Безкоштовна технічна бібліотека

Травматологія та ортопедія. Конспект лекцій: коротко, найголовніше

Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Коментарі до статті

Зміст

1. Методи обстеження травматологічних та ортопедичних хворих (Загальні питання методики обстеження. Особливості об'єктивного обстеження)
2. Способи лікування хворих з ушкодженнями та захворюваннями опорно-рухового апарату (Тверді та затвердювальні пов'язки. Протезування та апаратотерапія. Пошкодження м'яких тканин органів опорно-рухового апарату. Травматичні вивихи. Травматичні переломи. Закриті переломи кісток. Внутрісуглобові переломи. ломи кісток передпліччя Переломи нижнього кінця променевої кістки Переломи кісток кисті Переломи стегна Пошкодження в ділянці колінного суглоба Переломи кісток гомілки Переломи кісток стопи Пошкодження хребта Переломи кісток тазу Переломи грудей Відкриті пошкодження опорно-двигун Ампутаційні болі.Екстремальні стани)
3. Фіброзні остеодистрофії (Локалізовані форми фіброзних остеодистрофій. Поширені форми фіброзних остеодистрофій. Фіброзна дисплазія кісток)
4. Дегенеративно-дистрофічні захворювання скелета (Остеохондропатії. Пухлини кісток. Первинні пухлини кісток. Первинні пухлини з ретикулоендотеліальної тканини)
5. Статичні деформації (Сколіози. Плоска стопа)
6. Запальні захворювання кісток.

ЛЕКЦІЯ № 1. Методи обстеження травматологічних та ортопедичних хворих

Основою, що дозволяє поставити попередній діагноз та визначити напрямки діагностичного пошуку, залишалася і залишається класична методика обстеження травматологічного та ортопедичного хворого, без знання якої неможливе формування грамотного лікаря травматолога-ортопеда.

Обстеження хворих з травмами та захворюваннями опорно-рухового апарату є найважливішим ступенем у своєчасному розпізнаванні хвороби та постановці правильного діагнозу, що визначає вибір оптимального методу лікування та подальший перебіг захворювання.

Методика обстеження травматологічних та ортопедичних хворих відрізняється низкою особливостей, що полягають у суворій послідовності вивчення хворого з використанням не лише спеціальних мануальних прийомів та симптомів, а й самої методології обстеження хворого. Особливого значення в ній мають такі положення:

1) обов'язкове використання порівняльного методу;

2) облік причинно-часових зв'язків у проявах захворювань, травм чи їх наслідків;

3) строга анатомічна обумовленість діагностичних прийомів та симптомів залежно від локалізації вогнища захворювання.

Етапи проведення основних лікувально-діагностичних заходів при травмах та ушкодженнях м'яких тканин:

1) визначити вид ушкодження, поставити попередній діагноз;

2) визначити терміновість та обсяг надання першої медичної та подальшої допомоги;

3) провести термінові діагностичні дослідження;

4) надати медичну допомогу у відповідному обсязі;

5) визначити особливості транспортування та транспортної іммобілізації.

При надходженні хворого до стаціонару насамперед з'ясовується його загальний стан. Якщо постраждалий перебуває у шоці, спочатку проводяться протишокові заходи, потім, коли хворий вийде з тяжкого стану, приступають до опитування та огляду.

1. Загальні питання методики обстеження

Вирішальними у постановці діагнозу та призначенні раціонального лікування залишаються клінічні дані.

Обстеження хворого лікар повинен завжди починати з розпитування (з'ясувати скарги та зібрати анамнестичні дані), потім приступати до уважного огляду, а надалі застосувати спеціальні методи дослідження, спрямовані на розпізнавання та оцінку клінічних та інших ознак травми чи хвороби. Огляд, пальпація та вимірювання, а також перкусія та аускультація – це методи об'єктивного дослідження, які мають найбільшу практичну цінність та не вимагають застосування спеціальних інструментів та проводяться у будь-якій обстановці.

До схеми обстеження входять такі діагностичні дослідження:

1) з'ясування скарг хворого; розпитування хворого або його близьких про механізм травми, особливості захворювання;

2) огляд, пальпація, аускультація та перкусія;

3) вимірювання довжини та кола кінцівок;

4) визначення амплітуди рухів у суглобах, що виробляються самим хворим (активні) та лікарем, що його досліджує (пасивні);

5) визначення м'язової сили;

6) рентгенологічне дослідження;

7) хірургічні та лабораторні методи дослідження (біопсія, пункція, діагностичне розтин суглоба).

скарги

Частими скаргами хворих із захворюваннями та пошкодженнями органів опори та руху є болі (визначаються локалізація, інтенсивність, характер, зв'язок з часом доби, фізичними навантаженнями, становищем, ефективність усунення медикаментозними засобами тощо), втрата, ослаблення або порушення функції, наявність деформації та косметичного дефекту.

Слід враховувати, що нерідко інтенсивність болю відповідає місці основного захворювання, а носить відбитий характер.

Анамнез

До анамнестичних даних відносяться відомості про вік, професію, давність та розвиток захворювання.

При травмах з'ясовуються обставини та час травми, детально встановлюються її механізм та характер травмуючого агента, обсяг та утримання першої допомоги, особливості транспортування та транспортної іммобілізації. Якщо травма була легкою або її зовсім не було, а відбувся перелом кістки, слід думати про перелом на тлі патологічного процесу у кістці.

При обстеженні хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату необхідно з'ясувати низку специфічних питань для цієї групи захворювань.

При уроджених деформаціях уточнюється сімейний анамнез. Необхідно уточнити наявність подібних захворювань у родичів, перебіг вагітності та особливості пологів у матері, встановити характер розвитку деформації.

При запальних захворюваннях важливо з'ясувати характер початку процесу (гострий, хронічний). Потрібно встановити, якою була температура тіла, характер температурної кривої, чи не було попередніх інфекційних захворювань, запитати хворого про наявність таких захворювань, як бруцельоз, туберкульоз, венеричні захворювання, ревматизм, подагра та ін.

При захворюваннях нервової системи. При деформаціях, що виникають внаслідок захворювань нервової системи, слід з'ясувати, відколи помічені ці зміни, що передувало розвитку даного захворювання (особливості перебігу пологів у матері, інфекційні захворювання, травми тощо), характер попереднього лікування.

При новоутвореннях потрібно встановити тривалість та характер перебігу захворювання, попереднє лікування (медикаментозне, променеве, хірургічне), дані попереднього обстеження.

При дистрофічних процесах слід з'ясувати доброякісність їхньої течії.

2. Особливості об'єктивного обстеження

Огляд

Огляд хворого має вирішальне значення для діагностики захворювання та проведення диференціальної діагностики. Необхідно пам'ятати, що постраждалі, які мають множинні переломи, зазвичай скаржаться на найболючіші місця, відволікаючи увагу лікаря від загального огляду, що нерідко призводить до того, що інші ушкодження не розпізнаються. Не можна розпочинати мануальне дослідження, не оглянувши хворого. Обов'язково рекомендується проводити порівняння хворої кінцівки та здорової.

При огляді необхідно визначити аномалії положення та напрямки окремих частин тіла, обумовлені змінами в м'яких тканинах, що оточують скелет, або в кістковій тканині, що може призводити до порушення ходи і постави, до різних викривлень і поза. Особливу увагу слід звертати на положення кінцівки, вимушену позу та особливості ходи.

При деяких захворюваннях і травмах кінцівка може бути в положенні зовнішньої або внутрішньої ротації, згинання або розгинання, відведення або приведення. Розрізняють положення кінцівки:

1) активне – людина вільно користується кінцівкою;

2) пасивне - хворий через параліч або перелом кістки не може користуватися кінцівкою. Наприклад, при переломі шийки стегнової кістки кінцівка перебуває у положенні зовнішньої ротації; при паралічі плечового сплетення рука приведена до тулуба та ротована всередину, а кисть та пальці зберігають нормальну рухливість; при паралічі променевого нерва кисть та пальці знаходяться в положенні долонного згинання, активне розгинання II-V пальців та відведення I пальця відсутні;

3) вимушене положення кінцівки або хворого спостерігається при системних захворюваннях і може бути трьох видів:

а) викликані больовими відчуттями - щадна установка (анталгічна поза при люмбалгіях);

б) пов'язані з морфологічними змінами в тканинах або порушеннями взаємин у суглобових кінцях, такими як вивихи, анкілози, контрактури (поза прохача при анкілозуючому спондилоартриті, спастичних паралічах внаслідок контрактури та анкілозу);

в) патологічні установки, що є проявом компенсації (при укороченнях кінцівок, нахилах тазу, сколіозах).

При огляді шкіри визначають зміну кольору, забарвлення, локалізацію крововиливу, наявність подряпин, виразок, ран, напруженість шкіри при набряках, поява нових складок у незвичайних місцях.

При огляді кінцівок визначається аномалія напряму (викривлення), яка характеризується порушенням нормальної осі кінцівки за рахунок викривлення кінцівки в області суглобів або в межах сегмента або за рахунок порушення взаємовідносин суглобових кінців (вивихи) і найчастіше пов'язана із змінами кісток: викривлення може бути обумовлене рахітом, дистрофією чи дисплазією кістки, порушенням її цілості внаслідок травми чи новоутворення.

При огляді суглобів визначають форму та контури суглоба, наявність у порожнині суглоба надлишкової рідини (синовіт, гемартроз).

Форма та контури суглобів можуть бути у вигляді:

1) припухлості (внаслідок запального набряку періартикулярних тканин і випоту в порожнину суглоба при гострому процесі);

2) дефігурації (в результаті ексудації та проліферації в суглобі та періартикулярних тканинах при підгострому запальному процесі);

3) деформації (порушення правильної форми суглоба, що виникає при хронічному дистрофічному захворюванні).

Під час огляду плечового суглоба можна побачити атрофію м'язів чи обмеження рухів плеча і плечового пояса; при огляді ліктьового суглоба - сubitus varus і сubitus valgus, підшкірні вузли, ліктьовий бурсит або обмеження рухів (згинання та розгинання, пронація та супінація), деформацію пальців кисті та геберденівські вузлики.

Огляд колінного суглоба проводиться у спокої та під час навантаження. Виявляються деформація суглоба, його контрактура чи нестійкість. При цьому можливі деформації genu varum (кут, відкритий всередину), genu valgum (кут, відкритий назовні) та гіперекстензія колінного суглоба.

Огляд стопи проводиться у спокої та при навантаженні. Визначаються висота поздовжнього склепіння стопи та ступінь плоскостопості, деформації стопи: hallux valgus, молоткоподібний палець, вузлоутворення при подагрі, кінська (звисаюча) стопа, варусна стопа або вальгусна стопа, наведений та відведений передній відділ стопи, неправильна хода (неправильна хода).

Огляд спини проводиться при захворюваннях хребта. Хворий має бути роздягнений і разутий. Огляд проводиться ззаду, спереду та збоку. Визначають викривлення хребта (кіфоз, сколіоз), реберний горб.

Пальпація

Після попереднього визначення місця прояву хвороби приступають до пальпації деформованої чи болючої області. Пальпація здійснюється дбайливо, обережно, теплими руками, щоб не викликати захисної реакції на холод та грубу маніпуляцію. Слід пам'ятати, що пальпація це обмацування, а не тиск. При виконанні цієї діагностичної маніпуляції дотримуються правила - якнайменше тиснути на тканини, пальпація виконується обома руками, причому їх дії повинні бути роздільними, тобто якщо одна рука робить поштовх, інша сприймає його, як це робиться при визначенні флюктуації.

Пальпація виконується всім пензлем, кінчиками пальців та кінчиком вказівного пальця. Для визначення хворобливості можна використовувати биття по хребту, тазостегновому суглобу і тиск по осі кінцівки або навантаження у певних положеннях. Локальна болючість визначається при глибокій пальпації. При пальпації рекомендується скористатися порівняльною оцінкою.

Пальпація дозволяє визначити такі моменти:

1) місцеве підвищення;

2) точки максимальної хворобливості;

3) наявність чи відсутність припухлості;

4) консистенцію патологічних утворень;

5) нормальну чи ненормальну рухливість у суглобах;

6) патологічну рухливість протягом трубчастої кістки;

7) положення суглобових кінців або кісткових уламків;

8) крепітацію кісткових уламків, грубий хрускіт або клацання;

9) пружну фіксацію при вивиху;

10) вузлоутворення, подагричні туфуси та фіброзити;

11) атрофію чи напруги м'язів;

12) балотування та флюктуацію.

Аускультація

При переломах довгих трубчастих кісток визначається кісткова звукова провідність у порівнянні зі здоровою стороною. Вибирають виступаючі під шкірою кісткові утворення і, перкутуючи нижче за перелом, вислуховують фонендоскопом звукову провідність вище передбачуваного пошкодження кістки. Навіть тріщина кістки дає зниження висоти та ясності звуку. При захворюванні суглобів у момент згинання виникають найрізноманітніші шуми: хрускіт, тріск, крепітація.

Перкусія

До перкусії вдаються щодо болючого сегмента хребта. Перкусійним молоточком або ліктьовою стороною кулака визначається загальна або суворо локалізована болючість. Болючість, пов'язана з гіпертонусом паравертебральних м'язів, визначається перкусією остистих відростків кінчиком III пальця, а II та IV пальці встановлюються паравертебрально. Постукування по остистих відростках викликає спазм паравертебральних м'язів, відчутний під II та IV пальцями.

Існує особливий метод перкусії хребта, що дозволяє визначити підвищену чутливість у зоні ураженого хребця, - це різке опускання хворого зі шкарпеток на п'яти.

Вимірювання довжини та кола кінцівки

Для більш точного розпізнавання ортопедичного захворювання або наслідків травми необхідно мати дані про довжину та коло кінцівки.

Загальні правила. Вимірювання довжини кінцівки проводиться при симетричній установці хворої та здорової кінцівок сантиметровою стрічкою між симетричними розпізнавальними точками (кістковими виступами). Такими точками є мечоподібний відросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхівка великого рожна, виростки, кісточки і т.д.

При вимушеному положенні кінцівки (контрактурах, анкілозах і т. п.) порівняльний вимір проводять, встановивши здорову кінцівку в те саме положення, що і хвору.

Попереднім етапом виміру є дослідження осі кінцівки.

Вісь верхньої кінцівки-лінія, проведена через центр головки плечової кістки, центр головчастого піднесення плеча, головки променевої та ліктьової кісток. Навколо цієї осі верхня кінцівка здійснює обертальні рухи.

Вісь нижньої кінцівки в нормі проходить через передню верхню вісь клубової кістки, внутрішній край надколінка і I палець стопи по прямій лінії, що з'єднує ці точки.

Вимірювання довжини верхньої кінцівки. Руки мають бути паралельні тулубу, витягнуті по "швам", правильність розташування плечового пояса визначається однаковим рівнем стояння нижніх кутів лопаток.

Анатомічну (справжню) довжину плеча вимірюють від великого горбка плечової кістки до ліктьового відростка, передпліччя - від ліктьового відростка до шилоподібного відростка променевої кістки.

Відносну довжину верхньої кінцівки вимірюють від акроміального відростка лопатки до кінчика III пальця пензля по прямій лінії.

Якщо необхідно виміряти довжину плеча та передпліччя, знаходять проміжні точки: верхівку ліктьового відростка або головку променевої кістки.

Вимірювання довжини нижньої кінцівки. Хворого укладають на спину, кінцівкам надають симетричне положення, паралельне довгій осі тіла, передні верхні остюки клубових кісток повинні знаходитися на одній лінії, перпендикулярній до довгої осі тіла.

При визначенні анатомічної (справжньої) довжини стегна вимірюється відстань від вершини великого рожна до суглобової щілини колінного суглоба, при визначенні довжини гомілки - від суглобової щілини колінного суглоба до зовнішньої кісточки. Сума даних вимірювання довжини та гомілки становить анатомічну довжину нижньої кінцівки.

Відносну довжину нижньої кінцівки визначають виміром по прямій лінії від передньої верхньої остюк клубової кістки до стопи, при цьому хворому надається правильне положення: таз розташовується по лінії, перпендикулярної осі тіла, а кінцівки - в строго симетричному положенні.

Стопу вимірюють як із навантаженням, і без неї. Стопу ставлять на чистий аркуш паперу, його контури обводять олівцем.

На отриманому контурі вимірюють довжину - відстань від кінчиків пальців до кінця п'яти, "велику" ширину - на рівні IV плюснефалангових суглобів, "малу" - на рівні заднього краю кісточок.

Розрізняють такі види укорочення (подовження) кінцівок.

1. Анатомічне (справжнє) укорочення (подовження): при посегментарному вимірі встановлюється, що одна з кісток укорочена (подовжена) порівняно зі здоровою кінцівкою та визначається за сумарними даними (стегно та гомілка окремо). Анатомічне скорочення сегмента кінцівки спостерігається при переломах довгих трубчастих кісток зі зміщенням уламків, при затримці зростання після травми або запалення епіфізарного хряща.

2. Відносне укорочення (подовження) зустрічається при змінах розташування сочленяющихся сегментів (таза і стегна, стегна і гомілки), наприклад при вивихах, коли суглобові кінці зміщуються щодо один одного, зміні шийно-діафізарного кута, контрактурах і анкілозах. При цьому часто буває, що відносна довжина хворої кінцівки менша, а анатомічна довжина однакова.

3. Сумарне укорочення (подовження) - всі перелічені види виміру довжини необхідно враховувати при навантаженні нижньої кінцівки у вертикальному положенні хворого. Для визначення сумарного укорочення нижньої кінцівки користуються спеціальними дощечками певної товщини, які підкладаються під хвору ногу до того часу, поки таз не встановиться горизонтальне положение.

Висота дощечок відповідає сумарному укороченню нижньої кінцівки.

4. Проекційне (здається) скорочення зумовлено порочним становищем кінцівки через анкілоза чи контрактури в суглобі.

5. Функціональне скорочення спостерігається при викривленні кісток, згинальних контрактурах, вивихах, анкілозах у порочних положеннях тощо.

Окружність сегмента кінцівки чи суглоба вимірюється сантиметровою стрічкою на симетричних рівнях обох кінцівок. Визначається зменшення (наприклад, внаслідок атрофії м'язів) чи збільшення кола суглоба (гемартроз) чи сегмента кінцівки (запалення).

Коло стегна вимірюють у верхній, середній та нижній третинах. На плечі, передпліччі та гомілки вимірюють найбільш об'ємну їх частину.

Особливо важливо виміряти коло кінцівки лише на рівні суглобів за її патології - збільшення кола суглоба свідчить про наявність синовіту чи гемартрозу.

Визначення функції опорно-рухового апарату

Функціональні можливості опорно-рухового апарату визначаються:

1) амплітудою рухів у суглобах;

2) компенсаторними повноваженнями сусідніх відділів;

3) м'язової силою.

Амплітуда рухливості у суглобах визначається при активних та пасивних рухах. Пасивні рухи в суглобах більші за активні і є показниками справжньої амплітуди руху. Обмеження рухливості у суглобах викликається внутрішньосуглобовими чи позасуглобовими причинами.

Рухливість починають досліджувати з амплітуди активних рухів у суглобі, потім слід перейти до встановлення меж пасивної рухливості та встановити характер перешкоди, що гальмує подальший рух у суглобі. Межею можливості пасивного руху має вважатися поява больових відчуттів.

При вимірі вихідним слід вважати те положення, в якому встановлюється суглоб при вільному вертикальному положенні кінцівок та тулуба.

Обсяг рухів вимірюється кутоміром. За вихідне положення приймається вертикальне положення тулуба та кінцівок, що відповідає 180 °.

Патологічна рухливість протягом діафізів. Дослідження представляє труднощі в тих випадках, коли перелом зрісся фіброзним рубцем або м'якою кістковою мозоллю, що допускають нікчемні рухи коливання. Для дослідження необхідно фіксувати проксимальний відділ діафізу так, щоб великий палець лежав на лінії перелому, а іншою рукою робити уривчасті невеликі рухи периферичного відділу.

Легка рухливість уловлюється пальцем.

Можуть бути різні види обмеження рухливості в суглобі.

Анкілоз (фіброзний, кістковий) – повна нерухомість.

Контрактура - обмеження пасивної рухливості в суглобі, причому хоч би як велике воно було, якийсь мінімальний обсяг рухів у суглобі зберігається.

Контрактури поділяються:

1) за характером змін, що лежать в основі процесу: дерматогенні, десмогенні, неврогенні, міогенні, артрогенні, а найчастіше комбіновані;

2) за збереженою рухливістю: згинальні, розгинальні, що приводять, відводять, змішані;

3) за вираженістю: виражені, невиражені, стійкі, нестійкі.

Компенсаторні зміни. При патологічних статико-динамічних станах визначаються компенсаторні зміни у відділах, що лежать вище.

Наприклад, при зменшенні шийно-діафізарного кута стегнової кістки відбувається компенсаторне опущення половини тазу з хворого боку та компенсаторна сколіотична деформація хребта.

Визначення м'язової сили проводиться динамометром Коліна або за його відсутності - протидією рукою, що досліджує активним рухам хворого і обов'язково в порівняльному аспекті.

Оцінка виставляється за п'ятибальною системою: при нормальній силі – 5; при зниженні - 4; при різкому зниженні - 3; за відсутності сили - 2; при паралічі – 1.

Оцінка функціональної спроможності опорно-рухового апарату визначається шляхом спостереження у тому, як хворий виконує ряд простих рухів. До порушень функції руху слід віднести кульгавість, відсутність, обмеження чи надмірність руху.

Дослідження ходи. Зміни ходи можуть бути найрізноманітнішими, але найчастіше зустрічається кульгавість. Розрізняють такі її види:

1) щадна кульгавість - виникає як захисна реакція на біль при травмах та запальних процесах;

2) нещадна кульгавість - пов'язана з укороченням кінцівки і не супроводжується больовими відчуттями.

При щадній кульгавості хворий уникає повністю навантажувати уражену ногу, щадить її і при ходьбі спирається на неї коротше, обережніше, ніж на здорову ногу. Тулуб у зв'язку з розвантаженням ноги відхиляється у здоровий бік. По "звуку ходьби" можна розпізнати кульгавість (зміна звукового ритму).

Не щадна кульгавість, або "падаюча", характерна при укороченні кінцівки.

Невелике укорочення в межах 1-2 см не дає кульгавості, маскуючись компенсаторним опущенням тазу. При укороченні понад 2-3 см хворий при опорі на укорочену ногу переносить тяжкість тіла убік ураженої ноги.

"Качина" хода - тулуб поперемінно відхиляється то в один, то в інший бік. Найбільш часто такий тип ходи спостерігається при двосторонньому вивиху стегна та інших деформаціях, що призводять до скорочення пельвіотрохантерних м'язів.

Косолапість. Хода при клишоногості нагадує ходу людини, що йде по топкому бруду: при кожному кроці стопа піднімається вище звичайного, щоб подолати перешкоду - іншу клишоногу стопу.

Підхідна хода обумовлена ​​подовженням ноги при деформації в гомілковостопному суглобі або суглобах стопи (наприклад, при конско-порожнистій стопі).

Паралітична (паретична) хода зустрічається при ізольованих паралічах, парезах окремих м'язів, при випадання більш-менш великих м'язових груп.

Наприклад, при ослабленні сили м'язів стегна виникає симптом Тренделенбурга; при паралічі чотириголового м'яза стегна хворий утримує рукою коліно, що підгинається в момент навантаження, рука в цьому випадку замінює розгинач гомілки. "Півняча" хода зустрічається при паралічі малогомілкових м'язів - при кожному кроці хворий піднімає ногу вище звичайного, щоб передній відділ відвисає стопи не чіпляв за підлогу, виробляючи при цьому зайве згинання в кульшовому та колінному суглобах.

Спастична хода спостерігається у разі підвищення м'язового тонусу при спастичних паралічах (наприклад, після енцефаліту). Ноги хворих тугорухливі, хворі пересуваються дрібними кроками, важко піднімаючи стопи, тягнучи ноги, човгаючи підошвами по підлозі; ноги нерідко виявляють схильність перехрещуватися.

Дослідження функції верхніх кінцівок найзручніше проводити, пропонуючи хворому спочатку проробити ряд окремих рухів - відведення, приведення, згинання, розгинання, зовнішню та внутрішню ротацію, а потім виконати більш складні рухи, наприклад закласти руку за спину (визначення повної внутрішньої ротації), причесатися, взятися за вухо відповідної чи протилежної сторони тощо.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження, будучи невід'ємною частиною загального клінічного обстеження, має вирішальне значення для розпізнавання ушкоджень та захворювань опорно-рухового апарату.

Застосовуються кілька методів рентгенологічного дослідження: оглядова рентгенографія, рентгенопневмографія, томографія. Рентгенографія проводиться у двох проекціях (фас, профіль).

У деяких випадках для порівняння виникає потреба у виробництві рентгенографії та здорової сторони.

Рентгенографічні дані дозволяють:

1) підтвердити клінічний діагноз перелому;

2) розпізнати локалізацію перелому та його різновид;

3) уточнити кількість уламків та вид їх зміщення;

4) встановити наявність вивиху чи підвивиху;

5) стежити за процесом консолідації перелому;

6) з'ясувати характер та поширеність патологічного процесу.

Стояння уламків після накладання скелетного витягу контролюється рентгенографією через 24-48 год, а після операції - на операційному столі.

Рентгеноконтроль проводиться у процесі лікування та перед випискою на амбулаторне долікування.

Хірургічні та лабораторні методи дослідження

К хірургічнимметодамидослідження хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату відносяться: біопсія, пункція, діагностична артротомія.

Біопсія. Для уточнення характеру пухлин або хронічного запалення суглобів та інших тканин застосовують гістологічне дослідження матеріалу, взятого з вогнища ураження оперативним шляхом.

Пункція суглобів, субдурального простору, м'якотканих та кісткових пухлин, кіст виробляється спеціальними голками для діагностичних та лікувальних цілей. Пунктат прямує на мікроскопічне чи гістологічне дослідження.

Звільнення суглоба від зайвої рідини дає хворому значне полегшення. У той же час після евакуації рідини за потреби через ту саму голку в порожнину суглоба вводяться протизапальні лікарські засоби.

Спинномозкова пункція проводиться при черепно-мозковій травмі для розпізнавання субарахноїдального крововиливу та визначення гіпер-або гіпотензії.

Діагностична артротомія може проводитися у скрутних діагностичних та лікувальних ситуаціях.

Лабораторні методи дослідження нерідко надають суттєву диференційно-діагностичну допомогу. Зміна клінічного та біохімічного складу крові після травми або при ортопедичних захворюваннях є показником тяжкості їх перебігу та вибору методу лікування. Біохімічні, імунологічні та серологічні реакції (С-реактивний білок, антистрептококові антитіла, специфічні реакції тощо) допомагають підтвердити клінічний діагноз.

ЛЕКЦІЯ № 2. Способи лікування хворих з ушкодженнями та захворюваннями опорно-рухового апарату

Способи лікування хворих з ушкодженнями та захворюваннями опорно-рухового апарату поділяються на дві основні групи: консервативні та оперативні.

До консервативних методів належать:

1) транспортна іммобілізація (дротяні шини типу Крамера, фанерні шини типу Дітеріхса для іммобілізації стегна, імпровізовані шини та аутоіммобілізація);

2) м'які та гіпсові пов'язки;

3) скелетне витягування; витяг за шкіру;

4) манжеточне витягування; компресійно-дистракційний метод лікування за допомогою апаратів Ілізарова, Волкова-Оганесяна та ін;

5) блокади;

6) протезування та апаратотерапія;

7) фармакотерапія;

8) фізіотерапія;

9) гіпербарична оксигенація;

10) ЛФК, масаж, голкорефлексотерапія.

До оперативних методів лікування належать:

1) відкрита репозиція уламків;

2) відкритий та закритий позасуглобовий остеосинтез;

3) операції на м'язах, сухожиллях та зв'язках;

4) трансплантація кістки;

5) ампутації кінцівок;

6) реконструктивні операції;

7) операції на суглобах (синовектомія; артропластика; резекція суглоба; ендопротезування; артродезування).

1. Тверді та твердні пов'язки

Пов'язка - це комплекс засобів, призначених для захисту рани від шкідливого впливу довкілля (захисні пов'язки); утримання перев'язувального матеріалу на поверхні тіла (що фіксують пов'язки); утворення гемостазу в поверхневих венах (давлячі пов'язки); забезпечення іммобілізації частини тіла (знерухомлювальні, транспортні або лікувальні пов'язки); створення тяги за кінцівку або голову (пов'язки, що витягують); виправлення порочного положення кінцівки, голови або тулуба (пов'язки, що коригують).

Тверді, або утримуючі пов'язки - це стандартні шини, апарати і підручний фіксуючий матеріал, призначений для надання нерухомості хворій частині кінцівки. Застосовуються при переломах кісток кінцівок для транспортної або лікувальної іммобілізації, але можуть бути використані при запальних захворюваннях, після операції на кістках і суглобах.

Шинні пов'язки, або шини, поділяються на дві групи: фіксаційні (прості) та екстензійні (апарати).

Фіксаційні шини є стандартними і призначені частіше для транспортної іммобілізації кінцівок: шина Дітеріхса і Томаса-Виноградова для стегна, драбинні драбинні шини Крамера, сітчасті, фанерні (лубки) та ін.

Екстензійні шини створюють нерухомість кінцівки з одночасним витягуванням (лікувальні металеві шини, апарати).

Гіпсові пов'язки відносяться до групи пов'язок, що твердіють, і готуються з сірчанокислого кальцію, який втирають у бинти з гігроскопічної марлі. Нині використовуються вже готові бинти.

У травматологічному відділенні виділяється спеціальна кімната для накладання та зняття гіпсових пов'язок, яка обладнується спеціальним інвентарем та інструментарієм.

Правила накладання гіпсової пов'язки

Гіпсові бинти або приготовлені лонгети замочують у тазі із теплою водою.

Після виділення бульбашок бинт витягають і віджимають від води, здавлюючи його з боків.

Перед накладенням гіпсової пов'язки шкіра кінцівки змащується вазеліном або на неї надівається бавовняна панчоха. Накладену пов'язку гіпсову ретельно моделюють, потім покривають м'яким бинтом.

Для іммобілізації кінцівки при переломі гіпсова пов'язка накладається, як правило, безпідкладкова, в інших випадках на ділянки кінцівки, що виступають, накладаються ватно-марлеві прокладки (підкладкова пов'язка). Розкочування гіпсового бинта проводиться без натягу, щоб не викликати здавлення кінцівки. Для міцності пов'язки буває достатньо 5-6 шарів. Краї накладеної та відмодельованої гіпсової пов'язки обрізають та замазують гіпсовою кашею.

Після накладання пов'язки протягом 2 діб стежать станом кінцівки. При виявленні ціанозу, похолодання, набряку гіпсову пов'язку розрізають ножицями гіпсовими або спеціальною пилкою і розсувають краї.

Види гіпсових пов'язок

Циркулярна (суцільна) пов'язка застосовується для іммобілізації кінцівки та тулуба при переломах.

Тутор (гільза) накладається на суглоб або окремий сегмент кінцівки для надання спокою та іммобілізації. Він може бути знімним та незнімним.

Лонгетно-циркулярна пов'язка є лонгетом, яка фіксується циркулярними гіпсовими бинтами.

Лонгетна пов'язка накладається на кінцівку і може бути тильною (задньою), долонною (передньою) та U-подібною.

Цільові пов'язки: остаточна і мостоподібна - для лікування ран; пов'язки з розпіркою - для надійної фіксації кінцівки у положенні відведення.

Шарнірно-гіпсова пов'язка – для розробки рухів у суглобі.

Пов'язки залежно від місця накладання (локальні): нашийники, торакокраніальна, торакобрахіальна, корсети, ліжечка, кокситна та гонітна гіпсові пов'язки.

Фіксуючі гіпсові пов'язки при вроджених деформаціях та пологових ушкодженнях: напівжорсткий комір - при вродженій м'язовій кривоші; етапна пов'язка - для виправлення вродженої клишоногості або при вродженому плоскостопості.

До правил зняття гіпсової пов'язки входять підбір спеціального інструменту (такого як гіпсові ножиці, пилки, ножі, електропилки) та підготовка гіпсової пов'язки (змочування лінії розрізу гіпсової пов'язки гіпертонічним розчином кухонної солі).

2. Протезування та апаратотерапія

Сучасне протезування дозволяє відновити втрачені чи порушені функції опорно-рухових органів за допомогою різних механічних пристроїв та пристроїв.

Протезування в ортопедії поділяється на анатомічне та лікувальне.

Анатомічний протезування спрямоване на анатомічне чи функціональне заміщення та заповнення відсутньої кінцівки протезом з метою самообслуговування чи повернення постраждалого до праці.

Процес протезування включає такі етапи: визначення рівня і методу ампутації, зміцнення м'язів і відновлення рухів у суглобах, застосування навчально-тренувальних протезів і виготовлення постійного протеза.

Неодмінна умова підготовки до протезування – це зміцнення м'язів та відновлення рухів у суглобах.

Навчально-тренувальний протез має шарнірні з'єднання та стопу, що дозволяє проводити підготовку до постійного протезування, сприяє зміцненню м'язів кукси та формує куксу.

До загальних протипоказань до протезування відносяться: тяжкий та ослаблений стан хворого, гіподинамія, тяжкі серцево-судинні захворювання, ниркові набряки та ін.

Місцеві протипоказання - новий неокрепший післяопераційний рубець, запальні процеси в культі, контрактура суглобів, недостатня сформованість кукси.

Видипротезів. Під час виготовлення постійного протеза пред'являються спеціальні вимоги до культу кінцівки.

Кукс повинен мати конічну форму, бути безболісною і рухливою, а шкірний рубець - м'яким і не спаяним з тканинами, що підлягають.

Конструкція постійного протезу повинна характеризуватись певною міцністю, малою вагою та косметичністю.

Для нижніх кінцівок протези повинні бути стійкими, не ускладнюють ходьбу та сидіння, а протези для верхніх кінцівок - мати пристосування для схоплювання предметів.

Приймальна гільза протеза для кукси може бути м'якою або жорсткою. Важливими деталями протезу є шарніри, створюють можливість руху лише на рівні великих суглобів та її кріплення.

Протези поділяються на косметичні, активно-косметичні та робітники.

Етап навчання користування готовим протезом проводиться індивідуально за спеціальною програмою для кожного виду протезування.

Внутрішнє протезування (ендопротезування) спрямоване на часткове чи повне анатомічне заміщення чи заповнення елементів опорно-рухового апарату.

До ендопротезів відносять тотальні або напівсуглобові ендопротези для кульшового, колінного та інших суглобів, а також для окремих кісток.

Лавсанопластика і лавсанодез використовуються при оперативному лікуванні вивихів плеча і ключиці, розриві сухожилля довгої головки і дистального сухожилля двоголового м'яза плеча, ахіллового сухожилля, кільцеподібної зв'язки променевої кістки і променеліктьової зв'язки дистального променя, променево-плеток.

лікувальна протезування спрямоване застосування ортопедичних виробів і пристосувань з метою профілактичного чи лікувального на елементи опорно-рухового апарату при ортопедичних захворюваннях і травмах.

До ортопедичних виробів належать лікувально-тренувальні протези, ендопротези, ортопедичні апарати, корсети, головоутримувачі, тутори, лонгети, супінатори, ортопедичні ліжечка та інші пристосування.

Лікувальне протезування має базуватися на основних ортопедичних методах лікування, таких як:

1) створення спокою кінцівки тимчасово гострого інфекційного чи посттравматичного запалення;

2) профілактика деформацій після коригуючого, консервативного чи оперативного лікування;

3) усунення деформацій за допомогою ручної корекції та етапних гіпсових пов'язок з подальшим переходом на ортопедичне протезування;

4) кінезотерапія за допомогою функціональних апаратів.

Апаратотерапія застосовується для профілактики та лікування деформацій опорно-рухового апарату після перенесених захворювань або травм (як-то: поліомієліт, спастичні паралічі, пошкодження спинного мозку після оперативних втручань та ін.).

Лікувально-тренувальні протези - це беззамкові апарати, що створюють можливість фіксації колінного суглоба при стоянні та вільного руху при ходьбі, що сприяє тренуванню м'язів при млявих та спастичних паралічах нижніх кінцівок, після пошкодження спинного мозку та периферичних нервів.

Розвантажувальні апарати призначаються при уповільненій консолідації переломів та хибних суглобів стегна та гомілки, при хворобливих артрозах та запальних процесах.

Корсети за своїм призначенням можуть бути фіксуючими та коригуючими.

Фіксуючі корсети застосовуються при захворюваннях та пошкодженнях хребта - остеохондрозах хребта з больовими синдромами, пухлинних та запальних процесах у хребті.

Фіксуючі реклінуючі корсети застосовуються при туберкульозному спондиліті тоді, коли специфічний процес у хребті згасає та відсутні ознаки здавлення спинного мозку.

Реклінуючий корсет застосовується при переломах хребта у дітей та у дорослих після 2-місячного постільного режиму у стаціонарі.

Лікувальні корсети, які застосовуються при сколіозі, повинні коригувати, розвантажувати хребет та сприяти зміцненню м'язового корсету.

Іммобілізація розвантаження та корекція шийного відділу хребта при ушкодженнях та деяких захворюваннях шийного відділу хребта (переломах та ушкодженнях, наслідках травми, остеохондрозах, пухлинах, кривоші та ін.) можуть бути досягнуті за допомогою головотримача, виготовленого із спіненого поліетилену. Він відрізняється легкістю та пружною еластичністю (каркасністю), вологопоглинанням та теплоізоляцією.

Тутори з гіпсу або синтетичних матеріалів виготовляються з урахуванням виду травми або захворювання, а також функціонально-вигідного становища того чи іншого суглоба при пошкодженнях кінцівок, після оперативних втручань, при запальних процесах, артрозах та інших захворюваннях, коли кінцівку необхідно утримати в положенні, що коригується.

Деротаційний чобіток застосовується при іммобілізації кульшового суглоба при медіальних переломах шийки стегна.

Супінатори коригуючого типу для стоп застосовуються при поздовжньому та поперечному плоскостопості та деформуючих артрозах суглобів стоп, а підп'ятники – при п'яткових шпорах.

У випадках поєднання плоскостопості з шпорами п'яти хворим призначається ортопедичне взуття.

При вальгусній деформації великих пальців стоп та молоткоподібних пальцях розроблено консервативний метод лікування за допомогою пластмасових вкладок-коректорів, що виправляють деформацію пальців чи стопи.

3. Ушкодження м'яких тканин органів опорно-рухового апарату

До пошкоджень м'яких тканин опорно-рухового апарату відносяться забиті місця, здавлення, розтягування, розриви та поранення.

забій

Забитим місцем називається закрите пошкодження тканин і органів без порушення цілісності шкірних покривів, що виникло в результаті прямого механічного впливу. Забиті місця відбуваються внаслідок удару відкритих частин тіла (частіше - кінцівки та голова) об твердий предмет.

Патогенез. При забиття м'яких тканин ушкоджуються кровоносні судини, внаслідок чого виникають крововиливи в тканині та порожнини суглобів.

У зоні забиття розвиваються внутрішньошкірні, підшкірні, підфасційні крововиливи, які іноді призводять до здавлення судин, нервів та м'язів.

Надалі гематома розсмоктується, піддається сполучно-тканинної організації.

Забій м'яких тканин супроводжується пошкодженням нервових закінчень.

Порушення кровопостачання та іннервації тканин, що травмуються, обумовлює місцеве асептичне запалення.

клініка. Тяжкість і характер пошкодження при забитих місцях шкіри і тканин (підшкірної клітковини, судин, м'язів, окістя) залежать від дії, що впливає, і точки застосування. У місці ушкодження виникають біль, припухлість, синець, порушується функція пошкодженої кінцівки. Синці досягає свого найбільшого розміру на 2-3-й день, потім починається зміна кольору "синяка": від синього до синьо-багряного, зеленуватого і жовтого.

Зменшуються припухлість та біль, відновлюється функція пошкодженої кінцівки.

У деяких випадках забій призводить до утворення гематоми або гемартрозу.

Великі гематоми можуть супроводжуватись підвищенням температури тіла. Відсутність периферичного пульсу та порушення чутливості в дистальних відділах кінцівки є ознаками стискання гематомою судинно-нервового пучка. У посттравматичному періоді крововилив може ускладнюватися гнійним запаленням.

У ряді випадків забиті місця супроводжуються підшкірними розривами м'язів і сухожиль.

Діагностика неважка, проте завжди необхідно виключити тяжкі ушкодження, особливо переломи кісток, для чого рекомендується проводити контрольну рентгенографію.

Лікування забитих місць м'яких тканин залежить від характеру пошкодження.

При легких забитих місцях призначається місцеве застосування холоду протягом перших 2 діб, потім - теплові процедури: теплі ванни (37-39 °C). Гаряча ванна з температурою води вище 40 °C призводить до збільшення набряку і посилення болю.

При більш важких забитих місцях, особливо в області суглобів, пошкодженої кінцівки надається спокій за допомогою давить, косинки, шини, піднесеного положення.

При напруженій підшкірній гематомі виконують її пункцію товстою голкою пункції з дотриманням всіх правил асептики.

Піднігтьову гематому видаляють шляхом точкової перфорації нігтьової пластинки за допомогою ін'єкційної голки. З другого дня призначаються УВЧ, солюкс, парафін. У разі абсцедування гематоми проводяться її розтин та відкрите ведення з дренажем.

Гематоми або гемартрози, що утворилися, не піддаються розсмоктування, слід пунктирувати з наступним накладенням давить пов'язки.

При гемартрозах після пункції суглоба з подальшою іммобілізацією протягом 10-14 днів призначають фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру і масаж. Після повторних пункцій у порожнину суглоба або гематоми рекомендується ввести 10-20 мл 1% розчину новокаїну з додаванням гідрокортизону в кількості 25 мг або протеолітичного ферменту трипсину, хемотрипсину або хемопсину - 10 мг.

Здавлення

Здавлення - це ушкодження, при якому анатомічна безперервність здавлених тканин не порушується, але внаслідок тривалості дії травмуючої сили в них розвиваються дистрофічні зміни, що ведуть до швидкого набряку пошкодженої ділянки кінцівки, а при обширності ушкодження - до інтоксикації організму продуктами розпаду, так званого травматичного токсикозу. Нерідко на місці здавлення утворюється некроз тканин, що веде до формування рубця та обмеження функції кінцівки.

Клінічна картина при здавленні обмеженої ділянки характеризується, крім набряку, болем, нерідко дрібноточковими крововиливами та порушенням функції. Тривале здавлення нервів і судин джгутом призводить до парезу або паралічу та тромбозу відповідних нервів та судин.

Лікування. Потрібні негайне звільнення кінцівки від здавлення, накладання еластичної пов'язки, що давить, місцево - холод, іммобілізація, циркулярна новокаїнова блокада вище місця здавлення. Після зникнення гострих травматичних явищ призначаються теплові, фізіотерапевтичні процедури, ЛФ, масаж.

пошкодження

Пошкодження зв'язок суглобів виникає, як правило, при раптових імпульсних рухах у суглобі, що значно перевершують межі нормальної рухливості в ньому.

Відбувається частковий або повний розрив зв'язки, а іноді повний відрив зв'язки від зони її прикріплення разом з кістковим фрагментом. Найчастіше зустрічаються ушкодження зв'язок гомілковостопного, міжфалангового, променево-зап'ясткового та колінного суглобів. Місцево визначаються згладженість контурів суглоба, обмеження функції та локальний біль у проекції пошкоджених зв'язок.

Гомілковостопний суглоб травмується частіше за інших, при цьому відбувається не "розтягування" зв'язок, а пошкодження їх волокон різного ступеня: надриви, часткові та повні розриви. Пошкодження зв'язок супроводжується розривом дрібних судин, що веде до різного ступеня крововиливів у м'які тканини в місці розриву або порожнини суглоба.

Клінічно визначаються локальна болючість на рівні суглобової щілини, набряклість, синець, нестійкість у суглобі.

Діагноз пошкодження зв'язок ставиться на підставі анамнезу та клінічних даних: підвернувся стопа або гомілка, був чутний хрускіт або виник різкий біль у суглобі.

При постановці діагнозу ушкодження зв'язок гомілковостопного суглоба користуються такими визначеннями:

1) легке пошкодження зв'язок передбачає надрив одиничних волокон, функція страждає мало і болючість незначна;

2) пошкодження зв'язок середньої тяжкості визначається частковим розривом зв'язок і характеризується обмеженням функції гомілковостопного суглоба через болі, кульгавість, припухлість і синець;

3) тяжке пошкодження зв'язок відзначається при розриві зв'язок латеральної або медіальної групи та обумовлено втратою функції внаслідок відриву зв'язки, різкою болісністю, деформацією суглоба.

Необхідно унеможливити пошкодження кістки виконанням контрольної рентгенографії.

Лікування залежить від ступеня ушкодження зв'язок.

При легкому ушкодженні достатньо провести зрошення хлоретилом хворобливої ​​ділянки і накласти на суглоб марлеву восьмиподібну пов'язку.

При пошкодженні середньої тяжкості необхідно зробити блокаду хворобливої ​​ділянки 10 мл новокаїно-спиртової суміші (9 мл 1%-ного розчину новокаїну та 4 мл 96%-ного спирту). На суглоб накладається пов'язка, що давить. Через 5-7 днів починають теплові процедури та масаж.

При тяжкому пошкодженні виконується новокаїно-спиртова блокада, вводяться ферменти або гідрокортизон та накладається гіпсова лонгета на 30 днів. Після зняття лонгети призначаються теплові процедури, ЛФК та ​​масаж, у подальшому – тривале носіння еластичного тутору. При нестійкості в гомілковостопному суглобі рекомендуються носіння ортопедичного взуття (літнім людям) або оперативне лікування, спрямоване на відновлення зв'язок суглоба.

При підозрі на повний розрив зв'язок виробляють іммобілізацію кінцівки та постраждалого направляють до стаціонару.

Пошкодження зв'язок колінного суглоба

Клініка: біль, припухлість, синець, порушення функції, проте для кожної зв'язки при її пошкодженні характерна особлива клініко-діагностична ознака.

Діагностика стабільності бічних зв'язок. Лікар однією рукою фіксує стегно повністю розігнутої ноги хворого, іншою рукою захоплює гомілковостопний суглоб і відводить гомілку досередини та назовні.

При розриві внутрішньої бічної зв'язки колінного суглоба відзначається зайва зовнішньо-бічна рухливість гомілки, при неповному розриві в гострих випадках біль, найчастіше в місцях прикріплення.

При ізольованому пошкодженні хрестоподібних зв'язок спостерігається симптом висувного ящика. Він зводиться до можливого пасивного зміщення гомілки назад (симптом "заднього висувного ящика") при розриві заднього зв'язування і кпереду (симптом "переднього висувного ящика") - при розриві передньої. Симптом перевіряється у положенні згинання до кута 90°. У першому випадку цей симптом істинний, а в другому – хибний.

Хворі з ушкодженням зв'язок колінного суглоба підлягають стаціонарному лікуванню. Перша допомога при пошкодженні обмежується зрошенням хлоретилом та іммобілізацією суглоба транспортною шиною.

У стаціонарі після контрольної рентгенографії проводиться пункція колінного суглоба під край піднесеного рідиною надколінка або в область верхнього завороту зсередини або зовні, евакуюється кров, що вилилася в суглоб, вводиться розчин новокаїну з ферментами або гідрокортизоном і накладається циркулярна гіпсова пов'язка. Потім призначаються лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні процедури та носіння еластичного тутору.

Якщо після зняття гіпсової пов'язки виявляється нестійкість у колінному суглобі, проводиться операція, спрямована на відновлення або пластику пошкоджених зв'язок.

Ушкодження сухожиль є наслідком безпосереднього удару по напруженому сухожиллю чи різкого руху сегмента кінцівки.

Може бути повним чи частковим. Найчастіше ушкоджуються сухожилля розгиначів пальців кисті, чотириголового м'яза стегна і п'яткове (ахілове) сухожилля при пораненні. Іноді відбуваються і закриті (підшкірні) розриви.

клініка. Ознаками ушкодження сухожилля є його дефект (западання тканин у проекції сухожилля), різка болючість та відсутність активних рухів у суглобі. При відкритих ушкодженнях про порушення цілісності сухожилля свідчить локалізація рани.

При пошкодженні сухожилля порушується функція згинання або розгинання залежно від виду сухожилля (пальців, кисті, довгої голівки двоголового м'яза плеча, ахіллового сухожилля, чотириголового м'яза стегна).

Невідкладна допомога при відкритому пошкодженні полягає у зупинці кровотечі та накладення асептичної пов'язки.

Перша допомога: іммобілізація кінцівки гіпсовою лонгетою (шиною) у положенні, що забезпечує зближення кінців сухожилля (наприклад, максимальне підошовне згинання стопи та згинання гомілки при травмах ахіллового сухожилля), введення аналгетиків та направлення хворого до стаціонару.

Лікування має бути спрямоване на відновлення цілісності сухожилля, яке зшивається під час хірургічної обробки рани. Якщо рана розморожена та забруднена, то зшивання сухожилля переноситься на період після загоєння рани (через 1-1,5 місяці).

Техніка операції. Проводиться первинна хірургічна обробка рани і, якщо з поранення пройшло трохи більше 10 год, накладається первинний сухожильний шов. Зазвичай застосовують шовковий шов Кюнео з фіксуючим швом на центральний кінець сухожилля по Беннелу-Долецькому. При пошкодженні сухожилля згиначів пальців кисті зшивається тільки сухожилля глибокого згинача. Сухожилля поверхневого згинача висікається. Обов'язковою є іммобілізація гіпсовою лонгетою на 3 тижні в положенні, що зменшує натяг сухожилля.

К пошкодженням м'язів відносяться розриви, що супроводжуються пошкодженням фасції та утворенням гематоми. Частіше ушкоджуються двоголовий м'яз плеча, литковий і чотириголовий м'язи стегна.

На місці повного розриву м'яза утворюється западина, при частковому розриві – поглиблення. Порушується функція кінцівки.

Лікування. У разі свіжого розриву м'яза проводиться операція – зшивання кінців м'яза матрацними швами. При неповному розриві м'яза кінцівка іммобілізується гіпсовою лонгетою в положенні максимального розслаблення пошкодженого м'яза на 2-3 тижні, потім призначаються масаж і ЛФК.

Ушкодження магістральних кровоносних судин частіше виникає при відкритих травмах, але може відбуватися і при важких забитих місцях, переломах.

Симптоми. При закритому пошкодженні відзначаються внутрішньотканинний крововилив, іноді пульсуюча гематома, гостре порушення кровообігу (блідість шкіри, похолодання та гіпостезія кінцівки, біль, відсутність пульсу).

Ушкодження судини при пораненні супроводжується зовнішньою кровотечею. Однак кровотеча може незабаром зупинитися внаслідок спазму судини, підгортання інтими всередину та утворення тромбу.

Невідкладна допомога в залежності від виду кровотечі (венозна або артеріальна) спрямована на виконання тимчасової та остаточної його зупинки.

До тимчасових способів зупинки кровотечі відносяться: притискання артерії пальцем (кулаком), максимальне згинання пошкодженої кінцівки в суглобі, накладення пов'язки, що давить, туга тампонада рани, якщо кровотеча виникає з вен, зовнішніх капілярів або з невеликих артеріальних судин.

При сильній артеріальній кровотечі використовують накладення кровоспинного джгута (пелота), накладання кровоспинного затиску в рані та лігування судини.

Остаточна зупинка кровотечі досягається перев'язкою судини або накладенням судинного шва. Як найпростіший і найдоступніший найчастіше накладається ручний судинний шов, який виконується атравматичними голками з використанням спеціального шовного матеріалу. Рана не зашивається. Хворий терміново вирушає до судинного центру, де йому накладається судинний шунт та проводиться транспортна іммобілізація. Вводяться антибіотики та антикоагулянти.

Пошкодження периферичних нервів Найчастіше є супутнім ушкодженням при переломах довгих трубчастих кісток або при пораненні м'яких тканин.

Симптоми. Повне або часткове порушення периферичних нервів супроводжується порушенням провідності рухового, чутливого та вегетативного імпульсів.

При пошкодження променевого нерва (На рівні середньої третини плеча) характерні рухові розлади: параліч м'язів, що розгинають кисть та великий палець, порушення супінації, ослаблення згинання у ліктьовому суглобі. Відзначається порушення шкірної чутливості на радіальній половині тилу кисті та основних фаланг перших 2-5 пальців. Розвивається атрофія м'язів міжпальцевого проміжку.

При пошкодження ліктьового нерва III, IV, V пальці кисті приймають "кігтевидне" положення. Порушується згинання основних та нігтьових фаланг IV та V пальців.

Розведення та приведення пальців унаслідок паралічу міжкісткових м'язів неможливе. Хапальна функція кисті порушена. У зв'язку з паралічем м'язів великого пальця, що приводять, приведення його утруднене.

Змінено шкірну чутливість у ульнарній половині кисті.

При пошкодження серединного нерва порушується здатність пронувати передпліччя, протиставляти та згинати великий палець.

Настає атрофія м'язів тенора, внаслідок чого кисть набуває вигляду мавпової лапи. Порушується шкірна чутливість у зоні перших 21/2 пальців з долонної поверхні та у зоні нігтьових фаланг 31/2 пальців.

При пошкодження сідничного нерва паралізуються м'язи стопи та частково гомілки.

Порушується згинання гомілки. Шкірна чутливість змінена по зовнішній поверхні гомілки та стопи. Рефлекс із ахіллового сухожилля втрачено.

При пошкодження стегнового нерва виникає параліч чотириголового м'яза стегна, що призводить до порушення розгинання гомілки. Шкірна чутливість змінена по передній поверхні стегна, внутрішньої поверхні гомілки та стопи.

При пошкодження малогомілкового нерва паралізуються м'язи, що здійснюють тильне згинання та відведення стопи. Стопа відвисає. Шкірна чутливість порушується по зовнішній поверхні нижньої третини гомілки та на тилі стопи.

При пошкодження великогомілкового нерва порушується функція м'язів, що згинають стопу та пальці. М'язи задньої групи гомілки атрофуються. Утворюється стопа п'яти. Пальці перебувають у кігтеподібному положенні.

Рефлекс з ахіллового сухожилля не виникає. Шкірна чутливість порушена на підошовній поверхні стопи та задній поверхні гомілки.

Лікування. Вибір способу лікування залежить від характеру ушкодження нерва. При здавленні, травмуванні та частковому розриві нерва застосовується консервативне лікування: спокій у перші дні, потім масаж, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, прозерин, вітаміни групи В. Необхідна профілактика ортопедичних деформацій. При повній перерві нерва вдаються до операції.

Вибір методу лікування залежить від ступеня ураження та від часу, що минув після травми. Так, при ножовому пораненні, що супроводжується перетином нерва, показані ревізія рани та шов нерва.

При забруднених і ранах, що нагноилися, нерв не зшивається, а операція проводиться після загоєння рани і ліквідації запального процесу. У випадках, коли перелом супроводжується повною перервою нерва, показані металоостеосинтез та шов нерва.

Техніка зшивання нерва. Виділяють і освіжають гострим лезом кінці пошкодженого нерва, потім їх зближують і зшивають за периневрій 4-6 вузлуватими тонкими капроновими швами, залишивши між кінцями діастаз в 1 мм. Після закінчення операції накладається іммобілізація на 3 тижні.

Поранення м'яких тканин

До поранень м'яких тканин відносяться поранення шкіри, слизової оболонки, глибоколежачих тканин (підшкірної клітковини, м'язів та ін), а також сухожиль, судин та нервів. Внаслідок порушення цілісності шкіри відбувається мікробне забруднення ранової поверхні, що може призвести до розвитку банальної або анаеробної інфекції.

Класифікація поранень м'яких тканин

Різані рани виникають внаслідок безпосереднього впливу гострої зброї на поверхню шкіри. Утворюються рівні гладкі краї рани, зяяння якої визначається еластичністю тканин і напрямом лінії розрізу. Одночасно можуть пошкоджуватися судини, нерви, м'язи та сухожилля.

Рубані рани утворюються при опусканні гострої зброї на шкіру під кутом. Краї рани виявляються роззубленими і зазубреними.

Колоті рани – результат глибокого проникнення гострого тонкого інструменту. Можливе поранення порожнин чи суглобів. Внаслідок невеликого діаметру зброї, що ранить, і малого діаметра раневого каналу краю рани швидко склеюються.

Забиті рани виникають у тому випадку, якщо якась частина тіла вступає в контакт з жорсткою перешкодою і є тверда опора у вигляді кісток черепа або іншої кістки.

Роздавлені, розмозжені рани утворюються внаслідок дії тупої зброї з широкою поверхнею при протиставленні твердої опори. Ці рани мають рвані краї.

На ділянці шкіри порушується харчування. При попаданні шкіри між твердими поверхнями відбувається її сильне ушкодження, виникає некроз.

Укушені рани. Внаслідок укусу твариною або людиною в рану можуть надходити високовірулентні збудники ранової інфекції. На цій підставі не слід нехтувати навіть невеликими укушеними ранами.

Щури, миші, кішки, собаки та лисиці є переносниками важкого інфекційного захворювання – сказу. Зміїні укуси через можливий розвиток паралічів (внаслідок дії нейротоксину) та гемолітичних ускладнень особливо небезпечні.

Укуси комах викликають місцевий набряк, почервоніння та центральний некроз у місці укусу. Іноді виникає запалення з абсцедуванням.

Вогнепальні поранення можуть бути наскрізними чи сліпими. Кульові рани більш важкі і частіше призводять до смерті, ніж осколкові. Мінно-вибухові поранення супроводжуються множинними роздробленими переломами, насамперед кісток стопи та нижньої третини гомілки, масивними відшаруваннями м'язових груп та оголенням кістки на великому протязі, часто носять поєднаний характер внаслідок загальної дії вибухової хвилі значної інтенсивності на організм потерпілого.

Поділ ран на асептичні та бактеріально забруднені умовно, оскільки навіть хірургічні рани містять мікроорганізми у більшій чи меншій кількості.

Рани можуть бути одиночними та множинними. Слід розрізняти також поєднані рани, коли один агент, що ранить, пошкоджує кілька органів. При пошкодженні хімічними чи радіоактивними агентами слід говорити про комбіноване ураження.

По відношенню до порожнин поранення поділяють на проникні та непроникні.

Можуть бути з ушкодженням і без ушкодження внутрішніх органів, кісток, суглобів, сухожиль, м'язів, кровоносних судин та нервів.

Діагностика. При ранах м'яких тканин визначаються:

1) точна локалізація, форма, стан країв рани, її розміри (три виміри), напрямок ранового каналу;

2) вид та інтенсивність кровотечі;

3) ознаки ранової інфекції;

4) наявність чи відсутність ушкодження судин, нервів, сухожиль, м'язів, кісток, суглобів.

Перша допомога при пораненні спрямована на зупинку та попередження мікробного забруднення та розвиток інфекції.

При будь-яких ранах вводиться протиправцева сироватка в кількості 3000 АЕ Безредко.

Амбулаторному лікуванню підлягають поверхневі невеликі рани, що не проникають у порожнини тіла, не супроводжуються ушкодженням великих судин та нервів, сухожиль та кісток.

Рани різані та рубані з рівними краями не підлягають хірургічній обробці.

В амбулаторних умовах виробляють первинну хірургічну обробку (ПХВ) поверхневих ран з розмозженими, рваними, нерівними краями та сильно забрудненими землею.

Незалежно від ступеня забруднення рани, дотримання принципів асептики при первинній хірургічній обробці обов'язкове. Спочатку проводиться обробка кола рани. Збривають волосся в колі рани, шкіру відмивають від бруду і крові тампонами, змоченими бензином, 0,5% розчином нашатирного спирту або мильною водою з подальшим висушуванням і дворазовим змащуванням розчином йоду, йодонатом або іншим антисептиком.

Операційне поле ізолюється стерильними серветками або рушником.

В амбулаторних умовах застосовують місцеву інфільтраційну анестезію 0,25%-ним або 0,5%-ним розчином новокаїну з антибіотиками або провідникову анестезію (на пальцях), рідше – внутрішньокісткову.

Поняття "радикальність первинної хірургічної обробки" визначає дотримання певних вимог:

1) широке розсічення рани, в основному вихідного отвору, з економним висіченням країв пошкодженої шкіри, перетворення її на своєрідний зяючий кратер, що дає доступ до глибоких осередків пошкодження і забезпечує найкращі умови для процесів біологічного самоочищення;

2) декомпресивна фасціотомія основних кістково-фасціальних футлярів на всьому протязі пошкодженого сегмента, а при необхідності – і проксимального;

3) ревізія ранового каналу та всіх ранових кишень з видаленням згустків крові, сторонніх включень, дрібних кісткових уламків, не пов'язаних з м'якими тканинами;

4) висічення зруйнованих та позбавлених кровопостачання тканин, що є базою формування та поширення вогнищ вторинного некрозу в колі раневого каналу внаслідок аутокаталітичного ферментативного протеолізу;

5) багаторазове зрошення рани розчинами антисептиків з аспірацією промивної рідини;

6) збереження всіх осколків, пов'язаних з окістям і м'якими тканинами;

7) повноцінне дренування рани;

8) навколоранева інфільтрація та парентеральне введення антибіотиків широкого спектра дії;

9) пухка тампонада серветками, змоченими антисептичними рідинами, водорозчинними мазями та сорбентами осмотичної дії;

10) адекватна іммобілізація пошкодженого сегмента кінцівки.

Зашивання рани слід проводити таким чином, щоб запобігти формуванню залишкових порожнин і кишень у глибині рани. На м'язи та товсту підшкірну жирову клітковину окремо накладають кетгутові шви, а на шкірну рану – другий поверх шовкових (капронових, лавсанових) вузлових швів. Між швами на 1-2 доби зазвичай залишають випускник для ранового ексудату.

Якщо є загроза розвитку ранової інфекції (забруднені рани, пізно вироблена або неповноцінна хірургічна обробка, наявність ранових кишень, що не дренуються, мацерація шкіри, забиття і крововиливи в навколишні тканини та ін), то рану не зашивають, а пухко тампонують серветками, змоченими антисептами.

Розмозжені, забите рани і сильно забруднені землею, особливо якщо залишені тканини сумнівної життєздатності, не слід ушивати.

Невшита рана гоїться вторинним натягом, що призводить до значного подовження термінів лікування; формується широкий рубець, що іноді спотворює і порушує функцію.

Закриття рани виконується накладенням первинного шва, первинно-відстроченого шва, раннього та пізнього вторинного шва. Первинний шов рани показаний при впевненості у повноцінності виробленої ПХО, відсутності ранових кишень та загрози розвитку ранової інфекції.

Найчастіше ускладнення первинного шва – нагноєння рани. У цих випадках шви слід терміново зняти та забезпечити вільний відтік гною.

З метою прискорення загоєння ран та поліпшення результатів показано застосування первинних відстрочених швів, що накладаються у післяопераційному періоді до розвитку грануляцій, якщо загроза ранової інфекції минула.

При великих вогнепальних пораненнях рана залишається відкритою для накладання відстроченого чи вторинного шва. Сприятливий ефект має іммобілізація кінцівки.

При укусах людини в рану потрапляє мікрофлора порожнини рота та зубів, у тому числі аеробні негемолітичні стрептококи, анаеробні стрептококи та стафілококи та ін. Показані промивання та хірургічна обробка рани; пошкодженому органу наскільки можна забезпечують спокій (кінцевості шинируют). Призначають бензилпеніцилін у високих дозах (2,5 млн од. внутрішньовенно кожні 6 год).

При укусах кішок і собак ранову інфекцію часто викликають Pasteurella multocida і ті самі представники мікрофлори ротової порожнини та зубів, що і при укусах людини. Показані промивання та хірургічна обробка рани; пошкоджену кінцівку шинують.

Призначають бензилпеніцилін у високих дозах (2,5 млн од. внутрішньовенно кожні 6 годин) або амоксицилін (клавуланат) або цефуроксим внутрішньо.

Потерпілий після надання йому першої допомоги прямує до стаціонару для проведення профілактичного курсу лікування проти сказу.

При укусі змії на кінцівку накладають джгут вище за рану (не більше ніж на 30 хв), пов'язку на рану. Постраждалого транспортують до лікувального закладу, де проводиться футлярна новокаїнова блокада вище джгута та вводиться антигюрзивна сироватка.

4. Травматичні вивихи

Вивихи можуть бути набутими внаслідок травми або внаслідок патологічного процесу у суглобі та вродженими.

Травматичний вивих

Травматичний вивих - це стійке усунення суглобових кінців кісток, що веде до повного або часткового порушення їх нормального взаємини.

Розрізняють вивихи повні та неповні; свіжі (перші 1-3 дні), проміжні (до 3 тижнів) та застарілі. Вивихи можуть бути неускладненими та ускладненими, а також відкритими, закритими та звичними.

Назва вивиху дається за найменуванням тієї кістки, що у суглобі розташована дистально. Винятком є ​​хребет, у якому вивихнутим вважається проксимальний хребець.

По частоті вивихи плеча становлять 40-58% серед усіх травматичних вивихів і посідають перше місце серед усіх травм.

Залежно від напрямку зсуву вивихненого сегмента розрізняють вивихи "передні", "задні", "тильні", "долонні", "центральні" і т.п.

Травматичні вивихи супроводжуються розривом суглобової капсули та пошкодженням навколишніх суглобів тканин (зв'язок, судин, нервів тощо). Виняток становить вивих нижньої щелепи, при якому суглобова капсула лише розтягується. В результаті розриву суглобової капсули та кровоносних судин утворюється значний синець. Кров просочує навколишні м'які тканини і виливається в суглоб. Внаслідок усунення точок прикріплення м'язів виникає порушення м'язового синергізму.

Швидко розвивається стійка ретракція м'язів, що з кожним днем ​​ускладнює вправлення вивиху, оскільки без розслаблення м'язів вивих вправити неможливо.

Іноді вивих ускладнюється внутрішньосуглобовим переломом, тоді він називається переломовивихом. Своєчасне розпізнавання перелому за допомогою контрольної рентгенографії суглоба у двох проекціях допомагає лікарю вибрати правильну тактику вправлення, оскільки вправлення вивиху при нерозпізнаному переломі може призвести до серйозних додаткових ушкоджень.

Клінічна картина травматичних вивихів поряд із загальними ознаками (такими як біль, деформація, порушення функції) має достовірні клінічні ознаки, до яких належать своєрідна деформація суглоба та вимушене положення кінцівки.

За наявності симптому пружної фіксації вивихнутого сегмента кінцівки в незвичайному положенні діагноз ставиться без сумніву. Вирішальним у постановці діагнозу є обов'язкове рентгенологічне обстеження.

Лікування вивихів включає завдання: вправлення вивиху, іммобілізацію кінцівки, відновлення функції постраждалого суглоба.

Вправлення вивиху вважається невідкладною операцією у зв'язку з тим, що незабаром після травми, коли ще не настала патологічна ретракція м'язів, репозиція вдається без особливих зусиль. В основі вправлення лежить спосіб подолання м'язової ретракції, що усувається за допомогою місцевого або загального знеболювання.

При загальному знеболюванні під час вправлення для розслаблення м'язів вводяться міорелаксанти. Вправлення вивиху без знеболювання категорично забороняється, оскільки грубе подолання м'язової ретракції призводить до нових додаткових ушкоджень. Вправління проводиться обережно, повільно, без грубих маніпуляцій. Вивихнутий кінець кістки повинен пройти той самий шлях, яким він пройшов під час вивиху (тільки у зворотному напрямку), і стати на своє місце. Повне вправлення вивиху призводить до відновлення зміни суглоба, зникнення болю і ретракції м'язів, відновлення рухів у суглобі.

Однак надмірно активні рухи можуть призвести до повторного вивиху, оскільки фіксуючі суглоби (суглобова капсула, зв'язки та інші навколосуглобові тканини) пошкоджені.

Після вправлення вивиху кінцівка іммобілізується гіпсовою лонгетою в середньофізіологічному становищі термін зрощення розірваних тканин (від 5 до 20 днів залежно від суглоба).

Після зняття лонгети проводиться функціональне лікування, спрямоване відновлення функції суглоба і кінцівки (ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні процедури).

Вивих нижньої щелепи

Вивих нижньої щелепи частіше зустрічається у жінок похилого віку під час позіхання, блювоти, тобто при великому відкритті рота.

Ознаки: нижня щелепа зміщена вниз і вперед, мова неясна, з відкритого рота рясно виділяється слина. Суглобова головка нижньої щелепи зміщена вперед і промацується під вилицею, а на її звичайному місці попереду вушної раковини визначається западання.

Вправлення вивиху. Хворий сидить на стільці, голова утримується помічником. Лікар, обмотавши великі пальці бинтом, вводить їх у рот хворого. Кінцями пальців робить тиск на великі корінні зуби, прагнучи змістити їх вниз, рештою пальців піднімає підборіддя вгору і зміщує взад. Момент вправлення характеризується звуком, що клацає.

Після вправлення на 1 добу на нижню щелепу накладається м'яка фіксуюча пов'язка, протягом 5 днів рекомендується не відкривати широко рота, не жувати тверду їжу.

Вивихи хребців

Вивихи хребців найчастіше зустрічаються у шийному відділі вулиць молодого віку. Велика рухливість і слабкість зв'язково-м'язового апарату цього відділу хребта є основою, на фоні якої надмірне згинання його під час падіння на голову (наприклад, при ударі об дно водойми) призводить до розриву зв'язок міжхребцевих суглобів, до зміщення нижніх суглобових відростків вищого хребта. верхні суглобові відростки нижнього хребця.

Виникає згинальний двосторонній повний вивих, що зчепився, в одному з сегментів хребта. Можуть бути й односторонні вивихи.

Клінічна картина проявляється болем, нестійкістю голови, деформацією хребта, рефлекторною напругою м'язів, що призводить до типового вимушеного положення голови, ушкодження спинного мозку з явищами парезу або паралічу, іноді утрудненням дихання, ковтання та мови. На рентгенограмах видно картину вивиху хребця.

Лікування. Необхідна транспортна іммобілізація шийного відділу хребта м'яким коміром Шанца. У разі стаціонару чи травматологічного пункту досвідчений травматолог виробляє одномоментне вправлення вивиху за спеціальною методикою (по Ріше-Гютеру).

У більшості випадків вправлення можливе без знеболювання або після введення промедолу.

При незнанні техніки вправлення вивиху в шийному відділі хребта застосовують витяжку петлею Гліссона або кісткове кістки черепа. Вивихи хребта, які не піддаються закритому вправленню, підлягають відкритому (оперативному) вправленню.

Після вправлення вивиху проводиться тривала іммобілізація торакокраніальної гіпсовою пов'язкою (напівкорсет) протягом 2-3 місяців; надалі - ЛФК, масаж, електростимуляція.

Вивихи ключиці

Вивихи ключиці розрізняють двох видів: акроміальний (частіше) та стернальний.

Механізм вивиху – непряма та пряма травма (падіння на наведене плече, удар).

При повному вивиху акроміального кінця ключиці відбувається розрив ключично-акроміальної та ключично-клювоподібної зв'язок.

Під час огляду відзначаються припухлість, наявність деформації суглоба, обмеження функції плеча, місцева болючість, ступенеподібна деформація над акроміальним відростком.

Виконується рентгенографія обох ключиць у вертикальному положенні хворого. При повному вивиху акроміальний кінець ключиці зміщений догори.

Лікування. Під внутрішньосуглобовим знеболюванням 1% розчином новокаїну проводять тиск на вивихнутий кінець ключиці в напрямку вниз і кпереду. Вивих вправляється легко, але так само легко може статися повторний вивих. Для утримання акроміального кінця ключиці в керованому положенні його фіксують гіпсовою або ремінною пов'язкою за типом портупеї, закріпленою в натягнутому положенні до корсету гіпсу, протягом 4 тижнів. Потім призначаються масаж, ЛФ, теплові процедури.

При рецидиві вивиху проводиться оперативне лікування, яке полягає у фіксації ключиці металевим цвяхом або гвинтом або у створенні розірваних зв'язок з лавсанової стрічки.

Після операції потрібна іммобілізація плеча пов'язкою Дезо протягом 3-4 тижнів.

Вивихи плеча

Вивихи плеча найчастіше викликаються непрямою травмою (падінням на відведену руку). У 80% випадків зустрічається передній вивих плеча.

Залежно від положення вивихнутої головки розрізняють передні, задні та нижні вивихи.

Хворий скаржиться на біль, підтримує пошкоджену здорову руку в положенні відведення та зовнішньої ротації; головка плечової кістки зміщена вперед.

Клінічна картина переднього вивиху плеча, який зустрічається найчастіше, характерна: плече відведене та напружене. При діагностиці вивиху плеча велике значення має визначення головки в пахвовій западині.

Грубі деформації суглоба відбуваються у зв'язку з тим, що головка плеча виходить із суглобової западини, дельтовидний м'яз при цьому спадається, акроміальний відросток різко виступає, вся область плеча набуває ступенеподібної форми.

Для уточнення діагнозу виготовляється рентгенографія.

Лікування. До початку лікування слід виключити пошкодження пахвового нерва.

Найчастіше вдається закрите вправлення вивиху під місцевим внутрішньосуглобовим чи загальним знеболюванням методом А. А. Кудрявцева. Хворий укладається на здоровий бік на підлогу або на кушетку. На променево-зап'ястковий суглоб пошкодженої руки накладається м'яка петля-зашморг, що зв'язується з мотузковим канатом, перекинутим через вбитий в стелю гак або блок.

Потягуючи за мотузку, повільно піднімають і підтягують вгору вивихнуту руку доти, поки грудна клітина хворого не підніметься над підлогою на 2-3 див. Канат фіксується.

Через 10-15 хв вивих в 97% випадків вправляється самостійно. Іммобілізація плеча після вправлення здійснюється пов'язкою Дезо протягом 2-3 тижнів.

Застарілі та звичні вивихи плеча підлягають оперативному лікуванню.

Вивихи передпліччя

Вивихи передпліччя зустрічаються в основному у двох варіантах - задній вивих (частіше) і передній, але можуть бути задньобокові та ізольовані вивихи променевої та ліктьової кісток, які дають найбільші порушення конфігурації ліктьового суглоба. Вони виникають під час падіння на витягнуту руку.

клініка. При задньому вивиху передпліччя укорочене і злегка зігнуте, ліктьовий суглоб деформований, ліктьовий відросток вистоє взад. При передньому вивиху відзначається укорочення плеча, ліктьовий суглоб округлої форми, області ліктьового відростка - западання.

Значна деформація ліктьового суглоба спостерігається при вивиху головки променевої кістки, що нерідко супроводжується переломом ліктьової кістки (переломом Монтеджі).

Лікування вивиху передпліччя полягає у своєчасному та правильному вправленні під місцевим або загальним знеболенням.

При задньому вивиху помічник виробляє тракцію та згинання передпліччя, а лікар, захопивши обома руками плече та утримуючи його великими пальцями, тисне на ліктьовий відросток. Після вправлення вивиху передпліччя фіксують задньою гіпсовою лонгетою під кутом 90° протягом 5-7 днів, потім приступають до ЛФК; масаж та фізіотерапевтичні процедури не призначають.

Вивих великого пальця пензля

Вивих великого пальця кисті найчастіше зустрічається у чоловіків внаслідок непрямої травми. Основна фаланга зміщується на тильну поверхню кістки.

Клінічна картина: палець перерозігнутий біля основи, а нігтьова фаланга його зігнута. Відзначається пружний опір.

Лікування. Після контрольної рентгенографії та місцевого знеболювання або під наркозом палець змащується клеолом і покривається марлевою серветкою, потім він сильно перегинається біля основи та зміщується дистально.

За достатньої сили тракції проводиться швидке долонне згинання пальця і ​​настає його вправлення. Іммобілізація проводиться протягом 5 днів, потім призначають ЛФ, масаж, теплові процедури. Якщо вправлення не вдається, призначається операція.

Вивихи стегна

Вивихи стегна зустрічаються рідко і тільки при великій силі, що травмує.

Залежно від зміщення головки стегна розрізняють чотири види вивихів: задньоверхні та задньонижні, передньоверхні та передньонижні.

Найчастіше відбуваються задньоверхні вивихи (до 80%).

Клінічна картина задньоверхнього вивиху: стегно дещо наведено та зігнуто, вся нога вкорочена, зігнута та ротована досередини.

Великий рожен зміщений вгору, при цьому головка стегнової кістки знаходиться позаду вертлужної западини. Поперековий лордоз збільшений, перегинається біля основи і зміщується дистально. Можливе пошкодження сідничного нерва.

Лікування: негайно під наркозом роблять закрите вправлення вивиху стегна за способом Джанелідзе чи Кохера-Кефера. В іншому випадку можливий ішемічний некроз головки стегнової кістки. Після вправлення вивиху кінцівка фіксується у середньому фізіологічному положенні на шині Белера з допомогою нашкірного витягу протягом 3 тижнів.

5. Травматичні переломи

Переломом кістки називають пошкодження кістки з порушенням її цілості, що виникло внаслідок дії зовнішнього механічного фактора. Переломи супроводжуються пошкодженням навколишніх м'яких тканин: набряком, крововиливом у м'язи та суглоби, розривами сухожиль і зв'язок, забитими місцями, пораненнями або повним перетином нервів і великих судин.

Класифікація

Травматичні переломи виникають від згинання, зсуву, скручування, стискування і внаслідок відриву і поділяються в такий спосіб.

I. Закриті та відкриті переломи:

1) закритий – перелом без порушення цілості шкірних покривів;

2) відкритий - перелом з утворенням рани, що тягнеться до кісткових уламків. Відкриті переломи вимагають екстреного хірургічного втручання через високий ризик інфікування.

Рання хірургічна обробка знижує ймовірність інфекційних ускладнень.

При наданні першої допомоги область перелому накладають стерильну пов'язку і шину.

ІІ. Внутрішньосуглобові та позасуглобові:

1) внутрішньосуглобові;

2) позасуглобові:

а) епіфізарні;

б) метафізарні;

в) діафізарні (у верхній, середній та нижній третині діафіза).

ІІІ. Типи переломів:

1) простий – з утворенням двох кісткових фрагментів;

2) оскольчатий – з утворенням трьох і більше кісткових фрагментів;

3) множинний – перелом однієї кістки у двох або більше місцях.

IV. По лінії зламу кістки розрізняють переломи поперечні, косі, гвинтоподібні, поздовжні та оскольчасті.

V. Залежно від характеру травмуючої сили та тракції м'язів уламки можуть зміщуватися по відношенню один до одного по ширині, довжині, під кутом або по осі, ротаційно або по периферії.

VI. Переломи у дітей мають свої особливості та можуть бути:

1) підокисними за типом "зеленої гілки" - уламки кістки утримуються добре розвиненою, еластичною окістям;

2) по лінії зони зростання – відбувається травматичне роз'єднання кістки у ділянці епіфіза (так звані епіфізеолізи).

Діагностика та клінічна картина

Під час огляду визначаються локальна болючість, підшкірний крововилив, припухлість, набряк, деформація сегмента кінцівки, порушення функції.

Пальпація пошкодженої кінцівки викликає сильний біль, у місці перелому відзначаються патологічна рухливість, крепітація уламків, порушення звукової провідності, хворобливе осьове навантаження.

Для підтвердження діагнозу виконується рентгенографія у двох проекціях: задньої прямої та бічної. Для діагностики переломів тазу, хребта та ускладнених внутрішньосуглобових переломів застосовують КТ.

Процес загоєння перелому

У сформованій в області перелому гематомі утворюється кісткова мозоль, яка в основному може бути або ендостальної, або інтермедіарної, або періостальної, або параосальної і у своєму розвитку проходить кілька стадій.

На місці гематоми утворюється желеподібна мозоль, що містить залишки крові, уривки м'яких тканин та кісткові уламки; потім формується грануляційна мозоль, у якій виникає клітинна проліферація остеокластів, остеобластів, з'являються хрящові клітини та хрящова мозоль; і, нарешті, первинна, або остеоїдна мозоль, що переходить в остаточну кісткову мозоль - пластинчасту кістку.

Якщо кісткові уламки репоновані ідеально і з-поміж них створюється фізіологічна компресія, то зрощення перелому може проходити на кшталт первинного загоєння, т. е. минаючи хрящову стадію, відразу формується кісткова спайка. Погане зіставлення уламків та наявність рухливості між ними призводять до того, що утворення мозолі зупиняється на хрящовій стадії, тобто перелом не зростається.

Клінічно зрощення кістки поділяється на чотири умовні стадії:

1) первинне "склеювання" - 3-10 днів;

2) м'яка мозоль-10-15 днів;

3) кісткове зрощення уламків – 30-90 днів;

4) функціональна перебудова кісткового мозоля - протягом року і більше.

Загальні принципи лікування переломів кісток

Переломи великих кісток, що супроводжуються пошкодженням м'яких тканин і великою крововтратою, призводять не тільки до порушення анатомічної цілості кістки та функції пошкодженого органу, але й до порушення функції життєво важливих систем організму (центральної нервової системи, ендокринної, серцево-судинної системи, органів дихання та обміну). речовин), тобто можуть бути одними з основних причин виникнення травматичного шоку.

Для порятунку життя постраждалого необхідно своєчасно та правильно надати йому першу допомогу на всіх етапах транспортування до стаціонару: це транспортна іммобілізація, знеболювання, тимчасова та постійна зупинка кровотечі, відновлення крововтрати, реанімація при шоці, своєчасність оперативного лікування.

При поєднаній травмі насамперед приділяють увагу ушкодженням органів черевної та грудної порожнини, головного та спинного мозку, магістральних артерій. Ці пошкодження становлять більшу небезпеку для життя, ніж переломи.

Для відновлення цілості зламаної кістки необхідно за принципом невідкладної хірургії провести первинну хірургічну обробку рани (якщо вона є), знеболити місце перелому, накласти скелетне витягування, зіставити уламки, потім накласти гіпсову пов'язку або при показаннях провести оперативний остеосинтез.

Принциповим питанням відновлення функції постраждалого органу чи кінцівки є проведення функціонального методу лікування.

знеболювання

Ушкодження опорно-рухового апарату супроводжуються болем і крововтратою, що за значної їхньої вираженості призводить до травматичного шоку.

Тому головними завданнями у лікуванні травматичного шоку є знеболювання, зупинка кровотечі та поповнення крововтрати.

Однак знеболювання необхідне не тільки для профілактики травматичного шоку, але й для локального розслаблення м'язів, які перебувають при переломі в патологічній ретракції, що ускладнює репозицію уламків. Знеболення місця перелому досягається шляхом введення в гематому 1-2% розчину новокаїну в кількості 15-20 мл.

Для безболісної закритої репозиції переломів та вивихів при ПХО ран застосовуються місцеве знеболювання, провідникова, спинномозкова та епідуральна анестезія, а в деяких випадках – внутрішньокісткове та загальне знеболювання.

Місцеве знеболювання проводиться при дотриманні найсуворішої асептики.

Анестетик вводять у гематому при репозиції уламків закритих переломів кісток гомілки, стопи, передпліччя, кисті та плеча, а також при переломах стегна, кісток тазу для тимчасового знеболювання та зменшення больового синдрому.

Довгою голкою в області перелому інфільтрують спочатку шкіру та підшкірну клітковину, а потім проникають у гематому. Якщо голка потрапила до гематому, то при аспірації розчин новокаїну забарвлюється у червоний колір.

Вводять 15-20 мл 1-2%-ного розчину новокаїну, потім витягають голку. При переломах у двох місцях в ділянку кожного вводять по 15 мл 1-2%-ного розчину новокаїну. Знеболення настає через 10 хв і триває 2 год.

Внутрішньокісткова анестезія. Під внутрішньокістковою анестезією можуть бути проведені оперативні втручання, репозиції уламків при переломах, вправлення вивихів та хірургічна обробка відкритих переломів кінцівок. Метод не може бути застосований при хірургічних втручаннях у верхній третині плеча і стегна.

Внутрішньокісткову анестезію поєднують із введенням нейроплегічних та нейролітичних речовин та анальгетиків. Для знеболювання застосовують 0,5% розчин новокаїну або тримекаїну. Кінцівки на 3-4 хв надають підвищене положення для відтоку венозної крові. Потім накладають джгут до зникнення пульсу на периферичних артеріях. З цією ж метою застосовують спеціальні пневматичні джгути.

При відкритих і закритих переломах новокаїн вводять у кісткову точку непошкодженої кістки дистальніше рівня перелому. При відкритих переломах, коли такої можливості немає, новокаїн вводять у кісткову точку, розташовану проксимальніше місця перелому.

М'які тканини дома передбачуваного вкола голки знеболюють 1-5 мл 0,25-0,5 %-ного розчину новокаїну.

Голкою для внутрішньокісткової анестезії проколюють м'які тканини, потім обертальними рухами з одночасним тиском по осі голку вколюють у губчасту речовину кістки на глибину 0,5-1,5 см (залежно від розміру кістки). Перші порції анестетика (5-10 мл) вводять повільно, оскільки початок внутрішньокісткового введення супроводжується болем. Кількість розчину, що вводиться, залежить від локалізації перелому і рівня накладання джгута.

При хірургічній обробці відкритого перелому до розчину новокаїну додають антибіотики.

Час анестезії обмежений допустимими термінами накладання джгута на кінцівку. Якщо необхідно підтримувати знеболювання протягом тривалого періоду, голку можна не витягувати.

При продовженні знеболювання на 5-7 хв знімають джгут відновлення кровообігу. Потім його знову накладають і через вводять голку анестетик.

При операціях на хребті, грудній клітині та на проксимальних відділах кінцівок, а також при травматичному шоці застосовується загальне знеболювання.

Лікування переломів кісток засноване на загальних та місцевих факторах, які впливають на процес загоєння перелому. Чим молодший хворий, тим швидше і повніше настає консолідація перелому.

Уповільнена консолідація відзначається у людей, які страждають на порушення обміну, при авітамінозі та хронічних захворюваннях, у вагітних і т. д. Погано гояться переломи при гіпопротеїнемії та вираженій анемії. Найчастіше незрощення переломів залежить від місцевих чинників: що більше пошкоджені м'які тканини, то повільніше зростається перелом.

На термін загоєння перелому впливає і тип перелому. Косі переломи зростаються швидше за поперечні переломи. Повільніше зростаються відкриті переломи.

Консервативні методи лікування

Нині у лікуванні переломів кісток застосовуються консервативний чи оперативний методи.

До консервативних методів лікування відносяться:

1) закрита репозиція уламків з наступною фіксацією гіпсовою пов'язкою або лонгетою;

2) скелетне витягування з наступною ручною репозицією уламків;

3) репозиція та фіксація уламків за допомогою спиць з наполегливими майданчиками;

4) репозиція та фіксація уламків на спеціальних апаратах.

Репозиція уламків повинна здійснюватися у стаціонарних умовах або у спеціально обладнаному травматологічному пункті.

Репозиція уламків різної локалізації має особливості, але є одне правило для всіх переломів: периферичний уламок зіставляється по центральному.

Досягнуте положення уламків необхідно утримати гіпсовою іммобілізацією або за допомогою постійного скелетного витягування.

Іммобілізація гіпсовою пов'язкою або лонгетою без репозиції уламків застосовується при закритих або відкритих тріщинах кісток, при переломах без істотного усунення уламків, при вбитих переломах.

Закрита репозиція уламків з наступним накладенням гіпсової пов'язки проводиться при діафізарних, навколосуглобових і внутрішньосуглобових закритих і відкритих переломах кісток кінцівок, зі зміщенням уламків, при компресійних переломах тіл хребців, а також при оскольчатих діафізарних переломах.

Репозиція проводиться ручним способом або за допомогою апаратів.

Під наркозом репозиція уламків у місці перелому проводиться лише тоді, коли зіставити уламки не вдається через виражену ретракцію м'язів.

Перед репозицією в гематому вводиться 20 мл 1-2% розчину новокаїну.

Правильно накладена гіпсова пов'язка надійно фіксує зіставлені уламки.

Для іммобілізації перелому доцільно накладати безпідстильну гіпсову пов'язку, що фіксує не менше двох суміжних суглобів.

Після накладання гіпсової пов'язки кінцівки надається високе становище і за хворим організується уважне спостереження. При виникненні болю під гіпсом, при онімені, похолоданні та синюшності пальців необхідно пов'язку розсікти. Ускладнення, що виникають під час лікування переломів гіпсовою пов'язкою, найчастіше пов'язані з неправильним її накладенням.

Якщо на контрольній рентгенограмі виявляється зміщення уламків, гіпсова пов'язка знімається і проводиться повторна репозиція уламків з наступним накладенням нової гіпсової пов'язки та виконанням контрольної рентгенографії або накладається скелетне витягування.

Скелетне витягування найчастіше застосовується при лікуванні переломів кісток зі зміщенням уламків. Спиця з нержавіючої сталі за допомогою спеціального ручного або електричного дриля проводиться через кістку у певних точках, потім вона фіксується та натягується у скобі Кіршнера або ЦИТО.

Проведення спиці виконується під місцевим знеболюванням в операційній при суворо дотриманні правил асептики. Потім кінцівка укладається на шину, а до скоби підвішується вантаж.

При переломі стегна визначення величини вантажу проводиться з наступного розрахунку:

15 % від ваги хворого + 1 кг за кожен сантиметр зміщення уламків по довжині, їх 2/3 підвішується на стегно і 1/3 - на гомілка з допомогою нашкірного витяжки.

У палаті, доки закінчилося дію новокаїну, виконується ручна репозиція уламків. При утворенні первинної кісткової мозолі скелетне витягування знімається і накладається гіпсова пов'язка терміном, необхідний повної консолідації перелому.

Репозиція та фіксація уламків на спеціальних апаратах. З усіх запропонованих апаратів для репозиції та фіксації уламків найкращим у цьому відношенні виявився апарат Ілізарова та Волкова-Оганесяна.

Незалежно від того, яким способом проводиться репозиція та фіксація уламків (спицями з наполегливими майданчиками або за допомогою спеціальних апаратів), зусилля мають бути спрямовані на створення сприятливих умов для кісткової регенерації. Слід уникати надмірного взаємодавлення уламків, оскільки репоративна регенерація кісткової тканини залежить не від компресії, а від ступеня репозиції, довжини контакту та стійкої нерухомості між уламками.

У тих випадках, коли дворазова репозиція не призводить до успіху або коли ні фіксаційний, ні екстензійний методи не утримують уламки в потрібному положенні, показано операцію.

Оперативні методи лікування

Сприятливим терміном щодо відкритої репозиції уламків слід вважати перший тиждень після травми.

Розширене та необґрунтоване застосування оперативного втручання при переломах погіршує кінцеві результати лікування.

Показаннями до оперативного лікування переломів є:

1) інтерпозиція (утиск) м'яких тканин між уламками (відсутність кришталю уламків, втягнутість м'яких тканин, нерепоновані уламки);

2) відривні переломи надколінка та ліктьового відростка з розбіжністю уламків більш ніж на 2 мм;

3) поперечні та косопоперечні переломи стегна (за наявності умов та травматолога);

4) невколочені переломи медіальної шийки стегна;

5) гвинтоподібні переломи великогомілкової кістки;

6) множинні діафізарні переломи;

7) нерепоновані переломи;

8) знову переломи, що змістилися, в гіпсовій пов'язці.

Протипоказаннями до оперативного лікування є:

1) поганий загальний стан хворого, пов'язаний з травмою або важкими захворюваннями;

2) серцево-судинна недостатність;

3) гнійники та інфіковані садна;

4) нещодавно перенесені захворювання.

До найбільш поширених способів відкритого з'єднання уламків відносяться операції:

1) відкрита репозиція уламків без додаткової їх фіксації (застосовується рідко);

2) відкрита репозиція уламків з фіксацією з використанням різних металевих конструкцій (спиць, гвинтів, шурупів, цвяхів, пластинок, дроту, стрічки, пластмасових фіксаторів та ауто- та гомотрансплантатів та ін.).

До допоміжно-відновних методів лікування переломів відносяться ЛФК, масаж, механотерапія та фізіотерапія.

Розвантажувальні та фіксуючі апарати, а також протези, корсети, пояси, тутори, ортопедичне взуття застосовуються після переломів кісток кінцівок, тазу та хребта для досягнення тривалого функціонального розвантаження та фіксації у певному положенні пошкоджених органів з метою корекції деформацій та для компенсації укорочення кінцівки, а також при неправильно зрощених або незрощених переломах.

6. Закриті переломи кісток

Перелом ключиці

Переломи ключиці становлять від 5 до 15% переломів кісток скелета. У чоловіків вони спостерігаються у 2 рази частіше, ніж у жінок. Перелом ключиці виникає при безпосередньому ударі по ключиці (пряма травма) або під час падіння на лікоть або плече (непряма травма).

Ключиця частіше ламається в середній третині, виникає типове усунення уламків. Дистальний уламок внаслідок тяжкості верхньої кінцівки зміщується вниз, допереду і всередину, а проксимальний під впливом тяги грудинно-ключично-соскоподібного м'яза - вгору і взад.

Діагноз ставиться на підставі клінічних ознак, що виражаються у больовому синдромі, припухлості та за типовою кутоподібною деформацією в ділянці ключиці. При зміщенні уламків відзначаються опущення надпліччя та порушення функції плеча, при пальпації під шкірою прощупується кінець проксимального уламка та визначаються патологічна рухливість та крепітація уламків. На оглядовій рентгенограмі виявляється порушення цілості ключиці.

Лікування. При переломах ключиці без усунення уламків накладається восьмиподібна м'яка пов'язка на 3-4 тижні.

Репозиція уламків проводиться після попереднього знеболювання області перелому 20 мл 1% розчину новокаїну. У пахву западину закладається ватно-марлевий валик і плече приводиться до грудної клітини для усунення зміщення дистального уламку по довжині.

Потім весь плечовий пояс разом з дистальним уламком зміщується вгору і взад, т. е. усувається зсув периферичного уламку донизу і вперед.

Для утримання уламків у репонованому положенні запропоновані різні пов'язки та шини, але вони рідко утримують уламки в зіставленому положенні.

Після пов'язки Дезо, що іммобілізує плечовий суглоб на 4-5 тижнів, у ньому розвивається тугорухливість, на усунення якої потрібно ще 3-4 тижні.

Тим не менш, травматологи часто застосовують цю пов'язку, зміцнюючи її 2-3 турами гіпсового бинта.

У тих випадках, коли зіставити та утримати уламки у репонованому положенні не вдається або є здавлення судинно-нервового пучка, показано оперативне лікування – інтрамедулярний остеосинтез металевим стрижнем Богданова, який видаляється через 3-4 місяці.

Переломи плеча

Переломи плеча становлять 2,2% серед усіх переломів кісток і поділяються на переломи у верхній, середній та нижній третині плечової кістки.

У свою чергу переломи у верхній та нижній третинах поділяються на внутрішньосуглобові та позасуглобові.

Переломи головки і анатомічної шийки плеча (Надбугоркові, або внутрішньосуглобові) зустрічаються рідко і характеризуються виникненням артрогенної контрактури після внутрішньосуглобового крововиливу, що є показанням до пункції суглоба та ранньої лікувальної фізкультури (з 2-3-го дня після травми).

Внутрішньосуглобові переломи зі зміщенням уламків потребують оперативного лікування.

Переломхірургічної шийки плеча частіше відбувається у людей похилого віку при падінні на руку, при цьому виникає вбитий перелом або перелом зі зміщенням уламків.

При переломах шийки плечової кістки часто бувають великі синці, виявлені на внутрішній поверхні плеча, що поширюються на область грудної клітки. Важливо з'ясувати, чи передаються рухи плеча на головку. При невколоченном переломі руху на головку не передаватимуться, тиск по осі викликатиме різку болючість. Забиті переломи супроводжуються помірною хворобливістю в області перелому та обмеженням руху плеча.

Лікування вбитого перелому полягає в іммобілізації плечового суглоба гіпсовою лонгетою по Турнеру протягом 5-7 днів.

Рука фіксується на косинці з ліктем, що вільно звисає, а в пахвову западину закладається трикутна клиноподібна подушка, яка підвішується за здорове надпліччя. З 2-го дня призначається ЛФК. Через 4-5 тижнів перелом зростається, рухи у плечовому суглобі відновлюються.

Переломих хірургічної шийки плеча зміщенням відламків поділяються на абдукційні та аддукційні.

Абдукційні переломи відбуваються при падінні на відведену руку, при цьому уламки плеча зміщуються так, що між ними утворюється кут, відкритий назовні.

Аддукційні переломи виникають при падінні на наведену руку, і кут між уламками відкривається досередини.

Діагноз ставиться виходячи з анамнезу, скарг на біль у сфері перелому, наявності припухлості; огляду: плече не пружинить, як за вивиху, а звисає вільно; відзначаються крепітація уламків та болючість при осьовому навантаженні; звукова провідність порушена.

Зміщення уламків визначається за рентгенограмою, виконаною у двох проекціях.

Лікування перелому хірургічної шийки плеча зі зміщенням уламків починається з місцевого знеболювання та репозиції уламків.

При аддукційному переломі для усунення зсуву уламків по довжині і ширині проводять витяг і відведення плеча на 70°, потім плече призводять до середини на 35°. Рука укладається на шину, що відводить, з наступним витягненням за шкіру. Якщо уламки зміщуються, накладається скелетне витягування за ліктьовий відросток.

Репозиція уламків при абдукційних переломах - периферичний уламок ставиться по центральному, але рука на шину не укладається, тому що при відведенні плеча відбувається ще більше усунення уламків.

Її підвішують на косинці або пов'язці-змійці з валиком у пахвовій западині.

З 2-го дня призначаються масаж руки, ЛФК по Древінг-Гориневській, УВЧ. До кінця місяця перелом зростається, функція руки та працездатність відновлюються.

При поєднанні перелому хірургічної шийки з вивихом головки плеча показано оперативне лікування, проте в людей, які мають протипоказання до операції, лікування проводиться у розрахунку освіту помилкового суглоба.

Переломидіафізаплеча виникають від прямої та непрямої травми.

При переломі дещо нижче хірургічної шийки, але вище місця прикріплення великого грудного м'яза проксимальний уламок тягою надостного м'яза зміщується в положення відведення, дистальний - скороченням дельтовидного і великого грудного м'яза зміщується вгору, всередину і ротується всередину.

При переломі на межі верхньої та середньої третини плеча, між прикріпленнями великого грудного та дельтовидного м'язів, центральний уламок знаходиться у положенні приведення та зовнішньої ротації.

При переломі на межі середньої та нижньої третини, нижче місця прикріплення дельтовидного м'яза, верхній уламок знаходиться в положенні відведення та зовнішньої ротації, а нижній уламок зміщений досередини і підтягнутий вгору.

Діагноз перелому плеча встановлюється на підставі клінічних даних (таких як біль, деформація, припухлість, патологічна рухливість, кріпітація уламків, скорочення плеча) та рентгенологічного дослідження.

При переломі в середній третині плечової кістки іноді ушкоджується променевий нерв.

Лікування переломів діафіза плеча проводиться на шині, що відводить (абдукційної). Плечо відводиться до прямого кута (90 °) і зміщується вперед під кутом 35 °. При переломах без усунення уламків накладається нашкірне витягування, зі зміщенням – скелетне витягування за ліктьовий відросток. З 2-го дня призначається ЛФК. Витяг знімається через 4-5 тижнів, а шина - через 6-8 тижнів після перелому.

У тих випадках, коли абдукційну шину накладати не можна (літній вік, перелом ребер, пневмонія та ін), уламки плеча в нижній третині мобілізуються U-подібною гіпсовою лонгетою, а передпліччя підвішується на пов'язці-змійці. З перших днів призначається ЛФК. Через 4-5 тижнів лонгету знімають і переводять руку на косинку.

Оперативне лікування проводиться при інтерпозиції м'яких тканин або ушкодження променевого нерва. Відкрита репозиція уламків доповнюється інтра- або екстрамедулярною фіксацією за допомогою металевих конструкцій (стрижнів, гвинтів, болтів, пластинок, дроту, металевої стрічки). Після операції накладається торакобрахіальна гіпсова лонгета і з 2-3-го дня проводиться ЛФК. Зрощення перелому відбувається через 3-6 місяців.

Переломи нижнього кінця плечової кістки поділяються на надмищелкові (внесуставні) і надмищелкові (внутрішньосуглобові).

Надмищелкові (внесуставні) переломи можуть бути розгинальними або згинальними.

До внутрішньосуглобових переломів відносяться чрезмищелкові, міжвиросткові (Т-і U-подібні), переломи виростків (внутрішнього і зовнішнього), головчастого піднесення, переломи надмищелкових піднесень.

Розгинальні надмищелкові переломи плеча виникають частіше у дітей під час падіння на витягнуту руку, при цьому лінія перелому йде знизу вгору спереду назад.

Дистальний уламок зміщується дозаду і назовні, а проксимальний - допереду і досередини. Ліктьовий відросток зміщений назад, над ним утворюється западання.

Таке усунення уламків може призвести до стискання судинно-нервового пучка з подальшим розвитком ішемічної контрактури Фолькманна.

Ознаки контрактури, що розвивається: сильний біль, ослаблення або зникнення пульсу на променевій артерії (в області зап'ястя), блідість шкіри пальців.

Для підтвердження діагнозу вимірюють тиск у фасціальних футлярах передпліччя. Якщо тиск сягає 30 мм рт. ст., показані невідкладна ревізія ліктьової ямки та широка фасціотомія.

Якщо нерви та судини не пошкоджені, показано закриту репозицію, скелетне витягування за допомогою спиці Кіршнера та накладення гіпсової пов'язки. Для профілактики контрактури необхідні рання діагностика та лікування ушкоджень нервів та судин.

Згинальні надвиросткові переломи виникають при падінні на зігнутий лікоть, при цьому лінія перелому йде зверху донизу спереду назад і дистальний уламок зміщений допереду.

Лікування надвиросткових переломів починається з місцевого знеболювання та репозиції уламків. Накладається задня гіпсова лонгета по Турнер під прямим кутом в ліктьовому суглобі. З 2-го дня призначається ЛФК.

Рухи у плечовому суглобі починають через 2 тижні, а у ліктьовому – через 3 тижні, у дітей – на тиждень раніше. Масаж не призначається, оскільки він призводить до осифікації параартикулярних тканин та контрактури ліктьового суглоба.

З перших годин після накладання гіпсової лонгети проводиться контроль за кровопостачанням передпліччя та кисті. При набряку, ціанозі, порушенні чутливості гіпсова лонгета розлучається, і, якщо набряк не зменшується, роблять розріз шкіри та фасції на передпліччя, щоб запобігти утворенню ішемічної контрактури.

У тих випадках, коли репозиція перелому не вдається або в гіпсовій лонгете відбувається зміщення уламків (рентгенівський контроль проводиться відразу після накладання гіпсової лонгети) здійснюють скелетне витягування на шині, що відводить, або на балканській рамі.

Через 2 тижні скелетне витягування знімається та накладається U-подібна гіпсова лонгета на плече або задня гіпсова лонгета на плече, передпліччя та кисть.

Оперативне лікування надмищелкових переломів проводиться тоді, коли ні ручна, ні за допомогою скелетного витягу репозиція перелому не вдається. Фіксація уламків здійснюється цвяхами або гвинтами.

Надмищелковийперелом є внутрішньосуглобовим переломом та зустрічається частіше у дитячому віці. Оскільки лінія перелому проходить через зону епіфіза, перелом можна називати епіфізеолізом.

У зв'язку з тим, що периферичний уламок зміщується дозаду, клінічні ознаки перелому нагадують надвиростковий розгинальний перелом, але при надмищелковом переломі порушується рівнобедреність трикутника Гютера, утвореного виступаючими точками надвиростків плеча і ліктьового відростка. Рентгенографія уточнює клінічний діагноз.

Лікування практично не відрізняється від лікування надмищелкового розгинального перелому.

Міжлужні переломи, або Т-і U-подібні переломи, виникають при падінні на лікоть, при цьому ліктьовий відросток, як клин, впроваджується між виростками плеча і зміщує їх у сторони.

Клінічно Т-і U-подібні переломи проявляються масивним внутрішньо-і позасуглобовим крововиливом, деформацією суглоба, різкою хворобливістю. Рентгенографія уточнює зміщення уламків та визначає тактику лікування.

Лікування. За відсутності усунення уламків накладаються U-подібна та задня гіпсові лонгети, що фіксують ліктьовий суглоб під кутом 90-100°, на 2-3 тижні. З 2-го дня призначаються рухи в пальцях та плечовому суглобі.

При зміщенні уламків проводиться ручна репозиція уламків або накладається скелетне витягування за ліктьовий відросток.

При безуспішності скелетного витягу проводять відкриту репозицію уламків і фіксацію їх болтом-стяжкою, спицями або гвинтами.

Перелом зовнішнього виростка виникає при падінні частіше на витягнуту руку. Променева кістка різким ударом у головчасте піднесення відколює і зміщує вгору зовнішній виросток. Передпліччя відхиляється назовні, порушується трикутник Гютера.

Обов'язковою є рентгенографія суглоба у двох проекціях.

Лікування перелому зовнішнього виростка плеча без усунення полягає в накладенні гіпсової лонгети або розрізної гіпсової пов'язки на 3-4 тижні у дорослих і на 2 тижні - у дітей. Потім призначається ЛФК.

Якщо виросток зміщений, то під місцевим знеболенням проводять його репозицію: тягою за кисть і плече розтягується ліктьовий суглоб, передпліччя зміщується всередину, утворюючи сubitus varus. Виростки плеча здавлюються з боків і передпліччя згинається до кута 100 °. Якщо закрита репозиція не вдається, проводиться операція - фіксація виростка на місце.

Перелом внутрішнього виростка відбувається при падінні на лікоть. Сила удару передається через ліктьовий відросток на внутрішній виросток, відколюючи його і зміщуючи всередину і вгору. Виникають сubitus varus, припухлість, крововилив, різка болючість. На рентгенограмі визначається ступінь усунення уламку.

Лікування проводиться скелетним витяганням за ліктьовий відросток протягом 2 тижнів, потім накладається гіпсова лонгета, призначається лікувальна фізкультура.

Перелом головчастого підвищення плеча відбувається під час падіння на витягнуту руку.

Виникають біль та припухлість в області зовнішнього виростка, обмеження руху в ліктьовому суглобі, іноді його блокада. Рентгенографія який завжди визначає перелом, оскільки може лише ізольоване ушкодження хряща.

Лікування полягає в оперативному видаленні уламка, якщо він невеликого розміру і в основному складається з хряща. Великий уламок головчастого піднесення намагаються закритим шляхом поставити на місце, для цього проводять розтягування та перерозгинання ліктьового суглоба. Гіпсова іммобілізація проводиться протягом 3-4 тижнів, потім призначається ЛФК.

Якщо спроба закритої репозиції не вдається, проводяться відкрита репозиція уламка і фіксація його спицями трансартикулярно або кетгутом (у дітей).

Переломи над лужних піднесень (внутрішнього та зовнішнього) можуть спостерігатися при падінні на витягнуту руку. При цьому передпліччя надмірно відхиляється у вальгусне положення, відриваючи при цьому внутрішній надпищелок, або у варусне, коли відривається і зміщується вниз зовнішній надпищелок плеча. Нерідко при відриві надвиростка розривається суглобова капсула і уламок потрапляє в порожнину суглоба і ущемляється там.

Клінічними ознаками є локальна болючість, припухлість, крововилив, рухливість уламку та його крепітація, іноді блокада суглоба. Рентгенографія, виготовлена ​​у двох проекціях, підтверджує клінічний діагноз.

Лікування переломів надмищелкових піднесень без значного зміщення зводиться до накладення гіпсової пов'язки у дорослих та лонгети у дітей на 2-3 тижні, потім приступають до дозованої ЛФК.

Операція проводиться при значному зміщенні уламку та при його внутрішньосуглобовому утиску.

Фіксація надвиростка до свого ложа здійснюється кетгутовими швами або спицею черезшкірно. Невеликий за величиною уламок видаляється. Строки іммобілізації після будь-якої операції не змінюються.

Переломи кісток передпліччя

Переломи кісток передпліччя трапляються часто і становлять близько 25% всіх переломів.

7. Внутрішньосуглобові переломи кісток передпліччя в ліктьовому суглобі

Переломи ліктьового відростка

Переломи ліктьового відростка виникають частіше під час падіння на лікоть.

Лінія перелому проникає у суглоб. Внаслідок тяги триголового м'яза плеча уламок нерідко зміщується вгору.

Клінічно перелом виражається локальною хворобливістю, припухлістю та крововиливом, обмеженням руху. Рентгенографія уточнює ступінь розбіжності уламків.

Лікування. При розбіжності уламків, що не перевищує 2 мм, проводиться консервативне лікування. Накладається задня гіпсова лонгета на 3 тижні. З 2-го дня призначається ЛФК. При діастазі між уламками понад 2 мм проводиться операція, яка полягає у фіксації уламків подовженим штифтом. Термін іммобілізації після операції той самий, що і при переломі без розбіжності уламків.

Перелом вінцевого відростка

Перелом вінцевого відростка виникає при задньому вивиху передпліччя і супроводжується локальною хворобливістю та припухлістю в ділянці ліктьового згину. Перелом визначається на бічній рентгенограмі.

Лікування при переломі вінцевого відростка без усунення проводиться накладенням гіпсової пов'язки або лонгети на ліктьовий суглоб під кутом 100 ° на 2-3 тижні. У разі великого усунення відростка проводиться операція - підшивання уламка до свого ложа кетгутовими швами.

Перелом головки та шийки променевої кістки

Перелом головки та шийки променевої кістки відбувається при падінні на витягнуту руку.

Клінічна картина. Відзначаються локальна болючість, припухлість, крововилив та обмеження функції. Рентгенографія уточнює характер перелому.

Лікування. Забиті переломи і переломи без усунення уламків лікуються консервативно. Накладається гіпсова лонгета при згинанні ліктьового суглоба під кутом 90-100 ° на 2 тижні. Потім призначається ЛФК.

При зміщенні уламків проводиться закрита або відкрита репозиція.

Операція закінчується або видаленням головки у разі її роздроблення (у дорослих), або фіксацією уламків спицею черезшкірно, трансартикулярно. Післяопераційне ведення таке саме, як і при консервативному лікуванні.

8. Діафізарні переломи кісток передпліччя

Діафізарні переломи кісток передпліччя можуть виникати при прямій травмі. Уламки зміщуються по ширині, по довжині, під кутом та по периферії.

Особлива увага звертається на ротаційне усунення уламків променевої кістки.

При переломі обох кісток передпліччя у верхній третині проксимальний уламок променевої кістки перебуватиме в положенні згинання і супінації, дистальний уламок променевої кістки займе пронаціональне положення.

Якщо перелом кісток передпліччя виникає в середній третині, то проксимальний уламок променевої кістки, на який надаватиме антагоністичну дію супінатори та круглий пронатор, займе середнє положення. Дистальні уламки змістяться у становище пронації.

При переломі в нижній третині проксимальний уламок променевої кістки пронується.

При переломі обох кісток передпліччя одному рівні нерідко кінці всіх чотирьох уламків зближуються друг з одним.

Клініка виражена локальною хворобливістю, деформацією, припухлістю, патологічною рухливістю, крепітацією уламків та порушенням функції передпліччя. У маленьких дітей при переломах на кшталт "зеленої гілки" і при піднадкісткових переломах клінічні ознаки перелому проявляються нечітко.

Однак рентгенографія із захопленням суміжних суглобів допоможе уточнити характер перелому.

Лікування полягає у зіставленні периферичних уламків по осі центральних.

Переломи без усунення уламків, піднадкісткові, з кутовим або ротаційним зміщенням лікуються консервативно. Виправляються вісь та положення передпліччя і накладаються дві гіпсові лонгети (одна на тильну, інша - на долонну поверхню) із захопленням суміжних суглобів на 1,5-2 місяці. Локтьовий суглоб фіксується в положенні згинання під кутом 90°, передпліччя - між між супинацією і пронацією, кисть - в легкому тильному розгинанні.

З 2-го дня починаються рухи в пальцях кисті та у плечовому суглобі, призначається УВЧ.

При переломах зі зміщенням уламків робиться спроба зіставити уламки закритим шляхом вручну або на спеціальних апаратах.

Після місцевого знеболювання спочатку усувається ротаційне зміщення дистальних уламків, потім шляхом тракції передпліччя та тиску на кінці уламків ліквідується зсув по довжині та по ширині.

У стані витяження, що триває, на 10-12 тижнів накладаються дві гіпсові лонгети, що фіксують ліктьовий і променево-зап'ястковий суглоби.

На ще не затверділих гіпсових лонгетах утворюються поздовжні втискання, тим самим досягається роз'єднання уламків променевої та ліктьової кісток.

Контрольна рентгенографія проводиться відразу після накладання гіпсових лонгетів і після спаду набряку. Призначаються фізіотерапія та ЛФК.

Оскольчаті переломи, переломи, що супроводжуються пошкодженням судин і нервів, множинні переломи і переломи, що не піддаються закритій репозиції, підлягають оперативному лікуванню.

Відкрита репозиція закінчується інтрамедулярною фіксацією уламків металевими стрижнями та зовнішньою іммобілізацією гіпсовою лонгетою терміном на 8-10 тижнів.

Переломовивих Монтеджі

Переломовив Монтеджі - це перелом ліктьової кістки на межі верхньої та середньої третини і вивих головки променевої кістки, що виникає при прямій травмі.

Клінічно відзначається виражена деформація ліктьового суглоба та верхньої третини передпліччя. Передпліччя вкорочене, рухи в ліктьовому суглобі неможливі. Головка променевої кістки визначається підшкірно. Рентгенографія у двох проекціях із захопленням ліктьового суглоба визначає перелом та вивих.

Лікування полягає у вправленні вивиху головки променевої кістки та в репозиції уламків ліктьової кістки. Передпліччя зупиняється і знаходиться в положенні згинання під кутом 50-60 °. Це положення фіксується задньою гіпсовою лонгетою або пов'язкою на 4-6 тижнів зі зміною ще на 4-6 тижнів.

Нерідко під пов'язкою відбуваються релюксація та вторинне усунення уламків. У такому разі під місцевим знеболенням проводяться повторне вправлення вивиху та репозиція уламків.

Головка променевої кістки фіксується спицею, проведеною черезшкірно та трансартикулярно.

Невправні та застарілі переломовивих підлягають оперативному лікуванню. Ліктьова кістка фіксується інтрамедулярно металевим стрижнем, проведеним ретроградно через проксимальний уламок, головка променевої кістки - трансартикулярна спиця. Спиця видаляється через 4 тижні, гіпсова пов'язка знімається через 2 місяці.

Переломовивих Галеацці

Переломовивихом Галеацці називається "зворотний Монтеджі", оскільки він є переломом променевої кістки на межі середньої та нижньої третини та вивихом головки ліктьової кістки. Відзначаються деформація та укорочення передпліччя, рухи в променево-зап'ястковому суглобі неможливі. Рентгенографія підтверджує діагноз.

Лікування ще більш важке, ніж при переломовивиху Монтеджі, тому що головку ліктьової кістки утримати в керованому положенні дуже складно. Релюксація виявляється після зняття гіпсової пов'язки.

Тому при встановленні діагнозу призначається операція, метою якої є міцна фіксація перелому променевої кістки металевим стрижнем і вправленої головки ліктьової кістки спицею черезшкірно. Гіпсова іммобілізація проводиться упродовж 8-10 тижнів. Проводяться ЛФК та ​​фізіотерапія.

9. Переломи нижнього кінця променевої кістки

Переломи променевої кістки у типовому місці

Переломи променевої кістки в типовому місці серед переломів кісток передпліччя посідають перше місце і становлять близько 70%. Виникають при падінні на розігнуту або зігнуту кисть. Найчастіше зустрічається екстензійний перелом, або перелом Колліса, - перелом дистального кінця променевої кістки зі зміщенням периферичного уламку в тильну сторону і назовні, тобто в променеву сторону, а центральний уламок відхиляється в долонно-ліктьову сторону.

При падінні на зігнуту кисть відбуваються флекційний перелом Сміта або зворотний перелом Коліса, при цьому периферичний уламок зміщується в долонну сторону і знаходиться в положенні пронації.

Клініка при екстензійному переломі характеризується штикоподібною деформацією передпліччя та кисті. Відзначається локальна болючість. Рухи в променево-зап'ястковому суглобі обмежені.

Іноді перелом Коліса супроводжується ушкодженням міжкісткової гілки променевого нерва. Виникає травматичний неврит Турнера, при якому розвивається різкий набряк кисті та пальців, що призводить до остеопорозу кісток зап'ястя. Рентгенографія підтверджує клінічний діагноз.

Лікування починається зі знеболювання місця перелому. Якщо перелом без усунення або вбитий, накладається тильна гіпсова лонгета від ліктьового суглоба до пальців на 2 тижні. З 2-го дня призначаються ЛФК та ​​фізіотерапія.

При переломі Колліса зі зміщенням уламків проводиться репозиція уламків шляхом витягування на Соколовському апараті або вручну.

Ручна репозиція здійснюється з помічником, який створює протитягу за плече. Хворий сідає боком до столу, його рука лежить на столі, а кисть звисає з краю столу. Великий палець хворого береться однією рукою, інші – іншою. Спочатку проводиться розтяг передпліччя, потім на рівні перелому через край столу кисть з великим зусиллям згинається, преміюється і відхиляється в ліктьову сторону. У цьому положенні, надавши кисті невелике тильне розгинання, накладають глибоку тильну лонгету від п'ястково-фалангових зчленувань до ліктьового суглоба на 3-4 тижні.

Потім проводиться контрольна рентгенографія і у разі повторного зміщення уламків та при роздроблених переломах проводиться вторинна репозиція з черезшкірною фіксацією уламків спицями.

Правильним вважається таке положення уламків, при якому радіоульнарний кут дорівнює +30 ° в положенні "фас" і +10 ° - в положенні "профіль".

10. Переломи кісток пензля

Переломи кісток пензля становлять близько третини всіх переломів кісток, їх на переломи фаланг доводиться 83 %. З переломів кісток зап'ястя першому місці стоїть перелом човноподібної кістки, потім - півмісячної і тригранної.

Перелом човноподібної кістки

Перелом човноподібної кістки виникає при падінні на розігнуту кисть.

Лінія перелому частіше проходить у середній, звуженій частині човноподібної кістки, проте рентгенологічно перелом виявити у перші дні після травми вдається не завжди. Тільки на 10-14 день, коли відбудеться декальцинація кінців уламків, на рентгенограмі з'являється щілина.

У зв'язку з цим у розпізнаванні перелому човноподібної кістки, а також відриву її горбка провідними стають клінічні ознаки: локальна болючість, припухлість, болючість при осьовому навантаженні, обмежені та болючі рухи в променево-зап'ястковому суглобі.

Лікування перелому човноподібної кістки – завдання важке, пов'язане з особливостями кровопостачання, відсутністю окістя, діагностичними складнощами, а також тривалістю зрощення перелому.

Зазвичай накладається тильна гіпсова лонгета від п'ястно-фалангових зчленувань до ліктьового суглоба в положенні тильного розгинання та променевого відведення з обов'язковою фіксацією I пальця. Через 2-3 місяці лонгету знімається та проводиться рентгенологічний контроль.

За відсутності зрощення іммобілізація продовжується до 6 місяців.

З першого дня іммобілізації проводиться ЛФК для вільних пальців.

Нерідко перелом човноподібної кістки не зростається, що є приводом для оперативного лікування, яке полягає в компресії уламків гвинтом з обов'язковою кістковою пластикою аутотрансплантатом, взятим з дистальної частини променевої кістки. Іммобілізація після операції триває 3-4 місяці.

У випадках, коли перелом після іммобілізації не зростається, а ульнарний уламок менше однієї третини кістки, проводиться його видалення.

Переломи п'ясткових кісток

Переломи п'ясткових кісток виникають при прямій та непрямій травмі.

Серед них на першому місці за частотою стоїть переломовивих Іп'ясткової кістки (перелом Беннетта).

Клінічна картина. Великий палець наведено, а області підстави його виникає виступ. При цьому переломі мають місце локальна болючість при пальпації та осьовому навантаженні, патологічна рухливість та крепітація уламків. Рентгенографія уточнює характер перелому.

Лікування. Під місцевим знеболюванням проводиться репозиція уламків: спочатку здійснюються витягування та відведення I пальця разом з п'ястковою кісткою, потім - тиск на основу I п'ясткової кістки з променевої сторони. Досягнута репозиція фіксується гіпсовою пов'язкою на 4 тижні. У важких випадках репозиції проводиться скелетне витягування або черезшкірна фіксація уламків спицею.

При лікуванні переломів II-V п'ясткових кісток без усунення уламків проводиться іммобілізація долонною гіпсовою лонгетою від середньої третини передпліччя до кінчиків відповідних пальців, пензля надається деяке тильне розгинання до кута 20-30°, а в п'ястно-вуг 10 °, в міжфалангових суглобах - 20 °. Інші пальці залишаються вільними, без іммобілізації.

Околосуглобові переломи

Навколосуглобові переломи, а також діареарні переломи, що не репонуються, лікуються оперативним шляхом: відкритою репозицією і черезшкірною фіксацією уламків спицею Кіршнера. Післяопераційний термін іммобілізації той самий, що і при консервативному лікуванні. Спиці видаляються за 3 тижні. Обов'язково проводиться ЛФК.

Переломи пальців пензля

Переломи пальців пензля частіше походять від прямої травми. Уламки фаланги зміщуються під кутом, відкритим до тилу.

Клініка характеризується деформацією, укороченням, локальною хворобливістю та припухлістю, хворобливістю при осьовому навантаженні. Рентгенографія уточнює перелом та усунення уламків.

Лікування переломів фаланг пальців потребує особливої ​​ретельності, оскільки невеликі неточності призводять до зниження функції травмованого пальця.

Під місцевим знеболенням виробляються точна адаптація уламків і фіксація пальця в зігнутому положенні під кутом 45 ° гіпсовою лонгетою або шиною Белера дротяною терміном на 2-3 тижні.

У випадках усунення уламків проводяться скелетне витягування за нігтьову фалангу або закритий або відкритий остеосинтез спицею.

11. Переломи стегна

Діагностика ушкоджень кульшового суглоба

При травматичних вивихах та переломах шийки стегна визначають положення великого рожна по відношенню до лінії, проведеної через передньоверхню остю і сідничний бугор таза (лінію Розера-Нелатона).

Хворий укладається на здоровий бік, ногу згинають у кульшовому суглобі до кута 135°, проводять лінію, що з'єднує передньоверхню остюка і вищу точку сідничного бугра. У нормі найвища точка великого рожна визначається посередині цієї лінії.

Великий рожен розташований вище лінії при травматичних вивихах, переломі шийки стегна, нижче лінії - при лонному або вивихах замикання. При центральному вивиху або при вбитому переломі шийки стегна великий рожен може не змінювати положення щодо лінії Розера-Нелатона, проте в цих випадках зменшується відстань між вершиною рожна і передньоверхньою здухвинною остю.

Переломи стегна по локалізації поділяються на три групи:

1) переломи проксимального кінця стегнової кістки - внутрішньосуглобові та позасуглобові переломи шийки стегна;

2) діафізарні переломи - подвертельные переломи, переломи у верхній, середній та нижній третині;

3) переломи дистального кінця стегнової кістки – внутрішньосуглобові та позасуглобові.

Переломи проксимального кінця стегнової кістки становлять приблизно половину всіх переломів стегна.

Внутрішньосуглобові (медіальні) переломи шийки стегна

Внутрішньосуглобові (медіальні) переломи шийки стегна поділяються на субкапітальні, трансцервікальні та базальні.

Залежно від механізму травми всі медіальні переломи шийки стегна можуть бути абдукційними (частіше бувають вбитими) або аддукційними - з розходженням уламків та зменшенням шийно-діафізарного кута.

Абдукційні переломи шийки стегна зустрічаються частіше у людей середнього віку та виникають під час падіння на відведену ногу або на вертільну область. Травмуюча сила збігається з напрямком шийки стегна, і виникає вбитий перелом.

З таким переломом хворі продовжують ходити, скаржачись на болі в тазостегновому або колінному суглобах. Навіть рентгенографія не виявляє перелому. Тільки контрольна рентгенографія, зроблена через 10-14 днів, дозволяє виявити лінію перелому.

Нерідко на той час відбувається розклинення перелому, нога втрачає опорність і виникають клінічні ознаки перелому з розбіжністю уламків.

Лікування вбитого перелому шийки стегна зводиться до запобігання розклиненню та розбіжності уламків. Нога укладається на шину Белера з нашкірним або скелетним витяженням з вантажем 2-3 кг на 2-3 місяці, після чого хворому дозволяється ходити за допомогою милиць без навантаження на хвору ногу. Навантаження дозволяється через 5-6 місяців. До цього часу вбитий перелом повинен зростатися.

Однак не можна виключити виникнення асептичного некрозу головки стегна.

Аддукційні переломи шийки стегна частіше спостерігаються у людей похилого віку та виникають при падінні на наведену ногу.

Лінія перелому може проходити субкапітально, трансцервікально або в основі шийки стегна. Дистальний уламок зміщується вгору, відхиляючи у цьому напрямі проксимальний уламок, унаслідок чого шеечно-диафизарный кут зменшується.

Клінічно визначається ротація стегна назовні, зовнішній край стопи лежить на площині ліжка, кінцівка відносно коротшає на 2-3 см, порушується лінія Розера-Нелатона, відзначаються позитивний симптом "прилипшої п'яти", болючість при осьовому навантаженні та пальпації під пупартовим зв'язуванням.

Рентгенографія підтверджує клінічний діагноз.

Лікування починається із внутрішньосуглобового знеболювання. Накладається скелетне витяг за бугристість великогомілкової кістки, хворий готується до операції.

Хворим із вираженим діабетом, серцево-судинною недостатністю, ослабленим та виснаженим, у стані старечого маразму оперативне втручання протипоказане, та лікування спрямоване на утворення псевдоартрозу.

Скелетне витягування знімається через 2-3 тижні, і хворий навчається ходити на милицях. У деяких випадках, коли хворих необхідно повертати з перших днів, до стихання болю (2-3 тижні) накладається дисциплінарний деротаційний гіпсовий чобіт з ватною підкладкою.

Адукційні переломи шийки стегна лікуються оперативно. Розроблено два види оперативного втручання: відкритий внутрішньосуглобовий остеосинтез та закритий позасуглобовий остеосинтез трилопатевим цвяхом за допомогою направника Б. А. Петрова та Є. Ф. Яснова. Репозиція уламків здійснюється на ортопедичному столі перед операцією.

Ходьба на милицях без навантаження на хвору ногу починається через 4 тижні, з навантаженням – через 5-6 місяців після операції. Періодично виконується контрольна рентгенографія. Цвях видаляється через 1-1,5 роки після операції.

У деяких хворих похилого віку при субкапітальному переломі шийки стегна проводиться ендопротезування.

При незрослих переломах і хибних суглобах шийки стегна і відсутності протипоказань до операції застосовуються позасуглобовий остеосинтез трилопатевим цвяхом і кісткова пластика аутотрансплантатом або висока коса подвертельная остеотомія по Путті-Мак-Маррею, арт.

Внесуставні переломи шийки стегна

Позасуставними переломами шийки стегна, або крутними переломами, є переломи, локалізовані від основи шийки стегна до подвертельной лінії. Виникають вони при падінні на великий рожен, частіше у людей похилого віку у зв'язку з розвитком старечого остеопорозу.

Клінічно такі переломи характеризуються важким загальним станом, пов'язаним із масивним ушкодженням та великою крововтратою.

Значно виражені припухлість та гематома. Інші симптоми вертильних переломів подібні до симптомів шийкових переломів.

Лікування хворих починається з реанімаційних заходів (хороше знеболювання, переливання крові та кровозамінників) та накладання скелетного витягу з вантажем 4-6 кг. Через 5-6 тижнів (а при зміщенні уламків - через 7-8 тижнів) скелетне витягування знімається і хворий готується до ходьби за допомогою милиць.

Проводяться ЛФК, масаж, фізіотерапія. Навантаження на хвору кінцівку дозволяється через 3-4 місяці.

До інших методів лікування відноситься остеосинтез металевими фіксаторами, показанням щодо якого є молодий вік.

Діафізарні переломи стегнової кістки

Діафізарні переломи стегнової кістки відбуваються внаслідок дії прямої або непрямої травми.

Подвертельные переломи локалізуються на ділянці під малим рожном і поширюються вниз по діафізу на 5-6 см. Зміщення уламків при переломах підвертельних мало чим відрізняється від переломів діафіза стегнової кістки у верхній третині. Центральний уламок знаходиться у положенні відведення, згинання та зовнішньої ротації; периферичний уламок в результаті тяги м'язів зсувається досередини і вгору.

При переломах у середній третині діафіза усунення уламків таке ж, але центральний уламок відведений дещо менше.

Переломи в нижній третині стегна супроводжуються зміщенням периферичного уламку назад і вгору. Центральний уламок розташовується попереду та медіально.

При надвиросткових переломах дистальний уламок може зміститися так, що його ранова поверхня буде звернена дозаду і може пошкоджувати судинно-нервовий пучок.

Клінічно діафізарні переломи стегна характеризуються загальним тяжким станом хворого, опорна функція ноги порушена, стегно деформовано. Відзначаються патологічна рухливість та крепітація уламків, укорочення кінцівки та зовнішня ротація периферичної частини кінцівки, локальна болючість при пальпації та осьовому навантаженні, порушення звукової провідності. На рентгенограмах у двох проекціях відзначається порушення цілості стегнової кістки.

Лікування хворих з переломом стегна починається з транспортної іммобілізації та протишокових заходів. Потім накладаються скелетне витягування за бугристість великогомілкової кістки або за надвиростки стегна, а також марлево-клеолове витягування за гомілку.

Ручна репозиція уламків проводиться на шині Белера з підвішеним вантажем (15% від ваги хворого).

При надмищелкових переломах, коли периферичний уламок зміщений назад, для виведення його з цього положення в підколінну область під дистальний уламок підкладається мішечок з піском, що створює в області перелому деякий вигин допереду. Якщо репозиція уламків не вдається, то призначається операція. Іноді після зняття скелетного витягу накладається кульшова гіпсова пов'язка на 2-3 місяці. Рентгенографічний контроль проводиться за місяць після репозиції.

Проводяться ЛФК та ​​масаж. Через 2,5-3 місяці хворий починає ходити за допомогою милиць.

Оперативне лікування діафізарних переломів стегна полягає у відкритій репозиції уламків та фіксації їх металевим стрижнем. Низькі переломи діафіза стегнової кістки внаслідок проблеми репозиції уламків лікуються оперативним шляхом.

12. Ушкодження у сфері колінного суглоба

До пошкоджень в області колінного суглоба належать:

1) внутрішньосуглобові переломи виростків стегна і великогомілкової кістки;

2) переломи надколінка;

3) розтягування та розриви зв'язкового апарату;

4) розрив менісків, вивихи надколінка та гомілки.

Переломи виростків стегна - це ізольовані переломи одного виростка, частіше латерального, або Т-і U-подібні.

Переломи виростків стегна

Клініка характеризується болем та набряклістю колінного суглоба, обумовленої внутрішньосуглобовим крововиливом. Визначається балотування надколінка. При зміщенні зовнішнього виростка догори виникає genu valgum, а при зміщенні догори внутрішнього виростка утворюється genu varum. Відзначається крепітація уламків.

На рентгенограмах визначаються вид перелому та усунення уламків.

Лікування залежить від ступеня усунення уламків. При переломах без усунення уламків після попереднього знеболювання та евакуації крові із суглоба накладається гіпсова пов'язка або виробляється скелетне витягування за надчовникову область у випрямленому коліні положенні. Рухи в колінному суглобі починають через 2-3 тижні. Витяг триває до 6-8 тижнів.

Переломи виростків стегна зі зміщенням після невдалої ручної репозиції лікуються скелетним витяженням чи оперативним шляхом. Фіксація уламків здійснюється металевими гвинтами.

Переломи надколінка

Переломи надколінка найчастіше відбуваються під час падіння на зігнуте коліно. Переважають поперечні переломи, але можуть бути і вертикальні або оскольчаті з розбіжністю і без розбіжності уламків. Розбіжність уламків вказує на розрив бічних зв'язок надколінка. Переломи надколінка є внутрішньосуглобовими та супроводжуються гемартрозом.

Клініка характеризується болем, обмеженням руху. Нога розігнута. Контури суглоба згладжені. Рентгенографія уточнює діагноз.

Лікування переломів надколінка без розбіжності уламків зводиться до евакуації крові із суглоба та накладення гіпсового тутору в положенні невеликого згинання (3-5°) на 3-4 тижні. На 2-й день починають рухи у вільних суглобах, а через тиждень хворому дозволяється ходити. У випадках, коли уламки надколінка розійшлися більше ніж на 2-3 мм, проводиться оперативне лікування, яке полягає у зшиванні надколінка та відновленні зв'язкового апарату. При роздробленому переломі у людей похилого віку проводиться повне видалення надколінка.

Переломи надколінка

Переломи виростків великогомілкової кістки виникають при падінні на випрямлені ноги. Найчастіше ушкоджується зовнішній виросток.

Нерідко спостерігаються Т-і U-подібні переломи верхнього кінця великогомілкової кістки зі зміщенням і без усунення уламків.

Клінічні симптоми: припухлість, пов'язана з утворенням гематоми та гемартрозу, бічна рухливість гомілки, балотування надколінка, болючість при осьовому навантаженні та кріпітація уламків.

Лікування починається зі знеболювання та евакуації крові із суглоба, потім накладається гіпсова пов'язка в положенні гіперкорекції на 6-8 тижнів.

Ушкодження менісків колінного суглоба

Ушкодження менісків колінного суглоба частіше виникають у спортсменів при непрямій травмі - при різкому згинанні та розгинанні в колінному суглобі або при ротації стегна, коли фіксовано гомілку та стопу.

Внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей колінного суглоба медіальний меніск ушкоджується набагато частіше латерального. Розрізняють поздовжні або трансхондральні серединні розриви меніска - на кшталт "ручки лійки", поперечні передні та задні розриви, а також відриви від суглобової сумки. Нерідко розрив медіального меніска поєднується з розривом внутрішньої бічної та передньої хрестоподібної зв'язок.

Клінічні симптоми: симптом "блокади", симптом "сходів", атрофія м'язів стегна і рельєфність кравецького м'яза, анестезія або гіперестезія шкіри в області внутрішньої поверхні колінного суглоба, посилення болю під тиском пальцем в області меніска під час розгинання гомілки, симптом "долоні" періодичний випіт у колінному суглобі та ін.

При розривах менісків при виконанні пасивних рухів можна визначити симптом Волковича - одномоментний, схожий на клацання хрускіт, що супроводжується різким болем і передається на долоню лікаря, прикладену до передньої поверхні суглоба.

Перелічені симптоми виражені не завжди, тому для візуалізації менісків застосовується пневмоартрографія – введення в порожнину суглоба повітря з наступним рентгенівським дослідженням.

У зв'язку з широким введенням у клінічну практику артроскопічної техніки пневмоартрографія втрачає свою значущість.

Лікування. У випадках, коли набряк суглоба та симптоми ушкодження меніска виражені нечітко, проводиться лікування травматичного синовіту.

Після евакуації крові із суглоба в його порожнину вводяться 20 мл 2%-ного розчину новокаїну та 0,5 мл розчину адреналіну, а іноді і 25 мг гідрокортизону, накладається задня гіпсова лонгета на 1-2 тижні.

Потім проводять ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні процедури. Якщо блокади суглоба повторюються, призначається операція.

Техніка вправлення при блокаді колінного суглоба з пошкодженим меніском. Після загального або місцевого знеболювання при зігнутій гомілки виробляються тракція, абдукція та зовнішня та внутрішня ротація гомілки – при утиску медіального меніска та тракція, аддукція та зовнішня ротація – при утиску латерального меніска.

Через 3-4 тижні після вправлення або після невдалого вправлення проводиться операція видалення меніска.

13. Переломи кісток гомілки

Діафізарні переломи кісток гомілки

Діафізарні переломи кісток гомілки поділяються на переломи у верхній, середній та нижній третині. Переломи у верхній третині частіше виникають при прямій травмі (ударах), у нижній третині - при непрямій (згинанні, кручення). Нерідко перелом великогомілкової кістки в нижній третині супроводжується переломом малогомілкової кістки у верхній третині.

Клініка переломів кісток гомілки: деформація, патологічна рухливість, крепітація уламків, болючість локальна та при осьовому навантаженні, порушення звукової провідності. Рентгенографія у двох проекціях уточнює діагноз та усунення уламків.

Лікування. У гематому вводиться 20 мл 2%-ного розчину новокаїну. Якщо перелом не супроводжується зміщенням уламків, накладається гіпсова пов'язка або виконується скелетне витягування за кістку п'яти або за дистальний метафіз в надлодижковій області з вантажем до 6-8 кг на 3-4 тижні з наступною репозицією зміщених уламків на шині Белера в палаті.

Після контрольної рентгенографії скелетне витягування замінюється гіпсовою пов'язкою. За низьких переломів гіпсова пов'язка накладається до середини стегна, при переломах у верхній третині - до сідничної складки.

Коли уламки не репонуються, до скелетного витягу осі пошкодженого сегмента кінцівки додається поперечна скелетна тяга за допомогою спиць з упорними майданчиками.

При переміщеннях кісток гомілки, що легко зміщуються, при інтерпозиції м'яких тканин або кісткового осколка, при подвійних переломах, при незрослих переломах і помилкових суглобах проводиться відкрите (оперативне) вправлення уламків з подальшим остеосинтезом різними металевими конструкціями.

В даний час в лікуванні переломів довгих трубчастих кісток набувають поширення компресійно-дистракційні апарати Ілізарова. Після остеосинтезу терміни іммобілізації гіпсовою пов'язкою залишаються незмінними.

Переломи кісточок

Переломи кісточок становлять близько половини всіх переломів гомілки. Механізм травми частіше непрямий - при підгортанні стопи назовні або всередину. За механізмом травми розрізняють пронаціонально-абдукційний та супінаційно-аддукційний переломи.

Пронаціонально-абдукційні переломи виникають при пронації та відведенні стопи. Розривається дельтоподібна зв'язка або відривається медіальна кісточка і стопа зміщується назовні. При цьому косо ламається зовнішня кісточка трохи вище гомілковостопного суглоба, нерідко розривається межберцовое зчленування і стопа зміщується назовні (перелом Дюпюїтрена).

Супінаційно-аддукційні переломи виникають при зміщенні стопи досередини. При цьому спочатку ламається зовнішня кісточка на рівні суглобової щілини, а потім ламається внутрішня кісточка під впливом таранної кістки, що зміщується досередини (перелом Мальгеня).

Переломи кісточок можуть виникнути при надмірній ротації стопи досередини або назовні. При цьому стопа опиняється в положенні згинання, може статися перелом заднього краю великогомілкової кістки, а таранна кістка зміститься взад (задній переломовивих Десто); при екстензії стопи відколюється передній край великогомілкової кістки, а таранна кістка зміщується допереду (передній переломовивих Десто).

клініка. Відзначаються локальна болючість, деформація суглоба, припухлість, підшкірна гематома, порушення функції. На рентгенограмах помітні переломи кісточок.

Лікування. Перелом однієї кісточки без усунення уламків лікується амбулаторно.

Перед накладенням гіпсової лонгети на 4 тижні проводиться знеболювання місця перелому введенням 2% розчину новокаїну в кількості 10-20 мл.

Лікування переломів кісточок зі зміщенням уламків зводиться до репозиції уламків під місцевим або загальним знеболюванням і іммобілізації кінцівки гіпсовою пов'язкою протягом 6 тижнів - при переломі двох кісточок, 8 тижнів - при переломі трьох кісточок, 10 тижнів - при переломах звис.

Після зняття гіпсової пов'язки стопа і гомілка бинтуються еластичним бинтом.

Проводиться фізіотерапевтичне та функціональне лікування. Призначається носіння супінаторів.

Скелетне витягування та оперативне лікування переломів кісточок застосовуються тоді, коли ручна репозиція не усуває зміщення уламків.

14. Переломи кісток стопи

Переломи кісток стопи серед усіх закритих переломів становлять близько 29%.

Переломи таранної кістки

Переломи таранної кістки поділяються на компресійний перелом тіла, перелом шийки та перелом заднього відростка таранної кістки зі зміщенням і без усунення уламків.

Компресійний перелом таранної кістки відбувається при падінні з висоти на стопи, а перелом її шийки - при надмірному та форсованому тильному розгинанні стопи, при цьому нерідко виникає вивих її тіла назад. Перелом заднього відростка таранної кістки відбувається при різкому підошовному згинанні стопи.

клініка. Відзначаються припухлість на тилі стопи та в області ахіллового сухожилля, локальна болючість та порушення функції стопи через болі.

На рентгенограмах, особливо профільних, визначаються вид перелому та усунення уламка.

Лікування. При переломах тіла або шийки таранної кістки без усунення уламків накладається гіпсова пов'язка до колінного суглоба, після зняття якої через 6-8 тижнів проводяться фізіотерапевтичні процедури та заняття ЛФК.

При переломах таранної кістки зі зміщенням гіпсова пов'язка накладається після вправлення уламків на 2-4 місяці.

Переломи кістки п'яти

Переломи кістки п'яти виникають при падінні з висоти на п'яти. Ці переломи поділяються на вигляд перелому: поперечні, поздовжні, крайові, багатооскольчаті, компресійні. При поперечних переломах виникає травматична плоскостопість. Рентгенографічний контроль проводиться обов'язково.

клініка. Відзначаються припухлість області п'яти, підшкірний крововилив, локальна болючість, порушення функції, сплощене склепіння стопи.

Лікування. При переломах кістки п'яти без усунення уламків або при крайових переломах накладається гіпсова пов'язка до колінного суглоба з ретельним моделюванням склепіння стопи, через 5-7 днів пригіпсовується стремено і дозволяється ходьба. Гіпсова пов'язка знімається через 6-8 тижнів.

При переломах верхньої частини бугра п'яти або при поперечних переломах зі зміщенням уламків під місцевим знеболюванням виробляють їх репозицію. Стопі надається еквінусне становище.

Гіпсова пов'язка накладається вище колінного суглоба на 6-8 тижнів. Потім гіпсову пов'язку вкорочують до верхньої третини гомілки і вгіпсовують ще на 4 тижні.

Після зняття гіпсової пов'язки проводять теплові процедури, масаж, ЛФК.

Якщо репозиція не вдається, проводиться відкрита репозиція. При переломах кістки п'яти з ущільненням стопи накладається скелетне витягування з тягою в двох напрямках по осі гомілки і кзади.

Не знімаючи скелетного витягу, накладають U-подібну, потім циркулярну пов'язку гіпсову на 10-12 тижнів. Після зняття гіпсової пов'язки призначаються теплові процедури, масаж, ЛФК, ходьба в ортопедичному взутті з супінатором.

Переломи човноподібної, кубовидної та клиноподібних кісток

Переломи човноподібної, кубовидної та клиноподібних кісток зустрічаються рідко.

Клінічно з'являються локальна помірна болючість та незначна припухлість.

Велике діагностичне значення має прийом тиску по довжині плюсневих кісток - по черзі захоплюється кожен палець стопи між великим і вказівним пальцями дослідника і проводиться тиск у проксимальному напрямку. При переломі виникає різка болючість. На рентгенограмі визначаються місце та вид перелому.

Лікування зводиться до накладання гіпсового чобітка з моделюванням склепіння стопи на 4-6 тижнів.

Гіпсова іммобілізація протягом 6 тижнів проводиться і при відриві горбка човноподібної кістки, оскільки без іммобілізації розвивається важка травматична плоскостопість. При переломі горбка зі зміщенням показано відкриту репозицію та фіксацію його до ложа двома шовковими лігатурами з наступною гіпсовою іммобілізацією протягом того ж терміну.

Переломи плюсневих кісток

Переломи плеснових кісток найчастіше відбуваються при прямій травмі. Виникають локальна припухлість та болючість. На рентгенограмах визначаються вид перелому та усунення уламків.

Лікування залежить від характеру перелому. При переломах без усунення уламків накладається гіпсова пов'язка: на 4 тижні-при переломі однієї плюсневой кістки, на 8 тижнів - при множинних переломах. Обов'язковим є носіння супінаторів протягом року.

При переломах плеснових кісток зі значним зміщенням уламків виробляються або скелетне витягування, або відкрита репозиція та фіксація спицями. Гіпсова пов'язка накладається на ті ж терміни, що і при переломах без усунення.

Переломи пальців стопи

Переломи пальців стопи розпізнаються без особливих зусиль. Відзначаються локальна припухлість та болючість, патологічна рухливість та крепітація уламків. Діагноз уточнює рентгенографія.

Лікування переломів пальців полягає в циркулярному накладенні липкого пластиру, якщо перелом без усунення, або накладається скелетне витягування на 2-3 тижні, якщо має місце перелом зі зміщенням уламків.

15. Ушкодження хребта

Переломи хребців виникають як при прямій, так і при непрямій травмі і часто зустрічаються у хворих із множинними ушкодженнями.

Особливу увагу приділяють транспортній іммобілізації: постраждалого обережно укладають обличчям на щит або жорсткі ноші, що дозволяє уникнути вторинних пошкоджень спинного мозку.

Для діагностики можуть знадобитися рентгенографія, КТ, МРТ. Показано повне неврологічне обстеження, щоб уникнути пошкоджень спинного мозку.

Ушкодження хребта поділяються на переломи, переломовивихи, вивихи, підвивихи, пошкодження дисків та дісторсії. Ці види пошкоджень можуть комбінуватися, наприклад, перелом і вивих, перелом і дисцит. Найчастіше травми хребта не супроводжуються пошкодженням спинного мозку, але іноді вони ускладнюються струсом, ударом, стиском або анатомічним розривом спинного мозку.

Переломи шийних хребців

Переломи шийних хребців відбуваються найчастіше за непрямої травми.

Нерідко травму шийного відділу хребта отримують нирці або борці.

Розрізняють чотири види механізму пошкодження хребта: згинальний, розгинальний, згинально-обертальний та компресійний.

клініка. Виникають локальний біль, вимушене становище голови (іноді постраждалі тримають голову руками), напруга шийних м'язів, обмежені та болючі рухи. При переломах, що супроводжуються підвивихом або вивихом хребця, виникає здавлення спинного мозку з явищами тетрапарезу або тетраплегії, при цьому порушуються сечовипускання та акт дефекації.

На рентгенограмах – компресія тіла хребця або перелом дужки.

Лікування переломів і переломовихів без пошкодження спинного мозку здійснюється в стаціонарі витяжкою за допомогою петлі Гліссона або за виличні дуги з вантажем 6-8 кг протягом місяця.

При згинальних переломах тіл шийних хребців витяг здійснюється за голову, закинуту взад, при розгинальних переломах - за голову в похилому положенні. Після вправлення, що контролюється профільною спондилограмою, накладають гіпсову краніоторакальну пов'язку або гіпсовий комір Шанцю на 2-3 місяці, при тяжких ушкодженнях - на 4-6 місяців.

Ушкодження шийного відділу хребта, що супроводжуються неврологічними розладами, не усуненими під час скелетного витягування та при одномоментному закритому вправленні, підлягають оперативному лікуванню, спрямованому на усунення здавлення спинного мозку. Слід врахувати, що закрите вправлення вивиху хребця за наявності перелому дужки (нестабільні ушкодження) пов'язані з певним ризиком, оскільки не можна виключити додаткового ушкодження спинного мозку під час вправлення.

Декомпресивна ламінектомія проводиться після попередньо накладеного скелетного витягу або за виличні дуги, або за кістки склепіння черепа.

Ревізується спинний мозок. Операція має бути закінчена стабілізацією хребта.

За допомогою кортикальних кісткових трансплантатів, взятих з гребеня великогомілкової кістки, здійснюється задній спондилодез.

Відмова від стабілізації хребта після ламінектомії зазвичай призводить до погіршення стану потерпілого.

Відразу після травми важко визначити ступінь ушкодження спинного мозку: чи це струс, забій або здавлення спинного мозку, чи його частковий чи повний розрив. Однак неврологічна симптоматологія при струсі, забитому місці або гематомієлії не наростає, а зменшується, при повному ж розриві спинного мозку неврологічний статус залишається без змін, швидко утворюються пролежні.

Якщо порушено сечовипускання, слід своєчасно накласти надлобковий свищ.

Кишечник випорожнюється або за допомогою клізм, або механічним шляхом – мануально.

У тих випадках, коли діагноз "здавлення спинного мозку" підтверджується неврологічно та рентгенологічно, проводиться декомпресивна ламінектомія.

Переломи тіл грудних та поперекових хребців

Переломи тіл грудних та поперекових хребців частіше бувають компресійними та мають згинальний або компресійний механізм переломів.

Ці ушкодження поділяються на стабільні та нестабільні, а також на неускладнені та ускладнені.

При розпізнаванні пошкодження хребта слід пам'ятати, що при травмі можуть страждати як передній, так і задній відділи, що допомагає обрати найбільш раціональний метод лікування різних видів ушкоджень.

клініка. Відзначаються біль у ділянці пошкодження, вистояння остистого відростка вищележачого хребця і збільшення межостистого проміжку, вираженість кіфозу, що залежить від ступеня клиноподібної компресії хребця. Виникає напруга м'язів спини.

Іноді виникають болі за грудиною або в животі, які можуть бути настільки інтенсивними, що нагадують картину "гострого живота".

На рентгенограмах, виконаних у двох чи трьох проекціях, виявляється кісткова патологія хребта.

У лікуванні компресійних неускладнених переломів тіл грудних та поперекових хребців застосовуються такі методи:

1) одномоментна репозиція з наступною іммобілізацією гіпсовим корсетом;

2) поступова (етапна) репозиція та накладення гіпсового корсету;

3) функціональний метод;

4) оперативні методи.

Одномоментна репозиція клиноподібно компресованого тіла хребця проводиться під місцевим знеболюванням за Шнеком (в гематому тіла пошкодженого хребця вводиться 5 мл 1% розчину новокаїну). Хворий укладається на два столи у положенні перерозгинання на 15-20 хв. У цьому положенні гіпсовий корсет накладається на 2-3 місяці, який замінюється знімним ще на 10-12 місяців.

Етапна репозиція здійснюється поступово протягом 1-2 тижнів шляхом підкладання під поперек ватно-марлевих або інших щільних валиків різної висоти - від 2-3 до 10 см. Іноді цей метод поєднується з одночасним витягуванням за пахвами на похилій площині. Через 1-2 тижні накладається гіпсовий корсет.

Функціональний метод. У процесі витягування на похилій площині та під дією лікувальної гімнастики протягом 2-2,5 місяця створюється "м'язовий корсет", який утримує хребет у положенні деякої гіперекстензії. Після створення гарного "м'язового корсету" гіпсовий корсет не накладається. При значних компресіях одного або двох-трьох тіл хребців виготовляється знімний корсет розвантажувальний, який одягається на час ходьби протягом року.

До оперативних методів лікування неускладнених переломів тіл хребців належать:

1) комплексний функціональний метод з використанням фіксатора-"стяжки" (при неускладнених компресійних клиноподібних переломах тіл нижніх грудних та поперекових хребців);

2) передній спондилодез (при закритих неускладнених переломах тіл грудних хребців із пошкодженням замикаючої пластинки);

3) операція часткового заміщення тіла хребця (при компресійному переломі осколку тіла хребця).

Пошкодження міжхребцевих дисків

Пошкодження міжхребцевих дисків відбувається при піднятті великих тяжкостей, при різкому згинальному та ротаційному русі. Найчастіше уражаються IV і V поперекові диски внаслідок їх анатомо-фізіологічних особливостей та дегенеративних процесів, що розвиваються в них до 30-40 років.

клініка. Виникають раптовий біль у попереку (простріл), вимушене становище, іррадіація болю в ході спинномозкових корінців, сколіоз.

Біль посилюється при русі, чханні, кашлі та іррадіює в ділянку сідниці (при ураженні IVпоперекового корінця), в ділянку зовнішньої поверхні стегна, гомілки, стопи (V поперековий корінець).

Розпізнати пошкодження та випадання диска без контрольної спондилографії (пневмомієлографії та дискографії) дуже важко.

Лікування. Застосовуються консервативні методи лікування: постільний режим, іноді допомагають витягування, аналгетики, новокаїнові блокади болючих точок або пошкоджених міжхребцевих дисків, теплові процедури, діадинамічні струми, іонофорез із новокаїном. Оперативні методи лікування попереково-крижових радикулітів застосовуються за відсутності ефекту від консервативних способів.

16. Переломи кісток тазу

Переломи кісток тазу становлять 5-6% переломів кісток опорно-рухового апарату, найчастішою причиною яких є автодорожні аварії. Переломи кісток тазу відносяться до тяжких ушкоджень і виникають при здавленні тазу в сагіттальному або передньому напрямку під час автоаварій або при падінні з висоти.

Найчастіше ламаються найтонші кістки таза - лобкові та сідничні.

При більш значних травмах розриваються лонне або крижово-клубове зчленування. Тяжка крововтрата та супутні ушкодження, особливо сечових шляхів та статевих органів, вимагають невідкладної допомоги.

клініка. При переломах із значним усуненням відзначається зміна конфігурації таза.

При подвійних переломах тазового кільця можна знайти типове положення "жаби". На місці перелому виникає поширений крововилив. При пальпації визначається лінія перелому у місцях, де можна пальпувати кістку. Виявляються крепітація та патологічна рухливість вільних фрагментів.

Ушкодження глибоко розташованих утворень тазу визначається спеціальними прийомами, такими як:

1) виявлення хворобливості при поперечному здавленні тазу;

2) симптом ексцентричного стискання таза (проводиться захопленням руками гребенів здухвинних кісток поблизу передньоверхніх остюків). Руки роблять у своїй спробу розгорнути таз, відтягуючи передні частини гребенів від середньої лінії тіла;

3) вертикальний тиск у напрямку від бугра сідничної кістки до гребеня клубової дає додаткові дані про локалізації глибоко розташованого перелому кісток таза;

4) дослідження кісток таза через пряму кишку надзвичайно цінне, особливо у випадках перелому дна вертлужної западини з центральним вивихом стегна та поперечного перелому крижів та куприка.

Для визначення величини зсувів крил таза (при вертикально нестабільних переломах) здійснюється вимір відстаней від кінця мечоподібного відростка грудини до передніх верхніх остюків клубових кісток спереду або від остистого відростка одного з хребців до задніх верхніх остюків ззаду.

Для уточнення локалізації та характеру травми в області тазу застосовуються рентгенографія у стандартних проекціях та спеціальні прийоми для більш тонкої діагностики: комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія.

Лікування залежить від характеру перелому. При переломах без усунення можна обмежитися постільним режимом. В інших випадках вдаються до закритої репозиції уламків із зовнішнім остеосинтезом або відкритої репозиції із занурювальним остеосинтезом.

Класифікація, клініка та лікування переломів тазу

Усі переломи кісток тазу поділяються на чотири групи.

Iгрупа. Ізольовані переломи кісток тазу, не беруть участь у освіті тазового кільця.

1. Відриви передньої верхньої і нижньої остюків клубової кістки виникають при безпосередньому ударі і при різкому скороченні m. sartorius m. tensor fascia lata. Уламки зміщуються вниз.

Клініка: локальна болючість та припухлість, симптом "заднього ходу".

Лікування: постільний режим протягом 2-3 тижнів.

2. Переломи крила та гребеня здухвинної кістки виникають при падінні з висоти або при автокатастрофах.

Клініка: переломи супроводжуються болем та утворенням гематоми.

Лікування: манжетне витягування за гомілку на шині Белера протягом 4 тижнів.

3. Перелом однієї з гілок лобкової та сідничної кісток.

Клініка: локальна болючість і припухлість, симптом "прилиплі п'яти".

Лікування: постільний режим протягом 4-6 тижнів.

4. Перелом крижів нижче крижово-клубового зчленування.

Клініка: локальна болючість та підшкірна гематома.

Лікування: постільний режим до 6 тижнів.

5. Перелом куприка.

Клініка: локальна болючість, що посилюється за зміни становища. На рентгенограмах - зміщення куприка.

Лікування: свіжі переломи репонуються під місцевою анестезією, застарілі лікуються пресакральними новокаїно-спиртовими блокадами або оперативно.

IIгрупа. Переломи кісток тазового кільця без порушення безперервності його.

1. Односторонній або двосторонній перелом однієї і тієї ж гілки лобкової або сідничної кістки.

клініка. Цей перелом характеризується локальним болем, що посилюється при повороті на бік, позитивним симптомом "прилиплі п'яти".

Лікування: постільний режим у положенні "жаби" протягом 3-4 тижнів.

2. Переломи лобкової гілки з одного боку та сідничної - з іншого. При цьому виді перелому цілісність тазового кільця не порушується, клініка та лікування аналогічні таким при попередньому вигляді перелому.

IIIгрупа. Переломи кісток тазового кільця з порушенням безперервності його і розриви зчленувань

1) Переднього відділу:

а) односторонній та двосторонній переломи обох гілок лобкової кістки;

б) односторонній та двосторонній переломи лобкової та сідничної кісток (на кшталт "метелика");

в) розрив симфізу.

клініка. Ці види переломів переднього тазового півкільця характеризуються болем у ділянці симфізу та промежини, вимушеним становищем - становищем "жаби" (симптом Волковича) і позитивним симптомом "прилипшої п'яти". Здавлення тазу посилює болючість у місцях перелому.

Лікування: при переломах без усунення уламків хворий укладається на щит у положення "жаби" на 5-6 тижнів. Проводяться ЛФК, фізіотерапія.

При переломах на кшталт "метелика" зі зміщенням уламків описане лікування доповнюють скелетним або клейовим витяженням за ноги.

Термін постільного режиму становить 8-12 тижнів. При розриві симфізу лікування проводять на гамаку протягом 2-3 місяців.

2) Заднього відділу:

а) поздовжній перелом здухвинної кістки;

б) розрив крижово-клубового зчленування.

клініка. Такі переломи трапляються рідко. Відзначається локальна болючість при пальпації.

Лікування – у гамаку на щиті протягом 2-3 місяців.

3) Комбіновані переломи переднього та заднього відділів:

а) односторонній та двосторонній вертикальні переломи (переломи типу Мальгеня);

б) діагональний перелом;

в) множинні переломи.

клініка. Як правило, за таких переломів у хворих розвиваються травматичний шок, локальна болючість при пальпації, обмеження активних рухів нижніх кінцівок. При односторонньому вертикальному зламі половина тазу зміщується вгору.

При двосторонньому вертикальному зламі виникає велика заочеревинна гематома і нерідко - ушкодження порожнистих органів.

Лікування: проводяться протишокові заходи, у тому числі внутрішньотазова блокада за Л. Г. Школьникову та В. П. Селіванову 0,25 %-ним розчином новокаїну в кількості 300 мл з кожного боку, скелетне витягування за нижні кінцівки в положенні згинання та відведення в протягом 8-10 тижнів. Ходьба дозволяється за 3 місяці.

IVгрупа. Переломивертлужної западини.

1. Відриви заднього краю вертлужної западини.

2. Переломи дна вертлужної западини.

клініка. При переломах вертлужної западини без усунення уламків активні рухи в кульшових суглобах обмежені через болі.

Лікування: постійне скелетне витягування за виростки стегна на шині з невеликим вантажем (3-4 кг).

При переломах заднього краю вертлужної западини зі усуненням виникає задній верхній вивих стегна. Лікування: знеболювання шляхом внутрішньосуглобового введення 20 мл 2%-ного розчину новокаїну, вправлення на скелетному витягуванні або під час операції, спрямованої на відкриту репозицію та фіксацію фрагмента вертлужної западини.

При центральному вивиху стегна виробляються репозиція уламків і вправлення вивиху шляхом скелетного витягу за виростки стегна і за великий рожен з вантажем по 8-10 кг протягом 3 місяців. Ходьба дозволяється через 3,5 місяці на милицях.

17. Переломи грудей

Переломи ребер

Переломи ребер - найчастіша закрита травма грудей. При ударі можуть виникати, окрім "прямих" переломів, і "непрямі" ушкодження ребер, а при здавленні грудей - "прямі" переломи. Локалізація переломів ребер залежить від силових напруг, що розвиваються в скелеті, при травмі тупими предметами.

Подвійний перелом ребра частіше відбувається при поєднанні прямого та непрямого впливів. Ушкодження плеври та легкого уламку ребер відбувається при "прямих" переломах, внаслідок чого виникають гемоторакс, пневмоторакс, підшкірна емфізема.

клініка. Виникають локальний біль та різка болючість у ділянці перелому ребра. Іноді відзначається крепітація уламків. Дихання поверхневе. Глибокий вдих викликає різке посилення болю та рефлекторний "обрив" дихання. Виникають вентиляційна гіпоксія та гіперкапнія.

Рентгенографія який завжди підтверджує ушкодження ребер. Особливо важко розпізнавання перелому ребра на місці з'єднання з хрящем.

Тому діагностика переломів ребер ґрунтується на клінічній симптоматології.

Лікування. Новокаїнова блокада місця перелому ребер сприяє нормалізації дихання, що призводить до ліквідації гіпоксії та гіперкапнії, є профілактикою пневмонії, особливо у людей похилого віку.

При множинних переломах ребер блокуються міжреберні нерви по паравертебральної лінії новокаїно-спиртової сумішшю.

При множинних переломах ребер, що супроводжуються ушкодженням інших органів, рекомендується вагосимпатична новокаїнова блокада за А. В. Вишневським.

Підшкірна емфізема, що спостерігається іноді при переломах ребер, свідчить про пошкодження плеври і легені. Невелика емфізема незабаром розсмоктується. До кінця 3-4-го тижня перелом ребра зростається.

При подвійних переломах кількох ребер утворюються стулчасті переломи, спостерігається глибше порушення дихання, зумовлене патологічною рухливістю цілої ділянки грудної клітки, що призводить до парадоксального дихання.

Під час вдиху грудна клітка розширюється, рухливий фрагмент її стінки як би залишається на місці і западає в грудну порожнину, перешкоджаючи тим самим повному розширенню легені. Відпрацьоване повітря цієї легені перекачується в іншу легеню.

Під час же видиху, коли грудна клітка западає, створюючи підвищений тиск повітря в легенях, повітря, що видихається, спрямовується в напрямку найменшого опору, тобто в бік "стулки", тим самим випинає її назовні і сприяє зайвому розширенню легені в області, що підлягає. Це, у свою чергу, веде до перекачування відпрацьованого повітря з протилежного боку. Таке парадоксальне дихання призводить до коливального зміщення ("балотування") середостіння, серця та аорти, перегину великих судин та бронхів.

Все це на тлі больового синдрому сприяє виникненню аноксемії, нейрорегуляторним порушенням акту дихання та кровообігу, формуванню плевропульмонального шоку.

Тяжкий стан хворих нерідко погіршується утворенням гемотораксу та пневмотораксу. Постраждалих турбують різкі болі на місці перелому, що призводить до обірваного вдиху. Дихання часто, поверхневе. Становище вимушене.

Лікування подвійних переломів ребер насамперед має бути спрямоване на забезпечення гарної вентиляції легень для попередження ускладнень, пов'язаних із застійними явищами. Проводяться новокаїно-спиртові провідникові блокади.

Для створення відносного спокою в ділянці перелому накладається циркулярна ліпкопластирна пов'язка в нижній частині грудної клітки під час видиху хворого. Липкий пластир може бути замінений еластичним бинтом.

Хороший знеболюючий ефект досягається тривалою перидуральною анестезією протягом 7-10 днів. Обов'язково проводиться вагосимпатична блокада за А. В. Вишневським.

Для відновлення "каркасності" грудної клітки, нормалізації дихання та очищення дихальних шляхів необхідно фіксувати реберний "клапан". Реберні "клапани", розташовані ззаду, стабілізуються вагою хворого, що лежить на спині.

Переднереберні "клапани" фіксуються пелотом або мішечком із піском.

При великих "клапанах" здійснюється скелетне витягування за зламані ребра за допомогою кульових щипців або товстих капронових ниток, проведених перікостально.

При тяжких травмах грудної клітки, поєднаних із черепно-мозковими травмами, та після лапаротомії широко застосовується штучна вентиляція легень під підвищеним тиском протягом 14-60 днів.

При напруженому пневмотораксі штучна вентиляція легень з інгаляцією кисню можлива лише після дренування плевральної порожнини, інакше повітря, що нагнітається під тиском, проникне в плевральну порожнину, відбудуться різке зміщення середостіння та перегин судин, що призведе до раптової загибелі хворого.

Переломи грудини

Переломи грудини найчастіше виникають при прямій травмі. Клінічна картина характеризується болем та утрудненим диханням.

При усуненні уламків відзначається деформація.

Лікування консервативне. Виробляється знеболювання 2%-ним розчином новокаїну.

Хворий лежить на валику, підкладеному під лопатки. Відтягуючи плече, роблять ручну репозицію уламків.

Якщо ручна репозиція не вдається, накладають скелетне витягування за допомогою кульових щипців. Дуже рідко доводиться вдаватися до оперативного втручання.

Переломи лопатки

Переломи лопатки трапляються нечасто і поділяються на переломи акроміального відростка, клювовидного відростка, суглобової западини, анатомічної та хірургічної шийок, ости лопатки, тіла лопатки, кутів лопатки.

клініка. Виникають припухлість, локальна болючість, обмеження функції, іноді відзначається крепітація уламків. Діагноз уточнюється за рентгенограмами, проведеними у прямій, косій та бічних проекціях.

Лікування. Місце перелому знеболюється 20 мл 2%-ного розчину новокаїну. При переломах лопатки без усунення уламків накладається фіксуюча пов'язка типу Дезо з валиком у пахвовій западині на 2 тижні.

Потім рука підвішується на косинці та призначається лікувальна фізкультура. Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів.

При переломах шийки лопатки зі зміщенням уламків проводиться закрита репозиція уламків і накладаються пов'язка Дезо або скелетне витягування за ліктьовий відросток на шині, що відводить.

18. Відкриті ушкодження опорно-рухового апарату

Порушення безперервності кістки, що супроводжується пораненням шкіри тканин, що підлягають поблизу перелому, називається відкритим переломом.

Відкриті переломи діляться на первинно-відкриті, коли шкірна та кісткова рани виникають за єдиним механізмом травми, і вторинно-відкриті, коли поранення м'яких тканин відбувається гострими кінцями кісткових уламків зсередини. Для визначення ступеня тяжкості поранення м'яких тканин користуються класифікацією, розробленою А. В. Капланом та О. Н. Марковою.

По вигляду ран: колота, забита, розморожена.

За ступенем тяжкості: I ступінь тяжкості – розмір рани 1-1,5 см; II ступінь тяжкості – розмір рани 2-9 см; III ступінь тяжкості – розмір рани 10 см і більше.

Невідкладна допомога – накладення асептичної пов'язки, іммобілізація пошкодженої кінцівки та термінове транспортування до лікарні на стаціонарне лікування. Після клінічного та рентгенологічного обстеження хворого в терміновому порядку в операційній стаціонарі проводиться ретельна первинна хірургічна обробка рани. Якщо постраждалий перебуває у шоці, попередньо його виводять із цього тяжкого стану. За наявності кровотечі із магістральної судини операція проводиться одночасно з протишоковими заходами, переважно під загальним знеболенням.

Пролонговані внутрішньокісткові блокади переривають проведення больових імпульсів, усувають спазм судин та покращують харчування пошкоджених кісток та навколишніх м'яких тканин, попереджають розвиток ранової інфекції.

Для профілактики інфекційних (гнійних) ускладнень при відкритих (вогнепальних та невогнепальних) переломах кісток кінцівок необхідно наступне.

1. Висока якість первинної хірургічної обробки ран із використанням фізичних методів їх обробки та повноцінне дренування, а при необхідності – постійне зрошення.

Первинна хірургічна обробка рани залежить від характеру ушкодження та термінів її проведення. Терміни ранньої ПХО обмежуються 6-12 год, оскільки саме в цей період завершується перетворення мікробного забруднення в мікрофлору рани та створюються умови для розвитку інфекційного процесу.

Накладення первинних швів на рану з постійним активним дренуванням слід розцінювати як виняток, припустиме лише при впевненості у повноцінності обробки, при лікуванні хворого в стаціонарних умовах під постійним наглядом хірурга, що оперував.

Таким чином, відкритий перелом переводиться в закритий і лікується, як закритий, із застосуванням скелетного витягання або гіпсової пов'язки.

2. Спрямована антибактеріальна терапія. Головне в лікуванні відкритих переломів – це попередження, своєчасне та раціональне лікування інфекційних ускладнень.

Підвищений ризик розвитку гнійних ускладнень:

1) понад 12 годин після отримання травми;

2) при великих забруднених ранах та відкритих травмах;

3) при відкритих переломах кісток та проникаючих пораненнях суглобів;

4) при підвищеній небезпеці анаеробної інфекції (великі забруднені ушкодження, відкриті переломи кінцівок, супутні ушкодження магістральних судин, тривале накладення джгута на кінцівку);

5) при локалізації операційного поля у місцях найлегшого інфікування;

6) у хворих похилого віку;

7) у пацієнтів, які лікувалися гормональними препаратами, імунодепресантами;

8) у хворих з гнійною інфекцією в анамнезі.

Найбільш поширеним методом є спрямована раціональна антибіотико- та антимікробна хіміотерапія. Застосування швидко дифузних антибіотиків: напівсинтетичних пеніцилінів, аміноглікозидів, цефалоспоринів. Висока концентрація у м'яких тканинах забезпечується аміноглікозидами, напівсинтетичними пеніцилінами (ампіциліном, карбеніциліном), еритроміцином, фузидином та напівсинтетичними тетрациклінами (метацикліном, доксицикліном). Лінкоміцин має тропізм до кісткової тканини.

Пеніцилін і в наші дні зберігає активність проти багатьох штамів золотистого стафілокока, стрептокока, пневмококів.

При інфузії антибіотика до артерії вводять препарати, що покращують мікроциркуляцію в патологічному осередку (новокаїн, гепарин).

При місцевому введенні антибіотиків вдається отримати високі концентрації безпосередньо в осередках забруднення.

При великих пошкодженнях особливо показано місцеве введення антибактеріальних засобів у перші 6-8 год в коло рани у вигляді протизапальних блокад за Рожковим. Інфільтрують тканини під час анестезії та після накладання швів.

3. Повноцінна іммобілізація пошкодженої кінцівки, в першу чергу гіпсовою пов'язкою або за допомогою апарата у неосередковому чрескостном остеосинтезі та відмова від широкого використання первинного занурювального остеосинтезу.

4. Нормалізація порушень гомеостазу.

5. Використання препаратів, що нормалізують імунореактивність потерпілого.

Пасивну імунізацію слід проводити при вираженій клінічній картині запального (інфекційного) процесу, коли не вдається зменшити явища інтоксикації, бурхливого нагноєння рани, незважаючи на масивну антибактеріальну та інфузійну терапію, активну хірургічну тактику при лікуванні місцевого процесу. Після покращення стану хворого пасивна імунізація підкріплюється активною імунізацією.

Розширення показань до занурювального остеосинтезу, накладання первинних швів без урахування ступеня пошкодження м'яких тканин та локалізації поранення, відсутність або недостатність іммобілізації кінцівки можуть бути тим пусковим моментом, який неминуче призведе до інфекційних ускладнень.

19. Ампутації кінцівок

У травматології під терміном "ампутація" розуміють операцію видалення частини кінцівки між суглобами. Якщо кінцівка відсікається лише на рівні суглоба, це називається вичленуванням, чи экзартикуляцией.

Рішення про необхідність усічення (відібрання) того чи іншого сегмента кінцівки базується на загрозі для життя пацієнта або небезпеці найважчих наслідків для здоров'я.

Абсолютними свідченнями є:

1) повний чи майже повний відрив сегментів кінцівки внаслідок травми чи поранення;

2) широке пошкодження кінцівки з роздробленням кісток та розмозження тканин;

3) гангрена кінцівки різної етіології;

4) прогресуюча гнійна інфекція в осередку ураження кінцівки;

5) злоякісні пухлини кісток і м'яких тканин при неможливості їхнього радикального висічення.

Відносні показання до ампутації кінцівки визначаються характером патологічного процесу:

1) трофічні виразки, що не піддаються консервативному та хірургічному лікуванню;

2) хронічний остеомієліт кісток із загрозою амілоїдозу внутрішніх органів;

3) аномалії розвитку та наслідки травми кінцівки, що не піддаються консервативної та хірургічної корекції.

Способи ампутацій кінцівок такі.

1) Круговий спосіб:

а) одномоментний (гільйотинний), коли всі тканини перетинаються на одному рівні, при загрозливому житті інфекції;

б) двомоментний, коли тканини до фасції перетинаються на одному рівні, потім після зміщення пересічених тканин проксимально перетинаються м'язи та кістка;

в) тримоментний (конусно-круговий) (спосіб Пирогова);

2) Шматковий спосіб - застосовують при ампутації з приводу захворювань кінцівки.

Насправді розрізняють ранні і пізні ампутації.

Ранні ампутації виконуються за невідкладними показаннями до розвитку у рані клінічних ознак інфекції. Пізні ампутації кінцівок виконуються внаслідок важких ускладнень ранового процесу, що становлять небезпеку життю, або за невдач боротьби за збереження важко постраждалої кінцівки.

Реампутація - планове оперативне втручання, яке має на меті завершити хірургічну підготовку кукси до протезування. Показанням до цієї операції є порочні кукси.

Особливе місце посідають ампутації з елементами пластичної та реконструктивної хірургії. Відсікання (власне ампутація) будь-якого сегмента кінцівки може бути лише етапом відновного лікування (наприклад, з метою подовження іншого сегмента кінцівки).

Всі операції постраждалим, які перебувають у критичному стані, повинні виконуватися швидко, при ретельному дотриманні гемостазу.

Передопераційна підготовка починається відразу після виконання невідкладних протишокових заходів, вона складається з перетискання судин, що кровоточать затискачами, циркулярної блокади вище рівня накладання джгута, відсікання містка з м'яких тканин при неповних відривах, обкладання кінцівки льодом, зняття джгута і додаткового гемостазу затискачами.

Якщо джгут знаходився на розмозженій кінцівці більше 1 години, то ампутацію краще робити, не знімаючи джгута.

Безпосередньо перед операцією кінцівка ретельно миється водою з милом, а потім, включаючи ранову поверхню, розчином однієї з поверхнево-активних речовин (діоциду, хлоргексидину, дегміну).

Хірургічна обробка рани при відривах сегментів кінцівок з невеликою зоною розмозження тканин при несприятливому для оперативного лікування прогнозі виконується в скороченому обсязі і має бути відкладена до того часу, коли стан постраждалого поліпшиться. З профілактичною метою область ушкодження обробляється антибіотиками. Рана закривається серветками, змоченими антисептиками та розчинами поверхнево-активних речовин.

Усім постраждалим з відривами та розморожуваннями кінцівок в обов'язковому порядку вводиться 3000 ОД протиправцевої сироватки по часто і 0,5 правцевого анатоксину підшкірно. Для профілактики анаеробної інфекції застосовується 30 000 ОД протигангренозної сироватки, що вводиться внутрішньом'язово.

Хірургічну обробку рани кукси при повному відриві кінцівки слід зробити в скороченому обсязі. Пошкоджені м'язи усікаються циркулярно у межах здорових тканин.

Шви на м'язи з метою їх фіксації до кістки або зшивання під опилкою не накладаються. Шкірні нерви обов'язковому зрізу не підлягають, тому що їх пошук у постраждалих тканинах надмірно подовжує операцію і робить її небезпечною для життя.

Ампутація розмозженої кінцівки виконується терміново за відсутності лікувального ефекту від протишокових заходів і за винятку нерозпізнаного раніше джерела крововтрати.

При відривах стегна і плеча може залишитися масивна ділянка розмозжених м'язів і тканин, гіпоксія та некроз яких погіршуються довго накладеним джгутом. Для ліквідації вогнища інтоксикації доцільно виконати термінову клаптево-кругову ампутацію кукси в межах здорових тканин.

Екзартикуляція передпліччя та гомілки – менш травматична операція, ніж інші усічення в межах довгих сегментів кінцівок.

Якщо є порушення кровопостачання внаслідок тромбозу або розриву магістральної судини, слід відмовитись від спроб збереження кінцівки та вирішити питання на користь ампутації.

Ампутації кінцівок виробляються після поповнення крововтрати та стабілізації артеріального тиску не нижче 90-100 мм рт. ст. найбільш простими (клаптево-круговими, круговими) способами і в межах здорових тканин. Від більш травматичних, ощадних операцій, які потребують значних витрат часу, слід утримуватися.

Ампутація стопи і нижньої третини гомілки, нижньої третини передпліччя і кисті в терміновому порядку не проводиться, тому що інтоксикація при їх розморожуванні не становить серйозної небезпеки. Усічення в межах кисті, стопи та нижньої третини гомілки може бути виконане після виведення потерпілого з шоку.

Способи ампутації

Гільйотинний спосіб - найбільш простий і швидкий. М'які тканини перетинають одному рівні з кісткою. Він показаний лише у випадках, коли виникає необхідність швидкого усічення кінцівки (наприклад, при блискавичному розвитку анаеробної інфекції).

Спосіб має недоліки – велика ймовірність розвитку вторинної інфекції, кінцевого остеомієліту; утворення грубого масивного рубця на кінці кукси із залученням нервових закінчень, що зумовлюють сильні болі в культі, у тому числі й фантомні.

Круговий спосіб передбачає розтин шкіри, підшкірної клітковини і м'язів в одній площині, а кістки - дещо проксимальніше.

Найбільші переваги дає тримоментний конусно-круговий спосіб по Пирогову: спочатку круговим розрізом перетинають шкіру і підшкірну клітковину, потім по краю шкіри розсікають всі м'язи до кістки.

Після цього шкіру та м'язи відтягують проксимально і знову перетинають м'язи біля основи м'язового конуса перпендикулярним розрізом.

Кістку перепилюють у цій же площині. М'якоткана "воронка", що утворюється, закриває кісткове опилок. Загоєння рани відбувається з утворенням центрального рубця.

Показання: усічення кінцівки на рівні плеча або стегна у випадках інфекційного ураження кінцівки, анаеробної інфекції та невпевненості в тому, що подальший розвиток інфекції запобігли.

Шматковий спосіб. Шматково-кругова ампутація для видалення вогнища інтоксикації при розмозження проводиться в межах здорових тканин і виконується на 3-5 см вище зони руйнування м'яких тканин.

Шкірно-фасціальні клапті викроюються з широкою основою.

М'язи перетинаються циркулярно. Кістка перепилюється по краю м'язів, що скоротилися.

Пластичні методи ампутації

Тендопластичні операції показані при усіченні верхньої кінцівки в дистальному відділі плеча або передпліччя, при вичленуванні в ліктьовому або променево-зап'ястковому суглобі, при судинних захворюваннях або діабетичній гангрені. Сухожилля м'язів-антагоністів зшивають між собою.

Фасциопластичний спосіб ампутації, при якому кістковий опил закривають шкірно-фасціальними клаптями. Пересічені м'язи одержують неповноцінне дистальне прикріплення.

Спосіб високої шкірно-фасціальної ампутації гомілки розроблений для збереження колінного суглоба при ампутації кінцівок з приводу судинних захворювань.

При зашиванні рани виключається мінімальний натяг шкіри.

Міопластичний спосіб ампутації набув останніми роками широкого поширення.

Основний технічний момент м'язової пластики кукси полягає у зшиванні кінців усічених м'язів-антагоністів над кістковим опилом для створення дистальних точок прикріплення м'язів.

Спосіб ампутації гомілки по Годунову та Рожкову з переміщенням підошовної шкіри на судинно-нервовому пучку. Завдяки значній витривалості підошовного трансплантата, що має гарне кровопостачання і іннервацію, що збереглася, такі кукси гомілки є найвищою мірою функціональними.

Обробка кісток. Найбільш поширеним способом обробки кісткової кукси є періостопластичний спосіб ПТІ. При ампутації з ділянки кістки, що видаляється, перед її перепилюванням, формується клапоть окістя, яким закривається опил кістки, а після ампутації гомілки - обох гомілкових кісток.

Закриття опила однієї кістки частіше застосовується поліпшення кровопостачання дистального кінця при ампутаціях внаслідок судинної патології.

Кісткопластичний спосіб - з частини кістки, що видаляється, формується кістковий трансплантат, який на надкістковій ніжці використовується для покриття опила однієї або обох кісток після ампутації гомілки.

Перетин м'язів. М'язи перетинаються до кістки в площині, перпендикулярній до довгої осі сегмента, з урахуванням їх скоротливості від 3 до 6 см дистальніше кісткового опила.

Після скорочення вони розташовуються лише на рівні кісткового опила, фіксуються рубцем щодо нього, забезпечуючи помірковано конічну форму кукси і тонус м'язів.

Міопластика не призводить до поліпшення кровопостачання дистального кінця кукси, оскільки м'язова тканина незабаром атрофується та перероджується в рубці.

Обробка судин. Усі судини перев'язуються кетгутом, магістральні артерії – двома кетгутовими лігатурами, м'язові судини прошиваються. Артеріальні та венозні судини перев'язуються окремо.

Кровотеча з кістки зупиняється за допомогою стерильного воску, тампонадою, м'язовим клаптем на ніжці або обережним "вбиванням" клиноподібної кісточки, взятої з ділянки, що видаляється.

Обробканервів. Застосовується перетин нервів гострим скальпелем або лезом бритви на кілька сантиметрів вище опила кістки. Обережно виділяють нервові стовбури з навколишніх тканин і після введення 0,25%-ного або 0,5%-ного розчину новокаїну під епіневрій перетинають їх.

Надмірне витягнення нервового стовбура може призвести до надриву осьових циліндрів та утворення невром протягом нерва. Вкорочують основні та великі шкірні нерви.

Недостатньо укорочені нервові стовбури можуть залучатися в рубці або піддаватися травматизації в приймальній гільзі протеза, що призводить до утворення болючих невром, викликає місцеві або фантомні болі та необхідність повторної операції.

20. Ампутаційний біль

Ампутаційні болі виникають не відразу після операції або травми, а через певний час, іноді є продовженням післяопераційних.

Найбільш інтенсивні болі виникають після високих ампутацій плеча та стегна.

Види ампутаційних болів:

1) типові фантомні болі (ілюзорні);

2) власне ампутаційні болі, що локалізуються в основному у кореня кукси і супроводжуються судинними та трофічними розладами в культі. Вони посилюються при яскравому світлі та гучному шумі, при зміні барометричного тиску та під впливом настрою;

3) болі в культі, що характеризуються підвищеною поширеною гіперестезією та завзятою сталістю.

Патогенетичними причинами ампутаційних болів є травматичне або інфекційне запалення тканин навколо куксів нервів, прискорене утворення сполучнотканинного рубця, в який вплітаються і ущемляються в рубці симпатичні волокна, що супроводжують кровоносні судини.

Лікування залежить від клінічної форми. Лікування новокаїновими блокадами невром кукси та симпатичних вузлів дає тривалий анталгічний ефект, відсутність якого є показанням до оперативного лікування.

Оперативне лікування. Проводяться реконструктивні операції на судинно-нервових елементах кукси кінцівки: січуться рубці і невроми, а кукси нервів і судин звільняються від спайок і блокуються розчином новокаїну.

Якщо реконструктивна операція не приносить очікуваного результату, вдаються до симпатектомії на відповідному рівні: для верхньої кінцівки - зірчастий вузол і перші два грудні вузли, для нижньої кінцівки - L2 вузол.

Реампутація кісткової кукси майже завжди дає стійкий анталгічний ефект.

Фантомний біль. Фантомні відчуття чи болю спостерігаються майже в усіх хворих після ампутації кінцівок як порочне сприйняття втраченої кінцівки у тому свідомості.

Ілюзорно-больовий симптомокомплекс характеризується відчуттям ампутованої кінцівки, в якій тривалий час зберігаються пекучі, ниючі болі.

Нерідко ці болі набувають пульсуючого, стріляючого характеру або нагадують ту гаму больових відчуттів, яку хворий пережив у момент травми.

Ілюзорні болі найбільш інтенсивно виражені на верхній кінцівці, особливо в кінчиках пальців та долоні, на нижній кінцівці – у пальцях та у всій стопі. Ці болючі відчуття не змінюють своєї локалізації та інтенсивності. Рецидив, чи загострення, частіше виникає вночі чи вдень під впливом хвилювань чи зовнішніх подразників.

Патогенез. Є припущення, що фантомний симптомокомплекс пов'язаний з численними глибокими та поверхневими (шкірними) невромами кукси, які отримують постійне подразнення рубцевою тканиною, що утворюється на кінцях кукси.

На тривалість фантомного синдрому впливають механізми адаптації симпатичної нервової системи в ампутаційному культі кінцівки.

Клінічно розрізняють ілюзорно-сенсорну форму з різко вираженими болями в культі та ілюзорно-больову з відсутністю ампутаційних болів.

Лікування. Гіпнотерапія та новокаїнові блокади вузлів прикордонного стовбура нерідко дають сприятливий результат.

До хірургічних методів лікування відносяться оперативні втручання на периферичних соматичних нервах (резекція хворобливих нервів, невротомія нервів кукси, реампутації, перетин задніх корінців) та на периферичній симпатичній нервовій системі (пери-і параартеріальні симпатектомії, гангліектомії та рамікотом).

21. Екстремальні стани

Травматичний шок

Травматичний (гіповолемічний) шок - це гострий і важкий динамічний стан організму, що виникає внаслідок травми та характеризується пригніченням життєво важливих функцій організму.

Причиною травматичного шоку є зменшення ефективного обсягу циркулюючої крові (ОЦК) (тобто відношення ОЦК до ємності судинного русла) та погіршення насосної функції серця.

При переломах тазу можлива кровотеча в заочеревинний простір (крововтрата становить у середньому 1500 мл). Переломи довгих трубчастих кісток нерідко супроводжуються прихованою кровотечею (крововтрата досягає 500-1000 мл).

Механізм розвитку шоку. При тяжкій механічній травмі потужний потік больових імпульсів із пошкоджених органів призводить до стимуляції нервової та ендокринної систем, до викиду в кров великої кількості катехоламінів та інших біологічно активних речовин, а це, у свою чергу, веде до спазму артеріол, шунтування крові за артеріовенозними соустями, уповільнення капілярного кровотоку.

Ця підвищена активність потребує більш інтенсивного кровопостачання, яке забезпечується за рахунок так званої централізації кровообігу до виключення частини об'єму крові з активної циркуляції.

У тканинах, що перебувають у стані гіпоксії, порушуються окислювально-відновні процеси у бік ацидозу та утворюються токсичні продукти, що ведуть до паралічу прекапілярів та до порушення гормонально-тканинного метаболізму, зміни реологічних властивостей крові та агрегації її формених елементів.

В результаті агрегації еритроцитів, що розвинулася, значна частина крові не повертається до серця і розвивається так звана децентралізація кровообігу. Внаслідок ацидозу та зменшення венозного повернення крові до серця скоротливість міокарда та його ударний та хвилинний обсяги падають, АТ прогресивно знижується.

Гіповолемія стає ще більш вираженою, різко збільшується опір легеневих судин, що викликають додаткове навантаження правого шлуночка та зменшення серцевого викиду (синдром малого викиду), що призводить до розвитку "шокової легені".

Від недостатньої вентиляції легень посилюється циркуляторна та тканинна гіпоксія, страждають нирки, кора надниркових залоз, печінка.

Утворюється хибне коло порушень, з якого організм самостійно вийти не в змозі.

клініка. Тяжкість шоку залежить від травматичного агента, реактивності організму та зони ушкодження. Виділяють еректильну та торпідну фази. Остання в залежності від тяжкості перебігу має чотири ступені - легку, середню тяжкість, важку і вкрай важку.

Основним показником глибини шоку є безпечний рівень артеріального тиску – 80/50 мм рт. ст.

Еректильна фаза (збудження). Артеріальний тиск нормальний або підвищується до 150-180 мм рт. ст. Пульс звичайний. Характерно рухове та мовленнєве збудження при збереженій свідомості. Больова реакція різко підвищена. Обличчя бліде, погляд неспокійний. Пот холодний, але не липкий. Хворі голосно скаржаться біль.

Таке збудження триває 10-20 хв і потім перетворюється на фазу гальмування. Перехід еректильної фази в торпідну відбувається у короткі терміни.

Торпида фаза (придушення).

I ступінь (легка). Стан потерпілого задовільний або середньої тяжкості. АТ - 100/80 мм рт. ст., пульс м'язуватий, ритмічний, 80-100, дихання прискорене до 20 хв. Обличчя бліде, маскоподібне. Спостерігається невідповідність між поведінкою хворого та тяжкістю травми. Свідомість збережена.

II ступінь (середньої тяжкості). Стан середньої тяжкості. Максимальний АТ – 85-80 мм рт. ст., мінімальне – 60-50 мм рт. ст., пульс – 120-130, ритмічний, м'який. Дихання прискорене, поверхневе.

Шкіра бліда і холодна на дотик, липкий піт. Зіниці мляво реагують на світло. Свідомість збережена, але відзначається деяка загальмованість.

III ступінь (важкий). Стан важкий. Артеріальний тиск знижується до 70/50 мм рт. ст. і нижче, а іноді не вловлюється зовсім. Пульс - 140-150, ниткоподібний. Зіниці розширені, мляво реагують світ.

Різка блідість, глибока загальмованість. Дихання часто, поверхневе. Гіпотермія.

IV ступінь (вкрай важка), або термінальний стан, який у своїй течії має 3 стадії.

1. Передагональний стан – АТ не визначається. Пульс промацується тільки на сонних або стегнових артеріях. Подих поверхневий, нерівний, з паузами. Свідомість затемнена або взагалі відсутня, шкіра блідо-сіра, холодна, вкрита холодним липким потом. Зіниці розширені, слабо або зовсім не реагують на світ.

2. Агональний стан має самі ознаки, але поєднується з більш вираженими дихальними порушеннями типу Чейна-Стокса. Акроціаноз та ціаноз. Рефлекси зникають.

3. Клінічна смерть. Активні функції ЦНС та клінічні ознаки життя повністю відсутні, проте обмінні процеси у мозковій тканині продовжуються ще в середньому 5-6 хв.

Профілактика травматичного шоку пов'язана з правильною організацією швидкої допомоги на місці події, під час транспортування та стаціонару.

Головний принцип першої лікарської допомоги - у найкоротший термін, у середньому за 20 хв, виконати невідкладні заходи: усунути біль та негативні рефлекторні реакції, забезпечити щадну іммобілізацію та транспортування. З цією метою застосовуються анальгетики, нейролептики, новокаїнові блокади.

Необхідно виявити причини найбільш небезпечних функціональних порушень – гострих розладів дихання та кровообігу – і негайно їх усунути.

При тяжких порушеннях дихання необхідно провести туалет порожнин рота і носоглотки, усунути коріння язика, ввести і закріпити повітропровід, відновити прохідність верхніх дихальних шляхів.

При відкритому пневмотораксі потрібно накласти оклюзійну пов'язку, без зволікання зупинити зовнішню кровотечу накладенням джгута або пов'язкою, що давить, на рану накласти асептичну пов'язку. Відкриті пошкодження необхідно захистити від вторинного забруднення.

Кваліфіковані протишокові заходи

1. Усунення больового фактора. При закритих або відкритих переломах трубчастих кісток кінцівок без масивного розмозження м'яких тканин на догоспітальному етапі достатньо місцевого знеболювання та провідникової анестезії 0,25% або 0,5% розчином новокаїну з подальшою іммобілізацією кінцівки.

Новокаїнові блокади переломів і розморожених тканин чудово переривають болючі імпульси. Для цього використовують 0,25% розчин новокаїну. Більш концентровані розчини новокаїну застосовують дозовано - дорослому трохи більше 40 мл 2%-ного розчину.

При переломах кісток, ушкодженнях магістральних судин та великих нервів попередньо перед проведенням іммобілізації транспортними шинами виконуються внутрішньом'язово або внутрішньовенно повільно ін'єкції наркотичних та ненаркотичних анальгетиків (фентанілу, 1-2 мл 1-2%-ного розчину промедолу, анальгіну).

Зменшити побічні ефекти наркотичних анальгетиків можна шляхом застосування їх у дозах у 2-3 рази менше від зазначених, але у поєднанні з седативними та антигістамінними засобами (5-10 мг седуксену або реланіуму, 10-20 мг димедролу, 10-20 мг супрастину, 25- 50 мг піпольфену, зазначені дози відповідають 1-2 мл стандартних ампульованих розчинів кожної із зазначених речовин), а також натрію оксибутирату (10 мл 20%-ного розчину).

2. Нормалізація процесів збудження та гальмування у центральній нервовій системі. Потерпілому має бути забезпечений спокій. Перекладати на ноші або з нош на стіл слід обережно. Пошкоджена кінцівка обкладається бульбашками з льодом.

Особливо обережно слід застосовувати нейролептики (дроперидол у початковій дозі 2,5-5 мг у комбінації з анальгетиками).

Вони показані тільки при різкому збудженні та стійкому артеріальному тиску та при непорушному диханні.

3. Відшкодування обсягу циркулюючої крові. Для збільшення венозного повернення хворому надають положення Тренделенбург (кут 20-30 °).

При масивній крововтраті з метою поповнення ОЦК при інфузійній терапії використовуються нативна або суха плазма, альбумін, плазмозамінники - поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, а також лактасол, кристалоїдні розчини та розчини глюкози.

При АТ нижче за критичний рівень 80/50 мм рт. ст. необхідно негайно розпочати внутрішньоартеріальне переливання крові для підйому артеріального тиску до безпечного рівня, після чого перейти на внутрішньовенне переливання крові або кровозамінників та кристалоїдних розчинів.

При гіповолемічному шоці інфузійну терапію краще починати з кристалоїдних розчинів. Вони зменшують в'язкість крові, усувають порушення електролітної рівноваги. Кровозамінники тривалий час зберігаються в кров'яному руслі і тим самим утримують кров'яний тиск від зниження.

Альбумін і білкова фракція плазми ефективно збільшують об'єм внутрішньосудинної рідини, але посилюють пропотівання рідини в інтерстиціальну тканину легень, що може спричинити синдром дихальних розладів. Тому альбумін та білкову фракцію плазми прийнято відносити до препаратів резерву.

4. Лікування тяжкого ацидозу. Інгаляція кисню, ШВЛ та інфузійна терапія відновлюють фізіологічні компенсаторні механізми і здебільшого усувають ацидоз.

При тяжкому метаболічному ацидозі (pH нижче 7,25) призначають внутрішньовенно крапельно 2% розчин бікарбонату натрію в кількості близько 200 мл.

Моніторинг необхідний для оцінки ефективності та визначення подальшої тактики лікування. Основну увагу приділяють відновленню перфузії органів.

Недостатня перфузія може бути обумовлена ​​порушенням насосної функції серця, гіповолемією та зміною судинного опору.

Рівень свідомості відображає тяжкість гіпоксії, стан кровообігу та ступінь травми.

Діурез, осмолярність та склад сечі дозволяють оцінити водний баланс та функцію нирок, виявити пошкодження сечових шляхів. Олігурія означає недостатнє відшкодування ОЦК. Діурез – найкращий показник перфузії тканин. Діурез слід підтримувати на рівні 30-50 мл/год.

Діуретики не призначають доти, доки не буде повністю відновлено ОЦК.

Єдине показання для призначення діуретиків – стійка олігурія на фоні збільшення ЦВД та нормальних значень АТ та ЧСС.

Частота, ритм та сила серцевих скорочень дозволяють оцінити функцію серцево-судинної системи та ефективність інфузійної терапії. ЕКГ дозволяє виявити порушення ритму серця та реполяризації.

Для нормалізації серцевої діяльності достатньо відновити ОЦК.

Вимірювання ЦВД дозволяє виявити гіповолемію та відображає функцію серця, дозволяє оцінити ефективність інфузійної терапії.

Вимірювання ЦВД не є обов'язковим, але воно показане хворим із супутніми серцево-судинними та легеневими захворюваннями, а також при проведенні ШВЛ, масивного переливання крові та інфузійної терапії.

Синдром тривалого роздавлювання (СДР)

Під СДР розуміють загальну реакцію організму, що виникла у відповідь на біль, тривалу ішемію або дегенеративні зміни, що наступають у тканинах при тривалому роздавлюванні кінцівок або їх сегментів великими вагами (уламками будівель, ґрунтом, важкою технікою).

СДР розвивається відразу після звільнення кінцівки та відновлення кровотоку. Чим ширше і довше здавлення, тим важче виражені симптоми місцевого та загального характеру.

Патогенез. В основі патогенезу лежать виражені розлади мікроциркуляції, плазмовтрата, токсемія, порушення метаболізму.

На організм діють три фактори: ішемія, венозний застій та больове роздратування через травму нервових стовбурів, що і викликає складний комплекс нейрогуморальних та нейроендокринних розладів.

Руйнування поперечно-смугастої мускулатури сприяє розвитку травматичної токсемії. Необхідно додати супутні плазмо-і крововтрату, пов'язані з набряком і крововтратою в зоні розчавлених тканин.

Початкові зміни в організмі аналогічні тяжкому травматичному шоку, пізніші - токсемії та гострої ниркової недостатності (ГНН).

клініка. Розрізняють періоди СПЗ:

I – період компресії до звільнення;

II - період після звільнення кінцівки від стискання:

1) ранній - період ГНН (з 3-4-го дня по 8-12-й день);

2) проміжний період (період уявного благополуччя);

3) пізній період – прояви місцевих змін, що триває 1-2 місяці.

У період компресії до звільнення постраждалі пред'являють скарги на біль у здавлених ділянках тіла, спрагу (40%), утруднене дихання, почуття розпирання кінцівки. Відзначаються сплутаність свідомості або її втрата, випадки психічної депресії (загальмованість, апатія, сонливість).

Після звільнення від здавлення виникають скарги на різкі болі у пошкодженій кінцівці, набряк, багряно-синюшне забарвлення шкірних покривів та обмеження рухів у пошкодженій кінцівці, загальну слабкість, запаморочення, нудоту, блювання. Ці скарги характерні як раннього, так проміжних періодів розвитку СДР.

Об'єктивні ознаки СПЗ починають з'являтися через 4-6 годин після звільнення від здавлення. Протягом цього часу стан може бути задовільним, пульс та АТ – у межах норми.

Кінцівка холодна, бліда, пульс на периферичних судинах ледве промацується, пальці синюшні.

Ранній період (перші 2-3 години) характеризується гемодинамічним розладом та місцевими змінами. Швидко розвивається набряк кінцівки дистальніше здавлення, досягаючи через 4-24 год свого максимуму.

Паралельно погіршується загальний стан: відзначається короткочасне збудження, що нагадує еректильну фазу травматичного шоку, але вже за кілька годин настає різка загальмованість, постраждалий апатичний, сонливий.

З'являються блідість, холодний піт, прискорений пульс, зниження артеріального тиску та діурезу – кількість сечі різко зменшується (до 300 мл на добу). Сеча стає лаково-червоною, потім темно-бурою.

Місцеві зміни: на шкірі в зоні стискання з'являються крововиливи, садна, бульбашки, наповнені серозною рідиною. Рухи в суглобах обмежені через болі, зумовлені пошкодженням м'язів і нервових стовбурів.

Тканини набувають дерев'янистої щільності внаслідок набряку м'язів і різкої напруги фасціально-м'язових футлярів. Чутливість у зоні ушкодження та у дистальних відділах кінцівок знижена.

Пульсація судин ураженої кінцівки слабшає з наростання набряку.

Проміжний період (3-6-й день), або період уявного благополуччя, характеризується відносним покращенням самопочуття хворого.

На тлі глибокої гострої ниркової недостатності в організмі затримуються продукти проміжного обміну і вода.

Наростають токсемія, обумовлена ​​ішемічним некрозом м'язів та плазмовтрат, олігурія та азотемія, зниження артеріального тиску.

Все це може призвести до смерті від уремії. Набряк кінцівки стає настільки вираженим, що м'які тканини набувають твердої консистенції, на шкірі утворюються бульбашки з геморагічним вмістом.

Пізній період СДР починається на 10-14-й день хвороби та характеризується переважанням місцевих проявів у здавленій кінцівці над загальними.

Зменшується набряк на уражених частинах тіла та виявляються осередки некрозу кінцівки. Виникають флегмони, виразки, іноді кровотеча.

Якщо здавлення супроводжується переломом кісток, можуть виникнути остеомієліт та сепсис. Нерідко ділянки некрозу кінцівки секвеструються та відкидаються.

Є висока небезпека розвитку інфекції в ранах та сепсису. Загоєння відбувається шляхом гранулювання та утворення великих рубців.

Повного відновлення функції роздавлених м'язів немає.

Функції нирок поступово відновлюються, при цьому спостерігається поліурія (до 5 л/добу), нормалізується водно-електролітний баланс крові. Зберігається гіперпротеїнурія, питома вага сечі залишається на рівні 1007-1001.

Медична допомога при катастрофах

У період ізоляції (перебуваючи в завалах) допомога надається у вигляді само-або взаємодопомоги:

1) звільнення дихальних шляхів від пилу та сторонніх тіл;

2) звільнення здавлених частин тіла.

На догоспітальному етапі медична допомога має бути максимально наближена до вогнища ураження. Прямо в завалах ще до звільнення можливе проведення інфузійної терапії, подання кисню та лужних розчинів. У медичних закладах, висунутих до осередку поразки, надається перша лікарська допомога з елементами кваліфікованої за життєвими показаннями.

1. Протишокова терапія: інфузії поліглюкіну, реополіглюкіну, гемодезу, нативної або сухої плазми, альбуміну, розчину глюкози, фізіологічного розчину (при об'ємі інфузійної терапії – 4-6 л/добу); корекція кислотно-лужної рівноваги (бікарбонат натрію, лактасол; знеболення: введення анальгетиків, наркотиків); новокаїнові блокади поперечного перерізу пошкодженої кінцівки вище за рівень здавлення; введення серцево-судинних засобів. Критерії виведення з шоку: стабільні показники артеріального тиску та пульсу протягом 2-3 годин, погодинного діурезу – 50 мл/год.

Евакуація з осередку поразки до спеціалізованих лікувальних закладів має проводитися після виведення з шоку спеціальним транспортом (краще – вертольотом) у супроводі медичного працівника.

2. Боротьба з ГНН: паранефральні новокаїнові блокади до 100-120 мл 0,25%-ного теплого розчину новокаїну з кожного боку; катетеризація сечового міхура; контроль діурезу; лазикс дрібними дозами по 200-300 мг до 2 г/с при відновленні діурезу.

3. Відновлення мікроциркуляції та попередження ДВС-синдрому: гепарин по 5000 ОД через 6 год; контрикал, гордокс по 100 000 ОД 2 рази на добу.

4. Боротьба з інфекцією та імунодепресією:

1) введення правцевого анатоксину;

2) введення антибіотиків: аміноглікозидів; цефалоспорину (крім цепорину).

Антибіотики можна замінити на пеніцилін, тетрациклін або левоміцетин; метронідазол або метрогіл; тималіном, тимогеном.

5. Операції по життєвим показанням. Для збереження життєздатності пошкодженої кінцівки застосовують місцеву гіпотермію, еластичне бинтування, іммобілізацію.

Проводити для компресії м'яких тканин кінцівки лампасні розрізи шкіри – велика помилка, що веде до розвитку місцевих інфекційних ускладнень.

Найбільше застосування має підшкірна фасціотомія, проведення якої є доцільним у перші 12 год з моменту надходження постраждалого до стаціонару.

Показання до фасціотомії:

1) виражений прогресивний набряк кінцівки;

2) порушення тактильної та больової чутливості;

3) відсутність активних рухів у кінцівки;

4) неефективність детоксикації, що проводиться.

Вона полягає в поздовжньому розсіченні шкіри та фасції з однієї або двох сторін пошкодженого сегмента кінцівки на всій його протязі.

Показання до ампутації кінцівки – незворотна ішемія за В. А. Корніловим.

Комплексне лікування СПЗ у спеціалізованих стаціонарах включає екстракорпоральні методи детоксикації: гемосорбцію, лімфосорбцію, плазмоферез, гемофільтрацію, тривалу артеріально-венозну фільтрацію, гемодіаліз.

Найбільш виражений ефект дає поєднання 2-3 цих методів.

У пізньому періоді СПЗ лікування має бути спрямоване на якнайшвидше відновлення функції пошкодженої кінцівки (ЛФК, масаж, фізіотерапевтичне лікування), на боротьбу з інфекційними ускладненнями, профілактику контрактур та вторинних анемій.

ЛЕКЦІЯ № 3. Фіброзні остеодистрофії

До фіброзних остеодистрофій відносять групу захворювань, об'єднаних за морфологічними змінами. Для них характерне заміщення кісткової тканини волокнистою сполучною фіброзною тканиною. В основі їх лежать своєрідні дегенеративно-дистрофічні та послідовні відновлювальні процеси в кістках без первинних запальних та бластоматозних змін.

Кісткова тканина зазнає повної реконструкції, нормальна кістка дома поразки цілком перебудовується. Вона руйнується головним чином шляхом лакунарного розсмоктування і потім знову відтворюється завдяки метапластичному і остеобластичному новоутворенню кісткової речовини.

Жирова та кістковомозкова тканини зникають і заміщаються волокнистою фіброзною сполучною тканиною.

Крім того, в кістках відбувається утворення кісти внаслідок набряку і розрідження сполучної тканини, що розрослася, крововиливу, розвиваються гігантські клітини, пухлиноподібні розростання, виникають зони перебудови кісткової речовини, патологічні переломи, спотворення і деформації кісток.

Для деяких фіброзних остеодистрофій характерне часте озлокачествление.

Розрізняють локалізовані та поширені форми фіброзних остеодистрофій.

1. Локалізовані форми фіброзних остеодистрофій

Ізольована (локалізована) кісткова кіста характеризується утворенням одиничної кісткової кісти у довгій трубчастій кістці.

Це хвороба дитячого та переважно юнацького віку. Вона виникає виключно в метафізарному відділі довгої трубчастої кістки, не переходить за епіфізарну хрящову лінію, залишаючи недоторканим довколишній суглоб. Найбільш часто уражаються обидва (особливо проксимальний) метафіза стегнової кістки та проксимальні метафізи великогомілкової та плечової кісток.

клініка. Загальний стан хворого не страждає. Картина периферичної крові та мінеральний обмін не змінюються.

Без видимої зовнішньої причини з'являється безболісне рівномірне потовщення кінця кістки в одному місці скелета. Можлива прогресуюча деформація кістки. Кістка не вкорочена, атрофії немає. Шкірні покриви над потовщеною кісткою не змінені.

Увага хворого приковується до його страждання лише після патологічного перелому в результаті неадекватної травми і навіть від незручного руху.

При рентгенологічному дослідженні визначається осередок просвітлення, що розташовується в центрі кістки, має великоячеїстий малюнок і правильну геометричну форму (яйцеподібну, веретеноподібну, грушоподібну тощо). Контури кісти абсолютно гладкі і різко окреслені.

Характерно рівномірне стоншення кортикального шару кістки, іноді до 1 мм або ще менше, але без руйнування, що підтверджує експансивне зростання кісти. Періостальна реакція відсутня.

Оперативне лікування. Проводяться екскохлеація або резекція ураженої ділянки кістки з наступним заміщенням дефекту кістковими ауто-або алотрансплантат або їх поєднанням. Використовується позавогнищевий чрескостний остеосинтез для відновлення довжини ураженого сегмента кінцівки після резекції кістозно зміненої ділянки кістки.

2. Поширені форми фіброзних остеодистрофій

Гіперпаратиреоїдна остеодистрофія

Гіперпаратиреоїдна остеодистрофія (хвороба Реклінгхаузена) характеризується системним остеопорозом та множинним ураженням кісток кістозними утвореннями.

Її називають також генералізованою кістозною кістоподібною остеодистрофією.

Генералізована фіброзна остеодистрофія не хвороба, а лише синдром дуже складної хвороби - гіперпаратиреозу, в основі якого лежить підвищена функціональна активність паращитовидних залоз, що викликає порушення фосфорно-кальцієвого обміну з вторинною кістковою перебудовою та посиленим виділенням кальцію та фосфору. Завжди є збільшення околощитовидних залоз.

Найчастіше це доброякісна аденома однієї з околощитовидных залоз. Дуже рідко визначається дифузна гіперплазія всіх тілець.

Патофізіологічно та біохімічно посилена секреція паращитовидного гормону викликає у сироватці крові підвищення рівня кальцію та через низький нирковий поріг – зниження вмісту фосфору.

Підвищена кількість кальцію та фосфору виводиться з організму нирками та меншою мірою – через епітелій слизової оболонки товстої кишки. Відзначаються гіперкальціурія та гіперфосфатурія.

У 1/3 випадків гіперпаратиреозу розвивається нирковокам'яна хвороба. Ниркові явища виражають інтенсивність основної хвороби, а патологічні кісткові зміни – тривалість гіперпаратиреозу.

Морфологічну основу генералізованої фіброзної остеодистрофії становить лакунарне розсмоктування кісткової тканини при процесі костеутворення, що триває, що веде до загального остеопорозу.

Гістологічні зміни - перетворення кісткового мозку на фіброзну тканину з руйнуванням кісткової тканини, крововиливами, кістами, "бурими пухлинами" тощо.

клініка. Захворювання розвивається віком від 30 до 40 років, частіше у жінок.

У ранній стадії захворювання з'являються загальна м'язова слабкість, відчуття втоми, звичайні втрати апетиту, нудота, іноді блювання. Постійний симптом – спрага та пов'язана з нею поліурія. Іноді першому плані виступають симптоми нирковокам'яної хвороби. Нерідко хворі пред'являють скарги на біль у животі, різні порушення функції товстої кишки (запори, проноси).

Характерні зміни із боку кісток. Відзначаються підвищена чутливість або глухі болі у кістках, іноді у суглобах. Болі локалізуються головним чином у діафізах довгих кісток, кістках тазу, хребті. З'являються потовщення та деформації кісток, що ведуть до укорочення кінцівки та кульгавості. Першим проявом хвороби Реклінгхаузена можуть бути патологічні переломи.

Характерна поява бугристих пухлин у черепі, розташованих асиметрично. Іноді хвороба починається з епіфізу нижньої чи верхньої щелепи.

Поступово прогресуюче погіршення стану, множинні патологічні переломи приковують хворого до ліжка, і він стає інвалідом. Розвиваються вторинна анемія, виснаження.

Діагностика ґрунтується на сукупності клінічних, біохімічних та рентгенологічних даних. При обстеженні збільшену паращитовидну залозу промацати не вдається. Визначаються потовщення різних ділянок довгих кісток, їх викривлення, деформації та укорочення сегментів кінцівок після патологічних переломів.

Повторне контрольне зважування хворих показує помітне падіння ваги, причому на зовнішньому вигляді хворих це падіння ваги не відбивається.

Під час лабораторних досліджень визначається анемія. Вміст кальцію в сироватці крові зазвичай вищий за норму в 2 рази, а фосфору - знижено, збільшено кількість лужної фосфатази, підвищується вміст кальцію в добовій кількості сечі до 300 мг (норма - до 200 мг).

Ранні стадії хвороби проявляються системним остеопорозом. Рентгенологічною ознакою є своєрідна картина кіркового шару нігтьових фаланг та характерний петлистий мереживний малюнок губчастої речовини.

Уражені довгі трубчасті кістки рівномірно циліндрично потовщені. Суглоби змін не зазнають. Кісти відрізняються великою різноманітністю - можуть бути поодинокі, множинні та безладно розкидані в різних відділах скелета.

Характерною та важливою ознакою хвороби Реклінгхаузена служить поздовжнє розшарування і потім значне витончення кіркового шару, яке пояснюється експансивним зростанням центрально розташованих кіст та їх тиском на внутрішню поверхню кірки.

Довгі кістки нижніх кінцівок поступово дугоподібно викривляються, утворюється метафізарна варусна деформація стегна, частіше одностороння або асиметрична. Кістка набуває схожості з пастушою палицею.

Зміни з боку хребта призводять до розвитку "риб'ячих хребців", диски до процесу не залучаються, вигини хребта значно посилюються. Таз деформується як карткового серця.

Лікування оперативне і полягає у видаленні аденоми паращитовидної залози.

При своєчасному видаленні аденоми структура кісткової тканини відновлюється протягом кількох років.

Прогноз завжди несприятливий, якщо хвороба не розпізнана та хворий залишений без лікування. Хвороба неухильно прогресує та закінчується смертю. Велику небезпеку становлять глибокі незворотні ниркові зміни, ускладнені гіпертонією та уремією. Самолікування не буває.

Деформуюча остеодистрофія

Деформуюча остеодистрофія (хвороба Педжета) – захворювання скелета диспластичного характеру з патологічною перебудовою та розвитком деформації.

Етіологія захворювання досі вивчена мало. Частота хвороби становить 0,1-3%, частіше хворіють чоловіки віком від 40-50 років.

В основі захворювання лежить типова перебудова кісткової тканини. У уражених кістках визначаються попередня та новоутворена кісткова тканина. Зазначається заміщення кісткового мозку малодиференційованою сполучною тканиною. Освіта кіст, крововиливів і "бурих пухлин" спостерігається у вигляді рідкісного виключення.

Розрізняють моноосальну та поліосальну форми. Уражаються як довгі кістки, і плоскі. Найчастіше змінюються великогомілкові та стегнові кістки, потім слідують тазові кістки, нижні поперекові та крижові хребці. Далі за частотою захворювання стоїть череп, плечова кістка, рідше – кістки передпліччя. У типових випадках процес можуть залучатися всі перелічені кістки, причому симетрично.

клініка. Протягом багатьох або десятків років настає деформація скелета. Хворих часто турбують не так болі в кістках кінцівок, як косметична сторона. Найчастіше деформуються гомілки, причому відбувається дугоподібне викривлення у латеральний бік. При ураженні стегнових кісток між колінами утворюється проміжок у кілька десятків сантиметрів, обидві нижні кінцівки набувають форми літери "О".

Викривлення ніг не опускається нижче кісточок. Вигнута кістка розташовується по відношенню до м'яких тканин ексцентрично.

Швидке зростання обсягом кісток черепа призводить до того, що величезний мозковий череп нависає над нормальним лицьовим, голова звисає підборіддям на грудину, хворі дивляться спідлоба. У важких випадках внаслідок кіфозу або кіфосколіозу, що приєднується, на шкірі живота утворюються глибокі поперечні горизонтальні складки.

Руки через укорочення тулуба та нижніх кінцівок здаються дуже довгими.

Весь зовнішній вигляд хворих на педжетівську хворобу нагадує зовнішність антропоїдних мавп.

При рентгенологічному дослідженні для довгих трубчастих кісток характерні їх рівномірне потовщення навколо довгої осі кістки в 1,5-3 рази діаметра нормальної кістки і циліндричний характер по всьому колу.

Потовщуються весь діафіз, обидва епіфізи, а суглобові кінці змінені найменше.

Головні патогномонічні рентгенологічні зміни стосуються черепа: склепіння та плоскі кістки значно потовщені (до 1,5-2,5 см). Нормальна диференціація їх на зовнішню та внутрішню компактні пластинки між ними зникає.

Зовнішня поверхня стає шорсткою, іноді трохи хвилястою.

Тіні артеріальних борозен, черепних швів та інші нормальні елементи картини черепа зникають. Усі плоскі кістки зливаються у єдине ціле. У важких випадках рентгенологічна картина черепа нагадує кучеряву голову.

Патологічні переломи спостерігаються від 6-12% до 30% випадків та є першою ознакою хвороби, коли клінічних проявів хвороби ще немає.

Площина перелому розташовується перпендикулярно до довжини кістки. Поверхні кінців кісткових уламків рівні, різко окреслені і не мають зазубрин, уламки зазвичай відсутні, тому ці переломи називають банановими. Вони справді точно копіюють перелом очищеного від шкірки банана. Загоєння патологічних переломів протікає цілком нормально або трохи уповільнені терміни.

Найбільшою небезпекою при хворобі Педжету є загроза малігнізації.

Малігнізація зустрічається у хворих старше 50 років, причому найчастіше виникає остеогенна саркома, потім – хондросаркома та ретикулосаркома.

Лікування винятково симптоматичне. Призначаються препарати йоду як розсмоктуючу терапію, саліцилати, вітаміни, гормони (кортикостероїди, андрогени), кальцитонін. При наполегливому больовому синдромі проводять новокаїнові блокади. При малігнізації показані ампутація або екзартикуляції кінцівки.

При хворобі Педжета хворі потребують постійного онкологічного спостереження.

3. Фіброзна дисплазія кісток

Фіброзна дисплазія кісток за загальною картиною, симптоматологією, перебігом, лікуванням, прогнозом, за морфологічною картиною, біохімічними даними і особливо за рентгенологічними проявами істотно відрізняється від усіх інших представників групи фіброзних остеодистрофій, у зв'язку з чим виділена в самостійну нозологічну одиницю.

Фіброзна дисплазія кісток – захворювання старшого дитячого віку.

Починається непомітно, дуже повільно прогресує та зупиняє свій активний розвиток після настання статевої зрілості. Жінки хворіють частіше.

Розрізняють моноосальну та поліосальну форми. При поліосальній формі уражаються кістки однієї кінцівки (частіше – нижньої), рідше – верхня та нижня кінцівки однієї сторони тіла.

клініка. На початку захворювання хворі не відчувають хворобливих відчуттів.

Надалі кістки товщають і деформуються, піддаються викривленню. Стегна, деформуючись, набуває форми пастушої палиці. Часто хвороба виявляється лише після патологічного перелому.

Дуже важливо, що при дисплазії кісток сеча та кров завжди в нормі, відсутні біохімічні зміни у сироватці крові.

Рівень кальцію та фосфору, на відміну від гіперпаратиреозу, залишається в нормі.

Рентгенологічна картина. Найчастіше спостерігається фіброзна дисплазія стегнової, великогомілкової, плечової та променевої кісток, високий відсоток ураження припадає і на частку ребер.

У довгих трубчастих кістках вогнище завжди розвивається в метафізі і повільно переходить на середину діафізу, а епіфіз первинно ніколи не уражається і навіть у випадках, що далеко зайшли, залишається інтактним.

На рентгенограмах визначається обмежена ділянка просвітлення кісткової тканини неправильної округлої або овальної форми різних розмірів.

Дефект кістки (або ряд дефектів) розташовується ексцентрично або центрально в кірковій речовині під окістям. Остеопорозу чи атрофії немає.

Кістоподібні просвітлення ведуть зсередини до обмеженого місцевого здуття кіркового шару кісток, розсувають його і різко стоншують.

Внутрішня поверхня кірки шорстка, а зовнішня – гладка.

Вона ніде не переривається та не зникає повністю. Окістя у патологічному процесі не бере участі.

Часто спостерігаються патологічні переломи, які добре зростаються, хоч і не в такій досконалій формі, як при ізольованій кістковій кісті.

У деяких хворих може спостерігатися різновид фіброзної дисплазії – хвороба Олбрайта, яка характеризується тріадою симптомів, що виражаються в ендокринних порушеннях, шкірних та кісткових проявах.

Настає передчасне статеве дозрівання, з'являються ландкартоподібні ділянки бурої пігментації шкіри на животі, спині, боках, сідницях, на верхніх ділянках стегон і промежини. Кісткові прояви мають багатокістковий односторонній характер. Характерні множинні патологічні переломи. Може припинятися зростання кісток завдовжки.

Малігнізація фіброзної дисплазії спостерігається у 0,4-0,5% хворих.

Ознаками малігнізації є посилення болю та швидке збільшення розмірів пухлини, рентгенологічно виявляються наростання літичної деструкції та прорив кортикального шару кістки.

Лікування. При обмежених формах фіброзної дисплазії оперативно видаляють осередки ураження. Дефект, що утворився, заміщають кістковим ауто- або алотрансплантатом. При малігнізації кінцівку ампутують.

Прогноз. Хвороба має дуже сприятливий перебіг.

Лекція № 4. Дегенеративно-дистрофічні захворювання скелета

1. Остеохондропатія

Остеохондропатія, або асептичний некроз, – це хронічне дегенеративно-некротичне захворювання, в основі якого лежить судинно-дистрофічний процес субхондральних відділів епіфізів деяких кісток. Захворювання частіше зустрічається в дитячому та юнацькому віці, має хронічний доброякісний клінічний перебіг та сприятливий результат.

Етіологія остеохондропатій невідома, але існує думка, що хвороба може розвиватися внаслідок травми, інфекції, спадкового нахилу, порушеної нервової трофіки та обміну.

Патогенез. Остеонекроз розвивається внаслідок місцевого порушення судинного живлення кісткової тканини та кісткового мозку в ділянці епіфіза або апофізу.

Дистрофічно-некротичний процес, що відбувається при цьому захворюванні, умовно ділиться на п'ять стадій:

І стадія некрозу - результат порушеного кровообігу будь-якої ділянки епіфіза або апофізу;

II стадія вторинного імпресійного перелому виникає при найменшому навантаженні на кшталт патологічного перелому;

III стадія фрагментації розвивається і натомість розсмоктування окремих ділянок некротизованої губчастої речовини кістки;

IV стадія репарації виникає внаслідок розростання сполучної тканини;

стадія консолідації виникає в результаті осифікації з утворенням деформації епіфіза або з повним його відновленням при правильному лікуванні.

Остеохондропатія головки стегнової кістки

Остеохондропатія головки стегнової кістки (хвороба Легг-Кальве-Пертеса) є однією з остеохондропатій, що найчастіше зустрічаються. Вік - від 5 до 12 років, але часті випадки захворювання до 18-19 років. Хлопчики та юнаки страждають у 4-5 разів частіше, ніж дівчатка.

клініка. Процес однобічний. В анамнезі вказівок на травму немає. Після ходьби в тазостегновому суглобі з'являються незначні та нестійкі болі, що посилюються надалі. Виникають контрактура суглоба, атрофія м'язів, постійна кульгавість і в занедбаних випадках - скорочення ураженої кінцівки на 1-2 см.

Рентгенологічні прояви діагностуються лише через 6 місяців, тобто у II стадії захворювання, коли виникає рівномірне затемнення голівки стегна внаслідок некрозу та імпресійного перелому. Головка сплющується, суглобова щілина розширюється.

Через 1,5 року від початку захворювання на рентгенограмах визначаються окремі фрагменти головки, ще більше її сплющування, і тільки через 2-3 роки вона набуває нормальної кісткової структури та форми, якщо проводилося правильне лікування, або грибоподібну форму.

У лікуванні найважливіше значення має раннє розвантаження ураженої кінцівки задля збереження нормальної форми головки із застосуванням ортопедичних апаратів і милиць. У деяких випадках застосовують хірургічні втручання, спрямовані на покращення кровообігу головки стегна (тунелізацію шийки стегна, пересадку м'язового клаптя в заздалегідь підготовлений канал у шийці стегна).

Остеохондропатія бугра великогомілкової кістки

Остеохондропатія бугра великогомілкової кістки (хвороба Осгуд-Шлаттера). Поразка бугристості великогомілкової кістки носить зазвичай односторонній характер.

Виникає та клінічно проявляє себе, як правило, після травми. Серед хворих часто зустрічаються міцні молоді люди, які активно займаються спортом (футболісти, легкоатлети-бігуни).

Клінічна картина. В області бугристості великогомілкової кістки з'являються спонтанні болі, які посилюються при натисканні на бугристість і при згинанні колінного суглоба. Визначаються припухлість, невелика набряклість м'яких тканин, при пальпації – твердий кістковий наріст.

Рентгенологічно визначаються фрагментація чи відділення бугристості від кістки.

Лікування полягає в обмеженні ходьби, бігу, занять фізкультурою. Призначаються фізіотерапевтичні процедури: теплі місцеві ванни, масаж, еластична пов'язка на колінний суглоб.

Захворювання закінчується через 1-1,5 року повним одужанням, якщо проводилися фізіотерапевтичне лікування та бальнеологічні процедури.

Остеохондропатія човноподібної кістки стопи

Остеохондропатія човноподібної кістки стопи (хвороба Келера-I) зустрічається рідко і виникає після травми. Хворіють діти 3-7 років, частіше хлопчики.

Клінічні прояви. На тилі біля внутрішнього краю стопи без видимих ​​причин з'являються припухлість, помірні болі, що іноді змушують дітей накульгувати, ходити на зовнішніх склепіннях стопи.

На рентгенограмах виявляються фрагментація та сплощення човноподібної кістки у сагіттальному напрямку у формі серпа чи сочевиці.

Лікування полягає у створенні тривалого спокою стопі за допомогою гіпсового чобітка та проведення фізіотерапевтичних процедур. Оперативне лікування протипоказане.

Загальна тривалість захворювання становить близько року. Відновлюється функція стопи, а іноді й анатомія човноподібної кістки.

Остеохондропатія головки II та III плюсневих кісток

Остеохондропатія головки II та III плюсневих кісток (хвороба Альбана Келера-II) переважно зустрічається у жінок молодого віку. Причина невідома, але сприятливим фактором є тривала ходьба на високих підборах.

клініка. Болі у стопі поступово прогресують, посилюючись під час ходьби. Зміна взуття, помірна ходьба призводять до клінічного одужання, проте асептичний некроз головки плюсневої кістки триває до утворення артрозу, що деформує.

На рентгенограмах виявляється ущільнена головка плюсневой кістки, потім - її фрагментація, сплющування та часткове або повне розсмоктування. Суглобова щілина розширена, ростуть остеофіти на кшталт деформуючого артрозу.

Лікування проводиться консервативно: зменшується навантаження на ногу, проводиться фізіотерапевтичне лікування, рекомендується носіння супінаторів, що розвантажують передній відділ стопи. Резекція головки плюсневой кістки показана лише усунення великих кісткових розростань у сфері головки.

Остеохондропатія напівмісячної кістки зап'ястя

Остеохондропатія напівмісячної кістки зап'ястя (хвороба Кінбека). Захворювання зустрічається досить часто у чоловіків віком 20-30 років після важкої фізичної ручної праці та у спортсменів.

Клініка проявляється тривалими незникаючими болями в області променево-зап'ясткового суглоба, порушенням його функції, різким посиленням болю при натисканні на тил кисті.

На рентгенограмах видно ущільнення кістки (некроз), потім плямисте просвітлення, згодом кістка набуває трикутної форми.

Лікування. Найкращі результати дає вишкрібання некротичних мас гострою ложечкою без видалення потовщеної хрящової частини кістки. З консервативних методів лікування можуть бути застосовані тривала іммобілізація гіпсової пов'язки, фізіотерапія.

Остеохондропатія тіла хребця

Остеохондропатія тіла хребця (хвороба Кальве). Переважно уражаються хребці нижньогрудного та верхньопоперекового відділів, тобто хребці, що несуть найбільше навантаження.

Виникає частіше після травми. Причина - емболічний інфаркт. nutricia.

клініка. Після падіння або забиття з'являється біль у ділянці ураженого хребця, що підсилюється під час навантаження і зникає у спокої.

При обстеженні спини виявляються напруга м'язів та виступання остистого відростка ураженого хребця внаслідок клиноподібної компресії його тіла.

На рентгенограмах відзначається рівномірне сплющування тіла зазвичай одного хребця, іноді з невеликим клином вперед. Суміжні міжхребцеві диски збільшено. За словами Кальве, "кістки занадто мало, а хряща - занадто багато".

Лікування. Потрібне повне розвантаження хребта за допомогою постільного режиму та реклінації (на весь час регенерації хребця).

Застосовуються медикаментозна терапія, вітамінотерапія, опромінення ультрафіолетовими променями, спеціальні прийоми лікувальної фізкультури.

Прогноз захворювання сприятливий. Повного відновлення форми хребця зазвичай не настає - зберігається деформація у вигляді "риб'ячого хребця".

Остеохондропатія апофізів хребців

Остеохондропатія апофізів хребців (юнацький кіфоз, остеохондропатичний кіфоз) або хвороба Шейєрмана-Мау зустрічається досить часто.

Найчастіше страждають юнаки. Іноді захворювання визначається лише під час огляду призовників. Описані сімейні форми остеохондропатії хребта. Уражаються, як правило, середній та нижньогрудний відділи хребта.

У віці 10-12 років у міжхребцевих хрящових дисках з'являються додаткові апофізарні точки окостеніння тіла хребця, або крайові кісткові облямівки.

В основі цієї типової остеохондропатії лежать, найімовірніше, множинні дрібні некрози з наступними відновними явищами.

Значна деформація – остеохондропатичний кіфоз – дає поганий прогноз у сенсі відновлення форми. Зазвичай кіфоз залишається на все життя.

При цьому найбільшої деформації зазнають VIII-IX хребці, меншою мірою - VII та X хребці грудного відділу хребта.

клініка. Хворий звертає увагу на втому у хребті спочатку після фізичного навантаження, потім – після ходьби та тривалого сидіння. Поступово втома хребта перетворюється на біль, з'являються сутулість і кифоз. Хвороба протікає повільно, роками.

Рентгенологічно Мау розрізняє три стадії захворювання.

Початкова стадія захворювання характеризується тим, що апофіз розпушуються і на рентгенограмах мають строкатий вигляд.

У початковій стадії епіфізи набувають зубчастого вигляду, а контури передньої частини тіла хребців стають остеопорозними.

У деструктивній стадії виникає деформація хребців - тіло ураженого хребця здавлюється зверху донизу і з середини тіла у напрямку загострюється у вигляді усіченого клина.

У відновлювальній стадії структура хребців відновлюється і настає злиття апофізів з тілами хребців.

У важких випадках процес призводить до деформуючого спондильозу.

Лікування симптоматичне. Хворі повинні дотримуватись постільного режиму на жорсткому ліжку зі щитом у положенні на спині.

Призначається гімнастика для зміцнення м'язів спини та живота.

У гострій стадії з вираженими клінічними проявами у вигляді болю вдаються до положення в ліжку.

При легких формах захворювання рекомендується носіння спинотримача, що реклінують, для виправлення кіфозу.

Часткові клиноподібні остеохондропатії суглобових поверхонь

Відсікаючий остеохондроз, або хвороба Кеніга, виражається в асептичному некрозі та відділенні клиноподібної ділянки головки або суглобового епіфізу медіального виростка стегна. Захворювання спостерігається у дітей та у дорослих.

Типова локалізація захворювання - колінний суглоб, але можуть уражатися й інші (ліктьовий, рідше - плечовий, тазостегновий, гомілковостопний).

клініка. Відділений кістково-хрящовий шматочок епіфіза випадає в порожнину суглоба, де вільно переміщається, а при утиску - блокує суглоб.

Виникає найгостріший біль у суглобі, якого хворий позбавляється самостійно, обережно згинаючи і розгинаючи стегно чи гомілку.

Клініка хвороби Кеніга до утиску виражається у болях у суглобі під час ходьби; при пальпації медіального виростка стегна визначається локальна болісна точка. Після блокади у суглобі з'являється випіт.

У клінічному перебігу визначаються дві стадії.

I стадія – хронічний артрозо-артрит – протікає протягом 1-1,5 років. Повільно йде відмежування вогнища, потім він тримається ще не пошкодженим хрящем на своєму місці.

II стадія - стадія "внутрішньосуглобових мишей". Виникає утиск внутрішньосуглобового тіла, що супроводжується блокадою суглоба і сильним болем. Хрящ повільно змінює свою структуру та під дією невеликої травми руйнується.

Рентгенологічна картина дуже характерна. Спочатку визначається невелике овальне розрідження в медіальному виростку.

Після відторгнення секвестру в виростку видно невеликий і неглибокий дефект - "ніша", а в порожнині суглоба - бобоподібний секвестр, що називається суглобовою мишею.

Розміри ніші та внутрішньосуглобового тіла можуть не відповідати один одному. Суглобове вільне тіло веде до хронічного подразнення суглоба і є причиною вторинних явищ, що спотворюють.

Лікування. У І стадії захворювання операція технічно складна. Уражене місце може бути малопомітним, хрящ залишається живим і має звичайний вигляд, що ускладнює локалізацію та видалення вогнища. У II стадії операція полягає у видаленні внутрішньосуглобових тіл "суглобової миші".

2. Пухлини кісток

Пухлини опорно-рухового апарату - один із важливих та важких у діагностичному та лікувальному плані розділів клінічної онкології та ортопедії. Найчастіше пухлини кісток вражають дітей та осіб молодого віку.

Перше місце за частотою займає мієлома, друге – остеогенна саркома, третє – первинна хондросаркома, потім – інші пухлини скелета.

Класифікація пухлин кісток

Кістка має багатотканинну структуру, і в ній можуть розвиватися різні за своїм гістогенез пухлини.

У практичній роботі мають значення клінічні класифікації, що дозволяють виділяти стадії та форми доброякісних та злоякісних пухлин, що допомагає у визначенні показань до операції та певною мірою дозволяє прогнозувати перебіг захворювання.

Класифікація пухлин кісток за В. Я. Шлапоберським виділяє первинні та вторинні пухлини кісток, у свою чергу, вони поділяються на доброякісні та злоякісні.

За морфологічними характеристиками первинні пухлини кісток можуть бути з кісткової тканини, хрящової тканини, ретикулоендотеліальної тканини, сполучної тканини, судинної тканини і рідкі пухлини кісток - з нервової, жирової тканини, тканини хорди, епітеліальної тканини, а також одонтогенні пухлини.

Вторинні пухлини кісток поділяються на метастатичні пухлини, що проростають у кістку з навколишніх тканин; злоякісні пухлини, що розвиваються з прикордонних з пухлинами процесів (фіброзна дисплазія, хвороба Педжета, хвороба Ольє, кістково-хрящові екзостози тощо).

Загальні принципи діагностики

Для діагностики необхідні додаткові методи: рентгенологічні – комп'ютерна томографія, ангіографія, радіоізотопна діагностика (сцинтиграфія), магнітно-резонансна томографія, лабораторні дослідження та ін.

клініка

Симптомокомплекс кісткових пухлин складається із трьох кардинальних ознак:

1) болю в ураженому відділі скелета;

2) пальпується пухлини;

3) порушення функції кінцівки.

Розвиток симптомів залежить від нозологічної форми пухлини, характеру її зростання, локалізації, місцевого розповсюдження процесу. При швидко зростаючих саркомах пухлина може виявлятися досить рано, може настати патологічний перелом.

При доброякісних пухлинах кісток, параостальній саркомі, високодиференційованій хондросаркомі клінічні ознаки розвиваються повільно, іноді протягом кількох років.

Нерідко хворі пов'язують початок захворювання із травмою. Якщо біль, припухлість та порушення функції турбують хворого тривалий період після травми або після зникнення відновлюються після тривалого "світлого" проміжку, це має насторожити лікаря щодо можливого онкологічного захворювання кістки.

Болі – один із основних симптомів злоякісних пухлин кісток. На початку захворювання вони носять невизначений характер, поступово посилюються і стають все більш інтенсивними, не зменшуються при використанні іммобілізації і в спокої.

Найінтенсивніші болі характерні для саркоми Юінга, низькодиференційованої хондросаркоми та остеогенної саркоми, з доброякісних пухлин вираженим больовим синдромом супроводжується остеоїд-остеома.

При ураженні кісток тазу та хребта нерідко локалізація болю не відповідає топографії процесу.

Пухлина, що визначається при пальпації, свідчить про процес, що далеко зайшов.

Чим повільніше росте пухлина, тим більший проміжок часу проходить між появою болю і виникненням утворення, що пальпується.

Порушення функції обумовлені анатомічним розташуванням новоутворення. Виникнення пухлини поблизу великих суглобів нерідко призводить до розвитку контрактур, обмеження рухів через різкий больовий синдром призводить до атрофії м'язів, здавлення пухлинними масами судинно-нервових пучків, а при пухлинах хребта - і спинного мозку може призводити до виражених неврологічним та трофічних.

Первинні злоякісні новоутворення кісток частіше локалізуються в зоні колінного суглоба (остеогенна саркома, параостальна саркома), діафізарне ураження спостерігається при саркомі Юінга, а в кістках тазу часто локалізується хондросаркома.

Діагностика

Рентгенологічний метод є найважливішою складовою комплексного обстеження і включає рентгенографію кісток і органів грудної клітини, томографію (у тому числі комп'ютерну), ангіографію. Рентгеносеміотика залежить від нозологічної форми пухлини, темпів зростання, анатомічної галузі.

Найчастіше визначаються осередки деструкції з характерним лізисом, ознаки патологічного костеутворення, різні види періостальних реакцій (наприклад, характерний для остеогенної саркоми "козирок" Кодмена або "цибулинний" періостит при саркомі Юінга).

Рентгенологічне визначення вогнища пухлини в кістковій тканині можливе при зменшенні вмісту кальцію на 30% і більше.

Морфологічний метод Для визначення тактики лікування необхідно знати морфологічну форму пухлини, стадію захворювання та поширеність пухлинного процесу.

Матеріал для гістологічного дослідження пухлини можна отримати з використанням інвазивних методів діагностики – біопсії.

До закритих методів відноситься пункційна біопсія для отримання матеріалу для цитологічного дослідження важкодоступних зон.

Відкрита біопсія (або ножова) дає найвищий відсоток правильних діагнозів. Негативними моментами є необхідність виконувати хірургічний доступ для отримання матеріалу, а також більша травматизація пухлини, ніж при закритій біопсії.

Зниженню відсотка помилкових діагнозів сприяє метод імуногістохімії з використанням спеціальних маркерів.

Радіонуклідний метод. Остеотропні радіонуклідні препарати використовуються для діагностики поширеності пухлинного процесу, виявлення вогнищ порушення мінерального обміну в скелеті людини, які можуть бути не встановлені при звичайному рентгенівському дослідженні.

Лабораторні методи мають допоміжне значення. Так, вивчення білків методом сироваткового електрофорезу та визначення альбумін-глобулінового коефіцієнта, білка Бенс-Джонса є достовірними методами для мієломної хвороби.

При остеобластичних пухлинах є тенденція до підвищення лужної фосфатази, а при остеолітичних - характерний високий рівень кальцію в сироватці крові та сечі.

Основні принципи лікування первинних пухлин кісток

Хірургічне втручання є основним складовим елементом будь-якого комплексу лікувальних заходів при пухлинах кісток. Доброякісні пухлини кісток підлягають лише хірургічному лікуванню.

При злоякісних пухлинах показання та протипоказання до операції залежать від гістологічної будови, характеру зростання новоутворення, ступеня його поширеності, анатомічної локалізації, загального стану хворого та чутливості до променевої та хіміотерапії.

В області резекції кісток тазу виконують операції з різних доступів, що забезпечують найменшу травматичність втручання та досягнення хороших анатомічних та функціональних результатів.

Пухлини хребта погіршуються нерідкими явищами неврологічного дефіциту при компресії дурного мішка пухлинними тканинами, а також у занедбаних випадках – наявністю патологічних переломів тіл хребців.

Остаточним хірургічним лікуванням при первинних остеогенних саркомах є ампутація.

Хірургічне лікування злоякісних пухлин нерідко проводиться в комплексі з хіміотерапією та променевою терапією. У деяких випадках ці методи лікування слід розглядати як основні (наприклад, при неоперабельних пухлинах).

Можливості клінічного застосування протипухлинних препаратів знаходяться у прямій залежності від локалізації та стадії розвитку пухлинного процесу, гістологічної структури пухлини, особливостей організму хворого.

При використанні передопераційної хіміотерапії зменшується необхідність виконання радикальних (широких) операцій, відзначається низька частота місцевих рецидивів та сприятливі віддалені результати при саркомах кінцівок високого ступеня злоякісності.

Доцільно її використання через високу частоту гематогенного поширення сарком м'яких тканин на ранніх стадіях розвитку.

Променеву терапію як самостійний метод лікування сарком кісток застосовують рідко через низьку радіочутливість низки первинних кісткових новоутворень скелета. Найбільше значення цей метод має як один із компонентів комплексної терапії у поєднанні з хірургічним втручанням або хіміотерапевтичним впливом. Опромінення найбільше ефективно при лікуванні саркоми Юінга, ретикулосаркоми кістки та саркоми м'яких тканин, для яких характерна висока чутливість до радіації. Застосування ад'ювантної променевої терапії після економних оперативних втручань дозволяє підвищити частоту хороших результатів лікування.

Доброякісні пухлини променевого лікування не підлягають.

3. Первинні пухлини кісток

Доброякісні костеутворюючі пухлини

Остеома - Доброякісна пухлина кісток, що походить з остеобластів. Залежно від переважання складових елементів розрізняють компактну, губчасту та змішану остеоми. Вона трапляється відносно рідко (від 1,9 до 8% випадків). Остеоми найчастіше вражають кістки черепа, губчасті та змішані.

Часто розташовуються в довгих кістках, переважно в стегнової та плечової. З однаковою частотою вони зустрічаються в осіб обох статей, віком від 10 до 25 років. Зростають дуже повільно, протягом кількох років.

Клінічні прояви залежать від локалізації, найчастіше для цього безболісно.

Рентгенологічно розрізняють табулярні остеоми (на широкій основі) та остеоми на ніжці. Форма округла або овальна, з рівними контурами та чіткими межами, структура однорідна, остеопороз та деструкція відсутні.

Лікування хірургічне – збивання долотом із ділянки здорової кістки. Операцію здійснюють за показаннями: наявність болю, порушення функції, великі розміри. Злоякісності не буває.

Остеоїд-остеома. Більшість вчених відносять захворювання до доброякісних первинних пухлин кісток, дехто вважає її запальним процесом. Остеоїд-остеома становить близько 10% усіх доброякісних пухлин кісток, зустрічається у віці від 10 до 25 років, переважно у чоловіків.

Основна локалізація – діафізи довгих кісток, іноді зустрічається і в кістках тазу.

клініка. Для остеоїд-остеоми характерні сильні болі в осередку поразки, особливо нічні, болі настільки інтенсивні, що часом позбавляють хворих на сон. Характерний симптом – стихання болю при прийомі саліцилової кислоти.

Рентгенологічно на початкових фазах пухлинне вогнище чітко відрізняється у вигляді нечітко окресленого дефекту округлої форми, 1-2 см в діаметрі ("гніздо" пухлини). Кістка, що оточує дефект, потовщена і склерозована. На пізніших стадіях дефект заповнюється новоствореною кістковою тканиною.

Гістологічно пухлина представлена ​​остеоїдною та остеогенною тканиною.

Загальноприйнятий метод лікування – радикальне оперативне видалення вогнища ("гнізда" пухлини) єдиним блоком з навколишньою смужкою склерозованої кісткової тканини. Вишкрібання гнізда не рекомендується, оскільки може призвести до рецидиву. Злоякісність не описано.

Остеобластокластома (гігантоклітинна пухлина) є первинним кістковим одиночним новоутворенням доброякісного характеру з переважною локалізацією на кінцях трубчастих кісток: стегнової, великогомілкової, променевої і т. д. Пухлина вражає спонгіозну тканину, повільно росте, досягаючи межі суглоба. Вона становить від 12 до 25% пухлинних уражень скелета.

Зустрічається у осіб віком 20-40 років, але може спостерігатися у дітей та літніх людей. Жінки уражаються дещо частіше за чоловіків.

Морфологічний процес полягає у руйнуванні та заміщенні кісткової речовини та кровотворних елементів кісткового мозку дрібними одноядерними (остеобластами) та в основному гігантськими багатоядерними (остеокластами) клітинами.

Пухлина є м'якоткане утворення, пронизане судинними сплетеннями, які легко ушкоджуються і утворюють внутрішні крововиливи, що надає пухлини бурого кольору. Звідси назва "бура пухлина".

Клінічна класифікація (В. Я. Шлапоберський, 1960)

Доброякісна форма:

1) I група (з більш спокійним перебігом, рентгенологічно – пориста);

2) II група (з більш агресивною течією, рентгенологічно – літична);

3) рецидивна форма.

Злоякісна форма:

1) первинно-злоякісна;

2) вторинно-злоякісна.

Клінічна картина залежить від локалізації - це біль у ураженій кінцівці, пухлина, порушення функції. Гігантоклітинна пухлина росте повільно, роками і досягає більших розмірів.

Біль виникає зазвичай після травми і не має інтенсивного характеру. Шкіра, що покриває пухлину, розтягнута, блискуча, із синюшним відтінком.

При пальпації пухлини, особливо із зусиллям, може відчуватися дрібний хрускіт, подібно до хрускоту снігу, пов'язаний з множинними дрібними переломами витонченого кіркового шару деформованої кістки. Нерідко настає патологічний перелом. Метастази – рідкісне явище.

Рентгенологічна картина досить специфічна. Осередок ураження розташовується асиметрично в епіметафізарній зоні, має округлу форму і чітко відмежований від незміненої кістки, аж до появи склеротичного обідка.

Осередок може мати комірково-трабекулярну структуру або вид однорідного дефекту кістки. Практично завжди спостерігається "здуття" кістки.

Лікування проводиться диференційовано, залежно від форми пухлини (доброякісна, рецидивна, злоякісна), стадії перебігу та віку хворого. Єдиної думки лікування досі не існує.

Екскохлеація пухлини частіше застосовується при комірково-трабекулярній формі, крайові та сегментарні резекції кістки – при літичній формі остеобластокластоми.

При рецидивній та злоякісній формах пухлини застосовуються комбіновані методи лікування, що поєднують променеву та хіміотерапію з резекцією кістки або ампутацією кінцівки.

Злоякісні костеутворюючі пухлини

Остеогенна саркома - Одна з найчастіших первинних злоякісних пухлин кісток, зустрічається в 80% всіх злоякісних пухлин кісток.

Може виникати у будь-якій кістці скелета, найчастіше вражаючи довгі кістки, переважно метаепіфізи кісток, що становлять колінний суглоб (79,4 %). Простежується певний зв'язок пухлини із зонами зростання кісток. Очевидно, у генезі цієї пухлини грає роль вікове прискорення зростання скелета, коли під впливом екзогенних чи ендогенних чинників відбувається порушення енхондрального остеогенезу з наступним бластоматозним зростанням.

Остеогенна саркома - моноосальне захворювання, надзвичайно агресивна, схильна до раннього, переважно гематогенного метастазування, найчастіше - у легені (60-95 %), не виключено і в інші відділи скелета та лімфатичні вузли.

Клінічно розрізняють два типи:

1) швидко розвивається, з гострим початком, різкими болями і летальним результатом, що швидко розвивається;

2) пухлини, що повільніше розвиваються, з менш вираженими клінічними проявами.

У 45-50% хворих на анамнезі є вказівку на травму, термін від останньої варіює від кількох днів до 1,5 років.

Основний симптом - болі, спочатку помірні та періодичні, а потім більш виражені та постійні. Поява болів пов'язана із залученням у процес окістя. Нерідкі нічні болі.

Другий важливий симптом - поява пухлини, що пальпується. Загальні симптоми розвиваються у пізніх стадіях як схуднення, погіршення сну, загального нездужання, слабкості. Вони супроводжуються прогресуючою анемією, часто підвищенням лужної фосфатази.

Патологічні переломи трапляються нечасто і притаманні остеолітичної форми.

Рентгенологічно розрізняють такі різновиди:

1) остеолітична;

2) змішана;

3) остеобластична:

а) центральний варіант;

б) периферичний варіант.

Найбільш патогномонічними ознаками є своєрідні остеофіти, що виникають на межі зовнішнього дефекту компактного шару кістки та позакісткового компонента пухлини, вони мають вигляд характерного козирка або трикутної шпори ("козирок" Кодмана). Інший симптом – спікули – тонкі голчасті звапніння, розташовані перпендикулярно до довгої осі кістки.

Лікування комплексне, що включає променеву та хіміотерапію, хірургічне втручання. Оперативний посібник найчастіше полягає в ампутації, останнім часом виконуються сегментарні резекції з наступною кістковою пластикою або ендопротезуванням. Після проведеного комплексного лікування п'ятирічна виживання становить від 35,5 до 60%.

Параостальна остеогенна саркома відноситься до рідкісних форм пухлин, яка зустрічається в 2% всіх злоякісних новоутворень скелета.

Вона розвивається переважно у віці 20-40 років. Основна локалізація (понад 80%) – методіафізарний відділ довгих кісток, що утворюють колінний суглоб.

Клінічна картина характеризується тривалим (до кількох років) розвитком симптомів. Вирізняють дві фази: початкову - доброякісну і наступну - злоякісну. Починається захворювання поступово з появи несильних ниючих болів, пізніше з'являється щільна горбиста пухлина, безболісна при пальпації, а пізніше (через 3-5 років) параостальна остеогенна саркома набуває всіх рис злоякісного новоутворення: посилюється біль, пухлина швидко росте, проростає виразкуватись.

При рентгенографії в більшості випадків виявляються екстраосально розташовані горбисті "кісткові маси", у міру зростання параостальна остеогенна саркома може муфтообразно охоплювати весь циліндр кістки.

Своєрідна ознака - інтактність кісткового шару, що підлягає.

Для гістологічної будови характерна різноманітність на різних ділянках однієї і тієї ж пухлини: зустрічаються структури, характерні для остеогенної саркоми, хондро- та фібросаркоми, злоякісної остебластокластоми, кістково-хрящового екзостозу та інших патологічних процесів.

Методом вибору при лікуванні параостальної остеогенної саркоми вважається сегментарна резекція із заміщенням дефекту металевим ендопротезом або кістковою пластикою. У тих випадках, коли ця операція не може бути виконана, показано ампутацію або екзартикуляцію кінцівки.

Прогноз - загалом відзначається повільний перебіг захворювання, а показник 5-річної виживання становить до 70%.

Доброякісні хрящоутворюючі пухлини

Хондрома. В даний час більшість фахівців вважають, що до хондромів слід ставитись з обережністю, пам'ятаючи, що вони можуть бути потенційно злоякісними пухлинами. Під енхондромами розуміють центральні хондроми, а під екхондромами – периферичні.

Хондроми зустрічаються часто – 10-15 % від усіх доброякісних пухлин кісток. Вік може варіювати у великих межах.

Хондроми найчастіше бувають множинними, їх улюблена локалізація - короткі трубчасті кістки (фаланги пальців, кістки п'ясті та плюсни), поодинокі форми найчастіше зустрічаються у проксимальних відділах стегна та плеча.

При неускладненому перебігу хондроми дають мало клінічних симптомів, що з дуже повільним їх зростанням. Наявність болю без патологічного перелому має насторожувати щодо можливої ​​малигнізації.

Рентгенологічно - енхондрома розташовується всередині кістки і зі зростанням розпирає кістку зсередини. На однорідному тлі просвітління виявляються поодинокі вкраплення вогнищ звапніння хряща. Екхондрома виходить із кістки і росте у бік м'яких тканин.

Мікроскопічно хондрома складається із нормального зрілого хряща.

Лікування. Наразі немає єдиної думки щодо обсягу оперативного втручання при лікуванні енхондром. Одні фахівці вважають, що останню достатньо вискоблити із заміщенням порожнини аутокістю, інші через ризик малігнізації пропонують виконувати сегментарну резекцію з подальшим пластичним заміщенням дефекту.

Прогноз при радикально виконаній операції є сприятливим.

Хондробластома (Пухлина Кадмана) - доброякісна пухлина, що виходить з клітин росткового хряща (хондробластів) і відрізняється сприятливим результатом. Хондробластома трапляється досить рідко.

Улюблена локалізація – метаепіфізарні відділи довгих кісток.

Клінічна картина – неспецифічна та складається з наявності пухлини, больового синдрому, порушення функції кінцівки.

Рентгенологічно хондробластома проявляється невеликими осередками деструкції 2×5 см, розташованими ексцентрично по відношенню до кістки. Осередок чітко відмежований від здорової кістки склеротичною смужкою.

При лікуванні методом вибору сегментарна резекція з кістковою пластикою.

Злоякісні хрящоутворюючі пухлини

Хондросаркома може розвиватися як первинна злоякісна пухлина і як вторинна внаслідок зловживання доброякісною хрящовою пухлиною або диспластичним процесом.

Первинні хондросаркоми можуть виникнути в будь-якій кістці, що розвивається з хряща шляхом енхондрального окостеніння, і відрізняються широким діапазоном клінічних проявів - від пухлини, що місцево деструктує, до новоутворення з вираженою злоякісною потенцією, що залежить від її морфологічної будови. Чим менш виражена анаплазія, тим сприятливіше протікає захворювання.

Клінічна картина характеризується тими самими ознаками, як і за інших первинних злоякісних пухлинах кісток (болі, пухлина, порушення функції). Має значення локалізація пухлини кістки. При центральній формі спочатку з'являються болі, пухлина як перша ознака відзначається переважно при периферичному варіанті.

Рентгенологічно центральні високодиференційовані хондросаркоми проявляються у вигляді одиночного вогнища деструкції неправильної форми, кістка здута та потовщена, веретеноподібно деформована, супроводжується формуванням осередково-трабекулярної структури з наявністю вогнищ звапніння. При низькодиференційованих пухлинах вогнище деструкції має дрібновогнищевий розмитий характер, процес поширюється на значному протязі довгої осі кістки.

Лікування залежить від форми хондросаркоми та в основному спрямоване на радикальне хірургічне видалення пухлини в межах здорових тканин.

Прогноз при радикальному лікуванні - відсоток 5-річного виживання коливається від 15 до 76,4%.

Вторинна хондросаркома розвивається на основі попередніх доброякісних хрящових пухлин та хондродисплазій. Найбільш схильні до малігнізації хондроми, кістково-хрящові екзостози, вогнища дисхондроплазії (хвороба Олл'є) та судинно-хрящової дисплазії (хвороба Маффуччі). Описано випадки виникнення пухлини на тлі остеомієліту.

Початок озлоякісності зазвичай встановити важко, воно найчастіше проявляється помітним посиленням болю та бурхливим зростанням.

Рентгенологічно – характеризується швидким наростанням деструкції, руйнуванням кіркового шару, появою періостальних нашарувань.

Метод вибору при лікуванні – широка резекція ураженого відділу кістки.

Прогноз під час лікування хондросарком залежить від форми пухлини (первинна чи вторинна), ступеня її морфологічної зрілості.

4. Первинні пухлини з ретикулоендотеліальної тканини

мієлома

Мієлома (мієломна хвороба, або хвороба О. А. Рустицького) є саркоматозною пухлиною кісткового мозку, що виражається в інтенсивній злоякісній проліферації видозмінених плазматичних клітин у кістковому мозку, які отримали назву мієломних клітин.

С. А. Рейнберг мієломну хворобу на підставі анатомічних, клінічних та рентгенологічних ознак поділив на чотири різновиди:

1) множинно-осередкову;

2) дифузно-поротичну;

3) остеосклеротичну;

4) солітарну.

Множинно-осередкова мієлома вражає переважно плоскі кістки черепа, таза, хребта, грудину і рідше - довгі трубчасті кістки.

Мієломною хворобою частіше хворіють чоловіки в середньому віці, але можуть страждати діти та люди похилого віку.

клініка. Захворювання починається з болів у кістках, потім відзначаються втрата ваги тіла та занепад сил, нерідко виникає патологічний перелом, який може бути єдиною клінічною ознакою хвороби. Злоякісний процес швидко прогресує, ускладнюється ураженням нирок, що супроводжується виділенням патологічного білка Бенс-Джонса та метастазами у селезінку, печінку, лімфатичні вузли. Розвиваються кахексія, анемія, гіперпротеїнемія, гіперкальціємія, прискорюється ШОЕ.

Рентгенологічна картина множинної мієломи характеризується спочатку дифузним остеопорозом, потім з'являються множинні овальні вогнища остеолізу, насамперед у плоских і коротких кістках, що містять червоний кістковий мозок: грудині, ребрах, хребцях, склепіння черепа, тазових і труб.

Уражена кістка представляється розширеною з витонченим кірковим шаром, без періостальної реакції, як би продірявленою в багатьох місцях пробійником.

Солітарна мієлома (плазмоцитома) спостерігається переважно у плоских кістках. У ураженій кістці утворюється вогнище декальцифікації, що повільно збільшується. Іноді ділянка остеолізу може досягати великих розмірів, нагадувати кістоподібне утворення без реактивного періоститу.

Клінічна симптоматологія виражена негаразд яскраво, як із множинної мієломі, проте патологічні переломи спостерігаються часто.

Діагностика мієломної хвороби часто утруднена через схожу клінічну та рентгенологічну картину з багатьма захворюваннями кісткової системи.

До них відносяться: гігантоклітинна пухлина, остеолітична остеосаркома, солітарні метастази раку, хвороба Педжета та Реклінхаузена та ін.

Для мієломи характерна тріада клінічних симптомів:

1) ураження кісток (болі, пухлинні утворення, патологічні переломи);

2) зміни крові (анемія, підвищена ШОЕ);

3) ураження нирок ("нефроз виділення" з білком Бенс-Джонса).

Для уточнення діагнозу виробляється пункція кісткового мозку.

Лікування. З усіх консервативних засобів найбільш ефективними у лікуванні мієломної хвороби виявилися опромінення та хіміотерапія.

У деяких випадках застосовується комбіноване лікування. Для стабілізації крові при хіміотерапії призначаються АКТТ та стероїдні гормони, переливається кров, лейкоцитарна та тромбоцитарна маси.

ЛЕКЦІЯ №5. Статичні деформації

1. Сколіози

Сколіоз, або сколіотична хвороба, - це стійке бічне викривлення хребта, що поєднується з його торсією (скручуванням) навколо поздовжньої осі. Не всяке бічне викривлення хребетного стовпа слід вважати сколіозом. Невеликі бічні викривлення хребта, що легко усуваються самою дитиною, є функціональними викривленнями. При справжньому сколіозі викривлення завжди фіксоване внаслідок структуральних порушень хребців.

У міру збільшення сколіозу та торсії формується кіфосколіоз. При правосторонньому викривленні торсія завжди відбувається під час годинникової стрілки, а при лівому - проти ходу годинникової стрілки.

Сколіози класифікуються (за А. І. Казьміном) за типами: верхньогрудний, грудний, попереково-грудний, поперековий, комбінований. Найчастіший тип сколіозу – грудний.

Найбільш виражена торсія хребців спостерігається при грудопоперековому типі сколіозу, а при комбінованому (S-подібному) сколіозі формується компенсоване викривлення хребта.

Викривлення хребта поділяються на чотири ступені (за В. Д. Чакліном):

при І ступені кут викривлення - 180-175 °;

за II ступеня - 175-155°;

за III ступеня - 155-100°;

за IV ступеня - менше 100°.

Клінічне протягом залежить від типу сколіозу, віку дитини, ступеня деформації хребта.

При I ступеня сколіозу бічне викривлення хребта відзначається лише за його згинанні, реберний горб ще помітний, важко визначити і торсію хребта. Сколіотичне викривлення не усувається при лежанні.

II ступінь - виражене сколіотичне та торсіонне викривлення, компенсаторне противикривлення хребта, асиметрія надпліч і наявність реберного горба при згинанні хребта.

III ступінь - сколіотичне викривлення хребта, перекіс тазу. Реберний горб видно при вертикальному положенні хворого.

Деформація хребта та грудної клітки фіксована і не усувається при корекції.

IV ступінь – важкий фіксований кіфосколіоз, деформації тазу та грудної клітки, спондилоартроз.

При різко вираженому сколіозі на опуклій стороні ззаду утворюється реберний горб, на увігнутій стороні – западання грудної клітки.

Сколіози поділяються на вроджені (додаткові та клиноподібні хребці та ін.) та набуті - рахітичні, паралітичні, статичні та ідіопатичні.

Вроджений сколіоз характеризується незначним торсіонним та малим радіусом деформації.

Придбаний сколіоз характеризується різноманітною клінічною картиною та перебігом.

Рахітичний сколіоз становить близько 50% всіх сколіозів у дітей віком від 6 до 12 років.

Неправильна поза за партою є початковим провокуючим моментом у формуванні сколіозу і натомість рахіту.

Уражається весь хребет, проте з його фоні легко виникають вторинні фіксовані компенсаторні викривлення, особливо кіфотична деформація.

Паралітичний сколіоз розвивається у дітей, які перенесли поліомієліт, та характеризується тотальністю ураження, швидким розвитком кіфосколіозу.

Статичні сколіози розвиваються на тлі вже наявного будь-якого захворювання нижньої кінцівки (вродженого вивиху стегна, анкілоза, перелому, що неправильно зрісся), що веде до абсолютного або функціонального укорочення кінцівки.

Виникають компенсаторний перекіс тазу та стійке сколіотичне викривлення хребта.

Статичний сколіоз може розвиватися у школярів, скрипалів та представників інших професій унаслідок тривалої дії одноманітної пози. У розвитку сколіозу у дітей ("шкільний" сколіоз) мають значення рахіт, м'язова перевтома та асиметричне навантаження.

Сколіоз – динамічне захворювання. Викривлення хребта прогресує зі зростанням дитини і припиняється до 16-18 років, тобто до кінця періоду зростання скелета. Критерієм закінчення зростання кістяка є осифікація зон зростання клубових кісток (зони Ріссера).

Паралітичний сколіоз може прогресувати і по закінченні зростання скелета.

Ідіопатичний сколіоз виникає в дітей віком, причина його невідома.

Деякі автори відносять його або до гормональних порушень, або до нерозпізнаного перенесеного поліомієліту, або нейродиспластичних деформацій.

Діагностика починається з систематичного профілактичного огляду дітей шкільного та дошкільного віку.

Звертається увага на поставу дітей: нормальна – основний тип; плоска або плоскогнута спина; кругла спина; сутула спина. При плоскій спині порочна пресколіотична постава розвивається частіше та швидше.

Для виміру кутів викривлення хребта користуються методом В. Д. Чакліна.

Рентгенографія хребта проводиться у двох проекціях: у положенні стоячи та лежачи.

На рентгенограмах зазначаються:

1) базальний хребець, на якому розташовується викривлений хребет;

2) кульмінаційний хребець, що є вершиною дуги основного чи вторинного викривлення хребта;

3) скошений хребець, яким визначають місце переходу основного викривлення в противикривлення;

4) проміжний хребець, що розташовується між кульмінаційним та скошеним хребцями;

5) нейтральний хребець із мінімальними змінами міжхребцевих проміжків;

6) незмінені краніальний та каудальний хребці, що замикають сколіотичне викривлення хребта.

Профілактика. Правильне харчування та виховання дитини спрямовані на попередження рахіту, поліомієліту та інших захворювань, що ведуть до деформацій скелета.

При вроджених сколіозах проводиться профілактика прогресування викривлення шляхом коригуючої гімнастики.

При перших ознаках рахітичного сколіозу призначається антирахітичне лікування, виготовляються гіпсові ліжечка, що коригують, проводиться масаж м'язів тулуба, постійно ведеться контроль за позою дитини під час сидіння.

Діти, які перенесли поліомієліт, обов'язково дотримується профілактика ортопедичних деформацій рухового апарату.

Діти повинні спати на жорсткому ліжку, регулярно займатися загальнозміцнюючою гімнастикою, ходити на лижах, плавати у басейні.

Консервативне лікування сколіозу застосовується, якщо не спостерігається прогресування сколіотичної хвороби, та спрямоване на виправлення первинного викривлення за допомогою лікувальної фізкультури, елементи якої підбираються індивідуально для кожного хворого.

Лікувальна гімнастика доповнюється масажем ослаблених м'язів, що коригує витяжкою. Застосовуються гіпсові корсети-ліжечка, що коригують, рередсація викривлення за допомогою апаратів.

Оперативне лікування проводиться при сколіозах III і IV ступенів і при безуспішності консервативного лікування та прогресуванні викривлення хребта, при II ступені - задня кістково-пластична фіксація хребта в положенні максимальної корекції за В. Д. Чакліном або А. І. Казьміном.

2. Плоска стопа

Плоскостопість - це деформація стопи, що характеризується фіксованим ущільненням поздовжнього склепіння, вальгуванням заднього та абдукцією переднього її відділів.

Поздовжня плоскостопість за вираженістю деформації має три ступені:

I ступінь - стомлюваність ніг та біль у литкових м'язах після тривалої ходьби;

II ступінь – больовий синдром, виникають ознаки деформації стопи;

III ступінь - виражена плоскостопість: деформація стопи з розширенням її середньої частини та пронування заднього відділу, при цьому передній відділ відведений назовні і по відношенню до заднього супінирован.

При двосторонній плоскостопості шкарпетки розгорнуті убік. Хода незграбна, біг утруднений. Нерідко поздовжня плоскостопість поєднується зі сплощенням поперечного склепіння стопи, тоді утворюється поздовжньо-поперечна плоскостопість.

Розрізняють вроджене (рідко) та набуту плоскостопість.

Придбана плоскостопість поділяється на статичну, рахітичну, травматичну та паралітичну. Найчастіше зустрічається статична плоскостопість (40-50% дорослого населення).

Статична плоскостопість розвивається внаслідок хронічного навантаження стоп, що веде до ослаблення сили м'язів і розтягування зв'язкового апарату стопних суглобів, внаслідок чого сплощується поздовжнє склепіння стопи.

Найчастіше виникає в осіб, які виконують роботу, пов'язану з тривалим стоянням або підняттям та перенесенням важких речей.

Сприяючими факторами є швидке зростання, акселерація, ожиріння, вагітність, зменшення сили м'язів унаслідок фізіологічного старіння.

клініка. Біль відчувається після навантаження в різних ділянках стопи, в литкових м'язах, колінних та тазостегнових суглобах, у попереку.

Діагностика Для визначення ступеня плоскостопості вдаються до плантографії, подометрії, рентгенографії.

Плантографія – це отримання відбитка стопи. Отримана плантограма розділяється прямою лінією, що проходить через центр п'яти та між основами фаланг III та IV пальців.

При нормальній стопі зафарбована частина в середньому відділі не поширюється на лінію, що розсікає.

Подометрія за Фрідланом. Вимірюється висота стопи (відстань від підлоги до верхньої поверхні човноподібної кістки), довжина стопи (від кінчика I пальця до задньої точки п'яти). Висота стопи множиться на 100 і поділяється на довжину стопи. Виходить індекс, що у нормі дорівнює 31-29, при плоскостопії - 29-27, нижче 25 - при значному плоскостопії.

Рентгенографію кісток стопи рекомендується проводити при навантаженні стоячи. На профільній рентгенограмі проводяться дві лінії: одна від середньої частини нижньої поверхні човноподібної кістки до точки опори бугра, друга - від тієї ж точки до нижньої поверхні головки I плюсневої кістки.

У нормі виходить кут, що дорівнює 120°, висота склепіння - 39-37 мм. При I ступеня цей кут дорівнює 140 °, висота склепіння менше 35 мм, при II ступеня - 150-155 °, висота склепіння дорівнює 25 мм, при III ступеня - 170 °, висота склепіння менше 25 мм.

Лікування деформацій стопи починає з профілактики плоскостопості у дітей: рекомендуються дозовані фізичні вправи, запобігання надмірному навантаженню, носіння раціонального взуття.

При І ступеня проводиться консервативна терапія – спеціальна гімнастика, теплі ванни, масаж, супінатори, при ІІ ступені – корекція деформації та накладення моделюючої гіпсової пов'язки на 3-4 тижні, масаж, ЛФК, носіння супінаторів; при III ступені - лікування те саме, що і при II ступені, і показано оперативне лікування.

Оперативне втручання проводиться на м'яких тканинах або кістково-суглобовому апараті стопи.

При плоскостопії II-III ступеня деформація стопи усувається корекцією, що моделює, але незабаром стопа повертається в колишнє положення, і тоді здійснюється операція на м'яких тканинах.

Гіпсова пов'язка до середини стегна накладається на 4-5 тижнів. Після лікувальної фізкультури та масажу обов'язково носіння супінаторів чи ортопедичного взуття.

При кістковій формі статичного плоскостопості (плоско-вальгусної стопі), що не піддається моделюючої рересації, проводиться клиноподібна резекція кісток стопи в області вершини склепіння (основа клину має бути звернена донизу). Після клиноподібних резекцій кісток стопи, що усувають її деформацію, здійснюється пересадка сухожилля довгого малогомілкового м'яза на внутрішній край стопи. При необхідності додається закрита Z-подібна ахіллотомія. Гіпсова пов'язка накладається на 6-8 тижнів. Обов'язкове носіння ортопедичного взуття.

ЛЕКЦІЯ № 6. Запальні захворювання кісток

1. Гострий та хронічний остеомієліт

Остеомієліт - це гнійне запалення кісткового мозку та кістки, що супроводжується залученням у цей процес окістя та навколишніх м'яких тканин, а також загальними розладами систем та органів хворого. Залежно від локалізації ураження розрізняють епіфізарний, метафізарний, діафізарний та тотальний остеомієліт.

Форми остеомієліту можуть бути гострими, підгострими та хронічними.

2. Гематогенний остеомієліт

Гематогенний остеомієліт становить до 50% всіх форм захворювання.

Етіологія. Гострий та хронічний гематогенний остеомієліт викликається стафілококом у 60-80% хворих, стрептококом – у 5-30%, пневмококом – у 10-15%, виявляють грамнегативну або змішану флору.

Патогенез. Жодна з існуючих теорій виникнення гематогенного остеомієліту не може повною мірою пояснити його патогенез.

У розвитку гематогенного остеомієліту мають значення зниження реактивності організму хворого (внаслідок травми, переохолодження, сенсибілізації) та порушення кровопостачання ураженого відділу кістки.

В основі патологоанатомічних змін лежать деструктивні зміни у кістковому мозку.

Фактично гнійна інфекція веде до розсмоктування і розплавлення кісткових елементів.

У початковій стадії переважають деструктивні зміни кісткової тканини. Вони характеризуються утворенням різних за величиною та формою узур, дефектів, наповнених гноєм, патологічними грануляціями, які з часом зливаються у великі осередки кісткової деструкції, що містять секвестри (інтрамедулярна фаза).

Перехід гострої стадії остеомієліту в хронічну проявляється у порушенні проліферативних процесів, що осифікують, кістка поступово потовщується, вогнища руйнування чергуються з осередками остеосклерозу.

Освіта секвестрів є результатом порушення кровопостачання кістки, а чи не наслідком дії бактеріальних токсинів. Залежно від того, на якій ділянці кістки та в якому її шарі більше виражені ці зміни, утворюються різні за величиною та структурою секвестри.

Іноді кістка, що повністю секвеструвалася, виявляється не тільки життєздатною, але в ній з часом її структура повністю відновлюється, що свідчить про високу виживаність кісткової тканини в умовах гострого запалення кісткового мозку.

Зміни в окісті характеризуються її потовщенням, розростанням сполучної тканини та утворенням серозного ексудату.

Надалі періост відшаровується гноєм, що проник з кістковомозкового простору по кісткових каналах з утворенням субперіостальних абсцесів (екстрамедулярна фаза). При розриві окістя гній проникає в параосальний простір, що супроводжується розвитком запально-некротичних змін у м'яких тканинах кінцівки (некроз м'язів, тромбофлебіт, тромбоартеріїт, неврит).

В одній третині хворих гострий запальний процес переходить у підгострий, а потім і хронічний, патологічну основу якого складають ділянки кісткової деструкції і секвестри, що сформувалися.

клініка. Гострий гематогенний остеомієліт найчастіше виникає у дитячому віці і має гострий початок.

З'являється спонтанний біль у кінцівці, який спочатку має ниючий характер, потім він швидко посилюється, стає розпираючим, а при найменшому русі значно посилюється, що свідчить про запалення кісткового мозку, що починається, і є наслідком внутрішньокісткової гіпертензії. Біль зникає або значно зменшується при мимовільному розтині гнійника під окістя, а потім і в м'які тканини. Характерними є підвищення температури тіла, погіршення загального стану, інтоксикація.

Місцеві ознаки остеомієліту. Локальна болючість та набряк м'яких тканин визначаються легкою пальпацією та перкусією у зоні підозрюваного вогнища запалення.

Надалі - місцеве підвищення температури, посилений малюнок поверхневих вен шкіри та підшкірної клітковини, згинальна контрактура суглоба, що наближається до ураженої ділянки шкіри.

Пізніше з'являються гіперемія шкіри, флюктуація, збільшуються та стають болючими регіонарні лімфатичні вузли.

Характерні "улюблені" локалізації - це ділянки кістки, які беруть участь у зростанні кінцівки в довжину: дистальна третина стегнової кістки і проксимальна третина великогомілкової кістки, малогомілкова і ліктьова кістки, ключиця.

Діагностика Лабораторні дослідження виявляють: високий лейкоцитоз зі зсувом вліво із збільшенням вмісту нейтрофілів із токсичною зернистістю, лімфопенією; прискорення ШОЕ; гіпохромну анемію, різко позитивну реакцію на С-реактивний білок, диспротеїнемію.

Рентгенодіагностика. Ранні кісткові зміни з'являються з 10-14-го дня від початку захворювання та проявляються розрідженням кісткової структури, остеопорозом в ділянці, що відповідає зоні запалення, найчастіше в метафізі.

Малюнок кістки стає змащеним, відбувається витончення чи зникнення кісткових балок як наслідок посиленої резорбції. Відносно рано з'являється відшарований або лінійний періостит. Більш ранню діагностику дозволяють здійснити томограми, рентгенограми із прямим збільшенням, комп'ютерні томограми.

Вимірювання внутрішньокісткового тиску. При гострому остеомієліті внутрішньокістковий тиск досягає рівня 300-400 мм вод. ст. протягом 5-10 хв виміру (у здорових воно не перевищує 50мм вод. ст.).

Лікування гострого гематогенного остеомієліту. Основні принципи лікування (за Т. П. Краснобаєвим):

1) безпосередній вплив на збудника захворювання;

2) підвищення резистентності організму до інфекційного початку;

3) лікування місцевого осередку.

Консервативне лікування. Доцільно проведення масивної антибактеріальної терапії з встановлення діагнозу.

Пеніцилін і в наші дні зберігає активність проти багатьох штамів золотистого стафілокока, стрептокока, пневмококів. У важких випадках виправдано внутрішньовенне введення 5-10 млн. од. пеніциліну через 4 год. При резистентності висіяних штамів до пеніциліну, ампіциліну призначають оксацилін, нафіцилін – препарати, стійкі до β-лактамази. При підвищеній чутливості до пеніциліну призначають цефалоспорини.

При ідентифікації грамнегативних мікробних штамів показані сучасні аміноглікозиди. На псевдомонади ефективно впливають комбінації сучасних аміноглікозидів з карбеніциліном або тикарциліном, а на клебсієли - аміноглікозиди та цефалоспорини.

Існують одно-, дво- та трикомпонентні схеми лікування.

Трикомпонентна схема лікування: β-лактамний препарат + + аміноглікозид + антибактероїдний хіміотерапевтичний засіб (метрогіл, кліндаміцин).

Двокомпонентна схема: цефалоспорини III покоління + + аміноглікозид.

Однокомпонентна схема: цефалоєпорини IV покоління; карбапенеми; фторхінолони IV покоління: грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин.

Курс антибактеріальної терапії дорівнює 1-1,5 місяці зі зміною антибіотика через 7-10 днів.

Перевага надається внутрішньовенному та внутрішньоартеріальному способам введення антибіотиків, можливі також внутрішньокістковий спосіб, навантаження клітинних елементів аутокрові пацієнта.

Для підвищення резистентності організму хворого використовуються стафілококовий анатоксин, протистафілококова гіперімунна плазма, протистафілококовий γ-глобулін. Ефективно пряме переливання крові від донорів, які попередньо були імунізовані стафілококовим анатоксином.

З метою покращення периферичного кровообігу та дезінтоксикації показано переливання гемодезу, реополіглюкіну.

При появі ознак метаболічного ацидозу та гіпокаліємії необхідне переливання концентрованих розчинів глюкози з інсуліном, розчинів соди та калію, дисолю, стабізолу, реамберину.

Консервативне лікування передбачає також ретельний догляд за хворими, повноцінне харчування, іммобілізацію кінцівки гіпсовою пов'язкою та фізіотерапію.

Найбільш раціональним методом оперативного лікування є декомпресивна остеоперфорація, яка створює декомпресію кістково-мозкової порожнини, що знаходиться при запаленні кісткового мозку під підвищеним тиском.

Утворені в кортикальному шарі фрезеві отвори є тими клапанами, за допомогою яких відбувається зниження внутрішньокісткового тиску, що, у свою чергу, сприяє покращенню кровообігу в кістковомозковій порожнині, а отже, і кращому контакту антибіотиків з мікрофлорою. Фрезеві отвори виконують дренажну функцію, а також забезпечують зняття больового синдрому.

Лікування хронічного гематогенного остеомієліту див. "Посттравматичний остеомієліт".

3. Атипово протікаючі форми гематогенного остеомієліту

Абсцес Броді

Абсцес Броді - внутрішньокістковий абсцес, що викликається найчастіше патогенним стафілококом. Захворювання розвивається непомітно хворого, без чітких клінічних проявів. Іноді може починатися гостро із типовою клінічною картиною гематогенного остеомієліту.

Клініка захворювання в стадіях вже сформованого абсцесу мізерна: ниючі болі в області метафізу кістки, що посилюються ночами і після фізичних навантажень, локальна болючість. Загальна реакція на гнійник відсутня, але можлива при загостренні захворювання.

В анамнезі відзначається підвищення температури тіла, а також больовий синдром, який помилково пов'язувався з якоюсь травмою.

Рентгенодіагностика. У губчастій речовині метафіза великогомілкової кістки (80 % уражень) визначається порожнина круглої або овальної форми з окресленими контурами та перифокальним остеосклерозом. Періостальні зміни простежуються не у всіх хворих.

На операції в порожнині виявляються гній та піогенна мембрана, що вистилає внутрішню стінку порожнини. Після видалення гною, вишкрібання порожнини до кровоточивості стінок та промивання її розчинами антисептиків проводиться м'язова або кісткова пластика, що забезпечує стійке одужання хворих.

Склерозуючий остеомієліт Гаррі

Склерозуючий остеомієліт Гарре починається підгостро, без різкого болю в кінцівці, без гіпертермії. Утворення флегмон та гнійних нориць спостерігається рідко. Перебіг запального процесу млявий.

Клінічно характеризується болями (частіше нічними) у кінцівки, порушенням функції, помірним підвищенням температури, підвищенням ШОЕ та лейкоцитозу.

Рентгенологічно - різко виражений склероз діафізарної частини довгої трубчастої кістки (частіше - великогомілкової). На тлі склерозу є невеликі (до 0,5 см в діаметрі) вогнища розрідження кісткової тканини. Костномозкова порожнина з часом звужується і може повністю склерозуватися; одночасно діафіз кістки веретеноподібно потовщується.

Консервативний вид лікування є основним і передбачає введення антибіотиків (краще внутрішньокістково або за допомогою електрофорезу), фізіотерапевтичне лікування (УВЧ-терапію), променеву терапію.

Хірургічне лікування утруднене тим, що в різко склерозованій на великому протязі кістки дуже важко виявити і ліквідувати безліч дрібних остеомієлітичних вогнищ, а їх залишення призводить до рецидиву захворювання, тому оперативне лікування показане при вираженому загостренні захворювання з ознаками абсцедування або флегмон.

Альбумінозний остеомієліт Ольє

Альбумінозний остеомієліт Ольє з самого початку протікає без вираженої картини інфекційного захворювання, з незначними локальними змінами на кінцівки у вигляді невеликої інфільтрації м'яких тканин та слабкої гіперемії шкіри.

Особливістю даної форми є те, що замість гною в осередку накопичується серозна, багата білком або муцином рідина, при посіві якої іноді вдається висіяти стафілокок або стрептокок.

Патогенез. Через низьку вірулентність патогенної флори або високий рівень імунореактивності організму в первинному гематогенному остеомієлітичному фокусі не відбувається нагноєння.

Запалення зупиняється на першій стадії – ексудації. Млявий перебіг захворювання іноді ускладнюється деструкцією кістки з утворенням секвестрів або вторинним приєднанням інфекції.

Лікування хірургічне, яке переслідує ліквідацію осередку хронічного запалення.

4. Посттравматичний остеомієліт

У ряді гнійних ускладнень відкритих і вогнепальних переломів кісток кінцівок особливе місце займає раневий (посттравматичний) остеомієліт, який у більшості випадків приймає хронічний перебіг, лікування якого не завжди ефективно.

До раневого остеомієліту відносяться:

1) посттравматичний остеомієліт, що ускладнює перебіг відкритих переломів;

2) вогнепальний – після різного виду поранень;

3) післяопераційний - що виникає після оперативних втручань із приводу закритих переломів, наслідків травм та ортопедичних захворювань;

4) пострадіаційний (радіоостеомієліт).

Посттравматичний остеомієліт є захворюванням, а не місцевим процесом, оскільки він виникає від загальних та локальних причин і, вже розвинувшись, викликає ураження органів та систем хворого.

Патологоанатомічну сутність розвиненого остеомієлітичного процесу незалежно від того, настало зрощення перелому чи ні, складають картина хронічного нагноєння, відторгнення некротизованих тканин, наявність секвестральної коробки з секвестрами, свищевих ходів, можливе вторинне залучення в гнійний процес кісток. Вираженим запальним та глибоким дистрофічним змінам піддаються всі тканини кінцівки (ураженого сегмента).

Клініка характеризується гострим, підгострим та хронічним перебігом.

Гостра стадія обумовлена ​​як важким руйнацією у сфері перелому, але й крововтратою і порушенням захисних сил організму хворого. Спостерігаються висока температура тіла, виражені зміни у периферичній крові (наростаюча анемія, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ та ін.). Знижено імунореактивність хворого.

Місцево відзначаються інтенсивні болі в пошкодженій кінцівці, особливо в області гнійного вогнища, збільшення набряку, рясне відділення з рани.

Рентгенологічне обстеження у більшості випадків не дає переконливої ​​інформації про залучення до запального процесу кісткової тканини.

Локальна термометрія та термографія, дослідження периферичного кровопостачання, теплобачення, сканування можуть надати допомогу лікарю у визначенні ступеня вираженості та поширеності запалення.

Підгострий та хронічний перебіг спостерігається частіше. За наявності нориці та хорошому дренуванні гнійного вогнища загальний стан хворих страждає незначно.

При обстеженні ураженого сегмента кінцівки оцінюються стан м'яких тканин, наявність нориці та їх розташування, рівень наявного перелому, визначаються амплітуда рухів у суглобах, наявність та величина укорочення кінцівки.

При виражених трофічних змінах необхідно проводити дослідження стану кровообігу кінцівки (реовазографію, пульсоплетизмографію, ангіографію та ін.).

Топічна діагностика включає насамперед рентгенологічне обстеження вогнища ураження.

Використовуються томографія, рентгенографія з прямим збільшенням, за наявності нориць - фістулографія з роздільним контрастуванням кожного свищевого ходу, томофістулографія. При остеомієліті кісток таза, особливо крила клубової кістки, для визначення розмірів ураження може бути використана остеофлебографія на операційному столі.

Проводиться дослідження мікрофлори та визначення її чутливості до антибіотиків.

Антибактеріальну терапію слід застосовувати у суворій відповідності з даними антибіотикограми. У передопераційному періоді антибактеріальні препарати доцільно призначати при загостренні остеомієлітичного процесу, при утворенні флегмон, абсцесів, гнійних затіків та виражених явищ інтоксикації.

Попередньо всі гнійні осередки повинні бути достатньо розкриті та повноцінно дреновані.

Під час операції та в післяопераційному періоді для створення найвищої концентрації антибактеріальних препаратів у вогнищі ураження використовується внутрішньокісткове або внутрішньовенне введення, а при великих ураженнях з вираженим нагноєнням здійснюється внутрішньоартеріальна або внутрішньоаортальна інфузія.

При досить радикальному хірургічному втручанні та за загальному задовільному стані хворого антибактеріальна терапія може проводитися, а використовуються антибіотики місцевого застосування, бажано у поєднанні спротеолитическими ферментами.

Лікування. Основне завдання при лікуванні хронічного остеомієліту полягає у радикальній ліквідації гнійно-некротичного вогнища.

Тактика хірургічного лікування посттравматичного остеомієліту залежить від того, є зрощення перелому чи ні.

При зрощеному переломі проводиться некрсеквестректомія з резекцією склерозованих стінок секвестральної коробки. Кісткова порожнина, що утворюється при цьому, заміщується кровопостачальними тканинами (краще м'язовими клаптями на живильній ніжці).

Якщо дефект шкіри, здійснюється вільна шкірна пластика. При виражених рубцевих змінах застосовуються італійська шкірно-фасціальна пластика, трансміопластика або пересадка комплексу тканин на судинній ніжці з використанням мікрохірургічної техніки.

При лікуванні післяопераційного остеомієліту не слід поспішати з видаленням металевих конструкцій. Негайне їх видалення показано при флегмоні кісткового мозку з тяжким клінічним перебігом. У решті випадків необхідно хороше дренування, за необхідності здійснюються постійне зрошення операційної рани, повноцінна зовнішня гіпсова іммобілізація до зрощення перелому.

Надалі проводиться операція з приводу остеомієліту, як при переломі, що зрісся.

Лікування остеомієліту, що поєднується з незрослими переломами, хибними суглобами і дефектами кісток, із застосуванням у невогнищевого чрескостного остеосинтезу, дозволяє одномоментно ліквідувати остеомієлітичний осередок, домогтися зрощення перелому, хибного суглоба і усунути деформацію.

Лікування хворих з незрослими переломами і хибними суглобами за відсутності вираженого нагноєння, наявності дрібних секвестрів між уламками може проводитися без втручання на кістках за допомогою вказаного вище методу. Остеомієлітичне ураження кінців уламків є показанням для їх резекції.

У післяопераційному періоді після загоєння рани здійснюються поперечні остеотомії одного або обох уламків і через 3-5 діб починається відновлення довжини кінцівки зі швидкістю не більше 1 мм на добу.

У післяопераційному періоді велике значення надається активному дренування ран.

Тривале зрошення антисептичними розчинами у поєднанні з антибіотиками та протеолітичними ферментами з одночасним активним дренуванням здійснюється, коли не вдається здійснити достатню радикальність під час операції та виконати пластичне заміщення кісткової порожнини.

Широкого поширення набула оксигенобаротерапія при анемії, виражених явищах інтоксикації (важкому руйнуванні кінцівки, токсикорезорбтивної лихоманки, сепсисі тощо).

Хемосорбція використовується у хворих з порушеннями метаболізму, спричиненими гострим інфекційним процесом або тривалим хронічним запаленням.

Велике значення для успіху операції має своєчасне та якісне заповнення крововтрати та всіх порушень гомеостазу, спричинених операційною травмою.

З метою ліквідації анемії найбільш доцільним є переливання свіжостабілізованої крові (краще гепаринізованої), препаратів червоної крові (еритроцитарної маси, свіжозаморожених відмитих еритроцитів), застосування препаратів, що стимулюють гемопоез (поліфера, препаратів заліза та ін.).

Для боротьби з інтоксикацією, порушеннями мікроциркуляції, для заповнення енергетичних витрат вводять різні кровозамінники (гемодез, желатиноль, реополіглюкін), препарати амінокислот (аміностерил, гепастерил та ін), жирові емульсії, концентровані розчини глюкози (20%-ні, 25 та 40%-ні) з інсуліном, полііонні розчини. Доцільним є призначення вітамінів, особливо аскорбінової кислоти, у великих дозах, застосування антикоагулянтів (насамперед гепарину), антигіпоксантів, протигістамінних препаратів, інгібіторів протеаз.

Лікування вогнепального остеомієліту має низку особливостей, які зумовлені значним пошкодженням м'яких тканин не тільки в зоні ранового каналу, а й далеко за її межами. Це створює передумови для нагноєння рани та розвитку остеомієліту. При вогнепальному остеомієліті слід дотримуватись вичікувальної тактики і не поспішати виконувати радикальні операції до нормалізації стану хворого.

При важкому загальному стані, вираженому нагножувальному процесі з некрозом кінців уламків, щоб усунути інфекційний процес і врятувати життя пацієнта, доводиться проводити якнайшвидше і повніше радикальну операцію з резекцією кістки. При остеомієліті після відкритих і вогнепальних переломів з руйнуванням тканин, що межують із життєздатністю кінцівки, слід передбачати можливий результат лікування і, якщо це стосується поранень нижньої кінцівки, ставити питання про ампутацію.

Ускладнення гематогенного та посттравматичного остеомієліту бувають місцевого та загального характеру.

До місцевих ускладнень відносяться: абсцеси і флегмони м'яких тканин, гнійний остеоартрит, епіфізеоліз, тромбофлебіт, дистензійні та деструктивні вивихи, мимовільні переломи, псевдоартрози, контрактури, анкілози, деформації кісток, варикозне .

До ускладнень загального характеру відносять: вторинну анемію, сепсис, амілоїдоз.

Автор: Жидкова О.І.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Менеджмент. Конспект лекцій

▪ Психологія Шпаргалка

▪ Історія світової та вітчизняної культури. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем ​​з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву Іонний мікроскоп 07.02.2021 Вчені зі Штутгартського університету (Німеччина) розробили потужний іонний мікроскоп вивчення квантових газів. На відміну від більшості мікроскопів, призначених для вивчення квантових газів, цей пристрій не обмежується реконструкцією двовимірних систем і дозволяє досліджувати з просторовим і тимчасовим дозволом різні системи, такі як зразки в основному стані, ансамблі Рідберга або холодні іони, занурені в квантові гази. Дослідники планують використовувати новий інструмент для розширення досліджень по холодних іоно-атомних гібридних потоків, і мають намір довести енергії зіткнення в цих потоках в ультрахолодному режимі.

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Мікрофони, радіомікрофони. Добірка статей

▪ стаття Секрети резиномотора. Поради моделісту

▪ стаття Чому колхідська царівна Медея закохалася з першого погляду в Ясона? Детальна відповідь

▪ стаття Паяльні роботи свинцевим припоєм. Типова інструкція з охорони праці

▪ стаття Срібне полірування слонової кістки. Прості рецепти та поради

▪ стаття Схема, розпинання кабелю для телефонів Motorola d520, m3100. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages ​​of this page

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт

www.diagram.com.ua
2000-2024