Безкоштовна технічна бібліотека

Дитяча хірургія Конспект лекцій: коротко, найголовніше

Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Коментарі до статті

Зміст

1. Особливості лікування дітей із хірургічними захворюваннями (Загальні принципи обстеження та діагностики. Передопераційна підготовка)
2. Передопераційна підготовка. Особливості передопераційної підготовки при гострих хірургічних захворюваннях, що супроводжуються інтоксикацією (Предопераційна підготовка на тлі травматичного шоку. Терапія травматичного шоку)
3. Гострі захворювання легень та плеври (Пороки розвитку легень. Лобарна емфізема. Ускладнені вроджені кісти легень)
4. Пороки розвитку стравоходу. Непрохідність стравоходу (Непрохідність стравоходу)
5. Стравохідно-трахеальні нориці. Пошкодження стравоходу. Перфорація стравоходу (Страково-трахеальні нориці. Ушкодження стравоходу. Хімічні опіки. Перфорація стравоходу)
6. Кровотеча з розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії
7. Діафрагмальні грижі. Френіко-перикардіальні грижі (Грижі власне діафрагми. Ускладнені помилкові грижі власне діафрагми. Ускладнені справжні грижі власне діафрагми. Грижі стравохідного отвору діафрагми. Грижі переднього відділу діафрагми. Ускладнені френіко-перикардіальні грижі)
8. Грижі пупкового канатика
9. Ущемлені пахвинні грижі
10. Шлункова непрохідність (Препілорічна непрохідність шлунка. Пилоростеноз)
11. Вроджена непрохідність кишечника
12. Рецидивна вроджена непрохідність кишечника (Циркулярні стенози кишки. Синдром Ледда. Внутрішні черевні грижі. Здавлення просвіту кишки кістозними утвореннями)
13. Гостра кишкова інвагінація
14. Спайкова кишкова непрохідність (Рання спайкова кишкова непрохідність. Пізня спайкова кишкова непрохідність)
15. Динамічна кишкова непрохідність (Спастична кишкова непрохідність. Паралітична кишкова непрохідність)

ЛЕКЦІЯ № 1. Особливості лікування дітей із хірургічними захворюваннями

Загальні принципи обстеження та діагностики

Успішне лікування дітей із гострими хірургічними захворюваннями насамперед залежить від своєчасної діагностики та раннього проведення необхідного комплексу терапевтичних заходів.

Останній включає раціональну передопераційну підготовку (тривалість і інтенсивність якої залежить від загального стану дитини, наявності поєднаних захворювань та ін), а також цілеспрямоване післяопераційне лікування, характер якого значно варіює залежно від віку дитини, виду захворювання і ступеня порушення гомеостазу.

Не менше значення має правильний вибір методу знеболювання та достатній досвід хірурга у проведенні дитячих операцій.

Складність діагностики багатьох хірургічних захворювань і вад розвитку в основному пов'язана з психічною незрілістю дитини та функціональними особливостями її систем та органів.

Хворі раннього віку не можуть пред'являти скарги, і анамнестичні дані доводиться отримувати у матері або обслуговуючого персоналу пологового будинку. Це далеко не завжди дає можливість орієнтуватися у симптомах хвороби та послідовності їх виникнення.

Багато гострих хірургічних захворювань новонародженого повинні бути розпізнані ще в пологовому будинку. Рання діагностика залежить від обізнаності з цих питань акушера, педіатра та рентгенолога.

Найбільш серйозні складнощі виникають при діагностиці вад розвитку внутрішніх органів.

Загальні симптоми не завжди викликають настороженість обслуговуючого персоналу, оскільки вони дуже часто спостерігаються при різних фізіологічних станах та функціональних розладах.

У ряді випадків для проведення диференціальної діагностики необхідне порівняно тривале спостереження за дитиною та призначення медикаментозного лікування ex juvantibus подібних до симптоматики терапевтичних захворювань.

Діти грудного віку для розпізнавання гострої хірургічної патології має значення правильна оцінка змін у поведінці дитини.

Періодичне рухове занепокоєння, раптовий "безпричинний" крик, відмова від їжі - все має враховуватися хірургом під час обстеження хворого.

Загальні симптоми захворювання (погіршення стану, висока температура тіла, блювання та ін.) у ряді випадків відіграють меншу роль при встановленні діагнозу, ніж "незначні" об'єктивні дані.

Ретельний огляд та відомі клінічні методи, що застосовуються в педіатрії та загальній хірургії, повинні поєднуватись при діагностиці гострих захворювань у дітей з різними додатковими обстеженнями, виконання яких має низку принципових особливостей.

Рентгенологічне обстеження травного тракту у новонароджених проводять у вертикальному положенні безконтрастним методом.

При певних показаннях контрастування здійснюють йодованим маслом або 20% розчином сергозину, Обстеження з використанням сірчанокислого барію може викликати важкі ускладнення (аспірація, закупорка звужених відділів кишечника).

У дітей старшого віку слід скористатися більш складними методами рентгенологічного дослідження (ретропнев-моперитонеум, пневмомедіастінографія, ангіографія). Повноцінні рентгенівські знімки часто дозволяють уточнити чи виявити захворювання.

Проте трактування даних слід проводити з урахуванням вікових анатомічних особливостей (фізіологічне збільшення вилочкової залози, різні терміни появи ядер окостеніння).

Широко застосовують у невідкладній хірургії спеціальні та інструментальні методи дослідження (езофагоскопію, бронхоскопію, спленопортографію).

Вибір методу оперативного лікування, а також лікарська тактика неможливі без урахування особливостей та своєрідності подальшого розвитку зростаючого організму дитини.

При гострих хірургічних захворюваннях необхідність оперативного лікування диктується абсолютними показаннями. Однак у ослаблених та недоношених дітей з тяжкими вадами розвитку або супутніми захворюваннями іноді слід відмовитися від хірургічного втручання на користь менш ризикованих консервативних методів лікування (наприклад, при гематогенному перитоніті, деяких формах гриж пупкового канатика та ін.).

До абсолютних протипоказань, з якими доводиться зустрічатися вкрай рідко і тільки у новонароджених, належить лише явна нежиттєздатність дитини, якій оперативне втручання не принесе користі. Слід зазначити, що завдяки швидкому розвитку хірургії дитячого віку та вдосконаленню оперативних методів лікування рамки абсолютних протипоказань до втручань неухильно звужуються.

Остаточне судження зазвичай виноситься хірургом після проведення відповідних лікувальних заходів, консультації з педіатром та анестезіологом.

передопераційна підготовка

У невідкладній хірургії в передопераційному періоді першому плані виходять завдання неспецифічної передопераційної підготовки: вирішення проблеми " повного шлунка " , поліпшення функції життєво важливих органів прокуратури та систем, проведення преме-дикации.

Методика премедикації залежить від подальшого вибору знеболювання і тому буде розглянуто у відповідному розділі.

Проблема "повного шлунка" має важливе значення для профілактики регургітації та аспірації шлунковим вмістом.

Незалежно від часу, що минув після останнього прийому їжі, екстреного хворого слід вважати потенційно небезпечним щодо аспірації у момент введення в наркоз.

Насамперед це стосується хворих з перитонітом різними видами кишкової непрохідності та іншими захворюваннями "гострого живота".

Перед початком наркозу кожній дитині вводять зонд у шлунок для відсмоктування шлункового вмісту. Потім видаляють зонд, щоб він не був провідником для подальшої регургітації.

Аспірацію певною мірою можна попередити, якщо застосувати для вступного наркозу закис азоту з киснем (2: 1 або 1:

1) у поєднанні з фторотаном або циклопропаном, кеталар, При такому знеболюванні кашльовий рефлекс пригнічується порівняно пізно, що зменшує небезпеку попадання шлункового вмісту в дихальні шляхи.

Одночасно дитині необхідно надати становище Тренделенбурга.

Під час інтубації трахеї доцільно притиснути щитовидний хрящ до хребта. За допомогою цього прийому надійно перекривається вихід із стравоходу, що перешкоджає попаданню в трахею харчових мас.

Якщо, незважаючи на вжиті заходи, аспірація все ж таки відбувається, необхідно негайно провести інтубацію трахеї з ретельним промиванням трахеобронхіального дерева фізіологічним розчином хлористого натрію з антибіотиками, при її неефективності показана бронхоскопія.

Заходи щодо покращення функції життєво важливих органів та систем залежать від характеру патологічного синдрому домінуючого у клінічній картині гострого хірургічного захворювання.

Найчастіше доопераційної терапії потребують інтоксикація, травматичний шок, дихальна недостатність. Спеціальна підготовка необхідна новонародженим та недоношеним дітям, у яких фізіологічні прикордонні стани під час операції можуть перейти у патологічний процес. Слід підкреслити, що завдання підготовки не входить повна нормалізація функції основних органів прокуратури та систем.

Необхідно лише "підштовхнути" процес одужання, тобто перевести патологічний стан із декомпенсації на компенсацію.

ЛЕКЦІЯ №2. Передопераційна підготовка. Особливості передопераційної підготовки при гострих хірургічних захворюваннях, що супроводжуються інтоксикацією

Інтоксикація – стан із характерним поєднанням клініко-лабораторних ознак патології нервової системи, системи мікроциркуляції та водно-електролітного обміну на фоні інфекційно-запального процесу. З інтоксикацією протікають захворювання "гострого живота", токсичні та токсико-септичні форми гострих гнійно-запальних захворювань.

У невідкладній хірургії особливість інтоксикації полягає в тому, що вона виникає на тлі інфекцій, спричинених стафілококовою або грамнегативною бактеріальною флорою. На відміну від вірусних та вірусно-бактеріальних інфекцій, у цих випадках неврологічна симптоматика не превалює у клінічній картині.

Найчастіше гіпертермія і загальмованість є тлом. на якому розгортається місцевий процес із генералізованою реакцією системи мікроциркуляції. Зміни периферичного кровотоку виявляються в реологічних розладах інтракапілярних порушень із внутрішньосудинним згортанням та активацією кінінової системи.

Часте залучення до патологічного процесу органів шлунково-кишкового тракту призводить до ізотонічного або соледефіцитного зневоднення.

У поєднанні з патологією трансмембранного перенесення натрію та калію, типової для будь-якої інтоксикації, зневоднення обумовлює симптоматику розладів водно-електролітного обміну.

Дисбаланс води та електролітів діагностують з причин його виникнення, клінічної картини та даних лабораторного.

Аналіз причин і шляхів втрати рідини дозволяє припустити характер розладів водно-електролітного обміну.

Втрати з блюванням або секвестрація рідини в паретично розтягнутих петлях кишечника або в перитонеальному ексудаті призводять до соледефіцитного або ізотонічного зневоднення; гіпертермії або гіпервентиляції будь-якого походження – до вододефіцитного.

Інтоксикація без клінічних ознак зневоднення супроводжується внутрішньоклітинною гіпергідратацією та гіпокаліємією внаслідок внутрішньоклітинної затримки натрію та втрати калію.

Діагноз підтверджує результати об'єктивного обстеження дитини. Однак у процесі лікування один вид дегідратації може змінюватися іншим, що ускладнює оцінку клінічної картини.

Тому остаточний діагноз ґрунтується на результатах лабораторного дослідження. Нормальні величини концентрації натрію плазми або гематокриту аж ніяк не є доказом відсутності зневоднення у хворого, так само як не за всіх видів дегідратації проявляється вся тріада симптомів гемоконцентрації.

Гіперпротеїнемія не зустрічається при дегідратаціях у дітей з гнійно-запальними захворюваннями органів грудної та черевної порожнин та при пороках розвитку шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються гіпотрофією ІІ-ІІІ ступенів. Рівень загального білка сироватки крові за цієї патології може бути нормальним або перебувати на нижній межі вікової норми.

Підтвердженням гемоконцентрації у таких ситуаціях є високий гематокрит. І, навпаки, якщо ізотонічна чи соледефіцитна дегідратація розвивається на тлі анемії, збільшення кількості еритроцитів та гематокриту не виражене, діагностичне значення має лише гіперпротеїнемія.

Поки організм здатний підтримувати стабільну гемодинаміку, можна говорити про стадію компенсації зневоднення, декомпенсація настає з появою циркуляторних розладів.

При ізотонічній та гіпотонічній (соледефіцитній) дегідратації ознаками декомпенсації є артеріальна гіпотонія, акроціаноз, гіпотермія та олігурія. Декомпенсація настає лише за зневоднення, що відповідає втраті 10 % маси тіла.

Якщо до операції не зменшити явища інтоксикації та водно-електролітного дисбалансу, то в процесі втручання зростає чутливість до крововтрати, погіршується недостатність периферичного кровотоку, погіршується прогноз.

У зв'язку з цим завдання передопераційної підготовки при інтоксикації зводяться до нормалізації температури тіла хворого, поліпшення периферичного кровотоку та зменшення ступеня зневоднення. Перелічені завдання вирішує інфузійна терапія.

Послідовність цілей інфузійної терапії у цій ситуації має бути такою:

1) забезпечення обсягу рідини, що відповідає ступеню водного дефіциту;

2) зменшення енергетичного дефіциту з нормалізацією транспорту електролітів через клітинну мембрану та запобігання внутрішньоклітинному набряку за допомогою концентрованих розчинів глюкози з інсуліном;

3) поліпшення реології крові та детоксикації з використанням низькомолекулярних плазмозамінників;

4) нормалізація кислотно-основного стану крові. Дефіцит калію в доопераційному періоді, як правило, не коригується, тому що для цього потрібний тривалий проміжок часу.

Крім того, в цей момент не завжди зрозуміло, наскільки порушена функція нирок і якою є небезпека відносного передозування калію.

Обсяг рідини, який потрібний хворому для ліквідації дефіциту води та електролітів у передопераційному періоді, розраховують з урахуванням ступеня дегідратації та віку дитини. При ізотонічній або соледефіцитній дегідратації найчастіших при хірургічних захворюваннях, розрахунок ґрунтується на величині гематокритного показника.

У нижній частині номограми представлені об'єми рідини в літрах, необхідні для корекції дефіциту води в передопераційному періоді, залежно від гематокриту хворого. Горизонтальні шкали відповідають ступеню гемоконцентрації у відсотках або різниці між гематокритом хворого та нормальним віковим гематокритом.

Об'єм рідини визначають наступним чином: з'єднують прямий шкали маси тіла у верхній та нижній частинах номограми в точці її перетину зі шкалою, що відповідає різниці гематокритів, визначають необхідний об'єм рідини в літрах.

Для визначення добових потреб у воді та електролітах відновлюють перпендикуляр від показника віку або маси хворого до перетину з неправильною кривою у середній частині номограми.

Від цієї точки проводять горизонтальну лінію, паралельну підставі, і у відповідних вертикальних стовпцях отримують необхідні величини фізіологічних потреб у воді та електролітах, патологічні втрати з блюванням, парезом кишечника, гіпертермією, задишкою та об'єм рідини, що доповнюється для дезінтоксикації.

У випадках, коли визначити гематокрит технічно не вдається або лабораторні ознаки гемоконцентрації відсутні, рідина на передопераційний період призначають обсягом 2-3 % маси тіла (20-30 мл/кг).

Склад розчинів залежить від стану гемодинаміки і стадії зневоднення. При декомпенсації кровообігу інфузію починають з переливання препаратів волемічної дії: плазми (10 мл/кг), 10% розчину альбуміну (10 мл/кг) або реополіглюкіну (20 мл/кг). Об'єм, що залишився, вводять у вигляді 10%-ного розчину глюкози з інсуліном (1 од. - 5 г). При нормальних показниках центральної гемодинаміки та переважання інтоксикації над зневодненням волемічні препарати замінюють низькомолекулярними кровозамінниками групи гемодезу (10 мл/кг). Інфузію в цих випадках починають із концентрованих розчинів глюкози.

Необхідність корекції кислотно-основного стану визначають за наслідками лабораторного контролю, що проводиться після введення основних розчинів.

Терапію слід розпочинати лише тоді, коли стандартний бікарбонат крові падає нижче 15 ммоль/л. У клінічній практиці для лікування метаболічних ацидозів використовують 1,3-5% розчини гідрокарбонату натрію.

Діти старше 2 місяців доцільно застосовувати гіпертонічні розчини гідрокарбонату натрію. Розрахунок дози проводять за формулою: кількість мілілітрів 5% розчину гідрокарбонату натрію дорівнює масі тіла, помноженої на половину дефіциту основ.

У дітей віком до 2 місяців до введення гіпертонічних розчинів бікарбонату слід підходити з обережністю. Через незрілість ниркової осморегуляції діти у цьому віці більш чутливі до розладів осмотичної концентрації сироватки, ніж до порушення активної реакції крові. Доза 1,3%-ного (фізіологічного) розчину гідрокарбонату натрію (мл) дорівнює масі тіла новонародженої дитини в кілограмах, помноженої на подвоєний дефіцит основ.

Якщо лабораторний контроль не проводиться, то розчини, що олужують, потрібно використовувати дуже обережно. Абсолютним показанням до застосування є: недостатність периферичного кровообігу з блідістю, "мармуровістю" шкірних покривів; симптом "білої плями" з артеріальною гіпотонією; олігоанурія, що виникає як результат спазму артеріол нирок, що призводять.

Гідрокарбонат натрію в цих випадках призначають у дозі 0,12-0,25 г сухої речовини або по 5-7 мл 5% розчину на 1 к1 маси тіла дитини.

Незважаючи на порівняльну ефективність переливання гідрокарбонату натрію, успіх у лікуванні метаболічного ацидозу насамперед залежить від заходів, спрямованих на відновлення порушеного кровообігу та функції нирок. Значну роль у цьому випадку відіграють трансфузії крові та низькомолекулярних кровозамінників, гангліоблокуючі препарати.

Корекцію метаболічного алкалозу у доопераційному періоді не проводять. Респіраторні розлади кислотно-основного стану ліквідують у процесі терапії дихальної недостатності.

Слід зазначити, що це наведені формули розрахунку умовні. Тому регідратаційна терапія повинна проводитись обов'язково з урахуванням динаміки лабораторних даних та клінічної картини.

Якщо під впливом лікування у хворого збільшується діурез, зменшується питома вага сечі, стабілізується артеріальний тиск та зникають гемоконцентрація та гіпернатріємія, то кількість рідини вибрана адекватно. Якщо ж ознаки зневоднення зберігаються, то обсяг розчинів, що вводяться, слід збільшити.

Інфузійна терапія, заходи щодо нормалізації периферичного кровотоку та функції нирок сприяють ліквідації лихоманки, що супроводжує інтоксикацію. Крім цього, хворому призначають жарознижувальні та нейролептики: внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять 5% розчин амідопірину (1 мл/кг) з 50% розчином анальгіну (0,1 мл/кг) і 2,5% розчин піпольфену ( 0,1-0,15 мл/кг). За відсутності ефекту через 45-60 хв повторюють ін'єкцію жарознижуючих у поєднанні з дроперидолом (0,25% розчин - 0,05-0,1 мл/кг).

Велике значення має тривалість передопераційної підготовки цієї групи хворих. У передопераційному періоді слід лише розпочати лікування інтоксикації, зневоднення, лихоманки.

Необхідно враховувати, що прагнення повної нормалізації може невиправдано затягнути підготовку операції. Завдання передопераційного періоду - ліквідувати гіповолемію, покращити периферичний кровотік та запобігти подальшому підйому температури тіла хворого. Вирішити ці проблеми можна протягом 3-4 год.

Передопераційна підготовка на тлі травматичного шоку

Терапія травматичного шоку

Лікування травматологічного шоку - одне з найскладніших завдань передопераційної підготовки у невідкладній хірургії. Однак успіх боротьби з травматичним шоком залежить від того, як рано її розпочато.

Діти рідко спостерігається класична картина травматичного шоку. Чим молодша дитина, тим менше виражені у неї відмінності між еректильною та торпідною фазами шоку. З однаковою ймовірністю і натомість клінічних ознак недостатності кровообігу можна зустріти психомоторне збудження чи загальмованість.

Навіть при тяжкій поєднаній травмі у дітей тривало підтримується нормальний рівень артеріального тиску, хоча загальний стан тяжкий, виражені тахікардія, блідість, іноді мармуровість шкірних покривів, ціаноз губ та нігтьових лож, похолодання кінцівок, олігурія.

Нерідко першому плані виступають симптоми дихальної недостатності, зумовлені порушенням кровообігу у малому колі.

Невідповідність тяжкості пошкодження та клінічного стану хворого, з одного боку, та "задовільних" показників центральної гемодинаміки - з іншого, мабуть, є найбільш характерною рисою травматичного шоку в ранньому віці.

За відсутності відповідного лікування період здається благополуччя раптово змінюється декомпенсацією гемодинаміки. Остання в дітей віком значно важче піддається терапії ніж в дорослих. Звідси, що молодша дитина, тим паче несприятливим прогностичним ознакою при шоці слід вважати артеріальну гіпотонію.

У зв'язку зі мізерністю клінічної симптоматики травматичного шоку в дитячому віці класифікація його повинна враховувати характер і тяжкість пошкодження, стан гемодинаміки та ефект від терапії, що проводиться.

Це тим більше необхідно, тому що з практичної точки зору важливо, щоб діагноз шоку був поставлений до артеріальної гіпотензії.

Вирізняють чотири ступені тяжкості травматичного шоку в дітей віком.

Легкий шок(І). Найчастіше спостерігається при травмах опорно-рухового апарату (ушкодження більше двох кісток, за винятком переломів кісток тазу), тупої травми живота без ушкоджень внутрішніх органів.

Протягом 3 год. з моменту травми у хворого стійко утримується клініка шоку у стадії централізації кровообігу.

Дана стадія характеризується психомоторним збудженням або пригніченням, систолічний артеріальний тиск у межах вікової норми або підвищений на 20 од., зменшення пульсового тиску, пульс напружений, тахікардія до 150 уд/хв, іноді брадикардія.

Шкірні покриви бліді, холодні, ціанотичний відтінок слизових та нігтьових лож. Центральний венозний тиск (ЦВД) частіше вищий за норму. Об'єм циркулюючої крові (ОЦК) зменшено на 25% від вікової норми.

Дихальний алкалоз, метаболічний ацидоз із дефіцитом основ у середньому до 6 ммоль/л, олігурія. Ефект терапії проявляється не більше 2 год.

Шок середньої тяжкості (II) зазвичай супроводжує пошкодження кісток тазу, великі пошкодження м'яких тканин із значним розмозженням тканин, травматичні ампутації однієї з кінцівок, ізольовані пошкодження органів черевної порожнини, травма грудної клітки з переломами ребер та забиттям легень.

Протягом першої години з моменту травми відбувається швидкий перехід від стадії централізації кровообігу до перехідної стадії.

У перехідній стадії поведінка дитини загальмована. Систолічний артеріальний тиск знижений, але не більш як до 60% вікової норми. Пульс слабкого наповнення, частота його понад 150 уд/хв вікової норми.

Спостерігається задишка. Різко виражена блідість шкірних покривів, виразний акроціаноз. ЦВД нижче за норму. ОЦК зменшений у межах 34-45%. Метаболічний лактатацидоз із дефіцитом основ у середньому до 9,5 ммоль/л. Підвищення гематокриту. Олігурія.

Ефект від терапії настає протягом двох годин, проте спостерігається хвилеподібний перебіг із повторними погіршеннями стану.

Тяжкий шок(III) характерний для поєднаної та множинної травм органів грудей та тазу, для травматичної ампутації кількох кінцівок, для кровотеч із великих судинних стовбурів. Протягом першої години від моменту травми розвивається стадія децентралізації кровообігу.

Ця стадія проявляється в падінні артеріального тиску систоли нижче 60 % вікової норми. Діастолічний артеріальний тиск не визначається. Пульс ниткоподібний, тахікардія з частотою пульсу понад 150 уд/хв. Шкірні покриви блідо-ціанотичні.

Дихання часто, поверхневе. ЦВД нижче або вище за норму залежно від ступеня серцевої недостатності. ОЦК зменшено понад 45% норми. Дихальний ацидоз. Метаболічний ацидоз із дефіцитом основ у межах 14-20 ммоль/л. Підвищення гематокриту. Підвищена кровоточивість тканин Анурія.

Ефект від терапії настає через дві години від початку лікування або його не вдається отримати взагалі.

Термінальний шок(IV) із клінікою агонального стану. Тяжкість перебігу шоку диктує інтенсивність лікувальних заходів та визначає прогноз.

Стадія порушення гемодинаміки дозволяє оцінити стан хворого кожному конкретному етапі його ведення і розробити план патогенетично обгрунтованої терапії у ситуації.

Лікування травматичного шоку має бути комплексним з використанням інтенсивної терапії та своєчасного оперативного втручання, що відіграє роль найважливішого протишокового заходу. Показання для оперативного втручання при травматичному шоку диференціюють залежно від характеру ушкодження.

Невідкладні операції при шоці будь-якої тяжкості показані при абдомінальній травмі з ушкодженням внутрішніх органів та кровотечею; при черепно-мозковій травмі із зовнішньою кровотечею або симптомами здавлення головного мозку; при травмі хребта із симптомами ушкодження спинного мозку; при відривах та пошкодженнях кінцівок з порушенням цілісності великих судин та нервових стовбурів; при торакальній травмі із підозрою на поранення серця; внутрішньоплевральній кровотечі; масивне розмозження легеневої тканини; відкритому клапанному або напруженому пневмотораксі; торакоабдомінальних пораненнях.

Не вимагають невідкладного оперативного втручання закриті та відкриті переломи кісток, не ускладнені масивними ушкодженнями м'яких тканин, судин та нервів; переломи кісток тазу з утворенням тазових та заочеревинних гематом; проникаючі поранення грудної клітки з піддається консервативної терапії пневмотораксом або гемотораксом.

Операції у цих випадках проводять лише після виведення хворого з шоку.

Комплекс інтенсивної терапії залежить від стадії порушення гемодинаміки, під час якої розпочато протишокові заходи.

Стадія централізації кровообігу:

1) тимчасова чи постійна зупинка зовнішньої кровотечі;

2) спиртоновокаїнові (тримекаїнові) блокади області перелому або нервових стовбурів протягом;

3) іммобілізація пошкоджених кінцівок;

4) за відсутності підозри на травму черепа або органів черевної порожнини хворому можуть бути введені наркотичні анальгетики (омнопон, промедол 1% розчин - 0,1 мл/рік життя);

5) аналгезія інгаляцією метоксифлурану. Можлива нейролептанальгезія зі зниженням дози фентанілу до 0,05 мл/кг 0,25% розчину. Показано центральні холінолітики (амізил, метамізил);

6) внутрішньовенне введення рідини починають з будь-якого середньомолекулярного або білкового кровозамінника (поліглюкін, полівінол, плазма, альбумін та ін.). В умовах швидкої допомоги доцільно спочатку ввести 20% розчин глюкози з інсуліном (5 мл/кг), вітаміном В6 і кокарбоксилазою;

7) при першій внутрішньовенній пункції необхідний забір крові для визначення групи та резус-фактора хворого, проби на індивідуальну сумісність. Після отримання цих досліджень переходять на переливання хворому відповідної крові. Загальний об'єм крові середньомолекулярних та білкових кровозамінників в умовах зупиненої внутрішньої або зовнішньої кровотечі має бути мінімум 15-20 мл/кг. Цю дозу необхідно перелити протягом двох годин, причому не менше ніж 1/3 об'єму повинна становити консервована кров;

8) контролювати кровозаміщення бажано за динамікою ЦВД (поступове зниження до нормальних величин, тобто 8 см Н₂Про (0,78 кПа) та середнього погодинного діурезу (до 1-го року – 20-25 мл, 3-5 років – 30-40 мл, 6-14 років – 50-60 мл). Остаточно адекватність трансфузії оцінюється зі зникнення блідості шкірних покривів, ціанозу нігтів і губ, тахікардії на тлі нормальних величин артеріального тиску та показників червоної крові (еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту);

9) у сумнівних випадках, коли остаточний ефект інфузійної терапії не зрозумілий, особливо при високому ЦВД, що зберігається, і появі ознак застою в малому колі показано введення гангліоблокуючих препаратів. Зниження артеріального тиску після гангліолітиків є показанням для подальшої трансфузії крові;

10) питання про операцію вирішується залежно від показань При необхідності екстреного втручання операцію починають одночасно з початком трансфузії крові, знеболювання та лікування дихальної недостатності. Перехідна стадія порушення гемодинаміки:

1) іммобілізацію пошкодженого органу та знеболювання проводять за тими ж принципами, що й у стадії централізації кровообігу;

2) інфузійну терапію починають із будь-якого середньомолекулярного або білкового плазмозамінника з наступним максимально швидким переходом на трансфузію одногрупної крові. За умови зупиненої кровотечі загальний обсяг препаратів, що переливаються - не менше 25-30 мл/кг протягом двох годин, із загального обсягу консервована кров повинна становити не менше половини. Якщо у хворого немає пошкоджень грудної клітки, то протягом першої години терапії йому необхідно перелити гідрокарбонат натрію (4% розчин - 5 мл/кг маси тіла);

3) клінічні та лабораторні ознаки адекватності кровозаміщення ті ж, що й у стадії централізації кровообігу;

4) після нормалізації артеріального тиску при сумніві адекватності трансфузії, при ознаках застою в малому колі кровообігу, зниженому погодинному діурезі показано введення гангліолітиків з подальшою трансфузією крові при повторній гіпотонії;

5) після нормалізації центральної гемодинаміки доцільно хворому перелити манітол (10-15% розчин - 10 мл/кг);

6) обов'язкове призначення комплексу вітамінів групи В;

7) показано одноразове введення гідрокортизону 5-10 мг/кг, особливо при схильності до артеріальної гіпотонії;

8) слід розпочати антибіотикотерапію;

9) тактика щодо оперативного втручання така сама, як у стадії централізації кровообігу. Стадія децентралізації кровообігу:

1) початок лікування з негайної трансфузії крові: спочатку О(Ц Rh(-) з подальшим переходом на введення крові, відповідній групі та резус-фактору хворого. Швидкість переливання повинна дорівнювати 30-40 мл/хв. Якщо в перші 15-20 мін не вдається досягти позитивного ефекту від лікування, то швидкість інфузії слід збільшити вдвічі за рахунок переливання в другу вену. Загальна доза крові, що переливається, і кровозамінників диктується динамікою стану хворого, проте при зупиненій кровотечі вона повинна бути не менше 4 мл/кг. 5 мл 10%-ного розчину хлориду кальцію на 40 мл крові) та доцільності прямої гемотрансфузії по 0,5-10 мл на кожні 100-100 мл крові;

2) за відсутності початкового ефекту від трансфузії крові, паралельно з переходом на інфузію у другу вену, хворого слід перевести на штучну вентиляцію легень на фоні нейролептанальгезії або знеболювання натрію оксибутиратом. При ШВЛ бажано використовувати активний видих із негативним тиском 20-30 см вод. ст. (1,96-2,94 кПа);

3) раннє введення (у перші хвилини) гормонів кори надниркових залоз (адрезон, гідрокортизон - 10-15 мг/кг);

4) після початку інфузійної терапії та переведення (при необхідності) дитини на ШВЛ виробляють іммобілізацію (без репозиції) пошкоджених кінцівок з використанням провідникової анестезії або блокади місць переломів;

5) обов'язковою є постійна катетеризація сечового міхура з урахуванням погодинного діурезу. Контроль ефективності терапії щодо співвідношення артеріального тиску, центрального венозного тиску, погодинного діурезу та об'єму циркулюючої крові з подальшим вибором відповідного лікування;

6) інфузія 4%-ного розчину гідрокарбонату натрію (5 мл/кг) та концентрованої глюкози з інсуліном та вітамінами (20%-ний розчин глюкози - 5 мл/кг, 1 од. інсуліну на 25 мл цього розчину, вітаміни групи В, а також С – 150 мг);

7) тактика щодо оперативного втручання така сама, як і в попередні стадії.

ЛЕКЦІЯ № 3. Гострі захворювання легень та плеври

Поразки дихальних шляхів, потребують невідкладної допомоги, різноманітні. Сюди відносяться вроджені вади розвитку легеневої тканини (лобарна емфізема, вроджені кісти легені), запальні захворювання легень та плеври (деструктивна пневмонія з внутрішньолегеневими та легенево-плевральними ускладненнями).

Клінічно кожен патологічний стан проявляється специфічними особливостями. Для вад розвитку характерні ознаки дихальної недостатності, ступінь яких може бути різним.

При запальних захворюваннях, окрім дихальної недостатності, зазвичай значною мірою виражені ознаки інтоксикації організму.

Діагностика легенево-плевральних ускладнень нерідко утруднена. Це особливо стосується уражень легень при деструктивних пневмоніях.

Правильне розпізнавання патологічного процесу, його характеру, поширеності визначає своєчасність та обсяг хірургічної допомоги. Діапазон втручання широкий: від пункції до сегментектомії або, вкрай рідко, видалення ураженої легені.

Незважаючи на відмінності хірургічного лікування, принципи післяопераційного ведення хворих певною мірою єдині: крім боротьби з дихальною недостатністю, санації плевральної порожнини та трахеобронхіального дерева, вони передбачають антибактеріальну, загальнозміцнювальну та стимулюючу терапію.

Слід лише наголосити, що різноманітний характер патологічних процесів визначає показання до застосування різних форм лікування, основу яких лежить індивідуальний підхід до кожного пацієнту.

1. Пороки розвитку легень. Лобарна емфізема

Уроджена лобарна емфізема зустрічається рідко. Вона виникає в результаті розриву альвеолярних перегородок при стенозах бронхів, що приводять різного походження (порок розвитку пайового бронха, часткова закупорка слизової оболонки, що надмірно зростає, здавлення аномально розташованою судиною) або є наслідком дефекту розвитку легеневої паренхіми (фіброзна дисплазія, колага.

При лобарній емфіземі змінена частка легені збільшена у розмірі, розтягнута повітрям, напружена, не спадається. Внаслідок цього інші відділи легені здавлені і не беруть участь у диханні. Найчастіше уражаються верхні частки легені, рідше – середня та нижні.

клінічна картина

Лобарна емфізема проявляється утрудненим диханням нерідко з тривалим видихом, нападами ціанозу задишкою, кашлем. Тяжкість симптомів залежить від ступеня порушення бронхіальної прохідності. За клінічним перебігом лобарні емфіземи доцільно розділяти на гострі та хронічні.

Гострий перебіг лобарної емфіземи зазвичай спостерігається у дітей перших місяців життя (нерідко незабаром після народження). Захворювання проявляється прогресивним наростанням ознак дихальної недостатності.

Загальний стан дитини тяжкий, шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком; видно дрібноточкові підшкірні крововиливи, синюшні губи. Визначається різка задишка, у диханні бере участь допоміжна мускулатура. Грудна клітка бочкоподібної форми.

Перкуторно над легеневим полем за ураження виявляється високий тимпаніт, при аускультації дихальні шуми відсутні. Кордони серця зміщені у здоровий бік. Тони серця приглушені.

Вирішальне значення у постановці діагнозу лобарної емфіземи мають дані рентгенологічного дослідження. На оглядовій рентгенограмі грудної клітки видно, що уражений відділ легені різко здутий, на підвищено повітряному тлі його - тіні середньо- та крупнокаліберних судинних розгалужень. Сусідні ділянки легені колабовані. Роздута частка частково проникає у протилежний бік грудної клітини, зміщуючи середостіння та утворюючи медіастинальну грижу.

Встановленню правильного діагнозу, крім звичайних клініко-рентгенологічних методів, при хронічній формі захворювання допомагають бронхографія та бронхоскопія, при яких визначаються звуження пайового бронха, зміщення та зближення бронхів здорових відділів легені.

При гострому перебігу лобарної емфіземи проведення інших додаткових діагностичних методів дослідження часто буває неможливим, оскільки погіршення загального стану дитини, що наростає, вимагає негайного надання хірургічної допомоги.

Хронічний перебіг лобарної емфіземи спостерігається надзвичайно рідко.

У таких випадках явища дихальної недостатності наростають повільно, організм пристосовується до змін і компенсує їх. Захворювання зазвичай виявляється під час профілактичних оглядів чи рентгенологічних обстежень.

Диференціальний діагноз

Диференціювати лобарну емфізему слід з легеневою кістою та діафрагмальною грижею.

При легеневій кісті клінічні прояви захворювання можуть бути гострими чи хронічними, з ознаками дихальної недостатності.

Правильному діагнозу допомагають дані рентгенологічного дослідження. Легеневі кісти на рентгенограмах виглядають добре окресленими повітряними порожнинами округлої форми, без сітчастого малюнка, характерного для лобарної емфіземи. Нерідко все ж таки диференціальний діагноз на підставі клініко-рентгенологічних даних надзвичайно важкий.

Остаточно характер патологічного процесу у разі виявляється під час оперативного втручання і після гістологічного дослідження препарату.

Діафрагмальна грижа за наявності асфіксичного компонента у новонароджених за течією схожа на гостру форму лобарної емфіземи. У сумнівних випадках остаточний діагноз ставиться після рентгенологічного дослідження з контрастною речовиною. Контрастування петель кишечника, що у плевральної порожнини, робить діагноз діафрагмальної грижі безсумнівним.

Лікування

Лікування вродженої лобарної емфіземи у всіх випадках хірургічне. При гострому перебігу захворювання з клінічною картиною вираженої дихальної недостатності операція повинна робитися за екстреними показаннями. У випадках хронічного перебігу втручання здійснюється у плановому порядку.

Передопераційна підготовка. Обсяг та тривалість підготовки хворого до операції залежать від характеру клінічних проявів.

При гострому перебігу передопераційна підготовка обмежується кількома (2-3) годинами. Хворому призначають кисень, серцеві засоби, зігрівають та переводять в операційну.

Оперативне лікування. Характер хірургічного втручання визначається локалізацією ураження і зводиться до лобектомії Видалення часток легені виробляють з передньобокового торакотомічного доступу в четвертому або п'ятому міжребер'ї при напівбічному положенні хворого.

Технічно лобектомії здійснюються за правилами, викладеними у спеціальних посібниках з оперативної хірургії, з обов'язковою роздільною обробкою елементів кореня легені.

Після видалення ураженого відділу легені в плевральній порожнині встановлюють високий дренаж, який вводять через окремий розріз - прокол у сьомому-восьмому міжребер'ї середньоаксілярної лінії. Операцію закінчують пошаровим ушиванням торакотомічної рани. На шкіру накладають шви капроновими нитками.

Післяопераційне лікування. У плевральній порожнині залишають високий дренаж для активної аспірації ексудату протягом перших 24-48 год. Для знеболювання в найближчому післяопераційному періоді проводять продовжену перидуральну анестезію. білкові препарати) відповідно вагою та віком дитини.

За відсутності блювання наступного дня після втручання дитини починають годувати через рот. Трансфузії крові роблять з огляду на показники аналізів червоної крові, а також враховуючи кількість ексудату, аспірованого з плевральної порожнини.

Для попередження легеневих ускладнень (закупорка бронхіального дерева, ателектаз) з перших годин після операції хворому призначають дихальну та кашльову гімнастику, лужні аерозолі.

При неефективності цих заходів проводять пряму ларингоскопію з відсмоктуванням секрету та введенням у дихальні шляхи антибіотиків. З 3-4 дня діти старшого віку починають ходити.

Наявність ателектазів є показанням для призначення більш інтенсивної дихальної гімнастики, яка зазвичай призводить до повної ліквідації цього ускладнення, а при неефективності вдаються до трахеобронхоскопії.

У післяопераційному періоді хворі отримують антибіотики широкого спектра дії протягом 6-7 днів, вітаміни, оксигенотерапію, фізіотерапевтичні процедури та масаж. Шви знімають на 7-8 день.

2. Ускладнені вроджені кісти легень

Кісти легень - порівняно рідкісне захворювання дитячого віку, що зустрічається від 3,5 до 5,5% по відношенню до загальної кількості хворих з різними неспецифічними захворюваннями легень. Кісти бувають одиночними та множинними. До множинних кіст легень відносять їх полікістозне ураження.

У правій легені кісти зустрічаються дещо частіше, ніж у лівому. Розміри кіст варіюють у широких межах. Вони можуть бути одно- або багатокамерними, дуже дрібними, іноді досягають гігантських розмірів, займаючи майже всю частку або легеню. Якщо кісти не повідомляються з трахеобронхіальним деревом (закриті), то вони зазвичай містять стерильну рідину слизового, безбарвну, жовтуватого або бурого кольору. Кісти, сполучені з бронхами, заповнені повітрям та інфікованою рідиною.

У випадках повітряних кіст рідина з них добре евакуюється через дренуючий бронх.

Всі кісти легень прийнято розділяти залежно від їхнього походження на справжні та хибні, а за характером клінічного перебігу – на неускладнені та ускладнені. Діти частіше зустрічаються справжні кісти (порок розвитку легенів). Неускладнені кісти зазвичай клінічно нічим себе не проявляють, і тому зазвичай є випадковою знахідкою при рентгенологічному обстеженні дитини.

Більшість вроджених легеневих кіст виявляється при приєднанні ускладнень, які потребують невідкладного хірургічного лікування. Найчастіше спостерігаються повітряні напружені кісти, що нагноилися.

клінічна картина

Кожному з ускладнень властиві специфічні особливості клінічного прояву.

Кісти легень, що нагноилися. При нагноєнні одиночних кіст легень захворювання розвивається гостро, з різким погіршенням загального стану дитини, підвищенням температури тіла до високих цифр, ознобами, пітливістю.

Під час огляду хворого відзначається блідість шкірних покривів, ціаноз у сфері носогубного трикутника. Дихання прискорене, пульс напружений.

Фізикальні дані залежать від розмірів кісти, її дренування через бронх та інших факторів. На боці локалізації кісти виявляються ділянки притуплення перкуторного звуку і тимпаніт відповідно до запальної інфільтрації скупчення ексудату і повітря.

При аускультації в цих місцях дихання ослаблене, після відкашлювання з'являються вологі великопухирчасті хрипи. Зміни в крові свідчать про гострий запальний процес: високий лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшена ШОЕ.

Рентгенологічним обстеженням виявляють порожнину, наповнену рідиною, навколо якої є запальний інфільтрат. При частковому випорожненні від гнійного вмісту порожнини кісти з'являється горизонтальний рівень.

Диференціальний діагноз

Диференціювати інфіковані кісти доводиться з абсцесом легені та піопневмотораксом.

Клінічний перебіг інфікованої кісти та абсцесу легені дуже подібний. Рентгенологічно ці процеси також важко диференціювати.

Остаточний діагноз кісти легені можна поставити в тих випадках, коли в анамнезі є вказівка ​​на наявність повітряної порожнини в легені, виявленої раніше при рентгенологічному обстеженні, або має місце повторне нагноєння в легені з тією ж локалізацією вогнища.

Піопневмоторакс розвивається на тлі важкої асбцедуючої пневмонії та є її ускладненням. Рентгенологічно порожнина розташовується по зовнішньому краю легеневого поля. У сумнівних випадках постановці правильного діагнозу допомагає динамічне рентгенологічне дослідження, а також додаткові методи обстеження – томографія, бронхографія, при яких виявляється нормальна будова та розташування повітроносних шляхів.

При гнійно-запальному ураженні полікістозної легені, якщо інфікування відбувається в ранньому віці, захворювання набуває затяжного характеру з частими загостреннями. Загальний стан дитини прогресивно погіршується, наростають явища інтоксикації, хворий виснажується, підвищується температура тіла.

Під час огляду дитини виявляються ригідна грудна стінка за поразки, яка бере участь у акті дихання. Кордони серця не змінені. Перкуторно над легеневим полем - строката картина: ділянки легеневого звуку чергуються з тимпанітом та притупленням.

Аускультативно визначається велика кількість вологих різнокаліберних хрипів. При рентгенографії видно множинні тонкостінні повітряні порожнини різних розмірів із горизонтальними рівнями. Помітного усунення органів середостіння немає.

Диференціювати полікістозну легеню з нагноєнням слід з абсцедуючою пневмонією та бронхоектатичною хворобою. Перебіг деструктивної пневмонії відрізняється бурхливим початком. Рентгенологічно виявляються характерні інфільтративні (з наступним абсцедуванням) зміни у легенях.

При бронхоектатичній хворобі перебіг захворювання хронічний з періодичними загостреннями, з відкашлюванням гнійного мокротиння. Рентгенологічно та бронхографічно виявляються деформовані, розширені ригідні бронхи у всіх частках легені.

Однак нерідко правильне розпізнавання буває надзвичайно важким. Іноді навіть гістологічне дослідження не вносить ясності до остаточного діагнозу.

Повітряні напружені кісти легені клінічно проявляються розвитком тяжкої дихальної недостатності з частими нападами ядухи. Діти відстають у фізичному розвитку Тяжка клінічна картина розвивається при кістах легень з клапанним механізмом у бронсі, що приводить. Клапан утворюється внаслідок перегину бронха, косого повідомлення з порожниною кісти, гіпертрофії слизової оболонки, закупорки бронха мокротинням, слизом.

Нерідко вже з перших днів життя таких дітей відзначаються задишка, утруднене дихання за участю всієї допоміжної мускулатури. Навіть у спокої вони зберігається ціанотичний відтінок шкірних покривів. Крик та занепокоєння супроводжуються нападами асфіксії. Подібний стан може поступово розвиватися з прогресивним погіршенням, але іноді воно настає раптово.

При клінічному обстеженні дитини за ураження визначається відставання в акті дихання половини грудної клітини.

Перкуторний звук над легеневим полем має тимпанічний характер. Межі серця зміщені у здоровий бік, дихальні шуми не вислуховуються

Рентгенологічно виявляється широка повітряна порожнина, що займає всю половину грудної клітини, легеневий малюнок відсутній, тінь серця та органів середостіння різко зміщена у здоровий бік. Є ознаки медіастинальної грижі

Лікування

Усі вроджені легеневі кісти підлягають оперативному лікуванню, проте терміни операції визначаються перебігом захворювання, станом дитини. Цими ж чинниками диктуються обсяг та тривалість передопераційної підготовки.

Передопераційна підготовка залежить від характеру ускладнення. Інфікована кіста або кісти легені потребують інтенсивної комплексної терапії, яка є своєрідною передопераційною підготовкою. Лікувальні заходи у цих хворих спрямовані на зняття інтоксикації, загальнозміцнюючу терапію.

Санацію гнійної порожнини проводять шляхом пункцій її з відсмоктуванням гною, промиванням розчинами антисептиків і введенням антибіотиків. Пунктують кісту повторно через 2-3 дні (залежно від накопичення ексудату). Одночасно хворому призначають лікувальну гімнастику при дренажному положенні.

При недостатній дренажній функції бронху, що приводить, в комплекс лікувальних заходів доцільно включити повторні трахеобронхоскопії. Ступінь санації порожнини контролюють посівами її вмісту. Нерідко вдається досягти повного пригнічення зростання патогенної мікрофлори. Хворий отримує лужні аерозолі з антибіотиками та місцеву протизапальну фізіотерапію.

Дренування кіст, що нагноилися, з налагодженням пасивної або активної аспірації не показано через можливе формування стійкого внутрішнього бронхіального свища.

Внаслідок санації гнійного вогнища у хворого зменшуються явища інтоксикації, чому сприяє також проведення енергійної загальнозміцнюючої терапії – трансфузії крові, плазми, внутрішньовенне введення рідини, парентеральне введення вітамінів та масивна антибіотикотерапія.

При гігантських напружених кістах, а також при кістах з клапанним механізмом екстреною мірою допомоги, що дозволяє вивести дитину з тяжкого стану, зумовленого дихальною недостатністю, є пункція кісти. Зниження внутрішньолегеневого тиску дозволяє значно покращити загальний стан хворого та успішно провести термінове хірургічне втручання.

Оперативне лікування. Обсяг операції залежить від характеру патологічного процесу. Слід пам'ятати, що введення в стан наркозу хворих з напруженими кістами має свої особливості: насильницьке нагнітання повітря в легені та кісту при штучному диханні призводить до зростання тиску в повітряній порожнині, у зв'язку з чим значно погіршуються умови легеневої вентиляції.

Виникає хибне коло - незважаючи на енергійне штучне дихання, гіпоксія продовжує наростати. Запобігти цьому ускладненню дозволяють пункція кісти відкритою голкою до інтубації хворого та збереження голки в її порожнині до моменту торакотомії.

При одиночних кістах оперативне втручання може бути зведене до торакотомії та вилущування кісти.

Техніка операції. Торакотомію виробляють за загальними правилами передньобоковим розрізом. Виділяють легеню зі зрощень Над кістою обережно розсікають плевру, після чого поступово відшаровують легеню від стінки кісти. Фіброзні тяжі, якими кіста пов'язана з навколишньою легеневою тканиною, перетинають та лігують.

Особливо багато тяжів буває на прикореневому полюсі кісти.

Їх лігують шовком. Кровоточиві ділянки легеневого краю обшивають кетгутом. При неможливості вилущування кісти виробляють лобектомію за загальними правилами. Після видалення кісти у плевральній порожнині залишають дренаж на 24-48 год.

Обсяг хірургічного втручання при полікістозній легені залежить від поширеності ураження. При частковій локалізації операція зводиться до лобектомії. У разі кістозного переродження всього легені виробляють пневмонектомію.

Дренування плевральної порожнини після пневмонектомії не є обов'язковим.

Однак після травматично протікає операції або при сумнівах у надійності шва бронха краще ввести дренаж на 36-48 год, за допомогою якого здійснюють пасивну аспірацію ексудату.

Післяопераційне лікування. В основному лікування хворих, які перенесли оперативне втручання з приводу кістки легені, не відрізняється від такої при лобарних емфіземах. Після видалення раніше інфікованих кіст слід особливу увагу приділяти антибактеріальній терапії. Також необхідний ретельний догляд післяопераційної рани - щоденні перев'язки, обробка швів, ультрафіолетові опромінення.

У дітей, що перенесли пневмонектомію, після видалення дренажу залишкова плевральна порожнина виконується середостінням, що змістився, і організується кров'яним згустком. У цих випадках особливо важливо попередити інфікування порожнини та розвиток емпієми плеври, тому ретельне проведення антибіотикотерапії набуває особливого значення.

Боротьба з інтоксикацією та дихальною недостатністю проводиться систематично внутрішньовенними вливаннями крові, плазми, постійною оксигенотерапією. Такі діти потребують диспансерного спостереження та періодичного санаторно-курортного лікування.

Лекція № 4. Пороки розвитку стравоходу. Непрохідність стравоходу

Різні захворювання стравоходу зустрічаються у дітей усіх вікових груп. Найчастіше необхідність термінового оперативного втручання виникає у зв'язку з вродженими вадами розвитку та пошкодженнями стравоходу.

Дещо рідше показання до невідкладної допомоги обумовлені кровотечею з розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії.

Пороки розвитку стравоходу належать до захворювань, які нерідко є причиною загибелі дітей у перші дні життя або виникнення у них серйозних ускладнень, що порушують подальший розвиток. Серед численних вроджених дефектів стравоходу для невідкладної хірургії цікавлять ті види, які несумісні з життям дитини без термінової оперативної корекції: вроджена непрохідність (атрезії) та стравохідно-трахеальні нориці.

Непрохідність стравоходу

Уроджена непрохідність стравоходу обумовлена ​​його атрезією. Ця складна вада розвитку формується на ранніх етапах внутрішньоутробного життя плода і, за даними досліджень, зустрічається порівняно часто (на кожні 3500 дітей 1 народжується з патологією стравоходу).

При атрезії в більшості випадків верхній кінець стравоходу закінчується сліпо, а нижня частина повідомляється з трахеєю, утворюючи трахеостравохідний свищ (90-95%). Навколоплодні води та рідина, яку дитина заковтує після народження, не можуть потрапити в шлунок і накопичуються разом зі слизом у верхньому сліпому мішку стравоходу, потім зригуються та аспіруються. Наявність нориці верхнього сегмента стравоходу прискорює аспірацію - рідина після ковтання частково або повністю потрапляє в трахею. У дитини швидко розвивається аспіраційна пневмонія, яка посилюється за рахунок закидання в трахею вмісту шлунка через стравохідно-трахеальний нориць нижнього сегмента. За кілька днів після народження настає смерть від аспіраційної пневмонії. Таких дітей може врятувати лише невідкладна хірургічна корекція пороку.

Благополучний результат лікування вродженої непрохідності стравоходу залежить багатьох причин, але передусім - від своєчасного виявлення атрезии. За раннього початку спеціального лікування зменшується можливість аспірації. Діагноз, поставлений у перші години життя дитини (до першого годування), попередить або значною мірою полегшить перебіг аспіраційної пневмонії.

клінічна картина

Першою найбільш ранньою та постійною ознакою, що дозволяє подумати про атрезію стравоходу у новонародженого, є велика кількість пінистих виділень з рота та носа. Підозра на атрезію стравоходу має посилитися, якщо після звичайного відсмоктування слизу остання продовжує швидко накопичуватися у великій кількості.

Слиз іноді має жовте забарвлення, що залежить від закидання жовчі у трахею через фістулу дистального сегмента стравоходу. У всіх дітей з непрохідністю стравоходу до кінця 1-ї доби після народження можна виявити досить чіткі порушення дихання (аритмію, задишку) та ціаноз.

Аускультативно в легенях визначається велика кількість вологих різнокаліберних хрипів. При повідомленні верхнього сегмента стравоходу з трахеєю аспіраційну пневмонію діагностують одразу після народження. Здуття живота вказує на наявний нориці між дистальним сегментом стравоходу і дихальними шляхами.

Якщо були виявлені перші непрямі ознаки атрезій у пологовому будинку, слід підтвердити або відкинути діагноз зондування стравоходу. При атрезії відбувається затримка катетера, що вільно проштовхується, на рівні вершини мішка проксимального сегмента стравоходу (10-12 см від краю ясен). Якщо стравохід не змінено, то катетер легко проходить більшу відстань.

При цьому треба пам'ятати, що в ряді випадків катетер може скластися, і тоді створюється хибне враження про прохідність стравоходу. Для уточнення діагнозу катетер проводять на глибину більше 24 см, і тоді кінець його (якщо є атрезія) неминуче виявляється у роті дитини.

При першому годуванні непрохідність стравоходу виявляється досить точно. Вся випита рідина (1-2 ковтки) відразу ж виливається назад. Годування супроводжується різким порушенням дихання: новонароджений синіє, дихання стає поверхневим, аритмічним, настає його зупинка. Приступ кашлю може тривати від 2 до 10 хв, а утруднення та аритмія дихання – ще більше. Зазначені явища виникають під час кожного годування.

Поступово наростає ціаноз. При вислуховуванні легень виявляється велика кількість різнокаліберних вологих хрипів більша за праворуч. Загальний стан дитини прогресивно погіршується.

З вичерпною повнотою та достовірністю діагноз ставиться на підставі рентгенологічного дослідження стравоходу із застосуванням контрастної речовини, яку проводять лише в умовах хірургічного стаціонару. Отримані дані є необхідною частиною передопераційного обстеження і є орієнтиром для вибору способу хірургічного втручання. Рентгенологічне дослідження дітей із підозрою на атрезію стравоходу починають із оглядової рентгенограми грудної клітки (дуже важливо уважно оцінити стан легень).

Потім верхній сегмент стравоходу проводять гумовий катетер і відсмоктують слиз, після чого через той же катетер в стравохід шприцом вводять 1 мл йодоліполу. Введення великої кількості йодованої олії може призвести до небажаного ускладнення - переповнення сліпого верхнього відрізка стравоходу та аспірації із заповненням контрастною речовиною бронхіального дерева.

Знімки роблять у вертикальному положенні дитини у двох проекціях. Контрастну речовину після рентгенологічного дослідження ретельно відсмоктують.

Застосування сірчанокислого барію як контрастної речовини для обстеження стравоходу у новонароджених при будь-якій формі атрезії протипоказане, оскільки потрапляння його в легені, можливе при цьому дослідженні, викликає ателектатичну пневмонію.

При загальному тяжкому стані дитини (пізнє надходження, недоношеність III-IV ступеня) можна не робити обстеження з контрастною речовиною, а обмежитися введенням у стравохід тонкого гумового катетера (під контролем рентгенівського екрану), який дозволить досить точно визначити наявність та рівень атрезії. Слід пам'ятати, що при грубому введенні товстого малоеластичного катетера можна змістити податливу плівку сліпого орального сегмента стравоходу, і тоді створюється помилкове враження про низьке розташування перешкоди.

Характерним рентгенологічним симптомом атрезії стравоходу при дослідженні з контрастною речовиною є помірно розширений верхній сегмент стравоходу, що сліпо закінчується. Рівень атрезії точніше визначається бічних рентгенограмах.

Наявність повітря у шлунково-кишковому тракті вказує на сполучення між нижнім сегментом стравоходу та дихальними шляхами.

Видимий верхній сліпий мішок і відсутність газу в шлунково-кишковому тракті дозволяють думати про атрезію без фістули між дистальним сегментом стравоходу та трахеєю. Однак цей рентгенологічний симптом не завжди повністю виключає наявність нориці між дистальним сегментом стравоходу та дихальними шляхами.

Вузький просвіт свища буває закупореним слизовою пробкою, що є перешкодою для проходження повітря в шлунок.

Наявність фістули між верхнім сегментом стравоходу і трахеєю рентгенологічно може виявитися щодо закидання контрастної речовини через свищ у дихальні шляхи. Це обстеження не завжди допомагає виявити свищ, який у таких випадках знаходять лише під час операції.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз доводиться проводити з асфіксічними станами новонародженого, спричиненими родовою травмою та аспіраційною пневмонією, а також ізольованим трахеостравохідним норицею та "асфіксичним утиском" діафрагмальної грижі. У таких випадках атрезію стравоходу виключають зондуванням.

Лікування

Успіх хірургічного втручання залежить від ранньої діагностики пороку, а звідси – своєчасного початку передопераційної підготовки, раціонального вибору методу операції та правильного післяопераційного лікування.

Істотний вплив на прогноз багато поєднаних пороків.

Вкрай важко лікування недоношених дітей, у новонароджених цієї групи спостерігається пневмонія, що швидко розвивається, знижена опірність, своєрідна реакція на хірургічне втручання.

Передопераційна підготовка. Підготовку до операції починають з встановлення діагнозу в пологовому будинку. Дитині безперервно дають зволожений кисень, вводять антибіотики та вітамін К.

Слиз, що виділяється у великій кількості, ретельно відсмоктують через м'який гумовий катетер, що вводиться в носоглотку не рідше ніж через 10-15 хв. Годування через рот абсолютно протипоказане.

Транспортування хворого до хірургічного відділення здійснюють за правилами, передбаченими для новонароджених з обов'язковою безперервною подачею дитині кисню та періодичним відсмоктуванням слизу з носоглотки.

Подальшу підготовку до операції продовжують у хірургічному відділенні, прагнучи головним чином ліквідації явищ пневмонії. Тривалість підготовки залежить від віку та загального стану дитини, а також характеру патологічних змін у легенях.

Діти, що надійшли в перші 12 год після народження, не вимагають тривалої передопераційної підготовки (достатньо 1,5-2 год), На цей час новонародженого поміщають в кувез, що обігрівається, постійно дають зволожений кисень, кожні 10-15 хв відсмоктують з рота і носоглотки слиз. Вводять антибіотики, серцеві засоби та вітамін До.

Діти, що надійшли в пізніші терміни після народження з явищами аспіраційної пневмонії, готуються до операції 6-24 год.

Дитину укладають у піднесеному положенні в кувез, що обігрівається, з постійною подачею зволоженого кисню. Через кожні 10-15 хв проводять відсмоктування слизу з рота та носоглотки (дитині необхідний індивідуальний сестринський піст). При тривалій підготовці кожні 6-8 год відсмоктують слиз із трахеї та бронхів через дихальний бронхоскоп або шляхом прямої ларингоскопії.

Вводять антибіотики, серцеві засоби, призначають аерозоль із лужними розчинами та антибіотиками. При пізньому надходженні показано парентеральне харчування.

Передопераційну підготовку припиняють при помітному покращенні загального стану дитини та зменшенні клінічних проявів пневмонії.

Якщо протягом перших 6 годин передопераційна підготовка не має помітного успіху, слід запідозрити наявність нориці між верхнім сегментом і трахеєю, при якому слиз неминуче потрапляє в дихальні шляхи.

Продовження передопераційної підготовки в таких випадках буде марним, необхідно переходити до оперативного втручання.

Оперативне втручання при атрезії стравоходу проводять під ендотрахеальний наркоз. Операцією вибору слід вважати створення прямого анастомозу. Однак останній можливий тільки в тих випадках, коли діастаз між сегментами стравоходу не перевищує 1,5 см (при високому розташуванні верхнього сегмента створення анастомозу можливе лише спеціальним апаратом, що зшиває).

Накладення анастомозу при великому натягу тканин сегментів стравоходу не виправдовує себе через технічні труднощі та можливе прорізування швів у післяопераційному періоді.

У новонароджених з масою тіла менше 1500 г проводять багатоетапні, "нетипові" операції: відстрочений анастомоз із попередньою перев'язкою стравохідно-трахеального нориці.

На підставі клініко-рентгенологічних даних практично неможливо встановити справжню відстань між сегментами. Остаточно це питання вирішується лише під час хірургічного втручання.

Якщо під час торакотомії виявлено значний діастаз (більше 1,5 см) між сегментами або тонкий нижній сегмент (до 0,5 см), то виробляють першу частину двомоментної операції - ліквідують стравохідно-трахеальний нориці нижнього сегмента і виводять на шию верхній кінець стравоходу.

Ці заходи попереджають розвиток аспіраційної пневмонії, зберігаючи цим життя хворому. Створена нижня езофагостома служить для годування дитини до другого етапу операції - формування штучного стравоходу з товстої кишки.

Операція створення анастомозу стравоходу

Техніка екстраплеврального доступу. Положення дитини на лівому боці. Праву руку фіксують у піднятому та відведеному допереду положенні. Під груди підкладають згорнуту у вигляді валика пелюшку. Розріз проводять від соскової лінії до кута лопатки протягом V ребра.

Кровоточиві судини ретельно лігують. Обережно розтинають у четвертому міжребер'ї м'язи. Повільно відшаровують плевру (спочатку пальцем, потім вологим малим тупфером) протягом розрізу вгору і вниз на 3-4 ребра. Спеціальним гвинтовим ранорозширювачем малих розмірів, гачки якого обгортають вологою марлею, розводять краї рани грудної порожнини, після чого лопаткою Буяльського (також обгорнутою марлею) відводять допереду вкриту плеврою легеню. Відшаровують над стравоходом медіастинальну плевру вгору до купола і до діафрагми.

Вимірюють справжню довжину діастазу між сегментами. Якщо анатомічні взаємини дозволяють створити прямий анастомоз, то беруться до мобілізації сегментів стравоходу.

Техніка мобілізації сегментів стравоходу. Знаходять нижній сегмент стравоходу. Орієнтиром служить типове розташування блукаючого нерва. Останній усувають усередину, стравохід порівняно легко виділяють з навколишніх тканин і беруть на тримку (смужка гуми).

Нижній сегмент стравоходу мобілізують на невеликому протязі (2-2,5 см), оскільки значне оголення може призвести до порушення кровопостачання. Безпосередньо біля місця сполучення з трахеєю стравохід перев'язують тонкими лігатурами та перетинають між ними.

Культи обробляють настоянкою йоду. Кінці нитки на короткій культ стравоходу (у трахеї) відсікають. Додаткового ушивання нориці трахеї зазвичай не потрібно. Тільки широкий просвіт (більше 7 мм) є показанням для накладання на куксу одного ряду безперервного шва. Другу нитку на вільному нижньому кінці стравоходу тимчасово використовують як "триманку". Верхній сегмент стравоходу знаходять по катетеру, введеному до нього до початку операції через ніс.

На вершину сліпого мішка накладають шов, за який його підтягують, відшаровуючи медіастинальну плевру, і обережно виділяють вгору вологим тупфером. Оральний сегмент має хороше кровопостачання, що дозволяє мобілізувати його якомога вище.

Щільні зрощення із задньою стінкою трахеї обережно розтинають ножицями. За наявності між верхнім сегментом і трахеєю фістули останню перетинають, і отвори, що утворилися в трахеї і стравоході, ушивають дворядним безперервним крайовим швом атравматичними голками.

Мобілізовані відрізки стравоходу підтягують один до одного за нитки. Якщо кінці їх вільно заходять один за одного (що можливо при діастазі до 1,5 см, у недоношених дітей – 1 см), то приступають до створення анастомозу.

Техніка створення анастомозу. Створення анастомозу є найважчою частиною операції. Труднощі виникають не тільки у зв'язку з діастазом між відрізками стравоходу, але залежать і від ширини просвіту дистального сегмента.

Чим вже його просвіт, тим важче накладення швів, більша ймовірність їх прорізування та виникнення звуження місця анастомозу у післяопераційному періоді.

У зв'язку зі різноманіттям анатомічних варіантів при атрезії стравоходу застосовують різні методи створення анастомозу. Для накладання швів користуються атравматичними голками.

Анастомоз шляхом з'єднання відрізків стравоходу на кшталт "кінець у кінець". Перший ряд окремих шовкових швів накладають через усі шари нижнього кінця стравоходу та слизову оболонку верхнього сегмента.

Другий ряд швів проводять через м'язовий шар обох сегментів стравоходу. Найбільша складність цього методу - у накладенні першого ряду швів на вкрай тонкі та ніжні тканини, які прорізуються при найменшому натягу. Анастомоз застосовують при невеликому діастазі між відрізками стравоходу та широкому нижньому сегменті.

Для з'єднання кінців стравоходу можна скористатися спеціальними швами типу обвивних. Чотири пари таких ниток, накладених симетрично на обидва сегменти стравоходу, спочатку служать як утримувачі, за які підтягують кінці стравоходу.

Після зближення їхніх країв відповідні нитки зв'язують. При зав'язуванні швів краї стравоходу ввертаються всередину. Анастомоз зміцнюють другим рядом окремих шовкових швів.

Методика косого анастомозу стравоходу значно зменшує можливість утворення стриктури у місці зшивання.

Подвійна езофагостомія за Г. А. Баїровим є першим етапом двомоментної операції і складається з ліквідації стравохідно-трахеальних нориць, виведення орального сегмента стравоходу на шию та створення з дистального його відрізка свища для харчування дитини в післяопераційному періоді. Молоко, що надходить через нижній езофагостомічний отвір, не витікає після годування, тому що при цій операції залишається збереженим кардіальний жом.

Техніка операції нижньої езофагостомії. Переконавшись, що створення прямого анастомозу неможливе, приступають до мобілізації сегментів стравоходу. Спочатку виділяють верхній сегмент на можливо більшому протязі.

За наявності трахеального нориці останній перетинають, і отвір, що утворився в стравоході і трахеї вшивають безперервним крайовим швом. Потім мобілізують нижній сегмент, перев'язують його у трахеї і перетинають між двома лігатурами. На коротку куксу у трахеї накладають кілька окремих шовкових швів.

Блукаючий нерв усувають усередину, стравохід обережно виділяють до діафрагми. Тупим шляхом (розкриваючи введений затискач Більрота) розширюють стравохідний отвір, підтягують шлунок і розтинають навколо кардіального відділу листок очеревини (слід з увагою поставитися до близького розташування блукаючого нерва).

Після цього дитину повертають на спину та виробляють верхню лапаротомію правим парамедіанним розрізом. Мобілізований дистальний сегмент проводять у черевну порожнину через розширений стравохідний отвір.

В епігастральній ділянці ліворуч від середньої лінії виробляють поперечний розріз (1 см) через усі шари черевної стінки. В утворений отвір проводять мобілізований стравохід таким чином, щоб він піднімався над шкірою не менше 1 см. Стінку його зсередини фіксують декількома швами до очеревини, зовні підшивають до шкіри.

У шлунок через виведений стравохід вставляють тонку трубку, яку фіксують шовковою ниткою, зав'язаною навколо стравоходу, що виступає. Рани черевної стінки та грудей зашивають наглухо. Операцію закінчують виведенням верхнього сегмента стравоходу.

Післяопераційне лікування. Успіх операції багато в чому залежить від проведення післяопераційного періоду. Для ретельного догляду та уважного спостереження у перші дні після хірургічного втручання дитині необхідний індивідуальний сестринський піст та постійний контроль лікаря. Дитину укладають у обігрівається кувез, надаючи тілу високе положення, постійно дають зволожений кисень. Продовжують введення антибіотиків, вітамінів К, С, Призначають струми УВЧ на груди. Через 24 години після операції проводять контрольну рентгенограму грудної порожнини. Виявлення ателектазу за операції є показанням до санації трахеоброн-хиального дерева.

У перші години після операції у дитини може прогресивно наростати дихальна недостатність, яка потребує термінової інтубації та проведення допоміжного дихання (після відсмоктування з трахеї слизу).

Через кілька годин стан дитини зазвичай покращується, і можна видалити трубку з трахеї. Повторно інтубацію після створення анастомозу слід робити з великою обережністю і лише лікареві, який має досвід проведення цієї маніпуляції у новонароджених.

Помилкове введення трубки замість трахеї в стравохід загрожує розривом швів анастомозу.

Позитивний ефект дає проведення оксигенобаротерапії. У післяопераційному періоді після одномоментного відновлення безперервності стравоходу діти отримують 1-2 дні парентеральне харчування. Дуже важливим є правильний розрахунок кількості рідини, необхідної для парентерального введення дитині. Разова кількість рідини першого дня годівлі має перевищувати 5-7 мл. У наступні дні поступово додають грудне молоко та глюкозу (по 5-10 мл), доводячи добовий об'єм рідини до кінця тижня після операції до вікової норми. Годування через зонд виробляють при вертикальному положенні дитини, що попереджає регургітацію рідини через функціонально неповноцінний у новонародженого кардіальний жом. При неускладненому перебігу зонд видаляють на 8-9 день.

Прохідність стравоходу та стан анастомозу контролюють через 9-10 днів рентгенологічним обстеженням з йодоліполом. Відсутність ознак неспроможності анастомозу дозволяє починати годування через рот з ріжка або з ложечки У перше годування дитині дають 10-20 мл 5% глюкози. а потім - грудне молоко в половинній дозі від кількості, яку новонароджений отримував при годівлі через зонд.

У наступні дні кількість молока збільшують щодня на 10-15 мл до кожного годування з поступовим доведенням до норми за віком та масою тіла. Дефіцит рідини компенсують парентерально дробовим щоденним введенням 10% розчину глюкози, плазми, крові або альбуміну. Це дозволяє уникнути у новонародженого помітного падіння у масі тіла.

На 10-14 день дитини прикладають до грудей спочатку на 5 хв і проводять контрольне зважування. Догодовують дитину з ріжка. У цей період необхідну кількість їжі розраховують виходячи з маси тіла дитини: вона повинна коливатися між 1/5 та 1/6 маси тіла новонародженого.

Поступово збільшують час прикладання до грудей і на початку 4 тижня переходять на 7-разове годування.

Післяопераційне ведення дитини, якій зроблена перша частина двоетапної пластики стравоходу, має деякі відмінності у зв'язку з можливістю харчування через езофагостомічний отвір. Незначні розміри шлунка новонародженого, порушення його моторної функції через травму під час створення свища вимагають дробового годування з поступовим збільшенням кількості рідини, що вводиться. З 7-го дня після операції обсяг шлунка збільшується настільки, що через езофагостомічний отвір можна повільно вводити до 40-50 мл рідини (3/4 загальної кількості рідини заповнюють грудним молоком і 10% розчином глюкози). З 10-го дня переходять на 7-разове харчування з нормальними за обсягом дозуваннями.

У перші дні після втручання необхідний ретельний догляд свищів на шиї та передній черевній стінці. Останній особливо потребує частої зміни пов'язок, обробки шкіри антисептичними пастами, опромінення ультрафіолетовими променями. Введений у шлунок тонкий гумовий дренаж не витягують 10-12 днів до формування нижнього езофагеального свища. Потім зонд вводять лише на час годування.

Шви знімають на 10-12 день після операції. Виписують дітей зі стаціонару (при неускладненій течії) після того, як встановлюється стійке збільшення маси тіла (5-6-й тиждень). Якщо новонародженому було зроблено подвійну эзофагостомию, то мати дитини необхідно навчити правильному догляду за свищами та методикою годування.

Подальше спостереження за дитиною ведеться амбулаторно хірургом разом із педіатром. Профілактичні огляди необхідно проводити щомісяця до направлення дитини на ІІ етап операції – створення штучного стравоходу.

Хірургічні ускладнення у післяопераційному періоді виникають переважно у новонароджених, яким проведено одномоментну пластику стравоходу.

Найбільш важким ускладненням слід вважати неспроможність швів анастомозу, яка, за даними літератури, спостерігається у 10-20% оперованих. Медіастиніт і плеврит, що виникають при цьому, зазвичай закінчуються летальним результатом, незважаючи на створення гастростгоми, дренування середостіння і порожнини плеври.

При ранньому розпізнаванні розходження швів анастомозу необхідно термінове проведення реторакотомії та створення подвійної езофагостомії.

У ряді випадків після створення прямого анастомозу настає реканалізація трахеостравохідної нориці, яка проявляється різкими нападами кашлю при кожній спробі годування через рот. Ускладнення розпізнається при дослідженні стравоходу з контрастною речовиною (йодоліпол затікає в трахею), і остаточний діагноз стає шляхом піднаркозної трахеобронхоскопії. Лікування проводять шляхом створення гастростоми та дренування середостіння (при наростанні явищ медіастиніту) Після стихання запальних змін та остаточного формування свищевого ходу показана повторна операція Іноді реканалізація поєднується зі стенозом в ділянці анастомозу.

Після одномоментного створення анастомозу стравоходу діти підлягають диспансерному спостереженню щонайменше 2 років, оскільки у період можливо пізніх ускладнень.

У деяких дітей через 1-2 місяці після операції з'являється грубий кашель, який пов'язаний з утворенням спайок та рубців у ділянці анастомозу та трахеї. Проведення фізіотерапевтичних заходів допомагає позбавитися цього пізнього ускладнення, яке ліквідується зазвичай у віці 5-6 місяців.

У період до 1-2 років після операції може виникнути ізольоване звуження стравоходу в ділянці анастомозу. Лікування зазначеного ускладнення зазвичай не викликає труднощів: кілька сеансів бужування (під контролем езофагоскопії) призводять до одужання.

У поодиноких випадках консервативні заходи виявляються безуспішними, що є показанням до повторної торакото-мії та пластики звуженого відділу стравоходу.

ЛЕКЦІЯ № 5. Стравохідно-трахеальні нориці. Пошкодження стравоходу. Перфорація стравоходу

1. Стравохідно-трахеальні нориці

Наявність вродженого сполучення між стравоходом та трахеєю без інших аномалій цих органів трапляється рідко.

Зустрічається три основні варіанти пороку, серед яких спостерігається переважно короткий і широкий норковий хід. Співстя, як правило, розташоване високо, на рівні перших грудних хребців

Наявність свищевого ходу між стравоходом і трахеєю веде до швидкого розвитку пневмонії у зв'язку з аспірацією рідини, що проковтується дитиною. Нерозпізнаний і нелікований свищ зазвичай є причиною загибелі дитини. Тільки вузька співустя іноді протікає з маловираженими симптомами, і в таких випадках хворі можуть тривалий час жити.

клінічна картина

Клінічні симптоми стравохідно-трахеального нориці проявляються в більшості випадків після перших годівлі дитини, але інтенсивність їх залежить від варіанта пороку розвитку.

Вузький і довгий норковий хід, як правило, не виявляється в період новонародженості.

У таких дітей під час годування зрідка виникають сильні напади кашлю. Батьки не надають їм значення, оскільки годування у певному становищі дитини позбавляє його нападів. Дитина часто хворіє на пневмонію.

У випадках широкого та короткого нориці годування новонародженого майже завжди супроводжується нападом кашлю, ціанозом, пінистими виділеннями з рота. У таких дітей швидко розвивається аспіраційна пневмонія.

Після їжі кількість вологих великопухирцевих хрипів у легенях збільшується. Годування дитини у вертикальному положенні зменшує можливість затікання молока через свищевий перебіг трахею, і кашель виникає рідше, не супроводжуючись ціанозом.

Велике співустя, при якому обидва органи на деякій відстані представлені як би однією загальною трубкою, проявляється при першій годівлі.

Кожен ковток рідини викликає напад кашлю. Порушення дихання буває тривалим, супроводжується різким ціанозом.

Загальний стан прогресивно погіршується через важку пневмонію та великі ателектази легень.

Рентгенологічне дослідження має певне значення для діагностики стравохідно-трахеальної нориці. Оглядовими знімками виявляють характер патологічних змін у легенях.

Якщо клінічно та рентгенологічно визначено аспіраційну пневмонію, спеціальні дослідження відкладають до стихання процесу в легенях (лікування пневмонії є частиною передопераційної підготовки).

У старших дітей свищевий перебіг може бути виявлений рентгенологічно для дослідження стравоходу з рідкою контрастною речовиною.

Дитину укладають під екран на рентгенівському столі в горизонтальному положенні.

Контрастну речовину дають із ложки або вводять через катетер, поміщений у початковому відділі стравоходу. Прийнято вважати, що часткове або повне заповнення бронхіального дерева контрастною речовиною свідчить про наявність соустья. Останнє зазвичай на рентгенограмі не визначається, так як йодоліпол не може затриматися в широкому і короткому нориці.

Уважно спостерігаючи через екран за проходженням контрастної речовини стравоходом, іноді можна вловити момент проходження його через свищ у трахею.

Клініко-рентгенологічні дані про наявність стравохідно-трахеального свища можуть бути підтверджені езофагоскопією. Вузький свищ зазвичай при езофагоскопії не видно, він маскується складками слизової оболонки.

Виразно свищевий хід визначається тільки при трахеобронхоскопії, яку виробляють під наркозом усім дітям з підозрою на стравохідну трахеальну фістулу.

При введенні бронхоскопа на глибину 8-12 см зазвичай вище за біфуркацію трахеї на 1-2 см по задній правій її поверхні видно щілинний дефект (фістула), розташований уздовж хрящового кільця.

Виявлення фістули полегшується при введенні в стравохід 1% розчину метиленового синього, який, проникаючи в трахею через свищ, підкреслює його контури.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз утруднений у дітей періоду новонародженості, коли доводиться виключати стравохідно-трахеальний свищ за наявності у дитини родової травми, що супроводжується порушенням акта ковтання або парезом м'якого піднебіння.

При годівлі у таких новонароджених періодично виникають напади кашлю, порушення ритму дихання та наростає пневмонія.

Рентгенологічне дослідження стравоходу з йодолиполом у випадках не уточнює діагнозу, оскільки за обох захворюваннях може статися закидання (аспірація) контрастного речовини в дихальні шляхи (бронхографія). Для проведення диференціальної діагностики дитині починають годування тільки через зонд, що вводиться до шлунка. Після стихання аспіраційної пневмонії виробляють трахеобронхоскопію, яка дозволяє поставити або відмінити діагноз стравохідно-трахеального нориці.

Лікування

Ліквідація вродженого стравохідно-трахеального нориці можлива лише оперативним шляхом. Хірургічне втручання проводять за встановленням діагнозу.

Передопераційна підготовка. Проведення передопераційної підготовки розпочинають відразу після виявлення клінічних симптомів стравохідно-трахеальної нориці.

Дитині повністю виключають годування через рот - усю необхідну кількість рідини вводять у шлунок через зонд, який видаляють після кожного годування. З першого дня розпочинають активне протипневмонічне лікування: антибіотики. оксигенотерапія, струми УВЧ на грудну клітину, лужний аерозоль з антибіотиками, гірчичне обгортання, внутрішньовенне введення плазми, вітамінів.

Дитина знаходиться в кувезі, що обігрівається, з підвищеною вологістю. Проводять кілька сеансів оксигенобаротерапії. Тривалість передопераційної підготовки різна: 7-10 днів (до ліквідації чи помітного зменшення явищ пневмонії).

Операцію при вродженому стравохідно-трахеальному нориці проводять під ендотрахеальним наркозом і з переливанням крові. Положення дитини – на лівому боці.

Техніка операції. Найбільш зручний доступ у грудних дітей – екстраплевральний. По четвертому міжреберному проміжку праворуч (при високому нориці рекомендують доступ розрізом на шиї).

Легке, покрите плеврою, відводять уперед і всередину, над стравоходом відшаровують медіастинальну плевру. Травник мобілізують протягом 1,5-2 см догори і донизу від місця його сполучення з трахеєю.

За наявності довгого свищевого ходу останній виділяють перев'язують двома шовковими лігатурами, перетинають між ними, а кукси обробляють розчином йоду.

Над перетнутим свищевим ходом на стравохід і трахею накладають один ряд занурювальних шовкових швів атравматичною голкою.

При широкій і короткій фістулі стравохід обережно відсікають ножицями від трахеї, а отвори, що утворилися, закривають дворядним безперервним швом атравматичними голками Для попередження післяопераційного звуження стравоходу останній зшивають у поперечному напрямку (над введеним до операції катетером).

Найбільш складним для ліквідації є великий стравохідно-трахеальний нориці, при якому обидва органи на деякому протязі (0,7-1 см) мають загальні стінки.

У таких випадках стравохід перетинають вище та нижче рівня з'єднання з трахеєю. Отвори, що утворилися на трахеї, вшивають двома рядами швів, потім відновлюють безперервність стравоходу шляхом створення анастомозу "кінець в кінець".

У шлунок підводять тонку поліетиленову трубку для годування дитини. При екстраплевральному доступі до медіастинального простору до області швів стравоходу підводять (через окремий прокол у шостому міжребер'ї) тонку (3-4 мм) поліетиленову трубку на 2-3 дні. Грудну порожнину закривають наглухо.

При трансплевральному доступі вшивають медіастинальну плевру. Що залишилося після зашивання грудної стінки в порожнині плеври повітря (виявлене на контрольних рентгенограмах) відсмоктують шприцом при пункції.

Післяопераційне лікування. У післяопераційному періоді дитина продовжує отримувати активну протипневмонічну терапію, оскільки зазвичай операція викликає загострення процесу у легенях.

Хворому створюють високе становище, призначають аерозоль, постійно дають зволожений кисень, вводять антибіотики, серцеві засоби.

Першого дня після операції ставлять гірчичники на грудну клітину ліворуч, а наступного дня область легень призначають електричне полі УВЧ. За показаннями проводять бронхоскопію та відсмоктування слизу.

У першу добу дитині необхідно парентеральне харчування, потім годування здійснюють дробовими дозами кожні 3 години через тонкий зонд, залишений при операції. Розрахунок кількості рідини проводять залежно від віку та маси тіла дитини.

Протягом 2-3 днів 1/3 обсягу рідини вводять через зонд, решта - крапельно внутрішньовенно. Зонд видаляють на 5-6 добу (при створенні анастомозу "кінець в кінець" годування через зонд продовжують 9-10 днів). До 6-8-го дня дитина має отримувати звичайну вікову норму грудного молока. Дітям старшого віку призначають рідку їжу з 7-8-го дня після операції.

Хворого виписують додому на 20-25-й день при ліквідації явищ пневмонії (у немовлят, крім того, має встановитися стійке збільшення маси тіла).

Перед випискою здійснюють контрольне рентгенологічне дослідження стравоходу з контрастною масою. У випадках виявлення звуження в області колишнього нориці слід провести курс бужування, яке починають не раніше ніж через місяць після операції.

2. Ушкодження стравоходу. Хімічні опіки

У дітей ушкодження стравоходу спостерігаються порівняно рідко, виникають головним чином у зв'язку з хімічними опіками чи перфорацією стінки органу (сторонніми тілами, інструментами).

Тяжкість опіку стравоходу та ступінь його патологоанатомічних змін залежать від кількості та характеру хімічної речовини, проковтнутої дитиною.

При дії кислот глибина ураження стінки стравоходу менша, ніж при дії лугів. Це тим, що кислоти, нейтралізуючи лугу тканин, коагулируют білок клітин і водночас віднімають від нього воду.

В результаті утворюється сухий струп, що перешкоджає проникненню кислот углиб. Вплив лугів на тканини супроводжується колікваційним некрозом. Відсутність струпа призводить до глибокого проникнення їдкої речовини в тканини та пошкодження їх. Розрізняють три ступені опіку стравоходу: легку, середню та важку.

Легкий ступінь характеризується пошкодженням слизової оболонки на кшталт десквамативного езофагіту. При цьому відзначаються гіперемія, набряк та ділянки поверхневого некрозу. Стихання запального процесу та епітелізація наступають протягом 7-10 днів. Поверхневі рубці, що утворюються, еластичні, не звужують просвіту стравоходу і не впливають на його функцію.

При середньому ступені поразки глибші. Некроз поширюється попри всі шари органу. Через 3-6 тижнів (у міру відторгнення некротичних тканин) ранова поверхня покривається грануляціями, а потім рубається. Глибина та поширеність рубцевих змін залежать від тяжкості ураження стінки стравоходу.

Тяжкий ступінь характеризується глибокими та великими ушкодженнями стравоходу з некрозом всіх шарів його стінки. Опік супроводжується медіастинітом.

клінічна картина

Клінічна картина опіку стравоходу залежить від характеру речовини, що викликала опік, та ступеня ураження стравоходу. З перших годин після опіку стан дітей тяжкий через явища шоку, що розвиваються, набряку гортані та легень, а також інтоксикації та ексикозу.

В результаті запалення, що швидко наростає, відзначається рясне слиновиділення, нерідко повторні і хворобливі блювання. З моменту попадання їдкої речовини з'являється пекучий біль у роті, в глотці, за грудиною та в епігастральній ділянці. Вона посилюється при ковтальних, кашльових та блювотних рухах, тому всі діти вперто відмовляються від їди та пиття.

Запальний процес супроводжується підвищенням температури до найвищих цифр. Явища дисфагії можна пояснити як болем, і набуханням слизової стравоходу.

У клінічному перебігу захворювання розрізняють три періоди. Перший період характеризується гострими явищами запалення слизової оболонки рота, глотки та стравоходу, причому найближчими годинами набряк і біль наростають, дитина відмовляється від їжі спостерігається висока лихоманка.

Такий стан нерідко триває до 10 днів, а потім покращується, зникає біль, зменшується набряк, нормалізується температура, відновлюється прохідність стравоходу – діти починають їсти будь-яку їжу. Гостра стадія поступово переходить у безсимптомний період. Здається благополуччя триває іноді до 4 тижнів.

Через 3-6 тижнів після опіку настає період рубцювання. Поступово наростають явища непрохідності стравоходу. У дітей виникає блювання, приєднуються загрудинний біль.

Рентгенологічним дослідженням з контрастною речовиною в період рубцювання виявляють характер, ступінь та протяжність патологічного процесу.

Лікування

Дитина, яка отримала хімічний опік стравоходу, потребує екстреної госпіталізації. У гострій стадії захворювання проводять заходи щодо виведення з шокового стану та енергійну дезінтоксикаційну терапію, спрямовану на попередження або зменшення місцевої та загальної дії отрути. З цією метою потерпілому вводять знеболювальні та серцеві засоби, через зонд промивають шлунок. Залежно від характеру їдкої речовини промивання роблять або 0,1% розчином соляної кислоти (при опіку лугом), або 2-3% розчином двовуглекислої соди (при опіку кислотою) в обсязі 2-3 л. Як правило, ускладнень від запровадження шлункового зонда немає.

До комплексу протишокових заходів, крім введення серцевих засобів та оїнопона, включають внутрішньовенні вливання плазми, розчину глюкози, вагосимпатичну шийну новокаїнову блокаду.

Для попередження легеневих ускладнень доцільною є постійна подача хворому зволоженого кисню та піднесене положення.

Можливість нашарування вторинної інфекції диктує раннє застосування антибактеріальної терапії (антибіотики широкого спектра дії).

Промивання шлунка застосовують як при наданні невідкладної допомоги, але й через 12-24 год після опіку. При цьому видаляються хімічні речовини, що залишилися в шлунку.

Важливим лікувальним фактором вважають застосування гормонів вітамінотерапії та призначення раціонального харчування. У тяжких випадках, коли діти відмовляються від пиття та води, для зняття інтоксикації та з метою парентерального харчування протягом 2-4 днів вводять внутрішньовенно білкові препарати та рідину. , молоко), а потім добре протертої (овочеві супи, сир, каші).

З перших днів після травми діти повинні отримувати через рот по одній десертній ложці рослинної або вазелінової олії, вона діє пом'якшувально та покращує проходження грудки стравоходом.

До останніх років основним методом лікування опіків стравоходу вважають бужування. Розрізняють раннє, або профілактичне, бужування та пізніше, лікувальне – при рубцевих стенозах стравоходу. Тактика лікування визначається ступенем опіку ротової порожнини, глотки та стравоходу. Для виявлення та оцінки характеру ураження та його поширеності проводять діагностичну езофагоскопію.

Раннє бужування попереджає формування рубцевих стенозів стравоходу. Бужування приступають з 5-8-го дня після опіку.

Застосовують лише спеціальні м'які бужі. На цей час вщухають гострі запальні зміни у стінці стравоходу, з'являються грануляції, покращується загальний стан дитини, нормалізується температура.

Бужування проводять без знеболювання тричі на тиждень протягом 1,5-2 місяців. У цей час дитина перебуває у стаціонарі.

Потім його виписують на амбулаторне лікування, призначивши бужування один раз на тиждень протягом 2-3 місяців, а наступні півроку - 1-2 рази на місяць.

У поодиноких випадках при тяжких і поширених опіках, що супроводжуються медіастинітом, дитина не може їсти. Для попередження виснаження вдаються до створення гастростоми, яка потрібна також для повного спокою органу.

Це сприятливо відбивається на перебігу запалення та сприяє регенерації. Тільки після того, як дитина буде виведена з тяжкого стану, вирішують питання про метод подальшого лікування.

Зазвичай з 5-7 тижня починають спроби прямого бужування за допомогою езофагоскопа. Наявність гастростоми дозволяє застосовувати "бужування по нитці".

При своєчасному і правильному лікуванні хімічних опіків стравоходу в дітей віком хороші віддалені результати отримують майже 90 % випадків. Рубкова непрохідність стравоходу, що виникла після опіку, є показанням до пластики стравоходу кишковим трансплантатом.

3. Перфорація стравоходу

Перфорація стравоходу у дітей виникає переважно при бужуванні з приводу рубцевого стенозу, ушкодження гострим стороннім тілом або при інструментальному дослідженні. Ці ускладнення до 80% виникають у лікувальних закладах. що створює сприятливі умови для раннього розпізнавання їх та надання необхідної лікувальної допомоги. Однак, у зв'язку з тим, що ушкодження стравоходу частіше спостерігаються у дітей перших років життя, своєчасна діагностика ускладнень буває вкрай утруднена.

Зазвичай у лікаря думка про перфорацію стравоходу виникає у зв'язку з розвитком ознак медіастиніту. Вкрай тяжкий перебіг та прогноз цього ускладнення у дітей більшість хірургів пояснюють анатомічними особливостями будови середостіння.

клінічна картина

Клінічна картина гострого гнійного медіастиніту в дітей віком особливо молодшого віку, непостійна й у значною мірою залежить від характеру ушкодження стравоходу.

При повільному утворенні прориву, що спостерігається у зв'язку з пролежнем стінки стравоходу стороннім тілом (монетою, кісткою), у процес поступово залучаються навколишні тканини, які реагують запальною демаркацією.

Це веде до деякого відмежування процесу, і момент пошкодження стравоходу вловити дуже складно. Ускладнення в таких випадках діагностується за сукупністю загальних симптомів, що швидко розвиваються, фізикальних і рентгенологічних даних.

Одним із перших симптомів гострого гнійного медіастиніту є біль у грудях. Локалізацію з'ясувати важко, і лише у старших дітей можна уточнити, що вона буває загрудинною та посилюється при ковтанні.

Опір дитини обстеженню зазвичай виключає можливість використання для діагностики "больових" симптомів - поява болю при закиданні голови або пасивному зміщенні трахеї.

Дитина стає малорухливою, всяка зміна положення в ліжку викликає занепокоєння через біль, що посилюється. Загальний стан хворого швидко погіршується. З'являється задишка. Захворювання часто супроводжується завзятим кашлем. Підвищується температура тіла до 39-40 °C.

При фізикальному обстеженні виявляються вологі хрипи, у ряді випадків - скорочення перкуторного звуку в міжлопатковому просторі.

При дослідженні крові відзначається різке підвищення кількості лейкоцитів, нейтрофілів зі зсувом вліво.

Рентгенологічний метод дослідження, як правило, підтверджує ймовірний діагноз. Розширення тіні середостіння, наявність емфіземи та дослідження з контрастною речовиною зазвичай дозволяють встановити рівень ушкодження стравоходу.

Езофагоскопію при гострих гнійних медіастінітах у дітей зазвичай не проводять, оскільки додаткова травматизація органу може погіршити і так важкий стан хворого.

Медіастиніти, що виникають у дітей при перфорації стравоходу гострими сторонніми тілами, діагностуються з меншими труднощами.

Сам факт наявності стравоходу гострого тіла дозволяє думати про пошкодження стінки органа. Якщо інструментальне видалення стороннього тіла виявилося неможливим і у хворого настало різке погіршення загального стану, з'явився біль у грудях, підвищилася температура тіла, сумніватися у діагнозі не доводиться.

Розпізнаванню медіастиніту допомагають дані рентгенологічного дослідження (стаціонарне положення стороннього тіла, розширення тіні середостіння, інколи ж і наявність у ньому газу). У разі показано негайне оперативне видалення стороннього тіла.

Перфорація стравоходу інструментами виникає зазвичай під час бужування щодо рубцевого звуження або при езофагоскопії. Постановка діагнозу зазвичай не викликає труднощів через появу різкого болю в момент пошкодження стінки стравоходу.

Перфорація супроводжується явищами шоку: дитина блідне, наповнення пульсу стає слабким, помітно знижується кров'яний тиск. Після вилучення бужу та проведення спеціальної терапії (знеболювальні засоби, внутрішньовенне вливання хлористого кальцію, крові, протишокової рідини) стан хворого дещо покращується, але біль у грудях продовжує турбувати дитину.

Швидко розвиваються загальні симптоми медіастиніту: підвищується температура, з'являються явища пневмонії, задишка змінюється картина крові, різко погіршується самопочуття.

При пошкодженні стравоходу та локалізації запалення у нижніх відділах середостіння відзначаються біль під мечоподібним відростком та симптоми подразнення очеревини. Часто виявляється підшкірна емфізема.

Провідну роль у встановленні діагнозу перфорацій стравоходу грає рентгенологічне дослідження. Прямими рентгенологічними симптомами є наявність повітря в м'яких тканинах середостіння та шиї, а також затікання контрастної маси за контури стравоходу.

Лікування

Оперативне лікування починають із створення гастростоми. Подальша хірургічна тактика залежить від характеру пошкодження стравоходу та ступеня поширеності медіастиніту.

Наявність у стравоході гострого стороннього тіла, що призвело до перфорації та розвитку медіастиніту, є показанням до термінової медіастинотомії. Операція в таких випадках є двоякою метою - видалення стороннього тіла і дренування середостіння Зволікання з хірургічним втручанням погіршує протягом післяопераційного періоду.

При повільному утворенні прориву (пролежня), пов'язаного з тривалим перебуванням стороннього тіла в стравоході, показано дренування середостіння. Характер оперативного доступу залежить від рівня запалення: верхні відділи дренують шляхом шийної медіастинотомії за Розумовським, середні та задньонижні – позаплевральним доступом за Насиловим. Незалежно від методів дренування при втручанні необхідно щадити утворені в середостінні зрощення, які певною мірою попереджають поширення гнійного процесу.

У тих випадках, коли ускладнення діагностовано порівняно пізно і у дитини є відмежований гнійник, що сформувався, операція дренування середостіння також буває необхідною і часто виявляється ефективною.

Пошкодження стравоходу та швидке поширення гнійного процесу в середостінні зазвичай ведуть до прориву гнійника в плевральну порожнину. У таких випадках показано термінову торакотомію з дренуванням плеври. Найчастіше доводиться стикатися з украй важким ураженням стравоходу, що потребує резекції.

Післяопераційне лікування дітей з перфорацією стравоходу та медіастинітом потребує наполегливості та великої уваги у виявленні всього комплексу терапевтичних заходів.

Дитині після операції створюють високе становище, призначають постійно зволожений кисень. Знеболювальні засоби вводять через 4-6 годин. Крапельне внутрішньовенне вливання продовжують 2-3 дні. Трансфузію крові та білкових препаратів (плазма, альбумін) на першому тижні виробляють щодня, потім – через 1-2 дні. Дитині призначають антибіотики широкого спектра дії (відповідно чутливості), здійснюючи їх заміну через 6-7 днів. Тампони підтягують через 2-3 дні, потім видаляють. Дренаж у середостінні залишають до припинення гнійних виділень. Свищ стравоходу зазвичай закривається самостійно. Дитині проводять фізіотерапевтичне лікування (наприклад, УВЧ). Якщо є повідомлення гнійника середостіння з плевральною порожниною і остання дренована, то в системі активної аспірації слід створювати мінімальний негативний тиск 5-7 см вод. ст. (490-686 Па, або 0,490-0,686 кПа). Трубку з плевральної порожнини видаляють після ліквідації стравохідної нориці та явищ плевриту.

Харчування дитини здійснюють через гастростому висококалорійну їжу. Після ліквідації медіастиніту та загоєння рани стравоходу починають годування через рот (якщо немає стенозу). Пластичні операції на стравоході (кишкова трансплантація, резекція) можливі не менше 2 років після повного одужання від медіастиніту.

Лекція № 6. Кровотеча з розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії

Найбільш важким та частим ускладненням синдрому портальної гіпертензії є кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.

Причиною виникнення кровотечі головним чином є підвищення тиску в портальній системі, пептичний фактор, а також порушення в системі згортання крові. Кровотеча з розширених вен стравоходу може бути першим клінічним проявом портальної гіпертензії.

клінічна картина

Першими непрямими ознаками кровотечі, що починається, є скарги дитини на слабкість, нездужання, нудоту, відсутність апетиту.

Підвищується температура тіла. Рясне кривава блювота, що раптово з'являється, пояснює різке погіршення загального стану дитини.

Блювота повторюється через короткий проміжок часу. Дитина блідне, скаржиться на головний біль, запаморочення, стає млявою, сонливою. З'являється дьогтеподібний смердючий стілець.

Артеріальний тиск знижується до 80/40-60/30 мм рт. ст. При дослідженні крові виявляється наростаюча анемія. Різко зменшується обсяг циркулюючої крові. Через 6-12 год тяжкість стану посилюється інтоксикацією внаслідок всмоктування продуктів розпаду крові із шлунково-кишкового тракту.

Диференціальний діагноз

Симптом кривавого блювання у дітей може бути викликаний не тільки кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу. Для з'ясування причин кровотечі основне значення мають анамнестичні дані.

Якщо дитина надходить до хірургічної клініки повторно у зв'язку з кровотечами при синдромі портальної гіпертензії або вона перенесла операцію з приводу цього захворювання, то діагноз не повинен викликати сумніву.

Складніше проводити диференціальний діагноз, якщо кровотеча стала першим проявом портальної гіпертензії, так як подібні клінічні симптоми виникають у дітей при виразці шлунка, що кровоточить, при грижі стравохідного отвору діафрагми, після тяжких носових кровотеч (у дітей з хворобою Верльгофа і гіпопласт).

Діти з кровотечею з хронічної виразки шлунка зазвичай мають характерний та тривалий "виразковий" анамнез. Профузна кровотеча у них виникає дуже рідко.

Гостра виразка у дітей, які тривалий час отримували гормональну терапію, також рідко ускладнюється кровотечею (характерніша перфорація), але за наявності відповідного анамнезу діагноз зазвичай не викликає труднощів.

У дітей з грижею стравохідного отвору діафрагми криваві блювання, що періодично виникають, не рясні, наявність "чорного" стільця спостерігається не завжди.

Загальний стан дитини погіршується повільно багато місяців.

Діти зазвичай надходять у клініку з приводу нерізко вираженої анемії неясної етіології. Клініко-рентгенологічним обстеженням встановлюють наявність грижі стравохідного отвору діафрагми.

Причину кривавих блювот, що виникають після носових кровотеч, уточнюють при докладному зборі анамнезу та обстеженні хворого.

Лікування

У всіх випадках кровотеч лікувальні заходи слід розпочинати з комплексної терапії.

Консервативна терапія в ряді випадків призводить до зупинки кровотечі. За встановлення діагнозу дитині проводять переливання препаратів крові.

Кількість крові, що вводиться, залежить від загального стану дитини, показників гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту та артеріального тиску.

Іноді потрібно 200-250 мл, а при важких кровотечах, що не зупиняються, в першу добу переливають 1,5-2 л препаратів крові.

Слід частіше вдаватися до прямих переливань, поєднуючи їх із трансфузією консервативної крові. З гемостатичною метою вводять концентровану плазму, вікасол, пітуїтрин; внутрішньо призначають амінокапронову кислоту, адроксон, тромбін, гемостатичну губку.

Дитині повністю виключають годування через рот, призначаючи парентеральне введення відповідної кількості рідини та вітамінів (С та групи В).

Вливання проводять повільно, оскільки різке навантаження судинного русла може призвести до виникнення повторної кровотечі. На ділянку епігастрію слід покласти міхур із льодом.

Усім дітям призначають антибіотики широкого спектра дії, дезінтоксикаційну терапію. Для боротьби з гіпоксією через носові катетери постійно дають зволожений кисень При важких кровотечах, що не купуються, включають гормональну терапію (преднізолон по 1-5 мг на 1 кг маси тіла дитини на добу).

Хворим із внутрішньонирковою формою портальної гіпертензії для профілактики печінкової недостатності призначають 1% розчин глутамінової кислоти. При успішному проведенні консервативного лікування через 4-6 годин загальний стан дещо покращується.

Вирівнюються та робляться стабільними пульс, артеріальний тиск. Дитина стає більш контактною та активною. Все це дає підстави вважати, що кровотеча зупинилася, але, незважаючи на покращення загального стану, лікувальні заходи слід продовжувати.

За відсутності повторних кривавих блювот апарат краплинного вливання знімають через 24-36 год. Дитину починають напувати охолодженим кефіром, молоком, вершками. Поступово дієту розширюють, на 3-4-й день призначають пюре, 10% манну кашу, бульйон, з 8-9-го дня - загальний стіл.

Трансфузії крові проводять 2-3 рази на тиждень, продовжують введення вітамінів. Курс антибіотиків закінчують на 10-12-й день. Гормональні препарати скасовують, поступово зменшуючи їхнє дозування.

Після покращення загального стану дитини проводять докладне біохімічне дослідження крові, спленопортографію та тонометрію для встановлення форми блоку портальної системи, щоб вибрати раціональний метод подальшого лікування.

Поряд із зазначеною консервативною терапією вдаватися до спроби механічної зупинки кровотечі. Це досягається введенням у стравохід обтуруючого зонда Блекмора, манжетка, що роздмухується, якого притискає варикозно розширені вени стравоходу.

Для зменшення занепокоєння, пов'язаного зі знаходженням зонда у стравоході, призначають седативні засоби. Якщо за цей термін консервативні заходи не призвели до зупинки кровотечі, слід ставити питання про термінове хірургічне втручання.

Вибір методу оперативного лікування на висоті кровотечі в першу чергу залежить від загального стану хворого і від того, чи була оперована дитина з приводу портальної гіпертензії раніше, чи кровотеча виникла як одна з перших проявів портальної гіпертензії.

У дітей, раніше оперованих з приводу портальної гіпертензії (спленектомія, створення органоанастомозів), операція зводиться до безпосередньої перев'язки варикозно розширених вен стравоходу або кардіального відділу шлунка. У хворих, які раніше не оперувалися з приводу синдрому портальної гіпертензії, операція повинна мати на меті зниження тиску вv. portae шляхом зменшення припливу крові до варикозно розширених вен стравоходу.

Цю операцію не можна вважати радикальною, і, крім того, вона має низку недоліків.

У момент прошивання варикозних вузлів можливе виникнення сильної кровотечі, езофаготомія інколи ускладнюється інфікуванням медіастинального простору, розвитком гнійного медіастиніту та плевриту.

З метою зменшення припливу крові до варикозно розширених вен стравоходу застосовується видозмінена операція Таннера – прошивання вен прекардіального відділу без розтину просвіту шлунка. Останнє суттєво вкорочує час оперативного втручання (що особливо важливо під час операції на висоті кровотечі), зменшує небезпеку інфікування черевної порожнини та зводить до мінімуму можливість неспроможності шва шлунка.

У дітей, раніше не обстежених з приводу портальної гіпертензії, виробляють операційну спленопортографію та спленометрію для вирішення питання про форму захворювання та обсяг втручання. При виявленні внутрішньопечінкового блоку, крім прошивання кардіального відділу шлунка, раціонально одночасно створити органоанастомози: підшити сальник до декапсульованої нирки і до лівої частини печінки після її крайової резекції При наявності різко вираженого гіперспленізму проводять видалення селезінки. Потім черевну порожнину закривають наглухо після введення антибіотиків.

Післяопераційне лікування є продовженням заходів, що проводяться до операції. Парентеральне харчування необхідне дитині протягом 2-3 діб. Потім хворого починають напувати, поступово розширюючи дієту (кефір, 5% манна каша, бульйон і т. д.). До 8-го дня призначають звичайний післяопераційний стіл. Гормональну терапію скасовують на 4-5 день, введення антибіотиків закінчують на 7-10 день після операції. Трансфузії крові та плазми призначають щодня (чергуючи) до ліквідації анемії.

При гладкому післяопераційному періоді на 14-15 день переводять дітей у педіатричну клініку для подальшого лікування.

Лекція № 7. Діафрагмальні грижі. Френіко-перикардіальні грижі

Вроджені діафрагмальні грижі є своєрідною пороком розвитку діафрагми, при якому відбувається переміщення органів черевної порожнини в грудну через природні або патологічні отвори в діафрагмі, а також випинання її витонченої ділянки.

Залежно від розмірів грижових воріт, їх локалізації, кількості та величини зміщених органів розвивається порушення функції дихання, травлення та серцево-судинної діяльності.

Все це може бути компенсовано і не виявлятиметься тривалий час. Декомпенсація частіше настає невдовзі після народження, або у старшому віці виникають тяжкі ускладнення.

Залежно від локалізації грижових воріт уроджені діафрагмальні грижі ділять на:

1) грижі власне діафрагми (хибні та істинні);

2) грижі стравохідного отвору (як правило, справжні);

3) грижі переднього відділу діафрагми – парастернальні (справжні) в ділянці грудино-реберного трикутника (щілина Лоррея) та френіко-перикардіальні, що виникають за наявності дефектів діафрагми та перикарда (хибні). Аплазію (відсутність) купола діафрагми можна розцінювати як велику помилкову грижу власне діафрагми, а релаксацію відносять до справжніх гриж з випинання всього купола.

Так звана істинна діафрагмальна грижа виникає через недорозвинення м'язового та сухожильного шару діафрагми, яка, стоншуючись, випинається в грудну порожнину, утворюючи грижовий мішок.

Недорозвинення всіх шарів грудобрюшної перешкоди супроводжується утворенням різних за своєю формою та величиною наскрізних дефектів.

У таких випадках черевні органи вільно переміщуються в грудну порожнину, і утворюється помилкова діафрагмальна грижа, що не має грижового мішка.

1. Грижі власне діафрагми. Ускладнені помилкові грижі власне діафрагми

Серед вроджених вад діафрагми найчастіше зустрічаються помилкові грижі власне діафрагми, дещо рідше - істинні.

Клінічна течія, прогноз і техніка оперативних втручань у цих групах вроджених діафрагмальних гриж досить суттєво відрізняються один від одного, хоча іноді при виникненні подібних ускладнень симптоматологія та хірургічна тактика бувають однакові.

Природжені дефекти діафрагми, через які переміщуються органи черевної порожнини в грудну, зазвичай бувають трьох видів: щілинний дефект в ділянці попереково-реберного відділу (щілина Богдалека), значний дефект купола діафрагми та аплазія - відсутність одного з куполів діафрагми.

клінічна картина

За наявності щілиноподібного дефекту в ділянці попереково-реберного відділу (щілини Богдалека) виникає гострий перебіг хибної грижі власне діафрагми зазвичай у перші години чи дні після народження дитини.

У більшості випадків грижа проявляється симптомами наростаючої асфіксії та серцево-судинної недостатності, що розвиваються внаслідок метеоризму переміщених у грудну порожнину кишкових петель та шлунка.

У таких випадках відбувається здавлення легень та усунення органів середостіння – стан, названий "асфіксічний утиск".

У старших дітей можливе справжнє утиск зміщених через дефект діафрагми органів черевної порожнини. Клінічне прояв цих ускладнень помилкових гриж власне діафрагми має особливості.

"Асфіксічне обмеження" лише умовно можна назвати ускладненням вродженої діафрагмальної грижі. Це швидше звичайне клінічне прояв помилкової грижі власне діафрагми, якщо зміщення порожнистих органів у плевральну порожнину відбулося до народження дитини.

У перші години життя кишкові петлі та шлунок заповнюються газом, різко збільшується їх обсяг та посилюється здавлення органів грудної порожнини.

При вузькому щілинному дефекті порожнисті органи позбавлені можливості самостійно переміститися назад у черевну порожнину.

Найпостійнішою ознакою "асфіксічного обмеження" буває прогресивно наростаючий ціаноз. Дитина стає млявою, крик слабкий, періодично виникає блювання. Дихання утруднене, поверхове і порівняно рідкісне (20-30 за хвилину).

Помітна участь допоміжних дихальних м'язів, западають грудина та хибні ребра. При вдиху лійкоподібно втягується епігастральна область (більше зліва). Живіт малих розмірів, кілька асиметричний за рахунок печінки, що виступає. Під час крику чи спроби годування дитини ціаноз помітно посилюється.

Явища асфіксії дещо зменшуються при переведенні дитини на вертикальне положення з деяким нахилом у бік грижі.

Слід пам'ятати, що штучне дихання при підозрі на ускладнення діафрагмальної грижі не показано, оскільки воно різко погіршує стан дитини: посилюється присмоктування черевних органів у грудну порожнину, звідси збільшується зміщення органів середостіння і здавлення легких. Фізикальні дані значно допомагають у постановці діагнозу.

На боці грижі (зазвичай ліворуч) дихання різко ослаблене чи не прослуховується.

У дітей старшого віку уловлюються слабкі шуми кишкової перистальтики. На протилежному боці дихання ослаблене меншою мірою.

Тони серця вислуховуються чітко, зазвичай, виявляється декстрокардия.

При народженні дитини тони серця прослуховуються у звичайному місці, але порівняно швидко (1-2 години) зміщуються праворуч за серединну або навіть соскову лінію.

Відсутність бані діафрагми (аплазія) зустрічається вкрай рідко, і діти з цією тяжкою пороком народжуються мертвими або живуть не більше 1 год.

Клінічна картина мало чим відрізняється від наведеної вище при гострій грижі діафрагми, що гостро протікає. Однак порушення функції органів дихання та кровообігу наростає настільки швидко, що вкрай важко поставити правильний діагноз, транспортувати до хірургічного відділення та провести операцію за короткий проміжок часу.

Рентгенологічне дослідження має вирішальне значення для уточнення діагнозу. Основні симптоми діафрагмальної грижі - зміщення меж серця (частіше вправо) та поява в легеневому полі комірчастих порожнин нерівномірної величини відповідно до наповнення газом переміщених кишкових петель.

При дослідженні дитини в перші години після народження - порожнини порівняно дрібні, поступово їх кількість збільшується, і вони стають більшими.

Іноді при зміщенні в грудну порожнину шлунка видно повітряну порожнину великих розмірів, яка має грушоподібну форму. У черевній порожнині петлі кишечника мало заповнені газом.

Контрастне дослідження, яке проводять з йодоліполом, показане тільки при сумніві в діагнозі. Для цих цілей новонародженому через зонд вводять у шлунок 5-7 мл йодованої олії (йодоліпол), яка, розтікаючись, добре контурує стінку шлунка.

Повторне дослідження через 2-3 години може показати проходження контрастної речовини по тонкій кишці і виявити її зміщення в грудну порожнину.

У ряді випадків рентгенологічним дослідженням вдається діагностувати такі супутні вади розвитку, як уроджена непрохідність кишечника. При цьому видно різке здуття окремих переміщених у грудну порожнину кишкових петель із горизонтальними рівнями рідини або метеоризмом кишки, що призводить.

Утиск помилкових діафрагмальних гриж. У зв'язку з наявністю "жорстких" грижових воріт при помилкових грижах діафрагми утиск переміщених органів черевної порожнини можливий частіше, ніж при інших грижах грудобрюшної перешкоди. Утиск порожнистих органів характеризується раптовим початком.

На перший план виступають явища гострої непрохідності шлунково-кишкового тракту разом із дихальної недостатністю.

Ранньою ознакою, що дозволяє запідозрити утиск, є напади переймоподібних болів. Діти грудного віку раптово починають турбуватися, метатися у ліжку, хапатися руками за живіт.

Діти старшого віку вказують на біль у ділянці грудей або верхніх відділах живота. Тривалість та інтенсивність нападів можуть бути різними, зазвичай перейми повторюються кожні 10-15 хв.

У проміжках хворі поводяться відносно спокійно. Загальний стан прогресивно погіршується. Блювота завжди супроводжує утиск, виникає під час нападу болю, часто буває багаторазовим.

Затримка випорожнень та газів спостерігається у всіх випадках. Тільки на початку захворювання іноді буває мізерний стілець (при утиску верхніх відділів кишечника).

Грудна клітка на боці утиску дещо відстає в русі при диханні; виявляються: задишка, ціаноз, почастішання пульсу. Живіт трохи втягнутий, нерезко болючий при пальпації в епігастральній ділянці.

Перкуторно та аускультативно визначається зміщення органів середостіння у протилежну грижі сторону, ослаблення чи відсутність дихання на хворій стороні. На початку захворювання у грудній порожнині часто прослуховуються дзвінкі шуми перистальтики.

Утиск розвивається частіше у дітей з підгострим перебігом грижі. У зв'язку з цим у хворого може бути хронічна легенева недостатність, пневмонія. Під час обстеження лікар має особливу увагу приділити стану легень.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити симптоми, типові для діафрагмальної грижі: зміщення середостіння; наявність комірчастих порожнин, обумовлених переміщеними в грудну порожнину кишковими петлями.

Характерним для непрохідності, спричиненої утиском. є наявність кількох великих чи множинних горизонтальних рівнів.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз хибної діафрагмальної грижі у новонародженого слід проводити з деякими вродженими вадами серця та родовою травмою головного мозку, при яких ціаноз та загальна слабкість дитини дають привід запідозрити "асфіксичне утиск".

Однак відсутність характерних змін органів дихання та дані рентгенологічного дослідження допомагають поставити правильний діагноз.

Приступи ціанозу також спостерігаються у новонародженого з гострою лобарною емфіземою або кістою легені. Клінічні симптоми у разі мало допомагають диференціальному діагнозу.

Рентгенологічне дослідження при цих захворюваннях, так само як і при діафрагмальній грижі, показує різке усунення меж серця, але при гострій емфіземі немає характерної пористої структури легеневого поля на стороні ураження, що відповідає газовим бульбашкам кишкових петель.

Кіста легені проявляється окремими великими порожнинами, але на відміну від грижі є видимий замкнутий контур діафрагми, нормальний шлунковий міхур і звичайна кількість кишкових петель у черевній порожнині. Контрастне дослідження травного тракту допомагає встановити остаточний діагноз.

Диференціювання утисків помилкових діафрагмальних гриж доводиться проводити з плевритом, який при стафілококовій пневмонії починається гостро, має мінливу рентгенологічну картину і у старших дітей буває багатокамерним.

Для уточнення діагнозу достатньо провести контрастне рентгенологічне дослідження. Відомо, що діагностична пункція при підозрі на ущемлену грижу категорично протипоказана.

Лікування

Вроджена хибна діафрагмальна грижа власне діафрагми з гострим перебігом у новонароджених ("асфіксичне утиск") і явище ущемлення у дітей грудного і старшого віку є абсолютним показанням до негайної операції.

Недооцінка значення екстреного хірургічного втручання спричиняє загибель хворого при явищах асфіксії (у новонароджених) або гострої непрохідності шлунково-кишкового тракту. Передопераційна підготовка при невідкладних операціях є короткочасною.

Новонародженого поміщають у кисневий намет (кувез), зігрівають. У ряді випадків, якщо є виражена гіпоксія та явища асфіксії наростають, дитину відразу інтубують і починають проводити дихання, що керується.

У новонароджених та дітей перших місяців життя у ряді випадків виникають труднощі при ушиванні стінки черевної порожнини, розміри якої виявляються недостатніми, і вона не вміщує зведені органи.

У таких дітей слід вдаватися до двоетапного ушивання черевної порожнини, що знижує напругу швів діафрагми та зменшує внутрішньочеревний тиск.

2. Ускладнені справжні грижі власне діафрагми

Характер перебігу захворювання залежить головним чином ступеня зміщення органів черевної порожнини в грудну. У ряді випадків грижові ворота бувають невеликими за своїм розміром, а грижовий мішок розтягнутий до значних меж і заповнений органами, які переміщені в плевральну порожнину.

Настає здавлення легень, усунення серця та судин середостіння зі значним порушенням їхньої функції. Може бути порушена прохідність шлунково-кишкового тракту.

клінічна картина

Гострий перебіг справжньої вродженої грижі власне діафрагми виникає за наявності тотального зміщення органів черевної порожнини в грудну, що зазвичай спостерігається у новонароджених та дітей перших місяців життя.

У дітей старшого віку може виникнути утиск переміщених черевних органів за наявності порівняно невеликого дефекту власне діафрагми та значного за розмірами грижового мішка. Клінічні прояви цих ускладнень мають певні відмінності.

Гострий перебіг справжніх гриж та релаксації діафрагми зазвичай проявляється у перші дні після народження симптомом "асфіксічного обмеження".

Загальний стан дитини прогресивно погіршується, наростає ціаноз, дихання стає поверховим, сповільненим. Живіт втягнутий, при диханні западає епігастральний ділянку. Буває блювота.

Проте перелічені симптоми менш виражені, ніж при помилкових грижах, і менш постійні.

Утиск справжніх гриж власне діафрагми зустрічається вкрай рідко. Це пов'язано головним чином із відсутністю чітко виражених ("жорстких") грижових воріт або значним їх діаметром.

При обмеженому дефекті діафрагми утиск проявляється раптовим початком. Клінічна картина характеризується різкими болями в грудях та животі, порушенням дихання та явищами кишкової непрохідності.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження дає змогу уточнити діагноз. На знімках видно переміщення кишкових петель у плевральну порожнину та різке зміщення середостіння у протилежний бік.

Характерною рентгенологічною ознакою значних за розміром істинних гриж власне діафрагми так само, як і її релаксації, є високе стояння та парадоксальний рух грудобрюшної перешкоди. При багатоосьовому просвічуванні діафрагма видно у вигляді тонкої правильної дугоподібної лінії нижче якої розташовані газові бульбашки шлунка та кишкових петель.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз слід проводити, як і при гострій течії хибної грижі, з деякими вродженими вадами серця, родовою травмою головного мозку та лобарною емфіземою легені.

Лікування

При гострій течії або утиску істинної грижі власне діафрагми показано термінову операцію. Передопераційна підготовка мінімальна.

Дитину молодшого віку зігрівають після транспортування, вводять необхідні для проведення наркозу медикаментозні засоби та накладають апарат для внутрішньовенного вливання рідини.

Операцію проводять під ендотрахеальний наркоз. Положення дитини при трансторакальному доступі – на боці, протилежному грижі, при лапаротомії – на спині.

При пристіночному розташуванні грижового мішка зазвичай спостерігаються так звані ковзні грижі. У таких випадках зручніше витончену зону розсікти дугоподібно над зміщеними органами і останні тупим шляхом (разом з частиною грижового мішка) змістити донизу.

Післяопераційне лікування. У післяопераційному періоді новонароджених поміщають в обігрівальний кувез і створюють високе становище (після того, як дитина вийшла зі стану наркозу), призначають зволожений кисень.

У першу добу кожні 2 години зі шлунка тонким зондом відсмоктують вміст, що накопичується. Проводять парентеральне харчування 24-48 год. Через 2-3 дні з метою стимуляції здійснюють трансфузії крові у кількості 20-25 мл. Годування через рот зазвичай починають з 2-го дня після операції: кожні 2 години по 10 мл розчину глюкози, чергуючи з грудним молоком. Дефіцит рідини заповнюють внутрішньовенним введенням розчину глюкози, а після зняття апарату краплинного вливання – шляхом одномоментних трансфузій.

Якщо немає блювоти, то з 3 дня кількість рідини збільшують, поступово доводячи до вікової норми. На 7-8-й день прикладають дитину до грудей.

Дітей старшого віку також першу добу переводять на парентеральне харчування, потім призначають рідкий післяопераційний стіл з достатньою кількістю білків і вітамінів. Звичайну дієту починають із 6-7-го дня.

Всім дітям після операції призначають антибіотики широкого спектра дії для профілактики пневмонії та серцеві засоби. Фізіотерапію (струми УВЧ, потім іонофорез KI) призначають з наступного після операції дня. Лікувальну дихальну гімнастику починають з перших днів, поступово переходячи до активніших вправ.

Після операції перше рентгенологічне обстеження проводять на операційному столі, з'ясовуючи при цьому рівень стояння діафрагми та ступінь розправи легені. Повторне дослідження при задовільному стані роблять через 3-5 днів.

Якщо до цього клінічно виявляють випіт у плевральній порожнині та стан дитини залишається тяжким, рентгенологічне дослідження проводять на 2-й день після операції. У ряді випадків це допомагає виявити показання для пункції (наявність рясного випоту).

3. Грижі стравохідного отвору діафрагми

Грижею стравохідного отвору прийнято називати переміщення органів черевної порожнини в заднє середостіння чи плевральні порожнини через розширений стравохідний отвір Зміщується шлунок, переважно праворуч.

клінічна картина

У дітей з грижею стравохідного отвору діафрагми, як правило, вже в грудному віці відзначають відрижку, потім блювоту які мають постійний характер. Внаслідок цього рецидивує аспіраційна пневмонія.

Характерно відставання у фізичному розвитку, відзначаються блідість, зниження гемоглобіну. Порівняно часто у хворих розвивається геморагічний синдром: блювання кров'ю, прихована чи видима кров у стільці.

Діти старшого віку скаржаться на бурчання та біль у грудях напади кашлю.

Утиск грижі стравохідного отвору настає гостро З'являються сильні переймоподібні болі в епігастральній ділянці. Дитина стає неспокійною, виникає блювання "фонтаном".

У блювотних масах слиз та їжа, іноді забарвлена ​​кров'ю жовчі, як правило, не видно. При утиску (перегині) стравоходу блювання буває після кожного ковтка їжі. Діагноз уточнюють рентгенологічним дослідженням.

Рентгенологічне дослідження

Дитині з підозрою на ущемлену грижу стравохідного отвору роблять знімки в переднезадній та бічній проекціях, на яких видно газовий міхур переміщеного шлунка з великим горизонтальним рівнем рідини з однієї або обох сторін від середньої лінії.

У ряді випадків газовий міхур не визначається, оскільки зміщений та ущемлений шлунок заповнений рідиною. Для кращої орієнтації в патології необхідно доповнити обстеження знімками з контрастною речовиною, що вводиться через рот. Дослідження проводять у звичайному вертикальному положенні та лежачи з помірною компресією епігастральної області.

При грижах з піднятим стравоходом контрастна речовина потрапляє в шлунок вище за місце утиску. При параезофагеальних грижах контрастна речовина зупиняється в стравоході над діафрагмою. Зміщення кишкових петель у плевральну порожнину через стравохідне кільце спостерігається рідко.

Лікування

При ущемленій грижі стравохідного отвору у дітей роблять радикальну операцію трансторакальним доступом.

4. Грижі переднього відділу діафрагми. Ускладнені френіко-перикардіальні грижі

Переміщення органів черевної порожнини через щілину Лоррея, або отвір Морганьї, в загрудинний простір прийнято називати грижами переднього відділу діафрагми. Розрізняють парастернальні та френіко-перикардіальні грижі.

клінічна картина

Клінічна картина френіко-перикардіальних діафрагмальних гриж проявляється гостро з перших годин або днів життя дитини: постійний ціаноз, задишка, блювання, неспокій.

У ряді випадків зміщення до серцевої сумки органів черевної порожнини через дефект сухожильної частини діафрагми та перикарду настільки порушує функцію серця, що настає різка аритмія або його зупинка.

Рентгенологічне дослідження

p align="justify"> Рентгенологічно можна поставити правильний діагноз При дослідженні в двох проекціях є нашарування контурів кишечника на тінь серця.

Лікування

Операцію при френіко-перикардіальній грижі діафрагми проводять слідом за постановкою діагнозу.

ЛЕКЦІЯ № 8. Грижі пупкового канатика

Грижа пупкового канатика - тяжке вроджене захворювання, летальність при якому на сьогоднішній день становить від 20,1% до 60%.

клінічна картина

Грижа пупкового канатика має типовий зовнішній прояв. При першому огляді після народження у дитини виявляють у центрі живота непокрите шкірою пухлиноподібне випинання, що виходить із основи пупкового канатика. Випинання має всі елементи грижі: грижовий мішок, що складається з розтягнутих амніотичних оболонок, грижові ворота, утворені краєм дефекту шкіри та апоневрозу, а також вміст грижі – органи черевної порожнини.

Класифікація вади: невеликі грижі (до 5 см у діаметрі, для недоношених – 3 см); 2 середні грижі (до 8 см у діаметрі, для недоношених – 5 см); великі грижі (понад 8 см у діаметрі, для недоношених – 5 см).

Всі грижі, незалежно від їхнього розміру, поділяються на дві групи:

1) неускладнені;

2) ускладнені:

а) уродженою евентрацією органів черевної порожнини;

б) ектопією серця;

в) поєднаними вадами розвитку (зустрічаються у 45-50% дітей);

г) гнійним розплавленням оболонок грижового випинання.

Неускладнена грижа пупкового канатика покрита вологими гладкими, сірого кольору, розтягнутими амніотичними оболонками. У перші години після народження оболонки настільки прозорі, що можна бачити вміст грижі: печінку, петлі кишечника, шлунок та інші органи.

Місцями оболонка потовщена через нерівномірний розподіл сторожового колодця, який зазвичай накопичується біля вершини грижового мішка. Амніотичні оболонки переходять безпосередньо в шкіру передньої черевної стінки по краю "грижових воріт". Лінія переходу має яскраво-червоне фарбування (зона перерви шкірних капілярів), ширину до 2-3 мм.

У ряді випадків шкіра поширюється на підставі грижі у вигляді кільця заввишки до 1,5-2 см. Форма грижового випинання частіше буває напівкулястою, кулястою та грибоподібною. Невеликі грижі пупкового канатика іноді нагадують розширену пуповину.

При неуважному огляді дитини в пологовому будинку подібна "пуповина" може бути перев'язана разом з кишковими петлями, що знаходяться там.

Вмістом невеликих гриж буває кишківник. Загальний стан таких новонароджених не страждає. Грижі середніх розмірів заповнені значною кількістю кишкових петель і можуть містити частину печінки.

Діти зазвичай надходять до клініки у важкому стані, з вираженим ціанозом, охолоджені. Новонароджені з великими грижами пупкового канатика, як правило, погано переносять транспортування з пологового будинку, і їхній стан розцінюється як важкий або вкрай важкий.

У грижовому мішку завжди визначається, крім кишечника, значна частина печінки. Об'єм грижового випинання помітно перевищує розміри черевної порожнини.

Ускладнення гриж пупкового канатика мають своєрідну клінічну картину, носять уроджений чи набутий характер.

Найбільш важким ускладненням є розрив оболонок грижового мішка. Дитина народжується з петлями кишечника, що випали з черевної порожнини.

Серед дітей, які вступають до клініки, з цим видом ускладнення виділено дві основні групи:

1) з внутрішньоутробною вродженою евентрацією, що характеризується зміненими кишковими петлями, що випали - вони покриті фібринозним нальотом, стінки набряклі, судини брижі розширені. Дефект черевної стінки, як правило, невеликих розмірів (3-5 см), краї його ригідні, шкіра частково переходить в залишки амніотичних оболонок пупкового канатика;

2) з "акушерською" вродженою евентрацією, що виникла у зв'язку з частковим розривом оболонок під час народження дитини з великою грижею пупкового канатика. Оболонки пошкоджуються зазвичай біля основи грижового випинання. Випали кишкові петлі цілком життєздатні, видимих ​​ознак перитоніту немає (серозна оболонка блискуча, чиста, фібринозні нальоти не визначаються). Дітей із вродженою евентрацією зазвичай доставляють до клініки у перші години після народження. Загальний стан їх вкрай тяжкий. Ектопія серця зустрічається у дітей із великими грижами пупкового канатика. Діагностика вади нескладна, тому що при огляді чітко визначається у верхній частині грижі під амніотичними оболонками пульсуюче випинання - зміщене серце.

Поєднані вади розвитку здебільшого не змінюють загального стану новонародженого і не потребують екстреного хірургічного втручання (ущелини особи, каліцтва кінцівок та ін.).

Однак частина поєднаних вроджених захворювань ускладнює або унеможливлює оперативне лікування грижі пупкового канатика.

Неповний зворотний розвиток (незаращення) жовткової протоки виявляється при першому уважному огляді грижового випинання: біля основи пупкового залишку визначається кишковий нориця з яскраво-червоними краями вивернутої слизової оболонки. Діаметр його зазвичай не перевищує 0,5-1 см. З отвору періодично виділяється меконій, який забруднює та інфікує навколишні тканини.

Екстрофія сечового міхура нерідко узгоджується з грижею пупкового канатика. За наявності цих вад черевна стінка відсутня майже на всьому протязі - у верхньому відділі вона представлена ​​грижовим випинанням, оболонки якого безпосередньо переходять у слизову оболонку розщепленого сечового міхура і уретри.

Вроджена непрохідність кишечника - найбільш "підступний", з діагностичної точки зору, поєднана вада розвитку.

Найчастіше спостерігається висока непрохідність, обумовлена ​​атрезією дванадцятипалої кишки чи порушенням нормального повороту середньої кишки. Завзяте блювання з жовчю, що виникає до кінця першої доби після народження, дозволяє запідозрити наявність цього захворювання. При низькій непрохідності перша ознака - затримка меконію. Рентгенологічне обстеження уточнює діагноз.

Тяжкі вроджені вади серця різко погіршують загальний стан новонародженого та виявляються за відповідним комплексом клінічних ознак.

Гнійне розплавлення поверхневих оболонок грижового мішка неминуче настає у тих випадках, коли дитина не була оперована в першу добу після народження. У таких дітей грижове випинання являє собою брудно-сіру гнійну рану зі слизовим оболонкою і ділянками некрозу у вигляді темних згустків.

Запальні зміни в перші дні поширені тільки на поверхневі шари грижового мішка (амніон, сторожів холодець), і явища перитоніту не виявляються. Загальний стан немовляти зазвичай буває важким, температура тіла підвищена, виражені явища інтоксикації. Аналізи крові показують значний лейкоцитоз із нейтрофільним зрушенням вліво та анемію.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне обстеження новонародженого з грижею пупкового канатика проводять з метою уточнення характеру вмісту грижового випинання та виявлення поєднаних аномалій.

На оглядових знімках, зроблених при вертикальному положенні дитини у двох взаємно перпендикулярних проекціях чітко видно петлі кишки і розмір виступає в грижове випинання краю печінки.

Рівномірне заповнення газом кишкових петель унеможливлює вроджену непрохідність. Виявлені горизонтальні рівні у шлунку та дванадцятипалій кишці дають підставу діагностувати високу вроджену непрохідність. Наявність широких множинних рівнів дозволяє запідозрити низьку непрохідність. Для уточнення діагнозу проводять іригографію.

Лікування

Основним методом лікування грижі пупкового канатика є негайна операція. Дитина безпосередньо з рук акушера має бути переведена до хірургічного відділення. У перші години після народження оболонки грижі не запалені, тонкі, ніжні - вони легше піддаються хірургічній обробці, кишечник не розтягнутий газами і вправлення їх у черевну порожнину проходить менш травматично.

Зволікання із госпіталізацією викликає погіршення загального стану дитини, значне інфікування грижових оболонок, спаяння їх із підлягаючими органами, насамперед із печінкою.

Оперативне лікування. Основна мета операції - вправлення органів у черевну порожнину, висічення оболонок грижового мішка та закриття дефекту передньої черевної стінки. Вибір раціонального методу хірургічного втручання залежить від величини грижі, наявних ускладнень та наявності таких поєднаних вад розвитку, які одночасно потребують термінової корекції.

Передопераційну підготовку слід розпочинати з народження дитини. Відразу після звичайного туалету новонародженого грижового випинання накладають серветки, змочені теплим розчином антибіотиків.

У випадках вродженого розриву оболонок з евентрацією внутрішніх органів останні закривають багатошаровим марлевим компресом, рясно змоченим теплим 0,25% розчином новокаїну з антибіотиками.

Дитину загортають у стерильні пелюшки та обкладають грілками. Підшкірно вводять вітамін К та антибіотики. При вступі в хірургічне відділення хворого поміщають в кувез, що обігрівається, з постійною подачею зволоженого кисню. Перед операцією через тонкий зонд промивають шлунок. У пряму кишку ставлять газовідвідну трубку.

Тривалість підготовки має перевищувати 1-2 год. За цей час проводять необхідні дослідження, зігрівають хворого, повторно вводять антибіотики, серцеві засоби. Діти з грижами, ускладненими розривом оболонок, або з виявленим каловим норищем, вимагають негайної доставки в операційну та термінову операцію. Перед втручанням всім дітям призначають відповідну медикаментозну підготовку до анестезії і ставлять апарат внутрішньовенного краплинного вливання. відтік із нижньої порожнистої вени може порушитися.

Знеболення - завжди ендотрахеальний метод. Найбільші труднощі виникають при введенні наркозу під час занурення грижового вмісту в черевну порожнину. Спроба переходу на самостійне дихання в момент підвищення внутрішньочеревного тиску при вправленні грижі не повинна робитися, оскільки це погіршує стан дитини і не дозволяє оцінити її адаптацію до нової ситуації.

Оперативне лікування неускладнених гриж пупкового канатика має свої особливості, які залежать від розміру грижового випинання та його форми.

У новонароджених з грижами пупкового канатика черевна порожнина розвинена нормально, і вправлення під час операції нутрощів з грижового випинання не може викликати ускладнень так само, як і ушивання порівняно малих розмірів дефекту передньої черевної стінки. Цим дітям проводять одномоментну радикальну операцію.

Новонароджені з грижами середніх розмірів здебільшого підлягають одномоментній радикальній операції. Однак у частини з них (особливо у недоношених II ступеня) вправлення внутрішніх органів і особливо ушивання дефекту апоневрозу супроводжується надмірним підвищенням внутрішньочеревного тиску через порівняно малих розмірів черевної порожнини та наявність грижового мішка частини печінки.

Об'єктивним критерієм можливості одномоментної корекції грижі може бути лише зіставлення динаміки тиску у верхній та нижній порожнистих венах.

Якщо в процесі занурення органів тиск у нижній порожнистій вені прогресивно зростає (для вимірювання тиску до операції дитині проводять венесекцію великої підшкірної вени стегна з введенням катетера на 5-6 см), а у верхній порожнистій вені (катетеризація за Сельдінгером) падає до нуля або також збільшується до рівня тиску в нижній порожнистій вені, то глибина занурення кишечника та печінки в черевну порожнину має бути зведена до мінімуму.

Хірургу необхідно змінити план операції, закінчивши її першим етапом двомоментної методики.

Оперативне лікування новонароджених з великими грижами пупкового канатика є значними труднощами і прогноз до останнього часу залишається вкрай важким. Це з тим, що черевна порожнину в дітей дуже мала, й у неї при радикальної операції може бути вправлено вміст грижі (частина печінки, кишкові петлі, іноді селезінка).

Насильницьке занурення нутрощів неминуче викликає підвищення внутрішньочеревного тиску та супроводжується важкими ускладненнями:

1) порушення дихання через зміщення діафрагми та органів середостіння;

2) здавлення нижньої порожнистої вени з подальшим утрудненням відтоку крові;

3) здавлення кишкових петель та шлунка, що викликає часткову непрохідність.

Перелічені ускладнення для новонародженого настільки тяжкі, що зазвичай ведуть до смерті в період від кількох годин до двох діб після операції.

У зв'язку з цим при лікуванні дітей з великими грижами пупкового канатика може бути застосована лише двомоментна операція, яка дозволяє уникнути перелічених ускладнень.

Недоношені новонароджені з масою тіла до 1,5 кг (III ступінь), що мають середні та великі грижі, підлягають консервативним методам лікування. Тільки у разі ускладнення розривом оболонок та евентрацією внутрішніх органів слід проводити спробу хірургічної корекції пороку.

Оперативне лікування ускладнених гриж пупкового канатика є надзвичайно важким завданням. Новонароджені з внутрішньоутробним розривом оболонок грижі та евентрацією внутрішніх органів надходять до хірургічної клініки, як правило, у перші години після народження. Стан дітей цієї групи вкрай важкий через перитоніт, що розвивається, і охолодження кишкових петель, що випали.

Обсяг хірургічного втручання змінюється у зв'язку з виявленими в дитини поєднаними вадами. Операція може ускладнитися у зв'язку з наявністю неповного зворотного розвитку (незрощення) жовткової протоки.

У поодиноких випадках, при великих грижах пупкового канатика, зустрічаються множинні комбіновані вади травного тракту, що створюють крайні труднощі у плануванні хірургічного втручання.

Вибір методу операції здійснюється індивідуально, проте основним та обов'язковим принципом є першочергове усунення вад розвитку, не сумісного з життям дитини.

Післяопераційне лікування. Характер післяопераційного лікування залежить від загального стану дитини, її віку та методу оперативного втручання.

Всім дітям у перші 2-3 доби після операції проводять продовжену перидуральну анестезію, створюють високе становище.

У кувез постійно подається зволожений кисень. Призначають антибіотики широкого спектра дії (5-7 днів), серцеві засоби (за показаннями) та фізіотерапію. Виробляють 1-2 рази на тиждень трансфузії крові чи плазми.

Дітей з невеликими і середніми грижами годувати через рот починають через 6 годин після операції (у тяжчих випадках - через 10-12 год), дозовано по 10 мл через 2 год, додаючи з кожним годуванням по 5 мл. Дефіцит рідини заповнюють краплинно внутрішньовенно. До кінця 2-ї доби дитина повинна отримувати нормальну (за масою тіла та віком) кількість грудного молока до грудей прикладають на 3-4-й день. Шкірні шви знімають на 8-10 добу.

Дітям з грижами великих розмірів після I етапу двомоментної операції проводять парентеральне харчування протягом 48 год. З початку 3 дні починають давати через рот 5-7 мл 5% розчину глюкози, потім - зціджене грудне молоко кожні 2 год по 10 мл.

Загальна добова кількість рідини, що вводиться внутрішньовенно, не повинна перевищувати вікового дозування з урахуванням маси тіла дитини. Поступово збільшуючи кількість грудного молока, до 8 дня дитини переводять на нормальне годування (зцідженим молоком). До грудей матері прикладають на 12-14-й день.

Дітям щодня проводять контрольні перев'язки та ретельний догляд за раною. Шви знімають на 9-12 день залежно від ступеня натягу країв операційної рани.

У випадках оперативних втручань на кишківнику дитині призначають режим харчування, показаний після резекції кишки у новонародженого.

Найсуттєвішою проблемою ведення післяопераційного періоду при І етапі двомоментного втручання чи радикальної корекції є адаптація дитини до високого внутрішньочеревного тиску. Сприяє цій адаптації комплекс заходів, який включає оксигенобаротерапію, продовжену перидуральну блокаду і пізніше початок годування дитини. У недоношених дітей після І етапу корекції великих гриж при появі ще на операційному столі ознак порушення кровообігу в нижніх кінцівках доцільно протягом 2 діб застосовувати продовжену назотрахеальну інтубацію. Вона скорочує мертвий простір та зменшує порушення вентиляції, що виникло внаслідок високого стояння діафрагми та обмеження її рухливості. Оксигенотерапію необхідно проводити в тих же випадках повторними сеансами кожні 12-24 години протягом 12 діб.

Ускладнення у післяопераційному періоді. Пошкодження в момент операції внутрішньої пластинки оболонок грижі (безсудинної очеревини) може призвести до спайкового процесу та розвитку непрохідності (зазвичай через 3-4 тижні після операції).

Подібне ускладнення можна попередити призначенням з перших днів після операції протиспайкової терапії. Ускладнення проявляється періодичним нерезким занепокоєнням дитини. Виникає блювання, яке має завзятий характер. Через шкіру черевної стінки (грижового випинання) видно перистальтику кишкових петель. Стілець може бути, але мізерний, потім відходження калу припиняється. Характерним є поступове наростання симптомів непрохідності. Контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту допомагає встановленню діагнозу: тривала затримка (4-5 годин) введеного через рот йодоліполу вказує на непрохідність. У таких випадках показано лапаротомію та ліквідацію непрохідності.

Консервативне лікування. Консервативна методика складається із загальнозміцнювальних заходів та місцевого лікування.

Загальнозміцнювальні заходи. Годування зцідженим грудним молоком строго за нормою. З 8-10-го дня життя, коли дитина досить зміцніє, прикладають до грудей матері (обов'язкові контрольні зважування). Якщо дитина мляво смокче або буває блювання, дефіцит рідини заповнюють внутрішньовенним введенням розчинів глюкози, плазми, альбуміну вітамінів.

З дня надходження починають запроваджувати антибіотики широкого спектра дії. Зміна антибіотиків необхідна через 6-7 днів залежно від результатів посіву гнійного відокремлюваного та чутливості мікробів (починаючи з 2-го курсу вводять ністатин). Антибіотики скасовують після появи грануляцій та очищення рани від некротичних нальотів (15-20 днів).

Місцеве лікування. Дитині щодня роблять зміну мазевих пов'язок та туалет грижового випинання. Зняття пов'язки та обробка рани вимагають великої обережності через небезпеку розриву оболонок. Ділянки поверхневого некрозу амніотичної оболонки відходять спонтанно, і потім починають з'являтися грануляції, що йдуть від периферії до центру. Очищенню рани сприяють електрофорез з антибіотиками та опромінення рани під час перев'язок ультрафіолетовими променями.

Після появи грануляцій (7-10 день лікування) застосовують щоденні гігієнічні ванни. Крайова епітелізація та рубцювання ведуть до зменшення розмірів грижового випинання. Цьому сприяє туге бинтування, яке застосовується в процесі лікування. Рана гоїться до 40-50-го дня після народження дитини.

Вентральну грижу, що утворилася в результаті консервативного лікування, ліквідують оперативним шляхом, так само як при двомоментній операції, у віці після першого року.

ЛЕКЦІЯ № 9. Ущемлені пахвинні грижі

Утиск пахової грижі зустрічається у дітей різних вікових груп. Внутрішні органи черевної порожнини при незначній напрузі можуть виходити в грижовий мішок. Спазм м'язів, що виникає, створює перешкоду для їх повернення в черевну порожнину. Слід зазначити, що у молодших дітей із цих анатомо-фізіологічних причин часто виникає мимовільне вправлення грижі, а ущемлені органи рідше зазнають незворотних змін. У старших дітей зовнішнє пахвинне кільце ущільнюється, стає фіброзним і у разі спазму не розтягується, утримуючи ущемлені органи.

клінічна картина

Найбільш постійним ознакою утиску грижі в дітей віком грудного віку є занепокоєння, що виникає серед повного добробуту і має постійний характер, періодично посилюючись. Однак ця ознака часто оцінюється неправильно, оскільки утиск у 38% випадків виникає на тлі інших захворювань, що мають подібний перебіг.

Крім того, у деяких дітей (частіше недоношених) занепокоєння може бути незначним, і поведінка дитини без помітних порушень.

Іноді припухлість з'являється вперше і деякий час може залишатися непоміченою через невеликі розміри та виражений підшкірний жировий шар у пахових областях у новонароджених. Все це ускладнює діагностику та дає привід до пізнього розпізнавання ущемленої грижі.

У дітей старшого віку клінічні прояви обмеження більш виразні. Дитина скаржиться на різкі болі, що раптово виникають в пахвинній ділянці і з'являється хворобливу припухлість (якщо грижа ущемилася при першій появі). У тих випадках, коли дитина знає про наявність у неї грижі, вона вказує на її збільшення та неможливість вправлення.

Незабаром після обмеження у багатьох дітей (40-50%) відзначається одноразове блювання. Стілець і гази спочатку відходять самостійно. При утиску петлі кишки розвиваються явища непрохідності кишечника (70% спостережень).

У поодиноких випадках відзначається кишкова кровотеча. Загальний стан дитини в перші години після утиску помітно не страждає. Температура тіла залишається нормальною. При огляді пахвинних областей виявляється припухлість по ходу насіннєвого канатика - грижове випинання, яке часто спускається в мошонку. У дівчаток грижа може бути невеликих розмірів та при огляді мало помітна.

Обмацування грижі різко болісно. Випинання гладкої еластичної консистенції, невиправно. Зазвичай промацується щільний тяж, що йде в пахвинний канал і виконує його просвіт.

При надходженні дитини на пізні терміни від початку захворювання (2-3-й день) виявляються: тяжкий загальний стан, підвищення температури тіла, різка інтоксикація, чіткі ознаки кишкової непрохідності або перитоніту.

Місцево з'являються гіперемія та набряк шкіри, пов'язані з некрозом ущемленого органу та розвитком флегмони грижового випинання. Блювота стає частою, з домішкою жовчі та каловим запахом. Можлива затримка сечовипускання.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз у дітей молодшого віку насамперед, доводиться проводити з гострою водянкою насіннєвого канатика. У таких випадках мають значення точні анамнестичні дані – при водянці припухлість виникає поступово, наростає протягом кількох годин.

Занепокоєння на початку захворювання виражене мало, але у наступні години з'являються загальні симптоми, характерні для ущемленої грижі.

Блювота буває рідко. Основою для диференціальної діагностики служать пальпаторні дані: пухлина при водянці помірно болюча, овальної форми, з чітким верхнім полюсом, від якого не відходить у пахвинний канал характерний для грижового випинання щільний тяж.

Часто гостро розвивається кісту насіннєвого канатика буває вкрай важко відрізнити від ущемленої грижі. У разі діагноз ставлять під час хірургічного втручання.

Ущемлена сполучена водянка насіннєвого канатика іноді дає привід до помилкового діагнозу. У таких випадках з анамнезу буває відомо, що у хлопчика була припухлість у пахвинній ділянці, яка періодично зменшувалась (особливо вранці), але в наступні години ставала болісною та напруженою.

На відміну від ущемленої грижі у дитини відсутні симптоми кишкової непрохідності, і визначається тонкий тяж, що йде від припухлості в пахвинний канал. У сумнівних випадках слід призначати операцію.

Перекручування насіннєвого канатика ("заворот яєчка") також проявляється раптовим занепокоєнням дитини. Можуть виникати інші загальні явища (відмова від грудей, рефлекторна блювота).

Пальпація припухлості в пахвинній ділянці різко болісна, насіннєвий канатик потовщений через перекручування, промацується в пахвинному каналі, нагадуючи шийку грижового мішка. Вкрай важко відрізняти заворот яєчка від ущемленої грижі у новонародженого, але це не має практичного значення, оскільки обидва захворювання вимагають термінового оперативного втручання.

Пахвинний лімфаденіт у дітей раннього та дошкільного віку (особливо дівчаток) іноді неможливо відрізнити від ущемленої грижі.

Неповний анамнез захворювання, занепокоєння дитини при дослідженні та утруднена пальпація зовнішнього пахвинного кільця (інфільтрація тканин) дозволяють думати про запалення ущемленої грижі.

Відсутність загальних симптомів та явищ непрохідності не виключає утиску придатків матки або пристінкового утиску кишки. Таким чином, при виражених явищах пахового лімфаденіту навіть найменшу підозру на ущемлену грижу слід розцінювати як показання до негайної операції.

Лікування

Наявність ущемленої пахвинної грижі є показанням до термінової операції. Однак слід уточнити, що у дітей перших місяців життя утиск зазвичай виникає при крику дитини, напруженні або занепокоєнні, які супроводжуються напругою черевних м'язів, що мають головне значення в механізмі утиску.

Больові відчуття, що виникають при утиску, збільшують руховий неспокій дитини та посилюють спазми м'язів. Якщо створити умови, за яких зменшується біль, то дитина заспокоюється, настає розслаблення м'язів, що оточують паховий канал, і відбувається самостійне вправлення грижі.

Крім того, утиск у дітей раннього віку вкрай рідко призводить до некрозу грижового вмісту, який, проте може наступити, але не раніше 8-12 год з моменту ускладнення. Це дозволяє деяким хірургам рекомендувати неоперативне вправлення ущемленої грижі у дітей грижі ефіром, дача наркозу). У дітей грудного віку слід дотримуватися індивідуального підходу до лікування ущемленої грижі.

У новонароджених та дітей перших місяців життя невідкладна операція абсолютно показана:

1) у випадках, коли невідомий анамнез або з моменту утиску пройшло більше 12 год;

2) за наявності запальних змін у галузі грижового випинання;

3) у дівчаток, оскільки грижовим вмістом вони зазвичай бувають придатки, які ущемляються, але ротуються, що веде їх швидкому омертвению. Нормально розвинені старші діти, які не мають супутніх важких захворювань, повинні бути оперовані слідом за постановкою діагнозу.

Консервативне лікування. Всім дітям, які не мають абсолютних показань до операції, при вступі до хірургічного стаціонару проводять комплекс консервативних заходів, створюючи умови для мимовільного вправлення грижового випинання.

Хворому вводять разову вікову дозу пантопону, потім роблять теплу ванну (37-38 C) тривалістю 10-15 хв або область грижі кладуть грілку.

Поступово дитина заспокоюється, засинає, і грижа мимоволі вправляється. Неоперативне вправлення, за даними фахівців, спостерігається у 1/3 дітей грудного віку. Консервативне лікування проводять не більше 1 години. Якщо протягом цього часу грижа не вправилася, то дитину піддають хірургічному втручанню, а проведені заходи будуть передопераційною підготовкою.

У тих випадках, коли грижа спонтанно вправилася до початку наркозу (або утиск ліквідований консервативними заходами), дитину залишають у хірургічному стаціонарі, проводять необхідні дослідження та оперують у плановому порядку.

Передопераційна підготовка. Діти, які мають абсолютні показання до операції, не отримують спеціальної передопераційної підготовки.

Виняток становлять хворі, що надійшли в пізні терміни від початку захворювання (3-4 дні). Загальний стан таких дітей буває вкрай тяжким через інтоксикацію на тлі перитоніту та зневоднення.

До операції такій дитині необхідно внутрішньовенно краплинно призначити 10% розчин глюкози, провести трансфузію крові, ввести жарознижувальні та серцеві засоби. За 2-4 години стан дитини помітно покращується, знижується температура тіла, і тоді приступають до операції.

Оперативне лікування полягає у ліквідації утиску та радикальної пластиці пахового каналу. Хірургічне втручання проводять під загальним знеболенням.

Післяопераційне лікування. Дитині призначають на 2-3 дні антибіотики. Для профілактики набряку мошонку підтягують перед пов'язкою, застосовують фізіотерапію (солюкс). Активність дитини не обмежують, дозволяють повертатися в ліжку, самостійно сідати на 2-3 добу після операції. Хворому призначає звичайну (за віком) дієту.

Дітей перших місяців життя прикладають до грудей матері через 5-6 годин після операції. Для попередження ускладнень з боку рани у немовлят слід при забрудненні міняти наклейку. Шви знімають на 5-6 добу після операції, наступного дня дитину виписують.

У післяопераційному періоді іноді спостерігається інфільтрат у сфері швів. Призначення струмів УВЧ та продовження курсу антибіотиків усувають ускладнення. При нагноєнні післяопераційної рани у дитини різко погіршується загальний стан, підвищується температура тіла. Змінюються дані аналізів крові (лейкоцитів зі зсувом формули вліво). Водночас місцеві зміни спочатку виражені незначно – легка інфільтрація рубця, іноді набряк мошонки.

При підозрі на виникнення нагноєння слід (крім антибактеріальних та загальнозміцнювальних заходів) гудзичним зондом розвести краї рани, що склеюються, і поставити на першу добу тонкий гумовий випускник. Зазвичай цього досить для ліквідації ускладнення. У ряді випадків потрібно зняття швів та розведення країв усієї рани.

Діти шкільного віку після виписки додому звільняються від занять на 7-10 днів та від фізичного навантаження на 2 місяці. Надалі необхідне диспансерне спостереження хірурга за дитиною, оскільки у 3,8 % випадків виникають рецидиви грижі, які потребують повторної операції.

ЛЕКЦІЯ № 10. Шлункова непрохідність

Уроджена непрохідність шлунка у дітей перших днів життя може бути спричинена аномаліями розвитку препілоричного відділу або пілоростенозом. Частина цих аномалій призводить до невідкладних станів, які вимагають термінового оперативного втручання.

1. Препілорічна непрохідність шлунка

Пороки розвитку шлунка, що локалізуються в його препілоричному відділі, - надзвичайно рідкісна патологія. Порушення прохідності шлунка зазвичай викликають атрезії та стенози, найчастіше мембранозного типу.

За класифікацією зустрічається три основні варіанти аномалій шлунка: мембранозна, шнуроподібна та сегментарна аплазія слизової. При всіх видах атрезії та стенозів шлунка перешкода локалізується тільки в слизовому та підслизовому шарах, м'язова та серозна оболонки зберігають свою безперервність.

Мембрана може закривати просвіт шлунка повністю (атрезія) або частково (стеноз), маючи збоку або в центрі перегородки отвори різних розмірів: від точкового до великого, що займає більше половини мембрани. Товщина останньої коливається від тонкого листка до товстої складчастої гіпертрофованої стінки, що вдається в пилорічний канал шлунка.

При гістологічному дослідженні мембран виявляють змінену слизову оболонку шлункового типу з підслизовим шаром і м'язовою тканиною у вигляді одиничних волокон. Товста перегородка має будову стінки шлунка.

клінічна картина

Час та інтенсивність прояву симптомів захворювання залежить від ступеня стенозування просвіту шлунка, загального стану дитини, а також наявності поєднаних захворювань.

Препілорічна атрезія шлунка та декомпенсований стеноз зазвичай виявляються з перших годин або днів життя. Основний симптом – рясне блювання шлунковим вмістом без домішки жовчі. Внаслідок перерозтягнення шлунка та подразнення його стінок від частих блювот нерідко приєднується "геморагічний симптом" (блювотні маси кольору кавової гущі або з прожилками крові та дьогтеподібне забарвлення випорожнень - при стенозах). У дітей меконій відходить у достатній кількості.

Часті блювання зазвичай призводять до ексикозу з великим падінням маси тіла (0,25-0,3 кг на добу). При огляді виявляється здуття епігастральної області, що зникає після блювання або відсмоктування вмісту шлунка. При пальпації видно хвилі перистальтики та контури розтягнутого шлунка, що опускається нерідко нижче за пупок.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження – один із основних методів діагностики. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини при вертикальному положенні відзначаються великий газовий міхур і рівень рідини, що відповідають розтягнутому шлунку в петлях кишечника немає. Іноді виявляють "німий живіт" - відсутність газу протягом шлунково-кишкового тракту. За наявності подібної рентгенологічної картини інші методи дослідження зазвичай не потрібні. Деякі хірурги пропонують введення в шлунок йодоліполу – при атрезії шлунка спостерігається випинання пілорічної мембрани у просвіт дванадцятипалої кишки.

Препілоричний стеноз може проявитися за кілька днів чи тижнів після народження дитини. Час виникнення симптомів залежить від розмірів отвору у мембрані. Захворювання починається зі зригування без домішки жовчі, що переходять у блювання. Незабаром блювання набуває характеру блювання "фонтаном" Зменшується маса тіла. Стілець стає більш мізерним. Під час огляду виявляють здуття епігастральної області та видиму перистальтику розтягнутого шлунка.

Рентгенологічне дослідження надає велику допомогу у встановленні правильного діагнозу. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини при вертикальному положенні дитини видно великий рівень рідини у шлунку та невелику кількість газу у петлях кишечника. У таких випадках роблять контрастне дослідження з йодоліполом, при якому виявляють тривалу затримку йодоліполам у шлунку.

ускладнення

Найбільш частим ускладненням вродженої непрохідності шлунка є аспіраційна пневмонія, що виникає внаслідок попадання блювотних мас у дихальні шляхи.

Часті блювання призводять до порушення водно-електролітного обміну. Можлива перфорація атрезованого шлунка.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз доводиться проводити із захворюваннями, які виникають у перші дні та тижні життя і супроводжуються відрижками та блюванням, що не містить жовчі. Насамперед це стосується пороків розвитку вихідного відділу шлунка.

Пилоростеноз. Найбільш важко диференціювати цю аномалію від препілоричного стенозу шлунка, якщо симптоми останнього виникли з 2-3 тижня життя дитини. Клінічні прояви захворювань є надзвичайно подібними. У всіх випадках доводиться проводити рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною. Нерідко це обстеження остаточно не встановлює причину непрохідності шлунка. У таких випадках діагноз ставлять на даних лапаротомії, при якій слід бути дуже уважним і пам'ятати про цей рідкісний порок розвитку. Інакше навіть під час операції може статися помилка.

Пилороспазм. У зв'язку з тим, що при цій патології симптоми виникають з перших днів життя дитини, диференціювати спазм воротаря доводиться з атрезією або декомпенсованим стенозом шлунка. Наполегливі численні блювання, що викликають порушення загального стану дитини і призводять до різкого падіння маси тіла, не характерні для пилороспазма. Крім того, ефективність протиспазматичних препаратів свідчить про функціональний характер захворювання.

Природжена непрохідність дванадцятипалої кишки при розташуванні перешкоди вище фатерового соска має подібну клінічну та рентгенологічну картину. Зазвичай, остаточний діагноз ставлять під час хірургічного втручання. При інших видах вродженої кишкової непрохідності блювотна маса містить жовч, що дозволяє виключити аномалію розвитку шлунка.

Вроджена діафрагмальна грижа стравохідного отвору в деяких випадках проявляється блювотою з першого дня життя дитини, проте блювотні маси зазвичай містять жовч або кров Крім того, діагностиці допомагає рентгенологічне контрастне дослідження, при якому діафрагмальна грижа підтверджується за розташуванням шлунка вище рівня грудобрюшної.

Лікування

Встановлення діагнозу уродженої непрохідності шлунка є показанням до операції.

Передопераційна підготовка при атрезії та декомпенсованих стенозах зазвичай не перевищує 24 години і спрямована на відновлення гомеостазу, лікування аспіраційної пневмонії або профілактику останньої (відсмоктування шлункового вмісту через 2-3 години). При стенозах підготовка до операції може бути продовжена до кількох діб.

Післяопераційне лікування спрямоване на корекцію порушеного водно-сольового обміну, відновлення функціонування шлунково-кишкового тракту, профілактику та терапію аспіраційної пневмонії.

Протягом 2-3 діб дитина перебуває на парентеральному харчуванні, яке розраховується залежно від маси тіла віку пацієнта, порушень водно-електролітного обміну поєднаних аномалій або ускладнень.

Якщо у хворого під час операції був проведений зонд нижче за місце анастомозу, то через добу починають вводити грудне молоко (5-10 мл кожні 3 год), збільшуючи кількість останнього по 10 мл на одну годування щодня. Зонд видаляють через 4-5 днів і починають годувати через рот. Дитина отримує антибіотикотерапію, гемотрансфузію, введення плазми, альбуміну. За наявності пневмонії застосовують аерозолі до 5-6 разів на добу. фізіотерапію. Шви знімають на 10-12-й день.

2. Пилоростеноз

До гострих форм пілоростенозу відноситься такий різновид клінічного прояву цієї вади розвитку, при якому симптоми захворювання починаються раптово і протікають бурхливо.

клінічна картина

Час появи симптомів захворювання залежить від ступеня звуження пілоричного каналу та компенсаторних можливостей організму. Крім того, велику роль грає нашарування пілороспазму, що, мабуть, і є тією причиною, яка призводить до бурхливого початку та перебігу захворювання. Перші ознаки хвороби виникають у віці від кількох днів до 1 місяця. Основним симптомом гострої форми пілоростенозу є блювання "фонтаном", що починається раптово серед повного здоров'я. Блювотні маси не містять жовчі, їхня кількість перевищує кількість молока, висмоканого при останньому годуванні. Нерідко блювання має застійний кислий запах, що свідчить про затримку шлункового вмісту. У деяких випадках у блювотних масах можна бачити прожилки крові. Іноді виникає досить сильна шлункова кровотеча. Тривалі виснажливі блювання призводять до погіршення загального стану дитини, порушення водно-сольового обміну (гіпохлоремія, ексікоз, іноді гіпокаліємія). Гостра стадія захворювання характеризується тим, що у дитини протягом кількох днів розвивається повне порушення прохідності шлунка. Годування стає неможливим, кілька ковтків молока викликають блювання. Діти за 1-2 дні втрачають до 0,4-0,5 кг маси тіла. Знижується кількість сечовипускань. Виникає затримка випорожнень або з'являється диспепсичний "голодний" стілець.

При вступі у відділення хворі з гострою формою пілоростенозу рідко турбуються, жадібно хапають соску, але невдовзі з'являється сильне блювання. Якщо госпіталізація здійснюється на 2-3-й день від початку захворювання, стан дитини важкий, виражені явища ексикозу, велика втрата маси тіла. Показником тяжкого стану дитини з пилоростенозом є щоденна втрата маси тіла по відношенню до маси тіла при народженні (у відсотках). За цією класифікацією розрізняють три форми захворювання: легку (0-0,1%), середньотяжку (0,2-0,3%) та тяжку (0,4% і вище). У дітей із гострою формою пілоростенозу втрата маси тіла досягає 6-8%. Під час огляду дитина слабко реагує на оточуюче, вираз обличчя страждає. Шкірні покриви бліді, слизові - яскраві та сухі. Джерело западає. Привертає увагу здуття епігастральної області, що зменшується або зникає після блювання. При погладжуванні по черевній стінці або після кількох ковтків їжі можна побачити хвилі перистальтики шлунка. Нерідко шлунок набуває форми пісочного годинника. Цей симптом є постійною ознакою вродженого пілоростенозу та має велике значення для встановлення діагнозу. Інший характерний для пілоростенозу симптом – пальпація потовщеного воротаря через передню черевну стінку – є непостійним, тому що не у всіх дітей вдається його визначити.

Якщо у дітей з хронічною формою пілоростенозу у біохімічному аналізі крові є помірні зміни у зв'язку з поступовим наростанням симптомів захворювання, то у хворих з гострою формою (особливо при пізній діагностиці) відзначаються різке збільшення гематокриту, зниження хлору, явища метаболічного алкалозу та інколи гіпокалієм. Зміна білків та білкових фракцій настає рідко. В аналізах сечі можна знайти сліди білка, поодинокі еритроцити. Виразно виражена олігурія.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження дітей із підозрою на пілоростеноз має вирішальне діагностичне значення. Спочатку виробляють оглядову рентгенограму черевної порожнини у вертикальному положенні дитини. При цьому виявляють великий газовий міхур та високий рівень рідини у розтягнутому шлунку. У петлях кишечника газу мало, або останній відсутній. Потім приступають до контрастного дослідження. У новонароджених перших днів життя як контраст застосовують йодоліпол (5 мл), спостерігаючи за його проходженням по шлунково-кишковому тракті. Відсутність евакуації зі шлунка понад 24 години вказує на перешкоду в пілоричному відділі.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз гострої форми пілоростенозу слід проводити з пілороспазмом, непрохідністю шлунка, вродженою високою кишковою непрохідністю, звичними блювотами.

Найбільше значення в дітей віком перших днів життя має диференціювання з пилороспазмом внаслідок різної тактики, застосовуваної за її лікуванні. Слід враховувати, що при спазмі захворювання починається поступово, - зі зригування які носять непостійний характер, не надаючи суттєвого впливу на загальний стан дитини та її масу тіла. Крім того, гостра форма пілоростенозу протікає настільки гостро і бурхливо, що лікарі припускають "гостре хірургічне захворювання" і направляють дитину до хірургічного відділення. У тих випадках, коли для диференціювання цих станів проводять рентгенологічне дослідження, слід враховувати, що при пілороспазмі спорожнення шлунка починається через 10 хв після прийому контрастної речовини і закінчується через 3-6 годин.

Вроджену непрохідність шлунка клінічно та рентгенологічно надзвичайно важко відрізнити від гострої форми пілоростенозу. Зазвичай, остаточний діагноз встановлюють під час оперативного втручання.

Вроджені аномалії дванадцятипалої кишки, при яких перешкода розташована нижче фатерового соска, зазвичай легко відрізнити від пілоростенозу за пофарбованим жовчими блювотними масами і характерною рентгенологічною картиною. Тоді непрохідності дванадцятипалої кишки, коли перешкода розташована вище фатерова соска, діагностика стає скрутною. Слід пам'ятати, що при вродженій кишковій непрохідності блювання зазвичай починається з першого дня життя, тоді як при пілоростенозі значно пізніше.

Пальпаторне визначення потовщеного воротаря та встановлення при рентгенологічному дослідженні подовження та звуження пілоричного каналу говорять на користь пілоростенозу. Іноді контрастна речовина (при пілоростенозі), що залишилася в шлунку, може мати на рентгенограмі вигляд двох депо, розташованих по обидва боки від хребта, що подібно до рентгенологічної картини при високій непрохідності кишечника. У цих випадках діагностиці допомагає бічна рентгенографія - розширена дванадцятипала кишка зазвичай розташована позаду шлунка.

Звичне блювання і відрижка досить часто зустрічаються у дітей перших місяців життя, але це порушення функції шлунка зазвичай не змінює загального стану дитини, не викликає падіння маси тіла.

Лікування

Єдиним методом лікування гострої форми пілоростенозу є операція.

Передопераційна підготовка. Тривалість та інтенсивність передопераційної підготовки залежать від термінів надходження дитини до відділення, тяжкості її стану. Підготовка до операції разом з обстеженням не перевищує 24 години та спрямована на зменшення порушень водно-сольового обміну, а також на лікування аспіраційної пневмонії. Безпосередньо перед операцією виробляють відсмоктування шлункового вмісту.

Методом знеболювання, як правило, вибирають ендотрахеальний наркоз.

Післяопераційне лікування. Через 3-4 години після операції, якщо не було відзначено поранення слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, дитині дають через соску 7-10 мл 5%-ного розчину глюкози, через 1 год - 10 мл зцідженого грудного молока, а потім (за відсутності блювання) призначають кожні 2 години по 10 мл молока. Надалі щодня додають по 100 мл молока на добу. Через 7-10 днів дитину прикладають до грудей із переведенням на 7-разове годування.

У випадках пошкодження слизової оболонки дванадцятипалої кишки годування починають не раніше ніж через 24 години після операції. Якщо у дитини продовжується блювання, то кількість молока дещо скорочують і призначають 1% розчин новокаїну по одній чайній ложці три рази на день. Відсутня кількість рідини та солей заповнюють парентеральним способом з урахуванням порівняльних даних аналізів крові, маси тіла дитини, її стану.

При явищах аспіраційної пневмонії продовжують активну терапію, розпочату в передопераційному періоді. З метою профілактики інфікування рани та виникнення ускладнень застосовують антибіотики (6-7 днів). Призначають вітамінотерапію. Зняття швів роблять на 10-12-й день після операції

ЛЕКЦІЯ № 11. Уроджена непрохідність кишечника

Порушення прохідності кишечника може бути з різними чинниками вродженого характеру. Найчастіше зустрічається гостра непрохідність (у новонароджених). Пороки розвитку кишечника, брижі та інших органів черевної порожнини можуть створювати анатомічні передумови для періодичного виникнення нападів непрохідності у дітей будь-якого віку (вроджена непрохідність, що рецидивує). Ці стани також потребують невідкладної хірургічної допомоги.

Гостра вроджена непрохідність кишечника

Гостра непрохідність найчастіше буває викликана пороком розвитку самої кишкової трубки (атрезії та стенози кишки). Атрезії та субтотальні стенози за клінічними ознаками мало відрізняються один від одного. Гостра вроджена непрохідність нерідко обумовлена ​​стиском нормально сформованої кишкової трубки (зовнішній тип непрохідності). Здавлення може бути викликано різними причинами: неправильно розташованими судинами брижі (частіше стискається дванадцятипала кишка верхньої брижової артерією); спайками очеревини, пухлиною або кістою черевної порожнини, кільцеподібною підшлунковою залозою, яка охоплює дванадцятипалу кишку в низхідній частині; порушення ембріонального обертання середньої кишки

Дещо відокремлено стоїть меконіальна непрохідність, яка є найбільш раннім і тяжким проявом вродженого кістофіброзного переродження підшлункової залози. На відміну від інших видів непрохідності, просвіт кишкової трубки при меконіальному ілеусі збережений. Явлення непрохідності виникають у зв'язку із закупоркою термінального відділу клубової кишки зміненим меконієм. Розширена її частина може перфоруватися внутрішньоутробно, що веде до виникнення спайкового процесу. У ряді випадків вміст кишечника, потрапляючи в черевну порожнину, викликає реакцію організму як розсіяного дрібного кальцинозу очеревини. Перфорація, що виникла після народження дитини, супроводжується розвитком перитоніту. Вроджену непрохідність прийнято ділити на дві групи: високу, при якій перешкода розташована в дванадцятипалій або початковому відділі худої кишки, і низьку, коли порушення прохідності виникло у більш дистальних відділах тонкої та товстої кишок. Об'єднання анатомічно різних аномалій в одну групу за сукупністю подібності симптомів уможливлює ранню і правильну діагностику, а також проведення патофізіологічно обумовленої передопераційної підготовки.

Клінічна картина високої вродженої непрохідності

Клінічна картина високої вродженої непрохідності проявляється, як правило, з першого дня життя, інколи ж у перші години після народження. Найбільш постійним та раннім симптомом є блювання. При непрохідності дванадцятипалої кишки блювання виникає незабаром після народження, кількість блювотних мас рясна, у складі їх немає домішки жовчі, яка цілком надходить у кишечник. При непрохідності дванадцятипалої кишки нижче. Vateri, а також за наявності перешкоди в початковому відділі худої кишки блювотні маси пофарбовані жовчю. Після прикладання новонародженого до грудей матері блювання стає багаторазовим і рясним перевищуючи кількість прийнятого дитиною молока. Частота блювоти та кількість блювотних мас дещо варіюють залежно від виду непрохідності. При атрезії вона найчастіша, безперервна, що вражає своєю великою кількістю. У блювотних масах іноді спостерігається домішка крові. При частково компенсованих стенозах блювання наступає на 2-4-й день життя дитини і зазвичай не відразу після годування, а через 20-40 хв, іноді "фонтаном".

Діти з високою вродженою непрохідністю, зазвичай, буває відходження меконію. Якщо непрохідність розташована вище. Vateri,кількість та колір меконію майже звичайні та відходження його спостерігається до 3-4-го дня. При нижчій непрохідності кількість меконію невелика, консистенція більш в'язка, ніж у здорової дитини, а колір сірий. Ці властивості меконію пов'язані з неможливістю пасажу жовчі та амніотичної рідини у дистальні відділи кишечника. При атрезіях та субтотальних стенозах зазвичай буває одноразове виділення меконію або малими порціями кілька разів протягом 1-2 діб, а в подальший час відсутня. У новонароджених із множинною атрезією кишечника відходження меконію не спостерігається. При вроджених заворотах меконій відходить, але у незначній кількості. Це може бути пояснено тим, що непрохідність (заворот) формується в пізніший період утробного розвитку, вже після того, як кишкова трубка значною мірою заповнилася жовчю та амніотичною рідиною. У ряді випадків у дітей з неповним стисненням просвіту кишки може з'явитися на 6-7-й день мізерний перехідний стілець.

Поведінка дитини з вродженою високою кишковою непрохідністю в першу добу звичайна, проте згодом може виявлятися млявість. Спочатку новонароджений активно смокче, але в міру погіршення загального стану відмовляється від грудей. Характерною є прогресивна втрата маси тіла (0,2-0,25 кг на добу). Вже з 2-х діб виразно виражені явища зневоднення.

Живіт здутий у верхніх відділах (особливо в епігастральній ділянці) за рахунок розтягнутого шлунка та дванадцятипалої кишки. У перші дні можна побачити хвилі перистальтики. Після щедрого блювання здуття в епігастральній ділянці зменшується, іноді повністю зникає. Зазначається деяке заходження нижніх відділів живота.

При пальпації живіт протягом усього м'який, безболісний. Якщо непрохідність викликана пухлиною або кістою, то зазвичай ці утворення досить легко промацуються через тонку і дещо в'ялу черевну стінку. У деяких випадках у дітей з уродженим заворотом вдається пропальпувати в черевній порожнині конгломерат з нечіткими контурами.

У крові хворих із високою непрохідністю відбуваються біохімічні зрушення. Внаслідок тривалого блювання розвивається гіпохлоремія, змінюється співвідношення та зменшується кількість іонів К^-та Na+. На тлі ексикозу відзначається згущення крові: підвищення гематокриту, гемоглобіну, збільшення кількості еритроцитів та лейкоцитів.

Рентгенологічне дослідження

У розпізнаванні вродженої кишкової непрохідності рентгенологічний метод є надзвичайно цінним. Правильна інтерпретація рентгенологічних даних допомагає орієнтуватися в рівні непрохідності, її характері та необхідна для диференціальної діагностики.

Дослідження новонародженого починають із оглядової рентгенографії черевної порожнини у переднезадній та бічній проекціях при вертикальному положенні дитини. При високій непрохідності рентгенологічні симптоми досить характерні. На переднезадніх знімках видно два газові бульбашки з горизонтальними рівнями рідини, що відповідає розтягнутому шлунку і дванадцятипалій кишці, на бічних знімках - також два горизонтальні рівні, розташовані на різній висоті. Розмір газових бульбашок буває різної. При повній перерві прохідності в відділах кишечника, що знаходяться нижче, газ не визначається. Іноді він також відсутній у шлунку, і тоді рентгенологічно виявляється "німий" живіт. У поодиноких випадках при частково компенсованих стенозах і вроджених заворотах можна побачити поодинокі невеликі бульбашки газу в кишечнику.

Наявність подібної рентгенологічної картини у поєднанні з клінічними даними дозволяє вважати діагноз високої вродженої непрохідності безперечним. Проте дітям із цим видом непрохідності рекомендується проводити іригографію для уточнення положення товстої кишки. Якщо ободова кишка заповнюється частково контрастом, розташована зліва, слід думати про наявність у новонародженого завороту середньої кишки Це уточнення анатомічної причини непрохідності необхідно мати для правильного розрахунку часу передопераційної підготовки.

Диференціальний діагноз

Високу вроджену непрохідність доводиться диференціювати з деякими вродженими та набутими захворюваннями, що мають схожу симптоматологію.

Пилороспазм проявляється в перші дні після народження блювотою, яка носить непостійний характер і за кількістю менш рясна, ніж при вродженій непрохідності кишечника. Крім того, у блювотних масах при пилороспазмі немає домішки жовчі. Однак у випадках непрохідності дванадцятипалої кишки вище. Vateriжелчи у блювотних масах також не буває Оглядові рентгенограми зазвичай дозволяють уточнити діагноз характерного для високої непрохідності симптому двох чаш і відсутності газу в кишечнику. Рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною при непрохідності показує часткову затримку йодоліполу в шлунку та вільне проходження його в дванадцятипалу кишку.

Підозра на пілоростеноз виникає у дітей із вродженим субкомпенсованим стенозом, при якому є часткова прохідність кишківника. Постійне блювання, прогресуюче зневоднення та виснаження, мізерна кількість калових мас і здуття епігастральної області з видимою перистальтикою шлунка роблять ці захворювання подібними. Однак постійне фарбування жовчю блювотних мас може виключити пілоростеноз. Діагноз підтверджують рентгенологічним дослідженням: при пилоростенозе є один великий газовий міхур, що відповідає розширеному шлунку, в інших відділах кишечника видно рівномірний розподіл газу.

Вроджена діафрагмальна грижа іноді супроводжується блюванням, що дає привід до диференціальної діагностики з високою вродженою непрохідністю. На відміну від непрохідності при вродженій діафрагмальній грижі у новонародженого на перший план виступають порушення функції дихальної та серцево-судинної систем. При рентгенологічному дослідженні виявляють усунення кишечника в грудну порожнину.

Родова травма головного мозку часто супроводжується блюванням із домішкою жовчі. Проте відходження меконію буває нормальним. При мозковій травмі виявляються симптоми ураження центральної нервової системи. Діагноз уточнюють рентгенологічним дослідженням.

Клінічна картина низької вродженої кишкової непрохідності

Одним із основних симптомів низької кишкової непрохідності є відсутність меконію. Після введення газовідвідної трубки або поставленої клізми у новонародженого виділяються лише грудочки безбарвного слизу.

Блювота з'являється порівняно пізно, до кінця 2-го - на 3-й день життя, і з їдою зазвичай не пов'язана. Кількість блювотних мас різна (блювота частіше рясна, іноді нагадує відрижку), але завжди є фарбування жовчю. Незабаром блювання приймає меконіальний характер і набуває неприємного запаху.

Поведінка дитини в перші години після народження не дає підстави запідозрити патологію, але дуже скоро з'являється руховий неспокій, новонароджений сучить ніжками, відмовляється від грудей або смокче дуже мляво, не спить. Загальний стан швидко погіршується, наростають явища інтоксикації, дитина стає млявою, адинамічною, шкірні покриви приймають сіро-землисте забарвлення, може бути підвищена температура тіла (37,5-38 °C).

При огляді вже першого дня виявляється рівномірне здуття живота, яке швидко прогресує. Розміри живота після блювання не зменшуються. Через передню черевну стінку контуруються розтягнуті меконієм та газом кишкові петлі. Нерідко видно їх перистальтика, яка у пізні терміни не простежується, оскільки настає парез кишечника. Перкуторно визначається тимпаніт у всіх відділах живота. При аускультації виявляються поодинокі глухі шуми кишкової перистальтики. Пальпація живота болюча, супроводжується занепокоєнням та криком дитини.

При меконіальній непрохідності іноді (в першу добу після народження) вдається промацати ковбасоподібну рухливу пухлину, що відповідає розтягнутому меконієм термінальному відділу клубової кишки.

Якщо є непрохідність, викликана здавленням кишки кістою або пухлиною, останні визначаються досить чітко Пальцевим дослідженням через пряму кишку іноді вдається виявити новоутворення, яке може закривати вхід у малий таз. Дослідження інших випадках низької непрохідності патології не виявляє. За пальцем відходить безбарвний слиз.

Атрезія здухвинної та товстої кишки може ускладнюватися меконіальним перитонітом, який виникає внаслідок перфорації переростяного сліпого кінця кишки. Загальний стан дитини при цьому різко погіршується, блювання стає безперервним, підвищується температура тіла. Передня черевна стінка стає пастозною, видно мережу розширених венозних судин. У пахвинних областях і промежини невдовзі з'являється набряк (особливо мошонки). Черевна стінка напружена. Тільки рання діагностика цього ускладнення може дати певну впевненість у сприятливому результаті лікування.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження починають із оглядових знімків черевної порожнини. На рентгенограмах визначаються роздуті петлі кишечника з множинними нерівномірними горизонтальними рівнями (непрохідність дистальних відділів клубової та товстої кишок) або декількома великими газовими бульбашками з широкими рівнями (непрохідність худої або клубової кишки, меконіальна). При підозрі на низьку кишкову непрохідність проводиться дослідження водорозчинною контрастною речовиною, яка вводиться в пряму кишку шприцом через катетер. При низькій непрохідності на рентгенограмах видно заповнена контрастною речовиною різко звужена товста кишка. Перфорація розширеного відділу кишки вище за місце непрохідності рентгенологічно зазвичай виявляється за наявності вільного газу в черевній порожнині.

Диференціальний діагноз

При низькій вродженій непрохідності є подібні симптоми з динамічною непрохідністю (парезом кишечника) та хворобою Гіршпрунга. Ці захворювання необхідно виключити, оскільки помилково лапаротомія при наявності динамічної непрохідності або хвороби Гіршпрунга призведе до різкого погіршення загального стану дитини.

Паралітична непрохідність (на відміну вродженої) виникає поступово на тлі тяжкого загального захворювання (перитоніт, пневмонія, сепсис, ентероколітіт), зазвичай через 5-10 днів після народження дитини. Явлення непрохідності при парезі кишківника виражені недостатньо чітко, менш постійно. З анамнезу з'ясовується, що меконії у дитини відходить нормально, а при огляді зазвичай буває стілець (після газовідвідної трубки або клізми). Диференціальній діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження із введенням через пряму кишку контрастної речовини. При паралітичній непрохідності виявляються добре сформовані пряма та сигмоподібна кишки з нормальним просвітом.

Хвороба Гіршпрунга (гостра форма) з перших днів життя проявляється відсутністю самостійного випорожнення. На відміну від вродженої механічної низької непрохідності можна порівняно легко домогтися відходження газів та калових мас консервативними методами (масаж живота, введення труби газовідведення, клізма). Вирішальним у постановці діагнозу є контрастне рентгенологічне дослідження, при якому виявляють характерне для хвороби Гіршпрунга розширення просвіту товстої кишки з наявністю звуженої зони агангліозу.

Лікування

Лікування вродженої кишкової непрохідності є складним поділом хірургії дитячого віку. Летальність досі залишається високою. Прогноз захворювання залежить головним чином від своєчасної діагностики, правильного проведення хірургічної корекції пороку, раціональної передопераційної підготовки та післяопераційного ведення.

Передопераційну підготовку проводять строго індивідуально. У новонароджених з високою кишковою непрохідністю тривалість та якість передопераційної підготовки залежать від тяжкості стану, часу надходження до стаціонару та наявності ускладнень.

Якщо діагноз встановлений у першу добу після народження, то підготовка до операції не перевищує 3-6 годин та обмежена загальними заходами (зігрівання дитини, введення серцевих засобів, оксигенотерапія), а також виведенням вмісту шлунка через тонкий гумовий катетер, який вводять через ніс. Відсмоктування рідини та газу зі шлунка необхідне у всіх випадках. Катетер залишають у шлунку для постійної аспірації рідини під час операції.

При пізньому надходженні (2-4 добу), крім загальних заходів, необхідно до операції розпочати компенсацію різко порушеного внаслідок тривалого блювання водно-сольового балансу. Крім того, у цих дітей у зв'язку з явищами пневмонії, що приєдналася, нерідко виражений дихальний ацидоз, що також вимагає корекції. Дитині виробляють венесекцію зовнішньої яремної вени або пункцію підключичної вени і починають внутрішньовенне введення рідин (10% розчин глюкози, білкові препарати - альбумін, плазма). Тривалість передопераційної підготовки дітей цієї групи – 12-24 год. Якщо після рентгенологічного обстеження (ірригографія) запідозрено вроджений заворот, то тривалість підготовки різко скорочується (3-4 год) через небезпеку некрозу кишечника. При проведенні рідинної терапії не слід добиватися швидкої та повної корекції (до отримання нормальних аналізів крові) водно-сольових порушень.

У передопераційному періоді діти перебувають у кувезі (28-32 ° C), постійно одержують кисень. При явищах аспіраційної пневмонії призначають активну протизапальну терапію. Про ступінь підготовки до операції судять щодо поліпшення загального стану та тенденції, що намітилася, до нормалізації біохімічних показників крові.

При низькій кишковій непрохідності передопераційна підготовка зазвичай не перевищує 2-3 год і складається із заходів загального порядку (зігрівання дитини, введення серцевих засобів, вітамінів, антибіотиків, промивання шлунка) та у тяжких випадках (при різко вираженій інтоксикації, гіпертермії) спрямована на інтенсивну боротьбу із цими станами. Короткочасність передопераційної підготовки у дітей з низькою кишковою непрохідністю пов'язана з важкими ускладненнями, що рано розвиваються: перфорація кишки, перитоніт.

Післяопераційне лікування. Хворого поміщають в кувез, що обігрівається, з температурою 29-3 °C і 100%-вологою вологістю, постійно дають зволожений кисень, серцеві засоби і антибіотики протягом 7-8 днів.

Особливістю догляду за новонародженими, які перенесли операцію з приводу непрохідності, є обов'язкове постійне відсмоктування вмісту зі шлунка (кожні 3-4 години) доти, доки припиниться відходження рідини зеленого кольору.

Великі маніпуляції на кишківнику призводять до глибокого порушення його моторики протягом декількох днів. У тих випадках, коли був створений анастомоз, його прохідність відновлюється поступово, а скупчення значної кількості кишкового вмісту вище співустя може супроводжуватися розбіжністю швів. З метою профілактики парезу кишечника та швидшого відновлення його функції застосовується перидуральна анестезія у всіх новонароджених, оперованих з приводу вродженої кишкової непрохідності.

У перші 2-3 дні діти повністю перебувають на парентеральному харчуванні. Годування через рот після операції щодо високої непрохідності починають з 3-4-го дня, низькою - не раніше 4-5-го дня. Спочатку дають зціджене грудне молоко дробовими дозами (5-7 мл) через 2 години (чергуючи з 5%-ним розчином глюкози). Кількість молока поступово збільшують, доводячи до вікової норми до 8-12-го дня. Після створення кишкових анастомозів показано повільне збільшення кількості рідини, що призначається через рот (через недостатню функцію утвореного співустя).

У дітей після утворення "розвантажувального" Y-подібного анастомозу введення рідини через дренаж починають з наступного дня після операції (3-5 мл кожні 2 год), а з 3-4-го дня призначають дозоване годування через рот. Введений у проксимальний (розширений) відділ кишки дренаж служить для періодичного (кожні 2-4 год) відсмоктування застійного вмісту, зменшення якого вказує на нормальну функцію анастомозу. Це зазвичай відзначається на 6-8 день. Тоді дренажі видаляють.

До грудей матері новонародженого прикладають після того, як кількість рідини, що вводиться через рот, буде відповідати віковій нормі.

З перших днів після операції призначають струми УВЧ на область сонячного сплетення, а потім, з 5-6-го дня, іонофорез йодистого калію для профілактики непрохідності спайків Шкіри рани передньої черевної стінки знімають на 10-11-й день після операції.

Ведення дітей з меконіальною непрохідністю після операції створення ентеростоми Микулич має деякі особливості. Дитині двічі на добу протягом 5-7 днів вливають у приводить і відводить кінці виведеної кишки 5% розчин панкреатину (4-5 мл), що сприяє розм'якшенню меконію і його механічному видаленню. Парентеральне харчування проводять перші 3-4 дні, а потім починають дрібне годування через рот за наведеною вище схемою. При цьому рекомендують (В. Тошовський та О. Вихітіл) 6-кратне введення в шлунок 0,5 мл 5%-ного розчину панкреатину (3 мл за добу). Налагоджуючи надалі дієту, необхідно вводити з їжею багато білків та вітамінів (особливо вітаміну А), різко обмежуючи жири.

Ускладнення у післяопераційному періоді спостерігаються переважно у дітей, які надійшли у пізні терміни після народження. Найбільш тяжким ускладненням є перитоніт, що виникає внаслідок недостатності швів анастомозу.

Каловий перитоніт розвивається настільки швидко, що заходи, що вживаються (повторна операція, введення антибіотиків, загальнозміцнююче лікування) рідко мають успіх. Отже, лише профілактика такого ускладнення є дієвим заходом скорочення післяопераційної летальності.

p align="justify"> Аспіраційна пневмонія є частим і важким ускладненням, що виникає головним чином при порушенні основних правил ведення таких пацієнтів на всіх етапах лікування.

Комплекс заходів, рекомендованих фахівцями та для проведення всім дітям після оперативного втручання, спрямований на запобігання та лікування аспіраційної пневмонії (постійне відсмоктування вмісту шлунка, серцеві засоби, лужні аерозолі, зволожений кисень, фізіотерапія).

Спайкова непрохідність. Це ускладнення спостерігається у післяопераційному періоді рідко. Лікування починають із консервативних заходів. Неефективність терапії протягом 18-24 год є показанням до оперативного втручання - утворення обхідного анастомозу або поділу спайок (при пізній непрохідності).

Розбіжність країв післяопераційної рани та евентрація кишечника найчастіше пов'язані з раннім зняттям швів. У таких випадках показано екстрене оперативне втручання - пошарове ушивання черевної стінки.

Лекція № 12. Рецидивна вроджена непрохідність кишечника

Пороки розвитку кишечника та брижі у деяких дітей викликають неповне звуження просвіту кишкової трубки з порушенням її функції, що створює передумови для періодичного виникнення нападів гострої непрохідності. Подібні стани також можуть бути пов'язані з наявністю вроджених кістозних утворень черевної порожнини та іншими причинами. Перші ознаки захворювання зазвичай виникають через місяці або роки після народження у зв'язку з ослабленням компенсаторних можливостей організму та зміною характеру харчування дитини.

Рецидивна непрохідність кишечника найчастіше виникає у зв'язку з вродженими циркулярними стенозами клубової та товстої кишок, порушенням нормального ембріонального повороту "середньої кишки", утиском внутрішньочеревної грижі та здавленням просвіту кишки кістозною освітою. Всі види цього захворювання відрізняються мінливістю симптомів, проте загальним є характер непрохідності, що перемежується. Далеко не завжди до операції вдається встановити причину вродженої непрохідності, що рецидивує, але разом з тим є деякі особливості клінічної картини і лікування кожної з перерахованих груп.

1. Циркулярні стенози кишки

клінічна картина

Клінічна картина залежить від ступеня звуження та його локалізації. Перші ознаки непрохідності при значних звуження просвіту тонкої кишки спостерігаються в ранньому грудному віці. У дитини з'являються періодичні напади занепокоєння, здуття живота, блювання. Стілець рідкісний, але самостійний, гази відходять. Напади короткочасні, виникають кілька разів на день, іноді значно рідше. Дитина погано бере груди, мало додає у вазі. Поступово напади болю стають більш інтенсивними, з'являється затримка випорожнень, загальний стан погіршується, і дитину направляють до хірургічного стаціонару з діагнозом непрохідності кишечника.

При огляді хворого привертають увагу здуття та деяка асиметрія живота. Зазвичай визначається видима перистальтика. Вислуховуються кишкові шуми, перкуторно – тимпаніт. Живіт мало болісний, напруга м'язів не виявляється. При пальцевому дослідженні прямої кишки ампула порожня, можливо невелика кількість калових мас. Стулу немає, гази не відходять. Після клізми може настати тимчасове покращення, відійти гази. У випадках гострого повного закриття просвіту звуженого відділу кишки здуття живота виражено різкіше, шкіра блискуча, пальпація болюча. Перерозтягнення престенотичної частини призводить до часткового некрозу стінки кишки та розвитку перитоніту.

Рентгенологічне дослідження допомагає у постановці діагнозу. На оглядових рентгенограмах видно безліч горизонтальних рівнів у верхніх відділах живота та розтягнуті газом петлі тонкої кишки. Дослідження з контрастною речовиною можливе лише у "світлий" проміжок. Дана через рот рідка завис сірчанокислого барію при серійному дослідженні (через кожні 2 год) може бути виявлена ​​у зв'язку з тривалою затримкою вище місця звуження. У гострих випадках подібне дослідження є неприпустимим.

Наявність стенозу товстої кишки проявляється у старшому віці, зазвичай після року. Спочатку батьки відзначають часті затримки випорожнень, наявність блювоти, зниження апетиту, збільшення живота, відставання у фізичному розвитку. Зрідка з'являється занепокоєння, здуття живота посилюється, але після клізми буває випорожнення, відходять гази, і дитина заспокоюється. Зазначаються явища хронічної інтоксикації. У поодиноких випадках звужений відділ кишки може закупоритися каловим каменем або стороннім тілом, і тоді виникає картина гострої непрохідності.

Менш виражені стенози тривалий час можуть супроводжуватися дуже мізерною симптоматологією: запори, легкі болючі напади, зниження апетиту. З віком компенсаторні можливості гіпертрофованої стінки вище розташованої кишки слабшають, і клінічна картина стає більш визначеною. Приступи болю посилюються, повторюються частіше, зазвичай поєднуючись із тривалою затримкою стільця. Поступово збільшується живіт, буває блювання. Розвивається хронічна інтоксикація, гіпохромна анемія. При пальпації живота виявляється розтягнута фекаліями товста кишка.

Рентгенологічне дослідження

Діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження з контрастною масою, при якому видно престенотичне розширення та нормальні дистальні відділи товстої кишки. Нерідко вдається контурувати місце звуження.

Лікування

У період рецидиву непрохідності показано екстрену операцію. Хірургічне втручання проводять під ендотрахеальним наркозом та переливанням крові, виробляється серединна лапаротомія.

2. Синдром Ледда

клінічна картина

Клінічна картина рецидивуючого завороту середньої кишки відрізняється своєю мінливістю. Найчастіше першими ознаками порушення прохідності є блювання і відрижка жовчю в дітей віком перших місяців життя. У ряді випадків захворювання протікає безсимптомно багато років. Характерні болючі напади можуть бути одноразовими, повторюватися щодня або мати інтервали в кілька місяців і навіть років. Таких дітей апетит зазвичай буває знижений, вони відстають у фізичному розвитку від однолітків. Іноді початкові прояви залишаються непоміченими і перший напад супроводжується чіткою клінічною картиною гострої кишкової непрохідності.

Таким чином, періодичні нападоподібні болі в животі і часте блювання дозволяють запідозрити рецидивну непрохідність, пов'язану з порушенням внутрішньоутробного обертання середньої кишки.

У ряді випадків один з рецидивів завороту супроводжується яскраво вираженою картиною гострої кишкової непрохідності. Стан дитини різко погіршується, він кидається у ліжка, приймає вимушене становище. Обличчя має страждальне вираз, очі западають, пульс частий, ниткоподібний. Розвивається колаптоїдний стан.

Під час огляду дитини під час болючого нападу відзначаються: деяке здуття епігастральної області та западіння нижніх відділів живота. Пальпація мало болюча, будь-які утворення черевної порожнини не визначаються. При пальцевому ректальному дослідженні сфінктер добре скорочений, ампула прямої кишки порожня.

Рентгенологічне дослідження

Найбільш об'єктивні дані, які говорять про непрохідність, одержують при рентгенологічному дослідженні. На оглядових знімках черевної порожнини (вертикальне положення дитини) видно два горизонтальні рівні рідини, що відповідають розтягнутому шлунку та дванадцятипалій кишці. У кишечнику порівняно мала кількість газу. Контрастне дослідження уточнює діагноз. Данаper вісь сірчанокислого барію накопичується на дні шлунка і контурує розтягнуту дванадцятипалу кишку. Через кілька годин барій невеликими порціями розподіляється тонкою кишкою, петлі якої представлені у вигляді конгломерату. У випадках передбачуваного завороту бажано проведення іригографії з метою встановлення розташування сліпої кишки. Якщо остання розташована високо, то можна думати про синдром Ледда або здавлення дванадцятипалої кишки аномально фіксованої сліпої кишки. У дитини з нормальними анатомічними співвідношеннями товста кишка (S - подібна, поперечна, ободова, висхідна і сліпа) має вигляд букви "П", утворюючи кут близько 90 в області печінкової та селезінкової кривизни. У дітей з синдромом Ледда заповнена барієм сигмовидна кишка лежить більш медіально, тому поперечна ободова хіба що вкорочена, розташована трохи нижче, і між нею і низхідною кишкою кут закруглений і зменшений.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз проводять із захворюваннями, що супроводжуються блюванням та нападами болів у животі.

Глистна інвазія - порівняно часті захворювання дітей старшого віку, що викликає напади болю в животі. Локалізується біль у ділянці пупка. Під час нападу буває блювання, нудота. Короткочасність нападів, дані анамнезу (наявність у дитини глістів та ін.), лабораторних досліджень (крові, калу) та огляду дитини зазвичай допомагають розпізнати причину хвороби. Однак у деяких дітей напади болю при глистній інвазії бувають настільки сильними та тривалими, що у хірурга виникає обґрунтована підозра на механічну непрохідність. У разі диференціальному діагнозу допомагають звичайні консервативні заходи. При глистової інвазії болі після цього припиняються, відходять гази Іноді спазм тонкої кишки, викликаний наявністю аскарид, не проходить, напади болю залишаються, і доводиться вдаватися до пробної лапаротомії.

Лямбліозний холецистит подібний до рецидивуючої непрохідності, наявності нападів болю в животі. Однак їх локалізація у правому підребер'ї, наявність типових больових точок, збільшена печінка, дані рентгенологічних та лабораторних досліджень дозволяють поставити правильний діагноз.

Лікування

Лікування рецидивуючого завороту середньої кишки може бути лише хірургічним.

Передопераційна підготовка дітей обмежується промиванням шлунка. Знеболення – загальне, інтубаційним методом

3. Внутрішні черевні грижі

Переміщення кишкових петель у дефекти брижі, сальника або кишені очеревини (без виходження нутрощів з черевної порожнини) прийнято називати внутрішніми грижами, які у дітей, як правило, мають вроджений характер.

Якщо зміщені кишкові петлі покриті листками очеревини, які утворюють своєрідний грижовий мішок, то подібні внутрішні грижі називаються істинними. У випадках переміщення органів через отвір у брижі або інші вроджені дефекти виникають грижі, не покриті грижовим мішком, і їх називають хибними. У дітей зустрічаються переважно парадуодетальні грижі.

клінічна картина

Внутрішні черевні грижі (як істинні, і помилкові) можуть невизначено тривалий час протікати безсимптомно і вперше виявлятися кишкової непрохідністю в дорослих чи дітей старшого віку. Не виключена можливість виникнення гострої кишкової непрохідності та в період новонародженості. Однак для внутрішніх черевних гриж у дітей найбільш характерною є симптоматологія рецидивуючої непрохідності.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження мало допомагає розпізнаванню внутрішніх черевних гриж. У поодиноких випадках вдається виявити на оглядових знімках заповнені газом петлі тонкої кишки, сконцентровані у вигляді правильної округлої форми конгломерату (обмеження грижовим мішком).

Для уточнення діагнозу можна скористатися контрастним дослідженням товстої кишки, яка має незвичайне положення, огинаючи грижовий мішок, заповнений ущемленими петлями тонкої кишки.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз, як і за інших видів вродженої рецидивуючої непрохідності, проводять із захворюваннями, що супроводжуються болями в животі, блюванням та кишковим дискомфортом.

Лікування

Операцію зазвичай проводять за терміновими показаннями. Перед операцією промивають шлунок і починають внутрішньовенне краплинне вливання рідини.

Тривалість передопераційної підготовки мінімальна – обмежується часом, необхідним для медикаментозної підготовки до наркозу.

4. Здавлення просвіту кишки кістозними утвореннями

Кісти черевної порожнини та заочеревинного простору, а також кістозні подвоєння шлунково-кишкового тракту в ряді випадків звужують просвіт кишкової трубки та викликають симптомокомплекс рецидивуючої непрохідності. Це ускладнення може виникнути у будь-якому віці.

клінічна картина

У випадках здавлення кістою просвіту кишки періодично виникають біль у животі, локалізацію яких виявити у дітей молодшого віку неможливо. Діти старшого віку скаржаться на біль нижче за пупок. Приступи супроводжуються блюванням, затримкою випорожнень. При огляді дитини можна відзначити асиметрію живота за рахунок пухлиноподібної освіти, що виступає, і видимої перистальтики кишечника. Поверхневою обережною пальпацією іноді вдається визначити у черевній порожнині помірно рухливу та хворобливу кістозну масу. Її наявність підтверджується пальцевим дослідженням через пряму кишку. Виявлення кісти брижі невеликих розмірів практично неможливе через легку її зміщуваність і труднощі, пов'язані з занепокоєнням пацієнта. Однак часто больовий напад самостійно проходить, і дитина знову почувається здоровою. У період стихання болю наполегливе пальпаторне дослідження, що правильно проводиться, зазвичай виявляє кісту. Кіста брижі, ускладнена заворотом відповідної петлі кишки, проявляється картиною гострої кишкової непрохідності.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження у разі рідко допомагає розпізнати справжню причину захворювання.

Диференціальний діагноз

Ускладнені кісти доводиться диференціювати з механічною кишковою непрохідністю (хронічною та гострою) спричиненою іншими причинами. Розпізнавання справжньої причини захворювання складно через подібну симптоматологію і певну налаштованість хірурга, який не думає про можливу наявність кісти, що рідко зустрічається у дітей. Однак докладний розбір анамнестичних даних (періодичні напади болю, запори, блювання, збільшення живота) та клінічної симптоматології (наявність кістозної маси в черевній порожнині, нетиповість проявів передбачуваної інвагінації, глистової непрохідності), деякі рентгенологічні знахідки повинні бути на.

Лікування

Діти з ускладненими кістами брижі повинні бути оперовані за встановленням діагнозу. Вибір методу оперативного втручання визначається характером кісти та станом хворого.

Післяопераційне лікування. Всім дітям призначають антибіотики внутрішньом'язово, вітаміни групи В та С, серцеві засоби (за показаннями), кисень перші 2-3 дні. З метою профілактики пневмонії дитині створюють високе становище, проводять фізіотерапевтичні заходи, дихальну гімнастику, часте повертання у ліжку. За наявності блювоти 1-2 рази на день промивають шлунок теплим 1%-ним содовим розчином. Якщо була проведена операція Ледда або поділ спайок без порушення цілості кишки, то дитину починають напувати до кінця 1-ї доби. Для профілактики болю та боротьби з парезом кишечника показана тривала перидуральна анестезія (3-4 дні). У тих випадках, коли було проведено резекцію кишки або утворено обхідний анастомоз, дитина протягом 2 діб знаходиться на парентеральному харчуванні. Велике значення має поповнення нестачі білків, що виникла внаслідок хронічного розладу харчування та втрат під час операції. Кількість плазми крові і альбуміну, що вводиться, залежить від віку. Гемотрансфузії виробляють не частіше ніж 2 рази на тиждень. Слід пам'ятати, що найкращим відновлення всіх видів обміну є харчування через рот, яке починають з 2-3-го дня. Спочатку дитина отримує рідку їжу (бульйон, кисіль, кефір, рідка манна каша, терте яблуко). Потім поступово дієту розширюють та збільшують за обсягом. За відсутності ускладнень ходити дозволяють з 7-8-го дня. Шви знімають на 9-10-й день. Тампони підтягують через 6-7 днів з наступним поступовим видаленням їх до 14-16-го дня. Залишкову порожнину знову пухко тампонують після промивання антибіотиками, змінюючи тампони через 3-4 дні, попереджаючи закриття зовнішнього отвору. Облітерація порожнини завершується до кінця 2-го місяця.

У випадках, коли була проведена операція Ледда, перед випискою проводять рентгенологічний контроль для з'ясування сліпої кишки. Оперативне лікування рецидивуючої непрохідності здебільшого закінчується успішно.

Лекція № 13. Гостра кишкова інвагінація

При цьому в місці введення кишка має три циліндри: зовнішній і два внутрішніх - інвагінат. Вершину інвагінату прийнято називати головкою, що відповідає переходу внутрішнього циліндра до середнього. Збільшення протяжності інвагінованої частини кишки відбувається тільки за рахунок вкручування зовнішнього циліндра, "головка" інвагінату залишається незмінною. Просування інвагінату супроводжується "затягуванням" і утиском брижі впровадженої частини кишки між внутрішнім і середнім циліндрами (наверненими один до одного серозною оболонкою). У поодиноких випадках спостерігаються "подвійні" інвагінації, при яких комплекс інвагінату вводиться в нижчерозташований відділ кишки, утворюючи 5 циліндрів. Впровадження кишок у дітей відбувається переважно ізоперистальтично в аборальному напрямі.

Інвагінація, будучи найчастішим видом гострої кишкової непрохідності у дітей, може виникати у будь-якому віці. У 1-й місяць життя вона спостерігається дуже рідко. У грудному віці між чотирма місяцями та одним роком інвагінація виникає найчастіше (80 %). На другий рік життя припадає близько 10% діагностованих випадків інвагінації.

Безпосередньою причиною, що викликає інвагінацію у дітей першого року життя, вважають зміну харчового режиму, характерного для цього вікового періоду. Мають певне значення різні кишкові захворювання (диспепсія, коліт) У дітей віком від 1 року порівняно часто спостерігаються механічні причини інвагінації (поліпи, дивертикули, пухлини кишкової стінки, стенози).

Інвагінація може виникнути на будь-якому рівні кишечника. Ізольоване впровадження товстої кишки в товсту та тонку в тонку зустрічається порівняно рідко, переважно у дітей віком після 1 року. Найбільш часто впровадження відбувається в області ілеоцекального кута, що пов'язано з анатомічними особливостями цього відділу кишечника в грудному віці: велика рухливість сліпої та клубової кишок, часте наявність загальної брижі, недорозвинення клапанного апарату баугінієвої заслінки, невідповідність між діаметром клубової кишки.

Від локалізації первинного застосування (рівня утворення головки вагінат) і характеру подальшого просування залежать не тільки клінічна картина, лікувальні заходи, але певною мірою прогноз захворювання. Найбільш прийнятною для практичних цілей вважатимуться класифікацію інвагінацій X. І. Фельдмана:

1) інвагінація тонкокишкова (3,5%) – впровадження тонкої кишки у товсту;

2) інвагінація здухвинно-ободова (41 %) - впровадження клубової кишки в здухвинну і потім в ободову через баугинієву заслінку (проста здухвинно-ободова інвагінація). При подальшому просуванні інвагінату залучаються сліпа і далі розташовані відділи товстої кишки (подвійна, складна здухвинно-ободова інвагінація);

3) сліпо-ободова інвагінація (52,7 %) – головкою інвагінату є дно сліпої кишки. Червоподібний відросток і термінальний відділ клубової кишки пасивно втягуються між циліндрами інвагінату;

4) інвагінація товстокишкова (2,8%) – впровадження товстої кишки у товсту;

5) рідкісні форми інвагінації (ізольоване використання червоподібного відростка, ретроградна інвагінація, множина).

Патологоанатомічні зміни кишки при інвагінації залежать від локалізації застосування та його тривалості. Клінічні та патологоанатомічні дослідження показують, що при тонкокишкових інвагінаціях омертвіння кишки зазвичай настає через 12-24 год, а при здухвинно-ободових (у зв'язку з додатковим утиском у ділянці баугінієвої заслінки) некроз можна очікувати в перші 6-12 год. ободової та товстокишкової інвагінації циркуляторні розлади розвиваються повільно, і некроз стінки кишки настає значно пізніше.

клінічна картина

Клінічна картина гострої інвагінації залежить від рівня впровадження кишки, віку дитини та термінів, що минули від початку захворювання.

У зв'язку з тим, що у дітей до 1 року найбільш часто спостерігається інвагінація в області ілеоцекального кута (сліпо-ободова та клубово-ободова), клінічну картину цих форм у грудному віці можна вважати типовою. Тонкокишкова та товстокишкова інвагінації мають деякі особливості симптоматики, що потребують окремого освітлення. Ретроградна та множина інвагінації проявляються симптомами звичайного впровадження відповідної локалізації. Аналіз клінічної картини захворювання у багатьох випадках дозволяє встановити як діагноз інвагінації, а й припустити форму введення. Цьому певною мірою сприяють рентгенологічні методи дослідження.

Клінічна картина сліпо-ободової та здухвинно-ободової інвагінації. Захворювання починається гостро серед повного здоров'я. Раптом дитина починає різко турбуватися, кричати судорожно сукати ніжками. Обличчя стає блідим, іноді покривається холодним потом. Діти старшого віку хапаються руками за живіт, прагнуть прийняти колінно-ліктьове положення. Дитина не заспокоюється на руках у матері, відмовляється від грудей. Приступ болю зазвичай буває короткочасним (3-7 хв). супроводжується блюванням і припиняється так само раптово, як почався. Дитина відразу заспокоюється, поведінка його стає звичним; смокче груди матері, цікавиться іграшками. Через кілька хвилин (5-10, іноді 15-20) напад болю повторюється з колишньою силою. Знову дитина починає сукати ніжками, кричати, різко турбуватися, метатися в ліжку або на руках у батьків. Повторюється блювання. "Світлі" проміжки між сутичками поступово стають більш тривалими, але загальний стан дитини прогресивно погіршується. Він стає млявим, адинамічним, втрачає інтерес до оточення, відмовляється від їжі. Приступи, що повторюються, поступово втрачають свою гостроту, не супроводжуються різким руховим занепокоєнням.

Виникнення болю залежить від утиску та натягу брижі, різкого спазму кишки в області інвагінації. Періодичне посилення перистальтики, що змінюється ослабленням моторної функції кишечника (відповідь на раптове больове подразнення), пояснює переймоподібний характер болю. Інтенсивність їх залежить від сили стиснення циліндрами інвагінату впровадженої брижі та ступеня її натягу.

У міру наростання набряку і циркуляторних порушень больові відчуття зменшуються через неврологічні зміни і обмеження просування інвагінату в аборальному напрямку.

У перші години захворювання у дитини може бути самостійний каловий стілець. Часто нормальний випорожнення отримують після клізми, яку ставлять дитині до огляду лікаря батьки. Однак після випорожнення характер нападів не змінюється. Через кілька годин від початку захворювання у дитини з'являється випорожнення з великою кількістю темної крові без калових мас, але з обов'язковою наявністю слизу.

Іноді виділення із прямої кишки мають характер кров'янистої желеподібної слизової маси. У деяких випадках наявність крові визначається лише після клізми. Слід зазначити, що виділення крові зі слизом із заднього проходу є однією з найважливіших ознак інвагінації. Типові анамнестичні дані дозволяють з певною підставою запідозрити інвагінацію. Не менш цінні для діагностики відомості отримує лікар під час обстеження дитини.

Загальний стан при вступі до клініки в першу годину захворювання зазвичай розцінюється черговим хірургом як середньоважкий (28%) або важкий (66%). Шкірні покриви та видимі слизові оболонки дещо бліді або нормального забарвлення. Мова волога, злегка обкладена білим нальотом. Пульс частий (100-120 ударів за хвилину), задовільного наповнення. Температура тіла нормальна чи субфебрильна. Живіт правильної форми, не здутий.

Мабуть, перистальтики зазвичай не відзначається. Пальпація живота безболісна, напруга м'язів передньої черевної стінки не визначається. Одним з найбільш ранніх та постійних симптомів інвагінації є наявність у черевній порожнині пухлиноподібної освіти, яка промацується по ходу ободової кишки (відповідно до просування інвагінату), частіше у правому підребер'ї. Інвагінат пальпується у вигляді довгастого гладкого валика, м'яко-еластичної консистенції помірно рухомого. У більшості випадків обмацування або усунення інвагінату супроводжується незначними больовими відчуттями (короткочасним занепокоєнням дитини, опором огляду) або викликає повторення нападу різкого болю.

При неспокійній поведінці дитини отримати правильні діагностичні дані під час огляду живота буває дуже важко. У таких випадках необхідно знайти спосіб заспокоїти дитину. Можна почекати якийсь час, поки пройде напад болю і хворий засне. У поодиноких випадках (частіше при невмілому обстеженні) доводиться вдаватися до короткочасного наркозу або розслаблення мускулатури черевної стінки введенням м'язових релаксантів короткого типу дії. Слід пам'ятати, що релаксанти для діагностики інвагінації може застосовувати лише досвідчений анестезіолог.

Допоміжним симптомом, який визначається при пальпації живота майже у половини дітей грудного віку зі сліпо-ободової та клубової ободової інвагінацією, є запустіння правої клубової області внаслідок зміщення сліпої кишки при її впровадженні.

Всім дітям із підозрою на інвагінацію необхідно проводити пальцеве дослідження через пряму кишку. Цей простий прийом часто допомагає діагностиці, що дозволяє виявити деякі характерні для інвагінації ознаки. Якщо дитина має непрохідність, то лікар під час введення пальця в пряму кишку іноді може відзначити помітне розслаблення сфінктера. Цей симптом є непостійним, але його слід враховувати в комплексі обстеження. Для інвагінації досить характерною є відсутність калових мас в ампулі прямої кишки (порожня ампула). При низькому розташуванні інвагінату можна виявити кінчиком пальця головку впровадженої кишки. Іноді при бімануальному дослідженні вдається промацати "пухлину", яка не визначається шляхом простої пальпації живота через черевну стінку. Закінчуючи обстеження, дуже важливо оглянути кров'янисті виділення із прямої кишки, які забарвлюють палець або з'являються після його вилучення із заднього проходу. Наявність темної крові та слизу без калових мас можна вважати одним із найбільш достовірних симптомів інвагінації, які отримують при обстеженні прямої кишки пальцем.

Проведена клінічна картина й у ранніх проявів інвагінації (перші 6-12 год). Якщо діагноз не буде поставлений у цей період, то у деяких дітей починає згладжуватись гострота симптомів непрохідності (III стадія). Поведінка хворих змінюється, вони менше турбуються, крик їх стає слабким, наростають явища інтоксикації та зневоднення. Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. Мова сухувата, обкладена бурим нальотом. Настає здається стихання явищ непрохідності. До кінця 2-х - початку 4-х діб хвороби поведінка немовля мало нагадує що відзначається в початкових стадіях інвагінації. На зміну різкому періодичному занепокоєнню приходить повна байдужість до оточення. Явища інтоксикації зростають. Температура тіла підвищується, часто пульс, слабкого наповнення. З'являються ознаки перитоніту, парез кишківника. Живіт здутий, напружений, стільця немає, гази не відходять. Пальцевим дослідженням через пряму кишку можна отримати симптоми, властиві інвагінації (млявий сфінктер, порожня ампула прямої кишки, пальпація головки інвагінату, виділення крові та слизу за витягнутим пальцем). На оглядових рентгенограмах черевної порожнини видно численні горизонтальні рівні - чаші Клойбера. Діагноз інвагінації при пізньому первинному огляді зазвичай буває вкрай скрутним.

Клінічна картина тонкокишкової інвагінації має деякі особливості, що залежать від тяжкості нейротрофічних порушень у кишці. Першими ознаками впровадження у грудних дітей буде сильне занепокоєння і, як правило, пронизливий, гучний крик. Старші діти скаржаться на різкий біль. Обличчя дитини блідне, з'являється блювання, зазвичай багаторазове. Тривалість занепокоєння та крику буває різною (10-20 хв). Потім хворий дещо заспокоюється, але типовий "світлий" проміжок не настає, дитина не бере соску, відмовляється від грудей матері, діти старшого віку відзначають стихання, але не зникнення болю.

Через нетривалий проміжок часу знову виникає різке занепокоєння, дитина кричить, приймає вимушене становище. Блювота повторюється, блювотні маси забарвлені жовчю, мають неприємний каловий запах. Больові напади через кілька годин від початку захворювання стають менш тривалими та інтенсивними, проте загальний стан хворого прогресивно погіршується. Пульс частий, слабкого наповнення, знижується артеріальний тиск. Дитина стає млявою, адинамічною, часом стогне, температура тіла підвищується до 37,5-38 C. Шкірні покриви бліді, з сіруватим відтінком. Стілець тривалий час залишається нормальним, кров'янисті виділення із прямої кишки з'являються через 12-24 год або пізніше. Живіт не здутий, м'який. При пальпації інвагінат прощупується з певними труднощами, оскільки розташування його непостійно (частіше області пупка), він рухливий і зазвичай порівняно невеликих розмірів. Дослідження черевної порожнини ускладнюється безперервними болями в животі у зв'язку з чим дитина пручається огляду, активно напружує черевний прес. Для виявлення інвагінату у сумнівних випадках слід вдаватися до короткочасного наркозу.

Пальцеве дослідження через пряму кишку дає менше відомостей, ніж при впровадженні в області ілеоцекального кута. Інвагінат (навіть за бімануального обстеження) не визначається. За витягнутим з прямої кишки пальцем зазвичай виділяється кілька калу без крові. Тільки в пізні терміни можна отримати темну ("високу") кров із домішкою слизу.

Клінічна картина товстокишкової інвагінації. Впровадження товстої кишки в тонку проявляється менш вираженими клінічними ознаками, ніж за інших видів інвагінації. Особливо стерта симптоматологія спостерігається у дітей старшого віку, які рідко виявляють типовий комплекс ознак інвагінації.

У немовляти захворювання починається нерізким короткочасним занепокоєнням. Загальний стан залишається без змін, напади болю порівняно рідкісні, може бути одноразове блювання. Батьки не завжди звертають належну увагу на зміну поведінки дитини, і тільки рання (в першу годину від початку больових нападів) поява крові в стільці змушує звернутися до лікаря. У дітей старшого віку початок захворювання може бути різним.

При огляді хворого завжди вдається промацати інвагінат, який локалізується у лівому верхньому квадранті живота або лівій здухвинній ділянці. Пальцеве дослідження через пряму кишку часто дає змогу визначити головку інвагінату. За витягнутим пальцем виділяється значна кількість слизу малинового кольору та рідкої крові. Калових мас, зазвичай, немає.

У поодиноких випадках застосування дистальних відділів товстої кишки головка інвагінату випадає через задній отвір. Слизова оболонка кишки, що випала, синюшна, кілька набрякла, з ділянками крововиливу.

Ізольована інвагінація червоподібного відростка за клінічними проявами нагадує гострий апендицит. Захворювання зустрічається переважно у дітей віком від 4-5 років. Типові основні ознаки інвагінації або відсутні або виражені недостатньо чітко. Ізольована інвагінація червоподібного відростка проявляється болями у правій здухвинній ділянці, які спочатку зазвичай бувають мало інтенсивними. Больові напади змінюються короткочасним ослабленням болю. Однак дитина не завжди може точно охарактеризувати ці "світлі" проміжки, і лікар не надає їм належного значення. Якщо перші години при цілеспрямованому опитуванні можна встановити приступообразность болю, то через кілька годин, вони стають постійними.

У цей час поведінка дитини змінюється, вона відмовляється від їжі, припиняє звичайні для цього віку рухливі ігри. Загальний стан тривалий час залишається задовільним.

Температура тіла нормальна. Блювота частіше буває одноразовою. Стілець нормальний, сечовипускання безболісне. Мова волога, чиста або дещо обкладена білим нальотом. Пульс прискорений, задовільного заповнення.

Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання, при пальпації - м'який у всіх відділах, дещо болісний у правій здухвинній ділянці. У деяких хворих виражена легка напруга прямих м'язів живота справа, яка стає виразнішою в пізні терміни від початку захворювання. Симптом Щоткіна-Блюмберга у дітей старшого віку часом буває нерезко позитивним. Пальпація поперекових областей безболісна. Пальцеве дослідження через пряму кишку не виявляє характерних для інвагінації симптомів. Кров'янистих виділень із прямої кишки немає.

Дані лабораторних досліджень у дітей з інвагінацією зазвичай не мають суттєвих особливостей.

Рентгенологічні методи дослідження

Безконтрастна оглядова рентгенографія черевної порожнини не надає значної допомоги у встановленні діагнозу інвагінації і дозволяє виявити лише деякі непрямі ознаки непрохідності (відсутність газу в товстій кишці, гомогенну тінь, обумовлену інвагінатом, кілька роздутих газом петель тонкої кишки). Проте подібна рентгенологічна картина в дітей віком, особливо грудного віку, може спостерігатися і інших захворюваннях. Більш цінні дані для діагностики інвагінації дає контрастне дослідження товстої кишки із запровадженням повітря. Показанням до цього методу дослідження є сумнів у діагнозі або необхідність уточнення виду інвагінації, але тільки в тих випадках, коли допустиме застосування консервативного методу лікування (у немовлят і лише в перші 12 годин від початку захворювання).

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз доводиться проводити із захворюваннями, що супроводжуються нападами болів у животі, блювотою, кров'янистими виділеннями з прямої кишки, наявністю пухлиноподібної освіти у черевній порожнині. Різні поєднання цих симптомів при першому огляді дитини з інвагінацією часто помилково трактуються педіатром як прояв дизентерії, диспепсії, апендициту та інших гострих захворювань. Це пов'язано насамперед із недостатнім знанням варіантів клінічної картини та особливостей перебігу інвагінації, а також неповним обстеженням хворого. Рідше дітям ставлять діагноз інвагінації чи інших хірургічних захворювань, які мають схожу симптоматологію.

У дітей грудного віку інвагінацію найчастіше помилково беруть за дизентерію. У таких випадках ретельно зібраний анамнез, правильна оцінка поведінки дитини та даних об'єктивного дослідження майже повністю виключають можливість діагностичних помилок. Для дизентерії нехарактерно такий гострий початок захворювання, що виникає серед повного здоров'я і супроводжується сильними нападами болю в животі, що змінюються "світлими" проміжками, що типово для інвагінації. Диференціюючи ці захворювання, необхідно особливо уважно оглянути виділення із прямої кишки.

Для дизентерії характерна наявність рідких калових мас та слизу, перемішаних із грудочками гною, з прожилками чи згустками крові. При інвагінації із заднього проходу виділяється рідка темна кров зі слизом (іноді у великій кількості), але без калових мас. Пальпується в черевній порожнині циліндрична (ковбасоподібна) освіта підтверджує діагноз застосування. Дослідження пальцем через пряму кишку часто виявляє при дизентерії певний спазм сфінктера. При інвагінації кінчиком пальця можна промацати "головку" інвагінату. У поодиноких випадках скрутної діагностики показано застосування додаткових методів дослідження: обмацування черевної порожнини під наркозом, контрастне рентгенологічне дослідження товстої кишки з повітрям.

Абдомінальний синдром при хворобі Шенлейна-Геноха часто має подібні до інвагінації прояви: раптово виникаючі напади болю в животі, блювання і стілець з кров'ю. Помилковий діагноз інвагінації, що спричиняє марну лапаротомію, при хворобі Шенлейна-Геноха значно погіршує прогноз. Ще більш тяжкі наслідки викликає нерозпізнане використання кишок, яке спостерігається при геморагічному васкуліті. Для абдомінального синдрому хвороби Шенлейна-Геноха характерні непостійність та нестійкість симптомів, тоді як при інвагінації вони тримаються стійко та наростають. Клінічною особливістю неускладнених форм абдомінальної пурпури можна вважати невідповідність між тяжкістю загального стану хворого та місцевими ознаками хвороби.

У дітей може бути блювота з домішкою крові, що нехарактерно для інвагінації. Кишкова кровотеча при хворобі Шенлейна-Геноха буває разом з каловим випорожненням, тоді як для інвагінації характерна наявність крові та великої кількості слизу. Слід мати на увазі також вік хворих. Інвагінація при хворобі Шенлейна-Геноха найчастіше спостерігається у дітей після 3-річного віку. Основним об'єктивним симптомом інвагінації є наявність рухомої та болючої ковбасоподібної пухлини в черевній порожнині. Для виявлення у неспокійних пацієнтів слід провести пальпацію живота під короткочасним наркозом.

У старших дітей інвагінацію нерідко доводиться диференціювати з гострим апендицитом. Це відбувається у тих випадках, коли на початку захворювання відсутні найбільш типові симптоми застосування. Симптоми інвагінації у старших дітей виражені зазвичай менш яскраво, ніж у типових випадках у немовлят, проте при послідовному проведенні клінічного обстеження виявляються характерні ознаки застосування кишок. На відміну від апендициту при інвагінації біль у животі носить переймоподібний характер зі "світлими" проміжками. Ознаки непрохідності кишечника (затримка випорожнень, газів) також не властиві апендициту. При інвагінації живіт завжди буває м'яким, тоді як напруга черевної стінки є найпостійнішим симптомом гострого апендициту. Тільки при пізньому надходженні хворого, коли в дитини з інвагінацією розвиваються явища перитоніту, диференціальний діагноз практично неможливий, і справжня причина катастрофи в черевній порожнині з'ясовується під час термінової лапаротомії.

Ізольована інвагінація червоподібного відростка супроводжується клінічною картиною, подібною до спостерігається при гострому апендициті, що зазвичай призводить до помилкової діагностики. Переймоподібні больові напади з короткочасними проміжками зменшення болю нерідко бувають і при апендициті, а використання відростка може супроводжуватися локальною хворобливістю при пальпації та напругою прямих м'язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці; остаточний діагноз у разі встановлюється під час операції.

Найбільш складна диференціальна діагностика інвагінації з виразкою виразки дивертикула Меккеля або гемангіомою кишки. При цих захворюваннях кишкова кровотеча є першим та основним симптомом. На відміну від інвагінації кровотечі не передують болючі напади, дитина залишається спокійною. Діти старшого віку на болючі відчуття не скаржаться. Кровотеча зазвичай буває настільки значною, що незабаром виявляються симптоми гострої анемії, що не спостерігається при інвагінації. Кров, що виділяється при виразках дивертикула Меккеля або гемангіомах, не містить слизу, який характерний для інвагінації. Пальпаторно в черевній порожнині не виявляється ковбасоподібна пухлина, яку практично завжди можна промацати при інвагінації (у сумнівних випадках або занепокоєння дитини проводять пальпацію під короткочасним наркозом). Рентгенологічне обстеження мало допомагає диференціальній діагностиці.

Поліпоз товстої кишки часто супроводжується масивною кровотечею. Однак больовий синдром у таких дітей не спостерігається, стілець залишається каловим, з домішкою червоною або темнішою крові зі згустками; Виразно виражена анемія. Пальцеве дослідження через пряму кишку, ректороманоскопію та іригографію уточнюють діагноз.

Закупорку просвіту кишки клубком аскарид або пухлиною порівняно складно відрізнити від інвагінації. Відсутність кров'янистих виділень через пряму кишку дозволяє певною мірою сумніватися в наявності впровадження кишок, проте при тонкокишковій інвагінації кров у стільці може бути тривалий час. Мають деяку відмінність форма і консистенція пухлини, що промацується в черевній порожнині - при інвагінації вона довгаста, гладка, помірно рухлива.

Перекручена кіста черевної порожнини на відміну інвагінації супроводжується неінтенсивними болями постійного характеру. Немає виражених симптомів кишкової непрохідності (відходять гази, нормальний випорожнення). У перші години захворювання кісту можна промацати через черевну стінку. Вона відрізняється від інвагінату округлою формою та різкою хворобливістю. У пізніші терміни розвиваються явища перитоніту, живіт стає малодоступним для пальпації, що створює серйозні труднощі для диференціальної діагностики. Помилковий діагноз у таких випадках не викликає тяжких наслідків - обидва захворювання однаково потребують невідкладного хірургічного втручання.

Лікування

Основний принцип лікування інвагінації кишок – можливо рання дезінвагінація. Хірургічна тактика та методи лікувальних заходів залежать від локалізації та форми впровадження, термінів надходження та віку дитини. Існує два основні способи дезінвагінації - консервативний та оперативний. Кожен із цих не конкуруючих методів має суворі показання та протипоказання, залежно від яких проводять тактику індивідуального вибору методу лікування.

Консервативне лікування інвагінації порівняно простіше та атравматичніше хірургічного методу. У його основу покладено принцип механічного на інвагінат введених під тиском в товсту кишку рідини чи повітря. У літературі є значна кількість повідомлень про успішне застосування високих клізм з барієвою суспензією, що проводяться під контролем рентгенівського екрану. Однак застосування цієї методики відносно складно, а також обмежені можливості уточнення форми інвагінації та утруднено визначення тиску рідини, що виник у кишці.

У зв'язку з цим останнім часом для консервативного лікування інвагінації користуються переважно дозованим нагнітанням повітря в товсту кишку. Рекомендований авторами метод позбавляє дитину від лапаротомії та можливих післяопераційних ускладнень, скорочує час перебування в лікарні Проте, як свідчать спостереження та дані літератури, консервативне лікування має бути обмежене кількома факторами.

1. Технічно тонкокишкову інвагінацію розправити неможливо. Вплив повітря, що нагнітається через пряму кишку (або суспензії сірчанокислого барію) не поширюється з достатньою силою на інвагінат, розташований у тонкій кишці.

2. Здухвинно-ободове впровадження у зв'язку з обмеженням у баугінієвій заслінці інвагінованої кишки та її набряком не розправляється консервативними заходами навіть у ранні терміни надходження дитини до клініки. Встановлення цієї форми інвагінації можливе лише за досить кваліфікованого рентгенологічного обстеження товстої кишки з введенням повітря під час спроб консервативного лікування.

3. Консервативне розправлення небезпечне після 12 годин від початку захворювання або при неясному анамнезі, оскільки можливий некроз кишки в ділянці головки інвагінага. Помилкове враження про розправу впровадження може призвести в таких випадках до тяжких наслідків. Пізніші терміни консервативного лікування (до 24 год) допустимі у випадках точного встановлення діагнозу сліпо-ободової або товстокишкової інвагінації.

4. Консервативне лікування неефективне за наявності механічних причин, що спричиняють інвагінацію (поліпи, дивертикули). Досягнуте консервативним шляхом розправлення у разі неминуче ускладниться рецидивом захворювання. У зв'язку з тим, що механічні причини зустрічаються переважно у дітей віком від 1 року, а встановлення наявності поліпа або дивертикула можливе лише при огляді кишки під час операції, ми вважаємо протипоказаним у цьому віці консервативне лікування інвагінації.

5. Рецидив інвагінації будь-якої форми та локалізації не повинен розправлятися консервативним шляхом, тому що навіть у немовлят повторне впровадження зазвичай пов'язане з наявністю механічних причин, оперативна ліквідація яких необхідна для попередження нового рецидиву захворювання.

Таким чином, консервативне лікування інвагінації кишок показано у дітей грудного віку при ранньому вступі до лікарні (до 12 годин від початку захворювання) та встановленої локалізації головки інвагінату у товстій кишці.

Застосування консервативного методу допустиме лише за умов спеціалізованого дитячого хірургічного стаціонару і лише тим хірургом, який має достатній досвід клініко-рентгенологічної діагностики та оперативного лікування інвагінації кишок у дітей.

Консервативне лікування інвагінації шляхом нагнітання у товсту кишку повітря. За 30-40 хв до втручання хворому вводять підшкірно розчин промедолу та атропіну у віковому дозуванні. Розправлення інвагінації виробляють у рентгенівському кабінеті. Стурбованим дітям дають короткочасний масочний наркоз закисом азоту. Дитину укладають горизонтально на стіл рентгенівського апарату та починають введення в товсту кишку повітря. Клінічно розправлення інвагінації супроводжується помітним покращенням загального стану хворого. Дитина перестає турбуватися, охоче бере груди матері, швидко засинає. При пальпації живота інвагінат не визначається. Стілець утворюється через 5-12 год.

Часткове розправлення характеризується:

1) збереженням на рентгенограмі тіні інвагінату з переміщенням її в оральному напрямку;

2) зміною контурів та форми тіні інвагінату;

3) заповненням повітрям сліпої кишки, але відсутністю газу в тонкій. У разі дитина продовжує турбуватися, відмовляється від їжі. Пальпаторно іноді можна визначити інвагінат, розміри якого стають меншими і локалізація іншої (ближче до клубової області).

Безуспішна спроба дезінвагінації рентгенологічно виявляється за наявності тіні інвагінату початкових розмірів та форми, розташованої на колишньому місці. Контури товстої кишки виконані повітрям неповністю, газ у тонкій кишці не простежується.

Клінічна картина після безуспішної спроби консервативного розправлення інвагінації не змінюється порівняно з наявною на початок лікування.

При невдалій спробі або частковому розправленні інвагінації необхідно дитину негайно перевести в операційну та розпочати хірургічне втручання.

Ведення хворого після консервативного розправлення інвагінації не потребує спеціальних лікувальних заходів. Пацієнта поміщають у післяопераційну палату для спостереження Найменші зміни поведінки (занепокоєння, плач, блювання) вимагають уважного огляду дитини хірургом (можливий рецидив захворювання чи переглянуте часткове розправлення інвагінації). Через годину починають напувати хворого, якщо немає блювоти, призначають звичайну для його віку дієту.

Виписують дітей додому після консервативно розправленої інвагінації через 1-2 доби. Батьків попереджають про необхідність у разі занепокоєння дитини негайно звернутися до лікаря.

Передопераційна підготовка має бути короткочасною та інтенсивною, індивідуального плану для кожного хворого У поодиноких випадках при задовільному загальному стані слід обмежитися загальнохірургічними заходами – промивання шлунка, медикаментозна підготовка до наркозу. Якщо під час вступу в дитини спостерігають виражену інтоксикацію, зневоднення, явища перитоніту, підготовку до операції проводять протягом 2-3 год, домагаючись поліпшення загального стану. Для цього виробляють венесекцію і починають внутрішньовенне введення розчинів 10% глюкози, гемодезу. Паралельно призначають жарознижувальні засоби (при температурі тіла вище 38 °C). Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом з керованим диханням та захисним переливанням крові.

Післяопераційне лікування. Хворого поміщають до палати інтенсивної терапії, призначають серцеві засоби, антибіотики широкого спектра дії, оксигенотерапію. Всім дітям проводять подовжену перидуральну анестезію 4-5 днів для запобігання та лікування парезу кишечника. Призначають протиспайкову фізіотерапію.

Апарат внутрішньовенного краплинного вливання залишають на 1 добу, а при необхідності проведення парентерального харчування – на більш тривалі терміни.

Для виявлення порівняно частої гіпертермії дитині вимірюють температуру тіла кожні 2 год. Підвищення температури понад 38 °C є показанням до проведення жарознижувальних заходів.

Годування хворих, у яких операція закінчилася дезінвагінацією, починають через 6 годин після втручання. Грудним дітям призначають зціджене жіноче молоко по 15-20 мл через кожні 2 години. тіла та віку дитини.

У ці дні недостатню кількість рідини вводять внутрішньовенно крапельно. Якщо після перших годівель виникло блювання, то дитині на добу призначають парентеральне харчування, промивання шлунка кожні 3-4 години, і тільки після цього знову починають дрібне годування.

Дітям старшого віку через 6-8 годин після операції дезінвагінації дозволяють пити теплий чай або глюкозу по 30-50 мл, призначаючи водночас парентеральне харчування. З 2-го дня, якщо немає блювоти, застосовують рідку дієту, переводячи на післяопераційний стіл через 2-3 дні, а звичайну дієту дозволяють з 6-7-го дня.

Дітям, яким зроблено резекцію кишки, парентеральне харчування проводять протягом трьох діб, дозволяючи пити з другого дня обмежену кількість рідини. Потім призначають рідкий післяопераційний стіл та продовжують дієту до двох тижнів. При неускладненому післяопераційному періоді дитину виписують на 12-14 день.

Ускладнення післяопераційному періоді спостерігаються порівняно часто. Більшість із них пов'язані з пізнім надходженням дітей у лікарню чи помилковою тактикою хірурга.

Гіпертермія з'являється в перші години після операції у зв'язку з адсорбцією токсичних продуктів інвагінованого відрізка кишки.

Своєчасні заходи профілактики, що проводяться до хірургічного втручання та на початку підвищення температури, правильний комплекс фармакологічних та фізичних заходів охолодження дозволяють практично у всіх випадках ліквідувати це важке ускладнення.

Парез кишечника, який виникає через великі циркуляторні порушення інвагінованої кишки, інтоксикації, а в ряді випадків і перитоніту, спостерігався у 1/3 оперованих хворих.

У запущених випадках, коли у дитини є важкий парез кишечника, необхідне систематичне відсмоктування застійного вмісту зі шлунка. Ентеростомію при парезі кишківника фахівці вважають протипоказаною.

Нагноєння післяопераційної рани. Введення під час операції у підшкірну клітковину гумового випускника на 1-2 дні зазвичай обмежує можливість великого нагноєння. Однак у ряді випадків запалення рани розвивається, незважаючи на консервативні заходи, що проводяться. З'являються набряк, гіперемія шкіри, погіршується загальний стан дитини, підвищується температура тіла.

У таких випадках видаляють частину шкірних швів і накладають пов'язку, що відсмоктує. Після стихання запальних явищ краї рани стягують смужками лейкопластиру. Загоєння відбувається вторинним натягом.

У ряді випадків нагноєння післяопераційної рани може призвести до евентрації кишківника. Основними заходами профілактики цього ускладнення є боротьба з парезом кишечника, антибактеріальна терапія та фізіотерапевтичні процедури. Евентрація, що виникла, є показанням до термінової операції під наркозом.

Перитоніт у післяопераційному періоді виникає у зв'язку з неспроможністю швів анастомозу або некрозом кишкової стінки при неправильній оцінці її життєздатності під час дезінвагінації. Загальний стан дитини прогресивно погіршується, підвищується температура тіла, виникає блювання, пульс стає частим, язик обкладений, сухий. Розвиваються ексікоз, інтоксикація.

Посилюється парез кишечника. У крові виявляється значний лейкоцитоз зі зсувом ліворуч. Живіт напружений, різко болісний при пальпації. Діагноз перитоніту є показанням до повторної лапаротомії.

При тяжкому загальному стані призначають короткочасну інтенсивну передопераційну підготовку (трансфузія рідин, крові, жарознижувальні засоби). Хірургічне втручання проводять під ендотрахеальним наркозом та захисним переливанням крові.

У післяопераційному періоді призначають антибіотики широкого спектра дії (парентерально та через іригатори в черевну порожнину), фізіотерапію, систематичне промивання шлунка, продовжену перидуральну анестезію.

ЛЕКЦІЯ № 14. Пайкова кишкова непрохідність

Спайковий процес супроводжує будь-яке запалення чи травму черевної порожнини. Будь-яка лапаротомія, навіть проведена в асептичних умовах, може бути сприятливим моментом до спайкоутворення через неминуче пошкодження серозної оболонки тампонами, хірургічними інструментами.

Якщо відсутня інфекція, то фібрин у вигляді тонких ниток осідає на пошкоджену поверхню, а клітинні елементи ексудату зазнають еволюції і дають початок еластичних і колагенових волокон, які, переплітаючись з нитками фібрину, утворюють сітку. Поверхня сітки покривається тонким шаром мезотелію, і дуже швидко (за кілька годин) відновлюється покрив очеревини. У тих випадках, коли є перитоніт, процес спайкоутворення йде повільніше і з різними збоченнями.

В ексудаті в перші години фібрину мало, і його збільшення помітно до 4-6 доби. Загибель мезотелію при запаленні вивільняє тромбазу, під дією якої фібриноген перетворюється на фібрин. Інші ферментативні процеси ведуть до утворення еластичних і колагенових волокон, які, осідаючи на пошкоджену поверхню кишечника, утворюють ніжну сітку в подальшому мезотелієм, що покривається. Якщо з якихось причин ці процеси не відбуваються своєчасно, то в осередку пошкодження з'являється грануляційна тканина, яка дає початок площинним спайкам. Цьому сприяє післяопераційний парез кишківника.

У наступні 5-7 діб при сприятливому перебігу основного захворювання спайки зазвичай мимоволі розсмоктуються. Однак процес ліквідації площинних спайок може бути тривалішим, і тоді частина з них проростає тонкими кровоносними капілярами. Поступово (до 4-6-го тижня) формуються окремі шнуроподібні спайки, доля яких різна. Більшість утворюються спайок у зв'язку з перистальтикою, що відновилася, перерозтягується, стоншується і атрофується. Рідше вони проростають більшими судинами, м'язовими волокнами, нервовими елементами і розсмоктування їх стає неможливим.

У післяопераційному періоді у більшості дітей спайковий процес протікає у фізіологічних рамках і не викликає ускладнень. Однак у деяких випадках (особливо при стійких парезах кишечника) множинні спайки склеюють кишкові петлі, порушуючи пасаж вмісту та створюючи умови для виникнення непрохідності, що носить обтураційний характер. Подібне ускладнення післяопераційного періоду спостерігається і при запаянні кишкових петель у запальний інфільтрат (абсцес) черевної порожнини, що утворюється.

Шнуроподібні спайки, що сформувалися, зазвичай не проявляють себе, але у частини дітей через місяці або роки після перенесеної операції вони можуть бути причиною странгуляционной кишкової непрохідності.

Таким чином, гостру спайкову кишкову непрохідність слід розділяти на дві основні групи, що мають певні відмінності в клінічних проявах, хірургічній тактиці та способах оперативного лікування: рання спайкова непрохідність - обтураційна, що розвивається в перші 3-4 тижні після операції (перегини кишкових петель і здавлення множинними) спайками); пізня спайкова непрохідність - странгуляційна, - що виникає через місяці і роки після хірургічного втручання (перетяжки і здавлення кишечника шнуроподібними спайками, що залишилися).

Як рання, так і пізня спайкова непрохідність спостерігається переважно після різних гострих захворювань та пошкоджень органів черевної порожнини, що рідше виникає у зв'язку з "плановими" лапаротоміями. Найчастіше спайкова непрохідність ускладнює гострий апендицит.

1. Рання спайкова кишкова непрохідність

Виникнення ранньої спайкової непрохідності може статися різних етапах післяопераційного періоду. Є певна залежність між термінами розвитку ускладнення, його характером та перебігом основного захворювання.

клінічна картина

У дітей з важким парезом кишечника та перитонітом у перші дні після оперативного втручання розвивається рання спайково-паретична форма непрохідності. У зв'язку з важким загальним станом хворого та вираженими явищами основного захворювання симптоматологія непрохідності спочатку буває недостатньо чітко виражена та розвивається поступово. Дитина скаржиться на постійні болі в животі, що періодично посилюються, мало відрізняються від малих у зв'язку з парезом кишечника. Поступово біль стає переймоподібним, блювота - більш частою і рясною. Якщо дитині був введений постійний зонд у шлунок, то можна відзначити збільшення кількості рідини, що відсмоктується. Типове для парезу рівномірне здуття живота дещо змінює свій характер – з'являється асиметрія за рахунок переповнених газом окремих петель кишківника. Іноді через черевну стінку простежується млява перистальтика. Аускультативно періодично виявляються слабкі кишкові шуми.

Пальпація живота болюча через наявні перитонеальні явища. Погладжування по черевній стінці посилює перистальтику та викликає повторні напади болю. Самостійного випорожнення немає, після сифонної клізми можна отримати незначну кількість калових мас, слизу та газів.

Рентгенологічне дослідження допомагає підтвердити діагноз непрохідності. На оглядових знімках черевної порожнини видно множинні горизонтальні рівні та газові бульбашки у розтягнутих кишкових петлях.

У випадках, коли явища спайкової непрохідності виникли і натомість інтенсивної антипаретичної терапії (продовжена перидуральная анестезія), діагностика значно полегшується. У дитини після втручання спостерігається поступове поліпшення загального стану, явища парезу починають стихати, і в цей період з'являються болі в животі, блювання, асиметричне здуття живота, видима перистальтика кишечника. Перестають відходити гази. Виразно вислуховуються дзвінкі кишкові шуми. Однак період яскравіших симптомів механічної непрохідності буває порівняно коротким, і настає прогресування парезу кишечника.

Слід пам'ятати, що в перші години виникнення спайкової непрохідності кожне введення в перидуральний простір тримекаїну посилює напади болю, супроводжується блювотою, помітним пожвавленням видимої перистальтики кишкових петель, розташованих вище місця непрохідності.

Вкрай рідко гостра непрохідність кишечника розвивається у перші 2-3 дні після порівняно легкої операції, проведеної за терміновими показаннями чи " плановому " порядку. Симптоми виникають раптово і натомість звичайного післяопераційного стану. Дитина починає кричати від сильних болів у животі. З'являється блювання шлунковим вмістом.

При огляді живіт не здутий, іноді визначаються його асиметрія та видима перистальтика. Пальпація дещо болісна. Вислуховуються періодичні дзвінкі кишкові шуми. Стулу немає, гази не відходять. У таких випадках хірург повинен думати про поєднане захворювання, що виникло - гострої механічної непрохідності странгуляционного типу.

Проста форма ранньої спайкової непрохідності, що розвивається в період стихання перитонеальних явищ та поліпшення загального стану дитини (5-13-й день після операції), проявляється найвиразніше. У дитини раптово виникають напади болю в животі, інтенсивність яких поступово збільшується. З'являється блювання, спочатку харчовими масами, потім із домішкою жовчі.

Під час огляду живота виявляється асиметрія з допомогою роздутих петель кишечника. Періодично можна простежити видиму перистальтику, що супроводжується нападами болю. Аускультативно прослуховуються дзвінкі кишкові шуми. Перкуторно над ділянками здутих кишкових петель визначається тимпаніт. Пальпація може супроводжуватися посиленням перистальтики та повторними больовими нападами. У проміжках між нападами живіт м'який, доступний для пальпації. Гази періодично відходять, стілець може бути самостійним.

Характерним для простої форми ранньої спайкової непрохідності є наростання клінічних симптомів. Через кілька годин загальний стан помітно погіршується, блювання стає частим, дитина різко турбується через напади болю в животі. З'являються ознаки зневоднення. Мова стає сухою, з білим нальотом. Пульс частий. Дані аналізів крові та сечі без особливостей. Оглядові рентгенологічні знімки черевної порожнини виявляють нерівномірні за величиною горизонтальні рівні без характерної локалізації.

Приступи болю можуть закінчитися спонтанно, але частіше тимчасове припинення болю змінюється повторенням комплексу симптомів кишкової непрохідності. Гази перестають відходити, стільця немає.

Для ранньої спайкової непрохідності, викликаної запальним інфільтратом, також характерно порівняно поступовий початок. Однак явищам непрохідності зазвичай передують погіршення загального стану дитини, підвищення температури тіла. У черевній порожнині пальпується болісний щільний інфільтрат. Результати аналізів крові свідчать про гнійний процес. У поодиноких випадках інфільтрат формується без помітної загальної реакції з боку хворого, і тоді обстеження дитини у зв'язку з явищами непрохідності дозволяє діагностувати основну причину катастрофи, що розвивається, в черевній порожнині.

Рання відстрочена спайкова непрохідність, що виникла на 3-4 тижні післяопераційного періоду, зазвичай ускладнює важкі, тривало поточні перитоніти. Клінічні симптоми у разі частіше бувають характерними для простий ранньої спайочной непрохідності - розвиваються поступово, періодично посилюючись. Однак непрохідність може виникнути у дитини, яка успішно перенесла операцію або виписана додому після проведеного хірургічного втручання з приводу гострого апендициту, травми черевної порожнини. При цьому непрохідність зазвичай протікає з бурхливою клінічною картиною і може бути обумовлена ​​странгуляцією спайками шнуроподібними.

Лікування

Лікування ранньої спайкової непрохідності потребує індивідуального підходу залежно від загального стану дитини, розвитку основного захворювання, поєднаних ускладнень та термінів, що пройшли з моменту першої операції. У всіх випадках лікування розпочинають проведенням комплексу консервативних заходів, які, будучи передопераційною підготовкою, порівняно часто дозволяють ліквідувати непрохідність.

Найбільш складне і відповідальне завдання хірурга - правильно визначити допустимі терміни консервативного лікування та за його неефективності вибрати раціональний метод хірургічного втручання.

Консервативне лікування починають слідом за виявленням найраніших ознак спайкової непрохідності. У всіх випадках скасовують годування через рот, призначають комплекс заходів, що посилюють перистальтику кишечника, що запобігають інтоксикації та зневоднення, а також піднімають реактивні сили організму. Інтенсивність та тривалість консервативного лікування залежить від загального стану дитини, наявності та стадії парезу кишечника, а також термінів появи симптомів ранньої спайкової непрохідності.

Якщо ускладнення виникло в перші дні після операції на тлі наявного перитоніту та важкого парезу кишечника ІІ-ІІІ ступеня, то консервативне лікування в першу чергу має бути спрямоване на ліквідацію або зменшення паретичного компонента непрохідності.

Якщо в післяопераційному періоді антипаретичні заходи включали продовжену перидуральну анестезію, то зазвичай на момент виникнення у дитини спайкової непрохідності моторика кишечника частково відновлюється. У таких випадках введення тримекаїну в перидуральний простір продовжують у звичайні терміни, і одночасно проводять інші лікувальні заходи: промивають шлунок 2% содовим розчином, ставлять сифонну клізму, внутрішньовенно вводять гіпертонічний розчин кухонної солі і прозерин. Подібний комплекс повторюють кожні 2,5-3 год.

Складніше проводити консервативне лікування у разі розвитку спайкової непрохідності у дітей, у яких продовжена перидуральна анестезія в післяопераційному періоді не застосовувалася. У таких випадках починають лікування з пункції перидурального простору та введення тримекаїну. Одночасно промивають шлунок, ставлять сифонну клізму та проводять загальнозміцнюючі заходи. Тільки після 3-7 блокад (через 7-12 год) зазвичай настає деяке покращення загального стану, і з'являється помітна перистальтика кишечника. Разом з цим дещо зменшується кількість шлункового вмісту, що відсмоктується через зонд. З цього часу дитині одночасно з перидуральною блокадою призначають медикаментозні засоби, що підсилюють перистальтику кишечника (гіпертонічні розчини, прозерин), продовжують промивання шлунка, сифонні клізми, тобто починають весь комплекс консервативного лікування. За наявності механічної непрохідності це сприяє появі характерних симптомів ілеуса – дитина починає періодично турбуватися, скаржитися на посилення нападів болю, з'являється асиметрія живота, іноді видима перистальтика.

У дітей зі спайковою непрохідністю та важким парезом кишечника консервативні заходи продовжують не менше 10-12 год. Якщо за цей період больові напади наростають або залишаються колишньою інтенсивністю, то призначають операцію. У тих випадках, коли настало помітне поліпшення загального стану зменшилися болі і кількість шлункового вмісту, що відсмоктується, або при сифонній клізмі відійшли гази, лікування продовжують ще протягом 10-12 год.

Рання спайкова непрохідність, що виникає в період стихання перитонеальних явищ та покращення загального стану дитини, також підлягає консервативному лікуванню. Спочатку хворому промивають шлунок і ставлять очисну, а потім сифонну клізму. Якщо при цьому не відійшли гази і не отримано випорожнення, починають проведення перидуральної продовженої анестезії. Після введення "дози дії" тримекаїну призначають внутрішньовенно прозерин, гіпертонічний розчин кухонної солі, ставлять повторно сифонну клізму, промивають шлунок. Всі ці заходи зазвичай супроводжуються деяким посиленням болю (іноді повторним блюванням) у зв'язку з активізацією перистальтики кишечника. Однак у 1/3 дітей після проведення 2-3 курсів подібної терапії явища непрохідності стихають, у таких випадках консервативні заходи продовжують до 18-24 год, і вони можуть закінчитись повною ліквідацією ускладнення. Якщо протягом перших 5-6 годин консервативне лікування не приносить полегшення дитині або чинить лише тимчасовий ефект, показана релапаротомія.

Такої ж тактики дотримуються при ранній спайкової непрохідності, що виникла при обмеженому перитоніті у зв'язку з інфільтратом черевної порожнини, що формується.

У разі непрохідності на 3-4-й тижні післяопераційного періоду можливий странгуляционный характер илеуса У зв'язку з цим допускається короткочасна інтенсивна консервативна терапія. Хворому промивають шлунок, ставлять сифонну клізму. У поодиноких випадках явища непрохідності ліквідуються, але зазвичай поліпшення може не настає, і дитині призначають операцію.

Оперативне лікування. Обсяг та характер хірургічного втручання визначаються формою ранньої спайкової непрохідності. Слід пам'ятати, що поділ множинних площинних спайок та одномоментна "радикальна" ліквідація непрохідності є найбільш ризикованою операцією. Неминуча при цьому втручання пошкодження спайок, що організуються, і серозного покриву кишечника створює умови для бурхливого поширення спайкового процесу і рецидиву непрохідності. У той же час, якщо площинні "свіжі" спайки не травмувати, то при активному протизапальному та фізіотерапевтичному лікуванні їхній зворотний розвиток у дітей настає порівняно швидко. Отже, при ранній спайковій непрохідності найбільш правильним хірургічним втручанням є утворення тимчасової ентеростоми з розрахунком на розсмоктування спайок та мимовільне відновлення нормального пасажу кишкового вмісту.

Оперативне втручання при ранній спайковій непрохідності проводять під ендотрахеальним наркозом та захисним переливанням крові.

Післяопераційне лікування. Всім дітям проводять продовжену перидуральну анестезію 4-5 днів, а за наявності спайково-паретичної форми непрохідності додатково призначають медикаментозні засоби, що підсилюють перистальтику кишечника. Продовжують інтенсивне лікування основного захворювання. Парентеральне харчування проводять шляхом краплинних вливань у підключичну вену. З 2-го дня призначають протиспайкову фізіотерапію.

За наявності ентеростоми кілька разів на день виробляють туалет рани та обробляють шкіру цинковою пастою. На нориці кладуть стерильні серветки (не забинтовують), які змінюють у міру намокання та забруднення.

Коли з'являється нормальний стілець (відновлюється прохідність кишечника), нориці прикривають жировими пов'язками і забинтовують. Найчастіше ентеростома закривається самостійно, часом доводиться ліквідувати кишковий свищ оперативним шляхом.

З 4-5-го дня після операції відключення запаяного в інфільтрат кишечника починають через свищ вводити 5% розчин глюкози (по 15-20 мл кожні 2-3 год), потім кількість рідини збільшують до 30-50 мл.

Коли відновлюється прохідність відключеного відділу кишечника, через нориці 3-4 рази на день повільно вводять поживні розчини по 100-150 мл (бульйон, глюкоза, вершки), які частково всмоктуються. Дітей виписують після того, як нормалізується випорожнення.

Батьків у клініці спеціально навчають правильному догляду за дитиною. Повторні огляди хірургом необхідні кожні 2-3 тижні до направлення II етап операції.

2. Пізня спайкова кишкова непрохідність

Пізня спайкова непрохідність зазвичай розвивається кілька місяців чи років після перенесеної лапаротомії серед повного здоров'я дитини. Рідше непрохідності передують періодичні болючі напади в животі або інші явища дискомфорту, пов'язані зі спайковою хворобою.

клінічна картина

У дитини раптово з'являються сильні переймоподібні болі в животі. Незабаром починається блювання. Приступи болю стають різкими та частими. Маленькі діти періодично кричать турбуються, приймають вимушене становище. Стулу немає, гази не відходять.

Живіт асиметричний за рахунок виступаючої роздутої петлі кишки. Виразно виявляється перистальтика, що посилюється при погладжуванні черевної стінки. Спочатку живіт безболісний при пальпації. Перкуторно визначається тимпаніт, що переміщається.

При пальцевому дослідженні per rectum відзначається деяке розслаблення сфінктера заднього проходу та порожня ампула прямої кишки. За пальцем може відійти безбарвний слиз чи невелика кількість калу. Загальний стан дітей з пізньою спайковою непрохідністю швидко погіршується за рахунок зневоднення, інтоксикації і парезу кишечника, що приєднується.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження допомагає діагностики. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини видно горизонтальні рівні та мала кількість газу в нижніх відділах.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз проводять із іншими видами гострої кишкової непрохідності. Дані анамнезу (перенесена лапаротомія) або виявлений під час огляду післяопераційний рубець на передній черевній стінці зазвичай дозволяють правильно вирішити питання причин непрохідності.

Лікування

Лікування пізньої спайкової непрохідності, як правило, має бути оперативним. Зволікання з хірургічним втручанням може призвести до некрозу кишкової стінки через можливу странгуляцію спайками шнуроподібними.

Передопераційна підготовка. Якщо хворий надійшов у перші 12 годин після появи симптомів непрохідності та загальний стан його розцінюється як задовільний, то передопераційна підготовка має бути одночасно консервативним лікуванням непрохідності.

Призначають промивання шлунка, сифонну клізму, прозерин, виробляють двосторонню навколониркову новокаїнову блокаду за А. В. Вишневським.

Якщо за період 2-3 години лікування не припинилися болі в животі, не отримано стілець і не відійшли гази, дитину оперують. У випадках повного вирішення явищ непрохідності хворого залишають у клініці для активного спостереження та проведення протиспайкової терапії.

При пізньому надходженні загальний стан дітей зазвичай буває важким. У таких випадках починається інтенсивне лікування, спрямоване на ліквідацію ексикозу та інтоксикації. Встановлюють апарат для внутрішньовенного краплинного вливання. Одночасно проводять клінічне та біохімічне дослідження крові, визначають стан кислотно-основного стану.

За показаннями призначають серцеві засоби, оксигенотерапію. Проводять промивання шлунка та сифонну клізму. Поліпшення загального стану, зменшення інтоксикації та зневоднення дозволяють приступити до операції. Передопераційну підготовку проводять трохи більше 2-3 год.

Післяопераційне лікування. Дитині здійснюють перидуральну анестезію протягом 3-5 днів (за наявності парезу II-III ступеня проводять весь комплекс антипаретичної терапії) призначають гормони у віковому дозуванні (2-3 дні), антибіотики (5-7 днів) та серцеві засоби (за показаннями) . У випадках тяжкого парезу або резекції кишківника парентеральне харчування показано протягом 3-4 днів.

Всім дітям з 2-го дня проводять фізіотерапію (5 днів струму УВЧ, потім іонофорез із KI). З 2-го дня (якщо операція не супроводжувалася резекцією кишки) хворому дозволяють пити та призначають рідкий стіл. Після виписки дитини показано проведення протиспайкової фізіотерапії та тривале диспансерне спостереження.

Лекція № 15. Динамічна кишкова непрохідність

У невідкладній хірургії дитячого віку особливе місце займає динамічна непрохідність кишечника, яка може виникнути після оперативних втручань або супроводжувати низку хірургічних та інших захворювань.

Причину виникнення динамічної непрохідності кишечника досі не з'ясовано. Вважають, що основою динамічної непрохідності є порушення регіонарного кровообігу брижового, зміна збудливості периферичного і центрального нервових апаратів, що регулюють моторну функцію кишечника.

Стан парабіозу нервово-м'язових структур кишки розвивається внаслідок порушення кровообігу її стінки. Розлад кровообігу може бути наслідком запального процесу (перитоніт), перерозтягнення кишкової стінки, дегідратації та гіпоксемії різного походження.

В результаті запалення та набряку розвивається функціональне, а потім і органічне ушкодження нервових приладів з подальшим зниженням сприйнятливості м'язових елементів кишечника до природних медіаторів регуляції моторики.

Збудливість нервово-м'язового апарату кишки знижується також при патології електролітного обміну (дефіцит калію та натрію) та за зміни температури тіла.

Динамічну кишкову непрохідність можна як самостійну нозологічну одиницю у випадках, коли вона посідає чільне місце у клінічної картині захворювання і коли виникає необхідність виключити механічну непрохідність, потребує невідкладного оперативного втручання.

Серед усіх видів непрохідності кишечника в дітей віком динамічна непрохідність становить 8-11 %. Прийнято розрізняти спастичну та паралітичну форми динамічної непрохідності кишечника.

1. Спастична кишкова непрохідність

Спастична непрохідність кишок зустрічається порівняно рідко. Зазвичай причиною виникнення є глистна інвазія.

клінічна картина

Клінічна картина спастичної непрохідності кишечника характеризується виникненням короткочасних нападів сильних болів у животі без певної локалізації. У переважній більшості випадків загальний стан дитини залишається задовільним.

Температура тіла нормальна чи субфебрильна. Іноді виникає одноразове блювання. Гази зазвичай відходять, стілець відсутня, але може бути нормальним.

Живіт не здутий, симетричний, іноді запалий, при пальпації – м'який у всіх відділах; у поодиноких випадках вдається визначити спазмовану кишку. Аускультативно виразно виявляються перистальтичні шуми. Змін гемодинаміки немає Аналізи крові та сечі – без патології.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження черевної порожнини має лише диференційно-діагностичне значення.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз проводять з механічною непрохідністю та нирковою колікою.

У випадках гострих і тяжко протікаючих спазмів кишечника іноді важко виключити механічну непрохідність. Ретельно зібраний анамнез (вказівка ​​на наявний аскаридоз) та дані об'єктивного обстеження (відсутність видимої перистальтики, локальної хворобливості чи пухлиноподібних утворень) дозволяють думати про спазм кишечника.

Певне значення має рентгенологічне дослідження черевної порожнини, яке за механічної непрохідності допомагає розпізнаванню захворювання. Значну допомогу у діагностиці надає двостороння паранефральна блокада або короткочасна перидуральна анестезія.

Стійке зникнення болю після блокади дозволяє виключити механічну непрохідність кишечника, при якій болючі напади не проходять, а частіше посилюються. У сумнівних випадках оперативне втручання слід розглядати як останній вимушений засіб.

Ниркова колька на відміну від спастичної непрохідності протікає з болісними нападами болю, що локалізуються в поперекових областях і зазвичай супроводжуються типовою іррадіацією.

Крім того, для ниркової кольки характерні дизуричні розлади та патологічні аналізи сечі, а на оглядових рентгенівських знімках можуть бути виявлені тіні конкрементів.

Лікування

Лікування спастичної непрохідності зазвичай складається із консервативних заходів. Дитині призначають антиспастичні засоби, очисну клізму, на живіт кладуть грілку. Цього здебільшого буває достатньо для зняття болю.

У тяжких випадках кілька разів проводять двосторонню паранефральну блокаду за А. В. Вишневським або продовжену (1-2 дні) перидуральну анестезію. Виявлена ​​під час обстеження дитини причина виникнення спастичної непрохідності (аскаридоз та інших.) є показанням до проведення відповідного лікування (під наглядом хірурга).

2. Паралітична кишкова непрохідність

Найбільше практичне значення в хірургії невідкладних станів у дітей має паралітична непрохідність кишечника, яка є найчастішим і найсерйознішим ускладненням післяопераційного періоду.

За наявності перитоніту (навіть після ліквідації джерела його походження) парез кишечника в більшості випадків набуває провідного значення в складному ланцюзі системних і локальних розладів, що розвиваються.

Підвищений внутрішньокишковий тиск, що виник в результаті парезу, посилює порушення кровообігу в кишковій стінці.

Функціональні зміни внутрішньокишкових нервових закінчень змінюються їх органічним ураженням.

Втрата рідини, білків, електролітів у просвіті кишки, порушення процесу всмоктування в ній, призводять до гіповолемії. відповідним порушенням центральної та периферичної гемодинаміки.

Підвищується проникність кишкової стінки і виникає небезпека вторинного інфікування черевної порожнини. Дегідратація, бактеріємія замикають порочне коло, що виникло, розірвати який тим важче, чим більше пройшло часу з моменту виникнення парезу.

Безуспішність консервативного лікування післяопераційного парезу кишечника обумовлена ​​головним чином такими причинами:

1) недостатньою оцінкою системних порушень, що виникають при парезі, та їх ролі у підтримці його;

2) відсутністю досить чітких уявлень про характер локальних патофізіологічних порушень, що розвиваються у кишковій стінці;

3) нераціональним лікуванням, що ігнорує стадійність системних та локальних розладів у клінічному перебігу післяопераційного парезу.

Обмеження моторної функції кишечника, що виникло після операції, слід, ймовірно, розглядати як біологічно виправдану, рефлекторну захисну реакцію, що розвивається у відповідь на бактеріальне, механічне або хімічне подразнення очеревини і нервових закінчень органів черевної порожнини.

Ланцюг цього рефлексу може замикатися у вищих. а й у спинальних відділах центральної нервової системи. Останнім, очевидно, і зумовлено виникнення парезу кишечника при пневмоніях, травмах та запальних процесах сечовивідних шляхів.

Відповідно до сучасних патофізіологічних поглядів вважається, що, незалежно від причин, що викликали парез кишечника, підтримці його сприяють головним чином дві взаємопов'язані обставини: ступінь порушень периферичного нервового апарату та вираженість розладів мікроциркуляції в кишковій стінці.

клінічна картина

I стадія виникає безпосередньо за оперативним втручанням. У цій стадії парезу відсутні органічні зміни в інтрамуральних сплетеннях; мікроциркуляторні зміни в кишковій стінці носять минущий характер (спазм артеріол та метаартеріол з артеріовенозним шунтуванням у судинах кишки).

Загальний стан хворих, показники гемодинаміки та зовнішнього дихання, зрушення водно-електролітного балансу обумовлені травматичністю та тривалістю оперативного втручання та при заповненій крововтраті не носять загрозливого характеру.

Живіт помірковано, рівномірно здутий, при аускультації його чітко вислуховуються протягом усього нерівномірні по силі перистальтичні шуми; блювання часто (світлим вмістом шлунка) або рідкісна (з невеликою домішкою дуоденального вмісту). Можливо, що цій стадії паралітичної непрохідності передує спастична стадія, проте клінічно у післяопераційного хворого її не вдається виявити.

ІІ стадія. При ній поряд з функціональними мають місце органічні зміни в периферичних нервових приладах, обумовлені більш вираженими порушеннями мікроциркуляції.

Загальний стан хворих тяжкий. Діти неспокійні, відзначається задишка, тахікардія; артеріальний тиск утримується на нормальних цифрах чи підвищено.

При дослідженні водно-електролітного балансу виявляються: гіпонатріємія, гіпохлоремія, у ряді випадків гіпокаліємія; ОЦК знижується до 25% порівняно з вихідними даними, головним чином, за рахунок об'єму плазми.

Живіт значно здутий, при аускультації його зрідка вдається прослухати мляві поодинокі перистальтичні шуми; часто повторюється блювання дуоденальним вмістом.

ІІІ стадія. У цій стадії парезу переважають морфологічні зміни в нервовому апараті кишкової стінки та абдомінальних вегетативних нервових сплетень; мікроциркуляторні зміни характеризуються паретичним розширенням прекапілярів та патологічним депонуванням крові в ємнісних венах. Загальний стан хворих дуже тяжкий.

Діти рідко збуджені, частіше загальмовані. Відзначаються різка тахікардія та тахіпное, зниження систолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. і нижче, олігурія аж до анурії, При біохімічних дослідженнях виявляється: зниження ОЦК в межах від 25 до 40% порівняно з вихідними даними, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпокаліємія, зсув КОС у бік метаболічного ацидозу (у дітей до одного року досить часто відзначається метаболічний алкалоз).

Живіт різко, рівномірно здутий, іноді височить над реберними дугами; при аускультації його протягом усього прослухати перистальтику не вдається - "німий живіт".

При перкусії найчастіше визначається притуплення у пологих місцях; останнє більшою мірою обумовлено скупченням рідини в просвіті розтягнутих петель ("важка кишка"), ніж її наявністю у вільній черевній порожнині. Для цієї стадії парезу характерне блювання з домішкою застійного кишкового вмісту.

ІІ та ІІІ стадії парезу кишечника найчастіше є проявом перитоніту, що продовжує свій розвиток, незважаючи на оперативне усунення джерела його виникнення. Тому лікування парезу кишечника пізніх стадій практично ідентичне лікування перитоніту.

Клінічна картина паралітичної непрохідності, що розвивається у дітей при тяжких токсикозах будь-якої етіології, зазвичай відповідає стану, характерному для стадії,

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз проводять з ранньою післяопераційною спайковою непрохідністю.

Механічна непрохідність відрізняється від паралітичної гостротою своїх перших проявів (переймоподібні болі в животі, блювання, затримка газу та випорожнення, посилена перистальтика кишечника).

Значно складніше діагностувати ранню післяопераційну спайкову непрохідність через 8 годин і більше після її початку, коли вже немає або майже не проявляється симптом видимої перистальтики. Л. М. Рошаль у таких випадках рекомендує використовувати контрастну іригографію.

Наявність товстої кишки, що спалася, свідчить про механічну непрохідність, нормальний або збільшений її діаметр дозволяє запідозрити парез кишечника.

У складних випадках для диференціальної діагностики слід здійснити комплекс заходів, спрямованих на відновлення моторно-евакуаторної функції кишечника; після повторних перидуральних блокад (2-3 з інтервалом 2-2,5 год) ввести дитині внутрішньовенно вікову дозу прозерину.

При динамічній непрохідності покращується стан хворого, припиняється блювання, відновлюється відходження газів, іноді відходить стілець.

При механічній непрохідності слідом за проведеними заходами посилюються біль у животі та її здуття, блювання стає частішою, а відходження газів і випорожнень немає.

Лікування

Лікування паралітичної непрохідності кишечника складається з корекції системних порушень гомеостазу та боротьби з локальними проявами парезу. У ліквідації системних порушень провідна роль належить раціональній інфузійній терапії.

Заходи щодо лікування локальних проявів парезу умовно можна поділити на три групи.

1. Заходи, створені задля пасивну евакуацію застійного вмісту: постійне зондування шлунка; оперативні методи декомпресії кишківника шляхом його зондування через гастростому, через ентеростому, через цекостому, ретроградне введення зонда через пряму кишку.

2. Заходи, спрямовані на посилення моторики кишківника за рахунок безпосередньої активації його нервово-м'язового апарату:

1) посилення тонусу парасимпатичної іннервації за допомогою інгібіторів холінестерази (прозерин), М-холіноміметиків (ацеклідин);

2) активація гладкої мускулатури кишки (пітуїтрин);

3) посилення місцевих рефлексів: клізми, електростимуляції кишківника;

4) вплив на осморецептори кишківника внутрішньовенним введенням гіпертонічного розчину хлористого натрію сорбітолу, сормантолу.

3. Заходи, спрямовані на покращення регіонарного кровотоку, на переривання потоку патологічних імпульсів із запального вогнища та створення "функціонального спокою" кишечника:

1) повторні одноразові паранефральні блокади; продовжена паранефральна блокада;

2) повторне введення в черевну порожнину 0,25% розчину новокаїну;

3) внутрішньом'язове та внутрішньовенне введення гангліолітиків;

4) продовжена перидуральна блокада;

5) гіпербарична оксигенація.

При лікуванні парезу пізніх стадій неодмінною умовою є постійна трансназальна інтубація шлунка, поки зберігається застійний характер вмісту. Необхідно враховувати обсяг втрат кожні 6 годин та адекватно заповнювати його під час проведення парентерального харчування.

Дробне годування рідкою їжею з поступовим розширенням дієти (з урахуванням основного захворювання та характеру оперативного втручання) починають лише після ліквідації застійних явищ у шлунку.

Використання заходів ІІ-ї групи у дітей з ІІІ стадією парезу тільки посилює його і в кінцевому підсумку може змусити хірурга до вкрай ризикованої та маловиправданої релапаротомії.

Для відновлення порушеної функції кишечника першочергового значення набуває проведення регіонарних вегетативних блокад (паранефральної, перидуральної). Антипаретичний ефект перидуральної блокади найбільше виражений при профілактичному її застосуванні.

У зв'язку з цим абсолютно показана продовжена перидуральна анестезія у всіх дітей, оперованих з приводу перитоніту, кишкової непрохідності та інших тяжких захворювань органів черевної порожнини.

При використанні тривалої перидуральної анестезії у дітей, оперованих з приводу перитоніту, явища парезу кишечника ІІ-ІІІ стадії купіруються в абсолютній більшості випадків не пізніше 2-х - початку 3-х діб.

Тривала перидуральна блокада призводить до відновлення моторно-евакуаторної функції кишечника в перші дні після операції і тим самим значною мірою запобігає наростанню інтоксикації.

Сприятливий вплив перидуральної блокади у лікуванні післяопераційного парезу зумовлений такими факторами:

1) тривалою регіонарною симпатичною блокадою;

2) знеболюванням та зменшенням внутрішньочеревного тиску за рахунок зниження м'язової напруги;

3) виразним ефектом посилення перистальтики кишечника та раннім відновленням його моторно-евакуаторної функції.

Важко переоцінити значення будь-якого з цих факторів. Проте провідне значення має перший.

Тільки в тому випадку, коли при проведенні перидуральної анестезії досягається симпатична регіонарна блокада, можна розраховувати на максимальний ефект у лікуванні пізніх стадій парезу і перитоніту.

При цьому за аналогією з відомим дією паранефральної блокади по А. В. Вишневському перидуральна анестезія активно впливає на запальний процес в органах черевної порожнини за рахунок ліквідації ангіоспазму та покращення мікроциркуляції в кишковій стінці та очеревині.

Максимальна блокада симпатичної іннервації найбільшою мірою сприяє активації парасимпатичної діяльності, що призводить до посилення моторики кишечника.

Для досягнення регіонарної симпатичної блокади при проведенні перидуральної анестезії (у разі її використання з метою лікування пізніх стадій парезу) необхідно, щоб анестетик, що вводиться, блокував коріння IV-XI грудних спинальних сегментів - місце формування черевних нервів. Як відомо, великий, малий і найменший черевні нерви становлять симпатичну порцію черевного сплетення – основного вегетативного центру регуляції трофіки та моторної функції кишечника.

Систематичний рентгенологічний контроль та аналіз результатів лікування дозволили виявити чітку закономірну залежність антипаретичного ефекту від рівня кінця катетера, введеного в перидуральний простір.

Найбільш оптимальним є розташування внутрішнього кінця катетера, введеного в перидуральний простір, на рівні IV-V грудних хребців.

У дітей віком до 3 років це можна досягти при пункції та катетеризації в нижньогрудному відділі; через невеликі розміри перидурального простору введений анестетик охопить і верхньогрудні сегменти.

У дітей старшого віку необхідно катетеризувати перідуральний простір на рівні VI-VIII грудних хребців.

В даний час у всіх випадках проводиться рентгенологічний контроль розташування катетера, що вводиться в перідуральний простір.

З метою контрастування катетера при рентгенографії необхідно ввести в його просвіт будь-яку воднорозчинну контрастну речовину (уротраст, діодон, верографін) з розрахунку 0,1-0,15 мл розчину на кожні 20 см довжини катетера; перевагу слід віддавати рентгенконтрастним катетерам.

Розташування тіні катетера медіальніша за основу поперечних відростків на прямому знімку і попереду основи остистих відростків на бічному дозволяє вважати, що катетер знаходиться в проекції кісткового спинального каналу.

Відсутність симптомів спинального блоку після введення "дози дії" тримекаїну свідчить про розташування катетера у перидуральному просторі.

При рентгенологічному підтвердженні розташування катетера в перидуральному просторі на відповідному рівні (IV-VI грудні хребці) повна відсутність ознак дозволу парезу кишечника після послідовного проведення 6-8 перидуральних блокад дозволяє з великим ступенем ймовірності припустити виникнення ситуації, яка потребує повторного механічного втручання. У рівній мірі це положення відноситься і до випадків відновлення парезу кишечника після його тимчасового вирішення в ранні терміни.

Автори: Дроздов А.А., Дроздова М.В.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Міжнародне право. Шпаргалка

▪ Страхування. Конспект лекцій

▪ Історія світових релігій. Конспект лекцій

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем ​​з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву Юньнанський синдром 19.01.2011 Щороку під час сезону дощів китайські медики відзначають у провінції Юньнань на південному заході країни випадки дивної смерті від раптової зупинки серця. За останні 30 років, відколи у місцевих селах стали реєструвати смертність, таким чином загинули чотири сотні місцевих селян. Явище навіть отримало назву "юньнанський синдром раптової смерті". Схоже, причину знайдено: фахівці з Центру з контролю та профілактики хвороб у Пекіні пов'язують загадковий синдром із грибом роду Trogia, що вживається тут у їжу. Гриби ці, що лізуть із землі після кожного дощу, швидко псуються, тому їх не вивозять на ринки, а їдять лише грибники. Який саме токсин міститься в цих поганках, поки що не з'ясовано, але в них вже виявлено високий вміст барію, який небезпечний для серця. Можливо, від гриба, що концентрує в собі цей метал із ґрунту, гинуть тільки ті, у кого вже були проблеми із серцем.

Інші цікаві новини:

▪ Двомісний електролітак Axe

▪ Робот будує робота

▪ Газова плита шкідливіша за пасивне куріння

▪ Прозорий OLED-телевізор Mi TV Lux Transparent Edition

▪ Тривале перебування у невагомості роздмухує мозок

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Дзвінки та аудіо-імітатори. Добірка статей

▪ стаття Основні засади геології. Історія та суть наукового відкриття

▪ статья Які відомі автори, крім Конан Дойла, написали свої твори про Шерлока Холмса? Детальна відповідь

▪ стаття Охоронець, який використовує під час роботи зброю, боєприпаси, спеціальні засоби. Типова інструкція з охорони праці

▪ стаття Моделювання ТВ антен. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Зварювальний трансформатор своїми руками. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages ​​of this page

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт

www.diagram.com.ua
2000-2024