Безкоштовна технічна бібліотека

Акушерство та гінекологія. Конспект лекцій: коротко, найголовніше

Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Коментарі до статті

Зміст

1. Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів (Анатомія жіночих статевих органів. Фізіологія жіночої статевої системи. Анатомія жіночого тазу)
2. Вагітність фізіологічна (Запліднення та розвиток плодового яйця. Зміни в організмі жінки під час вагітності)
3. діагностика вагітності (Приблизні (сумнівні) ознаки. Ймовірні ознаки вагітності)
4. Ознаки зрілості плода, розміри головки та тулуба зрілого плода
5. Обстеження породіллі (Анамнез. Фізикальне обстеження. Лабораторні дослідження. Оцінка стану плода під час пологів)
6. Фізіологічні пологи (Періоди пологів. Розродження через природні родові шляхи)
7. Знеболення пологів (Психопрофілактична підготовка. Медикаментозне знеболення)
8. Ведення другого періоду пологів
9. Ведення третього періоду пологів
10. Пологи при тазових передлежаннях плода
11. Пологи при розгинальних передлежання головки плода
12. Поперечне та косо положення плода
13. Пологи при випаданні петлі пуповини, дрібних частин плода, великому плоді, гідроцефалії плода
14. Аномалії родової діяльності (Патологічний прелімінарний період. Слабка родова діяльність. Бурхлива родова діяльність. Тетанус матки. Дискоординація родової діяльності)
15. Передлежання плаценти
16. Родовий травматизм
17. токсикози вагітних
18. Маткові кровотечі під час вагітності
19. Інфузійно-трансфузійна терапія гострої масивної крововтрати в акушерстві та гінекології
20. Позаматкова вагітність
21. Запальні захворювання жіночих статевих органів (Бактеріальний вагіноз. Хламідійна інфекція. Вірусні інфекції. Кандидозний кольпіт. Папіломовірусна інфекція. Специфічні інфекції)
22. Запальні захворювання матки та навколоматкової клітковини (Ендометрит. Пельвіоперитоніт. Параметрит)
23. Порушення менструального циклу
24. ендометріоз
25. Міома матки
26. Вагітність багатоплідна
27. Внутрішньоутробна смерть плода. Плодоруйнівні операції (Внутрішньоутробна смерть плода. Краніотомія. Декапітація. Клейдотомія. Евісцерація. Спондилотомія)

Лекція № 1. Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів

1. Анатомія жіночих статевих органів

Статеві органи жінки прийнято розділяти на зовнішні та внутрішні. Зовнішні статеві органи - це лобок, великі та малі статеві губи, клітор, переддень піхви, незаймана плева. До внутрішніх відносяться піхва, матка, маткові труби та яєчники.

Зовнішні статеві органи

Лобок є область, багату підшкірно-жировою клітковиною, в статевозрілому віці покритого волосяним покривом, трикутної форми, основою зверненим вгору.

Великі статеві губи утворені двома складками шкіри, що містять жирову клітковину, сальні та потові залози. З'єднані вони між собою передньою та задньою спайкою, а розділені статевою щілиною. У товщі нижньої третини великих статевих губ розташовуються великі залози присінка - бартолінієві залози, лужний секрет яких зволожує вхід у піхву і розріджує насіннєву рідину. Вивідні протоки цих залоз відкриваються в борозенці між малими статевими губами та цнотливою плівою.

Малі статеві губи є слизову оболонку у вигляді двох складок. Вони розташовані всередині від високих статевих губ. У нормі внутрішні поверхні великих і малих статевих губ стикаються, щілина статеві зімкнута.

клітор являє собою орган, аналогічний чоловічому статевому члену, знаходиться в передньому куті статевої щілини, складається з двох печеристих тіл, багато забезпечених кровоносними судинами та нервовими сплетеннями.

Напередодні піхви - простір, обмежений малими статевими губами. У ньому відкриваються зовнішній отвір сечівника, вивідні протоки великих залоз присінка, вхід у піхву.

Незаймана плева є тонкою сполучно-тканинною перегородкою, що розділяє зовнішні і внутрішні статеві органи. У ній є отвір, залежно від його форми та розташування плева буває напівмісячної, кільцеподібної, зубчастої, лопатевої форми. Незаймана плева надривається при перших статевих зносинах, залишки її звуться гіменальних сосочків, а після додаткових розривів під час пологів - миртовидних сосочків.

Внутрішні статеві органи

Піхва є м'язово-фіброзною трубкою довжиною 8-10 см. Воно розташовується в порожнині малого таза, примикаючи спереду до сечівника і сечового міхура, ззаду - до прямої кишки. Стінки піхви стикаються між собою і у верхньому відділі, навколо піхвової частини шийки матки утворюють куполоподібні поглиблення - передній, задній, правий і лівий бічні склепіння піхви. Найбільш глибоким із них є заднє склепіння. У ньому накопичується вміст піхви. Стінки піхви складаються зі слизової оболонки, м'язового шару та навколишньої клітковини. Слизова оболонка піхви покрита багатошаровим плоским епітелієм, має рожевий колір та численні поперечні складки, які забезпечують розтяжність його під час пологів. Заліз у слизовій оболонці піхви немає, але воно завжди знаходиться у зволоженому стані за рахунок пропотівання рідини з кровоносних, лімфатичних судин і приєднання секреташийкових, маткових залоз, клітин епітелію, що відторгаються, мікроорганізмів і лейкоцитів. У здорової жінки ці виділення мають слизовий характер, молочний колір, характерний запах та кислу реакцію. Відповідно до характеру мікрофлори прийнято розрізняти чотири ступені чистоти вагінального вмісту. При першому ступені чистоти у вагінальному вмісті, що має кислий характер, виявляються лише вагінальні палички та окремі епітеліальні клітини. При другому ступені чистоти вагінальних паличок стає менше, з'являються окремі коки, поодинокі лейкоцити, реакція залишається кислою. Обидві ступені чистоти вважаються нормальними. Третій ступінь чистоти характеризується лужною реакцією, переважанням лейкоцитів, коків та інших видів бактерій. При четвертому ступені чистоти вагінальні палички відсутні, у вмісті виявляються різноманітна мікробна патогенна флора (коки, кишкова паличка, трихомонади та ін.), велика кількість лейкоцитів.

матка - порожнистий гладком'язовий орган грушоподібної форми, сплощений у переднезадньому напрямку. У матці розрізняють тіло, перешийок та шийку. Верхня опукла частина тіла називається дном матки. Порожнина матки має форму трикутника, у верхніх кутах якого відкриваються отвори маткових труб. Внизу порожнина матки, звужуючись, переходить у перешийок і закінчується внутрішньою позіхою.

Шийка матки - це вузька циліндрична форма нижньої частини матки. У ній розрізняють вагінальну частину, що вдається у піхву нижче склепінь, і надпіхвову верхню частину, що знаходиться вище склепінь. Усередині шийки матки проходить вузький шийковий (цервікальний) канал довжиною 1-1,5 см, верхній відділ якого закінчується внутрішньою позіхою, а нижній - зовнішнім. Канал шийки матки містить слизову пробку, що перешкоджає проникненню мікроорганізмів із піхви в матку. Довжина матки у дорослої жінки становить у середньому 7-9 см, товщина стінок 1-2 см. Маса невагітної матки 50-100 г. Стінки матки складаються з трьох шарів. Внутрішній шар - слизова оболонка (ендометрій) з безліччю залоз, вкрита миготливим епітелієм. У слизовій оболонці розрізняють два шари: шар, що прилягає до м'язової оболонки (базальний), і поверхневий шар - функціональний, який зазнає циклічних змін. Більшість стінки матки становить середній шар - м'язовий (міометрій). М'язова оболонка утворена гладком'язовими волокнами, що становлять зовнішній і внутрішній поздовжні та середній циркулярний шари. Зовнішній - серозний (периметрій) шар є очеревиною, що покриває матку. Матка розташована в порожнині малого тазу між сечовим міхуром та прямою кишкою на однаковій відстані від стінок тазу. Тіло матки нахилено допереду, до симфізу (антеверзія матки), має тупий кут по відношенню до шийки (антефлексія матки), відкритий допереду. Шийка матки звернена дозаду, зовнішній зів примикає до заднього склепіння піхви.

Маточні труби починаються від кутів матки, йдуть убік до бокових стінок тазу. Мають довжину 10-12 див, товщину 0,5 див.

Стінки труб складаються з трьох шарів: внутрішнього – слизового, покритого одношаровим миготливим епітелієм, вії якого мерехтять у бік матки, середнього – м'язового та зовнішнього – серозного. У трубі розрізняють інтерстиціальну частину, що проходить у товщі стінки матки, істмічну - найбільш звужену середню частину і ампулярну - розширену частину труби, що закінчується лійкою. Краї вирви мають вигляд бахромок - фімбрій.

яєчники є парними залозами мигдалеподібної форми, розміром 3,5-4, 1-1,5 см, масою 6-8 г. Розташовуються по обидва боки матки, за широкими зв'язками, прикріплюючись до їх задніх листків. Яєчник покритий шаром епітелію, під яким розташовується білкова оболонка, глибше розміщується кіркова речовина, в якій знаходяться численні первинні фолікули на різній стадії розвитку, жовті тіла. Усередині яєчника розташовується мозковий шар, що складається з сполучної тканини з численними судинами та нервами. У період статевої зрілості в яєчниках щомісяця ритмічно відбувається процес дозрівання та виходу в черевну порожнину зрілих яйцеклітин, здатних до запліднення. Цей процес спрямовано здійснення репродуктивної функції. Ендокринна функція яєчників проявляється у виробленні статевих гормонів, під впливом яких у період статевого дозрівання відбувається розвиток вторинних статевих ознак та статевих органів. Ці гормони беруть участь у циклічних процесах, які готують організм жінки до вагітності.

Зв'язковий апарат статевих органів та клітковина малого таза

Підвішуючий апарат матки складається із зв'язок, до яких відносяться парні круглі, широкі, воронкотазові та власні зв'язки яєчників. Круглі зв'язки відходять від кутів матки, допереду від маткових труб, йдуть через пахвинний канал, прикріплюються в області лонного зчленування, притягуючи дно матки вперед (антеверзія). Широкі зв'язки відходять як подвійних листків очеревини від ребер матки до бічних стінок таза. У верхніх відділах цих зв'язок проходять маткові труби, до задніх листків прикріплені яєчники. Воронкотазові зв'язки, будучи продовженням широких зв'язок, йдуть від воронки труби до стінки тазу. Власні зв'язки яєчників йдуть від дна матки назад і нижче відходження маткових труб прикріплюються до яєчників. До закріплюючого апарату відносяться крижово-маточні, основні, маточно-міхурові та міхурово-лобкові зв'язки. Крижово-маткові зв'язки відходять від задньої поверхні матки в області переходу тіла в шийку, охоплюють з обох боків пряму кишку та прикріплюються на передній поверхні крижів. Ці зв'язки притягують шийку матки назад. Основні зв'язки йдуть від нижнього відділу матки до бокових стінок тазу, матково-міхурові - від нижнього відділу матки допереду, до сечового міхура і далі до симфізу, як міхурово-лобкові. Простір від бічних відділів матки до стінок тазу займає навколоматкова параметральна клітковина (параметрій), в якій проходять судини та нерви.

Молочні залози

Вони є видозміненими потовими залозами. У період статевої зрілості молочна залоза має гроздьевидное будову і складається з безлічі бульбашок - альвеол, що утворюють великі часточки. Число часточок - 15-20, кожна з яких має свою вивідну протоку, що самостійно відкривається на поверхні соска. Кожна молочна протока перед виходом на поверхню соска утворює розширення у вигляді мішечка – молочний синус. Міждолькові простори заповнені прошарками волокнистої сполучної та жирової тканини. Частки молочних залоз містять клітини, які продукують секрет - молоко. На поверхні залози розташовується сосок, покритий ніжною, зморшкуватою шкірою і має конічну або циліндричну форму. Функцією молочних залоз є продукція молока.

2. Фізіологія жіночої статевої системи

Жіноча статева система володіє чотирма специфічними функціями: менструальною, статевою, дітородною та секреторною.

Менструальний цикл.

Менструальним циклом називаються складні зміни, що ритмічно повторюються, в статевій системі і в усьому організмі жінки, що готують її до вагітності. Тривалість одного менструального циклу рахують від першого дня останньої менструації до першого дня наступної менструації. У середньому вона становить 28 днів, рідше 21-22 чи 30-35 днів. Тривалість менструації у нормі становить 3-5 днів, крововтрата – 50-150 мл. Менструальна кров має темний колір і не згортається. Зміни під час менструального циклу найбільш виражені в органах статевої системи, особливо в яєчниках (яєчниковий цикл) та слизовій оболонці матки (матковий цикл). Важлива роль регуляції менструального циклу належить гипоталамо-гипофизарной системі. Під впливом рилізинг-факторів гіпоталамуса в передній частці гіпофіза відбувається вироблення гонадотропних гормонів, що стимулюють функцію статевих залоз: фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого (ЛГ) та лютеотропного (ЛТГ). ФСГ сприяє дозріванню фолікулів у яєчниках та продукції фолікулярного (естрогенного) гормону. ЛГ стимулює розвиток жовтого тіла, а ЛТГ – вироблення гормону жовтого тіла (прогестерону) та секрецію молочних залоз. У першу половину менструального циклу переважає вироблення ФСГ, у другу половину - ЛГ та ЛТГ. Під впливом цих гормонів відбуваються циклічні зміни у яєчниках.

Яєчниковий цикл.

Цей цикл становлять 3 фази:

1) розвиток фолікула – фолікулярна фаза;

2) розрив дозрілого фолікула – фаза овуляції;

3) розвиток жовтого тіла – лютеїнова (прогестеронова) фаза.

У фолікулярній фазі яєчникового циклу відбувається зростання та дозрівання фолікула, що відповідає першій половині менструального циклу. Відбуваються зміни всіх складових частин фолікула: збільшення, дозрівання та поділ яйцеклітини, округлення та розмноження клітин фолікулярного епітелію, який перетворюється на зернисту оболонку фолікула, диференціювання сполучно-тканинної оболонки на зовнішню та внутрішню. У товщі зернистої оболонки накопичується фолікулярна рідина, яка відсуває клітини фолікулярного епітелію з одного боку до яйцеклітини, з іншого - до стінки фолікула. Фолікулярний епітелій, що оточує яйцеклітину, називається променистим вінцем. У міру дозрівання фолікул виробляє естрогенні гормони, що надають складний вплив на статеві органи та весь організм жінки. У період статевого дозрівання вони викликають зростання та розвиток статевих органів, поява вторинних статевих ознак, у період статевої зрілості – підвищення тонусу та збудливості матки, проліферацію клітин слизової оболонки матки. Сприяють розвитку та функції молочних залоз, пробуджують статеве почуття.

Овуляцією називається процес розриву зрілого фолікула та вихід з його порожнини дозрілої яйцеклітини, покритої зовні блискучою оболонкою та оточеної клітинами променистого вінця. Яйцеклітина потрапляє в черевну порожнину і далі в маткову трубу, в ампулярному відділі якої відбувається запліднення. Якщо запліднення не сталося, через 12-24 год яйцеклітина починає руйнуватися. Овуляція відбувається у середині менструального циклу. Тому цей час є найсприятливішим для зачаття.

Фаза розвитку жовтого тіла (лютеїнова) займає другу половину менструального циклу. На місці фолікула, що розірвався, після овуляції утворюється жовте тіло, що продукує прогестерон. Під його впливом відбуваються секреторні перетворення ендометрію, необхідні імплантації та розвитку плодового яйця. Прогестерон знижує збудливість і скоротливість матки, сприяючи цим збереженню вагітності, стимулює розвиток паренхіми молочних залоз і готує їх до секреції молока. За відсутності запліднення наприкінці лютеїнової фази настає зворотний розвиток жовтого тіла, припиняється продукція прогестерону, і в яєчнику починається дозрівання нового фолікула. Якщо сталося запліднення і настала вагітність, то жовте тіло продовжує зростати та функціонувати протягом перших місяців вагітності та носить назву жовтого тіла вагітності.

Матковий цикл.

Цей цикл зводиться до змін у слизовій оболонці матки і має однакову тривалість із яєчниковим. У ньому розрізняють дві фази - проліферацію та секрецію з подальшим відторгненням функціонального шару ендометрію. Перша фаза маточного циклу починається після того, як закінчується відторгнення (десквамація) ендометрію при менструації. У стадії проліферації відбувається епітелізація ранової поверхні слизової оболонки матки за рахунок епітелію залоз базального шару. Функціональний шар слизової оболонки матки різко потовщується, залози ендометрію набувають звивистих обрисів, просвіт їх розширюється. Фаза проліферації ендометрію збігається із фолікулярною фазою яєчникового циклу. Фаза секреції займає другу половину менструального циклу, збігаючись із фазою розвитку жовтого тіла. Під впливом гормону жовтого тіла прогестерону функціональний шар слизової оболонки матки ще більше розпушується, потовщується і чітко поділяється на дві зони: спонгіозну (губчасту), що межує з базальним шаром, і поверхневу, компактну. У слизовій оболонці відкладаються глікоген, фосфор, кальцій та інші речовини, створюються сприятливі умови для розвитку зародка, якщо відбулося запліднення. За відсутності вагітності в кінці менструального циклу жовте тіло в яєчнику гине, рівень статевих гормонів різко знижується, а функціональний шар ендометрію, що досяг фази секреції, відкидається і настає менструація.

3. Анатомія жіночого тазу

Будова кісткового тазу жінки має дуже важливе значення в акушерстві, так як таз служить родовим каналом, по якому просувається плід, що народжується. Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових, крижів і куприка.

Тазова (безіменна) кістка складається з трьох кісток, що зрослися між собою: клубової, лонної і сідничної. Кістки таза з'єднані за допомогою парного, майже нерухомого крижово-клубового зчленування, малорухливого напівсуглоба - симфізу і рухомого крижово-копчикового зчленування. Зчленування таза укріплені міцними зв'язками, мають хрящові прошарки. Клінічна кістка складається з тіла і крила, розширеного догори і гребенем, що закінчується. Спереду гребінь має два виступи - передньоверхню та передньонижню остюки, ззаду є задньоверхня та задньонижня ості. Сіднична кістка складається з тіла та двох гілок. Верхня гілка йде від тіла донизу і закінчується сідничним пагорбом. Нижня гілка прямує допереду і догори. На задній поверхні її є виступ - сіднична ость. Лонна кістка має тіло, верхню та нижню гілки. На верхньому краї верхньої гілки лонної кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лонним горбком.

Хрестець складається з п'яти хребців, що зрослися. На передній поверхні основи крижів виступ – крижовий мис (промонторій). Верхівка крижів рухомо з'єднана з куприком, що складається з чотирьох - п'яти нерозвинених хребців, що зрослися. Розрізняють два відділи тазу: великий та малий таз, між ними проходить прикордонна або безіменна лінія. Великий таз доступний для зовнішнього дослідження та вимірювання на відміну від малого тазу. За розмірами великого тазу судять розміри малого таза. У малому тазі розрізняють вхід, порожнину та вихід. У порожнині тазу є вузька та широка частини. Відповідно до цього умовно виділяють чотири площини малого таза. Площина входу в малий таз є межею між великим та малим тазом. У вході в таз максимальним розміром є поперечний. У порожнині малого таза умовно виділяють площину широкої частини порожнини малого таза, в якій прямий і поперечний розміри рівні, і площину вузької частини порожнини малого таза, де прямі розміри дещо більші за поперечні. У площині виходу малого таза та площині вузької частини малого таза прямий розмір переважає над поперечним. В акушерському відношенні важливими є такі розміри малого тазу: справжня кон'югата, діагональна кон'югата та прямий розмір виходу тазу. Справжня, або акушерська, кон'югата є прямим розміром входу в малий таз. Ця відстань від мису крижів до найвидатнішого пункту на внутрішній поверхні лонного зчленування. У нормі вона дорівнює 11 см. Діагональна кон'югата визначається під час піхвового дослідження. Це відстань між крижовим мисом та нижнім краєм симфізу. У нормі вона дорівнює 12,5-13 см. Прямий розмір виходу малого таза йде від верхівки куприка до нижнього краю симфізу і дорівнює 9,5 см. У процесі пологів при проходженні плода через малий таз цей розмір збільшується на 1,5-2 см за рахунок відхилення верхівки куприка дозаду. М'які тканини таза покривають кістковий таз із зовнішньої та внутрішньої поверхні та представлені зв'язками, які зміцнюють зчленування тазу, а також м'язами. Важливе значення акушерстві мають м'язи, розташовані у виході таза. Вони закривають знизу кістковий канал малого таза та утворюють тазове дно.

Акушерської (передньої) промежини називають ту частину тазового дна, яка знаходиться між анусом та задньою спайкою статевих губ. Частина тазового дна між задньопрохідним отвором і куприком називається задньою промежиною. М'язи тазового дна разом із фасціями утворюють три шари. Ці три шари можуть розтягуватись і утворювати широку трубу - продовження кісткового родового каналу, що відіграє велику роль при вигнанні плода під час пологів. Найбільш потужним є верхній (внутрішній) шар м'язів тазового дна, який складається з парного м'яза, що піднімає задній прохід, і називається діафрагмою таза. Середній шар м'язів представлений сечостатевою діафрагмою, нижній (зовнішній) - декількома поверхневими м'язами, що сходяться в сухожильному центрі промежини: цибулинно-губчастим, сіднично-печеристим, поверхневим поперечним м'язом промежини і зовнішнім сфінктером прямої кишки. Тазове дно виконує найважливіші функції, будучи опорою для внутрішніх та інших органів черевної порожнини. Неспроможність м'язів тазового дна веде до опущення та випадання статевих органів, сечового міхура, прямої кишки.

Лекція №2. Вагітність фізіологічна

1. Запліднення та розвиток плодового яйця

Запліднення – процес з'єднання чоловічої та жіночої статевих клітин. Воно відбувається в ампулярній частині маткової труби. З цього моменту починається вагітність.

Міграція заплідненого яйця

Заплідне яйце, що дробиться, просувається по трубі в бік матки і на 6-8-й день досягає її порожнини. Просування яйця сприяють перистальтичні скорочення маткових труб, а також мерехтіння вій епітелію.

Імплантація заплідненого яйця

Слизова оболонка матки на час потрапляння в порожнину матки заплідненого яйця різко потовщена і пухка. В ендометрії внаслідок впливу гормону жовтого тіла накопичується глікоген. Слизова оболонка матки під час вагітності називається децидуальної, або відпадаючою оболонкою. Запліднене яйце, зовнішній шар якого є трофобластом, завдяки наявності протеолітичних ферментів розплавляє децидуальну оболонку, занурюється в її товщу і прищеплюється.

плацента

Наприкінці 1-го місяця вагітності плодове яйце з усіх боків оточене ворсинами хоріону, які спочатку не мають судин. Поступово відбувається васкуляризація хоріона: до його ворсин вростають судини зародка. На 2-3 місяці вагітності починається атрофія ворсин хоріону на одному полюсі плодового яйця, зверненому в порожнину матки. На протилежному ділянці хоріона, зануреному в слизову оболонку, ворсини пишно розростаються і на початку 4-го місяця перетворюються на плаценту. Крім ворсин хоріону, що становлять основну масу плаценти, у її формуванні бере участь децидуальна оболонка матки (материнська частина плаценти). Плацента виділяє у материнський організм складний комплекс гормонів та біологічно активних речовин. Особливе значення має прогестерон, що сприяє розвитку та збереженню вагітності. Для розвитку вагітності велике значення мають також естрогенні гормони: естрадіол, естріол та естрон. До кінця вагітності плацента має діаметр 15-18 см, товщину 2-3 см і масу 500-600 г. У плаценті розрізняють дві поверхні: внутрішню (плодову) та зовнішню (материнську). На плодовій поверхні, покритій водяною оболонкою, проходять судини, що радіально розходяться від пуповини. Материнська поверхня складається з 15-20 часточок. Плацента здійснює функцію обміну речовин між матір'ю та плодом, бар'єрну функцію, а також є потужною залозою внутрішньої секреції. Материнська кров виливається в міжворсинчасте місце і омиває ворсини хоріона. Кров матері та плоду не поєднується.

Пуповина

Є шнуроподібним утворенням, в якому проходять дві артерії і одна вена. За артеріями тече венозна кров від плода до плаценти, по вені притікає до плода артеріальна кров. Прикріплення пуповини може бути центральним, ексцентричним, крайовим або оболонковим. Нормальна довжина пуповини в середньому 50 см. Послід утворюється з плаценти, пуповини, оболонок плоду (амніону та хоріону) та виганяється з матки після народження плода.

Навколоплідні води

Утворюються в результаті секреції епітелієм амніону, транссудації з крові матері та діяльності нирок плода. Наприкінці вагітності накопичується приблизно 1-1,5 л вод. У водах містяться гормони, білок у кількості 2-4 г/л, ферменти, макро- та мікроелементи, вуглеводи та інші речовини.

2. Зміни в організмі жінки під час вагітності

У зв'язку з розвитком плоду в організмі вагітної відбувається велика перебудова діяльності найважливіших систем та органів. При вагітності відбуваються фізіологічні зміни, які готують організм жінки до пологів та годівлі, а також сприяють правильному розвитку плода. Маса тіла жінки збільшується, особливо у другій половині вагітності. Щотижневе збільшення у цей період становить 300-350 р. У середньому маса тіла до кінця вагітності збільшується на 12 кг, з них 75% припадає на масу плода, плаценти, матки, навколоплідних вод і збільшення кількості циркулюючої крові.

Серцево-судинна система

У матці значно збільшується кількість судин, з'являється новий (маточно-плацентарний) кровообіг. Це призводить до посиленої роботи серця, внаслідок чого стінка серцевого м'яза трохи потовщується, зростає сила серцевих скорочень. Частота пульсу збільшується на 10-12 ударів за хвилину. Об'єм циркулюючої крові починає зростати ще в І триместрі. У ІІ триместрі вагітності приріст ОЦК максимальний. Наприкінці III триместру ОЦК у 1,4-1,5 рази перевищує вихідний. Зміна об'єму циркулюючої плазми та еритроцитів у бік збільшення має неоднакові пропорції. Так, обсяг плазми в середньому збільшується в 1,5 рази до 40-го тижня вагітності, а обсяг циркулюючих еритроцитів – лише у 1,2 раза. В результаті має місце феномен фізіологічної гемодилюції або анемії розведення. Завдяки гемодинамічних змін у серцево-судинній системі забезпечуються оптимально комфортні умови для життєдіяльності матері та плоду. У системі зсідання крові також відбуваються деякі зміни, за якими необхідно спостерігати. Відбувається збільшення концентрації плазмових чинників згортання крові, т. е. підготовка організму жінки до крововтрати під час пологів.

Органи дихання

Під час вагітності виконують посилену роботу, оскільки процеси обміну речовин між плодом та матір'ю вимагають великої кількості кисню. До кінця вагітності хвилинний об'єм дихання породіль зростає в середньому в 1,5 рази за рахунок збільшення об'єму вдиху та частоти дихання. Фізіологічної гіпервентиляції під час пологів супроводжує гіпокапнія, яка є найважливішою умовою нормальної трансплацентарної дифузії вуглекислого газу від плода до матері.

Органи травлення

Зміни виражаються в нудоті, ранковій блювоті, підвищеному слиновиділенні, зниженні та навіть збоченні смакових відчуттів. Після трьох місяців вагітності всі ці явища зазвичай проходять. Функція кишечника характеризується схильністю до запорів, оскільки кишечник відсувається догори та зміщується у бік вагітної матки. Печінка виконує підвищену функцію, що обумовлено знешкодженням токсичних речовин проміжного обміну та продуктів обміну плода, що надходять до організму матері.

Органи сечовиділення

Зазнають максимального навантаження щодо виведення продуктів обміну матері та плода. Сечоводи під час вагітності перебувають у стані гіпотонії та гіпокінезії, що призводить до уповільнення відтоку сечі, розширення сечоводів та ниркових балій. Нирковий кровообіг під час вагітності зростає. В результаті спостерігається деяке збільшення розмірів нирок, розширення чашок і збільшення клубочкової фільтрації в 1,5 рази.

Нервова система

У ранні терміни вагітності спостерігається зниження збудливості кори головного мозку, підвищення рефлекторної діяльності підкіркових центрів та спинного мозку. Цим пояснюються підвищена дратівливість, стомлюваність, сонливість, швидка зміна настрою, зниження уваги. Наприкінці вагітності, незадовго до пологів, збудливість кори мозку знову знижується. В результаті розгальмовуються нижчележачі відділи нервової системи, і це є одним із факторів настання родової діяльності.

Ендокринна система

З початком розвитку вагітності з'являються зміни у всіх залозах внутрішньої секреції. Починає функціонувати нова залоза внутрішньої секреції. жовте тіло. Воно існує в яєчнику протягом перших 3-4 місяців вагітності. Жовте тіло вагітності виділяє гормон прогестерон, який створює в матці необхідні умови для імплантації заплідненої яйцеклітини, знижує її збудливість і тим самим сприяє розвитку зародка. Поява в організмі жінки нової потужної залози внутрішньої секреції. плаценти призводить до виділення в материнський кровотік комплексу гормонів: естрогенів, прогестерону, хоріального гонадотропіну, плацентарного лактогену та багатьох інших. У гіпофізі, щитовидній залозі та надниркових залозах також відбуваються великі зміни. Передня частка гіпофіза виділяє гормони, що стимулюють функцію жовтого тіла, а в післяпологовому періоді – функцію молочних залоз. Наприкінці вагітності, особливо під час пологів, значно зростає продукція пітуітрину задньою часткою гіпофіза.

Шкіра

У вагітних часто з'являється пігментація шкіри, пов'язана з підвищеною функцією надниркових залоз. Відкладення пігменту меланіну особливо виражене на обличчі, по білій лінії живота, на сосках та навколососкових кружках. У другій половині вагітності на передній черевній стінці, стегнах, молочних залозах з'являються синювато-багряні дугоподібні смуги. рубцями вагітності. Після пологів ці рубці не зникають, але поступово бліднуть та залишаються у вигляді білих блискучих (перламутрових) смужок.

статеві органи

Під час вагітності зазнають великих змін. Зовнішні статеві органи, піхва, шийка матки розпушуються, стають соковитими, легкорозтяжними, набувають синюватого забарвлення. Особливо сильно розм'якшується і розтягується перешийок матки, який на 4-му місяці вагітності разом із частиною нижнього відділу матки перетворюється на нижній матковий сегмент. Маса матки до кінця вагітності збільшується з 50-100 г до 1000-2000 р. Об'єм порожнини матки збільшується, перевищуючи в 520-550 разів її об'єм поза вагітністю. Довжина невагітної матки становить 7-9 см, а до кінця вагітності досягає 37-38 см. Збільшення маси матки в основному пов'язане з гіпертрофією та гіперплазією її м'язових волокон. Зчленування малого таза розм'якшуються, що створює сприятливі умови народження плода. Зв'язковий апарат піддається значному потовщенню та подовженню.

Лекція №3. Діагностика вагітності

Діагностика ранніх термінів вагітності проводиться на підставі виявлення ймовірних (сумнівних) та ймовірних ознак вагітності.

1. Імовірні (сумнівні) ознаки

Пов'язані із загальними змінами в організмі вагітної. Спостерігається зміна апетиту та смаку, нюху, з'являються нудота, іноді блювання вранці, слабкість, нездужання, дратівливість, плаксивість. До цих же ознак відноситься поява пігментації шкіри на обличчі, по білій лінії живота, в області сосків і зовнішніх статевих органів.

2. Ймовірні ознаки вагітності

Це об'єктивні зміни, які виявляються з боку статевих органів жінки, молочних залоз або виявляються під час постановки тестів на вагітність. Ймовірні ознаки можуть з'являтися при вагітності, і незалежно від неї. До цих ознак належать припинення менструальної функції у жінок дітородного віку, збільшення молочних залоз та виділення з них при натисканні молозива, синюшне забарвлення слизової оболонки піхви та шийки матки, збільшення матки. Вагітність ранніх термінів характеризується певними ознаками.

1. Збільшення матки стає помітним із 5-6-го тижня. Наприкінці 2-го місяця розміри матки досягають величини гусячого яйця. До кінця 3-го місяця дно матки визначається на рівні верхнього краю симфізу.

2. Ознака Горвіца – Гегара – поява розм'якшення в області перешийка.

3. Ознака Снєгірьова – зміна консистенції матки при її пальпації (після дослідження матка стає більш щільною).

4. Ознака Піскачека – виривання одного з кутів матки, пов'язаного з розвитком плодового яйця.

5. Ознака Гентера – на передній поверхні матки по середній лінії промацується гребенеподібний виступ.

Діагностика пізніх термінів вагітності ґрунтується на реєстрації достовірних ознак, як то: рух плода, вислуховування серцевих тонів плода, промацування частин плода, дані рентгенологічного та ультразвукового обстеження.

Біологічні та імунологічні методи діагностики вагітності

Реакція Ашгейма – Цондека

З настанням вагітності в сечі жінки з'являється велика кількість хоріального гонадотропіну, екскреція якого досягає максимуму на 8-11 тижні вагітності. Цей гормон можна виявити у сечі вже з 2-го дня після імплантації. Для дослідження беруть ранкову порцію сечі. При лужній чи нейтральній реакції сечу злегка підкислюють оцтовою кислотою та фільтрують. Сечу вводять кільком (5) неполовозрелым мишам масою 6-8 г: першої кількості 0,2 мл, другий - 0,25 мл, третьої і четвертої - по 0,3 мл, п'ятої - 0,4 мл. У 1-й день сечу вводять 2 рази – вранці та ввечері, на 2-й день – 3 рази (вранці, вдень та ввечері) та на 3-й день – 1 раз. Таким чином, всього підшкірно вводять 1,2-2,2 мл сечі. Через 96-100 год від моменту першого введення сечі мишей забивають, розкривають та досліджують статеві органи. Залежно від даних розрізняють три реакції. Перша реакція: у яєчниках виявляють кілька фолікулів, що зріють, роги матки ціанотичні. Така реакція є сумнівною. Друга реакція: у яєчниках виявляють множинні крововиливи у фолікули – кров'яні точки; реакція специфічна вагітності. Третя реакція: у яєчниках знаходять атретичні жовті тіла (лютеїнізація фолікулів), роги матки без особливих змін; реакція специфічна вагітності. Достовірність реакції сягає 98%.

Сперматозоїдна (сперматоурична) реакція Галлі – Майніні

Проводиться на озерних жабах-самцях. Заснована на тому, що у жаб поза природним періодом їх розмноження у вмісті клоаки ніколи не буває сперматозоїдів. Перед ін'єкцією сечі вагітної необхідно отримати та досліджувати вміст клоаки жаби, щоб унеможливити спонтанну сперматорею. Через 30-60-90 хв після введення 3-5 мл сечі вагітної жінки в лімфатичний мішок, розташований під шкірою спини, у жаби у клоачній рідині з'являється велика кількість сперматозоїдів. Їх одержують за допомогою скляної капілярної піпетки та досліджують під мікроскопом. Точність реакції коливається від 85 до 100%.

Реакція Фрідмана

Для діагностики вагітності використовується статевозріла кролиця у віці 3-5 місяців масою від 900 до 1500 р. У зв'язку з тим, що овуляція у кролячих відбувається не спонтанно, а через 10 год після спарювання, самка і самець повинні утримуватися в окремих клітинах. У вушну вену статевозрілої кролиці 6 разів протягом 2 діб вводять по 4 мл сечі, взятої у жінки, що обстежується. Через 48-72 години після останньої ін'єкції під ефірним наркозом з дотриманням правил асептики розкривають черевну порожнину і оглядають статеві органи. При позитивній реакції у яєчниках та матці спостерігаються зміни, аналогічні виявленим у мишей. Операційну рану черевної стінки кролиці зашивають звичайним способом. Через 6-8 тижнів при позитивній реакції і через 4 тижні при негативній кролиці може бути взята для повторного дослідження. Точність реакції – 98-99%.

Імунологічні методи дослідження ґрунтуються на виявленні в сечі обстежуваної жінки хоріонічного гонадотропіну. Вони використовуються для діагностики ранніх термінів вагітності поряд із біологічними реакціями. Перевагою серологічних тестів є досить висока специфічність, швидкість і відносна простота виконання. Застосування імунологічних тестів практично виключає отримання хибних позитивних результатів, пов'язаних із прийомом гормональних препаратів. Ці тести мають велику точність (до 98-99% позитивних результатів), дають можливість виявити незначні кількості хоріонічного гонадотропіну, що особливо важливо при діагностиці початкових термінів вагітності.

Лекція № 4. Ознаки зрілості плода, розміри головки та тулуба зрілого плода

Довжина (зростання) зрілого доношеного новонародженого коливається від 46 до 52 см і більше, становлячи в середньому 50 см. Коливання маси тіла новонародженого можуть бути значними, але нижньою межею для доношеного плоду є маса 2500-2600 г. Середня маса тіла зрілого новонародженого 3400-3500 р. Крім маси тіла та довжини плода, про його зрілість судять і за іншими ознаками. У зрілого доношеного немовля добре розвинений підшкірний жировий шар; шкіра рожева, еластична; пушковий покрив не виражений, довжина волосся на голові сягає 2 см; вушні та носові хрящі пружні; нігті щільні, видаються за краї пальців. Пупкове кільце знаходиться на середині відстані між лоном та мечоподібним відростком. У хлопчиків яєчка опущені у мошонку. У дівчаток малі статеві губи прикриті великими. Крик дитини гучний. М'язовий тонус та рухи достатньої сили. Смоктальний рефлекс добре виражений.

Поруч особливостей має головка зрілого плода. Вона є найбільшою і щільною його частиною, внаслідок чого зазнає найбільших труднощів при проходженні через родові шляхи. Після народження головки родові шляхи зазвичай досить добре підготовлені для просування тулуба та кінцівок плода. Лицьова частина черепа відносно невелика, і її кістки з'єднані міцно. Головною особливістю черепної частини головки є те, що її кістки з'єднані фіброзними перетинками – швами. В області з'єднання швів знаходяться джерельця – широкі ділянки сполучної тканини. Відсутність міцного з'єднання кісток черепа між собою має велике значення у процесі пологів. Велика головка може змінювати свою форму і об'єм, так як шви та джерельця дозволяють кісткам черепа заходити один за одного. Завдяки такій пластичності головка пристосовується до родових шляхів матері. Найбільш важливими швами, що з'єднують кістки черепа плода, є наступні: стрілоподібний шов, що проходить між двома тім'яними кістками; лобовий шов – між двома лобовими кістками; вінцевий шов - між лобовою та тім'яною кісткою; лямбдоподібний (потиличний) шов - між потиличною та тім'яними кістками. Серед тім'ячків на голові плода практичне значення мають велике і мале тім'ячко. Велике (переднє) тім'ячко має ромбоподібну форму і знаходиться на місці з'єднання стрілоподібного, лобного та вінцевого швів. Мале (задне) тім'ячко має трикутну форму і являє собою невелике поглиблення, в якому сходяться стрілоподібні і лямбдоподібні шви.

головка доношеного зрілого плода має такі розміри:

1) прямий розмір (від перенісся до потиличного бугра) - 12 см, коло головки за прямим розміром - 34 см;

2) великий косий розмір (від підборіддя до потиличного бугра) – 13-13,5 см; коло головки - 38-42 см;

3) малий косий розмір (від потиличної ямки до переднього кута великого джерельця) – 9,5 см, коло головки – 32 см;

4) середній косий розмір (від потиличної ямки до межі волосистої частини чола) – 10 см; коло головки - 33 см;

5) прямовисний, або вертикальний, розмір (від верхівки темряви до під'язикової області) – 9,5-10 см, коло головки – 32 см;

6) великий поперечний розмір (найбільша відстань між тім'яними буграми) – 9,5 см;

7) малий поперечний розмір (відстань між найбільш віддаленими точками вінцевого шва) – 8 см.

Розміри тулуба плоду наступні:

1) розмір плічок (діаметр плечового пояса) - 12 см, окружність плечового пояса - 35 см;

2) поперечний розмір сідниць – 9 см, коло – 28 см.

Лекція №5. Обстеження породіллі

З початком родової діяльності вагітна вступає у приймальне відділення пологового будинку, де проводиться її обстеження та складається план ведення пологів.

Під час обстеження породіллі враховуються анамнез, фізикальний огляд, дані лабораторних досліджень та оцінка стану плода.

1. Анамнез

Анамнез (справжні пологи, перебіг справжньої вагітності, попередні вагітності, хронічні захворювання).

Справжні пологи

сутички. Важливо з'ясувати час початку сутичок, частоту, силу та їх тривалість. Якщо родова діяльність проходить нормально, частота сутичок регулярна, вони сильні, з вираженим больовим компонентом, при цьому породілля не може ходити і розмовляти, часто можуть бути кров'янисті виділення з піхви. Так як шийка матки згладжується і розкривається, родові перейми необхідно диференціювати з підготовчими, які можуть супроводжувати останні тижні перед пологами. Вони мають нерегулярний характер, вирізняються слабкою виразністю. Шийка матки у своїй не розкривається.

Відходження навколоплідних вод відбувається під час перейм або до них. Потрібно з точністю знати час відходження вод, а також наявність у них меконію (при цьому навколоплідні води мають зелений колір) або крові. Якщо при зборі анамнезу повідомляється про одномоментне рясне відходження рідини з піхви, то можна зробити висновок, що це навколоплідні води. Якщо виділення убогі, проводиться піхвове дослідження і робиться мікроскопія мазка для з'ясування природи цих виділень. Це може бути сеча, що відокремлюється з піхви або навколоплідні води. Тривалий безводний період створює можливість розвитку хориоамнионита.

Кров'янисті виділення з піхви. Нерясні кров'янисті виділення спостерігаються при нормальному перебігу пологів. При рясному виділенні крові потрібне термінове обстеження.

Ворушіння плоду. Зазвичай вагітні виразно відчувають ворушіння плода. У випадках зменшення ворушіння проводять нестресовий та стресовий тести та досліджують біофізичний профіль.

Перебіг справжньої вагітності

Оцінюють, ґрунтуючись на даних анамнезу та медичної карти породіллі. Необхідно уточнити деякі дані, незалежно від результатів допологового спостереження.

Визначення терміну вагітності. Передбачувану дату пологів обчислюють, відрахувавши 40 тижнів від 1-го дня останньої менструації. Якщо відома дата останньої овуляції або зачаття, від цього дня відраховують 38 тижнів. Дата останньої овуляції визначається за графіком виміру базальної температури. Також мають значення такі ознаки: визначення серцебиття плода методом доплерівського дослідження (з 10-12 тижня), а починаючи з 18-20 тижня вагітності серцебиття можна визначати за допомогою акушерського стетоскопа. Жінка починає відчувати перше ворушіння плода найчастіше з 17 тижня вагітності. Також враховується термін вагітності, визначений за розмірами матки у перші тижні вагітності. Крім того, важливі розміри плода, виявлені при УЗД до 24 тижня вагітності.

Визначити точний термін вагітності та ймовірну дату пологів можна з урахуванням даних, зібраних під час обстеження жінки у першій половині вагітності. Якщо точної дати останньої менструації не встановлено і відсутні дані допологового обстеження, точне встановлення термінів вагітності ускладнюється. Оскільки спостереження перебігу доношеної, недоношеної та переношеної вагітностей має відмінність, необхідно проведення УЗД для встановлення або уточнення термінів вагітності або в деяких випадках амніоцентезу для визначення ступеня зрілості легень плода.

Захворювання протягом справжньої вагітності. Жінку розпитують про перебіг вагітності, докладно з'ясовуючи усі скарги. Необхідно звернути увагу на захворювання в анамнезі жінки, такі як цистит, пієлонефрит, інфекції, порушення толерантності до глюкози, підвищення артеріального тиску, судоми, а також як часто і на яких термінах вагітності відзначалися зазначені ускладнення, чи була необхідність госпіталізації, яке лікування проводилося.

скарги. Ознаками прееклампсії є скарги на сильний головний біль, миготіння мушок перед очима, набряки кистей рук та обличчя та біль в епігастрії. Холестаз вагітних або гепатит може проявлятися генералізованим свербінням. Скарги при циститі на хворобливе, прискорене сечовипускання, біль у попереку та лихоманка – прояви пієлонефриту.

попередні вагітності

Необхідно виявити кількість попередніх вагітностей, їх тривалість, перебіг, тривалість кожної з них, ускладнення (передлежання плаценти, неправильне положення та передлежання плода, прееклампсія та еклампсія, передчасне відшарування плаценти). Важливо дізнатися, чим закінчилася кожна з цих вагітностей, який результат, засоби та методи розродження, тривалість пологів, наявність або відсутність ускладнень (дискоординація родової діяльності, кровотеча, що вимагає переливання препаратів крові). При нестачі зібраної інформації необхідно звернутися до лікувального закладу, в якому було проведено лікування або розродження.

Хронічне захворювання

У період розродження можуть виникати рецидиви хронічних захворювань. Ці захворювання можуть вплинути на породіллю і плід, і тому важливо знати про наявність хронічних хвороб у жінки, чи мали місце загострення під час вагітності.

2. Фізичне обстеження

Фізичне обстеження проводиться з урахуванням анамнезу та скарг вагітної. При цьому звертають увагу ті органи, хвороби яких спостерігалися раніше. У період пологів обстеження проводиться між сутичками.

Загальний огляд

Основні фізіологічні показники. Вимірюють частоту пульсу, величину АТ вимірюють у паузах між сутичками. При необхідності вимірювання проводять кілька разів. Ознакою хоріоамніоніту може бути підвищення температури тіла, особливо після вилити навколоплідних вод. Тахікардія та тахіпноз під час пологів без зміни інших фізіологічних показників є нормальним явищем.

Проведення офтальмоскопії необхідно для виключення крововиливу в сітківку, спазмів судин або набряку сітківки, які можуть бути присутніми при цукровому діабеті та артеріальній гіпертензії. Блідість кон'юнктив або нігтьового ложа може бути ознакою анемії. Набряки обличчя, кистей рук та стоп спостерігаються при прееклампсії. Обов'язково проводиться пальпація щитовидної залози.

Рідкісне, але важке ускладнення при пологах - венозний застій проявляється набуханням шийних вен і вимагає обов'язкового лікування. Якщо в анамнезі жінки є бронхіальна астма, проводять аускультацію легень для виявлення задишки та хрипів та аускультацію серця, звертаючи увагу на наявність шуму систоли. Слід пам'ятати, що мезосистолічний шум спостерігається при вагітності в нормі.

Проводять пальпацію живота для виключення хворобливості та наявності об'ємних утворень. Болючість при пальпації епігастральної області може бути ознакою прееклампсії. При доношеній вагітності пальпація живота утруднена.

При доношеній вагітності незначні набряки ніг трапляються й у нормі. Неврологічне дослідження проводять при виявленні виражених набряків ніг або кистей рук (ознаки прееклампсії). Підвищення сухожильних рефлексів та клонус вказують на підвищення судомної готовності.

Зовнішнє акушерське дослідження

Розміри матки. До кінця 1-го акушерського місяця (4-го тижня) матка досягає розмірів курячого яйця. При вагінальному дослідженні визначити вагітність зазвичай неможливо. До кінця 2-го місяця (8-го тижня) матка збільшується до розмірів гусячого яйця. До кінця 3-го місяця (12-го тижня) відзначається асиметрія матки (ознака Піскачека), вона збільшується до розмірів чоловічого кулака, дно її досягає верхнього краю симфізу. До кінця 4-го місяця (16-го тижня) дно матки визначається на середині відстані між симфізом і пупком або на 6 см вище за пупок. До кінця 5-го місяця (20-го тижня) дно матки розташовується на 11-12 см над лоном або на 4 см нижче за пупок. До кінця 6-го місяця (24-го тижня) дно матки знаходиться на рівні пупка або на 22-24 см над лоном. До кінця 7-го місяця (28-го тижня) дно матки визначається на два поперечні пальці вище пупка або на 25-28 см над лоном. До кінця 8-го місяця (32-го тижня) дно матки розташовується на середині відстані між пупком і мечоподібним відростком вище лона на 30-32 см. До кінця 9-го місяця (36-го тижня) дно матки досягає мечоподібного відростка та реберних дуг. До кінця 10-го місяця (40-го тижня) дно матки опускається до рівня 32-тижневої вагітності. Методом пальпації матки визначають приблизні розміри плода, кількість навколоплідних вод. Також має значення визначення товщини передньої черевної стінки породіллі та ступінь вставлення передлежної частини плода в область малого тазу. Необхідно виключити вади розвитку матки або плода або багатоплідну вагітність, якщо величина матки перевищує передбачуваний термін вагітності. З цією метою проводять УЗД.

Зовнішнє акушерське дослідження включає чотири прийоми Леопольда.

Перший прийом дозволяє визначити висоту стояння дна матки і частину плоду, що у дні матки. Головка в порівнянні з сідницями більш округла та щільна. Головка балотує, а тазова частина зміщується лише разом із тулубом плода.

Другий прийом служить визначення позиції плоду та її виду. Полягає у пальпації бічних поверхонь матки.

Він дозволяє визначити, з якого боку розташовуються дрібні частини плода (ручки, ніжки), з якого - спинка, і навіть його ворушіння, тонус матки.

Третій прийом застосовується визначення передлежної частини та її ставлення до входу в малий таз. Головку потрібно вміти відрізнити від тазового кінця плода. Вона округла, щільна. При рухомій голівці відзначається симптом балотування. При тазовому передлежанні над входом у таз визначається об'ємна частина плода м'якуватої консистенції без чітких контурів, що не дає симптому балотування. Зміщуючи передлежачу частину з боку на бік, визначають її положення стосовно входу в малий таз. Якщо усунення утруднене, значить, вона фіксована у вході в малий таз.

Четвертий прийом дозволяє уточнити передлежання плода. Для виконання прийому акушер повертається обличчям до ніг породіллі і двома руками пальпує частину, що належить. При потиличному передлежанні потилична кривизна визначається з тієї ж сторони, що й дрібні частини плода, при цьому голівка зігнута, належить потилицю. При передньому лицьовому потилична кривизна визначається з протилежного боку від дрібних частин плода, головка розігнута.

Розташування плода в матці. Згідно з основними методиками дослідження можна без труднощів визначити положення плода в матці, членорозташування його, позицію та вид плода.

Положення плоду - Це відношення поздовжньої осі тіла плода до поздовжньої осі тіла матері. Положення плода буває поздовжнім (при тазовому або головному передлежанні), поперечним і косим, ​​коли осі тіл плода та матері перетинаються. Членорозташування плода - відношення кінцівок плода та головки до його тулуба. Сприятливим членоположенням є згинальний тип, при якому плід на вигляд нагадує овоїд.

Передлежання плоду. Це відношення великої частини плода до входу до малого таза. Передлежача частина - ця частина тіла плода, яка знаходиться над входом у малий таз. Передлежати можуть головка, таз плода або плічко. Найбільш часто зустрічається і фізіологічним вважається головне передлежання. При згинанні головки плода передлежання вважатиметься потиличним. При розгинальному положенні головки утворюється лобове або переднє лице. Якщо над входом у малий таз розташовується тазова частина плода, передлежання називається тазовим. Тазове передлежання може бути суто сідничним (ніжки плода витягнуті вздовж тулуба, а до входу в таз звернені сідниці), змішаним сідничним (передлежать сідниці та стопи плода), повним ножним (передлежать обидві ніжки) і неповним (передує одна ніжка). При ножних передлежання часто виникає ускладнення у вигляді випадання пуповини. При поперечному положенні над входом у малий таз розташовується плічко плода. При нормальній доношеній вагітності дуже рідко може бути одночасне передлежання кількох частин тіла плода (головки та дрібних частин).

позицією плоду називається відношення спинки плода до лівої чи правої стінки матки. Розрізняють першу (ліву) та другу (праву) позиції плода.

Вид плоду - Відношення його спинки до передньої стінки матки. Перша позиція найчастіше поєднується з переднім виглядом, друга - із заднім виглядом.

Аускультацію серця плода останнім часом дедалі частіше замінюють КТГ. Цей метод допомагає точніше реєструвати ЧСС та варіабельність серцевого ритму (акцелерації та децелерації).

Проведення вагінального дослідження

Починається з огляду та пальпації області промежини та тазу. За наявності кровотечі з піхви та передчасного відходження навколоплідних вод вагінальне обстеження проводять лише після УЗД.

Огляд промежини полягає у виявленні герпетичних висипів, варикозного розширення вен зовнішніх статевих органів, наявності кондилом, рубців. У випадках підозри на герпес статевих губ необхідний ретельний огляд шийки матки та піхви. Також при огляді звертають увагу на цілісність кісток тазу та плодового міхура, розкриття та згладжування шийки матки, а також положення передлежної частини.

Діагностика відходження навколоплідних вод практично ніколи не викликає сумнівів, але при необхідності оглядають шийку матки та склепіння піхви в дзеркалах. При відходженні навколоплідних вод можуть виявлятися при вагінальному огляді сідниці плода або голівка або петлі пуповини. При цьому навколоплідні води присутні в задньому склепінні піхви. Якщо рідина, що є у задньому склепінні, містить навколоплідні води, то при мікроскопічному дослідженні висохлого мазка спостерігається феномен папороті. Навколоплодні води фарбують тест-смужку в темно-синій колір при позитивному результаті, оскільки мають лужну реакцію. Проба може бути хибнопозитивною за наявності крові або сечі в задньому склепінні. Враховується також можлива домішка меконію. Меконій – це первинний каловий вміст кишечника плода, який збільшується на пізніх термінах вагітності. Наявність меконію у навколоплідних водах – ознака гіпоксії плода. Наявність крові у навколоплідних водах може бути ознакою відшарування плаценти. При настанні передчасних пологів і підозрі на хоріоамніоніт роблять посів піхви, що відокремлюється з заднього склепіння. При передчасному відходженні навколоплідних вод необхідно визначити ступінь зрілості легеневої системи за допомогою пінного тесту.

Шийка матки

Ступінь розкриття шийки матки вимірюється в сантиметрах: від 0 (шийка матки закрита) до 10 см (розкрита повністю).

Згладжування шийки матки є одним із показників її зрілості та готовності до пологів. Розмір незрілої шийки матки – 3 см (ступінь згладжування 0%). Згладжування відбувається поступово і стає максимальним до початку пологів (100% ступінь згладжування). У жінок, що першородять, спочатку відбувається згладжування, а після розкриття шийки матки. При повторних пологах згладжування та розкриття шийки матки відбувається практично одночасно.

Пальпація передлежної частини плоду

Передлежання плоду визначається пальпаторно. При потиличному передлежанні можна пропальпувати шви і джерельця на голівці плода, при тазовому - визначити сідниці та стопи, при лицьовому - лицьову частину голівки плода, але точніші дані про передлежання дає УЗД.

Ступінь вставлення передлежної частини у малий таз.

Щоб визначити положення предлежащей частини, точку відліку приймається лінія, яка з'єднує сідничні ості жінки. Якщо при потиличному передлежанні головка плода дійшла цієї лінії, отже, вона біпарієтальним розміром увійшла у малий таз (ступінь вставлення "0"). Якщо передлежача частина знаходиться на 1 см вище сідничних остюків, ступінь її вставлення визначають як "-1", якщо на 2 см нижче остюків - як "+2". Якщо ступінь вставлення передлежачої частини більше "-3", це означає рухливість її над входом у малий таз. Якщо ступінь вставки "+3", то передлежача частина розташовується на дні тазу і під час потуг видно у щілині.

Позиція плоду - це розташування певних точок передлежачої частини плода стосовно анатомічних структур малого тазу. При передній позиції попередня частина звернена до лобкового зчленування, при задній позиції - до крижів. Поперечна (права чи ліва) позиція - передлежача частина звернена до правої чи лівої стінки малого тазу. Позицію при потиличних передлежаннях можна визначити за точкою перетину лямбдоподібних та сагітальних швів. При тазовому передлежанні – по крижах плода, при лицьовому – за розташуванням підборіддя. При передній позиції потиличного передлежання потилицю повернутий до симфісу лобка. При правій поперечній позиції потиличного передлежання - до правої стінки піхви.

Дослідження кісток тазу. Розміри та форма малого тазу визначаються за розмірами великого тазу. Вузький таз має такі особливості, що при проходженні через нього доношеного плода утворюються механічні перешкоди. Зовнішнє вимір тазу який завжди дає можливість виявити форму і рівень звуження таза. У деяких випадках невідповідність розмірів тазу та головки плоду можна встановити лише в процесі пологів. Розміри тазу - один із трьох основних факторів, що визначають фізіологічний перебіг пологів. Інші важливі чинники - це розміри плоду та нормальна родова діяльність.

Вхід у малий таз спереду утворений верхнім краєм лобкового зчленування симфізу, ззаду - вершиною промонторіума, бічні межі - дугоподібні лінії клубових кісток. Прямий розмір малого таза визначається за величиною діагональної кон'югати - відстані між мисом та нижнім краєм лобкового симфізу, яка в нормі становить 12 см і більше.

Порожнина малого тазу спереду утворена задньою поверхнею лобкового симфізу, ззаду – передньою поверхнею крижових хребців, а бічні стінки – сідничними кістками. Поперечний розмір порожнини малого таза в нормі більше 9 см. Цю відстань між сідничними остями визначають при піхвовому дослідженні.

Вихід із малого тазу спереду знаходиться в області нижнього краю лобкової дуги, ззаду - в області верхівки куприка, з боків - між сідничними пагорбами. Поперечний розмір малого таза є відстанню між сідничними буграми не менше 8 см при нормальних розмірах. Побічно можна будувати висновки про розмірах виходу з малого таза за розміром підлобкового кута і виступу верхівки куприка. Гострий підлобковий кут найчастіше свідчить про вузький таз. Зазвичай зустрічається поєднане зменшення розмірів малого таза.

3. Лабораторні дослідження

Породіллям проводяться лабораторні дослідження: загальний аналіз крові та сечі та серологічне дослідження на сифіліс, приналежність до групи високого ризику – і на HBsAg. Якщо в анамнезі є вказівки зміни рівня глюкози, то визначають рівень глюкози в крові. При підозрі на прееклампсію підраховують кількість тромбоцитів, визначають функції печінки та нирок, рівень сечової кислоти у сироватці. При підозрі на передчасне відшарування плаценти досліджують коагулограму. Якщо є можливість проведення операції кесаревого розтину, або в анамнезі кровотеча в послідовному періоді, або багато пологів, для швидкої постановки проби на індивідуальну сумісність зберігається сироватка вагітної. При виявленні в анамнезі та огляді супутніх ускладнень чи захворювань проводяться додаткові лабораторні дослідження. Якщо при збиранні анамнезу чи фізикальному дослідженні виявлено будь-які супутні захворювання чи ускладнення, призначають додаткові лабораторні дослідження.

4. Оцінка стану плода під час пологів

Проводиться з метою ранньої діагностики внутрішньоутробної гіпоксії та загибелі плода. Для цього ведеться низка обстежень: аускультація серця плода через деякі проміжки часу, безперервна КТГ (пряма чи непряма), визначення кислотно-основного складу крові, отриманої зі шкіри головки.

Аускультацію серця плода у фазі першого періоду пологів проводять кожні 15 хв, тоді як у другому періоді пологів - кожні 5 хв (чи після кожної потуги).

Формулювання укладання та плану ведення пологів. Збір анамнезу, огляд та лабораторні дані дозволяють визначити прогноз та тактику ведення пологів.

Лекція №6. Фізіологічні пологи

Пологи - це етапний фізіологічний процес, в ході якого відбувається вигнання плода, а також виділення навколоплідних вод, плодових оболонок та плаценти через природні родові шляхи.

терміновими вважаються пологи на 37-42-му тижні вагітності, передчасними - пологи до 37 тижня вагітності. Пологи після 42-го тижня вагітності називають запізнілими.

1. Періоди пологів

Період розкриття – це перший період. Він починається з першою сутичкою. Вони часті, інтенсивні, тривалі. Під час сутичок шийка матки згладжується та розкривається. Перший період ділиться на дві фази - фазу повільного розкриття та фразу швидкого розкриття. Під час першої фази шийка матки розкривається до 4 см, під час другої – від 4 до 10 см. Перехід від сутичок до потуг та відходження навколоплідних вод завершує перший період.

Другий період (вигнання) характеризується вигнанням плода. У цей час розкриття шийки повне, перейми переходять у потуги. Другий період закінчується народженням дитини.

Третій період (послідовий). Початок - момент народження дитини, закінчення - відділення плаценти та народження посліду.

Критерії оцінки пологів проводять на підставі згладжування та розкриття шийки матки та просування передлежної частини плода. При цьому не слід проводити часті вагінальні дослідження, щоб уникнути інфікування плода і не доставляти породіллі неприємні відчуття.

Перший період пологів

Тривалість його у первородящих становить близько 12 год, при повторних пологах – приблизно 7 год.

Відразу після початку сутичок необхідно контролювати ЧСС плода. На гіпоксію плода (початок або загрозливу) може вказувати раптове збільшення ЧСС (більше 140 за хвилину) або урідження (менше 120 за хвилину).

Амніотомія проводиться за такими показаннями:

1) багатоводдя, плоский плодовий міхур, крайове передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти;

2) необхідність безпосереднього доступу до плоду для інвазивних процедур;

3) родозбудження та родостимуляція.

Родостимулюючу дію має лише амніотомія, вироблена у фазі швидкого розкриття. Амніотомія, вироблена пізніше чи раніше, як правило, не впливає протягом пологів.

ускладнення при амніотомії може бути у вигляді розриву судин, які у оболонках. У цьому плід може загинути від крововтрати. Також при цій маніпуляції можливе випадання пуповини, що потребує негайного оперативного розродження. Амніотомія проводиться тільки після вставлення головки плода в малий таз та утворення поясу зіткнення з метою запобігання випаданню пуповини. Випадання пуповини можливе при мимовільному розриві плодового міхура.

Другий період пологів

Період вигнання починається з повного розкриття шийки матки і закінчується народженням дитини. Тривалість другого періоду у первородящих приблизно годину, у повторнородящих він коротше в 2 рази. У цьому вся періоді з'являються потуги. У деяких випадках цей період у першородних з низки причин може подовжуватися до 2 годин і більше.

2. Розродження через природні родові шляхи

Народження голівки. При потугах щілина розтягується головкою плода. Спочатку відзначається врізування голівки - голівка показується в статевій щілині лише під час потуг, зникаючи з їх припиненням. Далі головка дедалі більше і вже зникає назад у проміжках між потугами, вульва не закривається, головка прорізується, вульварне кільце у своїй розтягується. Далі відбувається прорізування чола, обличчя та підборіддя.

Народження плічок. Найчастіше плічка з'являються відразу за зовнішнім поворотом головки і народжуються самостійно. Переднє плічко з'являється, фіксується під симфізом, і над промежиною виникає заднє плічко, а потім народжується весь плечовий пояс. У випадках утруднення виведення плічок вказівним пальцем підтягують плічко з боку спинки, вводячи палець у пахвову западину переднього плічка, а потім звільняють інше плічко. Слід бути обережними, оскільки надмірні потягування з розтягуванням шиї плода можуть травмувати плечове сплетення або V і VI шийні хребці. Ця патологія називається спинальним паралічем Ерба.

Прийом пологів при головному передлежанні

Регулювання просування головки, що прорізується.. Для запобігання розгину головки під час потуги трьома пальцями правої руки необхідно притримувати головку. При сильних потугах потрібна допомога другої руки: потрібно дуже обережно згинати голівку плода, перешкоджаючи її швидкому прорізу. У перервах між потугами ліву руку залишають на головці плода, а правою рукою роблять позику тканин - голівку плода обережно звільняють від тканини малих статевих губ і зміщують у бік промежини розтягнуту тканину вульварного кільця.

Виведення голівки. Після народження потилиці плода породіллі радять глибоко та ритмічно дихати, щоб стримати потуги.

Одночасно тім'яні горби плода звільняють від тканини вульварного кільця, лівою рукою повільно розгинають головку, а правою зводять тканину промежини з обличчя плода. Перінеотомія або епізіотомія виконується у ряді випадків, щоб уникнути розриву промежини. Якщо є обвивання пуповини навколо шиї плода, відразу після народження голівки потрібно спробувати зняти пуповину або перетнути її між двома затискачами.

Звільнення плечового пояса. Поворот голівки обличчям до стегна породіллі в праву чи ліву сторону відбувається після її народження. Одночасно з цим плічка встають у прямому розмірі таза (внутрішній поворот плічок). Спочатку народжується верхнє плічко. Його притискають до лобкового симфізу, а потім знімають тканину промежини з нижнього плічка.

Народження тулуба. Після звільнення плічок долоні з обох боків поміщають на грудку плода і направляють тулуб вгору. Відбувається народження нижньої частини тулуба.

Первинна обробка новонародженого. Відразу після народження необхідно видалити слиз із порожнини рота і носа. Після цього новонароджений укладається на лоток, накритий стерильною пелюшкою. Дитина повинна лежати одному рівні з породіллю, в жодному разі не можна допускати натягу пуповини.

Оцінка стану новонародженого проводиться за шкалою Апгар та спрямована на визначення адекватності процесів оксигенації та дихання новонародженого, адаптації його під час пологів. Шкала Апгар була створена для оцінки ступеня асфіксії в період пологів за певними єдиними критеріями. Оцінка за Апгар проводиться через 1-5 хв після народження. Визначається в балах від 0 до 10 за п'ятьма ознаками: ЧСС, глибина дихання, м'язовий тонус, стан рефлексів та колір шкірних покривів. Сума балів по Апгар на 5-й хвилині життя показує ефективність проведення реанімаційних заходів та глибину асфіксії під час пологів.

Первинний туалет новонародженого. Повіки дитини обробляються стерильним ватним тампоном (окремим для кожного ока) і проводиться профілактика гонобленореї за методом Матвєєва – Креде. Закопують у кожне око (дівчатам також у щілину з метою профілактики гонореї) 30%-ний розчин альбуциду, повторюючи закапування через 2 години після народження.

Первинна обробка пуповини. На відстані 10-15 см від пупкового кільця після обробки пуповини 96%-ним етиловим спиртом на неї накладають два стерильні затиски Кохера на відстані 2 см один від одного. Потім її перерізають між затискачами, а дитячий кінець пуповини загортають разом із затискачем у стерильну марлеву серветку. Після попереднього забору крові для визначення АВО-і Rh-приналежності крові дитини на материнський кінець пуповини накладають шовкову лігатуру або затискач.

Вторинна обробка пуповини. Новонародженого, загорнутого в стерильну пелюшку, укладають на обігрівається пеленальний столик. Пуповинний залишок обробляється 96%-ним етиловим спиртом і перев'язується товстою шовковою лігатурою на відстані 1,5-2 см від пупкового кільця. Лігатуру зав'язують з одного боку пуповини, та був на протилежної. Пуповину перерізають з відривом 2-3 див вище місця перев'язки стерильними ножицями. Поверхню розрізу промокають стерильним марлевим тампоном і, переконавшись у відсутності кровотечі, при правильному накладенні лігатури обробляють 5-10% спиртним розчином йоду або 5% розчином калію перманганату. Замість лігатури можна використовувати дужку Роговина. Перед накладенням дужки пуповину розглядають під джерелом світла, обробляють 96%-ним спиртом і вичавлюють двома пальцями сторожів холодець, після чого накладають дужку. Після пуповинний залишок обробляють 5% розчином перманганату калію. Пуповину відсікають на 0,4 см вище дужки, промокаючи сухим марлевим тампоном.

Надалі догляд за пуповинним залишком здійснюють відкритим способом.

При Rh-і АВО-несумісності між кров'ю матері та дитини пуповину обробляють іншим способом. Після народження дитини необхідно терміново перетиснути пуповину, не очікуючи на припинення пульсації судин. Залишають ділянку пуповини довжиною 8-10 см, попередньо перев'язавши її, тому що не виключена необхідність обмінного переливання крові. При пологах подвійної материнський кінець пуповини необхідно перев'язати, так як при монозиготній двійні плід, що ще не народився, матиме крововтрату.

Сироваткове мастило видаляють стерильною ватою, змоченою в стерильній вазеліновій олії.

Після завершення первинного туалету новонародженого визначають його масу, довжину тіла, окружність головки і плічок. На руки надягають браслети зі стерильної клейонки, де фіксують прізвище, ім'я та по батькові породіллі, номер історії пологів, стать дитини, масу та довжину тіла, дату народження. Дитину загортають у теплу стерильну білизну і залишають на пеленальному столику, що обігрівається, на 2 год, після цього переносять у палату для новонароджених.

Епізіотомія - Розсічення вульварного кільця під час пологів. Це найчастіше застосовуваним оперативним методом в акушерській практиці. Після розсічення промежина гоиться швидше, ніж після розриву, так як краї після розсічення більш рівні та тканини менш травмуються. Виділяють серединну (у вітчизняній практиці - перинеотомію) і серединно-латеральну епізіотомію, тобто розтин промежини по серединній лінії або латеральніше за неї. Епізіотомія проводиться при загрозі розриву промежини, необхідності дбайливого для плоду розродження при тазовому передлежанні, великому плоді, передчасних пологах, для прискорення пологів при акушерській патології, гострої гіпоксії плода, при оперативних пологах пологів. Операцію проводять під поверхневою, пудендальною або спиномозковою анестезією в той момент, коли в сутичку зі статевої щілини показується ділянка головки діаметром 3-4 см. Тканини промежини піднімають над головкою плода і під час чергової потуги розтинають їх у напрямку анального отвору. При низькій промежині доцільно зробити епізіотомію.

Біомеханізм пологів при передньому вигляді потиличного передлежання. Сім основних рухів плоду під час пологів

Біомеханізм пологів полягає у процесі адаптації положення головки плода при проходженні через різні поверхні тазу. Цей процес необхідний народження дитини і включає сім послідовних рухів. Вітчизняна школа акушерів виділяє при передньому вигляді потиличного передлежання чотири моменти механізму пологів. Ці моменти відповідають 3-, 4-, 5- та 6-му рухам плода під час родової діяльності (відповідно до американської класифікації).

Вставлення головки - це розташування головки під час перетину площини входу в малий таз. Нормальне вставлення головки називається осьовим, або синклітичним. Воно здійснюється при перпендикулярному положенні вертикальної осі стосовно площини входу в малий таз. Стрілоподібний шов при цьому знаходиться приблизно на однаковій відстані від мису та лобкового симфізу. При будь-якому відхиленні від відстані вставлення вважатиметься асинклітичним.

Просування. Перша умова народження дитини - проходження плоду по родових шляхах. Якщо вставлення голівки плода вже відбулося початку пологів (у первовагітних), просування можна спостерігати на початок другого періоду пологів. При повторних пологах поступ зазвичай супроводжує вставлення.

Згинання головки відбувається в нормі, коли головка плода, що опускається, зустрічає опір з боку шийки матки, стінок таза і тазового дна. Це вважається першим моментом біомеханізму пологів (відповідно до вітчизняної класифікації). Підборіддя наближається до грудної клітки.

При згинанні головка плода має свій найменший розмір. Він дорівнює малому косому розміру і становить 9,5 див.

При внутрішньому повороті головки попередня частина опускається. Поворот завершується при досягненні головкою рівня сідничних остюків. Рух складається з поступового повороту потилиці вперед до симфізу. Це вважається другим моментом механізму пологів (відповідно до вітчизняної класифікації).

Розгинання головки починається, коли область потиличної ямки (точка фіксації) підходить до лобкової дуги. Потилиця при цьому знаходиться в безпосередньому контакті з нижнім краєм симфізу лобкового (точкою опори), навколо якого головка розгинається. Згідно з вітчизняною класифікацією, це третій момент біомеханізму пологів.

При розгинанні зі статевих шляхів послідовно народжуються тім'яна область, лоб, обличчя та підборіддя.

Розгортання темряви в напрямку статевої щілини здійснюється силами, що виганяють сутичок і м'язів черевного преса разом з опором м'язів тазового дна.

Зовнішній поворот голівки та внутрішній поворот тулуба.

Голівка, що народилася, повертається у вихідне положення. Потилицю знову займає спочатку косо положення, переходячи потім у поперечну позицію (ліву чи праву). При цьому русі повертається тулуб плода, і відбувається встановлення плічок у переднезадньому розмірі виходу таза, що становить четвертий етап механізму пологів (згідно з вітчизняною класифікацією).

Вигнання плоду. Народження переднього плічка під симфізом починається після зовнішнього повороту головки, промежину незабаром розтягує заднє плече. Після появи плічок відбувається швидке народження дитини.

Лекція №7. Знеболення пологів

Щоб уникнути болю та стресу під час пологів, а також запобігти порушенню родової діяльності та створити комфортні умови для жінки, використовують знеболювання під час пологів.

Знеболення пологів - це процес, який має бути ефективним та обов'язково безпечним для плода. До пологів проводять психопрофілактичну підготовку до пологів, у процесі пологів вводять наркотичні аналгетики та проводять регіонарну анестезію. Вибір методів знеболювання у процесі пологів визначає акушер-гінеколог разом із анестезіологом з урахуванням індивідуальних особливостей психіки породіллі, стану плоду, наявності акушерської та екстрагенітальної патології, періоду пологового акта, характеру скорочувальної діяльності матки. Основними засадами вибору методу знеболювання пологів є забезпечення швидкого настання аналгезії та відсутність пригнічення родової діяльності, судиннорухових та дихальних центрів породіллі та плоду, можливості розвитку алергічних реакцій.

1. Психопрофілактична підготовка

Спрямована на усунення негативних емоцій, страху перед пологами та болем, а також дозволяє знизити кількість аналгетиків, які використовуються протягом пологів. Основна мета психопрофілактичної підготовки – навчити жінку не боятися пологів, слухатися вказівок лікаря під час пологів та перемикати увагу з больових відчуттів на щось інше, навчити різним способам дихання під час сутичок та в момент народження головки плода. Така підготовка дає змогу легше перенести пологи. Це найбезпечніший метод знеболювання пологів.

2. Медикаментозне знеболювання

Для зняття збудження, зменшення нудоти та блювання як компоненти медикаментозного знеболювання використовуються транквілізатори та седативні препарати. При відкритті шийки матки більше 4 см в активну фазу пологів та виникненні болючих сутичок рекомендується призначення седативних препаратів у поєднанні з наркотичними анальгетиками.

Залежно від періоду пологів призначають різноманітні анальгетики. Під час повільного розкриття шийки матки ефективне використання барбітуратів короткої дії та транквілізаторів (секобарбіталу, гідроксизину, пентобарбіталу). Вони знижують біль при підготовчих сутичках, не впливаючи на процес перебігу пологів. Але в даний час барбітурати застосовують рідше, так як вони мають пригнічуючу дію на плід. Незважаючи на те, що гідроксидин швидко проникає через плаценту, він не пригнічує вплив на ЦНС плода і на оцінку новонародженого за шкалою Апгар. Наркотичні анальгетики у поєднанні зі спазмолітичними засобами застосовують лише у фазі швидкого розкриття шийки матки (у першородних після розкриття шийки матки на 3-4 см, а у повторнородних – на 5 см). За 2-3 години до вигнання плода необхідно припинити введення наркотичних анальгетиків, щоб уникнути його наркотичної депресії.

наркотичні анальгетики, як правило, вводять внутрішньовенно та підшкірно. Найчастіше застосовують нальбуфін, петидин, бутторфанол. При внутрішньовенному введенні ці препарати мають більш швидку і менш тривалу дію, ніж при внутрішньом'язовому та підшкірному введенні. Одночасне застосування седативних препаратів уможливлює набагато зменшити дозу наркотичних анальгетиків. Нальбуфін призначають у дозі 5-10 мг підшкірно або внутрішньовенно кожні 2-3 год. Петидин призначають у дозі 50-100 мг внутрішньом'язово кожні 3-4 год. препарат має виражену седативну дію. Але наркотичні анальгетики можуть спричинити пригнічення ЦНС плода (акцелерацію та варіабельність серцевого ритму) за їх парентерального введення. Побічною дією аналгетиків є пригнічення дихання і у плода, і у матері, тому при їх введенні слід мати напоготові налоксон - блокатор опіатних рецепторів (дорослим вводять 2 мг, новонародженим - 3 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово).

Регіонарна анестезія. Існує кілька методів регіонарної анестезії: епідуральна (люмбальна та сакральна), спинномозкова, парацервікальна та пудендальна. Регіональна анестезія вважається найкращим методом знеболювання під час пологів. Джерелами больових відчуттів під час пологів є тіло і шийка матки, а також промежину.

епідуральна анестезія. Показаннями є болючість сутичок, відсутність ефекту від інших методів знеболювання, дискоординація родової діяльності, артеріальна гіпертензія під час пологів, пологи при гестозі та фетоплацентарній недостатності.

Протипоказання включають дерматит поперекової області, порушення гемостазу, неврологічні порушення, гіповолемію, сепсис, кровотечу під час вагітності та незадовго до пологів, об'ємні внутрішньочерепні процеси, що супроводжуються підвищеним внутрішньочерепним тиском, непереносимість місцевих анестетиків.

Ускладненнями може бути артеріальна гіпотонія, зупинка дихання, алергічні реакції, неврологічні порушення.

Течія пологів при епідуральній анестезії не порушується. Безпосередньо після введення катетера в епідуральний простір можливе зменшення частоти та сили сутичок, проте після настання дії анестезії розкриття шийки матки зазвичай прискорюється. Застосування епідурального знеболювання за відсутності зниження тиску та зменшення плацентарного кровотоку не шкодить плоду. Тому є найкращим при проведенні оперативного розродження у вагітних з прееклампсією та захворюваннями серця, виняток становлять важкі вади (аортальний стеноз і стеноз клапана легеневої артерії), коли небезпечне навіть незначне зниження артеріального тиску. Анестезія застосовується тільки при повному розкритті шийки матки та досить низькому положенні передлежної частини плода (коли пологи через природні родові шляхи можуть бути закінчені без потуг).

Техніка маніпуляції. Для запобігання зниженню артеріального тиску через встановлений катетер вводять 300-500 мл рідини. Голка невеликого діаметру вводиться в субарахноїдальний простір між хребцями L4 – L5 або L5 – S1. Анестетик вводять лише після того, як з канюлі голки починає надходити СМР. Через 1-1,5 хв після введення препарату породіллю необхідно перевести у вертикальне положення, що дає можливість анестетику поширитись у субарахноїдальному просторі. Потім породіллю укладають у гінекологічне положення. Пологи зазвичай закінчують шляхом накладання акушерських щипців.

Парацервікальна анестезія є безпечною для породіллі та відрізняється простотою виконання та ефективністю. Однак парацервікальна анестезія може супроводжуватися брадикардією у плода, остання може розвиватися внаслідок токсичної дії місцевого анестетика, а також при звуженні судин маткових або підвищенні скорочувальної активності матки. Брадикардію у плода викликають практично всі місцеві анестетики, найчастіше – бупівакаїн. Цей вид анестезії застосовується з великою обережністю.

Техніка маніпуляції. Парацервікальна анестезія показана тоді, коли інші методи знеболювання пологів несприятливо впливають на плід або протипоказані з інших причин. Метод заснований на блокаді маточно-піхвового сплетення шляхом введення місцевого анестетика з обох боків шийки матки.

Пудендальна анестезія. Цей вид анестезії забезпечує блокаду статевого нерва, не надає негативного впливу на характер гемодинаміки та систему дихання породіллі та плода. Застосовується для знеболювання у другому періоді пологів при накладенні вихідних акушерських щипців та епізіотомії.

Техніка маніпуляції. За допомогою голки для люмбальної пункції вводять місцевий анестетик (мепівакаїн, лідокаїн або хлоропрокаїн) через обидві крижово-остисті зв'язки медіальніші і нижче їх прикріплення до сідничних остюків.

Лекція №8. Ведення другого періоду пологів

Підготовка до прийняття пологів починається з моменту врізування головки плода у першородних, а у повторнородних - з повного розкриття шийки матки. Породіллю переводять до родової зали, де має бути готова апаратура, інструменти, стерильний матеріал та білизна для первинного туалету новонародженого.

Положення породіллі. Для профілактики здавлення аорти та нижньої порожнистої вени маткою вагітну укладають у гінекологічне положення з легким нахилом на лівий бік. Тим самим відкривається добрий доступ до промежини. Найбільш зручним при пологах є положення напівсидячи (воно не впливає на стан плода і знижує необхідність накладання акушерських щипців). Для прийняття пологів напівсидячи до столу прикріплюють ногоутримувачі.

Виробляють обробку промежини йодом. Вибирають метод знеболювання. При передбачуваній епізіотомії виробляють знеболювання шляхом інфільтраційної анестезії промежини або пудендальної анестезії.

Акушерський посібник при передньому вигляді потиличного передлежання

Виведення голівки. Акушерський посібник відіграє велику роль у проходженні головки через вульварне кільце своїм найменшим діаметром – малим косим розміром. Акушерський посібник спрямований на запобігання передчасному розгинанню головки та на обережне виведення обличчя та підборіддя плода шляхом натискання на промежину та відтіснення її дозаду та донизу, що зменшує напругу промежини та знижує ризик її розриву. Після народження головки з носо- та ротоглотки плода відсмоктуванням видаляють слиз за допомогою катетера. У разі обвивання пуповини навколо шиї намагаються змістити пуповину на потилицю чи тулуб. При невдалої маніпуляції роблять накладення двох затискачів на пуповину, і ведення пологів продовжується.

Виведення плічок. Для народження переднього плічка головку плода злегка відхиляють вниз, при виході переднього плічка з-під лобкової дуги головку піднімають догори і обережно виводять заднє плече. При прорізуванні плічок відбувається значне розтягування м'яких тканин, можливий розрив промежини, тому слід приділити цьому процесу особливу увагу.

Заключний етап. Після народження плічок дитину вилучають і перевертають на живіт для звільнення носоглотки від слизу, після видалення слизу на пуповину накладають два затискачі і роблять її перетин таким чином, щоб залишок пуповини склав 2-3 см. Оглядають пупкове кільце для виключення пупкової грижі та грижі пупкового . Для встановлення першого контакту дитину ненадовго кладуть на живіт матері, а потім поміщають у кувез.

Лекція № 9. Ведення третього періоду пологів

Послідовий період (третій період пологів) починається з народження плоду і завершується народженням посліду. Послід включає плаценту, навколоплідні оболонки та пуповину. Зазвичай плацента відокремлюється самостійно протягом 5-20 хв після народження плода. Не можна намагатися виділити послід до відокремлення плаценти. Послідовий період характеризується появою послідовних сутичок, які призводять до поступового відділення плаценти від стінок матки. Відділення плаценти від стінок матки може відбуватися двома способами – з центру (центральне відділення плаценти) та з периферичних ділянок плаценти (крайове відділення плаценти). При центральному відділенні плаценти кров, що вилилася з матково-плацентарних судин, накопичується між плацентою та стінкою матки, утворюючи ретроплацентарну гематому. Утворення ретроплацентарної гематоми разом з наростаючими за силою та частотою послідовними сутичками сприяють відділенню плаценти та оболонок від стінок матки та народженню посліду. Крайове відділення плаценти починається з її периферичних ділянок, внаслідок чого кров, що вилилася з матково-плацентарних судин, не утворює гематоми, а відразу ж стікає між стінкою матки та навколоплідними оболонками назовні. На час повного відділення плаценти та оболонок від стінок матки та опускання посліду в нижній матковий сегмент та піхву матки у породіллі з'являються потуги, внаслідок яких протягом 2-3 хв народжується послід. При відділенні плаценти з центру послід народжується плодовою поверхнею назовні, при відділенні з периферії зовні буде розташована материнська поверхня плаценти. У деяких випадках плацента може відокремитися від стінки матки, але не виділитися з родових шляхів. плацента, Що Відокремилася, продовжує залишатися в матці, перешкоджаючи тим самим її скорочення. плаценту, Що Відокремилася, слід видалити за допомогою зовнішніх прийомів, але попередньо необхідно встановити, чи відокремилася плацента.

Тактика ведення останнього періоду. Основний принцип: "руки геть від матки!".

Ознаки відділення плаценти. Перед перевіркою контактних ознак необхідно перевірити безконтактні:

1) подовжується пуповинний залишок (позитивна ознака Альфельда);

2) втягується пуповина при глибокому вдиху (ознака Довженка);

3) дно матки приймає округлу форму, стає більш щільним на дотик і піднімається вище та вправо від пупка (ознака Шредера);

4) з'являються кров'янисті виділення із статевих шляхів;

5) подовжується зовнішній відрізок пуповини;

6) при натисканні рубом долоні на черевну стінку трохи вище лобка пуповина не втягується у піхву, а навпаки ще більше виходить назовні.

Після відділення плаценти роблять дбайливий масаж дна матки при одночасному потягуванні за пуповину. Рекомендується використовувати прийом Брандта – Ендрюса: після випорожнення сечового міхура через катетер однією рукою потягують за пуповину, іншою зсувають передню стінку матки у протилежний бік (для попередження вивернення матки).

Кровотеча у послідовному періоді, може виникати в результаті порушення відділення плаценти та виділення посліду.

Порушення процесу відокремлення плаценти. Воно може бути пов'язане зі слабкістю родової діяльності, із щільним прикріпленням та справжнім збільшенням плаценти.

Прикріпленням плаценти вважається щільним, якщо ворсин хоріону не виходять за межі компактного шару децидуальної оболонки. Буває повним чи неповним залежно від протяжності.

При справжньому збільшенні – ворсини проникають у м'язову оболонку матки аж до серозної оболонки та іноді є причиною розриву матки. Трапляється 1 випадок на 10 000 пологів. Буває повне та неповне залежно від протяжності.

При повному істинному збільшенні та повному щільному прикріпленні кровотечі не спостерігається, тому що весь плацентарний майданчик примикає або вростає в м'язову стінку.

При справжньому частковому збільшенні плаценти частина її може відокремлюватися, і тоді виникає кровотеча у послідовному періоді.

При затримці частин посліду також може розвиватися кровотеча в післяпологовому періоді, коли частина плаценти відокремлюється та виділяється, але залишається кілька часточок або шматочок оболонки, що заважає скороченню матки.

Порушення виділення посліду виникає при спазмі внутрішнього зіва, гіпотонусі матки. Спазм може бути результатом нераціонального використання скорочувальних засобів у послідовному періоді.

Якщо виникає кровотеча у послідовному періоді, то перше завдання акушера – визначити, чи є ознаки відділення плаценти.

Якщо є ознаки відділення плаценти, необхідно негайно виділити слід зовнішніми прийомами, оцінити крововтрату, ввести або продовжити введення утеротоніків, покласти лід і тяжкість на живіт, уточнити стан породіллі та об'єм крововтрати; оглянути послід та цілісність його тканин.

Якщо крововтрата залишається в межах норми, необхідно стежити за станом породіллі та вводити утеротоніки ще протягом 30-40 хв.

Якщо крововтрата патологічна, то необхідно:

1) уточнити стан жінки;

2) провести відшкодування крововтрати:

а) при крововтраті 400-500 мл ввести желатиноль, сольовий розчин, окситоцин внутрішньовенно;

б) при крововтраті більше 500 мл виникають гемодинамічні порушення, треба переливати кров.

Якщо немає ознак відокремлення плаценти, необхідно:

1) оцінити загальний стан породіллі та обсяг крововтрати;

2) дати внутрішньовенний наркоз і розпочати або продовжити введення утеротоніків, провівши перед цим зовнішній масаж матки;

3) приступити до операції ручного відділення плаценти та виділення посліду.

Ручне відділення плаценти та виділення посліду провадиться за відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хв після анестезії. Ускладнення інфекційного характеру після втручання бувають досить рідко.

техніка операції. Притримуючи однією рукою тіло матки, іншою рукою в рукавичці проникають у порожнину матки та акуратно відокремлюють плаценту від її стінок, потім видаляють послід і через передню черевну стінку проводять масаж дна матки, щоб зменшити кровотечу.

Огляд посліду. Плаценту оглядають наявність всіх її часточок, оглядають оболонки. Якщо є обірвані судини, можлива наявність додаткових часточок, які залишилися в порожнині матки. Огляд пуповини у випадках відсутності однієї пупкової артерії, можливі й інші аномалії. У випадках патологічних змін плаценту спрямовують на гістологічне дослідження.

Подальша тактика залежить від результату операції.

При зупинці кровотечі під час операції необхідно оцінити кількість крововтрати та почати її поповнення, діючи як при нормальних пологах.

У випадках продовження кровотечі внаслідок приросту, прикріплення плаценти та іншого ця кровотеча переходить у ранній післяпологовий період.

До ручного відділення плаценти за жодними ознаками не можна поставити діагноз - щільне прикріплення або справжнє збільшення плаценти. Остаточний діагноз можна поставити лише за оперативного втручання.

У випадках щільного прикріплення плаценти можна відокремити рукою децидуальну оболонку від м'язової тканини, що підлягає, при справжньому збільшенні це неможливо. Необхідно бути дуже обережними, щоб уникнути сильної кровотечі.

При справжньому збільшенні виникає необхідність видалення матки шляхом ампутації, екстирпації залежно від розташування плаценти, акушерського анамнезу. Операція є єдиною можливістю зупинки кровотечі.

Профілактика гіпотонічної кровотечі. Причинами кровотечі у післяпологовому періоді можуть стати гіпотонія та атонія матки. Для профілактики гіпотонії та атонії використовують дбайливий масаж матки і введення окситоцину, останній вводять або при народженні переднього плічка (10 ОД внутрішньом'язово), або, що краще, після народження посліду (20 ОД на 1000 мл 5%-ного розчину глюкози внутрішньовенно краплинно, з швидкістю 100 крапель на хвилину). При внутрішньовенному введенні окситоцин може викликати артеріальну гіпотонію. У випадках неефективності окситоцину вводять метилергометрин – 0,2 мг внутрішньом'язово. Метилергометрин протипоказаний при артеріальній гіпертонії, а також при артеріальній гіпотонії (звуження периферичних судин при гіповолемічному шоці може супроводжуватись тяжкими ускладненнями). Якщо кровотеча продовжується, призначають карбопросту прометамін – 0,25 мг внутрішньом'язово.

Відновлення цілісності м'яких тканин родових шляхів

Розриви м'яких тканин. Щоб діагностувати розриви м'яких тканин проводять огляд бічних стінок і склепінь піхви, а також малих статевих губ, зовнішнього отвору сечівника. У піхву вводять долоню однієї руки і проводять огляд шийки матки, передньої губи, яку потім відводять нагору і оглядають решту шийки матки. Розриви м'яких тканин усувають ушиванням безперервними або вузловими швами.

На промежину після перинео-або епізіотомії накладають шовний матеріал, що розсмоктується, 2/0 або 3/0. На м'язи промежини накладають вузлові шви. Слизову піхви ушивають безперервним швом, захоплюючи вершину розриву, після чого накладається внутрішньошкірний косметичний шов.

При розриві зовнішнього сфінктера заднього проходу, що є третім ступенем розриву промежини, накладають вузлові шви. На розрив передньої стінки прямої кишки (четвертий ступінь розриву промежини) необхідно накласти дворядний кишковий шов, після чого роблять ушивання промежини.

Оперативне розродження. Оперативне розродження може бути зроблено шляхом кесаревого розтину, накладання акушерських щипців або вакуум-екстракції, якщо мимовільні пологи через природні шляхи неможливі.

Лекція № 10. Пологи при тазових передлежаннях плода

Тазове передлежання зустрічається частіше у жінок, що багато народжували, при передчасних пологах і становить 3,5% всіх пологів. Розрізняють:

1) чисте сідничне передлежання, коли до входу в таз звернені сідниці, а ніжки зігнуті в кульшових суглобах, розігнуті в колінних суглобах і витягнуті вздовж тулуба;

2) змішане сідничне передлежання, коли передлежать обидві (або одна) ніжки, зігнуті в кульшових та колінних суглобах, перехрещені один з одним і розігнуті в гомілковостопних суглобах;

3) ножне передлежання, якщо до входу в таз звернені ніжки плода, причому виділяють повне ножне передлежання, якщо передлежать обидві ніжки, і неповне, якщо належить одна ніжка.

Розпізнавання тазових передлежань ґрунтується на вмінні пальпаторно відрізнити головку від сідниць. Сідниці менш щільні, менш округлені, мають менший об'єм і не балотують. Діагноз тазового передлежання поставити легше, якщо дні матки вдається виявити щільну, округлої форми, рухливу головку. Для тазового передлежання характерне високе (над мечоподібним відростком) стояння дна матки, високе (на рівні пупка або вище) розташування найбільш чіткого вислуховування серцевих тонів плода. Під час пологів, особливо після вилити навколоплідних вод, при піхвовому дослідженні уточнюють передлежну частину шляхом визначення крижів, куприка і ніг плода. За розташуванням крижів визначають позицію, вид її. Сідниці плода розташовані поперечним розміром (linea intertrochanterika) в одному з косих розмірів входу в таз. Після вилити вод і за наявності родової діяльності починається просування плоду по родових шляхах матері. У біомеханізмі пологів при тазовому передлежанні розрізняють шість моментів.

Перший момент. При цьому сідниці здійснюють внутрішній поворот при переході із широкої частини порожнини малого таза у вузьку. У виході таза діаметр сідниць встановлюється в прямому розмірі, причому під лонну дугу підходить передня сідниця. Відповідно до поздовжньої вісі тазу спостерігається деяке бічне згинання тулуба плода.

другий момент полягає в бічному згинанні поперекової області плода. Під впливом сутичок плід робить поступальний рух. При цьому відбувається бічне згинання хребта плода. Зі статевої щілини в першу чергу показується задня сідниця, а потім і передня. У цей момент плічка плода вступають у вхід у таз в тому ж косому розмірі, в якому знаходився діаметр сідниць.

Третій момент. Внутрішній поворот плічок і пов'язаний з ним зовнішній поворот тулуба завершується у виході з малого таза і характеризується тим, що плічка встановлюються в прямому розмірі. Під лонну дугу підходить переднє плече, а заднє розташоване у куприка.

Четвертий момент - це бічне згинання шийно-грудного відділу хребта плода. Він закінчується народженням плечового пояса та ручок.

П'ятий момент - Внутрішній поворот головки. В один з косих розмірів входу в таз вступає головка своїм малим косим розміром (9,5 см) в залежності від позиції плода та її виду, але цей косий розмір завжди буває протилежний тому, в який вступають плічка плода. При поступальному русі головка здійснює поступальний рух і внутрішній поворот при вході у вузьку частину малого таза з широкої. Стрілоподібний шов встає у прямому розмірі виходу таза. Область потиличної ямки підходить під лонну дугу.

Шостий момент. Згинання головки полягає в тому, що з родових шляхів поступово прорізується головка (народжується спочатку рота, потім ніс, лоб і тем'я плода). Головка при тазових передлежаннях прорізується малим косим розміром, як і передньому вигляді потиличного предлежания.

Ведення пологів при тазових передлежаннях

Пологи при тазовому передлежанні стоять на межі між фізіологічними та патологічними. Усі вагітні з тазовим передлежанням госпіталізуються за 2 тижні до передбачуваного строку пологів. У першому періоді спостерігають за жінкою. У період вигнання з прорізування сідниць виникає небезпека гіпоксії плода. Після прорізування сідниць надають акушерський (ручний) посібник за Цов'яновим або класичним способом. Ручний посібник по Цов'янову при чистому предлежании починають починати після прорізування сідниць, які захоплюють руками з таким розрахунком, щоб великі пальці розташовувалися на притиснутих до живота стегнах плода, а решта чотири пальці обох рук були розташовані на поверхні крижів. У процесі народження тулуба необхідно, щоб ніжки плода весь час були притиснуті до черевної стінки (для попередження закидання ручок). Акушер просуває свої руки до статевої щілини породіллі, запобігаючи цим випадання ніжок і закидання за голову ручок плода. Наступні потуги сприяють народженню плода до пупкового кільця, та був і до нижніх кутів лопаток. Діаметр плода, пройшовши один з косих розмірів у виході таза, встановлюється в прямому розмірі. Лікар, утримуючи сідниці, спрямовує їх на себе, щоб без ускладнень могла народитися з-під лонної дуги передня ручка. Піднімаючи плід догори, звільняють із крижової западини задню ручку. Подальшим напрямком плоду він і вгору звільняють голівку. Метод ручної допомоги при змішаному сідничному передлежанні починають застосовувати з моменту народження плода до нижніх кутів лопаток, після чого звільняють ручки та голову за правилами класичного ручного посібника. Метод ручної допомоги при ножних передлежаннях полягає в тому, щоб не допустити передчасного народження ніжок плода до повного розкриття маточного зіва шляхом тривалого утримання ніжок у зігнутому стані. При цьому штучно утворюється змішане сідничне передлежання. Завдяки гарній підготовленості родових шляхів сідницями плід народжується зазвичай без утруднень.

Лекція № 11. Пологи при розгинальних передлежаннях головки плода

Розрізняють такі розгинальні передлежання головки плода: переднеголовне, лобове і лицьове (до входу в малий таз звернені відповідно тім'яна область, лоб або обличчя плода). Ці передлежання трапляються рідко. До основних причин розгинальних передлежань відносяться знижений тонус матки, її некоординовані скорочення, слаборозвинений черевний прес, вузький таз, знижений тонус мускулатури дна таза, надто маленькі або, навпаки, великі розміри плода, бічне усунення матки. Пологи при розгинальних передлежаннях головки плода (передньоголовному, лобовому та лицьовому) відносяться до патологічних.

Переднеголовне передлежання плода (Перший ступінь розгинання). При цьому велике тім'ячко є провідною точкою, головка прямим розміром проходить площини малого таза. Прямий розмір - це відстань від надперенесення до зовнішнього виступу потилиці (12 см).

Лобове передлежання характеризується тим, що провідною точкою є лоб. Головка проходить всі поверхні таза великим косим розміром. Це максимальний розмір (від підборіддя до зовнішнього потиличного виступу), він становить 13-13,5 див.

Лицеве ​​передлежання плода - це третій ступінь розгинання. При цьому виді передлежання провідна точка - підборіддя. Головка проходить родові шляхи вертикальним розміром (від під'язикової кістки до середини великого тім'ячка, що становить 9,5-10 см).

Розгинальні передлежання включають п'ять основних етапів механізмів пологів.

Перший момент – розгинання головки, ступінь якого визначається варіантом передлежання.

Другий момент - внутрішній поворот головки з утворенням заднього виду (потилиця розміщується в крижової западини).

Третій момент – згинання головки плода після утворення точки фіксації у нижнього краю лобкового симфізу. При передньоголовному передлежанні нею є лоб, при лобовому – область верхньої щелепи, при лицьовому – під'язична кістка. Під час третього моменту механізму пологів при передньому лицьовому народжується головка.

Четвертий момент при передньоголовному та лобовому передлежанні полягає у розгинанні головки після фіксації потилиці у вершини куприка.

Четвертий момент (при лицьовому передлежанні) і п'ятий момент (при переднеголовному і лобовому передлежаннях) включають внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот головки.

При переднеголовном предлежании головка плоду результаті зміни стає брахицефалической, т. е. витягнутої убік темряви. При лобовому передлежанні головка витягується убік чола. При лицьовому передлежанні витягуються губи та підборіддя плода.

При розгинальних головних передлежаннях можливі й інші аномалії вставлення головки: високе пряме стояння голівки, низьке (глибоке) поперечне стояння голівки, асинклітизм.

Постановка діагнозу переднеголовного передлежання плода здійснюється за допомогою даних піхвового дослідження: велике і мале тім'ячко головки плода знаходяться на одному рівні або великий нижче малого. Пологи відбуваються через природні родові шляхи, ведення їх має вичікувальний характер. За наявності показань (гіпоксії плода, спазму та ригідності м'язів родового каналу) та відповідних умов можливе проведення оперативного втручання у вигляді накладання акушерських щипців або використання вакуум-екстрактора. Захист промежини породіллі проводиться, як і при потиличному передлежанні. Кесарів розтин необхідний при невідповідності розмірів тазу породіллі та головки плода.

Лобове передлежання плоду спостерігається здебільшого як перехідного стану до лицьового предлежанию. Діагностика лобового передлежання ґрунтується на даних аускультації серцевих тонів плода, зовнішнього акушерського та вагінального досліджень. При лобовому передлежанні серцебиття плода краще вислуховується з боку грудки. При зовнішньому акушерському дослідженні з одного боку лежачої частини плода промацують гострий виступ (підборіддя), з іншого - кут між спинкою і потилицею. Діагноз визначається під час піхвового дослідження. При цьому визначають лобовий шов, передній край великого тім'ячка, надбрівні дуги з очницями, перенісся плода. Пологи природним шляхом можливі лише за невеликих розмірів плода. В інших випадках при лобовому передлежанні необхідна операція кесаревого розтину, якщо в найближчі 2 години лобове передлежання не переходить в лицьове або згинальне.

Лицеве ​​передлежання плода можна діагностувати при зовнішньому акушерському огляді. При цьому розміри головки більші, ніж при потиличному передлежанні. У випадках сильного набряку особи плода при вагінальному дослідженні іноді помилково ставиться діагноз сідничного передлежання. Диференціальний діагноз ґрунтується переважно на визначенні кісткових утворень плода. При лицьовому передлежанні пальпуються підборіддя, надбрівні дуги, верхня частина очниці. При сідничному передлежанні визначаються куприк, криж, сідничні горби. У випадках необережного проведення піхвового дослідження можливе пошкодження очних яблук та слизової оболонки ротової порожнини плода. Якщо при вагінальному дослідженні виявлено, що підборіддя звернене дозаду, то пологи природним шляхом неможливі. У таких випадках при живому плоді проводиться операція кесаревого розтину. Якщо плід нежиттєздатний, то вдаються до перфорації голівки. Якщо при лицьовому передлежанні плода підборіддя звернене допереду, пологи проходять мимовільно.

Лекція № 12. Поперечне та косо положення плода

Поперечне та косо положення плода спостерігаються приблизно в 0,5-0,7% випадків по відношенню до загальної кількості пологів. Їх відносять до неправильних положень. Вісь плода утворює з поздовжньою віссю матки прямий чи гострий кут, і плід немає передлежачої частини. При косому положенні плода голова або тазовий кінець розташовуються нижче лінії, що проходить через гребені клубових кісток. При поперечному положенні всі великі частини плоду знаходяться вище цієї лінії. Позиція плода визначається по голівці: при розташуванні головки плода ліворуч перша позиція, праворуч - друга позиція. Вид плода визначається по відношенню до положення спинки до передньої або задньої стінки матки (передній або задній вигляд).

Причини поперечного та косого становища плода різноманітні.

1. Надмірна рухливість плода – при багатоводді, в'ялості м'язів передньої черевної стінки у багаторожалих.

2. Обмежена рухливість плода – при маловодді, багатоплідності, великому плоді, аномаліях будови матки, наявності міоми матки, підвищеному тонусі матки, при загрозі переривання вагітності.

3. Наявність перешкод до вставлення головки – передлежання плаценти, наявність міоми матки в ділянці нижнього сегмента, при вузькому тазі.

4. Вроджені аномалії розвитку плода: гідроцефалія, аненцефалія.

Діагностика. Діагноз ставиться з урахуванням візуального огляду: визначають поперечно-овальную чи косо-овальную форму живота, низьке стояння дна матки.

При зовнішньому акушерському огляді попередню частину плода визначити неможливо. Великі частини (головка, тазовий кінець) визначаються при пальпації у бічних відділах матки. За допомогою аускультативного обстеження вислуховується серцебиття плода у пупковій ділянці.

При вагінальному дослідженні попередню частину плода визначити не вдається, при цьому велике значення приділяється методу УЗД. По пахвової западині можна визначити, де знаходиться головка плода.

Перебіг вагітності та пологів. Під час вагітності при неправильних положеннях плода найчастішими ускладненнями можуть бути передчасне відходження навколоплідних вод через відсутність внутрішнього поясу прилягання, а також передчасні пологи. При передлежанні плаценти, яке може спричинити неправильне положення плода, можлива кровотеча.

Серед поширених ускладнень першого періоду пологів відзначається і раннє відходження навколоплідних вод. Тривалий безводний проміжок, що триває 12 год і більше, сприяє інфікуванню плодового яйця, матки та поширенню інфекції на ділянку очеревини. Інтенсивне відходження навколоплідних вод у першому періоді пологів обмежує рухливість плода, може супроводжуватися випаданням пуповини або ручки плода, а також можливе вбивання в малий таз одного з плічок. Цей стан носить назву запущеного поперечного положення плода. Дуже часто при цьому спостерігається гіпоксія плода, що у ряді випадків призводить до його загибелі. матка, що скоротилася, зменшує кровопостачання плаценти. Якщо родова діяльність продовжується і плід не просувається по родових шляхах, спочатку перетягується нижній сегмент, а потім відбувається розрив матки.

У виняткових випадках пологи при поперечному положенні плода можуть закінчитися спонтанно в результаті самоповороту плода в тазове або головне передлежання самозвороту. Ще рідше можуть статися пологи здвоєним тілом при проходженні лонної дуги плічка з ручкою. При цьому послідовно народжуються сідниці, ніжки, потім весь плечовий пояс і головка. При пологах здвоєним тілом плід складається в хребті вдвічі, і в такому стані відбувається його народження. Найчастіше такі пологи закінчуються народженням мертвого плода.

Ведення вагітності та пологів. При вагітності до 34-35 тижнів становище плода (поперечне або косо) називається нестійким, тому що в цей період плід дуже рухливий. Положення плоду може змінитися і перейти в поздовжнє. У цьому випадку вагітна підлягає ретельному обстеженню для визначення можливих причин аномальних положень плода. Вони можуть внести ускладнення в подальший перебіг вагітності та розродження. При поперечному положенні плода вагітним пропонується якнайбільше лежати на боці в тій же позиції, а при косому положенні - на боці нижче розташованої великої частини плода. Після 35 тижнів вагітності плід набуває більш стабільного положення. Якщо положення залишилося неправильним, для з'ясування його причини та визначення тактики ведення вагітності та розродження вагітну госпіталізують.

Зовнішній профілактичний поворот плода, що часто використовувався раніше, в даний час практично не застосовується через неефективність і велику кількість протипоказань. Крім того, у процесі проведення зовнішнього повороту можливі тяжкі ускладнення: відшарування плаценти, розрив матки.

Операція кесаревого розтину є оптимальним методом розродження при поперечному або косому положенні плода.

Перший період пологів найбільш сприятливий для оперативного розродження. Іноді у разі перших сутичок плід змінює становище на поздовжнє. До початку родової діяльності показаннями до кесаревого розтину є переношування, передлежання плаценти, передчасне відходження навколоплідних вод, гіпоксія плода, рубці на матці.

При випаданні дрібних частин плода (пуповини, ручки) неприпустима спроба їх вправлення, оскільки це призводить до інфікування та подовжується час дооперативного розродження.

Ведення пологів через природні родові шляхи можливе лише за глибоконедоношеного плоду.

Поворот плода на ніжку з подальшим його вилученням застосовується при надходженні породіллі з повним розкриттям шийки матки, живому плоді та збереженої його рухливості. Прогноз у разі для плоду менш сприятливий.

Ембріотомія під загальним наркозом виконується при запущеному поперечному положенні та мертвому плоді.

За наявності інфекційного процесу при тривалому безводному проміжку, якщо плід життєздатний, проводять кесарів розтин, екстирпацію матки, дренування черевної порожнини, щоб уникнути розвитку перитоніту. В окремих випадках при інфікуванні проводиться операція кесаревого розтину екстраперитонеальним доступом.

При мертвому плоді показано проведення плодоруйнівної операції.

Акушерський поворот - операція, яка дозволяє змінити несприятливе (поперечне, косо, тазове) для перебігу пологів становище плода на сприятливе (поздовжнє). Розрізняють такі види акушерських поворотів: зовнішній поворот на головку (рідше на тазовий кінець) та зовнішньо-внутрішній класичний поворот на ніжку при повному відкритті маточного зіва.

Зовнішній поворот плода проводиться після 35 тижня вагітності з використанням зовнішніх прийомів. Це вплив лише через черевну стінку без маніпуляцій у піхву. Зовнішній поворот показаний при поперечних та косих положеннях плода, при тазових передлежаннях. Вплив можна проводити за наявності хорошої рухливості плода, нормальних розмірах таза або його незначному звуженні (справжня кон'югата не менше 8 см), за відсутності гіпоксія плода, передчасного відшарування плаценти, тобто не показано швидке закінчення пологів.

Зовнішній поворот при повторних вагітності можна проводити без загальної анестезії. При косих положеннях плода, можливо, буде достатнім поворот вагітної на той бік, у якому відхилено передлежачу частину.

При поперечному та стійкому косому положенні плода для повороту застосовують спеціальні зовнішні прийоми. Попередньо необхідно підготувати породіллю: вивести сечу, підшкірно ввести 1% розчин промедолу (1,0 мл), укласти на жорстку кушетку на спину зі злегка зігнутими ногами, притягнутими до живота. Акушер сідає збоку від вагітної, кладе обидві руки на живіт, причому одна його рука лягає на голівку, охоплюючи її зверху, а інша - на сідницю плода, що лежить нижче. Потім, охопивши плід однією рукою, тиск на його головку у напрямку до входу в малий таз. Інша рука штовхає тазовий кінець догори, до дна матки. Ці дії проводяться наполегливо, але дуже обережно. При тазових передлежаннях плода в 29-34 тижні проводиться комплекс спеціальних фізичних вправ, метою якого є виправлення плоду. Якщо ефект від вправ, що проводяться, не настав, можлива спроба в 35-36 тижнів в стаціонарі операції зовнішнього повороту плода на головку. Це називається профілактичним поворотом. Він робиться за загальними правилами: сідниці плода зміщують у бік спинки, спинку - у бік головки, а головку направляють до входу в малий таз. Після здійсненого повороту необхідний систематичний контроль за станом вагітної. Останнім часом проведення профілактичного повороту заперечується.

При проведенні зовнішнього повороту можливі ускладнення наступного характеру: гіпоксія плода, передчасне відшарування плаценти. З появою перших ознак ускладнень операцію зовнішнього повороту припиняють, за показаннями проводять оперативне розродження.

Зовнішньовнутрішній класичний поворот виконується лікарем-гінекологом, в екстрених ситуаціях може виконуватися акушером. При його проведенні одну руку вводять у матку, іншу кладуть на живіт. Під час проведення зовнішньо-внутрішнього класичного повороту плід необхідно повернути на ніжку. До показань проведення зовнішньо-внутрішнього класичного повороту плода на ніжку відносяться поперечне положення плода та небезпечні для матері розгинальні головні передлежання (наприклад, лобове). Як правило, операцію проводять при мертвому плоді, за наявності живого плоду краще кесарів розтин.

Для проведення зовнішньо-внутрішнього класичного повороту необхідною умовою є повне відкриття маточного зіва і повна рухливість плода. Цей вид повороту протипоказаний при запущених поперечних положеннях, коли плід нерухомий. До початку проведення повороту необхідне повне спорожнення сечового міхура та обробка зовнішніх статевих органів деззасобами.

Лекція № 13. Пологи при випаданні петлі пуповини, дрібних частин плода, великому плоді, гідроцефалії плода

Якщо зовнішньо-внутрішній класичний поворот не вдається, пологи закінчують за допомогою операції кесаревого розтину.

Передлежання та випадання ніжки плода. Необхідна правильна постановка діагнозу, так як це ускладнення може бути прийняте за неповне ножне перележання і неправильне вилучення плода, що приводиться при цьому, може призвести до його загибелі. Ускладнення спостерігаються дуже рідко при головному передлежанні, наприклад, при недоношеному і мацерованому плоді, а також при двійнях, якщо відбувається різке згинання тулуба плода при розігнутій ніжці. У разі неможливості вправити ніжку при життєздатному плоді показано кесарів розтин.

Пологи великим та гігантським плодом. Пологи при пороках розвитку та хворобах плода. Плід масою від 4000 до 5000 г вважається великим, 5000 г і більше – гігантським. Такі розміри плода найчастіше зумовлені ендокринною патологією вагітної, особливо цукровим діабетом. Іншою причиною може стати набрякла форма гемолітичної хвороби плода. При великому та гігантському плоді коло живота породіллі понад 100 см, висота стояння дна матки більше 38 см, головка плода перевищує звичайні розміри. Навіть при нормальному перебігу пологів при великому та гігантському плоді дуже часто виникають ускладнення: первинна та вторинна слабкість пологової діяльності, передчасне та раннє злиття навколоплідних вод, збільшення тривалості пологів. При настанні родової діяльності може виявитися, що розміри тазу та головки плода не відповідають один одному. Перебіг пологів у своїй збігається з веденням їх, як із вузькому тазі. Часто народження плічок не може. Частими є травми матері та плода під час пологів, у послідовному періоді та гіпотонічну маткову кровотечу в ранньому післяпологовому періоді. Число ускладнень тим частіше, чим більший плід. Особливо важкий період вигнання. З метою профілактики слабкої пологової діяльності під час пологів показано створення естроген-глюкозовітамінного фону. Якщо заходи, спрямовані на посилення родової діяльності при розвитку слабкості пологової діяльності, не є ефективними, проводять кесарів розтин. Необхідно припинити стимуляцію пологів та перейти до цієї операції за невідповідності розмірів тазу та головки плода. У разі загрози розриву промежини у період вигнання необхідно зробити її розтин. З початку врізування головки плода для запобігання маткової кровотечі породіллі необхідно вводити окситоцин (5 ОД) з глюкозою внутрішньовенно або 1 мл 0,02% розчину ергометрину малеату. При тазовому передлежанні великого та гігантського плоду розродження проводиться за допомогою кесаревого розтину.

Пологи при гідроцефалії. Часто гідроцефалія плода супроводжується слабкістю родової діяльності та перерозтягуванням нижнього маткового сегмента через невідповідність тазу та головки плода. Під час огляду породіллі пальпується велика головка плода. Навіть за наявності хорошої родової діяльності відсутнє вставлення голівки у малий таз. Також при піхвовому дослідженні виявляється стоншення кісток черепа (при натисканні на кістки пальцем відчувається звук, що нагадує хрускіт пергаменту), їх рухливість, широкі шви та джерельця. При тазових передлежаннях ознаки гідроцефалії виявляються лише після народження тулуба. Гідроцефалія виявляється під час ультразвукового дослідження.

При виражених ознаках гідроцефалії плода у випадках неможливості розродження випускають рідину шляхом проколу черепа. Проведення цієї маніпуляції можливе лише за головних предлежаниях.

Лекція №14. Аномалії родової діяльності

Патологічний прелімінарний період, первинна та вторинна слабкість родової діяльності, надмірно сильна родова діяльність, дискоординація родової діяльності, тетанус матки – основні види аномалій родової діяльності.

1. Патологічний прелімінарний період

Для патологічного прелімінарного періоду характерні спастичні, болючі та безладні скорочення матки та відсутність структурних змін з боку шийки матки. Тривалість патологічного прелімінарного періоду може становити кілька діб. Несвоєчасне вилив навколоплідних вод - найбільш поширене ускладнення патологічного прелімінарного періоду. Основними причинами даного ускладнення є нервовий стрес, ендокринні та обмінні порушення, запальні зміни матки, вік первісної старше 30 років та молодше 17 років.

Головним у терапії патологічного прелімінарного періоду є: прискорена підготовка шийки матки до початку родової діяльності та усунення хворобливих безладних скорочень. При стомленні та підвищеній дратівливості пацієнтці призначають заспокійливі препарати (настоянку собачої кропиви, корінь валеріани), спазмолітики, знеболювальні препарати, b-міметики (гініпрал, партусистен). При терміновій підготовці шийки матки до початку родової діяльності в цервікальний канал або в заднє склепіння піхви вводяться лікарські речовини на основі простагландину Е₂. Тривалість лікування патологічного прелімінарного періоду має перевищувати 3-5 днів. При добрій готовності шийки матки (зрілій шийці) родова діяльність може йти природним шляхом. При цьому допустимо раннє розтин плодового міхура. При неефективності терапевтичного впливу виконується оперативне розродження шляхом кесаревого розтину.

2. Слабка родова діяльність

Слабка родова діяльність проявляється уповільненням розкриття шийки матки, збільшенням проміжків між сутичками, порушенням їхньої ритмічності, недостатньою силою та тривалістю скорочень матки, затримкою просування плода. Розрізняють первинну та вторинну слабкість родової діяльності. При первинній слабкості від початку родова діяльність неефективна, в'яла, сутички слабкі. Вторинна слабкість виникає у процесі нормального перебігу пологів. Слабкість пологової діяльності затягує пологи, сприяє розвитку гіпоксії плода, втоми породіллі, подовження безводного проміжку, інфікування пологових шляхів, розвитку запальних ускладнень, кровотеч під час пологів і післяпологового періоду. Причини слабкості родової діяльності дуже різноманітні. Це може бути зміни функції нервової системи внаслідок стресу, порушення ендокринних функцій, порушення менструального циклу, захворювання обмінного характеру. У ряді випадків слабкість пологових сил зумовлюють патологічні зміни матки: вади розвитку, запальні зміни, перерозтягнення. Недостатність скорочувальної діяльності під час пологів можлива також за наявності великого плода, багатоводдя, багатопліддя, міома матки, переношена вагітність. Причинами ж вторинної слабкості родової діяльності можуть бути втома породіллі в результаті тривалих і хворобливих сутичок, перешкода плоду, що народжується, через невідповідність розмірів головки і тазу, неправильне положення плода, наявність пухлини в малому тазі.

Лікування слабкої родової діяльності полягає в родостимуляції при розкритому плодовому міхурі. Родостимуляція здійснюється шляхом внутрішньовенного введення краплинним способом лікарських препаратів, що підсилюють скорочувальну активність матки (окситоцину, простагландину F_2a).

Особливо хороший ефект спостерігається при поєднанні простагландину F_2a із окситоцином. Якщо породілля втомлена і з'явилася слабкість і недостатність сутичок вночі, а також при незначному розкритті чи неготовності шийки до родової діяльності жінка повинна відпочити кілька годин за допомогою акушерського наркозу. У жодному разі не можна продовжувати стимуляцію пологів, щоб не ускладнити їх перебіг. Потім проводиться піхвове дослідження визначення акушерської ситуації та оцінки стану плода. Після відпочинку пологова діяльність може нормалізуватися, і лікування не потрібно. У випадках недостатності пологової діяльності після проведеного акушерського наркозу призначають стимулюючі матку засоби. Стимуляція родової діяльності має низку протипоказань. До них відносяться невідповідність розмірів тазу матері та розмірів плода, наявні рубці на матці різного походження (після гінекологічних операцій з видалення міоматозних вузлів або після попередніх пологів, проведених оперативно за допомогою кесаревого розтину), наявність симптоматики загрозливого розриву матки, наявні в анамнез статевих органів тяжкого перебігу. Якщо при використанні лікарських засобів, що стимулюють маткові скорочення, шийка матки не розкривається протягом 2 годин або стан плода погіршується, слід припинити введення цих ліків через відсутність ефекту. У такій ситуації слід вирішувати питання на користь оперативного розродження. Вибір методу розродження визначається конкретною ситуацією. При слабкості пологової діяльності у першому періоді пологів найдоцільніше зробити кесарів розтин. У період вигнання можливе використання вихідних акушерських щипців або виконання вакуум-екстракції.

3. Бурхлива родова діяльність

Сильні та часті сутички та потуги (через 1-2 хв), які призводять до стрімких (1-3 год) та швидких (до 5 год) пологів, характеризуються як надмірно сильна, бурхлива родова діяльність. Вигнання плоду відбувається іноді за 1-2 потуги. Бурхлива родова діяльність становить небезпеку для матері та плода, викликаючи у породіль своєю стрімкістю глибокі розриви шийки матки, піхви, клітора, промежини. Також при бурхливій родовій діяльності можливе передчасне відшарування нормально розташованої плаценти або розвиток кровотечі. Бурхливий та стрімкий перебіг пологів, надто часті та інтенсивні сутички часто є причиною гіпоксії плода та пологової травми. Для зменшення бурхливої ​​родової діяльності породіллі надають положення на боці, протилежному до позиції плоду, яке вона зберігає до кінця пологів. Вставати породіллі не дозволяють. Для нормалізації процесу пологів та зменшення надто бурхливої ​​родової діяльності використовуються сірчанокисла магнезія внутрішньовенно та токолітики (партусистен, гініпрал). Необхідно скорочення числа переймів до 3-5 протягом 10 хв.

4. Тетанус матки

Тетанія матки трапляється рідко. Характеризується постійною тонічною напругою матки, яка зовсім не розслаблюється. Причина - одночасне виникнення кількох водіїв ритму у різних ділянках матки. У цьому скорочення різних відділів матки не збігаються друг з одним. Сумарний ефект дії від скорочення матки відсутній, що призводить до уповільнення та зупинки пологів. Через значне порушення матково-плацентарного кровообігу виникає і наростає гіпоксія плода. Це можна визначити з порушення його серцебиття. Розкриття шийки матки зменшується проти результатами попереднього піхвового огляду. У породіллі може виникнути хоріоамніотит, що супроводжується підвищеною температурою тіла. Цей стан може погіршити прогноз для матері та дитини. Тетанія матки може бути одним із симптомів таких грізних ускладнень, як загрозливий або розрив матки, що почався, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Причинами цього патологічного стану можуть бути значні перешкоди на шляху проходження плода, вузький таз, новоутворення, неадекватне застосування родостимулюючих препаратів.

При лікуванні тетанії матки використовують наркоз, після чого пологова діяльність відновлюється, а пологи закінчуються природним шляхом. При тетанії матки роблять кесарів розтин у разі виникнення симптомів розриву матки, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, механічної перешкоди проходженню плода. При повному розкритті шийки матки для отримання плоду використовують акушерські щипці або витягають плід за ніжку при тазових передлежаннях.

5. Дискоординація родової діяльності

Дискоординація родової діяльності полягає у хаотичних скороченнях різних частин матки через зміщення зони водія ритму. Одночасно може бути кілька таких зон. Некоординовано можуть скорочуватися ліва та права половини матки, але в основному це відбувається з нижнім її відділом. Характер сутичок змінюється: вони частішають (6-7 за 10 хв), стають неритмічними, тривалими. У момент між сутичками матка не може повністю розслабитися. Поведінка породіллі неспокійна. Спостерігається утруднення сечовипускання. Розкриття маточного зіва, незважаючи на часті, сильні і болючі сутички, відбувається дуже повільно або зовсім не відбувається, в результаті чого плід майже не просувається по родових шляхах. Через порушення скорочувальної діяльності матки та її неповного розслаблення нерідко спостерігається виникнення ускладнень: значна гіпоксія плода та його внутрішньочерепні травми. Порушення скорочувальної діяльності матки може призвести до несвоєчасного відходження навколоплідних вод. Шийка матки ущільнюється, краї маточного зіва не розтягуються, залишаються товстими та тугими.

Терапія дискоординації родової діяльності спрямована на усунення надмірного тонусу матки. Використовують заспокійливі засоби, спазмолітики, знеболювальні та токолітичні препарати. Найбільш оптимальним способом знеболювання є епідуральна анестезія. Пологи ведуть при постійному моніторингу серцевої діяльності плода та скорочень матки. При неефективному лікуванні, а також при приєднанні інших ускладнень доцільно виконати кесарів розтин без спроби проведення коригуючої терапії.

Лекція №15. Передлежання плаценти

Передлежання плаценти може бути повним та неповним залежно від ступеня закриття внутрішнього зіва матки плацентарною тканиною. Передлежання плаценти можна визначити за наявності плацентарної тканини у просвіті зіва всюди. Це повне передлежання плаценти. При визначенні плаценти та оболонок передлежання вважається частковим. Крім того, може бути низьке розташування плаценти, коли вона, розташовуючись у нижньому сегменті матки, не доходить до країв внутрішнього зіва. При повному передлежанні плаценти кровотеча із статевих шляхів зазвичай відбувається наприкінці вагітності, при неповному – на початку пологів. Кровотеча виникає раптово та не супроводжується болями. Іноді можуть бути тривалі, періодично відновлюються кров'янисті виділення, що мажуться. При предлежании плаценти кровоточать маткові судини, плід крові не втрачає. Але в даному випадку не вся плацента бере участь у газообміні плода, і можливий розвиток його асфіксії.

Діагностика визначається анамнестичними даними та результатами об'єктивного огляду. Будь-яка кровотеча на останніх термінах вагітності та на початку пологів може виявитися наслідком передлежання плаценти. При зовнішньому акушерському огляді можна знайти відносно високе розташування предлежащей частини. Часто діагностуються тазові передлежання та поперечне положення плода. Діагностика передлежання уточнюється при вагінальному дослідженні, яке через небезпеку сильної кровотечі слід завжди проводити вкрай обережно та при розгорнутій операційній. За внутрішнім матковим зівом пальпаторно визначається губчаста тканина (повне передлежання) або губчаста тканина з прилеглими гладкими при пальпації плодовими оболонками (неповне передлежання). Якщо шийка матки не розкрита, то діагноз ґрунтується на характерній пастозності вагінальних склепінь та пульсації судин. Наприкінці обстеження оглядають у дзеркалах шийку матки та вагінальні склепіння для виключення кровотечі. Воно може виникати при ерозіях, злоякісних новоутвореннях шийки матки, варикозно розширених вен піхви. Необхідно провести диференціальну діагностику з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти і розривом матки, що починається.

Вагітні, у яких підозрюють передлежання плаценти, мають бути терміново доставлені до клініки для проведення обстеження та лікування. Якщо кровотеча несильна, можна під час вагітності застосовувати препарати, що розслабляють матку. Для розслаблення матки у разі передчасного початку родової діяльності доцільно застосування бетаадреноміметиків (партусистена) та препаратів, що підсилюють згортання крові (вітаміну К по 0,015 г 3 рази на день), переливання крові малими дозами по 100 мл, введення аскорбінової кислоти (300 мг 20%-ного розчину глюкози внутрішньовенно). Вагітною призначають суворий постільний режим, щоб уникнути сильної кровотечі. Зважаючи на ризик виникнення кровотечі вагітних, не рекомендується виписувати з лікарні.

Тактика ведення пологів залежить від акушерської ситуації. Абдомінальний кесарів розтин проводиться при непідготовлених родових шляхах та сильній кровотечі. Абсолютні показання до оперативного розродження шляхом кесаревого розтину: повне передлежання плаценти, часткове передлежання при виникненні рясної кровотечі. Якщо є неповне передлежання плаценти або невелика кровотеча, рекомендується розкрити плодовий міхур. При слабкій родовій діяльності застосовують накладення шкірно-головних щипців. При тазовому передлежанні та рухомій передлежній частині не завжди можна зробити кесарів розтин. У таких випадках робиться спроба якомога дбайливіше спробувати звести ніжку плода та підвісити до неї вантаж до 200 г. Спроба вилучення плода при неповному розкритті шийки матки може призвести до розриву матки, тому це абсолютно протипоказано. У період виділення плаценти та ранній післяпологовий період часто виникають гіпотонічні кровотечі. З огляду на це в третьому періоді пологів вводиться внутрішньовенно 1 мл окситоцину (5 ОД) в 20 мл 40%-ного розчину глюкози або 1 мл метилергометрину разом з 40%-ним розчином глюкози. Після закінчення послідовного періоду завжди шийка матки оглядається у дзеркалах.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти - це патологічний стан, при якому несвоєчасно відокремлюється плацента. Відшарування плаценти відбувається не після народження плода, як це має бути в нормі, а під час вагітності або в процесі перебігу пологів. У 1/3 випадків передчасне відшарування плаценти супроводжується рясною кровотечею з розвитком відповідних ускладнень у вигляді геморагічного шоку та ДВС-синдрому (дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові).

Причини передчасного відшарування плаценти. Причини, що призводять до виникнення передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, поділяються на дві групи.

Перша група - це фактори, що безпосередньо призводять до розвитку даного ускладнення: тривалий гестоз, терапія якого була недостатньою, або невчасно розпочатою, або не проводилася взагалі; захворювання, що супроводжуються змінами артеріального тиску, вади серця, захворювання сечовидільної системи, щитовидної залози, кори надниркових залоз, цукровий діабет; несумісність матері та плода за резус-фактором або за групою крові; антифосфоліпідний синдром; захворювання крові та сполучної тканини (системний червоний вовчак); зміни матки запального або рубцевого характеру (перенесені операції); запальні захворювання матки; операції, вади розвитку матки; розташування плаценти в ділянці міоматозного вузла; переношена вагітність.

Друга група причин - це фактори, що призводять до передчасного відшарування плаценти на тлі вже наявних порушень: перерозтягування стінок матки через велику кількість навколоплідних вод, багатоплідну вагітність, надто великий плод; невчасне, швидке відходження навколоплідних вод при багатоводді; травматичне ушкодження плаценти (падіння, удар у живіт); порушення синхронності у скорочувальній діяльності матки; неадекватне застосування утеротонічних засобів під час пологів.

Всі перераховані вище фактори призводять до порушення зв'язків між плацентою і стінкою матки, розриву судин з формуванням крововиливу (ретроплацентарної гематоми).

Симптоми відшарування плаценти, маткові кровотечі.

При відшаруванні невеликої ділянки плаценти може утворитися ретроплацентарна гематома. У цьому випадку судини матки тромбуються, і прогресування відшарування плаценти припиниться. У ряді випадків кров просочує маткову стінку (при значному відшаруванні плаценти, рясній кровотечі, великому розмірі ретроплацентарної гематоми). У таких випадках скорочувальна діяльність міометрія порушується. Цей патологічний стан називається маткою Кувелера. Якщо відбувається крайове відшарування плаценти, то кров проходить між плодовими оболонками та матковою стінкою, тоді спостерігаються симптоми та клініка зовнішньої кровотечі, оскільки кров виливається у піхву. Колір крові зі статевих шляхів відразу після відшарування плаценти червоний. Темний колір крові свідчить про проміжок часу, що минув від відшарування до початку кровотечі.

Передчасне відшарування плаценти може бути легкої та важкої форми. При легкій формі передчасного відшарування плаценти є невелике кров'янисте відокремлюване з піхви, тонус матки незмінний, але відзначається деяка напруженість, стан жінки - задовільний, серцебиття плода - в нормі.

При тяжкій формі передчасного відшарування плаценти відзначаються болі з вираженою кровотечею. У разі скупчення крові між стінкою плаценти та маткою кровотеча може бути відсутня, у цьому місці утворюється ретроплацентарна гематома, виникає локальна хвороблива припухлість з наростанням болю та поширенням на всі відділи матки.

Локальна болючість може бути невираженою у випадках розташування плаценти на задній стінці матки, а також при закінченні крові назовні. При цьому відзначаються такі ознаки: частий пульс та дихання, артеріальна гіпотонія, вологість та блідість шкірних покривів, слабкість, запаморочення, здуття живота. Відзначають напругу та болючість матки. Матка набуває асиметричної форми.

З початком розвитку відшарування плаценти наростають ознаки гіпоксії плода. Загибель плода може настати внаслідок наростання ретроплацентарної гематоми до 500 мл, а також збільшення площі відшарування плаценти на одну третину.

З'являються симптоми порушення згортання крові аж до повної відсутності згортання крові.

Діагностика передчасного відшарування плаценти. Діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти ґрунтується на клінічних проявах. До них відносяться наявність кров'янистих виділень з піхви на фоні підвищеного тонусу матки, зміна форми матки, наростаючі ознаки гіпоксії плода. При постановці діагнозу враховують скарги вагітної, дані анамнезу, клінічного перебігу ускладнення, а також результати об'єктивного, інструментального та лабораторного дослідження, зокрема ультразвукового дослідження, що дає можливість визначити обсяг та межі ретроплацентарної гематоми.

На особливу тактику ведення заслуговують жінки з гестозом.

Розродження при передчасному відшаруванні плаценти.

Екстрене проведення кесаревого розтину показано у випадках прогресування відшарування плаценти, неможливості розродження через природні родові шляхи. Розтин плодового міхура протипоказано за відсутності родової діяльності, оскільки внаслідок зниження внутрішньоматкового тиску передчасне відшарування плаценти може посилитися.

Вичікувальна тактика ведення пологів можлива в умовах розгорнутої операційної пологової хати у разі незначного відшарування плаценти, відсутності анемії та ознак гіпоксії плода, при задовільному стані жінки. При цьому проводиться ретельний одночасний контроль за плодом та плацентою за допомогою регулярної доплерометрії, кардіотокографії та ультразвукового дослідження. Регулярно проводиться оцінка стану системи згортання крові. При прогресуванні відшарування плаценти, що супроводжується повторними кров'яними виділеннями, за життєвими показаннями як з боку матері, так і з боку плода в екстреному порядку проводиться кесарів розтин.

Розродження через природні родові шляхи можливе при легкій формі передчасного відшарування плаценти, у разі головного передлежання плода, при зрілій шийці матки, відповідності голівки плоду тазу матері та за умови нормальної родової діяльності. При розродженні природним шляхом необхідний суворий моніторинг-контроль за станом плода та скорочувальною активністю матки.

Розтин плодового міхура роблять при регулярної пологової діяльності, що розвинулася. Розтин плодового міхура призводить до зниження тонусу матки, тим самим зменшується кровотеча. Стимуляція родової діяльності при передчасному відшаруванні плаценти неприпустима. Підвищення об'єму кровотечі, прогресування відшарування плаценти, гіпертонус матки та збільшення гіпоксії плода є показаннями до кесаревого розтину.

Після народження плода необхідно відразу приступити до ручного відділення плаценти та виділення посліду, після чого проводять огляд за допомогою дзеркал шийки матки та стінок піхви на наявність ушкоджень та їх усунення.

Профілактичні заходи. Усіх вагітних необхідно обов'язково обстежити для виявлення можливих факторів ризику, що призводять до передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. Вагітним проводять лікування у разі виявлення факторів ризику. Особливу увагу слід приділити вагітним із гестозом. За відсутності ефекту від проведеної терапії вагітну необхідно госпіталізувати до пологового будинку. Вагітні підлягають обов'язкової госпіталізації при терміні 38 тижнів. Питання про терміни та спосіб розродження вирішується в індивідуальному порядку.

Лекція №16. Родовий травматизм

У процесі пологів можуть виникати розриви шийки матки, піхви, промежини та вульви. Це трапляється при бурхливих та стрімких пологах, при великих розмірах плоду та ін. Тому в ранньому післяпологовому періоді обов'язково проводять огляд м'яких тканин родових шляхів та ушивання розривів. При розриві м'яких тканин родового каналу кровотеча зазвичай нерясна. Якщо пологи проводилися вдома, породіллю необхідно доставити до акушерського стаціонару, де буде проведено огляд м'яких тканин родових шляхів та накладання швів на розриви. Причинами розривів найчастіше є пологи великим плодом, накладання щипців, невміла захист промежини, стрімкі пологи.

Розрізняють ІІІ ступеня розривів промежини. При розриві першого ступеня порушується цілісність задньої спайки, стінки піхви в області її нижньої третини і шкіри промежини. При розриві ІІ-го ступеня порушується шкіра промежини, стінки піхви та м'язи промежини (крім зовнішнього сфінктера прямої кишки). При розриві III ступеня додатково ушкоджується зовнішній сфінктер прямої кишки.

Розрізняють також три ступені розривів шийки матки. I-я ступінь - розрив з однієї або двох сторін не більше 2 см, II-я ступінь - розрив більше 2 см, але не досягає склепіння піхви, III-я ступінь - розрив, що доходить до склепіння або переходить на нього.

Розрив матки

Ускладнення вагітності відзначається у 2-3 випадках на 10 000 пологів. Розрізняють повний та неповний розрив матки. Повний розрив характеризується порушенням цілості всіх шарів матки. Там де частини очеревини нещільно прилягають до міометрію, виникають неповні розриви матки. Неповний розрив зазвичай відзначається у нижньому сегменті, бічних відділах. У цих випадках порушується цілість слизової оболонки і м'язового шару матки, а кров, що виливається під вісцеральну очеревину, формує велику підочеревинну гематому.

Розрізняють мимовільні та насильницькі розриви матки. Насильницькі розриви матки спостерігаються при неправильних діях акушера під час виконання акушерських посібників та операцій. Найчастіше зустрічаються мимовільні розриви матки, що виникають внаслідок запальних та дистрофічних змін у міометрії, що утворилися після абортів, пологів, кесаревого розтину, видалення міоматозних вузлів, видалення маткової труби, зашивання перфораційного отвору та ін. Ці гістопатичні розриви матки, відбуваються після 30-го тижня, або у процесі пологів. Механічна перешкода для просування плода (невідповідність розмірів передлежачої частини плода та тазу матері) - найчастіша причина мимовільного розриву матки, що спостерігається в основному наприкінці періоду розкриття.

Перед розривом матки зазвичай спостерігаються симптоми загрозливого розриву. При гістопатичному та механічному генезі розриву матки симптоми загрозливого розриву відрізняються.

Симптоми загрозливого розриву матки при гістопатичному генезі: убогі кров'янисті виділення зі статевих органів, постійні болі в низу живота, попереку (болі можуть носити локальний характер або не мати локалізації), слабкість родової діяльності, тривалий період нерегулярних провісників сутичок (2-3 доби).

Симптоматика загрозливого розриву матки механічного походження: невідповідність розмірів плода та тазу матері. Воно проявляється у надмірній родовій діяльності, неповній релаксації матки між сутичками. Сутички при цьому різко болючі. Нижній сегмент матки при пальпації різко болючий, відзначається набряк клітковини в ділянці сечового міхура над лобком, утруднено сечовипускання.

Розрив матки супроводжується нудотою, 1-2-кратним блюванням, болями в животі без локалізації або локальними в надчеревній ділянці (при розриві матки в ділянці дна, трубних кутів), в гіпогастральному або бічних відділах (при розриві в ділянці нижнього сегмента або маткового краю) , симптомами подразнення очеревини При пальпації відзначається болючість з локалізацією в ділянці розриву. При попаданні плодового яйця в черевну порожнину можна пропальпувати частини плода. Вони знаходяться безпосередньо під черевною стінкою. Жінка приймає вимушений стан на спині, на боці. Біль наростає, погіршується загальний стан. Порушення життєдіяльності плода чи навіть відсутність серцебиття плода спостерігаються при аускультації. У породіллі спостерігаються скарги на запаморочення, тахікардія, зниження артеріального тиску, блідість шкіри, потемніння в очах, слабкість, сухість у роті (ознаки наростаючої анемії). У разі пошкодження великих судин при розриві матки та виходу плода у черевну порожнину розвивається картина геморагічного шоку.

Летальний результат при розриві матки (при поєднанні больового, травматичного та геморагічного компонентів) у 2-3 рази частіше, ніж у хворих з передлежанням та передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, гіпотонічною кровотечею.

Діагностика розриву матки заснована на наявності характерної симптоматики розриву матки та даних анамнезу (таких як рубець на матці після кесаревого розтину, перфорація матки, ускладнення в попередніх пологах, слабкість пологових сил, кровотеча, народження великого або мертвого плоду, вагінальні порідні операції та інфекція) післяпологовому періоді). У деяких випадках у жінок є обтяжений гінекологічний анамнез (міомектомія, тубектомія в минулому, операція на шийці матки, запальне захворювання жіночих статевих органів та ін.).

Тактика надання допомоги. У разі прояву симптомів, характерних для розриву матки, потрібна доставка жінки до акушерського стаціонару на ношах. Жінці відразу починають переливання будь-яких кровозамінних розчинів у поєднанні з аскорбіновою кислотою (3-4 мл 5%-ного розчину), кокарбоксилазою (100-150 мг), при артеріальній гіпотензії вводять преднізолон (60 мг) або гідрокортизон (150-200 мг) . Від запровадження анальгетиків слід відмовитися досі точної установки діагнозу. У разі розвитку тяжкого шоку прийнятне введення аналгетиків, особливо у момент транспортування. У процесі транспортування найчастіше вдаються до масочного наркозу закисом азоту з киснем у співвідношенні 1 : 2. Проте слід забувати, що наркотичні анальгетики викликають пригнічення дихального центру і що вагітні особливо чутливі до їх дії.

Лікування розриву матки. При розриві матки проводять операцію черевосічення і визначають обсяг наступних дій, що не залежить від стану, в якому знаходиться хвора, наявності супутньої інфекції, характеру пошкодження та ін. Операція може бути спрямована на видалення плодового яйця, на зашивання розриву, проведення ампутації або екстирпації матки. Одночасно проводять протишокову терапію.

Лекція №17. Токсикози вагітних

Токсикоз вагітних (гестоз) – патологічний стан при вагітності, пов'язаний з розвитком плодового яйця, що зникає у післяпологовому періоді. Це ускладнення вагітності, яке є наслідком недостатності адаптаційних можливостей матері, при якому її організм не може достатньо забезпечувати потреби плода, що росте. Гестози проявляються різними розладами нейрогуморальної регуляції. З'являються розлади функцій центральної та вегетативної нервової системи, серцево-судинної та ендокринної систем, а також порушення низки обмінних процесів, імунної відповіді та ін. Виділяють ранній та пізній токсикози.

Ранній токсикоз вагітних

Розвивається в перші 20 тижнів вагітності та носить назву токсикозу першої половини вагітності. З існуючої безлічі теорій розвитку раннього токсикозу (неврогенна, кортиковісцеральна, гормональна, алергічна, імунна) в даний час дотримуються теорії порушення нейроендокринної регуляції та обміну, які розвиваються внаслідок перенесених раніше захворювань, особливостей вагітності, впливу на організм несприятливих факторів навколишнього середовища. Ранній токсикоз вагітності найчастіше супроводжується блюванням та слинотечею (птіалізмом).

блювота характерна приблизно для 50-60% вагітних, проте стаціонарного лікування потребують лише 8-10% з них. Поява блювання пов'язана з порушенням гормонального дисбалансу. Початок блювання тимчасово відповідає піку вироблення хоріонічного гонадотропіну. При блюванні вагітних може змінюватися ендокринна діяльність кори надниркових залоз у бік зниження вироблення кортикостероїдів. Блювота вагітних можна розцінювати і як аллергізацію організму при попаданні частинок трофобласту в материнський кровотік. Найсильніше блювання виражена при багатоплідній вагітності та міхуровому заметі.

Розрізняють ІІІ ступеня тяжкості блювання вагітних.

I. Легкий ступінь характеризується блюванням до 5 разів на добу, при цьому стан вагітної не порушується, блювання може бути пов'язане з їдою або з запахами або з'являтися натще.

ІІ. Середній ступінь тяжкості супроводжується блюванням до 10-12 разів на добу, симптомами інтоксикації, слабкістю, зниженням маси тіла та зниженням діурезу.

ІІІ. Тяжкий ступінь (неприборкане, або надмірне, блювання) характеризується багаторазовим блюванням (до 20 разів і більше на добу), що призводить до швидкого зниження маси тіла, виснаження, метаболічних зрушень і порушення функції життєво важливих органів. Для важкого блювання характерні різка слабкість, збудження або апатія, субфебрилітет, тахікардія, зниження артеріального тиску, поява в сечі ацетону, білка та циліндрів. Нерідко при тяжких блювотах виникає жовтяниця, в окремих випадках розвивається токсична дистрофія печінки.

Лікування блювання вагітних І ступеня тяжкості проводять амбулаторно з контролем динаміки збільшення маси тіла вагітної та регулярними дослідженнями сечі на ацетон. Призначається дієта з частим, дробовим харчуванням, полоскання рота терпкими засобами, рекомендуються часті прогулянки на свіжому повітрі, призначається голкорефлексотерапія.

Лікування блювання вагітних II та III ступеня тяжкості проводять в умовах стаціонару. Призначають комплексне лікування, метою якої є нормалізація функцій центральної нервової системи, відновлення втрати поживних речовин та рідини, корекція електролітного балансу та кислотно-лужної рівноваги. Переривання вагітності проводять у разі безуспішності лікування при стійкій субфебрильній температурі тіла, вираженій тахікардії, прогресуючому зниженні маси тіла, протеїнурії, циліндрурії, ацетонурії, жовтяниці.

Гіперсалівація часто присутня при блюванні вагітних, але іноді може бути у вигляді самостійної форми раннього токсикозу вагітних. При вираженій слинотечі втрата слини за добу може досягати 1 л і більше. Рясна слинотеча пригнічує на психіку вагітної, призводить до зневоднення, гіпопротеїнемії, порушення сну, зниження апетиту і маси тіла. Іноді відзначається мацерація шкіри та слизової оболонки губ. Лікування гіперсалівації доцільно проводити за умов клініки. При цьому застосовується атропін та місцево настій в'яжучих та антисептичних трав (кори дуба, ромашки, шавлії). Виражена гіпопротеїнемія є показанням до переливання плазми. Як допоміжні методи використовуються гіпноз та голкорефлексотерапія.

Особливою формою раннього гестозу є жовтяниця, обумовлена ​​холестазом (холестатичним гепатом). Ця форма токсикозу виникає рідко, як правило, виникає на початку II триместру вагітності та прогресує у міру збільшення її терміну. Характеризується переважним ураженням печінки, нерідко супроводжується свербінням шкіри, підвищенням рівня холестерину та активності лужної фосфатази у крові при нормальній активності аланінамінотрансферази. Ця форма гестозу часто ускладнюється передчасним перериванням вагітності, кровотечею під час пологів, формуванням вад розвитку плода. При перериванні вагітності жовтяниця зникає, але може знову повторюватись при наступних вагітностях. Диференціальний діагноз проводять із жовтяницею, що виникла під час вагітності внаслідок вірусного гепатиту, жовчнокам'яної хвороби, інтоксикацій організму, гемолітичної анемії. Лікування проводиться відповідно до загальних принципів лікування гепатитів. Призначається дієта, вітаміни, глюкоза, білкові препарати та ін. Враховуючи вкрай серйозне значення ураження печінки при вагітності в першу чергу для жінки, часто порушується питання передчасного її переривання.

Ранній токсикоз вагітних може виражатися також у деяких формах дерматозу. Найчастіше зустрічається свербіж шкіри. Він може з'являтися на початку та наприкінці вагітності, може бути локальним та обмежуватися областю вульви або поширюватись по всьому тілу. Сверблячка може бути вираженим і постійним, що погіршує самопочуття та настрій вагітної. Можлива поява безсоння, дратівливості. При цій формі токсикозу необхідно виключити захворювання, що супроводжуються свербінням шкіри. Необхідно виключити цукровий діабет, грибкові та паразитарні ураження шкіри, трихомоноз, глистну інвазію, алергічну реакцію та ін. Лікування зводиться до призначення засобів, що регулюють функції нервової системи, десенсибілізуючих засобів, УФ-опромінення.

Зрідка дерматози проявляються у вигляді екземи, герпесу, герпетиформного імпетиго. При герпетиформном імпетиго висока ймовірність перинатальної смертності. Ці дерматози лікуються так само, як за відсутності вагітності.

Тетанія є однією з рідкісних форм токсикозу вагітності. Її причиною є порушення кальцієвого обміну у вагітних. Проявом цієї форми токсикозу є виникнення судом м'язів верхніх та нижніх кінцівок обличчя. Необхідно також враховувати можливість прояви у зв'язку з вагітністю гіпопаратиреозу. Для лікування цієї форми токсикозу використовують препарати кальцію. Ще рідкісною формою раннього токсикозу вагітних є бронхіальна астма. Її слід диференціювати з загостренням бронхіальної астми, що раніше була. Лікування включає призначення препаратів кальцію, седативних засобів, комплексу вітамінів, загального УФО.

Вагітні, які перенесли ранній токсикоз, потребують ретельного амбулаторного контролю, оскільки нерідко у них згодом виникає пізній токсикоз.

Пізній токсикоз вагітних

Токсикози, що розвинулися після 20 тижнів вагітності, називаються пізніми або токсикозами другої половини вагітності. У 1990-ті роки. цей термін замінено терміном "ОПГ-гестоз" (набряки, протеїнурія, гіпертензія). ОПГ-гестоз є синдромом поліорганної функціональної недостатності, що виникає внаслідок розвитку вагітності. Причини виникнення цієї патології досі з'ясовані недостатньо. Імунологічна теорія пояснює виникнення симптомів ОПГ-гестозу реакцією організму вагітної на антигени плода. При цьому відбувається утворення аутоімунних комплексів, що активують кінінову систему. Надалі виникає артеріальна гіпертензія. Крім того, посилюється гемокоагуляція, що супроводжується відкладенням фібрину, порушенням кровопостачання плаценти та органів вагітної. Імунна теорія виникнення ОПГ-гестозу знаходить підтвердження у виявленні субендотеліальних відкладень комплементу, імуноглобулінів G та М у нирках вагітної.

Генералізований спазм судин з наступним або одночасним розвитком гіповолемії має важливе значення у розвитку ОЗГ-гестозу. На думку більшості вчених, первинним є порушення матково-плацентарного кровообігу, після чого виникає спазм периферичних судин, внаслідок цього обсяг судинного русла зменшується, виникає гіповолемія.

В. Н. Стеров та співавтори вважають, що є дві основні причини розвитку ОПГ-гестозу: дифузійно-перфузійна недостатність матково-плацентарного кровообігу та наявність екстрагенітальної патології у вагітної, насамперед порушення кровообігу у нирках. У тому та іншому випадку виникає синдром поліорганної недостатності з різною клінікою та наслідками. Можливі змішані форми ГГГ-гестозу, при яких уражається одночасно кілька систем.

За всіх причин розвитку ОЗГ-гестозу відбувається порушення функцій плаценти. Маточно-плацентарна перфузія різко зменшується: при доношеній фізіологічній вагітності вона становить 162 мл/хв на 100 г тканини плаценти, при ОЗГ-гестозі – всього 59 мл/хв на 100 г тканини плаценти. Це зумовлено переважно зменшенням показників пульсового АТ і погіршенням венозного відтоку. При легкій течії ОПГ-гестозу порушення перфузії усувається посиленою серцевою діяльністю вагітною та підвищенням артеріального тиску. При наростанні симптоматики ОПГ-гестозу розвиваються гіпоксія та ацидоз в організмі матері. Вони призводять до продовження зменшення матково-плацентарної перфузії, що може мати такі наслідки, як гіпоксія, гіпотрофія та смерть плода. Ожиріння, багатоплідність, багатоводдя, стрес, фізична напруга є додатковими факторами, що сприяють посиленню порушення матково-плацентарної перфузії. У положенні жінки лежачи на спині відбувається притискання маткою нижньої порожнистої вени, що погіршує перфузію. Судинні порушення, що є наслідком розвитку ОПГ-гестозу, порушують дифузійну здатність плаценти. Посилення процесу сприяє також активізація перекисного окиснення ліпідів. Продукти неповного розпаду жирів викликають пошкодження клітинних мембран, що призводить до різкого погіршення газообміну, порушення бар'єрної, фільтраційно-очисної, ендокринної, імунної та метаболічної функцій плаценти, в якій починають утворюватися ділянки тромбозу, ішемії, геморагій та набряків. Внаслідок цих змін у плаценті не повною мірою забезпечуються потреби плода, і затримується його розвиток. У плаценті знижується синтез естрогенів та прогестерону, що сприяють нормальному розвитку вагітності. В основному порушення перфузійної та дифузійної функцій пов'язані один з одним. Виражену перфузійно-дифузійну недостатність плаценти при тяжкій формі ОПГ-гестозу В. Н. Стеров та співавтори називають синдромом шокової плаценти.

Спостерігається частіший розвиток ОПГ-гестозу при повторних пологах, якщо ознаки його спостерігалися при попередніх вагітностях, а також у жінок із захворюванням сечовивідної системи, гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом.

Клінічна картина та діагностика. Клінічні прояви ОПГ-гестозу такі: значне наростання маси тіла, поява набряків, протеїнурія, підвищення артеріального тиску, судоми та кома.

ОПГ-гестоз проявляється у чотирьох клінічних формах. Це водянка, нефропатія, прееклампсія та еклампсія.

Водянка вагітних виявляється у появі виражених стійких набряків за відсутності протеїнурії та нормальних цифр АТ. Спочатку набряки можуть бути прихованими (позитивний симптом кільця, проба Мак-Клюра - Олдріча), відзначається надлишкова надбавка маси тіла. Далі з'являються видимі набряки на нижніх кінцівках, в області вульви, тулуба, верхніх кінцівок та обличчя. Загальний стан вагітної зазвичай не страждає. Вагітність у більшості випадків закінчується розродженням у встановлений термін. Іноді розвивається нефропатія вагітних.

Нефропатію вагітних складають три основні симптоми: протеїнурія, набряки, підвищення артеріального тиску.

Виділяють ІІІ ступеня тяжкості нефропатії.

I. Набряки нижніх кінцівок, АТ до 150-90 мм рт. ст., протеїнурія до 1 г/л - І ступінь.

ІІ. Набряки нижніх кінцівок та передньої черевної стінки, АТ до 170/100 мм рт. ст., протеїнурія до 3 г/л - ІІ ступінь.

ІІІ. Виражені набряки нижніх кінцівок, передньої черевної стінки та обличчя, АТ вище 170/100 мм рт. ст., протеїнурія понад 3 г/л - ІІІ ступінь. Настання прееклампсії та еклампсії можливо наступити при II і навіть при I ступені тяжкості нефропатії.

При призначенні лікування нефропатії вагітних необхідно враховувати також рівень порушення стану серцево-судинної, сечовивідної систем, нирок, функції печінки. Ступінь тяжкості нефропатії характеризують підвищення діастолічного та зменшення пульсового тиску, а також асиметрія артеріального тиску. Подальший розвиток гестозу призводить до посилення гемодинамічних порушень: зменшується обсяг циркулюючої крові, центральний та периферичний венозний тиск, зменшується величина серцевого викиду, підвищується периферичний судинний опір, наростають метаболічні зміни у міокарді. Щоб точно визначити рівень протеїнурії, проводять визначення добової екскреції білка із сечею. Вона збільшується в міру прогресування гестозу і при тяжкій нефропатії перевищує 3 г. Про порушення концентраційної функції нирок можна припустити по стійкій гіпоізостенурії (питома вага сечі – 1010-1015) при дослідженні по Зимницькому. При обтяженні гестозу діурез зменшується, азотовидільна функція нирок знижується (вміст сечовини в крові досягає 7,5 ммоль/л і більше).

Одночасно відбувається зниження кількості білка у плазмі крові (до 60 г/л і менше). Розвиток гіпопротеїнемії пов'язаний з кількома причинами, однією з них є порушення білково-освітньої та антитоксичної функцій печінки та зниження колоїдно-онкотичного тиску плазми крові. Підвищення проникності судинної стінки і внаслідок цього поява білка у позаклітинному просторі можуть бути причинами гіпопротеїнемії. Чим важче протікає гестоз, тим нижче вміст білка у плазмі крові. Про ступінь тяжкості гестозу свідчить його ранній наступ та тривалий перебіг, а також виражена тромбоцитопенія та гіпотрофія плода. При тяжкому перебігу нефропатії є велика ймовірність передчасного відшарування плаценти, передчасних пологів, внутрішньоутробної смерті плода. Нефропатія може закінчитися прееклампсією та еклампсією.

Прееклампсія. Для неї характерні ознаки, пов'язані з порушенням функції центральної нервової системи. за типом гіпертензивної енцефалопатії (порушення мозкового кровообігу, підвищення внутрішньочерепного тиску та набряк мозку). Відзначається збудження хворих, рідше сонливість. На тлі підвищеного артеріального тиску у жінки виникають головний біль, запаморочення, порушення зору (миготіння мушок перед очима). Відзначаються явища гіпертонічної ангіопатії сітківки очей. У частини вагітних з'являються біль в епігастральній ділянці, нудота, блювання. У цей час можливі крововиливи в мозок та інші життєво важливі органи. Іноді виникають передчасні пологи, передчасне відшарування плаценти, смерть плода. У міру наростання клінічних проявів гестозу порушується мозковий кровообіг. В результаті з'являється судомна готовність, настає еклампсія – судоми та втрата свідомості.

Еклампсія настає найчастіше на тлі прееклампсії чи нефропатії. Характеризується судомами та втратою свідомості. Судомний напад при еклампсії може мати раптовий початок, але в більшості випадків йому передують симптоми прееклампсії. Він розвивається у певній послідовності.

Перший етап триває 20-30 с. У цей час відзначаються дрібні фібрилярні скорочення м'язів обличчя, які потім переходять на верхні кінцівки.

Другий етап продовжується 15-25 с. Він характеризується появою тонічних судом усіх скелетних м'язів, у своїй виникають порушення чи повна зупинка дихання, ціаноз обличчя, розширення зіниць, втрата свідомості.

При наступі третього етапу, що триває 1-1,5 хв, тонічні судоми переходять у клонічні судоми мускулатури тулуба, потім верхніх та нижніх кінцівок. Дихання стає нерегулярним, хрипким, виділяється піна з рота, забарвлена ​​кров'ю через прикушування язика.

Четвертий етап характеризується тим, що після припинення судом хвора впадає у стан коми (зберігається зазвичай трохи більше 1 год, іноді кілька годин і навіть доби). Свідомість повертається поступово, відзначається амнезія, хвору турбує біль голови, розбитість. Іноді коматозний стан зберігається до припадку. Судомний напад може бути одиничним, або спостерігається серія припадків до кількох десятків, що повторюються через короткі проміжки часу (екламптичний статус). Чим більше було припадків, чим частіше вони були, чим триваліший період коматозного стану хворий, тим важча еклампсія і гірший прогноз. Можлива раптова втрата свідомості, що не супроводжується судомами. До ускладнень еклампсії можна віднести розвиток серцевої недостатності, набряку легень, гострої дихальної недостатності, аспіраційної пневмонії. Також виникає ураження головного мозку у вигляді набряку, ішемії, тромбозів, крововиливів. Можливий розвиток відшарування сітківки, гострої форми дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові, печінково-ниркової недостатності. При еклампсії не виключено передчасне відшарування плаценти, переривання вагітності. Під час зупинки дихання може загинути плода внаслідок гіпоксії.

Терапія гестозу залежить від рівня його тяжкості. Лікування водянки вагітних засноване на дотриманні дієти. Обмежують вживання рідини до 700-800 мл та солі до 3-5 г на добу. Застосовуються дієти у вигляді розвантажувальних яблучних або сирних днів не частіше ніж раз на тиждень. При нефропатії вагітних додатково призначаються седативні препарати (настоянка собачої кропиви, реланіум (2,0 мл внутрішньом'язово), фенобарбітал (по 0,05 на ніч)), десенсибілізуючі засоби (димедрол по 0,1 2 рази на день). Гіпотензивні препарати застосовуються з урахуванням індивідуальної чутливості та під регулярним контролем А/Д (2,4%-ний еуфілін - 10,0 мл внутрішньом'язово, але-шпа - 2,0 мл внутрішньом'язово, клофелін - по 0,000075, 25%-ний магнію сульфат – 5,0-10,0 мл внутрішньом'язово). З метою нормалізації проникності судинної стінки призначають аскорутин – по 1 таблетці 3 рази на день, глюконат кальцію – 0,5, 5%-ну аскорбінову кислоту – 2,0 мл внутрішньовенно.

Хороший ефект мають рефлексотерапія, електротранквілізація.

Проводиться корекція гіповолемії за допомогою інфузійної терапії (10-20%-ний альбумін – 100,0 мл внутрішньовенно, гемодез – 400,0 мл внутрішньовенно). Для відновлення водно-сольового обміну використовують діуретики у вигляді трав (відвар листя мучниці), верошпірон – по 1 таблетці 2-3 рази на день, лазикс – 40 мг внутрішньовенно. Для нормалізації метаболізму застосовують метіонін, фолієву кислоту, аспарки. З профілактичною та лікувальною метою при виникненні внутрішньоутробної гіпоксії та гіпотрофії плода призначають ноотропні препарати – пірацетам – 5,0 мл внутрішньовенно, амбробені, гормони, токолітики. Для поліпшення реологічних та коагуляційних властивостей крові призначають дезагреганти: курантил по 1 таблетці 2-3 рази на день, а також реополіглюкін – 400,0 мл внутрішньовенно, трентал – 2,0 мл внутрішньовенно, антиоксиданти (вітамін Е – по 200 мг 1 раз, есенціалі – по 1 капсулі 3 рази на день).

Імунномодулятор деринат вводиться у вигляді 10,0 мл 0,25%-ного розчину по 1 краплі в ніс до 8 разів на день протягом 3-5 днів або по 5,0 мл 1,5%-ного розчину внутрішньом'язово від 3 до 5 -8 ін'єкцій.

Терапія прееклампсії та еклампсії потребує особливого підходу.

Основні засади розроблені В. В. Строгановим.

1. Створення лікувально-охоронного режиму, що включає спокій, режим сну та відпочинку.

2. Проведення заходів, вкладених у нормалізацію функцій найважливіших органів.

3. Застосування медикаментозних засобів усунення основних проявів эклампсии.

4. Швидке та дбайливе розродження.

Усі заходи проводяться у палаті інтенсивної терапії акушером-гінекологом разом із анестезіологом-реаніматологом. Усі маніпуляції (ін'єкції, вимірювання артеріального тиску, катетеризація, вагінальне дослідження) проводять на тлі наркозу.

Екламптичний статус, еклампсія у поєднанні з великою крововтратою, розвиток симптомів серцево-легеневої недостатності, екламптична кома розцінюються як абсолютні показання для штучної вентиляції легень. У цих випадках необхідне призначення глюкокортикоїдів: гідрокортизону гемісукцинату (500-800 мг на добу) або преднізолонгемісукцинату (90-150 мг на добу) з поступовим зменшенням дози. Штучна вентиляція легень здійснюється в режимі гіпервентиляції доти, доки без проведення протисудомної терапії судомна готовність відсутня протягом 2-3 діб, хвора контактна, стабілізується артеріальний тиск, відсутні ускладнення з боку дихальної системи. Для запобігання виникненню та розвитку гострої ниркової та нирково-печінкової недостатності, запально-септичних захворювань виробляють обов'язкове заповнення крововтрати в період пологів (при кесаревому перетині – в ранньому післяпологовому періоді). Крім того, доцільним є проведення активної антибактеріальної терапії. При нирково-печінковій недостатності проводять екстракорпоральні методи детоксикації (гемодіаліз, гемосорбцію, плазмаферез), гемоультрафільтрацію. Розродження вчасно та застосування комплексного терапевтичного впливу дозволяють знизити випадки летальності при еклампсії.

Прогноз залежить від тяжкості ГГГ-гестозу. Прогноз може бути дуже сумнівним при еклампсії, особливо при розвитку екламптичної коми на тлі набряку мозку, появі ішемії та крововиливів у головний мозок. Летальність при екламптичній комі може становити 50%.

Профілактика полягає в ранньому виявленні захворювань різних органів і систем, особливо серцево-судинної, сечовивідної та ендокринної систем до настання вагітності, своєчасному лікуванні та ретельному спостереженні за вагітною з переліченими вище захворювання протягом усього періоду вагітності. Особливо заслуговують на увагу жінки з групи ризику по ОЗГ-гестозу в амбулаторних умовах. Огляд цих пацієнток акушер-гінеколог повинен проводити не рідше 1 разу на 2 тижні у першій половині вагітності та 1 раз на тиждень - у другій половині.

Одним із важливих заходів профілактики є своєчасно виявлений та лікований претоксикоз. Він характеризується такими ознаками, як асиметрія артеріального тиску на руках (різниця 10 мм рт. ст. і більше в положенні сидячи), пульсовий тиск 30 мм рт. ст. і менше, зниження онкотичної щільності сечі, зменшення добового діурезу до 900 мл, незначна протеїнурія та надмірне збільшення маси тіла.

Лекція №18. Маткові кровотечі при вагітності

Найбільш частою причиною кровотечі зі статевих шляхів при вагітності є передчасне її переривання - мимовільний викидень (abortus spontaneus) або штучний викидень (abortus artificialis).

Передчасне переривання вагітності

Аборт (abortus - "викидень") - Переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Переривання вагітності після 28 тижнів (до 38 тижнів) прийнято називати передчасними пологами (partus praematurus).

Мимовільний аборт. Є найчастішою акушерською патологією, настає частіше на третьому місяці приблизно у 3-2% вагітних. Причини мимовільного переривання вагітності досить складні та неоднозначні. Викидень може бути наслідком не однієї, а кількох причин (ендокринних порушень, недорозвинення матки, наслідків запальних захворювань, інфекції та ін.), що діють одночасно чи послідовно. Порушення розвитку статевої системи та різні дисфункції системи “гіпоталамус – гіпофіз – яєчники” є найчастішими причинами мимовільного переривання вагітності. Порушення функції яєчників, що веде до невиношування вагітності, може виникнути через штучні аборти, запальні захворювання жіночих статевих органів, порушення функції залоз внутрішньої секреції. До невиношування вагітності призводять ускладнення, що виникають у зв'язку зі штучними абортами: травма базального шару ендометрію, істмусу та шийки матки. Інфекційні захворювання у гострій формі (грип, кір, краснуха, скарлатина, інфекційний гепатит та ін) часто ведуть до переривання вагітності. Однією з причин невиношування вагітності (мимовільних абортів та передчасних пологів) є істміко-цервікальна недостатність органічного характеру (травма при абортах, патологічних пологах). Функціональна істміко-цервікальна недостатність, пов'язана з ендокринними порушеннями, спостерігається рідше. Нерідко причинами викидня є вади розвитку матки, новоутворення статевих органів (фіброма матки, кістома яєчника) при відповідній величині та локалізації, а також супутніх нейроендокринних та інших порушеннях. Хронічна інтоксикація (нікотином, бензином, свинцем, ртуттю, аніліновими сполуками та ін.) часто веде до загибелі плода та викидня.

Клініка та перебіг. При аборті плодове яйце поступово відшаровується від стінок матки, що супроводжується пошкодженням судин децидуальної оболонки. При цьому виникає кровотеча, сила якої залежить від ступеня відшарування плодового яйця та діаметра пошкоджених судин. Під впливом скоротливої ​​діяльності міометрія плодове яйце, що відшаровувалося, виганяється з порожнини матки рідше цілком, частіше частинами. Скорочення матки, що сприяють вигнанню плодового яйця, відчуваються як переймоподібні болі. Розрізняють такі стадії перебігу аборту: загрозливий аборт, аборт, що почався, аборт в ходу, неповний аборт, повний аборт, аборт, що затримався (не відбувся).

Невеликі болі, що тягнуть, відчуття тяжкості в низу живота за відсутності кров'янистих виділень вказують на загрозу переривання вагітності. Розмір матки відповідає терміну вагітності. Зовнішній зів закритий. Який почався аборт характеризується появою переймоподібних болів і невеликими кров'янистими виділеннями, обумовленими відшаруванням певної частини плодового яйця від маткової стінки. Розміри матки відповідають терміну вагітності, цервікальний канал зімкнуто. При загрозливому та розпочатому аборті збереження вагітності можливе.

Аборт у ході характеризується тим, що сутички посилюються та стають болючими, посилюється кровотеча. Шийка матки коротшає, цервікальний канал розкривається, плодове яйце, що відшарувалося від стінок матки, виштовхується з неї. Кровотеча стає сильною і нерідко досягає загрозливого ступеня. Збереження вагітності неможливе, плодове яйце видаляється у невідкладному порядку.

Неповний аборт характеризується тим, що з матки виганяється не все плодове яйце, а лише відходить плод і частина оболонок. Частини плодового яйця, що залишилися, заважають гарному скороченню матки. Канал шийки матки трохи відкритий, розмір матки менше терміну вагітності. Кровотеча продовжується і може бути дуже сильною.

Повний аборт у ранні терміни вагітності зустрічається значно рідше, ніж у пізніші терміни. При повному аборті в матці не залишається жодних елементів плодового яйця, вона скорочується, канал шийки закривається та кровотеча зупиняється.

Сучасні методи діагностики та лікування дозволяють у 80-90% випадків виявити причину передчасного переривання вагітності та призначити адекватну терапію, яка допоможе зберегти вагітність.

В даний час для лікування загрозливого переривання вагітності використовують комплексну етіотропну, патогенетичну та симптоматичну дію.

З цією метою проводять седативну терапію, що сприяє зменшенню емоційної збудливості, зняття занепокоєння та почуття тривоги у вагітної. Призначення спазмолітичних та токолітичних засобів викликає зниження скорочувальної активності матки. Антиагреганти, ангіопротектори, антикоагулянти сприяють нормалізації мікроциркуляції та реологічних властивостей крові. При недостатності функції жовтого тіла та виробленні прогестерону проводять замісну терапію аналогами прогестерону. Глюкокортикоїдні гормони призначаються при аутоімунних порушеннях та гіперандрогенії. Протимікробні та імуностимулюючі препарати показані при виникненні інфекційних процесів.

Застосування комплексних методів терапії допомагає знизити скорочувальну активність матки та нормалізувати порушений матково-плацентарний кровообіг. У той же час ці жінки становлять певний відсоток групи ризику розвитку хронічної фетоплацентарної недостатності, по можливості передчасних пологів і передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

Кровотеча у ранньому післяпологовому періоді. Кровотеча з родових шляхів, що виникає в перші 4 години після розродження, називається кровотечею в ранньому післяпологовому періоді.

Кровотечі після пологів можуть бути викликані різними причинами:

1) затримкою частини плаценти у порожнині матки;

2) гіпотонією чи атонією матки;

3) розривом м'яких тканин родового каналу;

4) порушенням функцій системи згортання крові (гіпо- та афібриногенемії).

Гіпотонія матки - це патологічний стан, що характеризується різким зниженням тонусу та скоротливості матки. В результаті заходів і медикаментозної терапії, що стимулюють скорочувальну функцію матки, міометрій скорочується, але часто сила скорочувальної реакції неадекватна силі проведеного впливу.

Атонія матки - це серйозне ускладнення, яке може супроводжувати родову діяльність. При цьому лікарські засоби та заходи не надають на матку жодного впливу. Стан нервово-м'язового апарату міометрія розцінюється як параліч. Атонія матки виникає дуже рідко, але викликає велику кровотечу.

Причини гіпотонічної та атонічної кровотечі різноманітні:

1) порушення нейрогуморальної регуляції скорочувальної функції маткової мускулатури внаслідок виснаження сил організму породіллі та особливо її нервової системи при тривалих та ускладнених пологах;

2) тяжкі форми гестозу (нефропатія, еклампсія), гіпертонічна хвороба;

3) анатомічна особливість матки: інфантилізм та вади розвитку матки (подвійна, дворога матка), пухлини (міома) матки, рубці на матці після операцій, великі запальні та дегенеративні зміни після перенесених у минулому запальних захворювань або абортів;

4) функціональна неповноцінність матки тривале перерозтягнення матки при багатоводді, багатоплідності, великому плоді;

5) швидке спорожнення матки при оперативному розродженні, особливо після накладання акушерських щипців, нерідко супроводжується гіпотонічною кровотечею внаслідок того, що матка не встигає скоротитися через умови, що швидко змінилися;

6) передлежання та низьке прикріплення плаценти, особливо за наявності великого плацентарного майданчика;

7) спайкові процеси в черевній порожнині, особливо зрощення матки із суміжними органами, перешкоджають нормальній скорочувальній діяльності маткової мускулатури.

Причиною гіпо- та атонічної кровотечі може бути поєднання кількох причин.

клініка. Провідним симптомом при гіпотонічній кровотечі є масивна кровотеча з матки у післяпологовому періоді. Крім цього, розвивається симптоматика, обумовлена ​​порушенням гемодинаміки та гострим недокрів'ям. Виникає клінічна картина геморагічного шоку.

Стан жінки у випадках обумовлено масивністю і тривалістю кровотечі. Фізіологічна крововтрата при пологах не перевищує 0,5% маси тіла жінки (але не більше 450 мл). У жінок з анеміями, гестозами, захворюваннями серцево-судинної системи навіть незначне перевищення фізіологічної норми крововтрати може викликати важку клінічну картину.

Виразність клінічних проявів залежить від інтенсивності кровотечі. При значній крововтраті (1000 мл і більше), що відбулася протягом тривалого часу, симптоми гострого недокрів'я менш виражені, ніж при швидкій крововтраті навіть у меншому обсязі, коли швидше може розвинутися колапс і наступити смерть.

Діагностика. Діагноз гіпотонії ставиться за наявної маткової кровотечі та даних її об'єктивного огляду. При гіпотонії матки патологічна кровотеча буває непостійною. Кров виділяється порціями, частіше як згустків. Матка в'яла, рідко скорочується, скорочення мають рідкісний та нетривалий характер. Матка збільшена у розмірі через скупчилися в ній кров'яні згустки, у ряді випадків вона погано визначається через передню черевну стінку. Під час проведення зовнішнього масажу вона скорочується, та був знову відбувається її розслаблення, і кровотеча триває.

При атонії матка повністю втрачає свій тонус та скорочувальну здатність, не відповідає на механічні та фармакологічні подразники. Матка в'яла, погано пальпується через черевну стінку. Кров витікає широким струменем або виділяється великими згустками.

Необхідне проведення диференціального діагнозу між гіпотонічною кровотечею та травматичними ушкодженнями пологових шляхів. При травмі родових шляхів скоротливість матки не порушена, матка щільна. Огляд шийки матки та стінок піхви в дзеркалах, ручне обстеження стінок матки вказують на наявні або відсутні розриви м'яких тканин родових шляхів.

При гіпо- та афібриненемії матка зазвичай знаходиться в тонусі. Кров виділяється рідка, без згустків. Для діагностики гіпо- та афібриногенемії під час кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можна провести пробу з розчиненням згустку крові. Для проведення проби у здорової породіллі береться 2 мл крові з вени на пробірку. Через 2-3 хв відбувається згортання крові. У другу пробірку міститься стільки ж крові з вени хворої. І тут кров не згортається. Якщо вилити цю кров у першу пробірку, то згусток, що утворився в ній, починає розчинятися.

Лікування. При підозрі та виявленні дефекту плаценти проводиться ручне обстеження матки, видаляються залишки плацентарної тканини. Одночасно вводять міотоніки. При гіпотонічній кровотечі без зволікання проводиться комплекс лікувальних заходів, спрямованих на зупинку кровотечі та поповнення крововтрати. При неефективності консервативного лікування необхідно негайно розпочати оперативне лікування. Це можуть бути операції черевосічення та екстирпація матки. Всі дії зі зупинки кровотечі спрямовані на посилення скорочувальної здатності матки та проводяться у визначеному порядку:

1) випорожнення сечового міхура за допомогою катетеризації;

2) введення скорочують матку засобів (1 мл окситоцину внутрішньовенно повільно);

3) зовнішній масаж матки: долонею правої руки через передню черевну стінку охоплюють дно матки і виробляють легкі кругові рухи, що масажують. При цьому матка стає щільною. Дбайливим натисканням на дно матки видаляють з її порожнини згустки крові, що перешкоджають скороченню. Масаж продовжують до повного скорочення матки та припинення кровотечі. Якщо після проведеного масажу скорочення матки не відбувається або відбувається в повному обсязі, а потім матка знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів;

4) міхур із льодом на низ живота;

5) якщо кровотеча не припинилася, проводиться ручне обстеження матки, проводиться масаж на кулаку. Зовнішні статеві органи і руки лікаря обробляються дезрозчинами і під загальним знеболюванням порожнину матки, її стінки обстежують рукою з метою виключення наявності травми і залишків плаценти, що затрималися. Видаляють згустки крові, що перешкоджають скороченню матки. Якщо після цього скорочення матки недостатнє, проводять масаж її на кулаку. Кулак розташовується в ділянці дна матки, іншою рукою через передню черевну стінку виробляють легкий масаж матки, при підвищенні тонусу матка щільно охоплює кулак, кровотеча припиняється. Руку з матки акуратно витягають. Грубі маніпуляції із застосуванням сили можуть призвести до множинних крововиливів у міометрій. Одночасно з проведенням масажу матки на кулаку вводять засоби, що скорочують матку (окситоцин, простагландини);

6) для посилення ефекту зупинки кровотечі можна накласти поперечний кетгутовий шов на задню губу шийки матки за В. О. Лосицькою;

7) введення в заднє склепіння піхви тампона, змоченого ефіром.

Відсутність ефекту від усіх проведених заходів свідчить про наявність атонічної кровотечі, що потребує екстреного оперативного втручання. З метою збереження матки, якщо обставини дозволяють, після розтину черевної порожнини накладають кетгутові лігатури на маткові та яєчникові артерії з обох боків, чекають деякий час. У ряді випадків це призводить до скорочення матки (гіпоксія міометрія призводить до рефлекторного скорочення), кровотеча зупиняється, матка зберігається. Якщо цього не відбувається, особливо якщо є ознаки коагулопатії, то кровотечу зупинити не вдається. У такій ситуації єдиним методом порятунку життя породіллі є ампутація чи екстирпація матки.

Лекція № 19. Інфузійно-трансфузійна терапія гострої масивної крововтрати в акушерстві та гінекології

Гостра крововтрата 30% і більше ОЦК протягом 1-2 годин вважається масивною і потребує інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, оскільки захисні компенсаторні механізми організму виявляються неспроможними. На масивну крововтрату організм відповідає компенсаторними реакціями, спрямованими на зупинку кровотечі та підтримку адекватного рівня кровообігу, забезпечення транспорту кисню у життєво важливі органи та системи. Насамперед киснем забезпечуються серце, легені, головний мозок, печінка, нирки. Діяльність секреторних залоз шлунково-кишкового тракту пригнічується, звідси виникає ряд симптомів: сухість у роті, практична зупинка перистальтики кишечника, зменшення сечовиділення, спад судин шкіри та мускулатури (периферична вазоконстрикція).

Поряд з перерахованими компенсаторними реакціями відбувається збільшення надходження кисню до тканин та підвищення його використання. У кров'яне русло переміщається лімфа, міжтканинна рідина, відбувається розведення крові – гемодилюція. Цей процес не відбувається стрімко, тому в перші години при гострій масивній крововтраті оцінювати її тяжкість, орієнтуючись на концентрацію гемоглобіну, що знижується при гемодилюції, не можна. Рівень гемоглобіну протягом кількох годин може залишатися близьким до вихідного, незважаючи на рясну кровотечу та виражену блідість шкірних покривів. До кров'яного русла надходять еритроцити. Відбувається аутотрансфузія компонентів крові та максимальна централізація кровообігу. Таким чином, створюються максимально можливі умови для збереження транспорту кисню та його споживання тканинами.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ) супроводжує багатьом серйозним захворюванням і критичним станам, у тому числі і масивним крововтратам. Для синдрому ДВС характерні дві фази: гіперкоагуляція та гіпокоагуляція. Патогенетично вони обумовлені самообмеженням тромбоутворення, так як фібрин, що випав у тромбі, піддається ферментативному розпаду, а продукти розпаду (деградації) фібрину (ПДФ), у свою чергу, самі мають фібринолітичні властивості. У зв'язку з цим при масивному тромбоутворенні у фазі гіперкоагуляції синдрому ДВЗ, якщо не вжито заходів до усунення причини масивного тромбоутворення або процес не куповано введенням гепарину, незабаром у крові виявиться велика кількість ПДФ, які активно розчиняють дисеміновані тромби. У протистоянні факторів згортання і фібринолізу частіше переважає фібриноліз через виснаження факторів згортання внаслідок того, що вони з великою швидкістю використовуються в тромбах. Виникає підвищена дифузна кровоточивість. Розвивається гіпокоагуляційна фаза синдрому ДВЗ. У таких випадках відновити рівновагу в системі згортання, зупинити патологічну кровоточивість можна тільки екстреним переливанням концентратів факторів згортання або використанням донорської свіжозамороженої плазми.

Гіперкоагуляційний синдром

Гіперкоагуляційний синдром є станом підвищеної готовності системи згортання крові до тромбоутворення, що виникає внаслідок активації тромбоцитів внаслідок інтоксикацій, інфекцій, пошкодження судинної стінки, гіпертромбоцитозу, підвищення в'язкості крові. Гіперкоагуляційний синдром, який потай протікає при вагітності, у разі виникнення гострої масивної кровотечі полягає в підвищеному тромбоутворенні і виявляється, як і синдром ДВС при дослідженні коагулограми. Латентно протікає гіперкоагуляційний синдром клінічно нічим себе не проявляє, але може спостерігатися швидка тромбування катетера або голки, що знаходиться у вені. Тяжкість прояву гіперкоагуляційного синдрому не завжди залежить від обсягу гострої крововтрати. Іноді навіть невелика за обсягом гостра крововтрата (10-15% ОЦК) у жінок з підвищеною згортанням крові може призвести до розвитку дисемінованого тромбоутворення зі швидким переходом у гіпокоагуляційну фазу синдрому ДВЗ. При гострій масивній крововтраті, пов'язаної з пошкодженням судин, відбувається різка активація первинної тромбоцитарної ланки гемостазу, зміни в гемостазі плазми і в системі фібринолізу. Порушення рівноваги у цих системах призводить до розвитку синдрому ДВЗ.

Гіпокоагуляційна фаза синдрому ДВЗ

Низький шоковий артеріальний тиск, як правило, успішно усувається введенням відносно невеликих доз розчинів колоїдів (до 500 мл). Якщо своєчасно цього не зробити, то в крові виявиться багато тканинного тромбопластину, пухкі тромбоцитарні згустки перетворяться на згустки фібрину, які, піддаючись ферментативному розпаду, призведуть до викиду в кров великої маси ПДФ, що мають тромболітичну активність. При такому порочному колі розгортається гіпокоагуляційна стадія синдрому ДВЗ. При цьому на блідій шкірі з'являються характерні скупчення венозної крові, що мають вигляд трупних плям. Верхня межа артеріального тиску стійко знижена, тони серця стають глухими, на ЕКГ можливе зниження висоти зубця Т. При аускультації легень визначається деяких відділах бронхіальний відтінок дихання. На рентгенограмі видно хмароподібні симетричні тіні – інтерстиціальний набряк, зумовлений стазом еритроцитів. Часто спостерігається незначне збільшення печінки.

Через деякий час після пологів, що закінчилися, або оперативного розродження шляхом кесаревого розтину зі статевих шляхів спливає кров, що не згортається. Зазвичай у такій ситуації ставиться помилковий діагноз атонічної маткової кровотечі. Причина кровотечі в такій ситуації не погана скоротливість матки, а втрата тонусу всієї мускулатури, у тому числі і матки, внаслідок того, що кров у всіх дрібних судинах згорнулася. Цей стан можна скоригувати, переливши негайно та швидко (за 30 хв) не менше 1 л свіжозамороженої плазми. Метою цієї трансфузії є швидке та якісне поповнення витрачених плазмових факторів згортання, відновлення плинності крові. Не рівень еритроцитів визначає тим часом можливість уникнути микротромбирования судин. Розуміння цього визначає інфузійно-трансфузійну тактику поповнення гострої потужної акушерської крововтрати.

Враховуючи можливість негативних наслідків переливання великої кількості свіжозамороженої плазми, нині вже на ранніх стадіях крововтрати активніше слід використовувати замість неї комплекс із колоїдного розчину (бажано розчину гідроетилкрохмалю) та кристалоїдів у співвідношенні 1:2 за обсягом відповідно. Їхнє введення в адекватній кількості швидко і надійно відновлює гемодинамічні показники і насамперед середній артеріальний тиск. Одночасно покращуються реологічні властивості крові, що забезпечує більш активну мікроциркуляцію в уражених тканинах та органах та відновлення підвищеної проникності стінок кровоносних судин. При необхідності разом із колоїдними розчинами можна застосовувати препарати, що містять фактори зсідання крові, а також свіжозаморожену плазму. Помилковий діагноз атонічної маткової кровотечі нерідко призводить акушерів-гінекологів до виконання порожнинної операції (видалення матки), проведення якої в умовах гіпокоагуляційного синдрому ДВЗ вкрай небезпечне, оскільки супроводжується високою смертністю. Найчастіше акушер-гінеколог змушений йти на повторну операцію, припускаючи, що десь продовжує кровоточити судину, тому що в черевній порожнині незабаром після операції виявляється рідка кров.

Слід пам'ятати, що в період гіпокоагуляційної фази синдрому ДВЗ кровоточивість має системний характер внаслідок дефіциту в системі гемостазу плазмових факторів та тромбоцитів. З порожнини матки продовжується кровотеча через те, що в ній є ранова поверхня після видалення плаценти. Після проведеної екстирпації матки кровоточать шви, накладені і черевної порожнини, і шкірі. Помилково за таких обставин переливати цілісну кров та еритроцитну масу. При синдромі ДВС капіляри легеневих альвеол різко розширені, заповнені скупченнями еритроцитів, що призводить до порушення дифузії кисню в легенях. Оксигенація крові різко знижена, а переливання еритроцитної маси призводить до ще більшого скупчення еритроцитів у легеневих капілярах і не до покращення оксигенації, а до її подальшого погіршення. У породіллі в цей час відзначається різка блідість не через втрату еритроцитів, а через централізацію кровообігу - спазму та запустіння судин шкіри, слизових, м'язів.

Сучасні технології надання невідкладної інфузійно-трансфузійної допомоги при гострій потужній крововтраті

Схема проведення інфузійно-трансфузійної інтенсивної терапії при гострій потужній крововтраті.

1. Забезпечити адекватну подачу кисню.

2. Оцінити найважливіші життєві показники (пульс, показники АТ, частоту дихальних рухів за хвилину, адекватність хворої) та за сукупністю цих показників визначити тяжкість та приблизний обсяг крововтрати.

Виділяють IV ступеня тяжкості гострої потужної крововтрати.

І-й ступінь тяжкості: об'єм крововтрати < 750 мл; обсяг крововтрати < 15% ОЦК (< 15% ОЦК); пульс <100; АТ (мм рт. ст.) – норма; пульсовий тиск (мм рт. ст.) – норма; частота дихання – 14-20; погодинний діурез > 30 мл/год; стан ЦНС – легке збудження.

II-й ступінь тяжкості: обсяг крововтрати - 750-1500 мл; обсяг крововтрати – 15-30% ОЦК; пульс > 100; АТ (мм рт. ст.) – норма; пульсовий тиск (мм рт. ст.) знижено; частота дихання – 20-30; погодинний діурез – 20-30 мл/год; стан ЦНС – збудження.

ІІІ ступінь тяжкості: обсяг крововтрати - 2500-2000 мл; обсяг крововтрати – 30-40% ОЦК; пульс > 120; АТ (мм рт. ст.) знижено; пульсовий тиск (мм рт. ст.) знижено; частота дихання – 30-40; погодинний діурез – 5-15 мл/год; стан ЦНС – загальмованість.

IV-й ступінь тяжкості: об'єм крововтрати > 2000 мл; обсяг крововтрати > 40% ОЦК; пульс > 140; АТ (мм рт. ст.) знижено; пульсовий тиск (мм рт. ст.) знижено; частота дихання > 40; погодинний діурез (мл/год) відсутня; стан ЦНС – прекома.

3. Дослідити кров на групову приналежність до еритроцитарних антигенів. Взяти кров на загальний клінічний аналіз (Hb, Ht, еритроцити, тромбоцити), біохімічне дослідження (креатинін, електроліти, загальний білок), на коагулограму (час згортання, протромбін, АЧТВ, фібриноген, час згортання).

4. Далі проводити терапію відповідно до схеми 1 або, якщо в стаціонарі є розчин "Інфукол ГЕК" 6- або 10%-ний, зі схемою № 2.

Схема № 1. За показаннями провести катетеризацію будь-якої доступної вени і почати вливання розчину кристалоїдів та колоїдів виходячи з кількості вимірюваної чи передбачуваної втрати крові. Швидкість переливання розчинів 100 мл/хв до стабілізації артеріального тиску на середньому рівні. Підрахувати суму верхнього та нижнього чисел і розділити на 3. Результат не повинен бути нижчим за 60. Катетеризувати сечовий міхур. За відсутності стабілізації гемодинаміки продовжувати самі дії, але пунктуючи і катетеризируя іншу вену. При крововтраті 1500 мл (30% ОЦК) і доцільніше переливання до 1500 мл свіжозамороженої плазми обов'язково. При кровотечі, що триває, загальному об'ємі крововтрати більше 2 л, нестабільності показників гемодинаміки, наростаючої блідості кон'юнктив і появі завантаженості приступити до переливання еритроцитів. Якщо немає еритроцитів однієї групи, можна використовувати еритроцити 0(I) Rh отр.

Схема № 2. При втраті до 30% ОЦК (1500 мл) для підтримки внутрішньосудинного об'єму потрібно введення тільки розчину "Інфукол ГЕК" (6- або 10%-ного) одночасно з трансфузією кристалоїдних розчинів у співвідношенні 1: 2. Катетеризувати сечовий міхур. За відсутності стабілізації гемодинаміки при втраті 50% ОЦК (2500 мл) пунктувати і катетеризувати іншу доступну вену і продовжувати переливання розчину "Інфукол ГЕК" (6- або 10%-ного) одночасно з введенням розчинів кристалоїдів у співвідношенні 1 2 250 маси. При втраті 75% ОЦК (3750 мл) слід продовжувати вводити розчин "Інфукол ГЕК" (6-або 10%-ний) одночасно з введенням розчинів кристалоїдів 1: 2 та препарати факторів згортання крові або свіжозаморожену плазму. Підвищення в'язкості крові та плазми та поява ознак агрегації еритроцитів є очевидним показанням для введення первинної або додаткової дози розчину "Інфуколу ГЕК". Препарат зменшує тенденцію еритроцитів до формування агрегатів, покращує кровообіг у периферичних областях в умовах гіповолемії, відновлює мікроциркуляцію та доставку кисню до тканин та органів.

Лекція №20. Позаматкова вагітність

Позаматкова вагітність - це ситуація, при якій запліднена яйцеклітина прищеплюється та розвивається поза матковою порожниною. Це в більшості випадків відбувається в маткових трубах, іноді в яєчниках або черевної порожнини. Причини позаматкової вагітності: хронічні запалення придатків матки, аномалії розвитку маткових труб, спайковий процес в ділянці малого тазу, зумовлений ендометріозом, апендицитом, інфекційними процесами після пологів або перериванням вагітності, хірургічними втручаннями на маткових трубах, використанням ВМКМ, використанням ВМК порушеннями.

Трубна вагітність

При трубній вагітності плодове яйце імплантується у слизову оболонку маткової труби. При цьому в матці відбуваються зміни, характерні для нормальної вагітності на ранніх термінах. Шийка, перешийок, тіло матки збільшуються, але незначною мірою. Хоріон розростається та вбудовується в стінку маткової труби. Це причина кровотечі. Кров потрапляє в саму порожнину маткової труби або відбувається розшаровування її стінки. Зміни в ендометрії децидуального характеру менш виражені, ніж за нормальної вагітності. У матковій трубі відсутні сприятливі умови для розвитку зародка, тому вагітність переривається. Це трапляється на 6-12-му тижні. Переривання вагітності відбувається на кшталт розриву маткової труби чи вигнання плодового яйця в черевну порожнину (трубний аборт). Залежно від місця розвитку вагітності у матковій трубі розрізняють ампулярну, істмічну, інтерстиціальну, фібріальну трубну вагітність. Ампулярна трубна вагітність становить 80% випадків трубної вагітності. Оскільки ампулярний відділ маткової труби є найширшою її частиною, плодове яйце може досягати значних розмірів. Вагітність найчастіше переривається на 12-му тижні. Відбувається розрив маткової труби або переривання вагітності у вигляді трубного аборту, який може стати однією з причин виникнення іншого виду позаматкової вагітності – черевної, яєчникової чи фімбріальної. Істмічна трубна вагітність становить 10-12% випадків трубної вагітності. Як правило, вона закінчується розривом маткової труби. Оскільки істмічна частина маткової труби є найвужчою її частиною, розрив відбувається досить рано. Яйцеклітина при цьому найчастіше виходить у черевну порожнину. Якщо розрив маткової труби відбувається по лінії прикріплення брижі, плодове яйце виявляється між листками широкого зв'язування матки і може розвиватися далі. Інтерстиціальна трубна вагітність становить близько 2% випадків трубної вагітності. Завдяки великій розтяжності міометрію інтерстиціальна трубна вагітність може розвиватися до 4 місяців. Переривання інтерстиціальної трубної вагітності супроводжується великою кровотечею, яка може швидко призвести до загибелі жінки. Фімбріальна трубна вагітність становить приблизно 5% випадків трубної вагітності.

Діагностика позаматкової вагітності

Діагностика непорушеної позаматкової вагітності досить складна. При підозрі на позаматкову вагітність жінку обов'язково госпіталізують до стаціонару для спостереження, де в разі потреби їй буде надано оперативну допомогу. Якщо при повторних оглядах у хворої спостерігається відставання росту матки, а пухлина придатків матки збільшується у розмірі за відсутності ознак запалення, підозра на наявність позаматкової вагітності збільшується. Пальпувати непорушену позаматкову вагітність вдається після 2-3-місячного терміну. При цьому збоку від дещо збільшеної та м'якуватої матки визначаються довгаста пухлина та пульсація з боку бічного склепіння піхви. Оскільки найчастіше позаматкова вагітність переривається на 4-6 тижні, то практично діагноз встановлюється після появи симптомів, пов'язаних з її перериванням.

Діагностика трубної вагітності, що перервалася.

При трубній вагітності, що перервалася, нерідко спостерігається картина геморагічного шоку. Пальпаторно відзначається болючість та напруга м'язів черевної стінки. Біль у животі не завжди буває вираженим навіть у разі розвиненого геміперитонеуму. Симптоми подразнення очеревини позитивні. При вагінальному дослідженні визначається нависання заднього вагінального склепіння через наявність крові, що накопичується в прямокишково-матковому заглибленні. При пункції заднього склепіння (кульдоцентез) отримують кров.

Дослідження при позаматковій вагітності

Лабораторні дослідження при позаматковій вагітності різноманітні. Одним із найпоширеніших досліджень є визначення вмісту ХГ у крові та в сечі. Позитивний результат цієї проби визначається дуже ранніх термінах. При нормально протікає вагітності вже в перші 2-3 тижні вміст Р-субодиниці ХГ подвоюється кожні 1,2-1,5 діб, а з 3 до 6-го тижня - кожні 2 доби. При позаматковій вагітності рівень Р-субодиниці ХГ зростає повільніше. Таким чином, якщо дата зачаття відома, запідозрити позаматкову вагітність можна в оцінці результату одноразового визначення рівня ХГ. Рівень Р-субодиниці ХГ визначають повторно з інтервалом 48 год. У 85% випадків позаматкової вагітності концентрація р-субодиниці ХГ збільшується менш ніж у 2 рази. Велике значення має визначення змісту прогестерону. При нормальному початку перебігу вагітності кількість прогестерону у сироватці понад 25 мг/мл.

УЗД

Виявлення плодового яйця в матці виключає наявність позаматкової вагітності, оскільки маткова вагітність дуже рідко поєднується із позаматковою. При абдомінальному УЗД плодове яйце визначається у порожнині матки при 6-7-тижневій вагітності. Під час проведення піхвового УЗД можна виявити його за 4-4,5 тижнях.

Діагностична пункція заднього склепіння піхви (кульдоцентез)

Виявлення у прямокишково-матковому поглибленні темної рідкої крові з дрібними згустками, що мають вигляд темних крупинок, відповідні клінічні прояви та підвищення рівня Р-субодиниці ХГ у сечі та сироватці є досить точними ознаками, що вказують на позаматкову вагітність. Переваги кульдоцентезу включаються у швидкості та відносної безпеки маніпуляції. Але вона має кілька недоліків, які полягають у хворобливості проведення та часто сумнівних результатах. Якщо лікар запідозрив у жінки позаматкову вагітність, хвора має бути госпіталізована у терміновому порядку.

Кожна хвора, яка має діагноз позаматкової вагітності, повинна бути оперована. Хвора зазвичай перебуває у тяжкому стані. Тяжкість стану хворий пояснюється не тільки, а часом і не так крововтратою, як перитонеальним шоком. Шок та гострий живіт є показаннями до хірургічного втручання. Основними завданнями є якнайшвидша зупинка кровотечі та боротьба із шоком. Клінічні спостереження показують, що видалення розірваного плодовмістилища, залишків плодового яйця і наскільки можна крові з черевної порожнини є найкращим засобом боротьби з перитонеальним шоком. Після зупинки кровотечі проводять масивну інфузійно-трансфузійну терапію. Після стабілізації гемодинаміки роблять видалення маткової труби. Яєчник з тієї ж стороні може бути збережений, якщо він залишився незміненим. При інтерстиціальній трубній вагітності видаляють трубу і обов'язково січуть кут матки, іноді може знадобитися екстирпація матки, що є практично єдиним показанням при хірургічному втручанні щодо позаматкової вагітності.

Діагностична лапароскопія

Оглядаються органи малого тазу. Якщо є спайки, їх розділяють. Маточні труби повинні бути оглянуті дуже уважно. При локалізації плодового яйця в матковій трубі вона веретеноподібно потовщена. Під час огляду уточнюють цілісність стінки маткової труби. При трубному аборті можна визначити плодове яйце в черевному отворі труби або виділених з черевної порожнини згустків крові. При локалізації плодового яйця в істмічному чи ампулярному відділах труби діаметр маткової труби не більше 5 см. Проводять лапароскопічну операцію. Повторна позаматкова вагітність після сальпінготомії виникає приблизно 20% випадків. Після позаматкової вагітності ймовірність наступу наступних вагітностей становить близько 60%, але лише половина з них закінчується нормальними пологами.

Лекція №21. Запальні захворювання жіночих статевих органів

Запальні захворювання жіночих статевих органів (ВЗПО) посідають перше місце у структурі гінекологічних захворювань. Близько 40% гінекологічних хворих на стаціонарі мають ВЗПО. Причиною всіх запальних захворювань геніталій є мікроби, які найчастіше потрапляють до організму жінки статевим шляхом. Збудники інфекції можуть також поширюватися лімфогенним, гематогенним шляхом, протягом інтраканалікулярно. Факторами, що сприяють поширенню інфекції, є внутрішньоматкові втручання: аборт, діагностичне вишкрібання, гістеросальпінгографія, зондування порожнини матки, постановка та видалення внутрішньоматкового контрацептиву.

1. Бактеріальний вагіноз

Це захворювання обумовлено порушенням біоценозу нормальної мікрофлори піхви. При цьому співвідношення аеробних та анаеробних мікроорганізмів змінюється у бік збільшення анаеробів. Основна скарга жінки зводиться до збільшення виділення білів, іноді може бути свербіж (або печіння) у ділянці статевих органів. Якихось ознак запалення при цьому відсутні. При огляді в дзеркалах гіперемії набряку піхви немає. Наявність бактеріального вагінозу доводить позитивний амінотест. При додаванні в вагінальне відділення певного компонента з'являється запах гнилої риби. Самі собою виділення нічим не пахнуть.

Лікування. Оскільки в біоценозі піхви переважає анаеробна флора, то застосовують трихопол. Оскільки рН піхви при цьому має лужну реакцію, виробляють 1-2 спринцювання розчинами борної, лимонної кислоти, калію перманганату. Часті спринцювання не рекомендується робити, оскільки це призводить до порушення біоценозу. Хороший позитивний ефект має кліндоміцин – його використовують у вигляді крему та у таблетках по 150 мг 3 рази на день. Обов'язковою умовою лікування всіх кольпітів є відновлення нормальної ікрофлори піхви. Це досягається введенням лактобацил у вигляді тампонів з лактобактеріном (6-8 тампонів - 1 тампон не більше ніж на 4-5 год). За наявності гіповітамінозу проводиться вітамінотерапія.

2. Хламідійна інфекція

Хламідії – це грамнегативні палички. В даний час вона є інфекцією № 1, у неї дуже багато спільного з гонококом: хламідії тропни до циліндричного епітелію, розташовуються внутрішньоклітинно. Хламідійна інфекція сприяє масивному утворенню спайок у черевній порожнині і, найголовніше, в ампулярному відділі маткових труб. Основною скаргою у жінок буде безплідність, нерідко первинна безплідність. Ця інфекція не має яскравої клінічної картини – протікає стерто, малосимптомно. Для інфекції хламідійної етіології характерним є симптом перигепатиту, який полягає в утворенні печінкових спайок. Цей симптом вперше був відзначений при гонококовому пельвіоперитоніті. У жінок з хламідійною інфекцією спостерігаються скарги на болючість у правому підребер'ї, що необхідно диференціювати із загостренням хронічного холециститу, гострим холециститом, різними захворюваннями печінки, а в деяких випадках і з гострою пневмонією. Справжньою причиною цих болів є перигепатит, спайки, що утворилися в печінці, куди збудник потрапляє лімфогенним шляхом. Ідентифікація самих хламідій утруднена. Якщо гонокок можна побачити в мазках за Грамом, то збудника хламідійної інфекції можна визначити лише за допомогою спеціальних досліджень – методом імунофлюоресценції із застосуванням імуноклональних антитіл. Зважаючи на те, що хламідії вражають тканини, що мають циліндричний епітелій, на аналіз необхідно брати відокремлюване з цервікального каналу і з уретри.

Лікування. Хламідія чутлива до тетрациклінів. Призначають доксициклін – 0,1 г 2 рази на день протягом 10 днів, розчинний доксициклін – юнідоксолютаб; макроліди: еритроміцин (0,25 г 4 рази на день протягом як мінімум 7 днів), суммамед (500 мг 1 раз на день - 5 днів), маропен (400 мг 4 рази на день - 7 днів), рулід ( 150 мг 2 рази на день – мінімум 7 днів), клацид (150 мг 3 рази на день). Для лікування інфекцій, викликаних мікоплазмою та уреоплазмою, використовуються ті ж ліки, що і для хламідійної терапії. Небезпека цих інфекцій у тому, що вони викликають безпліддя, передчасне переривання вагітності, післяпологові ускладнення - хорионамнионит, ендометрит, метроэндометрит. Вони негативно впливають на плід і плаценту, викликають хламідійну, мікоплазмову, вірусну пневмонію.

3. Вірусні інфекції

Вірус герпесу другого серотипу та вірус папіломи людини викликають запальний процес шийки матки. Цитомегаловірусна інфекція, як правило, протікає у формі носійства, але надає шкідливу дію на плід, викликаючи, крім викиднів, потворності плода. Всі вірусні інфекції протікають приховано, важко піддаються лікуванню, схильні до рецидивів та загострень. При герпетичній інфекції під час вагітності з метою профілактики інфікування плоду розродження виконується шляхом операції абдомінального кесаревого розтину. Ці інфекції діагностують за допомогою імунофлуоресцентного мікроскопування або спеціальних сироваток.

Лікування Герпетичні інфекції проводять противірусними препаратами. Пошкоджуюча дія ацикловіру (зовіраксу, віролексу) позначається в порушенні синтезу ДНК вірусу. Препарати вводять як місцево, а й перорально чи навіть внутрішньовенно. Ацикловір призначають у формі таблеток по 200 мг 5 разів на день протягом 2 тижнів. Місцево застосовується віферон як свічок, він підвищує неспецифічну противірусну активність. Як індуктор ендогенного інтерферону використовується неовір. Для лікування рецидивуючого герпесу геніталій, що погано піддається лікуванню, застосовується фамвір (фамцикловір) - 250-500 мг 3 рази на день.

4. Кандидозний кольпіт

Викликається грибами роду Кандіда. Гриби роду Кандида присутні у нормальній мікрофлорі піхви. При розмноженні грибів роду Кандіда у мазку виявляється міцелій. Для кандидозного кольпіту характерною є наявність білих сирних виділень. Кандидозний кольпіт не передається статевим шляхом. Найчастіше причиною розвитку кандидозного кольпіту є безконтрольне проведення антибактеріальної терапії, замісної терапії, наявність гіповітамінозу, гіпоестрогенії. Провокуючим фактором може бути вагітність, оскільки створює гіпоестрогенію. При розвитку кандидозного кольпіту проводиться лише місцеве лікування.

Лікування. Необхідні 1-2 спринцювання кислими розчинами для нормалізації рН піхви. Застосовується клотримазол у вигляді крему або вагінальних пігулок. Представники еконазолу (гінотравалєн, гінопиворил) застосовуються у формі вагінальних таблеток, свічок. Можна застосовувати пімафуцин як свічок, що містить у своєму складі антимікотичний антибіотик катаміцин. Курс лікування становить 10-14 днів. Тержикан та поліжинакс призначаються у свічках. До їх складу входить неоміцин, антибіотик місцевої дії.

5. Папіломовірусна інфекція

Ця інфекція передається лише статевим шляхом. Вірус викликає ектоцервікс, що є дрібними плоскими кандиломами - папіломами, які часом не видно при кольпоскопічному дослідженні. При цитоскопії виявляються пойлоцити з пухирцями повітря у цитоплазмі (Ballon cells). Це захворювання погано піддається діагностиці і дуже важко лікується, оскільки вірус папіломи не чутливий до противірусних препаратів ацикловіру, фамвіру. Захворювання лікується лазерною та кріодеструкцією.

6. Специфічні інфекції

Гонорея

Специфічне інфекційне захворювання, яке викликається гонококом Нейссера. Зараження відбувається при статевому контакті з хворим. Інкубаційний період становить від 3 до 20 днів. Гонокок вражає слизові оболонки, покриті циліндричним епітелієм, тому при зараженні первинними осередками інфекції є слизові оболонки цервікального каналу, уретри з парауретральними ходами та вивідних проток великих вестибулярних залоз. Патологічний процес у сфері первинних осередків поразки прийнято називати гонореєю нижнього відділу жіночих статевих органів. Поширення інфекції при гонореї відбувається висхідним шляхом слизовими оболонками, або інтраканалікулярно. Коли гонокок проникає за межі внутрішнього зіва шийки матки, розвивається гонорея верхнього відділу статевих органів, або висхідна гонорея. При цьому уражаються ендометрій, маткові труби, яєчники та тазова очеревина. Нерідко утворюються гнійники маткових труб (піосальпінкси) та яєчників (піоваріуми). Відмінними особливостями гонореї у жінок досить часто є млявий перебіг процесу, т. е. хвороба незалежно від часу перебігу не відчувається хворими (торпідна гонорея), запальні явища в геніталіях майже відсутні. Другою особливістю гонореї у жінок є те, що вона часто протікає у вигляді змішаної гонорейно-трихомонадної інфекції, спричиненої гонококами та піхвовими трихомонадами. Асоціація гонокока з піхвової трихомонадою виявляються у 96% хворих на гостру висхідну гонорею.

При змішаній гонорейно-трихомонадної інфекції відбувається фагоцитоз гонококів з піхвовими трихомонадами. Трихомонади та гонококи знаходяться у стані ендоці-тобіозу. Змішана інфекція змінює клінічний перебіг гонореї, ускладнює її діагностику, подовжує інкубаційний період, у процесі лікування потребує багаторазових лабораторних досліджень із провокаціями та культуральною діагностикою. Характерною рисою гонореї у жінок є розвиток багатоосередкового ураження. Розпізнаванню гонореї сприяє вивчення анамнестичних даних: поява захворювання через 3-4 дні після початку статевого життя, випадкового статевого зв'язку, поява виділень із геніталій, болю в низу живота після менструації, підвищення температури тіла, поява ациклічних кровотеч. Клінічне дослідження дозволяє розпізнати гонорею з достатньою мірою ймовірності. Обстеження хворої починається з огляду та пальпації черевної стінки, огляду покривів вульви та слизової оболонки присінка. Визначають стан пахових лімфатичних вузлів, їхню безболісність. Під час огляду уретри відзначаються її набряклість, гіперемія губок. Інфільтрація уретри визначається за її пальпації. Після масажу з'являються виділення. Мазки беруть після обтирання губок уретри стерильною ватою тупою вушною ложечкою або петлею, введеною на глибину 0,5-1 див. Вестибулярні залози пальпуються за допомогою вказівного пальця. Його поміщають за гімен, а великий палець тієї ж руки розташовується над вивідною протокою. Виділення беруться до аналізу. Мазок робиться формою букви "В" поруч з мазком з уретри.

Звертають увагу також на гіперемію усть протоку залози, її ущільнення, болючість. Піхва оглядається у дзеркалах. Відзначають гіперемію слизових оболонок, наявність або відсутність ерозій, виділень. Відокремлюване з області заднього склепіння беруть ложечкою, а взяття матеріалу на гриби роду Кандида виробляють легкий зішкріб зі стінок піхви. Потім оглядають шийку матки, визначають наявність ерозій, місце розташування, характер виділень. Шийку обробляють стерильною ватною кулькою за допомогою довгого гінекологічного пінцета, що вводиться в цервікальний канал на глибину 0,5-1 см, беруть слин на стіні і наносять її на ті ж скла у вигляді літери "С". При бімануальному дослідженні визначають стан тіла матки, її становище, розмір, консистенцію, болючість. Далі пальпують придатки матки, визначають їх величину, форму, консистенцію, болючість та наявність спайок. Потім при пальпації параметрів відзначають наявність інфільтратів, їх розташування. При обстеженні прямої кишки звертають увагу на наявність набряклості складок зовнішнього сфінктера, гіперемії, відокремлюваного характеру. Промивні води беруть катетером із подвійним струмом. З отриманої рідини пінцетом беруть грудочки гною та слизу. Вони розтираються між предметним склом або наносяться на скло у вигляді літери "R". Зважаючи на труднощі виявлення гонококів при бактеріоскопічному дослідженні виділень роблять посів, а потім проводять різні види провокацій, з метою виявлення інфекції у прихованих осередках. Використовується кілька видів провокацій. Хімічна провокація - змащування уретри та нижнього відрізка прямої кишки 1-2%-ним розчином нітрату срібла або розчином Люголю на гліцерині, а цервікального каналу - 5%-ним розчином нітрату срібла.

При проведенні біологічної провокації гоновакцину вводять внутрішньом'язово в дозі 500 млн мікробних тіл або одночасно вводять разом з гоновакциною пірогенал (200 МПД). Якщо до провокації гоновакцину застосовували з лікувальною метою, то вводять подвійну терапевтичну дозу, але не більше 2 млрд мікробних тіл. В умовах стаціонару виробляють регіонарне введення гоновакцини під слизову оболонку шийного каналу та уретри (всього 100 млн. мікробних тіл). Термічна провокація полягає у проведенні індуктотермії протягом 3 днів. Тривалість процедури 15-20 хв, при цьому беруть щоденно через 1 год після прогрівання. Фізіологічною провокацією є менструація (у дні найбільшої кровотечі беруть мазки). Найкращі показники спостерігаються після проведення комбінованої провокації: поєднання хімічної, біологічної та термічної. Паркан відділяють через 24, 48, 72 год після провокації. Діагноз гонорейної інфекції ставлять після виявлення гонококів. Лікування гонореї нижніх відділів статевих органів проводять амбулаторно, хворі на висхідну гонорею, як правило, піддаються лікуванню в умовах гінекологічного стаціонару. Принципи лікування хворих на гонорею не відрізняються від лікування хворих із запальними процесами септичної етіології. Загальна терапія (антибактеріальна, десенсибілізуюча, дезінтоксикаційна та ін.) у підгострій та хронічній стадіях поєднується з місцевою обробкою вогнищ ураження.

Трихомоноз (трихомоніаз)

Специфічне інфекційне захворювання сечостатевих органів, що викликається піхвовими трихомонадами, що є найпростішими одноклітинними організмами з класу джгутикових. Паразитують лише у людей. У довкіллі малостійкі, швидко гинуть при температурі понад 40 ° С, висушуванні, впливі дезінфікуючих засобів. Хвороба передається статевим шляхом, дуже рідко – побутовим. У жінок уражається сечівник, залози напередодні піхви, канал шийки матки. Часто трихомоноз поєднується з гонококовою інфекцією, хламідіозом та бактеріальними уретритами іншої етіології. Тривалість інкубаційного періоду від 7 до 14 днів та більше. Клініка обумовлена ​​??вірулентними властивостями мікроба, реактивністю організму. Захворювання може мати гострий, підгострий і малосимптомний перебіг. Діагноз хронічного трихомонозу встановлюється після 2 місяців хвороби. Існує також і асимптомний трихомоноз (трихомонадоносительство).

Трихомоноз протікає гостро. Найчастіше уражається піхва (трихомонадний вагініт). Зазвичай хворі скаржаться на появу жовтих пінистих рідких виділень, часто з неприємним запахом, сверблячки та печіння в області зовнішніх статевих органів, промежини, внутрішньої поверхні стегон. При ураженні сечівника у хворих спостерігається різь і печіння при сечовипусканні. Статеві зносини нерідко болючі. Без лікування інтенсивність запального процесу поступово стихає, процес приймає хронічний перебіг, може протікати безсимптомно. При переході запалення на шию сечового міхура з'являються часті позиви до сечовипускання та болючість наприкінці його. Хронічний трихомонадний уретрит найчастіше протікає безсимптомно. При ураженні залоз присінка піхви вони опухають, просвіт вивідної протоки закривається, утворюється хибний абсцес. При ураженні шийки матки слизова оболонка гіперемована, набрякла, з шийного каналу витікають слизово-гноевидные виділення, які часто призводять до розвитку ерозії шийки матки, особливо на задній губі. Внаслідок висхідного запального процесу може порушитись менструальний цикл, можливі маткові кровотечі. Діагностику трихомонозу проводять шляхом мікроскопічного дослідження виділень з піхви, шийки матки та уретри.

Лікування. Трихопол – 5 г (загальна доза) на курс лікування. Трихопол має гепатотоксичний ефект, тому рекомендують застосовувати прапор (США) або атрикан - по 250 мг 2 рази на добу протягом 5 днів. Обов'язковою умовою є лікування статевого партнера, оскільки можлива реінфекція. При рецидивному чи погано піддається лікуванні трихомоніазі вводять вакцини "СолкоТриховак" і "СолкоУ-ровак" - по 2 мл через 2 тижні, курс - 3 ін'єкції. Вони нормалізують мікрофлору піхви, ушкоджують трихомонади та підвищують резистентність організму.

Туберкульоз статевих органів

Генітальний туберкульоз викликається мікобактеріями туберкульозу, які у статеві органи з інших джерел. Найчастіше інфекція потрапляє з легень, рідше з кишківника, переважно гематогенним шляхом. Інфікування статевих органів мікобактеріями туберкульозу, як правило, відбувається в юні роки, але клінічні прояви захворювання відбуваються в період статевого дозрівання, з початком статевого життя чи пізніше. Найчастіше туберкульозом уражаються маткові труби, матка, рідше яєчники. Форми туберкульозу статевих органів:

1) ексудативна форма, що характеризується ураженням труб та очеревини з утворенням серозного випоту, казеозно-серозних скупчень;

2) продуктивно-проліферативна форма. Ексудація виражена слабо, переважає процес утворення туберкульозних горбків;

3) фіброзно-склеротична форма. Пізня стадія процесу, на яку характерні склерозування уражених тканин, утворення спайок, рубців, внутрішньоматкових синехій.

Клінічні прояви туберкульозу статевих органів дуже різноманітні. Для туберкульозу придатків та матки характерно порушення менструальної та генеративної функцій. Порушення генеративної функції найчастіше проявляється первинним (рідше вторинним) безпліддям. Виникаюча вагітність нерідко буває позаматковою або закінчується мимовільним викиднем. Часто спостерігається гіпофункція яєчників (недостатність обох фаз менструального циклу, переважання порушення другої фази, ановуляція), іноді виникає порушення функції кори надниркових залоз з явищами гірсутизму. Захворювання часто починається непомітно, його симптоми мало виражені. Більшість хворих звертаються до лікаря з єдиною скаргою на безплідність чи порушення менструальної функції. Діагноз встановлюють в результаті ретельного вивчення анамнезу, на підставі клінічних даних та застосування спеціальних методів дослідження. Лікування генітального туберкульозу комплексне із застосуванням специфічних протитуберкульозних препаратів.

Лекція 22. Запальні захворювання матки та навколоматкової клітковини

1. Ендометрит

Ендометрит – запалення слизової оболонки матки (ендометрія). Найчастіше виникає після ускладнених пологів, абортів, рідше – після діагностичних вишкрібань порожнини матки, зондувань та інших внутрішньоматкових маніпуляцій. Гострий запальний процес може викликатися бактеріальною, вірусною, грибковою, паразитарною, мікоплазмовою, протозойною та спірохетозною інфекцією. Найчастіше викликається змішаною аеробно-анаеробною асоціацією кількох мікроорганізмів. Рідко спостерігається ізольоване ураження слизової оболонки, найчастіше запальний процес залучається і м'язова оболонка матки з розвитком міоендометриту.

Клініка ендометриту. Ознаки захворювання з'являються зазвичай на 3-4 день після інфікування. Спостерігаються загальні симптоми розвитку інфекції: підвищення температури тіла до 38-39 ° С, нездужання, слабкість, біль голови, у крові відзначають нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, підвищення ШОЕ. З'являються місцеві симптоми: біль у низу живота, рясні рідкі серозно-гнійні або кров'яно-гнійні виділення. При вагінальному дослідженні - хвороблива збільшена матка густої консистенції. Гостра стадія ендометриту триває 8-10 днів, і за своєчасно розпочатому та адекватному лікуванні одужання повне. Якщо терапія призначалася невчасно та неадекватно, то можливий перехід у хронічну форму. Для хронічного ендометриту характерні осередкові запальні інфільтрати в слизовій оболонці матки, що розташовуються навколо залоз і кровоносних судин, що призводять до структурних змін ендометрію - його атрофії, гіпертрофії або утворення дрібних кіст. Порушується здатність ендометрію сприймати гормональну стимуляцію, що призводить до порушення циклічних процесів та менструальної функції. Найбільш вираженим клінічним симптомом є порушення менструального циклу з розвитком менорагії (гіперменореї, поліменореї) чи метрорагії. Рідше спостерігаються передменструальні та міжменструальні кров'янисті виділення. При хронічному ендометриті часто розвивається безпліддя або звичне невиношування вагітності, оскільки імплантація плодового яйця в змінений ендометрій вкрай утруднена. Клінічні симптоми хронічного ендометриту виражені незначною мірою. Температура зазвичай нормальна, хвора відзначає убогі виділення слизово-гнійного характеру, ниючі болі в низу живота, в попереку. При вагінальному дослідженні спостерігають невелике ущільнення та збільшення розмірів матки. Діагностика хронічного ендометриту ґрунтується на даних анамнезу, клініки та гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію. Діагностичне вишкрібання виробляють на 8-10-й день менструального циклу.

Лікування ендометриту. У гострій стадії ендометриту проводять етіотропну терапію. Призначають антибактеріальні препарати з урахуванням чутливості до них збудника, найчастіше призначають антибіотики широкого спектра дії. Дози та тривалість антибактеріальної терапії визначають індивідуально з урахуванням тяжкості стану хворої. З метою придушення анаеробної флори до комплексу лікування включають трихопол (прапор, кліон). Залежно від тяжкості стану призначається інфузійна, десенсибілізуюча та загальнозміцнююча терапія. Лікування хронічного ендометриту комплексне, що включає медикаментозні, фізіотерапевтичні методи лікування та санаторно-курортне лікування.

післяпологовий ендометрит - Запалення слизової оболонки матки, що виникає після пологів. При поширенні запального процесу м'язовий шар матки розвивається эндомиометрит. Післяпологовий ендометрит є різновидом ранової інфекції, так як внутрішня поверхня матки після відділення посліду є великою рановою поверхнею. Епітелізація та регенерація ендометрію закінчується через 5-6 тижнів після пологів.

Клініка післяпологового ендометриту. Клінічні прояви легкої форми післяпологового ендометриту з'являються на 5-10 добу після пологів. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С, спостерігається легке озноб, визначається тахікардія до 80-100 уд./хв. У крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ. Загальне самопочуття породіллі щодо задовільного. При пальпації відзначається болючість матки, що зберігається протягом кількох діб. Матка дещо збільшена, тривалий час продовжується виділення кров'янистого вмісту. Прояви важкої форми післяпологового ендометриту починається на 2-4 добу після пологів. Найчастіше це ускладнення розвивається і натомість хориоамнионита, після ускладнених пологів чи внутриматочного втручання. Температура тіла підвищується до 39 ° С і вище, супроводжується вираженим ознобом. Родильниця скаржиться на головний біль, слабкість, біль у низу живота. Відзначаються порушення сну, зниження апетиту, тахікардія до 90-120 уд/хв. Під час огляду виявляється субінволюція матки, болючість її при пальпації. Виділення з матки з 3-4-х діб стають каламутними, кров'яно-гнійними, іноді набувають смердючого характеру. Можлива затримка виділень (лохіометра) внаслідок недостатнього скорочення матки.

Лікування післяпологового ендометриту. Проводиться комплексне протизапальне лікування, спрямоване на локалізацію запального процесу, дезінтоксикацію, активізацію захисних сил організму та нормалізацію гомеостазу. До початку лікування проводять посів відокремлюваного з порожнини матки та піхви для визначення збудників та чутливості їх до антибіотиків. Іноді в процесі лікування післяпологового ендометриту проводять хірургічну обробку порожнини матки, що включає проведення гістероскопії, вакуум-аспірації вмісту матки, промивання її порожнини охолодженими розчинами антисептиків. Ефективність комплексної інтенсивної терапії післяпологового ендометриту оцінюють через 7 діб після початку лікування. При відсутності ефекту від терапії, що проводиться, навіть на тлі задовільного стану породіллі, але при зберігаються клінічних і лабораторних ознаках запалення вирішують питання про видалення матки.

2. Пельвіоперитоніт

Запалення очеревини, обмежене порожниною тазу. Розвивається внаслідок поширення запального процесу в органах малого тазу (сальпінгоофориту, півару, перекруту ніжки пухлини яєчника, некрозу міоматозного вузла, перфорації матки). Пельвіоперитоніт найчастіше є ускладненням після аборту, пологів, операції на матці або її придатках. За течією розрізняють гострий та хронічний пельвіоперитоніт. При гострому пельвіоперитоніті процес локалізується у малому тазі, проте на запальний процес реагує і очеревина верхніх відділів черевної порожнини. Хвора відзначає різкі болі внизу живота, підвищується температура тіла, виникають диспепсичні явища: нудота, блювання, здуття живота, затримка випорожнень та газів, хворобливе сечовипускання. З'являються виражені ознаки інтоксикації: тахікардія 100-120 уд./хв, сухий обкладений язик, риси обличчя, що загострилися. Відзначаються ознаки подразнення очеревини, черевна стінка не бере участі в акті дихання, відзначають її напруження, болючість та позитивний симптом Щоткіна – Блюмберга. Всі ці симптоми яскравіше виражені в нижніх відділах живота, слабше - у верхніх його відділах. Визначається притуплення перкуторного звуку у пологих місцях нижніх відділів живота, пов'язане з наявністю випоту в черевній порожнині. Перистальтика кишечника млява, гази погано відходять.

При вагінальному дослідженні визначають нависання заднього склепіння, болючість при пальпації його та зміщення шийки матки. Матка з придатками пальпуються важко через різку хворобливість і напругу передньої черевної стінки. У крові виявляються нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, токсична зернистість нейтрофілів, збільшена ШОЕ. При сприятливому перебігу запального процесу через 1-2 дні відзначається відмежування його завдяки утворенню спайок до органів малого тазу, підпаюються сальник та петлі кишечника. Якщо відмежування не відбувається, розвивається розлитий перитоніт з яскравіше вираженою клінічною симптоматикою, наростанням явищ інтоксикації. При проведенні активної адекватної протизапальної терапії процес поступово стихає, відбувається всмоктування ексудату, покращується загальний стан, нормалізується температура, слабшають та зникають болі. Однак іноді запальний процес може ускладнитися утворенням прямокишково-маточного поглиблення осумкованого абсцесу, що вимагає оперативного лікування. Діагноз встановлюють виходячи з клінічної картини. При цьому важливо уточнити, чи є пельвіоперитоніт або розлитий перитоніт. Загальний стан при пельвіоперитоніті є більш задовільний, менш виражені симптоми інтоксикації, ніж при дифузному перитоніті. Симптоми подразнення очеревини більш виражені у нижніх відділах. При динамічному спостереженні за хворою виявляють тенденцію до поширення чи локалізації запального процесу.

У неясних випадках виробляють діагностичну лапароскопію. У процесі діагностики проводять обов'язкову бактеріоскопію вагінального відокремлюваного визначення виду збудника. Іноді з метою визначення наявності та характеру наявного випоту в черевній порожнині вдаються до пункції черевної порожнини через заднє склепіння. Терапія пельвіоперитоніту проводиться за загальними правилами лікування запальних захворювань з урахуванням специфіки процесу. Проводиться антибактеріальна, інфузійна, дезінтоксикаційна, десенсибілізуюча та загальнозміцнююча терапія. Якщо причинами пельвіоперитоніту стали розрив піосальпінксу, перфорація матки, некроз пухлини матки або яєчника, то показано термінове оперативне втручання.

3. Параметрит

Запалення навколоматкової клітковини. Причиною розвитку параметриту найчастіше є попередні внутрішньоматкові втручання: пологи, аборт, надпіхвова ампутація матки, видалення придатків, діатермокоагуляція. Післяпологовий параметрит найчастіше виникає при розривах шийки матки та верхньої третини піхви. Інфекція при параметріті поширюється лімфогенним шляхом. Діагностика параметриту ґрунтується на даних бімануального дослідження. Слизова оболонка піхви при пальпації та дослідженні склепінь нерухома за рахунок інфільтрації. Через наявні анатомічні особливості параметральної клітковини (з одного боку вона обмежена маткою, з іншого - стінкою таза, знизу - склепінням піхви) шийка матки, сама матка і вагінальний склепіння при параметриті нерухомі. Ці особливості стосуються двостороннього параметриту. При односторонньому параметріті шийка матки відхилена у протилежний від патологічного процесу бік. Інфільтрація має щільну, болісну, нерухому консистенцію, йде віялом від бічної стінки матки до стінок таза по передній або задній поверхні.

При тяжкій інфекції запалення може перейти на сусідні відділи клітковини малого тазу. Якщо запалення поширюється на навколоміхурову клітковину, інфільтрат може розташовуватися по задній поверхні, при переході запалення на черевну стінку набуває форми трикутника з вершиною, зверненою до пупка. Найчастіше спостерігається бічний параметрит. Диференціальний діагноз проводиться з піоваром, тубооваріальним абсцесом, гострим сальпінгоофорітом, позаматковою вагітністю, перекрутом ніжки пухлини. Терапія параметриту проводиться за загальними правилами лікування запальних захворювань з урахуванням специфіки процесу. Включає антибактеріальну, десенсибілізуючу і загальнозміцнювальну терапію. У разі нагноєння інфільтрату проводять дренування.

Лекція №23. Порушення менструального циклу

Порушення менструального циклу - це прояв різних патологічних станів, пов'язаних не лише з порушеннями у статевій сфері, а й із загальними системними та ендокринними захворюваннями. Порушення менструального циклу характеризуються зміною циклічності, тривалості та обсягу менструальної крововтрати. Види порушень менструального циклу:

1) менорагія, або гіперменорея, - регулярно виникає маткова кровотеча об'ємом більше 80 мл;

2) метрорагія – нерегулярна маткова кровотеча, що виникає через різні короткі проміжки часу;

3) менометрорагія - нерегулярно виникає тривала маткова кровотеча;

4) поліменорея – кровотеча з порожнини матки, що відрізняється регулярним виникненням через інтервал часу менше 21 дня;

5) міжменструальна кровотеча - це різного ступеня інтенсивності кровотечі, що виникають у період між менструаціями;

6) постменопаузальна кровотеча – кровотеча, що з'явилася більш ніж через рік після останньої менструації у жінок із недостатньою функцією яєчників;

7) посткоїтальна кровотеча – кровотеча після коїтусу;

8) передменструальна кровотеча - мізерна кровотеча мажучого характеру, що виникає за кілька днів до початку менструації;

9) постменструальна кровотеча. Має мажучий характер, мізерне, триває протягом декількох днів після закінчення менструації;

10) дисменорея – болючі менструації;

11) первинна аменорея – відсутність менструацій у віці 16 років та старше;

12) вторинна аменорея – відсутність менструацій протягом півроку та більше після менструацій;

13) олігоменорея - рідкісні менструації, що виникають 1 раз на 2-3 місяці;

14) спаніоменорея - періодичний настання менструації 1 раз на 6-12 місяців;

15) гіпоменорея – убогі менструації;

16) киптоменорея - прихована менструація, що клінічно проявляється аменореєю внаслідок зарощення цервікального каналу, вад розвитку геніталій або суцільного гімена.

Дисфункціональні маткові кровотечі

Дисфункціональна маткова кровотеча (ДМК) - патологічна маткова кровотеча, обумовлена ​​порушенням секреторної функції яєчників (синтезу статевих гормонів) за відсутності вагітності, запальних процесів та органічних змін статевих органів, а також системних захворювань, пов'язаних з порушенням згортання крові. Найчастіше ДМК поєднуються з хронічною ановуляцією, але іноді виникають і на тлі менструальних овуляторних циклів. Порушення менструального циклу можливо як за наявності овуляції, і при ановуляції. Порушення менструального циклу за наявності овуляції найчастіше виявляються під час обстеження пацієнток, які звернулися до гінеколога з приводу безпліддя. При обстеженні найчастіше спостерігаються такі порушення:

1) укорочення фолікулярної фази циклу за наявності тривалої лютеїнової фази;

2) укорочення або неповноцінність лютеїнової фази циклу при нормальній або дещо подовженій фолікуліновій фазі циклу;

3) подовження лютеїнової фази за нормальної фолікулінової фази циклу.

Причинами овуляторних порушень менструального циклу є патологічні пологи, аборт, запальні захворювання, у яких порушується чутливість рецепторного апарату яєчників, матки на нормальну гонадотропну стимуляцію. Причинами можуть бути також наслідки змін гіпоталамічного регулювання гонадотропної функції гіпофіза, при якій порушується ритм екскреції ФСГ та ЛГ або їх нормальне співвідношення, необхідне для овуляції. Ановуляторні цикли у жінок клінічно нічим не відрізняються від нормального менструального циклу, оскільки ритм менструації зазвичай змінений. Іноді спостерігається незначне укорочення чи подовження менструального циклу, і навіть зміна інтенсивності крововтрати. Можливе чергування овуляторних та ановуляторних циклів. При ановуляторних циклах механізм їх виникнення частіше пов'язаний з порушенням регуляції з боку системи "гіпоталамус - гіпофіз - яєчники". При ановуляторних циклах немає додаткового викиду ЛГ гипофизарными структурами у середині менструального циклу. З огляду на це порушено процес дозрівання яйцеклітини, не відбувається овуляції. У зв'язку з відсутністю овуляції не відбувається утворення жовтого тіла в яєчниках та секреції прогестерону у другій фазі циклу, необхідного для секреторної трансформації проліферованого ендометрію та нормального його відторгнення. Ановуляторні цикли можуть бути пов'язані з яєчниковою недостатністю. ДМК бувають ановуляторними. Це відбувається при персистенції та атрезії фолікула. При персистенції фолікул сягає стадії зрілості, але овуляції немає. Персистирующий фолікул синтезує велику кількість естрогенів. Це призводить до гіперплазії ендометрію, який зазнає згодом відторгнення у зв'язку з порушеним кровопостачанням та виникненням вогнищ некрозу. Атрезія фолікулів - процес зворотного розвитку незрілого фолікула, що супроводжується зниженням секреції естрогенів, що стимулює виділення гонадотропінів, що зумовлюють зростання нового фолікула. При діагностиці патологічної маткової кровотечі враховують дані анамнезу, особливо звертаючи увагу на початок кровотечі, частоту, тривалість і тяжкість, циклічність цих кровотеч, наявність больового синдрому, акушерсько-гінекологічний анамнез. Враховують дані об'єктивного та додаткових методів обстеження. Завдання диференціальної діагностики ДМК та органічних причин маткових кровотеч полягає у виключенні наявності ускладненої вагітності (загрозливого аборту, аборту в ході, неповного аборту), доброякісних захворювань органів малого тазу (міоми матки, поліпів ендометрію та цервікального каналу, аденоміозу), аденоміозу статевих органів. Проводиться диференціальна діагностика ДМК і порушення системи згортання крові, а також соматичної патології. Лікування ДМК складається із трьох етапів.

Перший етап. У його завдання входить зупинка кровотечі за допомогою хірургічного, гормонального та негормонального гемостазу. Хірургічний гемостаз є роздільним діагностичним вишкрібанням матки і цервікального каналу. Після діагностичного вишкрібання кровотеча зупиняється, а за результатами гістологічного дослідження (біопсії ендометрію) проводиться диференціальна діагностика з органічною патологією матки або наявністю вагітності. Гормональний гемостаз – це основний метод при лікуванні ДМК у будь-якому віковому періоді жінки. При цьому методі застосовують оральні контрацептиви з різним вмістом гормонів: комбіновані, монофазні, оральні. Негормональний гемостаз – застосування медикаментозних засобів, що сприяють зупинці кровотечі. Це:

1) утеротонічні засоби (окситоцину, ерготалу);

2) препарати, що підвищують контрактильну здатність міометрію (кальцію хлорид, кальцію глюконат, АТФ, кокарбоксилазу);

3) препарати, що стимулюють коагуляційні здібності крові (етамзилат, трансамінова кислота, амінометилбензойна кислота);

4) вітаміни (аскорбінова кислота, рутин, вікасол, вітамін Е, вітаміни групи В).

Негормональний гемостаз зазвичай використовується в поєднанні з гормональними методами.

Другий етап - Профілактика рецидивів, корекція супутніх ускладнень. Профілактику рецидивів ДМК та корекцію супутніх ускладнень здійснюють гормональними методами, що включають призначення естроген-гестагенних препаратів або чистих гестагенів (дидрогестерону, левоноргестреловмісну ВМС, медроксипрогестерон-ацетат та ін.).

третій етап - збереження фертильності та настання овуляції у жінок, які бажають настання вагітності. Жінкам, які бажають настання вагітності, призначається стимуляція овуляції.

Лекція №24. Ендометріоз

Патологічний процес з доброякісним розростанням у різних органах тканини, морфологічно та функціонально подібний до ендометрію. Ендометріоїдні розростання зазнають таких же щомісячних циклічних змін, що відбуваються і в нормальному ендометрії. Прояви ендометріозу можуть бути різноманітними, залежать від ураженого органу, ступеня поширеності процесу, наявності супутньої патології та інших умов. Діагностика та лікування цього захворювання дуже скрутна.

Причини виникнення ендометріозу. В даний час немає єдиної теорії, що повністю пояснює причину виникнення цього захворювання. Генетична схильність, порушення в імунній та нейроендокринній системі відіграють роль у виникненні та розвитку цього захворювання. Види ендометріозу: генітальний та екстрагенітальний. Генітальний ендометріоз поділяється на внутрішній та зовнішній. При ендометріозі будь-якої локалізації ендометріоїдні розростання є залозистими утвореннями, що мають вигляд окремих або зливаються з іншими тканинами дрібних вогнищ округлої, овальної форми, порожнини яких містять густу темну або прозору рідину. Ендометріоїдні утворення можуть складатися з однієї або безлічі дрібних кістозних порожнин.

Внутрішній ендометріоз

Виникає при ураженні тіла матки, має дифузну та вузлувату форму. Найчастіше уражаються маткові кути та задня стінка матки біля дна. Супроводжується тривалими, хворобливими та рясними менструаціями, що призводять до анемізації хворих. Характерною ознакою є збільшення матки перед менструацією та зменшення після її закінчення. Внутрішній ендометріоз часто поєднується з фібромою матки та залізистою гіперплазією ендометрію.

З діагностичною метою проводиться гістерографія на 8-10-й день циклу або на 8-10-й день після діагностичного вишкрібання. При цьому спостерігають проникнення контрастної маси до розширених залоз стінки матки.

Зовнішній ендометріоз

До нього відносять ураження шийки матки, піхви, яєчників, маткових труб, тазової очеревини та ін.

Ендометріоз шийки матки

Поразка шийки матки - єдина локалізація ендометріозу, яка супроводжується больовим синдромом. При огляді у дзеркалах виявляються синюшні ділянки у вигляді вічка. Кольпоскопія та гістологічне дослідження допомагають уточнити діагноз. Клінічно захворювання проявляється кров'янистими виділеннями, що мажуть, за кілька днів до і після менструації.

Ендометріоз яєчника

Виявляється у вигляді дрібноточкових синюшних утворень на поверхні яєчника. Найчастіше утворюються кістозні порожнини, заповнені вмістом шоколадного кольору. Крововилив у стінки кісти, мікроперфорації викликають перифокальне запалення, що призводить до великих зрощень з навколишніми тканинами. Ендометріоїдні кісти яєчників викликають виражений больовий синдром, що посилюється під час менструації.

Ендометріоз труб

Зустрічається рідше, ніж ендометріоз яєчників. У товщі труб утворюються щільні вузлики різної величини. Іноді призводить до виникнення трубної вагітності. Нерідко виявляється під час операції.

Ендометріоз піхви

При пальпації визначається щільний різко болісний інфільтрат без чітких меж. Відзначаються болі в низу живота, в промежині, попереку, кров'янисті виділення до і після менструації. Біопсія допомагає уточнити діагноз.

Ретроцервікальний ендометріоз

Зустрічається досить часто. У задньому склепінні пальпується горбисте, різко болісне, обмежене в рухливості освіту. При огляді у дзеркалах виявляються синюшні ділянки у вигляді вічка. Ретроцервікальний ендометріоз характеризується вираженим больовим синдромом. Зазначається ураження прямої кишки, порушується акт дефекації. Ендометріоз очеревини матково-прямокишкового поглиблення характеризується наявністю різко болючих щільних вузликів різної величини. Відзначаються дуже сильний біль, особливо під час менструації.

Екстрагенітальний ендометріоз

Найбільш частою локалізацією екстрагенітального ендометріозу є пупок та післяопераційний рубець на передній черевній стінці та промежині. Ендометріоз рубця розвивається найчастіше після гінекологічних операцій на матці, тому при операції на матці слід виявляти обережність, щоб уникнути трансплантації клітин ендометрію. При огляді пупка або рубця виявляють синюшні утворення різної величини, звідки може виділятися кров під час менструації. Всі локалізації ендометріозу характеризуються тривалим прогресуючим перебігом захворювання, наявність болю, особливо різко вираженого в передменструальний період або під час менструації. Болі викликані тим, що в ендометріоїдних утвореннях, пов'язаних із скупченням крові в ендометріоїдних розростаннях, відбувається набухання залізистих елементів, виділення та скупчення крові. Характерно також збільшення розмірів ендометріоїдних утворень перед менструацією. Безпліддя є найчастішим і найгрізнішим супутником цього захворювання. Близько 50% безплідних жінок страждають на ендометріоз. Причини неможливості завагітніти у разі різні: порушення процесу овуляції, утворення спайок у малому тазі, і навіть неповноцінність ендометрію внаслідок зміни менструального циклу.

Діагностика. Причини ендометріозу не зрозумілі, але точно встановлено, що якщо хворіла мати і бабуся, то й у доньки швидше за все будуть ознаки ендометріозу. При постановці діагнозу враховують дані клініки захворювання, а також застосовують спеціальні методи обстеження, такі як УЗД, гістероскопія, гістеросальпінгографія, лапароскопія, а також дослідження крові на гормональний фон та онкомаркери.

Лікування ендометріозу. Оптимальним вважається комплексний підхід до лікування цієї патології, заснований на поєднанні медикаментозних та хірургічних методів. З метою медикаментозного лікування застосовують гормональні препарати, що призводять до виключення менструальної функції на час лікування. При цьому осередки ендометріозу зазнають регресу. Широко застосовуються гестагени: норетистерон (норколут, примолютнор), медроксипрогестерону ацетат (перевірка, депо-перевірка), дідрогестерон (дуфастон), лінестренол (оргаметрил) та інші; естрогенгестагенні препарати (однофазні оральні контрацептиви) у безперервному або циклічному режимі, даназол (дановал, данол), гестринон; агоністи гонадотропінрилізинг гормону (золадекс, декапептил-депо та ін). Остання група препаратів дає найкращі результати у лікуванні захворювання. Симптоматична терапія полягає у призначенні болезаспокійливих та кровоспинних засобів. Хірургічне лікування полягає у видаленні вогнищ ендометріозу. Застосовується при вузлових формах ендометріозу тіла матки, ендометріоїдних кістах яєчників, при рясних крововтратах та анемізації хворої, при безуспішності гормональної терапії. Після операції призначаються гормональні препарати терміном до 6 місяців. Останнім часом широко використовують лапароскопію за наявності осередкових форм ендометріозу. Проводять електрокоагуляцію вогнищ ендометріозу з наступним призначенням гормонотерапії. У післяопераційному періоді проводять відновне лікування, спрямоване на профілактику розвитку спайкового процесу, попередження можливих ускладнень тривалої гормонотерапії. З цією метою призначають електрофорез йоду та цинку, препарати, що покращують функцію шлунково-кишкового тракту, печінки та підшлункової залози (фестал, панкреатин, метилурацил). У комплексну терапію включаються дієтотерапія, вітаміни, заспокійливі, знеболювальні, десенсибілізуючі препарати. На жаль, терапія ендометріозу, особливо у поєднанні з безпліддям, не завжди дає позитивний результат. У разі для лікування безплідності використовують метод ЕКЗ.

Лекція №25. Міома матки

Доброякісна пухлина, що утворюється з м'язової та сполучної тканини матки. Захворювання трапляється досить часто. 15-17% жінок старше 30 років страждають на фіброміому матки. До цього часу немає єдиної теорії розвитку міоми матки. Більшість дослідників пов'язують її виникнення з гормональними порушеннями. Інші дотримуються інфекційної теорії розвитку. Відповідно до цієї теорії освіту міоми пов'язують з ВМС, абортами, запальними та інфекційними процесами, зі статевим шляхом передачі. Певне значення надається порушенням імунологічного захисту. Безперечна роль генетичної схильності до виникнення міоми.

Класифікація. По локалізації розрізняють міому тіла матки (зустрічається у 95% випадків) та міому шийки матки (шийкову міому – у 5% випадків). По відношенню до міометрію виділяють три варіанти росту вузлів міоми: міжм'язову, або інтерстиціальну (пухлина розташовується в товщі стінки матки), підслизову, або субмукозну (зростання міоми відбувається у напрямку до порожнини матки), підочеревинну, або субсерозну (зростання міоми відбувається у напрямку до черевної порожнини). У тому випадку, якщо підслизова пухлина розташовується переважно в м'язовому шарі, використовують термін "міжм'язова міома матки з центрипетальним зростанням". Особлива форма підслизових вузлів міоми - пухлини, що народжують, коли їх зростання в порожнині матки відбувається у напрямку до внутрішнього зіву. Довго зростаючі міоматозні вузли, що народжуються, призводять до згладжування і розкриття маткового зіва, в результаті чого пухлина виходить за межі зовнішнього отвору матки.

Клінічна картина при міомі матки залежить від віку хворої, тривалості захворювання, локалізації, розмірів пухлини та наявності супутньої екстрагенітальної патології. Нерідко міома матки невеликих розмірів протікає безсимптомно, при цьому відсутні скарги та порушення менструальної функції. Основними симптомами захворювання є різної інтенсивності біль, кровотеча (мено- та метрорагії), порушення функції сусідніх органів. Найчастіше турбують болі в нижніх відділах живота та попереку. Виражені тривалі болі найчастіше свідчать про швидке зростання пухлини. Гострі болі виникають головним чином при порушеннях кровопостачання пухлини, які можуть призвести до розвитку некрозу з клінічною картиною гострого живота. Переймоподібні болі під час менструації, як правило, свідчать про підслизове розташування вузла. Кровотечі при міомі матки мають характер гіперполіменореї.

При множинні міоми матки з інтерстиціальним розташуванням вузлів відбувається розтягнення порожнини матки та збільшення її поверхні. За рахунок цього збільшується кількість крові, що втрачається під час менструації. Особливо сильні кровотечі виникають при міомах з центрипітальним зростанням та підслизовим розташуванням вузлів. Для такої локалізації характерні як тривалі кровотечі, а й наявність міжменструальних кровотеч з недостатнім розвитком анемії. Міома, як правило, росте повільно. Швидким зростанням міоми називають збільшення розміру матки, що наближається до розміру 5-тижневої вагітності за рік або коротший проміжок часу. Швидке збільшення новоутворення часом може говорити про злоякісність процесу. Порушення функції сусідніх органів спостерігається при великих розмірах пухлини, а також при черевному, шийковому та міжзв'язковому розташуванні вузлів.

Найбільш частим ускладненням міоми матки є некроз міоматозного вузла, перекрут вузла, розташованого на ніжці. Некроз міоматозного вузла супроводжується гострими болями, підвищенням температури, розвитком картини гострого живота. Некрозу найчастіше піддаються субсерозні вузли. Перекрут ніжки міоматозного вузла – нерідке ускладнення міоми. При цьому харчування пухлини порушується, відбуваються дистрофічні та дегенеративні зміни, набряк. Складається враження швидкого зростання пухлини. Виникають гострі болі, що супроводжуються перитонеальними явищами. Іншим ускладненням є анемія.

Діагностика міоми матки. На ранніх стадіях формування пухлини поставити клінічний діагноз міоми матки не завжди є можливим. Зазвичай діагноз міоми матки встановлюють на амбулаторному прийомі, при цьому враховуються характерні скарги, дані бімануального огляду, при якому пальпується збільшена щільна бугриста матка з нерівною поверхнею. Достовірні результати дозволяє отримати ультразвукове сканування матки. Це найінформативніший метод діагностики міоми матки, що дозволяє в динаміці стежити за розвитком пухлини. При підозрі на наявність підслизової міоми матки або деформацію порожнини матки за рахунок центрипентального зростання міжм'язового вузла виробляють гістероскопію чи метросальпінгографію. При діагностиці та оцінці ефекту від терапії необхідно враховувати фазу і день менструального циклу, проводити в динаміці огляди та УЗД-сканування в одні й ті ж дні циклу.

Дані ультразвукового сканування дозволяють досить точно встановити локалізацію, розміри, стан міоматозних вузлів, визначити тактику ведення хворих та обсяг оперативного втручання.

Лікування міоми матки. Показаннями до хірургічного лікування міоми матки є:

1) швидке зростання пухлини;

2) сильні тривалі кровотечі, що призводять до анемії;

3) великі розміри міоми (понад 15 тижнів вагітності);

4) пухлина розміром 12-13 тижнів вагітності та симптоми здавлення суміжних органів;

5) виражений больовий синдром;

6) підслизова міоми матки;

7) міома шийки матки;

8) некроз міоматозного вузла;

9) перекрут ніжки міоматозного вузла;

10) інтралігаментарна пухлина;

11) поєднання міоми матки з пухлиною яєчників, ендометріозом;

12) безпліддя, обумовлене атиповим розташуванням вузлів;

13) підозра на злоякісне переродження міоми;

14) центрипентальне зростання міоматозного вузла;

15) поєднання міоми матки з передраковим станом шийки матки.

хірургічне лікування. Хірургічне лікування може бути консервативним та радикальним. До консервативних методів хірургічного лікування належать лапароскопічна міомектомія; гістероскопічна міомектомія; лапаротомія з міомектомією. Консервативна міомектомія проводиться у молодих жінок, як правило, незалежно від величини, розташування та числа вузлів.

Лапароскопічна міомектомія. Видалення вузлів за збереження матки. Показання: субсерозно та інтрамурально розташовані міоматозні вузли діаметром більше 2 см, вузли на ніжці, відсутність ефекту від консервативної терапії. Протипоказання: всі стани, при яких неприпустимо підвищення тиску в черевній порожнині, наявність трьох і більше міоматозних вузлів діаметром понад 5 см, розмір матки понад 16 тижнів вагітності, міоматозний вузол діаметром понад 15 см.

Гістероскопічна міомектомія. Видалення вузлів піхвовим шляхом. Показання: субмукозно розташований міоматозний вузол. Протипоказання: підозра на гіперплазію або аденокарциному ендометрію, інфекція верхніх та нижніх відділів статевих шляхів.

Лапаротомія з міомектомією. Застосовується за відсутності можливості проведення лапароскопічних методів чи наявності протипоказань їхнього виконання. Після консервативного оперативного втручання можливий рецидив нових міоматозних вузлів.

Гістеректомія (видалення матки). Є радикальним хірургічним способом лікування. Даний вид оперативного втручання показаний у разі, коли всі перераховані вище методи протипоказані або виявилися неефективними. Консервативне лікування міоми матки полягає у призначенні засобів, що гальмують зростання пухлини, та симптоматичних препаратів для лікування ускладнень. Для гальмування росту пухлини застосовують гестагени норстероїдного ряду (норколут). Призначається в циклічному режимі по 5 мг на день з 16 по 25 день циклу протягом 3-6 місяців щорічно. Періодично призначають електрофорез йодиду калію надлобкову область. У профілактиці міоми матки важливу роль відіграють заходи запобігання ушкодженням міометрію внаслідок аборту та діагностичного вишкрібання. Надійні методи контрацепції дають змогу виключити або скоротити проведення медичних абортів, а отже, і пошкоджень міометрію. Хороші результати профілактики інфекційних ускладнень після вишкрібань матки дає призначення у перед- та післяопераційному періодах антибактеріальних препаратів. Основою профілактики та своєчасного виявлення міоми матки є регулярне звернення до гінеколога для огляду.

Лекція № 26. Вагітність багатоплідна

Багатоплідна вагітність – розвиток у матці одночасно двох або більше плодів. Вважають, що вона є проміжним станом між нормою і патологією. Частота багатоплідної вагітності становить 0,4-1,6% від числа всіх вагітностей. Найчастіше зустрічається багатоплідна вагітність двійнятами. Причин розвитку багатоплідної вагітності не з'ясовано. Певне значення у виникненні багатоплідної вагітності має спадковий фактор. Така вагітність частіше зустрічається, коли жінка або її чоловік або обоє - з двійні. Найчастіше багатоплідна вагітність зустрічається у жінок старше 30 років, що пов'язано з посиленим виробленням гормону, що стимулює розвиток та дозрівання яйцеклітин у такому віці. Часто багатоплідна вагітність виникає після прийому гормональних препаратів, що стимулюють овуляцію. Багатоплідна вагітність, що розвинулася в результаті запліднення двох або більше яйцеклітин, що одночасно дозріли, призводить до народження двояйцевих (дизиготних) або багатояйцевих близнюків. При розвитку двох або більше плодів з однієї заплідненої яйцеклітини народжуються однояйцеві (монозиготні) близнюки. Народження однояйцевих близнюків пов'язане із заплідненням багатоядерної (2 або більше) яйцеклітини, ядератипічним поділом у стадії дроблення єдиного ембріонального зачатку на частини, з яких у подальшому розвиваються окремі зародки. При розвитку однояйцевих двійнят плацента, хоріон і капсулярна децидуальна оболонка є загальними для обох плодів, рідше хоріон буває роздільним. Амніотична порожнина може бути загальною (моноамніотична двійня) або окремою для кожного плода (біамніотична двійня). У поодиноких випадках обидва амніальні мішки укладені в один, загальний для обох близнюків хоріон (монохоріальні близнюки). Однояйцеві близнюки завжди однієї статі і зовні дуже схожі один на одного, мають однакову групу крові.

При двояйцевій подвійні кожна запліднена яйцеклітина після імплантації в децидуальну оболонку матки утворює свій амніон та хоріон, надалі для кожного плода формується окрема плацента із самостійною мережею кровоносних судин. У разі імплантації запліднених яйцеклітин на значній відстані один від одного капсулярна децидуальна оболонка формується окремо для кожного плода. При імплантації яйцеклітин на близькій відстані краю обох плацент дуже тісно примикають один до одного, плаценти ніби зливаються в єдине ціле, але оболонки плоду (хоріон та амніон) залишаються роздільними, капсулярна децидуальна оболонка у них загальна. Течія вагітності при багатоплідності відрізняється низкою особливостей. У пізні терміни вагітні часто скаржаться на швидку стомлюваність, задишку, печію, прискорене сечовипускання, здуття живота (метеоризм), запори. Іноді відзначаються біль у ділянці спини, попереку, тазових кісток. Нерідко розвиваються анемія, гестози, виникає розширення вен нижніх кінцівок. Одним із найчастіших ускладнень такої вагітності є передчасні пологи. Іноді спостерігається надмірне накопичення навколоплідних вод у порожнині амніону одного або обох плодів, що призводить до різкого збільшення та перерозтягування матки, що супроводжується появою задишки, тахікардії та інших розладів. Іноді багатоводдя одного плода поєднується з маловоддям іншого. Велика площа плаценти може бути причиною її передлежання. Іноді між судинами плацент утворюються анастомози, нерівномірне надходження поживних речовин із загальної плаценти може призвести до порушення розвитку (гіпотрофії) одного з плодів аж до внутрішньоутробної загибелі.

Нерідко виникають вади розвитку плодів (наприклад, плоди, що зрощені при моноамніотичній подвійні). Найчастіше спостерігаються неправильні становища плодів. Один плід може бути в головному передлежанні, інший – у тазовому. В інших випадках обидва плоди перебувають у тазовому передлежанні, або один плід у поздовжньому, інший – у поперечному положенні. Дуже рідко (0,5% випадків) обидва плоди у поперечному положенні. Діагностика багатоплідності у ранні терміни вагітності утруднена. У цей період необхідно звертати увагу на надзвичайно швидке збільшення розмірів матки. Спостерігається невідповідність розмірів матки до терміну вагітності. Виявити достовірно наявність багатоплідної вагітності можна вже на ранніх стадіях (3-4 тижні) за допомогою ультразвукового дослідження. При ультразвуковому дослідженні матки виявляють два плоди та більше, виявлення однієї плаценти свідчить про наявність однояйцевих двійнят. У пізні терміни вагітності, особливо до її кінця, розпізнати наявність багатоплідності набагато легше. Ознаками, що дозволяють припустити наявність багатоплідної вагітності, є швидке збільшення висоти стояння дна матки та кола живота на рівні пупка понад 100 см, відчуття рухів плода одночасно у різних локалізаціях. При пальпуванні дрібні частини плода визначаються у різних відділах живота, матка має сідлоподібну форму, прощупуються борозни між плодами.

Важливе діагностичне значення мають визначення трьох (або більше) великих частин плодів, вислуховування у різних місцях матки двох (або більше) виразних серцевих тонів з різницею в частоті на 10 ударів за 1 хв і більше, а також наявність "зони мовчання" між ними. Точний діагноз багатоплідної вагітності дозволяють встановити ультразвукове дослідження матки, електрокардіографія, фонокардіографія плодів та рентгенографія. Вагітні із багатоплідною вагітністю повинні перебувати під ретельним динамічним наглядом лікаря жіночої консультації. У ІІ триместрі вагітності жінка повинна відвідувати лікаря не менше 2 разів на місяць, у ІІІ - триместрі не менше 1 разу на тиждень. Дієта повинна містити достатню кількість білка (не менше 200 г на день), вітамінів, заліза. Особливу увагу необхідно приділити збільшення маси тіла, вона не повинна перевищувати збільшення маси при звичайній вагітності більш ніж на 50%. З метою профілактики передчасного переривання вагітності показано призначення спазмолітиків у І та ІІ триместрах, а з 24-го тижня вагітності – токолітичних препаратів. У разі загрози переривання вагітності жінку госпіталізують негайно незалежно від терміну вагітності. При терміні вагітності 36-37 тижнів жінку госпіталізують для вирішення питання про стан плодів, запобігання можливим ускладненням, вибору термінів та оптимального методу майбутнього розродження.

Пологи при багатоплідності приймає лікар, оскільки ведення таких пологів вимагає великої уваги, швидкої і чіткої орієнтації в акушерській ситуації, що складається, високої кваліфікації, що дозволяє виконати будь-який оперативний посібник. Нерідко пологи ускладнюються розвитком первинної та вторинної слабкості пологової діяльності через перерозтягнення матки. Неправильні положення та передлежання плодів, високе розташування передлежної частини можуть бути причинами несвоєчасного розриву плодового міхура. Швидкий вилив навколоплідних вод може ускладнитися випаданням петель пуповини і дрібних частин плода, утворенням запущеного поперечного положення плода, передчасним відшаруванням плаценти. Нерідко плоди зазнають кисневого голодування через патологічний перебіг пологів. У послідовному та ранньому післяпологовому періодах можливі гіпотонічні маткові кровотечі внаслідок порушення скорочувальної діяльності матки та неповного відшарування плаценти. Ведення пологів вимагає великої уваги з метою виявлення найменших відхилень від нормальної течії. Ретельно спостерігають за станом породіллі та плодів, динамікою пологів, стежать за функцією сечового міхура та кишечника. У І періоді пологів проводять заходи, створені задля профілактику слабкості пологової діяльності. З цією метою породіллі вводять естрогени, вітаміни, глюкозу, препарати кальцію, АТФ та кокарбоксилазу. У разі виникнення слабкості пологової діяльності застосовують засоби, що підсилюють скорочувальну діяльність матки. При багатоводді або напруженому плодовому міхурі рекомендується розкрити плодовий міхур першого плода за умови відкриття шийки матки на 3-4 см. Плодний міхур слід розкривати збоку вище внутрішнього маткового зіва.

Навколоплодні води необхідно випускати повільно, не виймаючи руки з піхви, з метою запобігання випаданню петлею пуповини або дрібних частин плода. Період вигнання ведуть вичікувально. Проводять профілактику гіпоксії плодів. До активних дій вдаються тільки у разі виникнення ускладнень, що загрожують стану матері та плодів. Відшарування плаценти до народження другого плода може призвести до внутрішньоутробної загибелі. Можуть спостерігатися поперечне положення другого плода, колізія близнюків (зчеплення двох великих частин тіла при одночасному вступі до таз головок обох близнюків). Після народження першого плода слід ретельно перев'язати не тільки плодовий, але й материнський кінець пуповини, щоб уникнути загибелі другого плода від втрати крові, що може статися при однояйцевій подвійні. Виробляють зовнішнє акушерське дослідження, з'ясовують становище другого плода, характер серцевої діяльності. Сутички часто починаються відразу після народження першого плода. У разі відсутності сутичок протягом 5-10 хв рекомендується розкрити плодовий міхур другого плода і починати внутрішньовенне краплинне введення 5 ОД окситоцину на 5% розчині глюкози з метою прискорення II періоду пологів. При виникненні кровотечі з родових шляхів, розвитку гіпоксії другого плода або його поперечному положенні з метою швидкого розродження виробляють класичний зовнішньо-внутрішній акушерський поворот плода на ніжку з подальшим вилученням за тазовий кінець. При зрощених двійнях проводять плодоруйнуючі операції або кесарів розтин залежно від акушерської ситуації. У сучасному акушерстві розширено свідчення до абдомінального розродження на користь плодів.

Показаннями до кесаревого розтину при багатоплідності є наявність трійні, поперечне положення обох або одного з плодів, тазове передлежання обох плодів або першого з них. Іншими показаннями до оперативного розродження, не пов'язаними з багатоплідністю, є: гіпоксія плода, аномалії родової діяльності, випадання пуповини, наявність екстрагенітальної патології вагітної, важкі форми гестозів, передлежання та відшарування плаценти. Особливу увагу у III періоді пологів приділяють заходам щодо профілактики кровотечі. Відразу після народження другого плода породіллі вводять 1 мл пітуітрину внутрішньом'язово або окситоцину (1 мл 500 мл 5%-ного розчину глюкози внутрішньовенно зі швидкістю 40-50 крапель на хвилину). При виникненні кровотечі вживають заходів до негайного виділення посліду з порожнини матки. З цією метою використовують зовнішні способи виділення посліду, у разі їх неефективності виробляють ручне відділення та виділення посліду.

Народжений послід (посліди) уважно оглядають з метою визначення цілості часток і оболонок та виду двійнят (одно-або двояйцева). Наявність двох листків у перегородці, що розділяє плоди, свідчить про їхнє однояйцеве походження. У ранньому післяпологовому періоді призначають засоби, що стимулюють скорочення мускулатури матки, оскільки інволюція матки в післяпологовому періоді відбувається повільніше, ніж після пологів. Уважно спостерігають за станом новонароджених, у них найчастіше спостерігаються наслідки внутрішньоутробної гіпоксії та внутрішньочерепної травми.

Лекція №27. Внутрішньоутробна смерть плода. Плодоруйнівні операції

1. Внутрішньоутробна смерть плода

Внутрішньоутробна смерть плода – загибель плода під час вагітності або під час пологів. Загибель плода під час вагітності відноситься до антенатальної смертності, загибель під час пологів – інтранатальної смерті. Причинами антенатальної смерті плода можуть бути інфекційні захворювання вагітної (грип, черевний тиф, пневмонія, пієлонефрит та ін), екстрагенітальні захворювання (вроджені вади серця, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, анемія та ін.), запальні процеси у статевих органах. Причиною смерті плода можуть бути тяжкий ОПГ-гестоз, патологія плаценти (пороки її розвитку, передлежання, передчасне відшарування) та пуповини (справжній вузол), обвивання пуповини навколо шиї плода, маловоддя, багатоплідність, резус-несумісність крові матері та плода. Загибель плода в інтранатальному періоді, крім названих причин, може бути пов'язана з черепно-мозковою травмою та ушкодженням хребта плода у процесі пологів. Безпосередньою причиною смерті плода найчастіше є внутрішньоутробна інфекція, гостра та хронічна гіпоксія, несумісні з життям вади розвитку плода. Іноді з'ясувати причину внутрішньоутробної смерті не вдається.

Мертвий плід може тривалий час (від кількох днів до кількох місяців) перебувати в порожнині матки та внутрішньоутробно піддаватися мацерації, муміфікації чи петрифікації. Найчастіше відбувається мацерація (безгнинне вологе омертвіння тканин), як правило, що супроводжується аутолізом внутрішніх органів плода. У перші дні після загибелі плода відбувається асептична мацерація, надалі приєднується інфекція, яка може спричинити розвиток сепсису у жінки. Мацерований плід має характерний в'ялий вигляд, м'яку консистенцію, шкіру червоного забарвлення, зморшкувату з епідермісом, що відшарувався у вигляді бульбашок. При інфікуванні шкірні покриви набувають зеленого кольору. Головка плода м'яка, сплощеної форми з роз'єднаними кістками черепа. Грудна клітина та живіт також мають сплощену форму. Уроджений ателектаз легень є достовірною ознакою внутрішньоутробної смерті плода. Клінічними проявами антенатальної смерті плода є припинення росту матки, зникнення нагрубання молочних залоз. Жінка скаржиться на нездужання, слабкість, почуття тяжкості в животі, відсутність ворушінь плода. При обстеженні відзначається зниження тонусу матки та відсутність її скорочень, серцебиття та ворушіння плода.

Ознакою інтранатальної смерті плода є припинення його серцебиття. При підозрі на смерть антенатальну плода вагітну терміново госпіталізують для обстеження. Достовірно діагноз смерті плода підтверджують результати ФКГ та ЕКГ плода, які реєструють відсутність серцевих комплексів та ультразвукове дослідження. При УЗД у ранні терміни після загибелі плода визначається відсутність його дихальної діяльності та серцебиття, нечіткі контури його тіла, у пізні терміни визначають руйнування структур тіла. У разі антенатальної смерті плода у І триместрі вагітності плодове яйце видаляють шляхом вишкрібання порожнини матки. При смерті плода у II триместрі вагітності та при передчасному відшаруванні плаценти потрібно термінове розродження. При цьому спосіб розродження визначається ступенем готовності родових шляхів. За відсутності показань до термінового розродження проводять клінічне обстеження вагітної з обов'язковим дослідженням системи згортання крові, потім приступають до проведення родозбудження, створюючи протягом 3 днів естрогенно-глюкозно-вітамінно-кальцієвого фону, після чого призначають введення окситоцину, простагландинів. З метою прискорення І періоду пологів виробляють амніотомію. При антенатальній смерті плода у III триместрі вагітності пологи, як правило, починаються самостійно. При інтранатальній загибелі плода за показаннями виробляють плодоруйнівні операції.

Плодоруйнівні операції (ембріотомія) - акушерські операції, при яких проводять розчленування плода з метою полегшення його вилучення через родові шляхи. Як правило, такі операції проводять на мертвому плоді. На живому плоді вони допустимі тільки в крайньому випадку, при неможливості його народження через природні родові шляхи, при каліцтві плода (вираженої гідроцефалії), важких ускладненнях пологів, що загрожують життю породіллі, і за відсутності умов для розродження оперативним шляхом, що дозволяє зберегти життя плода. Плодоруйнівні операції можливі тільки при повному або майже повному розкритті маткового зіва, істинній кон'югаті тазу більше 6,5 см. Плодоруйнівні операції супроводжуються значними технічними труднощами, хворобливістю, нанесенням важкої моральної травми жінці, тому вони потребують адекватної анестезії. За даних операцій методом вибору анестезії є короткочасний ендотрахеальний наркоз. До плодоруйнівних операцій відносять краніотомію, декапітацію, евісцерацію (екзентерацію), спондилотомію та клейдотомію.

2. Краніотомія

Краніотомія називається операція порушення цілості черепа плода. Показаннями для краніотомії є значна невідповідність розмірів тазу вагітної та голівки плода (гідроцефалія), несприятливе передлежання плода (лобове, передній вид лицьового), загрозливий розрив матки, утиск м'яких тканин родового каналу, тяжкий стан породіллі, що вимагає родовища, що вимагає негайно. наступну головку під час пологів у тазовому предлежании.

Краніотомія складається з трьох етапів: прободіння (перфорації) головки плода, руйнування та видалення головного мозку (ексцеребрації) з подальшим вилученням плода. Перфорацію виробляють за допомогою перфоратора (списоподібного – Бло або трепановидного – Феноменова). За допомогою великої кюретки руйнують та вичерпують мозок (ексцеребрація). Зруйнований мозок можна видалити також шляхом вимивання стерильним розчином, введеним у порожнину черепа через катетер або за допомогою вакуумного відсмоктування. Для проведення операції краніотомії можна використовувати пристрій, сконструйований І. А. Ситником із співавторами. Цей пристрій дозволяє виконувати всі етапи операції. Його вводять у піхву під контролем зору та пальців. Спеціальним гвинтом виробляють перфорацію та руйнування речовини головного мозку, яку відсмоктують за допомогою вакуум-апарата, після чого зменшена в обсязі головка легко витягується. Використання цього пристрою дозволяє унеможливити пошкодження родових шляхів жінки як інструментом, так і кістками головки плода.

3. Декапітація

Декапітація – відділення головки плода від тулуба (обезголовлення). Показанням є занедбане поперечне положення плода. Операція виконується при повному або майже повному відкритті маткового зіва, відсутності плодового міхура, доступності шиї плода для руки акушера. Декапітацію виробляють декапітационним гачком Брауна, що складається з масивного металевого стрижня, зігнутого на одному кінці у вигляді гачка, що закінчується гудзичастим потовщенням. Інший кінець є рукояткою, що має вигляд масивної перекладини. Накладеним на шию плода гачком Брауна роблять перелом хребта, а ножицями головку відокремлюють від тулуба. Потягуючи за ручку плода, витягають із матки тулуб, а потім виводять головку. І. А. Ситник із співавторами сконструювали інструмент (декапітатор), що дозволяє менш травматично виконати всі етапи операції.

4. Клейдотомія

Клейдотомія – розтин ключиці плода. Операцію проводять тільки на мертвому плоді в тих випадках, коли утруднено виведення плечового пояса плода внаслідок великих розмірів плічок, клінічно вузького тазу. Плічка затримуються в родовому каналі і тим самим припиняють народження плода. Найчастіше таке ускладнення виникає при тазовому передлежанні, але може статися і головному.

5. Евісцерація

При запущеному поперечному положенні, у разі неможливості відокремлення головки плода від тулуба роблять евісцерацію - видалення внутрішніх органів плода. Вона проводиться після попереднього розтину черевної стінки або грудної клітки плода.

6. Спондилотомія

Якщо після евісцерації не вдається отримати плід, то виконують спондилотомію - розтин хребта плода в грудному або абдомінальному відділі.

При виробництві плодоруйнівних операцій висока ймовірність виникнення ускладнень, пов'язаних із зісковзуванням гострих інструментів, якими їх виробляють. В результаті можуть виникати травми внутрішніх статевих органів, а також пряма кишка і сечовий міхур. Для попередження можливого травматизму слід суворо дотримуватись обережності та техніки виконання операції, проводити всі маніпуляції по можливості під контролем зору. Наркоз повинен бути досить глибоким, щоб унеможливити рухову активність породіллі. Після проведення плодоруйнівних операцій, після народження посліду обов'язково проводять ручне обстеження стінок матки, піхву і шийку матки оглядають з допомогою вагінальних дзеркал, з метою встановлення їх цілості. Катетеризація сечового міхура дозволяє виключити наявність пошкоджень сечовивідної системи.

Автор: Ільїн А.А.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Податкове право. Шпаргалка

▪ Теорія та методика виховання. Шпаргалка

▪ Російська література ХХ століття у стислому викладі. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем ​​з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву Новий надшвидкодійний ЦАП 25.10.2006 Компанія Maxim Integrated Products представила 12-бітовий цифро-аналоговий перетворювач МАХ 19692 з швидкодією 2,3 мільярда відліків в секунду і можливістю прямого синтезу високочастотного широкосмугового сигналу, що в кілька разів перевищує критерій Найквіста, що задає нові індустріальні стандарти серед високо. МАХ19692 забезпечує прямий синтез сигналів до 1 ГГц для вхідного частотного діапазону від постійного струму до 2 ГГц. Перетворювач забезпечує чудову динамічну характеристику, включаючи динамічний діапазон без паразитних складових 68 дБ (SFDR) на вихідній частоті 1200 МГц (при роботі в третій зоні Найквіста). Значення SFDR на 14 дБ вище, ніж у конкуруючих приладів, що працюють на такій же високій частоті. "Посилюючи своє лідерство в технології обробки даних, Maxim розробив нову архітектуру високошвидкісного ЦАП, яка забезпечує прогрес у швидкодії, динамічному діапазоні та можливість багаторазового перевищення критерію Найквіста за вихідною частотою. Крім цих високих характеристик досягнуто значне зменшення споживаної потужності", - заявив Тед Тьюксбері ( Ted Tewksbury), керівник підрозділу високошвидкісного оброблення сигналів компанії Maxim.

Інші цікаві новини:

▪ Ручка Livescribe 3 для оцифровування рукописних нотаток

▪ Драйвера для комутації світлодіодів білого кольору EL7513

▪ Тривога допомагає вчитися

▪ М'ячик із секретом

▪ Новий вид комп'ютерного спорту

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ розділ сайту Захист електроапаратури. Добірка статей

▪ стаття Міжнародні економічні відносини Шпаргалка

▪ стаття Що таке поп-музика? Детальна відповідь

▪ стаття Глід згладжений. Легенди, вирощування, способи застосування

▪ стаття Синій лак для сталі. Прості рецепти та поради

▪ стаття Захистить автомат (ПЗВ). Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages ​​of this page

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт

www.diagram.com.ua
2000-2024