Оперативна хірургія Шпаргалка: коротко, найголовніше

Безкоштовна технічна бібліотека

КОНСПЕКТИ ЛЕКЦІЙ, ШПАРГАЛКИ
Безкоштовна бібліотека / Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Оперативна хірургія Шпаргалка: коротко, найголовніше

Конспекти лекцій, шпаргалки

Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Коментарі до статті

Зміст

Оперативний прийом
Оперативний доступ
види операцій
Лезо, ножиці
Електрохірургічні прилади
Ультразвукові прилади для роз'єднання тканин
Лазери у хірургії
Кровоспинні інструменти
Способи тимчасової та остаточної зупинки кровотечі
Способи остаточної зупинки кровотечі. Перев'язка судин у рані
Колатеральний кровообіг
Метод тимчасового протезування. Принципи механічного судинного шва
Правила виконання судинного шва
Типи ушкодження нервів
Відновлювальні операції на нервах. Накладання швів
Види операцій на периферичних нервах: невроліз та шов нерва
Операції при пошкодженні сухожиль
Ампутації кінцівок
Кругова ампутація
Техніка клаптевих ампутацій
Туалет кукси
Топографо-анатомічні особливості склепіння черепа та деякі оперативні прийоми
Топографо-анатомічні особливості особи
Трикутники та фасції шиї
Топографія шийної частини грудної лімфатичної протоки та сонних артерій
Трахеостомія
Топографічна анатомія та оперативна хірургія щитовидної залози
Особливості первинної хірургічної обробки ран шиї
Оперативна хірургія та топографічна анатомія грудей
Топографічна анатомія та оперативна хірургія молочної залози
Оперативні доступи до органів грудної порожнини.
Поранення органів грудей: шок, гемоторакс
Пневмоторакс
Способи закриття дефекту при відкритому пневмотораксі. Емфізема. Ушивання рани легені
Ушкодження перикарда та серця при проникаючих пораненнях грудей. Хілоторакс. Емпієм плеври
Грижі та місця їх виникнення
Елементи грижового випинання
Найбільш типові місця виникнення гриж
Операція при грижі
Реконструтивні та прастичні способи закриття грижових воріт
Клінічна анатомія живота
Доступи до органів живота (спеціальні)
Загальні доступи до органів живота
Резекція кишківника
Резекція шлунка. Гастростологія
Апендектомія
Топографічна анатомія
Оперативна хірургія органів тазу
Первинні шляхи поширення гнійних процесів
Топографо-анатомічні особливості шляхів розповсюдження гнійних процесів за фасціями первинного цілемічного походження
Вторинні шляхи поширення гнійних процесів
Поняття ендоскопічної хірургії
Ендохірургічний набір інструментів
Лапароскопія Показання для лапароскопії
Техніка виконання лапароскопії
Протипоказання до лапароскопії. Плюси та мінуси лапароскопії. Режим після лапароскопії

1. Оперативний прийом

Оперативна хірургія (наука про хірургічні операції) вивчає техніку оперативних втручань. Топографічна (хірургічна) анатомія - наука про взаємини органів прокуратури та тканин різних областях тіла людини, вивчає проекцію їх на поверхні людського тіла; ставлення цих органів до кісткових утворень, що не зміщуються; зміни форми, положення та розмірів органів залежно від типу статури, віку, статі, захворювання; васкуляризацію та іннервацію органів, лімфовідтікання від них. Грунтуючись на сучасних досягненнях анатомії та фізіології, оперативна хірургія розробляє способи раціонального оголення органів та виконання тих чи інших впливів на них. Топографічна анатомія описує пошарове розташування та взаємовідносини органів по областях, що дозволяє визначити уражений орган, вибрати найбільш раціональний оперативний доступ та прийом.

Оперативний прийом - безпосередні на об'єкті оперативного втручання, створені задля видалення зміненого органу чи патологічного вогнища. Виконання оперативного прийому передбачає послідовність дій при видаленні органу або його частини, відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту, відновлення кровотоку або лімфотоку відповідною судиною і т. д. До оперативного прийому пред'являються певні вимоги, він повинен бути радикальним, мінімально травматичним, по можливості ; мінімально порушувати життєдіяльність організму, забезпечуючи найкраще усунення причин захворювання.

Під радикальністю оперативного прийому розуміють максимально повне видалення вогнища захворювання, нерідко як разом із ураженим органом, але, наприклад, при злоякісних пухлинах, з регіонарними лімфатичними вузлами і навіть частиною сусідніх органів.

Безкровність оперативного втручання забезпечується ретельним послідовним зупиненням кровотечі в міру здійснення маніпуляцій. У деяких випадках рекомендується проводити попереднє лігування великих артеріальних та венозних стволів, що беруть участь у кровопостачанні даного регіону. Так роблять при складних операціях в області голови та обличчя, роблячи попередню перев'язку зовнішньої сонної артерії, гілки якої постачають щелепно-лицьову область і склепіння черепа.

Важливим є збереження (або відновлення) функції органу після виконання операції. Воно передбачає обов'язкове включення до плану операції відновлення того чи іншого органу та його функції після операції.

Вимоги до операційного доступу і прийому дуже суперечливі; дотримання їх практично неможливо. Як правило, одному оперативному доступу відповідає один оперативний прийом. Іноді одному оперативному прийому відповідають два доступи. Інтерес представляють ситуації, коли з одного доступу виконується кілька прийомів або у хворого протягом операції виконується кілька доступів та оперативних прийомів.

2. Оперативний доступ

Оперативний доступ є ті дії хірурга, які забезпечують оголення ураженого патологічним процесом або пошкодженого органу. Оперативний доступ повинен відповідати певним вимогам, які можна поділити на якісні та кількісні. Критеріями якісної оцінки хірургічного доступу є: широта; найкоротша відстань до об'єкта операції; відповідність напрямку основних судин та нервів; хороше кровопостачання країв операційної рани (що сприяє швидкому загоєнню); віддаленість від інфікованих вогнищ.

Широта доступу потрібна для забезпечення свободи дій хірурга. Доступ повинен проходити через найменшу кількість шарів по найкоротшій відстані до органу. Для досягнення цієї мети необхідно, щоб розріз розташовувався у зоні проекції органу. Доступ не повинен розташовуватись поблизу інфікованих (забруднених) ділянок тіла.

В основу кількісної оцінки хірургічних доступів покладено критерії, розроблені А. Ю. Созон-Ярошевичем. Критеріями, які об'єктивно оцінюють операційний доступ, є такі.

Вісь операційної дії. Під цим розуміється лінія, що з'єднує око хірурга з найглибшою точкою операційної рани (чи найважливішим об'єктом хірургічного втручання). Найчастіше вісь операційної дії проходить по осі конуса операційної рани або є бісектрисою кута між бічними стінками ранової порожнини. Кут способу осі операційної дії.

Під цим терміном розуміється кут, утворений віссю операційної дії та поверхнею тіла хворого в межах операційної зони (площини ранової апертури).

Кут операційної дії. Цей кут утворюється стінками конуса операційної рани, він визначає свободу переміщення у рані пальців рук хірурга та інструментів. Глибина рани. Під цим терміном розуміють відстань між площинами верхньої та нижньої апертур рани. Глибина рани визначається по осі конуса, яка є також віссю операційної дії, або по бісектрисі кута операційної дії. Це відрізок осі операційної дії від площини ранової апертури до об'єкта втручання.

Зона доступності у класичному розумінні є площею дна операційної рани.

Сучасні технології (відеоендохірургічна апаратура) дозволяють після мінімального розрізу черевної або грудної стінки ввести мініатюрний телевізійний об'єктив та потужне джерело світла для ревізії чи втручання на практично всіх органах черевної та грудної порожнин.

У цих випадках площа огляду багаторазово перевищуватиме площу ранової апертури (пункційних отворів). Таке співвідношення свідчить про малу травматичність хірургічного доступу.

Вибір оперативного доступу має враховувати такі умови.

1. Статура (конституція) пацієнта.

2. Особливості виконуваної операції.

3. Ризик оперативного втручання.

4. Наявність у хворого великого рубця після перенесеної операції.

5. Можливість інфікування рани.

6. Косметичні міркування.

7. Дотримання правил абластики.

8. Наявність вагітності.

3. Види операцій

Вирізняють кілька видів оперативних посібників.

1. Екстрені (невідкладні, ургентні) – виробляються за життєвими показаннями негайно.

2. Планові – проводяться після обстеження хворого, встановлення точного діагнозу, тривалої підготовки. Планові операції становлять менше небезпеки для хворого і менше ризику для хірурга, ніж екстрені операції.

3. Радикальні – повністю усувають причину хвороби (патологічне вогнище).

4. Паліативні операції – не усувають причину хвороби, а дають лише тимчасове полегшення хворому.

5. Операція вибору - найкраща операція, яку можна зробити при цьому захворюванні і яка дає найкращий результат лікування на сучасному рівні медичної науки.

6. Операції необхідності - найкращий із можливих у цій ситуації варіант; залежить від кваліфікації хірурга, оснащення операційної, стану хворого тощо.

Також операції можуть бути одномоментними, двомоментними або багатомоментними (одно-, дво-або багатоетапними). Одномоментні операції - операції, у яких протягом одного етапу виконують всі необхідні заходи усунення причини хвороби. Двомоментні операції проводять у тих випадках, коли стан здоров'я хворого або небезпека ускладнень не дозволяють закінчити хірургічне втручання в один етап, або при необхідності підготувати хворого до тривалого порушення функцій якогось органу після операції. Багатоетапне виконання операцій широко практикується в пластичній та відновлювальній хірургії, в онкології. В останні роки у зв'язку зі збільшенням тривалості життя намітилася тенденція до зростання числа хворих, які страждають на кілька хірургічних захворювань. Поліпшення діагностики, вдосконалення хірургічної техніки та успіхи в галузі анестезіології та реаніматології сприяли розширенню показань до поєднаних (симультанних) хірургічних втручань. Поєднані (або симультанні) операції проводяться під час одного хірургічного втручання на двох і більше органах з приводу різних захворювань. Розширена операція характеризується збільшенням обсягу оперативного прийому щодо захворювання одного органу у зв'язку з особливостями чи стадією патологічного процесу. Комбінована операція пов'язана з необхідністю збільшення обсягу оперативного прийому при одному захворюванні, що вражає сусідні органи.

Оцінка хірургічних операцій. Оцінка проводиться за результатами операції. Вони поділяються на безпосередні та віддалені. Безпосередні результати визначаються смертністю на операційному столі та найближчими днями та тижнями після операції. Якість безпосередніх результатів значною мірою залежить від хірурга. Віддалені результати визначаються станом хворого через місяці та роки після операції.

4. Лезо, ножиці

В основі хірургічного роз'єднання тканин лежить принцип послідовного пошарового роз'єднання шкіри, підшкірної клітковини, м'язових шарів і т. д. Інструменти для механічного роз'єднання тканин найбільш старі та різноманітні. Ріжучим елементом є лезо, виконане у вигляді клину з певним кутом загострення (заточування), величина якого залежить від призначення. Леза, що використовуються для розрізання м'яких тканин, мають кут заточування від 12° до 25°; для розсічення хрящів - від 30 ° до 35 °; для розрізання кісткових тканин – 40°. Чим менший кут заточування, тим гостріший ніж, і швидше він втрачає гостроту. Існує три основні способи тримання в руці скальпеля: у вигляді смичка, у вигляді перу письма і у вигляді столового ножа. При проколі лезо скальпеля повинне розташовуватись під кутом 90° до поверхні тканини, а при виконанні розсічення під кутом приблизно 45°. Ріжуча кромка леза може бути різної форми: прямолінійна, криволінійна, замкнене коло. У загальнохірургічній практиці найчастіше використовуються скальпелі черевисті, гострі (широко поширені скальпелі зі знімним лезом); ножі ампутаційні. Також існує безліч різновидів спеціальних різальних інструментів. Для попередження корозії хірургічні ножі виготовляють із високовуглецевої сталі та покривають шаром хрому, нікелю. Ріжуча кромка інструменту не захищена від корозії і потребує постійного догляду.

Іншим видом хірургічного інструменту, призначеного для поділу тканин або відокремлення їх частин, є ножиці. Вони мають два леза, які при зустрічному русі розтинають тканини. Хірургічні ножиці бувають двох видів: шарнірні та гільйотинні. Ножиці шарнірного типу діють за принципом двох клинів, які щільно стикаються вістрями в момент їхнього проходження один проти одного в точці різання. Зазвичай вони використовуються для розтину шарів, що мають невелику товщину. Для зручності роботи в глибоких ранах робоча частина ножиць може бути вигнута вертикально (Ріхтера) або площиною (Купера). Ножиці гільйотинного типу мають леза, що насуваються одне на інше у спеціальних напрямних. Застосовуються для розсічення ребер, реберних хрящів і т. д. Кут заточування ножиць зазвичай відповідає 70-85 °. При хірургічних втручаннях, як правило, використовуються тупокінцеві ножиці. Робота ножицями може бути зручною тільки при постійному контролі руху кожної бранші, це досягається тільки при правильному триманні ножиць: нігтьову фалангу IV пальця потрібно ввести в праве кільце ножиць: III палець лягає на кільце, вказівний на замок (гвинт). Як і хірургічні ножі, ножиці виготовляються із високовуглецевої сталі з антикорозійним покриттям.

Нині дедалі частіше при роз'єднанні тканин використовуються високотехнологічні методи, мають ряд переваг перед традиційним використанням ножа чи ножиць. До них відносяться електрохірургічні, кріохірургічні прилади, використання для розтину тканин ультразвуку, потоку плазми або лазера.

5. Електрохірургічні прилади

У 1907 р. американець Лі Де Форест сконструював апарат, який за допомогою змінного струму високої частоти розтинав тканини. У Росії її електричний струм для хірургічного лікування пухлин почали використовувати у 1910-1911 гг. у Військово-медичній академії. Електрохірургія заснована на перетворенні електричної енергії на теплову. Для розтину та коагуляції тканини використовується електричний струм високої частоти. Для роботи в режимі коагуляції застосовують модульований (імпульсний) електричний струм високої частоти. Для роботи в режимі "різання" застосовують немодульований змінний струм низької напруги. Ефект електрохірургічного різання є оптимальним, коли кінчик електрода знаходиться в безпосередній близькості від тканин, але не стосується їх. Розсічення тканин ефективніше, якщо електрод має гострий край, що забезпечує максимальну щільність енергії. Маловаскуляризовані тканини (жирова клітковина) мають відносно високий тканинний опір, тому розсічення таких тканин вимагає вищої потужності. Для розтину тканин з хорошим кровопостачанням (м'язи, паренхіма) достатньо мінімальної потужності. Залежно від способу застосування струму високої частоти розрізняють такі методики: монополярна (робочим інструментом хірурга є активний електрод, пасивний електрод забезпечує електричний контакт з тілом пацієнта за межами операційного поля; створення тепла в ділянці тканини, що розсікається, обумовлено різницею в розмірах електродів); біполярна (обидва виходи генератора з'єднані з активними електродами, тепловий вплив здійснюється на обмеженому просторі між двома електродами).

Кріохірургічні інструменти та апарати

Суть методу полягає у усуненні патологічної освіти шляхом його швидкого локального заморожування. Робочою частиною апаратів для кріохірургії є наконечники, що швидко охолоджуються. Як правило, кріоагентом є рідкий азот, температура кипіння якого -196 °C, фреон (-12 °C) і т. д. Кріоінструмент з контактним наконечником можна розглядати лише як точкове джерело холоду.

Тому неможливе заморожування великих масивів патологічних новоутворень та можливості кріохірургічної техніки обмежені видаленням лише невеликих за обсягом патологічних утворень. В результаті різних властивостей води при високій швидкості охолодження в тканині виникають термомеханічні напруги, тканинна структура деформується і утворюються зміщення та тріщини, які найбільше виражені по краях патологічного вогнища, внаслідок чого заморожена зона може бути видалена у вигляді своєрідної "крижаної кулі". Локальний кровотік при кріовпливі практично не змінюється. Кріохірургічний метод знайшов застосування в онкології, офтальмології, дерматології, урології, проктології і т. д. Локальне заморожування є одним з основних методів деструкції у стереотаксичній нейрохірургії.

6. Ультразвукові прилади для роз'єднання тканин

Такі прилади в більшості випадків засновані на перетворенні електричного струму на ультразвукову хвилю (магнітострикційне або п'єзоелектричне явище). В основі роботи магнітострикційних перетворювачів лежить здатність тіл із заліза, нікелю, їх сплавів та деяких інших матеріалів періодично змінювати свої розміри в змінному магнітному полі. В ультразвуковій хірургії застосовують інструменти, ріжучий край яких безперервно коливається із частотами 10-100 кГц та амплітудою 5-50 мкм. Механізм впливу ультразвуку на тканини полягає в тому, що високочастотна вібрація призводить до механічного руйнування міжклітинних зв'язків; і на кавітаційному ефекті (створення за короткий проміжок часу в тканинах негативного тиску, що призводить до закипання внутрішньо-і міжклітинної рідини при температурі тіла; пар, що утворюється, призводить до поділу тканин). Також відбувається коагуляція у зв'язку із денатурацією білків. Плівка коагуляції, що утворюється, наскільки міцна, що сучасні ультразвукові скальпелі дозволяють перетинати навіть великі (до 7-8 мм) судини без попереднього їх лігування. Застосування ультразвукового ножа найбільш доцільно при виділенні та висіченні рубців, видаленні пухлин, розтині запальних вогнищ, а також при виконанні пластичних операцій. Крім того, ультразвуковий ніж може бути використаний як ультразвуковий щуп для знаходження у тканинах металевих та інших сторонніх тіл (тобто працює за принципом ехолокації). Для цього не потрібне зіткнення з об'єктом. Особливо зручні для роботи на кістках.

В основі розтину тканини потоком плазми лежить утворення плазмового потоку при пропусканні через високошвидкісний струмінь інертного газу (аргону) електричного струму великої сили. Потужність при цьому струменя плазми зазвичай становить близько 100 Вт. Маніпулятори установок являють собою металеві циліндри, що взаємно замінюються, з загостреною частиною і соплом діаметром 2 мм (коагулятор) або 0,6 мм (деструктор), які попередньо стерилізуються в парах формаліну. Найбільша ефективність досягається при роботі з м'язами, тканиною легені, при розсіченні тканини паренхіматозних органів, коли діаметр пошкоджених під час розрізу судин та проток не перевищує 1,5 мм (ефект коагуляції).

Судини та протоки діаметром понад 1,5 мм необхідно прошивати або кліпувати; при операціях на шлунку та кишечнику плазмові скальпелі використовуються для розсічення стінок порожнистих органів. Плазмовий вплив на тканину супроводжується ультрафіолетовим випромінюванням та виділенням атомарного кисню, що сприяє додатковій стерилізації рани. Крім того, плазмовий потік має виражену аналгетичну дію, дозволяє обробити будь-яку точку операційної рани, не надає негативного впливу на репаративні процеси.

7. Лазери у хірургії

Механізм дії лазерного скальпеля заснований на тому, що енергія монохроматичного, когерентного світлового пучка різко підвищує температуру на відповідній обмеженій ділянці тіла та призводить до його миттєвого згоряння та випаровування. Теплова дія на навколишні тканини при цьому поширюється на дуже невелику відстань, оскільки ширина сфокусованого пучка становить 0,01 мм. Під впливом лазерного випромінювання також відбувається "вибухова" руйнація тканини від впливу своєрідної ударної хвилі, що утворюється при миттєвому переході тканинної рідини в газоподібний стан. Особливості біологічного впливу лазерного випромінювання залежить від низки його показників: довжини хвилі, тривалості імпульсів, структури тканини, фізичних властивостей тканини. Розглянемо характеристики основних застосовуваних у хірургії лазерів.

Лазер із довжиною хвилі 1064 нм. Випромінювання проникає відносно глибоко, до 5-7 мм. При температурі понад 43 °C білкові молекули незворотно ушкоджуються (денатурують), тканина гине, зазнаючи термічної коагуляції; при температурі вище 100 ° C починається випаровування води; при температурі понад 300 °C відбувається горіння з виділенням продуктів згоряння та осадженням на поверхні кратера.

Руйнування тканини шляхом формування в ході лазерної операції кратера, отвору або розрізу називається абляцією, а умови, за яких вона відбувається, - абляційним режимом роботи лазера. При низькій потужності випромінювання та короткочасній експозиції нагрівання тканини відносно невелике і відбувається лише її коагуляція або плавлення (субабляційний режим).

Лазер із довжиною хвилі від 3 до 10 нм діє на м'які тканини схожим чином. Вони найчастіше застосовуються під час виконання косметичних операцій на шкірі.

Ексимерні лазери з довжиною хвилі 300 нм мають найбільшу, в порівнянні з іншими групами лазерів, потужність. Енергія інтенсивно поглинається не водними компонентами м'яких та твердих тканин, включаючи білки ДНК. Зона термічних поразок за його вплив становить кілька мікрометрів. Гемостатичний ефект виражений слабко.

Цікавими властивостями має лазер на парах міді з довжинами хвиль 578 та 585 мкм. Шкірні покриви для нього "прозорі", субстанцією, що сприймає випромінювання, є меланін та гемоглобін, що надає унікальні можливості у лікуванні гемангіом.

Завдяки високим коагулюючим і гемостатичним властивостям лазер знайшов широке застосування в оперативній ендоскопії. Використання лазерного скальпеля зручно при розтині просвіту порожнистих органів живота, резекції кишки, формуванні міжкишкового або шлунково-кишкового анастомозу, при цьому найбільш відповідальний момент операції виконується на "сухому" полі.

У онкологічних хворих зменшується небезпека поширення клітин злоякісної пухлини за межі операційного поля внаслідок коагулюючої та абластичної дії лазерного променя. Загоєння лазерних ран супроводжується мінімальною запальною реакцією, що різко покращує косметичні результати.

8. Кровоспинні інструменти

Представлені затискачами, лігатурними голками тощо. Найчастіше використовуються різні види кровоспинних затискачів. Найбільш поширеними є затискач з овальними губками (Пеана), прямий зубчастий затискач з насічками (Кохера), прямий та вигнутий затискач із насічками без зубів (Більрота), затискач типу "москіт" (Холстеда). Зубчастий затискач тримає міцніше, ніж інші, але проколює тканину, що захоплюється. Утримувати кровоспинний затискач потрібно так само, як і ножиці. Тільки при такому положенні пальців можна точно націлити куди потрібно затискач. При захопленні судини або тканин слід намагатися тримати затискач по можливості перпендикулярно до об'єкта. Кінчик затиску по можливості має бути вільний. Накладений затискач не слід без необхідності зміщувати, тягнути за нього і т. д. Знімається затискач після затягування першого витка лігатури. Для зупинки кровотечі з невеликих судин у хірургії набув широкого поширення метод діатермокоагуляції.

Допоміжні інструменти представлені різноманітними пінцетами, гачками, дзеркалами, ранорасширітелями і т. д. Найчастіше при операціях застосовують пінцети трьох видів: анатомічні, хірургічні та лапчасті. Вони відрізняються пристроєм хапальних щічок. На щічках анатомічних пінцетів є тупі поперечні насічки (застосовуються для роботи з ніжними тканинами), у хірургічних пінцетів – гострі зубчики (застосовують для утримання грубих утворень), у лапчастих – округлі лапки із зубчиками. Довжина пінцетів від 15 см до 20 см та більше. Пінцет рекомендується захоплювати пальцями в середній частині з одного боку великим пальцем, а з іншого боку вказівним і середнім.

Інструменти для з'єднання тканин представлені голкотримачами з голками, дужками, апаратами, що зшивають та ін. Хірургічні бувають найрізноманітнішої форми, величини, перерізу. Вони служать для з'єднання або прошивання тканин та органів. Сучасні хірургічні голки забезпечені не звичайним вушком, а пружним розщепом на кшталт "ластівчиного хвоста", що дозволяє майже автоматично вдягати шовні нитки. Найбільш часто вживана для зшивання в основному грубих тканин ріжуча голка складається з трьох частин: вушка, що примикає до вушка двогранного посадкового майданчика для голкоутримувача і робочої тригранної ріжучої частини, що закінчується вістрям. Для утримання голок у процесі шиття використовують спеціальні інструменти, що міцно утримують голки - голкотримачі. Це дає можливість шити у глибині рани чи порожнини, не торкаючись руками тканин. При накладенні швів на серце, кровоносні судини, кишечник часто використовують ат-равматичні голки. Один кінець цих голок заточений, інший має просвіт, в який міцно завальцовують нитку.

Найбільш поширеними голкотримачами є голкотримач Хегара (з кільцевими ручками) та Матьє (з вигнутими ручками). Як правило, голку захоплюють ближче до вуха таким чином, щоб не менше 2/3 довжини голки (вважаючи від вістря) було вільно.

9. Способи тимчасової та остаточної зупинки кровотечі

При розвитку кровотечі з великої артерії оптимальним методом є остаточна зупинка, але якщо це виявляється неможливим, використовують способи тимчасової зупинки кровотечі, які не вимагають спеціальних інструментів, відрізняються швидкістю і простотою застосування. Одним із способів тимчасової зупинки кровотечі є пальцеве притискання артерії до кістки вище за місце ушкодження. Можливість зупинки кровотечі шляхом пальцевого притискання артерії до кістки визначається: поверхневим розташуванням артерії; розташування кістки близько до артерії, безпосередньо під нею. Місця можливого пальцевого притискання артерій: на шиї загальну сонну артерію можна притиснути до сонного горбка на поперечному відростку VI шийного хребця. У надключичній ямці можна притиснути підключичну артерію до горбка переднього сходового м'яза на I ребрі. У пахвовій ямці можна притиснути пахвову артерію до головки плечової кістки. Стегна артерія притискається під пахвинною зв'язкою до передньої гілки лобкової кістки. Для правильного виконання пальцевого притискання артерії потрібно знати топографічну анатомію відповідних областей: положення артерії, ділянку кістки, до якої вона притискається, а також особливості взаємовідносини м'язів, фасцій, судинно-нервових пучків і т. д. Це визначає не тільки точку притискання артерії. на перетині проекційної лінії артерії з кісткою, що підлягає, але і вектор пальцевого тиску, що дозволяє надійно зупинити кровотечу і уникнути ускладнень.

Зупинка кровотечі пальцевим притисканням артерії має недолік: спосіб застосовується лише протягом короткого періоду часу. Тому пальцеве притискання може використовуватися тільки як екстрена міра, перший етап, після якого потрібно перейти до остаточної зупинки кровотечі або застосувати інший спосіб, наприклад, можна використовувати джгут. Сучасний стандартний джгут є еластичною гумовою смужкою з пристроєм для затягування і закріплення у вигляді кнопок. За відсутності стандартного джгута може бути використаний імпровізований поясний ремінь, косинка, рушник і т. д. Джгут накладається вище (проксимальніше) рани, по можливості ближче до неї, так як циркулярне здавлення тканин джгутом практично повністю виключає можливість кровообігу нижче за місце його накладання. Але, вибираючи місце накладання джгута, слід враховувати деякі топографо-анатомічні особливості.

Вважається найбільш раціональним накладення на ті відділи кінцівки, де є лише одна кістка (плечо, стегно). Накладення джгута на ті відділи кінцівки, в яких є дві кістки (передпліччя, гомілка), менш ефективне. До переваг використання джгута слід віднести швидкість та простоту застосування. Істотним недоліком є те, що джгут можна використовувати обмежений час (не більше 2 годин) без ризику отримати ускладнення. До способів тимчасової зупинки кровотечі можна віднести також накладення тугої марлевої пов'язки, що накладається на рану за допомогою індивідуального пакета перев'язування.

10. Способи остаточної зупинки кровотечі. Перев'язка судин у рані

Найчастіше для остаточної зупинки кровотечі застосовується накладання лігатур на кінці судин, є перев'язування судин у рані. Найчастіше наприкінці судини накладається одна лігатура. При зупинці кровотечі великих артерій можуть бути накладені дві лігатури. Операція перев'язки судини починається з широкого розтину рани, яке потрібно проводити по ходу судинно-нервового пучка. Розтин тканин проводиться тільки після тимчасової зупинки кровотечі за допомогою джгута або пальцевого притискання. Після виявлення кінців пошкодженої артерії на них накладаються затискачі. При цьому затискач накладається так, щоб його кінець був продовженням осі судини. Після накладання кровоспинного затиску на кінець артерії пінцетом необхідно ретельно виділити його з оточуючої жирової та сполучної тканини на ділянці довжиною 1-2 см. При правильному виділенні артерії з'являється матовість її стінки. При правильному накладанні лігатури виявляється пульсація кінця артерії разом із накладеною нею лігатурою. Умовою надійності зупинки кровотечі з допомогою перев'язки артерії у рані є обов'язкове накладання лігатур як у центральний, і на периферичний кінці артерії. Якщо навіть периферичний кінець артерії не кровоточить, його під час виконання операції все одно потрібно знайти і перев'язати.

Перев'язка артерій протягом може застосовуватися не тільки як спосіб зупинки кровотечі з пошкодженої судини, але і як метод попередження перед виконанням деяких складних операцій. Для правильного відслонення артерії з метою перев'язки протягом необхідно виконання оперативного доступу, для чого потрібне знання проекційних ліній артерій. Особливо слід підкреслити, що для проведення проекційної лінії артерії як орієнтир краще використовувати найбільш просто обумовлені і не зміщувані кісткові виступи. Для оголення артерії проводиться розріз строго проекційної лінії, пошарово розсікаючи тканини. Такий доступ називається прямим. Його використання дозволяє підійти до артерії найкоротшим шляхом, зменшується операційна травма та час операції. Однак у деяких випадках використання прямого доступу може призвести до ускладнень. Щоб уникнути ускладнень розріз для оголення артерій робиться дещо осторонь проекційної лінії. Такий доступ називається манівцем. Застосування окольного доступу ускладнює операцію, проте дозволяє уникнути можливих ускладнень. Оперативний прийом зупинки кровотечі способом лігування артерії протягом виключає виділення артерії з піхви судинно-нервового пучка та її перев'язку. Щоб уникнути пошкоджень елементів судинно-нервового пучка попередньо в його піхву вводять новокаїн з метою "гідравлічного препарування", а розтин піхви виробляють за жолобуватим зондом. Перед накладенням лігатур артерію ретельно виділяють із навколишньої сполучної тканини.

11. Колатеральний кровообіг

Під терміном колатеральний кровообіг розуміють надходження крові в периферичні відділи кінцівки з бокових гілок та їх анастомоз після закриття просвіту основного (магістрального) стовбура. Найбільші, що приймають на себе функцію вимкненої артерії відразу після лігування або закупорки, відносять до так званих анатомічних або передіснуючих колатералям. Передіснуючі колатералі з локалізації міжсудинних анастомозів можна розділити на кілька груп: колатералі, що з'єднують між собою судини басейну будь-якої великої артерії, називають внутрішньосистемними або короткими шляхами окольного кровообігу. Колатералі, що з'єднують один з одним басейни різних судин, відносять до міжсистемних, або довгих, манівців.

До внутрішньоорганних сполук відносяться сполуки між судинами всередині органу. Неорганні (між гілками власної печінкової артерії у воротах печінки, у тому числі і з артеріями шлунка). Анатомічні передіснуючі колатералі після перев'язки (або закупорки тромбом) основного магістрального артеріального стовбура приймають він функцію проведення крові в периферичні відділи кінцівки (області, органу). Інтенсивність колатерального кровообігу залежить від ряду факторів: від анатомічних особливостей передбачуваних бічних гілок, діаметра артеріальних гілок, кута полювання від основного стовбура, кількості бічних гілок і тип розгалуження, а також від функціонального стану судин, (від тонусу їх стінок). Для об'ємного кровотоку дуже важливо, чи колатералі знаходяться в спазмованому або, навпаки, в розслабленому стані. Саме функціональні можливості колатералей визначають регіональну гемодинаміку загалом та величину регіонарного периферичного опору зокрема.

Для оцінки достатності колатерального кровообігу необхідно пам'ятати інтенсивність обмінних процесів у кінцівки. Враховуючи названі фактори та впливаючи на них за допомогою хірургічних, фармакологічних та фізичних способів, можна підтримувати життєздатність кінцівки або будь-якого органу при функціональній недостатності передіснуючих колатералей та сприяти розвитку шляхів кровотоку, що утворюються. Цього можна досягти, або активізуючи колатеральний кровообіг, або зменшуючи споживання тканинами поживних речовин і кисню, що надходять з кров'ю.

Насамперед, анатомічні особливості передбачуваних колатералей необхідно враховувати при виборі місця накладання лігатури. Потрібно максимально щадити великі бічні гілки і накладати лігатуру по можливості нижче рівня їх відходження від основного стовбура. Певне значення для колатерального кровотоку має кут відходження бічних гілок від основного ствола. Кращі умови для кровотоку створюються при гострому куті відходження бічних гілок, тоді як тупий кут відходження бічних судин ускладнює гемодинаміку внаслідок збільшення гемодинамічного опору.

12. Метод тимчасового протезування. Принципи механічного судинного шва

Для відновлення кровотоку відносно короткий проміжок часу використовується метод тимчасового протезування. Його використовують при пораненнях стегнової, підколінної чи інших великих магістральних артерій (щонайменше 6 мм). Тимчасове протезування виконується за допомогою пластмасової трубки (поліхлорвініл, силікон, поліетилен та ін) або спеціальної Т-подібної канюлі. Промиту розчином гепарину пластмасову трубку вводять у дистальний та проксимальний кінці пошкодженої артерії, закріплюючи її турнікетом. Якщо використовують стандартну Т-подібну трубку, через її відріг вводять в артерію розчин гепарину, дезагреганти. Потерпілого з тимчасовим протезом можна транспортувати (протягом, як правило, не більше 72 годин) до лікувального закладу для надання йому спеціалізованої медичної допомоги.

Судинний шов, що відновлює цілісність судини, а отже, і нормальну циркуляцію крові та харчування кінцівки, з фізіологічного погляду ідеальний. Показаннями до застосування судинного шва вважаються: ушкодження великих магістральних артерій (сонної, стегнової, підколінної, підключичної, пахвової); відриви кінцівки із можливістю реплантації. Протипоказаннями до накладання судинного шва при поранення судин є нагноєння в рані, великі дефекти ушкодженої артерії. Крім того, не вважається показанням до накладення судинного шва поранення однієї з парних артерій кінцівок (артерії передпліччя, гомілки) з огляду на відносну достатність колатералей. Враховуючи, що при значному натягу країв артерії, що зшивається, настає прорізування швів, вважається допустимим діастаз між кінцями артерії, що розійшлися, не більше 3-4 см. Зменшити натяг лінії швів між кінцями артерії за наявності значного діастазу можна двома прийомами: мобілізацією кінців 8 см; згинанням кінцівки у найближчих суглобах та іммобілізацією її в заданому положенні.

Судинний шов по колу, що накладається при повному розриві або порушенні кола більш ніж на дві третини його довжини, називається циркулярним. Судинний шов, що накладається на краї рани судини, що не перевищує одну третину довжини кола, називається бічним. В даний час відомі понад 90 різних способів накладання судинного шва. Усі способи накладання судинного шва поділяються на дві групи: ручний шов судини та механічний шов судини.

Принцип механічного шва у тому, що кінці судини проводяться через спеціальні втулки, внутрішній діаметр яких відповідає зовнішньому діаметру судини. Потім кінці судини вивертаються (розвальцьовуються) на цих втулках. Кінці судини зближуються, і натисканням на важіль апарата розвальцьовані ділянки судини прошиваються металевими скріпками на кшталт того, як з'єднуються листи шкільного зошита. Після цього залишається лише звільнити судину від затискачів та втулок. Істотними перевагами механічного судинного шва є: забезпечення гарного прилягання інтими до інтими та герметизація лінії швів; швидкість зшивання судини.

13. Правила виконання судинного шва

Для успішного виконання судинного шва необхідне дотримання деяких правил та умов: • широкий доступ до місця пошкодженої судини; збереження кровопостачання та іннервації кінців судини, що зшивається, дбайливе виділення його кінців. Якщо для накладання лігатур кінці судини виділяють із сполучної тканини аж до зняття адвентиції, то перед накладенням судинного шва слід зберегти сполучну тканину навколо кінців судини для того, щоб не порушити їх кровопостачання та іннервацію. Ретельно зберігають бічні гілки, що відходять від судини поблизу місця ушкодження; здійснюють дбайливе, щадне поводження зі стінкою судини. Для тимчасового припинення кровотечі та фіксації судини на його кінці слід накладати тільки спеціальні м'які затискачі, виготовлені з пружного металу або затискачі з регульованим зазором між браншами. Наступне правило - це економне висічення ("освіження") кінців пошкодженої судини. Слід висікти розморожені кінці судини, пошкоджену інтиму, а також надлишок зовнішньої адвентиційної оболонки, оскільки в цих тканинах багато тромбокінази, що сприяє утворенню тромбу в просвіті судини після накладання швів. Висічення країв рани судини повинно проводитися бездоганно гострим скальпелем або бритвою. Не можна допускати висихання рани та стінки судини, оскільки це посилює травматизацію. Накладаючи судинний шов, необхідно запобігти виникненню умов, що сприяють вихровому руху крові та уповільненню швидкості кровотоку в місці шва, що може призвести до тромбоутворення. Лінія шва має бути повністю герметичною. Шовний матеріал, по можливості, не повинен виступати у просвіт судини та затримувати кровотік. Для шва використовують такий шовний матеріал, який не викликає осідання формених елементів та зсідання крові (супрамід, поліамід, сутрален тощо). Перед затягуванням швів ретельно видаляють кров'яні згустки з просвіту кінців судини, що з'єднуються, промиваючи їх розчином гепарину; не можна допускати звуження просвіту судини в місці накладання шва, так як при цьому утворюється пристінковий вихор, що сприяє тромбоутворення. Для запобігання звуженню судини шви повинні накладатися, відступивши від краю не далі 1 мм. Необхідно ретельно відновлювати герметичність по лінії зіткнення країв стінки судини та у місцях проходження шовного матеріалу. В основі більшості сучасних способів ручного судинного шва лежить техніка класичного шва судини А. Карель. Після накладення на посудину дрібних затискачів та освіження його кінців коло їх ділиться на три рівні частини. По межах третин атравматическими голками накладаються шви тримки, натягування яких перетворює коло на рівносторонній трикутник. Зшити три прямих ділянки після з'єднання відповідних тримок і точного зіставлення кінців судини не становить великої технічної проблеми. Використовують, як правило, безперервний шов, стежачи за тим, щоб при його затягуванні добре зіставлялася і прилягала до інтиму кінців судини.

14. Типи ушкодження нервів

Ушкодження нервів поділяються на закриті та відкриті. При закритих ушкодженнях зберігається цілісність зовнішньої оболонки нерва. Залежно від характеру морфологічних змін у нерві на рівні травми (у числі закритих ушкоджень) розрізняють струс, що відбувається внаслідок впливу сили бічного удару снаряда, що ранить при проходженні його по тканинах осторонь від нерва, морфологічних змін у нервовому стовбурі виявити не вдається, але спостерігається короткочасне порушення провідності.

Забитий нерв виникає при більш важких впливах снаряда, що ранить, або тупій травмі з утворенням морфологічних змін всередині стовбура.

У цьому нерв зберігає анатомічну безперервність. Здавлення нерва викликають сторонні тіла, уламки кісток, параневральні гематоми, надмірне та тривале здавлення кінцівки джгутом.

Порушення провідності може легко відновитись, якщо незабаром після травми усувається фактор, що викликає здавлення. У разі здавлення нерва в ньому розвивається ішемія, відбувається атрофія аксонів, а потім утворюється щільний сполучнотканинний рубець, що призводить до стійкого порушення провідності. Здавлення нерва може наступати через значний час після поранення при залученні його в рубці, що розташовані по сусідству, або кісткові мозолі.

При цьому порушення провідності утворюється не відразу після травми, а через якийсь термін і з часом наростає. Вивих нерва виникає внаслідок пошкодження фасціальної перемички, що фіксує його до кісткової борозни. В результаті повторних вивихів розвивається травматичний неврит з місцевим потовщенням нерва за рахунок розростання та рубцевої зміни сполучної тканини. Розтягування нерва розвиваються зазвичай в результаті вивихів і переломів кісток, що супроводжуються різким витягненням кінцівки та нервових стовбурів за межі їх еластичності та розтяжності.

Відкриті ушкодження (поранення) нервового стовбура супроводжуються руйнуванням як зовнішньої оболонки, так і аксонів. Поранення нервів діляться на колото-різані та вогнепальні. Розриви або анатомічна перерва нерва може бути повною або частковою: часткова перерва нерва в більшості випадків буває при дотичному пораненні, рідше при "дірчастому" пораненні, коли дрібний снаряд, що ранить, проходить через товщу нервового стовбура. При повному розриві кінці нерва розходяться і нерідко зміщуються зі звичайних місць, такі ушкодження призводять до повного випадання функції нерва.

При пошкодженні нервів виникають рухові, чутливі, вазомоторні, секреторні та трофічні розлади.

Рухові розлади виявляються парезами або паралічами м'язів, їх атрофією, зниженням тонусу і порушенням сухожильних і періосталь рефлексів. У віддаленому періоді можливий розвиток обмежень руху у відповідних суглобах.

Розлади чутливості проявляються у формі випадень (гіпостезія, анестезія) та подразнень (гіперстезія, біль).

За ступенем вираженості порушень виділяють автономну зону та змішану зону. Трофічні розлади є найважчими.

15. Відновлювальні операції на нервах. Накладання швів

Відразу після травми, що супроводжується порушенням цілості нервових волокон, у нерві розвиваються процеси дегенерації та регенерації. Ці явища тісно взаємопов'язані та синхронізовані.

Відомо, що чим простіше влаштований нервовий стовбур, чим менше в ньому зв'язків та сполучної тканини, тим повніше йде регенерація, чим нижче пошкоджений нервовий стовбур, тим швидше і повніше йде регенерація, тому пошкодження проксимальних (високих) відділів нерва мають гірший прогноз порівняно з ушкодженнями дистальних (нижніх) відділів нерва (закон Екцольда).

Усі нерви можуть бути розділені за повнотою відновлення на три групи:

1) нерви з найкращою регенераторною здатністю: променевий та м'язово-шкірний;

2) нерви з найгіршою регенераторною здатністю: ліктьовий, сідничний та загальний малогомілковий;

3) нерви з проміжною регенераторною здатністю: пахвовий, серединний і великогомілковий.

Накладення швів.

Однією з головних умов регенерації пошкодженого нерва є відсутність діастазу між його кінцями, що потребує їх зіставлення за допомогою накладених швів.

Залежно від термінів операції розрізняють первинні втручання, при яких шов нерва виробляють одночасно з первинною хірургічною обробкою рани; операції відстрочені (ранні), у яких шов нерва виробляється у перші тижні після ушкодження, і пізні, якщо шов на нерв накладають пізніше 3-х місяців після ушкодження.

Перевагами відстроченого шва є менша небезпека інфекційних ускладнень після операції; легше визначаються межі необхідної резекції нерва, оскільки у цей час вже виявляється рубцювання на ділянках внутрішньоствольного ушкодження.

Операції відновлення нерва виконують, як правило, під місцевою інфільтраційною анестезією. Цей спосіб знеболювання дозволяє чітко виявляти навіть дрібні судинні та нервові гілки, що оберігає їх від випадкової поразки; контактувати із хворим під час електродіагностики на операційному столі.

При первинному шві нерва зазвичай використовують доступ, виконаний при первинній хірургічній обробці рани. При відстрочених операціях доступ необхідно проводити з обов'язковим урахуванням змін, що виникають після поранення.

До доступу пред'являються такі вимоги. Вони повинні мати досить велику довжину для оголення нерва вище та нижче місця ушкодження в межах здорових тканин, це дозволяє хірургу розібратися у всіх топографо-анатомічних співвідношеннях та оцінити характер ушкодження та можливі наслідки. Перевага надається околевим або позапроекційним доступам, при яких лінії розрізу шкіри та фасції не збігаються з проекцією нерва. Це дає можливість уникнути утворення загального рубця між оболонками нерва та шкірними покривами.

16. Види операцій на периферичних нервах: невроліз та шов нерва

Метою операції невролізу є звільнення нерва від здавлення його рубцевими спайками, з якими він щільно зрощений. Операція проводиться "гострим шляхом". Після виконання оперативного доступу та оголення нерва в межах здорових тканин виробляють поступове виділення нерва з рубців з одночасним висіченням змінених навколишніх тканин за допомогою очного пінцету та скальпеля. Потім видаляють залишки рубцевої тканини, безпосередньо навколишнього нерва у вигляді тонкого і щільного футляра, уникаючи пошкодження підлягають нервових пучків.

Звільнений нервовий стовбур повинен бути покладений у спеціально створене йому ложе між м'язами. Невроліз дозволяє отримати позитивні результати (відновлення провідності нерва) приблизно 50% випадків. Основним оперативним прийомом у відновлювальній хірургії нервових стволів є шов нерва. Оперативний прийом складається з наступних моментів: виділення нерва, мобілізації нерва для усунення його натягу, резекції пошкоджених ділянок, накладання епіневральних швів.

Резекція проводиться після введення 2 мл 1% розчину новокаїну під епіневрій ідеально гострим інструментом (скальпель, лезо безпечної бритви) в строго поперечному напрямку. Показником правильної резекції (достатності висічення) є хороша кровоточивість судин епі- та пери-неврія (зупинка кровотечі проводиться кулькою з теплим фізіологічним розчином).

Накладення епіневральних швів повинно проводитися так, щоб не відбулося скручування нерва та усунення внутрішньоствольних структур навколо поздовжньої осі. Крім того, треба стежити, щоб при затягуванні швів пучки не стискалися, не викривлялися і не згинали. Перші шви накладаються на епіневрій по зовнішньому та внутрішньому краях нерва у строго симетричних точках. Вкол і викол голки проводиться вздовж нерва, відступивши 2-3 мм від краю (шви в поперечному напрямку міцніші, але можуть здавлювати пучки).

Між кінцями може залишитися невеликий діастаз, але не повинен перевищувати 1 мм. Вільний проміжок між кінцями нерва заповнить гематома, а надалі утворюється сполучно-тканинний прошарок, через цю гематому та сполучну тканину проростатимуть тяжи швашювських клітин та знову сформовані аксони.

В останні роки застосовуються механічні шви танталовими скріпками, накладеними на перинів-рій. Операція відновлення нерва завершується ушиванням рани. Перед зашиванням рани потрібно сформувати ложе для нерва з навколишніх тканин, для запобігання грубим рубцевим зрощенням, здавленням і деформаціям нервового стовбура, особливо в зоні шва. Для цього зшитий нерв розміщується в рані в м'язовому футлярі таким чином, щоб він був прихований м'язами і не стикався безпосередньо з апоневрозами, фасціями та шкірними покривами.

Після операції необхідна іммобілізація кінцівки на 2-3 тижні з фіксацією вище-і нижчесуглоба за допомогою гіпсової лангети або шини в положенні, при якому нервовий стовбур відчуває найменший натяг.

17. Операції при пошкодженні сухожиль

Ушкодження сухожиль діляться такі групи: закриті ушкодження (підшкірні розриви), відкриті ушкодження, різані рани, рвані рани, вогнепальні ушкодження.

При пораненні різальним предметом (ніж, скло) сухожилля надрізається або повністю перетинається. При пораненнях тупим предметом частково або повністю розривається (машинні пошкодження, транспортна травма). Найчастіше ушкоджуються сухожилля кисті. Є суттєва різниця в хірургічному лікуванні сухожилля згиначів та розгиначів пальців, обумовлена анатомічними особливостями їх будови.

Значно важче, через складність анатомічної будови, забезпечити відновлення функції пальців при пошкодженнях сухожиль згиначів, особливо в межах синовіально-сухожильного тунелю.

Процес відновлення сухожилля починається відразу після операції і триває протягом кількох тижнів. На 1-му тижні у місці з'єднання кінців утворюється неміцна фібробластична спайка, не здатна витримувати навіть найменший натяг. Протягом 2-го тижня відбувається бурхлива сполучнотканинна проліферація і васкуляризація. До 9-го дня кінці сухожиль сполучаються за допомогою ще неміцних колагенових волокон, які при посиленому скороченні м'язів можуть розірватися. У цей період з'являються рубцеві спайки між сухожиллям і оточуючими тканинами. На 3-му тижні просвіт між кінцями сухожилля повністю заповнюється новоутвореною тканиною, сполучнотканинні волокна набувають схожості з сухожильними волокнами.

У цей час створюються умови для початку активних рухів. Спайки з навколишніми тканинами ще неміцні і легко руйнуються під час руху сухожиль. До кінця 4-6 тижня регенерація закінчується, міцність з'єднання досягає норми. Термін остаточного формування новоствореної сухожильної тканини становить 2-4 місяці.

Ю. Ю. Джанелідзе (1936 р.) сформулював вимоги для шва сухожиль, що залишаються незмінними досі: шов має бути простим і легко здійсненним; шов не повинен порушувати кровопостачання сухожилля, для чого у вузли та петлі необхідно захоплювати мінімальну кількість сухожильних пучків; шов повинен забезпечувати гладку, ковзну поверхню сухожилля, на його поверхні має залишатися мінімальна кількість ниток; шов повинен міцно утримувати кінці і не розволокнути сухожилля, над сухожиллям має бути відновлено фас-циальное або синовіальне піхву.

Зшивання сухожиль проводиться шовком, капроном, нейлоном, а також танталовим дротом діаметром 0,1 мм. Доступ до пошкодженого сухожилля при відкритих травмах здійснюється через рану. Коли рана за розмірами недостатня, її розширюють, проводячи додаткові розрізи з урахуванням топогра-фо-анатомічних особливостей області.

При закритих травмах і при відстрочених операціях слід робити розріз осторонь сухожилля, а щоб уникнути широкого оголення синовіально-апоневротичного апарату, розрізи роблять під кутом до перебігу сухожилля.

18. Ампутації кінцівок

Ампутація кінцівки – це важка та складна операція, що включає відділення (видалення) периферичної частини протягом кістки. Видалення кінцівки з перетином м'яких тканин лише на рівні суглобової щілини називається экзартикуляцией.

Для виконання операції ампутації є показання, які поділяють на дві групи:

1) абсолютні (або первинні) показання, коли периферична частина кінцівки нежиттєздатна, але процеси, що протікають в ній, не загрожують життю постраждалого;

2) відносні (або вторинні) показання, коли периферична частина кінцівки життєздатна, але процеси, що протікають в ній, загрожують життю постраждалого.

Абсолютні (первинні) показання: некроз ди-стального відділу кінцівки, гангрена, викликана оклюзією судин, що живлять; відрив дистального відділу кінцівки за неможливості його реплантації. Однак для реплантації кінцівки після її повного відриву необхідні умови, що включають збереження життєздатності тканин, особливо магістральних судин, висока кваліфікація хірурга, можливість подальшого спостереження і т.д.

До поєднаних ушкоджень тканин кінцівки відносять ушкодження, у яких одному рівні спостерігаються: роздроблення кістки чи кісток; повний розрив всіх судинно-нервових пучків; руйнування понад 2/3 обсягу м'язів. Відносні (вторинні) показання найчастіше зумовлені інтоксикацією, що розвивається за таких патологічних станів: анаеробна інфекція (газова гангрена); гостре гнійне запалення (наприклад, жене) із загрозою розвитку сепсису; хронічний неспецифічний (наприклад, хронічний остеомієліт), специфічний (туберкульоз кісток і суглобів) запальний процес, який тривалий час не виліковується та загрожує амілоїдним переродженням внутрішніх органів (печінки, нирок); злоякісні пухлини тканин кінцівок; потворності кінцівок (шостий палець пензля), набуті деформації, що не піддаються корекції.

Важливим моментом перед проведенням операції є вибір рівня ампутації.

Рівень ампутації є місцем перепилу кістки, який визначає довжину кукси і її функціональні можливості.

У представників різних хірургічних шкіл рівень ампутації неоднаковий. При всьому різноманітті виділяють два основні напрямки: зміщення рівня ампутації якомога дистальніше до місця ушкодження або патологічного вогнища. Такі ампутації, як правило, виконуються у воєнний час, є попередніми (на кшталт первинної хірургічної обробки рани) і виробляються без глухого шва або з відстроченими швами кукси, враховуючи, що в майбутньому багатьом постраждалим буде показано реампутацію або операцію реконструктивного типу.

Культя стає придатною для протезування після серії реабілітаційних операцій, для неї може бути виготовлений індивідуальний протез.

У мирний час можливе застосування такого способу при ампутаціях з накладенням на тканини кукси первинних швів.

19. Кругова ампутація

Кругова ампутація у тому, що це м'які тканини кінцівки одним циркулярним рухом розсікаються до кістки. Якщо кістка перепилюється на тому ж рівні, то така ампутація називається гільйотинною. Скорочувальна здатність шкіри, підшкірної клітковини, власної фасції, поверхневих та глибоких м'язів неоднакова на рівні ампутації.

Послідовне зменшення еластичності тканин від поверхневих шарів до глибоких призводить до того, що після їх циркулярного перетину утворюється конус з вершиною, зверненою до периферії (дистально). Причому нерідко його вершину утворює виступаючий обпил кістки. Це веде до утворення в подальшому кукси різко конічної форми, непридатної для протезування, що є основним недоліком одномоментної ампутації, але вона знаходить застосування у військово-польових умовах, за масових поразок, при стихійних лих і катастроф.

До переваг одномоментної ампутації відносяться: простота та швидкість виконання.

Утворення порочної кукси після одномоментної ампутації робить необхідним у подальшому її виправлення за допомогою реампутації.

Двомоментна кругова ампутація. Особливістю техніки двомоментної ампутації є циркулярне розтин м'яких тканин у два прийоми, що дозволяє створити деякий "запас" тканин для закриття кукси і уникнути формування порочної кукси. Перший момент полягає в тому, що круговим рухом ампутаційного ножа розсікаються шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасції. У цьому випадку край, що скоротилася і змістилася в проксимальному напрямку шкіри, служить орієнтиром для наступного етапу. Другий момент полягає в тому, що по краю шкіри, що скоротилася, круговим рухом розсікаються всі м'язи до кістки.

Попередити утворення різко конусовидної кукси при двомоментній ампутації можна також формуванням так званої "манжетки". З цією метою після виконання першого моменту шкіра, підшкірна клітковина та власна фасція відокремлюються одним блоком від м'язів і відвертаються догори у вигляді "манжетки". Другий момент включає перетин м'язів, що проводиться на рівні основи "манжетки".

Після розправлення "манжетки" донизу поперечний зріз м'язів і обпил кістки можуть бути без натягу закриті шкірою з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією м'якими тканинами. Тримоментна кругова ампутація. Тримоментна конусо-кругова ампутація запропонована видатним російським хірургом Н. І. Пі-роговим. Метою її є створення достатнього для надійного укриття кукси масиву м'яких тканин.

Перший момент ампутації включає циркулярне розтин шкіри, підшкірної клітковини та власної фасції. Край шкіри, що скоротився за рахунок еластичності, є орієнтиром для виконання наступних дій.

Другий момент - це циркулярне перетинання по краю шкіри, що скоротилася всіх м'язів до кістки, потім проводиться максимальне зрушення шкіри і поверхневих м'язів в проксимальному напрямку.

Третій момент - це повторне циркулярне розтин м'язів до кістки по краю зміщеної проксимальної шкіри.

Перевагами цієї ампутації є можливість закриття опила кістки м'якими тканинами з формуванням кукси, придатної для протезування, а також ця ампутація відносно проста.

20. Техніка клаптевих ампутацій

З тканин викроюються мовоподібні клапті, які в подальшому закривають ранову поверхню кукси кінцівки.

Клаптеві ампутації поділяються на однолоскутні і дволоскутні.

При всіх видах клаптевих ампутацій довжина клаптів має бути достатньою для укриття поперечного перерізу кінцівки на рівні ампутації. Для розрахунку довжини клаптів використовують формулу довжини кола, вимірявши довжину кола на рівні ампутації, залежно від кількості клаптів та їх співвідношень визначається вихідна довжина кожного з них. Довжина клаптя при одноклаптовій ампутації повинна дорівнювати одній третині довжини кола, при двошкутній ампутації однієї шостої частини.

При виконанні дволоскутної ампутації з клаптями різної довжини їх співвідношення можуть бути різними, але їх сумарна довжина повинна відповідати діаметру поперечного перерізу на рівні ампутації. Перед викроюванням клаптів у вихідну (розрахункову) довжину потрібно вводити поправку на скоротність шкіри за рахунок її еластичності, існують спеціальні таблиці, що відображають скоротливість шкіри на різних ділянках тіла.

Залежно від того, які тканини включаються до складу клаптів, ампутації ділять на кілька груп.

1. Фасціально-пластичні ампутації.

При цьому до складу клаптя включаються шкіра, підшкірна клітковина та власна фасція. Його перевагами є: можливість точного моделювання форми кукси; отримання рухомого післяопераційного рубця; відносна простота виконання.

2. Міопластичні ампутації, де до складу клаптів, поряд зі шкірою, підшкірною клітковиною, власною фасцією, включаються м'язи.

При міопластичній ампутації, через хорошу мікроциркуляцію крові та лімфи швидше відбувається загоєння рани та формування кукси.

3. Періостопластичні ампутації.

Спосіб полягає в тому, що до складу клаптя включається також і окістя.

Таку ампутацію використовують на гомілках, особливо у дітей та підлітків, так як окістя у складі клаптя забезпечує зрощення кінців, кісток гомілки в єдиний блок, перешкоджаючи їх зміщенню та нерівномірному зростанню. У людей похилого віку, включення до складу клаптя окістя підвищує опороздатність кукси.

4. Кістково-пластична ампутація.

До складу клаптя входить фрагмент кістки, покритий окістям. Застосовуються вони на нижніх кінцівках і спрямовані на створення кукси, яка може виносити всю тяжкість тіла та дозволити пацієнтові більш вільно користуватися протезом.

Після будь-якої ампутації куксу тривалий час неоспроможна, що пов'язано з хворобливістю кінця кукси внаслідок набряку, інфільтрації, рубцювання, що починається, та інших явищ, що викликають роздратування пересічених нервових провідників та їх закінчень; а також із втратою опорності кісткового опила.

Відсутність надкісткового покриву призводить до порушення пропріоцептивної чутливості.

"Туалет кукси" включає зупинку кровотечі та обробку нервових стовбурів. Проводиться перев'язка судин на кінці кукси; усічення нервів з метою запобігання "фантомному болю".

21. Туалет кукси

Перев'язка судин складається з двох елементів: лі-гування судин великого та середнього калібру. Не знімаючи накладеного перед ампутацією джгута (еластичного бинта), знаходять основні артерії та вени на поперечному зрізі кінцівки. На великі судини (стегнову, пахвову артерію) рекомендується накладати дві лігатури для більшої надійності. На артерії меншого калібру достатньо однієї. Судини, навіть великі, перев'язують кетгутом, тобто шовним матеріалом, що розсмоктується. Шовк використовується у випадках, коли має бути транспортування потерпілого, що виключає можливість постійного лікарського контролю.

Другий момент полягає у перев'язці судин дрібного калібру. Для цього послаблюють тиск джгута, що призводить до появи незначної кровотечі та "маркування" судин. Лігатури у випадках слід накладати методом обколювання. Хороший гемостаз на кінці кукси є профілактикою гематом, які можуть бути причиною нагноєнь, вогнищевих некрозів, грубих сполучно-тканинних рубців.

Методи обробки нервів.

Існує багато способів обробки нервів, основна мета яких запобігти формуванню невроми на кінці нерва. Неврома є проявом регенеративного зростання, що відноситься до категорії "фізіологічних заходів захисту".

Існують механічні, хімічні, термічні методи на пересічений нерв: спосіб Крюгера, у якому проводять роздавлювання нерва затиском і перев'язку його дистальніше місця роздавлювання; спосіб Левена - заморожування кукси нерва вугільною кислотою; спосіб Ферстера - введення в периневрій 5% -ного розчину формаліну; спосіб Гедрі, при якому виробляють припікання кінця нерва термокаутером та ін.

Наступні методи спрямовані на уповільнення утворення невроми до завершення повного формування ампутаційної кукси, з метою запобігання зрощенню та здавлюванню невроми навколишніми тканинами: спосіб Віра, де виконується закриття кукси нерва клаптем з епіневрію; спосіб Ритгера - клиноподібне висічення кінця нерва з наступним зшиванням країв; спосіб Чеппла - закриття кукси нерва манжеткою епіневрію; спосіб Мошковича – підшивання пересічених нервів до м'яза; Метод Барденгейера - формування з термінального відділу нерва петлі. Жоден з наведених способів не оберігає від утворення невроми на кінці нерва.

Для попередження "вростання" невроми в післяопераційний рубець кожен з нервів при виконанні туалету кукси усікається вище за рівень ампутації на 2-3 см. Для того щоб травма при усіченні нерва була мінімальною, а отже, сполучно-тканні розростання не призвели до формування невроми великих розмірів , Усічення нерва виробляється одним рухом леза безпечної бритви. Перед перетином нерва під епіневрій обов'язково вводять 1% розчин новокаїну. Перед цією маніпуляцією обережно розсувають тканини, що оточують нерв, рівня наміченого перетину. Для запобігання фантомному болю в культі вкорочують описаним способом усі нерви, включаючи шкірні. Ампутація закінчується ушиванням операційної рани, тільки у випадках підозри на наявність газової гангрени куксу не ушивається.

22. Топографо-анатомічні особливості склепіння черепа та деякі оперативні прийоми

Шкіра лобно-тім'яно-потиличної області відрізняється значною товщиною та малою рухливістю.

Підшкірна жирова клітковина пориста завдяки сполучнотканинним перегородкам, що з'єднують шкіру з сухожильним шоломом.

Зупинку кровотечі з судин лобно-тім'яно-потиличної області виконують шляхом пальцевого притискання м'яких тканин до кісток склепінь черепа, а також виконують послідовне прошивання м'яких тканин навколо рани разом з судинами, що проходять в підшкірній клітковині, накладення кровоспинних затискачів з наступним.

Апоневротичний шолом, що лежить під підшкірною клітковиною, являє собою сухожильне розтягування лобового і потиличного м'язів, він міцно пов'язаний зі шкірою сполучно-тканинними перемичками.

Під апоневрозом розташовується пухка клітковина. Наступною особливістю лобно-тім'яно-потиличної області є три шари клітковини: підшкірний, подапоневротичний; поднадкостничний.

Кістки склепіння черепа мають різну будову в лобово-тім'яно-потиличній та скроневій областях. Найбільш тонкою є луска скроневої кістки, в ній майже відсутня губчаста речовина. Ця кістка дуже тендітна, що визначає найбільшу ймовірність її тріщин та переломів при травмах.

До особливостей кісток склепіння черепа належать:

1) "арочність" будови, що надає склепіння черепа особливу стійкість до механічних впливів;

2) "тришаровість" кісток, що складаються із зовнішньої (товщиною до 1 мм) та внутрішньої (товщиною близько 0,5 мм) пластинок, між якими знаходиться губчаста речовина.

Під час операцій на черепі та його вмісті доводиться робити розтин черепної коробки, що називається трепанацією черепа. Розрізняють резекційний та кістковопластичний способи. При резекційному способі трепанації виконується накладення одного або декількох трепанаційних отворів за допомогою спеціальної фрези з наступним "викусуванням" або випилюванням необхідної величини кісткового фрагмента над внутрішньочерепним (внутрішньо-римозковим) осередком. Після завершення операції над кістковим дефектом ушиваються м'які тканини. Кісткопластична трепанація виконується з тимчасовою резекцією кістки. Вона проводиться шляхом формування кісткового клаптя на ніжці, до складу якої входить окістя. Це дозволяє в кінці операції закрити дефект після укладання кісткового клаптя на місце.

Серед оперативних втручань, що виконуються на черепі, слід особливо виділити первинну хірургічну обробку ран. Ця операція є екстреною, а техніка її відрізняється від використовуваної в інших областях. Виділяють два види поранень черепа: проникні та непроникні. Проникаючими пораненнями називаються такі, у яких спостерігається ушкодження твердої мозкової оболонки, а поранення, які супроводжуються порушенням цілості твердої мозкової оболонки, є непроникними.

Тверда мозкова оболонка відмежовує "внутрішнє середовище" мозку (ліквороносні канали та простори, власні судини мозку, павутинну та судинну оболонки) від зовнішньої. Тому прогноз при проникаючих пораненнях черепа завжди дуже серйозним, протягом таких ушкоджень нерідко спостерігають важкі ускладнення.

23. Топографо-анатомічні особливості особи

Область особи відрізняється низкою анатомічних та фізіологічних особливостей, які необхідні при виконанні операцій. До них відносяться дотримання косметичних вимог, поверхневе розташування численних і великих судин і нервів, складний рельєф кісток лицьового скелета, наявність просторів клітин і інфікованих порожнин ротової та носової з підрядними пазухами повітроносними. p align="justify"> Особливе значення для вибору напрямку розрізів в області обличчя має положення гілок лицьового нерва, що забезпечують іннервацію мімічних м'язів. Ушкодження лицевого нерва або його великих гілок тягне за собою параліч відповідної групи м'язів, спотворення обличчя, серйозні функціональні порушення (лагофтальм, слинотеча, порушення артикуляції мови). Місце виходу лицьового нерва з шилососцеподібного отвору на обличчі проектується біля основи мочки вуха, на 1,5-2 см нижче за зовнішній слуховий прохід.

Проникнувши в товщу привушної слинної залози, нерв ділиться на гілки, які у капсулі залози утворюють привушне сплетення. Від останнього відходять п'ять груп гілок лицьового нерва (велика гусяча лапка), що прямують радіально від козелка вуха до мімічних м'язів:

1-я група - 2-4 скроневі гілки: вгору і вперед до верхнього краю очної ямки;

2-я група - 3-4 виличні гілки: косо через середину вилицевої кістки до зовнішнього краю очниці;

3-я група - 3-5 щічних гілки: поперек щоки і нижче виличної кістки до крил носа і верхньої губи;

4-я група - крайова гілка нижньої щелепи;

5-я група - шийна гілка: вниз позаду кута нижньої щелепи на шию.

Гілки лицьового нерва проходять у глибокому шарі підшкірної клітковини відповідних областей, тому при розсіченні шкіри поверхневих шарів підшкірної клітковини їх ушкодження вдається уникнути.

Глибокі розрізи, особливо у бічному відділі обличчя, орієнтують радіально від козелка вуха.

Отвори, через які виходять на обличчя гілки трійчастого нерва, проектуються на вертикальній лінії, проведеній по межі медіальної та середньої третини верхнього краю очної ямки.

Для надочноямкової гілки - у верхнього краю очниці; для підочноямкової гілки - на 0,5-1 см нижче нижнього краю очниці; для підборідної гілки - посередині відстані між нижнім та альвеолярним краєм нижньої щелепи. Первинну хірургічну обробку ран м'яких тканин обличчя проводять одномоментно і в ранні терміни.

При пораненні мови велику роль відіграє ушивання рани мови лише в поздовжньому напрямку, тому що тільки так зберігається її функція.

У поширенні інфекції та гнійних вогнищ на обличчі важливу роль відіграють численні вени та венозні сплетення. При тромбофлебітах цих вен можливе поширення інфекції з їх анастомоз у систему внутрішньочерепних синусів. Цьому сприяє зміна напряму кровотоку при тромбозі вен. Скелет обличчя представляє його основу, "несучу" конструкцію. Ушкодження кісток лицьового відділу черепа відносяться до тяжких травм, що призводять до серйозних деформацій. Іммобілізація кісткових уламків проводиться після завершення хірургічної обробки кістки, але до накладання швів на м'які тканини.

24. Трикутники та фасції шиї

Горизонтальною площиною, проведеною на рівні тіла під'язикової кістки, передній відділ шиї ділиться на надпід'язичну та підпідмовну області. М'язи, розташовані в надпід'язичній ділянці, утворюють дно ротової порожнини, в цій ділянці виділяють три трикутники: непарний підпідборіддя, парні правий і лівий піднижньощелепні трикутники. Подподъязычная область серединною лінією ділиться праву і ліву боку. На кожній стороні виділяють два великі трикутники та прямокутник.

Медіальний трикутник утворений серединною лінією, заднім черевцем двочеревного м'яза та переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза; латеральний трикутник - заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза, верхнім краєм ключиці та латеральним краєм трапецієподібного м'яза. У медіальному трикутнику утворюються два трикутники - лопатково-трахеальний і лопатково-під'язичний (сонний трикутник)

шиї фасції.

На шиї розрізняють 5 фасцій. Перша фасція шиї – поверхнева фасція має м'язове походження, вона виявляється у всіх відділах шиї. На передній поверхні шиї ця фасція може розшаровуватися скупчення жирової тканини на кілька пластинок. Друга фасція шиї – поверхневий листок власної фасції – у вигляді щільного листка оточує всю шию, включаючи як передній, так і задній її відділи. Навколо підщелепної залози, грудино-клю-чично-соскоподібної, і трапецієподібної м'язів ця фасція розщеплюється і утворює футляр. Третя фасція (глибокий листок власної фасції шиї) має м'язове походження. Вона є тонкою, але щільною сполучнотканинною пластинкою, натягнутою між під'язичною кісткою і ключицями. По краях ця фасція обмежена лопаточно-подключічними м'язами, а поблизу серединної лінії так званими "довгими м'язами шиї" і формою нагадує трапецію. Четверта фасція (внутрішньошийна) є похідною тканин, що утворюють вистилання первинної порожнини. Ця фасція має два листки: парієтальний та вісцеральний. Вісцеральний листок покриває органи шиї: трахею, стравохід, щитовидну залозу, утворюючи для них фас-циальні капсули. Парієтальний листок оточує весь комплекс органів шиї та судинно-нервовий пучок, що складається із загальної сонної артерії, внутрішньої яремної вени та блукаючого нерва. Між парієтальним і вісцеральним листками 4-ї фасції, кпереду від органів утворюється щілиноподібний простір - превісцеральний (spatium previsce-rale, spatium pretracheale). Позаду 4-ї фасції шиї, між нею та п'ятою фасцією, також розташовується шар клітковини - ретровісцеральний (spatium retro-viscerale) простір.

П'ята фасція (передхребцева) покриває мм. longi colli, що лежить на передній поверхні шийного відділу хребта. Ця фасція має сполучнотканинне походження. Продовжуючи в латеральному напрямку, вона утворює футляр (фасциальне піхву) для плечового сплетення з подключічним артерією і веною і досягає країв трапецієподібних м'язів. Між 5-ою фасцією і передньою поверхнею хребта утворюється кістково-фіброзна піхва, заповнена в основному довгими м'язами шиї і навколишнє їх пухку клітковину.

25. Топографія шийної частини грудної лімфатичної протоки та сонних артерій

Загальна сонна артерія є головною магістральною судиною, розташованою на шиї. Вона разом з блукаючим нервом і внутрішньою яремною веною в нижній половині шиї проектується в регіо стерноклідомастоідеус. Дещо нижче рівня верхнього краю щитовидного хряща артерія виходить з-під переднього краю м'яза і ділиться на внутрішню та зовнішню сонну артерію. Біфуркація артерії знаходиться на рівні вирізки щитовидного хряща та проектується у сонному трикутнику шиї. У межах цього трикутника найбільше доступна для оголення як загальна сонна артерія, так і обидві її гілки. Класична проекційна лінія загальної сонної артерії проводиться через точки, верхня з яких розташована на середині відстані між кутом нижньої щелепи і верхівкою соскоподібного відростка, нижня - зліва відповідає грудинно-ключичному суглобу, праворуч знаходиться на 0,5 см назовні від грудино-клю- . Для верифікації (ідентифікації) зовнішньої та внутрішньої сонних артерій використовують такі ознаки: внутрішня сонна артерія розташовується не тільки взад, але, як правило, і латерально (назовні) від зовнішньої сонної; від зовнішньої сонної артерії відходять гілки, тоді як внутрішня сонна артерія на шиї гілок не дає; тимчасове перетискання зовнішньої сонної артерії вище за біфуркацію призводить до зникнення пульсації a. temporalis superficialis та a. facialis, що легко визначається при пальпації.

Слід пам'ятати, що вимушена перев'язка загальної або внутрішньої сонної артерії при пораненні в 30% випадків призводить до смертей внаслідок тяжких порушень мозкового кровообігу. Такий же несприятливий прогноз розвитку біфуркаційного тромбу, який іноді розвивається при неправильному виборі рівня перев'язки зовнішньої сонної артерії. Щоб уникнути цього ускладнення, лігатуру на зовнішню сонну артерію необхідно накладати вище відходження її першої гілки - a. thyreoidea superior.

Топографія шийної частини грудної лімфатичної протоки

Ушкодження шийної частини грудної протоки спостерігаються під час симпатектомії, струмектомії, видалення лімфатичних вузлів надключичної області, ендартеректомії із загальної сонної артерії. Основним клінічним проявом порушення цілості грудної протоки є хілорея – закінчення лімфи. Заходами для ліквідації хілореї є тампонада рани або перев'язка кінців пошкодженої протоки.

В останні роки почала застосовуватися операція накладання лімфовенозного анастомозу між кінцем пошкодженої грудної протоки та внутрішньою яремною або хребетною венами. Доступ до грудної протоки та її виділення для ліквідації пошкодження або виконання катетеризації та дренування у типових випадках проводять уздовж медіального краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Слід наголосити, що шийна частина грудної протоки важкодоступна для безпосереднього огляду.

26. Трахеостомія

Трахеостомія - операція розтину трахеї з подальшим введенням у її просвіт канюлі з метою дати негайний доступ повітря в легені при непрохідності відділів дихальних шляхів, що лежать вище. Класичні показання до трахеостомії: сторонні тіла дихальних шляхів; порушення прохідності дихальних шляхів при пораненнях та закритих травмах гортані та трахеї; гострі стенози гортані при інфекційних захворюваннях; стенози гортані при специфічних інфекційних гранульомах; гострий стеноз гортані при неспецифічних запальних захворюваннях (абсцедуючий ларингіт, гортанна ангіна, хибний круп); стенози гортані, спричинені злоякісними та доброякісними пухлинами (рідко); здавлення кілець трахеї ззовні струмою, аневризмою, запальними інфільтратами шиї; стенози після хімічних опіків слизової оболонки трахеї Для виробництва трахеостомії необхідні як загальні хірургічні інструменти, і спеціальний набір інструментів. У набір останніх зазвичай входять: трахеостомічні канюлі (Люера або Кеніга), гострий однозубий трахеостомічний гачок Шес-синьяка, тупий гачок для відсунення перешийка щитовидної залози; трахеорозширювач для розсування країв розрізу трахеї перед введенням у її просвіт канюлі (Труссо або Вульфсона). Залежно від місця розтину трахеї та по відношенню до перешийка щитовидної залози розрізняють три види трахеостомії: верхню, середню та нижню. При верхній трахеостомії розсікають друге і третє кільця трахеї вище за перешийку щитовидної залози. При середній трахеостомії перешийок щитовидної залози розтинають і розкривають третє та четверте кільця трахеї. При нижній трахеостомії розкривають четверте і п'яте кільця трахеї нижче за перешийка щитовидної залози. При верхній трахеостомії розріз проводять від рівня середини щитовидного хряща вниз на 5-6 см. Розсікають по зонду "білу лінію" шиї і розводять убік довгі м'язи, розташовані попереду трахеї. Відразу нижче щитовидного хряща в поперечному напрямку розсікають вісцеральний листок 4-ї фасції, що фіксує перешийок щитовидної залози до трахеї. При нижній трахеостомії розріз шкіри та підшкірної клітковини починають від верхнього краю яремної вирізки грудини та проводять його вгору на 5-6 см. Розсікають 2-ю фасцію шиї, тупо розшаровують клітковину надгрудинного міжапоневротичного простору, при необхідності перев'язують і перетинають arcus venosus juguli, що знаходиться тут. По зонду розрізають 3-ю фасцію і розсувають у сторони грудино-під'язич-ні та грудино-щитовидні м'язи. Нижче перешийка надсікають 4-ю фасцію і зміщують перешийок догори, оголюючи 4-5 кільця трахеї. Перед розкриттям трахеї для придушення кашльового рефлексу рекомендується шприцом ввести в її просвіт 1-1,5 мл 2% розчину дикаїну. Розтин трахеї можна зробити або поздовжнім розрізом, або поперечним. При поздовжньому розсіченні трахеї скальпель тримають під гострим кутом до поверхні трахеї (не вертикально), черевцем догори і перетинають 2 кільця після проколу трахеї рухом від перешийка щитовидної залози і зсередини назовні, як би "випаровуючи" стінку.

27. Топографічна анатомія та оперативна хірургія щитовидної залози

Щитовидна залоза складається з двох бічних часток і перешийка. Бічні частки прилягають до латеральних поверхонь щитовидного і персневидного хрящів і трахеї, досягають нижнім полюсом 5-6 кілець трахеї і не доходять на 2-3 см до верхнього краю грудини. Перешийок лежить спереду від трахеї, на рівні 4 її кілець. Заднемедіальні поверхні, бічних часток щитовидної залози належать до стравохідно-трахейних жолобків, в яких розташовуються зворотні нерви. У цій зоні вилущення пухлини щитовидної залози потребує особливої обережності, оскільки при пошкодженні поворотних нервів можливий розвиток афонії. До зовнішніх відділів бічних часток залози належать судинно-нервові пучки шиї. Кровопостачання залози здійснюється гілками зовнішньої сонної та підключичної артерій. Парні верхні щитовидні артерії, що відходять від зовнішніх сонних, підходять із боку задньої поверхні до верхніх полюсів бічних часток і розгалужуються переважно у передніх відділах залози. Парні нижні щитовидні артерії, що відходять від підключичних артерій (truncus thyreocervicalis), підходять до нижніх полюсів бічних часток і постачають гілками переважно задні відділи залози.

Однією з найпоширеніших операцій на щитовидній залозі є струмектомія. Вона одержала назву субтотальної субкапсулярної резекції щитовидної залози. Операційний доступ здійснюється горизонтальним дугоподібним розрізом на 1-2 см вище за яремну вирізку грудини довжиною 8-1 2 см по ходу однієї з поперечних шкірних складок ("комірцевий" розріз). При розсіченні м'яких тканин виконується ретельна перев'язка судин. Утворені клапті, що включають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію, відшаровуються тупим шляхом і розводяться вгору і вниз. Грудино-під'язикові м'язи поперечно перетинаються. М'язи розсуваються в сторони від середньої лінії, і розсікається парієтальний лист 4-ї фасції шиї. Зміщуючи тупим шляхом краю розсіченої фасції, забезпечують підхід до щитовидної залози та приступають до виконання оперативного прийому. Після звільнення правої частки перетинають по зонду (або під контролем пальця) перешийка щитовидної залози. У міру розсічення перешийка роблять послідовне накладання кровоспинних затискачів. Рідше виконують перетин перешийка між затискачами з наступним прошиванням його тканини та затягуванням лігатур. Далі слідує "човноподібне" висічення тканини правої частки залози, що виконується під контролем пальця. Контролюючи рух скальпеля підведеним під залозу пальцем, залишають вузьку пластинку тканини залози в тій ділянці, яка вважається "небезпечною" зоною, оскільки до неї ззаду належать зворотний нерв і навколощитовидні залози. Решту залози повинна бути достатньою для запобігання гіпотиреозу. Медіальний та латеральний краї залишеної паренхіми залози зшивають один з одним у вигляді двох стулок. Ложе віддаленої залози і кукси, що залишилася, прикривається грудино-щитовидними м'язами.

28. Особливості первинної хірургічної обробки ран шиї

Шия - область, верхня межа якої проходить по нижньому краю нижньої щелепи, верхівці соскоподібного відростка і верхньої шийної лінії. Нижня межа відповідає яремному вирізу грудини, верхнім краям ключиць і лінії, що з'єднує акроміальний відросток лопатки з остистим відростком VII шийного хребця.

У передньому відділі шиї, відокремленому від заднього фронтальної площиною розташовуються органи - трахея, стравохід, щитовидна залоза, судинно-нервові пучки, грудна протока знаходиться в прохідній через поперечні відростки шийних хребців. У задньому відділі шиї знаходяться лише м'язи, укладені у щільні фасціальні футляри та прилеглі до шийних хребців.

Рани шиї мають такі особливості: рановий канал, внаслідок великої зміщуваності тканин, стає звивистим і відтік ранового вмісту утруднений; нерідко спостерігають одночасні ушкодження великих судин та органів шиї; рани гортані, трахеї та стравоходу інфікуються не лише ззовні, а й за рахунок вмісту; можлива аспірація крові у дихальні шляхи, асфіксія. Раневий канал розкривають широко, напрямок розрізу вибирають залежно від локалізації рани. У медіальному відділі шиї краще поперечні розрізи, в ділянці грудино-ключично-соскоподібного м'яза - поздовжні розрізи, що відповідають напрямку її волокон. У латеральному відділі шиї виробляються поперечні або косопоперечні розрізи (по ходу ключиці або підключичних судин та плечового сплетення). М'які тканини січуть економно, тому що в результаті рубцювання можуть формуватися контрактури. Вкрай обережно січуть тканини в глибині рани через небезпеку пошкодження великих судин і нервів. При необхідності перетину вен їх попередньо перев'язують для запобігання повітряній емболії. Виконуючи маніпуляції у зовнішньому трикутнику шиї, слід пам'ятати, що у дорослих людей купол плеври на 3 см виступає над ключицями. Всі розкриті простори клітини ретельно дренують. Хірургічна обробка ран гортані та трахеї полягає в економному висіченні пошкоджених тканин та в обов'язковому накладенні трахеостоми.

Пошкоджену ковтку і стравохід вшивають дворядним швом синтетичними нитками, після чого дренують не тільки навколостравохідну і навкологлоткову клітковину, але і заднє середостіння.

29. Оперативна хірургія та топографічна анатомія грудей

Верхня межа області грудей проходить по верхньому краю рукоятки грудини, ключиць, акроміальних відростків лопатки і далі до остистого відростка VII шийного хребця; під нижньою межею мають на увазі лінію, що проходить від мечоподібного відростка грудини по краях реберних дуг, далі по нижньому краю XII ребра до остистого відростка XII грудного хребця.

У грудній порожнині розташовуються три серозні мішки: два плевральні та один перикардіальний. Між плевральними мішками у грудній порожнині розташоване середостіння, в якому міститься комплекс органів, куди входять серце з перикардом, грудна частина трахеї, головні бронхи, стравохід, судини та нерви, оточені великою кількістю клітковини. Діафрагма своїм куполом високо вдається в грудну клітину, внаслідок чого нижня межа грудної клітки розташована значно нижче за нижню межу грудної порожнини.

Передню та задню поверхні грудей умовно поділяють по середній пахвовій лінії. На кожній із них умовно виділяють по 5 анатомічних областей. На передній поверхні - переднесередную (з боків обмежена парастернальними лініями) і парні (праві і ліві) передньоверхню і передньо-нижню (кордон між ними проходить по нижньому краю великого грудного м'яза). На задній поверхні розрізняють: задньосередню (обмежену з боків паравертебральними лініями), і парні задньо-верхню та задньо-нижню області (кордон між останніми проходить на рівні кута лопатки). Розподіл грудної стінки на перелічені області обумовлено відмінностями кісткової основи та будовою шарів м'яких тканин. Передня верхньо-зовнішня область має у своєму складі добре розвинені великі та малі грудні м'язи, вона багата міжм'язовою клітковиною, у поверхневому шарі розташовується молочна залоза. Між ключицею та верхнім краєм малого грудного м'яза, під великим грудним м'язом, виділяють tri-gonum clavipectorale. У цьому трикутнику під фас-циальним листком (fascia clavi pectoralis) знаходяться підключична артерія, вена і плечове сплетення. Тісне сусідство судинно-нервового пучка з ключицею обумовлює поранення артерії та вени при зміщенні уламків ключиці. У нижніх відділах грудної стінки спереду прикріплюються м'язи черевної стінки (m. rectus, m. obliquus abdominis externus); ззаду поверхневий шар м'язів утворений найширшим м'язом, під яким лежать передня і задня зубчасті м'язи.

Глибокий шар м'язів грудної стінки представлений головним чином зовнішніми і внутрішніми міжреберними м'язами, які заповнюють собою міжреберні проміжки. При цьому зовнішні міжреберні м'язи спостерігаються протягом від горбків ребер (поблизу поперечних відростків хребців) до лінії переходу ребер у хрящі. Протягом хрящової частини ребер вони заміняються щільною фіброзною зв'язкою (lig. intercostale externum). Внутрішні міжреберні м'язи займають міжреберні проміжки від краю грудини до кута ребер. На решті (від реберного кута до хребта) внутрішні міжреберні м'язи заміщені внутрішньою міжреберною зв'язкою (lig. intercostale internum).

30. Топографічна анатомія та оперативна хірургія молочної залози

Молочна залоза знаходиться у жінок на рівні III-VI ребер між парастернальною та передньою пахвовими лініями. Поверхнева фасція грудей, яка на рівні третього міжребер'я поділяється на два листки, утворюючи капсулу для молочної залози, зрощена з ключицею та утворює lig. suspensorium mammae. Капсула віддає відроги, що йдуть у глибину між часточками залози від соска в радіальному напрямку. Зазвичай налічується від 15 до 20 часточок. Паралельно сполучно-тканинним перегородкам орієнтовані та його вивідні протоки молочної залози. Сполучнотканинна строма залози пов'язана з поверхневою фасцією та шкірою, що покриває молочну залозу.

Рак молочної залози відноситься до однієї з найчастіших локалізацій злоякісного зростання.

Зростання злоякісної пухлини молочної залози супроводжується проростанням сусідніх тканин (шкіри, власної фасції, м'язів, ребер), проникненням у лімфатичне русло і потраплянням у лімфатичні вузли, спочатку в регіонарні, а потім і у віддалені (метастазування пухлинних клітин), знати шляхи лімфовідтоку. Найбільш важливим шляхом відтоку лімфи та поширення пухлинних клітин є пахвовий шлях.

При раку молочної залози переважно використовують кілька типів оперативних втручань: радикальна мастектомія; розширена радикальна мастектомія; мастектомія зі збереженням великого грудного м'яза; резекція молочної залози (розширена секторальна резекція, квадрантектомія).

Радикальна мастектомія складається з чотирьох етапів: доступ; видалення пухлини молочної залози у межах здорових тканин; видалення регіональних лімфатичних вузлів; ушивання рани. Розріз шкіри повинен проводитися на відстані не менше 5-6 см від країв пухлини, що пальпується.

Після розтину шкіри краї розрізу препаруються в медіальну сторону до середини грудини, в латеральну – до краю найширшого м'яза спини, вгору – до ключиці, вниз – до епігастральної ділянки. Товщина клітковини на відпрепарованій шкірі має перевищувати 5-7 мм. В основу другого етапу покладено один з головних методичних принципів абластики - "анатомічна футлярність хірургічного втручання". Дотримуючись цього принципу, оперувати потрібно в межах відповідних фасціальних футлярів, що відмежовують поширення пухлини. Закінчують другий етап одноблочним видаленням всього виділеного препарату або, не видаляючи блок молочної залози з грудними м'язами, як би "висить" на фасциально-жировій ніжці, яка продовжується в пахвову ямку, приступають до видалення всіх регіональних (пахвових) лімфатичних вузлів. З огляду на принципи антибластики часто використовується електрохірургічна методика оперування при раку молочної залози. Четвертий етап операції. Він полягає у закритті операційної рани. По можливості зближують та зшивають краї рани.

При невеликому натягу країв рани її периферії проводять на шкірі послаблюючі розрізи в шаховому порядку.

31. Оперативні доступи до органів грудної порожнини

Вимогами, що висуваються до оперативного доступу, є анатомічна доступність об'єкта втручання та технічна можливість здійснення всіх етапів операції.

Усі доступи до органів грудної порожнини поділяються на дві групи: внеплевралъные і чреспле-вральні. При виконанні позаплевральних доступів відслонення анатомічних утворень середостіння відбувається без розгерметизації плевральних порожнин. Можливість виконання цих доступів визначається положенням та співвідношенням передніх та задніх меж плеври.

При чресплевральних доступах відбувається розтин однієї або двох (при так званих чрездвуплевральних доступах) плевральних порожнин. Чреспле-вральні доступи можуть бути використані для операцій як на органах середостіння, так і на легенях.

Для виконання поздовжньої стернотомії розріз шкіри виробляють по серединній лінії над грудиною, починаючи на 2-3 см вище ручки грудини і закінчуючи на 3-4 см нижче мечоподібного відростка. Потім розсікають окістя грудини і зміщують її на 2-3 мм в сторони від лінії розрізу распатором. У нижньому відділі рани протягом кількох сантиметрів розтинають білу лінію живота і тупим шляхом (пальцем, тампоном) формують тунель між задньою поверхнею грудини та стернальною частиною діафрагми. Захищаючи лопаткою Буяльського, що підлягають тканині (або іншим способом), виконують поздовжню стернотомію. Краї широко розводять у сторони гвинтовим ранорозширювачем, намагаючись при цьому не пошкодити медіастинальну плевру. Після закінчення операції зіставляють краї грудини та скріплюють їх спеціальними дужками або міцними швами.

Передньобоковий розріз лише на рівні п'ятого чи четвертого межреберья. Це один із найбільш часто застосовуваних, "стандартних" доступів. Розріз починають від парастернальної лінії і, продовжуючи його вздовж міжребер'я, доводять до задньої пахвової лінії. Після розтину поверхневих шарів грудної стінки розсувають краї рани гачками і оголюють міжреберні м'язи та відповідні ребра, після чого приступають до розтину міжреберних м'язів та плеври.

При бічному доступі грудну порожнину розкривають протягом V-VI ребер від паравертебральної до серединно-ключичной лінії.

Для виконання задньобокового доступу. розріз м'яких тканин починають на рівні остистого відростка III-V грудного хребця і продовжують по паравертебральної лінії до рівня кута лопатки (VII-VIII ребра). Обігнувши кут лопатки знизу, проводять розріз по ходу ребра до передньої пахвової лінії. Послідовно розсікають усі тканини до ребер. Плевральну порожнину розкривають міжребер'ю або через ложе резецированного ребра. Для розширення оперативного доступу нерідко вдаються до резекції шийок двох суміжних ребер.

Поперечна стернотомія використовується у разі необхідності широкого оголення як органів, а й судин середостіння і прилеглих областей. Розріз проводиться по четвертому межребе-р'ю від середньої пахвової лінії з одного боку, через грудину, до середньої пахвової лінії протилежної сторони.

32. Поранення органів грудей: шок, гемоторакс

Однією з найчастіших причин операцій на органах грудей є поранення. Вони виникають не тільки при прямому впливі вогнепальної або холодної зброї: нерідко органи ушкоджуються уламками кісткового каркасу грудної клітки (ребер, грудини), які стають додатковими джерелами ушкоджень.

Всі поранення грудей поділяються на дві групи:

1) непроникні - без пошкодження внутрішньогруд-ної фасції;

2) проникаючі - з пошкодженням внутрішньогрудної фасції та парієтальної плеври у тих місцях, де вона прилягає до цієї фасції.

Напрямок ранового каналу при проникаючих пораненнях може бути різним. Найбільш небезпечні сагітальні поранення поблизу серединної лінії, тому що в цих випадках часто ушкоджуються серце та великі судини (аорта, порожнисті вени, легенева артерія).

Способи лікування проникаючих поранень грудей (включаючи оперативні) спрямовані на попередження ускладнень (травматичний шок, кровотеча, інфекції) і корекцію функціональних порушень, що розвиваються.

Шок. Перебіг шоку, що виникає внаслідок проникаючих поранень грудей, відрізняється проявом синдрому кардіопульмональних розладів. Розвиваються явища шоку виявляються найбільш важкими у поранених із гемо- та пневмотораксом. У цих випадках відбуваються різкі порушення дихання, що призводять до глибоких порушень газообміну.

Протишокові заходи спрямовані на боротьбу з порушеннями дихання, усунення больового фактора, відшкодування крововтрати, корекцію метаболізму, як один із протишокових заходів застосовується вагосимпатична блокада по Вишневському.

Гемоторакс. Накопичення крові в порожнині плеври є результатом внутрішньої кровотечі при пораненнях серця, судин легені, магістральних судин середостіння, а також пошкодження судин грудної стінки. Нерідко гемоторакс поєднується з потраплянням повітря до плевральної порожнини. Такий стан має назву гемопневмотораксу. Гемоторакс може бути вільним або (за наявності спайків) обсумованим. Виділяють малий – у межах реберно-діафрагмального синуса; середній - рівня IV ребра спереду; тотальний – від діафрагми до купола плеври. Для визначення, припинилася кровотеча або продовжується, застосовується проба Рувілуа-Гре-гуара: кілька мілілітрів крові, аспірованої з плевральної порожнини пункційною голкою, виливають у пробірку. Швидке згортання крові свідчить про кровотечу, що продовжується, несвертування - про його припинення. При кровотечі, що зупинилася, показано видалення міститься в плевральній порожнині крові шляхом плевральної пункції і введення антибіотиків.

При безперервній кровотечі через пошкодження міжреберних артерій і внутрішньої грудної артерії показана екстрена торакотомія. Після її виконання продовжують ревізію плевральної порожнини, знаходять пошкоджену посудину та накладають на неї лігатури.

33. Пневмоторакс

Це скупчення повітря у плевральній порожнині. При раневому пневмотораксі попадання повітря в плевральну порожнину може відбуватися двома шляхами: через отвір у грудній стінці при пораненні, що проникає, супроводжується пошкодженням парієтальної плеври (зовнішній пневмоторакс); через ушкоджений бронх (внутрішній пневмоторакс). Прийнято розрізняти три види пневмотораксу: закритий, відкритий, клапанний. При закритому пневмоторакс повітря в плевральну порожнину потрапляє в момент поранення. Це призводить до ателектазу легені на пошкодженій стороні. В результаті спаду стінок ранового каналу, що має невеликі розміри, отворів парієтальної плеври закривається, що призводить до роз'єднання порожнини плеври з атмосферою.

Відкритий пневмоторакс виникає частіше при рані грудної стінки. При цьому утворюється вільне сполучення між плевральною порожниною та атмосферним повітрям.

Відкритий пневмоторакс призводить до дуже важкого стану, який нерідко закінчується смертю потерпілого. Перша допомога при відкритому пневмотораксі полягає у накладенні на рану асептичної оклюзійної пов'язки. Хірургічне лікування відкритого пневмотораксу полягає у терміновому оперативному закритті рани грудної стінки та дренуванні плевральної порожнини, метою яких є повне розправлення легені. Операція починається з первинної хірургічної обробки рани грудної стінки, яку виконують ощадливо, січучи лише явно нежиттєздатні тканини. За відсутності ознак внутрішньотерапної кровотечі, що триває, торакотомію не виробляють і приступають до хірургічного закриття дефекту грудної стінки.

Техніка ушивання рани грудної стінки при відкритому пневмотораксі.

Герметизація плевральної порожнини досягається шляхом накладання дворядного шва. Перший ряд – плев-ром'язовий шов, який накладається кетгутом. Для більшої міцності у шов обов'язково включають парієтальну плевру, внутрішньогрудну фасцію та міжреберні м'язи. При затягуванні швів намагаються домогтися прилягання один до одного листків парієтальної плеври, що покриває краї рани.

Другий ряд швів накладається на поверхневі м'язи грудної стінки. При цьому бажано, щоб шви другого ряду проектувалися на проміжки між швами першого ряду для досягнення кращої герметичності.

Декілька шарів м'язів можна пошити трьома рядами швів. При накладанні швів на поверхневі м'язи потрібно обов'язково включати у шов власну фасцію, зазвичай застосовують синтетичні нитки.

При "дефіциті" міжреберних м'язів по краях рани або неможливості їх стягнути при великих пошкодженнях проводять зближення поруч ребер, що лежать, з залишками м'яких тканин шляхом накладання швів товстим кетгутом, що захоплює сусідні ребра.

Наступним етапом є мобілізація грудної стінки. При порівняно великих дефектах грудної стінки можна виконати мобілізацію країв рани шляхом резекції одного або двох ребер, що лежать вище та нижче рани. Після такої мобілізації м'які тканини, як правило, вдається зблизити та ушити відкритий пневмоторакс дворядним швом.

34. Способи закриття дефекту при відкритому пневмотораксі. Емфізема. Ушивання рани легені

Пластичні способи закриття дефекту грудної стінки при відкритому пневмотораксі. Пластика м'язовим клаптем на ніжці, який викроюють з м'язів, що прилягають до рани. При ранах, що локалізуються в нижніх відділах грудей, де поверхневих м'язів мало, можна використовувати діафрагмопексію - підтягування та підшивання діафрагми до країв рани плевральної порожнини по всьому периметру.

Пневмопексія - підтягування легені та підшивання його до країв рани.

Клапанний пневмоторакс виникає при формуванні тканин навколо рани вентиля, через який повітря проникає в плевральну порожнину в момент вдиху, а при видиху - клапан закривається і не випускає повітря назад з порожнини плеври. При клапанному пневмотораксі лежить декомпресія плевральної порожнини та усунення різкого зміщення середостіння. Найбільш просто це можна зробити за допомогою пункції плевральної порожнини товстою голкою у другому міжребер'ї по серединноключичній лінії.

Хірургічна допомога при клапанному пневмотораксі, що розвивається при пошкодженні грудної стінки, полягає у висіченні клапана з м'яких тканин у процесі первинної хірургічної обробки та ушивання рани.

При внутрішньому клапанному пневмотораксі, пов'язаному з пошкодженням бронха, можлива активна аспірація плевральної рідини через дренаж, введений у сьомому-восьмому міжребер'ї по середній або задній пахвовій лінії.

Емфізема. Це попадання повітря в клітковину, буває двох видів: підшкірна і медіастінальна. Підшкірна емфізема утворюється при зовнішньому клапанному пневмотораксі. Не становить небезпеки та розсмоктується після ліквідації джерела надходження повітря. Медіастинальна емфізема виникає при проникненні повітря в клітковину середостіння з плевральної порожнини, через дефект медіастинальної плеври. Нагромаджуючись у клітковині середостіння, повітря викликає здавлення серця та великих судин (насамперед, вен), утруднення дихання. Лікування полягає в терміновому дренуванні переднього середостіння. Для цього проводиться поздовжній або поперечний розріз у надгрудинній ямці, звідки тупим способом хірург проникає в клітковину переднього середостіння та вводить дренаж.

Ушивання рани легені. При неглибоких ранах на поверхні легені для зупинки кровотечі достатньо накладання кількох вузлових швів тонкими круглими голками із синтетичними або шовковими нитками. Для запобігання прорізу швів застосовується методика Тигеля-Мельникова, особливістю якої попереднє проведення вздовж країв рани через товщу паренхіми легкого "опорних" ниток, а потім накладання зовні від них вузлових швів, що проходять під дном рани. При крайових ушкодженнях тканини легені, що супроводжуються кровотечею, проводиться клиноподібна резекція. Для її проведення накладають на тканину легені з обох боків від рани два кровоспинні затискачі. Уздовж звернених всередину кута країв затискачів січуть у вигляді клину уражену ділянку легені. Після цього накладають обвивний шов через затискачі, які в міру поступового затягування обережно знімають та витягують з-під петель шва.

35. Ушкодження перикарда та серця при проникаючих пораненнях грудей. Хілоторакс. Емпієм плеври

Ушкодження серця поділяють на дві групи: непроникні – без ушкодження ендокарда; проникаючі – з пошкодженням епікарда.

Кровотеча при пораненнях серця часто буває внутрішньоплевральною. При кровотечі в порожнину міокарда може розвинутись тампонада серця. Екстреною допомогою при загрозливій тампонаді є пункція перикарда. Пункція виконується товстою голкою. При способі Марфана прокол роблять під мечоподібним відростком строго по середній лінії, просуваючи голку знизу на глибину 4 см, а потім відхиляють її кінець дозаду. За способом Пирогова-Де-лорма прокол проводять у лівого краю грудини в четвертому-п'ятому міжребер'ях, в медіальному напрямку, за грудиною, на глибину 1,5-2 см.

По Ларрею голку вколюють у кут між прикріпленням лівого сьомого реберного хряща та основою мечоподібного відростка на глибину 1,5-2 см, а потім відхиляють її догори паралельно до грудної стінки.

За способом Куршмана прокол виконують у п'ятому міжреберному проміжку, відступивши на 4-6 см від краю грудини. Голку проводять у медіальному напрямку (до верхівки серця).

При ревізії серця необхідно поряд з передньою оглянути його задню поверхню. Огляд треба робити, підводячи долоню лівої руки під верхівку серця і злегка "вивихаючи" його в рану. Для ушивання рани серця користуються круглими (краще атрав-матичними) голками. Як шовний матеріал використовують синтетичні нитки. Шов стінок шлуночків серця повинен захоплювати всю товщу міокарда, але нитки не повинні проникати в порожнину серця, щоб уникнути утворення тромбів. При невеликих ранах серця накладають вузлові шви, при ранах значних розмірів користуються матрацними швами.

Хілоторакс - скупчення лімфи в плевральних порожнинах при пошкодженні грудної протоки або її приток. До консервативних способів відносяться повторні пункції плевральної порожнини з видаленням лімфи. Оперативне лікування лімфореї та хилоторак-са виконують з трансплевральної (частіше правосторонньої) торакотомії з перев'язкою кінців грудної протоки тонкими шовковими лігатурами.

Попадання в клітковину середостіння і в плевральні порожнини стравоходу веде до розвитку гнійного медіастиніту і плевриту. Проникні поранення стравоходу, виявлені під час ревізії грудної порожнини, підлягають ушиванню. Рана стравоходу ушивається в поперечному напрямку, щоб уникнути звуження його просвіту. Операція закінчується дренуванням порожнини плеври або середостіння.

Емпієм плеври - це скупчення гною в порожнині плеври. Оперативне лікування гострої емпієми полягає в дренуванні плевральної порожнини з метою видалення гнійного вмісту та забезпечення розправлення легені. При вільній емпіємі гній накопичується в реберно-діафрагмальному синусі. Пункція в цьому випадку проводиться у восьмому міжребер'ї по лопатковій або задній пахвовій лінії.

При невеликих осумкованих емпіємах локалізація гнійника встановлюється перкуторно та рентгенологічно. Місце пункції вибирають поблизу нижньої межі гнійної порожнини.

36. Грижі та місця їх виникнення

Грижі передньо-бічної черевної стінки - захворювання, що часто зустрічається (до 7% чоловіків і 2,5% жінок). Нерідко спостерігається обмеження грижового вмісту, що потребує екстреного оперативного лікування та супроводжується набагато вищою, порівняно з плановою операцією, летальністю.

Межами передньо-бічної стінки живота є: вгорі реберні дуги та мечоподібний відросток грудини; внизу пахові складки, лобкові горбики та верхній край лобкового симфізу; праворуч і ліворуч кордоном є вертикальна лінія, що з'єднує кінець XI ребра з клубовим гребенем (лінія Лесгафта). Основу передньо-бічної черевної стінки складають 4 пари м'язів: праворуч і ліворуч зовнішні косі, внутрішні косі та поперечні м'язи; спереду прямі м'язи живота з подовжньо орієнтованими волокнами. Ззаду проходять м'язи, що випрямляють хребет. Усі перелічені м'язи утворюють кільце, у якому укладено органи черевної порожнини. М'язи постійно знаходяться у певному тонусі, більш вираженому в положенні стоячи, менше в горизонтальному положенні тіла. Більшість м'язів живота при скороченні зменшує обсяг черевної порожнини, крім м'язів, що випрямляють хребет, які становлять його опору. Сухожильні перемички в м'язах, поєднуючи точки застосування сил м'язових волокон, визначають вектор напруг. Поєднання напруги м'язів черевної стінки з пружністю наповнених кров'ю паренхіматозних органів та перистальтуючих порожнистих органів черевної порожнини визначають виникнення внутрішньочеревного тиску. Величина внутрішньочеревного тиску коливається в межах від 15 до 150 мм водного стовпа і залежить від тонусу м'язів черевного преса і стану органів черевної порожнини. Внутрішньочеревний тиск сприяє підтримці нормальної функції органів живота, активізує крово- та лімфообіг у черевній порожнині та виконує ряд інших функцій.

Якщо величина внутрішньочеревного тиску підвищується на тривалий час і не відповідає механічній міцності черевної стінки, може відбутися "виштовхування" нутрощів за межі черевної порожнини. Аналогічне явище може статися і за одноразового надмірного фізичного зусилля, при "перенапрузі" черевного преса.

Вихід нутрощів, покритих парієтальною очеревиною, відбувається через слабкі місця в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки, тазового дна, діафрагми. Важливо підкреслити, що при грижі, що виходять за межі черевної стінки нутрощі, обов'язково покриті очеревиною. Явище, коли нутрощі виходять із порожнини живота через розрив парієтальної очеревини, називається евентрацією. Фактори, що сприяють виникненню гриж, дуже різноманітні, і можуть бути як загальними (вроджена слабкість м'язів черевної стінки, різке схуднення та ін), так і місцевими (вроджені або набуті "слабкі місця" черевної стінки). Серед усіх факторів і причин утворення гриж необхідно особливо виділити два: "привертаючий фактор" (наявність "слабких місць" в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки) і "що виробляє фактор" (різке підвищення внутрішньочеревного тиску).

37. Елементи грижового випинання

Виділяють такі елементи грижового випинання.

1. Грижові ворота – дефект у шарах черевної стінки, через який виходять органи черевної порожнини. Грижові ворота можуть мати різну будову та поділяються на дві групи: прості та складні. Прості грижові ворота мають вигляд кільця. Складні представлені міжапоневротичними або міжм'язовими щілинами та каналами.

2. Грижовий мішок - парієтальний листок очеревини, що виштовхується виходять з черевної порожнини нутрощами, що виходять. У грижовому мішку розрізняють шийку, тіло та дно. Шийкою називається ділянка очеревини, що розташовується на рівні воріт і є анатомічною межею між порожниною очеревини та порожниною грижового мішка. Розширена частина грижового мішка називається тілом, кінцева частина якого утворює дно.

3. Вміст грижового мішка. Їм може бути практично будь-який орган черевної порожнини, крім головки підшлункової залози. Найчастіше вмістом грижового мішка є великий сальник і петлі тонкої кишки як органи, що мають найбільшу рухливість.

Слабкі місця передньо-бічної стінки живота розташовані там, де є отвори у фасціях і апоневрозах, щілини між сполучнотканинними волокнами або між краями м'язів, а також там, де спостерігається "неповний комплект" м'язово-апоне-вротичних шарів, що складають черевну стінку. У тих ділянках, де м'язово-апоневротичних шарів мало, або їх ослаблені ділянки розташовані одна над одною, утворюються прості грижові ворота (пупкова грижа). При зміщенні зовнішнього та внутрішнього кілець щодо один одного в черевній стінці утворюється канал, формуються складні грижові ворота (пахвинні грижі).

Біла лінія живота має різну форму залежно від виразності та рівня розташування найширшої частини. Розрізняють чотири форми мінливості білої лінії: з розширенням лише на рівні пупка; з розширенням вище за пупок; з розширенням нижче за пупок; біла лінія рівномірної ширини всіх рівнях. Під впливом тривалої напруги передньої черевної стінки сухожильні волокна, що утворюють білу лінію, можуть розтягуватися та розсуватися. В результаті щілини, що є в білій лінії, розширюються, з'являються нові. Нерідко ці щілини відповідають місцям проходження через білу лінію судин та нервів. При значному збільшенні розмірів щілин через них може випинатися передочеревинна клітковина, а потім парієтальна очеревина з утворенням грижі. Грижі білої лінії частіше локалізуються вище пупка, де ширина її більша, а сухожильні волокна розташовуються менш щільно. Анатомічними особливостями, що схильні до утворення пупкових гриж, є: слабкий розвиток пупкової фасції (частина внутрішньочеревної фасції); збільшення діаметра кільця; наявність дивертикулів очеревини в ділянці пупкового кільця.

38. Найбільш типові місця виникнення гриж

Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота має сітчасту будову і складається з потужних поздовжніх (продовжують напрямок м'язу) і більш тонких поперечних волокон. Між пучками поздовжніх волокон утворюються щілини, неоднаково виражені в різних людей. Індивідуальні відмінності в будові апоневрозу є фактором, що спричиняє утворення гриж і змушують при оперативних втручаннях, виконаних з приводу грижі, використовувати методи зміцнення апоневрозу.

По лінії переходу волокон поперечного м'яза сухожильне розтягування теж розташовані відносно слабкі ділянки передньої черевної стінки. Ця лінія має серповидну форму і зветься напівмісячною (або спігелієвою). спігелієва лінія може бути слабким місцем, особливо в нижніх відділах, де черевна стінка порівняно слабо укріплена. Сприятливими факторами до утворення гриж спигелії є щілини по ходу судин і нервів.

Найбільш частим місцем утворення гриж є пахвинний канал. У паховому каналі розрізняють поверхневе та внутрішнє кільця та паховий проміжок, який є власне каналом у черевній стінці. Зовнішній отвір пахового каналу утворено волокнами апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, які, наближаючись до лобкового симфізу, розщеплюються на дві ніжки. Одна з них (медіальна) прикріплюється до верхнього краю лобкового симфізу, інша (латеральна) – до лобкового горбка. Велике значення в патогенезі пахових гриж мають відмінності в положенні нижнього краю внутрішнього косого м'яза щодо глибокого пахового кільця. У 15-17% випадків спостерігається високий рівень положення краю внутрішнього косого м'яза. При цьому край м'яза не доходить до верхнього краю пахвинного кільця. При цьому глибоке пахвинне кільце не прикрите м'язами, що створює анатомічні передумови для утворення грижі.

Велике значення як анатомічна структура, що протистоїть утворенню гриж, має внутрішньочеревна фасція. Практично значущим утворенням (ущільненням) внутрішньочеревної фасції є так званий або опубічний тракт, або зв'язка Томсона. Илиопубический тракт є щільний тяж, розташований позаду, паралельно і трохи нижче пахової зв'язки.

У тісному сусідстві з пахвинним каналом знаходиться внутрішній отвір стегнового каналу. Воно обмежене: спереду пахвинною зв'язкою, ззаду лобковою кісткою, латерально фасциально-фіброзними волокнами, що з'єднують медіальний кінець пахової зв'язки з окістям лобкової кістки поблизу лобкового горбка. "Слабким місцем", що зумовлює можливість утворення стегнових гриж, є внутрішній отвір каналу, розташований під пупартовою зв'язкою на межі між передньою черевною стінкою та порожниною тазу. Пухка і рухлива передбрюшинна клітковина іноді впроваджується в фасціальні щілини та отвори передньої стінки живота, утворюючи передочеревинні жировики (ліпоми), які сприяють поступовому розширенню отворів, стаючи сприятливим фактором у розвитку гриж. Схиляють до утворення гриж також і спостерігаються в різних місцях поглиблення та ямки на парієтальній очеревині.

39. Операція при грижі

Операція при грижі живота має бути максимально простою та найменш травматичною, проте необхідно забезпечити радикальність лікування.

Операції при грижі передньої черевної стінки умовно поділяють на три етапи: доступ до грижових воріт та грижового мішка; обробка та видалення грижового мішка; усунення дефекту черевної стінки (закриття грижових воріт).

До доступів при радикальних операціях щодо грижі пред'являються такі вимоги: простота, безпека; можливість широкого огляду грижового каналу чи грижового отвору. Крім прямих доступів, при яких тканини пошарово розсікають безпосередньо в області грижових воріт, у хірургічній практиці знаходять застосування та манівці.

Обробка та видалення грижового мішка становлять другий етап операції. Цей етап складається з кількох послідовних прийомів. У першу чергу виробляють ретельне виділення парієтальної очеревини, що становить грижовий мішок, з навколишніх тканин. Це досягається за допомогою так званого методу "гідравлічного препарування", тобто введення навколо стінки грижового мішка 0,25% розчину новокаїну для полегшення поділу парієтальної очеревини від прилеглих тканин. При неповному видаленні шийки грижового мішка залишається кишеня парієтальної очеревини, що сприяє рецидиву грижі. Для запобігання цьому роблять виділення шийки грижового мішка до грижових воріт. Далі проводять ревізію вмісту грижового мішка з метою виявлення патологічних змін грижового вмісту, розсічення спайок (резекція некротизованих ділянок органів при защемлених грижах та ін.). Після ревізії шийку грижового мішка прошивають і перев'язують для герметизації черевної порожнини з подальшим відсіканням мішка над лігатурами. Після відсікання грижового мішка видаляють передочеревинну клітковину з грижових воріт. Потім приступають до завершального етапу операції - закриття (пластику) грижових воріт. Способів закриття чи зміцнення грижових воріт багато сотень. Доцільно поділити їх на три групи:

1) прості;

2) реконструктивні;

3) пластичні.

До простих способів зміцнення грижових воріт відносяться такі хірургічні прийоми, які передбачають закриття дефекту черевної стінки за допомогою швів. Вони можуть бути застосовані тільки при відносно невеликих грижах, їх поверхневому розташуванні, простій будові грижових воріт, хорошій еластичності тканин. Прикладом може бути спосіб Лексера, що використовується при пупкових грижах, що полягає в накладенні навколо розширеного пупкового кільця кисетного шва. При невеликих пахвинних грижах у дітей використовують простий спосіб Ру, що полягає в накладенні кількох вузлових (або П-подібних) швів на апоневроз зовнішнього косого м'яза, звужуючи розширене зовнішнє пахвинне кільце. Пахвинний канал при цьому не розкривають. Всі вони відносяться до натяжних способів закриття грижових воріт, не є радикальними та мають обмежене застосування.

40. Реконструтивні та прастичні способи закриття грижових воріт

Реконструктивні способи спрямовані на зміну конструкції грижових воріт з метою їхнього зміцнення. Реконструкція може бути виконана або за допомогою фасцій і апоневрозів, або з використанням як м'язів, так і апоневрозів (м'язово-апоневротичні способи). Дублікатура апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота використовується, при зміцненні передньої стінки пахового каналу по Мартинову.

За цією методикою дублікатура створюється за рахунок підшивання верхнього краю розсіченого по ходу пахового каналу апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язки та подальшого накладання на нього нижнього краю апоневрозу того ж м'яза. Іншим способом реконструкції є зміцнення грижових воріт м'язово-апоневротичними тканинами. При цьому виробляють зміцнення або передньої або задньої стінки пахового каналу. До способів зміцнення задньої стінки пахового каналу відноситься спосіб Бассіні, при виконанні якого після розкриття пахового каналу і висічення грижового мішка позаду насіннєвого канатика накладають шви між краєм прямого м'яза живота з її піхвою і окістям лобкового горбка, а потім підшивають внутрішню м'яз фасцією до пахової зв'язки. Також до способів зміцнення задньої стінки пахового каналу відноситься спосіб Кукуджанова, при виконанні якого виробляють звуження глибокого пахвинного кільця. Ще один спосіб зміцнення задньої стінки пахового каналу – спосіб Мак-Вея. При його виконанні внутрішньочеревну фасцію разом з об'єднаним сухожиллям внутрішньої косої та поперечної м'язів пришивають до куперової (лобкової) зв'язки. За способом Боброва вільні краї внутрішньої косої та поперечної м'язів підшивають до пахової зв'язки кпереду від насіннєвого канатика або круглої зв'язки матки. Потім з'єднують краї розсіченого при доступі апоневрозу зовнішнього косого м'яза. За способом Боброва-Жирара внутрішній косий і поперечний м'язи пришивають до пахової зв'язки на всьому протязі пахового каналу кпереду від насіннєвого канатика. При способі Боброва-Жирара-Спасокукоцького для зміцнення передньої стінки каналу краю внутрішньої косої та поперечної м'язів пришивають до пахової зв'язки м'язів разом з прилеглим до них апоневрозом зовнішнього косого м'яза. Після цього формують дублікатуру з апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Багатошарова герніопластика (спосіб Шолдіса). З цією метою для зміцнення задньої стінки пахового каналу першим безперервним швом латеральний край внутрішньочеревної фасції підшивають до медіального.

До пластичних способів закриття грижових воріт відносяться пластичні способи. Як пластичний матеріал використовують апоневротичні або м'язові клапті на ніжці живлення з прилеглих областей, аутодермальні трансплантати, консервовані алотрансплантати з твердої мозкової оболонки, синтетичні матеріали. Широкого поширення набули синтетичні матеріали для закриття грижових воріт (лавсан, фторлон та ін.). Синтетичні сітки довго зберігають міцність, рідко викликають реакції відторгнення, добре проростають сполучною тканиною при імплантації. Вважається, що при грижах передньої черевної стінки вигідніше розташовувати експлантат під м'язами, підшиваючи його у вигляді латки до грижових воріт ззаду.

41. Клінічна анатомія живота

Межами живота прийнято вважати вгорі – реберні дуги та мечоподібний відросток, внизу – пахові складки, лобкові горбики та верхній край лобкового симфізу. Кордон між порожнинами живота та малого таза умовна та відповідає площині, проведеній через прикордонну лінію. Оскільки між порожниною живота і порожниною малого таза немає анатомічної перешкоди, що утворюються при патологічних процесах черевної порожнини рідини, а також кров з пошкоджених паренхіматозних органів і кровоносних судин нерідко стікають у малий таз, що призводить до вторинного запалення очеревини, що вистилає його, і органів.

По Шевкуненку, розрізняють дві крайні форми живота у вигляді груші з різною орієнтацією основи: з основою, зверненою догори; з основою, зверненою донизу.

Стінки живота - м'язово-фасціальні пласти, що оточують з усіх боків внутрішні органи.

Порожнина живота - простір, висланий внутрішньочеревною фасцією.

Черевна порожнина - простір, вистелений парієтальним листком очеревини, який у вигляді мішка оточує органи, що лежать усередині нього.

Порожнина очеревини - щілинний простір між парієтальними та вісцеральними листками очеревини, що містить невелику кількість серозної рідини.

Передочеревинний простір - шар жирової клітковини між парієтальною очеревиною та внутрішньочеревною фасцією, що вистилає передню черевну стінку.

Заочеревинний простір - між парієтальною очеревиною та внутрішньочеревною фасцією, що вистилає задню стінку живота; у ньому розташовані органи та великі судини. Розглядаючи стінки живота, умовно розрізняють передньобокову стінку, обмежену зверху реберними дугами, знизу - паховими складками, з боків - продовженням середніх пахвових ліній, і задньосторонню, обмежену зверху XII ребром, знизу - гребенем здухвинної кістки, з боків. Задня стінка живота утворена переважно м'язами, які розташовані вздовж хребта. Анатомічно її відносять до поперекової області, через яку здійснюють доступи до органів заочеревинного простору.

Для зручності під час обстеження хворого прийнято ділити переднебокову стінку живота області за допомогою умовних ліній.

Дві з них проводяться горизонтально - через нижні краї реберних дуг і передні верхні клубові остюки. В результаті виділяються три відділи - надчеревний, черевний, підчеревний. Потім проводять вертикальні лінії по зовнішнім краям прямих м'язів живота. Внаслідок цього кожен із відділів поділяють на три області:

1) надчерев'я - на надчеревну та підреберні області;

2) черев'я - на пупкову та бічні області;

3) підчерев'я – на лобкову та пахвинну ділянку.

У кожній із виділених областей передньобічної стінки живота проектуються відповідні органи живота або їх відділи.

42. Доступи до органів живота (спеціальні)

Загальні вимоги до доступів для операцій на органах живота.

Перша вимога - добрий огляд органу живота, що є об'єктом операції.

Друга вимога до доступів - мала травматичність.

Під цим мається на увазі мінімальне пошкодження при доступах до органів живота м'язово-апоне-ротичних шарів черевної стінки, збереження, по можливості, судинно-нервових пучків, акуратне поводження з тканинами та ін.

Третя вимога до розрізу передньобічної стінки живота – простота та швидкість розрізу. Чим менше шарів черевної стінки доводиться розсікати, тим простіше та швидше можна виконати розріз.

Четверта вимога – можливість (за потреби) продовження розрізу у потрібному напрямку (розширення доступу).

Це може бути спричинене атиповим положенням органу, виявленням під час операції проростання пухлини. П'ята вимога до доступу - можливість надійного закриття та гарного зрощення країв операційної рани.

1. Поздовжні розрізи через піхву прямого м'яза.

Парамедіанний розріз. Цей розріз проводять над медіальним краєм прямого м'яза живота, розсікаючи у своїй передній листок її піхви у тому напрямі. Перевагою цього розрізу є утворення міцного післяопераційного рубця за рахунок "кулісного" зміщення прямого м'яза живота та розбіжності проекцій розрізів переднього та заднього листків її піхви.

Трансректальний розріз (доступ через товщу прямого м'яза живота). Розріз проводять паралельно зовнішньому краю прямого м'яза живота. Розсікають передню стінку піхви м'язи, відводять медіально її край, а потім розсікають задню стінку піхви та парієтальну очеревину. Розріз може виконуватись лише на обмеженому протязі.

2. Косі розрізи.

Підреберний косий розріз широко використовується для виконання операцій на жовчних шляхах та селезінці. Розріз проводять від мечоподібного відростка вниз і назовні з вигином паралельно реберній дузі, відступивши від неї на 2-3 см. Косі розрізи можуть виконуватися і в інших відділах черевної стінки, косий доступ Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея.

Кутові (комбіновані) розрізи черевної стінки використовують при необхідності розширення доступу, іноді, "комбінуючи" поздовжній розріз з косим, формують масивний клапоть, що дозволяє відкрити широкий огляд відповідної області. Широке застосування в сучасній хірургії знаходять малоінвазивні способи операцій, що виконуються за допомогою ендовідеохірургічної апаратури.

Оперативні втручання, що виконуються в абдомінальній хірургії, за терміновістю виконання можна поділити на екстрені та планові. Екстрені втручання можуть виконуватися щодо захворювань, післяопераційних ускладнень чи травми органів живота.

43. Загальні доступи до органів живота

Для оголення органів черевної порожнини доступи через передньобокову черевну стінку використовуються найчастіше. Через цю область можна підійти практично до всіх органів черевної порожнини найкоротшим шляхом. Крім того, велика площа передньо-бічної стінки живота дозволяє проводити широкі доступи та забезпечує можливість продовження розрізів у необхідному напрямку.

Доступи збоку до органів черевної порожнини з боків застосовуються рідше. Вони непридатні тим, що порушують цілісність м'язів живота. Крім того, ці доступи дозволяють оперувати на органах лише відповідної сторони – правої чи лівої. Вони знаходять застосування при операціях на окремих органах (селезінка, печінка, правий та лівий фланги товстої кишки).

Дуже рідко оголюють органи черевної порожнини ззаду - через поперекову ділянку. Ця зона невелика за розмірами, обмежена кістковими утвореннями – гребенем клубової кістки, XII ребрами та хребтом, що не дозволяє робити великих розрізів. Доступи через поперекову область використовуються переважно для операцій на підшлунковій залозі та дванадцятипалій кишці, нирках.

У напрямку розрізу доступи поділяють на чотири види: поздовжні, поперечні, косі, кутові (комбіновані).

Типовим представником загальних поздовжніх доступів є середня лапаротомія. Залежно від довжини та локалізації розрізу можна виділити такі види серединної лапаротомії: верхня серединна (вище пупка); нижня серединна (нижче за пупок); тотальна серединна (від мечоподібного відростка до лобкового симфізу).

Найбільш повний огляд органів досягається при серединній тотальній лапаротомії. При верхній та нижній лапаротомії здійснюється більш обмежений доступ відповідно до органів верхнього та нижнього поверху черевної порожнини.

Середня лапаротомія має такі переваги: дає можливість хорошого огляду більшості органів черевної порожнини; при розсіченні тканин не ушкоджує м'язи; при виконанні серединної лапаротомії зберігає в цілості великі судини та нерви; доступ технічно простий. У разі потреби верхня серединна лапаротомія може бути продовжена донизу, нижня серединна лапаротомія може бути розширена догори.

Тотальна серединна лапаротомія може бути доповнена поперечним розрізом або бічним розрізом під кутом (такий доступ називається кутовим).

До недоліків серединної лапаротомії слід віднести порівняно повільне зрощення країв рани внаслідок поганого кровопостачання апоневрозів широких м'язів живота білою лінією. У післяопераційному періоді лінія швів зазнає сильного навантаження через тягу країв рани в поперечному напрямку. У ряді випадків це може призвести до утворення неповноцінного рубця та післяопераційних гриж.

Широкий доступ до органів черевної порожнини може бути забезпечений під час виконання поперечних розрізів. Поперечний розріз черевної стінки, проведений на 3-4 см вище за пупок від однієї середньої пахвової лінії до іншої, дозволяє оглянути більшість органів черевної порожнини.

44. Резекція кишечника

Технічні прийоми резекції кишки можна розділити на кілька основних етапів. Першим є мобілізація підлягає резекції петлі. Другим етапом операції є видалення пошкодженої та мобілізованої ділянки кишки. Для виконання цього етапу операції необхідно відмежування частини кишки, що видаляється, спеціальними кишковими жомами. Жоми накладають під кутом 30°, до довгої осі кишки таким чином, щоб вільний край кишки зрізати більшою мірою, ніж брижовий. Висічення частини кишки, що видаляється, проводять між жомами, після чого приступають до накладання анастомозу. Відомі 3 види міжкишкових анастомозів: кінець у кінець, бік у бік і кінець у бік. Найбільш фізіологічним є анастомоз кінець у кінець, у зв'язку з простотою та надійністю в екстреній хірургії частіше використовується анастомоз бік у бік. Після накладання анастомозу незалежно від його виду необхідно зробити ушивання дефекту брижі. Цей заключний етап резекції кишки повинен бути виконаний таким чином, щоб шви не здавлювали судини, що проходять в брижі. У разі неможливості вшити рану кишки та за наявності протипоказань до резекції можна застосувати спосіб виведення пошкодженої петлі з черевної порожнини. При ушкодженнях висхідної кишки операцією вибору є ушивання рани з одночасним накладенням цекостоми для розвантаження ушкодженої ділянки. При пораненнях поперечної ободової кишки невеликі дефекти вшивають трирядним швом. У зв'язку зі згадкою таких термінів, як каловий свищ (колостома, цекостома, сигмостома) і протиприродний задній прохід (anus praeternaturalis), необхідно зупинитися на відмінностях у техніці виконання цих операцій і показаннях до них. Каловий нориці формується хірургом або з метою ізолювання (виведення з черевної порожнини) пошкодженої ділянки товстої кишки, або з метою "розвантаження" (відведення газів і, частково, кишкового вмісту) нижчої ділянки. Технічне виконання полягає у підшиванні до парієтальної очеревини серозного покриву товстої кишки навколо наявної рани. При каловому свищі частина кишкового вмісту виділяється назовні (через свищ), частина проходить по кишці в нижчележачі відділи (часткове розвантаження). При накладенні протиприродного заднього проходу метою операції є повне відведення кишкового вмісту через рану черевної стінки, ізоляція відділів кишки, що знаходяться нижче, від надходження в них кишкового вмісту. Це досягається або виведенням на черевну стінку кишки, що приводить і відводить кінців після її резекції, або шляхом формування так званої "шпори". Остання є складкою стінки кишки на місці її перегину і формується хірургом за допомогою спеціальних швів, які накладаються на стикаються один з одним стінки, що приводить і відводить петель по обидва боки від брижі. Як і у випадку колостомії, серозна оболонка кишки навколо ділянки з утвореною шпорою підшивається до парієтальної очеревини.

45. Резекція шлунка. Гастростологія

За обсягом частини, що видаляється, розрізняють:

1) резекцію тотальну (гастректомію), коли видаляють весь шлунок;

2) резекцію 3/4 шлунка;

3) резекцію 1/2 шлунка.

За методом виконання розрізняють:

1) резекцію Більрот-I;

2) резекцію Більрот-ІІ.

При резекції Більрот-I кукси шлунка та дванадцятипалої кишки з'єднують кінець у кінець. При резекції Більрот-II частину шлунка, що залишилася, з'єднують з підведеною до неї тонкою кишкою. Перший тип операції є більш фізіологічним, тому що зберігає нормальний рух їжі зі шлунка в дванадцятипалу кишку. При резекції Більрот II у модифікації Гофмейстера-Фінстерера після мобілізації шлунка шляхом перетину його зв'язок з одночасною перев'язкою судин проводять відсікання шлунка по правій межі резекції та обробка кукси дванадцятипалої кишки. Перед цим знаходять початкову петлю худої кишки і через отвір, зроблений у mesocolon, виводять її у верхній поверх, у bursa omentalis. Культ шлунка вкривають великою марлевою серветкою і відкидають ліворуч. Приступають до закриття кукси дванадцятипалої кишки, для чого її занурюють у два напівкісети і вшивають другим рядом вузлових швів. Потім приступають до видалення шлунка та накладання шлунково-кишкового співустя. По лінії лівої межі резекції накладають у поперечному до осі шлунка напрямку два затискачі Кохера, відсікають скальпелем по роздавлюючому жому резецируемую ділянку, вшивають верхню частину кукси шлунка по затиску, накладеному з боку малої кривизни. До невші частини пришивають поруч серозно-м'язових швів виведену петлю худої кишки, накладають анастомоз і фіксують таким чином, що кінець петлі, що приводить, звернений догори, до малої кривизни кукси, а що відводить до великої кривизни. При операції по Більрот I до відсікання ділянки, що резецюється, проводять мобілізацію дванадцятипалої кишки по Кохеру, потім накладають анастомоз кінець в кінець або кінець в бік між шлунком і дванадцятипалою кишкою.

Ще одна з поширених операцій на шлунку - гастростомія (накладення приймального шлункового свища). Вона проводиться у разі неможливості прийому їжі через рот. Вперше виконана на тваринах у 1842 р. В. А. Басовим. Перша операція на людині була зроблена Седілло (1849 р.). При накладенні гастростоми по Витцелю роблять трансректальний розріз зліва. У рану виводять передню стінку шлунка. На середині відстані між малою і великою кривизною тіла шлунка вздовж довгої осі ближче до кардіального відділу прикладають гумову трубку діаметром 0,8 см і занурюють її в жолоб, утворений двома складками стінки шлунка і фіксують 5-7 серозно-м'язовими вузловими шовковими швами. Ліворуч останнього шва накладають ще один у вигляді кисета, залишаючи його незатягнутим. Усередині нього стінку шлунка розсікають, в отвір, що утворився, вводять на глибину 5 см кінець гумової трубки і затягують кисетний шов. Таким чином, гумова трубка виявляється розташованою в каналі, що відкривається в порожнину шлунка.

46. Апендектомія

Найбільш поширена операція в абдомінальній хірургії - апендектомія. Запропоновано безліч варіантів операції. В Україні найбільш поширений метод Мак Бурнея-Волковича. Розріз довжиною 8-10 см проводять на межі середньої та зовнішньої третини лінії, що з'єднує передню верхню остюк здухвинної кістки з пупком, перпендикулярно їй, причому верхня третина його повинна бути вище її, а нижні дві третини - нижче. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, апоневроз зовнішнього косого м'яза. Під апоневрозом тупо розсовують паралельно волокнам спочатку внутрішній косу, а глибше - поперечний м'яз живота і розтягують їх гачками Фарабефа. Розсікають поперечну фасцію живота, обкладають рану марлевими серветками, розрізають підняту двома анатомічними пінцетами складку парієтальної очеревини та фіксують її краї до серветок. Після розтину черевної порожнини рану розтягують пластинчастими гачками і приступають до пошуку червоподібного відростка. Сліпу кишку розпізнають за її положенням, сіруватим забарвленням, за наявності м'язових стрічок (taenia). Червоподібний відросток відтягують догори таким чином, щоб виразно було видно всю його брижу. Брижі відростка розсікають між послідовно накладаються затискачами аж до його основи. Після перетину брижі захоплені ділянки її перев'язують. На стінку сліпої кишки, відступивши на 1,5 см від основи відростка, накладають шовковий серо-м'язовий кисетний шов, залишаючи його кінці незатягнутими. Передавлюють червоподібний відросток біля його основи затискачем, на передавлене місце накладають лігатуру, і кінці її відрізають;

дистальніше місця перев'язки на відросток накладають затискач. Притримуючи анатомічним пінцетом основу відростка, його відсікають над лігатурою відразу нижче накладеного затиску. Культ відростка припікають йодом і анатомічним пінцетом занурюють у просвіт кишки; кисет затягують і після виведення пінцета зав'язують вузлом. Поверх кисетного шва накладають серозно-м'язовий шов як латинської літери z, який затягують після відрізання кінців кисетного шва. Сліпу кишку вправляють у черевну порожнину. Черевну порожнину осушують, за потреби дренують, рану пошарово ушивають.

При ушкодженнях порожнистих органів здійснюють відновлення їх цілості, ізоляцію пошкоджених ділянок від черевної порожнини і, за наявності показань, дренуванні. Хоча характер операцій, виконуваних при пораненнях живота, їх обсяг і рівень складності дуже різні, всі вони вимагають використання спеціальних швів, що дозволяють відновити герметичність і цілісність шлунково-кишкового тракту. Всі види швів, що застосовуються в черевній хірургії, відомі під назвою кишкового шва. В даний час загальноприйнятим є дворядний, або двоярусний, шов Альберта, що представляє поєднання двох видів кишкових швів: через усі шари – серозну, м'язову та слизову оболонки – шов Желі та серозно-серозного шва Ламбера.

47. Топографічна анатомія

Під "тазом" в описовій анатомії мається на увазі та його частина, яка називається малим тазом і обмежена відповідними частинами клубової, сідничної, лобкової кістками, а також крижом і куприком. Порожнина таза ділиться на три відділи, або поверхи: очеревинний, підочеревинний, підшкірний.

Черевний відділ є продовженням нижнього поверху черевної порожнини і відмежовується від нього (умовно) площиною, проведеною через тазовий вхід. У чоловіків у очеревинному відділі тазу розташовуються покрита очеревиною частина прямої кишки, а також верхня, частково задньобокові та в незначній мірі передня стінка сечового міхура. Переходячи з передньої черевної стінки на передню і верхню стінки сечового міхура, очеревина утворює поперечну складку міхура.

Далі очеревина покриває частину задньої стінки сечового міхура і у чоловіків переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурове простір, або виїмку. У просторі між сечовим міхуром і прямою кишкою може бути частина петель тонкої кишки, іноді сигмовидна кишка, рідше - поперечно-ободова. У жінок в очеревинному поверсі порожнини тазу поміщаються ті ж частини сечового міхура і прямої кишки, що і у чоловіків, і більша частина матки з її придатками, широкі зв'язки матки і верхня ділянка піхви.

При переході з матки на пряму кишку очеревина утворює дві складки, які тягнуться у переднезадньому напрямку та досягають крижів. У прямокишково-маточному просторі можуть розміщуватися кишкові петлі, а в міхурово-маточному просторі – великий сальник. Прямокишково-маткове заглиблення в гінекології відоме як дугласовий простір.

Права брижова пазуха відмежована від порожнини тазу брижею кінцевої ділянки клубової кишки. Другий поверх (підочеревинний) укладений між очеревиною та листком тазової фасції, що покриває м'язи тазового дна. Тут у чоловіків знаходяться заочеревинні (підочеревинні) відділи сечового міхура і прямої кишки, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки з їх ампулами, тазові відділи сечоводів.

У жінок – ті ж відділи сечоводів, сечового міхура та прямої кишки, що й у чоловіків, а також шийка матки, початковий відділ піхви. Внутрішня і зовнішня здухвинні артерії, що проходять в підочеревинному відділі тазу, є гілками загальних клубових артерій.

Третій поверх тазу укладено між листком тазової фасції, що покриває зверху діафрагму таза, та шкірними покривами. Він містить частини органів сечостатевої системи та кінцевий відділ кишкової трубки.

Топографічно нижній відділ тазу відповідає області промежини, межами якої спереду є лонні та сідничні кістки; з боків - сідничні горби та крижово-горбові зв'язки; ззаду - хвиль і криж. Лінією, що з'єднує сідничні горби, область промежини поділяється на передній відділ - сечостатевий трикутник і задній - анальний трикутник. В анальному відділі промежини знаходиться потужний м'яз, що піднімає задній прохід і поверхнево розташований зовнішній сфінктер заднього проходу.

48. Оперативна хірургія органів тазу

Огляд очеревинного відділу тазу та розташованих там органів може бути виконаний через передню черевну стінку шляхом нижньої лапаротомії або за допомогою сучасних ендовідеоскопічних (лапароскопічних) методів.

Серед невідкладних оперативних втручань у очеревинному поверсі таза до найчастіших відносяться операції з приводу ускладнень позаматкової вагітності.

Доступ до очеревинного поверху тазу при порушеній позаматковій вагітності може бути як "відкритим" (лапаротомія), так і "закритим" (лапароскопія).

Для хірургічного лікування захворювань аорти клубового або клубової стегнових сегментів артерій нижньої кінцівки використовуються різні методи судинної хірургії (протезування, шунтування, ендоваскулярні методи та ін.).

Перев'язка внутрішньої клубової артерії - складне втручання, пов'язане з певним ризиком. При накладенні лігатур на клубові артерії, а також при операціях на органах тазу, особливо при видаленні матки та її придатків, одним із серйозних ускладнень є ушкодження сечоводів. Лікування ушкоджень сечоводу майже завжди оперативне. Первинний шов сечоводу застосовується рідко, лише за хірургічних ушкоджень, розпізнаних під час операції. При первинному оперативному втручанні обмежуються відведенням сечі шляхом нефропієлостомії та дренування сечових затіків.

Через 3-4 тижні після травми проводять відновлювальну операцію.

При затримці сечі та неможливості виконати катетеризацію (травма уретри, опіки, аденома передміхурової залози) може бути виконана надлобкова пункція сечового міхура.

Для тривалого та постійного відведення сечі може бути застосована торокарна пункція міхура. Пункція сечового міхура при торокарній епіцистостомії проводиться на 3-4 см вище лобкового симфізу при сечовому міхурі, наповненому 500 мл антисептичного розчину. Після вилучення стилету в порожнину міхура по гільзі троакара вводять катетер Фолея, який підтягують до відчуття упору і фіксують щільно шовковою лігатурою до шкіри після тубуса троакара.

При операції надлобкового сечопузирного нориці в просвіт сечового міхура встановлюють дренаж. Доступ до міхура - серединний, надлобковий, позачеревний. Розріз сечового міхура навколо дренажної трубки вшивають дворядним кетгутовим швом. Стінку міхура фіксують до м'язів черевної стінки. Потім вшивають білу лінію живота, підшкірну клітковину та шкіру. Дренажну трубку фіксують двома шовковими швами до шкіри.

Запалення навколопрямокишкової клітковини, що є частиною клітковини сіднично-прямокишкової ямки, називається парапроктитом.

По локалізації розрізняють такі види пара-проктитів: підшкірний підслизовий, ішіоректальний, пельвіоректальний. При парапроктит показано оперативне втручання. Розрізи для дренування виконуються залежно від локалізації гнійника.

49. Первинні шляхи поширення гнійних процесів

Первинними шляхами є такі, у яких відбувається поширення без руйнування анатомічних структур та елементів, у міру поступового "розплавлення" клітковини в природних міжфасциальних і міжм'язових проміжках. Сполучна тканина, жирова клітковина є тією ділянкою, якою поширюється гній.

На особливості клінічних проявів при розвитку гнійного процесу у футлярі для будь-якої групи м'язів впливають такі топо-графо-анатомічні особливості: невідповідність щодо великого внутрішнього обсягу всього футляра, що включає групу м'язів і порівняно невеликої місткості щілинного простору між фасцією та м'язами. Це визначає відносно невелику кількість гною усередині футляра, а також слабку вираженість місцевих ознак запалення при глибокій локалізації гнійного процесу. М'язи, що знаходяться у фасціальному футлярі, багаті на кровоносні та лімфатичні судини являють собою велику резорбтивну поверхню, що обумовлює всмоктування токсинів і вираженість загальних симптомів запалення.

Значна товщина стінки фасціального футляра робить практично неможливим перехід гнійного процесу з одного футляра до іншого. Через замкнутість простору і порівняно невеликого обсягу фасціального футляра при ексудації і поступового накопичення гною відбувається підвищення тиску всередині нього, що може призвести до здавлення судин і нервів, що живлять м'яз, і швидкому наростанню ішемічного больового симптому.

Ще однією з топографо-анатомічних особливостей фасціальних футлярів є їхня велика протяжність, що визначає так званий "стрибає" характер поширення гнійного процесу.

Деякими характерними особливостями відрізняються первинні шляхи поширення гнійних процесів, утворені сухожильними розтягуваннями (апоневрозами) і широкими фасціальними листками, "заміщають" редуковані м'язи. Найбільш типовими та практично значущими є долонний та підошовний апоневрози. При поверхневому гнійному осередку (шкіра, підшкірна клітковина) поширення гною в підшкірній клітковині над апоневрозом обмежено сполучно-тканинними перемичками, тому спочатку серозний, а потім гнійний ексудат, не маючи можливості прорватися крізь шкіру назовні, поширюється комісуральні отвори.

При поширенні гнійного процесу через дрібнокомірчасті структури долонного або підошовного апоневрозів абсцес, що формується, має вигляд "запонки" або "пісочного годинника". Фасціальні пластинки не мають наскрізних отворів, у зв'язку з чим гнійний процес, як правило, не виходить за межі відповідного шару клітини, а також фасції, що утворилися на місці редукованих м'язів, по краях фіксовані до кісткових виступів, що сприяє відмежуванню гнійника від сусідніх областей.

50. Топографо-анатомічні особливості шляхів розповсюдження гнійних процесів за фасціями первинного цілемічного походження

До фасцій первинного целомического походження відносяться фасції, що вистилають зсередини порожнини тіла - "ендофасції". При генетичному тотожності зазначених фасцій подібними рисами мають і шари клітковини, що примикають до цих фасцій, що визначає можливість широкого поширення ("розтікання") гнійного процесу по площині фасціальних листків, що вистилають порожнину, а іноді і перехід з однієї порожнини в іншу, а також можливо формування затіків гною в напрямку не тільки зверху вниз, але і знизу вгору, чому сприяє дію дихальних рухів діафрагми, що присмоктує. Під фасціями вторинного целомического походження слід розуміти сполучнотканинні пластинки, що утворилися внаслідок редукції та перетворення ембріональних брижок внутрішніх органів у процесі онтогенезу.

Запальні процеси можуть локалізуватися в різних шарах заочеревинної клітковини і, залежно від топографії, мають відповідну назву – паранефрити, параколіти та ін.

Розповсюдження гнійного процесу по вказаним просторам клітковини відрізняється такими особливостями:

1) ураженням не тільки клітковини, що оточує відповідний орган (жирової капсули), але і можливістю затіків по ходу фасціальних листків у параорганну клітковину іншого органу, як правило, що відноситься до тієї ж анатомічної системи (наприклад, при паранефриті - поширення на навколосечовідну та навколоміхурову клітковину ;

2) гнійний процес рідко виходить за межі шару, обмеженого фасціальними листками.

При гнійних процесах, що розвиваються в порожнинах тіла (грудної, черевної, тазової), можливе утворення набряків у сусідні області по ходу фасціальних листків, судинно-нервових пучків та міжм'язових проміжків за межі порожнини, обмеженої цілемічними фасціями. Це відбувається через анатомічні отвори, обмежені кістково-зв'язковими та м'язовими елементами.

Особливості поширення гнійних процесів по параангіальних футлярах.

Перший закон: всі судинні піхви утворені "волокнистою" (за Н. І. Пироговим), тобто щільною сполучною тканиною і являють собою подвоєння стінки (частіше задньої) м'язових піхв.

Другий закон: у поперечному перерізі сполучнотканинна піхва має трикутну ("призматичну") форму, що обумовлює особливу міцність і жорсткість його конструкції.

Третій закон підкреслює фіксацію судинних піхв до кісток кінцівок. За описом Н. І. Пи-рогова, одна з граней піхви, як правило, "перебуває в посередньому або безпосередньому поєднанні з прилеглими кістками". Тобто вони мають порівняно товсті і значно міцні стінки, що утворюють тригранний простір, в якому проходять судинно-нервові пучки, оточені пухкою клітковиною. Футляри мають постійну орієнтованість уздовж осі кінцівки завдяки жорсткій фіксації до кісток, що підлягають.

51. Вторинні шляхи поширення гнійних процесів

Гнійно-септичні захворювання або ускладнення спостерігаються у третини загального хірургічного контингенту хворих, жоден лікар не може уникнути зустрічі з гнійними захворюваннями та їх ускладненнями.

Поширення гнійних процесів відбувається в підшкірній та міжм'язовій клітковині, по ходу футлярів судинно-нервових пучків, по фасціальних футлярів і міжфасціальних щілин, через міжм'язові проміжки і т.д.

До вторинних шляхів поширення гнійних процесів відносяться ті, що утворюються внаслідок руйнування анатомічних елементів. При скупченні гною в м'язових футлярах та значному підвищенні тиску найчастіше відбувається розрив саме загальної сполучно-тканинної стінки та перехід гнійного процесу з м'язового до судинного вмістилища. Слабкі місця капсул суглобів були описані В. Ф. Войно-Ясенецьким, який встановив, що у тих ділянках, де до капсули тісно прилягають сухожилля, спостерігається її стоншення за рахунок значного зменшення фіброзних пучків. Зокрема, в області сухожилля довгого згинача великого пальця біля таранної кістки капсула гомілковостопного суглоба позбавлена фіброзних пучків, що підкріплюють її, сухожилля м'яза стосується безпосередньо синовіальної оболонки гомілковостопного суглоба, що і визначає можливе місце розриву при поширенні гнійного процесу.

В основі лікування гнійних захворювань лежить комплексний підхід. Відоме вже століттями класичне правило "Ubi pus, ibi evacu" не втратило своєї актуальності в еру антибіотиків, і розтин гнійного осередку, широке дренування є основним хірургічним прийомом.

Цілі операції при лікуванні гнійного процесу такі: усунення гнійно-некротичного вогнища, обмеження гнійного процесу, запобігання ускладненням, боротьба з інтоксикацією.

Операція починається з широкого розрізу, який виконується безпосередньо над гнійним осередком, з дотриманням основного правила розтину тканин – збереження цілості магістральних судинно-нервових пучків. При проведенні розрізів відбувається евакуація гною, видаляються гнійно-некротичні вогнища та створюються умови для відтоку (дренажу), для обмеження поширення процесу, усунення гнійної інтоксикації та для вторинного загоєння рани. Розрізи при розтині гнійного вогнища мають деякі особливості: для кращого відтоку раневого довжина розрізу, що відокремлюється, повинна перевищувати глибину в два рази; після випорожнення гнійного вогнища обов'язкова ревізія рани з метою виявлення та розкриття гнійних набряків, при цьому слід стежити за збереженням цілості сполучнотканинних перегородок, що відмежовують гнійну порожнину від сусідніх, здорових тканин.

Якщо основний розріз для розкриття гнійного вогнища не створює ефективного відтоку гнійного відокремлюваного, необхідно накладення контрапертури, що забезпечує відтік від найглибшої частини рани дією сили тяжіння, або дренажі та дренажні системи. За потреби можуть бути накладені кілька контрапертур.

52. Поняття ендоскопічної хірургії

Ендоскопічна хірургія - область хірургії, що дозволяє виконувати радикальні операції або діагностичні процедури через точкові проколи тканин або через природні фізіологічні отвори. Ідея виконання візуального огляду внутрішніх органів без широкого розсічення покривів було висунуто 1901 р. Р. Келлингом.

У порівнянні з відкритими операціями ендохірургія має наступні переваги: мала травматичність, що проявляється у вигляді зниження післяопераційних болів, швидкого (1-2 діб) відновлення фізіологічних функцій; короткий госпітальний період; зниження терміну втрати працездатності у 2-5 разів; хороший косметичний ефект (сліди від 5-10 мм проколів не можна порівняти з рубцями, що залишилися після традиційних операцій); економічна ефективність (незважаючи на більш високу вартість операції, лікування виявляється більш рентабельним за рахунок економії медикаментів, зменшення тривалості госпітального періоду та термінів реабілітації пацієнта). Показання до ендохірургічного втручання в більшості випадків ті ж, що і на операції, що виконується відкритим методом. Протипоказання до ендохірургічних втручань дещо ширше. Це визначається підвищеним внутрішньочеревним тиском, пов'язаним із створенням пневмоперитонеуму, зменшенням венозного повернення та екскурсії легень. Фізіологічні зміни при пневмоперитонеумі стають клінічно значущими при супутніх захворюваннях серцево-судинної та легеневої систем, це відбувається також у разі тривалості операції понад 2 години. Відносні протипоказання; обструктивні захворювання легень; серцево-судинна недостатність 2-3 ступені; перенесений інфаркт міокарда; перенесені операції на серці та великих судинах; вроджені та набуті вади серця. У цих ситуаціях можлива операція без накладання пневмоперитонеуму (використання лапароліфта) або традиційний лапаротомний доступ. Традиційного черевосічення потребує розлитий перитоніт, що вимагає ретельної санації всіх відділів черевної порожнини.

У разі сумніву у діагнозі операцію корисно розпочати з діагностичної лапароскопії. Ризик кровотечі при тяжких коагулопатіях може бути причиною ускладнень і подальшої конверсії. Введення троакара важко для хворих, які страждають на ожиріння 3-4 ступеня, що мають потужний шар жирової клітковини. Портальна гіпертензія, що особливо протікає з варикозним розширенням вен передньої черевної стінки, сприяє значному збільшенню ризику кровотечі.

Підготовка до лапароскопічної операції із підготовкою до відкритого втручання. У разі виникнення технічних складнощів або ускладнень хворий має бути психологічно підготовлений до переходу на негайну лапаротомію. Декомпресія характеризується встановленням зонда в шлунок та катетера у сечовий міхур. Операцію проводять під наркозом через погану переносимість хворими, що не сплять, розтягування черевної стінки при інсуффляції газу.

53. Ендохірургічний набір інструментів

Ендохірургічні операції вимагають наявності спеціального, досить складного та дорогого обладнання та інструментарію. У цей список входять апаратура та інструменти для накладання пневмоперитонеуму: електронний лапарофлатор (інсуф-флятор) для подачі газу та підтримки постійного тиску в порожнині; голка Вереша; шприц 10мл; телескопи (прямий, з кутом огляду 30°, діаметром 10 мм; кутовий, з кутом огляду 45°, діаметром 10 мм); троакари діаметром 5,7 та 10 мм; електрохірургічний блок (обладнання для гемостазу - комбінований електрохірургічний апарат для моно- та біполярної електрокоагуляції); джерело світла та відеоапаратура: ксенонове джерело світла потужністю не менше 175 Вт, фіброволоконний світловод, ендові-деокамера, кольоровий монітор, відеомагнітофон або інший пристрій для запису зображення з метою подальшого перегляду або аналізу операції при виникненні ускладнень; аквапуратор - прилад для відсмоктування та нагнітання рідини в порожнину; канюлі діаметром 5 мм; електрохірургічні інструменти з діелектричним покриттям: петльовий, кулястий та L-подібний електроди, дисектор та ножиці, група щипкових інструментів (затискачі хірургічні та анатомічні, інструменти для проведення та затягування лігатури, накладення кліпс на трубчасті утворення), інструменти для пункції органів та взяття. Все обладнання зазвичай розміщується на операційній стійці (пересувному стелажі). Оптимальний склад операційної бригади: хірург; два помічники; операційна сестра; молодша операційна сестра.

Розсічення тканин та забезпечення гемостазу в ендохірургії засноване на використанні високочастотного електричного струму від електрохірургічного генератора. Струм подається на спеціальні інструменти, що мають діелектричне покриття. Препарування тканин ведеться в режимі різання та коагуляції. На великі трубчасті структури накладається лігатура, металева кліпса або використовуються апарати, що зшивають. На додаток до електричного струму в арсеналі хірургів з'явилися нові ультразвукові апарати для гемостазу та безкровного розтину тканин, які дозволяють без попереднього лігування перетинати артеріальні судини від 4 мм і більше.

Такі ускладнення, як пневмомедіастинум або підшкірна емфізема, виникають в результаті створення пневмоперитонеуму під великим тиском (вище 16 мм рт. ст.). Вони схильні до спонтанного розсмоктування і в поодиноких випадках призводять до ротації серця або здавлення біфуркації трахеї. Розвиток пневмотораксу при виконанні лапароскопії може бути обумовлено пораненням діафрагми, великою діа-фрагмальною грижею або спонтанним розривом кісти легені. Має місце розвиток газової емболії в результаті безпосередньої пункції судини голкою Вереша або в результаті вдавлення газового емболу в просвіт судини, що зяє, пошкодженого при препаровуванні тканин. Це дуже рідкісне ускладнення може бути фатальним. Електрохірургічні ушкодження характеризуються опіками тканин чи ураженням електричним струмом низької частоти.

54. Лапароскопія. Показання для лапароскопії

Іноді, незважаючи на високу кваліфікацію, досвід лікаря та допомогу пацієнта, визначення точного діагнозу при захворюваннях та порушеннях в області тазу та черевної порожнини викликає деякі труднощі. У цьому випадку має місце діагностична лапароскопія, яка на сьогоднішній день є однією з найпоширеніших сучасних діагностичних (а в ряді випадків та лікувальних) процедур, спрямованих на обстеження органів черевної порожнини. Лапароскопія є оперативним способом дослідження. У черевній порожнині здійснюється кілька (частіше - два) крихітних надрізів, після чого нагнітається повітря. Через один розріз вводиться прилад - лапароскоп (тонка трубка з об'єктивом на одному кінці і окуляром на іншому; або один кінець лапароскопа може з'єднуватися з відеокамерою, зображення з якої в процесі маніпуляцій передається на екран), через інший розріз вводиться прилад-маніпулятор, службовець щоб допомагати лікарю детально оглядати внутрішні органи, зміщуючи їх.

Лапароскопія - метод, який використовується лікарем і допомагає йому візуально, на власні очі оглянути внутрішні органи черевної порожнини та можливі їх зміни. Повітря у цій процедурі збільшує поле зору фахівця. Мета цієї процедури - встановлення точного діагнозу.

Показаннями до проведення лапароскопії у гінекологічній практиці є безпліддя. Дана методика є інструментом швидкого та безболісного визначення наявності фізіологічних порушень, що перешкоджають вагітності, а також їх усунення. Наприклад, так звану непрохідність маткових труб, яка є наслідком безпліддя приблизно у третини жінок, фахівці радять виявляти і одночасно усувати саме за допомогою лапароскопії.

У разі позаматкової вагітності за допомогою лапароскопії можна зберегти маткові труби, і, отже, у жінки зберігається здатність до зачаття та народження дитини.

Також лапароскопія широко використовується при кістах яєчника, міомах матки, ендометріозі та інших запальних захворюваннях внутрішніх статевих органів. Необхідно проводити лапароскопію при важких формах вторинної дисменореї. Тут операція здійснюється не так для діагностики, як для безпосереднього лікування захворювання. При цьому приблизно у 80% жінок, які страждають від вторинної дисменореї після проведення лапароскопії відбувається значне поліпшення їх стану.

55. Техніка виконання лапароскопії

Так як, по суті, лапароскопія є хірургічною операцією, то, як і перед іншими хірургічними втручаннями, перед процедурою потрібно проводити ретельну підготовку до неї пацієнта, яка включає:

1) загальний клінічний аналіз крові (причому, його результати дійсні лише протягом двох тижнів);

2) загальний аналіз сечі та аналіз калу;

3) рентген чи флюорографія за показаннями лікаря;

4) електрокардіограма;

5) УЗД внутрішніх статевих органів;

6) висновок терапевта про відсутність протипоказань до проведення лапароскопії;

7) утримання від їжі перед процедурою протягом 8 годин.

Висновку терапевта має бути приділено особливу увагу, оскільки, незважаючи на нешкідливість та безпеку лапароскопії, все ж, як і до будь-якого методу лікування, до лапароскопії існує низка індивідуальних протипоказань.

Після передопераційної підготовки перед самою операцією проводиться процедура премедикації, що являє собою введення пацієнтці спеціальних лікарських препаратів, які посилюють подальше знеболювання. Після чого досвідчений анестезіолог робить загальний наркоз (в основному, на обличчя накладається спеціальна маска з дихальною сумішшю). Дихальна система під час операції постійно перебуває під ретельним контролем, і її успішне функціонування забезпечується спеціальними приладами.

Виконання лапароскопії можна здійснювати під місцевим знеболенням, це питання вирішується індивідуально з кожним пацієнтом.

Початок операції відбувається з того, що вуглекислим газом проводиться роздування черевної порожнини, що сприяє підвищенню черевної стінки і найкращому доступу до внутрішніх органів.

Наступним етапом є запровадження через пупок спеціальної голки, з допомогою якої здійснюється невеликий прокол. Попередня обробка всього живота пацієнтки здійснюється антисептичним розчином, що перешкоджає попаданню бактерій або інших мікроорганізмів у ранку. Необхідно врахувати також те, що ранка настільки мала і незначна, що після неї не залишається ніяких рубців, що є важливим моментом для будь-якої жінки.

Після досягнення тиску газу в черевній порожнині певної позначки хірург здійснює запровадження спеціального приладу, званого лапароскопом. Він характеризується невеликим діаметром і наявністю мікрокамери, яка відображає на моніторі вигляд внутрішніх органів, що сприяє отриманню фахівцями найбільш повної та достовірної інформації про стан організму та про причини, що викликають будь-які збої.

За рекомендаціями лікаря після проведення лапароскопії необхідно щонайменше добу залишатися в лікарні. Ця необхідність обумовлена необхідністю контролю стану жінки та процесу одужання.

56. Протипоказання до лапароскопії. Плюси та мінуси лапароскопії. Режим після лапароскопії

До абсолютних протипоказань до лапароскопії слід віднести так звані термінальні стани пацієнтки (агонія, преагонія, клінічна смерть, кома), сильні порушення серцево-легеневої діяльності, сепсис або гнійний перитоніт. Відносні протипоказання (тобто ті, за яких операція в принципі можлива, але існує певна частка ризику):

1) крайній ступінь ожиріння;

2) порушення зсідання крові;

3) пізні терміни вагітності;

4) загальні інфекційні захворювання;

5) нещодавно перенесені відкриті порожнинні операції.

У сучасній гінекології лапароскопія є, мабуть, найпередовішим методом діагностики та лікування низки захворювань. Позитивними сторонами є відсутність післяопераційних рубців і болю післяопераційних, що багато в чому пояснюється маленькими розмірами розрізу. Також пацієнтці не обов'язково дотримуватися суворого постільного режиму, а відновлення нормального самопочуття та працездатності відбувається дуже швидко. У цьому термін госпіталізації після лапароскопії вбирається у 2-3 днів.

Ця операція характеризується дуже незначною крововтратою, дуже малою травмованістю тканин організму. При цьому немає контакту тканин з рукавичками хірурга, марлевими серветками та іншими засобами, неминучими при ряді інших операцій.

Внаслідок ймовірність утворення так званого спайкового процесу, здатного викликати різні ускладнення, максимально знижується. Крім усього іншого, безперечним плюсом лапароскопії є можливість проведення діагностики одночасно з усуненням певних патологій. Мінусом лапароскопії, як правило, є застосування загального наркозу, який, втім, неминучий за будь-яких хірургічних операцій. Варто пам'ятати, що різні протипоказання до наркозу з'ясовуються ще під час передопераційної підготовки. З огляду на це фахівець робить висновок про безпеку загального наркозу для пацієнтки. У разі відсутності протипоказань до лапароскопії операція може проводитись і під місцевим наркозом.

Постільний режим після лапароскопії становить не більше доби, хоча можливе 2-3-денне перебування у стаціонарі за бажанням пацієнтки, але за медичними показаннями таке буває рідко. Загоєння ранки практично не супроводжується різними болючими відчуттями, тому немає необхідності вживання сильних знеболюючих препаратів, особливо наркотичних анальгетиків.

Дуже часто пацієнток турбує проблема запобігання вагітності після лапароскопії. Кошти контрацепції підбирають на підставі консультації з фахівцем. Водночас деякі жінки без жодних підстав вважають, що після операції має пройти якийсь час до зачаття дитини. Загалом можна сказати, що після лапароскопії не існує якогось спеціального режиму, який повинен неухильно дотримуватися. Єдине, що потрібно – це ретельно стежити за своїм здоров'ям та регулярно проходити огляд у кваліфікованого гінеколога.

Автор: Гетьман І.Б.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Історія економічної думки. Курс лекцій

▪ Терія організації. Шпаргалка

▪ Договірне право. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву

Нові дзеркала з функцією відеореєстрації від Neoline 30.04.2014

Компанія Neoline оголосила про старт продажу нової лінійки дзеркал з функцією відеореєстрації – G-tech. Флагманська Full HD модель Neoline G-tech X20 доповнена тиловою камерою HD. Друга модель серії – Neoline G-tech X10 побудована на базі популярного процесора Ambarella A2.

Нові дзеркала мають низку переваг перед традиційними відеореєстраторами – вони не погіршують оглядовість, не вимагають додаткових кронштейнів та органічно вписуються в інтер'єр салону будь-якого автомобіля. Але головна причина популярності цього форм-фактора, що стрімко зростає - такий гаджет можна просто залишити на лобовому склі і згадувати про нього лише під час збереження відеозаписів.

Neoline G-tech X20 - комбіноване рішення, що об'єднує в єдиний комплекс дзеркало заднього виду, "головний" відеореєстратор та додаткову камеру, яка фіксує те, що відбувається у задній півсфері огляду.

Дзеркальна поверхня Neoline G-tech X20 має спеціальний резистивний елемент з високим ступенем відображення. Кольоровий екран діагоналлю 2,7 дюйма вбудований в дзеркало, а елементи управління розташовані на нижній грані корпусу. Щоб зображення на екрані не погіршувало огляд дзеркала, він вимикається через 15 секунд роботи пристрою. За бажанням автомобіліст може залишати дисплей увімкненим протягом усієї поїздки.

Автогаджет кріпиться до штатного дзеркала заднього виду прогумованими затискачами, що не залишають подряпин. Кут огляду 120 градусів дозволяє зафіксувати все, що відбувається на сусідніх шпальтах руху.

Neoline G-tech Х20 може записувати відео з роздільною здатністю Full HD 1920х1080 пікселів (без інтерполяції) зі швидкістю 30 кадрів в секунду.

Відео кодується у форматі МР4 - ролики можна переглядати на будь-яких пристроях, чи то смартфони, планшети чи ноутбуки. Новинка оснащена всіма функціями відеореєстраторів останнього покоління, зокрема датчиками руху та удару (G-сенсор).

Тилова камера, яка постачається в комплекті з дзеркалом G-tech Х20, дозволяє записувати те, що відбувається в задній півсфері автомобіля у роздільній здатності HD. В результаті пристрій формує повну картину того, що відбувається.

Однак далеко не всім автомобілістам потрібна тилова камера – для таких користувачів фахівці Neoline представили "полегшену" модель Neoline G-tech X10 на базі процесора Ambarella A2 з однією фронтальною камерою. При цьому якість запису, і додаткові функції, і ергономіка вбудованого відеореєстратора повністю відповідають характеристикам "старшої" G-tech X20, повідомляю представники Neoline.

Дзеркала вже з'явилися у продажу: модель G-tech X20 можна придбати за рекомендованою ціною 180 $, а G-tech X10 - за ціною 140 $ руб.

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Цивільний радіозв'язок. Добірка статей

▪ стаття Вільям Вордсворт. Знамениті афоризми

▪ стаття Де знаходиться найбільший кораловий риф Землі? Детальна відповідь

▪ стаття Водій вантажного автомобіля. Типова інструкція з охорони праці

▪ стаття Подовжувач пульта дистанційного керування. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Радіоаматорські технології зв'язку на основі VoIP Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages of this page

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт