Анестезіологія та реаніматологія. Шпаргалка: коротко, найголовніше

КОНСПЕКТИ ЛЕКЦІЙ, ШПАРГАЛКИ
Безкоштовна бібліотека / Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Анестезіологія та реаніматологія. Шпаргалка: коротко, найголовніше

Конспекти лекцій, шпаргалки

Зміст

1. Поняття про реаніматологію

Реаніматологія – це розділ клінічної медицини, що вивчає проблеми пожвавлення організму, що розробляє принципи профілактики термінальних станів, методи реанімації та інтенсивної терапії. Практичні методи пожвавлення організму поєднуються поняттям "реанімація".

Реанімація (від лат. "Оживлення" або "одушевленість") - це система заходів, спрямованих на відновлення різко порушених або втрачених життєво важливих функцій організму та виведення його з термінального стану та клінічної смерті. Ефективні реанімаційні заходи – непрямий масаж серця та штучна вентиляція легень. За їхньої неефективності протягом 30 хв констатується біологічна смерть.

Інтенсивна терапія - це комплекс заходів, що використовуються для лікування важких станів, що загрожують життю, і що передбачають застосування за показаннями великого комплексу лікувальних заходів, включаючи внутрішньовенні інфузії, тривалу штучну вентиляцію легень, електрокардіостимуляцію, методи діалізу та ін.

Критичний стан - це неможливість збереження цілісності функцій організму внаслідок гострого порушення функції органу чи системи, що потребує лікарського чи апаратно-інструментального заміщення.

Термінальний стан - це прикордонний стан між життям і смертю, оборотне згасання функцій організму, що включає стадії преагонії, агонії та клінічної смерті.

Клінічна смерть - це термінальний стан, при якому відсутні кровообіг і дихання, припиняється активність кори головного мозку, але зберігаються обмінні процеси. За клінічної смерті зберігається можливість ефективного проведення реанімаційних заходів. Тривалість клінічної смерті від 5 до 6 хв.

Біологічна смерть - це незворотне припинення фізіологічних процесів у органах і тканинах, у якому реанімація неможлива. Встановлюється за сукупністю ряду ознак: відсутність спонтанних рухів, скорочень серця та пульсу на великих артеріях, дихання, реакції на больові подразники, рогівкового рефлексу, максимальне розширення зіниць та відсутність їхньої реакції на світло. Достовірними ознаками смерті є зниження температури тіла до 20 C, поява трупних плям і м'язового задублення.

2. Основні маніпуляції у реанімації

Черезшкірна пункція та катетеризація магістральної вени (підключичної). Показання: великі обсяги інфузійно-трансфузійної терапії, парентеральне харчування, дезінтоксикаційна терапія, внутрішньовенна антибактеріальна терапія, зондування та контрастування серця, вимірювання ЦВД, імплантація кардіостимулятора, неможливість катетеризації периферичних вен. Протипоказання: порушення системи згортання крові, запальний та гнійний процес у місці пункції та катетеризації, травма в ділянці ключиці, синдром верхньої порожнистої вени, синдром Педжета-Шреттера.

Інструментарій та приладдя для пункції та катетеризації:

голка для пункції, набір катетерів із пластику, набір провідників, шприц для внутрішньом'язових ін'єкцій об'ємом 10 мл, ножиці, голкотримач, хірургічна голка та шовкова лігатура, лейкопластир. Техніка: катетеризацію проводять з дотриманням правил асептики та антисептики, обробкою рук оператора, операційного поля та обкладанням стерильним матеріалом. Положення хворого горизонтальне на спині з приведеними до тулуба руками та відворотом голови у протилежний бік. Знеболення використовують місцеве - 0,5-1% розчин новокаїну. Пункцію краще проводити праворуч, оскільки при пункції лівої підключичної вени є небезпека пошкодити грудну лімфатичну протоку. Пункційна точка - на межі внутрішньої та середньої третини ключиці на 2 см нижче від неї. Голку проводять повільно під кутом 45 до ключиці та 30-40 до поверхні грудної клітини між ключицею та I ребром у напрямку верхнього краю грудинно-ключичного зчленування. Під час проведення голки періодично підтягують поршень шприца визначення попадання у вену, а, по ходу голки вводять новокаїн. При проколюванні вени іноді з'являється відчуття провалювання. Після попадання у вену шприц від'єднують від голки та закривають канюлю пальцем. Потім через голку вводять провідник на довжину 15-20 см і видаляють голку. По провіднику проводять катетер відповідного діаметра і разом із провідником вводять у вену на 6-8 см, після цього провідник обережно видаляють. Для перевірки правильності стояння катетера до нього приєднують шприц і набирають у нього 2-3 мл крові, після чого ставлять заглушку або починають проводити інфузійну терапію. Катетер фіксують шовковою лігатурою до шкіри. Для цього на катетері в 3-5 мм від шкіри роблять муфту з лейкопластиру, на якій зав'язують шовк, потім пропускають через вушка катетера і знову зав'язують. Після фіксації катетера місце пункції закривають асептичною наклейкою. Ускладнення: пункція підключичної артерії, повітряна емболія, пункція плевральної порожнини, пошкодження плечового сплетення, пошкодження грудної лімфатичної протоки, пошкодження трахеї, зобної та щитовидної залози, нагноєння на місці пункції.

3. Трахеостомія. Конікостомія

Трахеостомія

Показання: непрохідність гортані та верхнього відділу трахеї внаслідок обтурації пухлиною або стороннім тілом, параліч та спазм голосових зв'язок, різкий набряк гортані, гострі розлади дихання, аспірація блювотних мас, профілактика розвитку асфіксії при тяжких травмах грудної клітки. Інструментарій: 2 скальпелі, по 2 анатомічні та хірургічні пінцети, кілька кровоспинних затискачів, елеватор, жолобуватий зонд, 2 тупих і 1 однозубий гострий гачок, розширювач Труссо або Дешампа, хірургічні голки з голкотримачем.

Техніка. Хворий лежить на спині, під плечима валик, голова закинута назад. Якщо хворий перебуває в стані асфіксії, валик підкладається тільки в останній момент перед розкриттям трахеї. Проводять місцеву інфільтраційну анестезію 0,5-1% розчином новокаїну з додаванням адреналіну. При гострій асфіксії можна оперувати без анестезії. Розпізнавальні пункти: кут щитовидного хряща та горбок дуги перстоподібного хряща. Розріз шкіри, підшкірної клітковини та поверхневої фасції виробляють від нижнього краю щитовидного хряща до яремного виїмки по середньої лінії шиї. Серединну вену шиї відсувають або перев'язують, знаходячи білу лінію, якою тупим шляхом розсувають м'язи і оголюють перешийок щитовидної залози. Краї розрізу розсувають розширювачем Труссо, на край рани накладають лігатури та обережно вводять трахеостомічну трубку, стежачи за тим, щоб її кінець потрапив у просвіт трахеї. Операційну рану вшивають. Трубку фіксують на шиї хворого на марлеву лангету, попередньо прив'язану до щита трубки. У зовнішню трубку вставляють внутрішню. Конікостомія

Хворого укладають на спину з поперечним валиком на рівні лопаток. Голову хворого закидають. Гортань фіксують пальцями за бічні поверхні щитовидного хряща і намацують проміжок між щитовидним і перснеподібним хрящем, де розташовується конусоподібна зв'язка. Під місцевою інфільтраційною анестезією гострокінцевим скальпелем виробляють поперечний розріз шкіри довжиною близько 2 см, намацують конусоподібну зв'язку і розтинають або перфорують її. У отвір, що утворився, вводять будь-яку відповідну по діаметру трахеостомічну канюлю і закріплюють її за допомогою марлевої смужки навколо шиї. За відсутності канюлі вона може бути замінена відрізком гумової або пластмасової трубки відповідного діаметра та довжини. Для попередження прослизання цієї трубки всередину трахеї зовнішній кінець її на відстані 2 см від краю проколюють у поперечному напрямку і за допомогою марлевої смужки фіксують. Конікотоми являють собою металеву трахеостомічну канюлю малого діаметра з колючим мандреном усередині неї. Після розтину шкіри над конусовидним зв'язуванням вона проколюється конікотомом, мандрен витягується, а канюля встановлюється в положенні, що забезпечує вільне надходження повітря в трахею, і закріплюється.

4. Інтубація трахеї

Показання: звуження гортані, патологічне дихання, гостре порушення дихання, кома ІІ та ІІІ ступеня, високий ризик аспірації при хірургічних втручаннях на органах грудної та черевної порожнини, голові та шиї, при захворюваннях горлянки, гортані та трахеї (гостре запалення, рак, туберкульоз; ін). Для інтубації використовують Ларингоскоп. Він складається з рукоятки та клинка. Найбільш широко застосовуються вигнуті клинки, оскільки вони фізіологічніші. Прямі клинки використовують при довгій шиї. Підготовка до інтубації включає перевірку обладнання та правильне розташування хворого. Слід перевірити трубку інтубації. Манжету тестують, роздмухуючи її за допомогою шприца об'ємом 10 мл. Перевіряють контакт клинка з рукояткою ларингоскопа та лампочку. Необхідно забезпечити готовність відсмоктування на випадок раптового відходження мокротиння, кровотечі чи блювання. Успішна інтубація залежить від правильності становища хворого. Голова хворого повинна розташовуватись на рівні мечоподібного відростка інтубуючого. Помірне піднесення голови при одночасному розгинанні в атлантопотиличному зчленуванні створює поліпшене положення для інтубації. Підготовка до інтубації включає обов'язкову попередню оксигенацію. Ларингоскоп беруть у руку, що не домінує (для більшості людей це ліва), а іншою рукою широко відкривають рот хворого. Клинок вводять праворуч ротоглотки, уникаючи пошкодження зубів. Мова зміщується вліво, і клинок піднімають нагору, до склепіння глотки. Кінчик вигнутого клинка вводять у валлекулу (ямку, що розташовується на передній поверхні надгортанника), тоді як кінчиком прямого слід піднімати безпосередньо надгортанник. Рукоятку ларингоскопа просувають вгору й уперед перпендикулярно до нижньої щелепи, поки поле зору з'явиться голосові зв'язки. Опори на зуби слід уникати. Ендотрахеальну трубку беруть у праву руку і проводять через розкриту голосову щілину під контролем зору. Манжета повинна розташовуватися у верхніх відділах трахеї, але нижче за гортань. Ларингоскоп виводять із рота, знову уникаючи пошкодження зубів. Відразу після інтубації проводиться аускультація над легенями з обох боків (оскільки можливе проведення трубки в один бронх) та в епігастрії (для виключення інтубації стравоходу). Якщо трубка знаходиться в трахеї, її закріплюють у потрібному положенні тасьмами і роздмухують манжету. Манжета повинна визначатися вище за рівень перстневидного хряща, оскільки її тривале стояння в гортані може призвести до захриплості голосу в післяопераційному періоді. Ускладнення: інтубація стравоходу, бронха, розташування манжети в гортані, пошкодження зубів, вивих нижньої щелепи, ларингоспазм, рефлекторні порушення (гіпертонія, тахікардія, підвищення внутрішньочерепного тиску), травма дихальних шляхів, запалення та ін.

5. Пункція та катетеризація перидурального простору

Показання: виражений больовий синдром, хірургічні втручання, забезпечення післяопераційної аналгезії. Рівень встановлення перидурального блоку залежить від того, який орган необхідно знеболити.

Рівні хребетного стовпа та "органи-мішені" при перидуральній анестезії

Інструментарій: голки для анестезії, спеціальна голка для пункції перидурального простору, шприц для проби, катетер, заглушка, фільтр кульки, серветки, лейкопластир та стерильні рукавички. Положення хворого, сидячи або лежачи на боці. При цьому коліна та підборіддя повинні бути максимально приведені до грудної клітки. Таким чином, створюється максимальне згинання хребта, при якому збільшується кут між остистими відростками сусідніх хребців і підхід до жовтої зв'язки полегшується. В асептичних умовах і під місцевою анестезією 0,5% розчину новокаїну виробляється пункція перидурального простору. Вкол голки проводиться строго перпендикулярно, але при остеохондрозі можливий кут нахилу або пункції в середньогрудному відділі. Коли голка увійде до товщі зв'язок, з неї витягають мандрен і приєднують шприц із рідиною. Подальше просування голки роблять повільно і плавно з натисканням на поршень шприца. Рідина через значний опір зв'язок не може залишити шприц. Від'єднують шприц і вводять катетер на 5-7 см, опору не повинно бути. Витягають голку і фіксують провідник до спини лейкопластирем, виводячи його на передню поверхню грудної клітки. Заглушка із фільтром фіксується до провідника. Вводиться анестетик. Після цього визначається рівень шкірної анестезії. Ускладнення: розлад дихання та гемодинаміки, інтоксикація, пошкодження твердої мозкової оболонки, неврологічні ускладнення, перидурит.

6. Гострі порушення свідомості

Свідомість - це вища форма відображення реальної дійсності, що представляє собою сукупність психічних процесів, що дозволяють людині орієнтуватися в навколишньому світі, часу, особистості, що забезпечує його поведінку. Порушення свідомості - це загальна назва розладів інтегральної діяльності головного мозку, що виражаються в порушенні здатності адекватно сприймати, осмислювати і реагувати на навколишнє оточення, орієнтуватися в ній, запам'ятовувати події, що відбуваються, вступати в мовний контакт, виконувати довільні доцільні поведінкові акти. Існують різні варіанти пригнічення свідомості (оглушення, сопор, кома різної глибини), а також гостра сплутаність свідомості (деліріозний стан або метаболічна енцефалопатія). Ступінь порушення свідомості варіює від легкої сплутаності до коми, і чітких переходів між цими станами немає. Насправді ступінь порушення свідомості визначають по реакції хворого на подразники.

Оглушеність - це форма порушення свідомості, що характеризується загальмованістю, уповільненням та утрудненням перебігу психічних процесів, швидкою виснажливістю уваги, підвищенням порога сприйняття зовнішніх подразників, але за збереження обмеженого словесного контакту. В основі оглушеності лежить порушення уваги, тобто здатність відбирати необхідну інформацію і координувати реакції у відповідь таким чином, щоб не порушувалася логічна послідовність думок і вчинків. Найбільш поширеними причинами оглушеності є метаболічні та токсичні розлади, але іноді вона спостерігається і при осередкових ураженнях кори, особливо правої тім'яної частки. У таких хворих вдається домогтися односкладової відповіді чи виконання найпростіших інструкцій лише після наполегливих звернень щодо нього чи додаткової стимуляцією. При подальшому пригніченні свідомості можливість мовного контакту втрачається та розвивається сопор.

Сопор - це стан глибокого придушення свідомості зі втратою можливості контакту з хворим, але збереженням координованих захисних реакцій та відкриванням очей хворого у відповідь на больовий, звуковий чи інший подразник. Хворого неможливо повністю розбудити навіть за допомогою больових подразнень, він лежить із заплющеними очима. Реакція на словесні інструкції слабка або повністю відсутня, від хворого неможливо досягти відповідного слова або звуку. При подальшому гнобленні свідомості розвивається кома.

Кома - це несвідомий стан, що характеризується нечутливістю до зовнішніх подразників. Це загрозливий для життя стан пригнічення функцій центральної нервової системи та розлади регуляції життєво важливих функцій. Кома може бути викликана безліччю різних метаболічних порушень та структурних ушкоджень.

7. Обстеження хворого при комі

План обстеження хворого наступний.

1. Оцінка функціонального стану дихальної та серцево-судинної систем.

2. Загальні клінічні дослідження з урахуванням лабораторних даних, що дозволяють оцінити екстракраніальну патологію.

3. Неврологічне обстеження.

Лабораторні дослідження: загальноклінічний аналіз крові (ознаки бактеріальної чи вірусної інфекції); біохімічний аналіз крові: глюкоза, фактори згортання крові (час згортання, протромбін, фібриноген, АПТВ, антитромбін III, паракоагуляційні тести, кількість тромбоцитів), сечовина, креатинін, білірубін, АЛТ, АСТ, осмолярність, електроліти , Ca); токсикологічний скринінг крові, сечі, шлункового вмісту.

Інструментальні дослідження: рентгенографія черепа та шийного відділу хребта.

Консультація невропатолога (нейрохірурга) визначає подальший напрямок діагностичного пошуку: комп'ютерна чи магнітно-резонансна томографія; ЕЕГ; ультразвукова доплерографія. Люмбальна пункція з аналізом спинномозкової рідини обов'язково після:

1) консультації окуліста та виключення ознак підвищення ВЧД - набряк та елевація дисків зорового нерва;

2) виключення ознак вклинення головного мозку. Вирізняють такі локалізації вклинення головного мозку. Діенцефальне вклинення, яке виникає при ураженні медіальної супратенторіальної локалізації і полягає у зміщенні проміжного мозку через вирізку мозочкового намета.

Цей процес викликає:

1) дихання Чейн-Стокса;

2) звуження зіниць із збереженням їхньої реакції на світло;

3) параліч погляду нагору;

4) зміни психічного статусу.

Вклинення медіальних відділів скроневої частки, що виникає при ураженні латеральної супратенторіальної локалізації, полягає у зміщенні медіальних відділів скроневої частки через вирізку мозочкового намета. Виникає внаслідок цього тиск на структури середнього мозку проявляється:

1) порушенням свідомості;

2) розширеною, що не реагує на світ зіницею на стороні вклинення, що пов'язано зі здавленням III черепно-мозкового нерва;

3) геміпарезом на протилежному боці. Рухи очних яблук порушуються не завжди. Вклинення мигдаликів мозочка, яке викликається тиском, що виштовхує нижню частину мозочка через великий потиличний отвір, що веде до здавлення довгастого мозку. Це викликає:

1) порушення свідомості;

2) порушення ритму дихання чи апное.

8. Лікування коми

Лікування має бути максимально агресивним і насамперед спрямоване на забезпечення адекватної оксигенації та стабілізації центральної гемодинаміки. При збереженому спонтанному диханні рекомендується проводити інсуффляцію зволоженого кисню через маску чи носовий катетер. За відсутності спонтанного дихання або за наявності патологічного дихання проводиться інтубація трахеї та переведення хворого на штучну вентиляцію легень. При психомоторному збудженні та реакції на ШВЛ необхідно застосування седативних препаратів (бензодіазепінів, бутирофенонів). Стабілізація центральної гемодинаміки полягає у нормалізації артеріального тиску. При гіпертонічному стані артеріальний тиск необхідно знизити, але не більше ніж на 10% від вихідного за годину. Хороший ефект дає застосування нітропрусиду натрію або сірчанокислої магнезії. При гіпотонії використовують допамін, дофамін, добутрекс та гормональні препарати.

За відсутності анамнестичних даних та неясного діагнозу проводиться терапія exjuvantibus (позитивна відповідь на медикаментозну дію, з одного боку, дає ключ до діагнозу, з іншого – допомагає виграти час для уникнення незворотних змін):

1) тіамін – 100 мг внутрішньовенно, у подальшому – по 100 мг внутрішньом'язово (особливо за наявності алкоголізму в анамнезі, при визначенні високих концентрацій етанолу в крові);

2) глюкоза - 40% розчин 60 мл внутрішньовенно (при невідомому рівні глюкози в плазмі або при рівні менше 3 ммоль/л);

3) налоксон – 0,4-1,2 мг внутрішньовенно, дробово, повторно, особливо за наявності "опіатних ознак" (сліди внутрішньовенних ін'єкцій, вузькі зіниці, центральні порушення дихання);

4) анексат (флумазеніл) – 0,2 мг за 30 с, протягом наступної хвилини ввести ще 0,3 мг, протягом кожної наступної хвилини – по 0,5 мг до загальної дози 3 мг. За відсутності ефекту можна вважати, що кома навряд чи викликана препаратами бензодіазепінового ряду;

5) при отруєнні або передозуванні відомим медикаментозним препаратом або речовиною необхідно запровадити відповідний антидот (якщо є можливість антидотної терапії).

При лікуванні здійснюється:

1) контроль судомного синдрому;

2) підтримання нормотермії;

3) запобігання аспірації шлункового вмісту;

4) урологічне лікування;

5) зниження внутрішньочерепного тиску.

9. Серцево-легенева реанімація

Серцево-легенева реанімація (СЛР) - це комплекс хірургічних та терапевтичних заходів, що проводяться за відсутності ушкоджень, несумісних із життям, та спрямованих на відновлення та підтримку функції кардіо-респіраторної системи. Показання до проведення серцево-легеневої реанімації: проводиться у хворих з відсутністю ефективного пульсу на сонних артеріях або ниткоподібним, слабким пульсом, які перебувають у несвідомому стані та (або) за відсутності ефективних дихальних рухів. Найчастіше трапляються випадки первинної зупинки серцевої діяльності, і навіть при первинної респіраторної недостатності.

Протипоказання: травма, несумісна із життям, термінальні стадії невиліковних захворювань та біологічна смерть.

Основні принципи

Первинні зусилля при СЛР спрямовані на:

1) компресію грудей;

2) вдування повітря в легені та вентиляцію;

3) підготовку та введення лікарських препаратів;

4) встановлення та підтримання внутрішньовенного доступу;

5) спеціалізовані заходи (дефібриляція, встановлення водія ритму, інтубація трахеї).

Таким чином, для виконання повного обсягу заходів необхідно 4 особи та керівник команди. Одна людина має бути на чолі СЛР. Ця людина має інтегрувати всю наявну інформацію та встановлювати пріоритети впливу. Він повинен стежити за ЕКГ-монітором, застосуванням препаратів та забезпечувати виправлення дій інших членів команди. Він має бути усунений від виконання процедур, які відволікають від керівної ролі. Вже понад 40 років для СЛР використовують реанімаційний алфавіт Сафара. У цьому комплексі витримано послідовність дій реаніматолога, за їхньою англійською назвою позначається відповідними літерами.

A – Airway – забезпечення прохідності дихальних шляхів.

B – Breathing – штучна вентиляція легень (ШВЛ) доступним способом, наприклад при диханні "рот в рот".

C – Circulation – забезпечення гемоциркуляції – непрямий масаж серця.

D – Drugs – введення лікарських засобів.

E - Electrocardiography - реєстрація ЕКГ.

F – Fibrilation – проведення при необхідності електричної дефібриляції (кардіоверсія).

G – Gauging – оцінка первинних результатів.

H – Hypothermy – охолодження голови.

I – Intensive care – проведення інтенсивної терапії постреанімаційних синдромів.

10. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. ШВЛ

A - Airway - забезпечення прохідності дихальних шляхів

Хворого укладають горизонтально на спину.

Голову максимально закидають.

Якщо хворий зі зниженим м'язовим тонусом лежить на спині, у нього може западати язик, ніби тампонуючи горлянку. Одночасно опускається надгортанник, який ще більше перекриває дихальні шляхи. З'являються: звучне дихання, потім порушення дихального ритму до його зупинки. Такі явища особливо швидко розвиваються у хворих, які непритомні.

Щоб попередити і усунути заходження мови, слід вивести вперед нижню щелепу і одночасно переперегинатись в потилично-шийному зчленуванні. Для цього тиском великих пальців на підборіддя зсувають нижню щелепу хворого вниз, а потім пальцями, поміщеними на кутах щелепи, висувають її вперед, доповнюючи цей прийом перерозгинання голови дозаду (потрійний прийом Сафара). При правильному та своєчасному проведенні цих маніпуляцій прохідність дихальних шляхів лише на рівні глотки швидко відновлюється. Причиною обтурації повітроносних шляхів можуть бути сторонні тіла. Їх швидко прибирають будь-якими підручними матеріалами (серветка). Голова хворого при цьому має бути повернена у бік через небезпеку аспірації. Відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів полегшується під час використання різних повітроводів. Найбільш доцільним є застосування S - образного повітроводу. Для його введення рота хворого розкривають перехрещеними II і I пальцями, а трубку просувають до кореня язика так, щоб її отвір "ковзало" по піднебінні. Необхідно стежити, щоб повітропровід не змістився під час транспортування. Якщо всі описані процедури не ефективні, то можна припускати наявність обтурації повітроносних шляхів у відділах, що лежать нижче. У цих випадках потрібна пряма ларингоскопія та активна аспірація патологічного секрету, за якою слідує інтубація трахеї протягом 10-15 с. Доцільно проводити конікотомію та трахеостомію.

B - Breathing - штучна вентиляція легень (ШВЛ) доступним способом

Найбільш простим та ефективним методом штучного дихання під час реанімації вважається метод "рот у рот".

Після 2-3 роздмухування легень визначають наявність пульсу на сонній артерії, якщо він не визначається, то переходять до штучного відновлення кровообігу. Використовують ШВЛ ручним способом за допомогою мішка, що саморозправляє типу Амбу. При застосуванні ШВЛ апаратом частота дихань становить 12-15 хв, обсяг вдиху - 0,5-1,0 л. В умовах стаціонару проводиться інтубація трахеї та переведення хворого на апарат штучної вентиляції.

11. Непрямий масаж серця

C-Circulation – забезпечення гемоциркуляції – непрямий масаж серця

Закритий масаж серця є найбільш простим та оперативним способом екстреної штучної підтримки кровообігу. До закритого масажу серця слід приступати негайно, коли поставлений діагноз гострої зупинки кровообігу, без з'ясування її причин і механізмів. У випадках неефективності серцевих скорочень не слід чекати повної зупинки серця або самостійного відновлення адекватної серцевої діяльності.

Основні правила проведення закритого масажу серця.

1. Хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні на твердій основі (підлога або низька кушетка) для запобігання можливості зміщення його тіла під посиленням рук масажуючого.

2. Зона застосування сили рук реанімуючого розташовується на нижній третині грудини, строго по середній лінії; реанімуючий може бути з будь-якого боку хворого.

3. Для проведення масажу кладуть одну долоню на іншу і роблять тиск на грудину в зоні, розташованій на 3-4 поперечних пальцях вище місця прикріплення до грудини мечоподібного відростка; випрямлені в ліктьових суглобах руки масажного розташовуються так, щоб тиск робив тільки зап'ястя.

4. Компресія грудної клітки потерпілого провадиться за рахунок тяжкості тулуба лікаря. Зміщення грудини у напрямку хребта (тобто глибина прогину грудної клітини) має становити 4-6 див.

5. Тривалість однієї компресії грудної клітки – 0,5 с, інтервал між окремими компресіями – 0,5-1 с. Темп масажу – 60 масажних рухів за хвилину. В інтервалах руки з грудини не знімають, пальці залишаються піднятими, руки повністю випрямлені в ліктьових суглобах.

При проведенні реанімаційних заходів однією людиною після двох швидких нагнітень повітря в легені хворого проводиться 15 компресій грудної клітки, тобто співвідношення "вентиляція: масаж" дорівнює 2: 15. Якщо в реанімації бере участь 2 особи, то це співвідношення становить 1: 5, тобто на одне вдування припадає 5 стискань грудної клітки.

Обов'язковою умовою масажу серця є постійний контроль його ефективності. Критеріями ефективності масажу слід вважати такі.

1. Зміна кольору шкіри: вона стає менш блідою, сірою, ціанотичною.

2. Звуження зіниць, якщо вони були розширені, з появою реакції на світло.

3. Поява пульсового поштовху на сонній і стегнової артеріях, котрий іноді променевої артерії.

4. Визначення артеріального тиску лише на рівні 60-70 мм рт. ст. при вимірі на плечі.

5. Іноді поява самостійних дихальних рухів.

12. Введення лікарських засобів. Реєстрація ЕКГ

D – Drugs – введення лікарських засобів.

При гострому припиненні кровообігу має починатися в гранично ранні терміни запровадження коштів, стимулюючих серцеву діяльність, за необхідності повторюватися під час реанімаційних заходів. Після початку масажу серця слід якнайшвидше ввести 0,5-1 мл адреналіну (внутрішньовенно або внутрішньотрахеально). Повторні його запровадження можливі через 2-5 хв (сумарно до 5-6 мл). При асистолії адреналін тонізує міокард і допомагає "запустити" серце, при фібриляції шлуночків сприяє переходу дрібнохвильової фібриляції та у великохвильову, що значно полегшує дефібриляцію. Адреналін полегшує коронарний кровотік та підвищує скоротливість серцевого м'яза.

Замість адреналіну можна застосовувати ізодрин, який за ефективністю на міокард в 3 рази перевищує адреналін. Початкова доза 1-2 мл струминно внутрішньовенно, а наступні 1-2 мл 250 мл 5%-ного розчину глюкози. В умовах порушеного кровообігу прогресивно наростає метаболічний ацидоз, тому відразу після інфузії адреналіну внутрішньовенно вводять 4-5% розчин натрію гідрокарбонату з розрахунку 3 мл/кг маси тіла хворого. У процесі вмирання значно зростає тонус парасимпатичної нервової системи, виснажується головний мозок, тому використовують М-холінолітики. При асистолії та брадикардії вводять атропін внутрішньовенно в 0,1% розчині - 0,5-1 мл, до максимальної дози 3-4 мл. Для підвищення тонусу міокарда та зниження впливу гіперкаліємії рекомендується внутрішньовенне введення 5 мл 10% розчину кальцію хлориду. Адреналін, атропін і хлорид кальцію можуть вводитися разом в одному шприці.

При вираженій тахікардії і особливо при розвитку фібриляції показано застосування лідокаїну в дозі 60-80 мг, але оскільки він короткої дії, то проводять його інфузію зі швидкістю 2 мг/хв. Також показано застосовувати глюкокортикоїди, які, підвищуючи чутливість адренореактивних структур міокарда до катехоламінів та нормалізуючи проникність клітинних мембран, сприяють відновленню адекватної серцевої діяльності. E – Electrocardiography – реєстрація ЕКГ За допомогою ЕКГ-дослідження визначається характер порушення серцевої діяльності. Найчастіше це можуть бути асистолія – повне припинення серцевих скорочень, фібриляція – безладне некоординоване скорочення волокон міокарда з частотою 400-500 уд/хв, при якому практично припиняється серцевий викид. Спочатку відзначається великохвильова фібриляція, яка протягом 1-2 хв переходить у дрібнохвильову з наступною асистолією. Наявність будь-якого ритму на ЕКГ краща за повну відсутність електричної активності міокарда. Отже, ключовим завданням СЛР є стимуляція електричної активності міокарда і в подальшому її модифікація ефективний (наявність пульсу) ритм.

13. Електрична дефібриляція

F – Fibrilation – проведення при необхідності електричної дефібриляції (кардіоверсія)

Фібриляція серця може бути усунутим застосуванням електричної дефібриляції. Необхідно щільно прикладати електроди до грудної клітини (у передньолатеральній позиції один електрод розташовується в області верхівки серця, другий у підключичній ділянці праворуч від грудини), що збільшує силу розряду і, відповідно, ефективність дефібриляції. У ряду хворих ефективніша переднезадня (верхівка серця - міжлопатковий простір) позиція електродів. Не можна накладати електроди поверх ЕКГ-монітора.

Слід врахувати, що електрична дефібриляція ефективна лише під час реєстрації на ЕКГ великохвильових осциляцій з амплітудою від 0,5 до 1 мВ і більше. Такі фібриляції міокарда говорять про збереження його енергетичних ресурсів і можливість відновлення адекватної серцевої діяльності. Якщо ж осциляції низькі, аритмічні та поліморфні, що спостерігається при тяжкій гіпоксії міокарда, то можливість відновлення серцевої діяльності після дефібриляції мінімальна. У цьому випадку за допомогою масажу серця, ШВЛ, внутрішньовенного введення адреналіну, атропіну, хлористого кальцію необхідно домогтися переведення фібриляції у великохвильову та лише після цього провести дефібриляцію. Перша спроба дефібриляції проводиться розрядом 200 Дж, при наступних спробах заряд збільшується до 360 Дж. Електроди повинні бути зволожені і щільно притиснуті до поверхні грудної клітки. До найпоширеніших помилок при дефібриляції, що зумовлює неефективність останньої, належать такі.

1. Тривалі перерви у масажі серця чи повна відсутність реанімаційних заходів під час підготовки дефібрилятора до розряду.

2. Нещільне притискання або недостатнє зволоження електродів.

3. Нанесення розряду на фоні низькохвильової фібриляції без проведення заходів, що підвищують енергоресурси міокарда.

4. Нанесення розряду низької чи надмірно високої напруги.

Слід зазначити, що електрична дефібриляція серця є ефективним методом корекції таких порушень серцевого ритму, як пароксизмальна шлуночкова тахікардія, тріпотіння передсердя, вузлові та надшлуночкові тахікардії, миготливі аритмії. Показанням для електричної дефібриляції на догоспітальному етапі найчастіше є пароксизмальна шлуночкова тахікардія. Особливістю проведення дефібриляцій у цих умовах є наявність свідомості у хворого та необхідність усунення реакції на біль при нанесенні електричного розряду.

14. Проведення інтенсивної терапії постреанімаційних синдромів

I-Intensive care – проведення інтенсивної терапії постреанімаційних синдромів

1. Корекція КОС та водно-електролітної рівноваги. Часто після СЛР розвивається метаболічний алкалоз, гіпокаліємія, гіпохлоремія та інші електролітні розлади. Відзначається зсув рН у кисле чи лужне середовище. Ключ до корекції рН є адекватна вентиляція. Застосування бікарбонату повинно здійснюватись під контролем газового складу крові. Як правило, не існує необхідності у введенні НСО3 при швидкому відновленні кровообігу та дихання. При серці, що функціонує, рівень рН ~ 7,15 адекватний для роботи серцево-судинної системи.

2. Нормалізація системи антиоксидантного захисту. В інтенсивну терапію включають комплекс антиоксидантних препаратів різноспрямованої дії - мафусол, унітіол, вітамін С, мультибіонт, токоферол, пробукол та ін.

3. Застосування антиоксидантів сприяє зменшенню інтенсивності обмінних процесів і, отже, зниженню потреби в кисні та енергії, а також максимальному використанню тієї зменшеної кількості кисню, яка є при гіпоксії. Це досягається шляхом застосування препаратів нейровегетативного захисту та антигіпоксантів (седуксен, дроперидол, гангліоблокатори, мексамін, оксибутират натрію, цитохром, гутімін та ін.).

4. Збільшення енергетичних ресурсів забезпечується шляхом внутрішньовенного введення концентрованих розчинів глюкози з інсуліном та основними коферментами, що беруть участь в утилізації енергії (вітамін В6, кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин та ін.).

5. Стимуляція синтезу білка та нуклеїнових кислот – субстратів, абсолютно необхідних для нормальної життєдіяльності клітин, синтезу ферментів, імуноглобулінів та іншого, здійснюється застосуванням анаболічних гормонів (ретаболіл, нераболіл, інсулін, ретинол), фолієвої кислоти, а також введенням розчинів.

6. Активація аеробного метаболізму досягається шляхом введення достатньої кількості субстратів окиснення (глюкоза), а також застосуванням гіперболічної оксигенації (ГБО) – цей метод забезпечує надходження необхідної кількості кисню навіть за умов різких порушень його доставки.

7. Поліпшення окислювально-відновних процесів (бурштинова кислота, рибоксин, токоферол та ін.).

8. Активна дезінтоксикаційна терапія сприяє нормалізації обмінних процесів. Для цього застосовують різні методи інфузійної терапії (желатиноль, альбумін, плазма), форсований діурез та ін. У тяжких випадках використовують екстракорпоральні методи детоксикації (гемосорбція, гемодіаліз, плазмаферез).

9. Ліквідація порушень процесів мікроциркуляції. Для цього проводять гепаринотерапію.

15. Ларингоспазм

Ларингоспазм – це змикання справжніх та хибних голосових зв'язок. І в тому, і в іншому випадку обов'язково застосовують контролітики (еуфілін). Якщо це не допомагає необхідно ввести міорелаксанти короткої дії, провести інтубацію та перевести хворого на ШВЛ. Міорелаксанти викликають дихальну недостатність у післяопераційному періоді, якщо не проведена достатня декурарізація. Зазвичай проводиться антихоліноестеразними препаратами (прозерин). На момент екстубації необхідно переконатися, що відновилися сила та м'язовий тонус (попросити підняти руку, стиснути кисть, підняти голову).

При багатьох переломах ребер частина грудної клітки при вдиху западає, розвивається так зване парадоксальне дихання, тому необхідно відновити каркас грудної клітки. Для цього хворого необхідно інтубувати, попередньо ввівши релаксанти, з подальшим переведенням на ШВЛ (поки не буде відновлено цілісність грудної клітки).

До зменшення функціонуючої легеневої паренхіми призводять: ателектаз, колапс легені, пневмонії, наслідки оперативного втручання, пневмо-, гемо-, піоторакс. Відмінності ателектазу від колапсу: ателектаз – це обструкція у розправленому стані. Цей стан характеризується наявністю невентильованого легко, через яке проходить половина циркулюючої крові, остання не оксигенується. В результаті розвивається гостра дихальна недостатність. При колапс легеня здавлюється повітрям або рідиною, що знаходяться в плевральній порожнині. При цьому циркуляція крові по здавленій легені різко зменшується, підвищується кровообіг здорової легені. Тому колапс - не настільки небезпечне ускладнення щодо розвитку гострої дихальної недостатності, як ателектаз. Перед операцією слід оцінити функцію неушкодженої легені (роздільна спірографія).

По стадії розвитку гостра дихальна недостатність поділяється на:

1) дисфункцію;

2) недостатність;

3) неспроможність протезування функції.

За швидкістю розвитку гостра дихальна недостатність поділяється на:

1) блискавичну (розвивається протягом хвилини);

2) гостру (розвивається протягом кількох годин);

3) підгостру (розвивається протягом декількох днів);

4) хронічну (триває роками).

Основні елементи інтенсивної терапії гострої дихальної недостатності: оксигенотерапія, дренажне становище хворого, фібробронхоскопія, трахеостомія, інтубація та ШВЛ, бронходилятація, гормонотерапія, ГБО.

16. Тромбоемболія легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це закупорка головного або середнього ствола, дрібних судинних стволів легеневої артерії, що призводить до зростання тиску в малому колі кровообігу, правошлуночкової недостатності.

Клінічна класифікація ТЕЛА

За формою: важка, середньоважка та легка.

За течією: блискавична, гостра, рецидивна.

За рівнем ураження легеневої артерії: стовбур або головні гілки, пайові (сегментарні) гілки, дрібні гілки.

Клінічний перебіг ТЕЛА досить варіабельний. Найбільш частими симптомами є задишка, що раптово з'явилася (ЧДД варіює від 30 і до більш ніж 50 в хвилину), прискорене дихання, блідість, частіше ціаноз, набухання шийних вен, тахікардія, артеріальна гіпотензія (аж до шоку), загрудинні. При аускультації нерідко визначається посилення II тону над легеневою артерією.

Рентгенологічні ознаки – збільшення розмірів проксимальних відділів легеневої артерії, збіднення периферичного малюнка, а також підняття купола діафрагми.

На ЕКГ може виявлятися навантаження правих відділів (легеневе серце):

1) поява зубців Q при одночасному збільшенні амплітуди зубців R та S (синдром QS);

2) поворот серця навколо поздовжньої осі правим шлуночком вперед (зміщення перехідної зони до лівих грудних відведень);

3) підйом сегмента ST з негативним зубцем у відведеннях III, аУР, V1-V3;

4) поява або збільшення ступеня блокади правої ніжки пучка Гіса;

5) високий загострений "легеневий" зубець Р з відхиленням його електричної осі вправо;

6) синусова тахікардія або тахісистолічна форма мерехтіння передсердь.

Ехокардіографія дозволяє виявити гостре легеневе серце, визначити вираженість гіпертензії малого кола кровообігу, оцінити структурний і функціональний стан правого шлуночка, виявити тромбоемболи в порожнинах серця і в головних легеневих артеріях, візуалізувати відкрите овальне вікно, яке може впливати на виразність. . Разом з тим, негативний результат ехокардіографії жодною мірою не виключає діагнозу легеневої емболії.

Найбільш інформативний метод діагностики – ангіографія легеневої артерії.

Лікування

1. Антикоагулянтна терапія.

2. Тромболітична терапія.

3. Хірургічне лікування.

17. Невідкладна терапія астматичного статусу

Оксигенотерапія. Проводиться інгаляція зволоженого₂через носові катетери або через маску зі швидкістю 1-2 л/хв. Адреналін стимулюєα₁-,β., - та β₂-адренергічних рецепторів, розширює бронхи та зменшує опір дихальних шляхів. Еуфілін інгібує фосфодіестеразу, що сприяє накопиченню ЦАМФ та зняття бронхоспазму. При призначенні еуфіліну слід враховувати протипоказання, до яких належать куріння та дитячий вік, серцева недостатність та гострий коронарний синдром, хронічні захворювання легень, печінки та нирок.

При АС навантажувальна доза еуфіліну становить 3-6 мг/кг, її вводять протягом 20 хв внутрішньовенно крапельно. Потім здійснюють підтримуючу краплинну інфузію препарату.

Ефект кортикостероїдної терапії пов'язаний із пригніченням запалення дихальних шляхів та підвищеною чутливістю до β-адренергічних засобів. Чим важче АС, тим більше показань для негайної терапії кортикостероїдами. Необхідно спочатку запровадити високу дозу кортикостероїдів. Якщо терапія є неефективною, дозу збільшують. Не рідше, ніж через кожні 6 годин, вводять відповідні еквівалентні дози цих препаратів. Більшості хворих показана інгаляційна терапія b – адреноміметиками; (Фенотерол, алупент, сальбутамол). Винятки становлять випадки передозування симпатоміметиків.

Якщо терапія, що проводиться, не дає ефекту, показано внутрішньовенне введення β-адреноміметиків, наприклад ізопротеренолу, розведеного в 5%-ному розчині глюкози. Протипоказаннями служать захворювання серця (коронарокардіосклероз, інфаркт міокарда), виражена тахікардія та симптоми тахіфілаксії, літній вік. Швидкість введення ізопротеренолу становить 0,1 мкг/кг за 1 хв до появи тахікардії (ЧСС 130 за 1 хв або дещо більше).

Інфузійна терапія є найважливішим компонентом лікування АС, спрямованим на поповнення дефіциту рідини та ліквідацію гіповолемії, загальний обсяг інфузійної терапії 3-5 л на добу. Гідратацію здійснюють введенням розчинів, що містять достатню кількість вільної води (розчини глюкози), а також гіпо- та ізотонічних розчинів електролітів, що містять натрій та хлор. Показниками адекватної гідратації є припинення спраги, волога мова, відновлення нормального діурезу, поліпшення евакуації мокротиння, зниження гематокриту до 0,30-0,40.

Наркоз фторотаном може бути використаний при лікуванні тяжкого нападу астми, що не піддається звичайній терапії.

Штучна вентиляція легенів. Показання до переведення хворих з АС на ШВЛ повинні бути дуже суворими, оскільки вона в цьому стані часто спричиняє ускладнення та характеризується високою смертністю. У той же час ШВЛ, якщо її проводять за суворими показаннями, є єдиним методом, здатним запобігти подальшому прогресу гіпоксії та гіперкапнії.

18. Інфаркт міокарда

Інфаркт міокарда – це невідповідність між потребою міокарда в кисні та його доставкою, внаслідок чого формується обмежений некроз серцевого м'яза. Найчастіша причина – тромб, рідше – ембол, рідше спазм коронарних артерій. Тромбоз найчастіше спостерігається і натомість атеросклеротичного ушкодження коронарних артерій.

Класично інфаркт міокарда починається з наростаючих болів за грудиною, що носять пекучий і давить. Характерна широка іррадіація болю в руки (частіше в ліву), спину, живіт, голову, під ліву лопатку, в ліву нижню щелепу і т. д. Хворі неспокійні, тривожні, іноді відзначають почуття страху смерті. Присутні ознаки серцевої та судинної недостатності – холодні кінцівки, липкий піт та ін. Больовий синдром тривалий, не знімається нітрогліцерином протягом 30 хв і більше. Виникають різні розлади ритму серця, падіння артеріального тиску або його підйом. Хворі суб'єктивно відзначають нестачу повітря. Перераховані вище ознаки характерні для I періоду - больового або ішемічного, тривалість якого становить від декількох годин до 2 діб. Об'єктивне збільшення АТ (потім зниження); збільшення частоти серцевих скорочень чи порушення ритму; при аускультації чути патологічний IV тон; тони серця глухі; на аорті акцент II тону; біохімічних змін крові практично немає, характерні ознаки ЕКГ.

Другий період - гострий (гарячковий, запальний), характеризується виникненням некрозу серцевого м'яза дома ішемії. Болі зазвичай проходять.

Тривалість гострого періоду до 2 тижнів.

Самопочуття хворого поступово покращується, але зберігається загальна слабкість, нездужання, тахікардія. Тони серця глухі. Підвищення температури тіла, обумовлене запальним процесом у міокарді, зазвичай невелике, до 38 ° C, зазвичай з'являється на 3-й день захворювання. До кінця першого тижня температура зазвичай нормалізується.

Третій період (підгострий, або період рубцювання) триває 4-6 тижнів.

Характерним йому є нормалізація показників крові (ферментів), нормалізується температура тіла, зникають й інші ознаки гострого процесу: змінюється ЕКГ, дома некрозу розвивається сполучно-тканинний рубець.

Четвертий період (період реабілітації, відновлювальний) триває від 6 місяців до 1 року. Клінічно жодних ознак немає. У цей час відбувається компенсаторна гіпертрофія інтактних м'язових волокон міокарда, розвиваються інші компенсаторні механізми. Відбувається поступове відновлення функції міокарда. На ЕКГ зберігається патологічний зубець Q.

Лікування спрямоване на профілактику ускладнень, обмеження зони інфаркту, знеболювання та корекцію гіпоксії.

19. Кардіогенний шок

Кардіогенний шок – це критичне порушення кровообігу з артеріальною гіпотензією та ознаками гострого погіршення кровообігу органів та тканин.

Головною діагностичною ознакою є значне зниження артеріального тиску систоли, яке нижче 90 мм рт. ст. При цьому різниця між систолічним та діастолічним тиском (пульсовий тиск) становить 20 мм рт. ст. чи стає ще менше. Крім цього, розвивається клініка різкого погіршення перфузії органів та тканин:

1) порушення свідомості від легкої загальмованості до психозу чи коми, можлива поява осередкової неврологічної симптоматики;

2) діурез менше 20 мл/год.

Симптоми погіршення периферичного кровообігу: блідо-ціанотична, мармурова, цегляна, волога шкіра; периферичні вени, що спалися, різке зниження температури шкіри кистей і стоп; зниження швидкості кровотоку.

Величина ЦВД може бути різною. Нормальні показники ЦВД 5-8 см вод. ст.; показник нижче 5 см вод. ст. свідчить про гіповолемію та знижений артеріальний тиск, а вище 8 см вод. ст. говорить про недостатність правого шлуночка.

Лікування

Показано проведення оксигенотерапії зволоженим киснем через маску чи носові катетери. Болюче вводять антикоагулянти в дозі 10 000 ОД з наступним внутрішньовенним введенням інфузоматом по 1000 ОД на годину. Необхідно введення анальгетиків: морфін 1%-ний 1,0 мл підшкірно або внутрішньовенно струминно; анальгін 50%-ний 2 мл внутрішньом'язово, внутрішньовенно.

Судино-тонізуючі засоби: кордіамін 1-4 мл внутрішньовенно; мезатон 1%-ний 1,0 г підшкірно, внутрішньовенно, на фізрозчині; норадреналін 0,2%-ний 1,0 г внутрішньовенно. Справжній кардіогенний шок лікується в такий спосіб.

Для підвищення скорочувальної діяльності міокарда застосовується: строфантин 0,05 %-ний 0,5-0,75 г внутрішньовенно повільно на 20,0 ізотонічного розчину, корглюкон 0,01 г внутрішньовенно, також на ізотонічному розчині або на поляризуючу суміші, глю-кагон 2-4 мг внутрішньовенно крапельно на поляризуючому розчині.

Нормалізація АТ: норадреналін 0,2%-ний 2-4 мл на 1 л 5%-ного розчину глюкози або ізотонічного розчину. АТ підтримується лише на рівні 100 мм рт. ст., мезатон 1%-ний 1,0 г внутрішньовенно; кордіамін 2-4 мл, дофамін 200 мг в 400 мл реополіглюкіну або 5% глюкозі. При нестійкому ефекті від вищезгаданих препаратів використовують гідрокортизон 200 мг, преднізолон 90-120 мг.

Нормалізація реологічних властивостей крові. Усунення гіповолемії, оскільки відбувається пропотівання рідкої частини крові: реополіглюкін, поліглюкін - в обсязі до 100 мл зі швидкістю 50,0 мл за хв.

Корекція кислотно-лужної рівноваги (боротьба з ацидозом): бікарбонат натрію 5%-ний до 200,0 мл. Повторне введення знеболювальних засобів. Відновлення порушень ритму та провідності.

20. Гіпертонічний криз

Гіпертонічний криз - це раптове підвищення артеріального тиску до рівня, зазвичай не властивого даному хворому, що призводить до гострого регіонального порушення кровообігу та ураження органів-мішеней (серце, головний мозок, нирки, кишечник). Зовнішніми факторами, що провокують криз, можуть бути:

1) психоемоційний стрес;

2) метеорологічні впливи;

3) надмірне споживання кухонної солі. Клінічні симптоми кризи проявляються шумом

у вухах, миготінням мушок перед очима, що розпирає головним болем у потиличній ділянці, що посилюється при нахилах, натужуванні, кашлі, нудотою, блюванням, порушеннями ритму серця. При кризі виникають небезпечні порушення церебрального коронарного, рідше ниркового та абдомінального кровообігу, що призводить до інсульту, інфаркту міокарда та інших тяжких ускладнень. ЕКГ виявляє гіпертрофію лівого шлуночка. Рентгенографія грудної клітки вказує на збільшення серця, деформацію аорти у вигляді цифри "3", узури ребер як результат посиленого колатерального кровотоку міжреберними артеріями. Аортографія підтверджує діагноз.

Для нейровегетативної форми кризу характерні раптове початок, збудження, гіперемія та вологість шкіри, тахікардія, прискорене рясне сечовипускання, переважне підвищення систолічного тиску зі збільшенням пульсової амплітуди. Такі кризи інакше називають адреналовими або кризами I типу. Кризи I типу зазвичай протікають щодо сприятливо, хоча можуть призводити до виникнення пароксизмальних розладів серцевого ритму чи стенокардії, а важких випадках - інфаркту міокарда.

При водно-сольовій формі криза погіршення стану наростає поступово, відзначаються сонливість, адинамія, млявість, дезорієнтованість, блідість і одутлість обличчя, набряклість. Систолічний та діастолічний тиск підвищуються рівномірно або з переважанням останнього та зменшенням пульсового. Такі кризи називають кризами ІІ типу. Кризи II типу, як правило, протікають важко і можуть ускладнюватися інфарктом міокарда, інсультом, гострою лівошлуночковою недостатністю.

Слід виділяти гіпертензивні кризи, що розвиваються внаслідок різкого припинення постійної гіпотензивної терапії, зокрема прийому b-адреноблокаторів, ніфедипіну, симпатолітиків та особливо клонідину.

Лікування гіпертонічного кризу полягає в терміновому зниженні артеріального тиску до нормального рівня, необхідного для запобігання або обмеження уражень органів-мішеней при артеріальній гіпертензії, для запобігання ускладнень аж до летальних наслідків у найбільш тяжких випадках або стійкої втрати працездатності при розвитку інсульту, інфаркту.

21. Аритмія. Пароксизм мерехтіння передсердь

Аритмія – це серцевий ритм, відмінний від синусового.

Класифікація аритмій

1. Порушення утворення імпульсів:

1) у синусовому вузлі:

а) синусова тахікардія;

б) синусова брадикардія;

в) синусова аритмія;

г) синдром слабкості синусового вузла (СССУ);

2) ектопічні аритмії:

а) екстрасистолія;

б) пароксизмальна тахікардія;

в) мерехтіння та тріпотіння передсердь;

г) мерехтіння та тріпотіння шлуночків.

2. Порушення проведення імпульсів:

1) додаткові шляхи проведення (пучки Кента);

2) блокади серця:

а) передсердна (внутрішньопередсердна);

б) атріовентрикулярна;

в) внутрішньошлуночкова. Механізми виникнення аритмій

Зниження потенціалу спокою, порога збудливості виникає тільки на основі дефіциту клітинного калію, співвідношення "плазма - клітина" (у нормі 80 мекв калію знаходиться в клітині та 5 мекв у плазмі).

Асиметрія електрофізіологічно-метаболічного вогнища міокарда внаслідок ішемії, запалення, реперфузії при тромболізі. Електрофізіологічна слабкість вищого водія ритму. Вроджені додаткові шляхи провідності.

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія - це напад серцебиття, що раптово виникає, з частотою 150-250 ударів на хвилину.

Виділяють 3 форми:

1) передсердна;

2) вузлова;

3) шлуночкова.

Етіологія суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії найчастіше пов'язана з підвищенням активності симпатичної нервової системи. Клінічно проявляється раптовим нападом серцебиття, судини шиї пульсують, серцева діяльність переходить на інший ритм. Тривалість нападу від кількох хвилин до кількох діб. Число серцевих скорочень при шлуночковій формі зазвичай у межах 150-180 ударів за хвилину, при суправентрикулярних формах - 180-240 ударів за хвилину.

Під час нападу аускультативно характерний маятникоподібний ритм, немає різниці між І та ІІ тоном. Вона збільшує потребу міокарда в кисні і може спровокувати напад гострої коронарної недостатності.

ЕКГ-ознаки

1. Комплекси QRS не змінено.

2. При суправентрикулярній формі зубець Р зливається із Т.

22. Шлуночкова екстрасистолія. Порушення АВ-провідності

Шлуночкова екстрасистолія - це виникнення позачергового широкого деформованого комплексу QRS, дискондартне зміщення ST і Т, повна компенсаторна пауза (інтервал між перед-і пост-екстрасистолічним зубцем Р дорівнює подвоєному нормальному інтервалу RR). Препаратом вибору є лідокаїн, який запроваджується за вищевикладеною схемою. Можливе застосування кордарону у дозі 300-450 мг внутрішньовенно краплинно.

Порушення АВ-провідності з розвитком непритомності (синдром Морганьї-Адамса-Стокса)

При порушенні провідності наступають різні види блокад серця, відбувається уповільнення або повне припинення проведення імпульсу провідною системою серця. Синоаурикулярна блокада характеризується порушенням функції Т-клітин та порушенням проведення імпульсів від синусового вузла до передсердь.

Розрізняють 3 ступені.

I ступінь – уповільнення проведення імпульсу. На ЕКГ – подовження інтервалу PQ більше 0,20 с. Випадання комплексу QRS. Інтервал RR стабільний.

II ступінь – випадання частини імпульсів, неповне проведення. Тип Мобітц I - у міру проведення імпульсів поступово подовжується інтервал PQ до повного випадання пульсової хвилі. QRS не змінено. У місці випадання QRS найбільша відстань RR. Прогностично цей тип порівняно сприятливий.

Тип Мобітц II з постійним інтервалом PQ та незміненим комплексом QRS. При цьому не всі імпульси доходять до шлуночків - в одних випадках проводиться кожен другий імпульс, в інших - кожен третій, і т. д., тобто відзначається періодичне випадання комплексу QRS 3: 2, 4: 3, 5: 6 і т д.

III ступінь – повна блокада проведення. При цьому повністю припиняється проведення імпульсів до шлуночків, у шлуночках народжується своє гетеротопне вогнище ідіовентрикулярного ритму, причому чим нижчий автоматизм, тим важча клініка. Спостерігається повна дисоціація: ритм передсердь близький до норми, а у шлуночків своя частота – 40 ударів на хвилину та менше. Остання залежить від рівня ушкодження: якщо страждає АВ вузол, 40-50 за 1 хв, якщо ніжка пучка Гіса - 20 ударів за 1 хв і менше.

Про рівень ураження також свідчить ступінь деформації комплексу QRS. Тони серця ослаблені, періодично з'являється "гарматний" I тон, коли майже збігаються за часом систоли передсердь та шлуночків. Можливо III додатковий тон. Можуть з'являтися шуми систоли вигнання на підставі серця. Часто виявляється пульсація вен, пов'язана зі скороченням передсердь, особливо виразна при гарматному тоні Стражеска.

клініка

Завмирає серце, якщо випадає один імпульс. Запаморочення, якщо випадає кілька імпульсів. Синдром Морганьї-Адамса-Стокса (непритомність), якщо випадає 6-8 комплексів.

Лікування

Для відновлення адекватного ритму вводять атропін у дозі від 0,5-1 мг до 3 мг. Кожні 3 хвилини по 1 мг до загальної дози 0,4 мг/кг. Антагоністи кальцію – ізоптин 0,04 мг/кг. При частій втраті свідомості хворого переводять на постійну електроімпульсну терапію. Але частіше кардіостимуляцію доводиться проводити "на вимогу".

23. Причини гострої ниркової недостатності

Гостра ниркова недостатність (ГНН) - це ускладнення низки ниркових і позаниркових захворювань, що характеризуються різким погіршенням або припиненням функції нирок і такими, що проявляються наступним симптомо-комплексом: олігоанурія, азотемія, гіпергідратація, порушення КОС і водно-електролітного балансу.

До форм ГНН належать:

1) преренальна (гемодинамічна);

2) ренальна (паренхіматозна);

3) постренальна (обструктивна);

4) аренальна.

Причини розвитку преренальної ГНН.

1. Зниження серцевого викиду (кардіогенний шок, пароксизмальна аритмія, тампонада серця, ТЕЛА, серцева застійна недостатність).

2. Зниження судинного тонусу (сепсис, інфекційно-токсичний шок, анафілактичний шок, передозування гіпотензивних препаратів).

3. Зниження ефективного внутрішньосудинного об'єму (крововтрата, плазмовтрата, дегідратація – втрата 7-10 % маси тіла).

4. Порушення внутрішньониркової гемодинаміки (прийом НПЗЗ, інгібіторів АПФ, рентгеноконтрастних препаратів, сандімуну).

5. Отруєння водою – гіпергідратація (неконтрольована продукція АДГ при злоякісних пухлинах, запальних захворюваннях ЦНС, передозуванні ліків – наркотики, барбітурати, антидіабетичні сульфаніламідні засоби, індометацин, амітриптилін, циклофосфамід).

Причини розвитку ренальної ГНН.

1. Ішемія нирки.

2. Нефротоксична поразка внаслідок впливу:

1) ліків (аміноглікозиди, НПЗЗ, рентгеноконтрастні препарати і т. д.;

2) промислових нефротоксинів (солі важких металів);

3) побутових нефротоксинів (етиленгліколь, метиловий спирт, дихлоретан, чотирихлористий вуглець).

3. Внутрішньоканальцева обструкція пігментами:

1) гемоглобіном;

2) уратами;

3) міоглобіном;

4) запальні процеси;

5) некротичний папіліт (цукровий діабет, аналгетична, алкогольна нефропатія);

6) судинна патологія.

Причини розвитку постренальної ГНН.

1. Патологія сечоводів:

1) обструкція;

2) здавлення.

2. Патологія сечового міхура.

3. Стриктура уретри.

24. Клініка та лікування гострої ниркової недостатності

У клінічному перебігу ГНН виділяють п'ять стадій.

I стадія ГНН початкова, вона триває з моменту виникнення етіологічного чинника до появи перших ознак. У цій стадії лікувальна тактика спрямована на усунення або пом'якшення впливу етіологічного фактора: протишокова терапія, поповнення ОЦК, боротьба з серцевою недостатністю, лужна терапія при внутрішньосудинному гемолізі, боротьба з больовим синдромом, лікування септичного стану та ін. під контролем погодинного діурезу. Чим раніше розпочато стимуляцію діурезу, тим сприятливіший прогноз.

ІІ стадія ГНН, або олігоанурічна, характеризується порушенням функції 70% нефронів. Сечовиділення менше 500 мл на добу вказує на розвиток олігурії, а зниження його до 50 мл на добу та нижче свідчить про анурію. Поряд з порушенням водовидільної спроможності нирок страждає і концентраційна, азотовидільна функції. У сечі різко знижується кількість електролітів та азоту. У цій стадії виникають найбільш виражені зміни у гемостазі.

Лікування має бути спрямоване на сталість внутрішнього середовища для того, щоб дати час та можливість регенерувати нирковому епітелію. Розвивається стан гіпергідратації внаслідок втрати електролітів при блюванні та проносі. Тому необхідно стимулювати діурез, але під контролем ЦВД. Поліпшують нирковий кровообіг. Так як необхідно проводити суворий контроль діурезу, то проводять катетеризацію сечового міхура. Порушення азотовидільної функції нирок призводить до азотемії, тому для максимального запобігання розпаду білків в організмі необхідно вводити достатню кількість вуглеводів. Якщо перебіг має важкий характер і не піддається лікуванню, тоді проводять сеанси гемодіалізу. Якщо етіологічний фактор видалений, то через 5-7 днів лікування діурез починає збільшуватись. Максимальна тривалість цієї стадії становить до 2 тижнів.

III стадія ГНН – рання поліурична. Вона характеризується прогресивним наростанням діурезу (на 200-300 мл на добу) до 3 л. Азотовиділювальна та концентраційна функції нирок ще повністю не відновилися, але поступово нормалізується концентрація калію, магнію, фосфатів. Інтенсивна терапія на ранній поліуричній стадії повинна включати ті ж заходи, що й у попередній, крім стимуляції діурезу. Нерідко потрібне застосування гемодіалізу. Виникає високий ризик дегідратації.

IV стадія ГНН - пізньої поліурії. Добовий приріст сечі досягає 500-1000 мл, а діурез може досягати 8-10 л на добу та більше. У нирках починають відновлюватись іонообмінні процеси. Різко збільшуються втрати калію, магнію, фосфору та інших електролітів, у хворих виникає небезпека дегідратації та дисмінералізації. Тому на цій стадії внутрішньовенно вводяться електроліти та рідина.

V стадія ГНН, або стадія відновлення. Відновлюється концентраційна функція нирок. Починає поступово знижуватися діурез до нормального (2-3 л на добу) та збільшуватись щільність сечі (1008-1028).

25. Гостра печінкова недостатність

Гостра печінкова недостатність – це симптомокомплекс, що характеризується порушенням однієї або багатьох функцій печінки внаслідок гострого чи хронічного ушкодження її паренхіми.

Клінічні прояви ГНН такі.

1. Коагулопатія обумовлена дефіцитом факторів згортання та підвищенням фібринолітичної активності. Вона схиляє до спонтанної кровотечі зі слизових оболонок: можуть спостерігатися шлунково-кишкові, маткові, носові кровотечі. Можливі крововиливи у мозок. Для оцінки стану системи гемостазу визначається протромбіновий час.

2. Гіпоглікемія характеризується високим рівнем інсуліну у плазмі, що обумовлено зменшенням його захоплення печінкою. Вона призводить до швидкого погіршення неврологічного статусу та смерті хворих.

3. Порушення водно-електролітного та кислотно-основного балансу. Для термінальної стадії ГНН характерні гіпонатріємія, гіпофосфатемія, гіпокальціємія та гіпомагніємія. Зміна кислотно-основного стану немає однозначної спрямованості. Респіраторний алкалоз, пов'язаний із стимуляцією дихального центру токсичними речовинами, може змінитися респіраторним ацидозом внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску та пригнічення дихальної діяльності.

У розвитку печінкової коми як тяжкого перебігу захворювання виділяють стадії прекоми, що загрожує коми та власне коми. Розрізняють також печінково-клітинну (ендогенну) кому, що виникає внаслідок масивного некрозу паренхіми, портокавальну (обхідну, шунтову, екзогенну), обумовлену істотним винятком печінки з обмінних процесів внаслідок наявності виражених портокаваль-них анастомозів, і змішану кому, що зустрічається головним чином .

У прекоматозний період розвивається прогресуюча анорексія, нудота, зменшення розмірів печінки, наростання жовтяниці, гіпербілірубінемія, збільшення вмісту жовчних кислот у крові. Надалі наростають нервово-психічні порушення, уповільнення мислення, депресія, іноді ейфорія. Характерна нестійкість настрою, дратівливість, порушується пам'ять, засмучується сон. Підвищуються сухожильні рефлекси, характерний дрібний тремор кінцівок. Розвивається азотемія. При своєчасній терапії хворі можуть вийти з цього стану, але найчастіше при тяжких незворотних змінах печінки настає кома.

У період коми можливе збудження, яке потім змінюється пригніченням (ступор) та прогресуючим порушенням свідомості аж до повної втрати. Розвиваються менінгіальні явища, патологічні рефлекси, руховий неспокій, судоми. Порушується дихання (типу Куссмауля, Чейн-Стокса); пульс малий, аритмічний; має місце гіпотермія тіла. Особа хворого змарніла, кінцівки холодні, з рота і від шкіри виходить характерний солодкуватий печінковий запах, посилюються геморагічні явища (шкірні крововиливи, кровотечі з носа, ясен, варикозно розширених вен стравоходу тощо).

26. Лікування гострої печінкової недостатності

Своєчасна інотропна підтримка – найважливіший компонент інтенсивної терапії. Профілактика інфекційних ускладнень – призначення антибіотиків цефалоспоринового ряду у поєднанні з протигрибковими препаратами (амфотерицин-В). Гепато-протектори та мембраностабілізуючі препарати: преднізолон до 300 мг, вітамін С 500 мг, троксевазин 5 мл, етамзилат натрію 750 мг, есенціалі 30 мл, токоферол 4 мл внутрішньом'язово, цитомак 35 мг, кокарбоксилаза 300 ком-пламін 30 мг, сирепар 40-900 мл, глутамінова кислота 5%-на 10 мл, вікасол 1 мл внутрішньовенно, вітаміни групи В.

Інгібітори протеаз, до яких належать кортрі-кал 100 тис. ОД, трасилол 400 тис. ОД, антагозан, гордокс.

Стимуляція діурезу: реоглюман 400 мл, манітол, лазикс до 200 мг внутрішньовенно, еуфілін 240 мг. Для корекції коагулопатії використовують внутрішньовенне введення вітаміну К (10 мг на добу протягом 3 діб). Ефект настає через 3 години. При цьому відбувається усунення гіпопротромбінемії, пов'язаної з порушенням всмоктування вітаміну К, що виникає внаслідок дефіциту жовчних кислот. У разі кровотечі або передбачуваних інвазивних процедур (катетеризація судини, перитонеальний діаліз) вводять внутрішньовенно тромбоцитарну масу або свіжозаморожену плазму. Набряк головного мозку є частою причиною смерті. Вводять манітол із розрахунку 1 г/кг маси тіла. У хворих з нирковою недостатністю манітол призначають у поєднанні з ультрафільтрацією, щоб уникнути гіперосмолярності та гіпергідратації.

При розвитку печінкової коми призначають калію хлорид (0,4-0,5% розчин у 5% розчині глюкози об'ємом 500 мл внутрішньовенно крапельно) або розчин натрію гідрокарбонату (при метаболічному ацидозі); через носовий катетер хворі дихають зволоженим киснем.

При зниженні і артеріального, і венозного тиску внутрішньовенно вводять поліглюкін та альбумін. За наявності масивних кровотеч проводять відповідні заходи щодо їх зупинки, переливають одногрупну кров, вводять препарати, які містять фактори зсідання крові. При значних ознаках дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові внутрішньовенно вводять гепарин у дозі 10 000-15 000 ОД болюсно.

При нирковій недостатності проводять перитонеальний гемодіаліз, плазмаферез, які дають добрий результат, але перед проведенням даних маніпуляцій введення гепарину протипоказане. Для усунення психомоторного збудження та судом призначають дипразин, галоперидол, оксибутират натрію. У важких випадках вдаються до інтубації та ШВЛ.

Важливо пам'ятати, що високий ризик кровотечі, тому всі маніпуляції треба проводити з обережністю. При виведенні хворого на коматозний стан подальшим етапом є проведення інтенсивної терапії основного захворювання.

27. Шок

Шок - це форма критичного стану організму, що проявляється множинною органною дисфункцією, що каскадно розвивається на основі генералізованої кризи циркуляції і, як правило, що закінчується летально без лікування.

Шоковий фактор - це будь-яка дія на організм, яка за силою перевищує адаптивні механізми. При шоці змінюються функції дихання, серцево-судинної системи, нирок, порушуються процеси мікроциркуляції органів та тканин та метаболічні процеси.

Шок – це захворювання поліетиологічної природи. Залежно від етіології виникнення види шоку може бути різні.

1. Травматичний шок:

1) при механічних травмах - переломи кісток, рани, здавлення м'яких тканин та ін;

2) при опікових травмах (термічні та хімічні опіки);

3) при впливах низької температури - холодовий шок;

4) при електротравмах – електричний шок.

2. Геморагічний, або гіповолемічний, шок:

1) розвивається в результаті кровотечі, гострої крововтрати;

2) внаслідок гострого порушення водного балансу відбувається зневоднення організму.

3. Септичний (бактеріально-токсичний) шок (генералізовані гнійні процеси, причиною яких є грамнегативна або грампозитивна мікрофлора).

4. Анафілактичний шок.

5. Кардіогенний шок (інфаркт міокарда, гостра серцева недостатність). Розглянуто у розділі невідкладні стани в кардіології.

При всіх видах шоку основним механізмом розвитку є вазодилатація, і в результаті цього збільшується ємність судинного русла, гіповолемія - зменшується об'єм циркулюючої крові (ОЦК), тому що мають місце різні фактори: крововтрата, перерозподіл рідини між кров'ю і тканинами або невідповідність нормального об'єму крові ємності судинного русла, що збільшується. Виникла невідповідність ОЦК та ємності судинного русла лежить в основі зменшення серцевого викиду та розладу мікроциркуляції. Останнє призводить до серйозних змін в організмі, оскільки саме тут здійснюється основна функція кровообігу – обмін речовин та кисню між клітиною та кров'ю. Настає згущення крові, підвищення її в'язкості та внутрішньокапілярне мікротромбоутворення. Згодом порушуються функції клітин до їхньої загибелі. У тканинах починають переважати анаеробні процеси над аеробними, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу. Накопичення продуктів обміну речовин, переважно молочної кислоти, посилює ацидоз.

28. Анафілактичний шок

Анафілактичний шок - це комплекс різних алергічних реакцій негайного типу, що досягають крайнього ступеня важкості.

Розрізняють такі форми анафілактичного шоку:

1) серцево-судинна форма, при якій розвивається гостра недостатність кровообігу, що проявляється тахікардією, часто з порушенням ритму серцевих скорочень, фібриляцією шлуночків та передсердь, зниженням артеріального тиску;

2) респіраторна форма, що супроводжується гострою дихальною недостатністю: задишкою, ціанозом, стридорозним, клекотливим диханням, вологими хрипами в легенях. Це зумовлено порушенням капілярного кровообігу, набряком легеневої тканини, гортані, надгортанника;

3) церебральна форма, обумовлена гіпоксією, порушенням мікроциркуляції та набряком мозку.

За тяжкістю перебігу розрізняють 4 ступені анафілактичного шоку.

I ступінь (легкий) характеризується свербінням шкіри, появою висипу, головного болю, запаморочення, почуттям припливу до голови.

II ступінь (середньої тяжкості) – до раніше зазначених симптомів приєднуються набряк Квінке, тахікардія, зниження артеріального тиску, підвищення індексу Альговера.

III ступінь (важкий) проявляється втратою свідомості, гострою дихальною та серцево-судинною недостатністю (задишка, ціаноз, стридорозне дихання, малий частий пульс, різке зниження артеріального тиску, високий індекс Альговера).

IV ступінь (вкрай тяжкий) супроводжується втратою свідомості, тяжкою серцево-судинною недостатністю: пульс не визначається, артеріальний тиск низький. Лікування

1. Внутрішньовенно інфузія адреналіну до стабілізації гемодинаміки. Можна використовувати допмін 10-15 мкг/кг/хв, а при явищах бронхоспазму та b - адреноміметики: алупент, бриканіл крапельно внутрішньовенно.

2. Інфузійна терапія в обсязі 2500-3000 мл із включенням поліглюкіну та реополіглюкіну, якщо тільки реакція не викликана цими препаратами. Натрію бікарбонат 4%-ний 400 мл, розчини глюкози для відновлення ОЦК та гемодинаміки.

3. Мембраностабілізатори внутрішньовенно: преднізолон до 600 мг, аскорбінова кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, етамзилат натрію 750 мг, цитохром-С 30 мг (зазначені добові дози).

4. Бронхолітики: еуфілін 240-480 мг, ношпа 2 мл, алупент (бриканіл) 0,5 мг краплинно.

5. Антигістамінні препарати: димедрол 40 мг (супрастин 60 мг, тавегіл 6 мл), циметидин 200-400 мг внутрішньовенно (зазначені добові дози).

6. Інгібітори протеаз: трасілол 400 тис. ОД, контрикал 100 тис. ОД.

29. Травматичний шок

Травматичний шок - це патологічний та критичний стан організму, що виник у відповідь на травму, при якому порушуються та пригнічуються функції життєво важливих систем та органів. Протягом травматологічного шоку розрізняють торпідну та еректильну фази.

За часом виникнення шок може бути первинним (1-2 год) та вторинним (більше 2 год після травми).

Еректильна стадія чи фаза виникнення. Свідомість зберігається, хворий блідий, неспокійний, ейфоричний, неадекватний, може кричати, кудись бігти, вириватися і т. п. У цю стадію відбувається викид адреналіну, за рахунок чого тиск і пульс деякий час можуть залишатися в нормі. Тривалість цієї фази від кількох хвилин і годин на кілька днів. Але здебільшого носить короткий характер.

Торпідна фаза змінює еректильну, коли хворий стає млявим та адинамічним, знижується артеріальний тиск та з'являється тахікардія. Оцінки об'єму тяжкості травми наведено у таблиці.

Оцінка обсягу тяжкості травми

Після підрахунку балів число, що вийшло, множать на коефіцієнт (від 1,2 до 2,0).

Лікування. Основні напрямки у лікуванні.

1. Усунення дії травмуючого агента.

2. Усунення гіповолемії.

3. Усунення гіпоксії.

30. Геморагічний шок

Геморагічний шок – це стан гострої серцево-судинної недостатності, яка розвивається після втрати значної кількості крові та призводить до зменшення перфузії життєво важливих органів.

Етіологія: травми з пошкодженням великих судин, гостра виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, розрив аневризми аорти, геморагічний панкреатит, розрив селезінки або печінки, розрив труби або позаматкова вагітність, наявність часток плаценти в матці та ін.

За клінічними даними та величиною дефіциту об'єму крові розрізняють такі ступеня тяжкості.

1. Не виражена – клінічні дані відсутні, рівень артеріального тиску в нормі. Об'єм крововтрати до 10% (500 мл).

2. Слабкий – мінімальна тахікардія, невелике зниження артеріального тиску, деякі ознаки периферичної вазоконстрикції (холодні руки та ноги). Обсяг крововтрати становить від 15 до 25% (750-1200 мл).

3. Помірна - тахікардія до 100-120 ударів за 1 хв, зниження пульсового тиску, систолічний тиск 90-100 мм рт. ст., занепокоєння, пітливість, блідість, олігурія. Обсяг крововтрати становить від 25 до 35% (1250-1750 мл).

4. Тяжка - тахікардія більше 120 ударів на хв, систолічний тиск нижче 60 мм рт. ст., часто не визначається тонометром, ступор, крайня блідість, холодні кінцівки, анурія. Обсяг крововтрати становить понад 35% (понад 1750 мл). Лабораторно у загальному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну, еритроцитів та гематокриту. На ЕКГ виявляються неспецифічні зміни сегмента ST та зубця Т, які зумовлені недостатньою коронарною циркуляцією.

Лікування геморагічного шоку передбачає зупинку кровотечі, застосування інфузійної терапії для відновлення ОЦК, використання судинозвужувальних засобів або судинорозширювальних засобів залежно від ситуації. Інфузійна терапія передбачає внутрішньовенне введення рідини та електролітів в об'ємі 4 л (фізіологічний розчин, глюкоза, альбумін, поліглюкін). При кровотечі показано переливання одногрупної крові та плазми у загальному обсязі не менше 4 доз (1 доза становить 250 мл). Показано введення гормональних препаратів, таких як мембраностабілізатори (Преднізолон 90-120 мг). Залежно від етіології проводять специфічну терапію.

31. Септичний шок

Септичний шок – це проникнення збудника інфекції з його первісного вогнища у систему крові та поширення його по всьому організму. Збудниками можуть бути: стафілококова, стрептококова, пневмококова, менінгококова та енте-рококова бактерії, а також ешерихії, сальмонели та синьогнійна паличка та ін. Септичний шок супроводжується порушенням функції легеневої, печінкової та ниркової систем синдрому (синдром Мачабелі), що розвивається у всіх випадках сепсису. Протягом сепсису впливає вид збудника, особливо важливо це за сучасних методів лікування. Лабораторно відзначається прогресуюча анемія (за рахунок гемолізу та пригнічення кровотворення). Лейкоцитоз до 12 10^9/лОднак у важких випадках, оскільки формується різке пригнічення органів кровотворення, може спостерігатися і лейкопенія.

Клінічні симптоми бактеріального шоку: озноб, висока температура, гіпотензія, суха тепла шкіра - спочатку, і потім - холодна і волога, блідість, ціаноз, порушення психічного статусу, блювання, пронос, олигурия. Характерний нейтрофілоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів; ШОЕ збільшується до 30-60 мм/год і більше. Рівень вмісту білірубіну крові збільшений (до 35-85 мкмоль/л), що також відноситься до вмісту в крові залишкового азоту. Згортання крові та протромбіновий індекс знижено (до 50-70 %), знижено вміст кальцію та хлоридів. Загальний білок крові знижений, що відбувається за рахунок альбумінів, а рівень глобулінів (альфа глобуліни та β-глобуліни) підвищується. У сечі білок, лейкоцити, еритроцити та циліндри. Рівень вмісту хлоридів у сечі знижений, а сечовини та сечової кислоти – підвищений.

Лікування в першу чергу носить етіологічний характер, тому до призначення антибактеріальної терапії необхідно визначити збудник та його чутливість до антибіотиків. Антимікробні засоби повинні використовуватись у максимальних дозах. Для терапії септичного шоку необхідно використовувати антибіотики, які перекривають весь спектр грамнегативних мікроорганізмів. Найбільш раціональною є комбінація цефтазидиму та імпінема, які довели свою ефективність по відношенню до синьогнійної палички. Такі препарати як кліндаміцин, метронідазол, тикарцилін або іміпінем застосовуються як медикаменти вибору при виникненні резистентного збудника. Якщо з крові висіяні стафілококи, потрібно обов'язково розпочинати лікування препаратами групи пеніциліну. Лікування гіпотонії полягає на першому етапі лікування адекватності об'єму внутрішньосудинної рідини. Використовують кристалоїдні розчини (ізотонічний розчин натрію хлориду, Рінгерлактат) або колоїди (альбумін, декстран, полівінілпіролідон). Перевага колоїдів полягає в тому, що при їх введенні найбільш швидко досягаються потрібні показники тиску заповнення і залишаються такими. Якщо немає ефекту, то застосовують інотропну підтримку та (або) вазоактивні препарати.

32. Отруєння метиловим спиртом

Метиловий спирт поглинається всіма шляхами - дихальними, травними та надшкірними. Смертельна доза метанолу при внутрішньому прийомі коливається в межах 40-250 мл, але прийом навіть 10-20 мл може викликати сліпоту. Отруєння виникає і після прийому різних алкогольних сумішей, що містять від 1,5 до 2,5% метанолу. Після поглинання метанол поширюється на всі тканини у зв'язку з його водорозчинністю. Найбільша кількість накопичується в нирках і шлунково-кишковому тракті, найменша в мозку, м'язах і жировій тканині.

Патологоанатомічні ураження полягають у набряку головного мозку та ушкодженнях початково запального, а надалі дистрофічного характеру гангліозних клітин сітківки. В окремих випадках, крім ураження нервової системи, виявляються дегенеративні ураження печінки, нирок, легень та серцевого м'яза.

У токсичному ефект метанолу можна виділити двофазність дії. У початковому періоді (I фаза) метанол впливає на організм цілою молекулою і надає переважно наркотичну дію, але слабкішу, ніж у етилового спирту. Надалі (II фаза) проявляється шкідлива дія продуктів окислення.

У клінічній картині виділяють періоди: сп'яніння, прихований або відносного благополуччя (тривалістю від кількох годин до 1-2 діб), основних проявів інтоксикації і при сприятливому результаті - зворотного розвитку.

За ступенем тяжкості розрізняють легку, середню (або офтальмічну) та важку (або генералізовану).

При легкому отруєнні відзначається швидка стомлюваність, біль голови, нудота, стан легкого сп'яніння, що виникають через прихований період від 30 хв до декількох годин. Одночасне поглинання етилового та метилового спирту збільшує прихований період та послаблює тяжкість отруєння. Лікування

1. Припинення надходження отрути до організму. Припинення вживання отрути, видалення із зараженої атмосфери, видалення отрути зі шкірних покривів.

2. Видалення отрути, що не всмокталася (з ШКТ):

1) зондове промивання шлунка;

2) застосування адсорбентів або сольових проносних;

3) очисна або сифонна клізма.

3. Видалення отрути, що всмокталася:

1) форсування діурезу;

2) методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, гемодіаліз, перитонеальний діаліз, операція заміщення крові).

4. Антидотна терапія, тобто знешкодження отрути за рахунок фізичної чи хімічної нейтралізації, а також конкуренції з отрутою за точки застосування.

5. Підтримка життєво важливих функцій організму.

6. Нормалізація водно-електролітного, кислотно-лужного стану організму.

7. Лікування віддалених наслідків та ускладнень.

33. Отруєння етиловим спиртом та етиленгліколем

При прийомі токсичних доз - збудження, атаксія, сопор, кома з пригніченням рефлексів, запах спирту з рота, гіперемія обличчя, кон'юнктивіт, "гра" зіниць, блювання, мимовільне сечовипускання, тахікардія, "охрипле" дихання, колапс, блювання мас.

Лікування

Промивання шлунка через товстий зонд з наступним введенням сольового проносного, сифонного клізму.

Підшкірно 1 мл 0,1%-ного розчину атропіну, 2 мл кордіаміну, 1 мл 20%-ного розчину кофеїну, при колапсі - внутрішньом'язово 1 мл 1%-ного розчину мезатону. За відсутності глоткових рефлексів - інтубація трахеї та ШВЛ.

Форсування діурезу з одночасним введенням 4%-ного розчину гідрокарбонату натрію в обсязі, розрахованому за формулою Аструпа, гіпертонічних (10-20%-них) розчинів глюкози з інсуліном, вітамінів групи В і С, кокарбоксилази, нікотинової кислоти.

При пригніченні дихання - внутрішньовенно повільно 3-5 мл 1,5%-ного розчину етимізолу, 10 мл 2,4%-ного розчину еуфіліну, 1 мл 5%-ного розчину ефедрину, інгаляція кисню. При аспірації – екстрена санаціомна бронхоскопія. Парентеральні антибіотики.

Отруєння етиленгліколем (антифризом)

Середньолітальна доза приблизно 100 мл. Він швидко всмоктується у травному тракті та поширюється по всіх тканинах, створюючи максимальну концентрацію в головному мозку. Основна токсична дія спостерігається у паренхімі нирок, де розвивається некроз канальцевого епітелію, інтерстиціальний набряк, осередки геморагічного некрозу у кірковому шарі. У головному мозку виявляється набряк. У клініці інтоксикації розрізняють 3 періоди:

1) початковий - триває до 12 год, переважають симптоми ураження ЦНС за типом алкогольного сп'яніння;

2) нейротоксичний – коли прогресують симптоми ураження ЦНС та приєднуються порушення дихання та серцево-судинної системи;

3) нефротоксичний - на 2-5 добу в клінічній картині інтоксикації переважають ураження нирок.

Лікування

Промивання шлунка водою або 2% розчином гідрокарбонату натрію з подальшим введенням 30 г сульфату магнію в 200 мл води. Всередину 200 мл 30% розчину етилового спирту.

3-5 г гідрокарбонату натрію у 100 мл води. Рясне пиття. Внутрішньом'язово 1-2 мл кордіаміну, 1 мл 20%-ного розчину кофеїну. Внутрішньовенно 400 мл 5%-ного розчину глюкози з 5 мл 5%-ного розчину аскорбінової кислоти і 8 ОД інсуліну, глюкозоновокаї-нову суміш, 400 мл поліглюкіну, 400 мл гемодезу, 80- 120 г фуросеміду, 60.

34. Отруєння дихролетаном

Основними шляхами надходження є травний тракт, дихальні шляхи, покриви шкіри. Смертельна доза ДХЕ в людини при пероральному застосуванні становить 10-20 мл.

Токсична дія ДХЕ обумовлена наркотичним впливом на ЦНС, ураженням печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, вираженим впливом на серцево-судинну систему.

У клінічній картині провідними симптомами є: токсична енцефалопатія, гострий токсичний гастрит та гастроентерит, порушення зовнішнього дихання, токсичний гепатит, порушення функції нирок. У перші години після прийому з'являються запаморочення, атаксія, психомоторне збудження, клонікотонічні судоми, пригнічення свідомості до коматозного стану. Однією з ранніх ознак отруєння є шлунково-кишкові розлади у вигляді нудоти, повторного блювання з домішкою жовчі.

Порушення функції зовнішнього дихання частіше відбувається за обтураційно-аспіраційним типом і пов'язане з підвищеною салівацією, бронхореєю, аспірацією. Відзначається пригнічення функції дихального центру, розвиток гіпертонусу дихальної мускулатури та ригідності грудної клітки.

Лікування

При отруєнні парами – винесення потерпілого із зони ураження, при пригніченні дихання ШВЛ. При попаданні отрути всередину - промивання шлунка через товстий зонд з наступним введенням 3-4 столових ложок порошкоподібного активованого вугілля в 200 мл води та 150-200 мл вазелінової олії, сифонна клізма.

Внутрішньовенно 20-40 мл 30%-ного розчину тіосульфату натрію, внутрішньом'язово 5 мл 5%-ного розчину унітіолу. внутрішньовенно 400 мл поліглюкіну, 400 мл гемодезу, 400 мл 5%-ного розчину глюкози, 80-120 мг фуросеміду (лазиксу), 6-8 мл 5%-ного розчину аскорбінової кислоти. Внутрішньом'язово 2 мл кордіаміну, при колапсі - 1 мл 1%-ного розчину мезатону, 1 мл 20%-ного розчину кофеїну, 100-150 мг преднізолону. При наростанні печінково-ниркової недостатності проводиться специфічна терапія.

Внутрішньовенно струминно 400 мл поліглюкіну, 400 мл гемодезу, 400 мл 5%-ної глюкози, 80-120 мг фуросеміду, 6-8 мл 5%-ної аскорбінової кислоти, 100-150 мг преднізолону, при колапсі 1 мл . Внутрішньом'язово 1-2 мл 4%-ного тіаміну броміду і 6-2 мл 4%-ного піридоксину. При психомоторному збудженні 5 мл 1%-ного розчину фенозепаму. Інгаляція кисню, при гнобленні дихання - ШВЛ через дихальну трубку.

Протягом першої доби найбільш ефективним та щадним методом є перитонеальний діаліз. До складу стандартного діалізуючого розчину входить: хлориду калію 0,3 г, натрію хлориду 8,3 г, хлориду магнію 0,1 г, хлориду кальцію 0,3 г, глюкози 6 г на 1 л води. Одномоментно в черевну порожнину хворого вводять до 2 л розчину електролітів з додаванням 500 тис. ОД пеніциліну та 1000 ОД гепарину.

35. Отруєння грибною отрутою та отрутою змій

Після прихованого періоду тривалістю від 1-2 до 36 год з'являються переймоподібні болі в животі, слинотеча, нудота, неприборкане блювання, пронос, зневоднення, колапс, делірій, галюцинації, судоми. На 2-3 добу - явища нирково-печінкової недостатності з анурією, азотемією, жовтяницею. При важких отруєннях рядками та зморшками можливий гемоліз.

Лікування

Промивання шлунка через товстий зонд з наступним введенням 3-4 столові ложки порошкоподібного активованого вугілля в 200 мл води та 30 г сульфату магнію (натрію) в 100 мл води, сифонна клізма.

Підшкірно 1 мл 0,1%-ного розчину атропіну, 2 мл кордіаміну. При отруєнні зморшками атропін як антидот не використовується.

Внутрішньовенно 400 мл поліглюкіну, 400 мл гемодезу, 400 мл 5%-ного розчину глюкози з 4-6 мл 5%-ного розчину аскорбінової кислоти, 80-120 мг фуросеміду (лазіксу). Внутрішньом'язово 1-2 мл 6% розчину тіаміну броміду і 2 мл 5% розчину піридоксину гідрохлориду (в одному шприці не вводити).

Купірування больового синдрому внутрішньом'язово введенням 1 мл 0,2%-ного розчину платифіліну, 2 мл 2%-ного розчину папаверину. При судомах, психомоторному збудженні - внутрішньом'язово 1-2 мл 3%-ного розчину фенозепаму або літичну суміш (1-2 мл 2,5%-ного розчину аміназину, 1-2 мл 1%-ного розчину димедролу, 5-10 мл 25 %-ного розчину магнію сульфату) під контролем АТ.

Форсування діурезу. У тяжких випадках – гемосорбція, ранній гемодіаліз. Симптоматична терапія. Отруєння зміїною отрутою

Біль і набряклість, що швидко поширюється в місці укусу, сонливість, пригнічення дихання, колапс, внутрішньосудинний гемоліз з гемоглобінурією, виражені підшкірні крововиливи, іноді судоми. Можлива ниркова недостатність. При укусі кобри менш виражені місцеві зміни, переважають бульбарні розлади (розлади мови та ковтання, птоз, параліч рухової мускулатури) та пригнічення дихання.

Лікування

Відсмоктування крові та лімфи з ранки (не пізніше 30-60 хв після укусу), що утворилася на місці укусу, за допомогою кровососної банки. Промивання ранки 1% розчином перманганату калію. Введення в ранку 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну. По можливості термінове введення специфічної моно або полівалентної протизміїної сироватки після попереднього внутрішньовенного введення 100-150 мл гідрокортизону або 50-100 мл преднізолону.

При укусах кобри - внутрішньовенно сироватку "Антикобра" в дозі 300 мл у поєднанні з 1 мл 0,05% розчину прозерину і повторним введенням через кожні 30 хв 1 мл 0,1% розчину атропіну.

36. Отруєння кислотами та миш'яком

При вдиханні парів виникає подразнення очей та верхніх дихальних шляхів (сльозотеча, нежить, кашель, утруднення дихання). Можлива рефлекторна зупинка дихання. Після прихованого періоду (від 2 до 24 год) формується токсична пневмонія чи токсичний набряк легень. При попаданні у вічі, на шкіру - хімічні опіки. При прийомі внутрішньо – хімічний опік порожнини рота, глотки, стравоходу, шлунка, можливий набряк гортані з порушенням дихання. Повторне блювання з кров'ю, явища подразнення очеревини, зрідка – перфорація стравоходу чи шлунка. Колапс, шок, геморагічний синдром. Можливий внутрішньосудинний гемоліз, гемоглобінурійний нефроз з гострою нирковою (нирково-печінковою) недостатністю.

Беззондове промивання шлунка та штучне викликання блювання небезпечне через можливості повторного опіку стравоходу та аспірацію кислоти. Не вводити сольове проносне та лужні розчини.

Лікування

Промивання шлунка через товстий зонд холодною водою після попереднього введення внутрішньовенно або внутрішньом'язово 1-2 мл 2%-ного розчину промедолу. Всередину шматочки льоду, альмагель А по 15-20 мл через кожну годину. Внутрішньовенно 800 мл поліглюкіну, 400 мл гемодезу, глюкозоновокаїнову суміш (400 мл 5% розчину глюкози з 25 мл 2% розчину новокаїну), 50-150 мг преднізолону або 150-250 мг гідрокортизону, 10. мг фуросеміду (лазіксу).

Купірування больового синдрому досягається внутрішньовенно введенням 1-2 мл 0,005%-ного розчину фентанілу і 2-4 мл 0,25%-ного розчину дроперидолу, при завзятих болях у животі - внутрішньом'язово 1-2 мл 0,2%-ного розчину платифіліну, 2 мл 2%-ного розчину папаверину. Інгаляція кисню з піногасником.

При наростаючому набряку гортані - внутрішньовенно 200-400 мг преднізолону, 1-2 мл 1%-ного розчину димедролу, 10-20 мл 2,4%-ного розчину еуфіліну, 1-2 мл 5%-ного розчину ефедрину. За відсутності ефекту – трахеостомія, інгаляція кисню, за показаннями – ШВЛ. Отруєння миш'яком та його сполуками Виникає металевий смак у роті, біль у животі, блювання, рідкий випорожнення, виражена дегідратація, судоми, тахікардія, зниження артеріального тиску, кома, гостра ниркова недостатність. При отруєнні миш'яковистим воднем розвивається внутрішньосудинний гемоліз, гемоглобінурія.

Лікування

Промивання шлунка через товстий зонд (2-3 рази на добу) з введенням на початку та наприкінці промивання 50 мл 5%-ного розчину унітіолу, повторні сифонні клізми з додаванням унітіолу. Продовження антидотної терапії внутрішньовенно або внутрішньом'язово введенням 5% розчину унітіолу (до 300 мл на добу), внутрішньовенно крапельно 20 мл 10% тетацину кальцію (ЕД1А) в 400 мл 5% розчину глюкози.

37. Отруєння лугом, атропіном, коноплею

Отруєння лугом

При внутрішньому прийомі розвивається хімічний опік слизової оболонки порожнини рота, стравоходу, шлунка. Болі по ходу стравоходу та в животі, блювання з домішкою крові, стравохідно-шлункові кровотечі. Можлива перфорація стравоходу, шлунка із розвитком медіастиніту, перитоніту.

При опіку гортані - захриплість голосу, афонія, утруднене (стридорозне) дихання. У важких випадках – опіковий шок, олігурія. При попаданні на шкіру – хімічний опік.

Лікування як при отруєнні кислотами.

Отруєння атропіном

Сухість у роті, захриплість голосу, суха, гіперемована шкіра, розширення зіниць, задишка, серцебиття, тахікардія, спрага, нудота, утруднення при сечовипусканні.

При тяжких отруєннях - психомоторне збудження, марення, галюцинації, можливі судоми, порушення ритму серця, кома, колапс.

Лікування

При необхідності – промивання шлунка через товстий зонд, рясно змащений вазеліновим маслом, введення 3-4 ст. л. порошкоподібного активованого вугілля у 200 мл води та 30 мг сульфату магнію у 100 мл води. внутрішньовенно 2-4 мл 0,05%-ного розчину прозерину, 400-800 мл 5%-ного розчину глюкози, 40-80 мг фуросеміду (лазіксу). Рясне пиття.

Купірування психомоторного збудження і судом внутрішньом'язово введенням 1-2 мл 3%-ного розчину фенозепаму або літичної суміші (2 мл 2,5%-ного розчину аміназину, 2 мл 1%-ного розчину димедролу і 10 мл 25%-ного розчину сульфату магнію ) або 1-2 г хлоралгідрату в клізмі з 1-2 г крохмалю на 25-50 мл води, внутрішньовенно 10-15 мл 20%-ного розчину оксибутирату натрію, 2-4 мл 0,5%-ного розчину седуксену.

При вираженій тахікардії, екстрасистолії – внутрішньовенно анаприлін (1-2 мл 0,25%-ного розчину) або таблетку анаприліну (40 мг) під язик. При колапсі - внутрішньовенно 1 мл 1% розчину мезатону в 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду. При різкій гіпертермії - внутрішньом'язово 2 мл 50% розчину анальгіну, бульбашки з льодом на великі судини і голову, вологі обгортання.

Отруєння конопель (гашиш, марихуана, анаша, план)

Виникає ейфорія, психомоторне збудження, яскраві зорові галюцинації, розширення зіниць, шум у вухах. Надалі слабкість, млявість, пригнічення настрою, сонливість, брадикардія, гіпотермія.

Лікування

При пероральному отруєнні – промивання шлунка через товстий зонд із наступним введенням 3-4 ст. л. порошкоподібного активованого вугілля 200 мл води. Внутрішньовенно 400-800 мл 5%-ного розчину глюкози з 5-10 мл 5%-ного розчину аскорбінової кислоти та 8-16 ОД інсуліну, 40-80 мг фуросеміду (лазиксу), внутрішньом'язово 2 мл 6%-ного розчину тіаміну броміду.

38. Отруєння кокаїном, дикаїном, наркотичними анальгетиками

Отруєння кокаїном

Клінічно проявляється загальним збудженням, головним болем, гіперемією обличчя, розширенням зіниць, тахікардією, почастішанням дихання, підвищенням артеріального тиску, галюцинаціями. У важких випадках – судоми, кома, параліч дихання, колапс.

Повторне промивання шлунка через товстий зонд 0,1% розчином перманганату калію з подальшим введенням 3-4 ст. л. порошкоподібного активованого вугілля у 200 мл води та 30 г сульфату магнію у 100 мл води. Внутрішньовенно 400 мл гемодезу, 400 мл 5%-ного розчину глюкози з 5-10 мл 5%-ного розчину аскорбінової кислоти, 40-80 мг фуросеміду (лазіксу).

При збудженні - фіксація потерпілого, внутрішньом'язово 1-2 мл 3%-ного розчину фенозепаму або літичну суміш (1-2 мл 2,5%-ного розчину аміназину, 2 мл 1%-ного розчину димедролу і 5-10 мл 25%- ного розчину магнію сульфату) під контролем АТ.

При судомах вводять 1-2 г хлоралгідрату в клізмі з 1-2 г крохмалю в 25-50 мл води, внутрішньовенно повільно 15-20 мл 20% розчину оксибутирату натрію, при відсутності ефекту - внутрішньом'язово повільно до 20 мл 2,5 % -ного розчину тіопенталу-натрію або гексеналу

При розвитку коми - на голову міхур з льодом, внутрішньовенно 40 мл 40% розчину глюкози з 4-6 мл 5% розчину аскорбінової кислоти і 8 ОД інсуліну, внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово 2-4 мл 6% розчину тіаміну броміду і 2-4 мл 5%-ного розчину піридоксину гідрохлориду, 80-120 мг фуросеміду. При вираженому гнобленні дихання проводять ШВЛ, внутрішньовенно повільно 2 мл кордіаміну, інгаляція кисню.

Отруєння наркотичними анальгетиками (морфін, омнопон, дроперидол)

Сонливість або несвідомий стан, звуження зіниць, гіпертонус м'язів (іноді судоми), пригнічення дихання, брадикардія, колапс. Можливий параліч дихання за збереженого свідомості хворого.

Промивання шлунка через товстий зонд (за збереження свідомості) з наступним введенням 3-4 ст. л. порошкоподібного активованого вугілля та 30 г сульфату натрію, сифонна клізма. Внутрішньовенно 400 мл гемодезу, 400 мл поліглюкіну, 400 мл 5%-ного розчину глюкози, 60-80 мг фуросеміду (лазиксу). Підшкірно 1-2 мл 0,1%-ного розчину атропіну, 1-2 мл кордіаміну, 1 мл 20%-ного розчину кофеїну.

При розвитку коми - на голову міхур з льодом, внутрішньовенно 40 мл 40%-ного розчину глюкози з 5-10 мл 5%-ного розчину аскорбінової кислоти і 8 ОД інсуліну, внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово 2-4 мл 6%-ного розчину тіаміну броміду і 2-4 мл 5%-ного розчину піридоксину гідрохлориду, 80-120 мг фуросеміду (лазіксу). При необхідності - катетеризація сечового міхура та вилучення сечі.

При гнобленні дихання - ШВЛ, інгаляція кисню. Гемосорбція (2-3 рази на добу до відновлення свідомості).

39. Біль

Біль - це неприємний сенсорний та емоційний стан, обумовлений реальним або потенційним патологічним впливом на тканини.

У ЦНС біль проводиться за двома основними провідними шляхами.

Специфічний шлях – задні роги спинного мозку, специфічні ядра таламуса, кора задньої центральної звивини. Цей шлях є малонейронним, швидким, проводить граничний, емоційно незабарвлений, точно локалізований біль (епікритичний біль).

Неспецифічний шлях - задні роги спинного мозку, неспецифічні ядра таламуса, кора лобової та тім'яної часткою дифузно. Проводить підпороговий, емоційно забарвлений, погано локалізований біль. Є повільним, багатонейронним, оскільки утворює численні колатералі до довгастого мозку, ретикулярної формації, лімбічної системи, гіпокампу. Підпорогові болючі імпульси піддаються сумації в таламусі. Проведені неспецифічним больовим шляхом імпульси збуджують емоційні центри лімбічної системи, вегетативні центри гіпоталамуса, довгастого мозку. Тому болі супроводжують страх, тяжкі переживання, почастішання дихання, пульсу, підйом АТ, розширення зіниці, диспепсичні розлади. Дію больової ноцецептивної системи протидіє антиноцецептивна система, основні нейрони якої локалізовані в навколоводопровідній сірій речовині (силвієвий водогін з'єднує III і IV шлуночки). Їхні аксони утворюють низхідні шляхи до довгастого і спинного мозку і висхідні шляхи до ретикулярної формації, таламусу, гіпоталамусу, лімбічної системи, базальних ганглій та кори. Медіаторами цих нейронів є пентапептиди: метенкефалін і лейенкефалін, які мають як кінцеві амінокислоти відповідно метіонін і лейцин. Енкефаліни збуджують опіатні рецептори. В енкефалінергічних синапсах опіатні рецептори знаходяться на постсинаптичній мембрані, але ця мембрана є пресинаптичною для інших синапсів. Опіатні рецептори асоційовані з аденілатциклазою та викликають її інгібування, порушуючи в нейронах синтез цАМФ. У результаті зменшується вхід кальцію та звільнення медіаторів, включаючи медіатори болю - пептиди: субстанція P, холецистокінін, соматостатин, глутамінова кислота. Опіатні рецептори збуджуються не лише медіаторами – енкефалінами, а й іншими компонентами антиноцецептивної системи – гормонами головного мозку (ендорфінами). Пептидні агоністи опіатних рецепторів утворюються при протеолізі пептидних речовин мозку: проопіокортину, проенкефалінів А та В. Усі ці пептиди утворюються в гіпоталамусі. Опіатні рецептори збуджують рецептори у всіх структурах головного мозку, що беруть участь у проведенні та сприйнятті болю, формуванні емоційно забарвлених реакцій на біль. При цьому зменшується виділення медіаторів болю та послаблюються всі реакції, що супроводжують біль.

40. Аналгетичні лікарські засоби

Аналгетик (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, морфін) - це лікарський засіб, що зменшує біль різного генезу. Лікарські засоби, що зменшують біль, спровокований лише певним причинним фактором, або усувають специфічний больовий синдром, наприклад антацидні засоби, ерготамін (мігрень), карбамазепін (невралгія), нітрогліцерин (стенокардія), не належать до класичних аналгетиків. Кортикостероїди пригнічують запальну реакцію та зумовлений нею біль, але, незважаючи на широке їх використання з цими цілями, вони також не є класичними анальгетиками.

Анальгетики класифікуються на наркотичні, що діють на структури ЦНС і викликають сонливість, наприклад, опіоїди, і ненаркотичні, що діють головним чином на периферичні структури, наприклад, парацетамол, ацетилсаліцилова кислота.

Додаткові засоби, що підсилюють дію анальгетиків

Препарати цієї групи самі по собі не є аналгетиками, але при болю використовуються в поєднанні з аналгетичними засобами, так як можуть змінювати ставлення до болю, її сприйняття і нівелювати занепокоєння, страх, депресію (трициклічні антидепресанти можуть навіть викликати зменшення потреби в морфіні у хворого термінальному стані). Такими засобами можуть бути психотропні препарати, а також впливають на механізми больових відчуттів, наприклад, що усувають спазм гладкої та поперечно смугастої мускулатури.

Наркотичні анальгетики - рослинні та синтетичні засоби, вибірково зменшують сприйняття болю, що підвищують переносимість болю внаслідок зменшення емоційного забарвлення болю та його вегетативного супроводу, викликають ейфорію та лікарську залежність.

Класифікація наркотичних анальгетиків та їх антагоністів.

1. Похідні піпередин-фенантрену:

1) морфін;

2) кодеїн (метилморфін, в 5-7 разів слабший за морфін як анальгетик);

3) етилморфін (діонін, що дорівнює за силою морфіну).

2. Похідні фенілпіпередину:

1) промедол (у 3-4 рази слабший за морфін);

2) фентаніл (у 100-400 разів сильніший за морфін).

3. Похідні дифенілметану:

1) пірітрамід (дипідолору) - дорівнює морфіну;

2) трамадол (трамал) - дещо поступається морфіном.

4. Агоністи-антагоністи:

1) агоністи опіатних рецепторів та антагоністи опіатних рецепторів - бупренорфін (норфін) (у 25-30 разів сильніший за морфін);

2) агоністи опіатних рецепторів та антагоністи опіатних рецепторів - пентазоцин (лексир) (у 2-3 рази слабший за морфін) і буторфанол (морадол) (рівний морфіну).

41. Стадії наркозу

Загальне знеболювання, або наркоз, - це стан організму, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості людини, її больової чутливості та рефлексів, а також розслабленням м'язів скелетної мускулатури, спричинене дією наркотичних анальгетиків на ЦНС. Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний та неінгаляційний наркоз.

Розрізняють 4 стадії наркозу:

1) аналгезія;

2) збудження;

3) хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні;

4) стадія пробудження. Стадія аналгезії

Хворий у свідомості, але відзначається якась його загальмованість, він дрімає, питанням відповідає односложно. Поверхнева та больова чутливість відсутні, але щодо тактильної та теплової чутливості, то вони збережені. У цю стадію виконують короткочасні оперативні втручання, такі як розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження тощо. Стадія короткочасна триває 3-4 хв.

Стадія збудження

У цій стадії здійснюється гальмування центрів кори великого мозку, а підкіркові центри тим часом перебувають у стані збудження. При цьому свідомість пацієнта повністю відсутня, відзначається виражене рухове та мовленнєве збудження. Хворі починають кричати, роблять спроби встати з операційного столу. Відзначається гіперемія шкірних покривів, пульс стає частішим, систолічний артеріальний тиск підвищується. Очна зіниця стає широкою, але реакція на світ зберігається, відзначається сльозотеча. Часто виникають кашель, збільшення бронхіальної секреції, іноді блювання. Хірургічне втручання і натомість порушення проводити не можна. У цей час слід продовжувати насичення організму наркотичним засобом посилення наркозу. Тривалість стадії залежить від загального стану пацієнта та досвідченості анестезіолога. Зазвичай тривалість збудження становить 7-15 хв. Хірургічна стадія

З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає спокійним та рівномірним, частота серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до норми. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні та III стадії наркозу. Перший рівень: пацієнт спокійний, кількість дихальних рухів, кількість серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до вихідних величин. Зіниця поступово починає звужуватися, його реакція світ збережена. Другий рівень: рух очних яблук припинено, вони фіксуються у центральному положенні. Зіниці розширюються, які реакція світ слабшає. Тонус м'язів знижується, що дозволяє проводити черевно-порожнинні операції. Третій рівень – характеризується як глибокий наркоз. При цьому зіниці очі розширені з наявністю реакції на сильний світловий подразник. Наркоз на четвертому рівні є небезпечним для життя пацієнта, оскільки може настати зупинка дихання та кровообігу.

Стадія пробудження

Як тільки припиняється введення наркотичних медикаментів, їх концентрація у крові зменшується, і пацієнт у зворотному порядку проходить усі стадії наркозу, настає пробудження.

42. Підготовка хворого на наркоз

Анестезіолог бере безпосередню і найчастіше головну участь у підготовці пацієнта до анестезії та оперативного втручання. Обов'язковим моментом є огляд хворого перед операцією, але при цьому важливе значення має не тільки основне захворювання, з приводу якого має бути оперативне втручання, але і наявність супутніх захворювань, про які докладно розпитує анестезіолог. Необхідно знати, чим лікувався хворий щодо даних захворювань, ефект від лікування, тривалість лікування, наявність алергічних реакцій, час останнього загострення. Якщо хворому проводиться хірургічне втручання у плановому порядку, то за потребою проводять корекцію наявних супутніх захворювань. Важлива санація ротової порожнини за наявності зубів, що хитаються і каріозних, оскільки вони можуть бути додатковим і небажаним джерелом інфекції. Анестезіолог з'ясовує та оцінює психоневрологічне стан хворого. Приміром, при шизофренії протипоказано застосування галюциногенних медикаментів (кетамін). Проведення оперативного втручання у період психозу протипоказано. За наявності неврологічного дефіциту попередньо проводять корекцію. Велике значення для анестезіолога має алергологічний анамнез, для цього уточнюється непереносимість лікарських препаратів, продуктів харчування, побутової хімії та ін. За наявності у пацієнта обтяженого алергоанемнезу навіть на медикаменти під час проведення наркозу може розвинутися алергічна реакція до анафілактичного шоку. Тому в премедикацію вводять десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин) у великій кількості. Важливим моментом є наявність у хворого у минулому операцій та наркозів. З'ясовується, які були наркози та чи не було ускладнень. Звертається увага на соматичний стан хворого: форма обличчя, форма та тип грудної клітки, будова та довжина шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини, наявність набряків. Все це необхідно для того, щоб правильно підібрати метод анестезії та наркотичні засоби. Першим правилом підготовки пацієнта до знеболювання при проведенні будь-якої операції та при використанні будь-якого наркозу є очищення шлунково-кишкового тракту (через зонд промивають шлунок, проводять очисні клізми). Для придушення психоемоційної реакції та пригнічення активності блукаючого нерва перед оперативним втручанням пацієнту проводять медикаментозну підготовку – премедикацію. На ніч призначають феназепам внутрішньом'язово. Пацієнтам із лабільною нервовою системою призначають транквілізатори (седуксен, реланіум) за добу до операції. За 40 хв до оперативного втручання внутрішньом'язово або підшкірно вводять наркотичні анальгетики: 1 мл 1-2% розчину промололу або 1 мл пентозоцину (лексиру), 2 мл фентанілу, або 1 мл 1% морфіну. Для пригнічення функції блукаючого нерва та зменшення салівації вводять 0,5 мл 0,1%-ного розчину атропіну.

43. Внутрішньовенний та інгаляційний наркоз

Перевагами внутрішньовенної загальної анестезії є швидке введення пацієнта до наркозу. При цьому виді наркозу відсутнє збудження, і хворий швидко засинає. Але наркотичні медикаменти, які застосовуються при внутрішньовенному введенні, створюють короткочасну анестезію, тому їх неможливо використовувати як мононаркоз для тривалих операцій. Барбітурати – тіопентал-натрій та гексенал – здатні швидко викликати наркотичний сон, при цьому стадія збудження відсутня, а пробудження швидке. Клінічні картини наркозу, що проводиться тіопентал-натрієм та гексеналом, схожі. Гексенал має меншу пригнічуючу дію на дихальний центр. Застосовують свіжоприготовлені розчини похідних барбітурової кислоти. У хірургії наркоз барбітуратами як мононаркоз застосовується при короткочасних операціях, які тривалістю не перевищують 20 хв (наприклад, розтин абсцесів, флегмон, вправлення вивихів, діагностичні маніпуляції, при репозиції кісткових уламків). Похідні барбітурової кислоти також застосовуються для вступного наркозу.

Оксибутират натрію вводять внутрішньовенно дуже повільно. Препарат створює поверхневу анестезію, тому часто використовується у поєднанні з іншими наркотичними препаратами, наприклад, барбітуратами – пропанідидом. Найчастіше застосовується для вступного наркозу.

Кетамін може застосовуватися для мононаркозу та для вступного наркозу. Препарат спричиняє поверхневий сон, стимулює діяльність серцево-судинної системи (підвищується артеріальний тиск, частішає пульс).

Інгаляційний наркоз здійснюється за допомогою рідин, що легко випаровуються (летючих) - ефіру, фторотану, метокси-флюрану (пентран), трихлоретилену, хлороформу або газоподібних наркотичних речовин - закису азоту, циклопропану.

При ендотрахеальному методі наркозу наркотична речовина надходить із наркозного апарату в організм через трубку, введену в трахею. Перевага методу полягає в тому, що він здійснює вільну прохідність дихальних шляхів і може використовуватись при операціях на шиї, обличчі, голові, що виключає можливість аспірації блювотних мас, крові; зменшує кількість застосовуваної наркотичної речовини; покращує газообмін за рахунок зменшення "мертвого" простору.

Ендотрахеальний наркоз показаний при великих оперативних втручаннях, застосовується у вигляді багатокомпонентного наркозу з м'язовими релаксантами (комбінований наркоз). Сумарне використання у невеликих дозах кількох наркотичних речовин знижує токсичну дію на організм кожного з них. Сучасний змішаний наркоз застосовується задля забезпечення аналгезії, виключення свідомості, розслаблення. Аналгезія та виключення свідомості здійснюються шляхом застосування однієї чи кількох наркотичних речовин - інгаляційних чи неінгаляційних. Наркоз проводять першому рівні хірургічної стадії. М'язове розслаблення або релаксація досягається дробовим введенням м'язових релаксантів.

44. Етапи наркозу

Існує три етапи наркозу.

1. Введення у наркоз. Вступний наркоз може бути проведений будь-яким наркотичним речовиною, і натомість якого настає досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. Головним чином, використовують барбітурати, фентаніл у комбінації із сомбревіном, промолол із сомбревіном. Часто використовують і тіопентал-натрій. Препарати використовують у вигляді 1% розчину, вводять їх внутрішньовенно в дозі 400-500 мг. На тлі вступного наркозу вводять м'язові релаксанти та проводять інтубацію трахеї.

2. Підтримка наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який наркотичний засіб, який здатний забезпечити захист організму від операційної травми (фторотан, циклопропан, закис азоту з киснем), а також нейролепта-налгезію. Наркоз підтримують на першому та другому рівнях хірургічної стадії, а для усунення м'язового напруження вводять м'язові релаксанти, які викликають міоплегію всіх груп кістякових м'язів, у тому числі дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого методу знеболювання є ШВЛ, яка здійснюється шляхом ритмічного стиснення мішка чи хутра або за допомогою апарату штучного дихання.

Останнім часом найбільшого поширення набула нейролептаналгезія. При цьому методі наркозу використовують закис азоту з киснем, фентаніл, дроперидол, м'язові релаксанти.

Вступний наркоз внутрішньовенний. Анестезію підтримують за допомогою інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, дробовим внутрішньовенним введенням фентанілу та дроперидолу по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При почастішанні пульсу вводять фентаніл, при підвищенні артеріального тиску – дроперидол. Цей вид анестезії безпечніший для хворого. Фентаніл посилює знеболювання, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

3. Виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин та м'язових релаксантів. До хворого повертається свідомість, відновлюються самостійне дихання та м'язовий тонус. Критерієм оцінки адекватності самостійного дихання є показники РВ2, РСО2, рН. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання та тонусу скелетної мускулатури анестезіолог може екстубувати хворого та транспортувати його для подальшого спостереження до післяопераційної палати.

У ході загального знеболювання постійно визначають та оцінюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу кожні 10-15 хв. В осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, а також при торакальних операціях необхідно проводити постійне моніторне спостереження за функцією серцевого м'яза.

Для визначення рівня анестезії можна використовувати електроенцефалографічне спостереження. Для контролю вентиляції легких та метаболічних змін у ході наркозу та операції необхідно проводити дослідження кислотно-основного стану (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

45. Ускладнення наркозу

Ускладнення під час наркозу можуть виникати через неправильну техніку проведення анестезії або вплив анестезуючих засобів на життєво важливі органи. Одне з таких ускладнень – блювання. На початку введення наркозу блювота може бути пов'язаною з характером домінуючого захворювання (стеноз воротаря, кишкова непрохідність) або з безпосереднім впливом наркотичного засобу на блювотний центр. На тлі блювання небезпечна аспірація - попадання шлункового вмісту в трахею та бронхи. Шлунковий вміст, що має виражену кислу реакцію, потрапляючи на голосові зв'язки, а потім проникаючи в трахею, може призвести до ларингоспазму або бронхоспазму, внаслідок чого може виникнути порушення дихання з подальшою гіпоксією - це так званий синдром Мендельсона, що супроводжується ціанозом, брон.

Небезпечною може стати регургітація – пасивне закидання шлункового вмісту у трахею та бронхи.

Ускладнення з боку дихальної системи можуть відбуватися через порушення прохідності дихальних шляхів. Це може бути з дефектами наркозного апарату.

Ускладнення при інтубації трахеї, що здійснюється методом прямої ларингоскопії, можуть бути згруповані таким чином:

1) пошкодження зубів мечем ларингоскопа;

2) ушкодження голосових зв'язок;

3) введення інтубаційної трубки в стравохід;

4) введення інтубаційної трубки у правий бронх;

5) виходження інтубаційної трубки з трахеї або її перегин.

Порушення ритму серця (шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, фібриляція шлуночків) можуть виникнути внаслідок низки причин:

1) гіпоксії та гіперкапнії, що виникли при тривалій інтубації або при недостатній ШВЛ під час наркозу;

2) передозування наркотичних речовин – барбітуратів, фторотану;

3) застосування на тлі фторотану адреналіну, що підвищує чутливість фторотану до катехоламінів.

Пошкодження периферичних нервів

Це ускладнення виникає за добу і більше після наркозу. Найчастіше ушкоджуються нерви верхніх та нижніх кінцівок та плечове сплетення. Це результат невірного становища хворого на операційному столі (відведення руки більш ніж 90 від тулуба, заведення руки за голову, фіксація руки до дузі операційного столу, укладання ніг на тримачі без прокладки). Правильне становище хворого столі виключає натяг нервових стовбурів. Лікування проводиться невропатологом та фізіотерапевтом.

46. Місцева анестезія

Поверхнева анестезія

Цей вид анестезії здійснюється шляхом дотику анестезуючої речовини з тим чи іншим органом, його поверхнею. Для цієї мети застосовують 1-3% розчин кокаїну, 0,25-2% розчину дикаїну, 1-2% розчин лідокаїну, 1-5% розчин тримекаїну і 0,5-2% розчин розчин піромекаїну. Більшість місцевих анестетиків зв'язуються з інактивованими натрієвими каналами, запобігаючи їх активації та надходженню натрію в клітину при деполяризації мембран, таким чином досягається аналгезуючий ефект.

Техніка поверхневої анестезії проста і полягає у змащуванні, закопуванні розчину або його розпиленні за допомогою спеціальних пульверизаторів. Початок дії анестетика залежить від рН, за низького рН для ефекту потрібно більше часу, ніж при високому рН. Тривалість дії анестетика залежить від ступеня його зв'язування з білками. Даний вид анестезії застосовується при діагностичних маніпуляціях та в офтальмології, оториноларингології.

Регіонарна анестезія

Регіонарна анестезія включає плексусну, провідникову, епідуральну, паравертебральну та інші види анестезії. На відміну від загального знеболювання, регіонарна анестезія забезпечує адекватну хірургічну аналгезію за рахунок периферичної блокади больової імпульсації при збереженні нормальних вітальних функцій. Регіонарна анестезія технічно важка, і потрібні точні знання анатомо-топографічного розташування нервового сплетення або нервового провідника, чітка орієнтація в постійних розпізнавальних пунктах (кісткових виступах, артеріях, м'язах), вміння оцінити опір тканин та відчуття хворого. Для виключення больової чутливості достатньо ввести 1% розчин тримекаїну (лідокаїну), а для виключення пропріоцептивної чутливості та досягнення міорелаксації потрібно застосовувати більш концентровані розчини місцевого анестетика (наприклад, тримекаїн 2-2,5%). Відновлення чутливості йде у зворотному порядку, тобто спочатку з'являються м'язовий тонус і про-приоцептивні, а потім больові та температурні відчуття.

Ефект анестезії залежить від кількості анестетика, що проникає транспериневрально і викликає адекватний пороговий блок. Збільшення вдвічі концентрації анестетика, що вводиться, пролонгує анестезію на 1/3, а введення подвійного обсягу - тільки на 3-9%.

Місцеві анестетики нерідко призводять до анафілактичних реакцій. Тримекаїн: тривалість дії становить 1-1,5 години, максимальна одноразова доза 800-1000 мг. Лідокаїн (ксикаїн) застосовується в 1-2%-ному розчині, тривалість анестезії - до 2,5-3 год. , тривалість дії 0,5-0,75 год. Для використання довготривалих анестетиків додавання лідокаїну чітко прискорює настання ефекту, зменшуючи прихований період.

47. Анестезія шийного сплетення (АШС)

АШС, вироблена з однієї або двох сторін, дозволяє виконати всі операції на шиї, щитовидній залозі, брахіоцефальних судинах при вогнепальних пораненнях, травмах та пухлинних захворюваннях. Шийне сплетення (us сervicalis) формується з передніх гілок чотирьох верхніх шийних нервів (С1-С4) після виходу з міжхребцевих отворів. Воно розташоване на передній поверхні середнього сходового м'яза і м'яза, що піднімає лопатку, латеральніше за поперечні відростки шийних хребців. Рухові нерви шийного сплетення іннервують м'язи шиї, а чутливі - шкіру потиличної області голови, передньої та бічної поверхні шиї, підключичної області рівня I і II ребра і вушну раковину. Найбільший нерв шийного сплетення - діафрагмальний (p. рrеnicus), який формується із С3-С4 і рідше за рахунок додаткової гілки від С5. Більшість чутливих нервів виходять у середині з-під заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза і розходяться в поверхневих шарах шиї, шкіри потиличної області голови та верхньої частини грудей.

Техніка проведення анестезії

На 2 см нижче кута нижньої щелепи, допереду від грудинно-ключично-соскоподібного м'яза визначають пульсацію внутрішньої сонної артерії. Горизонтальна гілка під'язикової кістки відповідає рівню поперечного відростка хребця С3. Точка вкола голки знаходиться на перетині лінії, що є продовженням горизонтальної гілки під'язикової кістки, з переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У цій точці перетину в асептичних умовах утворюють "лимонну скоринку", і через неї направляють ін'єкційну голку зовні всередину і спереду назад, просуваючи її медіально грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і ззаду внутрішньої сонної артерії (у проміжку між грудинно-ключично- пальпируемой внутрішньої сонної артерією) до тих пір, поки у хворого не виникне парестезія або голка не вп'ється в поперечний відросток хребця С3. Глибина колу не перевищує 2-5 см. Голку в цьому положенні надійно фіксують і проводять аспіраційну пробу, визначаючи, чи не знаходиться кінець голки в просвіті судини.

Для анестезії з двох сторін вводять 10-12 мл 2%-ного розчину тримекаїну. Щоб посилити анестезію шийного сплетення, можна додатково блокувати поверхневі гілки, що виходять на передню поверхню шиї. Місце їх виходу – середина заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Вкол голки проводиться у місці їхнього виходу під поверхневу фасцію шиї. Розчин 2%-ного тримекаїну вводять у кількості 3-5 мл краніально і каудально (віероподібно). Адекватна анестезія настає через 8-12 хв та забезпечує ефективне знеболювання у більшості пацієнтів протягом 1,5-2 год.

48. Анестезія плечового сплетення (АПС)

АПС дозволяє проводити всі операції на верхній кінцівці, плечовому суглобі, плечі, передпліччі та кисті: ампутації, хірургічну обробку ран з репозицією та фіксацією кісткових уламків, операції на судинах та нервах, вправлення вивиху плеча та ін. Велика частота оперативних втручань на верхній кінцівці особливо у воєнний час, висуває питання про раціональні способи анестезії при цих операціях.

Анестезія плечового сплетення по Winnie

Хворий лежить на спині, голова повернута на протилежний бік від місця пункції, підборіддя приведено до контралатерального надпліччя. Рука з боку пункції лежить уздовж тулуба, трохи відтягнута вниз. Орієнтири: грудино-ключично-соскоподібний м'яз, передній сходовий м'яз, міжсходовий проміжок, зовнішня яремна вена, ключиця, перстнеподібний хрящ.

Техніка проведення анестезії. Шкіру обробляють антисептичним розчином. Кзади від грудино-ключично-соскоподібного м'яза, який виразно контурує при невеликому підйомі голови, на рівні перстневидного хряща накладають кінчики пальців лівої руки на передній сходовий м'яз. При подальшому зміщенні пальців латеральніше на 0,5-1,5 см між переднім і середнім сходовими м'язами промацується міжсходовий проміжок. Він стає більш виразним при глибокому вдиху, тому що при цьому сходові м'язи напружуються. У глибині міжсходового проміжку промацуються поперечні відростки шийних хребців (відчуття твердого опору), а при посиленому натисканні кінчиком пальця часто викликається парестезія в плече або надпліччя; каудальне в міжсходовому проміжку можна промацати підключичну артерію. Міжсходовий проміжок у верхньому відділі перетинає зовнішня яремна вена. Точка вкола голки знаходиться у верхній частині міжсходового проміжку на рівні перстневидного хряща. У цій точці утворюють "лимонну скоринку", і через неї голку направляють медіально і кілька вниз, спереду назад (в дорсальному напрямку) на поперечний відросток С6 під кутом 30 до сагітальної площини. При просуванні голки всередину на відстань 1,5-4 см з'являється парестезія, а кінчик голки впирається в поперечний відросток 6-го шийного хребця. У цьому положенні голку фіксують або підтягують на 1-2 мм і після проведення аспіраційної проби вводять 30-40 мл 2%-ного розчину тримекаїну (лідокаїну) або 0,5-0,75 %-ного розчину бупівокаїну (маркаїну). Під час введення перших мл розчину місцевого анестетика у пацієнта виникає короткочасний біль ("удар струмом"), що вказує на правильне розташування кінчика голки. За відсутності парестезії можна перевірити положення кінчика голки введенням 0,5 мл 0,9% розчину натрію хлориду, взятого з холодильника. Поява почуття ломоти у верхній кінцівці свідчить про контакт холодного розчину з нервом.

49. Анестезія периферичних нервів у сфері зап'ястя

Для проведення операцій на кисті необхідно анестезувати ліктьовий, серединний та променевий нерви. У всіх випадках голку працюють на рівні проксимальної складки зап'ястя. При проведенні анестезії хворий лежить на спині, в області зап'ястя рука супінірова-на і злегка зігнута. Орієнтири: шилоподібний відросток ліктьової кістки, горохоподібна кістка, сухожилля ліктьового згинача кисті та сухожилля довгого згинача кисті.

Анестезія ліктьового нерва

Техніка проведення анестезії долонної гілки ліктьового нерва. Крапка вкола голки знаходиться на рівні проксимальної складки зап'ястя медіальне сухожилля ліктьового згинача кисті. Голку на глибину 1-2 см проводять через підшкірну клітковину до горохоподібної кістки. Після появи парестезії та при негативній аспіраційній пробі фіксують голку та вводять 3-5 мл 2%-ного розчину тримекаїну. За відсутності парестезії голку просувають до зіткнення з кісткою і при вилученні її проводять інфільтрацію тканин 2% розчином тримекаїну.

Техніка проведення анестезії тильної гілки ліктьового нерва. Точка вкола голки знаходиться на рівні перетину проксимальної складки зап'ястя з медіальним краєм сухожилля м'яза ліктьового згинача кисті. Голку направляють до шилоподібного відростка ліктьової кістки. Для отримання парестезії вводять 3-5 мл 2% розчину тримекаїну. За відсутності парестезії голку вилучають, і тканини інфільтрують 5-10 мл 2%-ного розчину тримекаїну.

Анестезія серединного нерва

Техніка проведення анестезії. Точка вкола голки знаходиться на лінії проксимальної шкірної складки зап'ястя між сухожиллям довгого долонного м'яза та променевого згинача кисті. Після перпендикулярного просування голки через підшкірну клітковину на глибину 0,5-1 см і отримання парестезії голку фіксують і вводять 3-5 мл 2% розчину лідокаїну. Якщо не вдається домогтися парестезії на глибині 1 см, тканини віялоподібно інфільтрують 5-10 мл 2% розчину тримекаїну при повільному вилученні голки. Анестезія променевого нерва

Техніка проведення анестезії. Точка вкола знаходиться на рівні проксимальної шкірної складки зап'ястя латеральнішої за променеву артерію на проекції вершини "анатомічної табакерки" Виготовляється вкол, і голка прямує у бік "табакерки". При появі парестезії голка фіксується, при негативній аспіраційній пробі вводиться 3-5 мл 2% розчину тримекаїну. При відсутності парестезії 5-10 мл 2%-ного розчину тримекаїну віялоподібно вводять у підлягаючі тканини, створюючи інфільтраційну "браслетку" довжиною 3-3,5 см від сухожиль короткого розгинача і довгого абдуктора великого пальця з одного боку, до довгого розгину з іншого.

50. Анестезія нижніх кінцівок

Для виконання оперативних втручань на нижній кінцівці необхідно анестезувати всі чотири великі нерви. Три з них - стегновий, замикальний і зовнішній шкірний нерв стегна - походять з поперекового сплетення, а сідничний нерв утворюється частково з поперекового та трьох гілок крижового сплетення.

Техніка проведення анестезії. Шкіру обробляють дезінфікуючим розчином. Розчином анестетика утворюють "лимонну скоринку", після чого голку вколюють під пахвинну зв'язку на 1-1,5 см нижче останньої і на 0,5-1 см латеральнішою стегової артерії, що пальпується. Голка прямує через підшкірну клітковину кілька в проксимальному напрямку під пахвинну зв'язку, де на глибині 3-4 см після проколу фасції відчувається провал голки з втратою опору і може виникнути парестезія, що віддає передню поверхню стегна. У такому положенні голку фіксують великим і вказівним пальцями лівої руки, а ребром долоні лівої кисті з силою натискають на м'які тканини стегна дистальніше голки і вводять 35-40 мл 1,5% розчину тримекаїну. Тиск на м'які тканини триває 1,5-2 хв. Таким чином, анестезія стегнового нерва з перетисканням перетворюється на анестезію поперекового сплетення, що виконується з переднього доступу. Дія анестезії продовжується 2-2,5 год.

Анестезію поперекового сплетення можна провести заднім доступом, при цьому одночасно будуть анестезовані стегновий (L2-L4) і замикальний нерви (L2-L3), стегново-статевий нерв (L1-L2) та латеральний шкірний нерв стегна (L2-L3). Положення пацієнта при анестезії – на здоровому боці із зігнутими ногами. Орієнтири: остистий відросток 4-го поперекового хребця (лінія, що з'єднує гребені клубових кісток ззаду); 3 см каудальніше по гребенях остистих відростків від остистого відростка 4-го поперекового хребця і 5 см латеральніше від останньої точки. Техніка проведення анестезії. Від остистого відростка 4-го поперекового хребця в каутальному напрямку проводять лінію довжиною 3 см, від кінця якої вгору латерально відновлюють перпендикуляр довжиною 5 см. Кінцева точка перпендикуляра, що лежить поблизу гребеня здухвинної кістки, і є точка вколу. Після створення "лимонної скоринки" голку довжиною 12-15 см вводять перпендикулярно до шкіри до контакту з поперечним відростком 5-го поперекового хребця. Краніально, зісковзуючи з поперечного відростка 5-го поперекового хребця, голка входить у товщу квадратного поперекового м'яза. При цьому на введення в неї шприцем розчину відчувається опір (або виникає пружний опір з деформацією бульбашки повітря в шприці). Голку проводять на глибину, де виникає почуття "втрати опору" (або повітряна бульбашка не деформується). Цей тест вказує на те, що голка знаходиться в фасціальному ложі між квадратною поперековою і великою поперековою м'язами. Голку фіксують на цій глибині і для досягнення анестезії вводять 35-40 мл 1,5-2% розчину тримекаїну (лідокаїну).

51. Анестезія сідничного нерва

Анестезія сідничного нерва з переднього доступу

Техніка проведення анестезії. Пацієнт лежить на спині. Передня верхня ость здухвинної кістки і точка великого рожна стегнової кістки, що найбільш виступає, з'єднуються між собою прямою лінією, і з останньої точки відновлюється перпендикуляр на передню поверхню стегна. Довжина перпендикуляра дорівнює відстані між передньою верхньою остюком здухвинної кістки і великим вертолом стегнової кістки. Закінчення цього перпендикуляра і є точка проекції. При фізіологічному положенні нижньої кінцівки після обробки шкіри дезінфікуючим розчином та створення "лимонної скоринки" голку довжиною 12-15 см направляють вертикально вниз до моменту упору її в малий вертлюг стегнової кістки. Після зісковзування голки з малого рожна, не змінюючи основного напрямку, голку проводять ще глибше – на 4-5 см до виникнення парестезії. Якщо досягти парестезії не вдається, голку повертають до кістки і, повернувши кінцівку на 7-10, знову просувають голку до появи парестезії у пацієнта.

Анестезія сідничного нерва із заднього доступу

Техніка проведення анестезії. Хворий лежить на здоровому боці, анестезована кінцівка зігнута в кульшовому та колінному суглобах під кутом 45-60. Від найбільш виступаючої частини великого рожна стегнової кістки проводять пряму лінію до задньої верхньої остюки клубової кістки, з середини якої в каудальному напрямку опускають перпендикуляр довжиною 4-5 см. Закінчення перпендикуляра служить точкою проекції сідничного нерва. Голку працюють під кутом 90 до фронтальної поверхні тіла пацієнта і просувають її до отримання парестезії або зіткнення з кісткою. При необхідності голку підтягують і вводять приблизно на 0,5 см латеральнішою або медіальнішою початковою вколою. Отримання парестезії є обов'язковим. Вводять 20-25 мл 2%-ного розчину лідокаїну (тримекаїну). Техніка анестезії не зміниться, якщо хворий лежатиме на животі.

Анестезія у підколінній ямці

Техніка проведення анестезії. Верхній кут ромбовидної ямки знаходиться на рівні верхнього краю надколінка. Точка вкола лежить на 1-1,5 см нижче верхнього кута на бісектрисі, опущеної з цього кута, утвореного зовні сухожиллям двоголового м'яза стегна, зсередини - сухожиллями напівперетинчастого і напівсухожильного м'язів стегна. Напрямок руху голки строго вертикальний при положенні пацієнта на животі до отримання парестезії великогомілкового нерва. За відсутності парестезії голку направляють віялоподібно, підтягуючи її щоразу на рівень підшкірної клітковини. Після аспіраційної проби вводять 5-10 мл 2% розчину тримекаїну. Для блокади загального малогомілкового нерва з цієї точки голку направляють латерально під кутом 30-45 до фронтальної площини. Після отримання парестезії вводять 5-10 мл 2% розчину тримекаїну. Ускладнень та протипоказань немає.

52. Ускладнення регіонарної анестезії

Під час проведення РА ускладнення виникають досить рідко, і можна розділити на дві групи.

1. Специфічні, які переважно пов'язані з технічними похибками методики:

1) помилкове введення місцевого анестетика в спинномозковий канал або епідуральний простір, внутрішньовенно або внутрішньоартеріально (при анестезії шийного сплетення, анестезії поперекового сплетення пахвинним доступом);

2) прокол порожнин та органів (плевральної порожнини, легені);

3) утворення гематоми при зневажливому ставленні до пункції та пошкодження великої судини; гематома здавлює навколишню клітковину або судинно-нервовий пучок;

4) тривала та виражена гіпотонія, що виникає при швидкій резорбції місцевого анестетика;

5) травма нервового сплетення або провідника кінцем ін'єкційної голки при грубій маніпуляції;

6) відсутність аналгетичного ефекту після проведення плексусної чи провідникової анестезії.

2. Неспецифічні, що проявляються в основному загальними та місцевими реакціями організму на дію місцевого анестетика у формі токсичних та алергічних реакцій. Неспецифічні ускладнення можуть розвиватися залежно від часу, дози та місця введення анестетика. При цьому переважають ураження центральної нервової або серцево-судинної системи. Ускладнення з боку ЦНС можуть бути легкими (обмежуються лише центральним збудженням) або важкими, що проявляється гальмуванням ЦНС із можливим тотальним паралічем. Характер неспецифічних ускладнень:

1) передозування анестетика при одномоментному введенні великої дози (понад 1 г) тримекаїну або лідокаїну внутрішньоартеріально або внутрішньовенно;

2) алергічні реакції на введення місцевого анестетика, що характеризуються симптомо-комплексом порушення центральної нервової та серцево-судинної систем: занепокоєння, порушення свідомості, мовні розлади, м'язові посмикування, судоми, глибоке дихання, порушення серцевого ритму, розширення QR, зниження тари , апное, асистолія;

3) інфекційні ускладнення при неякісній обробці операційного поля у місці проведення анестезії;

4) розвиток гіпотонії при плексусної та провідникової анестезії значно рідше, ніж при епідуральній та спинномозковій;

5) при введенні концентрованих розчинів місцевих анестетиків у невеликому відсотку випадків відзначається розвиток брадикардії.

53. Люмбальна анестезія

Блокада з Вишневського

Цей вид анестезії досягається шляхом введення анестетика в спинномозковий канал.

Техніка проведення люмбальної пункції описана в лекції № 2. Особливості полягають у тому, що рівень пункції вищий (Т12-1_1, L1-L2) і після вилучення мандрена з голки відразу вводиться анестетик. Об'єм анестетика становить 3-5 мл. Наропін вводиться в 0,5% концентрації, лідокаїн - в 2%, маркаїн - в 0,5%. Тривалість анестезії 4-6 год. Цей вид анестезії також викликає виражену гіпотонію. При високому рівні анестезії (T12-L1) можливе порушення дихання. Найбільш частим ускладненням є біль голови.

Шийна вагосимпатична блокада за А. В. Вишневським

Хворого укладають на столі на спину таким чином, щоб рука на боці запланованої блокади звисала за край столу. Грудино-ключично-соскоподібний м'яз повинен бути розслаблений. Під плечовий пояс підкладається валик, голова відводиться у протилежний бік; при цьому положенні анатомічні контури шиї добре описуються. Поле обробляється змащуванням спиртом та йодом. Лікар стоїть на боці, однойменній блокаді. Місцем уколу служить кут, утворений перетином заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза з веною. Вказівний палець лівої руки накладають біля заднього краю кивального м'яза, вище місця перехрестя її із зовнішньою яремною веною. Сильно натискаючи пальцем на це місце, намагаються зрушити судинно-нервовий пучок до середньої лінії. При цьому палець легко обмацує передню поверхню шийних хребців. Вкол голки та просування її слід робити повільно, у напрямку догори та всередину, постійно орієнтуючись на передню поверхню хребта. Голка рухається по ходу посиланого малими порціями (2-3 см) 0,25% розчину новокаїну, чим і досягається безпека ін'єкції. Шприц протягом ін'єкції неодноразово знімають із голки з метою контролю. Довівши голку до хребця, відчувають, як вона впирається у нього. Тоді тиск на голку послаблюється, внаслідок чого вона на 1-2 мм відходить, після чого вводиться від 40 до 60 мл розчину, який, поширюючись у повзучому інфільтраті по передхребцевому апоневрозу, охоплює блукаючий, симпатичний, а нерідко і діафрагмальний нерви блокуючи) передачу подразнень із плевропульмональної області. Про ефективність вагосимпатичної блокади свідчить поява симптому Горнера (звуження зіниці, звуження очної щілини та западання очного яблука). Дихальний ритм і пульс стають рідше, зменшуються задишка та ціаноз, покращується загальний стан.

Щоб уникнути попадання голки в судини шиї, слід досить сильно відсувати вказівним пальцем до середньої лінії кивальний м'яз з судинно-нервовим пучком, що підлягає. Важливо направити голку вгору і всередину, оскільки просування її в горизонтальному напрямку загрожує введенням розчину під передхребцевий апоневроз і подальшим ускладненням у вигляді больового синдрому, який не припиняється протягом доби.

54. Оцінка тяжкості хворого

Оцінка соматичного стану хворого.

1 бал – хворі, захворювання у яких має локалізований характер і, як правило, не викликає системних розладів, тобто практично здорових людей.

2 бали – сюди відносяться хворі з невираженими розладами, які помірною мірою порушують життєдіяльність організму без виражених зрушень у гомеостазі.

3 бали – хворі з життєвими системними розладами, які значно порушують функціонування організму, але не призводять до непрацездатності.

4 бали – хворі з тяжкими системними розладами, що створюють високу небезпеку для життя людини та призводять до непрацездатності.

5 балів – хворі, стан яких розглядається як критичний, високий ризик смерті протягом 24 год.

Обсяг та характер оперативного втручання:

1 бал - невеликі операції на: видалення поверхнево розташованих та локалізованих пухлин, розтин невеликих гнійників, ампутацію пальців кисті та стоп, перев'язку та видалення гемороїдальних вузлів, неускладнені апендектомії та грижосічення.

2 бали – операції середньої тяжкості: видалення поверхнево розташованих злоякісних пухлин, що потребують розширеного втручання; розтин гнійників, що локалізуються в порожнинах; ампутація та екзартикуляція верхніх та нижніх кінцівок; операції на периферичних судинах; ускладнені апендектомії та грижосічення, що вимагають розширеного втручання; пробні торакотомії та лапаротомії; інші аналогічні за складністю та обсягом втручання.

3 бали – великі хірургічні втручання: радикальні операції на органах черевної порожнини (крім перерахованих вище); радикальні операції у органах грудної порожнини. розширені ампутації кінцівок, наприклад черезздухвинно-крижова ампутація; операції на головному мозку

4 бали - операції на серці, великих судинах та інші складні втручання, що проводяться в особливих умовах (штучний кровообіг, гіпотермія та інше).

Класифікація об'єктивного статусу хворого розроблена Американським товариством анестезіологів (ASA).

1. Системні розлади відсутні.

2. Легкі системні розлади без порушення функцій.

3. Середньотяжкі та тяжкі системні захворювання з порушенням функцій.

4. Тяжке системне захворювання, яке постійно є загрозою життю і призводить до неспроможності функцій.

5. Термінальний стан, високий ризик смерті протягом доби незалежно від операції.

6. Смерть мозку, донорство органів для трансплантації.

55. Штучна вентиляція легень

Штучна вентиляція легень (ШВЛ) забезпечує газообмін між навколишнім повітрям (або певною сумішшю газів) і альвеолами легень, застосовується як засіб реанімації при раптовому припиненні дихання, як компонент анестезіологічного посібника і як засіб інтенсивної терапії гострої дихальної недостатності, а також деяких захворювань систем.

Сучасні методи штучної вентиляції легень (ШВЛ) можна розділити на прості та апаратні. Простий метод ШВЛ зазвичай застосовується в екстрених ситуаціях (апное, при патологічному ритмі, диханні агонального типу, при наростаючій гіпоксемії та (або) гіперкапнії та грубих порушеннях метаболізму). Простими є експіраторні способи ШВЛ (штучного дихання) з рота до рота і з рота до носа. Апаратні методи застосовують за потреби тривалої ШВЛ (від однієї години до кількох місяців і навіть років). Великі можливості має респіратор "Фаза-50". Для педіатричної практики випускається апарат "Віта-1". Респіратор приєднують до дихальних шляхів хворого через інтубаційну трубку або трахеостомічний канюлю. Апаратну ШВЛ проводять у нормочастотному режимі, який становить від 12 до 20 циклів за 1 хв. У практиці є ШВЛ у високочастотному режимі (понад 60 циклів за 1 хв), при якому виражено зменшується дихальний об'єм (до 150 мл і менше), знижується позитивний тиск у легенях наприкінці вдиху, а також внутрішньогрудний тиск, покращується приплив крові до серця. Також при високочастотному режимі полегшується звикання (адаптація) хворого на респіратору.

Існує три способи високочастотної ШВЛ: об'ємна, осциляційна та струминна. Об'ємну проводять зазвичай з частотою дихання 80-100 за 1 хв, осциляційну ШВЛ - 600-3600 за 1 хв, що забезпечує вібрацію безперервного або переривчастого газового потоку. Найбільшого поширення набула струминна високочастотна ШВЛ з частотою дихальних рухів 100-300 хв, при якій в дихальні шляхи за допомогою голки або катетера діаметром 1-2 мм вдується струмінь кисню під тиском 2-4 атм.

Здійснюється також проведення допоміжної ШВЛ, але в цьому випадку зберігається самостійне дихання хворого. Подається газ після здійснення слабкої спроби хворого зробити вдих або хворий синхронізується до індивідуально підібраного режиму роботи апарату. Існує також режим періодичної примусової вентиляції легень (ППВЛ), який застосовується у процесі поступового переходу від штучної вентиляції легень до самостійного дихання. В даному випадку хворий дихає самостійно, але додатково дихальні шляхи подається безперервний потік газової суміші. На цьому фоні з встановленою періодичністю (від 10 до 1 разу на хвилину) апарат здійснює штучний вдих, що збігається (синхронізована ППВЛ) або не збігається (несинхронізована ППВЛ) з самостійним вдихом хворого. Поступове урідження штучних вдихів дозволяє підготувати пацієнта до самостійного дихання.

56. Інфузійна терапія

Інфузійна терапія - це крапельне введення або вливання внутрішньовенно або під шкіру лікарських засобів та біологічних рідин з метою нормалізації водно-електролітного, кислотно-лужного балансу організму, а також для форсованого діурезу (у поєднанні з сечогінними засобами).

Показання до інфузійної терапії: всі різновиди шоку, крововтрати, гіповолемія, втрата рідини, електролітів та білків внаслідок неприборканого блювання, інтенсивного проносу, відмови від прийому рідини, опіків, захворювань нирок; порушення вмісту основних іонів (натрію, калію, хлору та ін.), ацидоз, алкалоз та отруєння.

Кристалоїдні розчини здатні заповнювати дефіцит води та електролітів. Застосовують 0,85% розчин натрію хлориду, розчини Рінгера і Рінгера-Локка, 5% розчин натрію хлориду, 5-40% розчини глюкози та інші розчини. Їх вводять внутрішньовенно і підшкірно, струминно (при вираженому зневодненні) і крапельно, обсягом 10-50 і більше мл/кг.

Цілі інфузійної терапії: відновлення ОЦК, усунення гіповолемії, забезпечення адекватного серцевого викиду, збереження та відновлення нормальної осмолярності плазми, забезпечення адекватної мікроциркуляції, запобігання агрегації формених елементів крові, нормалізація киснево-транспортної функції крові.

Колоїдні розчини – це розчини високомолекулярних речовин. Вони сприяють утриманню рідини в судинному руслі. Використовують гемодез, поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман. При їх введенні можливі ускладнення, що проявляються у вигляді алергічної чи пірогенної реакції.

Шляхи введення – внутрішньовенно, рідше підшкірно та крапельно. Добова доза вбирається у 30-40 мл/кг. Мають дезінтоксикаційну якість. Як джерело парентерального харчування застосовуються у разі тривалої відмови від їди або неможливості годування через рот.

Декстрани - це колоїдні плазмозамінники, що зумовлює їхню високу ефективність у швидкому відновленні ОЦК. Декстрани мають специфічні захисні властивості щодо ішемічних захворювань та реперфузії, ризик яких завжди є при проведенні великих хірургічних втручань.

Свіжозаморожена плазма – це продукт, взятий від одного донора. СЗП відокремлюється від цільної крові та негайно заморожується протягом 6 годин після забору крові. Зберігається при температурі 30 °C у пластикових пакетах протягом 1 року. Враховуючи лабільність факторів згортання, СЗП повинна бути перелита протягом перших 2 годин після швидкого розморожування при температурі 37 C. Переливання свіжозамороженої плазми (СЗП) дає високий ризик зараження небезпечними інфекціями, такими як ВІЛ, гепатити В та С та інших. реакцій при переливанні СЗП дуже висока, тому сумісність у системі АВО повинна враховуватися. А для молодих жінок необхідно враховувати Rh – сумісність.

Автор: Колесникова М.А.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Етика. Шпаргалка

▪ Судова медицина. Шпаргалка

▪ Інвестиції. Конспект лекцій

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву

Вирощування грибів усередині вітрогенераторів 02.06.2023

Переважна більшість лопатей вітряних турбін опиняться на звалищі, що значною мірою нівелює їхній внесок у низьковуглецеву енергетику. До 2050 року це становитиме понад 43 млн тонн непереробних відходів. Вчені з Каліфорнійського університету в Девісі зайнялися питанням екологічної утилізації лопаток вітряних турбін, поклавши в основу виготовлення міцелій грибів, органічний субстрат і каркас з бамбука.

Група дослідників зайнялася питаннями сумісності міцелію ряду грибів, включаючи їстівні, субстратів та матеріалів для каркасів. Розробники впевнені, що міцелій у поєднанні з субстратом із органічних відходів здатний замінити поліуретан та акрил. Власне, розробка органічних лопатей розпочалася із проекту 2018 року зі створення органічного шолома для велосипедистів із підкладкою з міцелію.

Завдяки вихідцеві з Китаю, який потрапив до групи, знайшлося кому плести каркас лопаті з бамбука. Без цього фахівця, зізнаються в університеті, розвиток проекту не перейшов би у фазу випробувань прототипу. Вчені готуються випробувати органічну лопату з міцелієм усередині на турбіні потужністю 1 кВт та з імітацією швидкості вітру до 137 км/год. Якщо випробування пройдуть успішно, то можна буде починати говорити із справжніми виробниками лопаток, адже питання масштабування проблем не принесе, упевнені вчені.

Менш екологічно чистий, але надійніший спосіб утилізації лопатей вітряних турбін пропонують німці. Вони створили лопаті та підібрали до них кислоти, які розчиняють епоксидну смолу до поділу лопат на складові матеріали. І такі лопаті вже дають першу енергію.

Інші цікаві новини:

▪ Хіміки борються із глобальним потеплінням

▪ Протипожежний еко-гель

▪ Вправи для ніг позитивно впливають на здоров'я мозку та нервової системи

▪ Пізня вечеря шкодить пам'яті

▪ Опалення комп'ютерами

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Інфрачервона техніка. Добірка статей

▪ стаття Влаштування водостоку. Поради домашньому майстру

▪ стаття Чому великий палець на задній лапі кажана називають туалетним? Детальна відповідь

▪ стаття Атмосферна рефракція. Дитяча наукова лабораторія

▪ стаття Зварюванням керує електроніка. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Живлення низьковольтних електродвигунів від мережі 220 В. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages of this page

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт