Акушерство та гінекологія. Шпаргалка: коротко, найголовніше

КОНСПЕКТИ ЛЕКЦІЙ, ШПАРГАЛКИ
Безкоштовна бібліотека / Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Акушерство та гінекологія. Шпаргалка: коротко, найголовніше

Конспекти лекцій, шпаргалки

Зміст

1. Анатомія жіночих статевих органів

Зовнішні статеві органи - це лобок, великі та малі статеві губи, клітор, переддень піхви, незаймана плева. До внутрішніх відносяться піхва, матка, маткові труби та яєчники.

Зовнішні статеві органи. Лобок являє собою область, багату підшкірно-жировою клітковиною, в статевозрілому віці покриту волосяним покривом, трикутної форми, основою зверненою вгору.

Великі статеві губи утворені двома складками шкіри, що містять жирову клітковину, сальні та потові залози. З'єднані вони між собою передньою та задньою спайкою, а розділені статевою щілиною. У товщі нижньої третини великих статевих губ розташовуються великі залози присінка - бартолінієві залози, лужний секрет яких зволожує вхід у піхву і розріджує насіннєву рідину. Вивідні протоки цих залоз відкриваються в борозенці між малими статевими губами та цнотливою плівою.

Малі статеві губи є слизову оболонку у вигляді двох складок. Вони розташовані всередині великих статевих губ.

клітор знаходиться в передньому кутку статевої щілини, складається з двох печеристих тіл, багато забезпечених кровоносними судинами та нервовими сплетеннями.

Напередодні піхви - простір, обмежений малими статевими губами. У ньому відкриваються зовнішній отвір сечівника, вивідні протоки великих залоз присінка, вхід у піхву.

Незаймана плева є тонкою сполучно-тканинною перегородкою, що розділяє зовнішні і внутрішні статеві органи.

Внутрішні статеві органи. Піхва є м'язово-фіброзною трубкою довжиною 8-10 см. Воно розташовується в порожнині малого таза, примикаючи спереду до сечівника і сечового міхура, ззаду - до прямої кишки. Стінки піхви складаються зі слизової оболонки, м'язового шару та навколишньої клітковини. Слизова оболонка піхви покрита багатошаровим плоским епітелієм, має рожевий колір та численні поперечні складки, які забезпечують розтяжність його під час пологів. Відповідно до характеру мікрофлори прийнято розрізняти чотири ступені чистоти вагінального вмісту. Перший ступінь чистоти вмістом, має кислий характер, виявляються лише вагінальні палички та окремі епітеліальні клітини. Другий ступінь чистоти паличок стає меншим, з'являються окремі коки, поодинокі лейкоцити, реакція залишається кислою. Третій ступінь чистоти характеризується лужною реакцією, переважанням лейкоцитів, коків та інших видів бактерій. При четвертому ступені чистоти вагінальні палички відсутні, у вмісті виявляються різноманітна мікробна патогенна флора, велика кількість лейкоцитів.

матка - порожнистий гладком'язовий орган грушоподібної форми, сплощений у переднезадньому напрямку. У матці розрізняють тіло, перешийок та шийку. Верхня опукла частина тіла називається дном матки. Порожнина матки має форму трикутника, у верхніх кутах якого відкриваються отвори маткових труб. Внизу порожнина матки, звужуючись, переходить у перешийок і закінчується внутрішньою позіхою.

2. Анатомія жіночих статевих органів (продовження)

Шийка матки - це вузька циліндрична форма нижньої частини матки. У ній розрізняють вагінальну частину, що вдається у піхву нижче склепінь, і надпіхвову верхню частину, що знаходиться вище склепінь. Усередині шийки матки проходить вузький шийковий канал, верхній відділ якого закінчується внутрішньою позіхою, а нижній - зовнішнім. Канал шийки матки містить слизову пробку, що перешкоджає проникненню мікроорганізмів із піхви в матку. Стінки матки складаються із трьох шарів. Внутрішній шар - слизова оболонка (ендометрій) з безліччю залоз, вкрита миготливим епітелієм. У слизовій оболонці розрізняють два шари: шар, що прилягає до м'язової оболонки, і поверхневий шар - функціональний, який зазнає циклічних змін. Більшість стінки матки становить середній шар - м'язовий (міометрій). Зовнішній - серозний (периметрій) шар є очеревиною, що покриває матку. Матка розташована в порожнині малого тазу між сечовим міхуром та прямою кишкою на однаковій відстані від стінок тазу.

Маточні труби починаються від кутів матки, йдуть убік до бокових стінок тазу. Стінки труб складаються з трьох шарів: внутрішнього – слизового, покритого одношаровим миготливим епітелієм, вії якого мерехтять у бік матки, середнього – м'язового та зовнішнього – серозного. У трубі розрізняють інтерстиціальну частину, що проходить у товщі стінки матки, істмічну - найбільш звужену середню частину і ампулярну - розширену частину труби, що закінчується лійкою.

яєчники є парними залозами мигдалеподібної форми, розміром. Розташовуються по обидва боки матки, за широкими зв'язками, прикріплюючись до їх задніх листків. Яєчник покритий шаром епітелію, під яким розташовується білкова оболонка, глибше розміщується кіркова речовина, в якій знаходяться численні первинні фолікули на різній стадії розвитку, жовті тіла. У період статевої зрілості в яєчниках щомісяця ритмічно відбувається процес дозрівання та виходу в черевну порожнину зрілих яйцеклітин, здатних до запліднення. Ендокринна функція яєчників проявляється у виробленні статевих гормонів, під впливом яких у період статевого дозрівання відбувається розвиток вторинних статевих ознак та статевих органів.

Зв'язковий апарат статевих органів та клітковина малого таза. Підвішуючий апарат матки складається із зв'язок, до яких відносяться парні круглі, широкі, воронкотазові та власні зв'язки яєчників.

Молочні залози. У період статевої зрілості молочна залоза має гроноподібну будову і складається з безлічі бульбашок - альвеол, що утворюють великі часточки. Кожна молочна протока перед виходом на поверхню соска утворює розширення у вигляді мішечка – молочний синус. Міждолькові простори заповнені прошарками волокнистої сполучної та жирової тканини. Частки молочних залоз містять клітини, які продукують секрет - молоко. На поверхні залози розташовується сосок, покритий ніжною, зморшкуватою шкірою і має конічну або циліндричну форму.

3. Фізіологія жіночої статевої системи

Жіноча статева система володіє чотирма специфічними функціями: менструальною, статевою, дітородною та секреторною.

Менструальним циклом називаються складні зміни, що ритмічно повторюються, в статевій системі і в усьому організмі жінки, що готують її до вагітності. Зміни під час менструального циклу найбільш виражені в органах статевої системи, особливо в яєчниках та слизовій оболонці матки. Важлива роль регуляції менструального циклу належить гипоталамо-гипофизарной системі. Під впливом рилізинг-факторів гіпоталамуса в передній частці гіпофіза відбувається вироблення гонадотропних гормонів, що стимулюють функцію статевих залоз: фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) та лютеотропного (ЛТГ). ФСГ сприяє дозріванню фолікулів у яєчниках та продукції фолікулярного (естрогенного) гормону. ЛГ стимулює розвиток жовтого тіла, а ЛТГ – вироблення гормону жовтого тіла (прогестерону) та секрецію молочних залоз. У першу половину менструального циклу переважає вироблення ФСГ, у другу половину - ЛГ та ЛТГ. Під впливом цих гормонів відбуваються циклічні зміни у яєчниках.

Яєчниковий цикл. Цей цикл становлять три фази:

1) розвиток фолікула – фолікулярна фаза;

2) розрив дозрілого фолікула – фаза овуляції;

3) розвиток жовтого тіла – лютеїнова (прогестеронова) фаза.

У фолікулярній фазі яєчникового циклу відбувається зростання та дозрівання фолікула, що відповідає першій половині менструального циклу.

Овуляцією називається процес розриву зрілого фолікула та вихід з його порожнини дозрілої яйцеклітини, покритої зовні блискучою оболонкою та оточеної клітинами променистого вінця. Яйцеклітина потрапляє в черевну порожнину і далі в маткову трубу, в ампулярному відділі якої відбувається запліднення. Якщо запліднення не сталося, через 12-24 год яйцеклітина починає руйнуватися. Овуляція відбувається у середині менструального циклу.

Фаза розвитку жовтого тіла (лютеїнова) займає другу половину менструального циклу. На місці фолікула, що розірвався, після овуляції утворюється жовте тіло, що продукує прогестерон. Під його впливом відбуваються секреторні перетворення ендометрію, необхідні імплантації та розвитку плодового яйця. Якщо сталося запліднення і настала вагітність, то жовте тіло продовжує зростати і функціонувати протягом перших місяців вагітності та носить назву жовтого тіла вагітності.

Матковий цикл. Цей цикл зводиться до змін у слизовій оболонці матки і має однакову тривалість із яєчниковим. У ньому розрізняють дві фази - проліферацію та секрецію з подальшим відторгненням функціонального шару ендометрію. Перша фаза маточного циклу починається після того, як закінчується відторгнення (десквамація) ендометрію при менструації. Фаза проліферації ендометрію збігається із фолікулярною фазою яєчникового циклу. Фаза секреції займає другу половину менструального циклу, збігаючись із фазою розвитку жовтого тіла.

4. Анатомія жіночого тазу

Будова кісткового таза жінки має дуже важливе значення в акушерстві, так як таз служить родовим каналом, по якому просувається плід, що народжується. Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових, крижів і куприка.

Тазова (безіменна) кістка складається з трьох кісток, що зрослися між собою: клубової, лонної і сідничної. Клінічна кістка складається з тіла і крила, розширеного догори і гребенем, що закінчується. Спереду гребінь має два виступи - передньоверхню та передньонижню остюки, ззаду є задньоверхня та задньонижня остюки. Сіднична кістка складається з тіла та двох гілок. Верхня гілка йде від тіла донизу і закінчується сідничним пагорбом. Нижня гілка прямує допереду і догори. На задній поверхні її є виступ - сіднична ость. Лонна кістка має тіло, верхню та нижню гілки. На верхньому краї верхньої гілки лонної кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лонним горбком.

Хрестець складається з п'яти хребців, що зрослися. На передній поверхні основи крижів виступ – крижовий мис (промонторій). Верхівка крижів рухомо з'єднана з куприком, що складається з чотирьох-п'яти нерозвинених хребців, що зрослися. Розрізняють два відділи тазу: великий та малий таз, між ними проходить прикордонна або безіменна лінія. Великий таз доступний для зовнішнього дослідження та вимірювання на відміну від малого тазу. У малому тазі розрізняють вхід, порожнину та вихід. У порожнині тазу є вузька та широка частини. Відповідно до цього умовно виділяють чотири площини малого таза. Площина входу в малий таз є межею між великим та малим тазом. У вході в таз максимальним розміром є поперечний.

У порожнині малого таза умовно виділяють площину широкої частини порожнини малого таза, в якій прямий і поперечний розміри рівні, і площину вузької частини порожнини малого таза, де прямі розміри дещо більші за поперечні. У площині виходу малого таза та площині вузької частини малого таза прямий розмір переважає над поперечним. В акушерському відношенні важливими є такі розміри малого тазу: справжня кон'югата, діагональна кон'югата та прямий розмір виходу тазу. Справжня, або акушерська, кон'югату дорівнює 11 см.

Діагональна кон'югата визначається при піхвовому дослідженні, вона дорівнює 12,5-13 см. Прямий розмір виходу малого таза дорівнює 9,5 см. У процесі пологів при проходженні плода через малий таз цей розмір збільшується на 1,5-2 см за рахунок відхилення верхівки куприка дозаду. М'які тканини таза покривають кістковий таз із зовнішньої та внутрішньої поверхні та представлені зв'язками, які зміцнюють зчленування тазу, а також м'язами. Важливе значення акушерстві мають м'язи, розташовані у виході таза. Вони закривають знизу кістковий канал малого таза та утворюють тазове дно.

Акушерської (передньої) промежини називають ту частину тазового дна, яка знаходиться між анусом та задньою спайкою статевих губ. Частина тазового дна між задньопрохідним отвором і куприком називається задньою промежиною.

5. Запліднення та розвиток плодового яйця

Запліднення – процес з'єднання чоловічої та жіночої статевих клітин. Воно відбувається в ампулярній частині маткової труби.

Міграція заплідненого яйця. Заплідне яйце, що дробиться, просувається по трубі в бік матки і на 6-8-й день досягає її порожнини.

Імплантація заплідненого яйця. Слизова оболонка матки на час потрапляння в порожнину матки заплідненого яйця різко потовщена і пухка. В ендометрії внаслідок впливу гормону жовтого тіла накопичується глікоген. Слизова оболонка матки під час вагітності називається децидуальної, або відпадаючою оболонкою. Запліднене яйце, зовнішній шар якого є трофобластом, завдяки наявності протеолітичних ферментів розплавляє децидуальну оболонку, занурюється в її товщу і прищеплюється.

плацента. Наприкінці 1-го місяця вагітності плодове яйце з усіх боків оточене ворсинами хоріону. Поступово відбувається васкуляризація хоріона: до його ворсин вростають судини зародка. На 2-3 місяці вагітності починається атрофія ворсин хоріону на одному полюсі плодового яйця, зверненому в порожнину матки. На протилежному ділянці хоріона, зануреному в слизову оболонку, ворсини пишно розростаються і на початку 4-го місяця перетворюються на плаценту. Крім ворсин хоріону, у її формуванні бере участь децидуальна оболонка матки (материнська частина плаценти). Плацента виділяє в материнський організм складний комплекс гормонів та біологічно активних речовин. До кінця вагітності плацента має діаметр 15-18 см, товщину 2-3 см і масу 500-600 г. У плаценті розрізняють дві поверхні: внутрішню (плодову) та зовнішню (материнську). На плодовій поверхні, покритій водяною оболонкою, проходять судини, що радіально розходяться від пуповини. Материнська поверхня складається з 15-20 часточок. Плацента здійснює функцію обміну речовин між матір'ю та плодом, бар'єрну функцію, а також є потужною залозою внутрішньої секреції. Материнська кров виливається в міжворсинчасте місце і омиває ворсини хоріона. Кров матері та плоду не поєднується.

Пуповина. Є шнуроподібним утворенням, в якому проходять дві артерії і одна вена. За артеріями тече венозна кров від плода до плаценти, по вені притікає до плода артеріальна кров. Прикріплення пуповини може бути центральним, ексцентричним, крайовим або оболонковим. Нормальна довжина пуповини в середньому 50 см. Послід утворюється з плаценти, пуповини, оболонок плоду (амніону та хоріону) та виганяється з матки після народження плода.

Навколоплідні води. Утворюються в результаті секреції епітелієм амніону, транссудації з крові матері та діяльності нирок плода. Наприкінці вагітності накопичується приблизно 1-1,5 л вод. У водах містяться гормони, білок у кількості 2-4 г/л, ферменти, макро- та мікроелементи, вуглеводи та інші речовини.

6. Зміни в організмі жінки під час вагітності

У зв'язку з розвитком плоду в організмі вагітної відбувається велика перебудова діяльності найважливіших систем та органів. Маса тіла жінки збільшується, особливо у другій половині вагітності. Щотижнева надбавка у період становить 300-350 р. У середньому маса тіла до кінця вагітності збільшується на 12 кг.

Серцево-судинна система. У матці значно збільшується кількість судин, з'являється новий (маточно-плацентарний) кровообіг. Це призводить до посиленої роботи серця. Частота пульсу збільшується на 10-12 ударів за хвилину. Об'єм циркулюючої крові починає зростати ще в І триместрі. У ІІ триместрі вагітності приріст ОЦК максимальний. Наприкінці III триместру ОЦК у 1,4-1,5 рази перевищує вихідний.

Органи дихання. До кінця вагітності хвилинний об'єм дихання породіль зростає в середньому в 1,5 рази за рахунок збільшення об'єму вдиху та частоти дихання. Фізіологічної гіпервентиляції під час пологів супроводжує гіпокапнія, яка є найважливішою умовою нормальної трансплацентарної дифузії вуглекислого газу від плода до матері.

Органи травлення. Зміни виражаються в нудоті, ранковій блювоті, підвищеному слиновиділенні, зниженні та навіть збоченні смакових відчуттів. Функція кишечника характеризується схильністю до закрепів, оскільки кишечник відсувається догори і зміщується у бік вагітної маткою.

Органи сечовиділення. Зазнають максимального навантаження щодо виведення продуктів обміну матері та плода. Сечоводи під час вагітності перебувають у стані гіпотонії та гіпокінезії, що призводить до уповільнення відтоку сечі, розширення сечоводів та ниркових балій. Нирковий кровообіг під час вагітності зростає.

Нервова система. У ранні терміни вагітності спостерігається зниження збудливості кори головного мозку, підвищення рефлекторної діяльності підкіркових центрів та спинного мозку. Цим пояснюються підвищена дратівливість, стомлюваність, сонливість, швидка зміна настрою, зниження уваги.

Ендокринна система. Починає функціонувати жовте тіло. Воно існує в яєчнику протягом перших 3-4 місяців вагітності. Жовте тіло вагітності виділяє гормон прогестерон, який створює в матці необхідні умови для імплантації заплідненої яйцеклітини, знижує її збудливість і тим самим сприяє розвитку зародка.

статеві органи. Зовнішні статеві органи, піхва, шийка матки розпушуються, стають соковитими, легкорозтяжними, набувають синюватого забарвлення. Особливо сильно розм'якшується і розтягується перешийок матки, який на 4-му місяці вагітності разом із частиною нижнього відділу матки перетворюється на нижній матковий сегмент. Об'єм порожнини матки збільшується. Зв'язковий апарат піддається значному потовщенню та подовженню.

7. Діагностика вагітності

Діагностика ранніх термінів вагітності проводиться на підставі виявлення ймовірних (сумнівних) та ймовірних ознак вагітності.

Можливі (сумнівні) ознаки. Пов'язані із загальними змінами в організмі вагітної. Спостерігається зміна апетиту та смаку, нюху, з'являються нудота, іноді блювання вранці, нездужання, дратівливість.

Ймовірні ознаки вагітності. Це об'єктивні зміни, з боку статевих органів жінки, молочних залоз, збільшення молочних залоз та виділення з них при натисканні молозива, синюшне забарвлення слизової оболонки піхви та шийки матки, збільшення матки. Вагітність ранніх термінів характеризується певними ознаками.

1. Збільшення матки стає помітним із 5-6-го тижня. Наприкінці 2-го місяця розміри матки досягають величини гусячого яйця. До кінця 3-го місяця дно матки визначається на рівні верхнього краю симфізу.

2. Ознака Горвіца-Гегара - поява розм'якшення в області перешийка.

3. Ознака Снєгірьова – зміна консистенції матки при її пальпації (після дослідження матка стає більш щільною).

4. Ознака Піскачека – виривання одного з кутів матки, пов'язаного з розвитком плодового яйця.

5. Ознака Гентера – на передній поверхні матки по середній лінії промацується гребенеподібний виступ.

Діагностика пізніх термінів вагітності ґрунтується на реєстрації достовірних ознак, як то: рух плода, вислуховування серцевих тонів плода, промацування частин плода, дані рентгенологічного та ультразвукового обстеження.

Біологічні та імунологічні методи діагностики вагітності. Реакція Ашгейма-Цондека. З настанням вагітності в сечі жінки з'являється велика кількість хоріального гонадотропіну, екскреція якого досягає максимуму на 8-11 тижні вагітності. Цей гормон можна виявити у сечі вже з 2-го дня після імплантації. Для дослідження беруть ранкову порцію сечі.

Реакція Фрідмана. Для діагностики вагітності використовується статевозріла кролиця у віці 3-5 місяців масою від 900 до 1500 р. У вушну вену статевозрілої кролиці 6 разів протягом 2 діб вводять по 4 мл сечі, взятої у обстежуваної жінки. Через 48-72 години після останньої ін'єкції під ефірним наркозом з дотриманням правил асептики розкривають черевну порожнину і оглядають статеві органи. При позитивній реакції у яєчниках та матці спостерігаються зміни, аналогічні виявленим у мишей. Через 6-8 тижнів при позитивній реакції і через 4 тижні при негативній кролиці може бути взята для повторного дослідження. Точність реакції – 98-99 %.

Імунологічні методи дослідження ґрунтуються на виявленні в сечі обстежуваної жінки хоріонічного гонадотропіну.

8. Ознаки зрілості плода, розміри головки та тулуба зрілого плода

Довжина (зріст) зрілого доношеного новонародженого коливається від 46 до 52 см і більше, становлячи в середньому 50 см. Середня маса тіла зрілого доношеного новонародженого 3400-3500 У зрілого доношеного новонародженого добре розвинений підшкірний жировий шар; шкіра рожева, еластична; пушковий покрив не виражений, довжина волосся на голові сягає 2 см; вушні та носові хрящі пружні; нігті щільні, видаються за краї пальців. Пупкове кільце знаходиться на середині відстані між лоном та мечоподібним відростком. У хлопчиків яєчка опущені у мошонку. У дівчаток малі статеві губи прикриті великими. Крик дитини гучний. М'язовий тонус та рухи достатньої сили. Смоктальний рефлекс добре виражений.

Головною особливістю черепної частини головки є те, що її кістки з'єднані фіброзними перетинками – швами. В області з'єднання швів знаходяться джерельця – широкі ділянки сполучної тканини. Велика головка може змінювати свою форму і об'єм, так як шви та джерельця дозволяють кісткам черепа заходити один за одного. Завдяки такій пластичності головка пристосовується до родових шляхів матері. Найбільш важливими швами, що з'єднують кістки черепа плода, є наступні: стрілоподібний шов, що проходить між двома тім'яними кістками; лобовий шов – між двома лобовими кістками; вінцевий шов - між лобовою та тім'яною кісткою; лямбдоподібний (потиличний) шов - між потиличною та тім'яними кістками. Серед тім'ячків на голові плода практичне значення мають велике і мале тім'ячко. Велике (переднє) тім'ячко має ромбоподібну форму і знаходиться на місці з'єднання стрілоподібного, лобового та вінцевого швів. Мале (задне) тім'ячко має трикутну форму і являє собою невелике поглиблення, в якому сходяться стрілоподібні і лямбдоподібні шви.

головка доношеного зрілого плода має такі розміри:

1) прямий розмір (від перенісся до потиличного бугра) - 12 см, коло головки за прямим розміром - 34 см;

2) великий косий розмір (від підборіддя до потиличного бугра) – 13-13,5 см; коло головки - 38-42 см;

3) малий косий розмір (від потиличної ямки до переднього кута великого джерельця) – 9,5 см, коло головки – 32 см;

4) середній косий розмір (від потиличної ямки до межі волосистої частини чола) – 10 см; коло головки - 33 см;

5) прямовисний, або вертикальний, розмір (від верхівки темряви до під'язикової області) – 9,5-10 см, коло головки – 32 см;

6) великий поперечний розмір (найбільша відстань між тім'яними буграми) – 9,5 см;

7) малий поперечний розмір (відстань між найбільш віддаленими точками вінцевого шва) – 8 см.

Розміри тулуба плоду наступні:

1) розмір плічок (діаметр плечового пояса) - 12 см, окружність плечового пояса - 35 см;

2) поперечний розмір сідниць – 9 см, коло – 28 см.

9. Обстеження породіллі

З початком родової діяльності вагітна вступає у приймальне відділення пологового будинку, де проводиться її обстеження та складається план ведення пологів.

Під час обстеження породіллі враховуються анамнез, фізикальний огляд, дані лабораторних досліджень та оцінка стану плода.

Анамнез за перебігом справжньої вагітності, попередніх вагітностей, хронічних захворювань

Перебіг справжньої вагітності. Оцінюють, ґрунтуючись на даних анамнезу та медичної карти породіллі. Необхідно уточнити деякі дані, незалежно від результатів допологового спостереження.

Визначення терміну вагітності. Передбачувану дату пологів обчислюють, відрахувавши 40 тижнів від 1-го дня останньої менструації. Якщо відома дата останньої овуляції або зачаття, від цього дня відраховують 38 тижнів. Дата останньої овуляції визначається за графіком виміру базальної температури. Також мають значення такі ознаки: визначення серцебиття плода методом доплерівського дослідження (з 10-12 тижня), а починаючи з 18-20 тижня вагітності серцебиття можна визначати за допомогою акушерського стетоскопа. Жінка починає відчувати перше ворушіння плода найчастіше з 17 тижня вагітності. Також враховується термін вагітності, визначений за розмірами матки у перші тижні вагітності. Крім того, важливі розміри плода, виявлені при УЗД до 24 тижня вагітності.

Якщо точної дати останньої менструації не встановлено і відсутні дані допологового обстеження, точне встановлення термінів вагітності ускладнюється. Оскільки спостереження перебігу доношеної, недоношеної та переношеної вагітностей має відмінність, необхідно проведення УЗД для встановлення або уточнення термінів вагітності або в деяких випадках амніоцентезу для визначення ступеня зрілості легень плода.

Захворювання протягом справжньої вагітності. Жінку розпитують про перебіг вагітності, докладно з'ясовуючи усі скарги. Необхідно звернути увагу на захворювання в анамнезі жінки.

Обстеження під час пологів

сутички. Важливо з'ясувати час початку сутичок, частоту, силу та їх тривалість. Якщо родова діяльність проходить нормально, частота сутичок регулярна, вони сильні, з вираженим больовим компонентом, при цьому породілля не може ходити і розмовляти, часто можуть бути кров'янисті виділення з піхви.

Відходження навколоплідних вод відбувається під час перейм або до них. Якщо при зборі анамнезу повідомляється про одночасне рясне відходження рідини з піхви, то можна зробити висновок, що це саме навколоплідні води. Якщо виділення убогі, проводиться піхвове дослідження і робиться мікроскопія мазка для з'ясування природи цих виділень. Це може бути сеча, що відокремлюється з піхви або навколоплідні води. Тривалий безводний період створює можливість розвитку хориоамнионита.

Кров'янисті виділення з піхви. Нерясні кров'янисті виділення спостерігаються при нормальному перебігу пологів. При рясному виділенні крові потрібне термінове обстеження.

10. Фізичне обстеження

Загальний огляд

Основні фізіологічні показники. Вимірюють частоту пульсу, величину АТ вимірюють у паузах між сутичками.

Зовнішнє акушерське дослідження

Розміри матки. До кінця 1-го акушерського місяця матка досягає розмірів курячого яйця. При вагінальному дослідженні визначити вагітність зазвичай неможливо. До кінця 2-го місяця (8-го тижня) матка збільшується до розмірів гусячого яйця. До кінця 3-го місяця (12-го тижня) відзначається асиметрія матки (ознака Піскачека), вона збільшується до розмірів чоловічого кулака, дно її досягає верхнього краю симфізу. До кінця 4-го місяця (16-го тижня) дно матки визначається на середині відстані між симфізом і пупком або на 6 см вище за пупок. До кінця 5-го місяця (20-го тижня) дно матки розташовується на 11-12 см над лоном або на 4 см нижче за пупок. До кінця 6-го місяця (24-го тижня) дно матки знаходиться на рівні пупка або на 22-24 см над лоном. До кінця 7-го місяця (28-го тижня) дно матки визначається на два поперечні пальці вище пупка або на 25-28 см над лоном. До кінця 8-го місяця (32-го тижня) дно матки розташовується на середині відстані між пупком і мечоподібним відростком вище за лоно на 30-32 см.

До кінця 9-го місяця (36-го тижня) дно матки досягає мечоподібного відростка та реберних дуг. До кінця 10-го місяця (40-го тижня) дно матки опускається до рівня 32-тижневої вагітності. Методом пальпації матки визначають приблизні розміри плода, кількість навколоплідних вод.

Зовнішнє акушерське дослідження включає чотири прийоми Леопольда.

Розташування плода в матці. Згідно з основними методиками дослідження можна без труднощів визначити положення плода в матці, членорозташування його, позицію та вид плода.

Положення плоду - Це відношення поздовжньої осі тіла плода до поздовжньої осі тіла матері. Положення плоду буває поздовжнім, поперечним та косим.

Передлежання плоду. Це відношення великої частини плода до входу до малого таза. Передлежача частина - ця частина тіла плода, яка знаходиться над входом у малий таз. Передлежати можуть головка, таз плода або плічко. Якщо над входом у малий таз знаходиться тазова частина плода, передлежання називається тазовим. Тазове передлежання може бути суто сідничним, змішаним сідничним, ножним повним і неповним.

позицією плоду називається відношення спинки плода до лівої чи правої стінки матки. Розрізняють першу (ліву) та другу (праву) позиції плода.

Вид плоду - Відношення його спинки до передньої стінки матки. Перша позиція найчастіше поєднується з переднім виглядом, друга - із заднім виглядом.

Аускультацію серця плода останнім часом дедалі частіше замінюють КТГ. Цей метод допомагає реєструвати ЧСС та варіабельність серцевого ритму (акцелерації та децелерації).

Проведення вагінального дослідження починається з огляду та пальпації області промежини та тазу. При відходженні навколоплідних вод можуть виявлятися при вагінальному огляді сідниці плода або голівка або петлі пуповини.

11. Фізичне обстеження (продовження)

Шийка матки

Ступінь розкриття шийки матки вимірюється в сантиметрах: від 0 (шийка матки закрита) до 10 см (розкрита повністю).

Згладжування шийки матки є одним із показників її зрілості та готовності до пологів. У жінок, що першородять, спочатку відбувається згладжування, а після розкриття шийки матки. При повторних пологах згладжування та розкриття шийки матки відбувається практично одночасно.

Передлежання плоду визначається пальпаторно. При потиличному передлежанні можна пропальпувати шви і джерельця на голівці плода, при тазовому - визначити сідниці та стопи, при лицьовому - лицьову частину голівки плода.

Позиція плоду. При передній позиції попередня частина звернена до лобкового зчленування, при задній позиції - до крижів. Поперечна (права чи ліва) позиція - передлежача частина звернена до правої чи лівої стінки малого тазу. При тазовому передлежанні – по крижах плода, при лицьовому – за розташуванням підборіддя. При передній позиції потиличного передлежання потилицю повернутий до симфісу лобка. При правій поперечній позиції потиличного передлежання - до правої стінки піхви.

Досліджують кістки тазу. Розміри та форма малого тазу визначаються за розмірами великого тазу.

Вхід у малий таз спереду утворений верхнім краєм лобкового зчленування симфізу, ззаду - вершиною промонторіума, бічні межі - дугоподібні лінії клубових кісток. Прямий розмір малого таза визначається за величиною діагональної кон'югати, яка в нормі становить 12 см і більше.

Порожнина малого тазу спереду утворена задньою поверхнею лобкового симфізу, ззаду – передньою поверхнею крижових хребців, а бічні стінки – сідничними кістками. Поперечний розмір порожнини малого тазу в нормі понад 9 см.

Вихід із малого тазу спереду знаходиться в області нижнього краю лобкової дуги, ззаду - в області верхівки куприка, з боків - між сідничними пагорбами. Поперечний розмір малого тазу не менше 8 см за нормальних розмірів. Гострий підлобковий кут найчастіше свідчить про вузький таз. Зазвичай зустрічається поєднане зменшення розмірів малого таза.

Породіллям проводяться лабораторні дослідження: загальний аналіз крові та сечі та серологічне дослідження на сифіліс, приналежність до групи високого ризику – і на HBsAg.

Оцінка стану плода під час пологів проводиться з метою ранньої діагностики внутрішньоутробної гіпоксії та загибелі плода. Для цього ведеться низка обстежень: аускультація серця плода через деякі проміжки часу, безперервна КТГ (пряма чи непряма), визначення кислотно-основного складу крові.

Аускультацію серця плода у фазі першого періоду пологів проводять кожні 15 хв, тоді як у другому періоді пологів - кожні 5 хв (чи після кожної потуги).

12. Фізіологічні пологи

Періоди пологів

Період розкриття – це перший період. Він починається з першою сутичкою. Вони часті, інтенсивні, тривалі. Перший період ділиться на дві фази - фазу повільного розкриття та фразу швидкого розкриття. Під час першої фази шийка матки розкривається до 4 см, під час другої – від 4 до 10 см. Перехід від сутичок до потуг та відходження навколоплідних вод завершує перший період.

Другий період (вигнання) характеризується вигнанням плода.

Третій період (послідовий). Початок - момент народження дитини, закінчення - відділення плаценти та народження посліду.

Перший період пологів. Тривалість його у первородящих становить близько 12 год, при повторних пологах – приблизно 7 год.

Відразу після початку сутичок необхідно контролювати ЧСС плода.

Амніотомія проводиться за такими показаннями:

1) багатоводдя, плоский плодовий міхур, крайове передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти;

2) необхідність безпосереднього доступу до плоду для інвазивних процедур;

3) родозбудження та родостимуляція.

Другий період пологів. Період вигнання починається з повного розкриття шийки матки і закінчується народженням дитини. Тривалість другого періоду у первородящих приблизно близько години, у повторнородять він коротший у 2 рази. У цьому вся періоді з'являються потуги. У деяких випадках цей період у першородних з низки причин може подовжуватися до 2 годин і більше.

Третій період пологів закінчується народженням посліду. Тривалість його 10-20 хв.

Розродження через природні родові шляхи

Народження голівки. При потугах щілина розтягується головкою плода. Спочатку відзначається врізування голівки - голівка з'являється у статевої щілини лише під час потуг, зникаючи з їх припиненням.

Народження плічок. Найчастіше плічка з'являються відразу за зовнішнім поворотом головки і народжуються самостійно.

Прийом пологів при головному передлежанні

Регулювання просування головки, що прорізується.. Для запобігання розгину головки під час потуги трьома пальцями правої руки необхідно притримувати головку.

Виведення голівки. Після народження потилиці плода породіллі радять глибоко та ритмічно дихати, щоб стримати потуги.

Звільнення плечового пояса. Поворот голівки обличчям до стегна породіллі в праву чи ліву сторону відбувається після її народження. Одночасно з цим плічка встають у прямому розмірі таза (внутрішній поворот плічок)

Народження тулуба. Після звільнення плічок долоні з обох боків поміщають на грудку плода і направляють тулуб вгору. Відбувається народження нижньої частини тулуба.

13. Біомеханізм пологів при передньому вигляді потиличного передлежання. Сім основних рухів плоду під час пологів

Біомеханізм пологів полягає у процесі адаптації положення головки плода при проходженні через різні поверхні тазу. Цей процес необхідний народження дитини і включає сім послідовних рухів. Вітчизняна школа акушерів виділяє при передньому вигляді потиличного передлежання чотири моменти механізму пологів. Ці моменти відповідають 3-, 4-, 5- та 6-му рухам плода під час родової діяльності.

Вставлення головки - це розташування головки під час перетину площини входу в малий таз. Нормальне вставлення головки називається осьовим, або синклітичним. Воно здійснюється при перпендикулярному положенні вертикальної осі стосовно площини входу в малий таз. Стрілоподібний шов при цьому знаходиться приблизно на однаковій відстані від мису та лобкового симфізу. При будь-якому відхиленні від відстані вставлення вважатиметься асинклітичним.

Просування. Перша умова народження дитини - проходження плоду по родових шляхах. Якщо вставлення голівки плода вже відбулося початку пологів (у первовагітних), просування можна спостерігати на початок другого періоду пологів. При повторних пологах поступ зазвичай супроводжує вставлення.

Згинання головки відбувається в нормі, коли головка плода, що опускається, зустрічає опір з боку шийки матки, стінок таза і тазового дна. Це вважається першим моментом біомеханізму пологів (відповідно до вітчизняної класифікації). Підборіддя наближається до грудної клітки.

При згинанні головка плода має свій найменший розмір. Він дорівнює малому косому розміру і становить 9,5 див.

При внутрішньому повороті головки попередня частина опускається. Поворот завершується при досягненні головкою рівня сідничних остюків. Рух складається з поступового повороту потилиці вперед до симфізу. Це вважається другим моментом механізму пологів (відповідно до вітчизняної класифікації).

Розгинання головки починається, коли область потиличної ямки (точка фіксації) підходить до лобкової дуги. Потилиця при цьому знаходиться в безпосередньому контакті з нижнім краєм симфізу лобкового (точкою опори), навколо якого головка розгинається.

При розгинанні зі статевих шляхів послідовно народжуються тім'яна область, лоб, обличчя та підборіддя.

Зовнішній поворот голівки та внутрішній поворот тулуба. Голівка, що народилася, повертається у вихідне положення. Потилицю знову займає спочатку косо положення, переходячи потім у поперечну позицію (ліву чи праву). При цьому русі повертається тулуб плода, і відбувається встановлення плічок у переднезадньому розмірі виходу таза, що становить четвертий етап механізму пологів.

Вигнання плоду. Народження переднього плічка під симфізом починається після зовнішнього повороту головки, промежину незабаром розтягує заднє плече. Після появи плічок відбувається швидке народження дитини.

14. Знеболення пологів

Знеболення пологів - це процес, який має бути ефективним та обов'язково безпечним для плода.

Психопрофілактична підготовка

Основна мета психопрофілактичної підготовки - навчити жінку не боятися пологів, слухатися вказівок лікаря під час пологів та перемикати увагу з больових відчуттів на щось інше, навчити різним способам дихання під час сутичок та в момент народження головки плода. Це найбезпечніший метод знеболювання пологів.

Медикаментозне знеболювання

Для зняття збудження, зменшення нудоти та блювання як компоненти медикаментозного знеболювання використовуються транквілізатори та седативні препарати. При відкритті шийки матки більше 4 см в активну фазу пологів та виникненні болючих сутичок рекомендується призначення седативних препаратів у поєднанні з наркотичними анальгетиками.

Залежно від періоду пологів призначають різноманітні анальгетики. Під час повільного розкриття шийки матки ефективне використання барбітуратів короткої дії та транквілізаторів (секобарбіталу, гідроксизину, пентобарбіталу). Незважаючи на те, що гідроксидин швидко проникає через плаценту, він не пригнічує вплив на ЦНС плоди і на оцінку новонародженого за шкалою Апгар. Наркотичні анальгетики у поєднанні зі спазмолітичними засобами застосовують лише у фазі швидкого розкриття шийки матки (у першородних після розкриття шийки матки на 3-4 см, а у повторнородних – на 5 см). За 2-3 години до вигнання плода необхідно припинити введення наркотичних анальгетиків, щоб уникнути його наркотичної депресії.

наркотичні анальгетики, як правило, вводять внутрішньовенно та підшкірно. Найчастіше застосовують нальбуфін, петидин, бутторфанол.

Регіонарна анестезія. Існує кілька методів регіонарної анестезії: епідуральна (люмбальна та сакральна), спинномозкова, парацервікальна та пудендальна.

Епідуральна анестезія. Показаннями є болючість сутичок, відсутність ефекту від інших методів знеболювання, дискоординація родової діяльності, артеріальна гіпертензія під час пологів, пологи при гестозі та фетоплацентарній недостатності.

Протипоказання включають дерматит поперекової області, порушення гемостазу, неврологічні порушення, гіповолемію, сепсис, кровотечу під час вагітності та незадовго до пологів, об'ємні внутрішньочерепні процеси, що супроводжуються підвищеним внутрішньочерепним тиском, непереносимість місцевих анестетиків.

Ускладненнями може бути артеріальна гіпотонія, зупинка дихання, алергічні реакції, неврологічні порушення.

Пудендальна анестезія. Цей вид анестезії забезпечує блокаду статевого нерва. Застосовується для знеболювання у другому періоді пологів при накладенні вихідних акушерських щипців та епізіотомії.

15. Ведення другого періоду пологів

Підготовка до прийняття пологів починається з моменту врізування головки плода у першородних, а у повторнородних - з повного розкриття шийки матки. Породіллю переводять до родової зали, де має бути готова апаратура, інструменти, стерильний матеріал та білизна для первинного туалету новонародженого.

Положення породіллі. Для профілактики здавлення аорти та нижньої порожнистої вени маткою вагітну укладають у гінекологічне положення з легким нахилом на лівий бік. Тим самим відкривається добрий доступ до промежини. Найбільш зручним при пологах є положення напівсидячи (воно не впливає на стан плода і знижує необхідність накладання акушерських щипців). Для прийняття пологів напівсидячи до столу прикріплюють ногоутримувачі.

Виробляють обробку промежини йодом. Вибирають метод знеболювання.

Спостереження при мимовільних пологах включає:

1) контроль за станом породіллі (пульс, артеріальний тиск, температура);

2) контроль за характером скорочувальної діяльності та станом плода (зовнішня та внутрішня КТГ);

3) ведення партограми;

4) визначення КОС із передлижної частини плода (за показаннями);

5) введення спазмолітичних та знеболювальних засобів;

6) епідно- та перинатомія (за показаннями);

7) надання ручної допомоги при народженні дитини;

8) профілактика кровотеч під час пологів (за показаннями);

9) оцінка стану дитини при народженні за шкалою Ангар та надання, за необхідності, йому допомоги.

Акушерський посібник при передньому вигляді потиличного передлежання

Виведення голівки. Акушерський посібник спрямовано на запобігання передчасному розгинання голівки і на обережне виведення обличчя і підборіддя плода шляхом натискання на промежину і відтіснення її назад і донизу. Після народження головки з носо- та ротоглотки плода відсмоктуванням видаляють слиз за допомогою катетера. У разі обвивання пуповини навколо шиї намагаються змістити пуповину на потилицю чи тулуб.

Виведення плічок. Для народження переднього плічка головку плода злегка відхиляють вниз, при виході переднього плічка з-під лобкової дуги головку піднімають догори і обережно виводять заднє плече. При прорізуванні плічок відбувається значне розтягування м'яких тканин, можливий розрив промежини, тому слід приділити цьому процесу особливу увагу.

Заключний етап. Після народження плічок дитину вилучають і перевертають на живіт для звільнення носоглотки від слизу, після видалення слизу на пуповину накладають два затискачі і роблять її перетин таким чином, щоб залишок пуповини склав 2-3 см. Оглядають пупкове кільце для виключення пупкової грижі та грижі пупкового . Для встановлення першого контакту дитину ненадовго кладуть на живіт матері, а потім поміщають у кувез.

16. Ведення третього періоду пологів

Послідовий період (третій період пологів) починається з народження плоду і завершується народженням посліду. Зазвичай плацента відокремлюється самостійно протягом 5-20 хв після народження плода. Не можна намагатися виділити послід до відокремлення плаценти. Послідовий період характеризується появою послідовних сутичок, які призводять до поступового відділення плаценти від стінок матки. Відділення плаценти від стінок матки може відбуватися двома способами – з центру (центральне відділення плаценти) та з периферичних ділянок плаценти (крайове відділення плаценти).

Ознаки відділення плаценти. Перед перевіркою контактних ознак необхідно перевірити безконтактні:

1) подовжується пуповинний залишок (позитивна ознака Альфельда);

2) втягується пуповина при глибокому вдиху (ознака Довженка);

3) дно матки приймає округлу форму, стає більш щільним на дотик і піднімається вище та вправо від пупка (ознака Шредера);

4) з'являються кров'янисті виділення із статевих шляхів;

5) подовжується зовнішній відрізок пуповини;

6) при натисканні рубом долоні на черевну стінку трохи вище лобка пуповина не втягується у піхву, а навпаки ще більше виходить назовні.

Кровотеча у послідовному періоді, може виникати в результаті порушення відділення плаценти та виділення посліду.

Порушення процесу відокремлення плаценти. Воно може бути пов'язане зі слабкістю родової діяльності, із щільним прикріпленням та справжнім збільшенням плаценти.

Порушення виділення посліду виникає при спазмі внутрішнього зіва, гіпотонусі матки.

Якщо крововтрата залишається в межах норми, необхідно стежити за станом породіллі та вводити утеротоніки ще протягом 30-40 хв.

Якщо крововтрата патологічна, то необхідно:

1) уточнити стан жінки;

2) провести відшкодування крововтрати:

а) при крововтраті 400-500 мл ввести желатиноль,

сольовий розчин, окситоцин внутрішньовенно;

б) при крововтраті більше 500 мл виникають гемодинамічні порушення, треба переливати кров.

Якщо немає ознак відокремлення плаценти, необхідно:

1) оцінити загальний стан породіллі та обсяг крововтрати;

2) дати внутрішньовенний наркоз і розпочати або продовжити введення утеротоніків, провівши перед цим зовнішній масаж матки;

3) приступити до операції ручного відділення плаценти та виділення посліду.

Ручне відділення плаценти та виділення посліду провадиться за відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хв після анестезії.

Огляд посліду. Плаценту оглядають наявність всіх її часточок, оглядають оболонки. Якщо є обірвані судини, можлива наявність додаткових часточок, які залишилися в порожнині матки. У випадках патологічних змін плаценту спрямовують на гістологічне дослідження.

17. Пологи при тазових передлежаннях плода

Розрізняють:

1) чисте сідничне передлежання, коли до входу в таз звернені сідниці, а ніжки зігнуті в кульшових суглобах, розігнуті в колінних суглобах і витягнуті вздовж тулуба;

2) змішане сідничне передлежання, коли передлежать обидві (або одна) ніжки, зігнуті в кульшових та колінних суглобах, перехрещені один з одним і розігнуті в гомілковостопних суглобах;

3) ножне передлежання, якщо до входу в таз звернені ніжки плода, причому виділяють повне ножне передлежання, якщо передлежать обидві ніжки, і неповне, якщо належить одна ніжка.

Розпізнавання тазових передлежань ґрунтується на вмінні пальпаторно відрізнити головку від сідниць. Сідниці менш щільні, менш округлені, мають менший об'єм і не балотують. Діагноз тазового передлежання поставити легше, якщо дні матки вдається виявити щільну, округлої форми, рухливу головку. Після вилити вод і за наявності родової діяльності починається просування плоду по родових шляхах матері. У біомеханізмі пологів при тазовому передлежанні розрізняють шість моментів.

Перший момент. При цьому сідниці здійснюють внутрішній поворот при переході із широкої частини порожнини малого таза у вузьку. У виході таза діаметр сідниць встановлюється в прямому розмірі, причому під лонну дугу підходить передня сідниця. Відповідно до поздовжньої вісі тазу спостерігається деяке бічне згинання тулуба плода.

другий момент полягає в бічному згинанні поперекової області плода. Під впливом сутичок плід робить поступальний рух. При цьому відбувається бічне згинання хребта плода. Зі статевої щілини в першу чергу показується задня сідниця, а потім і передня. У цей момент плічка плода вступають у вхід у таз в тому ж косому розмірі, в якому знаходився діаметр сідниць.

Третій момент. Внутрішній поворот плічок і пов'язаний з ним зовнішній поворот тулуба завершується у виході з малого таза і характеризується тим, що плічка встановлюються в прямому розмірі. Під лонну дугу підходить переднє плече, а заднє розташоване у куприка.

Четвертий момент - це бічне згинання шийно-грудного відділу хребта плода. Він закінчується народженням плечового пояса та ручок.

П'ятий момент - Внутрішній поворот головки. В один з косих розмірів входу в таз вступає головка своїм малим косим розміром (9,5 см) в залежності від позиції плода та її виду, але цей косий розмір завжди буває протилежний тому, в який вступають плічка плода.

Шостий момент. Згинання головки полягає в тому, що з родових шляхів поступово прорізується головка (народжується спочатку рота, потім ніс, лоб і тем'я плода).

Ведення пологів при тазових передлежаннях

Пологи при тазовому передлежанні стоять на межі між фізіологічними та патологічними. Усі вагітні з тазовим передлежанням госпіталізуються за 2 тижні до передбачуваного строку пологів. У першому періоді спостерігають за жінкою. У період вигнання з прорізування сідниць виникає небезпека гіпоксії плода. Після прорізування сідниць надають акушерський (ручний) посібник за Цов'яновим або класичним способом.

18. Пологи при розгинальних передлежаннях головки плода

Розрізняють такі розгинальні передлежання головки плода: переднеголовне, лобове і лицьове (до входу в малий таз звернені відповідно тім'яна область, лоб або обличчя плода). До основних причин розгинальних передлежань відносяться знижений тонус матки, її некоординовані скорочення, слаборозвинений черевний прес, вузький таз, знижений тонус мускулатури дна таза, надто маленькі або, навпаки, великі розміри плода, бічне усунення матки.

Переднеголовне передлежання плода (Перший ступінь розгинання). При цьому велике тім'ячко є провідною точкою, головка прямим розміром проходить площини малого таза.

Лобове передлежання характеризується тим, що провідною точкою є лоб. Головка проходить усі площини таза великим косим розміром, він становить 13-13,5 див.

Лицеве передлежання плода - це третій ступінь розгинання. При цьому виді передлежання провідна точка - підборіддя. Головка проходить родові шляхи вертикальним розміром, що становить 9,5-10 см).

Розгинальні передлежання включають п'ять основних етапів механізмів пологів.

Перший момент – розгинання головки.

Другий момент – внутрішній поворот головки з утворенням заднього виду.

Третій момент – згинання головки плода після утворення точки фіксації у нижнього краю лобкового симфізу.

Четвертий момент при передньоголовному та лобовому передлежанні полягає у розгинанні головки після фіксації потилиці у вершини куприка.

Четвертий момент (при лицьовому передлежанні) і п'ятий момент (при переднеголовному і лобовому передлежаннях) включають внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки.

При розгинальних головних передлежаннях можливі й інші аномалії вставлення головки: високе пряме стояння голівки, низьке (глибоке) поперечне стояння голівки, асинклітизм.

Постановка діагнозу переднеголовного передлежання плода здійснюється за допомогою даних піхвового дослідження. Пологи відбуваються через природні родові шляхи, ведення їх має вичікувальний характер.

При лобовому передлежанні серцебиття плода краще вислуховується з боку грудки. При зовнішньому акушерському дослідженні з одного боку лежачої частини плода промацують гострий виступ (підборіддя), з іншого - кут між спинкою і потилицею. Діагноз визначається під час піхвового дослідження. При цьому визначають лобовий шов, передній край великого тім'ячка, надбрівні дуги з очницями, перенісся плода. Пологи природним шляхом можливі лише за невеликих розмірів плода.

При лицьовому передлежанні пальпуються підборіддя, надбрівні дуги, верхня частина очниці. При сідничному передлежанні визначаються куприк, криж, сідничні горби.

19. Поперечне та косо положення плода

Причини поперечного та косого становища плоди різноманітні.

1. Надмірна рухливість плода – при багатоводді, в'ялості м'язів передньої черевної стінки у багаторожалих.

2. Обмежена рухливість плода – при маловодді, багатоплідності, великому плоді, аномаліях будови матки, наявності міоми матки, підвищеному тонусі матки, при загрозі переривання вагітності.

3. Наявність перешкод до вставлення головки – передлежання плаценти, наявність міоми матки в ділянці нижнього сегмента, при вузькому тазі.

4. Вроджені аномалії розвитку плода: гідроцефалія, аненцефалія.

Діагностика. Діагноз ставиться з урахуванням візуального огляду: визначають поперечно-овальную чи косоовальную форму живота, низьке стояння дна матки.

Великі частини (головка, тазовий кінець) визначаються при пальпації у бічних відділах матки. За допомогою аускультативного обстеження вислуховується серцебиття плода у пупковій ділянці.

При вагінальному дослідженні попередню частину плода визначити не вдається, при цьому велике значення приділяється методу УЗД. По пахвової западині можна визначити, де знаходиться головка плода.

Перебіг вагітності та пологів. Під час вагітності при неправильних положеннях плода найчастішими ускладненнями можуть бути передчасне відходження навколоплідних вод через відсутність внутрішнього поясу прилягання, а також передчасні пологи. При передлежанні плаценти можлива кровотеча.

Тривалий безводний проміжок, що триває 12 год і більше, сприяє інфікуванню плодового яйця, матки та поширенню інфекції на ділянку очеревини. Інтенсивне відходження навколоплідних вод у першому періоді пологів обмежує рухливість плода, може супроводжуватися випаданням пуповини або ручки плода, а також можливе вбивання в малий таз одного з плічок. Цей стан носить назву запущеного поперечного положення плода. Якщо родова діяльність продовжується і плід не просувається по родових шляхах, спочатку переростає нижній сегмент, а потім відбувається розрив матки.

Ведення вагітності та пологів. При вагітності до 34-35 тижнів становище плода (поперечне або косо) називається нестійким, тому що в цей період плід дуже рухливий. Положення плоду може змінитися і перейти в поздовжнє. У цьому випадку вагітна підлягає ретельному обстеженню для визначення можливих причин аномальних положень плода. Вони можуть внести ускладнення в подальший перебіг вагітності та розродження. При поперечному положенні плода вагітним пропонується якнайбільше лежати на боці в тій же позиції, а при косому положенні - на боці нижче розташованої великої частини плода. Після 35 тижнів вагітності плід набуває більш стабільного положення. Якщо положення залишилося неправильним, для з'ясування його причини та визначення тактики ведення вагітності та розродження вагітну госпіталізують.

Операція кесаревого розтину є оптимальним методом розродження при поперечному або косому положенні плода.

20. Акушерський поворот

Акушерський поворот - операція, яка дозволяє змінити несприятливе (поперечне, косо, тазове) для перебігу пологів становище плода на сприятливе (поздовжнє).

Зовнішній поворот плода проводиться після 35 тижня вагітності з використанням зовнішніх прийомів. Це вплив лише через черевну стінку без маніпуляцій у піхву. Зовнішній поворот показаний при поперечних та косих положеннях плода, при тазових передлежаннях. Вплив можна проводити за наявності хорошої рухливості плода, нормальних розмірах таза або його незначному звуженні (справжня кон'югата не менше 8 см), за відсутності гіпоксія плода, передчасного відшарування плаценти, тобто не показано швидке закінчення пологів.

Зовнішній поворот при повторних вагітності можна проводити без загальної анестезії.

При поперечному та стійкому косому положенні плода для повороту застосовують спеціальні зовнішні прийоми. Попередньо необхідно підготувати породіллю: вивести сечу, підшкірно ввести 1% розчин промедолу (1,0 мл), укласти на жорстку кушетку на спину зі злегка зігнутими ногами, притягнутими до живота. Акушер сідає збоку від вагітної, кладе обидві руки на живіт, причому одна його рука лягає на голівку, охоплюючи її зверху, а інша - на сідницю плода, що лежить нижче. Потім, охопивши плід однією рукою, тиск на його головку у напрямку до входу в малий таз. Інша рука штовхає тазовий кінець догори, до дна матки. При тазових передлежаннях плода в 29-34 тижні проводиться комплекс спеціальних фізичних вправ, метою якого є виправлення плоду. Якщо ефект від вправ, що проводяться, не настав, можлива спроба в 35-36 тижнів в стаціонарі операції зовнішнього повороту плода на головку. Це називається профілактичним поворотом. Він робиться за загальними правилами: сідниці плода зміщують у бік спинки, спинку - у бік головки, а головку направляють до входу в малий таз. Після здійсненого повороту необхідний систематичний контроль за станом вагітної. Останнім часом проведення профілактичного повороту заперечується.

При проведенні зовнішнього повороту можливі ускладнення наступного характеру: гіпоксія плода, передчасне відшарування плаценти.

Зовнішньовнутрішній класичний поворот виконується лікарем-гінекологом, в екстрених ситуаціях може виконуватися акушером. При його проведенні одну руку вводять у матку, іншу кладуть на живіт. При проведенні зовнішньо-внутрішнього класичного повороту плід необхідно повернути на ніжку. До показань проведення зовнішньо-внутрішнього класичного повороту плода на ніжку відносяться поперечне положення плода та небезпечні для матері розгинальні головні передлежання (наприклад, лобове). Як правило, операцію проводять при мертвому плоді, за наявності живого плоду краще кесарів розтин.

Для проведення зовнішньо-внутрішнього класичного повороту необхідною умовою є повне відкриття маточного зіва і повна рухливість плода.

21. Пологи при випаданні дрібних частин плода, великому плоді, гідроцефалії плода

Передлежання та випадання ніжки плода. Ускладнення спостерігаються дуже рідко при головному передлежанні, наприклад, при недоношеному і мацерованому плоді, а також при двійнях, якщо відбувається різке згинання тулуба плода при розігнутій ніжці. У разі неможливості вправити ніжку при життєздатному плоді показано кесарів розтин.

Пологи великим та гігантським плодом. Пологи при пороках розвитку та хворобах плода. Плід масою від 4000 до 5000 г вважається великим, 5000 г і більше – гігантським. При великому та гігантському плоді коло живота породіллі понад 100 см, висота стояння дна матки більше 38 см, головка плода перевищує звичайні розміри. Навіть при нормальному перебігу пологів при великому та гігантському плоді дуже часто виникають ускладнення: первинна та вторинна слабкість пологової діяльності, передчасне та раннє злиття навколоплідних вод, збільшення тривалості пологів. При настанні родової діяльності може виявитися, що розміри тазу та головки плода не відповідають один одному. Часто народження плічок не може. Частими є травми матері та плода під час пологів, у послідовному періоді та гіпотонічну маткову кровотечу в ранньому післяпологовому періоді. З метою профілактики слабкої пологової діяльності під час пологів показано створення естроген-глюкозовітамінного фону. Якщо заходи, спрямовані на посилення родової діяльності при розвитку слабкості пологової діяльності, не є ефективними, проводять кесарів розтин. Необхідно припинити стимуляцію пологів та перейти до цієї операції за невідповідності розмірів тазу та головки плода. У разі загрози розриву промежини у період вигнання необхідно зробити її розтин. З початку врізування головки плода для запобігання маткової кровотечі породіллі необхідно вводити окситоцин (5 ОД) з глюкозою внутрішньовенно або 1 мл 0,02% розчину ергометрину малеату. При тазовому передлежанні великого та гігантського плоду розродження проводиться за допомогою кесаревого розтину.

Пологи при гідроцефалії. Часто гідроцефалія плода супроводжується слабкістю родової діяльності та перерозтягуванням нижнього маткового сегмента через невідповідність тазу та головки плода. Під час огляду породіллі пальпується велика голівка плода. Навіть за наявності хорошої родової діяльності відсутнє вставлення голівки у малий таз. Також при вагінальному дослідженні виявляється стоншення кісток черепа, їх рухливість, широкі шви та джерельця. При тазових передлежаннях ознаки гідроцефалії виявляються лише після народження тулуба. Гідроцефалія виявляється під час ультразвукового дослідження.

При виражених ознаках гідроцефалії плода у випадках неможливості розродження випускають рідину шляхом проколу черепа. Проведення цієї маніпуляції можливе лише за головних предлежаниях.

22. Аномалії родової діяльності (патологічний прелімінарний період, слабкість родової діяльності)

Патологічний прелімінарний період, первинна та вторинна слабкість родової діяльності, надмірно сильна родова діяльність, дискоординація родової діяльності, тетанус матки – основні види аномалій родової діяльності.

Для патологічного прелімінарного періоду характерні спастичні, болючі та безладні скорочення матки та відсутність структурних змін з боку шийки матки. Тривалість патологічного прелімінарного періоду може становити кілька діб. Несвоєчасне вилив навколоплідних вод - найбільш поширене ускладнення патологічного прелімінарного періоду.

Головним у терапії патологічного прелімінарного періоду є: прискорена підготовка шийки матки до початку родової діяльності та усунення хворобливих безладних скорочень. При стомленні та підвищеній дратівливості пацієнтці призначають заспокійливі препарати, спазмолітики, знеболювальні препарати, b-міметики (гініпрал, партусистен). При неефективності терапевтичного впливу виконується оперативне розродження шляхом кесаревого розтину.

Слабка родова діяльність проявляється уповільненням розкриття шийки матки, збільшенням проміжків між сутичками, порушенням їхньої ритмічності, недостатньою силою та тривалістю скорочень матки, затримкою просування плода. Розрізняють первинну та вторинну слабкість родової діяльності. При первинній слабкості від початку родова діяльність неефективна, в'яла, сутички слабкі. Вторинна слабкість виникає у процесі нормального перебігу пологів. Недостатність скорочувальної діяльності під час пологів можлива за наявності великого плода, багатоводдя, багатопліддя, міома матки, переношена вагітність. Причинами вторинної слабкості родової діяльності можуть бути втома породіллі в результаті тривалих і хворобливих сутичок, перешкода плоду, що народжується, неправильне положення плода, наявність пухлини в малому тазі.

Лікування слабкої родової діяльності полягає в родостимуляції при розкритому плодовому міхурі. Родостимуляція здійснюється шляхом внутрішньовенного введення краплинним способом ліків окситоціа, простагландину F2a. Якщо породілля втомлена і з'явилася слабкість і недостатність сутичок вночі, а також при незначному розкритті чи неготовності шийки до родової діяльності жінка повинна відпочити кілька годин за допомогою акушерського наркозу. Стимуляція родової діяльності має протипоказання: невідповідність розмірів тазу матері та розмірів плода, наявні рубці на матці різного походження (після гінекологічних операцій з видалення міоматозних вузлів або після попередніх пологів, проведених оперативно за допомогою кесаревого розтину), наявність симптоматики загрозливого розриву нещодавні септичні захворювання статевих органів тяжкого перебігу.

23. Аномалії родової діяльності (бурхлива родова діяльність, тетанус матки)

Сильні та часті сутички та потуги (через 1-2 хв), які призводять до стрімких (1-3 год) та швидких (до 5 год) пологів, характеризуються як надмірно сильна, бурхлива родова діяльність. Вигнання плоду відбувається іноді за 1-2 потуги. Бурхлива родова діяльність становить небезпеку для матері та плода, викликаючи у породіль своєю стрімкістю глибокі розриви шийки матки, піхви, клітора, промежини. При бурхливій родовій діяльності можливе передчасне відшарування нормально розташованої плаценти або розвиток кровотечі. Для зменшення бурхливої родової діяльності породіллі надають положення на боці, протилежному до позиції плода, яке вона зберігає до кінця пологів. Для нормалізації процесу пологів та зменшення надто бурхливої родової діяльності використовуються сірчанокисла магнезія внутрішньовенно та токолітики (партусистен, гініпрал). Необхідно скорочення числа переймів до 3-5 протягом 10 хв.

Тетанія матки трапляється рідко. Характеризується постійною тонічною напругою матки, яка зовсім не розслаблюється. Причина - одночасне виникнення кількох водіїв ритму у різних ділянках матки.

Причинами цього патологічного стану можуть бути значні перешкоди на шляху проходження плода, вузький таз, новоутворення, неадекватне застосування родостимулюючих препаратів.

При лікуванні тетанії матки використовують наркоз, після чого пологова діяльність відновлюється, а пологи закінчуються природним шляхом. При тетанії матки роблять кесарів розтин у разі виникнення симптомів розриву матки, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, механічної перешкоди проходженню плода.

Дискоординація родової діяльності полягає у хаотичних скороченнях різних частин матки через зміщення зони водія ритму. Одночасно може бути кілька таких зон. Некоординовано можуть скорочуватися ліва та права половини матки, але в основному це відбувається з нижнім її відділом. Характер сутичок змінюється: вони частішають (6-7 за 10 хв), стають неритмічними, тривалими. У момент між сутичками матка не може повністю розслабитися. Поведінка породіллі неспокійна. Спостерігається утруднення сечовипускання. Розкриття маточного зіва, незважаючи на часті, сильні і болючі сутички, відбувається дуже повільно або зовсім не відбувається, в результаті чого плід майже не просувається по родових шляхах. Через порушення скорочувальної діяльності матки та її неповного розслаблення нерідко спостерігається виникнення ускладнень: значна гіпоксія плода та його внутрішньочерепні травми. Порушення скорочувальної діяльності матки може призвести до несвоєчасного відходження навколоплідних вод.

Терапія дискоординації родової діяльності спрямована на усунення надмірного тонусу матки. Використовують заспокійливі засоби, спазмолітики, знеболювальні та токолітичні препарати.

24. Передлежання плаценти

Передлежання плаценти може бути повним та неповним залежно від ступеня закриття внутрішнього зіва матки плацентарною тканиною. Передлежання плаценти можна визначити за наявності плацентарної тканини у просвіті зіва всюди. Це повне передлежання плаценти. При визначенні плаценти та оболонок передлежання вважається частковим. Можливо низьке розташування плаценти, коли вона, розташовуючись у нижньому сегменті матки, не доходить до країв внутрішнього зіва. При повному передлежанні плаценти кровотеча із статевих шляхів зазвичай відбувається наприкінці вагітності, при неповному – на початку пологів. Кровотеча виникає раптово та не супроводжується болями.

Діагностика визначається анамнестичними даними та результатами об'єктивного огляду. При зовнішньому акушерському огляді виявляється відносно високе розташування предлежащої частини. Часто діагностуються тазові передлежання та поперечне положення плода. Діагностика передлежання уточнюється при вагінальному дослідженні, яке через небезпеку сильної кровотечі слід завжди проводити вкрай обережно та при розгорнутій операційній. За внутрішнім матковим зівом пальпаторно визначається губчаста тканина (повне передлежання) або губчаста тканина з прилеглими гладкими при пальпації плодовими оболонками (неповне передлежання). Якщо шийка матки не розкрита, то діагноз ґрунтується на характерній пастозності вагінальних склепінь та пульсації судин. Наприкінці обстеження оглядають у дзеркалах шийку матки та вагінальні склепіння для виключення кровотечі.

Вагітні, у яких підозрюють передлежання плаценти, мають бути терміново доставлені до клініки для проведення обстеження та лікування. Якщо кровотеча несильна, можна під час вагітності застосовувати препарати, що розслабляють матку. Для розслаблення матки у разі передчасного початку родової діяльності доцільно застосування бета-адреноміметиків (партусистена) та препаратів, що посилюють згортання крові. Вагітною призначають суворий постільний режим, щоб уникнути сильної кровотечі.

Тактика ведення пологів залежить від акушерської ситуації. Абдомінальний кесарів розтин проводиться при непідготовлених родових шляхах та сильній кровотечі. Абсолютні показання до оперативного розродження шляхом кесаревого розтину: повне передлежання плаценти, часткове передлежання при виникненні рясної кровотечі. Якщо є неповне передлежання плаценти або невелика кровотеча, рекомендується розкрити плодовий міхур. При слабкій родовій діяльності застосовують накладення шкірно-головних щипців. При тазовому передлежанні та рухомій передлежній частині не завжди можна зробити кесарів розтин. У таких випадках робиться спроба якомога дбайливіше спробувати звести ніжку плода та підвісити до неї вантаж до 200 г. У період виділення плаценти та ранній післяпологовий період часто виникають гіпотонічні кровотечі.

25. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це патологічний стан, при якому несвоєчасно відокремлюється плацента. Відшарування паценти відбувається під час вагітності або в процесі перебігу пологів. Супроводжується рясною кровотечею з розвитком відповідних ускладнень у вигляді геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

Причини, що призводять до виникнення передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, поділяються на дві групи.

Перша група - це фактори, що безпосередньо призводять до розвитку даного ускладнення: тривалий гестоз; захворювання, що супроводжуються змінами артеріального тиску, вади серця, захворювання сечовидільної системи, щитовидної залози, кори надниркових залоз, цукровий діабет; несумісність матері та плода за резус-фактором або за групою крові; захворювання крові та сполучної тканини; зміни матки запального чи рубцевого характеру.

Друга група причин - це фактори, що призводять до передчасного відшарування плаценти на тлі вже наявних порушень: перерозтягування стінок матки через велику кількість навколоплідних вод, багатоплідну вагітність, надто великий плод; невчасне, швидке відходження навколоплідних вод при багатоводді; травматичне ушкодження плаценти (падіння, удар у живіт); порушення синхронності у скорочувальній діяльності матки; неадекватне застосування утеротонічних засобів під час пологів.

При відшаруванні невеликої ділянки плаценти може утворитися ретроплацентарна гематома.

Передчасне відшарування плаценти може бути легкої та важкої форми. При легкій формі передчасного відшарування плаценти є невелике кров'янисте відокремлюване з піхви, тонус матки незмінний, але відзначається деяка напруженість, стан жінки - задовільний, серцебиття плода - в нормі.

При тяжкій формі передчасного відшарування плаценти відзначаються болі з вираженою кровотечею. У разі скупчення крові між стінкою плаценти та маткою кровотеча може бути відсутня, у цьому місці утворюється ретроплацентарна гематома, виникає локальна хвороблива припухлість з наростанням болю та поширенням на всі відділи матки.

Локальна болючість може бути невираженою у випадках розташування плаценти на задній стінці матки, а також при закінченні крові назовні. При цьому відзначаються такі ознаки: частий пульс та дихання, артеріальна гіпотонія, вологість та блідість шкірних покривів, слабкість, запаморочення, здуття живота. Відзначають напругу та болючість матки. Матка набуває асиметричної форми.

З початком розвитку відшарування плаценти наростають ознаки гіпоксії плода. Загибель плода може настати внаслідок наростання ретроплацентарної гематоми до 500 мл, а також збільшення площі відшарування плаценти на одну третину.

З'являються симптоми порушення згортання крові аж до повної відсутності згортання крові.

26. Діагностика, роздратування при передчасному відшаруванні плаценти

Діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти ґрунтується на клінічних проявах. До них відносяться наявність кров'янистих виділень із піхви на фоні підвищеного тонусу матки, зміна форми матки, наростаючі ознаки гіпоксії плода. При постановці діагнозу враховують скарги вагітної, дані анамнезу, клінічного перебігу ускладнення, а також результати об'єктивного, інструментального та лабораторного дослідження, зокрема ультразвукового дослідження, що дає можливість визначити обсяг та межі ретроплацентарної гематоми.

Розродження при передчасному відшаруванні плаценти. Екстрене проведення кесаревого розтину показано у випадках прогресування відшарування плаценти, неможливості розродження через природні родові шляхи. Розтин плодового міхура протипоказано за відсутності родової діяльності, оскільки внаслідок зниження внутрішньоматкового тиску передчасне відшарування плаценти може посилитися.

Вичікувальна тактика ведення пологів можлива в умовах розгорнутої операційної пологової хати у разі незначного відшарування плаценти, відсутності анемії та ознак гіпоксії плода, при задовільному стані жінки. При цьому проводиться ретельний одночасний контроль за плодом та плацентою. При прогресуванні відшарування плаценти, що супроводжується повторними кров'яними виділеннями, за життєвими показаннями як з боку матері, так і з боку плода в екстреному порядку проводиться кесарів розтин.

Розродження через природні родові шляхи можливе при легкій формі передчасного відшарування плаценти, у разі головного передлежання плода, при зрілій шийці матки, відповідності голівки плоду тазу матері та за умови нормальної родової діяльності.

Розтин плодового міхура роблять при регулярної пологової діяльності, що розвинулася. Розтин плодового міхура призводить до зниження тонусу матки, тим самим зменшується кровотеча. Підвищення об'єму кровотечі, прогресування відшарування плаценти, гіпертонус матки та збільшення гіпоксії плода є показаннями до кесаревого розтину.

Після народження плода необхідно відразу приступити до ручного відділення плаценти та виділення посліду, після чого проводять огляд за допомогою дзеркал шийки матки та стінок піхви на наявність ушкоджень та їх усунення.

Профілактичні заходи. Усіх вагітних необхідно обов'язково обстежити для виявлення можливих факторів ризику, що призводять до передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Вагітним проводять лікування у разі виявлення факторів ризику. Особливу увагу слід приділити вагітним із гестозом. За відсутності ефекту від проведеної терапії вагітну необхідно госпіталізувати до пологового будинку. Вагітні підлягають обов'язкової госпіталізації при терміні 38 тижнів. Питання про терміни та спосіб розродження вирішується в індивідуальному порядку.

27. Родовий травматизм

У процесі пологів можуть виникати розриви шийки матки, піхви, промежини та вульви. Це трапляється при бурхливих та стрімких пологах, при великих розмірах плоду та ін. Тому в ранньому післяпологовому періоді обов'язково проводять огляд м'яких тканин родових шляхів та ушивання розривів. При розриві м'яких тканин родового каналу кровотеча зазвичай нерясна. Якщо пологи проводилися вдома, породіллю необхідно доставити до акушерського стаціонару, де буде проведено огляд м'яких тканин родових шляхів та накладання швів на розриви. Причинами розривів найчастіше є пологи великим плодом, накладання щипців, невміла захист промежини, стрімкі пологи.

Розрізняють три ступені розривів промежини. При розриві першого ступеня порушується цілісність задньої спайки, стінки піхви в області її нижньої третини і шкіри промежини. При розриві ІІ-го ступеня порушується шкіра промежини, стінки піхви та м'язи промежини (крім зовнішнього сфінктера прямої кишки). При розриві III ступеня додатково ушкоджується зовнішній сфінктер прямої кишки.

Розрізняють також три ступені розривів шийки матки. I-я ступінь - розрив з однієї або двох сторін не більше 2 см, II-я ступінь - розрив більше 2 см, але не досягає склепіння піхви, III-я ступінь - розрив, що доходить до склепіння або переходить на нього.

Розрив матки називають порушення її цілісності.

Ускладнення вагітності відзначається у 2-3 випадках на 10 000 пологів. Розрізняють повний та неповний розрив матки. Повний розрив характеризується порушенням цілості всіх шарів матки. Там де частини очеревини нещільно прилягають до міометрію, виникають неповні розриви матки. Неповний розрив зазвичай відзначається у нижньому сегменті, бічних відділах. У цих випадках порушується цілість слизової оболонки і м'язового шару матки, а кров, що виливається під вісцеральну очеревину, формує велику підочеревинну гематому.

Розрізняють мимовільні та насильницькі розриви матки. Насильницькі розриви матки спостерігаються при неправильних діях акушера під час виконання акушерських посібників та операцій. Найчастіше зустрічаються мимовільні розриви матки, що виникають внаслідок запальних та дистрофічних змін у міометрії, що утворилися після абортів, пологів, кесаревого розтину, видалення міоматозних вузлів, видалення маткової труби, зашивання перфораційного отвору та ін. Ці гістопатичні розриви матки, відбуваються після 30-го тижня, або у процесі пологів. Механічне перешкода просування плода (невідповідність розмірів предлежащей частини плоду та тазу матері) - найчастіша причина мимовільного розриву матки, спостерігається переважно наприкінці періоду розкриття.

Перед розривом матки зазвичай спостерігаються симптоми загрозливого розриву. При гістопатичному та механічному генезі розриву матки симптоми загрозливого розриву відрізняються.

28. Клініка, діагностика, лікування при пологовому травматизмі

Симптоми загрозливого розриву матки при гістопатичному генезі: убогі кров'янисті виділення зі статевих органів, постійні болі в низу живота, попереку, слабкість пологової діяльності, тривалий період нерегулярних провісників сутичок (2-3 доби).

Симптоматика загрозливого розриву матки механічного походження: невідповідність розмірів плода та тазу матері. Воно проявляється у надмірній родовій діяльності, неповній релаксації матки між сутичками. Сутички при цьому різко болючі. Нижній сегмент матки при пальпації різко болючий, відзначається набряк клітковини в ділянці сечового міхура над лобком, утруднено сечовипускання.

Розрив матки супроводжується нудотою, 1-2-кратним блюванням, болями в животі без локалізації або локальними в надчеревній ділянці, в гіпогастральному або бічних відділах, симптомами подразнення очеревини. При пальпації відзначається болючість з локалізацією в ділянці розриву. При попаданні плодового яйця в черевну порожнину можна пропальпувати частини плода. Вони знаходяться безпосередньо під черевною стінкою. Біль наростає, погіршується загальний стан. Порушується життєдіяльність плода. У породіллі спостерігаються скарги на запаморочення, тахікардія, зниження артеріального тиску, блідість шкіри, потемніння в очах, слабкість, сухість у роті (ознаки наростаючої анемії).

Діагностика розриву матки заснована на наявності характерної симптоматики розриву матки та даних анамнезу (таких як рубець на матці після кесаревого розтину, перфорація матки, ускладнення в попередніх пологах, слабкість пологових сил, кровотеча, народження великого або мертвого плоду, вагінальні порідні операції та інфекція) післяпологовому періоді). У деяких випадках у жінок є обтяжений гінекологічний анамнез.

Тактика надання допомоги. У разі прояву симптомів, характерних для розриву матки, потрібна доставка жінки до акушерського стаціонару на ношах. Жінці відразу починають переливання будь-яких кровозамінних розчинів у поєднанні з аскорбіновою кислотою (3-4 мл 5%-ного розчину), кокарбоксилазою (100-150 мг), при артеріальній гіпотензії вводять преднізолон (60 мг) або гідрокортизон (150-200 мг) . Від запровадження анальгетиків слід відмовитися досі точної установки діагнозу. У разі розвитку тяжкого шоку прийнятне введення аналгетиків, особливо у момент транспортування. У процесі транспортування найчастіше вдаються до масочного наркозу закисом азоту з киснем у співвідношенні 1: 2. Проте слід забувати, що наркотичні анальгетики викликають пригнічення дихального центру і що вагітні особливо чутливі до їх дії.

Лікування розриву матки. При розриві матки проводять операцію черевосічення і визначають обсяг наступних дій, що не залежить від стану, в якому знаходиться хвора, наявності супутньої інфекції, характеру пошкодження та ін. Операція може бути спрямована на видалення плодового яйця, на зашивання розриву, проведення ампутації або екстирпації матки. Одночасно проводять протишокову терапію.

29. Токсикози вагітних

Токсикоз вагітних (гестоз) - патологічний стан при вагітності, пов'язаний з розвитком плодового яйця, що зникає у післяпологовому періоді. Це ускладнення вагітності, яке є наслідком недостатності адаптаційних можливостей матері, при якому її організм не може достатньо забезпечувати потреби плода, що росте.

Ранній токсикоз вагітних. Розвивається в перші 20 тижнів вагітності і зветься токсикозом першої половини вагітності. З існуючої множини теорій розвитку раннього токсикозу в даний час дотримуються теорії порушення нейроендокринної регуляції та обміну, які розвиваються внаслідок перенесених раніше захворювань, особливостей вагітності, впливу на організм несприятливих факторів навколишнього середовища. Ранній токсикоз вагітності найчастіше супроводжується блюванням та слинотечею (птіалізмом).

Поява блювання пов'язана з порушенням гормонального дисбалансу. При блюванні вагітних може змінюватися ендокринна діяльність кори надниркових залоз у бік зниження вироблення кортикостероїдів. Блювота вагітних можна розцінювати і як аллергізацію організму при попаданні частинок трофобласту в материнський кровотік. Найсильніше блювання виражена при багатоплідній вагітності та міхуровому заметі.

Розрізняють три ступені тяжкості блювання вагітних:

1) легкий ступінь характеризується блюванням до 5 разів на добу, при цьому стан вагітної не порушується;

2) середній ступінь тяжкості супроводжується блюванням до 10-12 разів на добу, симптомами інтоксикації, слабкістю, зниженням маси тіла та зниженням діурезу;

3) важкий ступінь (неприборкане, або надмірне, блювання) характеризується багаторазовим блюванням (до 20 разів і більше на добу), що призводить до швидкого зниження маси тіла, виснаження, метаболічних зрушень і порушення функції життєво важливих органів. Для важкого блювання характерні різка слабкість, збудження або апатія, субфебрилітет, тахікардія, зниження А/Д, поява в сечі ацетону, білка та циліндрів. Нерідко при тяжких блювотах виникає жовтяниця, в окремих випадках розвивається токсична дистрофія печінки.

Лікування блювання вагітних І ступеня тяжкості проводять амбулаторно з контролем динаміки збільшення маси тіла вагітної та регулярними дослідженнями сечі на ацетон. Призначається дієта з частим, дробовим харчуванням, полоскання рота терпкими засобами, рекомендуються часті прогулянки на свіжому повітрі, призначається голкорефлексотерапія.

Лікування блювання вагітних II та III ступеня тяжкості проводять в умовах стаціонару. Призначають комплексне лікування, метою якої є нормалізація функцій центральної нервової системи, відновлення втрати поживних речовин та рідини, корекція електролітного балансу та кислотно-лужної рівноваги. Переривання вагітності проводять у разі безуспішності лікування при стійкій субфебрильній температурі тіла, вираженій тахікардії, прогресуючому зниженні маси тіла, протеїнурії, циліндрурії, ацетонурії, жовтяниці.

30. Токсикози вагітних (продовження)

Гіперсалівація часто присутня при блюванні вагітних, але іноді може бути у вигляді самостійної форми раннього токсикозу вагітних. При вираженій слинотечі втрата слини за добу може досягати 1 л і більше. Рясна слинотеча пригнічує на психіку вагітної, призводить до зневоднення, гіпопротеїнемії, порушення сну, зниження апетиту і маси тіла. Лікування гіперсалівації доцільно проводити за умов клініки. При цьому застосовується атропін та місцево настій в'яжучих та антисептичних трав (кори дуба, ромашки, шавлії). Виражена гіпопротеїнемія є показанням до переливання плазми. Як допоміжні методи використовуються гіпноз та голкорефлексотерапія.

Особливою формою раннього гестозу є жовтяниця, обумовлена холестазом (холестатичним гепатом). Характеризується переважним ураженням печінки, нерідко супроводжується свербінням шкіри, підвищенням рівня холестерину та активності лужної фосфатази у крові при нормальній активності аланінамінотрансферази. Ця форма гестозу часто ускладнюється передчасним перериванням вагітності, кровотечею під час пологів, формуванням вад розвитку плода. При перериванні вагітності жовтяниця зникає, але може знову повторюватись при наступних вагітностях. Лікування проводиться відповідно до загальних принципів лікування гепатитів. Призначається дієта, вітаміни, глюкоза, білкові препарати та ін. Враховуючи вкрай серйозне значення ураження печінки при вагітності в першу чергу для жінки, часто порушується питання передчасного її переривання.

Ранній токсикоз вагітних може виражатися також у деяких формах дерматозу. Найчастіше зустрічається свербіж шкіри. Він може з'являтися на початку та наприкінці вагітності, може бути локальним та обмежуватися областю вульви або поширюватись по всьому тілу. Можлива поява безсоння, дратівливості. При цій формі токсикозу необхідно виключити захворювання, що супроводжуються свербінням шкіри. Необхідно виключити цукровий діабет, грибкові та паразитарні ураження шкіри, трихомоноз, глистну інвазію, алергічну реакцію та ін. Лікування зводиться до призначення засобів, що регулюють функції нервової системи, десенсибілізуючих засобів, УФ-опромінення.

Зрідка дерматози проявляються у вигляді екземи, герпесу, герпетиформного імпетиго. Ці дерматози лікуються так само, як за відсутності вагітності.

Тетанія є однією з рідкісних форм токсикозу вагітності. Її причиною є порушення кальцієвого обміну у вагітних. Проявом цієї форми токсикозу є виникнення судом м'язів верхніх та нижніх кінцівок обличчя. Необхідно також враховувати можливість прояви у зв'язку з вагітністю гіпопаратиреозу. Для лікування цієї форми токсикозу використовують препарати кальцію. Ще рідкісною формою раннього токсикозу вагітних є бронхіальна астма. Її слід диференціювати з загостренням бронхіальної астми, що раніше була. Лікування включає призначення препаратів кальцію, седативних засобів, комплексу вітамінів, загального УФО.

Вагітні, які перенесли ранній токсикоз, потребують ретельного амбулаторного контролю, оскільки нерідко у них згодом виникає пізній токсикоз.

31. Пізній токсикоз вагітних

Токсикози, що розвинулися після 20 тижнів вагітності, називаються пізніми або токсикозами другої половини вагітності. ОПГ-гестоз є синдромом поліорганної функціональної недостатності, що виникає внаслідок розвитку вагітності. Причини виникнення цієї патології досі з'ясовані недостатньо. Імунологічна теорія пояснює виникнення симптомів ОПГ-гестозу реакцією організму вагітної на антигени плода. Ця теорія виникнення ОПГ-гестозу знаходить підтвердження у виявленні субендотеліальних відкладень комплементу, імуноглобулінів G та М у нирках вагітної.

Генералізований спазм судин з наступним або одночасним розвитком гіповолемії має важливе значення у розвитку ОЗГ-гестозу. На думку більшості вчених, первинним є порушення матково-плацентарного кровообігу, після чого виникає спазм периферичних судин, внаслідок цього обсяг судинного русла зменшується, виникає гіповолемія.

В. Н. Стеров та співавтори вважають, що є дві основні причини розвитку ОПГ-гестозу: дифузійно-перфузійна недостатність матково-плацентарного кровообігу та наявність екстрагенітальної патології у вагітної, насамперед порушення кровообігу у нирках. У тому та іншому випадку виникає синдром поліорганної недостатності з різною клінікою та наслідками. Можливі змішані форми ГГГ-гестозу, при яких уражається одночасно кілька систем.

За всіх причин розвитку ОЗГ-гестозу відбувається порушення функцій плаценти. Маточно-плацентарна перфузія різко зменшується. Це зумовлено переважно зменшенням показників пульсового АТ і погіршенням венозного відтоку. При легкій течії ОПГ-гестозу порушення перфузії усувається посиленою серцевою діяльністю вагітною та підвищенням артеріального тиску. При наростанні симптоматики ОПГ-гестозу розвиваються гіпоксія та ацидоз в організмі матері. Вони призводять до продовження зменшення матково-плацентарної перфузії, що може мати такі наслідки, як гіпоксія, гіпотрофія та смерть плода. Ожиріння, багатоплідність, багатоводдя, стрес, фізична напруга є додатковими факторами, що сприяють посиленню порушення матково-плацентарної перфузії.

Судинні порушення, що є наслідком розвитку ОПГ-гестозу, порушують дифузійну здатність плаценти. Посилення процесу сприяє також активізація перекисного окиснення ліпідів. Продукти неповного розпаду жирів викликають пошкодження клітинних мембран, що призводить до різкого погіршення газообміну, порушення бар'єрної, фільтраційно-очисної, ендокринної, імунної та метаболічної функцій плаценти, в якій починають утворюватися ділянки тромбозу, ішемії, геморагій та набряків. Внаслідок цих змін у плаценті не повною мірою забезпечуються потреби плода, і затримується його розвиток. У плаценті знижується синтез естрогенів та прогестерону, що сприяють нормальному розвитку вагітності.

32. Клінічна картина ОЗУ (водянка, нефропатія)

Клінічна картина та діагностика. Клінічні прояви ОПГ-гестозу такі: значне наростання маси тіла, поява набряків, протеїнурія, підвищення артеріального тиску, судоми та кома.

Водянка вагітних виявляється у появі виражених стійких набряків за відсутності протеїнурії та нормальних цифр АТ. Спочатку набряки можуть бути прихованими (позитивний симптом кільця, проба Мак-Клюра-Олдріча), відзначається надлишкова надбавка маси тіла. Далі з'являються видимі набряки на нижніх кінцівках, в області вульви, тулуба, верхніх кінцівок та обличчя. Вагітність у більшості випадків закінчується розродженням у встановлений термін. Іноді розвивається нефропатія вагітних.

Нефропатію вагітних складають три основні симптоми: протеїнурія, набряки, підвищення артеріального тиску.

Виділяють три ступені тяжкості нефропатії:

1) набряки нижніх кінцівок, АТ до 150-90 мм рт. ст., протеїнурія до 1 г/л - I ступінь;

2) набряки нижніх кінцівок та передньої черевної стінки, АТ до 170/100 мм рт. ст., протеїнурія до 3 г/л - ІІ ступінь;

3) виражені набряки нижніх кінцівок, передньої черевної стінки та обличчя, АТ вище 170/100 мм рт. ст., протеїнурія понад 3 г/л - ІІІ ступінь. Настання прееклампсії та еклампсії можливо наступити при II і навіть при I ступені тяжкості нефропатії.

При призначенні лікування нефропатії вагітних необхідно враховувати також рівень порушення стану серцево-судинної, сечовивідної систем, нирок, функції печінки. Ступінь тяжкості нефропатії характеризують підвищення діастолічного та зменшення пульсового тиску, а також асиметрія артеріального тиску. Подальший розвиток гестозу призводить до посилення гемодинамічних порушень. Щоб точно визначити рівень протеїнурії, проводять визначення добової екскреції білка із сечею. Вона збільшується в міру прогресування гестозу і при тяжкій нефропатії перевищує 3 г. Про порушення концентраційної функції нирок можна припустити по стійкій гіпоізостенурії (питома вага сечі – 1010-1015) при дослідженні по Зимницькому. При обтяженні гестозу діурез зменшується, азотовидільна функція нирок знижується (вміст сечовини в крові досягає 7,5 ммоль/л і більше).

Одночасно відбувається зниження кількості білка у плазмі крові (до 60 г/л і менше). Розвиток гіпопротеїнемії пов'язаний з кількома причинами, однією з них є порушення білково-освітньої та антитоксичної функцій печінки та зниження колоїдно-онкотичного тиску плазми крові. Підвищення проникності судинної стінки і внаслідок цього поява білка у позаклітинному просторі можуть бути причинами гіпопротеїнемії. Про ступінь тяжкості гестозу свідчить його ранній наступ та тривалий перебіг, а також виражена тромбоцитопенія та гіпотрофія плода. При тяжкому перебігу нефропатії є велика ймовірність передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів, внутрішньоутробної смерті плода. Нефропатія може закінчитися прееклампсією та еклампсією.

33. Клінічна картина ОЗУ (прееклампсія, еклампсія)

Прееклампсія. Для неї характерні ознаки, пов'язані з порушенням функції ЦНС на кшталт гіпертензивної енцефалопатії (порушення мозкового кровообігу, підвищення внутрішньочерепного тиску та набряк мозку). Відзначається збудження хворих, рідше сонливість. На тлі підвищеного артеріального тиску у жінки виникають головний біль, запаморочення, порушення зору (миготіння мушок перед очима). У частини вагітних з'являються біль в епігастральній ділянці, нудота, блювання. У цей час можливі крововиливи в мозок та інші життєво важливі органи. Іноді виникають передчасні пологи, передчасне відшарування плаценти, смерть плода. У міру наростання клінічних проявів гестозу порушується мозковий кровообіг. В результаті з'являється судомна готовність, настає еклампсія – судоми та втрата свідомості.

Еклампсія настає найчастіше на тлі прееклампсії чи нефропатії. Характеризується судомами та втратою свідомості. Судомний напад при еклампсії може мати раптовий початок, але в більшості випадків йому передують симптоми прееклампсії. Він розвивається у певній послідовності.

Перший етап триває 20-30 с. У цей час відзначаються дрібні фібрилярні скорочення м'язів обличчя, які потім переходять на верхні кінцівки.

Другий етап продовжується 15-25 с. Він характеризується появою тонічних судом усіх скелетних м'язів, у своїй виникають порушення чи повна зупинка дихання, ціаноз обличчя, розширення зіниць, втрата свідомості.

При наступі третього етапу, що триває 1-1,5 хв, тонічні судоми переходять у клонічні судоми мускулатури тулуба, потім верхніх та нижніх кінцівок. Дихання стає нерегулярним, хрипким, виділяється піна з рота, забарвлена кров'ю через прикушування язика.

Четвертий етап характеризується тим, що після припинення судом хвора впадає у стан коми (зберігається зазвичай трохи більше 1 год, іноді кілька годин і навіть доби). Свідомість повертається поступово, відзначається амнезія, хвору турбує біль голови, розбитість. Іноді коматозний стан зберігається до припадку. Судомний напад може бути одиничним, або спостерігається серія нападів до кількох десятків, що повторюються через короткі проміжки часу (екламптичний статус). Чим більше було припадків, чим частіше вони були, чим триваліший період коматозного стану хворий, тим важча еклампсія і гірший прогноз. Можлива раптова втрата свідомості, що не супроводжується судомами. До ускладнень еклампсії можна віднести розвиток серцевої недостатності, набряку легень, гострої дихальної недостатності, аспіраційної пневмонії. Також виникає ураження головного мозку у вигляді набряку, ішемії, тромбозів, крововиливів. Можливий розвиток відшарування сітківки, гострої форми дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові, печінково-ниркової недостатності. При еклампсії не виключено передчасне відшарування плаценти, переривання вагітності. Під час зупинки дихання може загинути плода внаслідок гіпоксії.

34. Лікування гестозу

Терапія гестозу залежить від рівня його тяжкості. Лікування водянки вагітних засноване на дотриманні дієти. Обмежують вживання рідини до 700-800 мл та солі до 3-5 г на добу. Застосовуються дієти у вигляді розвантажувальних яблучних або сирних днів не частіше ніж раз на тиждень. При нефропатії вагітних додатково призначаються седативні препарати (настойка собачої кропиви, реланіум (2,0 мл внутрішньом'язово), фенобарбітал, десенсибілізуючі засоби. Гіпотензивні препарати застосовуються з урахуванням індивідуальної чутливості та під регулярним контролем а/Д. З метою нормалізації аскортування кислота.

Хороший ефект мають рефлексотерапія, електротранквілізація.

Проводиться корекція гіповолемії за допомогою інфузійної терапії. Для відновлення водно-сольового обміну використовують діуретики у вигляді трав (відвар листя мучниці), верошпірон, лазикс. Для нормалізації метаболізму застосовують метіонін, фолієву кислоту, аспарки. З профілактичною та лікувальною метою при виникненні внутрішньоутробної гіпоксії та гіпотрофії плода призначають ноотропні препарати – пірацетам. Для поліпшення реологічних та коагуляційних властивостей крові призначають дезагреганти: курантил, а також реополіглюкін.

Терапія прееклампсії та еклампсії потребує особливого підходу.

Основні засади розроблені В. В. Строгановим.

1. Створення лікувально-охоронного режиму, що включає спокій, режим сну та відпочинку.

2. Проведення заходів, вкладених у нормалізацію функцій найважливіших органів.

3. Застосування медикаментозних засобів усунення основних проявів эклампсии.

4. Швидке та дбайливе розродження.

Екламптичний статус, еклампсія у поєднанні з великою крововтратою, розвиток симптомів серцево-легеневої недостатності, екламптична кома розцінюються як абсолютні показання для штучної вентиляції легень. У цих випадках необхідне призначення глюкокортикоїдів: гідрокортизону гемісукцинату (500-800 мг на добу) або преднізолон-гемісукцинату (90-150 мг на добу) з поступовим зменшенням дози. Штучна вентиляція легень здійснюється в режимі гіпервентиляції доти, доки без проведення протисудомної терапії судомна готовність відсутня протягом 2-3 діб, хвора контактна, стабілізується артеріальний тиск, відсутні ускладнення з боку дихальної системи. Для запобігання виникненню та розвитку гострої ниркової та нирково-печінкової недостатності, запально-септичних захворювань виробляють обов'язкове заповнення крововтрати в період пологів (при кесаревому перерізі – в ранньому післяпологовому періоді). Крім того, доцільним є проведення активної антибактеріальної терапії. При нирково-печінковій недостатності проводять екстракорпоральні методи детоксикації (гемодіаліз, гемосорбцію, плазмаферез), гемоультрафільтрацію. Розродження вчасно та застосування комплексного терапевтичного впливу дозволяють знизити випадки летальності при еклампсії.

35. Передчасне переривання вагітності

аборт (abortus- "викидень") - переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Переривання вагітності після 28 тижнів (до 38 тижнів) прийнято називати передчасними пологами (partus praematurus).

Мимовільний аборт. Є найчастішою акушерською патологією, настає частіше на третьому місяці приблизно у 3-2% вагітних. Причини мимовільного переривання вагітності досить складні та неоднозначні. Порушення функції яєчників, що веде до невиношування вагітності, може виникнути через штучні аборти, запальні захворювання жіночих статевих органів, порушення функції залоз внутрішньої секреції. До невиношування вагітності призводять ускладнення, що виникають у зв'язку зі штучними абортами: травма базального шару ендометрію, істмусу та шийки матки. Однією з причин є істміко-цервікальна недостатність органічного характеру, вади розвитку матки, новоутворення статевих органів за відповідної величини та локалізації, а також супутніх нейроендокринних та інших порушеннях.

Клініка та перебіг. При аборті плодове яйце поступово відшаровується від стінок матки, що супроводжується пошкодженням судин децидуальної оболонки. У цьому виникає кровотеча. Під впливом скоротливої діяльності міометрія плодове яйце, що відшаровувалося, виганяється з порожнини матки рідше цілком, частіше частинами. Скорочення матки, що сприяють вигнанню плодового яйця, відчуваються як переймоподібні болі. Розрізняють такі стадії перебігу аборту: загрозливий аборт, аборт, що почався, аборт в ходу, неповний аборт, повний аборт, аборт, що затримався (не відбувся).

Невеликі болі, що тягнуть, відчуття тяжкості в низу живота за відсутності кров'янистих виділень вказують на загрозу переривання вагітності.

Аборт у ході характеризується тим, що сутички посилюються та стають болючими, посилюється кровотеча. Шийка матки коротшає, цервікальний канал розкривається, плодове яйце, що відшарувалося від стінок матки, виштовхується з неї. Кровотеча стає сильною і нерідко досягає загрозливого ступеня. Збереження вагітності неможливе, плодове яйце видаляється у невідкладному порядку.

Неповний аборт характеризується тим, що з матки виганяється не все плодове яйце, а лише відходить плод і частина оболонок. Частини плодового яйця, що залишилися, заважають гарному скороченню матки. Канал шийки матки трохи відкритий, розмір матки менше терміну вагітності. Кровотеча продовжується і може бути дуже сильною.

Повний аборт у ранні терміни вагітності зустрічається значно рідше, ніж у пізніші терміни. При повному аборті в матці не залишається жодних елементів плодового яйця, вона скорочується, канал шийки закривається та кровотеча зупиняється.

36. Кровотеча у ранньому післяпологовому періоді

Кровотеча з родових шляхів, що виникає в перші 4 години після розродження, називається кровотечею в ранньому післяпологовому періоді.

Кровотечі після пологів можуть бути викликані різними причинами:

1) затримкою частини плаценти у порожнині матки;

2) гіпотонією чи атонією матки;

3) розривом м'яких тканин родового каналу;

4) порушенням функцій системи згортання крові (гіпо- та афібриногенемії).

Гіпотонія матки - це патологічний стан, що характеризується різким зниженням тонусу та скоротливості матки.

Атонія матки - це серйозне ускладнення, яке може супроводжувати родову діяльність. При цьому лікарські засоби та заходи не надають на матку жодного впливу. Стан нервово-м'язового апарату міометрія розцінюється як параліч. Атонія матки виникає дуже рідко, але викликає велику кровотечу.

Причини гіпотонічної та атонічної кровотечі різноманітні:

1) порушення нейрогуморальної регуляції скорочувальної функції маткової мускулатури внаслідок виснаження сил організму породіллі та особливо її нервової системи при тривалих та ускладнених пологах;

2) тяжкі форми гестозу, гіпертонічна хвороба;

3) анатомічна особливість матки: інфантилізм та вади розвитку матки, пухлини матки, рубці на матці після операцій, великі запальні та дегенеративні зміни після перенесених у минулому запальних захворювань або абортів;

4) тривале перерозтягнення матки при багатоводді, багатоплідності, великому плоді;

5) швидке спорожнення матки при оперативному розродженні, особливо після накладання акушерських щипців;

6) передлежання та низьке прикріплення плаценти, особливо за наявності великого плацентарного майданчика;

7) спайкові процеси в черевній порожнині.

Причиною гіпо- та атонічної кровотечі може бути поєднання кількох причин.

клініка. Провідним симптомом при гіпотонічній кровотечі є масивна кровотеча з матки у післяпологовому періоді. Крім цього, розвивається симптоматика, обумовлена порушенням гемодинаміки та гострим недокрів'ям. Виникає клінічна картина геморагічного шоку.

Діагностика. Діагноз гіпотонії ставиться за наявної маткової кровотечі та даних її об'єктивного огляду. При гіпотонії матки патологічна кровотеча буває непостійною. Кров виділяється порціями, частіше як згустків. Матка в'яла, рідко скорочується, скорочення мають рідкісний і нетривалий характер. Матка збільшена у розмірі через скупчилися в ній кров'яні згустки, у ряді випадків вона погано визначається через передню черевну стінку. Під час проведення зовнішнього масажу вона скорочується, та був знову відбувається її розслаблення, і кровотеча триває.

При атонії матка повністю втрачає свій тонус та скорочувальну здатність, не відповідає на механічні та фармакологічні подразники. Кров витікає широким струменем або виділяється великими згустками.

37. Лікування при кровотечах

При підозрі та виявленні дефекту плаценти проводиться ручне обстеження матки, видаляються залишки плацентарної тканини. Одночасно вводять міотоніки. При гіпотонічній кровотечі без зволікання проводиться комплекс лікувальних заходів, спрямованих на зупинку кровотечі та поповнення крововтрати. При неефективності консервативного лікування необхідно негайно розпочати оперативне лікування. Це можуть бути операції черевосічення та екстирпація матки. Всі дії зі зупинки кровотечі спрямовані на посилення скорочувальної здатності матки та проводяться у визначеному порядку:

1) випорожнення сечового міхура за допомогою катетеризації;

2) введення скорочують матку засобів (1 мл окситоцину внутрішньовенно повільно);

3) зовнішній масаж матки: долонею правої руки через передню черевну стінку охоплюють дно матки і виробляють легкі кругові рухи, що масажують. При цьому матка стає щільною. Дбайливим натисканням на дно матки видаляють з її порожнини згустки крові, що перешкоджають скороченню. Масаж продовжують до повного скорочення матки та припинення кровотечі. Якщо після проведеного масажу скорочення матки не відбувається або відбувається неповністю, а потім матка знову розслаблюється, переходять до подальших заходів;

4) міхур із льодом на низ живота;

5) якщо кровотеча не припинилася, проводиться ручне обстеження матки, проводиться масаж на кулаку. Зовнішні статеві органи і руки лікаря обробляються дезрозчинами і під загальним знеболюванням порожнину матки, її стінки обстежують рукою з метою виключення наявності травми і залишків плаценти, що затрималися. Видаляють згустки крові, що перешкоджають скороченню матки. Якщо після цього скорочення матки недостатнє, проводять масаж її на кулаку. Кулак розташовується в ділянці дна матки, іншою рукою через передню черевну стінку виробляють легкий масаж матки, при підвищенні тонусу матка щільно охоплює кулак, кровотеча припиняється. Руку з матки акуратно витягають. Грубі маніпуляції із застосуванням сили можуть призвести до множинних крововиливів у міометрій. Одночасно з проведенням масажу матки на кулаку вводять засоби, що скорочують матку (окситоцин, простагландини);

6) для посилення ефекту зупинки кровотечі можна накласти поперечний кетгутовий шов на задню губу шийки матки за В. О. Лосицькою;

7) введення в заднє склепіння піхви тампона, змоченого ефіром.

Відсутність ефекту від усіх проведених заходів свідчить про наявність атонічної кровотечі, що потребує екстреного оперативного втручання. З метою збереження матки, якщо обставини дозволяють, після розтину черевної порожнини накладають кетгутові лігатури на маткові та яєчникові артерії з обох боків, чекають деякий час. У ряді випадків це призводить до скорочення матки (гіпоксія міометрія призводить до рефлекторного скорочення), кровотеча зупиняється, матка зберігається. Якщо цього не відбувається, особливо якщо є ознаки коагулопатії, то кровотечу зупинити не вдається. У такій ситуації єдиним методом порятунку життя породіллі є ампутація чи екстирпація матки.

38. Інфузійно-трансфузійна терапія гострої масивної крововтрати в акушерстві та гінекології

Гостра крововтрата 30% і більше ОЦК протягом 1-2 годин вважається масивною і потребує інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, оскільки захисні компенсаторні механізми організму виявляються неспроможними. Насамперед киснем забезпечуються серце, легені, головний мозок, печінка, нирки. Діяльність секреторних залоз шлунково-кишкового тракту пригнічується, звідси виникає ряд симптомів: сухість у роті, практична зупинка перистальтики кишечника, зменшення сечовиділення, спад судин шкіри та мускулатури (периферична вазоконстрикція). Поряд із перерахованими компенсаторними реакціями відбувається збільшення надходження кисню в тканини та підвищення його використання.

У кров'яне русло переміщається лімфа, міжтканинна рідина, відбувається розведення крові – гемодилюція. Рівень гемоглобіну протягом кількох годин може залишатися близьким до вихідного, незважаючи на рясну кровотечу та виражену блідість шкірних покривів. До кров'яного русла надходять еритроцити. Відбувається аутотрансфузія компонентів крові та максимальна централізація кровообігу. Для синдрому ДВС характерні дві фази: гіперкоагуляція та гіпокоагуляція. Патогенетично вони обумовлені самообмеженням тромбоутворення, оскільки фібрин, що випав у тромбі, піддається ферментативному розпаду, а продукти розпаду (деградації) фібрину (ПДФ), у свою чергу, самі

мають фібринолітичні властивості. У зв'язку з цим при масивному тромбоутворенні у фазі гіперкоагуляції синдрому ДВС, якщо не вжито заходів до усунення причини масивного тромбоутворення або процес не купований введенням гепарину, незабаром у крові виявиться велика кількість ПДФ, які активно розчиняють дисеміновані тромби. У протистоянні факторів згортання і фібринолізу частіше переважає фібриноліз через виснаження факторів згортання внаслідок того, що вони з великою швидкістю використовуються в тромбах.

Гіперкоагуляційний синдром є станом підвищеної готовності системи зсідання крові до тромбоутворення, що виникає внаслідок активації тромбоцитів внаслідок інтоксикацій, інфекцій, пошкодження судинної стінки, гіпертромбоцитозу, підвищення в'язкості крові. Латентно протікає гіперкоагуляційний синдром клінічно нічим себе не проявляє, але може спостерігатися швидка тромбування катетера або голки, що знаходиться у вені. Тяжкість прояву гіперкоагуляційного синдрому не завжди залежить від обсягу гострої крововтрати. Іноді навіть невелика за обсягом гостра крововтрата (10-15% ОЦК) у жінок з підвищеною згортанням крові може призвести до розвитку дисемінованого тромбоутворення зі швидким переходом у гіпокоагуляційну фазу синдрому ДВЗ. При гострій масивній крововтраті, пов'язаної з пошкодженням судин, відбувається різка активація первинної тромбоцитарної ланки гемостазу, зміни в гемостазі плазми і в системі фібринолізу. Порушення рівноваги у цих системах призводить до розвитку синдрому ДВЗ.

39. Гіпокоагуляційна фаза синдрому ДВЗ

Низький шоковий артеріальний тиск, як правило, успішно усувається введенням відносно невеликих доз розчинів колоїдів (до 500 мл). Якщо своєчасно цього не зробити, то в крові виявиться багато тканинного тромбопластину, пухкі тромбоцитарні згустки перетворяться на згустки фібрину, які, піддаючись ферментативному розпаду, призведуть до викиду в кров великої маси ПДФ, які мають тромболітичну активність. При такому порочному колі розгортається гіпокоагуляційна стадія синдрому ДВЗ. При цьому на блідій шкірі з'являються характерні скупчення венозної крові, що мають вигляд трупних плям. Верхня межа артеріального тиску стійко знижена, тони серця стають глухими, на ЕКГ можливе зниження висоти зубця Т. При аускультації легень визначається деяких відділах бронхіальний відтінок дихання. На рентгенограмі видно хмароподібні симетричні тіні – інтерстиціальний набряк, зумовлений стазом еритроцитів. Часто спостерігається незначне збільшення печінки. Цей стан можна скоригувати, переливши негайно та швидко (за 30 хв) не менше 1 л свіжозамороженої плазми. Метою цієї трансфузії є швидке та якісне поповнення витрачених плазмових факторів згортання, відновлення плинності крові. Враховуючи можливість негативних наслідків переливання великої кількості свіжозамороженої плазми, нині вже на ранніх стадіях крововтрати активніше слід використовувати замість неї комплекс із колоїдного розчину (бажано розчину гідроетилкрохмалю) та кристалоїдів у співвідношенні 1:2 за обсягом відповідно. Їхнє введення в адекватній кількості швидко і надійно відновлює гемодинамічні показники і насамперед середній артеріальний тиск. Одночасно покращуються реологічні властивості крові, що забезпечує більш активну мікроциркуляцію в уражених тканинах та органах та відновлення підвищеної проникності стінок кровоносних судин. При необхідності разом із колоїдними розчинами можна застосовувати препарати, що містять фактори зсідання крові, а також свіжозаморожену плазму.

У період гіпокоагуляційної фази синдрому ДВЗ кровоточивість має системний характер внаслідок дефіциту в системі гемостазу плазмових факторів та тромбоцитів. З порожнини матки продовжується кровотеча через те, що в ній є ранова поверхня після видалення плаценти. Після проведеної екстирпації матки кровоточать шви, накладені і черевної порожнини, і шкірі. Помилково за таких обставин переливати цілісну кров та еритроцитну масу. При синдромі ДВС капіляри легеневих альвеол різко розширені, заповнені скупченнями еритроцитів, що призводить до порушення дифузії кисню в легенях. Оксигенація крові різко знижена, а переливання еритроцитної маси призводить до ще більшого скупчення еритроцитів у легеневих капілярах і не до покращення оксигенації, а до її подальшого погіршення. У породіллі в цей час відзначається різка блідість не через втрату еритроцитів, а через централізацію кровообігу - спазму та запустіння судин шкіри, слизових, м'язів.

40. Сучасні технології надання невідкладної інфузійно-трансфузійної допомоги при гострій масивній крововтраті

Схема проведення інфузійно-трансфузійної інтенсивної терапії при гострій масивній крововтраті:

1) забезпечити адекватну подачу кисню;

2) оцінити найважливіші життєві показники (пульс, показники АТ, частоту дихальних рухів за хвилину, адекватність хворої) та за сукупністю цих показників визначити тяжкість та приблизний обсяг крововтрати. Виділяють чотири ступені тяжкості гострої масивної крововтрати:

а) І-й ступінь тяжкості: обсяг крововтрати < 750 мл; обсяг крововтрати < 15% ОЦК (< 15% ОЦК); пульс < 100; АТ (мм рт. ст.) – норма; пульсовий тиск (мм рт. ст.) – норма; частота дихання – 14-20; погодинний діурез > 30 мл/год; стан ЦНС – легке збудження;

б) другий ступінь тяжкості: обсяг крововтрати - 750-1500 мл; обсяг крововтрати - 15-30% ОЦК; пульс>> 100; АТ (мм рт. ст.) – норма; пульсовий тиск (мм рт. ст.) знижено; частота дихання – 20-30; погодинний діурез – 20-30 мл/год; стан ЦНС – збудження;

в) III ступінь тяжкості: обсяг крововтрати - 2500-2000 мл; обсяг крововтрати - 30-40% ОЦК; пульс > 120; АТ (мм рт. ст.) знижено; пульсовий тиск (мм рт. ст.) знижено; частота дихання – 30-40; погодинний діурез – 5-15 мл/год; стан ЦНС – загальмованість;

г) IV-й ступінь тяжкості: обсяг крововтрати > > 2000 мл; обсяг крововтрати > 40% ОЦК; пульс>> 140; АТ (мм рт. ст.) знижено; пульсовий тиск (мм рт. ст.) знижено; частота дихання > 40; погодинний діурез (мл/год) відсутня; стан ЦНС – прекому;

3) досліджувати кров на групову приналежність до еритроцитарних антигенів. Взяти кров на загальний клінічний аналіз (Hb, Ht, еритроцити, тромбоцити), біохімічне дослідження (креатинін, електроліти, загальний білок), на коагулограму (час згортання, протромбін, АЧТВ, фібриноген, час згортання);

4) далі проводити терапію відповідно до схеми 1 або, якщо в стаціонарі є розчин "Інфукол ГЕК" 6- або 10%-ний, зі схемою 2.

Послідовність дій. За показаннями провести катетеризацію будь-якої доступної вени і почати вливання розчину кристалоїдів та колоїдів виходячи з кількості вимірюваної чи передбачуваної втрати крові. Швидкість переливання розчинів 100 мл/хв до стабілізації АТ на середньому рівні. Підрахувати суму верхнього та нижнього чисел і розділити на 3. Результат не повинен бути нижчим за 60. Катетеризувати сечовий міхур. При крововтраті 1500 мл (30 % ОЦК) і доцільніше переливання до 1500 мл свіжозамороженої плазми обов'язково. При кровотечі, що триває, загальному об'ємі крововтрати більше 2 л, нестабільності показників гемодинаміки, наростаючої блідості кон'юнктив і появі завантаженості приступити до переливання еритроцитів. Якщо немає еритроцитів однієї групи, можна використовувати еритроцити 0(I) Rh отр.

41. Позаматкова вагітність

Позаматкова вагітність - Це ситуація, при якій запліднена яйцеклітина прищеплюється і розвивається поза маткової порожнини. Це в більшості випадків відбувається в маткових трубах, іноді в яєчниках або черевної порожнини. Причини позаматкової вагітності: хронічні запалення придатків матки, аномалії розвитку маткових труб, спайковий процес у ділянці малого тазу, обумовлений ендометріозом, апендицитом, інфекційними процесами після пологів або перериванням вагітності, хірургічними втручаннями на маткових трубах, використанням ВМКМ, використанням ВМК порушеннями .

Трубна вагітність. При трубній вагітності плодове яйце імплантується у слизову оболонку маткової труби. При цьому в матці відбуваються зміни, характерні для нормальної вагітності на ранніх термінах. Шийка, перешийок, тіло матки збільшуються, але незначною мірою. Хоріон розростається та вбудовується в стінку маткової труби. Це причина кровотечі. Кров потрапляє в саму порожнину маткової труби або відбувається розшаровування її стінки. Зміни в ендометрії децидуального характеру менш виражені, ніж за нормальної вагітності.

У матковій трубі відсутні сприятливі умови для розвитку зародка, тому вагітність переривається. Це трапляється на 6-12-му тижні. Переривання вагітності відбувається на кшталт розриву маткової труби чи вигнання плодового яйця в черевну порожнину (трубний аборт).

Залежно від місця розвитку вагітності у матковій трубі розрізняють ампулярну, істмічну, інтерстиціальну, фібріальну трубну вагітність. Ампулярна трубна вагітність становить 80% випадків трубної вагітності. Оскільки ампулярний відділ маткової труби є найширшою її частиною, плодове яйце може досягати значних розмірів.

Вагітність найчастіше переривається на 12-му тижні. Відбувається розрив маткової труби або переривання вагітності у вигляді трубного аборту, який може стати однією з причин виникнення іншого виду позаматкової вагітності – черевної, яєчникової чи фімбріальної. Істмічна трубна вагітність становить 10-12% випадків трубної вагітності. Як правило, вона закінчується розривом маткової труби. Оскільки істмічна частина маткової труби є найвужчою її частиною, розрив відбувається досить рано. Яйцеклітина при цьому найчастіше виходить у черевну порожнину. Якщо розрив маткової труби відбувається по лінії прикріплення брижі, плодове яйце виявляється між листками широкого зв'язування матки і може розвиватися далі.

Інтерстиціальна трубна вагітність становить близько 2% випадків трубної вагітності. Завдяки великій розтяжності міометрію інтерстиціальна трубна вагітність може розвиватися до 4 місяців. Переривання інтерстиціальної трубної вагітності супроводжується великою кровотечею, яка може швидко призвести до загибелі жінки.

42. Діагностика позаматкової вагітності

Діагностика непорушеної позаматкової вагітності досить складна. При підозрі на позаматкову вагітність жінку обов'язково госпіталізують до стаціонару для спостереження, де в разі потреби їй буде надано оперативну допомогу. Пальпувати непорушену позаматкову вагітність вдається після 2-3-місячного терміну. При цьому збоку від дещо збільшеної та м'якуватої матки визначаються довгаста пухлина та пульсація з боку бічного склепіння піхви. Оскільки найчастіше позаматкова вагітність переривається на 4-6 тижні, то практично діагноз встановлюється після появи симптомів, пов'язаних з її перериванням.

Діагностика трубної вагітності, що перервалася.. При трубній вагітності, що перервалася, нерідко спостерігається картина геморагічного шоку. Пальпаторно відзначається болючість та напруга м'язів черевної стінки. Біль у животі не завжди буває вираженим навіть у разі розвиненого геміперитонеуму. Симптоми подразнення очеревини позитивні. При вагінальному дослідженні визначається нависання заднього вагінального склепіння через наявність крові, що накопичується в прямокишково-матковому заглибленні. При пункції заднього склепіння (кульдоцентез) отримують кров.

Дослідження при позаматковій вагітності. Лабораторні дослідження при позаматковій вагітності різноманітні. Одним із найпоширеніших досліджень є визначення вмісту ХГ у крові та в сечі. Позитивний результат цієї проби визначається дуже ранніх термінах. При позаматковій вагітності рівень Р-субодиниці ХГ зростає повільніше. Запідозрити позаматкову вагітність можна в оцінці результату одноразового визначення рівня ХГ. Рівень Р-субодиниці ХГ визначають повторно з інтервалом 48 год. Велике значення має визначення вмісту прогестерону. При нормальному початку перебігу вагітності кількість прогестерону у сироватці понад 25 мг/мл.

УЗД. Виявлення плодового яйця в матці виключає наявність позаматкової вагітності, оскільки маткова вагітність дуже рідко поєднується із позаматковою. При абдомінальному УЗД плодове яйце визначається у порожнині матки при 6-7-тижневій вагітності. Під час проведення вагінального УЗД можна виявити його за 4-4,5 тижнях.

Діагностична лапароскопія. Оглядаються органи малого тазу. Якщо є спайки, їх розділяють. Маточні труби повинні бути оглянуті дуже уважно. При локалізації плодового яйця в матковій трубі вона веретеноподібно потовщена. Під час огляду уточнюють цілісність стінки маткової труби. При трубному аборті можна визначити плодове яйце в черевному отворі труби або виділених з черевної порожнини згустків крові. При локалізації плодового яйця в істмічному чи ампулярному відділах труби діаметр маткової труби не більше 5 см. Проводять лапароскопічну операцію. Після позаматкової вагітності ймовірність наступу наступних вагітностей становить близько 60%.

43. Запальні захворювання жіночих статевих органів (бактеріальний вагіноз, хламідійна інфекція)

Факторами, що сприяють поширенню інфекції, є внутрішньоматкові втручання: аборт, діагностичне вишкрібання, гістеросальпінгографія, зондування порожнини матки, постановка та видалення внутрішньоматкового контрацептиву.

бактеріальний вагіноз. Це захворювання обумовлено порушенням біоценозу нормальної мікрофлори піхви. Основна скарга жінки зводиться до збільшення виділення білків, іноді може бути свербіж (або печіння) у ділянці статевих органів. При огляді в дзеркалах гіперемії набряку піхви немає. Наявність бактеріального вагінозу доводить позитивний амінотест. Виділення нічим не пахнуть.

Лікування. Оскільки в біоценозі піхви переважає анаеробна флора, то застосовують трихопол. Оскільки рН піхви при цьому має лужну реакцію, виробляють 1-2 спринцювання розчинами борної, лимонної кислоти, калію перманганату. Хороший позитивний ефект має кліндоміцин. Обов'язковою умовою лікування всіх кольпітів є відновлення нормальної мікрофлори піхви.

Хламідійна інфекція. Хламідії – це грамнегативні палички. В даний час вона є інфекцією № 1. Хламідійна інфекція сприяє масивному утворенню спайок у черевній порожнині і, найголовніше, в ампулярному відділі маткових труб. Основною скаргою у жінок буде безплідність, нерідко первинна безплідність. Ця інфекція не має яскравої клінічної картини – протікає стерто, малосимптомно. Для інфекції хламідійної етіології характерним є симптом перигепатиту, який полягає в утворенні печінкових спайок. Цей симптом вперше був відзначений при гонококовому пельвіоперитоніті. У жінок з хламідійною інфекцією спостерігаються скарги на болючість у правому підребер'ї, що необхідно диференціювати із загостренням хронічного холециститу, гострим холециститом, різними захворюваннями печінки, а в деяких випадках і з гострою пневмонією. Справжньою причиною цих болів є перигепатит, спайки, що утворилися в печінці, куди збудник потрапляє лімфогенним шляхом. Ідентифікація самих хламідій утруднена. Якщо гонокок можна побачити в мазках за Грамом, то збудника хламідійної інфекції можна визначити лише за допомогою спеціальних досліджень – методом імунофлюоресценції із застосуванням імуноклональних антитіл. Зважаючи на те, що хламідії вражають тканини, що мають циліндричний епітелій, на аналіз необхідно брати відокремлюване з цервікального каналу і з уретри.

Лікування. Хламідія чутлива до тетрациклінів. Призначають доксициклін. Для лікування інфекцій, викликаних мікоплазмою та уреоплазмою, використовуються ті ж ліки, що і для хламідійної терапії. Небезпека цих інфекцій у тому, що вони викликають безпліддя, передчасне переривання вагітності, післяпологові ускладнення - хорионамнионит, ендометрит, метроэндометрит. Вони негативно впливають на плід і плаценту, викликають хламідійну, мікоплазмову, вірусну пневмонію.

44. Запальні захворювання жіночих статевих органів (вірусні інфекції, кандидозний кольпіт)

Вірусні інфекції. Вірус герпесу другого серотипу та вірус папіломи людини викликають запальний процес шийки матки. Цитомегаловірусна інфекція протікає у формі носійства, але надає шкідливу дію на плід, викликаючи, крім викиднів, потворності плода. Всі вірусні інфекції протікають приховано, важко піддаються лікуванню, схильні до рецидивів та загострень. При герпетичній інфекції під час вагітності з метою профілактики інфікування плоду розродження виконується шляхом операції абдомінального кесаревого розтину. Діагностують ці інфекції за допомогою імунофлуоресцентного мікроскопування або спеціальних сироваток.

Лікування Герпетичні інфекції проводять противірусними препаратами. Пошкоджуюча дія ацикловіру (зовіраксу, віролексу) позначається в порушенні синтезу ДНК вірусу. Препарати вводять як місцево, а й перорально чи навіть внутрішньовенно. Місцево застосовується віферон як свічок, він підвищує неспецифічну противірусну активність. Для лікування рецидивуючого герпесу геніталій, що погано піддається лікуванню, застосовується фамвір (фамцикловір) - 250-500 мг 3 рази на день.

Кандидозний кольпіт. Викликається грибами роду кандиди. Гриби роду кандида присутні у нормальній мікрофлорі піхви. При розмноженні грибів роду кандида у мазку виявляється міцелій. Для кандидозного кольпіту характерною є наявність білих сирних виділень. Кандидозний кольпіт не передається статевим шляхом. Найчастіше причиною розвитку кандидозного кольпіту є безконтрольне проведення антибактеріальної терапії, замісної терапії, наявність гіповітамінозу, гіпоестрогенії. Провокуючим фактором може бути вагітність, оскільки створює гіпоестрогенію. При розвитку кандидозного кольпіту проводиться лише місцеве лікування.

Лікування. Необхідні 1-2 спринцювання кислими розчинами для нормалізації рН піхви. Застосовується клотримазол у вигляді крему або вагінальних пігулок. Представники еконазолу (гінотравалєн, гінопиворил) застосовуються у формі вагінальних таблеток, свічок. Можна застосовувати пімафуцин як свічок, що містить у своєму складі антимікотичний антибіотик катаміцин. Курс лікування становить 10-14 днів. Тержикан та поліжинакс призначаються у свічках. До їх складу входить неоміцин, антибіотик місцевої дії.

Папіломовірусна інфекція. Ця інфекція передається лише статевим шляхом. Вірус викликає ектоцервікс, що є дрібними плоскими кандиломами - папіломами, які часом не видно при кольпоскопічному дослідженні. При цитоскопії виявляються пойлоцити з бульбашками повітря у цитоплазмі (Ballon cells). Це захворювання погано піддається діагностиці і дуже важко лікується, оскільки вірус папіломи не чутливий до противірусних препаратів ацикловіру, фамвіру. Захворювання лікується лазерною та кріодеструкцією.

45. Специфічні інфекції. Гонорея

Гонорея - це специфічне інфекційне захворювання, яке викликається гонококом Нейссера. Зараження відбувається при статевому контакті з хворим. Інкубаційний період становить від 3 до 20 днів. Гонокок вражає слизові оболонки, покриті циліндричним епітелієм. Патологічний процес у сфері первинних осередків поразки прийнято називати гонореєю нижнього відділу жіночих статевих органів. Поширення інфекції при гонореї відбувається висхідним шляхом слизовими оболонками, або інтраканалікулярно. При цьому уражаються ендометрій, маткові труби, яєчники та тазова очеревина. Нерідко утворюються гнійники маткових труб (піосальпінкси) та яєчників (піоваріуми).

Асоціація гонокока з піхвової трихомонадою виявляються у 96% хворих на гостру висхідну гонорею. Розпізнаванню гонореї сприяє вивчення анамнестичних даних: поява захворювання через 3-4 дні після початку статевого життя, випадкового статевого зв'язку, поява виділень із геніталій, болю в низу живота після менструації, підвищення температури тіла, поява ациклічних кровотеч.

Обстеження хворої починається з огляду та пальпації черевної стінки, огляду покривів вульви та слизової оболонки присінка. Визначають стан пахових лімфатичних вузлів, їхня безболісність. Під час огляду уретри відзначаються її набряклість, гіперемія губок. Мазки беруть після обтирання губок уретри стерильною ватою тупою ложкою або вушною петлею, введеної на глибину 0,5-1 см. Вестибулярні залози пальпуються за допомогою вказівного пальця. Звертають увагу також на гіперемію усть протоку залози, її ущільнення, болючість. Піхва оглядається у дзеркалах. Відзначають гіперемію слизових оболонок, наявність або відсутність ерозій, виділень. Відокремлюване з області заднього склепіння беруть ложечкою, а взяття матеріалу на гриби роду Кандида виробляють легкий зішкріб зі стінок піхви. Потім оглядають шийку матки, визначають наявність ерозій, місце розташування, характер виділень.

При бімануальному дослідженні визначають стан тіла матки, її становище, розмір, консистенцію, болючість. Далі пальпують придатки матки, визначають їх величину, форму, консистенцію, болючість та наявність спайок. Потім при пальпації параметрів відзначають наявність інфільтратів, їх розташування.

При обстеженні прямої кишки звертають увагу на наявність набряклості складок зовнішнього сфінктера, гіперемії, відокремлюваного характеру. Діагноз гонорейної інфекції ставлять після виявлення гонококів.

Лікування гонореї нижніх відділів статевих органів проводять амбулаторно, хворі на висхідну гонорею, як правило, піддаються лікуванню в умовах гінекологічного стаціонару. Принципи лікування хворих на гонорею не відрізняються від лікування хворих із запальними процесами септичної етіології. Загальна терапія (антибактеріальна, десенсибілізуюча, дезінтоксикаційна та ін.) у підгострій та хронічній стадіях поєднується з місцевою обробкою вогнищ ураження.

46. Трихомоноз та туберкульоз статевих органів

Трихомоноз - це специфічне інфекційне захворювання сечостатевих органів, що викликається піхвовими трихомонадами, що є найпростішими одноклітинними організмами з класу джгутикових. Паразитують лише у людей. Хвороба передається статевим шляхом, дуже рідко – побутовим. У жінок уражається сечівник, залози напередодні піхви, канал шийки матки. Тривалість інкубаційного періоду від 7 до 14 днів та більше. Клініка обумовлена ??вірулентними властивостями мікроба, реактивністю організму. Захворювання може мати гострий, підгострий і малосимптомний перебіг. Існує також і асимптомний трихомоноз.

Трихомоноз протікає гостро. Найчастіше уражається піхва (трихомонадний вагініт). Зазвичай хворі скаржаться на появу жовтих пінистих рідких виділень, часто з неприємним запахом, сверблячки та печіння в області зовнішніх статевих органів, промежини, внутрішньої поверхні стегон.

При ураженні сечівника у хворих спостерігається різь і печіння при сечовипусканні. Без лікування інтенсивність запального процесу поступово стихає, процес приймає хронічний перебіг, може протікати безсимптомно.

При ураженні шийки матки слизова оболонка гіперемована, набрякла, з шийного каналу витікають слизово-гноевидные виділення, які часто призводять до розвитку ерозії шийки матки, особливо на задній губі. Внаслідок висхідного запального процесу може порушитись менструальний цикл, можливі маткові кровотечі. Діагностику трихомонозу проводять шляхом мікроскопічного дослідження виділень з піхви, шийки матки та уретри.

Лікування. Вакцини "СолкоТриховак" та "СолкоУровак" нормалізують мікрофлору піхви, ушкоджують трихомонади та підвищують резистентність організму.

Туберкульоз статевих органів. Генітальний туберкульоз викликається мікобактеріями туберкульозу, які у статеві органи з інших джерел. Найчастіше інфекція потрапляє з легенів, рідше з кишківника, переважно гематогенним шляхом. Найчастіше туберкульозом уражаються маткові труби, матка, рідше яєчники. Форми туберкульозу статевих органів:

1) ексудативна форма;

2) продуктивно-проліферативна форма;

3) фіброзно-склеротична форма.

Для туберкульозу придатків та матки характерно порушення менструальної та генеративної функцій. Порушення генеративної функції найчастіше проявляється первинним (рідше вторинним) безпліддям.

Лікування генітального туберкульозу комплексне із застосуванням специфічних протитуберкульозних препаратів.

47. Ендометрит

Ендометрит - Запалення слизової оболонки матки (ендометрія). Гострий запальний процес може викликатися бактеріальною, вірусною, грибковою, паразитарною, мікоплазмовою, протозойною та спірохетозною інфекцією. Найчастіше викликається змішаною аеробно-анаеробною асоціацією кількох мікроорганізмів. Найчастіше запальний процес залучається і м'язова оболонка матки з розвитком міоендометриту.

Клініка ендометриту. Ознаки захворювання з'являються зазвичай на 3-4 день після інфікування. Спостерігаються загальні симптоми розвитку інфекції: підвищення температури тіла до 38-39 ° C, нездужання, слабкість, біль голови, у крові відзначають нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, підвищення ШОЕ. З'являються місцеві симптоми: біль у низу живота, рясні рідкі серозно-гнійні або кров'яно-гнійні виділення. При вагінальному дослідженні - хвороблива збільшена матка густої консистенції. Гостра стадія ендометриту триває 8-10 днів, і за своєчасно розпочатому та адекватному лікуванні одужання повне. Якщо терапія призначалася несвоєчасно та неадекватно, то можливий перехід у хронічну форму. Для хронічного ендометриту характерні осередкові запальні інфільтрати в слизовій оболонці матки, що розташовуються навколо залоз і кровоносних судин, що призводять до структурних змін ендометрію - його атрофії, гіпертрофії або утворення дрібних кіст. Порушується здатність ендометрію сприймати гормональну стимуляцію, що призводить до порушення циклічних процесів та менструальної функції. Найбільш вираженим клінічним симптомом є порушення менструального циклу з розвитком менорагії (гіперменореї, поліменореї) чи метрорагії. Рідше спостерігаються передменструальні та міжменструальні кров'янисті виділення. При хронічному ендометриті часто розвивається безпліддя або звичне невиношування вагітності, оскільки імплантація плодового яйця в змінений ендометрій вкрай утруднена. Клінічні симптоми хронічного ендометриту виражені незначною мірою. Температура зазвичай нормальна, хвора відзначає убогі виділення слизово-гнійного характеру, ниючі болі в низу живота, в попереку. При вагінальному дослідженні спостерігають невелике ущільнення та збільшення розмірів матки. Діагностика хронічного ендометриту ґрунтується на даних анамнезу, клініки та гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію. Діагностичне вишкрібання виробляють на 8-10-й день менструального циклу.

Лікування ендометриту. У гострій стадії ендометриту проводять етіотропну терапію. Призначають антибактеріальні препарати з урахуванням чутливості до них збудника, найчастіше призначають антибіотики широкого спектра дії. Дози та тривалість антибактеріальної терапії визначають індивідуально з урахуванням тяжкості стану хворої. З метою придушення анаеробної флори до комплексу лікування включають трихопол (прапор, кліон). Залежно від тяжкості стану призначається інфузійна, десенсибілізуюча та загальнозміцнююча терапія. Лікування хронічного ендометриту комплексне, що включає медикаментозні, фізіотерапевтичні методи лікування та санаторно-курортне лікування.

48. Післяпологовий ендометрит

післяпологовий ендометрит - Запалення слизової оболонки матки, що виникає після пологів. При поширенні запального процесу м'язовий шар матки розвивається эндомиометрит. Післяпологовий ендометрит є різновидом ранової інфекції, так як внутрішня поверхня матки після відділення посліду є великою рановою поверхнею. Епітелізація та регенерація ендометрію закінчується через 5-6 тижнів після пологів.

Клініка післяпологового ендометриту. Клінічні прояви легкої форми післяпологового ендометриту з'являються на 5-10 добу після пологів. Температура тіла підвищується до 38-39 ° C, спостерігається легке озноб, визначається тахікардія до 80-100 уд./хв. У крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ. Загальне самопочуття породіллі щодо задовільного. При пальпації відзначається болючість матки, що зберігається протягом кількох діб. Матка дещо збільшена, тривалий час продовжується виділення кров'янистого вмісту. Прояви важкої форми післяпологового ендометриту починається на 2-4 добу після пологів. Найчастіше це ускладнення розвивається і натомість хориоамнионита, після ускладнених пологів чи внутриматочного втручання. Температура тіла підвищується до 39 ° C і вище, супроводжується вираженим ознобом. Родильниця скаржиться на головний біль, слабкість, біль у низу живота. Відзначаються порушення сну, зниження апетиту, тахікардія до 90-120 уд/хв. Під час огляду виявляється субінволюція матки, болючість її при пальпації. Виділення з матки з 3-4-х діб стають каламутними, кров'яно-гнійними, іноді набувають смердючого характеру. Можлива затримка виділень (лохіометра) внаслідок недостатнього скорочення матки.

Лікування післяпологового ендометриту. Проводиться комплексне протизапальне лікування, спрямоване на локалізацію запального процесу, дезінтоксикацію, активізацію захисних сил організму та нормалізацію гомеостазу. До початку лікування проводять посів відокремлюваного з порожнини матки та піхви для визначення збудників та чутливості їх до антибіотиків.

При тяжких формах післяпологового ендометриту іноді вдаються до плазмосрізу, крім того, відзначається його позитивний вплив на систему гемостазу, реологічні властивості крові, прискорюється репаративні процеси в матці.

Іноді в процесі лікування післяпологового ендометриту проводять хірургічну обробку порожнини матки, що включає проведення гістероскопії, вакуумаспірації вмісту матки, промивання її порожнини охолодженими розчинами антисептиків. Ефективність комплексної інтенсивної терапії післяпологового ендометриту оцінюють через 7 діб після початку лікування. За відсутності ефекту від терапії, що проводиться, навіть на тлі задовільного стану породіллі, але при зберігаються клінічних і лабораторних ознаках запалення вирішують питання про видалення матки.

49. Пельвіоперитоніт та параметрит

Пельвіоперитоніт - це запалення очеревини, обмежене порожниною тазу. Розвивається внаслідок поширення запального процесу в органах малого тазу (сальпінгоофориту, півару, перекруту ніжки пухлини яєчника, некрозу міоматозного вузла, перфорації матки). За течією розрізняють гострий та хронічний пельвіоперитоніт. При гострому пельвіоперитоніті процес локалізується у малому тазі, проте на запальний процес реагує і очеревина верхніх відділів черевної порожнини. Хвора відзначає різкі болі внизу живота, підвищується температура тіла, виникають диспепсичні явища: нудота, блювання, здуття живота, затримка випорожнень та газів, хворобливе сечовипускання. Виникають виражені ознаки інтоксикації. Визначається притуплення перкуторного звуку у пологих місцях нижніх відділів живота, пов'язане з наявністю випоту в черевній порожнині. Перистальтика кишечника млява, гази погано відходять. При вагінальному дослідженні визначають нависання заднього склепіння, болючість при пальпації його та зміщення шийки матки. Матка з придатками пальпуються важко через різку хворобливість і напругу передньої черевної стінки. У крові виявляються нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, токсична зернистість нейтрофілів, збільшена ШОЕ.

Лікування. Проводиться антибактеріальна, інфузійна, дезінтоксикаційна, десенсибілізуюча та загальнозміцнююча терапія. Якщо причинами пельвіоперитоніту стали розрив піосальпінксу, перфорація матки, некроз пухлини матки або яєчника, то показано термінове оперативне втручання.

Параметрит - це запалення околоматочной клітковини. Причиною розвитку параметриту найчастіше є попередні внутрішньоматкові втручання: пологи, аборт, надпіхвова ампутація матки, видалення придатків, діатермокоагуляція. Післяпологовий параметрит найчастіше виникає при розривах шийки матки та верхньої третини піхви. Інфекція при параметріті поширюється лімфогенним шляхом. Діагностика параметриту ґрунтується на даних бімануального дослідження. Слизова оболонка піхви при пальпації та дослідженні склепінь нерухома за рахунок інфільтрації. Через наявні анатомічні особливості параметральної клітковини (з одного боку вона обмежена маткою, з іншого - стінкою таза, знизу - склепінням піхви) шийка матки, сама матка і вагінальний склепіння при параметриті нерухомі.

При односторонньому параметріті шийка матки відхилена у протилежний від патологічного процесу бік. Інфільтрація має щільну, болісну, нерухому консистенцію, йде віялом від бічної стінки матки до стінок тазу по передній або задній поверхні. При тяжкій інфекції запалення може перейти на сусідні відділи клітковини малого тазу. Терапія параметриту проводиться за загальними правилами лікування запальних захворювань з урахуванням специфіки процесу. Включає антибактеріальну, десенсибілізуючу і загальнозміцнювальну терапію. У разі нагноєння інфільтрату проводять дренування.

50. Порушення менструального циклу

Порушення менструального циклу - це прояв різних патологічних станів, пов'язаних не лише з порушеннями у статевій сфері, а й із загальними системними та ендокринними захворюваннями.

Порушення менструального циклу характеризуються зміною циклічності, тривалості та обсягу менструальної крововтрати.

Види порушень менструального циклу:

1) менорагія або гіперменорея - регулярно виникає маткова кровотеча об'ємом більше 80 мл;

2) метрорагія – нерегулярна маткова кровотеча, що виникає через різні короткі проміжки часу;

3) менометрорагія - нерегулярно виникає тривала маткова кровотеча;

4) поліменорея – кровотеча з порожнини матки, що відрізняється регулярним виникненням через інтервал часу менше 21 дня;

5) міжменструальна кровотеча;

6) постменопаузальна кровотеча – кровотеча, що з'явилася більш ніж через рік після останньої менструації у жінок із недостатньою функцією яєчників;

7) посткоїтальна кровотеча – кровотеча після коїтусу;

8) передменструальна кровотеча - мізерна кровотеча мажучого характеру, що виникає за кілька днів до початку менструації;

9) постменструальна кровотеча. має мажучий характер, мізерне, триває протягом декількох днів після закінчення менструації;

10) дисменорея – болючі менструації;

11) первинна аменорея – відсутність менструацій у віці 16 років та старше;

12) вторинна аменорея – відсутність менструацій протягом півроку та більше після менструацій;

13) олігоменорея - рідкісні менструації, що виникають 1 раз на 2-3 місяці;

14) спаніоменорея - періодичний настання менструації 1 раз на 6-12 місяців;

15) гіпоменорея – убогі менструації;

16) криптоменорея – прихована менструація, що клінічно проявляється аменореєю внаслідок зарощення цервікального каналу, вад розвитку геніталій або суцільного гімена.

Дисфункціональна маткова кровотеча (ДМК) - патологічна маткова кровотеча, обумовлена порушенням секреторної функції яєчників (синтезу статевих гормонів) за відсутності вагітності, запальних процесів та органічних змін статевих органів.

При обстеженні найчастіше спостерігаються такі порушення:

1) укорочення фолікулярної фази циклу за наявності тривалої лютеїнової фази;

2) укорочення або неповноцінність лютеїнової фази циклу при нормальній або дещо подовженій фолікуліновій фазі циклу;

3) подовження лютеїнової фази за нормальної фолікулінової фази циклу.

51. Діагностика та лікування порушень менструального циклу

При діагностиці патологічної маткової кровотечі враховують дані анамнезу, особливо звертаючи увагу на початок кровотечі, частоту, тривалість і тяжкість, циклічність цих кровотеч, наявність больового синдрому, акушерсько-гінекологічний анамнез. Враховують дані об'єктивного та додаткових методів обстеження. Завдання диференціальної діагностики ДМК та органічних причин маткових кровотеч полягає у виключенні наявності ускладненої вагітності (загрозливого аборту, аборту в ході, неповного аборту), доброякісних захворювань органів малого тазу (міоми матки, поліпів ендометрію та цервікального каналу, аденоміозу), аденоміозу статевих органів. Проводиться диференціальна діагностика ДМК і порушення системи згортання крові, а також соматичної патології. Лікування ДМК складається із трьох етапів.

Перший етап. У його завдання входить зупинка кровотечі за допомогою хірургічного, гормонального та негормонального гемостазу. Хірургічний гемостаз є роздільним діагностичним вишкрібанням матки і цервікального каналу. Після діагностичного вишкрібання кровотеча зупиняється, а за результатами гістологічного дослідження (біопсії ендометрію) проводиться диференціальна діагностика з органічною патологією матки або наявністю вагітності. Гормональний гемостаз – це основний метод при лікуванні ДМК у будь-якому віковому періоді жінки. При цьому методі застосовують оральні контрацептиви з різним вмістом гормонів: комбіновані, монофазні, оральні. Негормональний гемостаз – застосування медикаментозних засобів, що сприяють зупинці кровотечі. Це:

1) утеротонічні засоби (окситоцину, ерготалу);

2) препарати, що підвищують контрактильну здатність міометрію (кальцію хлорид, кальцію глюконат, АТФ, кокарбоксилазу);

3) препарати, що стимулюють коагуляційні здібності крові (етамзилат, трансамінова кислота, амінометилбензойна кислота);

4) вітаміни (аскорбінова кислота, рутин, вікасол, вітамін Е, вітаміни групи В).

Негормональний гемостаз зазвичай використовується в поєднанні з гормональними методами.

Другий етап - Профілактика рецидивів, корекція супутніх ускладнень. Профілактику рецидивів ДМК та корекцію супутніх ускладнень здійснюють гормональними методами, що включають призначення естроген-гестагенних препаратів або чистих гестагенів (дидрогестерону, левоноргестреловмісну ВМС, медроксипрогестерон-ацетат та ін.).

третій етап - збереження фертильності та настання овуляції у жінок, які бажають настання вагітності. Жінкам, які бажають настання вагітності, призначається стимуляція овуляції.

52. Ендометріоз

Причини виникнення ендометріозу. Немає єдиної теорії, що повністю пояснює причину виникнення цього захворювання. Види ендометріозу: генітальний та екстрагенітальний. Генітальний ендометріоз поділяється на внутрішній та зовнішній. При ендометріозі будь-якої локалізації ендометріоїдні розростання є залозистими утвореннями, що мають вигляд окремих або зливаються з іншими тканинами дрібних вогнищ округлої, овальної форми, порожнини яких містять густу темну або прозору рідину.

Внутрішній ендометріоз

Виникає при ураженні тіла матки, має дифузну та вузлувату форму. Найчастіше уражаються маткові кути та задня стінка матки біля дна. Супроводжується тривалими, хворобливими та рясними менструаціями, що призводять до анемізації хворих. Характерною ознакою є збільшення матки перед менструацією та зменшення після її закінчення.

Зовнішній ендометріоз

Ендометріоз шийки матки. Поразка шийки матки - єдина локалізація ендометріозу, яка супроводжується больовим синдромом. При огляді у дзеркалах виявляються синюшні ділянки у вигляді вічка. Клінічно захворювання проявляється кров'янистими виділеннями, що мажуть, за кілька днів до і після менструації.

Ендометріоз яєчника. Виявляється у вигляді дрібноточкових синюшних утворень на поверхні яєчника. Найчастіше утворюються кістозні порожнини, заповнені вмістом шоколадного кольору. Крововилив у стінки кісти, мікроперфорації викликають перифокальне запалення, що призводить до великих зрощень з навколишніми тканинами.

Ендометріоз труб. У товщі труб утворюються щільні вузлики різної величини.

Ендометріоз піхви. При пальпації визначається щільний різко болісний інфільтрат без чітких меж. Відзначаються болі в низу живота, в промежині, попереку, кров'янисті виділення до і після менструації.

Ретроцервікальний ендометріоз

У задньому склепінні пальпується горбисте, різко болісне, обмежене в рухливості освіту. При огляді у дзеркалах виявляються синюшні ділянки у вигляді вічка. Ретроцервікальний ендометріоз характеризується вираженим больовим синдромом.

Екстрагенітальний ендометріоз

Ендометріоз рубця розвивається найчастіше після гінекологічних операцій на матці

Діагностика. При постановці діагнозу враховують дані клініки захворювання, а також застосовують спеціальні методи обстеження

Лікування ендометріозу. Оптимальним вважається комплексний підхід до лікування цієї патології, заснований на поєднанні медикаментозних та хірургічних методів. З метою медикаментозного лікування застосовують гормональні препарати, що призводять до виключення менструальної функції на час лікування. Симптоматична терапія полягає у призначенні болезаспокійливих та кровоспинних засобів.

53. Міома матки

Класифікація. По локалізації розрізняють міому тіла матки (зустрічається у 95 % випадків) та міому шийки матки (шийкову міому – у 5 % випадків). По відношенню до міометрію виділяють три варіанти росту вузлів міоми: міжм'язову, або інтерстиціальну (пухлина розташовується в товщі стінки матки), підслизову, або субмукозну (зростання міоми відбувається у напрямку до порожнини матки), підочеревинну, або субсерозну (зростання міоми відбувається у напрямку до черевної порожнини).

У тому випадку, якщо підслизова пухлина розташовується переважно в м'язовому шарі, використовують термін "міжм'язова міома матки з центрипетальним зростанням". Особлива форма підслизових вузлів міоми - пухлини, що народжують, коли їх зростання в порожнині матки відбувається у напрямку до внутрішнього зіву. Довго зростаючі міоматозні вузли, що народжуються, призводять до згладжування і розкриття маткового зіва, в результаті чого пухлина виходить за межі зовнішнього отвору матки.

Клінічна картина при міомі матки залежить від віку хворої, тривалості захворювання, локалізації, розмірів пухлини та наявності супутньої екстрагенітальної патології. Нерідко міома матки невеликих розмірів протікає безсимптомно, при цьому відсутні скарги та порушення менструальної функції.

Основними симптомами захворювання є різної інтенсивності біль, кровотеча (мено- та метрорагії), порушення функції сусідніх органів. Найчастіше турбують болі в нижніх відділах живота та попереку. Виражені тривалі болі найчастіше свідчать про швидке зростання пухлини. Гострі болі виникають головним чином при порушеннях кровопостачання пухлини, які можуть призвести до розвитку некрозу з клінічною картиною гострого живота.

Переймоподібні болі під час менструації, як правило, свідчать про підслизове розташування вузла. Кровотечі при міомі матки мають характер гіперполіменореї. При множинні міоми матки з інтерстиціальним розташуванням вузлів відбувається розтягнення порожнини матки та збільшення її поверхні. За рахунок цього збільшується кількість крові, що втрачається під час менструації. Швидким зростанням міоми називають збільшення розміру матки, що наближається до розміру 5-тижневої вагітності за рік або коротший проміжок часу. Швидке збільшення новоутворення часом може говорити про злоякісність процесу.

Порушення функції сусідніх органів спостерігається при великих розмірах пухлини, а також при черевному, шийковому та міжзв'язковому розташуванні вузлів.

Найбільш частим ускладненням міоми матки є некроз міоматозного вузла, перекрут вузла, розташованого на ніжці. Некроз міоматозного вузла супроводжується гострими болями, підвищенням температури, розвитком картини гострого живота. Некрозу найчастіше піддаються субсерозні вузли. Перекрут ніжки міоматозного вузла – нерідке ускладнення міоми. При цьому харчування пухлини порушується, відбуваються дистрофічні та дегенеративні зміни, набряк. Складається враження швидкого зростання пухлини.

54. Діагностика та лікування міоми матки

Діагностика міоми матки. На ранніх стадіях формування пухлини поставити клінічний діагноз міоми матки не завжди є можливим. Зазвичай діагноз міоми матки встановлюють на амбулаторному прийомі, при цьому враховуються характерні скарги, дані бімануального огляду, при якому пальпується збільшена щільна бугриста матка з нерівною поверхнею.

Лікування міоми матки. Показаннями до хірургічного лікування міоми матки є:

1) швидке зростання пухлини;

2) сильні тривалі кровотечі, що призводять до анемії;

3) великі розміри міоми (понад 15 тижнів вагітності);

4) пухлина розміром 12-13 тижнів вагітності та симптоми здавлення суміжних органів;

5) виражений больовий синдром;

6) підслизова міоми матки;

7) міома шийки матки;

8) некроз міоматозного вузла;

9) перекрут ніжки міоматозного вузла;

10) інтралігаментарна пухлина;

11) поєднання міоми матки з пухлиною яєчників, ендометріозом;

12) безпліддя, обумовлене атиповим розташуванням вузлів;

13) підозра на злоякісне переродження міоми;

14) центрипентальне зростання міоматозного вузла;

15) поєднання міоми матки з передраковим станом шийки матки.

хірургічне лікування. Хірургічне лікування може бути консервативним та радикальним. До консервативних методів хірургічного лікування належать лапароскопічна міомектомія; гістероскопічна міомектомія; лапаротомія з міомектомією.

Лапароскопічна міомектомія. Видалення вузлів за збереження матки. Показання: субсерозно та інтрамурально розташовані міоматозні вузли діаметром більше 2 см, вузли на ніжці, відсутність ефекту від консервативної терапії. Протипоказання: всі стани, за яких неприпустимо підвищення тиску в черевній порожнині.

Гістероскопічна міомектомія. Видалення вузлів піхвовим шляхом. Показання: субмукозно розташований міоматозний вузол. Протипоказання: підозра на гіперплазію або аденокарциному ендометрію, інфекція верхніх та нижніх відділів статевих шляхів.

Лапаротомія з міомектомією. Застосовується за відсутності можливості проведення лапароскопічних методів чи наявності протипоказань їхнього виконання. Після консервативного оперативного втручання можливий рецидив нових міоматозних вузлів.

Гістеректомія (видалення матки). Є радикальним хірургічним способом лікування. Даний вид оперативного втручання показаний у разі, коли всі перераховані вище методи протипоказані або виявилися неефективними. Консервативне лікування міоми матки полягає у призначенні засобів, що гальмують зростання пухлини, та симптоматичних препаратів для лікування ускладнень.

55. Вагітність багатоплідна

багатоплідна вагітність - розвиток у матці одночасно двох або більше плодів. Причин розвитку багатоплідної вагітності не з'ясовано. Певне значення у виникненні багатоплідної вагітності має спадковий фактор. Багатоплідна вагітність, що розвинулася в результаті запліднення двох або більше яйцеклітин, що одночасно дозріли, призводить до народження двояйцевих (дизиготних) або багатояйцевих близнюків. При розвитку двох або більше плодів з однієї заплідненої яйцеклітини народжуються однояйцеві (монозиготні) близнюки.

Течія вагітності при багатоплідності відрізняється низкою особливостей. У пізні терміни вагітні часто скаржаться на швидку стомлюваність, задишку, печію, прискорене сечовипускання, здуття живота (метеоризм), запори. Іноді відзначаються біль у ділянці спини, попереку, тазових кісток. Нерідко розвиваються анемія, гестози, виникає розширення вен нижніх кінцівок. Ускладненням такої вагітності є передчасні пологи. Іноді спостерігається надмірне накопичення навколоплідних вод у порожнині амніону одного або обох плодів, що призводить до різкого збільшення та перерозтягування матки, що супроводжується появою задишки, тахікардії та інших розладів.

Найчастіше спостерігаються неправильні становища плодів. Один плід може бути в головному передлежанні, інший – у тазовому. В інших випадках обидва плоди перебувають у тазовому передлежанні, або один плід у поздовжньому, інший – у поперечному положенні. Діагностика багатоплідності у ранні терміни вагітності утруднена.

Виявити достовірно наявність багатоплідної вагітності можна вже на ранніх стадіях (3-4 тижні) за допомогою ультразвукового дослідження. Ознаками, що дозволяють припустити наявність багатоплідної вагітності, є швидке збільшення висоти стояння дна матки та кола живота на рівні пупка понад 100 см, відчуття рухів плода одночасно у різних локалізаціях. При пальпуванні дрібні частини плода визначаються у різних відділах живота, матка має сідлоподібну форму, прощупуються борозни між плодами. Важливе діагностичне значення мають визначення трьох (або більше) великих частин плодів, вислуховування у різних місцях матки двох (або більше) виразних серцевих тонів з різницею в частоті на 10 ударів за 1 хв і більше, а також наявність "зони мовчання" між ними.

Точний діагноз багатоплідної вагітності дозволяють встановити ультразвукове дослідження матки, електрокардіографія, фонокардіографія плодів, а також рентгенографія. Вагітні із багатоплідною вагітністю повинні перебувати під ретельним динамічним наглядом лікаря жіночої консультації.

У ІІ триместрі вагітності жінка повинна відвідувати лікаря не менше 2 разів на місяць, у ІІІ - триместрі не менше 1 разу на тиждень. Дієта повинна містити достатню кількість білка (не менше 200 г на день), вітамінів, заліза.

56. Внутрішньоутробна смерть плода. Плодоруйнівні операції

Загибель плода під час вагітності відноситься до антенатальної смертності, загибель під час пологів – інтранатальної смерті. Причинами антенатальної смерті плода можуть бути інфекційні захворювання вагітної, екстрагенітальні захворювання, запальні процеси у статевих органах. Причиною смерті плода можуть бути тяжкий ОПГ-гестоз, патологія плаценти та пуповини, обвивання пуповини навколо шиї плода, маловоддя, багатоплідність, резус-несумісність крові матері та плода. Загибель плода в інтранатальному періоді, крім названих причин, може бути пов'язана з черепно-мозковою травмою та ушкодженням хребта плода у процесі пологів. Безпосередньою причиною смерті плода є внутрішньоутробна інфекція, гостра та хронічна гіпоксія, несумісні з життям вади розвитку плода. Клінічними проявами антенатальної смерті плода є припинення росту матки, зникнення нагрубання молочних залоз. Жінка скаржиться на нездужання, слабкість, почуття тяжкості в животі, відсутність ворушінь плода. При обстеженні відзначається зниження тонусу матки та відсутність її скорочень, серцебиття та ворушіння плода. Ознакою інтранатальної смерті плода є припинення його серцебиття. При підозрі на смерть антенатальну плода вагітну терміново госпіталізують для обстеження. Достовірно діагноз смерті плода підтверджують результати ФКГ та ЕКГ плода, які реєструють відсутність серцевих комплексів та ультразвукове дослідження.

При УЗД у ранні терміни після загибелі плода визначається відсутність його дихальної діяльності та серцебиття, нечіткі контури його тіла, у пізні терміни визначають руйнування структур тіла. У разі антенатальної смерті плода у І триместрі вагітності плодове яйце видаляють шляхом вишкрібання порожнини матки. При смерті плода у II триместрі вагітності та при передчасному відшаруванні плаценти потрібно термінове розродження.

При цьому спосіб розродження визначається ступенем готовності родових шляхів. За відсутності показань до термінового розродження проводять клінічне обстеження вагітної з обов'язковим дослідженням системи згортання крові, потім приступають до проведення родозбудження, створюючи протягом 3 днів естрогенно-глюкозно-вітамінно-кальцієвого фону, після чого призначають введення окситоцину, простагландинів. З метою прискорення І періоду пологів виробляють амніотомію.

При антенатальній смерті плода у III триместрі вагітності пологи, як правило, починаються самостійно. При інтранатальній загибелі плода за показаннями виробляють плодоруйнівні операції.

Автор: Іванов А.І.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Світова економіка. Конспект лекцій

▪ Страхування. Шпаргалка

▪ Земельне право. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву

Модуль Fibocom LTE Cat 1 для інтернет-речей 27.12.2016

Компанія Fibocom Wireless, що спеціалізується на випуску бездротових модулів для інтернету речей, представила модель L816-AM, яку виробник називає найтоншим модулем LTE Cat 1 із резервним підключенням 3G/2G. Товщина зазначеного модуля дорівнює 1,55 мм, що приблизно вдвічі тонше модуля L810.

Модуль L816-AM підтримує діапазони LTE 2, 4 та 12, п'ять частотних смуг WCDMA та чотири смуги GSM. Основою виробу є модем Intel XMM 7120M. Виробник зазначає, що L816-AM має сертифікати, що дозволяють використовувати його в країнах Північної та Південної Америки, Європи та Азіатсько-Тихоокеанського регіону.

Ознайомчі зразки L816-AM вже доступні. До комерційних поставок виробник розраховує бути готовим на початку 2017 року.

Інші цікаві новини:

▪ Передача даних з електромережі

▪ Світло замінить електрони у комп'ютерах майбутнього

▪ Копіювання людського мозку в чіп

▪ Гра в наперсток із вовками

▪ Найшвидші суперкомп'ютери у світі

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Регулятори тембру, гучності. Добірка статей

▪ стаття Полуничка. Крилатий вислів

▪ стаття Чому центр Землі гарячий? Детальна відповідь

▪ стаття Сіхоте-Алінь. Диво природи

▪ стаття Шина USB та FireWire. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Дощ монет із повітря. Секрет фокусу

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages of this page

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт