Оперативна хірургія. Конспект лекцій: коротко, найголовніше

Безкоштовна технічна бібліотека

КОНСПЕКТИ ЛЕКЦІЙ, ШПАРГАЛКИ
Безкоштовна бібліотека / Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Оперативна хірургія. Конспект лекцій: коротко, найголовніше

Конспекти лекцій, шпаргалки

Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Коментарі до статті

Зміст

Введення в оперативну хірургію. Вчення про операцію (Оперативний доступ. Оперативний прийом. Види операцій)
Основні хірургічні інструменти (Леза, ножиці. Електрохірургічні прилади. Кріохірургічні інструменти та апарати. Ультразвукові прилади для роз'єднання тканин. Лазери в хірургії. Кровоспинні інструменти)
Способи зупинки кровотечі (Способи тимчасової та остаточної зупинки кровотечі. Групи остаточних способів зупинки кровотечі. Перев'язка судин у рані. Перев'язка артерій. Колатеральний кровообіг. Загальнохірургічні заходи при пораненні магістральної судини. Метод тимчасового протеїзування. шва )
Операції на кінцівках. Операції при пошкодженні нервів та сухожилля кінцівок. Ампутації кінцівок (Операції при пошкодженні нервів. Операції при пошкодженні сухожиль. Ампутації кінцівок)
Топографічна анатомія та оперативна хірургія області голови (Топографо-анатомічні особливості склепіння черепа та деякі оперативні прийоми. Топографо-анатомічні особливості обличчя та їх значення для вибору техніки хірургічних втручань у цій галузі)
Топографічна анатомія та оперативна хірургія області шиї (Трикутники, фасції шиї, судини, органи області шиї. Особливості первинної хірургічної обробки ран шиї)
Оперативна хірургія та топографічна анатомія грудей (Топографічна анатомія та оперативна хірургія молочної залози. Оперативні доступи до органів грудної порожнини. Патологічні стани та оперативні прийоми на органах грудей.
Грижі. Місця їх виникнення. Принципи та техніка операцій при грижах (Грижі та місця їх виникнення. Операція при грижі)
Оперативні доступи до органів живота. Операції на органах черевної порожнини (Клінічна анатомія живота. Доступи до органів живота. Закриті ушкодження та поранення живота)
Топографічна анатомія та оперативна хірургія органів тазу)
Топографічна анатомія та гнійна хірургія.
Ендоскопічна хірургія (Поняття ендоскопічної хірургії та історія розвитку. Що таке лапароскопія. Показання до лапароскопії. Техніка виконання лапароскопії. Протипоказання до лапароскопії. Плюси та мінуси лапароскопії. Режим після лапароскопії)

ЛЕКЦІЯ №1

Введення в оперативну хірургію. Вчення про операцію

Оперативна хірургія (наука про хірургічні операції) вивчає техніку оперативних втручань. Топографічна (хірургічна) анатомія - наука про взаємини органів прокуратури та тканин різних областях тіла людини, вивчає проекцію їх на поверхні людського тіла; ставлення цих органів до кісткових утворень, що не зміщуються; зміни форми, положення та розмірів органів залежно від типу статури, віку, статі, захворювання; васкуляризацію та іннервацію органів, лімфовідтікання від них. Грунтуючись на сучасних досягненнях анатомії та фізіології, оперативна хірургія розробляє способи раціонального оголення органів та виконання тих чи інших впливів на них. Топографічна анатомія описує пошарове розташування та взаємовідносини органів по областях, що дозволяє визначити уражений орган, вибрати найбільш раціональний оперативний доступ та прийом.

Перший працю з оперативної та топографічної анатомії написав італійський хірург та анатом Б. Дженг у 1672 р. Засновником топографічної анатомії як науки є геніальний російський учений, анатом та хірург Н. І. Пирогов. Вперше кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії з'явилася з його ініціативи у Петербурзькій військовій академії 1867 р., першим завідувачем кафедри був професор Є. І. Богдановський. Топографічна анатомія та оперативна хірургія особливий розвиток отримали в нашій країні в працях В. Н. Шевкуненка, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневського та ін.

На думку М. М. Бурденка, хірург під час проведення операції має керуватися трьома основними положеннями: анатомічною доступністю, технічною можливістю та фізіологічною дозволеністю. Це має на увазі знання топографічної анатомії для виконання анатомічно обґрунтованого розрізу з мінімальним ушкодженням кровоносних судин та нервів; оперативної хірургії для вибору найбільш раціонального втручання на ураженому органі, фізіології для передбачення можливих під час та після операції функціональних розладів.

Одним з основних методів вивчення оперативної хірургії та клінічної анатомії є самостійна робота на трупі, що дозволяє розглядати взаємини органів і тканин, а також вчить впізнавати анатомічні об'єкти за специфічними місцевими ознаками (глибина залягання, напрямок м'язових волокон, взаєморозташування органів, будова фасцій і т.п.). д.). Але робота на трупі не забезпечує оволодіння необхідною умовою - зупинкою кровотечі з судин, що ушкоджуються, у зв'язку з чим необхідно проведення оперативних втручань на живих тварин, що виконуються з дотриманням всіх анестезіологічних вимог. Робота на живих тварин дає можливість опанувати навички та прийоми зупинки кровотечі, вміння поводитися з живими тканинами, оцінювати стан тварини після оперативного втручання.

В останні роки завдяки розвитку комп'ютерної графіки стало можливим моделювання об'ємних зображень складних анатомічних областей, відтворювати їх у різних ракурсах, на різних етапах оперативного втручання.

Будь-яка операція складається з двох основних етапів: оперативного доступу та оперативного прийому.

1. Оперативний доступ

Оперативний доступ є ті дії хірурга, які забезпечують оголення ураженого патологічним процесом або пошкодженого органу. Оперативний доступ повинен відповідати певним вимогам, які можна поділити на якісні та кількісні. Критеріями якісної оцінки хірургічного доступу є: широта; найкоротша відстань до об'єкта операції; відповідність напрямку основних судин та нервів; хороше кровопостачання країв операційної рани (що сприяє швидкому загоєнню); віддаленість від інфікованих вогнищ.

Широта доступу необхідна забезпечення свободи дій хірурга. Вона залежить від ряду факторів: ступеня розвитку у хворого жирової клітковини (як підшкірної, так і міжм'язової); глибиною розташування органу, необхідності піддати ревізії інші органи; характеру та ступеня складності передбачуваної операції. При виконанні мінімального доступу виконується зменшення операційної травми та краще досягається косметичний ефект. Але при тяжких ускладненнях і високій ймовірності загибелі хворого вдаються до великих доступів, так як при маленькому доступі хірург не встановить точного діагнозу, оскільки не зможе оглянути сусідні органи, не повністю видалить з грудної або черевної порожнин випіт і т. д. Спроби механічного розширення хірургічного доступу за рахунок еластичності тканин можуть призвести до пошкодження тканин, здавлення кровоносних судин та погіршити результати загоєння рани. Але надто великі доступи не тільки травматичні, негарні, а й ведуть до утворення післяопераційних гематом, нагноєння рани, евентрації. Для отримання хорошого огляду за невеликого доступу необхідно забезпечити оптимальне положення хворого на операційному столі. За допомогою конструкції сучасного операційного столу можна, надавши відповідне положення тілу хворого або використовуючи систему валиків, наблизити орган, що оперується, що необхідно не тільки для кращого оперативного втручання, але і для зменшення натягу тканин і відповідно прорізування швів при закритті рани. Для зменшення прорізування швів необхідно оперувати хворого під наркозом із гарною релаксацією; виробляти розтин апоневроз трохи більше, ніж довжина шкірного розрізу, так як сухожилля практично не розтягується; використовувати дзеркала, ранорозширювачі та ретрактори. Рейкові або гвинтові ранорозширювачі, що рівномірно розтягують рану, застосовні, якщо об'єкт оперативного втручання розташований у центрі рани, але якщо об'єкт операції зміщений до кута рани, розкривати рану слід за допомогою гачків або дзеркал, візуально контролюючи ступінь огляду рани.

Необхідно враховувати, що доступ повинен проходити через найменшу кількість шарів по найкоротшій відстані до органу. Для досягнення цієї мети необхідно, щоб розріз розташовувався у зоні проекції органу. Крім того, хірургу необхідно враховувати, що тканини, що утворюють краї доступу, після виконання операції повинні добре зростатися, тобто вони повинні добре кровопостачати. Через погане кровопостачання краї рани зростаються тривалий час. Тому, щоб уникнути розбіжності рани і випадання нутрощів такі доступи недоцільно застосовувати в осіб похилого віку, онкологічних хворих та пацієнтів з тяжкою хронічною патологією.

Доступ не повинен розташовуватись поблизу інфікованих (забруднених) ділянок тіла. Недотримання цієї вимоги може призвести до гнійних ускладнень у післяопераційному періоді.

В основу кількісної оцінки хірургічних доступів покладено критерії, розроблені А. Ю. Созон-Ярошевичем. Критеріями, які об'єктивно оцінюють операційний доступ, є такі.

Вісь операційної дії. Під цим розуміється лінія, що з'єднує око хірурга з найбільш глибоким пунктом операційної рани (або найважливішим об'єктом хірургічного втручання). Найчастіше вісь операційної дії проходить по осі конуса операційної рани або є бісектрисою кута між бічними стінками ранової порожнини. Обов'язковою умовою для використання цього критерію є те, щоб хірург проводив огляд об'єкта операції у певному положенні, не втрачаючи з-під контролю органу зору найвідповідальніший об'єкт операції. Напрямок осі операційної дії визначається по відношенню до фронтальної, сагітальної та горизонтальної площин. Відповідно, аналіз напрямку осі операційної дії проводиться як якісно, з використанням відповідних термінів (зверху-знизу, спереду-назад, латерально-медіально), так і в градусах щодо площини ранової апертури. Використання стереотаксичного методу виконання операцій (наприклад, на структурах головного мозку) є класичним прикладом кількісної оцінки напрямку осі операційної дії в градусах. Стереотаксический метод є сукупність прийомів і розрахунків, що дозволяють з великою точністю зробити введення канюлі (електрода) в заздалегідь визначену, глибоко розташовану структуру мозку. Для цього необхідно мати стереотаксичний прилад, який зіставляє умовні координатні пункти (системи) мозку з координатною системою апарату, точне анатомічне визначення внутрішньомозкових орієнтирів та стереотаксичні атласи мозку.

Немає сенсу вивчати вісь операційного дії поверхневих ранах чи ранах, у яких орган витягується поверхню. Однак у вузьких операційних ранах, коли оперований орган залишається на значній глибині, роль цього критерію велика. Значення напрямку осі операційної дії визначає ракурс, під яким хірург буде бачити об'єкт операції та шари, які він повинен послідовно розсікти, відкриваючи об'єкт операції.

Кут способу осі операційної дії. Під цим терміном розуміється кут, утворений віссю операційної дії та поверхнею тіла хворого в межах операційної зони (площини ранової апертури). Кут способу осі операційної дії визначає кут зору, під яким хірург розглядає об'єкт операції. Найкращі умови для операції створюються в тому випадку, якщо кут дорівнює 90 ° і хірург дивиться на об'єкт операції прямо. Практика показує, що при величині цього кута менше 25 ° оперувати важко, і краще зробити новий доступ, що поєднує проекцію об'єкта операції з рановою апертурою.

Кут операційної дії. Цей кут утворюється стінками конуса операційної рани, він визначає свободу переміщення у рані пальців рук хірурга та інструментів. Тобто чим більше цей кут, тим легше оперувати. При величині кута операційної дії більше 90° операція виконується легко, як орган лежить на поверхні. При величині кута від 89 ° до 26 ° маніпуляції в рані не викликають особливих труднощів. При величині кута 15-25 маніпуляції утруднені. При величині кута менше 15° виконання операції практично неможливе. Необхідно враховувати, що якщо краї операційної рани утворені м'якими тканинами, то за допомогою гачків, ранорозширювачів її геометричні характеристики можуть бути значно покращені. Одним із способів покращення характеристик рани є мобілізація відповідного відділу органу. Якщо краї рани утворені жорсткими елементами (кістками склепіння черепа, ребрами, грудиною тощо), то можливості для поліпшення параметрів кута операційної дії обмежені.

Глибина рани. Під цим терміном розуміють відстань між площинами верхньої та нижньої апертур рани. Глибина рани визначається по осі конуса, яка є також віссю операційної дії, або по бісектрисі кута операційної дії. Це відрізок осі операційної дії від поверхні ранової апертури до об'єкта втручання. Глибина рани визначає легкість дій пальців рук хірурга та інструментів. При роботі звичайними інструментами глибина рани має перевищувати 150-200 мм. Для характеристики глибини рани можна застосовувати індекс глибини рани, який визначається як співвідношення глибини рани до величини верхньої апертури, помножене на 100.

Зона доступності у класичному розумінні є площею дна операційної рани. Виміряна в абсолютних величинах, вона є малоінформативною. У той же час співвідношення величин верхньої апертури та дна рани є показовим. Якщо співвідношення величин дорівнює приблизно 1: 1, це вказує на форму рани у вигляді циліндра або колодязя і свідчить про раціональність доступу. Зазначене співвідношення має бути приведене у відповідність до глибини рани. Якщо площа верхньої апертури рани багаторазово перевищує площу нижньої апертури, це свідчить про невиправдано велику довжину розрізу при відносно поверхневому розташуванні об'єкта втручання.

Сучасні технології (відеоендохірургічна апаратура) дозволяють після мінімального розрізу черевної або грудної стінки ввести мініатюрний телевізійний об'єктив та потужне джерело світла для ревізії чи втручання на практично всіх органах черевної та грудної порожнин.

У цих випадках площа огляду багаторазово перевищуватиме площу ранової апертури (пункційних отворів). Таке співвідношення свідчить про малу травматичність хірургічного доступу.

Вибір оперативного доступу має враховувати такі умови.

1. Статура (конституція) пацієнта. Чималу роль грає ступінь розвитку жирової клітковини.

2. Особливості виконуваної операції.

3. Ризик оперативного втручання.

4. У пацієнта великий рубець після попередньої операції. З одного боку, зробити доступ з висіченням наявного рубця вигідніше як у плані попередження нових рубців та з косметичної точки зору. Однак, при висіченні рубця можуть бути пошкоджені судини або внутрішні органи, залучені до цього рубця. Крім того, при схильності до утворення келоїдного рубця висічення може призвести до ще більшого розростання сполучної тканини.

5. Можливість інфікування рани. Наявність у хворого на інфіковану рану або побоювання, що колостома, трахеостома, свищ сечового міхура можуть стати джерелом інфекції після операції, змушує шукати хірургічний доступ якнайдалі від них.

6. Косметичні міркування. Для досягнення найкращого ефекту слід звернути увагу на амплітуду та напрямок м'язових рухів (проводити розріз так, щоб він протягом усього був перпендикулярний напряму цих рухів); напрямок ліній Лангера (тобто хід колагенових та еластичних волокон, розріз виробляють паралельно цим лініям); хід та напрямок шкірних складок та зморшок; топографо-анатомічні особливості зони операції

7. Дотримання правил абластики. Для дотримання абластики використовують підхід до пухлини з периферії, ізоляцію здорових тканин, що розсікаються, використовують електроніж, лазерний або плазмовий скальпель.

8. Наявність вагітності. Матка повинна бути осторонь хірургічного доступу, щоб уникнути її передчасної стимуляції; доступ повинен здійснюватися з урахуванням усунення маткою органів залежно від терміну вагітності.

2. Оперативний прийом

Оперативний прийом - безпосередні на об'єкті оперативного втручання, створені задля видалення зміненого органу чи патологічного вогнища. Виконання оперативного прийому передбачає послідовність дій при видаленні органу або його частини, відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту, відновлення кровотоку або лімфотоку відповідною судиною і т. д. До оперативного прийому пред'являються певні вимоги, він повинен бути радикальним, мінімально травматичним, по можливості ; мінімально порушувати життєдіяльність організму, забезпечуючи найкраще усунення причин захворювання.

Під радикальністю оперативного прийому розуміють максимально повне видалення вогнища захворювання, нерідко як разом із ураженим органом, але, наприклад, при злоякісних пухлинах, з регіонарними лімфатичними вузлами і навіть частиною сусідніх органів.

Безкровність оперативного втручання забезпечується ретельним послідовним зупиненням кровотечі в міру здійснення маніпуляцій. У деяких випадках рекомендується проводити попереднє лігування великих артеріальних та венозних стволів, що беруть участь у кровопостачанні даного регіону. Так роблять при складних операціях в області голови та обличчя, роблячи попередню перев'язку зовнішньої сонної артерії, гілки якої постачають щелепно-лицьову область і склепіння черепа.

Важливим є збереження (або відновлення) функції органу після виконання операції. Воно передбачає обов'язкове включення до плану операції відновлення того чи іншого органу та його функції після операції.

Вимоги до операційного доступу і прийому дуже суперечливі; дотримання їх практично неможливо. Як правило, одному оперативному доступу відповідає один оперативний прийом. Іноді одному оперативному прийому відповідають два доступи. Інтерес представляють ситуації, коли з одного доступу виконується кілька прийомів або у хворого протягом операції виконується кілька доступів та оперативних прийомів.

3. Види операцій

Вирізняють кілька видів оперативних посібників.

Екстрені (невідкладні, ургентні) – виробляються за життєвими показаннями негайно.

Планові – проводяться після обстеження хворого, встановлення точного діагнозу, тривалої підготовки. Планові операції становлять менше небезпеки для хворого і менше ризику для хірурга, ніж екстрені операції.

Радикальні - повністю усувають причину хвороби (патологічне вогнище).

Паліативні операції – не усувають причину хвороби, а дають лише тимчасове полегшення хворому.

Операція вибору - найкраща операція, яку можна зробити при цьому захворюванні і яка дає найкращий результат лікування на сучасному рівні медичної науки.

Операції необхідності - найкращий із можливих у цій ситуації варіант; залежить від кваліфікації хірурга, оснащення операційної, стану хворого тощо.

Також операції можуть бути одномоментними, двомоментними чи багатомоментними (одно-, дво- чи багатоетапними). Одномоментні операції - операції, у яких протягом одного етапу виконують всі необхідні заходи усунення причини хвороби. Двомоментні операції проводять у тих випадках, коли стан здоров'я хворого або небезпека ускладнень не дозволяють закінчити хірургічне втручання в один етап, або при необхідності підготувати хворого до тривалого порушення функцій якогось органу після операції. Багатоетапне виконання операцій широко практикується у пластичній та відновлювальній хірургії, в онкології.

В останні роки у зв'язку зі збільшенням тривалості життя намітилася тенденція до зростання числа хворих, які страждають на кілька хірургічних захворювань. Поліпшення діагностики, вдосконалення хірургічної техніки та успіхи в галузі анестезіології та реаніматології сприяли розширенню показань до поєднаних (симультанних) хірургічних втручань. Поєднані (або симультанні) операції проводяться під час одного хірургічного втручання на двох і більше органах щодо різних захворювань. Розширена операція характеризується збільшенням обсягу оперативного прийому щодо захворювання одного органу у зв'язку з особливостями чи стадією патологічного процесу. Комбінована операція пов'язана з необхідністю збільшення обсягу оперативного прийому при одному захворюванні, що вражає сусідні органи.

Оцінка хірургічних операцій. Оцінка проводиться за результатами операції. Вони поділяються на безпосередні та віддалені. Безпосередні результати визначаються смертністю на операційному столі та найближчими днями та тижнями після операції. Якість безпосередніх результатів значною мірою залежить від хірурга. Віддалені результати визначаються станом хворого через місяці та роки після операції.

ЛЕКЦІЯ №2

Основні хірургічні інструменти

Будь-яка операція складається з трьох елементів: роз'єднання тканин, зупинки кровотечі та з'єднання тканин. Для виконання цих дій використовується низка пристроїв (інструментів). Основні з них, що вживаються майже при кожній операції, можна об'єднати за їх призначенням у чотири групи: інструменти для роз'єднання тканин (ножі, ножиці та ін.); інструменти кровоспинні (затискачі, лігатурні голки); інструменти допоміжні (пінцети, гачки, дзеркала тощо); інструменти для з'єднання тканин (голкотримачі з голками, дужки, апарати, що зшивають та ін.).

1. Лезо, ножиці

В основі хірургічного роз'єднання тканин лежить принцип послідовного пошарового роз'єднання шкіри, підшкірної клітковини, м'язових шарів і т. д. Інструменти для механічного роз'єднання тканин найбільш старі та різноманітні. Ріжучим елементом є лезо, виконане у вигляді клину з певним кутом загострення (заточування), величина якого залежить від призначення. Леза, що використовуються для розрізання м'яких тканин, мають кут заточування від 12° до 25°; для розсічення хрящів - від 30 ° до 35 °; для розрізання кісткових тканин – 40°. Чим менший кут заточування, тим гостріший ніж, і швидше він втрачає гостроту. Існує три основні способи тримання в руці скальпеля: у вигляді смичка, у вигляді перу письма і у вигляді столового ножа. При проколі лезо скальпеля повинне розташовуватись під кутом 90° до поверхні тканини, а при виконанні розсічення під кутом приблизно 45°. Ріжуча кромка леза може бути різної форми: прямолінійна, криволінійна, замкнене коло. У загальнохірургічній практиці найчастіше використовуються скальпелі черевисті, гострі (широко поширені скальпелі зі знімним лезом); ножі ампутаційні. Також існує безліч різновидів спеціальних різальних інструментів. Для попередження корозії хірургічні ножі виготовляють із високовуглецевої сталі та покривають шаром хрому, нікелю. Ріжуча кромка інструменту не захищена від корозії і потребує постійного догляду.

Іншим видом хірургічного інструменту, призначеного для поділу тканин або відокремлення їх частин, є ножиці. Вони мають два леза, які при зустрічному русі розтинають тканини. Хірургічні ножиці бувають двох видів: шарнірні та гільйотинні. Ножиці шарнірного типу діють за принципом двох клинів, які щільно стикаються вістрями в момент їхнього проходження один проти одного в точці різання. Зазвичай вони використовуються для розтину шарів, що мають невелику товщину. Для зручності роботи в глибоких ранах робоча частина ножиць може бути вигнута вертикально (Ріхтера) або площиною (Купера). Ножиці гільйотинного типу мають леза, що насуваються одне на інше у спеціальних напрямних. Застосовуються для розсічення ребер, реберних хрящів і т. д. Кут заточування ножиць зазвичай відповідає 70-85 °. При хірургічних втручаннях, як правило, використовуються тупокінцеві ножиці. Робота ножицями може бути зручною тільки при постійному контролі руху кожної бранші, це досягається тільки при правильному триманні ножиць: нігтьову фалангу IV пальця потрібно ввести в праве кільце ножиць: III палець лягає на кільце, вказівний на замок (гвинт). Як і хірургічні ножі, ножиці виготовляються із високовуглецевої сталі з антикорозійним покриттям.

Нині дедалі частіше при роз'єднанні тканин використовуються високотехнологічні методи, мають ряд переваг перед традиційним використанням ножа чи ножиць. До них відносяться електрохірургічні, кріохірургічні прилади, використання для розтину тканин ультразвуку, потоку плазми або лазера.

2. Електрохірургічні прилади

У 1907 р. американець Лі Де Форест сконструював апарат, який з допомогою змінного струму високої частоти розтинав тканини. У Росії її електричний струм для хірургічного лікування пухлин почали використовувати у 1910-1911 гг. у Військово-медичній академії. Електрохірургія заснована на перетворенні електричної енергії на теплову. Для розтину та коагуляції тканини використовується електричний струм високої частоти. Для роботи в режимі коагуляції застосовують модульований (імпульсний) електричний струм високої частоти. Для роботи в режимі "різання" застосовують немодульований змінний струм низької напруги. Ефект електрохірургічного різання є оптимальним, коли кінчик електрода знаходиться в безпосередній близькості від тканин, але не стосується їх. Розсічення тканин ефективніше, якщо електрод має гострий край, що забезпечує максимальну щільність енергії. Маловаскуляризовані тканини (жирова клітковина) мають відносно високий тканинний опір, тому розтин таких тканин вимагає вищої потужності. Для розтину тканин з хорошим кровопостачанням (м'язи, паренхіма) достатньо мінімальної потужності. Залежно від способу застосування струму високої частоти розрізняють такі методики: монополярна (робочим інструментом хірурга є активний електрод, пасивний електрод забезпечує електричний контакт з тілом пацієнта за межами операційного поля; створення тепла в ділянці тканини, що розсікається, обумовлено різницею в розмірах електродів); біполярна (обидва виходи генератора з'єднані з активними електродами, тепловий вплив здійснюється на обмеженому просторі між двома електродами).

3. Кріохірургічні інструменти та апарати

Суть методу полягає у усуненні патологічної освіти шляхом його швидкого локального заморожування. Робочою частиною апаратів для кріохірургії є наконечники, що швидко охолоджуються. Як правило, кріоагентом є рідкий азот, температура кипіння якого -196 °C, фреон (-12 °C) і т. д. Кріоінструмент з контактним наконечником можна розглядати лише як точкове джерело холоду. Тому неможливе заморожування великих масивів патологічних новоутворень та можливості кріохірургічної техніки обмежені видаленням лише невеликих за обсягом патологічних утворень. В результаті різних властивостей води при високій швидкості охолодження в тканині виникають термомеханічні напруги, тканинна структура деформується і утворюються зміщення та тріщини, які найбільше виражені по краях патологічного вогнища, в результаті чого заморожена зона може бути видалена у вигляді своєрідної "крижаної кулі". Локальний кровотік при кріовпливі практично не змінюється. Кріохірургічний метод знайшов застосування в онкології, офтальмології, дерматології, урології, проктології і т. д. Локальне заморожування є одним із основних методів деструкції у стереотаксичній нейрохірургії.

4. Ультразвукові прилади для роз'єднання тканин

Такі прилади в більшості випадків засновані на перетворенні електричного струму на ультразвукову хвилю (магнітострикційне або п'єзоелектричне явище). В основі роботи магнітострикційних перетворювачів лежить здатність тіл із заліза, нікелю, їх сплавів та деяких інших матеріалів періодично змінювати свої розміри в змінному магнітному полі. В ультразвуковій хірургії застосовують інструменти, ріжучий край яких безперервно коливається із частотами 10-100 кГц та амплітудою 5-50 мкм. Механізм впливу ультразвуку на тканини полягає в тому, що високочастотна вібрація призводить до механічного руйнування міжклітинних зв'язків; і на кавітаційному ефекті (створення за короткий проміжок часу в тканинах негативного тиску, що призводить до закипання внутрішньо- та міжклітинної рідини при температурі тіла; пар, що утворюється, призводить до поділу тканин). Також відбувається коагуляція у зв'язку із денатурацією білків. Плівка коагуляції, що утворюється, наскільки міцна, що сучасні ультразвукові скальпелі дозволяють перетинати навіть великі (до 7-8 мм) судини без попереднього їх лігування. Застосування ультразвукового ножа найбільш доцільно при виділенні та висіченні рубців, видаленні пухлин, розтині запальних вогнищ, а також при виконанні пластичних операцій. Крім того, ультразвуковий ніж може бути використаний як ультразвуковий щуп для знаходження у тканинах металевих та інших сторонніх тіл (тобто працює за принципом ехолокації). Для цього не потрібне зіткнення з об'єктом. Особливо зручні для роботи на кістках.

В основі розтину тканини потоком плазми лежить утворення плазмового потоку при пропусканні через високошвидкісний струмінь інертного газу (аргону) електричного струму великої сили. Потужність при цьому струменя плазми зазвичай становить близько 100 Вт. Маніпулятори установок являють собою металеві циліндри, що взаємно замінюються, з загостреною частиною і соплом діаметром 2 мм (коагулятор) або 0,6 мм (деструктор), які попередньо стерилізуються в парах формаліну. Найбільша ефективність досягається при роботі з м'язами, тканиною легені, при розсіченні тканини паренхіматозних органів, коли діаметр пошкоджених під час розрізу судин та проток не перевищує 1,5 мм (ефект коагуляції). Судини та протоки діаметром понад 1,5 мм необхідно прошивати або кліпувати; при операціях на шлунку та кишечнику плазмові скальпелі використовуються для розсічення стінок порожнистих органів. Плазмовий вплив на тканину супроводжується ультрафіолетовим випромінюванням та виділенням атомарного кисню, що сприяє додатковій стерилізації рани. Крім того, плазмовий потік має виражену аналгетичну дію, дозволяє обробити будь-яку точку операційної рани, не надає негативного впливу на репаративні процеси.

5. Лазери у хірургії

Механізм дії лазерного скальпеля заснований на тому, що енергія монохроматичного, когерентного світлового пучка різко підвищує температуру на відповідній обмеженій ділянці тіла та призводить до його миттєвого згоряння та випаровування. Теплова дія на навколишні тканини при цьому поширюється на дуже невелику відстань, оскільки ширина сфокусованого пучка становить 0,01 мм. Під впливом лазерного випромінювання також відбувається "вибухова" руйнація тканини від впливу своєрідної ударної хвилі, що утворюється при миттєвому переході тканинної рідини в газоподібний стан. Особливості біологічного впливу лазерного випромінювання залежить від низки його показників: довжини хвилі, тривалості імпульсів, структури тканини, фізичних властивостей тканини. Розглянемо характеристики основних застосовуваних у хірургії лазерів.

Лазер із довжиною хвилі 1064 нм. Випромінювання проникає відносно глибоко, до 5-7 мм. При температурі понад 43 °C білкові молекули незворотно ушкоджуються (денатурують), тканина гине, зазнаючи термічної коагуляції; при температурі вище 100 ° C починається випаровування води; при температурі понад 300 °C відбувається горіння з виділенням продуктів згоряння та осадженням на поверхні кратера.

Руйнування тканини шляхом формування в ході лазерної операції кратера, отвору або розрізу називається абляцією, а умови, за яких вона відбувається, - абляційним режимом роботи лазера. При низькій потужності випромінювання та короткочасній експозиції нагрівання тканини відносно невелике і відбувається лише її коагуляція або плавлення (субабляційний режим).

Лазер із довжиною хвилі від 3 до 10 нм діє на м'які тканини схожим чином. Ці лазери, зазвичай, працюють у імпульсному режимі. Вони найчастіше застосовуються під час виконання косметичних операцій на шкірі.

Ексимерні лазери з довжиною хвилі 300 нм мають найбільшу, в порівнянні з іншими групами лазерів, потужність. Енергія інтенсивно поглинається не водними компонентами м'яких та твердих тканин, включаючи білки ДНК. Зона термічних поразок за його вплив становить кілька мікрометрів. Гемостатичний ефект виражений слабко.

Цікавими властивостями має лазер на парах міді з довжинами хвиль 578 та 585 мкм. Шкірні покриви для нього "прозорі", субстанцією, що сприймає випромінювання, є меланін та гемоглобін, що надає унікальні можливості у лікуванні гемангіом тощо з відмінними косметичними результатами.

Завдяки високим коагулюючим та гемостатичним властивостям лазер знайшов широке застосування в оперативній ендоскопії. Використання лазерного скальпеля зручно при розтині просвіту порожнистих органів живота, резекції кишки, формуванні міжкишкового або шлунково-кишкового анастомозу, при цьому найбільш відповідальний момент операції виконується на "сухому" полі.

У онкологічних хворих зменшується небезпека поширення клітин злоякісної пухлини за межі операційного поля внаслідок коагулюючої та абластичної дії лазерного променя. Загоєння лазерних ран супроводжується мінімальною запальною реакцією, що різко покращує косметичні результати.

6. Кровоспинні інструменти

Представлені затискачами, лігатурними голками тощо. Найчастіше використовуються різні види кровоспинних затискачів. Найбільш поширеними є затискач з овальними губками (Пеана), прямий зубчастий затискач з насічками (Кохера), прямий та вигнутий затискач із насічками без зубів (Більрота), затискач типу "москіт" (Холстеда). Зубчастий затискач тримає міцніше, ніж інші, але проколює тканину, що захоплюється. Утримувати кровоспинний затискач потрібно так само, як і ножиці. Тільки при такому положенні пальців можна точно націлити куди потрібно затискач. При захопленні судини або тканин слід намагатися тримати затискач по можливості перпендикулярно до об'єкта. Кінчик затиску по можливості має бути вільний. Накладений затискач не слід без необхідності зміщувати, тягнути за нього і т. д. Знімається затискач після затягування першого витка лігатури. Для зупинки кровотечі з невеликих судин у хірургії набув широкого поширення метод діатермокоагуляції.

Допоміжні інструменти представлені різноманітними пінцетами, гачками, дзеркалами, ранорозширювачами і т. д. Найчастіше при операціях застосовують пінцети трьох видів: анатомічні, хірургічні та лапчасті. Вони відрізняються пристроєм хапальних щічок. На щічках анатомічних пінцетів є тупі поперечні насічки (застосовуються для роботи з ніжними тканинами), у хірургічних пінцетів – гострі зубчики (застосовують для утримання грубих утворень), у лапчастих – округлі лапки із зубчиками. Довжина пінцетів від 15 см до 20 см та більше. Пінцет рекомендується захоплювати пальцями в середній частині з одного боку великим пальцем, а з іншого боку вказівним і середнім.

Інструменти для з'єднання тканин представлені голкотримачами з голками, дужками, апаратами, що зшивають та ін. Хірургічні бувають найрізноманітнішої форми, величини, перерізу. Вони служать для з'єднання або прошивання тканин та органів. Сучасні хірургічні голки забезпечені не звичайним вушком, а пружним розщепом на кшталт "ластівчиного хвоста", що дозволяє майже автоматично вдягати шовні нитки. Найбільш часто вживана для зшивання в основному грубих тканин ріжуча голка складається з трьох частин: вушка, що примикає до вушка двогранного посадкового майданчика для голкотримача і з робочої тригранної різальної частини, що закінчується вістрям. Для утримання голок у процесі шиття використовують спеціальні інструменти, що міцно утримують голки - голкотримачі. Це дає можливість шити у глибині рани чи порожнини, не торкаючись руками тканин. При накладанні швів на серце, кровоносні судини, кишечник часто використовують атравматичні голки. Один кінець цих голок заточений, інший має просвіт, у який міцно завальцьовують нитку.

Найбільш поширеними голкотримачами є голкотримач Хегара (з кільцевими ручками) та Матьє (з вигнутими ручками). Як правило, голку захоплюють ближче до вуха таким чином, щоб не менше 2/3 довжини голки (вважаючи від вістря) було вільно.

ЛЕКЦІЯ №3

Способи зупинки кровотечі

Розрізняють такі види кровотечі: за джерелом кровотечі - артеріальна, венозна, артеріо-венозна та капілярна (паренхіматозна); за напрямом витікання крові виділяють зовнішнє та внутрішнє; за часом виникнення розрізняють первинне та вторинне.

Ушкодження великих артеріальних стволів небезпечне для постраждалих: існує загроза смертельного исходу у зв'язку з крововтратою, можливе омертвіння дистальної частини кінцівки. Для зупинки артеріальної кровотечі використовують різні способи, але серед них немає універсальних. Необхідно чітко знати показання до застосування того чи іншого способу зупинки кровотечі, впевнено володіти всім арсеналом наявних засобів.

1. Способи тимчасової та остаточної зупинки кровотечі

При розвитку кровотечі з великої артерії оптимальним методом є остаточна зупинка, але якщо це виявляється неможливим, використовують способи тимчасової зупинки кровотечі, які не вимагають спеціальних інструментів, відрізняються швидкістю і простотою застосування.

Їх використовують як екстрений перший етап перед остаточною зупинкою кровотечі. Одним із способів тимчасової зупинки кровотечі є пальцеве притискання артерії до кістки вище за місце ушкодження. Можливість зупинки кровотечі шляхом пальцевого притискання артерії до кістки визначається: поверхневим розташуванням артерії (між пальцем хірурга та артерією не повинно бути щільних, потужних м'язів); розташування кістки близько до артерії, безпосередньо під нею. Однак поєднання таких топографо-анатомічних особливостей зустрічається далеко не у всіх сферах. Місця можливого пальцевого притискання артерій: на шиї загальну сонну артерію можна притиснути до сонного горбка на поперечному відростку VI шийного хребця. У надключичній ямці можна притиснути підключичну артерію до горбка переднього сходового м'яза на I ребрі. У пахвовій ямці можна притиснути пахвову артерію до голівки плечової кістки. Стегна артерія притискається під пахвинною зв'язкою до передньої гілки лобкової кістки. Для правильного виконання пальцевого притискання артерії потрібно знати топографічну анатомію відповідних областей: положення артерії, ділянку кістки, до якої вона притискається, а також особливості взаємовідносини м'язів, фасцій, судинно-нервових пучків і т. д. Це визначає не тільки точку притискання артерії. на перетині проекційної лінії артерії з кісткою, що підлягає, але і вектор пальцевого тиску, що дозволяє надійно зупинити кровотечу і уникнути ускладнень. Зупинка кровотечі пальцевим притисканням артерії має недолік: спосіб застосовується лише протягом короткого періоду часу. Тому пальцеве притискання може використовуватися тільки як екстрена міра, перший етап, після якого потрібно перейти до остаточної зупинки кровотечі або застосувати інший спосіб, наприклад, можна використовувати джгут. Сучасний стандартний джгут є еластичною гумовою смужкою з пристроєм для затягування і закріплення у вигляді кнопок. За відсутності стандартного джгута може бути використаний імпровізований поясний ремінь, косинка, рушник і т. д. Джгут накладається вище (проксимальніше) рани, по можливості ближче до неї, так як циркулярне здавлення тканин джгутом практично повністю виключає можливість кровообігу нижче місця його накладання. Але, вибираючи місце накладання джгута, слід враховувати деякі топографо-анатомічні особливості.

Вважається найбільш раціональним накладення на ті відділи кінцівки, де є лише одна кістка (плечо, стегно). Накладення джгута на ті відділи кінцівки, в яких є дві кістки (передпліччя, гомілка), менш ефективне, тому що частина судин у цих областях, особливо в нижніх відділах, розташовується між кістками, і зупинка кровотечі не завжди ефективна. До переваг використання джгута слід віднести швидкість та простоту застосування. Істотним недоліком є те, що джгут можна використовувати обмежений час (не більше 2 год) без ризику отримати ускладнення: гангрену дистальної частини кінцівки, параліч нервів внаслідок їх здавлення, так званий турнікетний шок, що розвивається після зняття джгута внаслідок гострої інтоксикації організму продуктами метаболізму , що накопичуються в пошкоджених та позбавлених кровопостачання тканинах нижче джгута. До способів тимчасової зупинки кровотечі можна віднести також накладення тугої марлевої пов'язки, що накладається на рану за допомогою індивідуального пакета перев'язування.

Після доставки потерпілого до закладу, де йому може бути надано кваліфіковану хірургічну допомогу, необхідно провести остаточну зупинку кровотечі.

2. Групи остаточних способів зупинки кровотечі

Прийнято виділяти кілька груп остаточних способів зупинки кровотечі: механічні (накладення лігатур); фізичні (електро- та термокоагуляція); біологічні (гемостатичні губки, тампонада біологічними тканинами та ін.); хімічні (перекис водню, розчин напівторахлористого заліза та ін.); особливе місце серед способів остаточної зупинки кровотечі займає відновлення цілісності ушкодженої магістральної артерії за допомогою судинного шва.

3. Перев'язка судин у рані

Найчастіше для остаточної зупинки кровотечі застосовується накладання лігатур на кінці судин, є перев'язування судин у рані. Найчастіше наприкінці судини накладається одна лігатура. При зупинці кровотечі великих артерій можуть бути накладені дві лігатури. Операція перев'язки судини починається з широкого розтину рани, яке потрібно проводити по ходу судинно-нервового пучка. Розтин тканин проводиться тільки після тимчасової зупинки кровотечі за допомогою джгута або пальцевого притискання. Після виявлення кінців пошкодженої артерії на них накладаються затискачі. При цьому затискач накладається так, щоб його кінець був продовженням осі судини. Після накладання кровоспинного затиску на кінець артерії пінцетом необхідно ретельно виділити його з оточуючої жирової та сполучної тканини на ділянці довжиною 1-2 см. При правильному виділенні артерії з'являється матовість її стінки. При правильному накладанні лігатури виявляється пульсація кінця артерії разом із накладеною нею лігатурою. Умовою надійності зупинки кровотечі за допомогою перев'язки артерії в рані є обов'язкове накладення лігатур як на центральний, так і на периферичні кінці артерії. Якщо навіть периферичний кінець артерії не кровоточить, то його під час виконання операції все одно потрібно знайти і перев'язати, тому що через деякий час кровотеча з нього може відновитися, особливо при транспортуванні, що обумовлено підйомом артеріального тиску, а також на тлі терапії, що кровозаміщає при відриві ще незміцнілого тромбу під час руху кінцівки. Тому після перев'язки судин у рані кінцівка має бути іммобілізована. У ряді випадків зробити перев'язку судини в рані неможливо: при її локалізації в топографо-анатомічних областях з особливо складними взаємовідносинами елементів, де кінці судин важкодоступні або можуть сховатися в кісткових отворах.

4. Перев'язування артерій

Перев'язка артерій протягом може застосовуватися не тільки як спосіб зупинки кровотечі з пошкодженої судини, але і як метод попередження перед виконанням деяких складних операцій. Для правильного відслонення артерії з метою перев'язки протягом необхідно виконання оперативного доступу, для чого потрібне знання проекційних ліній артерій. Особливо слід підкреслити, що для проведення проекційної лінії артерії як орієнтир краще використовувати найбільш просто обумовлені і не зміщувані кісткові виступи. Використання контурів м'яких тканин може призвести до помилки, тому що при набряку, розвитку гематоми, аневризми форма кінцівки, положення м'язів можуть змінитися і проекційна лінія буде неправильною. Для оголення артерії проводиться розріз строго проекційної лінії, пошарово розсікаючи тканини. Такий доступ називається прямим. Його використання дозволяє підійти до артерії найкоротшим шляхом, зменшується операційна травма та час операції. Однак у деяких випадках використання прямого доступу може призвести до ускладнень. Щоб уникнути ускладнень розріз для оголення артерій робиться дещо осторонь проекційної лінії. Такий доступ називається манівцем. Застосування окольного доступу ускладнює операцію, проте дозволяє уникнути можливих ускладнень. Оперативний прийом зупинки кровотечі способом лігування артерії протягом виключає виділення артерії з піхви судинно-нервового пучка та її перев'язку. Щоб уникнути пошкоджень елементів судинно-нервового пучка попередньо в його піхву вводять новокаїн з метою "гідравлічного препарування", а розтин піхви виробляють за жолобуватим зондом. Перед накладенням лігатур артерію ретельно виділяють із навколишньої сполучної тканини.

Однак перев'язка великих магістральних артерій не тільки зупиняє кровотечу, а й різко скорочує надходження крові до периферичних відділів кінцівки, іноді життєздатність та функція периферичного відділу кінцівки суттєво не порушується, але частіше внаслідок ішемії розвивається некроз (гангрена) дистальної частини кінцівки. При цьому частота розвитку гангрену залежить від рівня перев'язки артерій та анатомічних умов, розвитку колатерального кровообігу.

5. Колатеральний кровообіг

Під терміном колатеральний кровообіг розуміють надходження крові в периферичні відділи кінцівки з бокових гілок та їх анастомоз після закриття просвіту основного (магістрального) стовбура. Найбільші, що приймають на себе функцію вимкненої артерії відразу після лігування або закупорки, відносять до так званих анатомічних або передіснуючих колатералів. Передіснуючі колатералі з локалізації міжсудинних анастомозів можна розділити на кілька груп: колатералі, що з'єднують між собою судини басейну будь-якої великої артерії, називають внутрішньосистемними або короткими шляхами окольного кровообігу. Колатералі, що з'єднують один з одним басейни різних судин (зовнішньої та внутрішньої сонних артерій, плечової артерії з артеріями передпліччя, стегнової з артеріями гомілки), відносять до міжсистемних, або довгих колових шляхів. До внутрішньоорганних сполук відносяться сполуки між судинами всередині органу (між артеріями сусідніх часток печінки). Неорганні (між гілками власної печінкової артерії у воротах печінки, у тому числі і з артеріями шлунка). Анатомічні передіснуючі колатералі після перев'язки (або закупорки тромбом) основного магістрального артеріального стовбура приймають він функцію проведення крові в периферичні відділи кінцівки (області, органу). При цьому залежно від анатомічного розвитку та функціональної достатності колатералів створюються три можливості для кровообігу: анастомози досить широкі, щоб повністю забезпечити кровопостачання тканин, незважаючи на виключення магістральної артерії; анастомози слабо розвинені, манівний кровообіг не забезпечує харчування периферичних відділів, виникає ішемія, а потім некроз; анастомози є, але об'єм крові, що надходить по них, на периферію малий для повноцінного кровопостачання, у зв'язку з чим особливого значення набувають знову утворюються колатералі. Інтенсивність колатерального кровообігу залежить від ряду факторів: від анатомічних особливостей передіснуючих бічних гілок, діаметра артеріальних гілок, кута їх відходження від основного стовбура, кількості бічних гілок і тип розгалуження, а також від функціонального стану судин (від тонусу їх стінок). Для об'ємного кровотоку дуже важливо, чи колатералі знаходяться в спазмованому або, навпаки, в розслабленому стані. Саме функціональні можливості колатералів визначають регіональну гемодинаміку загалом та величину регіонарного периферичного опору зокрема.

Для оцінки достатності колатерального кровообігу необхідно пам'ятати інтенсивність обмінних процесів у кінцівки. Враховуючи названі фактори та впливаючи на них за допомогою хірургічних, фармакологічних та фізичних способів, можна підтримувати життєздатність кінцівки або будь-якого органу при функціональній недостатності передіснуючих колатералей і сприяти розвитку шляхів кровотоку, що утворюються. Цього можна досягти, або активізуючи колатеральний кровообіг, або зменшуючи споживання тканинами поживних речовин і кисню, що надходять з кров'ю. Насамперед, анатомічні особливості передіснуючих колатералей необхідно враховувати під час виборів місця накладання лігатури. Потрібно максимально щадити великі бічні гілки і накладати лігатуру по можливості нижче рівня їх відходження від основного стовбура. Певне значення для колатерального кровотоку має кут відходження бічних гілок від основного ствола. Кращі умови для кровотоку створюються при гострому куті відходження бічних гілок, тоді як тупий кут відходження бічних судин ускладнює гемодинаміку внаслідок збільшення гемодинамічного опору. При розгляді анатомічних особливостей передіснуючих колатералей потрібно враховувати різний ступінь виразності анастомозів та умови для розвитку новостворених шляхів кровотоку. Природно, що в тих областях, де багато багатих на судини м'язів, є і найбільш сприятливі умови для колатерального кровотоку і новоутворення колатералей. Необхідно враховувати, що при накладенні на артерію лігатури відбувається подразнення симпатичних нервових волокон, які є вазоконстрикторами, і виникає спазм рефлекторний коллатералей, причому з кровотоку вимикається артеріолярна ланка судинного русла. Симпатичні нервові волокна проходять у зовнішній оболонці артерій. Для усунення рефлекторного спазму колатералей та максимального розкриття артеріол одним із способів є перетин стінки артерії разом із симпатичними нервовими волокнами між двома лігатурами. Рекомендують також проведення періартеріальної симпатектомії. Аналогічного ефекту можна досягти введенням новокаїну в періартеріальну клітковину або новокаїновою блокадою симпатичних вузлів.

Крім того, при перетині артерії внаслідок розбіжності її кінців відбувається зміна прямого і тупого кутів відходження бічних гілок на сприятливіший для кровотоку гострий кут, що знижує гемодинамічний опір і сприяє поліпшенню колатерального кровообігу.

6. Загальнохірургічні заходи під час поранення магістральної судини

Крововтрата, що супроводжується різким зниженням артеріального тиску, несприятливо позначається на відновленні колатерального кровообігу. Тому постраждалому обов'язково необхідно провести кровозамінну терапію та підтримувати на нормальному рівні артеріальний тиск. Сприятливий вплив на функціонування колатералів надає регіонарна гемоперфузія артеріального керма нижче місця накладання лігатур. Необхідно підтримувати адекватний температурний режим тканин кінцівок. Оптимальним є перебування кінцівки при кімнатній температурі та локальне зігрівання місця перев'язки судини для покращення функціонування колатералів. Але пошкоджену кінцівку слід перегрівати, оскільки це веде до підвищення тканинного метаболізму. Місцева гіпотермія для ішемізованої кінцівки є досить логічною, хоча фактів, що підтверджують її позитивний вплив при лікуванні поранених, недостатньо. Велике значення у створенні сприятливих умов для функціонування колатералей та збереженні життєздатності має забезпечення спокою ушкодженої кінцівки (іммобілізація). Однією з заходів, сприяють розвитку коллатералей після перев'язки артерій, є одночасне накладення лігатури і супутню вену з метою обмежити відтік крові з цієї судинної області, привести їх у відповідність із зменшеним притоком.

7. Метод тимчасового протезування

Для відновлення кровотоку відносно короткий проміжок часу використовується метод тимчасового протезування. Його використовують при пораненнях стегнової, підколінної чи інших великих магістральних артерій (щонайменше 6 мм). Тимчасове протезування виконується за допомогою пластмасової трубки (поліхлорвініл, силікон, поліетилен та ін) або спеціальної Т-подібної канюлі. Промиту розчином гепарину пластмасову трубку вводять у дистальний та проксимальний кінці пошкодженої артерії, закріплюючи її турнікетом. Якщо використовують стандартну Т-подібну трубку, через її відріг вводять в артерію розчин гепарину, дезагреганти. Потерпілого з тимчасовим протезом можна транспортувати (протягом, як правило, не більше 72 годин) до лікувального закладу для надання йому спеціалізованої медичної допомоги.

Судинний шов, що відновлює цілісність судини, а отже, і нормальну циркуляцію крові та харчування кінцівки, з фізіологічного погляду ідеальний. Показаннями до застосування судинного шва вважаються: ушкодження великих магістральних артерій (сонної, стегнової, підколінної, підключичної, пахвової); відриви кінцівки із можливістю реплантації. Протипоказаннями до накладання судинного шва при поранення судин є нагноєння в рані, великі дефекти ушкодженої артерії. Крім того, не вважається показанням до накладення судинного шва поранення однієї з парних артерій кінцівок (артерії передпліччя, гомілки) з огляду на відносну достатність колатералей. Враховуючи, що при значному натягу країв артерії, що зшивається, настає прорізування швів, вважається допустимим діастаз між кінцями артерії, що розійшлися, не більше 3-4 см. Зменшити натяг лінії швів між кінцями артерії за наявності значного діастазу можна двома прийомами: мобілізацією кінців 8 см; згинанням кінцівки у найближчих суглобах та іммобілізацією її в заданому положенні.

Судинний шов по колу, що накладається при повному розриві або порушенні кола більш ніж на дві третини його довжини, називається циркулярним. Судинний шов, що накладається на краї рани судини, що не перевищує одну третину довжини кола, називається бічним. В даний час відомі понад 90 різних способів накладання судинного шва. Усі способи накладання судинного шва поділяються на дві групи: ручний шов судини та механічний шов судини.

8. Правила виконання судинного шва

Для успішного виконання судинного шва необхідне дотримання деяких правил та умов: • широкий доступ до місця пошкодженої судини; збереження кровопостачання та іннервації кінців судини, що зшивається, дбайливе виділення його кінців. Якщо для перев'язки кінці судини ізольовані від сполучної тканини до видалення адвентиції, то перед накладенням судинного шва необхідно зберегти сполучну тканину навколо кінців судини, щоб не порушити їх кровопостачання і іннервація. Ретельно зберігають бічні гілки, що відходять від судини поблизу місця ушкодження; здійснюють дбайливе, щадне поводження зі стінкою судини. Для тимчасового припинення кровотечі та фіксації судини на його кінці слід накладати лише спеціальні м'які затискачі, виготовлені з пружного металу, або затискачі з регульованим зазором між браншами. Для того, щоб ці затискачі менше травмували стінку судини, зазвичай на кінці інструментів надягають м'яку гуму. У ряді випадків кінці судини перетискаються гумовими турнікетами. Недотримання цього правила, пошкодження стінки судини та внутрішньої оболонки призведе до невдачі через утворення тромбу.

Наступне правило - це економне висічення ("освіження") кінців пошкодженої судини. Слід висікти розморожені кінці судини, пошкоджену інтиму, а також надлишок зовнішньої адвентиційної оболонки, оскільки в цих тканинах багато тромбокінази, що сприяє утворенню тромбу в просвіті судини після накладання швів. При пораненнях, нанесених холодною зброєю, січуться ділянки судини до 0,5 см з кожного боку, при вогнепальних пораненнях до 10 мм. Висічення країв рани судини повинно проводитися бездоганно гострим скальпелем або бритвою. Не можна допускати висихання рани та стінки судини, оскільки це посилює травматизацію. Накладаючи судинний шов, необхідно запобігти виникненню умов, що сприяють вихровому руху крові та уповільненню швидкості кровотоку в місці шва, що може призвести до тромбоутворення. Лінія шва має бути повністю герметичною. Неприпустимим є попадання адвентиції між кінцями судини, що зшивається, що призводить до тромбування на місці шва. Безпосередньо перед виконанням судинного шва необхідно висікти адвентицію, яка зазвичай звисає з кінців пошкодженої судини. Шовний матеріал, по можливості, не повинен виступати у просвіт судини та затримувати кровотік. Однак практично це важко здійснити, тому для шва використовують такий шовний матеріал, який не викликає осідання формених елементів і зсідання крові (супрамід, поліамід, сутрален і т. д.). Перед затягуванням швів ретельно видаляють кров'яні згустки з просвіту кінців судини, що з'єднуються, промиваючи їх розчином гепарину; не можна допускати звуження просвіту судини в місці накладання шва, так як при цьому утворюється пристінковий вихор, що сприяє тромбоутворення. Для запобігання звуженню судини шви повинні накладатися, відступивши від краю не далі 1 мм. Необхідно ретельно відновлювати герметичність по лінії зіткнення країв стінки судини та у місцях проходження шовного матеріалу. Стежки шва проводяться на відстані 1 мм один від одного з використанням дуже тонких ниток та атравматичних голок. В основі більшості сучасних способів ручного судинного шва лежить техніка класичного шва судини А. Карель. Після накладення на посудину дрібних затискачів та освіження його кінців коло їх ділиться на три рівні частини. По межах третин атравматическими голками накладаються шви тримки, натягування яких перетворює коло на рівносторонній трикутник. Зшити три прямих ділянки після з'єднання відповідних тримок і точного зіставлення кінців судини не становить великої технічної проблеми. Використовують, як правило, безперервний шов, стежачи за тим, щоб при його затягуванні добре зіставлялася і прилягала до інтиму кінців судини. Після накладання судинного шва на артерію роблять плавне наповнення кров'ю її просвіту. Для цього спочатку обережно відкривають периферичний затискач і лише потім центральний. Не можна відразу відкривати центральний кінець, тому що різким гемодинамическим ударом місце судинного шва може бути зруйновано. При виявленні просочування крові між швами зупиняють кровотечу гарячим фізіологічним розчином чи накладають окремі додаткові шви.

9. Принцип та переваги механічного судинного шва

Принцип механічного шва у тому, що кінці судини проводяться через спеціальні втулки, внутрішній діаметр яких відповідає зовнішньому діаметру судини. Потім кінці судини вивертаються (розвальцьовуються) на цих втулках. Кінці судини зближуються, і натисканням на важіль апарата розвальцьовані ділянки судини прошиваються металевими скріпками на кшталт того, як з'єднуються листи шкільного зошита. Після цього залишається лише звільнити судину від затискачів та втулок. Істотними перевагами механічного судинного шва є: забезпечення гарного прилягання інтими до інтими та герметизація лінії швів; швидкість зшивання судини. Однак він має й ряд недоліків: апарат може працювати тільки на досить еластичних судинах, кінці яких можна легко вивернути; атеросклеротичні зміни судинної стінки та її кальциноз ускладнюють використання механічного шва; робота апарату вимагає порівняно великого операційного доступу та виділення судини на значному протязі.

Таким чином, зупинка кровотечі шляхом накладання лігатур є відносно простим і ефективним методом, однак, який має суттєвий недолік – порушення кровообігу в периферичній частині кінцівки. Більш перспективним є зупинка кровотечі шляхом відновлення безперервності судини та кровотоку, але цей метод, в основі якого лежить шов судини, потребує високої кваліфікації хірурга, наявності спеціальних інструментів та володіння технікою судинного шва.

ЛЕКЦІЯ №4

Операції на кінцівках. Операції при пошкодженні нервів та сухожилля кінцівок. Ампутації кінцівок

1. Операції при ушкодженні нервів

Частота ушкодження нервів кінцівок значна, особливо у воєнний час, і має тенденцію до збільшення. У світову війну поранення периферичних нервів становили 3 %, від загальної кількості всіх поранень. У Велику Вітчизняну війну частота поранень нервів набагато вище і досягла 8-10 % всіх поранень. У сучасних локальних конфліктах частота ушкоджень периферичних нервів становить 12-14 %, що пов'язано зі збільшенням інтенсивності вогню, створенням нових систем зброї, які мають значну вибухову силу. При цьому нерви верхніх кінцівок страждають у 1,5 рази частіше, ніж нерви нижніх кінцівок.

Типи ушкодження нервів

Ушкодження нервів поділяються на закриті та відкриті. При закритих ушкодженнях зберігається цілісність зовнішньої оболонки нерва. Залежно від характеру морфологічних змін у нерві на рівні травми (у числі закритих ушкоджень) розрізняють струс, що відбувається внаслідок впливу сили бічного удару снаряда, що ранить при проходженні його по тканинах осторонь від нерва, морфологічних змін у нервовому стовбурі виявити не вдається, але спостерігається короткочасне порушення провідності.

Забитий нерв виникає при більш важких впливах снаряда, що ранить, або тупій травмі з утворенням морфологічних змін всередині стовбура (крововиливи, розтягнення аксонів, розрив окремих волокон або пучків).

При цьому нерв зберігає анатомічну безперервність (видимої оком перерви немає). Здавлення нерва викликають сторонні тіла, уламки кісток, параневральні гематоми, надмірне та тривале здавлення кінцівки джгутом.

Порушення провідності може легко відновитись, якщо незабаром після травми усувається фактор, що викликає здавлення. У разі здавлення нерва в ньому розвивається ішемія, відбувається атрофія аксонів, а потім утворюється щільний сполучнотканинний рубець, що призводить до стійкого порушення провідності. Здавлення нерва може наступати через значний час після поранення при залученні його в рубці, що розташовані по сусідству, або кісткові мозолі.

При цьому порушення провідності утворюється не відразу після травми, а через якийсь термін і з часом наростає. Вивих нерва виникає внаслідок пошкодження фасціальної перемички, що фіксує його до кісткової борозни. В результаті повторних вивихів розвивається травматичний неврит з місцевим потовщенням нерва за рахунок розростання та рубцевої зміни сполучної тканини. Розтягування нерва розвиваються зазвичай в результаті вивихів і переломів кісток, що супроводжуються різким витягненням кінцівки та нервових стовбурів за межі їх еластичності та розтяжності.

Відкриті ушкодження (поранення) нервового стовбура супроводжуються руйнуванням як зовнішньої оболонки, так і аксонів. Поранення нервів діляться на колото-різані та вогнепальні. Розриви або анатомічна перерва нерва може бути повною або частковою: часткова перерва нерва в більшості випадків буває при дотичному пораненні, рідше при "дірчастому" пораненні, коли дрібний снаряд, що ранить, проходить через товщу нервового стовбура. При повному розриві кінці нерва розходяться і нерідко зміщуються зі звичайних місць, такі ушкодження призводять до повного випадання функції нерва.

При пошкодженні нервів виникають рухові, чутливі, вазомоторні, секреторні та трофічні розлади.

Рухові розлади виявляються парезами або паралічами м'язів, їх атрофією, зниженням тонусу і порушенням сухожильних і періосталь рефлексів. У віддаленому періоді можливий розвиток обмежень руху у відповідних суглобах.

Розлади чутливості проявляються у формі випадень (гіпостезія, анестезія) та подразнень (гіперстезія, біль).

За ступенем вираженості порушень виділяють автономну зону (область іннервації лише одним нервом) та змішану зону (область іннервації волокнами сусідніх нервів). Трофічні розлади є найважчими. Вони проявляються у вигляді помутніння, смугастість і ламкості нігтів, лущення епідермісу, гіперкератозу, появи на кінчиках пальців "фліктен" з серозно-кровяїстим випотом і трофічних виразок кінцівки, що довго не гояться, частіше в місцях опори, травмованих при ходьбі.

Основні принципи відновлювальних операцій на периферичних нервах

Відразу після травми, що супроводжується порушенням цілості нервових волокон, у нерві розвиваються процеси дегенерації та регенерації. Ці явища тісно взаємопов'язані та синхронізовані.

Відомо, що чим простіше влаштований нервовий стовбур, чим менше в ньому зв'язків та сполучної тканини, тим повніше йде регенерація, чим нижче пошкоджений нервовий стовбур, тим швидше і повніше йде регенерація, тому пошкодження проксимальних (високих) відділів нерва мають гірший прогноз порівняно з ушкодженнями дистальних (нижніх) відділів нерва (закон Екцольда).

Усі нерви можуть бути розділені за повнотою відновлення на три групи:

1) нерви з найкращою регенераторною здатністю: променевий та м'язово-шкірний;

2) нерви з найгіршою регенераторною здатністю: ліктьовий, сідничний та загальний малогомілковий;

3) нерви з проміжною регенераторною здатністю: пахвовий, серединний і великогомілковий.

Накладання швів

Однією з головних умов регенерації пошкодженого нерва є відсутність діастазу між його кінцями, що потребує їх зіставлення за допомогою накладених швів.

Перші вдалі експерименти, що підтверджують регенерацію нерва після накладання швів на його кінці, відносяться до першої половини ХІХ ст. та належать Флорено. Залежно від термінів операції розрізняють первинні втручання, при яких шов нерва виробляють одночасно з первинною хірургічною обробкою рани; операції відстрочені (ранні), у яких шов нерва виробляється у перші тижні після ушкодження, і пізні, якщо шов на нерв накладають пізніше 3-х місяців після ушкодження. Однозначної відповіді терміни втручань немає досі.

Первинний шов нерва може бути накладений за таких умов:

1) при ранах, які після первинної хірургічної обробки можуть бути зашиті наглухо;

2) у випадках, коли є відповідна кваліфікація у хірурга та є час для неквапливої роботи; якщо є можливість провести до операції неврологічне обстеження хворого; за відповідної технічної оснащеності операційної.

Перевагами відстроченого шва є: виконання шва лікарем, який має досвід у хірургії периферичної нервової системи; виконання шва у спеціалізованій установі після кваліфікованого обстеження хворого; менша небезпека інфекційних ускладнень після операції; легше визначаються межі необхідної резекції нерва, оскільки в цей час вже виявляється рубцювання на ділянках внутрішньоствольного ушкодження та відзначається потовщення епіневрію в колі ушкодженої ділянки, що сприяє міцнішому з'єднанню.

Операції відновлення нерва виконують, як правило, під місцевою інфільтраційною анестезією. Цей спосіб знеболювання дозволяє чітко виявляти навіть дрібні судинні та нервові гілки, що оберігає їх від випадкової поразки; контактувати із хворим під час електродіагностики на операційному столі.

Вибір доступу до нерва – це складне питання. При первинному шві нерва зазвичай використовують доступ, виконаний при первинній хірургічній обробці рани. При відстрочених операціях доступ необхідно проводити з обов'язковим урахуванням змін, що виникають після поранення.

До доступу пред'являються такі вимоги. Вони повинні мати досить велику довжину для оголення нерва вище та нижче місця ушкодження в межах здорових тканин, це дозволяє хірургу розібратися у всіх топографо-анатомічних співвідношеннях та оцінити характер ушкодження та можливі наслідки. Перевага надається околевим або позапроекційним доступам, при яких лінії розрізу шкіри та фасції не збігаються з проекцією нерва. Це дає можливість уникнути утворення загального рубця між оболонками нерва та шкірними покривами.

Види операцій на периферичних нервах

Розрізняють два основні види операцій на периферичних нервах: невроліз та шов нерва.

Метою операції невролізу є звільнення нерва від здавлення його рубцевими спайками, з якими він щільно зрощений. Операція проводиться "гострим шляхом". Після виконання оперативного доступу та оголення нерва в межах здорових тканин виробляють поступове виділення нерва з рубців з одночасним висіченням змінених навколишніх тканин за допомогою очного пінцету та скальпеля. Потім видаляють залишки рубцевої тканини, безпосередньо навколишнього нерва у вигляді тонкого і щільного футляра, уникаючи пошкодження підлягають нервових пучків.

Звільнений нервовий стовбур повинен бути покладений у спеціально створене йому ложе між м'язами. Невроліз дозволяє отримати позитивні результати (відновлення провідності нерва) приблизно 50% випадків. Основним оперативним прийомом у відновлювальній хірургії нервових стволів є шов нерва. Оперативний прийом складається з наступних моментів: виділення нерва, мобілізації нерва для усунення його натягу, резекції пошкоджених ділянок, накладання епіневральних швів.

Резекція проводиться після введення 2 мл 1% розчину новокаїну під епіневрій ідеально гострим інструментом (скальпель, лезо безпечної бритви) в строго поперечному напрямку. Показником правильної резекції (достатності висічення) є хороша кровоточивість судин епі- та периневрія (зупинка кровотечі проводиться кулькою з теплим фізіологічним розчином).

Накладення епіневральних швів повинно проводитися так, щоб не відбулося скручування нерва та усунення внутрішньоствольних структур навколо поздовжньої осі. Крім того, треба стежити, щоб при затягуванні швів пучки не стискалися, не викривлялися і не згинали. Перші шви накладаються на епіневрій по зовнішньому та внутрішньому краях нерва у строго симетричних точках. Вкол і викол голки проводиться вздовж нерва, відступивши 2-3 мм від краю (шви в поперечному напрямку міцніші, але можуть здавлювати пучки).

Між кінцями може залишитися невеликий діастаз, але не повинен перевищувати 1 мм. Вільний проміжок між кінцями нерва заповнить гематома, а надалі утворюється сполучно-тканинний прошарок, через цю гематому та сполучну тканину проростатимуть тяжи швашювських клітин та знову сформовані аксони.

Останніми роками застосовуються механічні шви танталовими скріпками, накладеними на периневрій. Операція відновлення нерва завершується ушиванням рани. Перед зашиванням рани потрібно сформувати ложе для нерва з навколишніх тканин, для запобігання грубим рубцевим зрощенням, здавленням і деформаціям нервового стовбура, особливо в зоні шва. Для цього зшитий нерв розміщується в рані в м'язовому футлярі таким чином, щоб він був укритий м'язами і не стикався безпосередньо з апоневрозами, фасціями та шкірними покривами.

Після операції необхідна іммобілізація кінцівки на 2-3 тижні з фіксацією вище-і нижнього суглоба за допомогою гіпсової лангети або шини в положенні, при якому нервовий стовбур відчуває найменший натяг.

2. Операції при пошкодженні сухожиль

Основи оперативної техніки шва сухожиль

Наукові дослідження в області оперативного відновлення сухожиль почалися в минулому столітті після повідомлень Андерса (1875) і Кюстера (1876) про вдале зшивання сухожиль згиначів пальців.

У наступні роки хірургія сухожиль розвивалася за трьома напрямками:

1) зшивання розірваних кінців сухожиль між собою;

2) пластичне заміщення дефекту сухожиль трансплантатами;

3) підключення (пересадка) сухожилля паралізованого м'яза до одного із сусідніх м'язів або сухожилля.

Ушкодження сухожиль діляться такі групи: закриті ушкодження (підшкірні розриви), відкриті ушкодження, різані рани, рвані рани, вогнепальні ушкодження.

При пораненні різальним предметом (ніж, скло) сухожилля надрізається або повністю перетинається. При пораненнях тупим предметом частково або повністю розривається (машинні пошкодження, транспортна травма). Найчастіше ушкоджуються сухожилля кисті. Є суттєва різниця в хірургічному лікуванні сухожилля згиначів та розгиначів пальців, обумовлена анатомічними особливостями їх будови. Сухожилля розгиначів лежать порівняно поверхнево, на значному протязі не мають сухожильних піхв і кінці при перетині далеко не розходяться. Це створює сприятливі умови накладання первинного шва з хорошими функціональними результатами.

Значно важче, через складність анатомічної будови, забезпечити відновлення функції пальців при пошкодженнях сухожиль згиначів, особливо в межах синовіально-сухожильного тунелю.

Первинний шов сухожилля згиначів може проводитися лише в умовах стаціонару кваліфікованим хірургом. Якщо цих умов немає, то доцільніше обмежитися обробкою шкірної рани, а шов сухожиль і нервів зробити через 2-2,5 тижнів у плановому порядку, оскільки до 3-х тижнів облітерації сухожильних піхв не відбувається.

Процес відновлення сухожилля

Процес відновлення сухожилля починається відразу після операції і триває протягом кількох тижнів. На 1-му тижні в місці з'єднання кінців утворюється неміцна фібробластична спайка, не здатна витримувати навіть найменший натяг. Протягом 2-го тижня відбувається бурхлива сполучнотканинна проліферація та васкуляризація. До 9-го дня кінці сухожиль сполучаються за допомогою ще неміцних колагенових волокон, які при посиленому скороченні м'язів можуть розірватися. У цей період з'являються рубцеві спайки між сухожиллям і оточуючими тканинами. На 3-му тижні просвіт між кінцями сухожилля повністю заповнюється новоутвореною тканиною, сполучнотканинні волокна набувають схожості з сухожильними волокнами. У цей час створюються умови для початку активних рухів. Спайки з навколишніми тканинами ще неміцні і легко руйнуються під час руху сухожиль. До кінця 4-6 тижня регенерація закінчується, міцність з'єднання досягає норми. Термін остаточного формування новоствореної сухожильної тканини становить 2-4 місяці.

Ю. Ю. Джанелідзе (1936 р.) сформулював вимоги для шва сухожиль, що залишаються незмінними досі: шов має бути простим і легко здійсненним; шов не повинен порушувати кровопостачання сухожилля, для чого у вузли та петлі необхідно захоплювати мінімальну кількість сухожильних пучків; шов повинен забезпечувати гладку, ковзну поверхню сухожилля, на його поверхні має залишатися мінімальна кількість ниток; шов повинен міцно утримувати кінці і не розволокнути сухожилля, над сухожиллям має бути, по можливості, відновлено фасціальну або синовіальну піхву.

Зшивання сухожиль проводиться шовком, капроном, нейлоном, а також танталовим дротом діаметром 0,1 мм.

Доступ до пошкодженого сухожилля при відкритих травмах здійснюється через рану. Коли рана за розмірами недостатня, розширюють її, проводячи додаткові розрізи з урахуванням топографо-анатомічних особливостей області. Зокрема, поперечно-орієнтовані рани зручно розширювати розрізом від кутів рани догори та донизу.

При закритих травмах і при відстрочених операціях слід робити розріз осторонь сухожилля, а щоб уникнути широкого оголення синовіально-апоневротичного апарату, розрізи роблять під кутом до перебігу сухожилля.

Шов нерва та шов сухожилля відносяться до спеціалізованих операцій, що вимагають від хірурга високої кваліфікації та знання низки біологічних законів та принципів оперативної хірургії.

3. Ампутації кінцівок

Ампутація кінцівки – це важка та складна операція, що включає відділення (видалення) периферичної частини протягом кістки. Видалення кінцівки з перетином м'яких тканин лише на рівні суглобової щілини називається экзартикуляцией.

Ампутація кінцівки належить до операцій, що калічать. Людина з віддаленою кінцівкою чи відсутністю її частини стає інвалідом, а в очах оточуючих – ущербною. Але в хірургічній практиці як мирного, так і особливо воєнного часу, без цих втручань не обійтися. У мирний час 47% ампутацій проводяться з приводу ускладнень судинних захворювань кінцівок та 43% через травму. Для виконання операції ампутації є показання, які поділяють на дві групи:

1) абсолютні (або первинні) показання, коли периферична частина кінцівки нежиттєздатна, але процеси, що протікають в ній, не загрожують життю постраждалого;

2) відносні (або вторинні) показання, коли периферична частина кінцівки життєздатна, але процеси, що протікають в ній, загрожують життю постраждалого.

Абсолютні (первинні) показання: некроз дистального відділу кінцівки, гангрена, спричинена оклюзією судин, що живлять; відрив дистального відділу кінцівки за неможливості його реплантації. Однак для реплантації кінцівки після її повного відриву необхідні умови, що включають збереження життєздатності тканин, особливо магістральних судин, висока кваліфікація хірурга, можливість подальшого спостереження і т.д.

До поєднаних ушкоджень тканин кінцівки відносять ушкодження, у яких одному рівні спостерігаються: роздроблення кістки чи кісток; повний розрив всіх судинно-нервових пучків; руйнування понад 2/3 обсягу м'язів. Але якщо один з елементів тканин кінцівки не зруйнований (роздроблені кістки та розірвані м'язи, а судинно-нервові пучки цілі), то для вирішення питання про ампутацію потрібна додаткова оцінка збереження периферичної частини кінцівки, оскільки експериментально та клінічно доведено, що якщо більше 2/ 3 обсяги м'язів зруйновано, то кількості бічних гілок недостатньо для адекватного кровопостачання периферичного відділу кінцівки. Тому для вирішення питання про ампутацію надається вирішальне значення стану м'яких тканин (м'язів). Відносні (вторинні) показання найчастіше зумовлені інтоксикацією, що розвивається за таких патологічних станів: анаеробна інфекція (газова гангрена); гостре гнійне запалення (наприклад, жене) із загрозою розвитку сепсису; хронічний неспецифічний (наприклад, хронічний остеомієліт), специфічний (туберкульоз кісток і суглобів) запальний процес, який тривалий час не виліковується та загрожує амілоїдним переродженням внутрішніх органів (печінки, нирок); злоякісні пухлини тканин кінцівок; потворності кінцівок (шостий палець пензля), набуті деформації, що не піддаються корекції.

Важливим моментом перед проведенням операції є вибір рівня ампутації.

Рівень ампутації є місцем перепилу кістки, який визначає довжину кукси і її функціональні можливості.

У представників різних хірургічних шкіл рівень ампутації неоднаковий. При всьому різноманітті виділяють два основні напрямки: зміщення рівня ампутації якомога дистальніше до місця ушкодження або патологічного вогнища. Такі ампутації, як правило, виконуються у воєнний час, є попередніми (на кшталт первинної хірургічної обробки рани) і виробляються без глухого шва або з відстроченими швами кукси, враховуючи, що в майбутньому багатьом постраждалим буде показано реампутацію або операцію реконструктивного типу.

Культя стає придатною для протезування після серії реабілітаційних операцій, для неї може бути виготовлений індивідуальний протез.

У мирний час можливе застосування такого способу при ампутаціях з накладенням на тканини кукси первинних швів.

Проведення ампутації в межах наперед обраних "оптимальних" зон

Техніка ампутацій включає три етапи.

I етап – розсічення м'яких тканин;

II етап включає обробку окістя і перепил кістки;

III етап це так званий "туалет кукси", що включає перев'язку судин на кінці кукси кінцівки та усічення нервів для запобігання виникненню "фантомних болів";

IV етап – операція закінчується накладенням швів на ранову поверхню.

Ампутації поділяються різні види залежно від способу розсічення м'яких тканин. За цією ознакою розрізняють кругові та клаптеві ампутації.

При круговій ампутації м'які тканини розсікаються ампутаційним ножем перпендикулярно до довжини кінцівки, в результаті її поперечний переріз нагадує. Переважно виконувати ці ампутації в областях з однією кісткою. У деяких випадках площина перерізу м'яких тканин спрямована під кутом щодо поздовжньої осі кінцівки. При цьому її зріз нагадує еліпс. Така ампутація називається еліпсоїдною, застосовується рідко, технічно вона складніша за кругову, а переваги мінімальні.

Залежно від способу розтину м'яких тканин кінцівки, виконаного одним, двома або трьома круговими рухами ножа, кругові ампутації поділяються на:

1) одномоментні;

2) двомоментні;

3) тримоментні.

Часто операцію проводять при накладеному джгуті для запобігання кровотечі та крововтраті. Перед виконанням ампутації джгут не накладається при газовій гангрені, оскільки викликана джгутом ішемія тканин сприяє активації анаеробних бактерій, а після зняття джгута можливе швидке надходження токсинів у кровоносне русло; склеротичному ураженні судин, оскільки під дією джгута відбувається механічне пошкодження артерій та їх тромбоз з розвитком ішемії дистального відділу кукси, за наявності протипоказань, а також у тих випадках, коли ампутація проводиться у проксимальному відділі кінцівки (у верхній третині стегна чи плеча). Ампутація виконується після попередньої перев'язки артерії протягом або при пальцевому притисканні артерії.

Одномоментна кругова ампутація. Полягає в тому, що всі м'які тканини кінцівки одним циркулярним рухом розсікаються до кістки. Якщо кістка перепилюється на тому ж рівні, то така ампутація називається гільйотинною.

Скорочувальна здатність шкіри, підшкірної клітковини, власної фасції, поверхневих та глибоких м'язів неоднакова на рівні ампутації.

Послідовне зменшення еластичності тканин від поверхневих шарів до глибоких призводить до того, що після їхнього циркулярного перетину утворюється конус із вершиною, зверненою до периферії (дистально). Причому нерідко його вершину утворює тирса, що виступає. Це веде до утворення в подальшому кукси різко конічної форми, непридатної для протезування, що є основним недоліком одномоментної ампутації, але вона знаходить застосування у військово-польових умовах, за масових поразок, при стихійних лих і катастроф.

До переваг одномоментної ампутації відносяться: простота та швидкість виконання, тому її доцільно виробляти у постраждалих, які перебувають у тяжкому стані; при зяянні поперечного зрізу кінцівки. Це забезпечує гарну аерацію тканин. Така ампутація часто використовується при газовій гангрені.

Утворення порочної кукси після одномоментної ампутації робить необхідним у подальшому її виправлення за допомогою реампутації.

Двомоментна кругова ампутація. Особливістю техніки двомоментної ампутації є циркулярне розтин м'яких тканин у два прийоми, що дозволяє створити деякий "запас" тканин для закриття кукси і уникнути формування порочної кукси. Перший момент полягає в тому, що круговим рухом ампутаційного ножа розсікаються шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасції. У цьому випадку край, що скоротилася і змістилася в проксимальному напрямку шкіри, служить орієнтиром для наступного етапу. Другий момент полягає в тому, що по краю шкіри, що скоротилася, круговим рухом розсікаються всі м'язи до кістки.

Перевагою двомоментної ампутації перед одномоментною є можливість розтину м'язів та розпилу кістки на відносно вищому рівні, що дозволяє за рахунок еластичності шкіри та фасції зробити укриття кінця кістки. Це легко виконується у дистальних відділах кінцівок, де є порівняно невеликий м'язовий масив.

Попередити утворення різко конусовидної кукси при двомоментній ампутації можна також формуванням так званої "манжетки". З цією метою після виконання першого моменту шкіра, підшкірна клітковина та власна фасція відокремлюються одним блоком від м'язів і відвертаються догори у вигляді "манжетки".

Другий момент включає перетин м'язів, що проводиться на рівні основи "манжетки".

Після розправлення "манжетки" донизу поперечний зріз м'язів і обпил кістки можуть бути без натягу закриті шкірою з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією м'якими тканинами.

Тримоментна кругова ампутація. Тримоментна конусо-кругова ампутація запропонована видатним російським хірургом Н. І. Пироговим. Метою її є створення достатнього для надійного укриття кукси масиву м'яких тканин.

Перший момент ампутації включає циркулярне розтин шкіри, підшкірної клітковини та власної фасції. Край шкіри, що скоротився за рахунок еластичності, є орієнтиром для виконання наступних дій.

Другий момент - це циркулярне перетинання по краю шкіри, що скоротилася всіх м'язів до кістки, потім проводиться максимальне зрушення шкіри і поверхневих м'язів в проксимальному напрямку.

Третій момент - це повторне циркулярне розтин м'язів до кістки по краю зміщеної проксимальної шкіри.

Перевагами цієї ампутації є можливість закриття опила кістки м'якими тканинами з формуванням кукси, придатної для протезування, а також ця ампутація відносно проста.

Але є й недоліки: формування післяопераційного рубця на нижній поверхні кукси, що ускладнює протезування віддаленої нижньої кінцівки; ампутація неекономна, тому що при формуванні конуса, зверненого вершиною проксимально, розпил доводиться виробляти на більш високому рівні щодо місця ушкодження (укорочення кукси за рахунок вищого рівня ампутації); неможливість її виконання тих сегментах кінцівки, де скелет утворений двома кістками.

Техніка клаптевих ампутацій

З тканин викроюються мовоподібні клапті, які в подальшому закривають ранову поверхню кукси кінцівки.

Клаптеві ампутації поділяються на однолоскутні та дволоскутні.

Двохкутні ампутації, діляться на ампутації з рівною або нерівною довжиною клаптів (рівно-і нерівношматкові ампутації).

При всіх видах клаптевих ампутацій довжина клаптів має бути достатньою для укриття поперечного перерізу кінцівки на рівні ампутації. Для розрахунку довжини клаптів використовують формулу довжини кола, вимірявши довжину кола на рівні ампутації, залежно від кількості клаптів та їх співвідношень визначається вихідна довжина кожного з них. Довжина клаптя при одноклаптовій ампутації повинна дорівнювати одній третині довжини кола, при двошкутній ампутації однієї шостої частини.

При виконанні дволоскутної ампутації з клаптями різної довжини їх співвідношення можуть бути різними, але їх сумарна довжина повинна відповідати діаметру поперечного перерізу на рівні ампутації. Перед викроюванням клаптів у вихідну (розрахункову) довжину потрібно вводити поправку на скоротність шкіри за рахунок її еластичності, існують спеціальні таблиці, що відображають скоротливість шкіри на різних ділянках тіла.

Використовуючи табличні дані, до розрахункової довжини клаптя додається відповідне число сантиметрів на скоротливість. Важливим моментом є вибір поверхні, з якої викроюються клапті, оскільки це визначає такі обставини: післяопераційний рубець не повинен розташовуватися на робочій поверхні; шкіра повинна бути здатна виносити підвищене навантаження, яке на неї впливатиме при носінні протеза.

Групи ампутацій

Залежно від того, які тканини включаються до складу клаптів, ампутації ділять на кілька груп.

1. Фасціально-пластичні ампутації.

При цьому до складу клаптя включаються шкіра, підшкірна клітковина та власна фасція. Його перевагами є: можливість точного моделювання форми кукси; отримання рухомого післяопераційного рубця; відносна простота виконання.

2. Міопластичні ампутації, де до складу клаптів, поряд зі шкірою, підшкірною клітковиною, власною фасцією, включаються м'язи. Прихильники стверджують, що включення до складу клаптя м'язів сприяє позитивним результатам при "експрес-протезуванні", коли потерпілому тимчасовий протез надягається на куксу відразу після закінчення ампутації, де включені до складу клаптів м'яза, відіграють роль "природних амортизаторів".

А також, що при міопластичній ампутації, через хорошу мікроциркуляцію крові та лімфи швидше відбувається загоєння рани та формування кукси.

Але на думку інших авторів, включення до складу клаптів м'язів призводить до їхнього переродження в грубу сполучну тканину, що формує конічну, порочну куксу.

3. Періостопластичні ампутації.

Спосіб полягає в тому, що до складу клаптя включається також і окістя.

Таку ампутацію використовують на гомілках, особливо у дітей та підлітків, так як окістя у складі клаптя забезпечує зрощення кінців, кісток гомілки в єдиний блок, перешкоджаючи їх зміщенню та нерівномірному зростанню. У людей похилого віку, включення до складу клаптя окістя підвищує опороздатність кукси.

4. Кістково-пластична ампутація.

До складу клаптя входить фрагмент кістки, покритий окістям. Застосовуються вони на нижніх кінцівках і спрямовані на створення кукси, яка може виносити всю тяжкість тіла та дозволити пацієнтові більш вільно користуватися протезом.

Після будь-якої ампутації куксу тривалий час неоспроможна, що пов'язано з хворобливістю кінця кукси внаслідок набряку, інфільтрації, рубцювання, що починається, та інших явищ, що викликають роздратування пересічених нервових провідників та їх закінчень; а також із втратою опорності кісткового опила.

Крім того, відсутність окістя покриву призводить до порушення пропріоцептивної чутливості, що грає важливу роль у регуляції рухів кінцівок.

"Туалет кукси" включає зупинку кровотечі та обробку нервових стовбурів. Проводиться перев'язка судин на кінці кукси; усічення нервів з метою запобігання "фантомному болю".

Перев'язка судин

Перев'язка судин складається із двох елементів: лігування судин великого та середнього калібру. Не знімаючи накладеного перед ампутацією джгута (еластичного бинта), знаходять основні артерії та вени на поперечному зрізі кінцівки, використовуючи знання топографо-анатомічних особливостей та дотримуючись правил перев'язки судин у рані. На великі судини (стегнову, пахвову артерію) рекомендується накладати дві лігатури для більшої надійності. На артерії меншого калібру достатньо однієї. Судини, навіть великі, перев'язують кетгутом, тобто шовним матеріалом, що розсмоктується. Шовк використовується у випадках, коли має бути транспортування потерпілого, що виключає можливість постійного лікарського контролю.

Другий момент полягає у перев'язці судин дрібного калібру. Для цього послаблюють тиск джгута, що призводить до появи незначної кровотечі та "маркування" судин. Лігатури у випадках слід накладати методом обколювання. Хороший гемостаз на кінці кукси є профілактикою гематом, які можуть бути причиною нагноєнь, вогнищевих некрозів, грубих сполучно-тканинних рубців.

Способи обробки нервів

Існує багато способів обробки нервів, основна мета яких запобігти формуванню невроми на кінці нерва. Неврома є проявом регенеративного зростання, що відноситься до категорії "фізіологічних заходів захисту".

Існують механічні, хімічні, термічні методи на пересічений нерв: спосіб Крюгера, у якому проводять роздавлювання нерва затиском і перев'язку його дистальніше місця роздавлювання; спосіб Левена - заморожування кукси нерва вугільною кислотою; спосіб Ферстера - введення в периневрій 5% розчину формаліну; спосіб Гедрі, при якому виробляють припікання кінця нерва термокаутером та ін.

Наступні методи спрямовані на уповільнення утворення невроми до завершення повного формування ампутаційної кукси, з метою запобігання зрощенню та здавлюванню невроми навколишніми тканинами: спосіб Віра, де виконується закриття кукси нерва клаптем з епіневрію; спосіб Ритгера - клиноподібне висічення кінця нерва з наступним зшиванням країв; спосіб Чеппла - закриття кукси нерва манжеткою епіневрію; спосіб Мошковича – підшивання пересічених нервів до м'яза; Метод Барденгейера - формування термінального відділу нерва петлі. Жоден з наведених способів не оберігає від утворення невроми на кінці нерва.

Для попередження "вростання" невроми в післяопераційний рубець кожен з нервів при виконанні туалету кукси усікається вище за рівень ампутації на 2-3 см. Для того щоб травма при усіченні нерва була мінімальною, а отже, сполучно-тканні розростання не призвели до формування невроми великих розмірів , Усічення нерва виробляється одним рухом леза безпечної бритви. Перед перетином нерва під епіневрій обов'язково вводять 1% розчин новокаїну. Перед цією маніпуляцією обережно розсувають тканини, що оточують нерв, рівня наміченого перетину. Для запобігання фантомному болю в культі вкорочують описаним способом усі нерви, включаючи шкірні. Ампутація закінчується ушиванням операційної рани, тільки у випадках підозри на наявність газової гангрени куксу не ушивається.

Виробляють накладання швів на власну та поверхневу фасцію, що забезпечує утворення рухомого післяопераційного рубця. Для ушивання використовують кетгут, крім шкіри. Застосування шовного матеріалу, що розсмоктується, зменшує розвиток сполучної тканини навколо лігатур і в кінцевому підсумку сприяє формуванню рухомого післяопераційного рубця. Вшивають рану так, щоб рубець по можливості не розташовувався на робочій поверхні.

Вимоги до повноцінної культу

Повинна мати форму і розміри, що встановилася; має бути безболісною; суглоби, розташовані проксимальніше за рівень ампутації, повинні зберігати нормальну рухливість; шкіра кукси повинна добре виносити навантаження "на упор".

За формою кукси поділяються на циліндричні, конічні, булавоподібні.

Форма кукси має велике значення. Основними умовами нормальної "посадки" кукси усіченої кінцівки в протезі та її гарної фіксації є найбільша кількість точок зіткнення кукси з внутрішньою поверхнею гільзи протеза. З цієї точки зору найбільш вигідна циліндрична форма кукси.

Культи, які не придатні до протезування, називаються порочними. Причини "порочності" кукс: розташування на "робочій поверхні" грубого нерухомого, спаяного з кісткою рубця, недостатня або надмірна довжина кукси, контрактури та анкілози суглобів, різка болючість кукси; хронічні запальні процеси у культі; високе розташування усічених м'язів та "вистояння" кінця кістки зі шкіри або рубця, надлишок м'яких тканин, прикріплення м'язів до рубця шкіри, остеофіти. Повноцінність кукси, або її "функціональність", залежить від правильного вибору способу ампутації та дотримання всіх правил техніки її виконання; кваліфікованого проведення післяопераційного періоду.

ЛЕКЦІЯ №5

Топографічна анатомія та оперативна хірургія області голови

Область голови цікавить фахівців різного профілю: загальних хірургів, травматологів, нейрохірургів, оториноларингологів, стоматологів, щелепно-лицьових хірургів, косметологів, офтальмологів та інших фахівців. Ця область має низку топографо-анатомічних особливостей, які зумовлюють необхідність дотримання як загальних правил виконання хірургічних втручань, і низки специфічних вимог. Голова ділиться на мозковий та лицьовий відділи (області), що мають суттєві топографо-анатомічні особливості. Мозковий відділ голови відмежовується від лицьової лінії, проведеної від надперенесення по верхньоочковому краю і вилицевій дузі до зовнішнього слухового проходу. Мозковий відділ ділиться на склепіння і основу черепа лінією, проведеною по підвисочному гребеню (проекція на рівні вилицевої дуги), основи, соскоподібного відростка і верхньої скроневої лінії до потиличного пагорба).

На склепінні черепа виділяють непарну лобно-тім'яно-потиличну область, що включає лобову, тім'яну і потиличну області та парні скроневі області. До склепіння черепа відносять також соскоподібні області, що відповідають контурам соскоподібних відростків.

Лицьовий відділ поділяють на передню (серединну) та бічні області. У передній області особи виділяють:

1) область очниці (парна);

2) область носа;

3) область рота;

4) підборіддя.

У бічній ділянці обличчя найбільший практичний інтерес становлять парні привушно-жувальні та щічна області.

Істотні топографо-анатомічні відмінності мозкового та лицьового відділів визначають особливості техніки виконання хірургічних операцій у кожному їх.

1. Топографо-анатомічні особливості склепіння черепа та деякі оперативні прийоми

Шкіра лобно-тім'яно-потиличної області відрізняється значною товщиною і малою рухливістю (у потиличному відділі шкіра товща, ніж у лобовому).

У скроневій ділянці шкіра тонка і рухлива, у верхньому відділі дещо товщі і менш рухлива. Так як шкіра має малу зміщуваність, її висічення при первинній хірургічній обробці рани в області склепіння черепа слід проводити надзвичайно ощадливо.

Підшкірна жирова клітковина пориста завдяки сполучнотканинним перегородкам, що з'єднують шкіру з сухожильним шоломом. Товщина клітковини невелика, іноді може досягати 2 см. Пружна підшкірна жирова клітковина служить своєрідним амортизатором, що захищає тканини. Комірчаста будова підшкірної жирової клітковини визначає обмеженість запальних процесів.

Кровоносні судини та нерви, що проходять у підшкірній клітковині лобно-тім'яно-потиличної області, мають особливості:

1) радіальний напрямок щодо верхньої точки голови (машинки), що визначає лінії розрізів при первинній хірургічній обробці рани або при доступах;

2) висхідний хід артерій, з урахуванням якого основа клаптя м'яких тканин при виконанні, кістково-пластичної трепанації має бути звернено донизу;

3) поверхневе розташування основних артерій і вен, фіксація їх стінок до сполучнотканинних перемичок між шкірою і сухожильним шоломом;

4) наявність багатої мережі артеріальних анастомозів між гілками зовнішньої та внутрішньої сонних артерій, що має істотне значення для підтримки достатнього кровопостачання тканин, навіть при пошкодженні порівняно великих артерій або при їх легуванні, а також забезпечує умови для гарного загоєння ран;

5) наявність анастомозів між поверхневими (позачерепними) та глибокими (внутрішньокістковими та внутрішньочерепними) венами впливає на поширення гнійної інфекції м'яких тканин у порожнину черепа.

Зупинку кровотечі з судин лобно-тім'яно-потиличної області виконують шляхом пальцевого притискання м'яких тканин до кісток склепінь черепа, а також виконують послідовне прошивання м'яких тканин навколо рани разом з судинами, що проходять в підшкірній клітковині, накладення кровоспинних затискачів з наступним.

Апоневротичний шолом, що лежить під підшкірною клітковиною, є сухожильним розтягуванням лобового і потиличного м'язів, він міцно пов'язаний зі шкірою сполучно-тканинними перемичками. Під апоневрозом розташовується пухка клітковина. Наступною особливістю лобно-тім'яно-потиличної області є три шари клітковини: підшкірний, подапоневротичний; підокисний.

Скронева область, на відміну від лобно-тім'яно-потиличної, покрита тонкою, рухомою шкірою, під якою розташовані підшкірно-жирова клітковина та поверхнева фасція. У клітковині проходить велика поверхнева скронева артерія, що супроводжується однойменною веною, наступний шар - скронева фасція, що покриває відповідний м'яз. Фасція двома листками прикріплюється до вилкової дуги. Скронева кістка тонка, тендітна. Між кісткою в. м'язом є клітковина, однією з особливостей скроневої області є наявність 4-х шарів клітковини: підшкірної, міжапоневротичної (між листками скроневої фасції), подапоневротичної, пахвової (між скроневою м'язом і окістя скроневої кістки). При розвитку флегмони в цій галузі спостерігається утруднення відкривання рота через запальну контрактуру скроневого м'яза. Для розкриття флегмон скроневої області можливі розрізи: горизонтальний, по верхньому краю вилицевої дуги, дугоподібний по лінії прикріплення скроневого м'яза (при глибоких флегмонах пахвової клітковини); радіальний від козелка вуха (при поверхневих флегмонах) з урахуванням розташованого гнійника та напрямки гілок лицьового нерва та поверхневої скроневої артерії.

Кістки склепіння черепа мають різну будову в лобово-тім'яно-потиличній та скроневій областях. Найбільш тонкою є луска скроневої кістки, в ній майже відсутня губчаста речовина. Ця кістка дуже тендітна, що визначає найбільшу ймовірність її тріщин та переломів при травмах. Лобова та особливо потилична кістки у дорослих людей іноді досягають товщини до 2,5 см.

До особливостей кісток склепіння черепа належать:

1) "арочність" будови, що надає склепіння черепа особливу стійкість до механічних впливів;

2) "тришаровість" кісток, що складаються із зовнішньої (товщиною до 1 мм) і внутрішньої (товщиною близько 0,5 мм) пластинок, між якими знаходиться губчаста речовина. Внутрішня пластинка (склоподібна), при травмах черепа вона одна з перших піддається руйнуванню часто на більшому протязі, ніж зовнішня. Нерідко буває, коли внутрішня пластинка ламається, а зовнішня залишається непошкодженою. Виявити ці ушкодження вдається лише з допомогою рентгенологічного дослідження. У губчастій речовині кісток склепіння черепа розташовуються диплоїчні вени, які є джерелом кровотечі при травмах, операціях. Для зупинки кровотечі використовують докладання до місця пошкодження кістки марлеві тампони, змочені гарячим фізіологічним розчином, для прискорення згортання крові та тромбування диплоїчних вен, а також застосовують "біологічну тампонаду" шматочком м'яза або шпаклівкою із суміші кісткової тирси з кров'яними згустками.

Під час операцій на черепі та його вмісті доводиться робити розтин черепної коробки, що називається трепанацією черепа. Розрізняють резекційний та кістковопластичний способи. При резекційному способі трепанації виконується накладення одного або кількох трепанаційних отворів за допомогою спеціальної фрези з наступним "викушуванням" або випилюванням необхідної величини кісткового фрагмента над внутрішньочерепним (внутрішньомозковим) осередком. Після завершення операції над кістковим дефектом ушиваються м'які тканини.

Кісткопластична трепанація виконується з тимчасовою резекцією кістки. Виробляється шляхом формування кісткового клаптя на ніжці, що включає окістя. Це дозволяє в кінці операції закрити дефект після укладання кісткового клаптя на місце. При цьому розрізняють однолоскутну, дволоскутну, суть якої полягає в роздільному викроюванні спочатку клаптя м'яких тканин, що складається зі шкіри, підшкірної клітковини і сухожильного шолома, а потім другого кістково-пластичного клаптя, що забезпечує велику свободу дій для формування кісткового клаптя, але більше потребує більше часу.

Серед оперативних втручань, що виконуються на черепі, слід особливо виділити первинну хірургічну обробку ран. Ця операція є екстреною, а техніка її відрізняється від використовуваної в інших областях через анатомо-фізіологічні особливості черепа та його вмісту (мозку).

Виділяють два види поранень черепа: проникні та непроникні. Проникаючими пораненнями називаються такі, при яких спостерігається ушкодження твердої мозкової оболонки, а поранення, що не супроводжуються порушенням цілості твердої мозкової оболонки, є непроникними.

Тверда мозкова оболонка відмежовує "внутрішнє середовище" мозку (ліквороносні канали та простори, власні судини мозку, павутинну та судинну оболонки) від зовнішньої. Тому прогноз при проникаючих пораненнях черепа завжди дуже серйозним, протягом таких ушкоджень нерідко спостерігають важкі ускладнення.

Тверда мозкова оболонка є не тільки захисним бар'єром для мозкової речовини, вона також відіграє важливу роль у просторовій фіксації мозку шляхом створення сполучнотканинного каркасу.

2. Топографо-анатомічні особливості особи та їх значення для вибору техніки хірургічних втручань у цій галузі

Область особи відрізняється низкою анатомічних та фізіологічних особливостей, які необхідні при виконанні операцій. До них відносяться дотримання косметичних вимог, поверхневе розташування численних і великих судин і нервів, складний рельєф кісток лицьового скелета, наявність клітинних просторів та інфікованих порожнин ротової та носової з підрядними пазухами. p align="justify"> Особливе значення для вибору напрямку розрізів в області обличчя має положення гілок лицьового нерва, що забезпечують іннервацію мімічних м'язів.

Ушкодження лицевого нерва або його великих гілок тягне за собою параліч відповідної групи м'язів, спотворення обличчя, серйозні функціональні порушення (лагофтальм, слинотеча, порушення артикуляції мови). Місце виходу лицьового нерва з шилососцеподібного отвору на обличчі проектується біля основи мочки вуха, на 1,5-2 см нижче за зовнішній слуховий прохід.

Проникнувши в товщу привушної слинної залози, нерв ділиться на гілки, які у капсулі залози утворюють привушне сплетення. Від останнього відходять п'ять груп гілок лицьового нерва (велика гусяча лапка), що прямують радіально від козелка вуха до мімічних м'язів:

1-а група - 2-4 скроневі гілки: вгору і вперед до верхнього краю очної ямки;

2-я група - 3-4 вилицьові гілки: косо через середину вилицевої кістки до зовнішнього краю очниці;

3-я група - 3-5 щічних гілки: поперек щоки і нижче вилицьової кістки до крил носа і верхньої губи;

4-я група - крайова гілка нижньої щелепи;

5-я група - шийна гілка: вниз позаду кута нижньої щелепи на шию.

Гілки лицьового нерва проходять у глибокому шарі підшкірної клітковини відповідних областей, тому при розсіченні шкіри поверхневих шарів підшкірної клітковини їх ушкодження вдається уникнути.

Глибокі розрізи, особливо у бічному відділі обличчя, орієнтують радіально від козелка вуха.

Отвори, через які виходять на обличчя гілки трійчастого нерва, проектуються на вертикальній лінії, проведеній по межі медіальної та середньої третини верхнього краю очної ямки.

Для надочноямкової гілки - у верхнього краю очниці; для підочноямкової гілки - на 0,5-1 см нижче нижнього краю очниці; для підборідної гілки - посередині відстані між нижнім та альвеолярним краєм нижньої щелепи.

Первинну хірургічну обробку ран м'яких тканин обличчя проводять одномоментно та у найбільш ранні терміни;

При пораненні мови велику роль відіграє ушивання рани мови лише в поздовжньому напрямку, тому що тільки так зберігається її функція.

У поширенні інфекції та гнійних вогнищ на обличчі важливу роль відіграють численні вени та венозні сплетення. При тромбофлебіті цих вен інфекція може поширюватися по їх анастомозах в систему внутрішньочерепних пазух. Цьому сприяє зміна напряму кровотоку при тромбозі вен. Найбільш частим джерелом інфекції є вогнища, що локалізуються в ділянці верхньої губи. Тому між двома носогубними складками та верхньою губою іноді описують так званий "трикутник смерті", маніпуляції на м'яких тканинах якого мають проводитися з особливою обережністю.

Скелет обличчя (лицьовий відділ черепа) представляє його основу, "несучу" конструкцію. Ушкодження (переломи) кісток лицьового відділу черепа відносяться до тяжких травм, що призводять до серйозних деформацій та порушень багатьох функцій. Іммобілізація кісткових уламків проводиться після завершення хірургічної обробки кістки, але до накладання швів на м'які тканини.

ЛЕКЦІЯ №6

Топографічна анатомія та оперативна хірургія області шиї

1. Трикутники, фасції шиї, судини, органи області шиї

Шия - область, верхня межа якої проходить по нижньому краю нижньої щелепи, верхівці соскоподібного відростка і верхньої шийної лінії. Нижня межа відповідає яремному вирізу грудини, верхнім краям ключиць і лінії, що з'єднує акроміальний відросток лопатки з остистим відростком VII шийного хребця.

У передньому відділі шиї, відокремленому від заднього фронтальної площиною розташовуються органи - трахея, стравохід, щитовидна залоза, судинно-нервові пучки, грудна протока знаходиться в прохідній через поперечні відростки шийних хребців. У задньому відділі шиї знаходяться лише м'язи, укладені у щільні фасціальні футляри та прилеглі до шийних хребців.

Трикутники шиї. Горизонтальною площиною, проведеною на рівні тіла під'язикової кістки, передній відділ шиї ділиться на надпідмовну та підпідмовну області. М'язи, розташовані в надпід'язичній ділянці, утворюють дно ротової порожнини, в цій ділянці виділяють три трикутники: непарний підпідборіддя, сторони якого утворені під'язичною кісткою і двома передніми черевцями двочеревних м'язів; парні правий та лівий піднижньощелепні трикутники, сформовані нижнім краєм нижньої щелепи та обома черевцями (передніми та задніми) двочеревних м'язів. Подподъязычная область серединною лінією ділиться праву і ліву боку. На кожній стороні виділяють два великі трикутники та прямокутник.

Медіальний трикутник утворений серединною лінією, заднім черевцем двочеревного м'яза та переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза; латеральний трикутник - заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, верхнім краєм ключиці та латеральним краєм трапецієподібного м'яза. Між цими трикутниками знаходиться прямокутник – грудино-ключично-соскоподібна область. У медіальному трикутнику утворюються два трикутники - лопатково-трахеальний та лопатково-під'язичний (сонний трикутник), тому що в його межах знаходиться загальна сонна артерія та її біфуркація.

шиї фасції. Найбільш чіткий опис наведено академіком В. Н. Шевкуненком, який запропонував класифікацію, що ґрунтується на генетичному підході до вивчення.

За походженням всі фасції поділяються на три групи:

1) фасції сполучно-тканинного походження, що утворилися в результаті ущільнення пухкої сполучної тканини та клітковини навколо м'язів, судин та нервів;

2) фасції м'язового походження, що утворюються на місці редукованих м'язів або сплощених і розтягнутих сухожиль (апоневрози);

3) фасції целомического походження, які формуються з внутрішньої вистилки первинної зародкової порожнини або з листків первинних брижок, що редукуються.

У зв'язку з цим на шиї розрізняють 5 фасцій. Перша фасція шиї – поверхнева фасція має м'язове походження, вона виявляється у всіх відділах шиї. На передній поверхні шиї ця фасція може розшаровуватися скупчення жирової тканини на кілька пластинок. У передньобокових відділах поверхнева фасція утворює футляр для підшкірного м'яза і разом з її волокнами продовжується в наявності, а внизу в підключичну область. У задньому відділі шиї від поверхневої фасції до шкіри тягнуться численні сполучнотканинні перемички, що розділяють підшкірну жирову тканину на численні осередки. Така особливість будови підшкірно-жирової клітковини призводить до розвитку в цій зоні карбункулів (іноді), що супроводжується великим некрозом клітковини, що досягає фасціальних футлярів м'язів. Друга фасція шиї – поверхневий листок власної фасції – у вигляді щільного листка оточує всю шию, включаючи як передній, так і задній її відділи. Навколо підщелепної залози, грудино-ключично-соскоподібної, і трапецієподібної м'язів ця фасція розщеплюється і утворює футляр. Відроги другої фасції, що відходять у фронтальному напрямку, прикріплюються до поперечних відростків шийних хребців і анатомічно ділять шию на два відділи: передній і задній. Завдяки наявності щільної фасціальної пластинки, гнійні процеси розвиваються ізольовано, або лише у передньому, або лише у задньому відділах шиї. Третя фасція (глибокий листок власної фасції шиї) має м'язове походження. Вона є тонкою, але щільною сполучно-тканинною пластинкою, натягнутою між під'язичною кісткою і ключицями. По краях ця фасція обмежена лопатково-підключичними м'язами, а поблизу серединної лінії так званими "довгими м'язами шиї" (грудино-під'язикової, грудино-щитовидної, під'язично-щитовидної) і формою нагадує трапецію (або вітрило). На відміну від 1-ї та 2-ї фасцій, що покривають всю шию, 3-я фасція має обмежену протяжність і прикриває тільки лопатково-трахеальний, лопатково-ключичний трикутники та нижній відділ грудино-ключично-соскоподібної області. Четверта фасція (внутрішньошийна) є похідною тканин, що утворюють вистилання первинної порожнини. Ця фасція має два листки: парієтальний та вісцеральний. Вісцеральний листок покриває органи шиї: трахею, стравохід, щитовидну залозу, утворюючи їм фасциальные капсули. Парієтальний листок оточує весь комплекс органів шиї та судинно-нервовий пучок, що складається із загальної сонної артерії, внутрішньої яремної вени та блукаючого нерва. Між парієтальним і вісцеральним листками 4-ї фасції, кпереду від органів утворюється щілинний кліткове простір - превісцеральний (spatium previscerale, spatium pretracheale). Позаду 4-ї фасції шиї, між нею та п'ятою фасцією, також розташовується шар клітковини - ретровісцеральний (spatium retroviscerale) простір. Четверта фасція, оточуючи органи шиї, не виходить топографічно за межі серединного трикутника шиї та області грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У вертикальному напрямку вона продовжується догори до основи черепа (по стінках глотки), а донизу спускається вздовж трахеї та стравоходу в грудну порожнину, де її аналогом є внутрішньогрудна фасція. Звідси випливає важливий практичний висновок про можливість поширення (утворення затіку) гнійного процесу з простору клітковини шиї в клітковину переднього і заднього середостінь з розвитком переднього або заднього медіастинітів. П'ята фасція (передхребцева) покриває мм. longi colli, що лежить на передній поверхні шийного відділу хребта. Ця фасція має сполучнотканинне походження. Продовжуючи в латеральному напрямку, вона утворює футляр (фасциальне піхву) для плечового сплетення з подключічним артерією і веною і досягає країв трапецієподібних м'язів.

Фасціальні футляри нерідко служать шляхами поширення гематом при пораненнях кровоносних судин шиї та поширення гнійних набряків при флегмонах різної локалізації. Залежно від напрямку фасціальних листків, утворення ними відрогів і з'єднань з кістками або сусідніми фасціальними листками клітковини простору шиї можна розділити на дві групи: замкнуті простори клітковини і незамкнуті простори клітковини. Замкнуті простори клітини представлені такими утвореннями. Надгрудинний міжапоневротичний простір, розташований між 2-ї та 3-ї фасціями шиї; футляр піднижньощелепної залози, утворений розщепленням 2-ї фасції шиї, один з листків якої прикріплюється до нижнього краю щелепи, другий до linea mylohyoidea; футляр грудино-ключично-соскоподібного м'яза (утворений розщепленням 2-ї фасції). Незамкнені клітинні простори включають: превісцеральний простір, розташований між парієтальним і вісцеральним листками 4-ї фасції попереду трахеї від рівня під'язикової кістки до яремної вирізки грудини (на рівні рукоятки грудини неміцної поперечної перегородкою), відокремлюється від переднього середостіння; ретровісцеральний простір (перебуває між вісцеральним листком 4-ї фасції, що оточує горлянку, трахею і стравохід, і 5-ю фасцією, продовжується в заднє середостіння); фасціальна піхва судинно-нервових пучків шиї, утворена парієтальним листком 4-ї фасції (вгорі доходить до основи черепа, а внизу веде в переднє середостіння); фасціальна піхва судинно-нервового пучка, утворена в латеральному трикутнику шиї 5-ою фасцією (проникає в міжсходовий проміжок і далі прямує в підключичну та пахвову області).

Основним принципом лікування абсцесів шиї є своєчасний розріз, що забезпечує широке розкриття всіх кишень, у яких може накопичитися гній. Залежно від локалізації гнійного вогнища для дренування використовують різні розрізи. При флегмонах надгрудинного міжапоневротичного простору клітковини доцільно проводити розріз по серединній лінії від яремної вирізки грудини знизу вгору. Якщо процес поширюється в надключичний міжапоневротичний простір, можна накласти контрапертуру, зробивши поперечний розріз над ключицею із введенням дренажу з боку зовнішнього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У важких випадках можливе перетинання однієї з ніжок (грудинного або ключичного) м'яза. При флегмонах мішка піднижньощелепної залози розріз ведеться паралельно до краю нижньої щелепи, на 3-4 см нижче. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та 1-ї фасції шиї хірург проникає в глиб футляра залози тупим способом. Причиною такої флегмони можуть бути каріозні зуби, інфекція з яких проникає у піднижньощелепні лімфатичні вузли. При підпідборідній флегмоні проводять серединний розріз між двома передніми черевцями двочеревного м'яза. При флегмонах судинних піхв розріз проводять уздовж переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза або над ключицею, паралельно їй, від заднього краю грудинно-ключично-сосцеподібного м'яза до переднього краю трапецієподібного. Флегмони піхви грудинно-ключично-соскоподібного м'яза розкривають розрізами по передньому або задньому краю м'яза, розкриваючи листок 2-ї фасції, що утворює передню стінку футляра м'яза. Флегмони превісцерального простору можна дренувати поперечним розрізом над яремною вирізкою грудини. Флегмони ретровісцерального простору розкривають розрізом уздовж внутрішнього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза від вирізки грудини до верхнього краю щитовидного хряща. Заглотковий абсцес розкривають через рот у зоні найбільшої флюктуації, при положенні хворого сидячи.

Топографія та доступи до сонних артерій

Загальна сонна артерія є головною магістральною судиною, розташованою на шиї. Вона разом з блукаючим нервом і внутрішньою яремною веною в нижній половині шиї проектується в регіо стерноклідомастоідеус. Дещо нижче рівня верхнього краю щитовидного хряща артерія виходить з-під переднього краю м'яза і ділиться на внутрішню та зовнішню сонну артерію. Біфуркація артерії знаходиться на рівні вирізки щитовидного хряща та проектується у сонному трикутнику шиї. У межах цього трикутника найбільше доступна для оголення як загальна сонна артерія, так і обидві її гілки. Класична проекційна лінія загальної сонної артерії проводиться через точки, верхня з яких розташована на середині відстані між кутом нижньої щелепи і верхівкою соскоподібного відростка, нижня - зліва відповідає грудинно-ключичному суглобу, праворуч знаходиться на 0,5 см назовні від грудинно-ключичного. Для верифікації (ідентифікації) зовнішньої та внутрішньої сонних артерій використовують такі ознаки: внутрішня сонна артерія розташовується не тільки позаду, але, як правило, і латерально (назовні) від зовнішньої сонної; від зовнішньої сонної артерії відходять гілки, тоді як внутрішня сонна артерія на шиї гілок не дає; тимчасове перетискання зовнішньої сонної артерії вище біфуркації призводить до зникнення пульсації a. temporalis superficialis та a. facialis, що легко визначається при пальпації.

Слід пам'ятати, що вимушена перев'язка загальної або внутрішньої сонної артерії при пораненні в 30% випадків призводить до смертей внаслідок тяжких порушень мозкового кровообігу. Такий же несприятливий прогноз розвитку біфуркаційного тромбу, який іноді розвивається при неправильному виборі рівня перев'язки зовнішньої сонної артерії. Щоб уникнути цього ускладнення, лігатуру на зовнішню сонну артерію необхідно накладати вище відходження її першої гілки - a. thyreoidea superior.

Топографія шийної частини грудної лімфатичної протоки

Ушкодження шийної частини грудної протоки спостерігаються під час симпатектомії, струмектомії, видалення лімфатичних вузлів надключичної області, ендартеректомії із загальної сонної артерії. Основним клінічним проявом порушення цілості грудної протоки є хілорея – закінчення лімфи. Заходами для ліквідації хілореї є тампонада рани або перев'язка кінців пошкодженої протоки.

В останні роки почала застосовуватися операція накладання лімфовенозного анастомозу між кінцем пошкодженої грудної протоки та внутрішньою яремною або хребетною венами. Доступ до грудної протоки та її виділення для ліквідації пошкодження або виконання катетеризації та дренування у типових випадках проводять уздовж медіального краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Слід наголосити, що шийна частина грудної протоки важкодоступна для безпосереднього огляду.

Трахеостомія - операція розтину трахеї з подальшим введенням у її просвіт канюлі з метою дати негайний доступ повітря в легені при непрохідності відділів дихальних шляхів, що лежать вище. Першу операцію було проведено італійцем Антоніо Брассаволою (1500-1570 рр.). Класичні показання до трахеостомії: сторонні тіла дихальних шляхів (при неможливості видалити їх при прямій ларингоскопії та трахеобронхоскопії); порушення прохідності дихальних шляхів при пораненнях та закритих травмах гортані та трахеї; гострі стенози гортані при інфекційних захворюваннях (дифтерія, грип, кашлюк, кір, висипний або зворотний тиф, бешиха); стенози гортані при специфічних інфекційних гранульомах (туберкульоз, сифіліс, склером та ін); гострий стеноз гортані при неспецифічних запальних захворюваннях (абсцедуючий ларингіт, гортанна ангіна, хибний круп); стенози гортані, спричинені злоякісними та доброякісними пухлинами (рідко); здавлення кілець трахеї ззовні струмою, аневризмою, запальними інфільтратами шиї; стенози після хімічних опіків слизової оболонки трахеї оцтовою есенцією, каустичною содою, парами сірчаної чи азотної кислоти тощо; алергічний стеноз (гострий алергічний набряк); необхідність підключення апаратів штучного дихання, штучної вентиляції легень, керованого дихання при тяжкій черепно-мозковій травмі; при операціях на серці, легенях та органах черевної порожнини; при отруєнні барбітуратами; при опіковій хворобі та багатьох інших, рідше зустрічаються, станах. Для виробництва трахеостомії потрібні як загальні хірургічні інструменти (скальпелі, пінцети, гачки, кровоспинні затискачі і т. д.), так і спеціальний набір інструментів. У набір останніх зазвичай входять: трахеостомічні канюлі (Люера або Кеніга), гострий однозубий трахеостомічний гачок Шесіньяка, тупий гачок для відсунення перешийка щитовидної залози; трахеорозширювач для розсування країв розрізу трахеї перед введенням у її просвіт канюлі (Труссо або Вульфсона). Залежно від місця розтину трахеї та по відношенню до перешийка щитовидної залози розрізняють три види трахеостомії: верхню, середню та нижню. При верхній трахеостомії розсікають друге і третє кільця трахеї вище за перешийку щитовидної залози. Перетин першого кільця, а тим більше перстневидного хряща, може призвести до стенозу та деформації трахеї або хондроперихондриту з наступним стенозом гортані. При середній трахеостомії перешийок щитовидної залози розтинають і розкривають третє та четверте кільця трахеї. При нижній трахеостомії розкривають четверте і п'яте кільця трахеї нижче за перешийка щитовидної залози. Під час операції хворий може бути або в горизонтальному положенні, лежачи на спині з підкладеним під лопатки валиком, або в положенні сидячи зі злегка закинутою головою. Оперуючий стає праворуч від хворого (при верхній та середній трахеостомії) або зліва (при нижній). Голова хворого утримується помічником таким чином, щоб середина підборіддя, середина верхньої вирізки щитовидного хряща та середина яремної вирізки грудини розташовувалися на одній лінії. Розріз проводиться строго середньої лінії шиї. При верхній трахеостомії проводять розріз від рівня середини щитовидного хряща вниз на 5-6 см. Розсікають по зонду "білу лінію" шиї і розводять убік довгі м'язи, розташовані попереду трахеї. Відразу нижче щитовидного хряща в поперечному напрямку розсікають вісцеральний листок 4-ї фасції, що фіксує перешийок щитовидної залози до трахеї. При нижній трахеостомії розріз шкіри та підшкірної клітковини починають від верхнього краю яремної вирізки грудини та проводять його вгору на 5-6 см. Розсікають 2-ю фасцію шиї, тупо розшаровують клітковину надгрудинного міжапоневротичного простору, при необхідності перев'язують і перетинають arcus venosus juguli, що знаходиться тут. По зонду розрізають 3-ю фасцію і розсувають у сторони грудино-під'язикові та грудино-щитовидні м'язи. Нижче перешийка надсікають 4-ю фасцію і зміщують перешийок догори, оголюючи 4-5 кільця трахеї. Перед розкриттям трахеї для придушення кашльового рефлексу рекомендується шприцом ввести в її просвіт 1-1,5 мл 2% розчину дикаїну. Розтин трахеї можна зробити або поздовжнім розрізом, або поперечним. За спеціальними показаннями (наприклад, у хворих, які довго перебувають на керованому диханні) застосовується спосіб трахеостомії з викроюванням клаптя по Бьорку або висіченням ділянки стінки для формування "вікна". При поздовжньому розсіченні трахеї скальпель тримають під гострим кутом до поверхні трахеї (не вертикально), черевцем догори і перетинають 2 кільця після проколу трахеї рухом від перешийка щитовидної залози і зсередини назовні, як би "випаровуючи" стінку. Цей прийом дозволяє уникнути поранення задньої стінки трахеї, а також розсікти рухливу слизову оболонку по всій довжині розрізу. При поздовжньому розсіченні трахеї неминуче порушується цілісність хрящів, що надалі може призвести до рубцевої деформації та розвитку стенозу трахеї.

Ускладнення: кровотеча із пошкоджених шийних вен, сонних артерій або їх гілок, вен щитовидного сплетення, безіменної артерії, а також при пораненні перешийка щитовидної залози; неповне розсічення слизової оболонки, що призводить до її відшаровування канюлів; "провалювання" скальпеля та поранення задньої стінки трахеї або стравоходу; ушкодження поворотних нервів. Після розтину трахеї можлива зупинка дихання (апное) внаслідок рефлекторного спазму бронхів.

Топографічна анатомія та оперативна хірургія щитовидної залози

Розробкою операцій на щитовидній залозі хірурги почали займатися з кінця минулого сторіччя. Із закордонних хірургів слід зазначити Кохера (1896 р.), який детально розробив техніку операцій на щитовидній залозі. У Росії її першу операцію виконав М. І. Пирогов в 1849 р. Щитовидна залоза і двох бокових часток і перешийка. Бічні частки прилягають до латеральних поверхонь щитовидного і персневидного хрящів і трахеї, досягають нижнім полюсом 5-6 кілець трахеї і не доходять на 2-3 см до верхнього краю грудини. Перешийок лежить спереду від трахеї, на рівні 4 її кілець. Верхній край перешийка іноді стикається з нижнім краєм щитовидного хряща. Заліза тісно пов'язана з тканинами, що підлягають пухкої сполучної тканиною і зв'язками, особливо з гортанню і першими трахейними кільцями. Завдяки такій фіксації вона слідує за рухами глотки та трахеї при ковтанні. Пальпація залози в момент ковтання допомагає виявити навіть невеликі збільшення та ущільнення, особливо у нижніх ділянках залози. Заднемедіальні поверхні, бічних часток щитовидної залози належать до стравохідно-трахейних жолобків, у яких розташовуються зворотні нерви. У цій зоні вилущення пухлини щитовидної залози потребує особливої обережності, оскільки при пошкодженні поворотних нервів можливий розвиток афонії. До зовнішніх відділів бічних часток залози належать судинно-нервові пучки шиї (загальна сонна артерія, блукаючий нерв і внутрішня яремна вена). При цьому загальна сонна артерія настільки тісно стикається із залозою, що на ній утворюється поздовжня борозенка. Бічні частки стосуються передньобічної стінки стравоходу. Кровопостачання залози здійснюється гілками зовнішньої сонної та підключичної артерій. Парні верхні щитовидні артерії, що відходять від зовнішніх сонних, підходять із боку задньої поверхні до верхніх полюсів бічних часток і розгалужуються переважно у передніх відділах залози. Парні нижні щитовидні артерії, що відходять від підключичних артерій (truncus thyreocervicalis), підходять до нижніх полюсів бічних часток і постачають гілками переважно задні відділи залози. У 10-12% випадків у кровопостачанні бере участь найнижча щитовидна артерія, яка безпосередньо відходить від аорти і вступає до нижнього відділу перешийка залози.

Однією з найпоширеніших операцій на щитовидній залозі є струмектомія. Методика найчастіше використовуваної операції розроблена О. В. Ніколаєвим (1964). Вона одержала назву субтотальної субкапсулярної резекції щитовидної залози. Операційний доступ здійснюється горизонтальним дугоподібним розрізом на 1-2 см вище за яремну вирізку грудини довжиною 8-12 см по ходу однієї з поперечних шкірних складок ("комірцевий" розріз). При розсіченні м'яких тканин виконується ретельна перев'язка судин. Утворені клапті, що включають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію, відшаровуються тупим шляхом і розводяться вгору і вниз. Грудино-під'язикові м'язи поперечно перетинаються. Після введення новокаїну під грудино-щитовидні м'язи і фасціальний футляр щитовидної залози м'язи розсуваються в сторони від середньої лінії, і розсікається парієтальний листок 4-ї фасції шиї. Зміщуючи тупим шляхом краї розсіченої фасції, забезпечують підхід до щитовидної залози та приступають до виконання оперативного прийому. Виділення органу починають з "вивихання" залози, зазвичай з правої частки, залежно від ситуації з верхнього чи нижнього полюсів. Після звільнення правої частки перетинають по зонду (або під контролем пальця) перешийка щитовидної залози. У міру розсічення перешийка роблять послідовне накладання кровоспинних затискачів. Рідше виконують перетин перешийка між затискачами з подальшим прошиванням його тканини та затягуванням лігатур. Далі слідує "човноподібне" висічення тканини правої частки залози, що виконується під контролем пальця. Цей момент вимагає ретельної зупинки кровотечі та накладання великої кількості затискачів. Контролюючи рух скальпеля підведеним під залозу пальцем, залишають вузьку пластинку тканини залози в тій ділянці, яка вважається "небезпечною" зоною, оскільки до неї ззаду належать зворотний нерв і навколощитовидні залози. Решту залози (пластинка тканини правою і лівою часткою товщиною в кілька міліметрів) повинна бути достатньою для запобігання гіпотиреозу. Медіальний та латеральний краї залишеної паренхіми залози зшивають один з одним у вигляді двох стулок. Ложе віддаленої залози і кукси, що залишилася, прикривається грудино-щитовидними м'язами. Потім зшивають перетнуті при здійсненні доступу грудино-під'язикові м'язи і накладають шви на шкіру.

2. Особливості первинної хірургічної обробки ран шиї

Рани шиї мають такі особливості: рановий канал, внаслідок великої зміщуваності тканин, стає звивистим і відтік ранового вмісту утруднений; нерідко спостерігають одночасні ушкодження великих судин та органів шиї; рани гортані, трахеї та стравоходу інфікуються не лише ззовні, а й за рахунок вмісту; можлива аспірація крові у дихальні шляхи, асфіксія. Раневий канал розкривають широко, напрямок розрізу вибирають залежно від локалізації рани. У медіальному відділі шиї краще поперечні розрізи, в ділянці грудино-ключично-соскоподібного м'яза - поздовжні розрізи, що відповідають напрямку її волокон. У латеральному відділі шиї виробляються поперечні або косопоперечні розрізи (по ходу ключиці або підключичних судин та плечового сплетення). М'які тканини січуть економно, тому що в результаті рубцювання можуть формуватися контрактури. Вкрай обережно січуть тканини в глибині рани через небезпеку пошкодження великих судин і нервів. При необхідності перетину вен їх попередньо перев'язують для запобігання повітряній емболії. Виконуючи маніпуляції у зовнішньому трикутнику шиї, слід пам'ятати, що у дорослих людей купол плеври на 3 см виступає над ключицями. Всі розкриті простори клітини ретельно дренують. Хірургічна обробка ран гортані та трахеї полягає в економному висіченні пошкоджених тканин та в обов'язковому накладенні трахеостоми.

Пошкоджену ковтку і стравохід вшивають дворядним швом синтетичними нитками, після чого дренують не тільки навколостравохідну і навкологлоткову клітковину, але і заднє середостіння.

ЛЕКЦІЯ №7

Оперативна хірургія та топографічна анатомія грудей

Верхня межа області грудей проходить по верхньому краю рукоятки грудини, ключиць, акроміальних відростків лопатки і далі до остистого відростка VII шийного хребця; під нижньою межею мають на увазі лінію, що проходить від мечоподібного відростка грудини по краях реберних дуг, далі по нижньому краю XII ребра до остистого відростка XII грудного хребця.

При розгляді топографо-анатомічних особливостей використовують такі поняття: грудна клітка (кістковий каркас, утворений ребрами, грудиною та грудними хребцями); грудна стінка (утворення, що включає кістки грудної клітки, міжреберні м'язи, м'язи плечового пояса, верхні відділи м'язів живота, фасції та клітинні шари) і грудна порожнина (простір, обмежений спереду, ззаду та з боків грудною стінкою, внизу діафрагмою, вгорі грудна порожнина) з порожниною шиї, усередині вистелена внутрішньогрудною фасцією).

У грудній порожнині розташовуються три серозні мішки: два плевральні та один перикардіальний. Між плевральними мішками у грудній порожнині розташоване середостіння, в якому міститься комплекс органів, куди входять серце з перикардом, грудна частина трахеї, головні бронхи, стравохід, судини та нерви, оточені великою кількістю клітковини. Діафрагма своїм куполом високо вдається в грудну клітину, внаслідок чого нижня межа грудної клітки розташована значно нижче за нижню межу грудної порожнини. В результаті деякі органи черевної порожнини (кардіальна частина шлунка, печінка, селезінка) проектуються на нижні відділи грудної стінки. Верхівки правого та лівого бані плеври встоять над ключицями і заходять, таким чином, в область шиї. Ці анатомічні особливості необхідно враховувати при діагностиці поєднаних ушкоджень органів шиї, грудей та живота при пораненнях.

Передню та задню поверхні грудей умовно поділяють по середній пахвовій лінії. На кожній із них умовно виділяють по 5 анатомічних областей. На передній поверхні - переднесрединную (з боків обмежена парастернальними лініями) і парні (праві та ліві) передньоверхню та передньо-нижню (кордон між ними проходить по нижньому краю великого грудного м'яза). На задній поверхні виділяють: задню серединну (обмежену збоку паравертебральними лініями) і парні задньоверхню і задньонижню ділянки (межа між останніми проходить на рівні кута лопатки). Розподіл грудної стінки на перелічені області обумовлено відмінностями кісткової основи та будовою шарів м'яких тканин.

Передня верхньо-зовнішня область має у своєму складі добре розвинені великі та малі грудні м'язи, вона багата міжм'язовою клітковиною, у поверхневому шарі розташовується молочна залоза. Між ключицею та верхнім краєм малого грудного м'яза, під великим грудним м'язом, виділяють trigonum clavipectorale. У цьому трикутнику під фасціальним листком (fascia clavi pectoralis) знаходяться підключична артерія, вена та плечове сплетення. Близьке сусідство судинно-нервового пучка з ключицею викликає ушкодження артерії і вени при зміщенні уламків ключиці. У нижніх відділах грудної стінки спереду прикріплюються м'язи черевної стінки (m. rectus, m. obliquus abdominis externus); ззаду поверхневий шар м'язів утворений найширшим м'язом, під яким лежать передня і задня зубчасті м'язи. Глибокий шар м'язів грудної стінки представлений головним чином зовнішніми і внутрішніми міжреберними м'язами, які заповнюють собою міжреберні проміжки. При цьому зовнішні міжреберні м'язи спостерігаються протягом від горбків ребер (поблизу поперечних відростків хребців) до лінії переходу ребер у хрящі. Протягом хрящової частини ребер вони заміняються щільною фіброзною зв'язкою (lig. intercostale externum). Внутрішні міжреберні м'язи займають міжреберні проміжки від краю грудини до кута ребер. На решті (від реберного кута до хребта) внутрішні міжреберні м'язи заміщені внутрішньою міжреберною зв'язкою (lig. intercostale internum).

Основним джерелом кровопостачання та іннервації грудної стінки є міжреберні судинно-нервові пучки, що проходять у щілини між зовнішнім, внутрішнім міжреберними м'язами і нижнім краєм ребра. Положення судинно-нервового пучка протягом міжребер'я неоднакове. Від паравертебральної до лопаткової лінії судинно-нервовий пучок проходить приблизно по середині міжребер'я між внутрішньою міжреберною зв'язкою та зовнішніми міжреберними м'язами. Оскільки в стінку міжреберної артерії вплітаються фасціальні волокна, артерія при пошкодженні не спадається, її просвіт сяє, чим і пояснюється сильна, іноді фонтануючий кровотеча.

Від лопаткової до середньої пахвової лінії судинно-нервовий пучок лежить між зовнішніми та внутрішніми міжреберними м'язами в sulcus costalis, ховаючись за нижнім краєм ребра, що сприяє його пораненням при переломах ребер. З цієї причини при пункціях грудної порожнини голку проводять по верхньому краю ребра. Кпереду від середньої пахвової лінії міжреберний судинно-нервовий пучок виходить із sulcus costalis і йде в межреберье поблизу нижнього краю ребра. При пошкодженні кровотеча з міжреберних артерій рясна (до 10% загиблих на полі бою поранених у груди помирають від кровотечі міжреберних артерій). Це зумовлено відходженням межреберных артерій безпосередньо від аорти із високим тиском крові у яких; зрощенням стінок артерій з фасціальними волокнами міжреберних проміжків (тому при ушкодженнях ці артерії не спадають); анастомозами з гілками внутрішньої грудної артерії, що проходить уздовж краю грудини під fascia endothoracica, що призводить до утворення у кожному міжреберному проміжку замкнутого артеріального кільця. Крім міжреберних судин у кровопостачанні грудної стінки беруть участь внутрішня грудна артерія та вена, що проходять по внутрішній поверхні грудної клітки (поблизу краю грудини). Остання часто використовується для реваскуляризації міокарда при коронарній недостатності.

Форма грудної клітки знаходиться відповідно до форми та положення органів грудної порожнини. Індивідуальні відмінності зовнішньої форми грудей, напрямок ребер, ширину міжреберних проміжків враховують під час виборів оперативних доступів та обстеженні хворих. При короткій і широкій грудній клітці ребра займають положення, близьке до горизонтального, широкі межреберья, верхня апертура грудної клітини невелика, епігастральний кут досягає 120 °, зазвичай є "поперечне" положення серця, межа якого виступає вліво за межі среднеключичной лінії. При довгій і вузькій грудній клітці ребра нахилені допереду, міжреберні вузькі проміжки, верхня апертура грудної клітини широка, епігастральний кут близько 80°. зазвичай є "краплеподібне" серце.

1. Топографічна анатомія та оперативна хірургія молочної залози

Молочна залоза знаходиться у жінок на рівні III-VI ребер між парастернальною та передньою пахвовими лініями. Поверхнева фасція грудей, яка на рівні третього міжребер'я поділяється на два листки, утворюючи капсулу для молочної залози, зрощена з ключицею та утворює lig. suspensorium mammae. Капсула віддає відроги, що йдуть у глибину між часточками залози від соска в радіальному напрямку. Зазвичай налічується від 15 до 20 часточок. Паралельно сполучно-тканинним перегородкам орієнтовані та його вивідні протоки молочної залози. Сполучнотканинна строма залози пов'язана з поверхневою фасцією та шкірою, що покриває молочну залозу.

Величина молочної залози та форма визначаються її функціональним станом та кількістю жирової клітковини. Важливо, що в області молочної залози є кілька шарів клітковини: між шкірою та поверхневою фасцією; між листками поверхневої фасції (всередині капсули залози); під поверхневою фасцією (між заднім листком капсули залози та власною фасцією).

При годівлі дитини грудьми шкіра в області соска молочної залози легко ушкоджується, що може бути вхідними воротами для інфекції. Остання вздовж сполучнотканинних перегородок і вивідних канальців проникає вглиб і викликає запалення молочної залози (мастит). Залежно від локалізації процесу у тому чи іншому шарі клітковини можна назвати такі форми маститу: антемаммарный (підшкірний, у першому шарі клітковини); інтрамамарний (у другому шарі клітковини); ретромамарний (у третьому шарі клітковини). Радикальним способом лікування гнійного маститу є розтин гнійника. При антемаммарному та інтрамаммарному маститах рекомендується проводити розтин гнійної порожнини радіальним розрізом на передньобоковій поверхні залози, не торкаючись ареолу та сосок. Для кращого відтоку гнійного виділення, як правило, виробляють додатковий розріз (контрапертуру). Виробляють ретельну пальцеву ревізію рани з руйнуванням усіх перемичок та розтину набряків. Якщо радіальні сполучно-ткані міждолькові перегородки цілі, їх зберігають; інакше потрібно з'єднати між собою гнійні порожнини, зробивши додаткові радіальні розрізи. Гнійні порожнини дренують силіконовою або поліхлорвінілової трубкою, в деяких випадках гумою рукавички. За наявності кількох роз'єднаних інтрамамарних абсцесів кожен із них дренують з окремого розрізу. При глибоких інтрамамарних абсцесах і ретромаммарних флегмонах переваги має дугоподібний розріз Барденгейєра (1903) по нижньому краю залози, по перехідній складці. При цьому після розтину поверхневої фасції відшаровують задню поверхню залози, покриту глибоким листком поверхневої фасції, проникаючи в ретромамарну клітковину. Шкіра передньої поверхні залози при цьому не ушкоджується, а рубець по перехідній складці шкіри після загоєння рани практично непомітний. Оперативне лікування гнійного маститу поєднується з антибактеріальною терапією та фізіотерапією.

Рак молочної залози відноситься до однієї з найчастіших локалізацій злоякісного зростання і в структурі онкологічної захворюваності жінок на Росії посідає перше місце. Пік захворюваності посідає вік 50-69 років.

Зростання злоякісної пухлини молочної залози супроводжується проростанням сусідніх тканин (шкіри, власної фасції, м'язів, ребер), проникненням у лімфатичне русло і потраплянням у лімфатичні вузли, спочатку в регіонарні, а потім і у віддалені (метастазування пухлинних клітин), знати шляхи лімфовідтоку. Найбільш важливим шляхом відтоку лімфи та поширення пухлинних клітин є пахвовий шлях. Відтік лімфи від молочної залози та поширення пухлинних клітин у лімфатичні вузли пахвової западини відбувається через передні грудні лімфатичні вузли (вузли Зоргіуса), розташовані під нижнім краєм великого грудного м'яза на рівні другого ребра; через лімфатичні вузли Роттера, розташовані між великим і малим грудними м'язами; через лімфатичні судини, в товщі великої та малої грудних м'язів; через вузли, розташовані всередині м'язів, між волокнами. Пахвові лімфатичні вузли, кількість яких коливається від 10 до 75, розташовуються по ходу пахвової вени і утворюють дві групи - передню та задню (деякі автори виділяють п'ять груп: передні, задні, медіальні, латеральні, верхні). Сюди приділяється лімфа переважно від латерального відділу молочної залози. Від медіального відділу молочної залози лімфа відтікає по судинах, які через перше-п'яте міжребер'я проникають у глибину та впадають у навкологрудинні лімфатичні вузли, розташовані по ходу внутрішньої грудної артерії та вени. Від верхнього відділу молочної залози відтік лімфи відбувається в підключичні та надключичні лімфатичні вузли. Нарешті, від нижнього відділу залози лімфа відтікає в лімфатичні вузли та судини передочеревинної клітковини та піддіафрагмальні вузли. Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів – один із ранніх симптомів у більшості хворих на рак молочної залози. Оцінка стану лімфатичних вузлів, поряд з визначенням величини та локалізації пухлини дозволяє отримати уявлення про операбельність пухлини.

В даний час лікування раку молочної залози є комплексним, що включає оперативні, променеві та хіміотерапевтичні методи. Однак провідна роль, як і раніше, за хірургічним втручанням. Основні принципи операції при раку молочної залози: радикальність (видалення пухлини та доступних лімфовузлів); дотримання правил абластики та антибластики.

При раку молочної залози переважно використовують кілька типів оперативних втручань: радикальна мастектомія; розширена радикальна мастектомія; мастектомія зі збереженням великого грудного м'яза; резекція молочної залози (розширена секторальна резекція, квадрантектомія). Останні дослідження виявили, що надрадикальні операції не мають виражених переваг, але це визнається не всіма хірургами.

Радикальна мастектомія складається з чотирьох етапів: доступ; видалення пухлини молочної залози у межах здорових тканин; видалення регіональних лімфатичних вузлів; ушивання рани. Розріз шкіри повинен проводитися на відстані не менше 5-6 см від країв пухлини, що пальпується; найчастіше застосовують овальний (веретеноподібний) розріз, верхній кінець якого проектується на латеральну третину ключиці, а нижній знаходиться в епігастральній ділянці, латеральній за серединну лінію. Рідше використовують комбінований хвилеподібний розріз Орра і застосовується прямокутний розріз Бека.

Після розтину шкіри краї розрізу препаруються в медіальну сторону до середини грудини, в латеральну – до краю найширшого м'яза спини, вгору – до ключиці, вниз – до епігастральної області. Товщина клітковини на відпрепарованій шкірі має перевищувати 5-7 мм. В основу другого етапу покладено один із головних методичних принципів абластики - "анатомічна футлярність хірургічного втручання". Дотримуючись цього принципу, потрібно оперувати в межах відповідних фасціальних футлярів, що відмежовують поширення пухлини. З урахуванням будови молочної залози, виконання цього принципу полягає у видаленні єдиним блоком молочної залози разом з пухлиною, великим грудним м'язом у межах грудинно-ключичної фасції. Виділення блоку починають від грудини, для чого оголюють волокна великого грудного м'яза і перетинають їх біля місця прикріплення до грудини. Цим прийомом не тільки починають мобілізацію м'яза, а й переривають шлях відтоку лімфи від молочної залози до парастернальних лімфовузлів. Потім великий грудний м'яз перетинають якомога ближче до місця його прикріплення на плечовій кістці. Далі розсікають грудино-ключичну фасцію вздовж нижнього краю ключиці і оголюють малу грудну м'яз. Під вільний край малого грудного м'яза, біля місця його прикріплення до ребер, підводять палець або зонд, після чого м'яз перетинають і відокремлюють весь блок тканин від грудної стінки. Закінчують другий етап одноблочним видаленням всього виділеного препарату або, не видаляючи блок молочної залози з грудними м'язами, як би "висить" на фасциально-жировій ніжці, яка продовжується в пахвову ямку, приступають до видалення всіх регіональних (пахвових) лімфатичних вузлів. При радикальної мастектомії потрібно видаляти не тільки збільшені лімфатичні вузли, але також всі зовні не змінені вузли, розташовані в клітковині по ходу вени. Практично цього вдається досягти, послідовно відокремлюючи від вени тупим і гострим способом єдиним блоком усю клітковину разом з лімфатичними вузлами у напрямку зверху донизу - від ключиці до молочної залози. При виконанні цієї маніпуляції слід максимально щадити пахву вену, оскільки її пошкодження може призвести не тільки до кровотечі, але і розвитку повітряної емболії. Крім того, відокремлюючи клітковину разом з лімфатичними вузлами від вени, не слід "скелетувати" інші елементи судинно-нервового пучка, так як уздовж пахвової артерії та плечового сплетення проходять лімфатичні судини, що забезпечують відтік лімфи від верхньої кінцівки. Слід обов'язково видалити передні грудні вузли Зоргіуса, що розташовуються на передньобоковій стінці грудей під великим грудним м'язом. З огляду на принципи антибластики часто використовується електрохірургічна методика оперування при раку молочної залози. Для поліпшення відтоку раневого відокремлюваного назовні від нижнього кута лопатки роблять додатковий розріз шкіри і проводять дренажну трубку в глиб пахвової ямки. Після цього приступають до четвертого етапу операції. Він полягає у закритті операційної рани. По можливості зближують та зшивають краї рани. При невеликому натягу країв рани її периферії проводять на шкірі послаблюючі розрізи в шаховому порядку. При неможливості стягнути краї рани її доводиться закривати за допомогою шкірної пластики. При виявленні метастазів не тільки в пахвових, а й у парастернальних лімфатичних вузлах виробляється розширена радикальна мастектомія по Урбану-Холдину, яка відрізняється від мастектомії за Холстедом резекцією ділянки грудини на рівні I ребра, II-V ребер протягом 3-4 см від грудино- реберних зчленувань та мобілізацією клітковини та видаленням лімфовузлів по ходу а. та v. thoracica interna.

Використання комбінованих способів лікування із застосуванням променевої та хіміотерапії дозволяє застосовувати при раку молочної залози на ранніх стадіях захворювання менш травматичні операції. До них відносяться мастектомія зі збереженням великого грудного м'яза та розширена секторальна резекція.

При мастектомії зі збереженням великого грудного м'яза (по Пейті) після виконання шкірного розрізу і відділення молочної залози з її капсулою і підшкірною жировою клітковиною блок тканин, що утворився, зміщується в напрямку пахвової западини. Виділяють малий грудний м'яз і відсікають його від клювоподібного відростка лопатки. Після цього видаляють пахвові лімфатичні вузли з клітковиною, які разом з малим грудним м'язом і молочною залозою з пухлиною видаляють. Резекція молочної залози (розширена секторальна резекція, квадрантектомія) полягає у видаленні сектора молочної залози в одному блоці з підключичними та пахвовими лімфатичними вузлами. Висічення сектора (квадранта) виконують з урахуванням розташування міждолькових фасціальних перегородок, дотримуючись принципів футлярності.

2. Оперативні доступи до органів грудної порожнини

Вимогами, що висуваються до оперативного доступу, є анатомічна доступність об'єкта втручання (органу, патологічного вогнища) та технічна можливість здійснення всіх етапів операції.

Всі доступи до органів грудної порожнини поділяються на дві групи: позаплевральні і чересплевральні. При виконанні позаплевральних доступів відслонення анатомічних утворень середостіння відбувається без розгерметизації плевральних порожнин. Можливість виконання цих доступів визначається положенням та співвідношенням передніх та задніх меж плеври. Проекції ліній переходу реберної плеври в медіастинальну спереду на правій та лівій сторонах асиметричні. Праворуч передня межа частіше починається від грудинно-ключичного суглоба, потім прямує вниз і медіально, через рукоятку грудини і проходить праворуч від серединної лінії, дугоподібно згинаючи увігнутістю вправо. Вона може протягом усього лежати праворуч від серединної лінії, або ж проходить поблизу лівого краю грудини. Існує залежність положення правої плевральної межі від форми будови грудної клітки: чим більша величина індексу ширини грудної клітки, тим далі праворуч від середньої лінії грудини проектується права межа плеври. Ліворуч передня межа плеври, як правило, починається у лівого грудино-ключичного суглоба, а потім прямує по лівому краю грудини до прикріплення до неї шостого реберного хряща. Далі, відповідно до положення кордону серця, ця лінія продовжується вниз і латерально. Крайні коливання лівої межі є її розташування або посередині тіла грудини, або вліво від лівого краю грудини. При зіставленні передніх кордонів правого і лівого реберно-медіастинального синусів можна відзначити, що вгорі, рівня II-IV ребер, ці межі порівняно далеко відстоять друг від друга, лише на рівні II-IV ребер вони зближуються друг з одним майже до дотику, а нижче IV ребра знову розходяться. Таким чином, можна виділити верхнє та нижнє розширення переднього міжплеврального проміжку та звужену середню його частину. Через ці міжплевральні проміжки можна виконати позаплевральний доступ до органів та судин переднього середостіння, перевагою якого є збереження герметичності плевральних порожнин, що дозволяє уникнути характерних ускладнень. Одним із суттєвих недоліків є обмеження дій хірурга у вузькій щілині між плевральними мішками.

При чресплевральних доступах відбувається розтин однієї або двох (при так званих чрездвуплевральних доступах) плевральних порожнин. Чресплевральні доступи можна використовувати для операцій як у органах середостіння, і на легких. Напрямок розрізів на грудній стінці при виконанні доступів до органів грудної порожнини може бути різним. У зв'язку з цим доступи до органів та судин грудної порожнини поділяються на поздовжні, поперечні та комбіновані. Залежно від того, на якій поверхні грудної стінки робиться розріз, розрізняють передньобічні, бічні та задньобокові. Також, залежно від тканин, що розсікаються, виділяють доступи через міжребер'я (односторонні і двосторонні); доступи з розсіченням грудини (поздовжня, поперечна та комбінована стернотомія); комбіновані доступи, при яких перетин м'яких тканин міжребер'ю поєднується зі стернотомією і перетином ребра або з резекцією одного (або декількох) ребер.

Для виконання поздовжньої стернотомії розріз шкіри виробляють по серединній лінії над грудиною, починаючи на 2-3 см вище за рукоятку грудини і закінчуючи на 3-4 см нижче мечоподібного відростка. Потім розсікають окістя грудини і зміщують її на 2-3 мм в сторони від лінії розрізу распатором. У нижньому відділі рани протягом кількох сантиметрів розтинають білу лінію живота і тупим шляхом (пальцем, тампоном) формують тунель між задньою поверхнею грудини та стернальною частиною діафрагми. Захищаючи лопаткою Буяльського, що підлягають тканині (або іншим способом), виконують поздовжню стернотомію. Після розтину грудини виробляють гемостаз за допомогою втирання воскової пасти в губчасту речовину грудини. Краї широко розводять у сторони гвинтовим ранорозширювачем, намагаючись при цьому не пошкодити медіастинальну плевру. Після закінчення операції зіставляють краї грудини та скріплюють їх спеціальними дужками чи міцними швами.

Прикладом черезплеврального доступу, який дозволяє виконувати операції на легкому, його корені, а також на серці та діафрагмі, є передньобоковий розріз на рівні п'ятого або четвертого міжребер'я. Це один із найбільш часто застосовуваних, "стандартних" доступів. Розріз починають від парастернальної лінії і, продовжуючи його вздовж міжребер'я, доводять до задньої пахвової лінії. У жінок розріз облямовує молочну залозу. Після розтину поверхневих шарів грудної стінки гачками розсувають краї рани і оголюють міжреберні м'язи і відповідні ребра, після чого переходять до розтину міжреберних м'язів і плеври. Щоб уникнути пошкоджень міжреберних судин та нерва, розріз слід вести ближче до верхнього краю нижчого ребра.

Обережність потрібна і при підході до грудини: розріз закінчують, не доходячи до краю, на один поперечний палець, щоб не пошкодити внутрішню грудну артерію. Парієтальна плевра розсікається одночасно з внутрішніми міжреберними м'язами. Після розтину плевральної порожнини в рану вводять ранорозширювач. Перетин ребер, як правило, не потрібно. При недостатності доступу доводиться перетинати після перев'язування судин хрящі сусідніх ребер.

При бічному доступі грудну порожнину розкривають протягом V-VI ребер від паравертебральної до серединно-ключичной лінії. Бічний міжреберний доступ створює гарні умови для маніпуляцій майже у всіх відділах грудної. Недоліком бічного доступу вважатимуться вимушене становище хворого на здоровому боці.

Для виконання задньобокового доступу хворого укладають на живіт або надають йому положення на здоровому боці з нахилом уперед. Розріз м'яких тканин починають лише на рівні остистого відростка III-V грудного хребця і продовжують по паравертебральной лінії рівня кута лопатки (VII-VIII ребра). Обігнувши кут лопатки знизу, проводять розріз по ходу ребра до передньої пахвової лінії. Послідовно розсікають усі тканини до ребер. Плевральну порожнину розкривають міжребер'ю або через ложе резецированного ребра. Для розширення оперативного доступу нерідко вдаються до резекції шийок двох суміжних ребер. Задній доступ найбільш травматичний, тому що доводиться розтинати товстий шар м'язів і часто резецировать ребра.

Поперечна стернотомія використовується у випадках необхідності широкого оголення не тільки органів, а й судин середостіння та прилеглих областей (плечеголовного стовбура, підключичних артерій). Її застосовують при операціях в умовах штучного кровообігу та складних реконструктивних операціях та трансплантаціях. Розріз проводиться по четвертому межреберью від середньої пахвової лінії з одного боку, через грудину, до середньої пахвової лінії протилежної сторони. Перев'язують та перетинають їх між лігатурами внутрішні грудні судини з обох боків. Після розсічення окістя грудини і відсування її распатором догори і донизу проводять поперечний перетин грудини за допомогою стернотома або дротяної пилки Джильї. Розкривши на всьому протязі розрізів праву і ліву плевральні порожнини, ранорозширювачем розводять краї грудини з ребрами. Чрездвуплевральний доступ дає можливість підійти до всіх відділів серця та великих судин, проте відрізняється великою травматичністю.

В даний час часто використовуються малоінвазивні методи: торакоскопія та відеоендохірургічний спосіб виконання операцій на органах та судинах грудної порожнини. Торакоскопія зазвичай виконується з діагностичною метою. Для її проведення необхідно накладення штучного пневмотораксу, при якому можна ввести інструменти в плевральну порожнину та маніпулювати ними. Тиск у плевральній порожнині доводиться до рівня атмосферного. При цьому необхідна повноцінна функція другої легені. Прокол грудної стінки троакаром для введення торакоскопа проводиться зазвичай праворуч у третьому або четвертому міжребер'ї по задній пахвовій лінії, зліва - у другому або третьому міжребер'ї по передній пахвовій лінії. Для полегшення введення троакара та зменшення небезпеки ускладнень (пошкодження судин) виконують торакоцентез. Для цього у наміченому для введення троакара місці виробляють розріз шкіри довжиною 2-3 см до міжреберних м'язів і під контролем зору по верхньому краю ребра нижчележачого перпендикулярно до поверхні грудної клітини вводять стилет троакара. При цьому слід стежити, щоб грань стилету була звернена до міжреберного судинно-нервового пучка. Після вилучення стилету в грудну порожнину вводять торакоскоп та оглядають грудну порожнину через окуляр. Нерідко застосовується діагностична відеоторакоскопія, при якій наближене та збільшене зображення плевральної порожнини та її вмісту виводиться на екран монітора та записується на цифрові та аналогові носії інформації, що дає можливість багатосторонньої візуальної оцінки патологічного вогнища на тлі функціонуючого органу всіма членами хірургічної бригади та іншими фахівцями.

Сучасні можливості ендовідеотехніки дозволяють виконувати значну частину внутрішньогрудних операцій. При цьому в залежності від передбачуваної операції (об'єкта втручання) встановлюється декілька торакопортів (спеціальна трубка для введення торакоскопа та маніпуляторів) діаметром 10 або 5 мм.

До переваг відеоендохірургічного методу при операціях у грудній порожнині відносять зменшення травматичності операції (за рахунок зменшення травматичності оперативного доступу); можливість повноцінної ревізії органів грудної порожнини; зменшення ризику гнійних ускладнень; значне зниження больового синдрому у післяопераційному періоді.

Однак у ряді випадків, особливо при онкологічних процесах, ендовідеохірургічний метод операції протипоказаний. Відеоендохірургічну апаратуру можна використовувати у поєднанні із звичайною торакотомією. Цей комбінований метод отримав назву відеопідтримки. Він поєднує переваги обох методів.

3. Патологічні стани та оперативні прийоми на органах грудей

Однією з найчастіших причин операцій на органах грудей є поранення. Вони виникають не тільки при прямому впливі вогнепальної або холодної зброї: нерідко органи ушкоджуються уламками кісткового каркасу грудної клітки (ребер, грудини), які стають додатковими джерелами ушкоджень.

Всі поранення грудей поділяються на дві групи:

1) непроникні – без пошкодження внутрішньогрудної фасції;

2) проникаючі - з пошкодженням внутрішньогрудної фасції та парієтальної плеври у тих місцях, де вона прилягає до цієї фасції.

Напрямок ранового каналу при проникаючих пораненнях може бути різним. Найбільш небезпечні сагітальні поранення поблизу серединної лінії, тому що в цих випадках часто ушкоджуються серце та великі судини (аорта, порожнисті вени, легенева артерія).

Способи лікування проникаючих поранень грудей (включаючи оперативні) спрямовані на попередження ускладнень (травматичний шок, кровотеча, інфекції) і корекцію функціональних порушень, що розвиваються.

Шок. Перебіг шоку, що виникає внаслідок проникаючих поранень грудей, відрізняється проявом синдрому кардіопульмональних розладів. Розвиваються явища шоку виявляються найбільш важкими у поранених з гемо- та пневмотораксом. У цих випадках відбуваються різкі порушення дихання, що призводять до глибоких порушень газообміну.

Протишокові заходи спрямовані на боротьбу з порушеннями дихання, усунення больового фактора, відшкодування крововтрати, корекцію метаболізму, як один із протишокових заходів застосовується вагосимпатична блокада по Вишневському.

Гемоторакс. Накопичення крові в порожнині плеври є результатом внутрішньої кровотечі при пораненнях серця, судин легені, магістральних судин середостіння, а також пошкодження судин грудної стінки. Нерідко гемоторакс поєднується з потраплянням повітря до плевральної порожнини. Такий стан має назву гемопневмотораксу. Гемоторакс може бути вільним або (за наявності спайків) обсумованим. Виділяють малий – у межах реберно-діафрагмального синуса; середній - рівня IV ребра спереду; тотальний – від діафрагми до купола плеври. Для визначення, припинилася кровотеча або продовжується, застосовується проба Рувілуа-Греґуара: кілька мілілітрів крові, аспірованої з плевральної порожнини пункційною голкою, виливають у пробірку. Швидке згортання крові свідчить про кровотечу, що продовжується, несвертування - про його припинення. При кровотечі, що зупинилася, показано видалення міститься в плевральній порожнині крові шляхом плевральної пункції і введення антибіотиків.

При безперервній кровотечі через пошкодження міжреберних артерій і внутрішньої грудної артерії показана екстрена торакотомія. Після її виконання продовжують ревізію плевральної порожнини, знаходять пошкоджену посудину та накладають на неї лігатури.

Пневмотораксу. Це скупчення повітря у плевральній порожнині. При раневому пневмотораксі попадання повітря в плевральну порожнину може відбуватися двома шляхами: через отвір у грудній стінці при пораненні, що проникає, що супроводжується пошкодженням парієтальної плеври (зовнішній пневмоторакс); через ушкоджений бронх (внутрішній пневмоторакс). Прийнято розрізняти три види пневмотораксу: закритий, відкритий, клапанний. При закритому пневмоторакс повітря в плевральну порожнину потрапляє в момент поранення. Це призводить до ателектазу легені на пошкодженій стороні. В результаті спадання стінок ранового каналу, що має невеликі розміри, отвір у парієтальній плеврі закривається, що призводить до роз'єднання порожнини плеври з атмосферою.

За відсутності кровотечі (гемотораксу) поранені із закритим пневмотораксом, як правило, не вимагають хірургічного втручання: повітря через 7-12 днів розсмоктується, легеня розправляється.

За наявності великого обсягу повітря в порожнині плеври, особливо при пневмогемотораксі, показано видалення крові та повітря шляхом плевральної пункції.

Найбільш небезпечними є відкритий та клапанний пневмоторакси.

Відкритий пневмоторакс виникає частіше при рані грудної стінки. При цьому утворюється вільне сполучення між плевральною порожниною та атмосферним повітрям. Значно рідше відкритий внутрішній пневмоторакс розвивається у разі пошкодження головного бронха чи трахеї. Відкритий пневмоторакс призводить до дуже важкого стану, який нерідко закінчується смертю потерпілого. Перша допомога при відкритому пневмотораксі полягає у накладенні на рану асептичної оклюзійної пов'язки, липкого пластиру, марлевої пов'язки, змоченої водою або просоченої олією. Хірургічне лікування відкритого пневмотораксу полягає у терміновому оперативному закритті рани грудної стінки та дренуванні плевральної порожнини, метою яких є повне розправлення легені. Операція починається з первинної хірургічної обробки рани грудної стінки, яку виконують ощадливо, січучи лише явно нежиттєздатні тканини. За відсутності ознак внутрішньотерапної кровотечі, що триває, торакотомію не виробляють і приступають до хірургічного закриття дефекту грудної стінки.

Всі способи хірургічного закриття дефекту грудної стінки та герметизації плевральної порожнини можна розділити на дві групи:

1) ушивання рани;

2) пластичне закриття рани.

Техніка ушивання рани грудної стінки при відкритому пневмотораксі

Просте ушивання рани провадиться при невеликих розмірах дефекту.

Герметизація плевральної порожнини досягається шляхом накладання дворядного шва. Перший ряд – плевром'язовий шов, який накладається кетгутом. Для більшої міцності у шов обов'язково включають парієтальну плевру, внутрішньогрудну фасцію та міжреберні м'язи. При затягуванні швів намагаються домогтися прилягання один до одного листків парієтальної плеври, що покриває краї рани.

Другий ряд швів накладається на поверхневі м'язи грудної стінки. При цьому бажано, щоб шви другого ряду проектувалися на проміжки між швами першого ряду для досягнення кращої герметичності.

Декілька шарів м'язів можна пошити трьома рядами швів. При накладанні швів на поверхневі м'язи потрібно обов'язково включати у шов власну фасцію, зазвичай застосовують синтетичні нитки.

При "дефіциті" міжреберних м'язів по краях рани або неможливості їх стягнути при широких ушкодженнях роблять зближення поруч ребер, що лежать, з залишками м'яких тканин шляхом накладання швів товстим кетгутом, захоплюючим сусідні ребра. Найбільш ефективним при цьому є застосування шва у вигляді цифри 8 (поліпастний шов).

Наступним етапом є мобілізація грудної стінки.

При порівняно великих дефектах грудної стінки можна виконати мобілізацію країв рани шляхом резекції одного або двох ребер, що лежать вище та нижче рани. Після такої мобілізації м'які тканини, як правило, вдається зблизити та ушити відкритий пневмоторакс дворядним швом.

Пластичні способи закриття дефекту грудної стінки при відкритому пневмотораксі. Пластика м'язовим клаптем на ніжці, який викроюють з м'язів, що прилягають до рани. При ранах, що локалізуються в нижніх відділах грудей, де поверхневих м'язів мало, можна використовувати діафрагмопексію - підтягування та підшивання діафрагми до країв рани плевральної порожнини по всьому периметру.

Пневмопексія - підтягування легені та підшивання його до країв рани.

Клапанний пневмоторакс виникає при формуванні тканин навколо рани вентиля, через який повітря проникає в плевральну порожнину в момент вдиху, а при видиху - клапан закривається і не випускає повітря назад з порожнини плеври. Клапанний пневмоторакс частіше розвивається при пораненнях бронха (внутрішній пневмоторакс) та, рідше, при пошкодженнях грудної стінки (зовнішній пневмоторакс). Клапанний пневмоторакс, як і і відкритий, супроводжується розвитком плевропульмонального шоку. При цьому виді пневмотораксу з кожним вдихом тиск у порожнині плеври постійно наростає, що посилює клінічну картину. При клапанному пневмотораксі лежить декомпресія плевральної порожнини та усунення різкого зміщення середостіння. Найбільш просто це можна зробити за допомогою пункції плевральної порожнини товстою голкою у другому міжребер'ї по серединноключичній лінії. На муфті голки повинен бути найпростіший гумовий клапан, зроблений, наприклад, з надрізаного пальця гумової рукавички. Цей клапан є своєрідним ніпелем, який випускає повітря з порожнини плеври, але виключає його надходження всередину.

Хірургічна допомога при клапанному пневмотораксі, що розвивається при пошкодженні грудної стінки, полягає у висіченні клапана з м'яких тканин у процесі первинної хірургічної обробки та ушивання рани одним із способів, описаних при розгляді відкритого пневмотораксу.

При внутрішньому клапанному пневмотораксі, пов'язаному з пошкодженням бронха, можлива активна аспірація плевральної рідини через дренаж, введений у сьомому-восьмому міжребер'ї по середній або задній пахвовій лінії.

Емфізема. Це попадання повітря в клітковину, буває двох видів: підшкірна та медіастинальна. Підшкірна емфізема утворюється при зовнішньому клапанному пневмотораксі. Не становить небезпеки та розсмоктується після ліквідації джерела надходження повітря. Медіастинальна емфізема виникає при проникненні повітря в клітковину середостіння з плевральної порожнини, через дефект медіастинальної плеври при розриві біфуркації трахеї або головного бронха з утворенням клапанного механізму.

Нагромаджуючись у клітковині середостіння, повітря викликає здавлення серця та великих судин (насамперед, вен), утруднення дихання. Лікування полягає в терміновому дренуванні переднього середостіння. Для цього проводиться поздовжній або поперечний розріз у надгрудинній ямці, звідки тупим способом хірург проникає в клітковину переднього середостіння та вводить дренаж (товсту трубку з декількома отворами).

Ушивання рани легені. При неглибоких ранах на поверхні легені для зупинки кровотечі достатньо накладання кількох вузлових швів тонкими круглими голками із синтетичними або шовковими нитками. Для запобігання прорізу швів застосовується методика Тигеля-Мельникова, особливістю якої попереднє проведення вздовж країв рани через товщу паренхіми легкого "опорних" ниток, а потім накладання зовні від них вузлових швів, що проходять під дном рани.

При крайових пошкодженнях тканини легені, що супроводжуються кровотечею, проводиться клиноподібна резекція. Для її проведення накладають на тканину легені з обох боків від рани два кровоспинні затискачі. Вони перекриваються під кутом один до одного і стикаються своїми кінцями. Уздовж звернених всередину кута країв затискачів січуть у вигляді клину уражену ділянку легені. Після цього накладають обвивний шов через затискачі, які в міру поступового затягування обережно знімають та витягують з-під петель шва.

При більшому ступені руйнування видаляють сегмент, частку легені і навіть вдаються до пульмонектомії.

4. Ушкодження перикарда та серця при проникаючих пораненнях грудей

Ушкодження серця поділяють на дві групи: непроникні – без ушкодження ендокарда; проникаючі – з пошкодженням епікарда. Серед непроникних поранень виділяють: ізольовані поранення міокарда; поранення коронарних судин; поєднані поранення міокарда та коронарних судин.

Кровотеча при пораненнях серця часто буває внутрішньоплевральною. При кровотечі в порожнину міокарда може розвинутись тампонада серця. Гостра тампонада серця проявляється тріадою Бека (падіння артеріального тиску, різке підвищення центрального венозного тиску та ослаблення серцевих тонів). Екстреною допомогою при загрозливій тампонаді є пункція перикарда. Пункція виконується товстою голкою. При способі Марфана прокол роблять під мечоподібним відростком строго по середній лінії, просуваючи голку знизу на глибину 4 см, а потім відхиляють її кінець дозаду. За способом Пирогова-Делорма прокол роблять у лівого краю грудини в четвертому-п'ятому міжребер'ях, в медіальному напрямку, за грудинами, на глибину 1,5-2 см.

По Ларрею голку вколюють у кут між прикріпленням лівого сьомого реберного хряща та основою мечоподібного відростка на глибину 1,5-2 см, а потім відхиляють її догори паралельно до грудної стінки. За способом Куршмана прокол виконують у п'ятому міжреберному проміжку, відступивши на 4-6 см від краю грудини. Голку проводять у медіальному напрямку (до верхівки серця).

Успіх лікування при пораненні серця визначають: термін доставки потерпілого до лікувального закладу, швидкість оперативного втручання та ефективність інтенсивної терапії. В останні роки широко використовується бічна торакотомія по четвертому або п'ятому міжребер'ї від лівого краю грудини до задньої пахвової лінії без перетину реберних хрящів. Після розтину грудної порожнини широко розсікається перикард поздовжнім розрізом попереду діафрагмального нерва.

При ревізії серця необхідно поряд з передньою оглянути його задню поверхню, оскільки поранення можуть бути наскрізними. Огляд треба робити, підводячи долоню лівої руки під верхівку серця і злегка "вивихаючи" його в рану. Для ушивання рани серця користуються круглими (краще атравматичними) голками. Як шовний матеріал використовують синтетичні нитки. Шов стінок шлуночків серця повинен захоплювати всю товщу міокарда, але нитки не повинні проникати в порожнину серця, щоб уникнути утворення тромбів. При невеликих ранах серця накладають вузлові шви, при ранах значних розмірів користуються матрацними швами. Вшиваючи рану шлуночка, вкол голки роблять так, щоб другим рухом голки захопити відразу інший край рани. Шви затягують обережно, щоб не викликати прорізування тканин. Після міокарда перикард вшивають поодинокими одиночними швами.

Лікування хілотраксу

Хілоторакс - скупчення лімфи в плевральних порожнинах при пошкодженні грудної протоки або її приток. Методи лікування хілотораксу поділяють на консервативні та оперативні. До консервативних способів відносяться повторні пункції плевральної порожнини з видаленням лімфи. Оперативне лікування лімфореї та хілотораксу виконують з трансплевральної (частіше правосторонньої) торакотомії з перев'язкою кінців грудної протоки тонкими шовковими лігатурами.

Ушкодження стравоходу при пораненнях грудей спостерігаються відносно рідко (0,3%). Попадання в клітковину середостіння і в плевральні порожнини стравоходу веде до розвитку гнійного медіастиніту і плевриту. Проникні поранення стравоходу, виявлені під час ревізії грудної порожнини, підлягають ушиванню. На краї рани стравоходу накладають два ряди швів синтетичними нитками. Рана стравоходу ушивається в поперечному напрямку, щоб уникнути звуження його просвіту. Операція закінчується дренуванням порожнини плеври або середостіння та введенням через стравохід назогастрального зонда або накладенням гастростоми для харчування хворого.

Емпієм плеври

Це скупчення гною в порожнині плеври, що нерідко виникає в результаті інфікування у поранених з гемотораксом, відкритим пневмотораксом, медіастинальною емфіземою, внаслідок прориву гною в плевральну порожнину з абсцесу легені, нагноєння бронхоектазів, розпаду пневмонічного фокусу. За поширеністю процесу розрізняють вільну чи осумковану емпієму; за характером клінічного перебігу гостру та хронічну.

Оперативне лікування гострої емпієми полягає в дренуванні плевральної порожнини з метою видалення гнійного вмісту та забезпечення розправлення легені.

Найбільш простим способом хірургічного лікування гострої емпієми є видалення гною за допомогою пункції плевральної порожнини. При вільній емпіємі гній накопичується в реберно-діафрагмальному синусі. Пункція в цьому випадку проводиться у восьмому міжребер'ї по лопатковій або задній пахвовій лінії.

При невеликих осумкованих емпіємах локалізація гнійника встановлюється перкуторно та рентгенологічно. Місце пункції вибирають поблизу нижньої межі гнійної порожнини.

Під місцевою анестезією голку вводять ближче до верхнього краю ребра нижче, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка, потім просувають в глибину до відчуття "провалу", яке з'являється при проколі потовщеної парієтальної плеври.

При хронічній емпіємі формується велика гнійна порожнина, оточена сполучнотканинними розростаннями, грануляціями, відкладеннями фібрину. Хірургічні операції при хронічній емпіємі спрямовані на спорожнення гнійної порожнини, видалення спайок та патологічних грануляцій та ліквідацію порожнини.

ЛЕКЦІЯ №8

Грижі. Місця їх виникнення. Принципи та техніка операцій при грижах

1. Грижі та місця їх виникнення

Грижі передньо-бічної черевної стінки - захворювання, що часто зустрічається (до 7% чоловіків і 2,5% жінок). Нерідко спостерігається обмеження грижового вмісту, що потребує екстреного оперативного лікування та супроводжується набагато вищою, порівняно з плановою операцією, летальністю.

Межами передньо-бокової стінки живота є: на вершині реберні дужки і мечоподібний відросток грудини; внизу пахові складки, лобкові горбики та верхній край лобкового симфізу; праворуч і ліворуч кордоном є вертикальна лінія, що з'єднує кінець XI ребра з клубовим гребенем (лінія Лесгафта). Основу передньо-бічної черевної стінки складають 4 пари м'язів: праворуч і ліворуч зовнішні косі, внутрішні косі та поперечні м'язи; спереду прямі м'язи живота з подовжньо орієнтованими волокнами. Ззаду проходять м'язи, що випрямляють хребет. Усі перелічені м'язи утворюють кільце, у якому укладено органи черевної порожнини. М'язи постійно знаходяться у певному тонусі, більш вираженому в положенні стоячи, менше в горизонтальному положенні тіла. Більшість м'язів живота при скороченні зменшує обсяг черевної порожнини, крім м'язів, що випрямляють хребет, які становлять його опору. Сухожильні перемички в м'язах, об'єднуючи точки прикладання зусиль м'язових волокон, визначають вектор напруги. Поєднання напруги м'язів черевної стінки з пружністю наповнених кров'ю паренхіматозних органів та перистальтуючих порожнистих органів черевної порожнини визначають виникнення внутрішньочеревного тиску. Величина внутрішньочеревного тиску коливається в межах від 15 до 150 мм водного стовпа і залежить від тонусу м'язів черевного преса і стану органів черевної порожнини. Внутрішньочеревний тиск сприяє підтримці нормальної функції органів живота, активізує крово- та лімфообіг у черевній порожнині та виконує ряд інших функцій. Досить сказати, що, за даними низки зарубіжних авторів, причиною смерті у реанімаційному відділенні хірургічного стаціонару не менше ніж у 10 % є так званий синдром підвищеного внутрішньочеревного тиску. Якщо величина внутрішньочеревного тиску підвищується на тривалий час і не відповідає механічній міцності черевної стінки, може відбутися "виштовхування" нутрощів за межі черевної порожнини. Аналогічне явище може статися і за одноразового надмірного фізичного зусилля, при "перенапрузі" черевного преса.

Вихід нутрощів, покритих парієтальною очеревиною, відбувається через слабкі місця в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки, тазового дна, діафрагми. Важливо підкреслити, що при грижі, що виходять за межі черевної стінки нутрощі, обов'язково покриті очеревиною. Явище, коли нутрощі виходять із порожнини живота через розрив парієтальної очеревини, називається евентрацією. Фактори, що сприяють виникненню гриж, дуже різноманітні, і можуть бути як загальними (вроджена слабкість м'язів черевної стінки, різке схуднення та ін), так і місцевими (вроджені або набуті "слабкі місця" черевної стінки). Серед усіх факторів і причин утворення гриж необхідно особливо виділити два: "сприятливий фактор" (наявність "слабких місць" в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки) і "фактор, що виробляє" (різке підвищення внутрішньочеревного тиску).

Виділяють такі елементи грижового випинання.

1. Грижові ворота – дефект у шарах черевної стінки, через який виходять органи черевної порожнини. Грижові ворота можуть мати різну будову та поділяються на дві групи: прості та складні. Прості грижові ворота мають вигляд кільця. Складні представлені міжапоневротичними або міжм'язовими щілинами та каналами.

2. Грижовий мішок - парієтальний листок очеревини, що виштовхується виходять з черевної порожнини нутрощами, що виходять. У грижовому мішку розрізняють шийку, тіло та дно. Шийкою називається ділянка очеревини, що розташовується на рівні воріт і є анатомічною межею між порожниною очеревини та порожниною грижового мішка. Розширена частина грижового мішка називається тілом, кінцева частина якого утворює дно.

3. Вміст грижового мішка. Їм може бути практично будь-який орган черевної порожнини, крім головки підшлункової залози. Найчастіше вмістом грижового мішка є великий сальник і петлі тонкої кишки як органи, що мають найбільшу рухливість.

Слабкі місця передньо-бічної стінки живота розташовані там, де є отвори у фасціях і апоневрозах, щілини між сполучнотканинними волокнами або між краями м'язів, а також там, де спостерігається "неповний комплект" м'язово-апоневротичних шарів, що складають черевну стінку. У тих ділянках, де м'язово-апоневротичних шарів мало, або їх ослаблені ділянки розташовані одна над одною, утворюються прості грижові ворота (пупкова грижа). При зміщенні зовнішнього та внутрішнього кілець щодо один одного в черевній стінці утворюється канал, формуються складні грижові ворота (пахвинні грижі).

Число та розміри слабких ділянок у різних людей індивідуально варіює. Вираженість їх залежить від статури, віку, статі, тренованості м'язів та інших факторів. Усі їх можна умовно поділити на отвори та щілини у білій лінії живота; щілини в апоневрозах зовнішньої, внутрішньої косої та поперечної м'язів; канали (пахвинний, стегновий).

Біла лінія живота має різну форму залежно від виразності та рівня розташування найширшої частини. Розрізняють чотири форми мінливості білої лінії: з розширенням лише на рівні пупка; з розширенням вище пупка; з розширенням нижче за пупок; біла лінія рівномірної ширини всіх рівнях. Найчастіше зустрічаються перша та друга форми. Біла лінія живота завжди ширша у жінок, ніж у чоловіків, з віком вона розширюється: у жінок у зрілому віці, у чоловіків після 50-60 років. Приблизно у 20% людей при широкій білій лінії живота в ній є щілини розміром до 1-1,5 см. У 16% випадків відмічені передочеревинні ліпоми, що іноді вдаються в ці щілини. Під впливом тривалої напруги передньої черевної стінки сухожильні волокна, що утворюють білу лінію, можуть розтягуватися та розсуватися. В результаті щілини, що є в білій лінії, розширюються, з'являються нові. Нерідко ці щілини відповідають місцям проходження через білу лінію судин та нервів. При значному збільшенні розмірів щілин через них може випинатися передочеревинна клітковина, а потім парієтальна очеревина з утворенням грижі. Грижі білої лінії частіше локалізуються вище пупка, де ширина її більша, а сухожильні волокна розташовуються менш щільно. Особливе значення має пупкове кільце, розташоване приблизно в середині довжини білої лінії. У внутрішньоутробному періоді через отвір білої лінії проходить пупковий канатик. Після народження дитини воно закривається сполучно-тканинним рубцем. Краї отвору, утворені апоневротичними волокнами, ущільнюються та формують пупкове кільце. Під рубцевою тканиною, що закриває пупкове кільце, підшкірна клітковина відсутня, дуже тонка шкіра зрощена з рубцевою тканиною. З іншого боку, з рубцевою тканиною зрощені внутрішньочеревна фасція та парієтальна очеревина. У більшості людей пупкове кільце розташовується на 2-3 см нижче за середину відстані між основою мечоподібного відростка і симфізом. У половини людей (частіше у жінок) пупок зміщений на 0,5-3,5 см вправо від середньої лінії. Форма пупкового кільця зазвичай овальна. Діаметр його у чоловіків коливається від 0,5 до 1,8 см, у жінок - від 0,6 до 3,2 см. Анатомічними особливостями, що схильні до утворення пупкових гриж, є: слабкий розвиток пупкової фасції (частина внутрішньочеревної фасції); збільшення діаметра кільця; наявність дивертикулів очеревини в ділянці пупкового кільця.

Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота має сітчасту будову і складається з потужних поздовжніх (продовжують напрямок м'язу) і більш тонких поперечних волокон. Між пучками поздовжніх волокон утворюються щілини, неоднаково виражені в різних людей. Кількість і величина щілин визначають міцність апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Розрізняють три форми будови апоневрозу, що відрізняються і за міцністю. При одній формі, що спостерігається в 26,4% випадків, протягом усього апоневрозу добре виражені не тільки поздовжні, але і поперечні фіброзні волокна, щілини вузькі або відсутні. При іншій формі (до 41%) поперечні волокна виражені лише в окремих місцях, головним чином, у медіальних ділянках та над пахвинною зв'язкою. У 32,6% випадків будова апоневрозу відрізняється слабким розвитком поперечних волокон та наявністю численних щілин. Індивідуальні відмінності у будові апоневрозу є сприятливим чинником до утворення гриж і змушують при оперативних втручаннях, виконаних щодо грижі, використовувати методи зміцнення апоневрозу.

В епігастральній ділянці праворуч і ліворуч від відповідних прямих м'язів край апоневрозу внутрішнього косого м'яза живота не доходить до реберної дуги. Він йде від кінця IX ребра до зовнішнього краю піхви прямого м'яза, де входить до складу стінок піхви м'яза на один "діаметр" пальця нижче мечоподібного відростка. Таким чином, між верхнім краєм апоневрозу внутрішнього косого м'яза, реберною дугою і латеральним краєм прямого м'яза утворюються правий і лівий підреберні трикутники. Вони є слабкими місцями черевної стінки, оскільки дном їх є апоневроз поперечного м'яза, а зверху вони прикриті сухожильним розтягуванням (апоневрозом) зовнішнього косого м'яза. Розміри підреберних (безм'язових) трикутників індивідуально варіюють, також вони збільшуються у літньому та старечому віці.

По лінії переходу волокон поперечного м'яза сухожильне розтягування теж розташовані відносно слабкі ділянки передньої черевної стінки. Ця лінія має серповидну форму і зветься напівмісячною (або спігелієвою). У верхньому відділі живота апоневроз поперечного м'яза йде позаду прямого м'яза і, зростаючись із задньою пластинкою апоневрозу внутрішнього косого м'яза, бере участь в утворенні задньої стінки піхви прямого м'яза. Нижче пупка апоневроз переходить на передню поверхню прямого м'яза, зростається з апоневрозом внутрішнього косого м'яза та бере участь в утворенні передньої стінки піхви прямого м'яза. Кордон переходу м'язової частини поперечного м'яза в апоневроз неоднакова в різних людей. У краю реберної дуги вона частіше знаходиться за прямим м'язом живота, медіальнішою за зовнішній край останньої. Лінія переходу м'яза в апоневроз зазвичай виходить через зовнішній край прямого м'яза в ділянці між мечоподібним відростком і пупком. Нижній кінець її частіше прямує до медіальної половини пахвинної зв'язки. У осіб із широким верхнім відділом живота півмісячна лінія віддалена від серединної лінії у двох верхніх третинах живота і більш наближена до нижньої його третини. У осіб, які мають живіт із ширшим нижнім відділом, ця лінія відносно віддалена від середньої лінії в нижньому відділі і наближається до неї у двох верхніх третинах живота. За несприятливих умов спігелієва лінія може бути слабким місцем, особливо в нижніх відділах, де черевна стінка порівняно слабо укріплена. Сприятливими факторами до утворення гриж спигелії є щілини по ходу судин і нервів. Найбільш постійна слабка ділянка розташована поблизу зовнішнього краю прямого м'яза живота на 2-5 см нижче пупка. Утворенню гриж на цьому рівні сприяє також та обставина, що відбувається перерозподіл фіброзних волокон апоневрозу поперечного м'яза, що переходять на передню стінку піхви прямого м'яза по дугоподібної лінії Дугласа (linea arcuata).

Особливе значення для появи гриж мають канали черевної стінки, що є найслабшими її місцями. Характерним для каналів черевної стінки є їхня постійність; наявність усередині каналів порівняно великих анатомічних утворень (насіннєвий канатик у пахвинному каналі, судинно-нервовий пучок у запірному каналі); "наскрізний" дефект черевної стінки.

Найбільш частим місцем утворення гриж є пахвинний канал (пахвинні грижі становлять від 63 до 90% всіх гриж живота). У паховому каналі розрізняють поверхневе та внутрішнє кільця та паховий проміжок, який є власне каналом у черевній стінці. Зовнішній отвір пахового каналу утворено волокнами апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, які, наближаючись до лобкового симфізу, розщеплюються на дві ніжки. Одна з них (медіальна) прикріплюється до верхнього краю лобкового симфізу, інша (латеральна) – до лобкового горбка. У верхньолатерального кінця косої трикутної щілини, утвореної поздовжніми волокнами апоневрозу, проходять чітко виражені поперечні та дугоподібні сухожильні волокна. Вони звуться міжніжкових. Поблизу лобкового симфізу медіальна та латеральна ніжки з'єднуються один з одним третьою ніжкою, яка проходить позаду насіннєвого канатика. Вона є продовженням волокон апоневрозу зовнішнього косого м'яза протилежного боку і зветься lig. reflexum. Третя ніжка поверхневого пахового кільця не завжди добре виражена. Від розташування всіх трьох ніжок та міжніжкових волокон залежать форма та розміри поверхневого пахвинного кільця. У більшості чоловіків та жінок воно має форму неправильного овалу або щілини, рідше буває широким, наближаючись до форми кола. Ширина кільця (горизонтальний діаметр) у чоловіків коливається від 1 до 4,5 см, у жінок – від 0,4 до 1,8 см. Висота кільця (вертикальний діаметр) варіює у чоловіків у межах від 0,6 до 3 см, у жінок – від 0,4 до 1,8 см. Розміри кільця у чоловіків, як правило, більші, і після 34 років мають тенденцію до розширення. Глибоке пахвинне кільце, або внутрішній отвір пахового каналу, топографічно відповідає латеральній пахвинній ямці і знаходиться на 1-1,5 см вище середини пахвинної зв'язки. Воно являє собою лійкоподібний отвір у внутрішньочеревній фасції, через який проходить насіннєвий канатик у чоловіків і кругла зв'язка матки у жінок. Насіннєвий канатик і кругла зв'язка не прободають фасцію, а інвагінують її, фасція покриває у чоловіків, як насіннєвий канатик, так і яєчко, утворюючи їхню загальну вагінальну оболонку. Розміри глибокого пахового кільця у чоловіків досягають 7,8 та 12 мм. У жінок воно вже, але вище, ніж у чоловіків (6,2 та 13,2 мм). На форму кільця у жінок впливає функція круглого зв'язування матки, яка, утримуючи матку, розтягує глибоке пахвинне кільце. Розміри внутрішнього кільця у чоловіків із віком також збільшуються. Велике значення в патогенезі пахових гриж мають відмінності в положенні нижнього краю внутрішнього косого м'яза щодо глибокого пахового кільця. У 15-17% випадків спостерігається високий рівень положення краю внутрішнього косого м'яза. При цьому край м'яза не доходить до верхнього краю пахвинного кільця. При цьому глибоке пахвинне кільце не прикрите м'язами, що створює анатомічні передумови для утворення грижі. У 26% випадків нижній край внутрішнього косого м'яза живота частково, а в 57% повністю, прикриває глибоке пахвинне кільце, граючи роль своєрідної "заслінки", що перешкоджає виходу нутрощів. Чималу роль відводять формі пахвинного проміжку. Паховим проміжком називається простір між медіальною частиною пахвинної зв'язки та нижніми краями внутрішньої косої та поперечної м'язів живота. Форма пахового проміжку залежить від напрямку нижніх волокон внутрішньої косої та поперечної м'язів живота. Якщо ці волокна дугоподібно згинаються над насіннєвим канатиком або круглим зв'язуванням матки, то утворюється паховий проміжок щілинної (овальної) форми. При такій формі пахового проміжку під час скорочення м'язів дуга, що утворюється ними, випрямляється, і верхній край проміжку наближається до нижнього, тобто. до пахової зв'язки. Пахвинний проміжок звужується, і паховий канал закривається. Таким чином, здійснюється функція "м'язової заслінки", що перешкоджає проходженню грижі. У 32% чоловіків і 14% жінок нижні волокна внутрішнього косого м'яза живота йдуть горизонтально і дугу над насіннєвим канатиком або круглою зв'язкою матки утворює лише нижній край поперечного м'яза. Цю форму пахового інтервалу описують як трикутну. За цієї форми функція " заслінки " реалізується над повною мірою. Нарешті, спостерігаються варіанти, при яких як внутрішні коса, так і поперечні м'язи живота мають горизонтальний напрямок над медіальною половиною пахової зв'язки. При цьому замикальний механізм пахового проміжку повністю відсутній (зустрічається у 5,2% чоловіків). Також відомо, що у жінок домінує щілинна форма пахового проміжку, у чоловіків вона частіше наближається до трикутної.

Велике значення як анатомічна структура, що протистоїть утворенню гриж, має внутрішньочеревна фасція. У 33,1% вона підкріплена м'язовими та сухожильними волокнами, що відокремлюються від поперечного м'яза живота, особливо в нижніх відділах черевної стінки, де вона іноді (при високому пахвинному проміжку) утворює задню стінку пахового каналу. На цьому рівні поблизу латерального краю прямого м'яза живота поперечна фасція зміцнюється сухожильно-апоневротичним розтягуванням внутрішнього косого м'яза живота і поперечного м'яза, яке зветься пахового серпа, або зв'язки Генле. При перехідній (овально-трикутній) формі пахвинного проміжку паховий серп утворений сухожиллям тільки поперечного м'яза, він тонший. Пахвинний серп тісно зростається із внутрішньочеревною фасцією, яка стає більш товстою та міцною. Ширина пахвинного серпа коливається в межах від 0,5 до 3,5 см. При трикутній формі пахвинного проміжку пахвинний серп слабо виражений, а іноді відсутній. Клінічне значення зв'язки Генле полягає в тому, що вона обмежує з медіального боку грижові ворота при прямій пахвинній грижі та зміцнює медіальну частину пахового проміжку. Латеральна частина задньої стінки пахового каналу також укріплена пучком дугоподібних сухожильних волокон, що обгинають медіальний край глибокого пахвинного кільця. Ці волокна називаються межъямковой зв'язкою, чи зв'язкою Гессельбаха. Ця зв'язка являє собою пучок фіброзних волокон у товщі внутрішньочеревної фасції, що піднімаються вгору між внутрішньою та зовнішньою пахвинними ямками. За формою зв'язка нагадує трикутник, верхня частина якого зливається з краєм піхви прямого м'яза живота, а латеральна частина - з валиком внутрішнього кільця пахового каналу і пахвинною зв'язкою. При руйнуванні або вираженому витончення зв'язки Гессельбаха утворюється повідомлення між латеральною або медіальною пахвинною ямкою. Таким чином, руйнується задня стінка пахвинного каналу, що призводить до формування косої пахвинної грижі з випрямленим пахвинним каналом. Ще одним практично значущим утворенням (ущільненням) внутрішньочеревної фасції є так званий або опубічний тракт, або зв'язка Томсона. Илиопубический тракт є щільний тяж, розташований позаду, паралельно і трохи нижче пахової зв'язки. Міцність зв'язки Томсона, її постійна вираженість і положення позаду пахової зв'язки дозволяє використовувати її як одну з головних опорних структур при радикальних операціях з приводу пахових гриж. Крім того, важливо підкреслити, що вона утворює нижню межу грижових воріт при пахвинній грижі. Зв'язка виражена у 90,12% спостережень і має багатошарову фасціальну мембрану. Тільки 9,1 % зв'язка Томсона нечітко виражена, але у випадках її розташування відповідає деяке потовщення внутрішньочеревної фасції.

У тісному сусідстві з пахвинним каналом знаходиться внутрішній отвір стегнового каналу. Воно обмежене: спереду пахвинною зв'язкою, ззаду лобковою кісткою, латерально фасциально-фіброзними волокнами, що з'єднують медіальний кінець пахової зв'язки з окістям лобкової кістки поблизу лобкового горбка. Ці волокна утворюють невелику, але щільну трикутну пластинку, відому під назвою лакунарної зв'язки. Між перерахованими утвореннями, що обмежують внутрішнє стегнове кільце, знаходиться великий лімфатичний вузол (вузол Розенмюллера-Пирогова) з лімфатичними судинами, що приносять і виносять. При утворенні гриж вузол "виштовхується" зі свого ложа і грижовий мішок виходить на передню поверхню стегна між листками широкої фасції, які стають стінками стегнового каналу. Зовнішнє стегнове кільце є овальним отвір у поверхневому листку широкої фасції, обмежене серповидним краєм останньої. "Слабким місцем", що зумовлює можливість утворення стегнових гриж, є внутрішній отвір каналу, розташований під пупартовою зв'язкою на межі між передньою черевною стінкою та порожниною тазу. З боку черевної порожнини внутрішнє стегнове кільце прикрите лише листком внутрішньочеревної фасції та парієтальною очеревиною, на якій є невелике поглиблення – стегнова ямка (fossa femoralis). Розміри внутрішнього стегнового кільця індивідуально варіюють. Крім того, у жінок отвір ширший і становище його ближче до горизонтальної площини внаслідок анатомічних відмінностей чоловічого та жіночого тазу. У цьому полягає одна з причин більш частої появи стегнових гриж у жінок порівняно з чоловіками.

Передочеревинна клітковина відокремлює внутрішньочеревну фасцію від парієтальної очеревини. Вона неоднаково виражена різних областях стінки живота і змінюється з віком. У дітей передочеревинна клітковина слабо виражена, найбільшого розвитку вона досягає до 40-60 років, особливо у жінок, і поступово стоншується до старості. У дорослих найменший шар передочеревинної клітковини на передній черевній стінці спостерігається позаду білої лінії та прямих м'язів вище за пупок. Нижче пупка передочеревинної клітковини більша, вона більш пухка, і найбільшого розвитку досягає в надлобковій та здухвинних областях. Кнаружи і кзади передочеревинна клітковина триває заочеревинну. Пухка і рухлива передочеревинна клітковина іноді впроваджується у фасціальні щілини та отвори передньої стінки живота, утворюючи передочеревинні жировики (ліпоми), які сприяють поступовому розширенню отворів, стаючи сприятливим фактором у розвитку гриж. Схиляють до утворення гриж також і спостерігаються в різних місцях заглиблення та ямки на парієтальній очеревині. На внутрішній поверхні нижнього відділу передньо-бічної черевної стінки над пахвинною зв'язкою парієтальна очеревина утворює кілька ямок і складок. По серединній лінії живота від верхівки сечового міхура до пупка тягнеться тяж, що є залишком облітерованої сечової протоки. Піднесення над ним очеревини у вигляді складки зветься серединної пупкової складки. Дещо латеральніше серединної складки та бічних поверхонь сечового міхура також до пупка тягнуться дві парні медіальні пупкові складки очеревини, що відповідають ходу облітерованих пупкових артерій. Ще латеральніше, також з обох боків, очеревина над нижніми надчеревними артеріями, що проходять під нею, утворює латеральні пупкові складки. Між складками очеревини утворюються парні заглиблення, або ямки: між серединною та медіальною – надміхурова ямка; між медіальною та латеральною складками - медіальна пахова ямка; назовні від латеральної складки - латеральна пахова ямка.

Найбільше практичне значення має латеральна пахова ямка, оскільки її положення відповідає глибокому пахвинному кільцю. Медіальна ямка відповідає центру пахового проміжку і її проекція збігається з проекцією зовнішнього отвору пахового каналу. Нижче медіального кінця пахвинного зв'язування, над горизонтальною гілкою лобкової кістки, очеревина також утворює поглиблення, що відповідає положенню внутрішнього отвору стегнового каналу. Також необхідно відзначити дивертикули парієтальної очеревини в ділянці пупкового кільця. Ямки та дивертикули очеревини, положення яких у більшості випадків збігаються з локалізацією (проекцією) слабких місць черевної стінки, за певних умов, мабуть, стають "точками докладання сил", сприяючи грижоутворенню.

У зв'язку з цим, оперуючи хворого на грижу, намагаються не тільки зміцнити грижові ворота, а й ліквідувати лійкоподібне поглиблення на очеревині.

2. Операція при грижі

Операція при грижі живота має бути максимально простою та найменш травматичною, проте необхідно забезпечити радикальність лікування, що потребує індивідуального підходу для кожного пацієнта (а не шаблонного, як нерідко робиться). Запорукою успіху операції є її бездоганне технічне виконання, максимальна асептичність та ретельний гемостаз.

Операції при грижі передньої черевної стінки умовно поділяють на три етапи: доступ до грижових воріт та грижового мішка; обробка та видалення грижового мішка; усунення дефекту черевної стінки (закриття грижових воріт).

До доступів при радикальних операціях щодо грижі пред'являються такі вимоги: простота, безпека; можливість широкого огляду грижового каналу чи грижового отвору. Крім прямих доступів, при яких тканини пошарово розсікають безпосередньо в області грижових воріт, у хірургічній практиці знаходять застосування та манівці.

Обробка та видалення грижового мішка становлять другий етап операції. Цей етап складається з кількох послідовних прийомів. У першу чергу виробляють ретельне виділення парієтальної очеревини, що становить грижовий мішок, з навколишніх тканин. Це досягається за допомогою так званого методу "гідравлічного препарування", тобто введення навколо стінки грижового мішка 0,25% розчину новокаїну для полегшення поділу парієтальної очеревини від прилеглих тканин. При неповному видаленні шийки грижового мішка залишається кишеня парієтальної очеревини, що сприяє рецидиву грижі. Для запобігання цьому роблять виділення шийки грижового мішка до грижових воріт. Далі проводять ревізію вмісту грижового мішка з метою виявлення патологічних змін грижового вмісту, розсічення спайок (резекція некротизованих ділянок органів при защемлених грижах та ін.). Після ревізії шийку грижового мішка прошивають і перев'язують для герметизації черевної порожнини з подальшим відсіканням мішка над лігатурами. Після відсікання грижового мішка видаляють передочеревинну клітковину з грижових воріт. Потім приступають до завершального етапу операції - закриття (пластику) грижових воріт. Способів закриття чи зміцнення грижових воріт багато сотень.

Доцільно поділити їх на три групи:

1) прості;

2) реконструктивні;

3) пластичні.

До простих способів зміцнення грижових воріт відносяться такі хірургічні прийоми, які передбачають закриття дефекту черевної стінки за допомогою швів. Вони можуть бути застосовані тільки при відносно невеликих грижах, їх поверхневому розташуванні, простій будові грижових воріт, хорошій еластичності тканин. Прикладом може бути спосіб Лексера, що використовується при пупкових грижах, що полягає в накладенні навколо розширеного пупкового кільця кисетного шва. При невеликих пахвинних грижах у дітей використовують простий спосіб Ру, що полягає в накладенні кількох вузлових (або П-подібних) швів на апоневроз зовнішнього косого м'яза, звужуючи розширене зовнішнє пахвинне кільце. Пахвинний канал при цьому не розкривають. Всі вони відносяться до натяжних способів закриття грижових воріт, не є радикальними та мають обмежене застосування.

Реконструктивні способи спрямовані на зміну конструкції грижових воріт з метою їхнього зміцнення. Реконструкція може бути виконана або за допомогою фасцій та апоневрозів (фасциально-апоневротичні способи, створення дублікатур) або з використанням як м'язів, так і апоневрозів (м'язово-апоневротичні способи). Дублікатура апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота використовується, при зміцненні передньої стінки пахового каналу по Мартинову. За цією методикою дублікатура створюється за рахунок підшивання верхнього краю розсіченого по ходу пахового каналу апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язки та подальшого накладання на нього нижнього краю апоневрозу того ж м'яза. При використанні апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота потрібно мати на увазі наявність передньої та задньої пластинки власної фасції, що покриває відповідні його поверхні. Скріплюючи волокна апоневрозу між собою, фасціальні платівки відіграють зміцнюючу роль. Після їх видалення значно знижуються еластичність та міцність апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Тому при звільненні апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота тупим способом від пухкої клітковини, що покриває його, під час грижосічення потрібна обережність, щоб, видаляючи клітковину, не зруйнувати зазначені фасціальні пластинки. Іншим прикладом фасциально-апоневротичного реконструктивного способу є методи Мейо і Сапежко, що використовуються для зміцнення пупкового кільця. При способі Мейо пупкове кільце розсікають двома поперечними розрізами на всю ширину білої лінії, розкриваючи піхву прямого м'яза до появи внутрішнього краю. Потім П-подібні накладають шви з таким розрахунком, щоб нижній край розрізу лягав під верхній. Другим рядом вузлових швів верхній апоневротичний край прикріплюється до нижнього. Відносним недоліком цього є розширення білої лінії живота і деформація прямих м'язів. Цих недоліків позбавлений спосіб Сапежка, яким грижові ворота розсікаються на кілька сантиметрів вгору і вниз. Після цього накладають шви, що захоплюють край апоневрозу з одного боку та задню стінку піхви прямого м'яза з іншого, щоб створити дублікатуру в поздовжньому напрямку. Другий шов з'єднує решту вільного краю розрізу білої лінії з передньою стінкою піхви протилежного прямого м'яза. Іншим способом реконструкції, що використовується частіше, є зміцнення грижових воріт м'язово-апоневротичними тканинами. При цьому виробляють зміцнення або передньої або задньої стінки пахового каналу. До способів зміцнення задньої стінки пахового каналу відноситься спосіб Бассіні, при виконанні якого після розкриття пахового каналу і висічення грижового мішка позаду насіннєвого канатика накладають шви між краєм прямого м'яза живота з її піхвою і окістям лобкового горбка, а потім підшивають внутрішню м'яз фасцією до пахової зв'язки. У цьому ліквідується паховий проміжок. Також до способів зміцнення задньої стінки пахового каналу відноситься спосіб Кукуджанова, при виконанні якого виробляють звуження глибокого пахвинного кільця. Для цього, за способом Іоффе, на верхній та нижній краї медіального відділу глибокого пахового отвору накладають затискачі, під якими за допомогою атравматичної голки з тонкою синтетичною ниткою вшивають отвір обвивним швом до необхідного діаметру. Останніми стібками прошивають і оболонку насіннєвого канатика. Така техніка шва запобігає пошкодженню нижньої надчеревної артерії, яка проходить на 0,5 см медіальніше внутрішнього краю глибокого пахового отвору. Потім накладають шви між піхвою прямого м'яза живота і лобковою зв'язкою Купера. Закриття грижових воріт завершується накладенням швів, що з'єднують паховий серп і верхній край розсіченої внутрішньочеревної фасції з пахвинною зв'язкою. Ще один спосіб зміцнення задньої стінки пахового каналу – спосіб Мак-Вея. При його виконанні внутрішньочеревну фасцію разом з об'єднаним сухожиллям внутрішньої косої та поперечної м'язів пришивають до куперової (лобкової) зв'язки. При зміцненні задньої стінки пахового каналу будь-яким способом необхідно відновити та зміцнити внутрішньочеревну фасцію та звузити внутрішнє кільце каналу. Способи зміцнення передньої стінки пахового каналу зазвичай використовують при косих пахвинних грижах. За способом Боброва вільні краї внутрішньої косої та поперечної м'язів підшивають до пахової зв'язки допереду від насіннєвого канатика або круглої зв'язки матки. Потім з'єднують краї розсіченого при доступі апоневрозу зовнішнього косого м'яза. За способом Боброва-Жирара внутрішній косий і поперечний м'язи пришивають до пахової зв'язки на всьому протязі пахвинного каналу вперед від насіннєвого канатика. Потім накладають другий ряд швів між верхнім краєм розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота і пахвинною зв'язкою. Після цього нижній край апоневрозу укладають поверх підшитого до пахвинного зв'язування, формуючи дублікатуру. Недоліком цього є багаторядність швів на пахвинну зв'язку. При способі Боброва-Жирара-Спасокукоцького для зміцнення передньої стінки каналу краю внутрішньої косої та поперечної м'язів пришивають до пахової зв'язки м'язів разом з прилеглим до них апоневрозом зовнішнього косого м'яза. Після цього формують дублікатуру з апоневрозу зовнішнього косого м'яза, як за способу Жирара. М'язово-апоневротичні зміцнення передньої або задньої стінки пахового каналу в більшості випадків забезпечує радикальність оперативного втручання, закриваючи паховий проміжок. Недоліком цих способів реконструкції є відносна неміцність післяопераційного рубця внаслідок поєднання різнорідних тканин. Для з'єднання однією ниткою однойменних тканин використовується шов Кімбаровського. Найбільш ефективним із реконструктивних способів пластики є поєднання створення дублікатур, використання м'язів та апоневрозів. Одним із таких способів є багатошарова герніопластика (спосіб Шолдіса). З цією метою для зміцнення задньої стінки пахового каналу першим безперервним швом (в оригіналі тонким сталевим дротом) латеральний край внутрішньочеревної фасції підшивають до медіального, позаду піхви прямого м'яза. Цей шов зав'язують у горбкового горбка і довгим кінцем нитки продовжують у латеральному напрямку. При цьому латеральний край внутрішньочеревної фасції з'єднується з внутрішнім кільцем задньою (зверненою в черевну порожнину) поверхнею медіального краю. Потім шов повертають у протилежний бік і підшивають медіальний край внутрішньочеревної фасції до пахової зв’язки до лобкового горбка, утворюючи дуплікатуру. Другий безперервний шов починають від внутрішнього кільця, з'єднуючи їм внутрішній косий м'яз і паховий серп із задньою поверхнею апоневрозу зовнішнього косого м'яза відразу над паховим зв'язуванням. Цей шов продовжують до лобкового горбка, потім цією ж ниткою накладають наступний ряд швів ще раз, з'єднуючи внутрішній косий м'яз з апоневрозом зовнішньою косою, відступивши кілька від попереднього ряду, в напрямку від лобкового горбка до внутрішнього отвору каналу. Укладають на внутрішній косий м'яз насіннєвий канатик і над ним зшивають краї апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота або утворюють ще одну дублікатуру з листків апоневрозу. Операцію закінчують накладенням швів на шкіру. Інший метод багатошарової герніопластики – метод Постемського. Цей спосіб передбачає повну ліквідацію пахового проміжку та створення пахового каналу з абсолютно новим напрямком. При цьому насіннєвий канатик зміщується в латеральному напрямку та внутрішнє кільце каналу ушивається з медіального боку. Для зміщення насіннєвого канатика іноді розтинають косий і поперечний м'язи. Після цього канатик переміщають у розріз, що утворився у верхньолатеральному напрямку. М'язи під канатиком зшивають так, щоб вони щільно, але без здавлення охоплювали насіннєвий канатик. Потім з медіального боку сухожилля внутрішньої косої та поперечної м'язів (пахвинний серп) підшивають до верхньої лобкової зв'язки (куперова зв'язка), яка розташовується на верхній поверхні симфізу і натягнута між обома лобковими горбками. Далі внутрішньочеревну фасцію, косу і поперечні м'язи, а також верхній край апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота пошарово підшивають до абоопубического тракту і пахвинної зв'язки за допомогою П-подібних швів. Нижній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза фіксують до верхнього клаптя у вигляді дублікатури.

До третьої групи способів закриття грижових воріт відносяться пластичні способи. Як пластичний матеріал використовують апоневротичні або м'язові клапті на ніжці живлення з прилеглих областей, аутодермальні трансплантати, консервовані алотрансплантати з твердої мозкової оболонки, синтетичні матеріали. Широкого поширення набули синтетичні матеріали для закриття грижових воріт (лавсан, фторлон та ін). Синтетичні сітки довго зберігають міцність, рідко викликають реакції відторгнення, добре проростають сполучною тканиною при імплантації. Вважається, що при грижах передньої черевної стінки вигідніше розташовувати експлантат під м'язами, підшиваючи його у вигляді латки до грижових воріт ззаду. У цьому випадку синтетична сітка заміщає ділянку внутрішньочеревної фасції, яка тут зазвичай витончена і не має механічної міцності. В даний час постійно розробляються нові синтетичні пластичні матеріали, багато виробників випускають готові сітки для типових операцій, вагома частка грижосічень (особливо в закордонних клініках) виконується з використанням лапароскопічної техніки. Однак, за всієї гостроти питання, проблема рецидивів далека від остаточного вирішення.

ЛЕКЦІЯ №9

Оперативні доступи до органів живота. Операції на органах черевної порожнини

Враховуючи, що оперативні втручання на органах живота домінують у хірургічній практиці, необхідний розгляд клінічної анатомії живота та техніки оперативних втручань у цій галузі.

1. Клінічна анатомія живота

Межами живота прийнято вважати вгорі – реберні дуги та мечоподібний відросток, внизу – пахові складки, лобкові горбики та верхній край лобкового симфізу. Але вказані утворення обмежують лише передню стінку живота. Кордон між порожнинами живота та малого таза умовна та відповідає площині, проведеній через прикордонну лінію. Оскільки між порожниною живота і порожниною малого тазу немає анатомічної перешкоди, що утворюються при патологічних процесах черевної порожнини рідини (гній, випіт, кишковий вміст), а також кров із пошкоджених паренхіматозних органів та кровоносних судин нерідко стікають у малий таз, що призводить до вторинного запалення його очеревини та органів.

По Шевкуненку, розрізняють дві крайні форми живота у вигляді груші з різною орієнтацією основи: з основою, зверненою догори; з основою, зверненою донизу.

Першій формі живота відповідає широка нижня апертура грудної клітки, причому відстань між нижніми точками X ребер на рівні середньої пахвової лінії перевершує відстань між передніми верхніми здухвинними остями.

Друга форма поєднується із широким входом у таз. При цьому відстань між нижніми точками X ребер менше відстані між верхніми передніми клубовими остами.

Форма живота з широкою нижньою грудною апертурою та вузьким тазом частіше спостерігається у людей з брахіморфною статурою, друга (вузька грудна апертура, широкий таз) – у осіб із доліхоморфною конституцією. Для людей брахіморфної статури характерно також високе стояння діафрагми і, відповідно, високе положення печінки, поперечної ободової кишки, сліпої кишки, прикріплення кореня брижі тонкої кишки орієнтовано майже горизонтально, а петлі тонкої кишки приймають положення, близьке до поперечного.

У людей із доліхоморфною статурою, навпаки, відзначається відносно низьке стояння діафрагми. При цьому органи живота розташовуються порівняно низько: відзначається відносно низьке положення великої кривизни шлунка і високе положення кардії. Поперечна ободова кишка провисає донизу. Печінка нерідко виступає з-під реберної дуги, сліпа кишка опускається у порожнину малого тазу. Лінія прикріплення кореня брижі наближається до вертикального напрямку, петлі тонкої кишки приймають положення, близьке до поздовжнього.

У положенні внутрішніх органів спостерігається як індивідуальна, а й вікова мінливість. У дітей перших років життя живіт відносно більший у верхніх відділах, черевна стінка випнута у надчерев'ї у зв'язку з тим, що відносний об'єм органів верхнього поверху черевної порожнини, особливо печінки, у них буває значно більшим, а нижнього поверху – меншим у порівнянні з дорослими людьми . У людей похилого віку і багато народжували жінок живіт у вертикальному положенні зазвичай випнуто в нижніх відділах, а в положенні лежачи - в бічних, що пов'язано зі зниженням тонусу черевного преса і явищем загального висцероптозу.

Форма живота може значно змінюватися при патологічних процесах: скупченні рідини, здуття петель кишки при кишковій непрохідності, пухлинах, грижах і т.д.

При вивченні живота потрібно знати такі поняття.

Стінки живота - м'язово-фасціальні пласти, що оточують з усіх боків внутрішні органи.

Порожнина живота – простір, вистелений внутрішньочеревною фасцією.

Черевна порожнина - простір, вистелений парієтальним листком очеревини, який у вигляді мішка оточує органи, що лежать усередині нього.

Порожнина очеревини - щілинний простір між парієтальними та вісцеральними листками очеревини, що містить невелику кількість серозної рідини.

Передочеревинний простір - шар жирової клітковини між парієтальною очеревиною та внутрішньочеревною фасцією, що вистилає передню черевну стінку.

Заочеревинний простір - між парієтальною очеревиною та внутрішньочеревною фасцією, що вистилає задню стінку живота; у ньому розташовані органи та великі судини (нирки, підшлункова залоза, аорта, нижня порожниста вена та ін.). Розглядаючи стінки живота, умовно розрізняють передньобокову стінку, обмежену зверху реберними дугами, знизу - паховими складками, з боків - продовженням середніх пахвових ліній, і задньосторонню, обмежену зверху XII ребром, знизу - гребенем клубової кості, з боків. Передньобічна стінка є тією областю, через яку здійснюється більшість доступів до органів живота, стан цієї стінки (болючість, напруга м'язів, температура шкірних покривів і т. д.) впливають функціональні і патологічні зміни внутрішніх органів. Задня стінка живота утворена переважно м'язами, які розташовані вздовж хребта. Анатомічно її відносять до поперекової області, якою здійснюють доступи до органів заочеревинного простору.

Для зручності під час обстеження хворого прийнято ділити переднебокову стінку живота області за допомогою умовних ліній.

Дві з них проводяться горизонтально - через нижні краї реберних дуг і передні верхні клубові остюки. В результаті виділяються три відділи - надчеревний, черевний, підчеревний. Потім проводять вертикальні лінії по зовнішнім краям прямих м'язів живота. Внаслідок цього кожен із відділів поділяють на три області:

1) надчерев'я - на надчеревну та підреберні області (праву та ліву);

2) черев'я - на пупкову та бічні області (праву та ліву);

3) підчерев'я - на лобкову та пахвинну ділянку (праву та ліву).

У кожній із виділених областей передньобічної стінки живота проектуються відповідні органи живота або їх відділи, але необхідно вносити корективи з урахуванням особливостей конституції (форми статури), вікових та статевих відмінностей, функціональний стан органів (наповнення чи спорожнення, спазм чи парез тощо). ), становище тіла під час обстеження.

2. Доступи до органів живота

На цей час розроблено безліч варіантів доступів до органів живота.

Загальні вимоги до доступів для операцій на органах живота.

Перша вимога - хороший огляд органа живота, що є об'єктом операції, що забезпечується розкриттям черевної стінки відповідно до проекції органу. Розташування розрізу визначає найкоротший шлях до оголеного органу. Відстань від поверхні шкіри до об'єкта операції, тобто глибина операційної рани, визначає більшу чи меншу свободу рухів та виконання необхідних маніпуляцій.

Крім того, хороший огляд необхідного органу забезпечується достатньою величиною розрізу (широтою доступу). Довжина розрізу черевної стінки має бути настільки великою, наскільки це необхідно, і настільки малою, наскільки це можливо. Розріз повинен забезпечувати доступність будь-якого відділу органу та здійсненність оперативного прийому.

Друга вимога до доступу – мала травматичність.

Під цим мається на увазі мінімальне пошкодження при доступах до органів живота м'язово-апоневротичних шарів черевної стінки, збереження, по можливості, судинно-нервових пучків, акуратне поводження з тканинами та ін.

Третя вимога до розрізу передньобічної стінки живота – простота та швидкість розрізу.

Чим менше шарів черевної стінки доводиться розсікати, тим простіше та швидше можна виконати розріз. Виконанню цієї вимоги сприяє відсутність у зоні розрізу великих судин, пошкодження яких призводить до кровотечі.

Четверта вимога – можливість (за потреби) продовження розрізу у потрібному напрямку (розширення доступу).

Це може бути викликане атиповим становищем органу, виявленням під час операції проростання пухлини за межі "зони доступності", виявленням патологічних змін сусідніх органів. П'ята вимога до доступу - можливість надійного закриття та гарного зрощення країв операційної рани.

Як правило, черевна стінка після виконання оперативного прийому зашивається пошарово. Чим менше число зшиваються шарів, тим швидше може бути виконаний цей етап операції, але при цьому міцність рубця може виявитися недостатньою, особливо в малосудинній зоні.

При виборі доступу необхідно встановити, у якому відділі черевної стінки доцільно зробити розріз.

Для оголення органів черевної порожнини доступи через передньобокову черевну стінку використовуються найчастіше. Через цю область можна підійти практично до всіх органів черевної порожнини найкоротшим шляхом. Крім того, велика площа передньо-бічної стінки живота дозволяє проводити широкі доступи та забезпечує можливість продовження розрізів у необхідному напрямку.

Доступи збоку до органів черевної порожнини з боків застосовуються рідше. Вони непридатні тим, що порушують цілісність м'язів живота. Крім того, ці доступи дозволяють оперувати на органах лише відповідної сторони – правої чи лівої. Вони знаходять застосування при операціях на окремих органах (селезінка, печінка, правий та лівий фланги товстої кишки).

Дуже рідко оголюють органи черевної порожнини ззаду - через поперекову ділянку. Ця зона невелика за розмірами, обмежена кістковими утвореннями – гребенем клубової кістки, XII ребрами та хребтом, що не дозволяє робити великих розрізів. М'які тканини цього відділу мають значну товщину, при доступах до органів черевної порожнини доводиться розкривати і заочеревинні клітинні простори і т. д. Доступи через ділянку нирок використовуються переважно для операцій на підшлунковій залозі і дванадцятипалій кишці, нирках, тобто на органах. або що повністю перебувають у заочеревинному просторі.

Всі доступи до органів живота через передню черевну стінку можна поділити на дві групи:

1) загальні (універсальні) доступи, що дозволяють оголювати майже всі органи живота;

2) спеціальні доступи для операції на одному органі або групі близько розташованих один до одного органів.

У напрямку розрізу доступи як однієї, так і іншої групи поділяють на чотири види: поздовжні, поперечні, косі, кутові (комбіновані).

Типовим представником загальних поздовжніх доступів є середня лапаротомія. Залежно від довжини та локалізації розрізу можна виділити такі види серединної лапаротомії: верхня серединна (вище пупка); нижня серединна (нижче за пупок); тотальна серединна (від мечоподібного відростка до лобкового симфізу).

Найбільш повний огляд органів досягається при серединній тотальній лапаротомії. При верхній та нижній лапаротомії здійснюється більш обмежений доступ відповідно до органів верхнього та нижнього поверху черевної порожнини.

Середня лапаротомія має такі переваги: дає можливість хорошого огляду більшості органів черевної порожнини; при розсіченні тканин не ушкоджує м'язи; при виконанні серединної лапаротомії зберігає в цілості великі судини та нерви; доступ технічно простий - розсікаються майже три шари:

1) шкіра з підшкірною клітковиною;

2) біла лінія живота з прилеглими до неї поверхневою фасцією;

3) парієтальна очеревина. У разі потреби верхня серединна лапаротомія може бути продовжена донизу, нижня серединна лапаротомія може бути розширена догори.

Тобто спеціальний доступ може бути трансформований на загальний доступ. Тотальна серединна лапаротомія може бути доповнена поперечним розрізом або бічним розрізом під кутом (такий доступ називається кутовим).

До недоліків серединної лапаротомії слід віднести порівняно повільне зрощення країв рани внаслідок поганого кровопостачання апоневрозів широких м'язів живота білою лінією. У післяопераційному періоді лінія швів зазнає сильного навантаження через тягу країв рани в поперечному напрямку. У ряді випадків це може призвести до утворення неповноцінного рубця та післяопераційних гриж.

Широкий доступ до органів черевної порожнини може бути забезпечений при виконанні поперечних розрізів Поперечний розріз черевної стінки, проведений на 3-4 см вище за пупок від однієї середньої пахвової лінії до іншої, дозволяє оглянути більшість органів черевної порожнини. При цьому особливо доступні органи, що лежать біля бокових стінок живота (висхідна та низхідна частини ободової кишки). Дещо важче оперувати у верхніх та нижніх відділах (піддіафрагмальний простір, органи тазу). Однак, при необхідності, поперечний розріз може бути доповнений розсіченням білої лінії живота. Якщо немає потреби повної ревізії органів, поперечна лапаротомія може бути більш обмеженою як за довжиною розрізу, так і за рівнем його виконання (верхня поперечна або нижня поперечна лапаротомія).

При поперечних розрізах виконують розшарування (розсічення) щирих косих м'язів живота, а також перетинають один або обидва прямі м'язи живота (доступ Черні). При деяких способах поперечної лапаротомії прямі м'язи можуть розсуватись (надлобковий доступ Пфанненштиля).

Переваги поперечних доступів: збереження в цілості міжреберних судинно-нервових пучків, оскільки розрізи виконуються паралельно до їх ходу; доступи легко можуть бути продовжені в латеральну сторону практично до середньої пахвової лінії; краї рани добре зростаються, оскільки перпендикулярна довжині рани потяг м'язів порівняно невелика.

Недоліки поперечних доступів:

1) відносна обмеженість огляду – доступ дозволяє добре оглянути органи лише одного поверху (верхнього чи нижнього);

2) трудомісткість при розсіченні та подальшому відновленні прямих м'язів живота.

Спеціальні доступи

1. Поздовжні розрізи через піхву прямого м'яза.

Парамедіанний розріз. Цей розріз проводять над медіальним краєм прямого м'яза живота, розсікаючи у своїй передній листок її піхви у тому напрямі. Перевагою цього розрізу є утворення міцного післяопераційного рубця за рахунок "кулісного" зміщення прямого м'яза живота та розбіжності проекцій розрізів переднього та заднього листків її піхви.

Трансректальний розріз (доступ через товщу прямого м'яза живота). Розріз проводять паралельно зовнішньому краю прямого м'яза живота. Розсікають передню стінку піхви м'язи, відводять медіально її край, а потім розсікають задню стінку піхви та парієтальну очеревину. Розріз може виконуватись лише на обмеженому протязі. При спробі розширення доступу пошкоджуються міжреберні нерви, які підходять до м'яза з латерального боку.

2. Косі розрізи.

Підреберний косий розріз широко використовується для виконання операцій на жовчних шляхах та селезінці. Розріз проводять від мечоподібного відростка вниз і назовні з вигином паралельно реберній дузі, відступивши від неї на 2-3 см. Косі розрізи можуть виконуватися і в інших відділах черевної стінки, косий доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Кутові (комбіновані) розрізи черевної стінки використовують при необхідності розширення доступу, іноді, "комбінуючи" поздовжній розріз з косим, формують масивний клапоть, що дозволяє відкрити широкий огляд відповідної області. Широке застосування в сучасній хірургії знаходять малоінвазивні способи операцій, що виконуються за допомогою ендовідеохірургічної апаратури, що забезпечує мінімальну інвазивність та хороші косметичні результати.

Оперативні втручання, що виконуються в абдомінальній хірургії, за терміновістю виконання можна поділити на екстрені та планові. Екстрені втручання можуть виконуватися щодо захворювань, післяопераційних ускладнень чи травми органів живота.

3. Закриті ушкодження та поранення живота

Закриті ушкодження та поранення живота завжди були складною хірургічною проблемою. При ушкодженні органів живота необхідні точна та швидка діагностика, продумана хірургічна тактика, адекватна терапія. У структурі травматизму мирного часу закриті ушкодження живота становлять 2-4 % серед усіх видів травм, летальність у своїй коливається не більше 10-57,5 %. p align="justify"> Для сучасного періоду характерна тенденція як до загального збільшення числа пошкоджень живота, так і до зростання відносної кількості вогнепальних поранень. Всі поранення черевної порожнини ділять на відкриті та закриті, проникні та непроникні. Непроникними пораненнями живота слід вважати пошкодження стінок (частіше передньобічної та задньої) без ушкодження та очеревини. Проникаючими пораненнями живота називають поранення, що супроводжуються ушкодженнями очеревини.

Закриті ушкодження становлять значні труднощі для діагностики. Основу клінічної картини становлять прояви шоку, внутрішньої кровотечі (при розривах печінки, селезінки, підшлункової залози, брижі кишечника, печінки) та перитоніту (при розтині просвіту порожнього органу). У розпізнаванні ушкоджень внутрішніх органів при закритій травмі живота ефективним способом є пункції черевної порожнини, лапароцентез з використанням "катетера, що шарить" і невідкладна лапароскопія.

Пункція черевної порожнини дозволяє виявити випіт, кров. Вперше виконана Микуличем у 1880 р. у хворого з підозрою на прободну виразку. Ексудат при пункції виявляють, якщо кількість перевищує 300-500 мл. Типове місце для виконання пункції живота – середина відстані між пупком та верхнім краєм лобкового симфізу. При підозрі на скупчення крові в малому тазі можлива діагностична пункція заднього склепіння піхви у жінок або передньої стінки прямої кишки у чоловіків. Топографо-анатомічною передумовою до виконання цих маніпуляцій є положення листка очеревини, який з передньої черевної стінки переходить на верхню та задньобокову стінки сечового міхура, а потім (у чоловіків) покриває передню стінку прямої кишки, утворюється поглиблення, що отримало назву excavatio reces. У жінок очеревина, переходячи з сечового міхура на передню поверхню матки, утворює excavatio vesicouterina, а позаду матки – excavatio rectouterina (дугласовий простір). У нижній, найбільш глибокій частині цього простору очеревина, що утворює його, стикається з заднім склепінням піхви, що і забезпечує можливість проведення діагностичної пункції для виявлення патологічних рідин в дугласовому просторі. Техніка виконання: після обробки операційного поля шкіру та глибокі шари стінки живота анестезують 0,5%-ним розчином новокаїну. Шкіру дома пункції надрізають кінчиком скальпеля. Прокол роблять троакаром, перпендикулярно поверхні живота. Можливості діагностичної пункції обмежуються виявленням патологічного вмісту в черевній порожнині та визначенням його характеру (кров, газ, кишковий вміст, ексудат), і лише за великої його кількості. Більш широкими діагностичними можливостями має лапароцентез. Його виконують у місцях найбільш вираженої хворобливості та м'язового захисту, а також притуплення перкуторного звуку. Класичне місце лапароцентезу - 2-3 см нижче за пупок по середній лінії. Під місцевою анестезією роблять розріз шкіри довжиною 1-2 см і оголюють апоневроз, який накладають дві шовкові тримачки. Останніми відтягують допереду черевну стінку. Між тримачками троакаром проколюють черевну стінку і витягають стилет. Через троакар вводять катетер у той чи інший відділ черевної порожнини - правий піддіафрагмальний простір, правий бічний канал, лівий піддіафрагмальний простір, лівий бічний канал, правий і лівий синуси брижові, малий таз ("кулястий катетер"). У міру переміщення катетера роблять аспірацію вмісту. Для підвищення діагностичної цінності можна ввести в черевну порожнину асептичний розчин (200-400 мл) із наступною аспірацією. Застосування діагностичного лапароцентезу дозволяє впевнено поставити діагноз ушкодження внутрішніх органів при закритій травмі живота та вирішити питання необхідності термінової операції.

У середині 1960-х років на додаток до лапароцентезу до невідкладної хірургії міцно увійшла лапароскопія. Вона показана не тільки при закритій травмі живота, але і при неясній клінічній картині "гострого живота", а також при пораненнях з метою визначення локалізації і характеру пошкоджень органів. Введення лапароскопа передує накладення пневмоперитонеуму. Пункція голкою Вереша виконується, як правило, на 2-3 см нижче за пупок по середній лінії. Контроль попадання голки в черевну порожнину – вільне надходження через голку новокаїну зі шприца без тиску поршня. Після виконання инсуффляции газу роблять введення лапароскопа. Місце введення троакара, призначеного для лапароскопа, вибирається з урахуванням клінічних проявів так, щоб забезпечити оптимальний кут підведення лапароскопа до передбачуваного місця ушкодження та зручність огляду.

За відповідних умов лапароскопію виконують із використанням відеоендохірургічної апаратури. При встановленні діагнозу пошкодження внутрішніх органів і профузної кровотечі, що триває, при закритій травмі живота показана термінова операція.

Хірургічне втручання починають з розрізу передньої черевної стінки та розтину черевної порожнини (лапаротомія). Точне визначення лапаротомії – розтин черевної порожнини з діагностичною чи лікувальною метою. Розріз повинен забезпечувати можливість огляду всіх відділів черевної порожнини та хороший доступ до пошкоджених органів. Як правило, користуються серединним розрізом вище або нижче пупка (верхня чи нижня серединна лапаротомія). Цей розріз забезпечує найкращий доступ до органів черевної порожнини. Він простий за виконанням, забезпечує швидке проникнення в черевну порожнину. Після закінчення операції вшити рану досить просто. Таким чином, дотримується одне з основних правил екстреної абдомінальної хірургії: швидке входження в черевну порожнину та швидкий вихід із неї. Крім того, дуже важливою є можливість легко розширити розріз вгору або вниз, а також, при необхідності, вправо або вліво поперечним перетином прямих м'язів. Метою подальших дій хірурга, що оперує, є встановлення локалізації та характеру патологічних змін, а також визначення їх ступеня тяжкості. Огляд органів зветься ревізії. Першочерговим завданням є якнайшвидше виявлення джерела кровотечі та надійний гемостаз. При огляді черевної порожнини природними орієнтирами можуть бути особливості розташування брижок, зв'язок і щодо фіксованих органів, топографія яких порівняно стала і мало змінюється при патологічних станах. Таким орієнтиром слід вважати, перш за все, брижу поперечної ободової кишки, яка поділяє черевну порожнину на верхній та нижній поверхи. У першому з них справа знаходиться печінка, в епігастральній ділянці - шлунок, а в лівому підребер'ї - селезінка. Над правою часткою печінки, між нею і куполом діафрагми розташований правий піддіафрагмальний простір (bursa hepatica), що відкривається в правий бічний канал нижнього поверху черевної порожнини в напрямку донизу і вправо. Лівий піддіафрагмальний простір знаходиться над верхнім краєм селезінки та дном шлунка. Знизу від селезінки натягнута порівняно широка зв'язка - ligamentum phrenicocolicum, що замикає сліпий мішок селезінки (saccus coecus lienis) і ліву половину верхнього поверху, що відмежовує, черевної порожнини від лівого бічного каналу, розташованого в нижньому поверсі. Попереду шлунка, між його передньою поверхнею та парієтальною очеревиною передньої черевної стінки, знаходиться передшлункова сумка (bursa praegastrica). При пораненнях або перфорації передньої стінки шлунка вміст останнього може стікати вздовж передньої поверхні великого сальника (передсалникова щілина) і накопичуватися в очеревинних кишенях малого таза (spatium rectovesicale у чоловіків, дугласовий простір у жінок), причому в нижньому поверсі черевний . Ця обставина робить особливо необхідним спеціальне обстеження кишень малого таза (введення наконечників електровідсмоктування, марлевих контрольних тампонів). Для розуміння особливостей топографії органів та прийомів, що використовуються хірургом при проведенні ревізії, необхідно згадати про існування позаду шлунка обмеженою листками очеревини так званої сальникової сумки (bursa omentalis). Остання обмежена спереду зв'язками, що утворюють малий сальник (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), задньою стінкою шлунка і шлунково-ободової зв'язкою (lig. gastro-colicum). Нижньою стінкою сальникової сумки є mesocolon transversum. Зверху сумка обмежена очеревиною, що вистилає нижню поверхню діафрагми, ззаду - парієтальною очеревиною, що покриває підшлункову залозу. Сумка, таким чином, замкнута з усіх боків і повідомляється з іншими частинами черевної порожнини тільки за допомогою порівняно невеликого отвору сальнику (foramen epipioicum Winslowi). Останнє розташоване за lig. hepatoduodenale. Його верхньою межею є хвостата частка печінки, задньою - очеревина, що переходить з нижньої поверхні печінки на праву нирку (lig. hepatorenale), нижній lig. duodenorenale. Нижній поверх черевної порожнини вміщує петлі тонкої кишки, оточені з боків і зверху різними відділами товстої кишки (праворуч - caecum, colon ascendens; зверху - colon transvesum зі своєю брижею; зліва - colon descendens, що переходить у colon sygmoideum). Латерально від висхідної та низхідної товстої кишок розташовані правий та лівий бічні канали черевної порожнини. Простір, що знаходиться медіально від colon ascendens і colon descendens, коренем брижі тонкої кишки розділено на два брижових синуси, правий з яких є відносно замкнутим завдяки горизонтальному положенню брижі ileum terminate, а лівий - відкривається в малий таз по ходу брижі сиг. Виявлена в черевній порожнині кров видаляється за допомогою електровідсмоктування або великими серветками марлевими. При цьому, виконуючи аспірацію рідкої крові та видалення згустків, слід враховувати, що основними місцями скупчення рідини є правий бічний канал, куди кров надходить передусім при пораненнях печінки; лівий бічний канал та сліпий мішок селезінки, що заповнюються кров'ю при розривах селезінки. Наявність крові в брижових синусах або виявлення заочеревинних гематом свідчить про пошкодження нирок, поранення гілок верхньої або нижньої брижових артерій. Для огляду печінки необхідно підняти реберну дугу. Триваюча кровотеча з печінки може бути зупинена тампонуванням рани за допомогою серветки, змоченої гарячим фізіологічним розчином. При значній кровотечі можна використовувати прийом перетискання пальцями печінкової артерії та ворітної вени, які проходять у складі печінково-дванадцятипалої зв'язки разом із загальною жовчною протокою. Для цього вказівний палець лівої руки слід ввести в сальниковий отвір, передньою стінкою якого є печінково-дванадцятипала зв'язка. Зв'язка разом з печінковою артерією і комірною веною, що знаходяться в ній, здавлюється між першим і другим пальцями (не більше 5-7 хв), що забезпечує тимчасове припинення паренхіматозної кровотечі з рани печінки і дозволяє добре оглянути її. Для кращої ревізії опуклої (діафрагмальної) поверхні печінки перетинають круглу та частково серпоподібну зв'язку. Погано доступна для огляду задня півкола діафрагмальної поверхні обстежується рукою, введеною в піддіафрагмальний простір аж до розташованої у фронтальній площині вінцевої зв'язки. Завданням хірурга є обробка печінкової рани та остаточна зупинка кровотечі. Обробка рани полягає в ощадливому видаленні нежиттєздатної тканини, згустків крові, сторонніх тіл. Поширеними способами зупинки кровотечі з печінки під час її поранення під час Великої Великої Вітчизняної війни 1941-1945 гг. була тампонада рани марлею, м'язом чи сальником. Найбільш часто використовували сальник, як ізольованою ділянкою, так і клаптем його на ніжці, що живить. Для зупинки кровотечі підготовлену ділянку сальника вводили в рану і фіксували до країв останньої декількома швами. Вважається, що на поверхневі рани, що не кровоточать, глибиною 2-3 см накладати шви не слід. Якщо рана розташована на опуклій поверхні, можна зробити гепатопексію по Кларі: вільний передній край печінки швами фіксують до парієтальної очеревини та м'язів по краю реберної дуги, притискаючи печінку до діафрагми. Пошкоджений жовчний міхур, як правило, видаляють. При пошкодженні селезінки в даний час пропонуються різні види органозберігаючих операцій. Показання до видалення селезінки: відрив селезінки від судинної ніжки; повне розмозження або множинна фрагментація селезінки; ушкодження селезінки у поєднанні з множинною травмою інших внутрішніх органів; нарешті, кровотеча з розриву селезінки, що не припиняється після тампонади сальником та накладання швів на паренхіму. Техніка огляду, зупинки кровотечі та, у разі потреби, видалення селезінки полягає в наступному. Оглядають передній кінець і видиму в рані частину поверхні селезінки. Рукою, введеною в лівий піддіафрагмальний простір, оглядають діафрагмальну поверхню і задній кінець селезінки. При виявленні пошкоджень, особливо в області верхнього краю та заднього кінця селезінки, слід розширити операційний доступ шляхом поперечного перетину лівого прямого м'яза живота і, при необхідності, розшарування поперечних і косих м'язів живота в латеральному напрямку. При значній кровотечі з паренхіми селезінки слід перетиснути її судинну ніжку пальцями або накласти на неї еластичний судинний затискач. Для повної ревізії органа необхідна мобілізація селезінки та виведення її в операційну рану. З цією метою між кровоспинними затискачами перетинають селезінково-діафрагмальну зв'язку, а також частину шлунково-селезінкової зв'язки з короткими артеріями шлунка. Перетин зв'язок дозволяє вивести селезінку разом з хвостом підшлункової залози в операційну рану і оглянути її з усіх боків. За наявності одиничних тріщин паренхіми виробляють тампонаду сальником на ніжці, що живить, і прошивають селезінку, обов'язково проводячи нитки під дном рани. При відриві полюса селезінки може бути виконана резекція органу з загортанням ранової поверхні сальником та накладанням гемостатичних швів. Як гемостатичні шви можна використовувати П-подібні шви або шви типу Кузнєцова-Пенського. За наявності показань виконують спленектомію. В області воріт селезінки виділяють артерію та вену та накладають на ці судини міцні лігатури. Накладання лігатури на селезінкові судини рекомендується проводити якомога ближче до воріт селезінки, щоб уникнути виключення з кровотоку артеріальних гілок до хвоста підшлункової залози з некрозом останньої. Перев'язувати артерію та вену необхідно окремо. Після спленектомії ложе селезінки зазвичай дренують. Виконуючи ревізію печінки та селезінки, необхідно уважно оглядати відповідно праве та ліве піддіафрагмальні простори з метою виявлення можливих пошкоджень (розривів) діафрагми. Через негативний тиск у плевральних порожнинах можливе втягування рухомих органів живота в грудну порожнину. Після видалення органу рану діафрагми необхідно зашити двома рядами швів. Плевральну порожнину після закінчення операції дренують.

Джерелом кровотечі в нижньому поверсі черевної порожнини можуть бути гілки верхньої та нижньої брижових артерій. Пошкоджені судини повинні бути ретельно перев'язані, при цьому накладати переважно прошивні лігатури, щоб уникнути їх зісковзування з кровоточивої, навіть порівняно невеликої, судини. На дні синусів промацують та оглядають нирки. Обсяг операції визначався характером ушкодження. Метод вибору - органозберігаюча операція, за необхідності видалення нирки необхідно як переконатися у наявності інший, а й у її функціональної спроможності (екскреторна урографія). Парієтальна очеревина після закінчення операції на нирці повинна бути вшита. Заочеревинний простір дренують через розріз у ділянці нирок.

Завершивши зупинку кровотечі та оперативні втручання на паренхіматозних органах, приступають до ревізії порожнистих органів живота. Обстеження порожнистих органів живота (травного тракту) виконуються у суворій послідовності, починаючи від черевного відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка до прямої кишки. Перед початком огляду рекомендується додаткове знеболювання шляхом введення теплого 0,25% розчину новокаїну в корінь брижі тонкої кишки, брижу ободової кишки і в малий сальник. Ревізію порожнистих органів починають із огляду передньої стінки шлунка, починаючи з кардіального відділу. Звертають увагу на судини шлунка, що проходять уздовж великої і малої кривизни, оцінюють їх пульсацію, виявляють субсерозні гематоми і т.д. Обов'язково обстеження стінки шлунка, яка звернена взад, в сальникову сумку, і безпосередньому огляду недоступна. Для ревізії задньої стінки шлунка необхідно вздовж великої кривизни розсікти між кровоспинними затискачами шлунково-ободову зв'язку (lig. gastrocolicum). Цей прийом дозволяє відвести догори і вперед велику кривизну шлунка, що забезпечує досить хороший огляд не тільки задньої стінки, але і всієї сальникової сумки. Особливу увагу слід звернути на стан підшлункової залози, що знаходиться під парієтальною очеревиною, що вистилає задню стінку сальникової сумки. При розтині сальникової сумки необхідно пам'ятати, що шлунково-ободова зв'язка, особливо в своїй лівій частині, нерідко стикається з верхньою поверхнею брижі поперечної ободової кишки. Тому розсічення зв'язки та накладення лігатур на її судини рекомендується починати в середній частині зв'язки і подальші маніпуляції проводити під контролем підведеного під зв'язку пальця, щоб уникнути випадкового захоплення в лігатуру судин, що живлять поперечну ободову кишку, і некрозу стінки по. Після огляду шлунка та виконання необхідної оперативної допомоги хірург приступає до ревізії інших відділів шлунково-кишкового тракту. Огляд починають від дуоденально-еюнальної складки, що відповідає початку тонкої кишки. Для її виявлення в рану слід вивести поперечну ободову кишку разом із великим сальником і, таким чином, забезпечити можливість вільного підходу до органів нижнього поверху черевної порожнини. Топографія flexura duodenojejunalis така, що вона знаходиться біля кореня брижі поперечно-ободової кишки відразу зліва від хребта. При цьому візуально виявляється складка очеревини (plica duodenojejunalis). Починаючи з дуоденально-еюнального вигину, оглядають усі петлі тонкої кишки, послідовно виводячи їх із черевної порожнини. Особливу увагу звертають на брижовий край кишки. Великі субсерозні гематоми підлягають розтині та випорожненню. Особливі труднощі для огляду являють собою нерухомі відділи кишечника - дванадцятипала кишка, висхідний і низхідний відділи ободової кишки. Дванадцятипала кишка має внутрішньочеревну верхню горизонтальну частину, яку оглядають одночасно зі шлунком, а також розташовані заочеревинно низхідну та нижню горизонтальну частини. Огляд заочеревинних частин дванадцятипалої кишки роблять із боку сальникової сумки, одночасно з ревізією підшлункової залози, а також з боку нижнього поверху черевної порожнини, при огляді flexura duodenojejunalis. Оглядаючи дванадцятипалу кишку, звертають увагу на наявність гематом у заочеревинному просторі, набряклості із зеленувато-жовтим просочуванням заочеревинної клітковини в цій галузі, бульбашок газу. При виявленні цих ознак необхідно провести мобілізацію дванадцятипалої кишки Кохером. Для цього, піднявши широким тупим гачком праву частку печінки і змістивши донизу і ліворуч пілоричний відділ шлунка, натягують печінково-дванадцятипалу зв'язку. Уздовж правого контуру дванадцятипалої кишки по перехідній складці розтинають листок парієтальної очеревини, починаючи від нижнього краю foramen epiploicum. Тупо розшаровують заочеревинну клітковину, зміщуючи дванадцятипалу кишку вліво, щоб зробити доступною для огляду її задню поверхню.

Огляд товстої кишки представляє деякі технічні складнощі, зумовлені топографо-анатомічними особливостями цього відділу шлунково-кишкового тракту. Зокрема, це стосується висхідної та низхідної товстої кишки, оскільки вони є малорухливими, розташовуються на значній відстані від використовуваного при ревізії серединного розрізу і мають широкі позачеревні ділянки, недоступні для безпосереднього огляду. Для ревізії задньої стінки висхідної або низхідної товстої кишки необхідно провести розріз парієтальної очеревини по перехідній складці вздовж латеральної стінки кишки. Відшаровуючи кишку від клітковини, зміщують її в медіальному напрямку і оглядають задню стінку. При цьому необхідно пам'ятати, що гілки брижової артерії, що забезпечують кишку, підходять до неї з медіального боку і розташовуються безпосередньо під париєтальною очеревиною, що вистилає синуси брижкові. Крім того, позаду кишки, відокремлюючись від неї заочеревинними фасціями та клітковиною, розташовані права та ліва нирки з їх судинами.

Огляд черевної порожнини завершується ревізією органів малого тазу, де, крім прямої кишки, знаходиться сечовий міхур, а в жінок матка. Непрямими ознаками позаочеревинних розривів сечового міхура чи прямої кишки є набряклість тазової клітковини, підочеревинні гематоми.

При ушкодженнях порожнистих органів здійснюють відновлення їх цілості, ізоляцію пошкоджених ділянок від черевної порожнини і, за наявності показань, дренуванні. Хоча характер операцій, виконуваних при пораненнях живота, їх обсяг і рівень складності дуже різні, всі вони вимагають використання спеціальних швів, що дозволяють відновити герметичність і цілісність шлунково-кишкового тракту. Всі види швів, що застосовуються в черевній хірургії, відомі під назвою кишкового шва. В даний час загальноприйнятим є дворядний, або двоярусний, шов Альберта, що представляє поєднання двох видів кишкових швів: через усі шари – серозну, м'язову та слизову оболонки – шов Желі та серозно-серозного шва Ламбера.

Більш фізіологічним і перспективним є однорядний кишковий шов (серозно-м'язово-підслизовий шов - Пирогова, м'язово-підслизовий), що широко використовується при операціях на шлунку і тонкому кишечнику. При модифікації із зав'язуванням вузликів усередину просвіту порожнього органу говорять про шв по Матешуку. Використання трирядного або обвивного шва для з'єднання порожнистих органів із сучасних позицій хірургії неприйнятне. Поряд із вищеописаними способами накладання кишкового шва при звичайних та ендоскопічних доступах використовують спеціальні апарати, що дозволяють прискорити та автоматизувати зшивання країв кишкової рани. Все більшого застосування знаходить мікрохірургічна техніка накладання кишкового шва.

Нерідко в екстреній хірургії виникає необхідність резекції порожнього органу. Найчастіше виробляють резекцію шлунка та тонкого кишечника. При вирішенні питання про резекцію слід пам'ятати, що на результат операції впливає розмір ділянки, що резецюється. Відомо, що резекція ділянки кишки довжиною до 50 см переноситься пораненими порівняно легко, при резекції понад 1 м кишки смертність висока. Технічні прийоми резекції кишки можна розділити на кілька основних етапів. Першим є мобілізація підлягає резекції петлі, тобто. перев'язка всіх судин, що підходять у складі брижі до пошкодженої та підлягає видаленню кишкової петлі. Другим етапом операції є видалення пошкодженої та мобілізованої ділянки кишки. Як правило, для виконання цього етапу операції необхідне відмежування частини кишки, що видаляється, спеціальними кишковими жомами. Жоми накладають під кутом 30°, до довгої осі кишки таким чином, щоб вільний край кишки зрізати більшою мірою, ніж брижовий. Висічення частини кишки, що видаляється, проводять між жомами, після чого приступають до накладання анастомозу. Відомі 3 види міжкишкових анастомозів: кінець у кінець, бік у бік і кінець у бік. Найбільш фізіологічним є анастомоз кінець у кінець, проте у зв'язку з простотою та надійністю в екстреній хірургії частіше використовується анастомоз бік у бік. Після накладання анастомозу незалежно від його виду необхідно зробити ушивання дефекту брижі. Цей заключний етап резекції кишки повинен бути виконаний таким чином, щоб шви не здавлювали судини, що проходять в брижі. У разі неможливості вшити рану кишки та за наявності протипоказань до резекції (наприклад, вкрай тяжкий стан пораненого) можна застосувати спосіб виведення пошкодженої петлі з черевної порожнини. Ця операція полягає в тому, що петля кишки витягується в рану черевної стінки і по всьому колу підшивається до парієтальної очеревини. При ушкодженнях висхідної кишки операцією вибору є ушивання рани з одночасним накладенням цекостоми для розвантаження ушкодженої ділянки. При пораненнях поперечної ободової кишки невеликі дефекти вшивають трирядним швом. У зв'язку зі згадкою таких термінів, як каловий свищ (колостома, цекостома, сигмостома) та протиприродний задній прохід (anus praeternaturalis), необхідно зупинитися на відмінностях у техніці виконання цих операцій та показаннях до них. Каловий нориці формується хірургом або з метою ізолювання (виведення з черевної порожнини) пошкодженої ділянки товстої кишки, або з метою "розвантаження" (відведення газів і, частково, кишкового вмісту) нижчої ділянки. Технічне виконання полягає у підшиванні до парієтальної очеревини серозного покриву товстої кишки навколо наявної рани. При цьому, щоб уникнути інфікування тканин черевної стінки, рекомендується попередньо підшити край парієтальної очеревини до шкіри по колу операційної рани. При каловому нориці частина кишкового вмісту виділяється назовні (через нориці), частина проходить по кишці в нижчележачі відділи (часткове розвантаження). При накладенні протиприродного заднього проходу метою операції є повне відведення кишкового вмісту через рану черевної стінки, ізоляція відділів кишки, що знаходяться нижче, від надходження в них кишкового вмісту. Це досягається або виведенням на черевну стінку кишки, що приводить і відводить кінців після її резекції, або шляхом формування так званої "шпори". Остання є складкою стінки кишки на місці її перегину і формується хірургом за допомогою спеціальних швів, які накладаються на стикаються один з одним стінки, що приводить і відводить петель по обидва боки від брижі. Як і у випадку колостомії, серозна оболонка кишки навколо ділянки з утвореною шпорою підшивається до парієтальної очеревини. Розкриваючи стінку виведеної петлі над шпорою через 24-48 год після операції, формують розділені I шпорою отвори кишки, що приводить і відводить кінців ("двостволку").

Інша резекційна операція, що досить часто виконується як в екстреному, так і в відстроченому та плановому порядках - резекція шлунка (видалення частини або всього шлунка).

За обсягом частини, що видаляється, розрізняють:

1) резекцію тотальну (гастректомію), коли видаляють весь шлунок;

2) резекцію 3/4 шлунка;

3) резекцію 1/2 шлунка.

За методом виконання розрізняють два основні типи операції:

1) резекцію Більрот-I;

2) резекцію Більрот-ІІ.

При резекції Більрот-I кукси шлунка та дванадцятипалої кишки з'єднують кінець у кінець. При резекції Більрот-II частину шлунка, що залишилася, з'єднують з підведеною до неї тонкою кишкою. Перший тип операції є більш фізіологічним, тому що зберігає нормальний рух їжі зі шлунка до дванадцятипалої кишки. При резекції Більрот II у модифікації Гофмейстера-Фінстерера після мобілізації шлунка шляхом перетину його зв'язок (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) з одночасною перев'язкою судин проводять відсікання шлунка по правій межі резекції та обробка кукси дванадцятипалої кишки. Перед цим знаходять початкову петлю худої кишки і через отвір, зроблений у mesocolon, виводять її у верхній поверх, у bursa omentalis. Культ шлунка вкривають великою марлевою серветкою і відкидають ліворуч. Приступають до закриття кукси дванадцятипалої кишки, для чого її занурюють у два напівкісети і вшивають другим рядом вузлових швів. Потім приступають до видалення шлунка та накладання шлунково-кишкового співустя. По лінії лівої межі резекції накладають у поперечному до осі шлунка напрямку два затискачі Кохера, відсікають скальпелем по роздавлюючому жому резецируемую ділянку, вшивають верхню частину кукси шлунка по затиску, накладеному з боку малої кривизни. До невшитої частини пришивають поруч серозно-м'язових швів виведену петлю худої кишки, накладають анастомоз і фіксують таким чином, що кінець петлі, що приводить, звернений догори, до малої кривизни кукси, а відводить до великої кривизни. При операції по Більрот I до відсікання ділянки, що резецюється, проводять мобілізацію дванадцятипалої кишки по Кохеру, потім накладають анастомоз кінець в кінець або кінець в бік між шлунком і дванадцятипалою кишкою.

Ще одна з поширених операцій на шлунку - гастростомія (накладення приймального шлункового свища). Вона проводиться у разі неможливості прийому їжі через рот. Вперше виконана на тваринах у 1842 р. В. А. Басовим. Перша операція на людині була зроблена Седілло (1849). При накладенні гастростоми по Витцелю роблять трансректальний розріз зліва. У рану виводять передню стінку шлунка. На середині відстані між малою і великою кривизною тіла шлунка вздовж довгої осі ближче до кардіального відділу прикладають гумову трубку діаметром 0,8 см і занурюють її в жолоб, утворений двома складками стінки шлунка і фіксують 5-7 серозно-м'язовими вузловими шовковими швами, лівіше останнього шва накладають ще один у вигляді кисета, залишаючи його незатягнутим. Усередині нього стінку шлунка розсікають, в отвір, що утворився, вводять на глибину 5 см кінець гумової трубки і затягують кисетний шов. Таким чином, гумова трубка виявляється розташованою в каналі, що відкривається в порожнину шлунка. За необхідності її видалення канал зазвичай закривається самостійно.

Найбільш поширена операція в абдомінальній хірургії - апендектомія. Першу успішну апендектомію в 1887 р. зробив Вільям Т. Мортон, в Росії в 1890 р. А. А. Троянов. Запропоновано безліч варіантів операції. В Україні найбільш поширений метод Мак Бурнея-Волковича. Розріз довжиною 8-10 см проводять на межі середньої та зовнішньої третини лінії, що з'єднує передню верхню остюк здухвинної кістки з пупком, перпендикулярно їй, причому верхня третина його повинна бути вище її, а нижні дві третини - нижче. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз зовнішнього косого м'яза. Під апоневрозом тупо розсовують паралельно волокнам спочатку внутрішній косу, а глибше - поперечний м'яз живота і розтягують їх гачками Фарабефа. Розсікають поперечну фасцію живота, обкладають рану марлевими серветками, розрізають підняту двома анатомічними пінцетами складку парієтальної очеревини та фіксують її краї до серветок. Після розтину черевної порожнини рану розтягують пластинчастими гачками і приступають до пошуку червоподібного відростка. Сліпу кишку розпізнають за її положенням, сіруватим забарвленням, за наявності м'язових стрічок (taenia). Червоподібний відросток відтягують догори таким чином, щоб виразно було видно всю його брижу. Брижі відростка розсікають між послідовно накладаються затискачами аж до його основи. Після перетину брижі захоплені ділянки її перев'язують. На стінку сліпої кишки, відступивши на 1,5 см від основи відростка, накладають шовковий серозно-м'язовий кисетний шов, залишаючи його кінці незатягнутими. Передавлюють червоподібний відросток біля його основи затискачем, на передавлене місце накладають лігатуру, і кінці її відрізають; дистальніше місця перев'язки на відросток накладають затискач. Притримуючи анатомічним пінцетом основу відростка, його відсікають над лігатурою відразу нижче накладеного затиску. Культ відростка припікають йодом і анатомічним пінцетом занурюють у просвіт кишки; кисет затягують і після виведення пінцета зав'язують вузлом. Поверх кисетного шва накладають серозно-м'язовий шов як латинської літери z, який затягують після відрізання кінців кисетного шва. Сліпу кишку вправляють у черевну порожнину. Черевну порожнину осушують, за потреби дренують, рану пошарово ушивають.

ЛЕКЦІЯ №10

Топографічна анатомія та оперативна хірургія органів тазу

Під "тазом" в описовій анатомії мається на увазі та його частина, яка називається малим тазом і обмежена відповідними частинами клубової, сідничної, лобкової кістками, а також крижом і куприком. Вгорі таз широко повідомляється з черевною порожниною, внизу – замикається м'язами, що утворюють тазову діафрагму. Порожнина таза ділиться на три відділи, або поверхи: очеревинний, підочеревинний, підшкірний.

Черевний відділ є продовженням нижнього поверху черевної порожнини і відмежовується від нього (умовно) площиною, проведеною через тазовий вхід. У чоловіків у очеревинному відділі тазу розташовуються покрита очеревиною частина прямої кишки, а також верхня, частково задньобокові та в незначній мірі передня стінка сечового міхура. Переходячи з передньої черевної стінки на передню і верхню стінки сечового міхура, очеревина утворює поперечну складку міхура. Далі очеревина покриває частину задньої стінки сечового міхура і у чоловіків переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурове простір, або виїмку. З боків ця виїмка обмежена прямокишково-міхуровими складками, натягнутими в переднезадньому напрямку між сечовим міхуром і прямою кишкою. У просторі між сечовим міхуром і прямою кишкою може бути частина петель тонкої кишки, іноді сигмовидна кишка, рідше - поперечно-ободова. У жінок в очеревинному поверсі порожнини таза поміщаються ті ж частини сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, і більша частина матки з її придатками, широкі зв'язки матки і верхня ділянка піхви. При переході очеревини з сечового міхура на матку, а потім на пряму кишку утворюється два очеревинні простори: переднє (міхурово-маточний простір); заднє (прямокишково-матковий простір).

При переході з матки на пряму кишку очеревина утворює дві складки, які тягнуться у переднезадньому напрямку та досягають крижів. Вони називаються крижовоматними складками і містять однойменні зв'язки, що складаються з м'язово-фіброзних пучків. У прямокишково-маточному просторі можуть розміщуватися кишкові петлі, а в міхурово-маточному просторі – великий сальник. Прямокишково-маткове поглиблення (найглибша частина порожнини очеревини у жінок) у гінекології відоме як дугласовий простір. Тут можуть накопичуватися випоті та затіки при патологічних процесах як у порожнині тазу, так і в черевній порожнині. Цьому сприяють згадані в попередній лекції брижові пазухи та канали.

Ліва брижова пазуха нижнього поверху черевної порожнини безпосередньо продовжується в порожнину таза праворуч від прямої кишки.

Правий брижовий синус відмежований від порожнини малого таза брижею кінцевого відділу клубової кишки. Тому скупчення патологічної рідини, що утворюються в правій пазусі, спочатку обмежуються межами цієї пазухи і іноді обумовлюються, не переходячи в порожнину малого таза.

Огляд очеревинного відділу тазу та розташованих там органів може бути виконаний через передню черевну стінку шляхом нижньої лапаротомії або за допомогою сучасних ендовідеоскопічних (лапароскопічних) методів. Ендоскоп можна ввести також через заднє склепіння піхви.

Серед невідкладних оперативних втручань у очеревинному поверсі таза до найчастіших відносяться операції з приводу ускладнень позаматкової вагітності. Позаматкова вагітність є однією з головних причин внутрішньої кровотечі у жінок дітородного віку.

Доступ до очеревинного поверху тазу при порушеній позаматковій вагітності може бути як "відкритим" (лапаротомія), так і "закритим" (лапароскопія).

У першому випадку для доступу використовують нижньосерединну або нижню поперечну лапаротомію. Після виконання доступу в рану виводять маткову трубу та визначають місце її розриву. Накладають затискач Кохера на матковий кінець труби (біля кута матки). Другим затиском захоплюють мезосальпінкс. Ножицями відсікають трубу від її брижі. На судини та матковий кінець труби накладають лігатури. Культ труби (кут матки) перитонізують, використовуючи для цього круглу зв'язку. З черевної порожнини видаляють рідку кров та кров'яні згустки. Виробляють ревізію органів малого тазу та зашивають операційну рану.

Другий поверх (підочеревинний) укладений між очеревиною та листком тазової фасції, що покриває м'язи тазового дна. Тут у чоловіків знаходяться заочеревинні (підочеревинні) відділи сечового міхура та прямої кишки, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки з їхніми ампулами, тазові відділи сечоводів.

У жінок – ті ж відділи сечоводів, сечового міхура та прямої кишки, що й у чоловіків, а також шийка матки, початковий відділ піхви. Внутрішня та зовнішня здухвинні артерії, що проходять у підочеревинному відділі тазу, є гілками загальних клубових артерій. Місце поділу черевної аорти на праву і ліву загальні клубові артерії частіше проектується на передню черевну стінку на перетині серединної лінії з лінією, що з'єднує найбільш виступаючі точки клубових гребенів, але рівень біфуркації нерідко варіює в межах від середини III до ніг V до середини III.

Для хірургічного лікування захворювань аорти клубового або клубової стегнових сегментів артерій нижньої кінцівки використовуються різні методи судинної хірургії (протезування, шунтування, ендоваскулярні методи та ін.).

В оперативній гінекології іноді виникають ситуації, що вимагають перев'язки внутрішньої клубової артерії. Залежно від показань можна умовно розрізняти екстрену та планову перев'язку внутрішньої клубової артерії. Необхідність в екстреній перев'язці може виникнути при масивній кровотечі, при розриві матки, розмозжених ранах сідничної ділянки, що супроводжуються ушкодженням верхніх та нижніх сідничних артерій. Планову перев'язку внутрішньої клубової артерії виробляють як попередній етап у тих випадках, коли майбутня загрожує можливістю розвитку масивної кровотечі.

Перев'язка внутрішньої клубової артерії - складне втручання, пов'язане з певним ризиком. При накладенні лігатур на клубові артерії, а також при операціях на органах тазу, особливо при видаленні матки та її придатків, одним із серйозних ускладнень є ушкодження сечоводів. Лікування ушкоджень сечоводу майже завжди оперативне. Первинний шов сечоводу застосовується рідко, лише за хірургічних ушкоджень, розпізнаних під час операції. При первинному оперативному втручанні обмежуються відведенням сечі шляхом нефропієлостомії та дренування сечових затіків. Через 3-4 тижні після травми проводять відновлювальну операцію.

При операції уретероанастомозу кінці пошкодженого сечоводу з'єднують кількома вузловими кетгутовими швами. З метою відведення сечі іноді використовують вшивання кінця сечоводу в кишку або виведення на шкіру (паліативні операції).

При низькому пошкодженні сечоводу в тазовому відділі методом вибору слід вважати уретероцистоанастомоз, який може бути виконаний різними способами. Ця операція вимагає високої професійної техніки і, як правило, виконується у спеціалізованих клініках.

При затримці сечі та неможливості виконати катетеризацію (травма уретри, опіки, аденома передміхурової залози) може бути виконана надлобкова пункція сечового міхура. Прокол виробляють довгою тонкою голкою (діаметр 1 мм, довжина 15-20 см) на 2-3 см вище за симфіз. При необхідності пункцію можна виконати повторно.

Для тривалого та постійного відведення сечі може бути застосована торокарна пункція міхура. Пункція сечового міхура при торокарній епіцистостомії проводиться на 3-4 см вище лобкового симфізу при сечовому міхурі, наповненому 500 мл антисептичного розчину. Після вилучення стилету в порожнину міхура по гільзі троакара вводять катетер Фолея, який підтягують до відчуття упору і фіксують щільно шовковою лігатурою до шкіри після тубуса троакара.

При операції надлобкового сечопузирного нориці в просвіт сечового міхура встановлюють дренаж. Доступ до міхура - серединний, надлобковий, позаочеревинний. Розріз сечового міхура навколо дренажної трубки вшивають дворядним кетгутовим швом. Стінку міхура фіксують до м'язів черевної стінки. Потім вшивають білу лінію живота, підшкірну клітковину та шкіру. Дренажну трубку фіксують двома шовковими швами до шкіри.

Фасції та клітковини простору тазу. Гнійні запальні процеси, що розвиваються в просторах клітини малого таза, відрізняються особливою тяжкістю. Для дренування гнійників у просторах клітковини подбрюшинного відділу тазу використовуються різні доступи залежно від локалізації вогнища. Введення дренажу може бути здійснено або з боку передньої черевної стінки або з боку промежини.

Для доступу до підочеревинних просторів клітковини таза з боку черевної стінки можна проводити розрізи:

1) у надлобковій області – до передміхурового простору;

2) над пахвинною зв'язкою - до паравезикального простору, до параметрії.

Проміжні доступи можуть бути виконані за допомогою розрізів: по нижньому краю лобкових і сідничних кісток; через центр промежини допереду від анального отвору; по проміжно-стегнової складки; за анальним отвором.

Третій поверх тазу укладено між листком тазової фасції, що покриває зверху діафрагму таза, та шкірними покривами. Він містить частини органів сечостатевої системи та кінцевий відділ кишкової трубки, що проходять через тазове дно, а також велику кількість жирової клітковини. Найбільш важливою є клітковина сіднично-прямокишкової ямки.

Топографічно нижній відділ тазу відповідає області промежини, межами якої спереду є лонні та сідничні кістки; з боків - сідничні горби та крижово-горбові зв'язки; ззаду - хвиль і криж. Лінією, що з'єднує сідничні горби, область промежини поділяється на передній відділ - сечостатевий трикутник і задній - анальний трикутник. В анальному відділі промежини знаходиться потужний м'яз, що піднімає задній прохід і поверхнево розташований зовнішній сфінктер заднього проходу.

Боковими стінками ямки є: латерально-внутрішній замикальний м'яз з покриває його фасцією; медіально-нижня поверхня м'яза, що піднімає задній прохід, волокна якої йдуть зверху вниз і зовні всередину до заднього проходу. Клітковина сіднично-прямокишкової ямки є продовженням підшкірно-жирового шару.

Запалення навколопрямокишкової клітковини, яка є частиною клітковини сіднично-прямокишкової ямки, називається парапроктитом.

По локалізації розрізняють такі види парапроктитів: підшкірний підслизовий, ішіоректальний, пельвіоректальний. При парапроктит показано оперативне втручання. Розрізи для дренування виконуються залежно від локалізації гнійника.

Низько розташовані підслизові парапроктити можуть бути розкриті через стінку прямої кишки. При підшкірних парапроктитах рекомендується дугоподібний розріз, що оздоблює зовнішній сфінктер заднього проходу, іноді роблять поздовжній розріз між анальним отвором і куприком по середній лінії промежини (при абсцесах позаду прямокишкової клітковини).

Для дренування глибоко розташованих гнійників сіднично-прямокишкової ямки роблять розріз уздовж гілки сідничної кістки та проникають у глибину по зовнішній стінці ямки.

При необхідності дренування пельвіоректального простору із зазначеного доступу розшаровують волокна м'яза, що піднімає задній прохід, і вводять у гнійну порожнину товсту дренажну трубку. Пельвіоректальний клітинний простір може бути дренований також з боку передньої черевної стінки розрізом над пахвинною зв'язкою. Рідше для дренування сіднично-прямокишкової ямки виконується доступ з боку стегна через отвір замикання. Для цього хворий укладається на край столу в положення проміжних операцій. Стегна відводиться назовні і догори до напруги тонкого м'яза. Відступивши від пахової складки вниз на 2 см, по краю цього м'яза проводиться розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 7-8 см. Після розтину шкіри та підшкірної клітковини тонкий м'яз відводиться догори. Прилеглий короткий м'яз, що приводить, відводиться також догори. Великий м'яз, що приводить, відсувається донизу. Зовнішній замикальний м'яз розшаровується тупим способом і розсувається в сторони, м'яз розсікається біля нижньовнутрішнього краю замикаючого отвору. Після випорожнення гнійника в сіднично-прямокишкову ямку вводиться еластична трубка з бічними отворами.

ЛЕКЦІЯ №11

Топографічна анатомія та гнійна хірургія

Гнійно-септичні захворювання або ускладнення спостерігаються приблизно у третини загального хірургічного контингенту хворих, жоден лікар не може уникнути зустрічі з гнійними захворюваннями та їх ускладненнями.

Поширення гнійних процесів відбувається в підшкірній та міжм'язовій клітковині, по ходу футлярів судинно-нервових пучків, по фасціальних футлярів і міжфасціальних щілин, через міжм'язові проміжки і т.д.

Первинними шляхами є такі, у яких відбувається поширення без руйнування анатомічних структур та елементів, у міру поступового "розплавлення" клітковини в природних міжфасціальних та міжм'язових проміжках. Сполучна тканина, жирова клітковина є тією ділянкою, якою поширюється гній. Поширення гною по вторинних шляхах супроводжується руйнуванням анатомічних елементів і структур, проривом із одних щодо замкнутих фасціальних футлярів або міжм'язових проміжків у сусідні. На особливості клінічних проявів при розвитку гнійного процесу у футлярі для будь-якої групи м'язів впливають такі топографо-анатомічні особливості: невідповідність щодо великого внутрішнього обсягу всього футляра, що включає групу м'язів (цей обсяг досягає кількох десятків кубічних сантиметрів) та порівняно невеликої місткості щілинного простору між фасцією та м'язами. Це визначає відносно невелику кількість гною всередині футляра, а також слабку вираженість місцевих ознак запалення (почервоніння, набряки, болі та порушення функції) при глибокій локалізації гнійного процесу. М'язи, що знаходяться у фасціальному футлярі, багаті на кровоносні та лімфатичні судини являють собою велику резорбтивну поверхню, що обумовлює всмоктування токсинів і вираженість загальних симптомів запалення. Значна товщина стінки фасціального футляра робить практично неможливим перехід гнійного процесу з одного футляра до іншого. Прикладами футлярів для окремих м'язів можуть бути фасціальні піхви на шиї - для грудино-ключично-соскоподібного м'яза; на стегні - для тонкого м'яза, кравецького м'яза та ін. Через замкнутість простору і порівняно невеликий об'єм фасціального футляра при ексудації і поступового накопичення гною відбувається підвищення тиску всередині нього, що може призвести до здавлення судин і нервів, що живлять м'яз, і швидкому наростанню ішемічного больового. симптоми. У тяжких випадках ішемія м'яза може перейти у некротичну фазу. Ще однією з топографо-анатомічних особливостей фасціальних футлярів є їх велика протяжність, що визначає так званий "стрибає" характер поширення гнійного процесу, незважаючи на замкнутий характер м'язових футлярів, в їх стінках завжди є отвори, через які до м'язів підходять судинно-нервові пучки (" м'язові ворота"). Ці отвори є "слабкими місцями", через які може відбуватися прорив гною в сусідні фасціальні футляри.

Деякими характерними рисами відрізняються первинні шляхи поширення гнійних процесів, утворені сухожильными розтягуваннями (апоневрозами) і широкими фасціальними листками, "заміщають" редуковані м'язи. Найбільш типовими та практично значущими є долонний та підошовний апоневрози. Їх характерні: пориста структура, що виникає з допомогою переплетення поздовжніх і поперечних міцних фіброзних волокон. При цьому осередки (отвори) між волокнами апоневрозів мають різноманітну форму та величину. Найбільші (комісуральні отвори), служать для проходження дрібних судин з глибоких шарів на поверхні і досягають у діаметрі 2-3 мм. Міцний зв'язок названих апоневрозів забезпечується за допомогою численних сполучнотканинних перемичок зі шкірою. Цими перемичками підшкірна жирова клітковина розділена окремі осередки. Зазначені особливості будови апоневрозів визначають напрями можливих шляхів поширення гнійних процесів на долоні та підошві. При поверхневому гнійному осередку (шкіра, підшкірна клітковина) поширення гною в підшкірній клітковині над апоневрозом обмежено сполучно-тканинними перемичками, тому спочатку серозний, а потім гнійний ексудат, не маючи можливості прорватися крізь шкіру назовні, поширюється комісуральні отвори - у подапоневротичний та підсухожильне кліткове простір долоні та стопи.

При поширенні гнійного процесу через дрібнокомірчасті структури долонного або підошовного апоневрозів абсцес, що формується, має вигляд "запонки" або "пісочного годинника". При цьому поверхнева частина абсцесу мала і обмежена сполучнотканинними перемичками між шкірою і долонним (підошовним) апоневрозом. Але глибока частина абсцесу широко поширюється в подапоневротичному просторі долоні або підошви, вздовж сухожиль і судинно-нервових пучків. При формуванні абсцесу у вигляді "запонки" або "пісочного годинника" однією з особливостей клінічної картини є невідповідність слабкої "точкової" хворобливості при пальпуванні в проекції осередку апоневрозу загальному стану хворого, тяжкість якого обумовлена поширенням гнійного процесу по подапоневротическому клітку.

Умови поширення гнійних процесів у процесі фасцій, що утворилися в результаті повної або часткової редукції м'язів, в основному подібні до описаних для апоневрозів.

Орієнтація таких фасціальних листків у площині, як правило, паралельної поверхні відповідної області, визначає поширення флегмони по всій ширині фасції, що супроводжується поступовим наростанням місцевих симптомів запалення (ефект розтікання). На відміну від апоневрозів, фасціальні пластинки не мають наскрізних отворів, у зв'язку з чим гнійний процес, як правило, не виходить за межі відповідного шару клітини, а також фасції, що утворилися на місці редукованих м'язів, по краях фіксовані до кісткових виступів, що сприяє відмежуванню. гнійника від сусідніх областей

Особливості поширення гнійних процесів за параангіальними футлярами були вперше докладно описані Н. І. Пироговим у книзі "Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій" і згодом отримали назву "трьох законів Пирогова".

Перший закон: всі судинні піхви утворені "волокнистою" (за Н. І. Пироговим), тобто щільною сполучною тканиною і являють собою подвоєння стінки (частіше задньої) м'язових піхв.

Другий закон: у поперечному перерізі сполучнотканинна піхва має трикутну ("призматичну") форму, що обумовлює особливу міцність і жорсткість його конструкції.

Третій закон підкреслює фіксацію судинних піхв до кісток кінцівок. За описом Н. І. Пирогова, одна з граней піхви, як правило, "перебуває в посередньому або безпосередньому поєднанні з прилеглими кістками". Тобто вони мають порівняно товсті і значно міцні стінки, що утворюють тригранний простір, в якому проходять судинно-нервові пучки, оточені пухкою клітковиною. Футляри мають постійну орієнтованість уздовж осі кінцівки завдяки жорсткій фіксації до кісток, що підлягають.

Що має значення для розуміння характеру поширення гнійних процесів по параангіальних футлярах та деяких клінічних проявів.

Замкненість сполучнотканинного футляра, щільність його стінок і тісне прилягання до елементів судинно-нервового пучка обумовлює можливість швидкого переходу гнійного процесу на стінки артерії, вени та ураження нерва. Гнійні та гнійно-некротичні форми артеріїту супроводжуються утворенням тромбу та руйнуванням стінки артерії, що стає у великих артеріях причиною загрозливого життя кровотечі. При залученні до процесу стінки вени розвивається гнійний флебіт та тромбофлебіт.

1. Топографо-анатомічні особливості шляхів розповсюдження гнійних процесів за фасціями первинного цілемічного походження

До фасцій первинного целомического походження відносяться фасції, що вистилають зсередини порожнини тіла - "ендофасції". При генетичному тотожності зазначених фасцій подібними рисами мають і шари клітковини, що примикають до цих фасцій, що визначає можливість широкого поширення ("розтікання") гнійного процесу по площині фасціальних листків, що вистилають порожнину, а іноді і перехід з однієї порожнини в іншу, а також можливо формування набряків гною в напрямку не тільки зверху вниз, але і знизу вгору, чому сприяє дію дихальних рухів діафрагми, що присмоктує. Під фасціями вторинного целомического походження слід розуміти сполучнотканинні пластинки, що утворилися внаслідок редукції та перетворення ембріональних брижок внутрішніх органів у процесі онтогенезу (позадіободкова фасція, заочеревинна фасція (з її перед- та позадинирковими листками).

Запальні процеси можуть локалізуватися в різних шарах заочеревинної клітковини і, залежно від топографії, мають відповідну назву – паранефрити, параколіти та ін.

Розповсюдження гнійного процесу по вказаним просторам клітковини відрізняється такими особливостями:

1) ураженням не тільки клітковини, що оточує відповідний орган (жирової капсули), але і можливістю затіків по ходу фасціальних листків у параорганну клітковину іншого органу, як правило, що відноситься до тієї ж анатомічної системи (наприклад, при паранефриті - поширення на навколосечовідну та навколоміхурову клітковину ;

2) гнійний процес рідко виходить за межі шару, обмеженого фасціальними листками.

При гнійних процесах, що розвиваються в порожнинах тіла (грудної, черевної, тазової), можливе утворення набряків у сусідні області по ходу фасціальних листків, судинно-нервових пучків та міжм'язових проміжків за межі порожнини, обмеженої цілемічними фасціями. Це відбувається через анатомічні отвори, обмежені кістково-зв'язковими та м'язовими елементами.

2. Вторинні шляхи поширення гнійних процесів

До вторинних шляхів поширення гнійних процесів відносяться ті, що утворюються внаслідок руйнування (гнійного розплавлення) анатомічних елементів. При скупченні гною в м'язових футлярах і значному підвищенні тиску найчастіше відбувається розрив саме загальної сполучно-тканинної стінки та перехід гнійного процесу з м'язового до судинного вмістилища. Слабкі місця капсул суглобів були описані В. Ф. Войно-Ясенецьким, який встановив, що в тих ділянках, де до капсули тісно прилягають сухожилля, спостерігається її стоншення за рахунок значного зменшення фіброзних пучків. Зокрема, в області сухожилля довгого згинача великого пальця біля таранної кістки капсула гомілковостопного суглоба позбавлена фіброзних пучків, що підкріплюють її, сухожилля м'яза стосується безпосередньо синовіальної оболонки гомілковостопного суглоба, що і визначає можливе місце розриву при поширенні гнійного процесу.

В основі лікування гнійних захворювань лежить комплексний підхід. Відоме вже століттями класичне правило "Ubi pus, ibi evacu" не втратило своєї актуальності в еру антибіотиків, і розтин гнійного осередку, широке дренування є основним хірургічним прийомом.

Цілі операції при лікуванні гнійного процесу такі: усунення гнійно-некротичного вогнища, обмеження гнійного процесу, запобігання ускладненням, боротьба з інтоксикацією.

Операція починається з широкого розрізу, який виконується безпосередньо над гнійним осередком, з дотриманням основного правила розсічення тканин – збереження цілості магістральних судинно-нервових пучків. При проведенні розрізів відбувається евакуація гною, видаляються гнійно-некротичні вогнища та створюються умови для відтоку (дренажу), для обмеження поширення процесу, усунення гнійної інтоксикації та для вторинного загоєння рани. Розрізи при розтині гнійного вогнища мають деякі особливості: для кращого відтоку раневого довжина розрізу, що відокремлюється, повинна перевищувати глибину в два рази; після випорожнення гнійного вогнища обов'язкова ревізія рани з метою виявлення та розкриття гнійних набряків, при цьому слід стежити за збереженням цілості сполучнотканинних перегородок, що відмежовують гнійну порожнину від сусідніх, здорових тканин. Якщо основний розріз для розкриття гнійного вогнища не створює ефективного відтоку гнійного відокремлюваного, необхідно накладення контрапертури, що забезпечує відтік від найглибшої частини рани дією сили тяжіння, або дренажі та дренажні системи. За потреби можуть бути накладені кілька контрапертур.

ЛЕКЦІЯ №12

ендоскопічна хірургія

1. Поняття ендоскопічної хірургії та історія розвитку

У сучасній хірургії дедалі ширше застосування знаходять малоінвазивні методи операцій, виконуваних з допомогою ендовідеохірургічної апаратури. Ендоскопічна хірургія - область хірургії, що дозволяє виконувати радикальні операції або діагностичні процедури через точкові проколи тканин (лапароскопічні, торакоскопічні, артроскопічні та ін. операції), або через природні фізіологічні отвори (при фіброезофагогастродуодескопії, бронхоскопії, бронхоскопії та ін.). Ідея виконання візуального огляду внутрішніх органів без широкого розсічення покривів було висунуто 1901 р. Р. Келлингом. Він зробив лапароскопію в експерименті на собаці, ввівши цистоскоп в черевну порожнину після вдування повітря. У тому ж році гінеколог з Петербурга Д. О. Отт повідомив про обстеження черевної порожнини за допомогою свічки, лобового дзеркала та трубки, введеної через кульдотомічний отвір. У 1910 р. шведський лікар Ганс Христиан Якобеус застосував цю техніку, оперуючи людину, він увів у практику термін "лапароскопія". Подальший прогрес ендоскопії був із розвитком оптики. Німецький гепатолог Х. Кальк у 1929 р. розробив похилі лінзи для лапароскопа, через 5 років у лапароскоп були вбудовані біопсійні щипці. У 1938 р. Я. Вереш (Угорщина) була розроблена безпечна і забезпечена пружинним обтуратором голка для накладання пневмотораксу. Після проходження голки в порожнину пружний обтуратор прикриває вістря голки і попереджає випадкову перфорацію або пошкодження внутрішніх органів. В даний час голка Вереша застосовується для накладання пневмоперитонеуму.

У 1947 р. Палмер висунув принцип контролю внутрішньочеревного тиску під час інсуффляції (введення газу), тоді як німецький гінеколог та інженер, професор К. Земм розробив для цієї мети автоматичний інсуффлятор. У 1960-ті роки. ним же відбулася заміна 78% відкритих гінекологічних операцій лапароскопічними із загальною частотою ускладнень, що дорівнює 0,28%, тим самим було продемонстровано безпеку та ефективність лапароскопії. У 1960-1970-ті роки. Лапароскопія тимчасово втратила популярність, коли була вдосконалена комп'ютерна томографія, і стали загальнодоступними біопсії, що виконуються за допомогою УЗД. У Радянському Союзі лапароскопія набула широкого поширення в 1970-1980-ті рр. насамперед як діагностична маніпуляція; її розвиток пов'язаний з хірургічними колективами, якими керували В. С. Савельєв, О. С. Кочнев, В. С. Маят та ін. У 1977 р. Де Кок почав виконувати апендектомії з частковою лапароскопічною підтримкою. Завдяки застосуванню лапароскопії під час обстеження молодих жінок, які надходили з підозрою на гострий апендицит, відбулося зниження частоти видалення незмінних червоподібних відростків на 50%.

Після конструювання групою японських інженерів світлочутливої матриці, що дозволяє трансформувати відеосигнал передачі на монітор і збільшувати зображення в 30-40 разів у 1987 р. відбулася революція в ендоскопічній техніці, що дозволило розпочати виконання радикальних хірургічних втручань. У 1987 р. французьким хірургом з Ліону Філіп Муре вперше успішно була виконана лапароскопічна холецистектомія. 1990-ті роки. почалися з стрімкого поширення ендохірургії у всьому світі. Сьогодні із застосуванням цього підходу виконується 90 % операцій при жовчнокам'яній хворобі та у гінекології. Відбувається стрімкий розвиток оперативної торакоскопії, лапароскопічних операцій на товстій кишці та шлунку, при грижах та в судинній хірургії. У середині 1990-х років. лапароскопічні втручання набули популярності та стали повсякденними.

У Росії перша лапароскопічна холецистектомія була виконана в 1991 році. Ю. І. Галлінгер. Також широкому клінічному впровадженню лапароскопії у 1970-ті роки. сприяло створення фіброволоконної оптики, потужних джерел "холодного" світла, інструментів та маніпуляторів різної конструкції. Конструкція сучасних відеокомплексів надала можливість панорамного огляду черевної порожнини та багаторазового збільшення зображення органів на екрані монітора. Висока роздільна здатність оптичної системи дозволила здійснювати мікрохірургічні операції. Порівняно з відкритими операціями ендохірургія має такі переваги: мала травматичність, що проявляється у вигляді зниження післяопераційних болів, швидкого (1-2 доби) відновлення фізіологічних функцій; короткий госпітальний період; зниження терміну втрати працездатності у 2-5 разів; хороший косметичний ефект (сліди від 5-10 мм проколів не можна порівняти з рубцями, що залишилися після традиційних операцій); економічна ефективність (незважаючи на більш високу вартість операції, лікування виявляється більш рентабельним за рахунок економії медикаментів, зменшення тривалості госпітального періоду та термінів реабілітації пацієнта). Показання до ендохірургічного втручання здебільшого самі, як і операції, виконуваної відкритим методом. Протипоказання до ендохірургічних втручань дещо ширше. Це визначається підвищеним внутрішньочеревним тиском, пов'язаним із створенням пневмоперитонеуму, зменшенням венозного повернення та екскурсії легень. Фізіологічні зміни при пневмоперитонеумі стають клінічно значущими при супутніх захворюваннях серцево-судинної та легеневої систем, це відбувається також у разі тривалості операції понад 2 години. При інсуффляції вуглекислого газу виникають гіперкапнія та ацидоз, які в подальшому швидко дозволяються; викликаний інсуффляцією газу пневмоперитонеум зменшує венозне повернення та знижує серцевий викид. Порушується венозна циркуляція в басейні нижньої порожнистої вени. Пневмоперитонеум збільшує системний судинний опір та підвищує діастолічний артеріальний тиск. Відбувається порушення кровотоку в артеріях черевної порожнини. Зниження залишкової ємності та збільшення мертвого простору відбувається при здавленні легень під час підняття діафрагми. Відносні протипоказання; обструктивні захворювання легень; серцево-судинна недостатність 2-3 ступені; перенесений інфаркт міокарда; перенесені операції на серці та великих судинах; вроджені та набуті вади серця. У цих ситуаціях можлива операція без накладання пневмоперитонеуму (використання лапароліфта) або традиційний лапаротомний доступ. Традиційного черевосічення потребує розлитий перитоніт, що вимагає ретельної санації всіх відділів черевної порожнини. У разі сумніву у діагнозі операцію корисно розпочати з діагностичної лапароскопії. Попередні внутрішньопорожнинні операції через виражений спайковий процес можуть стати перепоною для введення троакарів і виконання самого втручання ендохірургічним методом. Це найімовірніше після кількох перенесених операцій. Ризик кровотечі при тяжких коагулопатіях може бути причиною ускладнень і подальшої конверсії. Введення троакара важко для хворих, які страждають на ожиріння 3-4 ступеня, що мають потужний шар жирової клітковини. На заваді створення інтраабдомінального простору, достатнього для проведення лапароскопічних втручань може стати збільшена матка на пізніх термінах вагітності. Однак аж до третього триместру вагітності успішно виробляються ендоскопічні апендектомії та холецистектомії. Портальна гіпертензія, що особливо протікає з варикозним розширенням вен передньої черевної стінки, сприяє значному збільшенню ризику кровотечі. Протипоказання при окремих операціях багато в чому залежить від досвіду спеціаліста.

Підготовка до лапароскопічної операції із підготовкою до відкритого втручання. У разі виникнення технічних складнощів або ускладнень хворий має бути психологічно підготовлений до переходу на негайну лапаротомію. Декомпресія характеризується встановленням зонда в шлунок та катетера у сечовий міхур. Операцію проводять під наркозом через погану переносимість хворими, що не сплять, розтягування черевної стінки при інсуффляції газу, особливо при використанні вуглекислого газу, який має подразнюючу дію по відношенню до очеревини.

Ендохірургічні операції вимагають наявності спеціального, досить складного та дорогого обладнання та інструментарію. До цього списку входять апаратура та інструменти для накладання пневмоперитонеуму: електронний лапарофлатор (інсуффлятор) для подачі газу та підтримання постійного тиску в порожнині; голка Вереша; шприц 10мл; телескопи (прямий, з кутом огляду 30°, діаметром 10 мм; кутовий, з кутом огляду 45°, діаметром 10 мм); троакари діаметром 5,7 та 10 мм; електрохірургічний блок (обладнання для гемостазу - комбінований електрохірургічний апарат для моно- та біполярної електрокоагуляції); джерело світла та відеоапаратура: ксенонове джерело світла потужністю не менше 175 Вт, фіброволоконний світловод, ендовідеокамера, кольоровий монітор, відеомагнітофон або інший пристрій для запису зображення з метою подальшого перегляду або аналізу операції при виникненні ускладнень; аквапуратор - прилад для відсмоктування та нагнітання рідини в порожнину; канюлі діаметром 5 мм; електрохірургічні інструменти з діелектричним покриттям: петльовий, кулястий та L-подібний електроди, дисектор та ножиці, група щипкових інструментів (затискачі хірургічні та анатомічні, інструменти для проведення та затягування лігатури, накладення кліпс на трубчасті утворення), інструменти для пункції органів та взяття. Все обладнання зазвичай розміщується на операційній стійці (пересувному стелажі).

Оптимальний склад операційної бригади: хірург; два помічники; операційна сестра; молодша операційна сестра.

Накладання пневмоперитопеуму одна із важливих етапів лапароскопії. Введення газу в черевну порожнину необхідне збільшення її обсягу та створення вільного простору, необхідного для переміщення інструментів і поліпшення умов огляду нутрощів. При цьому слід мати на увазі, що саме при накладенні пневмоперитопеуму найбільше часто виникають такі ускладнення, як поранення кишок, сальника, судин. Від точності виконання цієї маніпуляції залежить безпека запровадження першого (сліпого) троакара. Для введення в черевну порожнину застосовують вуглекислий газ чи закис азоту. Не рекомендується використовувати кисень або повітря через небезпеку вибуху та пожежі. Перевагу віддають вуглекислому газу. Його вибір пояснюється доступністю, дешевизною та тим, що СО2 не підтримує горіння. Швидке виділення двоокису вуглецю відбувається при диханні, легко абсорбується тканинами, має високий коефіцієнт дифузії, що є важливим для профілактики газової емболії. Торакоскопія не потребує інсуффляції газу, оскільки виконання каркасної функції та підтримки необхідного простору відбувається найгруднішою клітиною. Однак бажаним було б проведення роздільної інтубації бронхів, так як торакоскопічні операції краще проводити при легкій, що спалася. Для накладання пневмоперитонеуму роблять прокол черевної стінки. При виборі точки проколу враховують топографо-анатомічні особливості черевної стінки, особливо стан судин, нервів, наявність рубцевих змін. Велике значення має розташування та. стан внутрішньопорожнинних утворень (здуття петель кишки, величина та локалізація новоутворень тощо), а також варіанти топографії магістральних судин (аорта, порожниста вена та ін.). У типових випадках оптимальним місцем для інсуффляції газу є точка, розташована на перетині серединної лінії живота з краєм нижнього пупкового кільця. На цьому рівні роблять невеликий розріз шкіри та підшкірної клітковини, після чого приступають до пункції. Для накладання пневмоперитонеуму, як говорилося, використовується спеціальна голка - голка Вереша. Вона має довжину 10 див. Особливістю її конструкції є наявність тупого пружного мандрена, що виступає за межі вістря голки за відсутності опору ззовні і оберігає органи черевної порожнини від пошкоджень. Мандрен має внутрішній канал, через який черевну порожнину нагнітається газ. При введенні голки Вереша в черевну порожнину можуть спостерігатися поранення стінок порожнистих органів та ушкодження судин. З метою їх профілактики необхідно безпосередньо перед введенням переконатися у справності пружинного механізму голки Вереша та прохідності мандрена. При тракції голки треба утримувати її вказівним і великим пальцями таким чином, щоб не фіксувати безпечний рухливий мандрен. Занурення голки у тканині виробляють рівномірно з постійним зусиллям до відчуття ефекту провалювання та появи клацання пружинного механізму. Голка Вереша з'єднана з електронним апаратом для інсуффляції, що дозволяє об'єктивно контролювати введення газу та автоматично включає сигнали тривоги при критичних значеннях внутрішньочеревного тиску. Можливі ускладнення при введенні газу: влучення газу в підшкірно-жирову, передочеревинну клітковину, сальник, кишку, кровоносні судини; ускладнення, спричинені різким та значним підвищенням внутрішньочеревного тиску (гемодинамічні та дихальні розлади). Підшкірна та передочеревинна емфіземи легко розпізнаються і не становлять небезпеки для пацієнта, вони легко діагностуються та не потребують спеціального лікування. При инсуффляции газу великий сальник формується пневмооментум, який швидко розсмоктується. Інсуффляція газу в просвіт кишки становить небезпеку, оскільки при цьому порушена цілісність стінки, що загрожує перитонітом. Введення газу в просвіт судини може призвести до емболії зі смертельними наслідками. Уникнути цих ускладнень вдається за суворого дотримання правил запровадження голки Вереша, ретельному контролі її становища. Гемодинамічні порушення при надмірному збільшенні внутрішньочеревного тиску є наслідком перерозподілу крові в організмі, зниження серцевого викиду в результаті здавлення нижньої порожнистої вени та порушення припливу крові до правих відділів серця тощо. Одним із грізних ускладнень з боку дихальної системи є пневмоторакс, який формується внаслідок проникнення газу через вроджені дефекти у діафрагмі або при її пошкодженні під час пункції. При виникненні напруженого пневмотораксу необхідна пункція плевральної порожнини голкою або троакаром та подальше дренування. Заходи профілактики ускладнень, зумовлених інсуффляцією газу в черевну порожнину, зводяться до ретельного контролю за швидкістю та обсягом газу, що инсуффлируется, а також спостереженню за діяльністю серцево-судинної системи. Можливе застосування лапароліфту (пристрою для механічного підняття черевної стінки), при цьому через прокол або мінідоступ (1,5-2 см) в черевну порожнину вводиться каркас, що автоматично піднімає стінку живота і створює робочий простір. При повторних операціях, коли в черевній порожнині можливий розвиток спайкового процесу, і сліпе введення голки та троакара небезпечно ушкодженням внутрішніх органів застосовують альтернативний (відкритий) спосіб створення пневмоперитонеуму. При цьому потрібна мікролапаротомія. Вертикальне розтин шкіри відбувається нижче пупка протягом 2-2,5 см, при цьому оголюють білу лінію живота. Навколо майбутнього розрізу накладають кисетний шов. Під контролем очі розкривають апоневроз та очеревину. Троакар без стилету вводять у вільний простір. Шов зав'язують та починають інсуффляцію газу. Завдяки даній техніці відбувається попередження перфорації або пошкодження органів черевної порожнини, що зрідка виникають при використанні сліпого введення троакара. Після інсуффляції газу в порожнину очеревини розпочинають введення лапароскопічних троакарів. Введення першого троакара – найбільш відповідальний етап у техніці лапароскопії. При його виконанні потрібно дотримання особливої обережності, щоб уникнути пошкодження внутрішніх органів або судин. Перед введенням троакара визначають висоту вільного простору черевної порожнини, створеного за допомогою пієвмоперитонеуму. Для цього застосовують тест Палмера: голку довжиною 15 см з'єднують зі шприцом 20 мл, з поршня якого попередньо видалено кільце ущільнювача. Шприц заповнюють 5-10 мл фізіологічного розчину та у вертикальному положенні вводять голку в черевну порожнину по серединній лінії живота, відступивши на 1 см від підпупкового розрізу. При попаданні голки в черевну порожнину рідина в шприці під впливом внутрішньочеревного тиску (пневмоперитонеум) виштовхує поршень. Голку повільно просувають глибше до припинення усунення поршня. Висота пневмоперитонеуму відповідає довжині зануреної частини голки. Оптимальним місцем введення першого троакара є точка перетину нижньої межі пупкового кільця та серединної лінії живота, що відповідає точці входження голки Вереша. Перед проколом латеральні краї шкірного розрізу фіксуються цапками і піднімаються помічником вперед і в сторони. Таким чином забезпечується додаткова пружність передньої черевної стінки і збільшується об'єм порожнини очеревини. Троакар захоплюють правою рукою, при цьому капелюшок стилету упирається в долоню, а вказівний палець направлений уздовж гільзи троакара, перешкоджаючи різкому провалюванню троакара в черевну порожнину. Введення троакара проводиться Z-подібним рухом - спочатку троакар вводять через шкірний розріз по серединній лінії живота в напрямку симфіза лобкового па глибину 1 см, потім вістря стилета зміщують вправо. На 2-3 см від середньої лінії переводять інструмент у вертикальне положення та роблять прокол черевної стінки до парієтальної очеревини. Після цього стилет виймають, в канюлю вводять телескоп з освітлювачем, візуально визначають вільну ділянку очеревини та проколюють її. Особливістю троакара є наявність у його канюлі спеціального клапанного затвора, що перешкоджає виходу газу з черевної порожнини, але дозволяє вводити лапароскопи або дистанційні маніпулятори. Після видалення стилета в черевну порожнину вводять окуляр телескопа з освітлювачем, з'єднують його з відеокамерою і приступають до огляду черевної порожнини. Огляд починають із дослідження простору, розташованого безпосередньо поблизу місця введення голки Вереша та троакара для виключення можливого пошкодження внутрішніх органів та кровотечі із судин передньої черевної стінки. Потім, починаючи з правого простору піддіафрагмального, послідовно (за годинниковою стрілкою) оглядають органи черевної порожнини. При необхідності детальнішого огляду органів через п'ятиміліметровий троакар додатково вводиться затискач. Стан жовчного міхура, товстої кишки, тазових органів, передньої поверхні шлунка та печінки може бути оцінений без утруднень. Для детального огляду інших органів змінюють положення тіла та вводять м'який затискач-маніпулятор. Переконавшись у відсутності будь-яких ускладнень, розпочинають введення інших троакарів для інструментів та маніпуляторів. При введенні додаткових троакарів прокол передньої черевної стінки необхідно здійснювати поза зоною розташування надчеревних судин та їх великих гілок. Для забезпечення зручної роботи маніпуляторами троакар для введення інструментів розмішають на відстані один від одного не менше 12 см. Враховуючи, що введення додаткових троакарів здійснюється під візуальним контролем (за зображенням на моніторі), ризик пошкодження внутрішніх органів мінімальний. Найбільшу небезпеку становить поранення надчеревних судин. У зв'язку з цим корисно нагадати, що нижня надчеревна артерія, як правило, проектується у підчеревній ділянці біля зовнішнього краю прямого м'яза живота; на рівні пупка - приблизно на середині відстані між зовнішнім та внутрішнім краями прямого м'яза. На рівні IX-X ребер основний ствол артерії наближається до серединної лінії живота. Верхня надчеревна артерія проникає у піхву прямого м'яза живота на ділянці між хрящем VII ребра і мечоподібним відростком і вздовж задньої поверхні м'яза прямує до пупка. Зазвичай артерія виходить з-під краю реберної дуги з відривом 5-7 див мечевидного відростка. Характерно, що чим гостріший епігастральний кут, тим нижче знаходиться місце виходу верхньої надчеревної артерії з-під краю реберної дуги і тим ближче до середньої лінії проектується її стовбур. Ушкодження цих судин лапароскопічним троакаром проявляється кровотечею в черевну порожнину з місця проколу черевної стінки або появою передчеревної гематоми, що збільшується. При сильній кровотечі показано розширення розрізу черевної стінки, виявлення та прошивання протягом пошкодженої судини. При невеликій кровотечі гемостаз забезпечують коагуляцією очеревини з обох боків від троакара по ходу надчеревних судин. Щоб уникнути поранення надчеревних судин, введення додаткових троакарів іноді передують діафаноскопії: телескопом висвітлюють зсередини поверхню парієтальної очеревини в області передбачуваного проколу.

Розсічення тканин та забезпечення гемостазу в ендохірургії засноване на використанні високочастотного електричного струму від електрохірургічного генератора. Струм подається на спеціальні інструменти, що мають діелектричне покриття. Препарування тканин ведеться в режимі різання та коагуляції. На великі трубчасті структури накладається лігатура, металева кліпса або використовуються апарати, що зшивають. Асортименти останніх розширюється з кожним роком. Саме їхня поява зробила реальним ендоскопічне виконання таких операцій, як резекція шлунка, геміколектомія та ін. мм діаметром та більше.

Загальна летальність ендоскопічної хірургії становить 0,5 %, а частота ускладнень - 10 %. Ранева інфекція спостерігається в 1-2% випадків, що прийнятно та порівняно з частотою нагноєння ран при аналогічних операціях, зроблених при відкритій методиці. Такі ускладнення, як пневмомедіастинум або підшкірна емфізема, виникають в результаті створення пневмоперитонеуму під великим тиском (вище 16 мм рт. ст.). Вони схильні до спонтанного розсмоктування і в поодиноких випадках призводять до ротації серця або здавлення біфуркації трахеї. Розвиток пневмотораксу при виконанні лапароскопії може бути обумовлено пораненням діафрагми, великою діафрагмальною грижею або спонтанним розривом кісти легені. Має місце розвиток газової емболії в результаті безпосередньої пункції судини голкою Вереша або в результаті вдавлення газового емболу в просвіт судини, що зяє, пошкодженого при препаровуванні тканин. Це дуже рідкісне ускладнення може бути фатальним. Електрохірургічні ушкодження характеризуються опіками тканин чи ураженням електричним струмом низької частоти. Особливу небезпеку становлять ушкодження кишечника, які кілька днів (аж до моменту перфорації) можуть залишатися нерозпізнаними та призвести до розвитку розлитого перитоніту. Наслідком серцево-судинного колапсу, обумовленого зниженим венозним поверненням та малим серцевим викидом, може бути пневмоперитонеум у хворих з тяжкими порушеннями функцій серця та легень. Біль після операції у правому плечі може бути викликаний подразненням діафрагми вуглекислим газом або швидким її розтягуванням при інсуффляції. Біль нетривалий і дозволяється самостійно. Ушкодження судин чи нервів передньої черевної стінки може бути обумовлені троакарами. При зменшенні ризику цих ускладнень необхідно уникати проведення інструментів проекції прямих м'язів живота. Іноді утворення гриж черевної стінки відбувається у місцях введення десятиміліметрових троакарів.

2. Що таке лапароскопія

Іноді, незважаючи на високу кваліфікацію, досвід лікаря та допомогу пацієнта, визначення точного діагнозу при захворюваннях та порушеннях в області тазу та черевної порожнини викликає деякі труднощі. У цьому випадку має місце діагностична лапароскопія, яка на сьогоднішній день є однією з найпоширеніших сучасних діагностичних (а в ряді випадків та лікувальних) процедур, спрямованих на обстеження органів черевної порожнини. Лапароскопія є оперативним способом дослідження. У черевній порожнині здійснюється кілька (частіше - два) крихітних надрізів, після чого нагнітається повітря. Через один розріз вводиться прилад - лапароскоп (тонка трубка з об'єктивом на одному кінці і окуляром на іншому; або один кінець лапароскопа може з'єднуватися з відеокамерою, зображення з якої в процесі маніпуляцій передається на екран), через інший розріз вводиться прилад-маніпулятор, службовець щоб допомагати лікарю детально оглядати внутрішні органи, зміщуючи їх.

Лапароскопія - метод, який використовується лікарем і допомагає йому візуально, на власні очі оглянути внутрішні органи черевної порожнини та можливі їх зміни. Повітря у цій процедурі збільшує поле зору фахівця. Мета цієї процедури - встановлення точного діагнозу.

3. Показання до лапароскопії

Показаннями до проведення лапароскопії у гінекологічній практиці є безпліддя. Дана методика є інструментом швидкого та безболісного визначення наявності фізіологічних порушень, що перешкоджають вагітності, а також їх усунення. Наприклад, так звану непрохідність маткових труб, яка є наслідком безпліддя приблизно у третини жінок, фахівці радять виявляти і одночасно усувати саме за допомогою лапароскопії.

У разі позаматкової вагітності за допомогою лапароскопії можна зберегти маткові труби, і, отже, у жінки зберігається здатність до зачаття та народження дитини.

Також лапароскопія широко використовується при кістах яєчника, міомах матки, ендометріозі та інших запальних захворюваннях внутрішніх статевих органів. Необхідно проводити лапароскопію при важких формах вторинної дисменореї. Тут операція здійснюється не так для діагностики, як для безпосереднього лікування захворювання. При цьому приблизно у 80% жінок, які страждають від вторинної дисменореї після проведення лапароскопії відбувається значне поліпшення їх стану.

4. Техніка виконання лапароскопії

Так як, по суті, лапароскопія є хірургічною операцією, то, як і перед іншими хірургічними втручаннями, перед процедурою потрібно проводити ретельну підготовку до неї пацієнта, яка включає:

1) загальний клінічний аналіз крові (причому, його результати дійсні лише протягом двох тижнів);

2) загальний аналіз сечі та аналіз калу;

3) рентген чи флюорографія за показаннями лікаря;

4) електрокардіограма;

5) УЗД внутрішніх статевих органів;

6) висновок терапевта про відсутність протипоказань до проведення лапароскопії;

7) утримання від їжі перед процедурою протягом 8 годин.

Висновку терапевта має бути приділено особливу увагу, оскільки, незважаючи на нешкідливість та безпеку лапароскопії, все ж, як і до будь-якого методу лікування, до лапароскопії існує низка індивідуальних протипоказань.

Після передопераційної підготовки перед самою операцією проводиться процедура премедикації, що являє собою введення пацієнтці спеціальних лікарських препаратів, які посилюють подальше знеболювання. Після чого досвідчений анестезіолог робить загальний наркоз (в основному, на обличчя накладається спеціальна маска з дихальною сумішшю). Дихальна система під час операції постійно перебуває під ретельним контролем, і її успішне функціонування забезпечується спеціальними приладами.

Виконання лапароскопії можна здійснювати під місцевим знеболенням, це питання вирішується індивідуально з кожним пацієнтом.

Початок операції відбувається з того, що вуглекислим газом проводиться роздування черевної порожнини, що сприяє підвищенню черевної стінки і найкращому доступу до внутрішніх органів.

Наступним етапом є запровадження через пупок спеціальної голки, з допомогою якої здійснюється невеликий прокол. Попередня обробка всього живота пацієнтки здійснюється антисептичним розчином, що перешкоджає попаданню бактерій або інших мікроорганізмів у ранку. Необхідно врахувати також те, що ранка настільки мала і незначна, що після неї не залишається ніяких рубців, що є важливим моментом для будь-якої жінки.

Після досягнення тиску газу в черевній порожнині певної позначки хірург здійснює запровадження спеціального приладу, званого лапароскопом. Він характеризується невеликим діаметром і наявністю мікрокамери, яка відображає на моніторі вигляд внутрішніх органів, що сприяє отриманню фахівцями найбільш повної та достовірної інформації про стан організму та про причини, що викликають будь-які збої.

За рекомендаціями лікаря після проведення лапароскопії необхідно щонайменше добу залишатися в лікарні. Ця необхідність обумовлена необхідністю контролю стану жінки та процесу одужання.

5. Протипоказання до лапароскопії

До абсолютних протипоказань до лапароскопії слід віднести так звані термінальні стани пацієнтки (агонія, преагонія, клінічна смерть, кома), сильні порушення серцево-легеневої діяльності, сепсис або гнійний перитоніт. Відносні протипоказання (тобто ті, за яких операція в принципі можлива, але існує певна частка ризику):

1) крайній ступінь ожиріння;

2) порушення зсідання крові;

3) пізні терміни вагітності;

4) загальні інфекційні захворювання;

5) нещодавно перенесені відкриті порожнинні операції.

6. Плюси та мінуси лапароскопії

У сучасній гінекології лапароскопія є, мабуть, найпередовішим методом діагностики та лікування низки захворювань. Позитивними сторонами є відсутність післяопераційних рубців і болю післяопераційних, що багато в чому пояснюється маленькими розмірами розрізу. Також пацієнтці не обов'язково дотримуватися суворого постільного режиму, а відновлення нормального самопочуття та працездатності відбувається дуже швидко. У цьому термін госпіталізації після лапароскопії вбирається у 2-3 днів.

Ця операція характеризується дуже незначною крововтратою, дуже малою травмованістю тканин організму. При цьому немає контакту тканин з рукавичками хірурга, марлевими серветками та іншими засобами, неминучими при ряді інших операцій.

Внаслідок ймовірність утворення так званого спайкового процесу, здатного викликати різні ускладнення, максимально знижується. Крім усього іншого, безперечним плюсом лапароскопії є можливість проведення діагностики одночасно з усуненням певних патологій. При цьому, як було зазначено, такі органи як матка, маткові труби, яєчники, незважаючи на хірургічне втручання, залишаються у своєму нормальному стані і функціонують так само, як і до операції.

Мінусом лапароскопії, як правило, є застосування загального наркозу, який, втім, неминучий за будь-яких хірургічних операцій. Варто пам'ятати, що різні протипоказання до наркозу з'ясовуються ще під час передопераційної підготовки. З огляду на це фахівець робить висновок про безпеку загального наркозу для пацієнтки. У разі відсутності протипоказань до лапароскопії операція може проводитись і під місцевим наркозом.

7. Режим після лапароскопії

Постільний режим після лапароскопії становить не більше доби, хоча можливе 2-3-денне перебування у стаціонарі за бажанням пацієнтки, але за медичними показаннями таке буває рідко. Загоєння ранки практично не супроводжується різними болючими відчуттями, тому немає необхідності вживання сильних знеболюючих препаратів, особливо наркотичних анальгетиків.

Дуже часто пацієнток турбує проблема запобігання вагітності після лапароскопії. Кошти контрацепції підбирають на підставі консультації з фахівцем. Водночас деякі жінки без жодних підстав вважають, що після операції має пройти якийсь час до зачаття дитини. Загалом можна сказати, що після лапароскопії не існує якогось спеціального режиму, який повинен неухильно дотримуватися. Єдине, що потрібно – це ретельно стежити за своїм здоров'ям та регулярно проходити огляд у кваліфікованого гінеколога.

Автор: Гетьман І.Б.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Світова економіка. Конспект лекцій

▪ Травматологія та ортопедія. Конспект лекцій

▪ Зовнішньоекономічна діяльність. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Управління об'єктами за допомогою повітряних потоків 04.05.2024

Розвиток робототехніки продовжує відкривати перед нами нові перспективи у сфері автоматизації та управління різними об'єктами. Нещодавно фінські вчені представили інноваційний підхід до управління роботами-гуманоїдами із використанням повітряних потоків. Цей метод обіцяє революціонізувати способи маніпулювання предметами та відкрити нові горизонти у сфері робототехніки. Ідея управління об'єктами за допомогою повітряних потоків не є новою, проте донедавна реалізація подібних концепцій залишалася складним завданням. Фінські дослідники розробили інноваційний метод, який дозволяє роботам маніпулювати предметами, використовуючи спеціальні повітряні струмені як "повітряні пальці". Алгоритм управління повітряними потоками, розроблений командою фахівців, ґрунтується на ретельному вивченні руху об'єктів у потоці повітря. Система керування струменем повітря, що здійснюється за допомогою спеціальних моторів, дозволяє спрямовувати об'єкти, не вдаючись до фізичного. ...>>

Породисті собаки хворіють не частіше, ніж безпородні 03.05.2024

Турбота про здоров'я наших вихованців – це важливий аспект життя кожного власника собаки. Однак існує поширене припущення про те, що породисті собаки більш схильні до захворювань у порівнянні зі змішаними. Нові дослідження, проведені вченими з Техаської школи ветеринарної медицини та біомедичних наук, дають новий погляд на це питання. Дослідження, проведене в рамках Dog Aging Project (DAP), що охопило понад 27 000 собак-компаньйонів, виявило, що чистокровні та змішані собаки в цілому однаково часто стикаються з різними захворюваннями. Незважаючи на те, що деякі породи можуть бути більш схильні до певних захворювань, загальна частота діагнозів у обох груп практично не відрізняється. Головний ветеринарний лікар Dog Aging Project, доктор Кейт Криві, зазначає, що існує кілька добре відомих захворювань, що частіше зустрічаються у певних порід собак, що підтримує думку про те, що чистокровні собаки більш схильні до хвороб. ...>>

Випадкова новина з Архіву

Танення льодовиків у Швейцарських Альпах визнали безпрецедентним 15.10.2019

Швейцарські льодовики за останні п'ять років втратили десяту частину своєї маси. Така швидкість танення є безпрецедентною за історію спостережень.

У ході останнього дослідження вчені виміряли висоту та обсяг двадцяти льодовиків. Результати показали, що у літні місяці вони тануть так інтенсивно, що не встигають компенсувати втрати під час зимових снігопадів.

Так, у квітні-травні 2019 року сніговий покрив на льодовиках був на 20-40% вищий за звичайний, а в червні в деяких місцях досягав шести метрів. Але все змінилося після двох тривалих хвиль сильної спеки. Усього за чотири тижні льодовики випустили стільки води, скільки усі жителі країни споживають за рік. Товстий шар снігу швидко зник, а танення тривало до початку вересня.

"Це означає, що за останні 12 місяців було втрачено близько двох відсотків загального обсягу льодовиків Швейцарії", - пояснили члени комісії.

Доповідь була опублікована лише через місяць після умовного "похорону" льодовика Пізоль. Близько 250 людей пройшли жалобним маршем схилом однойменної гори, де знаходилася льодовикова маса.

Пізоль став одним із 500 льодовиків, що зникли у Швейцарських Альпах з початку ХХ століття. Недавнє дослідження показало, що приблизно 90% з чотирьох тисяч альпійських снігових шапок, що залишилися, можуть повністю розтанути до кінця поточного століття, якщо обсяги парникових газів не вдасться скоротити.

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Кольорові установки. Добірка статей

▪ стаття Формат Dolby Digital. Мистецтво відео

▪ стаття Чи є Місяць єдиним природним супутником Землі? Детальна відповідь

▪ стаття Офіс-менеджер. Посадова інструкція

▪ стаття З'єднання трикутником. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Імпульсний регулятор напруги для низьковольтних електропаяльників Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages of this page

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт