до краю пахвинної зв'язки. Зовнішній клапоть апоневрозу укладають поверх внутрішнього (як підлоги двобортного пальта) і підшивають вузловими шовковими швами до останнього. На підшкірну клітковину накладають кетгутові шви, на шкіру – шовкові. Асептична пов'язка на шкіру, суспензорії.

за способом Спасокукоцького внутрішній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота разом з краями внутрішнього косого і поперечного м'язів живота підшивають до пупартової зв'язки одним рядом вузлових шовкових швів, а зовнішній клапоть апоневрозу - поверх внутрішнього. Багато хірургів користуються змішаним способом Жірара – Спасокукоцького.

спосіб Мартинова зводиться до утворення дублікатури з листків розсіченого апоневрозу: внутрішній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота підшивають до пупартової зв'язки, зовнішній - укладають поверх внутрішнього і підшивають до останнього.

за способом Кімбаровського внутрішній клапоть розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота і підлягають м'язи прошивають зовні всередину, відступаючи на 1 см від краю розрізу; вдруге проводять голку тільки через край внутрішнього клаптя апоневрозу, йдучи зсередини назовні, потім тією ж ниткою прошивають край пупартової зв'язки; поверх внутрішнього клаптя підшивають зовнішній клапоть апоневрозу.

Але всі вищеописані методики відносяться до натяжних, в даний час все більша увага приділяється ненатяжним методикам (коли дефект в апоневрозі закривається без натягу тканин), до них відносять пластику грижових воріт за допомогою алло-або аутотрансплантатів. Як аутотрансплантати може служити спеціальним чином оброблена шкіра хворого, фасціально-м'язовий клапоть, взятий з іншої частини тіла. Як алотрансплантати використовуються спеціальні гіпоалергенні сітки (пластика по Ліхтенштейну). З трансплантатів викроюють необхідний за розмірами клапоть і пришивають.

За даними різних авторів, частота рецидивів гриж після виконання ненатяжної пластики у кілька разів нижча, ніж при натяжній.

Операції при прямих пахвинних грижах. При прямих пахвинних грижах грижовий мішок зазвичай має широку основу, тому шийку мішка прошивають внутрішнім кисетним швом, а мішок січуть дистальніше лігатури.

Пластику пахвинного каналу проводять способом Бассіні або способом Н. І. Кукуджанова.

спосіб Бассіні полягає в наступному:

1) насіннєвий канатик відводять догори та назовні;

2) вузловими шовковими швами підшивають край внутрішньої косої і поперечної м'язів разом з підлягає поперечної фасції до пахової зв'язки;

3) в області лонного горбка до пупартової зв'язки та окістя лонної кістки підшивають 1 - 2 швами край піхви прямого м'яза живота;

4) зав'язавши по черзі всі шви, на створене м'язове ложе укладають насіннєвий канатик;

5) поверх насіннєвого канатика зшивають поруч вузлових швів краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.

В основі способу Кукуджанова лежить принцип зміцнення задньої та передньої стінок пахового каналу; в області внутрішніх грижових воріт декількома швами зшивають передочеревинну жирову клітковину, насіннєвий канатик відводять допереду, двома матрацними швами прошивають поперечну фасцію із захопленням в шви клубової-лонної і пахової зв'язок, піхву прямого м'яза і апоневротичні волокна. -лонний та паховий зв'язок. Насіннєвий канатик укладають на місце і поверх нього зшивають у вигляді дублікатури краю розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.

Операції при вроджених пахвинних грижах. При вроджених пахвинних грижах в основному застосовують два способи оперативних втручань - без розтину пахвинного каналу (по Ру - Оппелю) і з розтином пахвинного каналу.

за способом Ру - Опеля після розтину шкіри та підшкірної клітковини виділяють і розкривають грижовий мішок, грижовий вміст вправляють у черевну порожнину. Виведений в рану грижовий мішок перев'язують у шийки, відсікають, куксу занурюють у передочеревинну клітковину. Двома-трьома шовковими лігатурами вшивають зовнішній отвір пахового каналу. Вузлові шви накладають на передню стінку пахового каналу, захоплюючи в шов з одного боку апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і підлягають м'язи трохи вище пахового каналу, а з іншого - пахвину. Цей спосіб застосовується при невеликих початкових грижах, як уроджених, так і набутих.

При способі зі розкриттям пахового каналу доступ до грижового мішка той же, що і при набутих косих пахвинних грижах. По ходу насіннєвого канатика розсікають fascia cremasterica разом із волокнами m. cremaster і fascia spermatica interna виділяють передню стінку грижового мішка та розкривають її у шийки. Грижовий вміст вправляють у черевну порожнину, задню стінку грижового мішка у шийки відокремлюють від елементів насіннєвого канатика, а потім розсікають у поперечному напрямку. Шийку виділеної частини грижового мішка прошивають шовковою лігатурою, перев'язують і відсікають, у рану виводять яєчко разом із залишком грижового мішка. Останній січуть і вивертають навколо яєчка та насіннєвого канатика, зшивши його рідкісними вузловими швами. Якщо грижовий мішок більший; то його січуть на великому протязі, залишаючи очеревину тільки на насіннєвому канатиці та яєчку. Пластика пахвинного каналу одним із способів.

Стегнові грижі

Локалізація стегнових гриж відповідає області Скарповського трикутника, верхньою межею якого є пупартова зв'язка. Від пупартової зв'язки до лонного горбка відходить здухвинно-гребінцева зв'язка, яка ділить весь простір, що знаходиться між пахвинною зв'язкою і кістками (клубової та лобкової), на два відділи: м'язову лакуну (lacuna musculorum) - зовнішній відділ - і судинну внутрішній відділ.

М'язова лакуна має такі межі: спереду - пахвинну зв'язку, ззаду - здухвинну кістку, зсередини - здухвинно-гребінцеву зв'язку.

Судинну лакуну обмежують наступні зв'язки: спереду - пахвинна і зрощений з нею поверхневий листок широкої фасції, ззаду - клубова-лонна (lig. iliopubicum) і гребінцева фасція, що починається від неї, зовні - lig. iliopectineum, зсередини - lig. lacunare.

Через судинну лакуну проходять стегнові судини, у тому числі стегнова артерія розташовується зовні, вена - зсередини. Обидві судини оточені загальним піхвою, в якому артерія відокремлена від вени перегородкою.

Знання всіх анатомічних просторів має велике значення при диференціальній діагностиці різних видів стегнових гриж, що утворюються під пупартової зв'язкою по всьому її протязі.

Внутрішня третина судинної лакуни, що відповідає проміжку між стегнової веною і лакунарною зв'язкою, називається внутрішнім стегновим кільцем. Спереду воно обмежене пупартовою зв'язкою, ззаду - клубово-лонною зв'язкою і гребінцевою фасцією, що починається від неї, зсередини - лакунарною зв'язкою, зовні - піхвою стегнової вени.

Шлях, який прокладає собі стегнова грижа, називається стегновим каналом (довжина його – 1 – 2 см). Він має трикутну форму, яке стінками служать: спереду - серповидний відросток широкої фасції, ззаду і всередині - гребінцева фасція, зовні - піхву стегнової вени. У нормі стегнового каналу немає.

На відміну від пахових стегнових гриж виходять нижче пупартової зв'язки: в межах верхньої половини овальної ямки, всередині від стегнової вени. На практиці частіше зустрічаються типові стегнові грижі, що виходять із стегнового каналу.

Н. В. Воскресенський всі стегнові грижі ділить на:

1) м'язово-лакунарні (грижа Гессельбаха);

2) що виходять у межах судинної лакуни:

а) зовнішні, або бічні зовнішні, судинно-лакунарні, що виходять назовні від стегнової артерії;

б) серединні, або передсудинні, що виходять в області судин і розташовані безпосередньо над ними;

в) внутрішні (типова стегнова грижа), що виходять через стегновий канал між стегнової веною та лакунарною (жимбернатової) зв'язкою;

3) грижі лакунарної зв'язки.

Стегнові грижі частіше спостерігаються у жінок, що пояснюється великими розмірами жіночого тазу.

Розрізняють такі форми типових стегнових гриж:

1) початкову, коли невеликий грижовий мішок розташовується в області внутрішнього отвору стегнового каналу;

2) канальну - грижовий мішок переміщається в стегновий канал, доходить до зовнішнього стегнового кільця, утворюючи неповну стегнову грижу;

3) повну грижу, що вийшла за межі стегнового каналу і визначається при огляді та пальпації.

Стегнові грижі необхідно диференціювати зі збільшеними лімфатичними вузлами цієї області при різних захворюваннях, метастазами злоякісних новоутворень в лімфатичні вузли цієї області, доброякісними пухлинами стегнової області, варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, аневризматическими вузлами, спеціф.

Лікування. Залежно від способу операції роблять різні розрізи шкіри.

При грыжесечении із закриттям грижових воріт із боку стегна найбільш поширеним є спосіб Локвуда. Розріз шкіри довжиною 10 - 12 см проводять вертикально над грижової пухлиною, початок якого знаходиться на 2 - 3 см вище пупартової зв'язки, або косий розріз, що проходить над грижовою пухлиною паралельно і нижче пупартової зв'язки. Грижовий мішок виділяють від дна до шийки, розкривають і його вміст вправляють у черевну порожнину. Шию мішка високо прошивають шовковою лігатурою, перев'язують і відсікають, а куксу його вправляють під пахвинну зв'язку. Закривають внутрішній отвір стегнового каналу шляхом підшивання пахвинної зв'язки до окістя лонної кістки двома-трьома вузловими шовковими лігатурами.

При грыжесечении із закриттям грижових воріт із боку стегна за способом Локвуда застосовуються модифікації Бассіні, А. П. Кримова, і навіть спосіб А. А. Абражанова.

При грыжесечении із закриттям грижових воріт із боку пахового каналу застосовують способи Руджі, Парлавеччіо, Райха, Праксина.

спосіб Руджі полягає в наступному:

1) шкіру розрізають вище і паралельно пупартової зв'язки, як і при пахвинних грижах;

2) розкривають пахвинний канал;

3) розсікають задню стінку пахвинного каналу – поперечну фасцію;

4) виділяють і вивихають у рану з-під пупартової зв'язки грижовий мішок;

5) розкривають грижовий мішок і грижовий вміст вправляють у черевну порожнину;

6) прошивають шийку мішка і останній відсікають дистальніше лігатури;

7) трьома-чотирма швами підшивають пахвинну зв'язку до здухвинно-лонної, чим роблять закриття грижових воріт;

8) відновлюють пахвинний канал.

Якщо великі грижові ворота важко закрити шляхом підшивання пахвинної зв'язки до клубової лонної, то вдаються до пластичних способів Г. Г. Караванова, Вотсона - Чейні та ін.

Пупкові грижі

Пупкова грижа (hernia umbilicalis) – виходження органів черевної порожнини через дефекти черевної стінки в ділянці пупка.

Шари, що утворюють пупок, складаються із щільної тканини, передня поверхня якої спаяна зі шкірою, пупковою фасцією та очеревиною. Тут немає ні підшкірної, ні передочеревинної клітковини. Пупкова вена, що йде від пупка до печінки, знаходиться в каналі, який нерідко називається пупковим.

Як пупкове кільце, і пупковий канал можуть бути місцем виходу грижі. Пупковий канал має косий напрямок, тому пупкові грижі, що виходять через нього, називаються косими.

Пупкові грижі за частотою йдуть за паховими та стегновими, хоча фактично анатомічна схильність до них виникає від дня народження.

Н. В. Воскресенський всі пупкові грижі ділить на грижі: дорослих, дитячого віку, ембріональні, що розвиваються при недорозвиненні черевної стінки по середній лінії, пупкового канатика.

Ембріональні пупкові грижі підлягають оперативному лікуванню відразу після народження дитини. Хірургічне лікування протипоказане при дуже великих або навпаки незначних за розмірами вроджених грижах.

Існують три способи лікування ембріональних пупкових гриж: перев'язка грижового мішка, позаочеревинний та внутрішньочеревний. Просте перев'язування грижі на межі шкіри з амніоном застосовують при невеликій і вправній грижі. Однак, цей метод використовують рідко.

Позачеревний спосіб Ольстгаузена полягає в наступному: на кордоні з грижею розсікають шкіру і відокремлюють від грижового мішка зовнішню (амніотичну) оболонку і сторожів холодців. Далі перев'язують та відсікають утворення пупкового канатика. Грижовий мішок разом з його вмістом вправляють у черевну порожнину. Краї шкіри освіжають та зшивають шовковими швами, закриваючи грижові ворота.

При внутрішньочеревному (інтраперитонеальному) способі розкривають грижовий мішок і його вміст вправляють у черевну порожнину, повністю резецирують грижові оболонки і пошарово зашивають черевну стінку.

Пупкові грижі дитячого віку та дорослих можна оперувати як позаочеревинним, так і внутрішньоочеревинним способом. Однак у більшості випадків оперують внутрішньочеревно.

При середніх та великих пупкових грижах застосовують способи К. М. Сапежка та Мейо, а при невеликих – спосіб Лексера.

спосіб Сапіжко полягає у наступному. Шкіру розрізають над грижовим випинанням у вертикальному напрямку, виділяють грижовий мішок, а грижове кільце розсікають догори та донизу по білій лінії живота. За загальноприйнятою методикою обробляють грижовий мішок. Вузловими шовковими швами підшивають край однієї сторони розсіченого апоневрозу до задньої стінки піхви прямого м'яза живота протилежного боку. вільний край Апоневрозу, що залишився, укладають на передню стінку піхви прямого м'яза живота протилежної сторони і фіксують поруч вузлових шовкових лігатур. Накладають шви на шкіру.

При способі Мейо проводять два напівмісячні розрізи шкіри в поперечному напрямку навколо грижового випинання. Після відшаровування шкірного клаптя від апоневрозу навколо грижових воріт протягом 5 - 7 см грижове кільце розсікають у поперечному напрямку. Виділивши шийку грижового мішка, його розкривають і вміст вправляють у черевну порожнину. Потім грижовий мішок січуть по краю грижового кільця і ​​видаляють разом із шкірним клаптем, а очеревину зашивають безперервним кетгутовим швом. Нижній клапоть апоневрозу підшивають до верхнього ряду вузлових П-подібних швів так, щоб при їх зав'язуванні верхній клапоть нашаровувався на нижній, вільний край верхнього клаптя підшивають поруч вузлових швів до нижнього. Накладають вузлові шви шовкові на шкіру.

При способі Лексери напівмісячний розріз шкіри, що напівокаймляє грижову пухлину, проводять знизу. Шкіру з підшкірною клітковиною відшаровують догори і виділяють грижовий мішок, який розкривають, яке вміст вправляють в черевну порожнину. Шию мішка прошивають шовковою лігатурою, перев'язують і мішок відсікають. Грижові ворота закривають кисетним шовковим швом, поверх якого накладають 3 - 4 шовкові шви на передні стінки піхв прямих м'язів живота. Шкіряний клапоть укладають на місце і пришивають поруч вузлових швів.

При даному способі пластики грижових воріт пупок можна видалити або залишити.

Грижі білої лінії живота

Біла лінія живота утворюється за рахунок сухожильних пучків шести м'язів живота, що перехрещуються, відокремлює обидві прямі м'язи і відповідає середній лінії тіла. Вона тягнеться від мечоподібного відростка до симфізу і вище пупка має вигляд смуги, ширина якої збільшується до пупка. У білій лінії живота знаходяться наскрізні щілинні проміжки, які проходять через всю її товщу до очеревини, а через них - судини та нерви або жирова тканина, що зв'язує передочеревинну клітковину з підшкірною. Зазвичай розміри таких гриж незначні. Найчастіше вмістом грижового мішка є сальник, рідше – тонкий кишечник та поперечно-ободова кишка (тільки при великих грижах).

Клінічний перебіг гриж білої лінії живота різноманітний. Іноді вони виявляються випадково. Деякі хворі скаржаться на біль в епігастральній ділянці, що посилюється при пальпації. Їх турбує нудота, відрижка, печія, відчуття розпирання у підшлунковій ділянці.

Огляд хворого з грижею білої лінії живота необхідно проводити лежачи і стоячи при напруженні хворого і при розслабленні черевної стінки.

При скаргах хворого на біль у животі та диспепсичні розлади необхідно виключити у нього виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, гастрит, холецистит, апендицит методами загального та спеціального дослідження.

Грижі білої лінії живота оперують способом Сапіжко - Льяконова. Розріз шкіри над грижовим випинанням проводять і поздовжньому чи поперечному напрямку. Виділяють грижовий мішок та обробляють його звичайним способом. Грижове кільце розсікають по білій лінії і створюють дублікатуру з клаптів апоневрозу білої лінії живота у вертикальному напрямку, накладаючи спочатку 2 - 4 П-подібні шви, як при способі Мейо. Край вільного клаптя апоневрозу підшивають вузловими швами до передньої стінки піхви прямого м'яза живота. Шви на шкіру.

Причини рецидивів гриж білої лінії живота:

1) загоєння післяопераційної рани вторинним натягом унаслідок її інфікування;

2) в'ялість тканин або їх рубцеві зміни в ділянці грижі;

3) надмірне фізичне навантаження, особливо у ранньому післяопераційному періоді;

4) технічні помилки під час операції.

Післяопераційні грижі

Відповідно до місця оперативного втручання післяопераційні грижі можуть бути різної локалізації. Найчастіше вони утворюються при оперативному доступі білої лінії живота. У чоловіків вони виникають після операцій на шлунку, у жінок – після операцій на органах малого тазу. Післяопераційні грижі можуть з'явитися після апендектомії, холецистектомії та інших оперативних втручань, особливо якщо в черевну порожнину ставилися тампони.

В. М. Войленко розрізняє три форми післяопераційних гриж:

1) напівкульову, з широкою основою і широкими грижовими воротами;

2) сплющену спереду назад внаслідок спайок, що з'єднують стінки грижового мішка та начинки;

3) типову, з вузькою шийкою та розширеним дном.

Великі післяопераційні грижі краще оперувати під наркозом, застосовуючи релаксанти, невеликі – під місцевим знеболенням.

Післяопераційні грижі оперують таким чином:

1) шкіру розрізають у межах здорових тканин з обох боків післяопераційного рубця, який січуть;

2) звільняють апоневроз від жирової клітковини;

3) розтинають грижовий мішок і проводять ревізію черевної порожнини;

4) відсікають весь грижовий мішок;

5) проводять пластику грижових воріт.

Усі способи пластики В. М. Войленко ділить на три групи:

1) апоневротичну;

2) м'язово-апоневротичну;

3) інші види пластики (пластика клаптем шкіри, алопластика та ін).

При апоневротичній пластиці для закриття дефекту в черевній стінці проводять просте ушивання країв апоневрозу, з'єднавши їх шляхом подвоювання, а також підшивають до країв дефекту один або два клапті, викроєні з апоневрозу. Найбільш поширені способи апоневротичної пластики – методи А. В. Мартинова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампіонера, Генріха, Бреннера.

При м'язово-апоневротичній пластиці для закриття грижових воріт використовують апоневроз разом із м'язами. До цієї групи пластики відносять способи В. П. Вознесенського, К М Сапежка, А. А. Троїцького, а також І. Ф. Сабанєєва в модифікації Н. 3. Монакова та спосіб І. В. Габая.

У практиці найбільш поширений спосіб Вознесенського, який полягає у наступному:

1) роблять серединний розріз із висіченням післяопераційного рубця;

2) розкривають черевну порожнину;

3) ліву та праву прямі м'язи живота на всю товщу прошивають кетгутовою ниткою з боку очеревини і потім по черзі зав'язують їх, починаючи з верхнього кута рани;

4) другий ряд накладають більш поверхово, захоплюючи прямі м'язи;

5) надлишок очеревини та апоневрозу січуть, їх краї зшивають безперервним шовковим швом; накладають шви на шкіру.

Хворих із післяопераційними грижами необхідно ретельно готувати до операції. За два дні до неї дають проносне, потім призначають очисні клізми. У післяопераційному періоді забороняють раннє вставання, шви знімають на 10 – 12-й день.

Рідкісні форми гриж

До рідкісних форм гриж слід віднести грижу мечоподібного відростка, бічну грижу живота, поперекову, запірну, сідничну та проміжну грижі та ін.

Грижа мечоподібного відростка трапляється рідко. Основні симптоми - біль у ділянці мечоподібного відростка, наявність там же випинання, після вправлення якого вдається промацати отвір.

Лікування - видалення мечоподібного відростка та висічення грижового мішка.

Бічна грижа живота може з'явитися в області прямого м'яза живота, по лінії спігелію в м'язовій частині черевної стінки, а внаслідок травми - в будь-якому місці черевної стінки. При недорозвиненні будь-якого з м'язів черевної стінки виникають вроджені грижі живота, які можуть виявлятися клінічно в будь-якому віці.

Розрізняють три види бічних гриж живота: грижі піхви прямого м'яза, грижі спігелієвої лінії, грижі від зупинки розвитку черевної стінки.

Грижі піхви прямого м'яза частіше зустрічаються в нижній частині живота, де немає заднього листка піхви, і при травматичних розривах прямого м'яза.

Грижі спігелієвої лінії можуть бути підшкірними, інтерпіціальними та преперитонеальними. Такі грижі локалізуються по лінії, що з'єднує пупок і передньо-верхню ость клубової кістки, але іноді вони розташовуються нижче або вище

лонної лінії.

Основні симптоми бічної грижі живота – біль та грижове випинання різних розмірів залежно від ширини грижових воріт.

Лікування бічних гриж живота лише оперативне. При невеликих грижах після видалення грижового мішка грижові ворота зашивають пошаровим накладенням швів на поперечну і внутрішню косі м'язи, а також на апоневроз зовнішнього косого м'яза. При грижах великих розмірів застосовують пластичні методи.

Поперекова грижа - грижове випинання на задній і бічній стінках живота, що виходить через різні щілини та проміжки між м'язами та окремими кістками поперекової області.

Поперекові грижі виходять через такі анатомічні утворення, як трикутник Пті проміжок Грінфельта - Лесгафта та апоневротичні щілини. Найбільш частим вмістом грижового мішка є тонка кишка та сальник. Основний симптом – збільшення гриж при фізичному навантаженні. До ускладнень поперекової грижі відноситься її обмеження. Радикальний метод лікування – оперативний.

Замикальна грижа з'являється через замикальний канал, що проходить під лобковою кісткою, і зустрічається переважно у жінок похилого віку. Симптоматика їх може бути найрізноманітнішою. Лікування замикальних гриж лише оперативне. Операцію проводять стегновим способом, за допомогою лапаротомії або комбінованим шляхом.

Сіднична грижа виходить на задню поверхню таза через великий або малий сідничний отвір, зустрічається переважно у жінок похилого віку з широким тазом і великими розмірами сідничних отворів. Розрізняють три види сідничних гриж, що виходять над грушоподібним м'язом, під грушоподібним м'язом і через мале сідничний отвір.

Лікування сідничних гриж лише оперативне. Техніка операцій дуже різноманітна і залежить від підходу до грижових воріт.

Найбільш частим ускладненням сідничної грижі є її обмеження. Ущемлену сідничну грижу рекомендують оперувати комбінованим способом, починаючи з лапаротомії, а при розсіченні грижових воріт слід пам'ятати про можливість поранення сідничних судин.

Діафрагмальна грижа - виходження черевних органів у грудну порожнину через фізіологічний чи патологічний отвір у діафрагмі вродженого чи травматичного походження. При цьому можна говорити про грижові ворота і грижовий вміст, але грижовий мішок здебільшого відсутній.

Діафрагмальні грижі ділять на травматичні та нетравматичні. Фактор травми має велике значення у розвитку захворювання, визначає тип грижі, діагностику та прогноз.

Нетравматичні грижі розташовуються у певних типових місцях – у стравохідному отворі, отворі Бохдалека, щілини Ларрея, куполі діафрагми.

За клінічним перебігом травматичні діафрагмальні грижі ділять на гострі та хронічні.

Симптоматика діафрагмальних гриж пов'язана з порушенням функції як органів черевної порожнини, що перемістилися, так і здавлених органів грудної порожнини. Таким чином, при діафрагмальній грижі можуть спостерігатися розлади травного тракту, порушення дихання та кровообігу, а також діафрагмальні симптоми.

Рентгенологічний метод дослідження є основним при діагностиці діафрагмальних гриж. Він дає можливість встановити, які органи вийшли з черевної порожнини, де знаходиться грижовий отвір і яка його величина, чи є зрощення вийшли органів у грижових воротах і з органами грудної порожнини.

Найбільш важке ускладнення діафрагмальної грижі - утиск, який може настати відразу після пошкодження та утворення грижі, але частіше розвивається значно пізніше, через 2 - 3 і навіть 10 - 15 років.

Наявність діафрагмальної грижі є абсолютним показанням до операції. Її можна оперувати шляхом торакотомії, лапаротомії чи комбінованим способом.

Ускладнення гриж

До ускладнень гриж відносяться обмеження, копростаз, запалення.

Ущемлена грижа. Під утиском грижі розуміють раптове здавлення вмісту грижі в грижових воротах. Утиску може зазнати будь-який орган, що знаходиться в грижовому мішку. Зазвичай воно настає при значній напрузі черевного преса (після підняття тяжкості, при сильному напруженні, кашлі і т. д.).

При утиску у грижі будь-якого органу завжди порушуються його кровообіг і функція, залежно від важливості ущемленого органу виникають і загальні явища.

Розрізняють такі види обмеження: еластичне, калове, і те й інше одночасно.

При еластичному утиску підвищується внутрішньочеревний тиск. Під впливом цього та раптового скорочення черевних м'язів нутрощі швидко проходять через грижові ворота в мішок і ущемляються в грижовому кільці після нормалізації внутрішньочеревного тиску.

При каловому утиску вміст переповненої кишки складається з рідких мас з домішкою газів, рідше - з твердих. В останньому випадку утиск може приєднатися до копростазу.

Патологічні зміни в ущемленому органі залежать від терміну, що минув від початку утиску, та ступеня здавлення ущемляючим кільцем.

При утиску кишки дома ущемляющего кільця утворюється странгуляционная борозна з різким стоншенням кишкової стінки дома здавлення. Внаслідок застою кишкового вмісту, що призводить відрізок кишки, значно розтягується, харчування його стінки порушується і створюються умови для венозного стазу (застою), внаслідок чого відбувається пропотівання плазми як у товщу кишкової стінки, так і в просвіт кишки. Це ще більше розтягує відділ кишки, що приводить, і ускладнює циркуляцію крові.

Сильніше, ніж у відділі, що приводить, виражені зміни в місці ущемленої кишкової петлі. При здавленні більш податливих вен утворюється венозний стаз, і кишка набуває синюшного забарвлення. У просвіт ущемленої петлі та її стінку пропотіває плазма, збільшуючи об'єм петлі. В результаті наростаючого набряку здавлення судин брижі посилюється, повністю порушуючи харчування кишкової стінки, яка омертвіває. Судини брижі у цей час можуть бути тромбовані на значному протязі.

Найчастіше утиск настає у хворих, які страждали грижами, у виняткових випадках воно може наступити в осіб, які раніше не помічали у себе гриж. При утиску грижі з'являється сильний біль, у деяких випадках вона викликає шок. Біль локалізується в області грижового випинання і черевної порожнини, часто супроводжується блюванням рефлекторного характеру.

При об'єктивному огляді анатомічного розташування ущемленої грижі виявляється невправне грижове випинання, хворобливе при пальпації, напружене, гаряче на дотик, що дає при перкусії притуплення, так як у грижовому мішку знаходиться грижова вода.

Найбільш важко діагностувати пристінкові утиски, так як вони можуть не порушувати просування вмісту по кишечнику, до того ж ущемлення пристінок іноді не дає великого грижового випинання.

Насильницьке вправлення ущемленої грижі неприпустимо, оскільки може стати уявним. При цьому можливі такі варіанти:

1) переміщення ущемлених нутрощів з однієї частини мішка до іншої;

2) перехід усієї ущемленої ділянки разом з грижовим мішком у передочеревинний простір;

3) вправлення грижового мішка разом із защемленими нутрощами в черевну порожнину;

4) розрив петель кишок у грижовому мішку.

В усіх цих випадках грижового випинання немає, проте симптоми кишкової странгуляции зберігаються.

Необхідно мати на увазі і ретроградне утиск, при якому в грижовому мішку знаходяться дві ущемлені кишкові петлі, а кишкова петля, що з'єднує їх, знаходиться в черевній порожнині і виявляється найбільш зміненою.

Хворих із защемленими зовнішніми грижами живота слід терміново оперувати.

При операції з приводу ущемлених зовнішніх черевних гриж повинні дотримуватися наступних умов:

1) незалежно від місця виходження грижі не можна розсікати кільце, що ущемлює, до розкриття грижового мішка, так як ущемлені нутрощі без ревізії можуть легко вислизнути в черевну порожнину;

2) при підозрі на можливість омертвіння ущемлених ділянок кишечника необхідно проводити ревізію даних ділянок шляхом їх зворотного виведення з черевної порожнини;

3) за неможливості виведення кишечника з черевної порожнини показано лапаротомію, при якій одночасно з'ясовується і наявність ретроградного утиску;

4) особливу увагу необхідно приділяти розсіченню кільця, що ущемляє, і точно уявляти собі розташування прилеглих кровоносних судин, що проходять в черевній стінці.

Якщо при ревізії встановлено, що ущемлений кишечник нежиттєздатний, його видаляють, потім проводять пластику грижових воріт і накладають шви на шкіру. Мінімальні межі резецируемой нежиттєздатної тонкої кишки: 40 см петлі і 20 см - що відводить.

Після операції хворого доставляють в палату на каталці, питання про ведення післяопераційного періоду та можливості вставання вирішується лікарем. При цьому враховується вік хворого, стан серцево-судинної системи та характер оперативного втручання.

Копростаз. При невправних грижах у кишковій петлі, що знаходиться в грижовому мішку, спостерігається копростаз (каловий застій).

Запалення грижі виникає гостро, супроводжується різкими болями, блюванням, підвищенням температури, напругою та різкою хворобливістю в області грижового мішка. Лікування – термінова операція.

При флегмоні грижового мішка необхідно зробити лапаротомію далеко від флегмонозного ділянки з накладенням кишкового співустя між приводить і відводить кінцями кишки, що йдуть до кільця, що ущемляє. Вимкнені петлі кишок, що підлягають видаленню, зав'язують по кінцях марлевими серветками і досить міцними лігатурами. Закінчивши операцію в черевній порожнині, розкривають запалений грижовий мішок і через розріз видаляють мертві петлі защемлених кишок, а флегмон дренують.

лекція № 8. апендицит

Гострий апендицит - буквально запалення червоподібного відростка. Червоподібний відросток відходить від задньовнутрішнього сегмента сліпої кишки в тому місці, де починаються три стрічкові м'язи сліпої кишки. Він є тонкою звивистою трубкою, порожнина якої з одного боку повідомляється з порожниною сліпої кишки. Відросток закінчується сліпо. Довжина його коливається від 7 до 10 см, нерідко досягаючи 15 – 25 см, діаметр каналу не перевищує 4 – 5 мм.

Червоподібний відросток з усіх боків покритий очеревиною і в більшості спостережень має брижу, яка не перешкоджає його переміщенню.

Залежно від положення сліпої кишки червоподібний відросток може перебувати у правій здухвинній ямці, вище сліпої кишки (при високому її положенні), нижче сліпої кишки, у малому тазі (при низькому її положенні), разом зі сліпою кишкою серед петель тонкого кишечника по середній лінії навіть у лівій половині живота. Залежно від його розташування виникає відповідна клініка захворювання.

гострий апендицит - неспецифічне запалення червоподібного відростка, що викликається гнійними мікробами (стрептококами, стафілококами, ентерококами, кишковою паличкою та ін.).

Мікроби потрапляють до нього ентерогенним (найчастіший і найімовірніший), гематогенним та лімфогенним шляхом.

При пальпації живота м'язи передньої черевної стінки напружені. Біль у місці локалізації червоподібного відростка при пальпації – головна, а іноді й єдина ознака гострого апендициту. Більшою мірою вона виражена при деструктивних формах гострого апендициту та особливо при перфорації червоподібного відростка.

Ранньою і не менш важливою ознакою гострого апендициту є місцева напруга м'язів передньої черевної стінки живота, яка частіше обмежується правою здухвинною областю, але може поширитися і на праву половину живота або по всій передній черевній стінці. Ступінь напруги м'язів передньої черевної стінки залежить від реактивності організму на розвиток запального процесу в червоподібному відростку. При зниженій реактивності організму у виснажених хворих та осіб похилого віку цей симптом може бути відсутнім.

При підозрі на гострий апендицит обов'язково слід проводити вагінальне (у жінок) та ректальне дослідження, при яких можна визначити болючість тазової очеревини.

Важливе діагностичне значення при гострому апендициті має симптом Щеткіна – Блюмберга. Для його визначення правою рукою обережно натискають на передню черевну стінку і через кілька секунд відривають її від черевної стінки, при цьому з'являється різкий біль або помітне посилення болю в ділянці запального патологічного вогнища в черевній порожнині. При деструктивному апендициті і особливо при перфорації червоподібного відростка цей симптом буває позитивним по всій правій половині живота або по всьому животі. Однак симптом Щеткіна – Блюмберга може бути позитивним не тільки при гострому апендициті, але й при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини.

Певне значення у постановці діагнозу гострого апендициту мають симптоми Воскресенського, Ровзинга, Ситковського, Бартом'є – Міхельсона, Образцова.

При симптомі Воскресенського біль з'являється в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні долонею через натягнуту сорочку хворого на передній стінці живота праворуч від реберного краю вниз. Ліворуч цей симптом не визначається.

РЎРёРјРїС,РѕРј Ровзинга викликається при натисканні або поштовхах долонею в лівій здухвинній ділянці. При цьому в правій здухвинній ділянці виникає біль, який пов'язують із раптовим переміщенням газів з лівої половини товстого кишечника в праву, внаслідок чого відбуваються коливання стінки кишки та запаленого червоподібного відростка, що передаються на запально-змінену парієтальну очеревину.

При симптомі Сітковського у хворого, що лежить на лівому боці, у правій здухвинній ділянці з'являється біль, викликаний натягом запаленої змінної очеревини в ділянці сліпої кишки та брижі червоподібного відростка у зв'язку з його метанням.

РЎРёРјРїС,РѕРј Бартомье - Міхельсона - Болючість при пальпації правої здухвинної області в положенні хворого на лівому боці.

РЎРёРјРїС,РѕРј Образцова - Болючість при пальпації правої здухвинної області в момент піднімання випрямленої правої ноги.

Критична та об'єктивна оцінка цих симптомів розширює можливості встановлення діагнозу гострого апендициту. Однак діагностика даного захворювання повинна ґрунтуватися не на одному із зазначених симптомів, а на всебічному аналізі всіх місцевих та загальних ознак цього гострого захворювання органів черевної порожнини.

Для встановлення діагнозу гострого апендициту велике значення має аналіз крові. Зміни у крові проявляються підвищенням лейкоцитів. Тяжкість запального процесу визначають за допомогою лейкоцитної формули. Зсув лейкоцитної формули вліво, тобто збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів або поява інших форм при нормальному або незначному підвищенні кількості лейкоцитів, свідчить про тяжку інтоксикацію при деструктивних формах гострого апендициту.

Виділяють кілька форм гострого апендициту (за даними гістології):

1) катаральну;

2) флегмонозну;

3) гангренозну;

4) гангренозно-перфоративну.

Диференціальна діагностика гострого апендициту

Гострі захворювання органів черевної порожнини мають низку основних симптомів:

1) біль різного характеру;

2) рефлекторне блювання;

3) розлад нормального відходження кишкових газів та калу;

4) напруга черевних м'язів.

До встановлення конкретного діагнозу гострого захворювання живота хворим не можна призначати знеболювальні (застосування наркотиків знімає біль та згладжує клінічну картину гострого захворювання органів черевної порожнини), промивати шлунок, застосовувати проносні, очисні клізми та теплові процедури.

Гострі захворювання органів черевної порожнини легше диференціюються на початковій стадії захворювання. Надалі, коли розвивається перитоніт, визначити його джерело буває дуже важко. Необхідно пам'ятати у цьому плані образний вислів Ю. Ю. Джанелідзе: " Коли палає весь будинок - неможливо знайти джерело пожежі " .

Гострий апендицит необхідно диференціювати від:

1) гострих захворювань шлунка – гострого гастриту, харчових токсикоінфекцій, перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;

2) деяких гострих захворювань жовчного міхура та підшлункової залози (гострого холециститу, жовчнокам'яної хвороби, гострого панкреатиту, гострого холецистопанкреатиту);

3) деяких захворювань кишечника (гострого ентериту або ентероколіту, гострого ілеїту, гострого дивертикуліту та його перфорації, гострої кишкової непрохідності, хвороби Крона, термінального ілеїту

4) деяких захворювань жіночої статевої сфери (гострого запалення слизової оболонки та стінки матки, пельвіоперитоніту, позаматкової вагітності, розриву яєчника, перекрученої кісти яєчника);

5) урологічних захворювань (нирковокам'яної хвороби, ниркової кольки, пієліту);

6) інших захворювань, що симулюють гострий апендицит (гострого діафрагмального плевриту та плевропневмонії, захворювань серця).

Лікування гострого апендициту

В даний час єдиним методом лікування хворих на гострий апендицит є рання екстрена операція, і чим раніше вона проведена, тим краще результати. Ще Г. Мондор (1937 р.) вказував: коли всі лікарі переймуться цією думкою, коли вони зрозуміють необхідність швидкої діагностики та негайного оперативного втручання, їм не доведеться більше мати справи з важким перитонітом, з випадками важкого нагноєння, з тими віддаленими інфекційними ускладненнями, які й нині надто часто затьмарюють прогноз апендициту.

Таким чином, діагноз гострого апендициту потребує негайної операції. Виняток становлять хворі з наявністю обмеженого апендикулярного інфільтрату та хворі, які потребують короткочасної передопераційної підготовки.

Явлення гострого апендициту можуть виявитись у хворих з інфарктом міокарда, що важко протікає пневмонією, з гострими порушеннями мозкового кровообігу, декомпенсованим пороком серця. За такими хворими встановлюють динамічний нагляд. Якщо в процесі спостереження клінічна картина не затихає, то, за життєвими показаннями, вдаються до операції. При гострому апендициті, ускладненому перитонітом, незважаючи на тяжкість соматичного захворювання, після відповідної передопераційної підготовки хворого оперують.

Ряд авторів вказують, що в комплексі лікувальних заходів у даної категорії хворих при гострому апендициті велике значення має передопераційна підготовка, яка є одним із засобів зменшення ризику оперативного втручання, покращує загальний стан хворого, нормалізує показники гомеостазу, посилює імунозахисні механізми. Вона має тривати більше 1 - 2 год.

Якщо при апендектомії неможливо використовувати інтубаційний наркоз з міорелаксантами, то застосовується місцева інфільтраційна анестезія 0,25% розчином новокаїну, яку при відповідних показаннях можна поєднувати з нейролептанальгезією.

Однак необхідно віддати перевагу сучасному ендотрахеальному наркозу із застосуванням м'язових релаксантів, при якому хірург має максимальну можливість провести ретельну ревізію органів черевної порожнини.

При легких формах гострого апендициту, де операція нетривала, апендектомію можна проводити під масковим наркозом із застосуванням м'язових релаксантів.

Найбільш поширеним доступом при неускладненому гострому апендициті є косий розріз Волковича – Мак-Бернея. Дещо рідше застосовується розріз, запропонований Леннандером, його роблять при атиповому розташуванні червоподібного відростка, поширеному гнійному перитоніті, викликаному перфорацією червоподібного відростка, а також при можливій появі перитоніту з інших джерел, коли необхідна ширша ревізія органів черевної порожнини. Перевага розрізу Волковича - Мак-Бернея у тому, що він відповідає проекції сліпої кишки, у ньому не пошкоджуються нерви і м'язи, що зводить до мінімуму частоту появи у цій галузі гриж.

Поперечний доступ зручний тим, що його легко можна розширити медіально, перетинаючи прямий м'яз живота.

У більшості випадків після апендектомії черевну порожнину зашивають наглухо.

Якщо при прободному апендициті в черевній порожнині є випіт, який видаляють марлевими тампонами, електровідсмоктувачем, то в неї вставляють тонку гумову трубку (поліхлорвінілову) для внутрішньочеревного введення антибіотиків.

При деструктивних формах гострого апендициту в післяопераційному періоді призначають внутрішньом'язово антибіотики, при цьому враховують чутливість до них хворого.

Правильне ведення хворих у післяопераційному періоді значною мірою визначає результати оперативного втручання, особливо при деструктивних формах гострого апендициту. Активна поведінка хворих після операції запобігає розвитку багатьох ускладнень.

При неускладнених формах гострого апендициту стан хворих зазвичай задовільний, і післяопераційному періоді спеціального лікування не требуется.

Після доставки з операційної до палати хворому відразу можна дозволити повертатися набік, змінювати положення тіла, глибоко дихати, откашливаться.

Вставання з ліжка треба розпочинати поступово. На перший день хворий може сидіти в ліжку і почати ходити, проте він не повинен пересилувати себе заради раннього вставання. До цього питання необхідно підходити індивідуально. Вирішальну роль грають гарне самопочуття та настрій хворого. Необхідно розпочинати раннє харчування хворих, яке зменшує частоту парезів кишечника та сприяє нормальній функції органів травлення. Хворим призначають легкозасвоювану їжу, не перевантажуючи шлунково-кишковий тракт, з шостого дня їх переводять на загальний стіл.

Найчастіше після апендектомії стілець самостійно буває на 4 - 5-й день. Протягом перших двох діб відбувається затримка газів внаслідок парезу кишківника, яка найчастіше припиняється самостійно.

У післяопераційному періоді нерідко буває затримка сечовипускання через те, що більшість хворих не може мочитися лежачи. Для усунення цього ускладнення до промежини прикладають грілку. Якщо дозволяє стан хворого, то йому дозволяють стати біля ліжка, намагаються викликати рефлекс до сечовипускання, пускаючи струмінь з чайника. Внутрішньовенно можна ввести 5 - 10 мл 40% розчину уротропіну або 5 - 10 мл 5% розчину сірчанокислої магнезії. За відсутності ефекту від цих заходів проводять катетеризацію сечового міхура із суворим дотриманням правил асептики та обов'язковим промиванням його після катетеризації розчином фурациліну (1:5000) або сірчанокислого срібла (1:10 000, 1:5000).

У післяопераційному періоді велике значення має лікувальна фізкультура.

Якщо під час операції змін у червоподібному відростку не виявлено, слід провести ревізію клубової кишки (протягом 1 - 1,5 м), щоб не пропустити дивертикуліт.

Ускладнення гострого апендициту

Ускладнення у доопераційному періоді. При несвоєчасному зверненні хворого до лікаря гострий апендицит може дати низку серйозних ускладнень, які загрожують життя хворого або на тривалий час позбавляють його працездатності. Основними, найнебезпечнішими ускладненнями несвоєчасно оперованого апендициту вважаються апендикулярний інфільтрат, розлитий гнійний перитоніт, тазовий абсцес, пілефлебіт.

Апендикулярний інфільтрат. Це обмежена запальна пухлина, що формується навколо деструктивно зміненого червоподібного відростка, до якого фібринозними накладаннями припаюють петлі кишечника, великий сальник і близько розташовані органи. Апендикулярний інфільтрат локалізується у місці розташування червоподібного відростка.

У клінічному перебігу апендикулярного інфільтрату розрізняють дві фази: ранню (прогресування) та пізню (відмежування).

У ранній стадії апендикулярний інфільтрат тільки починає формуватися, він м'який, болісний, без чітких меж. Його клінічна картина подібна до картини гострого деструктивного апендициту. Є симптоми подразнення очеревини, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво.

У пізній стадії клінічний перебіг характеризується загальним задовільним станом хворого. Загальна та місцева запальні реакції затихають, температура в межах 37,5 - 37,8 ° С, іноді нормальна, пульс не прискорюється. При пальпації живота визначається малоболісний щільний інфільтрат, чітко відмежований від вільної черевної порожнини.

Після встановлення діагнозу апендикулярний інфільтрат починають лікувати консервативно: строгий постільний режим, їжа без наявності великої кількості клітковини, двостороння паранефральна блокада 0,25% розчином новокаїну по Вишневському, антибіотики.

Після лікування апендикулярний інфільтрат може розсмоктатися, при неефективному лікуванні – нагноитися та утворити апендикулярний абсцес, заміситись сполучною тканиною, тривалий час не розсмоктуватись та зберігатись щільним.

Через 7 - 10 днів після розсмоктування апендикулярного інфільтрату, не виписуючи хворого зі стаціонару, проводять апендектомію (іноді через 3 - 6 тижнів після розсмоктування в плановому порядку при повторному надходженні хворого до хірургічного стаціонару).

Апендикулярний інфільтрат може заміситись масивним розвитком сполучної тканини без будь-якої тенденції до розсмоктування. Таку форму інфільтрату В. Р. Брайцев назвав фібропластичним апендицитом. При цьому в правій здухвинній ділянці пальпується пухлиноподібне утворення, там же ниючий біль, виявляються симптоми кишкової непрохідності, що перемежується. Тільки гістологічне дослідження після геміколектомії виявляє справжню причину патологічного процесу.

Якщо апендикулярний інфільтрат протягом 3 - 4 тижнів не розсмоктується, залишається щільним, слід припустити наявність пухлини в сліпій кишці. Для диференціальної діагностики необхідно провести іригоскопію.

При переході апендикулярного інфільтрату до апендикулярного абсцесу у хворих спостерігаються висока температура інтермітуючого характеру, високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво, інтоксикація.

Тазовий апендикулярний абсцес. Може ускладнювати тазовий апендицит, а іноді супроводжувати флегмонозні або гангренозні форми гострого апендициту.

При тазовому апендикулярному абсцесі гнійний випіт опускається на дно малого тазу і накопичується у дугласовому просторі. Гнійний вміст відтісняє догори петлі тонкої кишки, відмежовується від вільної черевної порожнини спайками, які утворюються між петлями кишечника, великим сальником і очеревиною пристінкової.

Клінічно тазовий апендикулярний абсцес проявляється болем у глибині тазу, хворобливістю при натисканні над лобком, здуттям живота. У деяких випадках може бути блювання, яке викликає відносна динамічна кишкова непрохідність внаслідок парезу залучених до запального процесу петель тонкої кишки.

Для тазового апендикулярного абсцесу характерні висока температура (до 38 - 40 ° С), високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитної формули вліво. Напруга м'язів передньої черевної стінки живота виражена слабко.

Велике значення для встановлення діагнозу тазового апендикулярного абсцесу мають місцеві симптоми подразнення суміжних із гнійником органів та тканин – прямої кишки, сечового міхура. При цьому бувають часті безплідні позиви на низ, пронос з домішкою слизу, набряклість слизової навколо заднього проходу, сфінк зяє. Сечовипускання прискорене, болісне, а іноді спостерігається його затримка. При пальцевому обстеженні per rectum на передній стінці прямої кишки визначається хворобливе пухлиноподібне утворення, що флуктує, при пункції якого виявляється гній.

Лікування тазового інфільтрату до нагноєння таке ж, як і апендикулярного, при нагноєнні - оперативне (середній розріз з дренуванням черевної порожнини).

Пілефлебіт. Це гнійний тромбофлебіт ворітної вени, дуже рідкісне, але дуже небезпечне ускладнення гострого апендициту, яке майже завжди закінчується гнійним гепатитом.

Початкові симптоми пілефлебіту - підвищення температури до 38 - 40 ° С, озноби, що вказують на гнійний гепатит, що розвивається, до них приєднуються непостійного характеру болю в правому підребер'ї. При пальпації визначається хвороблива печінка, характерна рано з'являється не дуже інтенсивна жовтяниця, високий лейкоцитоз. Загальний стан хворого дуже тяжкий. При рентгенологічному дослідженні відзначається високе стояння та обмеження рухливості правого бані діафрагми, іноді у правій плевральній порожнині міститься випіт.

Ускладнення у післяопераційному періоді. В основу класифікації післяопераційних ускладнень при гострому апендициті покладено клініко-анатомічний принцип:

1. Ускладнення з боку операційної рани:

1) гематома;

2) нагноєння;

3) інфільтрат;

4) розбіжність країв без евентрації;

5) розбіжність країв із евентрацією;

6) лігатурний свищ;

7) кровотеча із рани черевної стінки.

2. Гострі запальні процеси в черевній порожнині:

1) інфільтрати та абсцеси ілеоцекальної області;

2) абсцеси дугласового простору;

3) міжкишкові;

4) заочеревинні;

5) піддіафрагмальні;

6) підпечінкові;

7) місцевий перитоніт;

8) розлитий перитоніт.

3. Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту:

1) динамічна кишкова непрохідність;

2) гостра механічна кишкова непрохідність;

3) кишкові нориці;

4) шлунково-кишкові кровотечі.

4. Ускладнення з боку серцево-судинної системи:

1) серцево-судинна недостатність;

2) тромбофлебіт;

3) пілефлебіт;

4) емболія легеневої артерії;

5) кровотеча у черевну порожнину.

5. Ускладнення з боку дихальної системи:

1) бронхіт;

2) пневмонія;

3) плеврит (сухий, ексудативний);

4) абсцеси та гангрена легень;

4) ателектаз легень.

6. Ускладнення з боку системи виділення:

1) затримка сечі;

2) гострий цистит;

3) гострий пієліт;

4) гострий нефрит;

5) гострий пієлоцистит.

Хронічний апендицит

Хронічний апендицит розвивається зазвичай після гострого нападу і є результатом тих змін, які відбулися у відростку під час гострого запалення. У червоподібному відростку іноді залишаються зміни у вигляді рубців, перегинів, спайок з прилеглими органами, які можуть викликати слизову оболонку червоподібного відростка триває хронічний запальний процес.

клінічна картина при різних формах хронічного апендициту дуже різноманітна і не досить характерна. Найчастіше хворі скаржаться на постійний біль у правій здухвинній ділянці, іноді цей біль носить нападоподібний характер.

Якщо після перенесеного нападу гострого апендициту болючі напади в черевній порожнині періодично повторюються, то така форма хронічного апендициту називається рецидивною.

У деяких випадках хронічний апендицит із самого початку протікає без гострого нападу і називається первинно хронічним апендицитом або безприступним.

При хронічному апендициті одні хворі пов'язують напади болю в животі з прийомом їжі, інші - з фізичним навантаженням, а багато хто не може назвати причину їхньої появи. Часто вони подають скарги на розлади діяльності кишечника, що супроводжуються запорами або проносами з невизначеними болями внизу живота.

За наявності у хворих в анамнезі одного або кількох гострих нападів апендициту діагноз хронічного апендициту часом не становить великих труднощів.

При об'єктивному обстеженні хворі з хронічним апендицитом скаржаться лише на болючість при пальпації в місці розташування червоподібного відростка. Однак ця болючість може бути пов'язана з іншими захворюваннями органів черевної порожнини. Тому при постановці діагнозу "хронічний апендицит" необхідно завжди виключити інші захворювання органів черевної порожнини шляхом ретельного та всебічного обстеження хворого.

Хронічний апендицит необхідно диференціювати від неускладненої виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювань нирок, печінки та ін; хронічних захворювань нирок (піеліти, нирковокам'яна хвороба); хронічного холециститу – дуоденальне зондування, холецистографію. У жінок виключають хронічні захворювання придатків матки. Крім того, необхідно диференціювати хронічний апендицит від глистової інвазії та туберкульозного мезоаденіту.

Лікування хронічного апендициту – хірургічне.

Методика цієї операції аналогічна методиці операції при гострому апендициті.

Автор: Селезньова Т.Д.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ логіка. Шпаргалка

▪ Статистика. Шпаргалка

▪ Цивільне право. Загальна частина. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Управління об'єктами за допомогою повітряних потоків 04.05.2024

Розвиток робототехніки продовжує відкривати перед нами нові перспективи у сфері автоматизації та управління різними об'єктами. Нещодавно фінські вчені представили інноваційний підхід до управління роботами-гуманоїдами із використанням повітряних потоків. Цей метод обіцяє революціонізувати способи маніпулювання предметами та відкрити нові горизонти у сфері робототехніки. Ідея управління об'єктами за допомогою повітряних потоків не є новою, проте донедавна реалізація подібних концепцій залишалася складним завданням. Фінські дослідники розробили інноваційний метод, який дозволяє роботам маніпулювати предметами, використовуючи спеціальні повітряні струмені як "повітряні пальці". Алгоритм управління повітряними потоками, розроблений командою фахівців, ґрунтується на ретельному вивченні руху об'єктів у потоці повітря. Система керування струменем повітря, що здійснюється за допомогою спеціальних моторів, дозволяє спрямовувати об'єкти, не вдаючись до фізичного. ...>>

Породисті собаки хворіють не частіше, ніж безпородні 03.05.2024

Турбота про здоров'я наших вихованців – це важливий аспект життя кожного власника собаки. Однак існує поширене припущення про те, що породисті собаки більш схильні до захворювань у порівнянні зі змішаними. Нові дослідження, проведені вченими з Техаської школи ветеринарної медицини та біомедичних наук, дають новий погляд на це питання. Дослідження, проведене в рамках Dog Aging Project (DAP), що охопило понад 27 000 собак-компаньйонів, виявило, що чистокровні та змішані собаки в цілому однаково часто стикаються з різними захворюваннями. Незважаючи на те, що деякі породи можуть бути більш схильні до певних захворювань, загальна частота діагнозів у обох груп практично не відрізняється. Головний ветеринарний лікар Dog Aging Project, доктор Кейт Криві, зазначає, що існує кілька добре відомих захворювань, що частіше зустрічаються у певних порід собак, що підтримує думку про те, що чистокровні собаки більш схильні до хвороб. ...>>

Випадкова новина з Архіву Мережеві A4 принтери Xerox Phaser 3052NI та Phaser 3260DNI 20.10.2014 Компанія Xerox анонсувала лазерні монохромні мережеві принтери формату A4 Xerox Phaser 3052NI та Xerox Phaser 3260DNI. Відрізняючись високою продуктивністю, доступною ціною та можливістю бездротового друку з будь-яких мобільних пристроїв на базі Android та iOS, новинки здатні вирішити широке коло завдань друку, що стоять перед невеликими робочими групами, повідомили CNews у Xerox. Так, Xerox Phaser 3052NI та Xerox Phaser 3260DNI дозволяють друкувати як прості документи, так і високоякісну графіку. Компактний корпус пристроїв підійде для офісу будь-якого розміру. У лінійці апаратів для малих робочих груп принтер Xerox Phaser 3052NI прийшов на зміну моделям Xerox Phaser 3160В та Xerox Phaser 3160N, а Xerox Phaser 3260DNI замінив собою Xerox Phaser 3250DN. Завдяки швидкості друку 26 сторінок за хвилину (Xerox Phaser 3052NI) та 28 сторінок за хвилину (Xerox Phaser 3260DNI), а також швидкого виведення першого відбитка за 8,5 секунд нові пристрої формату A4 дозволяють співробітникам проводити у принтера менше часу. Апарат Xerox Phaser 3260DNI у стандартній комплектації оснащений функцією двостороннього друку, що також дозволяє економити час та папір. Маючи потужний процесор (600 МГц) і збільшений обсяг пам'яті (256 МБ), новинки забезпечують стабільно високу швидкість друку та роздільну здатність 4800 x 600 dpi, навіть якщо в документах міститься багато графіки, вказали в компанії. У той же час обсяг лотків до 250 аркушів дозволяє рідше поповнювати запаси паперу в пристроях, а режими енергозбереження та економії тонера зменшують операційні витрати і скорочують вартість відбитка. Принтери здатні друкувати на папері нестандартних розмірів та типів, прозорій плівці, картотечному папері, а також конвертах та листівках. Нові апарати надають користувачам широкий вибір можливостей роботи з документами, вирішуючи завдання малого бізнесу будь-де і будь-коли. Підключити принтери до офісної інфраструктури можна за допомогою Ethernet, Wi-Fi та USB. При цьому підтримка мобільних пристроїв, реалізована завдяки додаткам Apple AirPrint та Xerox PrintBack, дозволяє надсилати документи на друк із будь-якого смартфона або планшета на базі Android та iOS.

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Чудеса природи. Добірка статей

▪ стаття Я беру своє добро там, де його знаходжу. Крилатий вислів

▪ стаття У якої комахи виявлено механізм перетворення сонячної енергії на електрику? Детальна відповідь

▪ стаття Контролер автостоянки. Посадова інструкція

▪ стаття Види ПЗВ. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Чарівна таця. Секрет фокусу

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages ​​of this page

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт

www.diagram.com.ua
2000-2024