Травматологія та ортопедія. Шпаргалка: коротко, найголовніше

Безкоштовна технічна бібліотека

КОНСПЕКТИ ЛЕКЦІЙ, ШПАРГАЛКИ
Безкоштовна бібліотека / Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Травматологія та ортопедія. Шпаргалка: коротко, найголовніше

Конспекти лекцій, шпаргалки

Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Коментарі до статті

Зміст

Загальні питання методики обстеження
Особливості огляду та пальпація ортопедичних хворих
Аускульпація, перкусія та вимірювання довжини та кола кінцівок
Визначення функції опорно-рухового апарату
Рентгенологічне дослідження та інші методи обстеження
Тверді та твердні пов'язки
Протезування та апаратотерапія
Забій та здавлення м'яких тканин та кісток
Ушкодження зв'язкового апарату, сухожиль і м'язів
Пошкодження кровоносних судин та нервів
Поранення м'яких тканин
Поняття травматичний вивих щелепи, хребців, ключиці
Вивихи плеча, передпліччя, пальця, кисті, стегна
Травматичні переломи
Загальні принципи лікування переломів кісток
Закриті переломи ключиці та плеча
Переломи кісток передпліччя
Переломи кісток пензля
Переломи шийки стегна
Діафізарні переломи стегнової кістки
Ушкодження в області колінного суглоба
Переломи кісток гомілки
Переломи кісток стопи
Ушкодження хребта
Переломи кісток тазу
Переломи грудей
Відкриті пошкодження опорно-рухового апарату
Ампутації кінцівок
Способи ампутації
Ампутаційний біль
Травматичний шок
Кваліфіковані протишокові заходи
Синдром тривалого роздавлювання (СДР)
Медична допомога при катастрофах
Фіброзні остеодистрофії
Поширені форми фіброзних остеодистрофій
Фіброзна дисплазія кісток
Остеохондропатії
Остеохондропатія апофізів хребців та суглобових поверхонь
Пухлини кісток
Доброякісні костеутворюючі пухлини
Злоякісні костеутворюючі пухлини
Доброякісні хрящоутворюючі пухлини
Злоякісні хрящоутворюючі пухлини
Первинні пухлини з ретикулоендотеліальної тканини
Сколіози
Плоска стопа
Остеомієліт. Етіологія та патогенез гематогенного остеомієліту
Лікування гострого гематогенного остеомієліту
Атипово протікаючі форми гематогенного остеомієліту
Посттравматичний остеомієліт
Діагностика та лікування посттравматичного остеомієліту
Хірургічне лікування остеомієліту
Консервативні методи лікування переломів
Переломи нижнього кінця променевої кістки

1. Загальні питання методики обстеження

Вирішальними у постановці діагнозу та призначенні раціонального лікування залишаються клінічні дані.

Обстеження хворого лікар повинен завжди починати з розпитування (з'ясувати скарги та зібрати анамнестичні дані), потім приступати до уважного огляду, а надалі застосувати спеціальні методи дослідження, спрямовані на розпізнавання та оцінку клінічних та інших ознак травми чи хвороби. Огляд, пальпація та вимірювання, а також перкусія та аускультація – це методи об'єктивного дослідження.

До схеми обстеження входять такі діагностичні дослідження:

1) з'ясування скарг хворого; розпитування хворого або його близьких про механізм травми, особливості захворювання;

2) огляд, пальпація, аускультація та перкусія;

3) вимірювання довжини та кола кінцівок;

4) визначення амплітуди рухів у суглобах, що виробляються самим хворим (активні) та лікарем, що його досліджує (пасивні);

5) визначення м'язової сили;

6) рентгенологічне дослідження;

7) хірургічні та лабораторні методи дослідження (біопсія, пункція, діагностичне розтин суглоба).

Скарги. Частими скаргами хворих із захворюваннями та пошкодженнями органів опори та руху є болі (визначаються локалізація, інтенсивність, характер, зв'язок з часом доби, фізичними навантаженнями, становищем, ефективність усунення медикаментозними засобами тощо), втрата, ослаблення або порушення функції, наявність деформації та косметичного дефекту.

Анамнез. До анамнестичних даних відносяться відомості про вік, професію, давність та розвиток захворювання. При травмах з'ясовуються обставини та час травми, детально встановлюються її механізм та характер травмуючого агента, обсяг та утримання першої допомоги, особливості транспортування та транспортної іммобілізації. Якщо травма була легкою або її зовсім не було, а відбувся перелом кістки, слід думати про перелом на тлі патологічного процесу у кістці.

При обстеженні хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату необхідно з'ясувати низку специфічних питань для цієї групи захворювань.

При уроджених деформаціях уточнюється сімейний анамнез. Необхідно уточнити наявність подібних захворювань у родичів, перебіг вагітності та особливості пологів у матері.

При запальних захворюваннях важливо з'ясувати характер початку процесу (гострий, хронічний). Потрібно встановити, якою була температура тіла, характер температурної кривої, чи не було попередніх інфекційних захворювань.

При захворюваннях нервової системи. При деформаціях, що виникають внаслідок захворювань нервової системи, слід з'ясувати, відколи помічені ці зміни, що передувало розвитку даного захворювання (особливості перебігу пологів у матері, інфекційні захворювання, травми тощо).

При новоутвореннях потрібно встановити тривалість та характер перебігу захворювання.

2. Особливості огляду та пальпація ортопедичних хворих

Огляд хворого має вирішальне значення для діагностики захворювання та проведення диференціальної діагностики. Постраждалі, що мають множинні переломи, зазвичай скаржаться на найболючіші місця.

При огляді необхідно визначити аномалії положення та напрямки окремих частин тіла, обумовлені змінами в м'яких тканинах, що оточують скелет, або в кістковій тканині, що може призводити до порушення ходи і постави, до різних викривлень і позам.

Розрізняють положення кінцівки:

1) активне – людина вільно користується кінцівкою;

2) пасивне - хворий через параліч або перелом кістки не може користуватися кінцівкою;

3) вимушене положення кінцівки або хворого спостерігається при системних захворюваннях і може бути трьох видів:

а) викликані больовими відчуттями;

б) пов'язані з морфологічними змінами у тканинах або порушеннями взаємин у суглобових кінцях;

в) патологічні установки, які є проявом компенсації.

При огляді шкіри визначають зміну кольору, забарвлення, локалізацію крововиливу, виразок, ран, напруженість шкіри при набряках, поява нових складок у незвичайних місцях. При огляді кінцівок визначається аномалія спрямування (викривлення).

При огляді суглобів визначають форму та контури суглоба, наявність у порожнині суглоба надлишкової рідини (синовіт, гемартроз). Форма та контури суглобів можуть бути у вигляді:

1) припухлості;

2) дефігурації;

3) деформації.

Під час огляду плечового суглоба можна побачити атрофію м'язів чи обмеження рухів плеча і плечового пояса.

Огляд колінного суглоба проводиться у спокої та під час навантаження. Виявляються деформація суглоба, його контрактура чи нестійкість.

Огляд стопи проводиться у спокої та при навантаженні. Визначаються висота поздовжнього склепіння стопи та ступінь плоскостопості, деформації стопи.

Огляд спини проводиться при захворюваннях хребта. Хворий має бути роздягнений і разутий. Огляд проводиться ззаду, спереду та збоку.

Після попереднього визначення місця прояву хвороби приступають до пальпації деформованої чи болючої області. При виконанні цієї діагностичної маніпуляції дотримуються правила - якнайменше тиснути на тканини, пальпація виконується обома руками, причому їх дії повинні бути роздільними.

Для визначення хворобливості можна використовувати биття по хребту, тазостегновому суглобу і тиск по осі кінцівки або навантаження у певних положеннях. Локальна болючість визначається при глибокій пальпації.

3. Аускульпація, перкусія та вимірювання довжини та кола кінцівок

При переломах довгих трубчастих кісток визначається кісткова звукова провідність у порівнянні зі здоровою стороною. Вибирають виступаючі під шкірою кісткові утворення і, перкутуючи нижче за перелом, вислуховують фонендоскопом звукову провідність вище передбачуваного пошкодження кістки.

До перкусії вдаються щодо болючого сегмента хребта. Перкусійним молоточком або ліктьовою стороною кулака визначається загальна або суворо локалізована болючість. Болючість, пов'язана з гіпертонусом паравертебральних м'язів, визначається перкусією остистих відростків кінчиком III пальця, а II та IV пальці встановлюються паравертебрально.

Вимірювання довжини кінцівки проводиться при симетричній установці хворої та здорової кінцівок сантиметровою стрічкою між симетричними розпізнавальними точками (кістковими виступами). Такими точками є мечоподібний відросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхівка великого рожна, виростки, кісточки і т.д.

Вісь верхньої кінцівки – лінія, проведена через центр головки плечової кістки, центр головчастого піднесення плеча, головки променевої та ліктьової кісток. Вісь нижньої кінцівки в нормі проходить через передню верхню вісь клубової кістки, внутрішній край надколінка і I палець стопи по прямій лінії, що з'єднує ці точки.

Анатомічну (справжню) довжину плеча вимірюють від великого горбка плечової кістки до ліктьового відростка, передпліччя - від ліктьового відростка до шилоподібного відростка променевої кістки.

Відносну довжину верхньої кінцівки вимірюють від акроміального відростка лопатки до кінчика III пальця пензля по прямій лінії.

При визначенні анатомічної (справжньої) довжини стегна вимірюється відстань від вершини великого рожна до суглобової щілини колінного суглоба, при визначенні довжини гомілки - від суглобової щілини колінного суглоба до зовнішньої кісточки.

Відносну довжину нижньої кінцівки визначають виміром по прямій лінії від переднього верхнього остюка клубової кістки до стопи.

Стопу вимірюють як із навантаженням, і без неї. Стопу ставлять на чистий аркуш паперу, його контури обводять олівцем.

На отриманому контурі вимірюють довжину - відстань від кінчиків пальців до кінця п'яти, "велику" ширину - на рівні IV плюснефалангових суглобів, "малу" - на рівні заднього краю кісточок.

Розрізняють такі види укорочення (подовження) кінцівок.

1. Анатомічне (справжнє) скорочення (подовження).

2. Відносне скорочення (подовження).

3. Сумарне скорочення (подовження).

4. Проекційне (здається) скорочення.

5. Функціональне скорочення.

Окружність сегмента кінцівки чи суглоба вимірюється сантиметровою стрічкою на симетричних рівнях обох кінцівок. Визначається зменшення чи збільшення кола суглоба.

4. Визначення функції опорно-рухового апарату

Функціональні можливості опорно-рухового апарату визначаються:

1) амплітудою рухів у суглобах;

2) компенсаторними повноваженнями сусідніх відділів;

3) м'язової силою.

Амплітуда рухливості у суглобах визначається при активних та пасивних рухах. Пасивні рухи в суглобах більші за активні і є показниками справжньої амплітуди руху.

Рухливість починають досліджувати з амплітуди активних рухів у суглобі, потім перейти до встановлення меж пасивної рухливості і встановити характер перешкоди.

Обсяг рухів вимірюється кутоміром. За вихідне положення приймається вертикальне положення тулуба та кінцівок, що відповідає 180 °.

Дослідження представляє труднощі в тих випадках, коли перелом зрісся фіброзним рубцем або м'якою кістковою мозоллю, що допускають нікчемні рухи руху. Для дослідження необхідно фіксувати проксимальний відділ діафізу.

Легка рухливість уловлюється пальцем.

Можуть бути різні види обмеження рухливості в суглобі.

Анкілоз (фіброзний, кістковий) – повна нерухомість. Контрактура – обмеження пасивної рухливості у суглобі.

При патологічних статико-динамічних станах визначаються компенсаторні зміни у відділах, що лежать вище.

Визначення м'язової сили проводиться динамометром Коліна.

Оцінка виставляється за 5-бальною системою: при нормальній силі – 5; при зниженні - 4; при різкому зниженні - 3; за відсутності сили - 2; при паралічі – 1.

Зміни ходи можуть бути найрізноманітнішими, але найчастіше зустрічається кульгавість. Розрізняють такі її види:

1) щадна кульгавість;

2) нещадна кульгавість.

При щадній кульгавості хворий уникає повністю навантажувати уражену ногу, щадить її.

Нещадна кульгавість, або "падаюча", характерна при укороченні кінцівки.

"Качина" хода - тулуб поперемінно відхиляється то в один, то в інший бік.

Косолапість. При кожному кроці стопа піднімається вище звичайного, щоб подолати перешкоду - іншу клишоногу стопу.

Підхідна хода обумовлена подовженням ноги при деформації в гомілковостопному суглобі або суглобах стопи. Паралітична (паретична) хода зустрічається при ізольованих паралічах, парезах окремих м'язів.

Спастична хода спостерігається у разі підвищення м'язового тонусу при спастичних паралічах. Ноги хворих тугорухливі, хворі пересуваються дрібними кроками, важко піднімаючи стопи.

Дослідження функції верхніх кінцівок найзручніше проводити, пропонуючи хворому спочатку проробити ряд окремих рухів - відведення, приведення, згинання, розгинання, зовнішню та внутрішню ротацію.

5. Рентгенологічне дослідження та інші методи обстеження

Рентгенологічне дослідження, будучи невід'ємною частиною загального клінічного обстеження, має вирішальне значення для розпізнавання ушкоджень та захворювань опорно-рухового апарату.

Застосовуються кілька методів рентгенологічного дослідження: оглядова рентгенографія, рентгенопневмографія, томографія. Рентгенографія проводиться у двох проекціях (фас, профіль).

У деяких випадках для порівняння виникає потреба у виробництві рентгенографії та здорової сторони.

Рентгенографічні дані дозволяють:

1) підтвердити клінічний діагноз перелому;

2) розпізнати локалізацію перелому та його різновид;

3) уточнити кількість уламків та вид їх зміщення;

4) встановити наявність вивиху чи підвивиху;

5) стежити за процесом консолідації перелому;

6) з'ясувати характер та поширеність патологічного процесу.

Стояння уламків після накладання скелетного витягу контролюється рентгенографією через 24-48 год, а після операції - на операційному столі.

Рентгеноконтроль проводиться у процесі лікування та перед випискою на амбулаторне долікування.

До хірургічних методів дослідження хворих із захворюваннями опорно-рухового апарату належать: біопсія, пункція, діагностична артротомія.

Біопсія. Для уточнення характеру пухлин або хронічного запалення суглобів та інших тканин застосовують гістологічне дослідження матеріалу, взятого з вогнища ураження оперативним шляхом.

Пункція суглобів, субдурального простору, м'якотканих та кісткових пухлин, кіст виробляється спеціальними голками для діагностичних та лікувальних цілей. Пунктат прямує на мікроскопічне чи гістологічне дослідження.

Звільнення суглоба від зайвої рідини дає хворому значне полегшення. У той же час після евакуації рідини за потреби через ту саму голку в порожнину суглоба вводяться протизапальні лікарські засоби.

Спинномозкова пункція проводиться при черепно-мозковій травмі для розпізнавання субарахноїдального крововиливу та визначення гіпер-або гіпотензії. Діагностична артротомія може проводитися у скрутних діагностичних та лікувальних ситуаціях.

Лабораторні методи дослідження нерідко надають суттєву диференційно-діагностичну допомогу. Зміна клінічного та біохімічного складу крові після травми або при ортопедичних захворюваннях є показником тяжкості їх перебігу та вибору методу лікування. Біохімічні, імунологічні та серологічні реакції (С-реактивний білок, антистрептококові антитіла, специфічні реакції тощо) допомагають підтвердити клінічний діагноз.

6. Тверді та твердні пов'язки

пов'язка - це комплекс засобів, призначених для захисту рани від шкідливого впливу довкілля (захисні пов'язки); утримання перев'язувального матеріалу на поверхні тіла (що фіксують пов'язки); утворення гемостазу в поверхневих венах (давлячі пов'язки); забезпечення іммобілізації частини тіла (знерухомлювальні, транспортні або лікувальні пов'язки); створення тяги за кінцівку або голову (пов'язки, що витягують); виправлення порочного положення кінцівки, голови або тулуба (пов'язки, що коригують).

Тверді, або утримуючі, пов'язки - це стандартні шини, апарати та підручний фіксуючий матеріал, призначений для надання нерухомості хворій частині кінцівки. Застосовуються при переломах кісток кінцівок для транспортної або лікувальної іммобілізації, але можуть бути використані при запальних захворюваннях, після операції на кістках і суглобах.

Шинні пов'язки, або шини, поділяються на дві групи: фіксаційні (прості) та екстензійні (апарати).

Фіксаційні шини є стандартними і призначені частіше для транспортної іммобілізації кінцівок: шина Дітеріхса і Томаса-Виноградова для стегна, драбинні драбинні шини Крамера, сітчасті, фанерні (лубки) та ін.

Екстензійні шини створюють нерухомість кінцівки з одночасним витягуванням (лікувальні металеві шини, апарати).

Гіпсові пов'язки відносяться до групи пов'язок, що твердіють, і готуються з сірчанокислого кальцію, який втирають у бинти з гігроскопічної марлі.

Нині використовуються вже готові бинти. Гіпсові бинти або приготовлені лонгети замочують у тазі із теплою водою.

Після виділення бульбашок бинт витягають і віджимають від води, здавлюючи його з боків. Перед накладенням гіпсової пов'язки шкіра кінцівки змащується вазеліном або на неї надівається бавовняна панчоха. Накладену пов'язку гіпсову ретельно моделюють, потім покривають м'яким бинтом.

Після накладання пов'язки протягом 2-х діб стежать за станом кінцівки.

Види гіпсових пов'язок.

Циркулярна (суцільна) пов'язка застосовується для іммобілізації кінцівки та тулуба при переломах.

Тутор (гільза) накладається на суглоб або окремий сегмент кінцівки для надання спокою та іммобілізації.

Лонгетно-циркулярна пов'язка є лонгетом, яка фіксується циркулярними гіпсовими бинтами.

Лонгетна пов'язка накладається на кінцівку і може бути тильною (задньою), долонною (передньою) та U-подібною.

Цільові пов'язки: закінчена та мостоподібна - для лікування ран; пов'язки з розпіркою - для надійної фіксації кінцівки у положенні відведення.

Шарнірно-гіпсова пов'язка – для розробки рухів у суглобі.

Пов'язки залежно від місця накладання (локальні): нашийники, торакокраніальна, торакобрахіальна, корсети, ліжечка, кокситна та гонітна гіпсові пов'язки.

Фіксуючі гіпсові пов'язки при вроджених деформаціях та пологових ушкодженнях.

7. Протезування та апаратотерапія

Протезування в ортопедії поділяється на анатомічне та лікувальне.

Анатомічне протезування спрямовано на анатомічне або функціональне заміщення та заповнення відсутньої кінцівки протезом.

Процес протезування включає такі етапи: визначення рівня і методу ампутації, зміцнення м'язів і відновлення рухів у суглобах, застосування навчально-тренувальних протезів і виготовлення постійного протеза.

Протези поділяються на косметичні, активно-косметичні та робітники.

Внутрішнє протезування (ендопротезування) спрямоване на часткове або повне анатомічне заміщення чи заповнення елементів опорно-рухового апарату.

До ендопротезів відносять тотальні або напівсуглобові ендопротези для кульшового, колінного та інших суглобів, а також для окремих кісток.

Лікувальне протезування спрямовано застосування ортопедичних виробів і пристосувань з метою профілактичного чи лікувального на елементи опорно-рухового апарату при ортопедичних захворюваннях і травмах.

До ортопедичних виробів належать лікувально-тренувальні протези, ендопротези, ортопедичні апарати, корсети, головоутримувачі, тутори, лонгети, супінатори, ортопедичні ліжечка та інші пристосування.

Апаратотерапія застосовується для профілактики та лікування деформацій опорно-рухового апарату після перенесених захворювань або травм (як-от: поліомієліт, спастичні паралічі, пошкодження спинного мозку після оперативних втручань та ін.).

Лікувально-тренувальні протези - це беззамкові апарати, що створюють можливість фіксації колінного суглоба при стоянні та вільного руху при ходьбі, після пошкодження спинного мозку та периферичних нервів.

Розвантажувальні апарати призначаються при уповільненій консолідації переломів та хибних суглобів стегна та гомілки, при хворобливих артрозах та запальних процесах.

Корсети за своїм призначенням можуть бути фіксуючими та коригуючими.

Фіксуючі корсети застосовуються при захворюваннях та пошкодженнях хребта - остеохондрозах хребта з больовими синдромами, пухлинних та запальних процесах у хребті.

Фіксуючі реклінуючі корсети застосовуються при туберкульозному спондиліті тоді, коли специфічний процес у хребті згасає та відсутні ознаки здавлення спинного мозку.

Тутори з гіпсу чи синтетичних матеріалів виготовляються з урахуванням виду травми чи захворювання, і навіть функціонально-вигідного становища тієї чи іншої суглоба при ушкодженнях кінцівок.

Деротаційний чобіток застосовується при іммобілізації кульшового суглоба при медіальних переломах шийки стегна.

Супінатори коригуючого типу для стоп застосовуються при поздовжньому та поперечному плоскостопості та деформуючих артрозах суглобів стоп, а підп'ятники – при п'яткових шпорах.

8. Забій та здавлення м'яких тканин та кісток

Забитим називається закрите ушкодження тканин та органів без порушення цілісності шкірних покривів, що виникло в результаті прямого механічного впливу. Забиті місця відбуваються внаслідок удару відкритих частин тіла (частіше - кінцівки та голова) об твердий предмет.

Тяжкість і характер ушкодження при забитих місцях шкіри і підлягають тканин (підшкірної клітковини, судин, м'язів, окістя) залежать від дії, що впливає, і точки застосування. У місці ушкодження виникають біль, припухлість, синець, порушується функція пошкодженої кінцівки. Синець досягає свого найбільшого розміру на 2-3-й день, потім починається зміна кольору "синяка": від синього до синьо-багряного, зеленуватого і жовтого.

Зменшуються припухлість та біль, відновлюється функція пошкодженої кінцівки.

Великі гематоми можуть супроводжуватись підвищенням температури тіла. Відсутність периферичного пульсу та порушення чутливості в дистальних відділах кінцівки є ознаками стискання гематомою судинно-нервового пучка.

У ряді випадків забиті місця супроводжуються підшкірними розривами м'язів і сухожиль.

При легких забитих місцях призначається місцеве застосування холоду протягом перших 2 діб, потім - теплові процедури: теплі ванни (37-39 °C). Гаряча ванна з температурою води вище 40 °C призводить до збільшення набряку і посилення болю.

При більш важких забитих місцях, особливо в області суглобів, пошкодженої кінцівки надається спокій допомогою пов'язки, що давить, косинки, шини, піднесеного положення.

При напруженій гематомі підшкірної виконують її пункцію.

Піднігтьову гематому видаляють шляхом точкової перфорації нігтьової пластинки за допомогою ін'єкційної голки. З другого дня призначаються УВЧ, солюкс, парафін.

При гемартрозах після пункції суглоба з подальшою іммобілізацією протягом 10-14 днів призначають фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру і масаж.

Здавлення - це пошкодження, при якому анатомічна безперервність здавлених тканин не порушується, але внаслідок тривалості дії травмуючої сили в них розвиваються дистрофічні зміни, що ведуть до швидкого набряку пошкодженої ділянки кінцівки, а при обширності пошкодження - інтоксикації організму продуктами розпаду, так званого травматичного токсикозу. Нерідко на місці здавлення утворюється некроз тканин, що веде до формування рубця та обмеження функції кінцівки.

Клінічна картина при здавленні обмеженої ділянки характеризується, крім набряку, болем, нерідко дрібноточковими крововиливами та порушенням функції. Тривале здавлення нервів і судин джгутом призводить до парезу або паралічу та тромбозу відповідних нервів та судин.

Потрібні негайне звільнення кінцівки від здавлення, накладання еластичної пов'язки, що давить, місцево - холод, іммобілізація, циркулярна новокаїнова блокада вище місця здавлення.

9. Ушкодження зв'язкового апарату, сухожиль і м'язів

Пошкодження зв'язок суглобів виникає, як правило, при раптових імпульсних рухах у суглобі. Найчастіше зустрічаються ушкодження зв'язок гомілковостопного, міжфалангового, променево-зап'ясткового та колінного суглобів.

Гомілковостопний суглоб травмується частіше за інших, при цьому відбувається не "розтягування" зв'язок, а пошкодження їх волокон різного ступеня: надриви, часткові та повні розриви.

Клінічно визначаються локальна болючість на рівні суглобової щілини, набряклість, синець, нестійкість у суглобі.

При легкому ушкодженні достатньо провести зрошення хлоретилом хворобливої ділянки і накласти на суглоб марлеву восьмиподібну пов'язку.

При пошкодженні середньої тяжкості необхідно зробити блокаду хворобливої ділянки 10 мл новокаїно-спиртової суміші (9 мл 1% розчину новокаїну і 4 мл 96% спирту). При тяжкому пошкодженні виконується новокаїноспиртова блокада, вводяться ферменти або гідрокортизон та накладається гіпсова лонгета на 30 днів. При підозрі на повний розрив зв'язок виробляють іммобілізацію кінцівки.

Пошкодження зв'язок колінного суглоба

Клініка: біль, припухлість, синець, порушення функції, проте для кожної зв'язки при її пошкодженні характерна особлива клініко-діагностична ознака.

При розриві внутрішньої бічної зв'язки колінного суглоба відзначається зайва зовнішньо-бічна рухливість гомілки, при неповному розриві в гострих випадках біль, найчастіше в місцях прикріплення. У стаціонарі після контрольної рентгенографії проводиться пункція колінного суглоба, вводиться розчин новокаїну з ферментами або гідрокортизоном і накладається циркулярна пов'язка гіпсу на 4-5 тижнів.

Пошкодження сухожиль є наслідком безпосереднього удару по напруженому сухожиллю або різкого руху сегмента кінцівки.

Може бути повним чи частковим.

Ознаками ушкодження сухожилля є його дефект (западання тканин у проекції сухожилля), різка болючість та відсутність активних рухів у суглобі. При ушкодженні сухожилля порушується функція згинання чи розгинання залежно від виду сухожилля.

Перша допомога: іммобілізація кінцівки гіпсовою лонгетою (шиною) у положенні, що забезпечує зближення кінців сухожилля, введення анальгетиків та направлення хворого на стаціонар.

Лікування має бути спрямоване на відновлення цілісності сухожилля, яке зшивається під час хірургічної обробки рани.

До ушкоджень м'язів належать розриви, що супроводжуються ушкодженням фасції та утворенням гематоми.

У разі свіжого розриву м'яза проводиться операція – зшивання кінців м'яза матрацними швами. При неповному розриві м'яза кінцівка іммобілізується гіпсовою лонгетою в положенні максимального розслаблення пошкодженого м'яза на 2-3 тижні, потім призначаються масаж і ЛФК.

10. Пошкодження кровоносних судин та нервів

Ушкодження магістральних судин частіше виникає при відкритих травмах, але може відбуватися і при важких забитих місцях, переломах.

При закритому ушкодженні відзначаються внутрішньотканинний крововилив, іноді пульсуюча гематома, гостре порушення кровообігу.

Ушкодження судини при пораненні супроводжується зовнішньою кровотечею.

Невідкладна допомога в залежності від виду кровотечі (венозна або артеріальна) спрямована на виконання тимчасової та остаточної його зупинки.

До тимчасових способів зупинки кровотечі відносяться: притискання артерії пальцем (кулаком), максимальне згинання пошкодженої кінцівки в суглобі, накладення пов'язки, що давить, туга тампонада рани.

При сильній артеріальній кровотечі використовують накладання кровоспинного джгута.

Остаточна зупинка кровотечі досягається перев'язкою судини або накладенням судинного шва. Рана не зашивається. Хворий терміново вирушає до судинного центру, де йому накладається судинний шунт та проводиться транспортна іммобілізація. Пошкодження периферичних нервів найчастіше є супутнім ушкодженням при переломах довгих трубчастих кісток або при пораненні м'яких тканин.

Симптоми. Повне або часткове порушення периферичних нервів супроводжується порушенням провідності рухового, чутливого та вегетативного імпульсів.

При пошкодженні променевого нерва (на рівні середньої третини плеча) характерні рухові розлади: параліч м'язів, що розгинають кисть та великий палець, порушення супінації, ослаблення згинання у ліктьовому суглобі.

При пошкодженні ліктьового нерва III, IV, V пальці кисті приймають "кігтевидне" положення. Порушується згинання основних та нігтьових фаланг IV та V пальців.

Розведення та приведення пальців унаслідок паралічу міжкісткових м'язів неможливе. Хапальна функція кисті порушена. При пошкодженні серединного нерва порушується здатність пронизувати передпліччя, протиставляти та згинати великий палець.

Настає атрофія м'язів тенора, внаслідок чого кисть набуває вигляду мавпової лапи.

При пошкодженні сідничного нерва паралізуються м'язи стопи та частково гомілки. Порушується згинання гомілки.

При пошкодженні стегнового нерва виникає параліч чотириголового м'яза стегна, що призводить до порушення розгинання гомілки.

При пошкодженні малогомілкового нерва паралізуються м'язи, що здійснюють тильне згинання та відведення стопи. Стопа відвисає.

При пошкодженні великогомілкового нерва порушується функція м'язів, що згинають стопу та пальці. М'язи задньої групи гомілки атрофуються. Утворюється стопа п'яти. Пальці перебувають у кігтеподібному положенні. Рефлекс з ахіллового сухожилля не виникає.

Вибір способу лікування залежить від характеру ушкодження нерва. При здавленні, травмуванні та частковому розриві нерва застосовується консервативне лікування: спокій у перші дні, потім масаж, фізіотерапевтичні процедури, ЛФК, прозерин, вітаміни групи В.

11. Поранення м'яких тканин

До поранень м'яких тканин відносяться поранення шкіри, слизової оболонки, глибоколежачих тканин (підшкірної клітковини, м'язів та ін), а також сухожиль, судин та нервів. Внаслідок порушення цілісності шкіри відбувається мікробне забруднення ранової поверхні, що може призвести до розвитку банальної або анаеробної інфекції.

Класифікація поранень м'яких тканин

Різані рани виникають внаслідок безпосереднього впливу гострої зброї на поверхню шкіри.

Рубані рани утворюються при опусканні гострої зброї на шкіру під кутом.

Колоті рани – результат глибокого проникнення гострого тонкого інструменту. Можливе поранення порожнин чи суглобів.

Забиті рани виникають у тому випадку, якщо якась частина тіла вступає в контакт з жорсткою перешкодою і є тверда опора у вигляді кісток черепа або іншої кістки.

Роздавлені, розмозжені рани утворюються внаслідок дії тупої зброї з широкою поверхнею при протиставленні твердої опори.

Укушені рани. Внаслідок укусу твариною або людиною в рану можуть надходити високовірулентні збудники ранової інфекції.

Щури, миші, кішки, собаки та лисиці є переносниками важкого інфекційного захворювання – сказу. Зміїні укуси через можливий розвиток паралічів (внаслідок дії нейротоксину) та гемолітичних ускладнень особливо небезпечні.

Укуси комах викликають місцевий набряк, почервоніння та центральний некроз у місці укусу. Іноді виникає запалення з абсцедуванням.

Вогнепальні поранення можуть бути наскрізними або сліпими. Кульові рани більш важкі і частіше призводять до смерті, ніж осколкові. Мінно-вибухові поранення супроводжуються множинними роздробленими переломами, насамперед кісток стопи та нижньої третини гомілки, масивними відшаруваннями м'язових груп та оголенням кістки на великому протязі.

Рани можуть бути одиночними та множинними. Слід розрізняти також поєднані рани, коли один агент, що ранить, пошкоджує кілька органів. При пошкодженні хімічними чи радіоактивними агентами слід говорити про комбіноване ураження.

По відношенню до порожнин поранення поділяють на проникні та непроникні.

Перша допомога при пораненні направлена на зупинку та попередження мікробного забруднення та розвиток інфекції.

При будь-яких ранах вводиться протиправцева сироватка в кількості 3000 АЕ Безредко.

Амбулаторному лікуванню підлягають поверхневі невеликі рани, що не проникають у порожнини тіла, не супроводжуються ушкодженням великих судин та нервів, сухожиль та кісток.

Рани різані та рубані з рівними краями не підлягають хірургічній обробці.

12. Поняття травматичний вивих щелепи, хребців, ключиці

Травматичний вивих - це стійке усунення суглобових кінців кісток, що веде до повного або часткового порушення їх нормального взаємини.

Розрізняють вивихи повні та неповні; свіжі (перші 1-3 дні), проміжні (до 3 тижнів) та застарілі. Вивихи можуть бути неускладненими та ускладненими, а також відкритими, закритими та звичними.

Залежно від напрямку зсуву вивихненого сегмента розрізняють вивихи "передні", "задні", "тильні", "долонні", "центральні" і т.п.

Травматичні вивихи супроводжуються розривом суглобової капсули та пошкодженням навколишніх суглобів тканин (зв'язок, судин, нервів тощо).

Вивих нижньої щелепи частіше зустрічається у жінок похилого віку під час позіхання, блювання, тобто при великому відкритті рота. Ознаки: нижня щелепа зміщена вниз і вперед, мова неясна, з відкритого рота рясно виділяється слина.

Вправлення вивиху. Хворий сидить на стільці, голова утримується помічником. Лікар, обмотавши великі пальці бинтом, вводить їх у рот хворого. Кінцями пальців робить тиск на великі корінні зуби, прагнучи змістити їх вниз, рештою пальців піднімає підборіддя вгору і зміщує взад. Момент вправлення характеризується звуком, що клацає.

Вивихи хребців найчастіше зустрічаються у шийному відділі в осіб молодого віку.

Виникає згинальний двосторонній повний вивих, що зчепився, в одному з сегментів хребта. Можуть бути й односторонні вивихи.

Клінічна картина проявляється болем, нестійкістю голови, деформацією хребта, рефлекторною напругою м'язів, що призводить до типового вимушеного положення голови, ушкодження спинного мозку з явищами парезу або паралічу.

Необхідна транспортна іммобілізація шийного відділу хребта м'яким коміром Шанца. У разі стаціонару чи травматологічного пункту досвідчений травматолог виробляє одномоментне вправлення вивиху за спеціальною методикою (по Ріше-Гютеру).

Після вправлення вивиху проводиться тривала іммобілізація торакокраніальної гіпсовою пов'язкою (напівкорсет).

Вивихи ключиці розрізняють двох видів: акроміальний (частіше) та стернальний.

Механізм вивиху – непряма та пряма травма (падіння на наведене плече, удар).

При повному вивиху акроміального кінця ключиці відбувається розрив ключично-акроміальної та ключично-клювоподібної зв'язок.

Під час огляду відзначаються припухлість, наявність деформації суглоба, обмеження функції плеча, місцева болючість, ступенеподібна деформація над акроміальним відростком.

Під внутрішньосуглобовим знеболюванням 1% розчином новокаїну проводять тиск на вивихнутий кінець ключиці в напрямку вниз і кпереду. Для утримання акроміального кінця ключиці в керованому положенні його фіксують гіпсовою або ремінною пов'язкою за типом портупеї, закріпленої в натягнутому положенні до корсету гіпсу, протягом 4 тижнів.

13. Вивихи плеча, передпліччя, пальця, кисті, стегна

Вивихи плеча найчастіше викликаються непрямою травмою (падінням на відведену руку).

Залежно від положення вивихнутої головки розрізняють передні, задні та нижні вивихи.

Хворий скаржиться на біль, підтримує пошкоджену здорову руку в положенні відведення та зовнішньої ротації; головка плечової кістки зміщена вперед.

Найчастіше вдається закрите вправлення вивиху під місцевим внутрішньосуглобовим чи загальним знеболюванням методом А. А. Кудрявцева. На променево-зап'ястковий суглоб пошкодженої руки накладається м'яка петля-зашморг, що зв'язується з мотузковим канатом, перекинутим через вбитий в стелю гак або блок.

Потягуючи за мотузку, повільно піднімають і підтягують вгору вивихнуту руку доти, поки грудна клітина хворого не підніметься над підлогою на 2-3 див. Канат фіксується. Через 10-15 хв вивих в 97% випадків вправляється самостійно. Іммобілізація плеча після вправлення здійснюється пов'язкою Дезо протягом 2-3 тижнів.

Вивихи передпліччя зустрічаються в основному у двох варіантах - задній вивих (частіше) і передній, але можуть бути задньобокові та ізольовані вивихи променевої та ліктьової кісток, які дають найбільші порушення конфігурації ліктьового суглоба. Вони виникають під час падіння на витягнуту руку.

При задньому вивиху передпліччя вкорочене і злегка зігнуте, ліктьовий суглоб деформований, ліктьовий відросток вистоє взад. При передньому вивиху відзначається укорочення плеча, ліктьовий суглоб округлої форми, області ліктьового відростка - западання.

Лікування вивиху передпліччя полягає у своєчасному та правильному вправленні під місцевим або загальним знеболенням.

При задньому вивиху помічник виробляє тракцію та згинання передпліччя, а лікар, захопивши обома руками плече та утримуючи його великими пальцями, тисне на ліктьовий відросток. Після вправлення вивиху передпліччя фіксують задньою гіпсовою лонгетою під кутом 90° протягом 5-7 днів.

Вивих великого пальця пензля частіше зустрічається у чоловіків унаслідок непрямої травми. Основна фаланга зміщується на тильну поверхню кістки.

Після контрольної рентгенографії та місцевого знеболювання або під наркозом палець змащується клеолом і покривається марлевою серветкою, потім він сильно перегинається біля основи та зміщується дистально. За достатньої сили тракції проводиться швидке долонне згинання пальця і настає його вправлення. Іммобілізація проводиться упродовж 5 днів.

Вивихи стегна зустрічаються рідко і тільки при великій силі, що травмує.

Залежно від зміщення головки стегна розрізняють чотири види вивихів: задньоверхні та задньонижні, передньоверхні та передньонижні.

Клінічна картина задньоверхнього вивиху: стегно дещо наведено та зігнуто, вся нога вкорочена, зігнута та ротована досередини.

Лікування: негайно під наркозом роблять закрите вправлення вивиху стегна за способом Джанелідзе чи Кохера-Кефера.

14. Травматичні переломи

Переломом кістки називають пошкодження кістки з порушенням її цілості, що виникло внаслідок дії зовнішнього механічного фактора.

Класифікація

Травматичні переломи виникають від згинання, зсуву, скручування, стискування і внаслідок відриву і поділяються в такий спосіб.

1. Закриті та відкриті переломи:

1) закритий – перелом без порушення цілості шкірних покривів;

2) відкритий - перелом з утворенням рани, що тягнеться до кісткових уламків. Відкриті переломи вимагають екстреного хірургічного втручання через високий ризик інфікування.

2. Внутрішньосуглобові та позасуглобові:

1) внутрішньосуглобові;

2) позасуглобові:

а) епіфізарні;

б) метафізарні;

в) діафізарні (у верхній, середній та нижній третині діафіза).

3. Типи переломів:

1) простий – з утворенням двох кісткових фрагментів;

2) оскольчатий – з утворенням трьох і більше кісткових фрагментів;

3) множинний – перелом однієї кістки у двох або більше місцях.

4. По лінії зламу кістки розрізняють переломи поперечні, косі, гвинтоподібні, поздовжні та оскольчасті.

5. В залежності від характеру травмуючої сили і тракції м'язів уламки можуть зміщуватися по відношенню один до одного по ширині, довжині, під кутом або по осі, ротаційно або по периферії.

Процес загоєння перелому

У сформованій в області перелому гематомі утворюється кісткова мозоль, яка в основному може бути або ендостальної, або інтермедіарної, або періостальної, або параосальної і у своєму розвитку проходить кілька стадій.

Якщо кісткові уламки репоновані ідеально і з-поміж них створюється фізіологічна компресія, то зрощення перелому може проходити на кшталт первинного загоєння, т. е. минаючи хрящову стадію, відразу формується кісткова спайка.

Клінічно зрощення кістки поділяється на чотири умовні стадії:

1) первинне "склеювання" - 3-10 днів;

2) м'яка мозоль – 10-15 днів;

3) кісткове зрощення уламків – 30-90 днів;

4) функціональна перебудова кісткового мозоля - протягом року і більше.

15. Загальні принципи лікування переломів кісток

Переломи великих кісток, що супроводжуються пошкодженням м'яких тканин і великою крововтратою, призводять не тільки до порушення анатомічної цілості кістки та функції пошкодженого органу, але й до порушення функції життєво важливих систем організму, тобто можуть бути одними з основних причин виникнення травматичного шоку.

При поєднаній травмі насамперед приділяють увагу ушкодженням органів черевної та грудної порожнини, головного та спинного мозку, магістральних артерій.

Для безболісної закритої репозиції переломів та вивихів при ПХО ран застосовуються місцеве знеболювання, провідникова, спинномозкова та епідуральна анестезія, а в деяких випадках – внутрішньокісткове та загальне знеболювання.

Місцеве знеболювання проводиться при дотриманні найсуворішої асептики.

Анестетик вводять у гематому при репозиції уламків закритих переломів кісток гомілки, стопи, передпліччя, кисті та плеча, а також при переломах стегна, кісток тазу для тимчасового знеболювання та зменшення больового синдрому.

Довгою голкою в області перелому інфільтрують спочатку шкіру та підшкірну клітковину, а потім проникають у гематому. Якщо голка потрапила до гематому, то при аспірації розчин новокаїну забарвлюється у червоний колір.

Вводять 15-20 мл 1-2%-ного розчину новокаїну, потім витягають голку. При переломах у двох місцях в область кожного вводять по 15 мл 1-2% розчину новокаїну. Знеболення настає через 10 хв і триває 2 год.

Внутрішньокісткова анестезія. Під внутрішньокістковою анестезією можуть бути проведені оперативні втручання, репозиції уламків при переломах, вправлення вивихів та хірургічна обробка відкритих переломів кінцівок. Метод не може бути застосований при хірургічних втручаннях у верхній третині плеча і стегна.

Внутрішньокісткову анестезію поєднують із введенням нейроплегічних та нейролітичних речовин та анальгетиків. Для знеболювання застосовують 0,5% розчин новокаїну або тримекаїну.

При продовженні знеболювання на 5-7 хв знімають джгут відновлення кровообігу. Потім його знову накладають і через вводять голку анестетик.

При операціях на хребті, грудній клітині та на проксимальних відділах кінцівок, а також при травматичному шоці застосовується загальне знеболювання.

Лікування переломів кісток засноване на загальних та місцевих факторах, які впливають на процес загоєння перелому. Чим молодший хворий, тим швидше і повніше настає консолідація перелому.

Уповільнена консолідація відзначається у людей, які страждають на порушення обміну, при авітамінозі та хронічних захворюваннях, у вагітних і т. д. Погано гояться переломи при гіпопротеїнемії та вираженій анемії. Найчастіше незрощення переломів залежить від місцевих чинників: що більше пошкоджені м'які тканини, то повільніше зростається перелом.

16. Закриті переломи ключиці та плеча

Ключиця частіше ламається в середній третині, виникає типове усунення уламків. При переломах ключиці без усунення уламків накладається восьмиподібна м'яка пов'язка на 3-4 тижні. Репозиція уламків проводиться після попереднього знеболювання. Потім весь плечовий пояс разом з дистальним уламком зміщується вгору і взад. Переломи плеча поділяються на переломи у верхній, середній та нижній третині плечової кістки.

Переломи головки та анатомічної шийки плеча (Надбугоркові, або внутрішньосуглобові) зустрічаються рідко і характеризуються виникненням артрогенної контрактури після внутрішньосуглобового крововиливу, що є показанням до пункції суглоба.

Перелом хірургічної шийки плеча. При цьому виникає вбитий перелом або перелом зі зміщенням уламків. Переломи хірургічної шийки плеча зі зміщенням уламків поділяються на абдукційні та аддукційні. Абдукційні переломи відбуваються при падінні на відведену руку, при цьому уламки плеча зміщуються так, що між ними утворюється кут, відкритий назовні.

Аддукційні переломи виникають при падінні на наведену руку, і кут між уламками відкривається досередини. Переломи діафіза плеча виникають від прямої та непрямої травми. При переломі дещо нижче хірургічної шийки, але вище місця прикріплення великого грудного м'яза проксимальний уламок тягою надостного м'яза зміщується в положення відведення, дистальний - скороченням дельтовидного і великого грудного м'яза зміщується вгору, всередину і ротується всередину. Лікування переломів діафіза плеча проводиться на шині, що відводить (абдукційної). Переломи нижнього кінця плечової кістки поділяються на надмищелкові (внесуставні) і надмищелкові (внутрішньосуглобові). Надмищелкові (внесуставні) переломи можуть бути розгинальними або згинальними.

До внутрішньосуглобових переломів відносяться чрезмищелкові, міжвиросткові (Т-і U-подібні), переломи виростків (внутрішнього і зовнішнього), головчастого піднесення, переломи надвиросткових.

Розгинальні надмищелкові переломи. Дистальний уламок зміщується дозаду і назовні, а проксимальний - допереду і досередини.

Згинальні надвиросткові переломи виникають при падінні на зігнутий лікоть, при цьому лінія перелому йде зверху вниз спереду назад і дистальний уламок зміщений допереду. Чрезмишлунковий перелом є внутрішньосуглобовим переломом. Оскільки лінія перелому проходить через зону епіфіза, перелом можна називати епіфізеолізом.

Міжлужні переломи, або Т-і U-подібні переломи, виникають при падінні на лікоть. Клінічно Т-і U-подібні переломи проявляються масивним внутрішньо-і позасуглобовим крововиливом. Перелом зовнішнього виростка виникає при падінні частіше на витягнуту руку. Променева кістка відколює і зміщує вгору зовнішній виросток.

Перелом внутрішнього виростка відбувається при падінні на лікоть. Сила удару передається через ліктьовий відросток на внутрішній виросток, відколюючи його і зміщуючи всередину і вгору. Перелом головчастого підвищення плеча відбувається при падінні на витягнуту руку. Переломи надмищелкових висот (внутрішнього та зовнішнього) можуть спостерігатися при падінні на витягнуту руку.

17. Переломи кісток передпліччя

Переломи ліктьового відростка виникають частіше під час падіння на лікоть. Лінія перелому проникає у суглоб. Клінічно перелом виражається локальною хворобливістю, припухлістю та крововиливом, обмеженням руху. Рентгенографія уточнює ступінь розбіжності уламків.

При розбіжності уламків, що не перевищує 2 мм, проводиться консервативне лікування. Накладається задня гіпсова лонгета на 3 тижні. З 2-го дня призначається ЛФК.

Перелом вінцевого відростка виникає при задньому вивиху передпліччя та супроводжується локальною хворобливістю.

Лікування при переломі вінцевого відростка без усунення проводиться накладенням гіпсової пов'язки або лонгети на ліктьовий суглоб під кутом 100 ° на 2-3 тижні. У разі великого усунення відростка проводиться операція - підшивання уламка до свого ложа кетгутовими швами.

Перелом головки та шийки променевої кістки відбувається під час падіння на витягнуту руку. Забиті переломи і переломи без усунення уламків лікуються консервативно. Накладається гіпсова лонгета при згинанні ліктьового суглоба під кутом 90-100 ° на 2 тижні.

Діафізарні переломи кісток передпліччя можуть виникати за прямої травми. Уламки зміщуються по ширині, по довжині, під кутом та по периферії.

При переломі в нижній третині проксимальний уламок променевої кістки пронується. При переломі обох кісток передпліччя одному рівні нерідко кінці всіх чотирьох уламків зближуються друг з одним.

Лікування полягає у зіставленні периферичних уламків по осі центральних.

Переломи без усунення уламків, піднадкісткові, з кутовим або ротаційним зміщенням лікуються консервативно.

При переломах зі зміщенням уламків робиться спроба зіставити уламки закритим шляхом вручну або на спеціальних апаратах.

Переломовивих Монтеджі - це перелом ліктьової кістки на межі верхньої та середньої третини та вивих головки променевої кістки, що виникає при прямій травмі.

Лікування полягає у вправленні вивиху головки променевої кістки та в репозиції уламків ліктьової кістки. Передпліччя зупиняється і знаходиться в положенні згинання під кутом 50-60 °.

Переломовивихом Галеацці називається "зворотний Монтеджі", так як він є переломом променевої кістки на межі середньої та нижньої третини та вивихом головки ліктьової кістки. Відзначаються деформація та укорочення передпліччя, рухи в променево-зап'ястковому суглобі неможливі. Рентгенографія підтверджує діагноз.

Лікування ще більш важке, ніж при переломовивиху Монтеджі, тому що головку ліктьової кістки утримати в керованому положенні дуже складно.

18. Переломи кісток пензля

Перелом човноподібної кістки виникає під час падіння на розігнуту кисть.

Лінія перелому частіше проходить у середній, звуженій частині човноподібної кістки, проте рентгенологічно перелом виявити у перші дні після травми вдається не завжди.

Зазвичай накладається тильна гіпсова лонгета від п'ястно-фалангових зчленувань до ліктьового суглоба в положенні тильного розгинання та променевого відведення з обов'язковою фіксацією I пальця.

За відсутності зрощення іммобілізація продовжується до 6 місяців.

Нерідко перелом човноподібної кістки не зростається, що є приводом для оперативного лікування.

У випадках, коли перелом після іммобілізації не зростається, аульнарний уламок менше однієї третини кістки, проводиться його видалення.

Переломи п'ясткових кісток виникають при прямій та непрямій травмі.

Серед них на першому місці за частотою стоїть переломовивих I п'ясткової кістки (перелом Беннетта).

Великий палець наведено, а області підстави його виникає виступ. При цьому переломі мають місце локальна болючість при пальпації та осьовому навантаженні, патологічна рухливість та крепітація уламків.

Під місцевим знеболюванням проводиться репозиція уламків: спочатку здійснюються витягування та відведення I пальця разом з п'ястковою кісткою, потім - тиск на основу I п'ясткової кістки з променевої сторони. Досягнута репозиція фіксується гіпсовою пов'язкою на 4 тижні.

При лікуванні переломів II-V п'ясткових кісток без усунення уламків проводиться іммобілізація долонною гіпсовою лонгетою від середньої третини передпліччя до кінчиків відповідних пальців, пензля надається деяке тильне розгинання до кута 20-30°, а в п'ястно-вуг 10 °, в міжфалангових суглобах - 20 °.

Околосуглобові переломи, а також нерепоновані діафізарні переломи лікуються оперативним шляхом: відкритою репозицією та черезшкірною фіксацією уламків спицею Кіршнера. Післяопераційний термін іммобілізації той самий, що і при консервативному лікуванні. Спиці видаляються за 3 тижні.

Переломи пальців пензля частіше походять від прямої травми. Уламки фаланги зміщуються під кутом, відкритим до тилу.

Клініка характеризується деформацією, укороченням, локальною хворобливістю та припухлістю, хворобливістю при осьовому навантаженні.

Лікування переломів фаланг пальців потребує особливої ретельності, оскільки невеликі неточності призводять до зниження функції травмованого пальця.

Під місцевим знеболенням виробляються точна адаптація уламків і фіксація пальця в зігнутому положенні під кутом 45 ° гіпсовою лонгетою або шиною Белера дротяною терміном на 2-3 тижні.

У випадках усунення уламків проводяться скелетне витягування за нігтьову фалангу або закритий або відкритий остеосинтез спицею.

19. Переломи шийки стегна

При травматичних вивихах і переломах шийки стегна визначають положення великого рожна по відношенню до лінії, проведеної через передньоверхню остю і сідничний бугор тазу (лінію Розера - Нелатона).

Хворий укладається на здоровий бік, ногу згинають у кульшовому суглобі до кута 135°, проводять лінію, що з'єднує передньоверхню остюка і вищу точку сідничного бугра. У нормі найвища точка великого рожна визначається посередині цієї лінії.

Внутрішньосуглобові (медіальні) переломи шийки стегна поділяються на субкапітальні, трансцервікальні та базальні.

Залежно від механізму травми всі медіальні переломи шийки стегна можуть бути абдукційними (частіше бувають вбитими) або аддукційними - з розходженням уламків та зменшенням шийно-діафізарного кута.

Абдукційні переломи шийки стегна зустрічаються частіше у людей середнього віку і виникають під час падіння на відведену ногу або на вертільну область.

З таким переломом хворі продовжують ходити, скаржачись на болі в тазостегновому або колінному суглобах.

Нога втрачає опорність і виникають клінічні ознаки перелому з розбіжністю уламків.

Лікування вбитого перелому шийки стегна зводиться до запобігання розклиненню та розбіжності уламків. Нога укладається на шину Белера з нашкірним або скелетним витяженням з вантажем 2-3 кг на 2-3 місяці, після чого хворому дозволяється ходити за допомогою милиць без навантаження на хвору ногу. Навантаження дозволяється через 5-6 місяців.

Аддукційні переломи шийки стегна частіше спостерігаються у людей похилого віку та виникають при падінні на наведену ногу.

Лінія перелому може проходити субкапітально, трансцервікально або біля основи шийки стегна.

Клінічно визначається ротація стегна назовні, зовнішній край стопи лежить на площині ліжка, кінцівка відносно коротшає на 2-З см, порушується лінія Розера - Нелатона, відзначаються позитивний симптом "прилипшої п'яти", болючість при осьовому навантаженні та пальпації під пупартовим зв'язуванням. Скелетне витягування знімається через 2-3 тижні, і хворий навчається ходити на милицях.

Адукційні переломи шийки стегна лікуються оперативно. Розроблено два види оперативного втручання: відкритий внутрішньосуглобовий остеосинтез та закритий позасуглобовий остеосинтез трилопатевим цвяхом за допомогою направника Б. А. Петрова та Є. Ф. Яснова. Репозиція уламків здійснюється на ортопедичному столі перед операцією.

Позасуставними переломами шийки стегна, або крутними переломами, є переломи, локалізовані від основи шийки стегна до подвертельной лінії. Виникають вони при падінні на великий рожен.

Клінічно такі переломи характеризуються важким загальним станом, пов'язаним із масивним ушкодженням та великою крововтратою.

Лікування хворих починається з реанімаційних заходів (хороше знеболювання, переливання крові та кровозамінників) та накладання скелетного витягу з вантажем 4-6 кг.

20. Діафізарні переломи стегнової кістки

Діафізарні переломи стегнової кістки відбуваються внаслідок дії прямої або непрямої травми.

Подвертельные переломи локалізуються дільниці під малим рожном і поширюються вниз по діафізу на 5-6 див. Зміщення уламків при подвертельных переломах мало чим відрізняється від переломів діафіза стегнової кістки у верхній третині. Центральний уламок знаходиться у положенні відведення, згинання та зовнішньої ротації; периферичний уламок в результаті тяги м'язів зсувається досередини і вгору.

При переломах у середній третині діафіза усунення уламків таке ж, але центральний уламок відведений дещо менше.

Переломи в нижній третині стегна супроводжуються зміщенням периферичного уламку назад і вгору. Центральний уламок розташовується попереду та медіально.

При надмищелкових переломах дистальний уламок може зміститися так, що його ранова поверхня буде звернена дозаду і може пошкоджувати судинно-нервовий пучок.

Клінічно діафізарні переломи стегна характеризуються загальним тяжким станом хворого, опорна функція ноги порушена, стегно деформовано. Відзначаються патологічна рухливість та крепітація уламків, укорочення кінцівки та зовнішня ротація периферичної частини кінцівки, локальна болючість при пальпації та осьовому навантаженні, порушення звукової провідності. На рентгенограмах у двох проекціях відзначається порушення цілості стегнової кістки.

Лікування хворих з переломом стегна починається з транспортної іммобілізації та протишокових заходів. Потім накладаються скелетне витягування за бугристість великогомілкової кістки або за надвиростки стегна, а також марлево-клеолове витягування за гомілку.

Ручна репозиція уламків проводиться на шині Белера з підвішеним вантажем (15% від ваги хворого).

При надмищелкових переломах, коли периферичний уламок зміщений назад, для виведення його з цього положення в підколінну область під дистальний уламок підкладається мішечок з піском, що створює в області перелому деякий вигин допереду. Якщо репозиція уламків не вдається, то призначається операція. Іноді після зняття скелетного витягу накладається кульшова гіпсова пов'язка на 2-3 місяці. Рентгенографічний контроль проводиться за місяць після репозиції.

Проводяться ЛФК та масаж. Через 2,5-3 місяці хворий починає ходити за допомогою милиць.

Оперативне лікування діафізарних переломів стегна полягає у відкритій репозиції уламків та фіксації їх металевим стрижнем. Низькі переломи діафіза стегнової кістки внаслідок проблеми репозиції уламків лікуються оперативним шляхом.

21. Ушкодження у сфері колінного суглоба

До пошкоджень в області колінного суглоба належать:

1) внутрішньосуглобові переломи виростків стегна і великогомілкової кістки;

2) переломи надколінка;

3) розтягування та розриви зв'язкового апарату;

4) розрив менісків, вивихи надколінка та гомілки.

Переломи виростків стегна - це ізольовані переломи одного виростка, частіше латерального, або Т-і U-подібні.

Переломи виростків стегна. Клініка характеризується болем та набряклістю колінного суглоба, обумовленої внутрішньосуглобовим крововиливом. Визначається балотування надколінка.

При переломах без усунення уламків після попереднього знеболювання та евакуації крові із суглоба накладається гіпсова пов'язка або виробляється скелетне витягування за надчовникову область у випрямленому коліні положенні.

Переломи надколінка. Переломи надколінка найчастіше відбуваються під час падіння на зігнуте коліно. Переважають поперечні переломи, але можуть бути і вертикальні або оскольчаті з розбіжністю і без розбіжності уламків.

Клініка характеризується болем, обмеженням руху. Нога розігнута. Контури суглоба згладжені.

Лікування переломів надколінка без розбіжності уламків зводиться до евакуації крові із суглоба та накладення гіпсового тутору в положенні невеликого згинання (3-5°) на 3-4 тижні. Переломи виростків великогомілкової кістки виникають при падінні на випрямлені ноги. Найчастіше ушкоджується зовнішній виросток.

Нерідко спостерігаються Т-і U-подібні переломи верхнього кінця великогомілкової кістки зі зміщенням і без усунення уламків.

Клінічні симптоми: припухлість, пов'язана з утворенням гематоми та гемартрозу, бічна рухливість гомілки, балотування надколінка, болючість при осьовому навантаженні та кріпітація уламків.

Лікування починається зі знеболювання та евакуації крові із суглоба, потім накладається гіпсова пов'язка в положенні гіперкорекції на 6-8 тижнів.

Ушкодження менісків колінного суглоба частіше виникають у спортсменів при непрямій травмі - при різкому згинанні та розгинанні в колінному суглобі або при ротації стегна, коли фіксовано гомілку та стопу. Розрізняють поздовжні або трансхондральні серединні розриви меніска - на кшталт "ручки лійки", поперечні передні та задні розриви, а також відриви від суглобової сумки.

Клінічні симптоми: симптом "блокади", симптом "сходів", атрофія м'язів стегна і рельєфність кравецького м'яза, анестезія або гіперестезія шкіри в ділянці внутрішньої поверхні колінного суглоба.

У випадках, коли набряк суглоба та симптоми ушкодження меніска виражені нечітко, проводиться лікування травматичного синовіту.

Після евакуації крові із суглоба в його порожнину вводяться 20 мл 2%-ного розчину новокаїну та 0,5 мл розчину адреналіну, а іноді і 25 мг гідрокортизону, накладається задня гіпсова лонгета на 1-2 тижні.

22. Переломи кісток гомілки

Діафізарні переломи кісток гомілки поділяються на переломи у верхній, середній та нижній третині. Переломи у верхній третині частіше виникають при прямій травмі (ударах), у нижній третині - при непрямій (згинанні, кручення). Нерідко перелом великогомілкової кістки в нижній третині супроводжується переломом малогомілкової кістки у верхній третині.

Клініка переломів кісток гомілки: деформація, патологічна рухливість, крепітація уламків, болючість локальна та при осьовому навантаженні, порушення звукової провідності.

У гематому вводиться 20 мл 2%-ного розчину новокаїну. Якщо перелом не супроводжується зміщенням уламків, накладається гіпсова пов'язка або виконується скелетне витягування за кістку п'яти або за дистальний метафіз в надлодижковій області з вантажем до 6-8 кг на 3-4 тижні з подальшою репозицією зміщених уламків на шині Белера в палаті.

Коли уламки не репонуються, до скелетного витягу осі пошкодженого сегмента кінцівки додається поперечна скелетна тяга за допомогою спиць з упорними майданчиками.

При переміщеннях кісток гомілки, що легко зміщуються, при інтерпозиції м'яких тканин або кісткового осколка, при подвійних переломах, при незрослих переломах і помилкових суглобах проводиться відкрите (оперативне) вправлення уламків з подальшим остеосинтезом різними металевими конструкціями.

Переломи кісточок становлять близько половини всіх переломів гомілки. Механізм травми частіше непрямий - при підгортанні стопи назовні або всередину. За механізмом травми розрізняють пронаціонально-абдукційний та супінаційно-адукціонний переломи.

Пронаціонально-абдукційні переломи виникають при пронації та відведенні стопи. Розривається дельтоподібна зв'язка або відривається медіальна кісточка і стопа зміщується назовні. При цьому косо ламається зовнішня кісточка трохи вище гомілковостопного суглоба, нерідко розривається межберцовое зчленування і стопа зміщується назовні (перелом Дюпюїтрена).

Супінаційно-аддукційні переломи виникають при зміщенні стопи досередини.

Переломи кісточок можуть виникнути при надмірній ротації стопи досередини або назовні. При цьому стопа опиняється в положенні згинання, може статися перелом заднього краю великогомілкової кістки, а таранна кістка зміститься взад (задній переломовивих Десто); при екстензії стопи відколюється передній край великогомілкової кістки, а таранна кістка зміщується допереду (передній переломовивих Десто).

Відзначаються локальна болючість, деформація суглоба, припухлість, підшкірна гематома, порушення функції. На рентгенограмах помітні переломи кісточок.

Перед накладенням гіпсової лонгети на 4 тижні проводиться знеболювання.

Лікування переломів кісточок зі зміщенням уламків зводиться до репозиції уламків під місцевим або загальним знеболюванням та іммобілізації кінцівки гіпсовою пов'язкою протягом 6 тижнів – при переломі двох кісточок, 8 тижнів – при переломі трьох кісточок.

23. Переломи кісток стопи

Переломи таранної кістки поділяються на компресійний перелом тіла, перелом шийки та перелом заднього відростка таранної кістки зі зміщенням і без усунення уламків.

Компресійний перелом таранної кістки відбувається при падінні з висоти на стопи, а перелом її шийки - при надмірному та форсованому тильному розгинанні стопи, при цьому нерідко виникає вивих її тіла назад. Перелом заднього відростка таранної кістки відбувається при різкому підошовному згинанні стопи. Відзначаються припухлість на тилі стопи та в області ахіллового сухожилля, локальна болючість та порушення функції стопи через болі.

При переломах тіла або шийки таранної кістки без усунення уламків накладається гіпсова пов'язка до колінного суглоба.

При переломах таранної кістки зі зміщенням гіпсова пов'язка накладається після вправлення уламків на 2-4 місяці.

Переломи кістки п'яти виникають при падінні з висоти на п'яти. Ці переломи поділяються на вигляд перелому: поперечні, поздовжні, крайові, багатооскольчаті, компресійні.

Відзначаються припухлість області п'яти, підшкірний крововилив, локальна болючість, порушення функції, сплощене склепіння стопи.

При переломах кістки п'яти без зміщення уламків або при крайових переломах накладається гіпсова пов'язка до колінного суглоба з ретельним моделюванням склепіння стопи, через 5-7 днів пригіпсовується стремено і дозволяється ходьба. Гіпсова пов'язка знімається через 6-8 тижнів.

При переломах верхньої частини бугра п'яти або при поперечних переломах зі зміщенням уламків під місцевим знеболюванням виробляють їх репозицію. Стопі надається еквінусне становище.

Гіпсова пов'язка накладається вище колінного суглоба на 6-8 тижнів.

Якщо репозиція не вдається, проводиться відкрита репозиція.

Не знімаючи скелетного витягування, накладають U-подібну, потім циркулярну пов'язку гіпсову на 10-1 2 тижнів.

Переломи човноподібної, кубоподібної та клиноподібної кісток зустрічаються рідко.

Клінічно з'являються локальна помірна болючість та незначна припухлість.

Лікування зводиться до накладання гіпсового чобітка з моделюванням склепіння стопи на 4-6 тижнів.

Переломи плюсневих кісток найчастіше відбуваються за прямої травми. Виникають локальна припухлість та болючість. При переломах без усунення уламків накладається гіпсова пов'язка: на 4 тижні - при переломі однієї плюсневой кістки, на 8 тижнів - при множинних переломах.

Переломи пальців стопи розпізнаються без особливих зусиль. Відзначаються локальна припухлість та болючість, патологічна рухливість та крепітація уламків.

Лікування переломів пальців полягає в циркулярному накладенні липкого пластиру, якщо перелом без усунення, або накладається скелетне витягування на 2-3 тижні.

24. Ушкодження хребта

Переломи шийних хребців відбуваються найчастіше за непрямої травми. Нерідко травму шийного відділу хребта отримують нирці або борці. Розрізняють чотири види механізму пошкодження хребта: згинальний, розгинальний, згинально-обертальний та компресійний.

Виникають локальний біль, вимушене становище голови (іноді постраждалі тримають голову руками), напруження шийних м'язів, обмежені та болючі рухи.

Лікування переломів і переломовихів без пошкодження спинного мозку здійснюється в стаціонарі витяжкою за допомогою петлі Гліссона або за виличні дуги з вантажем 6-8 кг протягом місяця.

При згинальних переломах тіл шийних хребців витяг здійснюється за голову, закинуту кзади, при розгинальних переломах - за голову в похилому положенні. Після вправлення, що контролюється профільною спондилограмою, накладають гіпсову краніоторакальну пов'язку або гіпсовий комір Шанцю на 2-3 місяці, при більш тяжких ушкодженнях - на 4-6 місяців.

Декомпресивна ламінектомія проводиться після попередньо накладеного скелетного витягу або за виличні дуги, або за кістки склепіння черепа. Ревізується спинний мозок. Операція має бути закінчена стабілізацією хребта. Переломи тіл грудних та поперекових хребців частіше бувають компресійними та мають згинальний або компресійний механізм переломів. Ці ушкодження поділяються на стабільні та нестабільні, а також на неускладнені та ускладнені.

Відзначаються біль у ділянці пошкодження, вистояння остистого відростка вищележачого хребця і збільшення межостистого проміжку, вираженість кіфозу, залежить від ступеня клиноподібної компресії хребця. Виникає напруга м'язів спини. У лікуванні компресійних неускладнених переломів тіл грудних та поперекових хребців застосовуються такі методи:

1) одномоментна репозиція з наступною іммобілізацією гіпсовим корсетом;

2) поступова (етапна) репозиція та накладення гіпсового корсету;

3) функціональний метод;

4) оперативні методи.

Пошкодження міжхребцевих дисків відбувається при піднятті великих тяжкостей, при різкому згинальному та ротаційному русі. Найчастіше уражаються IV і V поперекові диски внаслідок їх анатомо-фізіологічних особливостей та дегенеративних процесів, що розвиваються в них до 30-40 років. Виникають раптовий біль у попереку (простріл), вимушене становище, іррадіація болю в ході спинномозкових корінців, сколіоз. Біль посилюється при русі, чханні, кашлі та іррадіює в область сідниці (при ураженні IV поперекового корінця), в область зовнішньої поверхні стегна, гомілки, стопи (V поперековий корінець).

Застосовуються консервативні методи лікування: постільний режим, іноді допомагають витягування, аналгетики, новокаїнові блокади болючих точок або пошкоджених міжхребцевих дисків, теплові процедури, діадинамічні струми, іонофорез із новокаїном. Оперативні методи лікування попереково-крижових радикулітів застосовуються за відсутності ефекту від консервативних способів.

25. Переломи кісток тазу

Усі переломи кісток тазу поділяються на IV групи.

І група. Ізольовані переломи кісток тазу, які не беруть участі в утворенні тазового кільця.

1. Відриви передньої верхньої та нижньої остюків клубової кістки. Уламки зміщуються вниз.

Клініка: локальна болючість та припухлість, симптом "заднього ходу".

2. Переломи крила та гребеня клубової кістки виникають.

Клініка: переломи супроводжуються болем та утворенням гематоми.

Лікування: манжетне витягування за гомілку на шині Белера протягом 4-х тижнів.

3. Перелом однієї з гілок лобкової та сідничної кісток.

Клініка: локальна болючість та припухлість.

4. Перелом крижів нижче крижово-клубового зчленування.

Клініка: локальна болючість та підшкірна гематома.

5. Перелом куприка.

Клініка: локальна болючість, що посилюється за зміни становища.

Лікування: свіжі переломи репонуються під місцевою анестезією, застарілі лікуються пресакральними новокаїно-спиртовими блокадами або оперативно.

ІІ група. Переломи кісток тазового кільця без порушення безперервності його.

1. Односторонній або двосторонній перелом однієї і тієї ж гілки лобкової або сідничної кістки.

Цей перелом характеризується локальним болем, що посилюється при повороті на бік.

Лікування: постільний режим у положенні "жаби" протягом 3-4 тижнів.

2. Переломи лобкової гілки з одного боку та сідничної - з іншого. У цьому вигляді перелому цілісність тазового кільця не порушується.

ІІІ група. Переломи кісток тазового кільця з порушенням безперервності його та розриви зчленувань.

1. Переломи переднього відділу:

Ці види переломів переднього тазового півкільця характеризуються болем у ділянці симфізу та промежини.

Лікування: при переломах без усунення уламків хворий укладається на щит у положення "жаби" на 5-6 тижнів.

2. Переломи заднього відділу:

Лікування – у гамаку на щиті протягом 2-3 місяців.

3. Комбіновані переломи переднього та заднього відділів:

Як правило, при таких переломах у хворих розвивається травматичний шок, локальна болючість при пальпації.

Проводяться протишокові заходи.

IV група. Переломи вертлужної западини.

При переломах вертлужної западини без усунення уламків активні рухи в кульшових суглобах обмежені через болі.

Лікування: постійне скелетне витягування за виростки стегна на шині з невеликим вантажем (3-4 кг).

26. Переломи грудей

Переломи ребер - Найчастіша закрита травма грудей. При ударі можуть виникати, крім "прямих" переломів, і "непрямі" ушкодження ребер, а при здавленні грудей - "прямі" переломи. Локалізація переломів ребер залежить від силових напруг, що розвиваються в скелеті, при травмі тупими предметами.

Подвійний перелом ребра частіше відбувається при поєднанні прямого та непрямого впливів.

Виникають локальний біль та різка болючість у ділянці перелому ребра. Іноді відзначається крепітація уламків. Дихання поверхневе. Глибокий вдих викликає різке посилення болю та рефлекторний "обрив" дихання. Виникають вентиляційна гіпоксія та гіперкапнія.

Лікування. Новокаїнова блокада місця перелому ребер сприяє нормалізації дихання, що призводить до ліквідації гіпоксії та гіперкапнії, є профілактикою пневмонії, особливо у людей похилого віку.

При множинних переломах ребер блокуються міжреберні нерви по паравертебральної лінії новокаїно-спиртової сумішшю.

Лікування подвійних переломів ребер насамперед має бути спрямоване на забезпечення гарної вентиляції легень для попередження ускладнень, пов'язаних із застійними явищами. Проводяться новокаїно-спиртові провідникові блокади.

При великих "клапанах" здійснюється скелетне витягування за зламані ребра за допомогою кульових щипців або товстих капронових ниток, проведених перикостально. Переломи грудини найчастіше виникають при прямій травмі. Клінічна картина характеризується болем та утрудненим диханням. При усуненні уламків відзначається деформація.

Лікування консервативне. Виробляється знеболювання 2%-ним розчином новокаїну.

Хворий лежить на валику, підкладеному під лопатки. Відтягуючи плече, роблять ручну репозицію уламків.

Якщо ручна репозиція не вдається, накладають скелетне витягування за допомогою кульових щипців. Дуже рідко доводиться вдаватися до оперативного втручання.

Переломи лопатки зустрічаються нечасто і поділяються на переломи акроміального відростка, клювоподібного відростка, суглобової западини, анатомічної та хірургічної шийок, остюки лопатки, тіла лопатки, кутів лопатки.

Виникають припухлість, локальна болючість, обмеження функції, іноді відзначається крепітація уламків.

Місце перелому знеболюється 20 мл 2%-ного розчину новокаїну. При переломах лопатки без усунення уламків накладається фіксуюча пов'язка типу Дезо з валиком у пахвовій западині на 2 тижні.

Потім рука підвішується на косинці та призначається лікувальна фізкультура. Працездатність відновлюється через 4-5 тижнів.

При переломах шийки лопатки зі зміщенням уламків проводиться закрита репозиція уламків і накладаються пов'язка Дезо або скелетне витягування за ліктьовий відросток на шині, що відводить.

27. Відкриті ушкодження опорно-рухового апарату

Порушення безперервності кістки, що супроводжується пораненням шкіри тканин, що підлягають поблизу перелому, називається відкритим переломом.

Відкриті переломи діляться на первинно-відкриті, коли шкірна та кісткова рани виникають за єдиним механізмом травми, і вторинно-відкриті, коли поранення м'яких тканин відбувається гострими кінцями кісткових уламків зсередини.

По вигляду ран: колота, забита, розморожена.

За ступенем тяжкості.

I ступінь тяжкості – розмір рани 1-1,5 см.

II ступінь тяжкості – розмір рани 2-9 см.

III ступінь тяжкості – розмір рани 10 см і більше.

Невідкладна допомога – накладення асептичної пов'язки, іммобілізація пошкодженої кінцівки та термінове транспортування до лікарні на стаціонарне лікування. Після клінічного та рентгенологічного обстеження хворого в терміновому порядку в операційній стаціонарі проводиться ретельна первинна хірургічна обробка рани.

Для профілактики інфекційних (гнійних) ускладнень при відкритих (вогнепальних та невогнепальних) переломах кісток кінцівок необхідно наступне.

1. Висока якість первинної хірургічної обробки ран із використанням фізичних методів їх обробки та повноцінне дренування.

Первинна хірургічна обробка рани залежить від характеру ушкодження та термінів її проведення. Терміни ранньої ПХО обмежуються 6-12 год.

2. Спрямована антибактеріальна терапія. Головне в лікуванні відкритих переломів – це попередження, своєчасне та раціональне лікування інфекційних ускладнень.

Підвищений ризик розвитку гнійних ускладнень:

1) понад 12 годин після отримання травми;

2) при великих забруднених ранах та відкритих травмах;

3) при відкритих переломах кісток та проникаючих пораненнях суглобів;

4) при підвищеній небезпеці анаеробної інфекції (великі забруднені ушкодження, відкриті переломи кінцівок, супутні ушкодження магістральних судин, тривале накладення джгута на кінцівку);

5) при локалізації операційного поля у місцях найлегшого інфікування;

6) у хворих похилого віку.

Найбільш поширеним методом є спрямована раціональна антибіотико- та антимікробна хіміотерапія.

При великих пошкодженнях особливо показано місцеве введення антибактеріальних засобів у перші 6-8 год в коло рани у вигляді протизапальних блокад Рожкова.

3. Повноцінна іммобілізація пошкодженої кінцівки, в першу чергу гіпсовою пов'язкою або за допомогою апарату позаосередкового остеосинтезу.

4. Нормалізація порушень гомеостазу.

5. Використання препаратів, що нормалізують імунореактивність потерпілого.

28. Ампутації кінцівок

У травматології під терміном "ампутація" розуміють операцію видалення частини кінцівки між суглобами. Якщо кінцівка відсікається лише на рівні суглоба, це називається вичленуванням, чи экзартикуляцией.

Рішення про необхідність усічення (відібрання) того чи іншого сегмента кінцівки базується на загрозі для життя пацієнта або небезпеці найважчих наслідків для здоров'я.

Абсолютними свідченнями є:

1) повний чи майже повний відрив сегментів кінцівки внаслідок травми чи поранення;

2) широке пошкодження кінцівки з роздробленням кісток та розмозження тканин;

3) гангрена кінцівки різної етіології;

4) прогресуюча гнійна інфекція в осередку ураження кінцівки;

5) злоякісні пухлини кісток і м'яких тканин при неможливості їхнього радикального висічення.

Відносні свідчення до ампутації кінцівки визначаються характером патологічного процесу:

1) трофічні виразки, що не піддаються консервативному та хірургічному лікуванню;

2) хронічний остеомієліт кісток із загрозою амілоїдозу внутрішніх органів;

3) аномалії розвитку та наслідки травми кінцівки, що не піддаються консервативної та хірургічної корекції.

Способи ампутацій кінцівок такі:

1) круговий спосіб:

а) одномоментний (гільйотинний), коли всі тканини перетинаються на одному рівні, при загрозливому житті інфекції;

б) двомоментний, коли тканини до фасції перетинаються на одному рівні, потім після зміщення пересічених тканин проксимально перетинаються м'язи та кістка;

в) тримоментний (конусно-круговий) (спосіб Пирогова);

2) клаптевий спосіб – застосовують при ампутації з приводу захворювань кінцівки.

Насправді розрізняють ранні і пізні ампутації.

Ранні ампутації виконуються за невідкладними показаннями до розвитку у рані клінічних ознак інфекції. Пізні ампутації кінцівок виконуються внаслідок важких ускладнень ранового процесу, що становлять небезпеку життю, або за невдач боротьби за збереження важко постраждалої кінцівки.

Реампутація - планове оперативне втручання, яке має на меті завершити хірургічну підготовку кукси до протезування. Показанням до цієї операції є порочні кукси.

Особливе місце посідають ампутації з елементами пластичної та реконструктивної хірургії. Відсікання (власне ампутація) будь-якого сегмента кінцівки може бути лише етапом відновного лікування (наприклад, з метою подовження іншого сегмента кінцівки).

Всі операції постраждалим, які перебувають у критичному стані, повинні виконуватися швидко, при ретельному дотриманні гемостазу.

29. Методи ампутації

Гільйотинний спосіб - Найбільш простий та швидкий. М'які тканини перетинають одному рівні з кісткою. Він показаний лише у випадках, коли виникає необхідність швидкого усічення кінцівки.

Круговий спосіб передбачає розтин шкіри, підшкірної клітковини і м'язів в одній площині, а кістки - дещо проксимальніше.

Найбільші переваги дає тримоментний конусно-круговий спосіб по Пирогову: спочатку круговим розрізом перетинають шкіру і підшкірну клітковину, потім по краю шкіри розсікають всі м'язи до кістки.

Після цього шкіру та м'язи відтягують проксимально і знову перетинають м'язи біля основи м'язового конуса перпендикулярним розрізом.

Кістку перепилюють у цій же площині. М'якоткана "воронка", що утворюється, закриває кісткове опилок. Загоєння рани відбувається з утворенням центрального рубця.

Показання: усічення кінцівки на рівні плеча або стегна у випадках інфекційного ураження кінцівки, анаеробної інфекції та невпевненості в тому, що подальший розвиток інфекції запобігли.

Шматковий спосіб. Шматково-кругова ампутація для видалення вогнища інтоксикації при розмозження проводиться в межах здорових тканин і виконується на 3-5 см вище зони руйнування м'яких тканин.

Шкірно-фасціальні клапті викроюються з широкою основою.

М'язи перетинаються циркулярно. Кістка перепилюється по краю м'язів, що скоротилися.

Пластичні методи ампутації:

Тендопластичні операції показані при усіченні верхньої кінцівки в дистальному відділі плеча або передпліччя, при вичленуванні в ліктьовому або променево-зап'ястковому суглобі, при судинних захворюваннях або діабетичній гангрені. Сухожилля м'язів-антагоністів зшивають між собою.

Фасціопластичний спосіб ампутації, при якому кістковий опил закривають шкірно-фасціальними клаптями.

Спосіб високої шкірно-фасціальної ампутації гомілки розроблений для збереження колінного суглоба при ампутації кінцівок з приводу судинних захворювань.

Міопластичний спосіб ампутації набув останніми роками широкого поширення.

Основний технічний момент м'язової пластики кукси полягає у зшиванні кінців усічених м'язів-антагоністів над кістковим опилом для створення дистальних точок прикріплення м'язів.

Спосіб ампутації гомілки по Годунову та Рожкову з переміщенням підошовної шкіри на судинно-нервовому пучку.

Обробка кісток. Найбільш поширеним способом обробки кісткової кукси є періосто-пластичний спосіб ПТІ. При ампутації з ділянки кістки, що видаляється, перед її перепилюванням, формується клапоть окістя, яким закривається опил кістки, а після ампутації гомілки - обох гомілкових кісток.

Перетин м'язів. М'язи перетинаються до кістки в площині, перпендикулярній до довгої осі сегмента, з урахуванням їх скоротливості від 3 до 6 см дистальніше кісткового опила.

30. Ампутаційний біль

Ампутаційні болі виникають не відразу після операції або травми, а через певний час, іноді є продовженням післяопераційних.

Найбільш інтенсивні болі виникають після високих ампутацій плеча та стегна.

Види ампутаційних болів:

1) типові фантомні болі (ілюзорні);

2) власне ампутаційні болі, що локалізуються в основному у кореня кукси і супроводжуються судинними та трофічними розладами в культі. Вони посилюються при яскравому світлі та гучному шумі, при зміні барометричного тиску та під впливом настрою;

3) болі в культі, що характеризуються підвищеною поширеною гіперестезією та завзятою сталістю.

Лікування Новокаїновими блокадами невром кукси та симпатичних вузлів дає тривалий анталгічний ефект, відсутність якого є показанням до оперативного лікування. Проводяться реконструктивні операції на судинно-нервових елементах кукси кінцівки: січуться рубці і невроми, а кукси нервів і судин звільняються від спайок і блокуються розчином новокаїну.

Якщо реконструктивна операція не приносить очікуваного результату, вдаються до симпатектомії на відповідному рівні: для верхньої кінцівки - зірчастий вузол і перші два грудні вузли, для нижньої кінцівки - L2 вузол.

Фантомний біль. Фантомні відчуття чи болю спостерігаються майже в усіх хворих після ампутації кінцівок як порочне сприйняття втраченої кінцівки у тому свідомості.

Ілюзорно-больовий симптомокомплекс характеризується відчуттям ампутованої кінцівки, у якій тривалий час зберігаються пекучі, ниючі болі.

Нерідко ці болі набувають пульсуючого, стріляючого характеру або нагадують ту гаму больових відчуттів, яку хворий пережив у момент травми.

Ілюзорні болі найбільш інтенсивно виражені на верхній кінцівці, особливо в кінчиках пальців та долоні, на нижній кінцівці – у пальцях та у всій стопі. Ці болючі відчуття не змінюють своєї локалізації та інтенсивності. Рецидив, чи загострення, частіше виникає вночі чи вдень під впливом хвилювань чи зовнішніх подразників.

Патогенез. Є припущення, що фантомний симптомокомплекс пов'язаний з численними глибокими та поверхневими (шкірними) невромами кукси, які отримують постійне подразнення рубцевою тканиною, що утворюється на кінцях кукси.

На тривалість фантомного синдрому впливають механізми адаптації симпатичної нервової системи в ампутаційному культі кінцівки.

Клінічно розрізняють ілюзорно-сенсорну форму з різко вираженими болями в культі та ілюзорно-больову з відсутністю ампутаційних болів.

Гіпнотерапія та новокаїнові блокади вузлів прикордонного стовбура нерідко дають сприятливий результат.

31. Травматичний шок

Травматичний (гіповолемічний) шок - це гострий і важкий динамічний стан організму, що виникає внаслідок травми та характеризується пригніченням життєво важливих функцій організму.

причиною травматичного шоку служить зменшення ефективного обсягу циркулюючої крові (ОЦК) (тобто відношення ОЦК до ємності судинного русла) та погіршення насосної функції серця.

При переломах тазу можлива кровотеча в заочеревинний простір (крововтрата становить у середньому 1500 мл). Переломи довгих трубчастих кісток нерідко супроводжуються прихованою кровотечею (крововтрата досягає 500-1000 мл).

Тяжкість шоку залежить від травматичного агента, реактивності організму та зони ушкодження. Виділяють еректильну та торпідну фази.

Остання в залежності від тяжкості перебігу має чотири ступені - легку, середню тяжкість, важку і вкрай важку.

Основним показником глибини шоку є безпечний рівень артеріального тиску – 80/50 мм рт. ст.

Еректильна фаза (збудження). Артеріальний тиск нормальний або підвищується до 150-180 мм рт. ст. Пульс звичайний. Характерно рухове та мовленнєве збудження при збереженій свідомості. Больова реакція різко підвищена. Обличчя бліде, погляд неспокійний. Пот холодний, але не липкий. Хворі голосно скаржаться біль.

Таке збудження триває 10-20 хв і потім перетворюється на фазу гальмування.

Торпідна фаза (пригнічення).

I ступінь (легка). Стан потерпілого задовільний або середньої тяжкості. АТ - 100/80 мм рт. ст., пульс м'який, ритмічний, 80-100, дихання прискорене до 20 вдихів за хв. Обличчя бліде, маскоподібне.

II ступінь (середньої тяжкості). Стан середньої тяжкості. Максимальний АТ – 85-80 мм рт. ст., мінімальне – 60-50 мм рт. ст., пульс – 120-130, ритмічний, м'який. Дихання прискорене, поверхневе.

III ступінь (важкий). Стан важкий. Артеріальний тиск знижується до 70/50 мм рт. ст. і нижче, а іноді не вловлюється зовсім. Пульс-140-150, ниткоподібний. Зіниці розширені, мляво реагують світ.

IV ступінь (вкрай важка), або термінальний стан, який у своїй течії має 3 стадії.

1. Передагональний стан – АТ не визначається. Пульс промацується тільки на сонних або стегнових артеріях. Подих поверхневий, нерівний, з паузами. Свідомість затемнена або взагалі відсутня, шкіра блідо-сіра, холодна, вкрита холодним липким потом. Зіниці розширені, слабо або зовсім не реагують на світ.

2. Агональний стан має самі ознаки, але поєднується з більш вираженими дихальними порушеннями типу Чейн-Стокса. Акроціаноз та ціаноз. Рефлекси зникають.

3. Клінічна смерть. Активні функції ЦНС та клінічні ознаки життя повністю відсутні, проте обмінні процеси у мозковій тканині продовжуються ще в середньому 5-6 хв.

32. Кваліфіковані протишокові заходи

1. Усунення больового фактора. При закритих або відкритих переломах трубчастих кісток кінцівок без масивного розмозження м'яких тканин на догоспітальному етапі достатньо місцевого знеболювання і провідникової анестезії 0,25% або 0,5% розчином новокаїну з подальшою іммобілізацією кінцівки.

Новокаїнові блокади переломів і розмозжених тканин чудово переривають болючі імпульси.

При переломах кісток, ушкодженнях магістральних судин та великих нервів попередньо перед проведенням іммобілізації транспортними шинами виконуються внутрішньом'язово або внутрішньовенно повільно ін'єкції наркотичних та ненаркотичних анальгетиків (фентанілу, 1-2 мл 1-2% розчину промедолу, анальгіну).

Зменшити побічні ефекти наркотичних анальгетиків можна шляхом застосування їх у дозах у 2-3 рази менше від зазначених, але у поєднанні з седативними та антигістамінними засобами (5-10 мг седуксену або реланіуму, 10-20 мг димедролу, 10-20 мг супрастину).

2. Нормалізація процесів збудження та гальмування у центральній нервовій системі. Потерпілому має бути забезпечений спокій.

3. Відшкодування об'єму циркулюючої крові. Для збільшення венозного повернення хворому надають положення Тренделенбург (кут 20-30 °).

При масивній крововтраті з метою поповнення ОЦК при інфузійній терапії використовуються нативна або суха плазма, альбумін, плазмозамінники - поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, а також лактасол, кристалоїдні розчини та розчини глюкози.

При АТ нижче за критичний рівень 80/50 мм рт. ст. необхідно негайно розпочати внутрішньоартеріальне переливання крові для підйому артеріального тиску до безпечного рівня, після чого перейти на внутрішньовенне переливання крові або кровозамінників та кристалоїдних розчинів.

Альбумін та білкова фракція плазми ефективно збільшують об'єм внутрішньосудинної рідини, але посилюють пропотівання рідини в інтерстиціальну тканину легень.

4. Лікування тяжкого ацидозу. Інгаляція кисню, ШВЛ та інфузійна терапія відновлюють фізіологічні компенсаторні механізми і здебільшого усувають ацидоз.

При тяжкому метаболічному ацидозі (рН нижче 7,25) призначають внутрішньовенно крапельно 2% розчин бікарбонату натрію в кількості близько 200 мл.

Моніторинг необхідний для оцінки ефективності та визначення подальшої тактики лікування.

Рівень свідомості відображає тяжкість гіпоксії, стан кровообігу та ступінь травми.

Діурез, осмолярність та склад сечі дозволяють оцінити водний баланс та функцію нирок, виявити пошкодження сечових шляхів. Олігурія означає недостатнє відшкодування ОЦК.

Частота, ритм та сила серцевих скорочень дозволяють оцінити функцію серцево-судинної системи та ефективність інфузійної терапії.

Вимірювання ЦВД дозволяє виявити гіповолемію та відображає функцію серця, дозволяє оцінити ефективність інфузійної терапії.

33. Синдром тривалого роздавлювання (СДР)

Під З ІН розуміють загальну реакцію організму, що виникла у відповідь на біль, тривалу ішемію або дегенеративні зміни, що наступають у тканинах при тривалому роздавлюванні кінцівок або їх сегментів великими вагами (уламками будівель, ґрунтом, важкою технікою). СДР розвивається відразу після звільнення кінцівки та відновлення кровотоку. Чим ширше і довше здавлення, тим важче виражені симптоми місцевого та загального характеру.

клініка. Розрізняють періоди СПЗ.

I – період компресії до звільнення.

II - період після звільнення кінцівки від стискання:

1) ранній - період ГНН (з 3-4-го дня по 8-12-й день);

2) проміжний період (період уявного благополуччя);

3) пізній період-прояви місцевих змін, що триває 1-2 місяці.

У період компресії до звільнення постраждалі пред'являють скарги на біль у здавлених ділянках тіла, спрагу (40 %), утруднене дихання, почуття розпирання кінцівки. Відзначаються сплутаність свідомості або її втрата, випадки психічної депресії (загальмованість, апатія, сонливість).

Після звільнення від здавлення виникають скарги на різкі болі у пошкодженій кінцівці, набряк, багряно-синюшне забарвлення шкірних покривів та обмеження рухів у пошкодженій кінцівці, блювання.

Ці скарги характерні як раннього, так проміжних періодів розвитку СДР.

Об'єктивні ознаки СПЗ починають з'являтися через 4-6 годин після звільнення від здавлення. Протягом цього часу стан може бути задовільним, пульс та АТ – у межах норми.

ранній період (перші 2-3 год) характеризується гемодинамічним розладом та місцевими змінами. Швидко розвивається набряк кінцівки дистальніше здавлення, досягаючи через 4-24 год свого максимуму.

Паралельно погіршується загальний стан.

З'являються блідість, холодний піт, прискорений пульс, зниження артеріального тиску та діурезу; кількість сечі різко зменшується (до 300 мл на добу). Місцеві зміни: на шкірі в зоні стискання з'являються крововиливи, садна, бульбашки, наповнені серозною рідиною. Пульсація судин ураженої кінцівки слабшає з наростання набряку.

На тлі глибокої гострої ниркової недостатності в організмі затримуються продукти проміжного обміну і вода.

Наростають токсемія, обумовлена ішемічним некрозом м'язів та плазмовтрат, олігурія та азотемія, зниження артеріального тиску. Все це може призвести до смерті від уремії.

Пізній період СПЗ починається на 10-14-й день хвороби і характеризується переважанням місцевих проявів у здавленій кінцівці над загальними.

Зменшується набряк на уражених частинах тіла та виявляються осередки некрозу кінцівки. Виникають флегмони, виразки, іноді кровотеча.

Повного відновлення функції роздавлених м'язів немає.

34. Медична допомога при катастрофах

У період ізоляції (перебуваючи в завалах) допомога надається у вигляді само-або взаємодопомоги:

1) звільнення дихальних шляхів від пилу та сторонніх тіл;

2) звільнення здавлених частин тіла.

На догоспітальному етапі медична допомога має бути максимально наближена до вогнища ураження.

1. Протишокова терапія: інфузії поліглюкіну, реополіглюкіну, гемодезу, нативної або сухої плазми, альбуміну, розчину глюкози, фізіологічного розчину (при об'ємі інфузійної терапії – 4-6 л/добу); корекція кислотно-лужної рівноваги (бікарбонат натрію, лактасол; знеболення: введення анальгетиків, наркотиків); новокаїнові блокади поперечного перерізу пошкодженої кінцівки вище за рівень здавлення; введення серцево-судинних засобів. Критерії виведення з шоку: стабільні показники артеріального тиску та пульсу протягом 2-3 годин, погодинного діурезу – 50 мл/год.

Евакуація з осередку поразки до спеціалізованих лікувальних закладів має проводитися після виведення з шоку спеціальним транспортом (краще – вертольотом) у супроводі медичного працівника.

2. Боротьба з ГНН: паранефральні новокаїнові блокади до 100-120 мл 0,25%-ного теплого розчину новокаїну з кожного боку; катетеризація сечового міхура; контроль діурезу; лазикс дрібними дозами по 200-300 мг до 2 г/с при відновленні діурезу.

3. Відновлення мікроциркуляції та попередження ДВС-синдрому: гепарин по 5000 БД через 6 год; контрикал, гордокс по 100000 2 БД XNUMX рази на добу.

4. Боротьба з інфекцією та імунодепресією:

1) введення правцевого анатоксину;

2) введення антибіотиків: аміноглікозидів; цефалоспорину (крім цепорину).

Антибіотики можна замінити на пеніцилін, тетрациклін або левоміцетин; метронідазол або метрогіл; тималіном, тимогеном.

5. Операції по життєвим показанням. Для збереження життєздатності пошкодженої кінцівки застосовують місцеву гіпотермію, еластичне бинтування, іммобілізацію.

Проводити для компресії м'яких тканин кінцівки лампасні розрізи шкіри – велика помилка, що веде до розвитку місцевих інфекційних ускладнень.

Найбільше застосування має підшкірна фасціотомія, проведення якої є доцільним у перші 12 год з моменту надходження постраждалого до стаціонару.

Показання до ампутації кінцівки – незворотна ішемія за В. А. Корніловим.

Комплексне лікування СПЗ у спеціалізованих стаціонарах включає екстракорпоральні методи детоксикації: гемосорбцію, лімфосорбцію, плазмоферез, гемофільтрацію, тривалу артеріально-венозну фільтрацію, гемодіаліз.

35. Фіброзні остеодистрофії

До фіброзних остеодистрофій відносять групу захворювань, об'єднаних за морфологічними змінами. Для них характерне заміщення кісткової тканини волокнистою сполучною фіброзною тканиною. В основі їх лежать своєрідні дегенеративно-дистрофічні та послідовні відновлювальні процеси в кістках без первинних запальних та бластоматозних змін.

Кісткова тканина зазнає повної реконструкції, нормальна кістка дома поразки цілком перебудовується. Вона руйнується головним чином шляхом лакунарного розсмоктування і потім знову відтворюється завдяки метапластичному і остеобластичному новоутворенню кісткової речовини.

Жирова та кістковомозкова тканини зникають і заміщаються волокнистою фіброзною сполучною тканиною.

Крім того, в кістках відбувається утворення кісти внаслідок набряку і розрідження сполучної тканини, що розрослася, крововиливу, розвиваються гігантські клітини, пухлиноподібні розростання, виникають зони перебудови кісткової речовини, патологічні переломи, спотворення і деформації кісток.

Для деяких фіброзних остеодистрофій характерне часте озлокачествление.

Розрізняють локалізовані та поширені форми фіброзної остеодистрофії.

Ізольована (локалізована) кісткова кіста характеризується утворенням одиничної кісткової кісти у довгій трубчастій кістці.

Це хвороба дитячого та переважно юнацького віку. Вона виникає виключно в метафізарному відділі довгої трубчастої кістки, не переходить за епіфізарну хрящову лінію, залишаючи недоторканим довколишній суглоб. Найбільш часто уражаються обидва (особливо проксимальний) метафіза стегнової кістки та проксимальні метафізи великогомілкової та плечової кісток.

клініка. Загальний стан хворого не страждає. Картина периферичної крові та мінеральний обмін не змінюються.

Без видимої зовнішньої причини з'являється безболісне рівномірне потовщення кінця кістки в одному місці скелета. Можлива прогресуюча деформація кістки. Кістка не вкорочена, атрофії немає. Шкірні покриви над потовщеною кісткою не змінені.

Увага хворого приковується до його страждання лише після патологічного перелому в результаті неадекватної травми і навіть від незручного руху.

При рентгенологічному дослідженні визначається осередок просвітлення, що розташовується в центрі кістки, має велико-комірчастий малюнок і правильну геометричну форму (яйцеподібну, веретеноподібну, грушоподібну тощо). Контури кісти абсолютно гладкі і різко окреслені.

Оперативне лікування. Проводяться екскохлеація або резекція ураженої ділянки кістки з наступним заміщенням дефекту кістковими ауто-або алотрансплантат або їх поєднанням.

36. Поширені форми фіброзних остеодистрофій

Гіперпаратиреоїдна остеодистрофія (хвороба Реклінгхаузена) характеризується системним остеопорозом та множинним ураженням кісток кістозними утвореннями.

Її називають також генералізованою кістозною кістоподібною остеодистрофією.

Найчастіше це доброякісна аденома однієї з околощитовидных залоз. Дуже рідко визначається дифузна гіперплазія всіх тілець.

Морфологічну основу генералізованої фіброзної остеодистрофії становить лакунарне розсмоктування кісткової тканини при процесі костеутворення, що триває, що веде до загального остеопорозу.

Захворювання розвивається віком від 30 до 40 років, частіше у жінок.

У ранній стадії захворювання з'являються загальна м'язова слабкість, відчуття втоми, звичайні втрати апетиту, нудота, іноді блювання. Постійний симптом – спрага та пов'язана з нею поліурія. Іноді першому плані виступають симптоми нирковокам'яної хвороби. Нерідко хворі пред'являють скарги на біль у животі, різні порушення функції товстої кишки (запори, проноси).

Відзначаються підвищена чутливість або глухі болі у кістках, іноді у суглобах. Болі локалізуються головним чином у діафізах довгих кісток, кістках тазу, хребті.

З'являються потовщення та деформації кісток, що ведуть до укорочення кінцівки та кульгавості. Першим проявом хвороби Реклінгхаузена можуть бути патологічні переломи.

Ранні стадії хвороби проявляються системним остеопорозом. Рентгенологічною ознакою є своєрідна картина кіркового шару нігтьових фаланг та характерний петлистий мереживний малюнок губчастої речовини.

Довгі кістки нижніх кінцівок поступово дугоподібно викривляються, утворюється метафізарна варусна деформація стегна, частіше одностороння або асиметрична.

Зміни з боку хребта призводять до розвитку "риб'ячих хребців".

Лікування оперативне і полягає у видаленні аденоми паращитовидної залози.

При своєчасному видаленні аденоми структура кісткової тканини відновлюється протягом кількох років.

Деформуюча остеодистрофія (хвороба Педжета) – захворювання скелета диспластичного характеру з патологічною перебудовою та розвитком деформації.

Протягом багатьох або десятків років настає деформація скелета. Хворих часто турбують не так болі в кістках кінцівок, як косметична сторона. Найчастіше деформуються гомілки, причому відбувається дугоподібне викривлення у латеральний бік.

Швидке зростання обсягом кісток черепа призводить до того, що величезний мозковий череп нависає над нормальним лицьовим, голова звисає підборіддям на грудину, хворі дивляться спідлоба.

Лікування винятково симптоматичне.

37. Фіброзна дисплазія кісток

Фіброзна дисплазія кісток за загальною картиною, симптоматологією, перебігом, лікуванням, прогнозом, за морфологічною картиною, біохімічними даними і особливо за рентгенологічними проявами істотно відрізняється від усіх інших представників групи фіброзних остеодистрофій, у зв'язку з чим виділена в самостійну нозологічну одиницю.

Фіброзна дисплазія кісток - Захворювання старшого дитячого віку. Починається непомітно, дуже повільно прогресує та зупиняє свій активний розвиток після настання статевої зрілості. Жінки хворіють частіше.

Розрізняють моноосальну та поліосальну форми. При поліосальній формі уражаються кістки однієї кінцівки (частіше – нижньої), рідше – верхня та нижня кінцівки однієї сторони тіла.

клініка. На початку захворювання хворі не відчувають хворобливих відчуттів.

Надалі кістки товщають і деформуються, піддаються викривленню. Стегна, деформуючись, набуває форми пастушої палиці. Часто хвороба виявляється лише після патологічного перелому.

Рівень кальцію та фосфору, на відміну від гіперпаратиреозу, залишається в нормі.

Рентгенологічна картина. Найчастіше спостерігається фіброзна дисплазія стегнової, великогомілкової, плечової та променевої кісток, високий відсоток ураження припадає і на частку ребер.

У довгих трубчастих кістках вогнище завжди розвивається в метафізі і повільно переходить на середину діафізу, а епіфіз первинно ніколи не уражається і навіть у випадках, що далеко зайшли, залишається інтактним.

Дефект кістки (або ряд дефектів) розташовується ексцентрично або центрально в кірковій речовині під окістям. Остеопорозу чи атрофії немає. Внутрішня поверхня кірки шорстка, а зовнішня – гладка.

Вона ніде не переривається та не зникає повністю. Окістя у патологічному процесі не бере участі.

Часто спостерігаються патологічні переломи, які добре зростаються, хоч і не в такій досконалій формі, як при ізольованій кістковій кісті.

У деяких хворих може спостерігатися різновид фіброзної дисплазії – хвороба Олбрайта, яка характеризується тріадою симптомів, що виражаються в ендокринних порушеннях, шкірних та кісткових проявах.

Настає передчасне статеве дозрівання, з'являються ландкартоподібні ділянки бурої пігментації шкіри на животі, спині, боках, сідницях, на верхніх ділянках стегон і промежини. Кісткові прояви мають багатокістковий односторонній характер. Характерні множинні патологічні переломи. Може припинятися зростання кісток завдовжки.

Малігнізація фіброзної дисплазії спостерігається у 0,4-0,5% хворих. При обмежених формах фіброзної дисплазії оперативно видаляють осередки ураження. Дефект, що утворився, заміщають кістковим ауто- або алотрансплантатом. При малігнізації кінцівку ампутують.

38. Остеохондропатія

Остеохондропатія, або асептичний некроз, - це хронічне дегенеративно-некротичне захворювання, в основі якого лежить судинно-дистрофічний процес субхондральних відділів епіфізів деяких кісток.

Остеохондропатія головки стегнової кістки (Хвороба Легг - Кальве - Пертеса) є однією з найбільш часто зустрічаються остеохондропатій.

Процес однобічний. В анамнезі вказівок на травму немає. Після ходьби в тазостегновому суглобі з'являються незначні та нестійкі болі, що посилюються надалі. Виникають контрактура суглоба, атрофія м'язів, постійна кульгавість і в занедбаних випадках - скорочення ураженої кінцівки на 1-2 см.

У лікуванні найважливіше значення має раннє розвантаження ураженої кінцівки задля збереження нормальної форми головки із застосуванням ортопедичних апаратів і милиць.

Остеохондропатія бугра великогомілкової кістки (Хвороба Осгуд - Шлаттера). Поразка бугристості великогомілкової кістки носить зазвичай односторонній характер. В області бугристості великогомілкової кістки з'являються спонтанні болі.

Лікування залежить від обмеження ходьби, бігу, занять фізкультурою. Призначаються фізіотерапевтичні процедури. Остеохондропатія човноподібної кістки стопи (хвороба Келера-I) зустрічається рідко і виникає після травми. На тилі у внутрішнього краю стопи без видимих причин з'являються припухлість, помірні болі, що іноді змушують дітей накульгувати, ходити на зовнішніх склепіннях стопи.

Лікування полягає у створенні тривалого спокою стопі за допомогою гіпсового чобітка та проведення фізіотерапевтичних процедур. Оперативне лікування протипоказане.

Остеохондропатія головки II та III плюсневих кісток (Хвороба Альбана Келера-II) переважно зустрічається у жінок молодого віку.

Болі у стопі поступово прогресують, посилюючись під час ходьби. Зміна взуття, помірна ходьба призводять до клінічного одужання.

Лікування проводиться консервативно: зменшується навантаження на ногу, проводиться фізіотерапевтичне лікування, рекомендується носіння супінаторів, що розвантажують передній відділ стопи.

Остеохондропатія напівмісячної кістки зап'ястя (Хвороба Кінбека).

Клініка проявляється тривалими незникаючими болями в області променево-зап'ясткового суглоба, порушенням його функції, різким посиленням болю при натисканні на тил кисті.

Лікування. Найкращі результати дає вишкрібання некротичних мас гострою ложечкою без видалення потовщеної хрящової частини кістки.

Остеохондропатія тіла хребця (Хвороба Кальве). Переважно уражаються хребці нижньогрудного та верхньопоперекового відділів, тобто хребці, що несуть найбільше навантаження.

Після падіння чи забиття з'являється біль у ділянці ураженого хребця.

Лікування. Потрібне повне розвантаження хребта за допомогою постільного режиму та реклінації (на весь час регенерації хребця).

39. Остеохондропатія апофізів хребців та суглобових поверхонь

Остеохондропатія апофізів хребців (юнацький кіфоз, остеохондропатичний кіфоз), або хвороба Шейєрмана – May, зустрічається досить часто.

Найчастіше страждають юнаки. Іноді захворювання визначається лише під час огляду призовників. Описані сімейні форми остеохондропатії хребта. Уражаються, як правило, середній та нижньогрудний відділи хребта.

В основі цієї типової остеохондропатії лежать, найімовірніше, множинні дрібні некрози з наступними відновними явищами.

Значна деформація – остеохондропатичний кіфоз – дає поганий прогноз у сенсі відновлення форми. Зазвичай кіфоз залишається на все життя.

При цьому найбільшої деформації зазнають VIII-IX хребці, меншою мірою - VII та X хребці грудного відділу хребта.

Хворий звертає увагу на втому у хребті спочатку після фізичного навантаження, потім – після ходьби та тривалого сидіння. Поступово втома хребта перетворюється на біль, з'являються сутулість і кифоз. Хвороба протікає повільно, роками.

Лікування симптоматичне. Хворі повинні дотримуватись постільного режиму на жорсткому ліжку зі щитом у положенні на спині. Призначається гімнастика для зміцнення м'язів спини та живота.

У гострій стадії з вираженими клінічними проявами у вигляді болю вдаються до положення в ліжку.

Відсічний остеохондроз, або хвороба Кеніга, що виражається в асептичному некрозі та відділенні клиноподібної ділянки головки або суглобового епіфізу медіального виростка стегна. Захворювання спостерігається у дітей та у дорослих.

Типова локалізація захворювання - колінний суглоб, але можуть уражатися й інші (ліктьовий, рідше - плечовий, тазостегновий, гомілковостопний).

Відділений кістково-хрящовий шматочок епіфіза випадає в порожнину суглоба, де вільно переміщається, а при утиску - блокує суглоб.

Виникає найгостріший біль у суглобі, якого хворий позбавляється самостійно, обережно згинаючи і розгинаючи стегно чи гомілку.

клініка хвороби Кеніга до утиску виражається у болях у суглобі під час ходьби; при пальпації медіального виростка стегна визначається локальна болісна точка.

У клінічному перебігу визначаються ІІ стадії.

I стадія - хронічний артрозо-артрит – протікає протягом 1-1,5 років. Повільно йде відмежування вогнища, потім воно тримається ще не пошкодженим хрящем на своєму місці.

ІІ стадія - стадія "внутрішньосуглобових мишей". Виникає утиск внутрішньосуглобового тіла, що супроводжується блокадою суглоба і сильним болем.

У I стадії захворювання операція технічно складна. Уражене місце може бути малопомітним, хрящ залишається живим і має звичайний вигляд, що ускладнює локалізацію та видалення вогнища. У II стадії операція полягає у видаленні внутрішньосуглобових тіл "суглобової миші".

40. Пухлини кісток

Кістка має багатотканинну структуру, і в ній можуть розвиватися різні за своїм гістогенез пухлини.

Класифікація пухлин кісток за В. Я. Шлапоберським виділяє первинні та вторинні пухлини кісток, у свою чергу, вони поділяються на доброякісні та злоякісні.

Симптомокомплекс кісткових пухлин складається із трьох кардинальних ознак:

1) болю в ураженому відділі скелета;

2) пальпується пухлини;

3) порушення функції кінцівки.

Нерідко хворі пов'язують початок захворювання із травмою. Якщо біль, припухлість та порушення функції турбують хворого тривалий період після травми або після зникнення відновлюються після тривалого "світлого" проміжку, це має насторожити лікаря щодо можливого онкологічного захворювання кістки.

Болі – один із основних симптомів злоякісних пухлин кісток. На початку захворювання вони мають невизначений характер.

Найбільш інтенсивні болі характерні для саркоми Юінга, низькодиференційованої хондросаркоми та остеогенної саркоми, з доброякісних пухлин вираженим больовим синдромом супроводжується остеоїдостеома.

Порушення функції обумовлені анатомічним розташуванням новоутворення. Виникнення пухлини поблизу великих суглобів нерідко призводить до розвитку контрактур, обмеження рухів через різкий больовий синдром призводить до атрофії м'язів, здавлення пухлинними масами судинно-нервових пучків, а при пухлинах хребта - і спинного мозку може призводити до виражених неврологічним та трофічних.

Хірургічне втручання є основним складовим елементом будь-якого комплексу лікувальних заходів при пухлинах кісток. Доброякісні пухлини кісток підлягають лише хірургічному лікуванню.

При злоякісних пухлинах показання та протипоказання до операції залежить від гістологічного будови.

Остаточним хірургічним лікуванням при первинних остеогенних саркомах є ампутація.

Хірургічне лікування злоякісних пухлин нерідко проводиться в комплексі з хіміотерапією та променевою терапією. У деяких випадках ці методи лікування слід розглядати як основні (наприклад, при неоперабельних пухлинах).

Можливості клінічного застосування протипухлинних препаратів знаходяться у прямій залежності від локалізації та стадії розвитку пухлинного процесу, гістологічної структури пухлини, особливостей організму хворого.

Променеву терапію як самостійний метод лікування сарком кісток застосовують рідко через низьку радіочутливість низки первинних кісткових новоутворень скелета.

41. Доброякісні костеутворюючі пухлини

Остеома - Доброякісна пухлина кісток, що походить з остеобластів. Залежно від переважання складових елементів розрізняють компактну губчасту та змішану остеоми. Остеоми найчастіше вражають кістки черепа, губчасті та змішані.

Часто розташовуються в довгих кістках, переважно в стегнової та плечової.

Клінічні прояви залежать від локалізації, найчастіше протікають безболісно.

Лікування хірургічне - Збивання долотом з ділянки здорової кістки. Операцію здійснюють за показаннями: наявність болю, порушення функції, великі розміри. Злоякісності не буває.

Остеоїдостеома. Більшість вчених відносять захворювання до доброякісних первинних пухлин кісток, дехто вважає її запальним процесом.

Основна локалізація – діафізи довгих кісток, іноді зустрічається і в кістках тазу.

Для остеоїдостеоми характерні сильні болі в осередку поразки, особливо нічні, болі настільки інтенсивні, що часом позбавляють хворих на сон. Характерний симптом – стихання болю при прийомі саліцилової кислоти.

Загальноприйнятий метод лікування - радикальне оперативне видалення вогнища ("гнізда" пухлини) єдиним блоком з навколишньою смужкою склерозованої кісткової тканини.

Остеобластокластома (гігантоклітинна пухлина) є первинним кістковим одиночним новоутворенням доброякісного характеру з переважною локалізацією на кінцях трубчастих кісток: стегнової, великогомілкової, променевої і т. д. Пухлина вражає спонгіозну тканину, повільно росте, досягаючи межі суглоба.

Клінічна класифікація (В. Я. Шлапоберський, 1960 р.)

Доброякісні форми.

I група (з більш спокійним перебігом, рентгенологічно – пориста).

ІІ група (з більш агресивною течією, рентгенологічно – літична).

ІІІ група – рецидивна форма.

Злоякісні форми:

1) первинно-злоякісна;

2) вторинно-злоякісна.

Клінічна картина залежить від локалізації - це біль у ураженій кінцівці, пухлина, порушення функції. Гігантоклітинна пухлина росте повільно, роками і досягає більших розмірів.

Біль виникає зазвичай після травми і не має інтенсивного характеру. Шкіра, що покриває пухлину, розтягнута, блискуча, із синюшним відтінком.

Лікування проводиться диференційовано, залежно від форми пухлини (доброякісна, рецидивна, злоякісна), стадії перебігу та віку хворого. Єдиної думки лікування досі не існує.

При рецидивній та злоякісній формах пухлини застосовуються комбіновані методи лікування, що поєднують променеву та хіміотерапію з резекцією кістки або ампутацією кінцівки.

42. Злоякісні костеутворюючі пухлини

Остеогенна саркома - Одна з найчастіших первинних злоякісних пухлин кісток, зустрічається в 80% всіх злоякісних пухлин кісток.

Може виникати у будь-якій кістці скелета, найчастіше вражаючи довгі кістки, переважно метаепіфізи кісток, що становлять колінний суглоб (79,4 %). Простежується певний зв'язок пухлини із зонами зростання кісток.

Остеогенна саркома - моноосальне захворювання, надзвичайно агресивна, схильна до раннього, переважно гематогенного метастазування, найчастіше - у легені (60-95 %), не виключено і в інші відділи скелета та лімфатичні вузли.

Клінічно розрізняють 2 типи:

1) швидко розвивається, з гострим початком, різкими болями і летальним результатом, що швидко розвивається;

2) пухлини, що повільніше розвиваються, з менш вираженими клінічними проявами.

Основний симптом - болі, спочатку помірні та періодичні, а потім більш виражені та постійні. Поява болів пов'язана із залученням у процес окістя. Нерідкі нічні болі.

Другий важливий симптом - поява пухлини, що пальпується. Загальні симптоми розвиваються у пізніх стадіях як схуднення, погіршення сну, загального нездужання, слабкості. Вони супроводжуються прогресуючою анемією, часто підвищенням лужної фосфатази.

Патологічні переломи трапляються нечасто і притаманні остеолітичної форми.

Лікування комплексне, що включає променеву та хіміотерапію, хірургічне втручання. Оперативний посібник найчастіше полягає в ампутації, останнім часом виконуються сегментарні резекції з наступною кістковою пластикою або ендопротезуванням. Після проведеного комплексного лікування п'ятирічне виживання становить від 35,5 до 60%.

Параостальна остеогенна саркома відноситься до рідкісних форм пухлин, яка зустрічається в 2% всіх злоякісних новоутворень скелета.

Вона розвивається переважно у віці 20-40 років. Основна локалізація (понад 80%) – методіафізарний відділ довгих кісток, що утворюють колінний суглоб.

клінічна картина характеризується тривалим (до кількох років) розвитком симптомів. Вирізняють дві фази: початкову - доброякісну і наступну - злоякісну. Починається захворювання поступово з появи несильних ниючих болів, пізніше з'являється щільна горбиста пухлина, безболісна при пальпації, а пізніше (через 3-5 років) параостальна остеогенна саркома набуває всіх рис злоякісного новоутворення: посилюється біль, пухлина швидко росте, проростає виразкуватись.

Методом вибору при лікуванні Параостальною остеогенною саркомою вважається сегментарна резекція із заміщенням дефекту металевим ендопротезом або кістковою пластикою. У тих випадках, коли ця операція не може бути виконана, показано ампутацію або екзартикуляцію кінцівки.

43. Доброякісні хрящоутворювальні пухлини

Хондром. В даний час більшість фахівців вважають, що до хондромів слід ставитись з обережністю, пам'ятаючи, що вони можуть бути потенційно злоякісними пухлинами. Під енхондромами розуміють центральні хондроми, а під екхондромами – периферичні.

Хондроми зустрічаються часто – 10-15 % від усіх доброякісних пухлин кісток. Вік може варіювати у великих межах.

Хондроми найчастіше бувають множинними, їх улюблена локалізація - короткі трубчасті кістки (фаланги пальців, кістки п'ясті та плюсни), поодинокі форми найчастіше зустрічаються у проксимальних відділах стегна та плеча.

При неускладненому перебігу хондроми дають мало клінічних симптомів, що з дуже повільним їх зростанням. Наявність болю без патологічного перелому має насторожувати щодо можливої малигнізації.

Рентгенологічно - енхондрома розташовується всередині кістки і зі зростанням розпирає кістку зсередини. На однорідному тлі просвітління виявляються поодинокі вкраплення вогнищ звапніння хряща. Екхондрома виходить із кістки і росте у бік м'яких тканин.

Мікроскопічно хондрома складається із нормального зрілого хряща.

Лікування. Наразі немає єдиної думки щодо обсягу оперативного втручання при лікуванні енхондром. Одні фахівці вважають, що останню достатньо вискоблити із заміщенням порожнини аутокістю, інші через ризик малігнізації пропонують виконувати сегментарну резекцію з подальшим пластичним заміщенням дефекту.

Прогноз при радикально виконаній операції є сприятливим.

Хондробластома (Пухлина Кадмана) - доброякісна пухлина, що виходить з клітин росткового хряща (хондробластів) і відрізняється сприятливим результатом. Хондробластома трапляється досить рідко.

Улюблена локалізація – метаепіфізарні відділи довгих кісток.

клінічна картина - неспецифічна та складається з наявності пухлини, больового синдрому, порушення функції кінцівки.

Рентгенологічно хондробластома проявляється невеликими осередками деструкції 2 г на 5 см, розташованими ексцентрично по відношенню до кістки. Осередок чітко відмежований від здорової кістки склеротичною смужкою.

При лікуванні методом вибору є сегментарна резекція із кістковою пластикою.

44. Злоякісні хрящоутворювальні пухлини

Хондросаркома може розвиватися як первинна злоякісна пухлина і як вторинна внаслідок зловживання доброякісною хрящовою пухлиною або диспластичним процесом.

Первинні хондросаркоми можуть виникнути в будь-якій кістці, що розвивається з хряща шляхом енхондрального окостеніння, і відрізняються широким діапазоном клінічних проявів - від пухлини, що місцево деструктує, до новоутворення з вираженою злоякісною потенцією, що залежить від її морфологічної будови. Чим менш виражена анаплазія, тим сприятливіше протікає захворювання.

клінічна картина характеризується тими самими ознаками, як і за інших первинних злоякісних пухлинах кісток (болі, пухлина, порушення функції).

Має значення локалізація пухлини кістки. При центральній формі спочатку з'являються болі, пухлина як перша ознака відзначається переважно при периферичному варіанті.

Рентгенологічно центральні високодиференційовані хондросаркоми проявляються у вигляді одиночного вогнища деструкції неправильної форми, кістка здута та потовщена, веретеноподібно деформована, супроводжується формуванням осередково-трабекулярної структури з наявністю вогнищ звапніння. При низькодиференційованих пухлинах вогнище деструкції має дрібновогнищевий розмитий характер, процес поширюється на значному протязі довгої осі кістки.

Лікування залежить від форми хондросаркоми та в основному спрямоване на радикальне хірургічне видалення пухлини в межах здорових тканин.

Прогноз при радикальному лікуванні - відсоток 5-річного виживання коливається від 15 до 76,4%.

Вторинна хондросаркома розвивається на основі попередніх доброякісних хрящових пухлин та хондродисплазій. Найбільш схильні до малігнізації хондроми, кістково-хрящові екзостози, вогнища дисхондроплазії (хвороба Олл'є) та судинно-хрящової дисплазії (хвороба Маффуччі). Описано випадки виникнення пухлини на тлі остеомієліту.

Початок озлоякісності зазвичай встановити важко, воно найчастіше проявляється помітним посиленням болю та бурхливим зростанням.

Рентгенологічно – характеризується швидким наростанням деструкції, руйнуванням кіркового шару, появою періостальних нашарувань.

Метод вибору при лікуванні – широка резекція ураженого відділу кістки.

Прогноз під час лікування хондросарком залежить від форми пухлини (первинна чи вторинна), ступеня її морфологічної зрілості.

45. Первинні пухлини з ретикулоендотеліальної тканини

мієлома (Мієломна хвороба, або хвороба О. А. Рустицького) є саркоматозною пухлиною кісткового мозку, що виражається в інтенсивній злоякісній проліферації видозмінених плазматичних клітин у кістковому мозку, які отримали назву мієломних клітин. С. А. Рейнберг мієломну хворобу на підставі анатомічних, клінічних та рентгенологічних ознак поділив на 4 різновиди:

1) множинно-осередкову;

2) дифузно-поротичну;

3) остеосклеротичну;

4) солітарну.

Множинно-осередкова мієлома вражає в основному плоскі кістки черепа, таза, хребта, грудину та рідше – довгі трубчасті кістки. Мієломною хворобою частіше хворіють чоловіки в середньому віці, але можуть страждати діти та люди похилого віку.

клініка. Захворювання починається з болів у кістках, потім відзначаються втрата ваги тіла та занепад сил, нерідко виникає патологічний перелом, який може бути і єдиною клінічною ознакою хвороби. Злоякісний процес швидко прогресує, ускладнюється ураженням нирок, що супроводжується виділенням патологічного білка Бене-Джонса та метастазами у селезінку, печінку, лімфатичні вузли. Розвиваються кахексія, анемія, гіперпротеїнемія, гіперкальціємія, прискорюється ШОЕ.

Уражена кістка представляється розширеною з витонченим кірковим шаром, без періостальної реакції, як би продірявленою в багатьох місцях пробійником.

Солітарна мієлома (плазмоцитома) спостерігається переважно у плоских кістках. У ураженій кістці утворюється вогнище декальцифікації, що повільно збільшується. Іноді ділянка остеолізу може досягати великих розмірів, нагадувати кістоподібне утворення без реактивного періоститу.

Клінічна симптоматологія виражена не так яскраво, як при множинні мієломи, проте патологічні переломи спостерігаються часто.

Діагностика мієломна хвороба часто утруднена через подібну клінічну та рентгенологічну картину з багатьма захворюваннями кісткової системи.

До них відносяться: гігантоклітинна пухлина, остеолітична остеосаркома, солітарні метастази раку, хвороба Педжета та Реклінхаузена та ін.

Для мієломи характерна тріада клінічних симптомів:

1) ураження кісток (болі, пухлинні утворення, патологічні переломи);

2) зміни крові (анемія, підвищена ШОЕ);

3) ураження нирок ("нефроз виділення" з білком Бене-Джонса).

Для уточнення діагнозу виробляється пункція кісткового мозку.

Лікування. З усіх консервативних засобів найбільш ефективними в лікуванні мієломної хвороби виявилися опромінення та хіміотерапія.

У деяких випадках застосовується комбіноване лікування.

46. Сколіози

Сколіоз, або сколіотична хвороба - це стійке бічне викривлення хребта, що поєднується з його торсією (скручуванням) навколо поздовжньої осі. Не всяке бічне викривлення хребетного стовпа слід вважати сколіозом.

У міру збільшення сколіозу та торсії формується кіфосколіоз. При правосторонньому викривленні торсія завжди відбувається під час годинникової стрілки, а при лівому - проти ходу годинникової стрілки.

Сколіози класифікуються (за А. І. Казьміном) за типами: верхньогрудний, грудний, попереково-грудний, поперековий, комбінований. Найчастіший тип сколіозу – грудний.

Клінічний перебіг залежить від типу сколіозу, віку дитини, ступеня деформації хребта.

При I ступеня сколіозу бічне викривлення хребта відзначається лише за його згинанні, реберний горб ще помітний, важко визначити і торсію хребта. Сколіотичне викривлення не усувається при лежанні.

II ступінь - виражене сколіотичне та торсіонне викривлення, компенсаторне противикривлення хребта, асиметрія надпліч і наявність реберного горба при згинанні хребта.

III ступінь - сколіотичне викривлення хребта, перекіс тазу. Реберний горб видно при вертикальному положенні хворого.

Деформація хребта та грудної клітки фіксована і не усувається при корекції.

IV ступінь – важкий фіксований кіфосколіоз, деформації тазу та грудної клітки, спондилоартроз.

При різко вираженому сколіозі на опуклій стороні ззаду утворюється реберний горб, на увігнутій стороні – западання грудної клітки.

Сколіози поділяються на вроджені (додаткові та клиноподібні хребці та ін.) та набуті - рахітичні, паралітичні, статичні та ідіопатичні.

Неправильна поза за партою є початковим провокуючим моментом у формуванні сколіозу і натомість рахіту.

Паралітичний сколіоз розвивається у дітей, які перенесли поліомієліт, та характеризується тотальністю ураження, швидким розвитком кіфосколіозу.

Статичні сколіози розвиваються на тлі вже наявного будь-якого захворювання нижньої кінцівки (вродженого вивиху стегна, анкілозу, перелому, що неправильно зрісся).

Сколіоз – динамічне захворювання. Викривлення хребта прогресує зі зростанням дитини і припиняється до 16-18 років.

Паралітичний сколіоз може прогресувати і по закінченні зростання скелета.

Ідіопатичний сколіоз виникає в дітей віком, причина його невідома.

Консервативне лікування сколіозу застосовується, якщо не спостерігається прогресування сколіотичної хвороби, та спрямоване на виправлення первинного викривлення за допомогою лікувальної фізкультури, елементи якої підбираються індивідуально для кожного хворого.

Оперативне лікування проводиться при сколіозах III і IV ступенів і за безуспішності консервативного лікування.

47. Плоска стопа

Плоскостопість - це деформація стопи, що характеризується фіксованим ущільненням поздовжнього склепіння, вальгуванням заднього та абдукцією переднього її відділів. Поздовжня плоскостопість за вираженістю деформації має ІІІ ступеня.

I ступінь - Стомлюваність ніг та біль у литкових м'язах після тривалої ходьби.

II ступінь - больовий синдром, з'являються ознаки деформації стопи.

III ступінь - Виражена плоскостопість: деформація стопи з розширенням її середньої частини і пронування заднього відділу, при цьому передній відділ відведений назовні і по відношенню до заднього супінирован.

При двосторонній плоскостопості шкарпетки розгорнуті убік. Хода незграбна, біг утруднений. Нерідко поздовжня плоскостопість поєднується зі сплощенням поперечного склепіння стопи, тоді утворюється поздовжньо-поперечна плоскостопість. Розрізняють вроджене (рідко) та набуту плоскостопість. Придбана плоскостопість поділяється на статичну, рахітичну, травматичну та паралітичну.

Статична плоскостопість розвивається внаслідок хронічного навантаження стоп, що веде до ослаблення сили м'язів і розтягування зв'язкового апарату стопних суглобів, внаслідок чого сплощується поздовжнє склепіння стопи. Найчастіше виникає в осіб, які виконують роботу, пов'язану з тривалим стоянням або підняттям та перенесенням важких речей.

клініка. Біль відчувається після навантаження в різних ділянках стопи, в литкових м'язах, колінних та кульшових суглобах, в попереку.

Діагностика. Для визначення ступеня плоскостопості вдаються до плантографії, подометрії, рентгенографії.

Плантографія - це одержання відбитка стопи. Отримана плантограма розділяється прямою лінією, що проходить через центр п'яти та між основами фаланг III та IV пальців.

При нормальній стопі зафарбована частина в середньому відділі не поширюється на лінію, що розсікає.

Подометрія за Фрідланом. Вимірюється висота стопи (відстань від підлоги до верхньої поверхні човноподібної кістки), довжина стопи (від кінчика I пальця до задньої точки п'яти). Висота стопи множиться на 100 і поділяється на довжину стопи.

Лікування деформацій стопи починається з профілактики плоскостопості у дітей: рекомендуються дозовані фізичні вправи, запобігання надмірному навантаженню, носіння раціонального взуття.

Оперативне втручання проводиться на м'яких тканинах або кістково-суглобовому апараті стопи.

При плоскостопії II-III ступеня деформація стопи усувається корекцією, що моделює, але незабаром стопа повертається в колишнє положення, і тоді здійснюється операція на м'яких тканинах.

Гіпсова пов'язка до середини стегна накладається на 4-5 тижнів. Після лікувальної фізкультури та масажу обов'язково носіння супінаторів чи ортопедичного взуття.

48. Остеомієліт. Етіологія та патогенез гематогенного остеомієліту

Гострий та хронічний остеомієліт

Остеомієліт - це гнійне запалення кісткового мозку та кістки, що супроводжується залученням у цей процес окістя та навколишніх м'яких тканин, а також загальними розладами систем та органів хворого. Залежно від локалізації ураження розрізняють епіфізарний, метафізарний, діафізарний та тотальний остеомієліт.

Форми остеомієліту можуть бути гострими, підгострими та хронічними.

Гематогенний остеомієліт

Гематогенний остеомієліт становить до 50% всіх форм захворювання.

Етіологія. Гострий та хронічний гематогенний остеомієліт викликається стафілококом у 60-80% хворих, стрептококом – у 5-30%, пневмококом – у 10-15%, виявляють грамнегативну або змішану флору.

Патогенез. Жодна з існуючих теорій виникнення гематогенного остеомієліту не може повною мірою пояснити його патогенез.

У розвитку гематогенного остеомієліту мають значення зниження реактивності організму хворого (внаслідок травми, переохолодження, сенсибілізації) та порушення кровопостачання ураженого відділу кістки.

В основі патологоанатомічних змін лежать деструктивні зміни у кістковому мозку.

Фактично гнійна інфекція веде до розсмоктування і розплавлення кісткових елементів.

У початковій стадії переважають деструктивні зміни кісткової тканини. Вони характеризуються утворенням різних за величиною та формою узур, дефектів, наповнених гноєм, патологічними грануляціями, які з часом зливаються у великі осередки кісткової деструкції, що містять секвестри (інтрамедулярна фаза).

Перехід гострої стадії остеомієліту в хронічну проявляється у порушенні проліферативних процесів, що осифікують, кістка поступово потовщується, вогнища руйнування чергуються з осередками остеосклерозу.

Освіта секвестрів є результатом порушення кровопостачання кістки, а чи не наслідком дії бактеріальних токсинів. Залежно від того, на якій ділянці кістки та в якому її шарі більше виражені ці зміни, утворюються різні за величиною та структурою секвестри.

Іноді кістка, що повністю секвеструвалася, виявляється не тільки життєздатною, але в ній з часом її структура повністю відновлюється, що свідчить про високу виживаність кісткової тканини в умовах гострого запалення кісткового мозку. Зміни в окісті характеризуються її потовщенням, розростанням сполучної тканини та утворенням серозного ексудату.

У подальшому приріст відшаровується гноєм, що проник з кістковомозкового простору по кісткових каналах з утворенням субперіостальних абсцесів (екстрамедулярна фаза). При розриві окістя гній проникає в параосальний простір, що супроводжується розвитком запально-некротичних змін у м'яких тканинах кінцівки (некроз м'язів, тромбофлебіт, тромбоартеріїт, неврит).

49. Клінічна картина гематогенного остеомієліту

Гострий гематогенний остеомієліт найчастіше виникає у дитячому віці і має гострий початок.

З'являється спонтанний біль у кінцівці, який спочатку має ниючий характер, потім він швидко посилюється, стає розпираючим, а при найменшому русі значно посилюється, що свідчить про запалення кісткового мозку, що починається, і є наслідком внутрішньокісткової гіпертензії. Біль зникає або значно зменшується при мимовільному розтині гнійника під окістя, а потім і в м'які тканини. Характерними є підвищення температури тіла, погіршення загального стану, інтоксикація.

Місцеві ознаки остеомієліту. Локальна болючість та набряк м'яких тканин визначаються легкою пальпацією та перкусією у зоні підозрюваного вогнища запалення.

Надалі - місцеве підвищення температури, посилений малюнок поверхневих вен шкіри та підшкірної клітковини, згинальна контрактура суглоба, що наближається до ураженої ділянки шкіри.

Пізніше з'являються гіперемія шкіри, флюктуація, збільшуються і болючі регіонарні лімфатичні вузли, вони збільшуються в розмірах, можуть бути багряними.

Характерні "улюблені" локалізації - це ділянки кістки, які беруть участь у зростанні кінцівки в довжину: дистальна третина стегнової кістки і проксимальна третина великогомілкової кістки, малогомілкова і ліктьова кістки, ключиця.

Діагностика. Лабораторні дослідження виявляють: високий лейкоцитоз зі зсувом вліво зі збільшенням вмісту нейтрофілів із токсичною зернистістю, лімфопенією; прискорення ШОЕ; гіпохромну анемію, різко позитивну реакцію на С-реактивний білок, диспротеїнемію.

Рентгенодіагностика. Ранні кісткові зміни з'являються з 10-14-го дня від початку захворювання та проявляються розрідженням кісткової структури, остеопорозом в ділянці, що відповідає зоні запалення, найчастіше в метафізі.

Малюнок кістки стає змащеним, відбувається витончення чи зникнення кісткових балок як наслідок посиленої резорбції. Відносно рано з'являється відшарований або лінійний періостит. Більш ранню діагностику дозволяють здійснити томограми, рентгенограми із прямим збільшенням, комп'ютерні томограми.

Вимірювання внутрішньокісткового тиску. При гострому остеомієліті внутрішньокістковий тиск досягає рівня 300-400 мм вод. ст. протягом 5-10 хв виміру (у здорових воно не перевищує 50 мм вод. ст.).

50. Лікування гострого гематогенного остеомієліту

Основні принципи лікування (за Т. П. Краснобаєвим):

1) безпосередній вплив на збудника захворювання;

2) підвищення резистентності організму до інфекційного початку;

3) лікування місцевого осередку.

Консервативне лікування. Доцільно проведення масивної антибактеріальної терапії з встановлення діагнозу.

Пеніцилін і в наші дні зберігає активність проти багатьох штамів золотистого стафілокока, стрептокока, пневмококів. У важких випадках виправдано внутрішньовенне введення 5-10 млн. од. пеніциліну через 4 год. При резистентності висіяних штамів до пеніциліну, ампіциліну призначають оксацилін, нафіцилін – препарати, стійкі до b-лактамази. При підвищеній чутливості до пеніциліну призначають цефалоспорини.

При ідентифікації грамнегативних мікробних штамів показані сучасні аміноглікозиди. На псевдомонади ефективно впливають комбінації сучасних аміноглікозидів з карбеніциліном або тикарциліном, а на клебсієли - аміноглікозиди та цефалоспорини. Існують одно-, дво- та трикомпонентні схеми лікування.

Трикомпонентна схема лікування: β-лактамний препарат + аміноглікозид + антибактероїдний хіміотерапевтичний засіб (метрогіл, кліндаміцин). Двокомпонентна схема: цефалоспорини III покоління + аміноглікозид. Однокомпонентна схема: цефалоспорини IV покоління; карбапенеми; фторхінолони IV покоління: грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин.

Курс антибактеріальної терапії дорівнює 1-1,5 місяці зі зміною антибіотика через 7-10 днів.

Перевага надається внутрішньовенному та внутрішньоартеріальному способам введення антибіотиків, можливі також внутрішньокістковий спосіб, навантаження клітинних елементів аутокрові пацієнта.

Для підвищення резистентності організму хворого використовуються стафілококовий анатоксин, протистафілококова гіперімунна плазма, протистафілококовий γ-глобулін. Ефективно пряме переливання крові від донорів, які попередньо були імунізовані стафілококовим анатоксином. З метою покращення периферичного кровообігу та дезінтоксикації показано переливання гемодезу, реополіглюкіну.

При появі ознак метаболічного ацидозу та гіпокаліємії необхідне переливання концентрованих розчинів глюкози з інсуліном, розчинів соди та калію, дисолю, стабізолу, реамберину.

Консервативне лікування передбачає також ретельний догляд за хворими, повноцінне харчування, іммобілізацію кінцівки гіпсовою пов'язкою та фізіотерапію.

Найбільш раціональним методом оперативного лікування є декомпресивна остеоперфорація, яка створює декомпресію кістково-мозкової порожнини, що знаходиться при запаленні кісткового мозку під підвищеним тиском.

Утворені в кортикальному шарі отвори фрези є тими клапанами, за допомогою яких відбувається зниження внутрішньокісткового тиску.

51. Атипово протікаючі форми гематогенного остеомієліту

Абсцес Броді.

Абсцес Броді - внутрішньокістковий абсцес, що викликається найчастіше патогенним стафілококом. Захворювання розвивається непомітно хворого, без чітких клінічних проявів. Іноді може починатися гостро із типовою клінічною картиною гематогенного остеомієліту.

клініка захворювання в стадіях вже сформованого абсцесу мізерна: ниючі болі в області метафізу кістки, що посилюються ночами і після фізичних навантажень, локальна болючість. Загальна реакція на гнійник відсутня, але можлива при загостренні захворювання.

В анамнезі відзначається підвищення температури тіла, а також больовий синдром, який помилково пов'язувався з якоюсь травмою.

На операції в порожнині виявляються гній та піогенна мембрана, що вистилає внутрішню стінку порожнини. Після видалення гною, вишкрібання порожнини до кровоточивості стінок та промивання її розчинами антисептиків проводиться м'язова або кісткова пластика, що забезпечує стійке одужання хворих.

Склерозуючий остеомієліт Гаррі.

Склерозуючий остеомієліт Гарре починається підгостро, без різкого болю в кінцівці, без гіпертермії. Утворення флегмон та гнійних нориць спостерігається рідко. Перебіг запального процесу млявий.

Клінічно характеризується болями (частіше нічними) у кінцівки, порушенням функції, помірним підвищенням температури, підвищенням ШОЕ та лейкоцитозу.

Консервативний вид лікування є основним і передбачає введення антибіотиків (краще внутрішньокістково або за допомогою електрофорезу), фізіотерапевтичне лікування (УВЧ-терапію), променеву терапію.

Хірургічне лікування утруднене тим, що в різко склерозованій на великому протязі кістки дуже важко виявити і ліквідувати безліч дрібних остеомієлітичних вогнищ, а їх залишення призводить до рецидиву захворювання, тому оперативне лікування показане при вираженому загостренні захворювання з ознаками абсцедування або флегмон.

Альбумінозний остеомієліт Ольє.

Альбумінозний остеомієліт Ольє з самого початку протікає без вираженої картини інфекційного захворювання, з незначними локальними змінами на кінцівки у вигляді невеликої інфільтрації м'яких тканин та слабкої гіперемії шкіри.

Особливістю даної форми є те, що замість гною в осередку накопичується серозна, багата білком або муцином рідина, при посіві якої іноді вдається висіяти стафілокок або стрептокок.

Патогенез. Через низьку вірулентність патогенної флори або високий рівень імунореактивності організму в первинному гематогенному остеомієлітичному фокусі не відбувається нагноєння.

Лікування хірургічне, яке переслідує ліквідацію осередку хронічного запалення.

52. Посттравматичний остеомієліт

У ряді гнійних ускладнень відкритих і вогнепальних переломів кісток кінцівок особливе місце займає раневий (посттравматичний) остеомієліт, який у більшості випадків приймає хронічний перебіг, лікування якого не завжди ефективно.

До раневого остеомієліту відносяться:

1) посттравматичний остеомієліт, що ускладнює перебіг відкритих переломів;

2) вогнепальний – після різного виду поранень;

3) післяопераційний - що виникає після оперативних втручань із приводу закритих переломів, наслідків травм та ортопедичних захворювань;

4) пострадіаційний (радіоостеомієліт).

Посттравматичний остеомієліт є захворюванням, а не місцевим процесом, оскільки він виникає від загальних та локальних причин і, вже розвинувшись, викликає ураження органів та систем хворого.

Патологоанатомічну сутність розвиненого остеомієлітичного процесу незалежно від того, настало зрощення перелому чи ні, складають картина хронічного нагноєння, відторгнення некротизованих тканин, наявність секвестральної коробки з секвестрами, свищевих ходів, можливе вторинне залучення в гнійний процес кісток. Вираженим запальним та глибоким дистрофічним змінам піддаються всі тканини кінцівки (ураженого сегмента).

клініка характеризується гострим, підгострим та хронічним перебігом.

Гостра стадія обумовлена як важким руйнацією у сфері перелому, але й крововтратою і порушенням захисних сил організму хворого.

Спостерігаються висока температура тіла, виражені зміни в периферичній крові (наростаюча анемія, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ та ін.). Знижено імунореактивність хворого.

Місцево відзначаються інтенсивні болі в пошкодженій кінцівці, особливо в області гнійного вогнища, збільшення набряку, рясне відділення з рани.

Рентгенологічне обстеження у більшості випадків не дає переконливої інформації про залучення до запального процесу кісткової тканини.

Локальна термометрія та термографія, дослідження периферичного кровопостачання, теплобачення, сканування можуть надати допомогу лікарю у визначенні ступеня вираженості та поширеності запалення.

Підгострий та хронічний перебіг спостерігається частіше. За наявності нориці та хорошому дренуванні гнійного вогнища загальний стан хворих страждає незначно.

При обстеженні ураженого сегмента кінцівки оцінюються стан м'яких тканин, наявність нориці та їх розташування, рівень наявного перелому, визначаються амплітуда рухів у суглобах, наявність та величина укорочення кінцівки.

При виражених трофічних змінах необхідно проводити дослідження стану кровообігу кінцівки (реовазографію, пульсоплетизмографію, ангіографію та ін.).

53. Діагностика та лікування посттравматичного остеомієліту

Топічна діагностика включає насамперед рентгенологічне обстеження вогнища ураження.

Використовуються томографія, рентгенографія з прямим збільшенням, за наявності нориць - фістулографія з роздільним контрастуванням кожного свищевого ходу, томофістулографія. При остеомієліті кісток таза, особливо крила клубової кістки, для визначення розмірів ураження може бути використана остеофлебографія на операційному столі.

Проводиться дослідження мікрофлори та визначення її чутливості до антибіотиків.

Антибактеріальну терапію слід застосовувати у суворій відповідності з даними антибіотикограми. У передопераційному періоді антибактеріальні препарати доцільно призначати при загостренні остеомієлітичного процесу, при утворенні флегмон, абсцесів, гнійних затіків та виражених явищ інтоксикації.

Попередньо всі гнійні осередки повинні бути достатньо розкриті та повноцінно дреновані.

Під час операції та в післяопераційному періоді для створення найвищої концентрації антибактеріальних препаратів у вогнищі ураження використовується внутрішньокісткове або внутрішньовенне введення, а при великих ураженнях з вираженим нагноєнням здійснюється внутрішньоартеріальна або внутрішньоаортальна інфузія.

При досить радикальному хірургічному втручанні та за загальному задовільному стані хворого антибактеріальна терапія може проводитися, а використовуються антибіотики місцевого застосування, бажано разом із протеолитическими ферментами.

Основне завдання при лікуванні хронічного остеомієліту полягає у радикальній ліквідації гнійно-некротичного вогнища.

Тактика хірургічного лікування посттравматичного остеомієліту залежить від того, є зрощення перелому чи ні.

При зрощеному переломі проводиться некрсеквестректомія з резекцією склерозованих стінок секвестральної коробки. Кісткова порожнина, що утворюється при цьому, заміщується кровопостачальними тканинами (краще м'язовими клаптями на живильній ніжці).

Якщо дефект шкіри, здійснюється вільна шкірна пластика. При виражених рубцевих змінах застосовуються італійська шкірно-фасціальна пластика, трансміопластика або пересадка комплексу тканин на судинній ніжці з використанням мікрохірургічної техніки.

При лікуванні післяопераційного остеомієліту не слід поспішати з видаленням металевих конструкцій. Негайне їх видалення показано при флегмоні кісткового мозку з тяжким клінічним перебігом. У решті випадків необхідно хороше дренування, за необхідності здійснюються постійне зрошення операційної рани, повноцінна зовнішня гіпсова іммобілізація до зрощення перелому.

54. Хірургічне лікування остеомієліту

Надалі проводиться операція з приводу остеомієліту, як при переломі, що зрісся.

Лікування остеомієліту, що поєднується з незрослими переломами, хибними суглобами і дефектами кісток, із застосуванням позавогнищевого чрескостного остеосинтезу, дозволяє одномоментно ліквідувати остеомієлітичний осередок, домогтися зрощення перелому, хибного суглоба, усунути деформацію. Лікування хворих з незрослими переломами і хибними суглобами за відсутності вираженого нагноєння, наявності дрібних секвестрів між уламками може проводитися без втручання на кістках за допомогою вказаного вище методу. Остеомієлітичне ураження кінців уламків є показанням для їх резекції. У післяопераційному періоді після загоєння рани здійснюються поперечні остеотомії одного або обох уламків і через 3-5 діб починається відновлення довжини кінцівки зі швидкістю не більше 1 мм на добу. У післяопераційному періоді велике значення надається активному дренування ран.

Тривале зрошення антисептичними розчинами у поєднанні з антибіотиками та протеолітичними ферментами з одночасним активним дренуванням здійснюється, коли не вдається здійснити достатню радикальність під час операції та виконати пластичне заміщення кісткової порожнини.

Широкого поширення набула оксигенобаротерапія при анемії, виражених явищах інтоксикації (важкому руйнуванні кінцівки, токсикорезорбтивної лихоманки, сепсисі тощо).

Хемосорбція використовується у хворих з порушеннями метаболізму, спричиненими гострим інфекційним процесом або тривалим хронічним запаленням. Велике значення для успіху операції має своєчасне та якісне заповнення крововтрати та всіх порушень гомеостазу, спричинених операційною травмою.

З метою ліквідації анемії найбільш доцільним є переливання свіжостабілізованої крові (краще гепаринізованої), препаратів червоної крові (еритроцитарної маси, свіжозаморожених відмитих еритроцитів), застосування препаратів, що стимулюють гемопоез (поліфера, препаратів заліза та ін.).

Для боротьби з інтоксикацією, порушеннями мікроциркуляції, для заповнення енергетичних витрат вводять різні кровозамінники (гемодез, желатиноль, реополіглюкін), препарати амінокислот (аміностерил, гепастерил та ін), жирові емульсії, концентровані розчини глюкози (20%-ні, 25 та 40%-ні) з інсуліном, полііонні розчини. Доцільним є призначення вітамінів, особливо аскорбінової кислоти, у великих дозах, застосування антикоагулянтів (насамперед гепарину), антигіпоксантів, протигістамінних препаратів, інгібіторів протеаз.

Лікування вогнепального остеомієліту має низку особливостей, які зумовлені значним пошкодженням м'яких тканин не тільки в зоні ранового каналу, а й далеко за її межами. Це створює передумови для нагноєння рани та розвитку остеомієліту. При вогнепальному остеомієліті слід дотримуватись вичікувальної тактики і не поспішати виконувати радикальні операції до нормалізації стану хворого.

55. Консервативні методи лікування переломів

Нині у лікуванні переломів кісток застосовуються консервативний чи оперативний методи. До консервативних методів лікування відносяться:

1) закрита репозиція уламків з наступною фіксацією гіпсовою пов'язкою або лонгетою;

2) скелетне витягування з наступною ручною репозицією уламків;

3) репозиція та фіксація уламків за допомогою спиць з наполегливими майданчиками;

4) репозиція та фіксація уламків на спеціальних апаратах.

Іммобілізація гіпсовою пов'язкою або лонгетою без репозиції уламків застосовується при закритих або відкритих тріщинах кісток, при переломах без істотного усунення уламків, при вбитих переломах.

Закрита репозиція уламків з наступним накладенням гіпсової пов'язки проводиться при діафізарних, навколосуглобових та внутрішньосуглобових закритих і відкритих переломах кісток кінцівок, зі зміщенням уламків, при компресійних переломах тіл хребців та ін.

Скелетне витягування найчастіше застосовується при лікуванні переломів кісток зі зміщенням уламків. Спиця проводиться через кістку у певних точках, потім вона фіксується та натягується у скобі Кіршнера або ЦИТО.

При переломі стегна визначення величини вантажу проводиться з наступного розрахунку:

15 % від ваги хворого + 1 кг за кожен сантиметр зміщення уламків по довжині, їх 2/3 підвішується на стегно і 1/3 - на гомілка з допомогою нашкірного витяжки.

Репозиція та фіксація уламків на спеціальних апаратах. З усіх запропонованих апаратів для репозиції та фіксації уламків найкращим у цьому відношенні виявився апарат Ілізарова та Волкова-Оганесяна.

Показаннями до оперативного лікування переломів є:

1) інтерпозиція (утиск) м'яких тканин між уламками (відсутність кришталю уламків, втягнутість м'яких тканин, нерепоновані уламки);

2) відривні переломи надколінка та ліктьового відростка з розбіжністю уламків більш ніж на 2 мм;

3) поперечні та косопоперечні переломи стегна (за наявності умов та травматолога);

4) невколочені переломи медіальної шийки стегна;

5) гвинтоподібні переломи великогомілкової кістки;

6) множинні діафізарні переломи;

7) нерепоновані переломи;

8) знову переломи, що змістилися, в гіпсовій пов'язці.

До найбільш поширених способів відкритого з'єднання уламків відносяться операції:

1) відкрита репозиція уламків без додаткової їх фіксації;

2) відкрита репозиція уламків із фіксацією з використанням різних металевих конструкцій.

56. Переломи нижнього кінця променевої кістки

Переломи променевої кістки у типовому місці

Переломи променевої кістки в типовому місці серед переломів кісток передпліччя посідають перше місце і становлять близько 70%. Виникають при падінні на розігнуту або зігнуту кисть. Найчастіше зустрічається екстензійний перелом, або перелом Колліса, - перелом дистального кінця променевої кістки зі зміщенням периферичного уламку в тильну сторону і назовні, тобто в променеву сторону, а центральний уламок відхиляється в долонно-ліктьову сторону.

При падінні на зігнуту кисть відбуваються флекційний перелом Сміта або зворотний перелом Коліса, при цьому периферичний уламок зміщується в долонну сторону і знаходиться в положенні пронації.

Клініка при екстензійному переломі характеризується штикоподібною деформацією передпліччя та кисті. Відзначається локальна болючість. Рухи в променево-зап'ястковому суглобі обмежені.

Іноді перелом Коліса супроводжується ушкодженням міжкісткової гілки променевого нерва. Виникає травматичний неврит Турнера, при якому розвивається різкий набряк кисті та пальців, що призводить до остеопорозу кісток зап'ястя. Рентгенографія підтверджує клінічний діагноз. Лікування починається зі знеболювання місця перелому. Якщо перелом без усунення або вбитий, накладається тильна гіпсова лонгета від ліктьового суглоба до пальців на 2 тижні. З 2-го дня призначаються ЛФК та фізіотерапія.

При переломі Колліса зі зміщенням уламків проводиться репозиція уламків шляхом витягування на Соколовському апараті або вручну.

Ручна репозиція здійснюється з помічником, який створює протитягу за плече. Хворий сідає боком до столу, його рука лежить на столі, а кисть звисає з краю столу. Великий палець хворого береться однією рукою, інші – іншою. Спочатку проводиться розтяг передпліччя, потім на рівні перелому через край столу кисть з великим зусиллям згинається, преміюється і відхиляється в ліктьову сторону. У цьому положенні, надавши кисті невелике тильне розгинання, накладають глибоку тильну лонгету від п'ястково-фалангових зчленувань до ліктьового суглоба на 3-4 тижні.

Потім проводиться контрольна рентгенографія і у разі повторного зміщення уламків та при роздроблених переломах проводиться вторинна репозиція з черезшкірною фіксацією уламків спицями.

Правильним вважається таке положення уламків, при якому радіоульнарний кут дорівнює +30 ° в положенні "фас" і +10 ° - в положенні "профіль".

Автор: Жидкова О.І.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Юридична психологія. Конспект лекцій

▪ Соціальна статистика Конспект лекцій

▪ Акушерство та гінекологія. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Машина для проріджування квітів у садах 02.05.2024

У сучасному сільському господарстві розвивається технологічний прогрес, спрямований на підвищення ефективності догляду за рослинами. В Італії було представлено інноваційну машину для проріджування квітів Florix, створену з метою оптимізації етапу збирання врожаю. Цей інструмент оснащений мобільними важелями, що дозволяють легко адаптувати його до особливостей саду. Оператор може регулювати швидкість тонких проводів, керуючи ним із кабіни трактора за допомогою джойстика. Такий підхід значно підвищує ефективність процесу проріджування квітів, забезпечуючи можливість індивідуального налаштування під конкретні умови саду, а також сорт та вид фруктів, що вирощуються на ньому. Після дворічних випробувань машини Florix на різних типах плодів результати виявились дуже обнадійливими. Фермери, такі як Філіберто Монтанарі, який використовував машину Florix протягом кількох років, відзначають значне скорочення часу та трудовитрат, необхідних для проріджування кольорів. ...>>

Удосконалений мікроскоп інфрачервоного діапазону 02.05.2024

Мікроскопи відіграють важливу роль у наукових дослідженнях, дозволяючи вченим занурюватися у світ невидимих для ока структур та процесів. Однак різні методи мікроскопії мають обмеження, і серед них було обмеження дозволу при використанні інфрачервоного діапазону. Але останні досягнення японських дослідників із Токійського університету відкривають нові перспективи вивчення мікросвіту. Вчені з Токійського університету представили новий мікроскоп, який революціонізує можливості мікроскопії в інфрачервоному діапазоні. Цей удосконалений прилад дозволяє побачити внутрішні структури живих бактерій із дивовижною чіткістю в нанометровому масштабі. Зазвичай мікроскопи в середньому інфрачервоному діапазоні обмежені низьким дозволом, але нова розробка японських дослідників дозволяє подолати ці обмеження. За словами вчених, розроблений мікроскоп дозволяє створювати зображення з роздільною здатністю до 120 нанометрів, що в 30 разів перевищує дозвіл традиційних метрів. ...>>

Пастка для комах 01.05.2024

Сільське господарство - одна з ключових галузей економіки, і боротьба зі шкідниками є невід'ємною частиною цього процесу. Команда вчених з Індійської ради сільськогосподарських досліджень – Центрального науково-дослідного інституту картоплі (ICAR-CPRI) у Шимлі представила інноваційне вирішення цієї проблеми – повітряну пастку для комах, яка працює від вітру. Цей пристрій адресує недоліки традиційних методів боротьби зі шкідниками, надаючи дані про популяцію комах у реальному часі. Пастка повністю працює за рахунок енергії вітру, що робить її екологічно чистим рішенням, яке не вимагає електроживлення. Її унікальна конструкція дозволяє відстежувати як шкідливі, так і корисні комахи, забезпечуючи повний огляд популяції в будь-якій сільськогосподарській зоні. "Оцінюючи цільових шкідників у потрібний час, ми можемо вживати необхідних заходів для контролю як комах-шкідників, так і хвороб", - зазначає Капіл. ...>>

Випадкова новина з Архіву

Крижаний щит Гренландії катастрофічно тане 08.04.2023

Вчені зазнають все більшого занепокоєння про переломні моменти для зміни клімату. У новому дослідженні вони визначили два такі переломні моменти для танення крижаного щита Гренландії, що займає 1,7 мільйона квадратних кілометрів та другого за величиною сховища льоду після Антарктики.

Відповідно до моделювання вчених, викид в атмосферу 1000 гігатон вуглецю призведе до повного танення південної частини крижаного щита. При викидах ж 2500 гігатон безповоротно розтане весь крижаний щит.

З того часу, як діяльність людини почала помітно впливати на клімат, в атмосферу було викинуто 500 гігатон вуглецю. Це означає, що ми вже на півдорозі до втрати великої кількості крижаного щита Гренландії.

"Перша точка неповернення знаходиться неподалік сьогоднішніх кліматичних умов, тому ми ризикуємо перетнути її. Як тільки ми почнемо ковзати, ми впадемо з цієї скелі і не зможемо піднятися назад", - заявив кліматолог Денніс Хеннінг з Потсдамського інституту досліджень впливу клімату в Німеччині.

Вчені провели комплексне моделювання, яке враховувало всі ключові кліматичні процеси та фактори, що впливають на танення льоду, включаючи температуру повітря та води, активність океанських течій та опадів.

На думку дослідників, навіть збереження підвищення температури в межах 1,5 градусів Цельсія, передбачене Паризькою кліматичною угодою, буде недостатнім, щоб запобігти таванню крижаного щита Гренландії.

Вчені також додають, що при рівні викидів вуглецю в межах 1000 гігатон рівень моря підніметься на 1,8 метра, якщо ж вони досягнуть 2500 гігатон - на 6,9 метра.

На жаль, жодних ознак зменшення викидів поки що немає. Між 2003 та 2016 роками крижаний щит Гренландії втрачав 255 гігатон льоду щороку. Недавнє дослідження показало, що острів втрачає лід набагато швидше, ніж вважалося раніше. А це призводить до підвищення рівня моря та інших проблем.

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Перетворювачі напруги, випрямлячі, інвертори. Добірка статей

▪ стаття Антигона. Крилатий вислів

▪ стаття Чому день фільму Зіркові війни святкується 4 травня? Детальна відповідь

▪ стаття Універсальний верстак. Домашня майстерня

▪ стаття Відповідь Лофтін-Уайту від Комісарова. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

▪ стаття Універсальний зарядний пристрій LiIon, NiCd, NiMH акумуляторів на мікросхемі MAX1501. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages of this page

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт