Дитяча хірургія Шпаргалка: коротко, найголовніше

КОНСПЕКТИ ЛЕКЦІЙ, ШПАРГАЛКИ
Безкоштовна бібліотека / Довідник / Конспекти лекцій, шпаргалки

Дитяча хірургія Шпаргалка: коротко, найголовніше

Конспекти лекцій, шпаргалки

Зміст

1. Особливості лікування дітей із хірургічними захворюваннями

Успішне лікування дітей із гострими хірургічними захворюваннями насамперед залежить від своєчасної діагностики та раннього проведення необхідного комплексу терапевтичних заходів.

Складність діагностики Багато хірургічних захворювань і вад розвитку в основному пов'язані з психічною незрілістю дитини і функціональними особливостями її систем і органів.

Загальні симптоми не завжди викликають настороженість обслуговуючого персоналу, оскільки вони дуже часто спостерігаються при різних фізіологічних станах та функціональних розладах.

У дітей грудного віку для розпізнавання гострої хірургічної патології має правильне значення оцінка змін у поведінці дитини.

Періодичне рухове занепокоєння, раптовий "безпричинний" крик, відмова від їжі - все має враховуватися хірургом під час обстеження хворого.

Загальні симптоми Захворювання (погіршення стану, висока температура тіла, блювання та ін.) у ряді випадків відіграють меншу роль при встановленні діагнозу, ніж "незначні" об'єктивні дані.

Рентгенологічне обстеження травного тракту у новонароджених проводять у вертикальному положенні безконтрастним методом

При певних показаннях контрастування здійснюють йодованим маслом або 20% розчином сергозину. Обстеження з використанням сірчанокислого барію може спричинити важкі ускладнення.

У дітей старшого віку слід скористатися більш складними методами рентгенологічного дослідження (ретропневмоперитонеум, пневмомедіастінографія, ангіографія).

Проте трактування даних слід проводити з урахуванням вікових анатомічних особливостей (фізіологічне збільшення вилочкової залози, різні терміни появи ядер окостеніння).

Широко застосовують у невідкладній хірургії спеціальні та інструментальні методи дослідження (езофагоскопію, бронхоскопію, спленопортографію).

Вибір методу оперативного лікування, а також лікарська тактика неможливі без урахування особливостей та своєрідності подальшого розвитку зростаючого організму дитини.

При гострих хірургічних захворюваннях необхідність оперативного лікування диктується абсолютними показаннями. Однак у ослаблених та недоношених дітей з тяжкими вадами розвитку або супутніми захворюваннями іноді слід відмовитися від хірургічного втручання на користь менш ризикованих консервативних методів лікування.

До абсолютних протипоказанням, З якими доводиться зустрічатися вкрай рідко і тільки у новонароджених, відноситься лише явна нежиттєздатність дитини, якій оперативне втручання не принесе користі. Слід зазначити, що завдяки швидкому розвитку хірургії дитячого віку та вдосконаленню оперативних методів лікування рамки абсолютних протипоказань до втручань неухильно звужуються.

2. Передопераційна підготовка

У невідкладній хірургії у передопераційному періоді на перший план виходять завдання неспецифічної передопераційної підготовки: вирішення проблеми "повного шлунка", покращення функції життєво важливих органів та систем, проведення премедикації.

Методика премедикації залежить від подальшого вибору знеболювання і тому буде розглянуто у відповідному розділі.

Проблема "повного шлунка" має важливе значення для профілактики регургітації та аспірації шлунковим вмістом.

Незалежно від часу, що минув після останнього прийому їжі, екстреного хворого слід вважати потенційно небезпечним щодо аспірації у момент введення в наркоз.

Насамперед це стосується хворих з перитонітом, різними видами кишкової непрохідності та іншими захворюваннями "гострого живота".

Перед початком наркозу кожній дитині вводять зонд у шлунок для відсмоктування шлункового вмісту. Потім видаляють зонд, щоб він не був провідником для подальшої регургітації.

Аспірацію певною мірою можна попередити, якщо застосувати для вступного наркозу закис азоту з киснем (2: 1 або 1:

1) у поєднанні з фторотаном або циклопропаном, кеталар. При такому знеболюванні кашльовий рефлекс пригнічується порівняно пізно, що зменшує небезпеку потрапляння шлункового вмісту до дихальних шляхів.

Одночасно дитині необхідно надати становище Тренделенбурга.

Під час інтубації трахеї доцільно притиснути щитовидний хрящ до хребта. За допомогою цього прийому надійно перекривається вихід із стравоходу, що перешкоджає попаданню в трахею харчових мас.

Якщо, незважаючи на вжиті заходи, аспірація все ж таки відбувається, необхідно негайно провести інтубацію трахеї з ретельним промиванням трахеобронхіального дерева фізіологічним розчином хлористого натрію з антибіотиками, при її неефективності показана бронхоскопія.

Заходи щодо покращення функції життєво важливих органів та систем залежать від характеру патологічного синдрому, що домінує у клінічній картині гострого хірургічного захворювання.

Найчастіше доопераційної терапії потребують інтоксикація, травматичний шок, дихальна недостатність. Спеціальна підготовка необхідна новонародженим та недоношеним дітям, у яких фізіологічні прикордонні стани під час операції можуть перейти у патологічний процес. Слід підкреслити, що завдання підготовки не входить повна нормалізація функції основних органів прокуратури та систем. Необхідно лише "підштовхнути" процес одужання, тобто перевести патологічний стан із декомпенсації на компенсацію.

3. Прояв інтоксикації

інтоксикація - стан із характерним поєднанням клініко-лабораторних ознак патології нервової системи, системи мікроциркуляції та водно-електролітного обміну на фоні інфекційно-запального процесу.

У невідкладній хірургії особливість інтоксикації полягає в тому, що вона виникає на тлі інфекцій, викликаних стафілококовою або грамнегативною бактеріальною флорою. На відміну від вірусних та вірусно-бактеріальних інфекцій, у цих випадках неврологічна симптоматика не превалює.

Найчастіше гіпертермія та загальмованість служать тлом, на якому розгортається місцевий процес із генералізованою реакцією системи мікроциркуляції. Зміни периферичного кровотоку виявляються у реологічних розладах, інтракапілярних порушеннях із внутрішньосудинним згортанням та активацією кінінової системи.

Часте залучення до патологічного процесу органів шлунково-кишкового тракту призводить до ізотонічного або соледефіцитного зневоднення.

У поєднанні з патологією трансмембранного перенесення натрію та калію, типової для будь-якої інтоксикації, зневоднення обумовлює симптоматику розладів водно-електролітного обміну.

Втрати з блюванням або секвестрація рідини в паретично розтягнутих петлях кишечника або в перитонеальному ексудаті призводять до соледефіцитного або ізотонічного зневоднення; гіпертермії або гіпервентиляції будь-якого походження – до вододефіцитного.

Гіперпротеїнемія не зустрічається при дегідратаціях у дітей з гнійно-запальними захворюваннями органів грудної та черевної порожнин та при пороках розвитку шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються гіпотрофією ІІ-ІІІ ступенів. Рівень загального білка сироватки при цій патології може бути нормальним.

Підтвердженням гемоконцентрації у таких ситуаціях є високий гематокрит. І, навпаки, якщо ізотонічна чи соледефіцитна дегідратація розвивається на тлі анемії, збільшення кількості еритроцитів та гематокриту не виражене, діагностичне значення має лише гіперпротеїнемія.

Поки організм здатний підтримувати стабільну гемодинаміку, можна говорити про стадію компенсації зневоднення, декомпенсація настає з появою циркуляторних розладів.

При ізотонічній та гіпотонічній (соледефіцитній) дегідратації ознаками декомпенсації є артеріальна гіпотонія, акроціаноз, гіпотермія та олігурія. Декомпенсація настає лише за зневоднення, що відповідає втраті 10 % маси тіла.

Якщо до операції не зменшити явища інтоксикації та водно-електролітного дисбалансу, то в процесі втручання зростає чутливість до крововтрати, посилюється недостатність периферичного кровотоку, погіршується прогноз. Гіпертермія, обумовлена запальним процесом, вододефіцитною дегідратацією, інтоксикацією, підвищує чутливість до гіпоксії та наркотичних препаратів.

4. Передопераційна підготовка при гострих хірургічних захворюваннях, що супроводжуються інтоксикацією

У зв'язку з цим завдання передопераційної підготовки при інтоксикації зводяться до нормалізації температури тіла хворого, поліпшення периферичного кровотоку та зменшення ступеня зневоднення. Перелічені завдання вирішує інфузійна терапія.

Послідовність цілей інфузійної терапії у цій ситуації має бути такою:

1) забезпечення обсягу рідини, що відповідає ступеню водного дефіциту;

2) зменшення енергетичного дефіциту з нормалізацією транспорту електролітів через клітинну мембрану та запобігання внутрішньоклітинному набряку за допомогою концентрованих розчинів глюкози з інсуліном;

3) поліпшення реології крові та детоксикації з використанням низькомолекулярних плазмозамінників;

4) нормалізація кислотно-основного стану крові. Обсяг рідини, який потрібний хворому для ліквідації дефіциту води та електролітів у передопераційному періоді, розраховують з урахуванням ступеня дегідратації та віку дитини. При ізотонічній чи соледефіцитній дегідратаціях, найчастіших при хірургічних захворюваннях, розрахунок ґрунтується на величині гематокритного показника.

У випадках, коли визначити гематокрит технічно не вдається або лабораторні ознаки гемо-концентрації відсутні, рідина на передопераційний період призначають обсягом 2-3 % маси тіла (20-30 мл/кг).

Склад розчинів, що вводяться залежить від стану гемодинаміки та стадії зневоднення. При декомпенсації кровообігу інфузію починають з переливання препаратів волемічної дії: плазми (10 мл/кг), 10% розчину альбуміну (10 мл/кг) або реополіглюкіну (20 мл/кг). Об'єм, що залишився, вводять у вигляді 10%-ного розчину глюкози з інсуліном (1 од. - 5 г). При нормальних показниках центральної гемодинаміки та переважання інтоксикації над зневодненням волемічні препарати замінюють низькомолекулярними кровозамінниками групи гемодезу (10 мл/кг). Інфузію в цих випадках починають із концентрованих розчинів глюкози.

Терапію слід розпочинати лише тоді, коли стандартний бікарбонат крові падає нижче 15 ммоль/л. У клінічній практиці для лікування метаболічних ацидозів використовують 1,3-5% розчини гідрокарбонату натрію.

Діти старше 2 місяців доцільно застосовувати гіпертонічні розчини гідрокарбонату натрію.

Якщо лабораторний контроль не проводиться, то розчини, що олужують, потрібно використовувати дуже обережно. Абсолютним свідченням до їх застосування є: недостатність периферичного кровообігу з блідістю, мармуровістю шкірних покривів; симптом "білої плями" з артеріальною гіпотонією; олігоанурія, що виникає як результат спазму артеріол нирок, що призводять.

Гідрокарбонат натрію у цих випадках призначають у дозі 0,12-0,25 г сухої речовини або по 5-7 мл 5%-ного розчину на 1 кг маси тіла дитини.

5. Терапія травматичного шоку

Діти рідко спостерігається класична картина травматичного шоку. Чим молодша дитина, тим менше виражені у неї відмінності між еректильною та торпідною фазами шоку. З однаковою ймовірністю і натомість клінічних ознак недостатності кровообігу можна зустріти психомоторне збудження чи загальмованість.

Виділяють чотири ступені тяжкості травматичного шоку.

Легкий шок (I). Найчастіше спостерігається при травмах опорно-рухового апарату (ушкодження більше двох кісток, за винятком переломів кісток тазу), тупої травми живота без ушкоджень внутрішніх органів.

Протягом 3 год. з моменту травми у хворого стійко утримується клініка шоку у стадії централізації кровообігу.

Дана стадія характеризується психомоторним збудженням або пригніченням, систолічний артеріальний тиск у межах вікової норми або підвищений на 20 од., зменшення пульсового тиску, пульс напружений, тахікардія до 150 уд/хв, іноді брадикардія.

Шок середньої тяжкості (II) зазвичай супроводжує ушкодження кісток тазу, великі ушкодження м'яких тканин із значним розмозженням тканин, травматичні ампутації однієї з кінцівок, ізольовані ушкодження органів черевної порожнини, травма грудної клітки з переломами ребер.

Протягом першої години з моменту травми відбувається швидкий перехід від стадії централізації кровообігу до перехідної стадії.

У перехідній стадії поведінка дитини загальмована. Систолічний артеріальний тиск знижений, але не більш як до 60% вікової норми. Пульс слабкого наповнення, частота його понад 150 уд/хв вікової норми.

Тяжкий шок (III) характерний для поєднаної та множинної травм органів грудей та тазу, для травматичної ампутації кількох кінцівок, для кровотеч із великих судинних стовбурів. Протягом першої години з моменту травми розвивається стадія децентралізації кровообігу.

Ця стадія проявляється в падінні артеріального тиску систоли нижче 60 % вікової норми. Діастолічний артеріальний тиск не визначається. Пульс ниткоподібний, тахікардія з частотою пульсу понад 150 уд/хв. Шкірні покриви блідо-ціанотичні.

Термінальний шок (ІV) із клінікою агонального стану. Тяжкість перебігу шоку диктує інтенсивність лікувальних заходів та визначає прогноз.

Невідкладні операції при шоці будь-якої тяжкості показані при абдомінальній травмі з ушкодженням внутрішніх органів та кровотечею; при черепно-мозковій травмі із зовнішньою кровотечею або симптомами здавлення головного мозку; при травмі хребта із симптомами ушкодження спинного мозку; при відривах та пошкодженнях кінцівок з порушенням цілісності великих судин та нервових стовбурів; при торакальній травмі із підозрою на поранення серця; внутрішньоплевральній кровотечі; масивне розмозження легеневої тканини; відкритому клапанному або напруженому пневмотораксі.

6. Терапія травматичного шоку залежно від стадії порушення гемодинаміки

Стадія централізації кровообігу:

1) зупинка зовнішньої кровотечі;

2) спиртоновокаїнові (тримекаїнові) блокади області перелому або нервових стовбурів протягом;

3) іммобілізація пошкоджених кінцівок;

4) можуть бути введені наркотичні анальгетики (омнопон, промедол 1% розчин - 0,1 мл/рік життя);

5) аналгезія інгаляцією метоксифлурану. Можлива нейролептанальгезія зі зниженням дози фентанілу до 0,05 мл/кг 0,25% розчину;

6) внутрішньовенне введення рідини починають з будь-якого середньомолекулярного або білкового кровозамінника (поліглюкін, полівінол, плазма, альбумін та ін.);

7) при першій внутрішньовенній пункції необхідний забір крові для визначення групи та резус-фактора хворого, проби на індивідуальну сумісність. Загальний об'єм крові середньомолекулярних та білкових кровозамінників в умовах зупиненої внутрішньої або зовнішньої кровотечі має бути мінімум 15-20 мл/кг;

8) контролювати кровозаміщення бажано за динамікою ЦВД (поступове зниження до нормальних величин, тобто 8 см Н2О (0,78 кПа) та середнього погодинного діурезу (до 1-го року – 20-25 мл, 3-5 років – 30) -40 мл, 6-14 років – 50-60 мл);

9) при високому ЦВД, що зберігається, і появі ознак застою в малому колі, показано введення гангліоблокуючих препаратів;

10) питання операції вирішується залежно від показань.

Перехідна стадія порушення гемодинаміки:

1) іммобілізацію пошкодженого органу та знеболювання;

2) інфузійну терапію починають з будь-якого середньо-молекулярного або білкового плазмозамінника За умови зупиненої кровотечі загальний обсяг препаратів, що переливаються, - не менше 25-30 мл/кг;

3) клінічні та лабораторні ознаки адекватності кровозаміщення ті ж;

4) показано введення гангліолітиків з подальшою трансфузією крові при повторній гіпотонії;

5) після нормалізації центральної гемодинаміки доцільно хворому перелити манітол;

6) обов'язкове призначення комплексу вітамінів групи В;

7) показано одноразове введення гідрокортизону 5-10 мг/кг, особливо при схильності до артеріальної гіпотонії;

8) слід розпочати антибіотикотерапію;

9) тактика щодо оперативного втручання.

Стадія децентралізації кровообігу:

1) початок лікування з негайної трансфузії крові: спочатку О(1) Rh(-) з подальшим переходом на введення крові, що відповідає групі та резус-фактору хворого. Швидкість переливання повинна дорівнювати 30-40 мл/хв.

2) введення гормонів кори надниркових залоз.

7. Пороки розвитку легень. Лобарна емфізема. клініка. Диференціальний діагноз

Вроджена лобарна емфізема трапляється рідко. Вона виникає внаслідок розриву альвеолярних перегородок при стенозах бронхів різного походження або є наслідком дефекту розвитку легеневої паренхіми.

клінічна картина

Лобарна емфізема проявляється утрудненим диханням, нерідко з тривалим видихом, нападами ціанозу, задишкою, кашлем. Тяжкість симптомів залежить від ступеня порушення бронхіальної прохідності. За клінічним перебігом лобарні емфіземи доцільно розділяти на гострі та хронічні.

Гострий перебіг лобарної емфіземи зазвичай спостерігається у дітей перших місяців життя (нерідко невдовзі після народження). Захворювання проявляється прогресивним наростанням ознак дихальної недостатності.

Загальний стан дитини важкий, шкірні покриви бліді, з ціанотичним відтінком; видно дрібноточкові підшкірні крововиливи, синюшні губи. Визначається різка задишка, вдихання бере участь допоміжна мускулатура. Грудна клітка бочкоподібної форми.

Перкуторно над легеневим полем за ураження виявляється високий тимпаніт, при аускультації дихальні шуми відсутні. Кордони серця зміщені у здоровий бік. Тони серця приглушені.

На оглядовій рентгенограмі грудної клітки видно, що уражений відділ легені різко здутий, на підвищено повітряному тлі його - тіні середньо- та крупнокаліберних судинних розгалужень.

Сусідні ділянки легені колабовані.

Роздута частка частково проникає у протилежний бік грудної клітини, зміщуючи середостіння та утворюючи медіастинальну грижу.

На бронхографії та бронхоскопії визначаються звуження пайового бронха, зміщення та зближення бронхів здорових відділів легені.

При хронічному перебігу лобарної емфіземи явища дихальної недостатності наростають повільно, організм пристосовується до змін і компенсує їх. Захворювання зазвичай виявляється під час профілактичних оглядів чи рентгенологічних обстежень.

Диференціальний діагноз

Диференціювати лобарну емфізему слід з легеневою кістою та діафрагмальною грижею.

При легеневій кісті клінічні прояви захворювання можуть бути гострими чи хронічними, з ознаками дихальної недостатності.

Легеневі кісти на рентгенограмах виглядають добре окресленими повітряними порожнинами округлої форми, без сітчастого малюнка, характерного для лобарної емфіземи.

Остаточно характер патологічного процесу у разі виявляється під час оперативного втручання і після гістологічного дослідження препарату.

Діафрагмальна грижа за наявності асфіксичного компонента у новонароджених за течією схожа на гостру форму лобарної емфіземи. У сумнівних випадках остаточний діагноз ставиться після рентгенологічного дослідження з контрастною речовиною. Контрастування петель кишечника, що у плевральної порожнини, робить діагноз діафрагмальної грижі безсумнівним.

8. Лікування лобарної емфіземи

Лікування вродженої лобарної емфіземи у всіх випадках хірургічне. При гострому перебігу захворювання з клінічною картиною вираженої дихальної недостатності операція повинна робитися за екстреними показаннями. У випадках хронічного перебігу втручання здійснюється у плановому порядку.

передопераційна підготовка. Обсяг та тривалість підготовки хворого до операції залежать від характеру клінічних проявів.

При гострому перебігу передопераційна підготовка обмежується кількома (2-3) годинами. Хворому призначають кисень, серцеві засоби, зігрівають та переводять в операційну.

Оперативне лікування. Характер хірургічного втручання визначається локалізацією ураження та зводиться до лобектомії.

Видалення часток легені виробляють з передньобічного торакотомічного доступу в четвертому або п'ятому міжребер'ї при напівбічному положенні хворого.

Технічно лобектомії здійснюються за правилами, викладеними у спеціальних посібниках з оперативної хірургії, з обов'язковою роздільною обробкою елементів кореня легені.

Після видалення ураженого відділу легені в плевральній порожнині встановлюють високий дренаж, який вводять через окремий розріз - прокол у сьомому-восьмому міжребер'ї середньоаксілярної лінії. Операцію закінчують пошаровим ушиванням торакотомічної рани. На шкіру накладають шви капроновими нитками.

Післяопераційне лікування. У плевральній порожнині залишають високий дренаж для активної аспірації ексудату протягом перших 24-48 год. Для знеболювання у найближчому післяопераційному періоді проводять продовжену перидуральну анестезію. Доцільно перші 12-24 год після операції призначати парентеральне введення рідини (10% розчин глюкози з інсуліном, білкові препарати) відповідно вагою і віком дитини.

За відсутності блювання наступного дня після втручання дитини починають годувати через рот. Трансфузії крові роблять з огляду на показники аналізів червоної крові, а також враховуючи кількість ексудату, аспірованого з плевральної порожнини.

Для попередження легеневих ускладнень (закупорка бронхіального дерева, ателектаз) з перших годин після операції хворому призначають дихальну та кашльову гімнастику, лужні аерозолі.

При неефективності цих заходів проводять пряму ларингоскопію з відсмоктуванням секрету та введенням у дихальні шляхи антибіотиків. З 3-4-го дня діти старшого віку починають ходити.

Наявність ателектазів є показанням для призначення більш інтенсивної дихальної гімнастики, яка зазвичай призводить до повної ліквідації цього ускладнення, а при неефективності вдаються до трахеобронхоскопії.

У післяопераційному періоді хворі отримують антибіотики широкого спектра дії протягом 6-7 днів, вітаміни, оксигенотерапію, фізіотерапевтичні процедури та масаж. Шви знімають на 7-8-й день.

9. Ускладнені вроджені кісти легень. клініка. Диференціальний діагноз

Кісти легень - Порівняно рідкісне захворювання. Кісти бувають одиночними та множинними. До множинних кіст легень відносять їх полікістозне ураження.

У правій легені кісти зустрічаються дещо частіше, ніж у лівому. Розміри кіст варіюють у широких межах. Вони можуть бути одно- або багатокамерними, дуже дрібними, іноді досягають гігантських розмірів, займаючи майже всю частку або легеню. Якщо кісти не повідомляються з трахеобронхіальним деревом (закриті), то вони зазвичай містять стерильну рідину слизового, безбарвну, жовтуватого або бурого кольору. Кісти, сполучені з бронхами, заповнені повітрям та інфікованою рідиною.

клінічна картина. Кісти легень, що нагноилися. При нагноєнні одиночних кіст легень захворювання розвивається гостро, з різким погіршенням загального стану дитини, підвищенням температури тіла до високих цифр, ознобами, пітливістю.

Під час огляду хворого відзначається блідість шкірних покривів, ціаноз у сфері носогубного трикутника. Дихання прискорене, пульс напружений.

На боці локалізації кісти виявляються ділянки притуплення перкуторного звуку і тимпаніт відповідно до запальної інфільтрації, скупчення ексудату і повітря.

При аускультації в цих місцях дихання ослаблене, після відкашлювання з'являються вологі великопухирчасті хрипи. Зміни в крові свідчать про гострий запальний процес: високий лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшена ШОЕ.

Рентгенологічним обстеженням виявляють порожнину, наповнену рідиною, навколо якої є запальний інфільтрат. При частковому випорожненні від гнійного вмісту порожнини кісти з'являється горизонтальний рівень.

Диференціальний діагноз. Диференціювати інфіковані кісти доводиться з абсцесом легені та піопневмотораксом.

Остаточний діагноз кісти легені можна поставити в тих випадках, коли в анамнезі є вказівка на наявність повітряної порожнини в легені, виявленої раніше при рентгенологічному обстеженні, або має місце повторне нагноєння в легені з тією ж локалізацією вогнища.

Піопневмоторакс розвивається на тлі важкої асбцедуючої пневмонії та є її ускладненням. Рентгенологічно порожнина розташовується по зовнішньому краю легеневого поля.

При гнійно-запальному ураженні полікістозної легені, якщо інфікування відбувається в ранньому віці, захворювання набуває затяжного характеру з частими загостреннями. Загальний стан дитини прогресивно погіршується, наростають явища інтоксикації, хворий виснажується, підвищується температура тіла.

Під час огляду дитини виявляються ригідна грудна стінка за поразки, яка бере участь у акті дихання. Кордони серця не змінені. Перкуторно над легеневим полем - строката картина: ділянки легеневого звуку чергуються з тимпанітом та притупленням.

10. Лікування вроджених кіст

Усі вроджені легеневі кісти підлягають оперативному лікуванню, проте терміни операції визначаються перебігом захворювання, станом дитини.

передопераційна підготовка залежить від характеру ускладнення. Інфікована кіста або кісти легені потребують інтенсивної комплексної терапії, яка є своєрідною передопераційною підготовкою. Лікувальні заходи у цих хворих спрямовані на зняття інтоксикації, загальнозміцнюючу терапію.

Санацію гнійної порожнини виробляють шляхом пункцій її з відсмоктуванням гною, промиванням розчинами антисептиків і введенням антибіотиків. Пунктують кісту повторно через 2-3 дні (залежно від накопичення ексудату). Одночасно хворому призначають лікувальну гімнастику при дренажному положенні.

При недостатній дренажній функції бронху, що приводить, в комплекс лікувальних заходів доцільно включити повторні трахеобронхоскопії.

Внаслідок санації гнійного вогнища у хворого зменшуються явища інтоксикації, чому сприяє також проведення енергійної загальнозміцнюючої терапії – трансфузії крові, плазми, внутрішньовенне введення рідини, парентеральне введення вітамінів та масивна антибіотикотерапія.

Оперативне лікування. Обсяг операції залежить від характеру патологічного процесу.

При одиночних кістах оперативне втручання може бути зведене до торакотомії та вилущування кісти.

техніка операції. Торакотомію виробляють за загальними правилами передньобоковим розрізом. Виділяють легеню зі зрощень. Над кістою обережно розсікають плевру, після чого поступово відшаровують легеню від стінки кісти. Фіброзні тяжі, якими кіста пов'язана з навколишньою легеневою тканиною, перетинають та лігують.

Особливо багато тяжів буває на прикореневі полюсі кісти. Тут можливе проходження досить великих судин та одного чи кількох бронхіальних розгалужень, які повідомляються з кістою.

Їх лігують шовком. Кровоточиві ділянки легеневого краю обшивають кетгутом. При неможливості вилущування кісти виробляють лобектомію за загальними правилами. Після видалення кісти у плевральній порожнині залишають дренаж на 24-48 год.

Обсяг хірургічного втручання при полікістозній легені залежить від поширеності ураження. При частковій локалізації операція зводиться до лобектомії. У разі кістозного переродження всього легені виробляють пневмонектомію.

Післяопераційне лікування. В основному лікування хворих, які перенесли оперативне втручання з приводу кістки легені, не відрізняється від такої при лобарних емфіземах. Після видалення раніше інфікованих кіст слід особливу увагу приділяти антибактеріальній терапії. Також необхідний ретельний догляд післяопераційної рани - щоденні перев'язки, обробка швів, ультрафіолетові опромінення.

11. Непрохідність стравоходу. Клініка

Вроджена непрохідність стравоходу обумовлена його атрезією. Ця складна вада розвитку формується на ранніх етапах внутрішньоутробного життя плода.

При атрезії в більшості випадків верхній кінець стравоходу закінчується сліпо, а нижня частина повідомляється з трахеєю, утворюючи трахеостравохідний свищ (90-95%). Навколоплодні води та рідина, яку дитина заковтує після народження, не можуть потрапити в шлунок і накопичуються разом зі слизом у верхньому сліпому мішку стравоходу, потім зригуються та аспіруються. У дитини швидко розвивається аспіраційна пневмонія, яка посилюється за рахунок закидання в трахею вмісту шлунка через стравохідно-трахеальний нориць нижнього сегмента. За кілька днів після народження настає смерть від аспіраційної пневмонії.

клінічна картина. Першою найбільш ранньою та постійною ознакою, що дозволяє подумати про атрезію стравоходу у новонародженого, є велика кількість пінистих виділень з рота та носа. Підозра на атрезію стравоходу має посилитися, якщо після звичайного відсмоктування слизу остання продовжує швидко накопичуватися у великій кількості.

Слиз іноді має жовте забарвлення, що залежить від закидання жовчі у трахею через фістулу дистального сегмента стравоходу. У всіх дітей з непрохідністю стравоходу до кінця 1-ї доби після народження можна виявити досить чіткі порушення дихання (аритмію, задишку) та ціаноз.

Аускультативно в легенях визначається велика кількість вологих різнокаліберних хрипів. При повідомленні верхнього сегмента стравоходу з трахеєю аспіраційну пневмонію діагностують одразу після народження. Здуття живота вказує на наявний нориці між дистальним сегментом стравоходу і дихальними шляхами.

При атрезії відбувається затримка катетера, що вільно проштовхується, на рівні вершини мішка проксимального сегмента стравоходу (10-12 см від краю ясен). Якщо стравохід не змінено, то катетер легко проходить більшу відстань.

При цьому треба пам'ятати, що в ряді випадків катетер може скластися, і тоді створюється хибне враження про прохідність стравоходу. Для уточнення діагнозу катетер проводять на глибину більше 24 см, і тоді кінець його (якщо є атрезія) неминуче виявляється у роті дитини.

При першому годуванні непрохідність стравоходу виявляється досить точно. Вся випита рідина (1-2 ковтки) відразу ж виливається назад. Годування супроводжується різким порушенням дихання: новонароджений синіє, дихання стає поверхневим, аритмічним, настає його зупинка. Приступ кашлю може тривати від 2 до 10 хв, а утруднення та аритмія дихання – ще більше.

Поступово наростає ціаноз. При вислуховуванні легень виявляється велика кількість різнокаліберних вологих хрипів, більша справа. Загальний стан дитини прогресивно погіршується.

12. Непрохідність стравоходу. Діагностика

З вичерпною повнотою та достовірністю діагноз ставиться на підставі рентгенологічного дослідження стравоходу із застосуванням контрастної речовини, яку проводять лише в умовах хірургічного стаціонару. Отримані дані є необхідною частиною передопераційного обстеження і є орієнтиром для вибору способу хірургічного втручання. Рентгенологічне дослідження дітей з підозрою на атрезію стравоходу починають із оглядової рентгенограми грудної клітки.

Потім верхній сегмент стравоходу проводять гумовий катетер і відсмоктують слиз, після чого через той же катетер в стравохід шприцом вводять 1 мл йодо-ліполу. Введення великої кількості йодованої олії може призвести до небажаного ускладнення - переповнення сліпого верхнього відрізка стравоходу та аспірації із заповненням контрастною речовиною бронхіального дерева.

Знімки роблять у вертикальному положенні дитини у двох проекціях. Контрастну речовину після рентгенологічного дослідження ретельно відсмоктують.

Застосування сірчанокислого барію як контрастної речовини для обстеження стравоходу у новонароджених при будь-якій формі атрезії протипоказане, оскільки потрапляння його в легені, можливе при цьому дослідженні, викликає ателектатичну пневмонію.

При загальному тяжкому стані дитини (пізнє надходження, недоношеність III-IV ступеня) можна не робити обстеження з контрастною речовиною, а обмежитися введенням у стравохід тонкого гумового катетера (під контролем рентгенівського екрану), який дозволить досить точно визначити наявність та рівень атрезії. Слід пам'ятати, що при грубому введенні товстого малоеластичного катетера можна змістити податливу плівку сліпого орального сегмента стравоходу, і тоді створюється помилкове враження про низьке розташування перешкоди.

Характерним рентгенологічним симптомом атрезії стравоходу при дослідженні з контрастною речовиною є помірно розширений верхній сегмент стравоходу, що сліпо закінчується. Рівень атрезії точніше визначається бічних рентгенограмах.

Наявність повітря у шлунково-кишковому тракті вказує на сполучення між нижнім сегментом стравоходу та дихальними шляхами.

Видимий верхній сліпий мішок і відсутність газу в шлунково-кишковому тракті дозволяють думати про атрезію без фістули між дистальним сегментом стравоходу та трахеєю. Однак цей рентгенологічний симптом не завжди повністю виключає наявність нориці між дистальним сегментом стравоходу та дихальними шляхами.

Вузький просвіт свища буває закупореним слизовою пробкою, що є перешкодою для проходження повітря в шлунок.

Наявність фістули між верхнім сегментом стравоходу і трахеєю рентгенологічно може виявитися щодо закидання контрастної речовини через свищ у дихальні шляхи. Це обстеження не завжди допомагає виявити нориці.

13. Лікування непрохідності стравоходу

Успіх хірургічного втручання залежить від ранньої діагностики пороку, а звідси – своєчасного початку передопераційної підготовки, раціонального вибору методу операції та правильного післяопераційного лікування.

передопераційна підготовка. Підготовку до операції починають з встановлення діагнозу в пологовому будинку. Дитині безперервно дають зволожений кисень, вводять антибіотики та вітамін До.

Слиз, що виділяється у великій кількості, ретельно відсмоктують через м'який гумовий катетер, що вводиться в носоглотку не рідше ніж через 10-15 хв. Годування через рот абсолютно протипоказане.

Діти, що надійшли у перші 12 год після народження, не вимагають тривалої передопераційної підготовки (достатньо 1,5-2 год). На цей час новонародженого поміщають в кувез, що обігрівається, постійно дають зволожений кисень, кожні 10-15 хв відсмоктують з рота і носоглотки слиз. Вводять антибіотики, серцеві засоби та вітамін До.

Діти, що надійшли у пізніші терміни після народження, з явищами аспіраційної пневмонії готуються до операції 6-24 год.

Дитину укладають у піднесеному положенні в кувез, що обігрівається, з постійною подачею зволоженого кисню. Через кожні 10-15 хв проводять відсмоктування слизу з рота та носоглотки (дитині необхідний індивідуальний сестринський піст).

Вводять антибіотики, серцеві засоби, призначають аерозоль із лужними розчинами та антибіотиками. При пізньому надходженні показано парентеральне харчування.

Передопераційну підготовку припиняють при помітному покращенні загального стану дитини та зменшенні клінічних проявів пневмонії.

Якщо протягом перших 6 годин передопераційна підготовка не має помітного успіху, слід запідозрити наявність нориці між верхнім сегментом і трахеєю, при якому слиз неминуче потрапляє в дихальні шляхи.

Оперативне втручання при атрезії стравоходу проводять під ендотрахеальний наркоз. Операцією вибору слід вважати створення прямого анастомозу. Однак останній можливий лише у випадках, коли діастаз між сегментами стравоходу не перевищує 1,5 см.

На підставі клініко-рентгенологічних даних практично неможливо встановити справжню відстань між сегментами.

Якщо під час торакотомії виявлено значний діастаз (більше 1,5 см) між сегментами або тонкий нижній сегмент (до 0,5 см), то виробляють першу частину двомоментної операції - ліквідують стравохідно-трахеальний нориці нижнього сегмента і виводять на шию верхній кінець стравоходу.

Ці заходи попереджають розвиток аспіраційної пневмонії, зберігаючи цим життя хворому. Створена нижня езофагостома служить для годування дитини до другого етапу операції - формування штучного стравоходу з товстої кишки.

14. Операції створення анастомозу стравоходу

Техніка екстраплеврального доступу. Положення дитини на лівому боці. Праву руку фіксують у піднятому та відведеному допереду положенні. Під груди підкладають згорнуту у вигляді валика пелюшку. Розріз проводять від соскової лінії до кута лопатки протягом V ребра.

Кровоточиві судини ретельно лігують. Обережно розтинають у четвертому міжребер'ї м'язи. Повільно відшаровують плевру (спочатку пальцем, потім вологим малим тупфером) протягом розрізу вгору і вниз на 3-4 ребра. Спеціальним гвинтовим рано розширювачем малих розмірів, гачки якого обгортають вологою марлею, розводять краї рани грудної порожнини, після чого лопаткою Буяльського (також обгорнутою марлею) відводять допереду вкрите плеврою легеню. Відшаровують над стравоходом медіастинальну плевру вгору до купола і до діафрагми.

Техніка мобілізації сегментів стравоходу. Знаходять нижній сегмент стравоходу. Орієнтиром служить типове розташування блукаючого нерва. Останній усувають усередину, стравохід порівняно легко виділяють із навколишніх тканин і беруть на тримку (смужка гуми).

Нижній сегмент стравоходу мобілізують на невеликому протязі (2-2,5 см), оскільки значне оголення може призвести до порушення кровопостачання. Безпосередньо біля місця сполучення з трахеєю стравохід перев'язують тонкими лігатурами та перетинають між ними.

На вершину сліпого мішка накладають шов, за який його підтягують, відшаровуючи медіастинальну плевру, і обережно виділяють вгору вологим тупфером. Оральний сегмент має хороше кровопостачання, що дозволяє мобілізувати його якомога вище.

Мобілізовані відрізки стравоходу підтягують один до одного за нитки. Якщо кінці їх вільно заходять один за одного (що можливо при діастазі до 1,5 см, у недоношених дітей – 1 см), то приступають до створення анастомозу.

Техніка створення анастомозу. Створення анастомозу є найважчою частиною операції. Труднощі виникають не тільки у зв'язку з діастазом між відрізками стравоходу, але залежать і від ширини просвіту дистального сегмента.

Чим вже його просвіт, тим важче накладення швів, більша ймовірність їх прорізування та виникнення звуження місця анастомозу у післяопераційному періоді.

Анастомоз шляхом з'єднання відрізків стравоходу на кшталт "кінець у кінець". Перший ряд окремих шовкових швів накладають через усі шари нижнього кінця стравоходу та слизову оболонку верхнього сегмента.

Другий ряд швів проводять через м'язовий шар обох сегментів стравоходу.

Для з'єднання кінців стравоходу можна скористатися спеціальними швами типу обвивних. Чотири пари таких ниток, накладених симетрично на обидва сегменти стравоходу, спочатку служать як утримувачі, за які підтягують кінці стравоходу.

Після зближення країв відповідні нитки пов'язують. При зав'язуванні швів краї стравоходу повертаються всередину. Анастомоз зміцнюють другим рядом окремих шовкових швів.

15. Післяопераційне лікування непрохідності стравоходу

Післяопераційне лікування. Успіх операції багато в чому залежить від проведення післяопераційного періоду. Дитину укладають у обігрівається кувез, надаючи тілу високе положення, постійно дають зволожений кисень. Продовжують введення антибіотиків, вітамінів К, С, Призначають струми УВЧ на груди. Через 24 години після операції проводять контрольну рентгенограму грудної порожнини.

У перші години після операції у дитини може прогресивно наростати дихальна недостатність, яка потребує термінової інтубації та проведення допоміжного дихання.

Через кілька годин стан дитини зазвичай покращується, і можна видалити трубку з трахеї. Повторно інтубацію після створення анастомозу слід робити з великою обережністю.

Позитивний ефект дає проведення оксигено-баротерапії. У післяопераційному періоді після одномоментного відновлення безперервності стравоходу діти отримують 1-2 дні парентеральне харчування. Дуже важливим є правильний розрахунок кількості рідини, необхідної для парентерального введення дитині.

Прохідність стравоходу та стан анастомозу контролюють через 9-10 днів рентгенологічним обстеженням з йодоліполом. Відсутність ознак неспроможності анастомозу дозволяє починати годування через рот із ріжка або з ложечки. У перше годування дитині дають 10-20 мл 5% глюкози, а потім - грудне молоко в половинній дозі від тієї кількості, яку новонароджений отримував при годівлі через зонд. На 10-14 день дитини прикладають до грудей спочатку на 5 хв і проводять контрольне зважування. Догодовують дитину з ріжка.

Поступово збільшують час прикладання до грудей і на початку 4 тижня переходять на 7-разове годування.

Післяопераційне ведення дитини, якій зроблена перша частина двоетапної пластики стравоходу, має деякі відмінності у зв'язку з можливістю харчування через езофагостомічний отвір. Незначні розміри шлунка новонародженого, порушення його моторної функції через травму під час створення свища вимагають дробового годування з поступовим збільшенням кількості рідини, що вводиться. З 7-го дня після операції обсяг шлунка збільшується настільки, що через езофагостомічний отвір можна повільно вводити до 40-50 мл рідини. З 10-го дня переходять на 7-разове харчування з нормальними за обсягом дозуваннями.

У перші дні після втручання необхідний ретельний догляд свищів на шиї та передній черевній стінці. Останній особливо потребує частої зміни пов'язок, обробки шкіри антисептичними пастами, опромінення ультрафіолетовими променями. Введений у шлунок тонкий гумовий дренаж не витягують 10-12 днів до формування нижнього езофагеального свища. Потім зонд вводять лише на час годування.

Шви знімають на 10-12 день після операції. Виписують дітей зі стаціонару після того, як встановлюється стійке збільшення маси тіла.

16. Стравохідно-трахеальні нориці. клініка. Диференціальний діагноз

Зустрічаються три основні варіанти порокусеред яких спостерігається переважно короткий і широкий свищевий хід. Співустя, як правило, розташоване високо, на рівні перших грудних хребців.

Наявність свищевого ходу між стравоходом та трахеєю веде до швидкого розвитку пневмонії у зв'язку з аспірацією рідини.

клінічна картина. Клінічні симптоми стравохідно-трахеального нориці проявляються в більшості випадків після перших годівлі дитини, але інтенсивність їх залежить від варіанта пороку розвитку.

Вузький і довгий норковий хід, як правило, не виявляється в період новонародженості.

У таких дітей під час годування зрідка виникають сильні напади кашлю. Батьки не надають їм значення, оскільки годування у певному становищі дитини позбавляє його нападів. Дитина часто хворіє на пневмонію.

У випадках широкого та короткого нориці годування новонародженого майже завжди супроводжується нападом кашлю, ціанозом, пінистими виділеннями з рота. У таких дітей швидко розвивається аспіраційна пневмонія.

Велике співустя, при якому обидва органи на деякій відстані представлені як би однією загальною трубкою, проявляється при першій годівлі.

Кожен ковток рідини викликає напад кашлю. Порушення дихання буває тривалим, супроводжується різким ціанозом.

Загальний стан прогресивно погіршується через важку пневмонію та великі ателектази легень.

Рентгенологічне дослідження має певне значення для діагностики стравохідно-трахеальної нориці. Оглядовими знімками виявляють характер патологічних змін у легенях.

У старших дітей свищевий перебіг може бути виявлений рентгенологічно для дослідження стравоходу з рідкою контрастною речовиною.

Контрастну речовину дають із ложки або вводять через катетер, поміщений у початковому відділі стравоходу. Вважають, що часткове чи повне заповнення бронхіального дерева контрастним речовиною свідчить про наявність соустья.

Клініко-рентгенологічні дані про наявність стравохідно-трахеального нориці можуть бути підтверджені езофагоскопією. При введенні езофагоскопа і огляді стравоходу свищевий хід стає помітним по дрібним бульбашкам повітря, що виділяються з нього в такт дихання. Вузький свищ зазвичай при езофагоскопії не видно, він маскується складками слизової оболонки.

Виразно свищевий хід визначається тільки при трахеобронхоскопії, яку виробляють під наркозом усім дітям з підозрою на стравохідну трахеальну фістулу.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз утруднений у дітей періоду новонародженості, коли доводиться виключати стравохідно-трахеальний нориці за наявності у дитини родової травми, що супроводжується порушенням акта ковтання або парезом м'якого піднебіння.

Для проведення диференціальної діагностики дитині починають годування тільки через зонд, що вводиться до шлунка.

17. Лікування стравохідно-трахеальних нориць

Ліквідація вродженого стравохідно-трахеального нориці можлива лише оперативним шляхом. Хірургічне втручання проводять за встановленням діагнозу.

передопераційна підготовка. Дитині повністю виключають годування через рот - усю необхідну кількість рідини вводять у шлунок через зонд, який видаляють після кожного годування. З першого дня розпочинають активне протипневмонічне лікування: антибіотики, оксигенотерапія, струми УВЧ на грудну клітину, лужний аерозоль.

Операцію при вродженому стравохідно-трахеальному нориці проводять під ендотрахеальним наркозом і з переливанням крові. Положення дитини – на лівому боці.

техніка операції. Найбільш зручний доступ у грудних дітей – екстраплевральний. По четвертому міжреберному проміжку праворуч.

Легке, покрите плеврою, відводять уперед і всередину, над стравоходом відшаровують медіастинальну плевру. Травник мобілізують протягом 1,5-2 см догори і донизу від місця його сполучення з трахеєю.

За наявності довгого нориці останній виділяють, перев'язують двома шовковими лігатурами, перетинають між ними, а кукси обробляють розчином йоду.

При широкій і короткій фістулі стравохід обережно відсікають ножицями від трахеї, а отвори, що утворилися, закривають дворядним безперервним швом атравматичними голками. Для попередження післяопераційного звуження стравоходу останній зшивають у поперечному напрямку (над введеним до операції катетером).

Найбільш складним для ліквідації є великий стравохідно-трахеальний нориці, при якому обидва органи на деякому протязі (0,7-1 см) мають загальні стінки.

У таких випадках стравохід перетинають вище та нижче рівня з'єднання з трахеєю. Отвори, що утворилися на трахеї, вшивають двома рядами швів, потім відновлюють безперервність стравоходу шляхом створення анастомозу "кінець в кінець".

Післяопераційне лікування. У післяопераційному періоді дитина продовжує отримувати активну протипневмонічну терапію, оскільки зазвичай операція викликає загострення процесу у легенях.

Хворому створюють високе становище, призначають аерозоль, постійно дають зволожений кисень, вводять антибіотики, серцеві засоби.

У першу добу дитині необхідно парентеральне харчування, потім годування здійснюють дробовими дозами кожні 3 години через тонкий зонд, залишений при операції. Розрахунок кількості рідини проводять залежно від віку та маси тіла дитини. Протягом 2-3 днів 1/3 обсягу рідини вводять через зонд, решта - крапельно внутрішньовенно. Зонд видаляють на 5-6 добу (при створенні анастомозу "кінець в кінець" годування через зонд продовжують 9-10 днів). До 6-8-го дня дитина має отримувати звичайну вікову норму грудного молока. Дітям старшого віку призначають рідку їжу з 7-8-го дня після операції.

18. Ушкодження стравоходу. Хімічні опіки Клініка

У дітей пошкодження стравоходу спостерігаються порівняно рідко, виникають головним чином через хімічні опіки або перфорацію стінки органу.

Тяжкість опіку стравоходу та ступінь його патолого-анатомічних змін залежать від кількості та характеру хімічної речовини, проковтнутої дитиною.

При дії кислот глибина ураження стінки стравоходу менша, ніж при дії лугів. Це тим, що кислоти, нейтралізуючи лугу тканин, коагулируют білок клітин і водночас віднімають від нього воду.

В результаті утворюється сухий струп, що перешкоджає проникненню кислот углиб. Вплив лугів на тканини супроводжується колікваційним некрозом. Відсутність струпа призводить до глибокого проникнення їдкої речовини в тканини та пошкодження їх.

Розрізняють три ступені опіку стравоходу: легку, середню та важку.

Легка ступінь характеризується пошкодженням слизової оболонки на кшталт десквамативного езофагіту. При цьому відзначаються гіперемія, набряк та ділянки поверхневого некрозу. Стихання запального процесу та епітелізація наступають протягом 7-10 днів. Поверхневі рубці, що утворюються, еластичні, не звужують просвіту стравоходу і не впливають на його функцію.

При середньому ступені поразки глибші. Некроз поширюється попри всі шари органу. Через 3-6 тижнів (у міру відторгнення некротичних тканин) ранова поверхня покривається грануляціями, а потім рубається. Глибина та поширеність рубцевих змін залежать від тяжкості ураження стінки стравоходу.

Тяжкий ступінь характеризується глибокими і великими пошкодженнями стравоходу з некрозом всіх шарів його стінки. Опік супроводжується медіастинітом.

клінічна картина

Клінічна картина опіку стравоходу залежить від характеру речовини, що викликала опік, та ступеня ураження стравоходу. З перших годин після опіку стан дітей тяжкий.

В результаті запалення, що швидко наростає, відзначається рясне слиновиділення, нерідко повторні і хворобливі блювання. З моменту попадання їдкої речовини з'являється пекучий біль у роті, в глотці, за грудиною та в епігастральній ділянці.

У клінічному перебігу захворювання розрізняють три періоди. Перший період характеризується гострими явищами запалення слизової оболонки рота, глотки та стравоходу.

Такий стан нерідко триває до 10 днів, а потім покращується, зникає біль, зменшується набряк, нормалізується температура, відновлюється прохідність стравоходу – діти починають їсти будь-яку їжу. Гостра стадія поступово переходить у безсимптомний період. Здається благополуччя триває іноді до 4 тижнів.

Через 3-6 тижнів після опіку настає період рубцювання. Поступово наростають явища непрохідності стравоходу. У дітей виникає блювання, приєднуються загрудинний біль.

Рентгенологічним дослідженням з контрастною речовиною в період рубцювання виявляють характер, ступінь та протяжність патологічного процесу.

19. Лікування пошкоджень стравоходу

Дитина, яка отримала хімічний опік стравоходу, потребує екстреної госпіталізації. У гострій стадії захворювання проводять заходи щодо виведення з шокового стану та енергійну дезінтоксикаційну терапію, спрямовану на попередження або зменшення місцевої та загальної дії отрути. З цією метою потерпілому вводять знеболювальні та серцеві засоби, через зонд промивають шлунок. Залежно від характеру їдкої речовини промивання роблять або 0,1% розчином соляної кислоти (при опіку лугом), або 2-3% розчином двовуглекислої соди (при опіку кислотою) в обсязі 2-3 л. Як правило, ускладнень від запровадження шлункового зонда немає.

До комплексу протишокових заходів, крім введення серцевих засобів та оїнопона, включають внутрішньовенні вливання плазми, розчину глюкози, вагосимпатичну шийну новокаїнову блокаду.

Можливість нашарування вторинної інфекції диктує раннє застосування антибактеріальної терапії.

Промивання шлунка застосовують як при наданні невідкладної допомоги, але й через 12-24 год після опіку. При цьому видаляються хімічні речовини, що залишилися в шлунку.

Важливим лікувальним фактором вважають застосування гормонів, вітамінотерапії та призначення раціонального харчування. У важких випадках, коли діти відмовляються від пиття та води, для зняття інтоксикації та з метою парентерального харчування протягом 2-4 днів вводять внутрішньовенно білкові препарати та рідину. За покращенням загального стану хворому призначають годування через рот висококалорійною, охолодженою їжею, спочатку рідкою (бульйон, молоко), а потім добре протертою (овочеві супи, сир, каші).

З перших днів після травми діти повинні отримувати через рот по одній десертній ложці рослинної або вазелінової олії, вона діє пом'якшувально та покращує проходження грудки стравоходом.

До останніх років основним методом лікування опіків стравоходу вважають бужування. Розрізняють раннє, або профілактичне, бужування та пізніше, лікувальне – при рубцевих стенозах стравоходу. Тактика лікування визначається ступенем опіку ротової порожнини, глотки та стравоходу. Для виявлення та оцінки характеру ураження та його поширеності проводять діагностичну езофагоскопію.

Раннє бужування попереджає формування рубцевих стенозів стравоходу. Бужування приступають з 5-8-го дня після опіку.

Застосовують лише спеціальні м'які бужі. На цей час вщухають гострі запальні зміни у стінці стравоходу, з'являються грануляції, покращується загальний стан дитини, нормалізується температура.

Бужування проводять без знеболювання тричі на тиждень протягом 1,5-2 місяців. У цей час дитина перебуває у стаціонарі.

Потім його виписують на амбулаторне лікування, призначивши бужування один раз на тиждень протягом 2-3 місяців, а наступні півроку - 1-2 рази на місяць.

20. Перфорація стравоходу. Клініка

Перфорація стравоходу у дітей виникає переважно при бужуванні з приводу рубцевого стенозу, ушкодження гострим стороннім тілом або при інструментальному дослідженні.

клінічна картина

При повільному утворенні прориву, що спостерігається у зв'язку з пролежнем стінки стравоходу стороннім тілом (монетою, кісткою), у процес поступово залучаються оточуючі тканини, які реагують запальною демаркацією.

Одним із перших симптомів гострого гнійного медіастиніту є біль у грудях. Локалізацію з'ясувати важко, і лише у старших дітей можна уточнити, що вона буває загрудинною та посилюється при ковтанні.

Дитина стає малорухливою, всяка зміна положення в ліжку викликає занепокоєння через біль, що посилюється. Загальний стан хворого швидко погіршується. З'являється задишка. Захворювання часто супроводжується завзятим кашлем. Збільшується температура тіла до 39-40 °C.

При фізикальному обстеженні виявляються вологі хрипи, у ряді випадків - скорочення перкуторного звуку в міжлопатковому просторі.

При дослідженні крові відзначається різке підвищення кількості лейкоцитів, нейтрофілів зі зсувом вліво.

Рентгенологічний метод дослідження, як правило, підтверджує ймовірний діагноз. Розширення тіні середостіння, наявність емфіземи та дослідження з контрастною речовиною зазвичай дозволяють встановити рівень ушкодження стравоходу.

Медіастиніти, що виникають у дітей при перфорації стравоходу гострими сторонніми тілами, діагностуються з меншими труднощами.

Сам факт наявності стравоходу гострого тіла дозволяє думати про пошкодження стінки органа. Якщо інструментальне видалення стороннього тіла виявилося неможливим і у хворого настало різке погіршення загального стану, з'явився біль у грудях, підвищилася температура тіла, сумніватися у діагнозі не доводиться.

Розпізнаванню медіастиніту допомагають дані рентгенологічного дослідження (стаціонарне положення стороннього тіла, розширення тіні середостіння, інколи ж і наявність у ньому газу). У разі показано негайне оперативне видалення стороннього тіла.

Перфорація стравоходу інструментами виникає зазвичай під час бужування щодо рубцевого звуження або при езофагоскопії. Постановка діагнозу зазвичай не викликає труднощів через появу різкого болю в момент пошкодження стінки стравоходу.

Перфорація супроводжується явищами шоку: дитина блідне, наповнення пульсу стає слабким, помітно знижується кров'яний тиск. Після вилучення бужу та проведення спеціальної терапії (знеболювальні засоби, внутрішньовенне вливання хлористого кальцію, крові, протишокової рідини) стан хворого дещо покращується, але біль у грудях продовжує турбувати дитину.

Швидко розвиваються загальні симптоми медіастиніту: підвищується температура, з'являються явища пневмонії, задишка, змінюється картина крові, різко погіршується самопочуття.

21. Лікування перфорації стравоходу

Оперативне лікування починають із створення гастростоми. Подальша хірургічна тактика залежить від характеру пошкодження стравоходу та ступеня поширеності медіастиніту.

Наявність у стравоході гострого стороннього тіла, що призвело до перфорації та розвитку медіастиніту, є показанням до термінової медіастинотомії. Операція в таких випадках є двоякою метою - видалення стороннього тіла і дренування середостіння. Зволікання з хірургічним втручанням погіршує перебіг післяопераційного періоду.

При повільному утворенні прориву (пролежня), пов'язаного з тривалим перебуванням стороннього тіла в стравоході, показано дренування середостіння. Характер оперативного доступу залежить від рівня запалення: верхні відділи дренують шляхом шийної медіастинотомії за Розумовським, середні та задньонижні – позаплевральним доступом за Насиловим. Незалежно від методів дренування при втручанні необхідно щадити утворені в середостінні зрощення, які певною мірою попереджають поширення гнійного процесу.

У тих випадках, коли ускладнення діагностовано порівняно пізно і у дитини є відмежований гнійник, що сформувався, операція дренування середостіння також буває необхідною і часто виявляється ефективною.

Пошкодження стравоходу та швидке поширення гнійного процесу в середостінні зазвичай ведуть до прориву гнійника в плевральну порожнину. У таких випадках показано термінову торакотомію з дренуванням плеври.

Післяопераційне лікування дітей з перфорацією стравоходу та медіастинітом потребує наполегливості та великої уваги у виявленні всього комплексу терапевтичних заходів.

Дитині після операції створюють високе становище, призначають постійно зволожений кисень. Знеболювальні засоби вводять через 4-6 годин. Крапельне внутрішньовенне вливання продовжують 2-3 дні. Трансфузію крові та білкових препаратів (плазма, альбумін) на першому тижні виробляють щодня, потім – через 1-2 дні. Дитині призначають антибіотики широкого спектра дії (відповідно чутливості), здійснюючи їх заміну через 6-7 днів. Тампони підтягують через 2-3 дні, потім видаляють. Дренаж у середостінні залишають до припинення гнійних виділень. Свищ стравоходу зазвичай закривається самостійно. Дитині проводять фізіотерапевтичне лікування (наприклад, УВЧ). Якщо є повідомлення гнійника середостіння з плевральною порожниною і остання дренована, то в системі активної аспірації слід створювати мінімальний негативний тиск 5-7 см вод. ст. Трубку з плевральної порожнини видаляють після ліквідації стравохідної нориці та явищ плевриту.

Після ліквідації медіастиніту та загоєння рани стравоходу починають годування через рот (якщо немає стенозу). Пластичні операції на стравоході (кишкова трансплантація, резекція) можливі не менше 2 років після повного одужання від медіастиніту.

22. Кровотеча з розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії

Найбільш важким та частим ускладненням синдрому портальної гіпертензії є кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.

Причиною виникнення кровотечі головним чином є підвищення тиску в портальній системі, пептичний фактор, а також порушення в системі згортання крові. Кровотеча з розширених вен стравоходу може бути першим клінічним проявом портальної гіпертензії.

клінічна картина. Першими непрямими ознаками кровотечі, що починається, є скарги дитини на слабкість, нездужання, нудоту, відсутність апетиту.

Підвищується температура тіла. Рясне кривава блювота, що раптово з'являється, пояснює різке погіршення загального стану дитини.

Блювота повторюється через короткий проміжок часу. Дитина блідне, скаржиться на головний біль, запаморочення, стає млявою, сонливою. З'являється дьогтеподібний смердючий стілець.

Артеріальний тиск знижується до 80/40-60/30 мм рт. ст. При дослідженні крові виявляється наростаюча анемія. Різко зменшується обсяг циркулюючої крові. Через 6-12 год тяжкість стану посилюється інтоксикацією внаслідок всмоктування продуктів розпаду крові із шлунково-кишкового тракту.

Диференціальний діагноз. Якщо дитина надходить до хірургічної клініки повторно у зв'язку з кровотечами при синдромі портальної гіпертензії або вона перенесла операцію з приводу цього захворювання, то діагноз не повинен викликати сумніву.

Складніше проводити диференціальний діагноз, якщо кровотеча стала першим проявом портальної гіпертензії, оскільки подібні клінічні симптоми виникають у дітей при виразці шлунка, що кровоточить, при грижі стравохідного отвору діафрагми, після важких носових кровотеч.

Діти з кровотечею з хронічної виразки шлунка зазвичай мають характерний та тривалий "виразковий" анамнез. Профузна кровотеча у них виникає дуже рідко.

Гостра виразка у дітей, які тривалий час отримували гормональну терапію, також рідко ускладнюється кровотечею.

У дітей з грижею стравохідного отвору діафрагми криваві блювання, що періодично виникають, не рясні, наявність "чорного" стільця спостерігається не завжди.

Загальний стан дитини погіршується повільно багато місяців.

Діти зазвичай надходять у клініку з приводу нерізко вираженої анемії неясної етіології. Клініко-рентгенологічним обстеженням встановлюють наявність грижі стравохідного отвору діафрагми.

Причину кривавих блювот, що виникають після носових кровотеч, уточнюють при докладному зборі анамнезу та обстеженні хворого.

23. Лікування кровотечі з розширених вен стравоходу

Консервативна терапія часом призводить до зупинки кровотечі. За встановлення діагнозу дитині проводять переливання препаратів крові.

Іноді потрібно 200-250 мл, а при важких кровотечах, що не зупиняються, в першу добу переливають 1,5-2 л препаратів крові.

Слід частіше вдаватися до прямих переливань, поєднуючи їх із трансфузією консервативної крові. З гемостатичною метою вводять концентровану плазму, вікасол, пітуїтрин; внутрішньо призначають аміно-капронову кислоту, адроксон, тромбін, гемостатичну губку.

Дитині повністю виключають годування через рот, призначаючи парентеральне введення відповідної кількості рідини та вітамінів (С та групи В).

Вливання проводять повільно, оскільки різке навантаження судинного русла може призвести до виникнення повторної кровотечі. На ділянку епігастрію слід покласти міхур із льодом.

Усім дітям призначають антибіотики широкого спектра дії, дезінтоксикаційну терапію. Для боротьби з гіпоксією через носові катетери постійно дають зволожений кисень. При тяжких кровотечах, що не купуються, включають гормональну терапію (преднізолон по 1-5 мг на 1 кг маси тіла дитини на добу).

Хворим із внутрішньонирковою формою портальної гіпертензії для профілактики печінкової недостатності призначають 1% розчин глутамінової кислоти. При успішному проведенні консервативного лікування через 4-6 годин загальний стан дещо покращується.

Трансфузії крові проводять 2-3 рази на тиждень, продовжують введення вітамінів. Курс антибіотиків закінчують на 10-12-й день. Гормональні препарати скасовують, поступово зменшуючи їхнє дозування.

Поряд із зазначеною консервативною терапією вдаватися до спроби механічної зупинки кровотечі. Це досягається введенням у стравохід обтуруючого зонда Блекмора, манжетка, що роздмухується, якого притискає варикозно розширені вени стравоходу.

Вибір методу оперативного лікування на висоті кровотечі в першу чергу залежить від загального стану хворого і від того, чи була оперована дитина з приводу портальної гіпертензії раніше, чи кровотеча виникла як одна з перших проявів портальної гіпертензії.

У дітей, раніше оперованих з приводу портальної гіпертензії (спленектомія, створення органо-анастомозів), операція зводиться до безпосередньої перев'язки варикозно розширених вен стравоходу або кардіального відділу шлунка. У хворих, які раніше не оперувалися з приводу синдрому портальної гіпертензії, операція повинна переслідувати мету зниження тиску в v. portae шляхом зменшення припливу крові до варикозно розширених вен стравоходу.

З метою зменшення припливу крові до варикозно розширених вен стравоходу застосовується видозмінена операція Таннера – прошивання вен прекардіального відділу без розтину просвіту шлунка.

24. Грижі власне діафрагми. Ускладнені помилкові грижі власне діафрагми. Клініка

Вроджені дефекти діафрагмичерез які переміщаються органи черевної порожнини в грудну, зазвичай бувають трьох видів: щілинний дефект в області попереково-реберного відділу (щілина Богдалека), значний дефект купола діафрагми та аплазія – відсутність одного з куполів діафрагми.

клінічна картина. За наявності щілиноподібного дефекту в ділянці попереково-реберного відділу (щілини Богдалека) виникає гострий перебіг хибної грижі власне діафрагми зазвичай у перші години чи дні після народження дитини.

У більшості випадків грижа проявляється симптомами наростаючої асфіксії та серцево-судинної недостатності, що розвиваються внаслідок метеоризму переміщених у грудну порожнину кишкових петель та шлунка.

У перші години життя кишкові петлі та шлунок заповнюються газом, різко збільшується їх обсяг та посилюється здавлення органів грудної порожнини.

При вузькому щілинному дефекті порожнисті органи позбавлені можливості самостійно переміститися назад у черевну порожнину.

На боці грижі (зазвичай ліворуч) дихання різко ослаблене чи не прослуховується.

У дітей старшого віку уловлюються слабкі шуми кишкової перистальтики. На протилежному боці дихання ослаблене меншою мірою.

Тони серця вислуховуються чітко, зазвичай, виявляється декстрокардия.

При народженні дитини тони серця прослуховуються у звичайному місці, але порівняно швидко (1-2 години) зміщуються праворуч за серединну або навіть соскову лінію.

Основні симптоми діафрагмальної грижі - зміщення меж серця (частіше вправо) та поява в легеневому полі комірчастих порожнин нерівномірної величини відповідно до наповнення газом переміщених кишкових петель.

При дослідженні дитини в перші години після народження - порожнини порівняно дрібні, поступово їх кількість збільшується, і вони стають більшими.

Контрастне дослідження, яке проводять з йодо-ліполом, показане лише при сумніві у діагнозі. Для цих цілей новонародженому через зонд вводять у шлунок 5-7 мл йодованої олії (йодоліпол), яка, розтікаючись, добре контурує стінку шлунка.

Повторне дослідження через 2-3 години може показати проходження контрастної речовини по тонкій кишці і виявити її зміщення в грудну порожнину.

Утиск помилкових діафрагмальних гриж. У зв'язку з наявністю "жорстких" грижових воріт при помилкових грижах діафрагми утиск переміщених органів черевної порожнини можливий частіше, ніж при інших грижах грудобрюшної перешкоди. Утиск порожнистих органів характеризується раптовим початком.

На перший план виступають явища гострої непрохідності шлунково-кишкового тракту разом із дихальної недостатністю.

Ранньою ознакою, що дозволяє запідозрити утиск, є напади переймоподібних болів. Діти грудного віку раптово починають турбуватися, метатися у ліжку, хапатися руками за живіт.

25. Діагностика та лікування гриж власне діафрагми

Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити симптоми, типові для діафрагмальної грижі: зміщення середостіння; наявність комірчастих порожнин, обумовлених переміщеними в грудну порожнину кишковими петлями.

Характерним для непрохідності, викликаної утиском, є наявність декількох великих або множинних горизонтальних рівнів.

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз хибної діафрагмальної грижі у новонародженого слід проводити з деякими вродженими вадами серця та родовою травмою головного мозку, при яких ціаноз та загальна слабкість дитини дають привід запідозрити "асфіксичне утиск".

Приступи ціанозу також спостерігаються у новонародженого з гострою лобарною емфіземою або кістою легені. Клінічні симптоми у разі мало допомагають диференціальному діагнозу.

Рентгенологічне дослідження при цих захворюваннях, так само як і при діафрагмальній грижі, показує різке усунення меж серця, але при гострій емфіземі немає характерної пористої структури легеневого поля на стороні ураження, що відповідає газовим бульбашкам кишкових петель.

Кіста легені проявляється окремими великими порожнинами, але на відміну від грижі є видимий замкнутий контур діафрагми, нормальний шлунковий міхур і звичайна кількість кишкових петель у черевній порожнині. Контрастне дослідження травного тракту допомагає встановити остаточний діагноз.

Диференціювання утисків помилкових діафрагмальних гриж доводиться проводити з плевритом, який при стафілококовій пневмонії починається гостро, має мінливу рентгенологічну картину і у старших дітей буває багатокамерним.

Лікування. Вроджена хибна діафрагмальна грижа власне діафрагми з гострим перебігом у новонароджених ("асфіксичне утиск") і явище ущемлення у дітей грудного і старшого віку є абсолютним показанням до негайної операції.

Передопераційна підготовка при невідкладних операціях є короткочасною.

Новонародженого поміщають у кисневий намет (кувез), зігрівають. У ряді випадків, якщо є виражена гіпоксія та явища асфіксії наростають, дитину відразу інтубують і починають проводити дихання, що керується.

У новонароджених та дітей перших місяців життя у ряді випадків виникають труднощі при ушиванні стінки черевної порожнини, розміри якої виявляються недостатніми, і вона не вміщує зведені органи.

У таких дітей слід вдаватися до двоетапного ушивання черевної порожнини, що знижує напругу швів діафрагми та зменшує внутрішньочеревний тиск.

26. Ускладнені справжні грижі власне діафрагми

Характер перебігу захворювання залежить головним чином ступеня зміщення органів черевної порожнини в грудну. У ряді випадків грижові ворота бувають невеликими за своїм розміром, а грижовий мішок розтягнутий до значних меж і заповнений органами, які переміщені в плевральну порожнину.

Настає здавлення легень, усунення серця та судин середостіння зі значним порушенням їхньої функції. Може бути порушена прохідність шлунково-кишкового тракту.

клінічна картина. Гострий перебіг справжньої вродженої грижі власне діафрагми виникає за наявності тотального зміщення органів черевної порожнини в грудну, що зазвичай спостерігається у новонароджених та дітей перших місяців життя.

У дітей старшого віку може виникнути утиск переміщених черевних органів за наявності порівняно невеликого дефекту власне діафрагми та значного за розмірами грижового мішка. Клінічні прояви цих ускладнень мають певні відмінності.

Гострий перебіг справжніх гриж та релаксації діафрагми зазвичай проявляється у перші дні після народження симптомом "асфіксічного обмеження".

Загальний стан дитини прогресивно погіршується, наростає ціаноз, дихання стає поверховим, сповільненим. Живіт втягнутий, при диханні западає епігастральний ділянку. Буває блювота.

Проте перелічені симптоми менш виражені, ніж при помилкових грижах, і менш постійні.

Утиск справжніх гриж власне діафрагми зустрічається вкрай рідко. Це пов'язано головним чином із відсутністю чітко виражених ("жорстких") грижових воріт або значним їх діаметром.

При обмеженому дефекті діафрагми утиск проявляється раптовим початком. Клінічна картина характеризується різкими болями в грудях та животі, порушенням дихання та явищами кишкової непрохідності.

Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічне дослідження дає змогу уточнити діагноз. На знімках видно переміщення кишкових петель у плевральну порожнину та різке зміщення середостіння у протилежний бік.

Характерною рентгенологічною ознакою значних за розміром істинних гриж власне діафрагми так само, як і її релаксації, є високе стояння та парадоксальний рух грудобрюшної перешкоди. При багатоосьовому просвічуванні діафрагма видно у вигляді тонкої правильної дугоподібної лінії, нижче за яку розташовані газові бульбашки шлунка і кишкових петель.

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз слід проводити, як і при гострій течії хибної грижі, з деякими вродженими вадами серця, родовою травмою головного мозку та лобарною емфіземою легені.

27. Лікування ускладнених істинних гриж власне діафрагми

При гострій течії або утиску істинної грижі власне діафрагми показано термінову операцію. Передопераційна підготовка мінімальна.

Дитину молодшого віку зігрівають після транспортування, вводять необхідні для проведення наркозу медикаментозні засоби та накладають апарат для внутрішньовенного вливання рідини.

Операцію проводять під ендотрахеальний наркоз. Положення дитини при трансторакальному доступі – на боці, протилежному грижі, при лапаротомії – на спині.

При пристіночному розташуванні грижового мішка зазвичай спостерігаються так звані ковзні грижі. У таких випадках зручніше витончену зону розсікти дугоподібно над зміщеними органами і останні тупим шляхом (разом з частиною грижового мішка) змістити донизу.

Післяопераційне лікування. У післяопераційному періоді новонароджених поміщають у обігрівальний кувез і створюють високе становище (після того, як дитина вийшла зі стану наркозу), призначають зволожений кисень.

У першу добу кожні 2 години зі шлунка тонким зондом відсмоктують вміст, що накопичується. Проводять парентеральне харчування 24-48 год. Через 2-3 дні з метою стимуляції здійснюють трансфузії крові у кількості 20-25 мл. Годування через рот зазвичай починають з 2-го дня після операції: кожні 2 години по 10 мл розчину глюкози, чергуючи з грудним молоком. Дефіцит рідини заповнюють внутрішньовенним введенням розчину глюкози, а після зняття апарату краплинного вливання – шляхом одномоментних трансфузій.

Якщо немає блювоти, то з 3 дня кількість рідини збільшують, поступово доводячи до вікової норми. На 7-8-й день прикладають дитину до грудей.

Дітей старшого віку також першу добу переводять на парентеральне харчування, потім призначають рідкий післяопераційний стіл з достатньою кількістю білків і вітамінів. Звичайну дієту починають із 6-7-го дня.

Всім дітям після операції призначають антибіотики широкого спектра дії для профілактики пневмонії та серцеві засоби. Фізіотерапію (струми УВЧ, потім іонофорез KI) призначають з наступного після операції дня. Лікувальну дихальну гімнастику починають з перших днів, поступово переходячи до активніших вправ.

Після операції перше рентгенологічне обстеження проводять на операційному столі, з'ясовуючи при цьому рівень стояння діафрагми та ступінь розправи легені. Повторне дослідження при задовільному стані роблять через 3-5 днів.

Якщо до цього клінічно виявляють випіт у плевральній порожнині та стан дитини залишається тяжким, рентгенологічне дослідження проводять на 2-й день після операції. У ряді випадків це допомагає виявити показання для пункції (наявність рясного випоту).

28. Грижі стравохідного отвору та переднього відділу діафрагми

Грижів стравохідного отвору прийнято називати переміщення органів черевної порожнини в заднє середостіння або плевральні порожнини через розширений стравохід.

клінічна картина. У дітей з грижею стравохідного отвору діафрагми, як правило, вже в грудному віці відзначають відрижку, потім блювання, які мають постійний характер. Внаслідок цього рецидивує аспіраційна пневмонія.

Характерно відставання у фізичному розвитку, що відзначаються; блідість, зниження гемоглобіну. Порівняно часто у хворих розвивається геморагічний синдром.

Утиск грижі стравохідного отвору настає гостро. З'являються сильні переймоподібні болі в епігастральній ділянці. Дитина стає неспокійною, виникає блювання "фонтаном".

Рентгенологічне дослідження. Дитині з підозрою на ущемлену грижу стравохідного отвору роблять знімки в переднезадній та бічній проекціях, на яких видно газовий міхур переміщеного шлунка з великим горизонтальним рівнем рідини з однієї або обох сторін від середньої лінії.

У ряді випадків газовий міхур не визначається, оскільки зміщений та ущемлений шлунок заповнений рідиною. Для кращої орієнтації в патології необхідно доповнити обстеження знімками з контрастною речовиною, що вводиться через рот.

При грижах з піднятим стравоходом контрастна речовина потрапляє в шлунок вище за місце утиску.

При параезофагеальних грижах контрастна речовина зупиняється в стравоході над діафрагмою.

Лікування. При ущемленій грижі стравохідного отвору у дітей роблять радикальну операцію трансторакальним доступом.

Переміщення органів черевної порожнини через щілину Лоррея, або отвір Морганьї, в загрудинний простір прийнято називати грижами переднього відділу діафрагми. Розрізняють парастернальні та френіко-перикардіальні грижі.

клінічна картина. Клінічна картина френіко-перикардіальних діафрагмальних гриж проявляється гостро з перших годин або днів життя дитини: постійний ціаноз, задишка, блювання, неспокій.

У ряді випадків зміщення до серцевої сумки органів черевної порожнини через дефект сухожильної частини діафрагми та перикарду настільки порушує функцію серця, що настає різка аритмія або його зупинка.

Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічно можна встановити правильний діагноз. При дослідженні двох проекціях є нашарування контурів кишечника на тінь серця.

Лікування. Операцію при френіко-перикардіальній грижі діафрагми проводять слідом за постановкою діагнозу.

29. Грижі пупкового канатика. Клініка.

Грижа пупкового канатика має типовий зовнішній прояв. При першому огляді після народження у дитини виявляють у центрі живота непокрите шкірою пухлиноподібне випинання, що виходить із основи пупкового канатика. Випинання має всі елементи грижі: грижовий мішок, що складається з розтягнутих амніотичних оболонок, грижові ворота, утворені краєм дефекту шкіри та апоневрозу, а також вміст грижі – органи черевної порожнини.

Неускладнена грижа пупкового канатика покрита вологими гладкими, сірого кольору, розтягнутими амніотичними оболонками. У перші години після народження оболонки настільки прозорі, що можна бачити вміст грижі: печінку, петлі кишечника, шлунок та інші органи.

У ряді випадків шкіра поширюється на підставі грижі у вигляді кільця заввишки до 1,5-2 см. Форма грижового випинання частіше буває напівкулястою, кулястою та грибоподібною. Невеликі грижі пупкового канатика іноді нагадують розширену пуповину.

Вмістом невеликих гриж буває кишківник. Загальний стан таких новонароджених не страждає. Грижі середніх розмірів заповнені значною кількістю кишкових петель і можуть містити частину печінки.

Ускладнення гриж пупкового канатика мають своєрідну клінічну картину, носять уроджений чи набутий характер.

Найбільш важким ускладненням є розрив оболонок грижового мішка. Дитина народжується з петлями кишечника, що випали з черевної порожнини.

Ектопія серця зустрічається в дітей із великими грижами пупкового канатика. Діагностика вади нескладна, тому що при огляді чітко визначається у верхній частині грижі під амніотичними оболонками пульсуюче випинання. зміщене серце.

Неповний зворотний розвиток (незоращення) жовткової протоки виявляється при першому уважному огляді грижового випинання: біля основи пупкового залишку визначається кишковий свищ з яскраво-червоними краями вивернутої слизової оболонки.

Екстрофія сечового міхура нерідко поєднується з грижею пупкового канатика. За наявності цих вад черевна стінка відсутня майже на всьому протязі.

Вроджена непрохідність кишечника - найбільш "підступний", з діагностичної точки зору, поєднана вада розвитку.

Найчастіше спостерігається висока непрохідність, зумовлена атрезією дванадцятипалої кишки чи порушенням нормального повороту середньої кишки.

Тяжкі вроджені вади серця різко погіршують загальний стан новонародженого та виявляються за відповідним комплексом клінічних ознак.

Гнійне розплавлення поверхневих оболонок грижового мішка неминуче настає у тих випадках, коли дитина не була оперована в першу добу після народження. У таких дітей грижове випинання являє собою брудно-сіру гнійну рану зі слизовим оболонкою і ділянками некрозу у вигляді темних згустків.

30. Лікування грижі пупкового канатика

Основним методом лікування грижі пупкового канатика є негайна операція. Оперативне лікування. Основна мета операції - вправлення органів у черевну порожнину, висічення оболонок грижового мішка та закриття дефекту передньої черевної стінки.

Передопераційну підготовку слід розпочинати з народження дитини. Відразу після звичайного туалету новонародженого грижового випинання накладають серветки, змочені теплим розчином антибіотиків.

У випадках вродженого розриву оболонок з евентрацією внутрішніх органів останні закривають багатошаровим марлевим компресом, рясно змоченим теплим 0,25% розчином новокаїну з антибіотиками.

Тривалість підготовки має перевищувати 1-2 год. За цей час проводять необхідні дослідження, зігрівають хворого, повторно вводять антибіотики, серцеві засоби.

Оперативне лікування неускладнених гриж пупкового канатика має свої особливості, які залежать від розміру грижового випинання та його форми.

У новонароджених з грижами пупкового канатика черевна порожнина розвинена нормально, і вправлення під час операції нутрощів з грижового випинання не може викликати ускладнень так само, як і ушивання порівняно малих розмірів дефекту передньої черевної стінки. Цим дітям проводять одномоментну радикальну операцію.

Новонароджені з грижами середніх розмірів здебільшого підлягають одномоментній радикальній операції. Однак у частини з них (особливо у недоношених II ступеня) вправлення внутрішніх органів і особливо ушивання дефекту апоневрозу супроводжується надмірним підвищенням внутрішньочеревного тиску через порівняно малих розмірів черевної порожнини та наявність грижового мішка частини печінки.

Якщо в процесі занурення органів тиск у нижній порожнистій вені прогресивно зростає (для вимірювання тиску до операції дитині проводять венесекцію великої підшкірної вени стегна з введенням катетера на 5-6 см), а у верхній порожнистій вені (катетеризація за Сельдінгером) падає до нуля або також збільшується до рівня тиску в нижній порожнистій вені, то глибина занурення кишечника та печінки в черевну порожнину має бути зведена до мінімуму.

Хірургу необхідно змінити план операції, закінчивши її першим етапом двомоментної методики.

Оперативне лікування новонароджених з великими грижами пупкового канатика є значними труднощами і прогноз до останнього часу залишається вкрай важким. Це з тим, що черевна порожнину в дітей дуже мала, й у неї при радикальної операції може бути вправлено вміст грижі (частина печінки, кишкові петлі, іноді селезінка).

Недоношені новонароджені з масою тіла до 1,5 кг (III ступінь), що мають середні та великі грижі, підлягають консервативним методам лікування. Тільки у разі ускладнення розривом оболонок та евентрацією внутрішніх органів слід проводити спробу хірургічної корекції пороку.

31. Післяопераційне лікування дітей з грижами пупкового канатика

характер післяопераційного лікування залежить від загального стану дитини, її віку та методу оперативного втручання.

Всім дітям у перші 2-3 доби після операції проводять продовжену перидуральну анестезію, створюють високе становище.

У кувез постійно подається зволожений кисень. Призначають антибіотики широкого спектра дії (5-7 днів), серцеві засоби (за показаннями) та фізіотерапію. Виробляють 1-2 рази на тиждень трансфузії крові чи плазми.

Дітей з невеликими і середніми грижами годувати через рот починають через 6 годин після операції (у тяжчих випадках - через 10-12 год), дозовано по 10 мл через 2 год, додаючи з кожним годуванням по 5 мл. Дефіцит рідини заповнюють краплинно внутрішньовенно. До кінця 2-х діб дитина повинна отримувати нормальну (за масою тіла та віком) кількість грудного молока; до грудей прикладають на 3-4 день. Шкірні шви знімають на 8-10 добу.

Дітям з грижами великих розмірів після I етапу двомоментної операції проводять парентеральне харчування протягом 48 год. З початку 3 дні починають давати через рот 5-7 мл 5% розчину глюкози, потім - зціджене грудне молоко кожні 2 год по 10 мл.

Загальна добова кількість рідини, що вводиться per os та внутрішньовенно, не повинна перевищувати вікового дозування з урахуванням маси тіла дитини. Поступово збільшуючи кількість грудного молока, до 8 дня дитини переводять на нормальне годування (зцідженим молоком). До грудей матері прикладають на 12-14-й день.

Дітям щодня проводять контрольні перев'язки та ретельний догляд за раною. Шви знімають на 9-12 день залежно від ступеня натягу країв операційної рани.

У випадках оперативних втручань на кишківнику дитині призначають режим харчування, показаний після резекції кишки у новонародженого.

Найсуттєвішою проблемою ведення післяопераційного періоду при І етапі двомоментного втручання чи радикальної корекції є адаптація дитини до високого внутрішньочеревного тиску. Сприяє цій адаптації комплекс заходів, який включає оксигенобаротерапію, продовжену перидуральну блокаду і пізніше початок годування дитини. У недоношених дітей після І етапу корекції великих гриж при появі ще на операційному столі ознак порушення кровообігу в нижніх кінцівках доцільно протягом 2 діб застосовувати продовжену назотрахеальну інтубацію. Вона скорочує мертвий простір та зменшує порушення вентиляції, що виникло внаслідок високого стояння діафрагми та обмеження її рухливості. Оксигенотерапію необхідно проводити в тих же випадках повторними сеансами кожні 12-24 години протягом 12 діб.

З дня надходження починають запроваджувати антибіотики широкого спектра дії. Зміна антибіотиків необхідна через 6-7 днів залежно від результатів посіву гнійного відокремлюваного та чутливості мікробів.

32. Ущемлені пахвинні грижі. клініка. Диференціальний діагноз

Утиск пахової грижі трапляється у дітей різних вікових груп. Внутрішні органи черевної порожнини при незначній напрузі можуть виходити в грижовий мішок. Спазм м'язів, що виникає, створює перешкоду для їх повернення в черевну порожнину.

клінічна картина. Найбільш постійним ознакою утиску грижі в дітей віком грудного віку є занепокоєння, що виникає серед повного добробуту і має постійний характер, періодично посилюючись.

Іноді припухлість з'являється вперше і деякий час може залишатися непоміченою через невеликі розміри та виражений підшкірний жировий шар у пахових областях у новонароджених.

У дітей старшого віку клінічні прояви обмеження більш виразні. Дитина скаржиться на різкі болі, що раптово виникають в пахвинній ділянці і з'являється хворобливу припухлість (якщо грижа ущемилася при першій появі). У тих випадках, коли дитина знає про наявність у неї грижі, вона вказує на її збільшення та неможливість вправлення.

Незабаром після обмеження у багатьох дітей (40-50%) відзначається одноразове блювання. Стілець та гази спочатку відходять самостійно. При утиску петлі кишки розвиваються явища непрохідності кишечника (70% спостережень).

При вступі дитини в пізні терміни від початку захворювання (2-3-й день) виявляються: тяжке загальний стан, підвищення температури тіла, різка інтоксикація, виразні ознаки кишкової непрохідності чи перитоніту.

Місцево з'являються гіперемія та набряк шкіри, пов'язані з некрозом ущемленого органу та розвитком флегмони грижового випинання. Блювота стає частою, з домішкою жовчі та каловим запахом. Можлива затримка сечовипускання.

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз у дітей молодшого віку, перш за все, доводиться проводити з гострою водянкою насіннєвого канатика. У таких випадках мають значення точні анамнестичні дані – при водянці припухлість виникає поступово, наростає протягом кількох годин.

Основою для диференціальної діагностики служать пальпаторні дані: пухлина при водянці помірно болюча, овальної форми, з чітким верхнім полюсом, від якого не відходить у пахвинний канал характерний для грижового випинання щільний тяж.

Часто гостро розвивається кісту насіннєвого канатика буває вкрай важко відрізнити від ущемленої грижі. У разі діагноз ставлять під час хірургічного втручання.

На відміну від ущемленої грижі у дитини відсутні симптоми кишкової непрохідності, і визначається тонкий тяж, що йде від припухлості в пахвинний канал. У сумнівних випадках слід призначати операцію.

Перекручування насіннєвого канатика ("заворот яєчка") також проявляється раптовим занепокоєнням дитини.

33. Лікування ущемлених пахових гриж

Наявність ущемленої пахвинної грижі є показанням до термінової операції.

У новонароджених та дітей перших місяців життя невідкладна операція абсолютно показана:

1) у випадках, коли невідомий анамнез або з моменту утиску пройшло більше 12 год;

2) за наявності запальних змін у галузі грижового випинання;

3) у дівчаток, оскільки грижовим вмістом вони зазвичай бувають придатки, які ущемляються, але ротуються, що веде їх швидкому омертвению.

Консервативне лікування. Всім дітям, які не мають абсолютних показань до операції, при вступі до хірургічного стаціонару проводять комплекс консервативних заходів, створюючи умови для мимовільного вправлення грижового випинання.

Хворому вводять разову вікову дозу пантопону, потім роблять теплу ванну (37-38 ° C) тривалістю 10-15 хв або область грижі кладуть грілку.

Поступово дитина заспокоюється, засинає, і грижа мимоволі вправляється.

передопераційна підготовка. Діти, які мають абсолютні показання до операції, не отримують спеціальної передопераційної підготовки.

Оперативне лікування полягає у ліквідації утиску та радикальної пластиці пахового каналу. Хірургічне втручання проводять під загальним знеболенням.

Післяопераційне лікування. Дитині призначають на 2-3 дні антибіотики. Для профілактики набряку мошонку підтягують перед пов'язкою, застосовують фізіотерапію (солюкс). Активність дитини не обмежують, дозволяють повертатися в ліжку, самостійно сідати на 2-3 добу після операції. Хворому призначає звичайну (за віком) дієту.

Дітей перших місяців життя прикладають до грудей матері через 5-6 годин після операції. Для попередження ускладнень з боку рани у немовлят слід при забрудненні міняти наклейку. Шви знімають на 5-6 добу після операції, наступного дня дитину виписують.

У післяопераційному періоді іноді спостерігається інфільтрат у сфері швів. Призначення струмів УВЧ та продовження курсу антибіотиків усувають ускладнення.

При підозрі на виникнення нагноєння слід (крім антибактеріальних та загальнозміцнювальних заходів) гудзичним зондом розвести краї рани, що склеюються, і поставити на першу добу тонкий гумовий випускник. Зазвичай цього досить для ліквідації ускладнення. У ряді випадків потрібно зняття швів та розведення країв усієї рани.

Діти шкільного віку після виписки додому звільняються від занять на 7-10 днів та від фізичного навантаження на 2 місяці. Надалі необхідно диспансерне спостереження хірурга за дитиною.

34. Препілорічна непрохідність шлунка. Клініка

Пороки розвитку шлунка, що локалізуються в його препілоричному відділі, - надзвичайно рідкісна патологія. Порушення прохідності шлунка зазвичай викликають атрезії та стенози.

За класифікацією зустрічається три основні варіанти аномалій шлунка: мембранозна, шнуроподібна та сегментарна аплазія слизової. При всіх видах атрезії та стенозів шлунка перешкода локалізується тільки в слизовому та підслизовому шарах, м'язова та серозна оболонки зберігають свою безперервність.

Мембрана може закривати просвіт шлунка повністю (атрезія) або частково (стеноз), маючи збоку або в центрі перегородки отвори різних розмірів: від точкового до великого, що займає більше половини мембрани. Товщина останньої коливається від тонкого листка до товстої складчастої гіпертрофованої стінки, що вдається в пилорічний канал шлунка.

При гістологічному дослідженні мембран виявляють змінену слизову оболонку шлункового типу з підслизовим шаром і м'язовою тканиною у вигляді одиничних волокон. Товста перегородка має будову стінки шлунка.

клінічна картина. Препілорічна атрезія шлунка та декомпенсований стеноз зазвичай проявляються з перших годин або днів життя. Основний симптом - рясна блювота шлунковим вмістом без домішки жовчі. Внаслідок перерозтягнення шлунка та подразнення його стінок від частих блювот нерідко приєднується "геморагічний симптом" (блювотні маси кольору кавової гущі або з прожилками крові та дьогтеподібне забарвлення стільця.

Часті блювання зазвичай призводять до ексикозу з великим падінням маси тіла (0,25-0,3 кг на добу). При огляді виявляється здуття епігастральної області, що зникає після блювання або відсмоктування вмісту шлунка. При пальпації видно хвилі перистальтики та контури розтягнутого шлунка, що опускається нерідко нижче за пупок.

Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічне дослідження – один із основних методів діагностики. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини при вертикальному положенні відзначаються великий газовий міхур і рівень рідини, що відповідають розтягнутому шлунку, у петлях кишківника газу немає.

Препілоричний стеноз може проявитися за кілька днів чи тижнів після народження дитини. Час виникнення симптомів залежить від розмірів отвору у мембрані. Захворювання починається зі зригування без домішки жовчі, що переходять у блювання. Незабаром блювання набуває характеру блювання "фонтаном". Зменшується маса тіла. Стілець стає більш мізерним. Під час огляду виявляють здуття епігастральної області та видиму перистальтику розтягнутого шлунка.

На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини при вертикальному положенні дитини видно великий рівень рідини у шлунку та невелику кількість газу у петлях кишечника. У таких випадках роблять контрастне дослідження з йодоліполом.

35. Диференціальний діагноз та лікування препілорічної непрохідності шлунка

Диференціальний діагноз доводиться проводити із захворюваннями, які виникають у перші дні та тижні життя і супроводжуються відрижками та блюванням, що не містить жовчі.

Пилоростеноз. Найбільш важко диференціювати цю аномалію від препілоричного стенозу шлунка, якщо симптоми останнього виникли з 2-3 тижня життя дитини. У всіх випадках доводиться проводити рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною. Нерідко це обстеження остаточно не встановлює причину непрохідності шлунка. У таких випадках діагноз ставлять на даних лапаротомії.

Пилороспазм. У зв'язку з тим, що при цій патології симптоми виникають з перших днів життя дитини, диференціювати спазм воротаря доводиться з атрезією або декомпенсованим стенозом шлунка. Наполегливі численні блювання, що викликають порушення загального стану дитини і призводять до різкого падіння маси тіла, не характерні для пилороспазма. Крім того, ефективність протиспазматичних препаратів свідчить про функціональний характер захворювання.

Вроджена непрохідність дванадцятипалої кишки при розташуванні перешкоди вище фатерового соска має подібну клінічну та рентгенологічну картину. Зазвичай, остаточний діагноз ставлять під час хірургічного втручання. При інших видах вродженої кишкової непрохідності блювотна маса містить жовч, що дозволяє виключити аномалію розвитку шлунка.

Вроджена діафрагмальна грижа стравохідного отвору у деяких випадках проявляється блювотою з першого дня життя дитини, проте блювота зазвичай містить жовч або кров. Крім того, діагностиці допомагає рентгенологічне контрастне дослідження, при якому діафрагмальна грижа підтверджується за розташуванням шлунка вище рівня грудобрюшної перешкоди.

Лікування. Передопераційна підготовка при атрезії та декомпенсованих стенозах зазвичай не перевищує 24 год і спрямована на відновлення гомеостазу, лікування аспіраційної пневмонії. При стенозах підготовка до операції може бути продовжена до кількох діб.

Післяопераційне лікування спрямоване на корекцію порушеного водно-сольового обміну, відновлення функціонування шлунково-кишкового тракту, профілактику та терапію аспіраційної пневмонії.

Протягом 2-3 діб дитина перебуває на парентеральному харчуванні.

Якщо у хворого під час операції було проведено зонд нижче місця анастомозу, то через добу починають вводити грудне молоко (5-10 мл кожні 3 години), збільшуючи кількість останнього по 10 мл на годування щодня. Зонд видаляють через 4-5 днів і починають годувати через рот. Дитина отримує антибіотикотерапію, гемотрансфузію, введення плазми, альбуміну. За наявності пневмонії застосовують аерозолі до 5-6 разів на добу, фізіотерапію. Шви знімають на 10-12-й день.

36. Пилоростеноз. Клініка

До гострих форм пілоростеноза відноситься такий різновид клінічного прояву цієї вади розвитку, при якому симптоми захворювання починаються раптово і протікають бурхливо.

клінічна картина. Час появи симптомів захворювання залежить від ступеня звуження пілоричного каналу та компенсаторних можливостей організму. Перші ознаки хвороби виникають у віці від кількох днів до 1 місяця. Основним симптомом гострої форми пілоростенозу є блювання "фонтаном", що починається раптово серед повного здоров'я. Блювотні маси не містять жовчі, їхня кількість перевищує кількість молока, висмоканого при останньому годуванні. Нерідко блювання має застійний кислий запах, що свідчить про затримку шлункового вмісту. Тривалі виснажливі блювання призводять до погіршення загального стану дитини, порушення водно-сольового обміну (гіпохлоремія, ексікоз, іноді гіпокаліємія). Гостра стадія захворювання характеризується тим, що у дитини протягом кількох днів розвивається повне порушення прохідності шлунка. Годування стає неможливим, кілька ковтків молока викликають блювання. Діти за 1-2 дні втрачають до 0,4-0,5 кг маси тіла. Знижується кількість сечовипускань. Виникає затримка випорожнень або з'являється диспепсичний "голодний" стілець. Показником тяжкого стану дитини з пилоростенозом є щоденна втрата маси тіла щодо маси тіла при народженні (у відсотках). За цією класифікацією розрізняють три форми захворювання: легку (0-0,1%), середньотяжку (0,2-0,3%) та тяжку (0,4% і вище).

У дітей із гострою формою пілоростенозу втрата маси тіла досягає 6-8%. Під час огляду дитина слабко реагує на оточуюче, вираз обличчя страждає. Шкірні покриви бліді, слизові - яскраві та сухі. Джерело западає. Привертає увагу здуття епігастральної області, що зменшується або зникає після блювання. При погладжуванні по черевній стінці або після кількох ковтків їжі можна побачити хвилі перистальтики шлунка. Нерідко шлунок набуває форми пісочного годинника. Цей симптом є постійною ознакою вродженого пілоростенозу та має велике значення для встановлення діагнозу.

Рентгенологічне дослідження. Спочатку виробляють оглядову рентгенограму черевної порожнини у вертикальному положенні дитини. При цьому виявляють великий газовий міхур та високий рівень рідини у розтягнутому шлунку. У петлях кишківника газу мало, або останній відсутній. Потім розпочинають контрастне дослідження. У новонароджених перших днів життя як контраст застосовують йодоліпол (5 мл), спостерігаючи за його проходженням по шлунково-кишковому тракті. Відсутність евакуації зі шлунка понад 24 години вказує на перешкоду в пілоричному відділі.

37. Диференціальний діагноз та лікування пілоростенозу

Диференціальний діагноз гострої форми пілоростенозу слід проводити з пілороспазмом, непрохідністю шлунка, уродженою високою кишковою непрохідністю, звичними блюваннями.

Найбільше значення в дітей віком перших днів життя має диференціювання з пилороспазмом внаслідок різної тактики, застосовуваної за її лікуванні. Слід враховувати, що при спазмі захворювання починається поступово, - зі зригування, які носять непостійний характер, не суттєво впливаючи на загальний стан дитини та її масу тіла. У тих випадках, коли для диференціювання цих станів проводять рентгенологічне дослідження, слід враховувати, що при пілороспазмі спорожнення шлунка починається через 10 хв після прийому контрастної речовини і закінчується через 3-6 годин.

Вроджену непрохідність шлунка клінічно та рентгенологічно надзвичайно важко відрізнити від гострої форми пілоростенозу. Зазвичай, остаточний діагноз встановлюють під час оперативного втручання.

Вроджені аномалії дванадцятипалої кишки, при яких перешкода розташована нижче фатерового соска, зазвичай легко відрізнити від пілоростенозу за пофарбованим жовчими блювотними масами і характерною рентгенологічною картиною.

Пальпаторне визначення потовщеного воротаря та встановлення при рентгенологічному дослідженні подовження та звуження пілоричного каналу говорять на користь пілоростенозу. Іноді контрастне речовина (при пілоростенозі), що залишилася в шлунку, може мати на рентгенограмі вигляд двох депо, розташованих по обидва боки від хребта, що подібно до рентгенологічної картини при високій непрохідності кишечника. У цих випадках діагностиці допомагає бічна рентгенографія - розширена дванадцятипала кишка зазвичай розташована позаду шлунка.

Звичне блювання і відрижка досить часто зустрічаються у дітей перших місяців життя, але це порушення функції шлунка зазвичай не змінює загального стану дитини, не викликає падіння маси тіла.

Лікування. Передопераційна підготовка. Підготовка до операції разом з обстеженням не перевищує 24 години та спрямована на зменшення порушень водно-сольового обміну, а також на лікування аспіраційної пневмонії. Безпосередньо перед операцією виробляють відсмоктування шлункового вмісту.

Післяопераційне лікування. Через 3-4 години після операції, якщо не було відзначено поранення слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, дитині дають через соску 7-10 мл 5%-ного розчину глюкози, через 1 год - 10 мл зцідженого грудного молока, а потім (за відсутності блювання) призначають кожні 2 години по 10 мл молока. З метою профілактики інфікування рани та виникнення ускладнень застосовують антибіотики (6-7 днів). Призначають вітамінотерапію. Зняття швів роблять на 10-12-й день після операції.

38. Висока вроджена непрохідність кишечника

Клінічна картина високої вродженої непрохідності проявляється, зазвичай, з першого дня життя, котрий іноді у перші години після народження. Найбільш постійним та раннім симптомом є блювання. При непрохідності дванадцятипалої кишки вище за p. Vateri блювання виникає незабаром після народження, кількість блювотних мас рясна, у складі їх немає домішки жовчі, яка цілком надходить у кишечник. При непрохідності дванадцятипалої кишки нижче за p. Vateri, а також за наявності перешкоди в початковому відділі худої кишки блювотні маси пофарбовані жовчю. Після прикладання новонародженого до грудей матері блювання стає багаторазовим і рясним, перевищуючи кількість прийнятого дитиною молока. Частота блювоти та кількість блювотних мас дещо варіюють залежно від виду непрохідності. При атрезії вона найчастіша, безперервна, що вражає своєю великою кількістю. У блювотних масах іноді спостерігається домішка крові. При частково компенсованих стенозах блювання наступає на 2-4-й день життя дитини і зазвичай не відразу після годування, а через 20-40 хв.

Діти з високою вродженою непрохідністю, зазвичай, буває відходження меконію. Якщо непрохідність розташована вище за p. Vateri, кількість і колір меконію майже звичайні, і відходження його спостерігається до 3-4-го дня. При нижчій непрохідності кількість меконію невелика, консистенція більш в'язка, ніж у здорової дитини, а колір сірий.

Поведінка дитини з вродженою високою кишковою непрохідністю в першу добу звичайна, проте згодом може виявлятися млявість. Спочатку новонароджений активно смокче, але в міру погіршення загального стану відмовляється від грудей. Характерною є прогресивна втрата маси тіла (0,2-0,25 кг на добу). Вже з 2-х діб виразно виражені явища зневоднення.

Живіт здутий у верхніх відділах (особливо в епігастральній ділянці) за рахунок розтягнутого шлунка та дванадцятипалої кишки. У перші дні можна побачити хвилі перистальтики. Після щедрого блювання здуття в епігастральній ділянці зменшується, іноді повністю зникає. Зазначається деяке заходження нижніх відділів живота.

Рентгенологічне дослідження. Дослідження новонародженого починають із оглядової рентгенографії черевної порожнини у переднезадній та бічній проекціях при вертикальному положенні дитини. При високій непрохідності рентгенологічні симптоми досить характерні. На переднезадніх знімках видно два газові бульбашки з горизонтальними рівнями рідини, що відповідає розтягнутому шлунку та дванадцятипалій кишці, на бічних знімках - також два горизонтальні рівні, розташовані на різній висоті. Розмір газових бульбашок буває різної. При повній перерві прохідності в відділах кишечника, що знаходяться нижче, газ не визначається. У поодиноких випадках при частково компенсованих стенозах і вроджених заворотах можна побачити поодинокі невеликі бульбашки газу в кишечнику.

39. Низька вроджена кишкова непрохідність

Одним із основних симптомів низької кишкової непрохідності є відсутність меконію. Після введення газовідвідної трубки або поставленої клізми у новонародженого виділяються лише грудочки безбарвного слизу.

Блювота з'являється порівняно пізно, до кінця 2-го - на 3-й день життя, і з їдою зазвичай не пов'язана. Кількість блювотних мас різна (блювота частіше рясна, іноді нагадує відрижку), але завжди є фарбування жовчю. Незабаром блювання приймає меконіальний характер і набуває неприємного запаху.

Поведінка дитини в перші години після народження не дає підстави запідозрити патологію, але дуже скоро з'являється рухове занепокоєння. Загальний стан швидко погіршується, наростають явища інтоксикації, дитина стає млявою, адинамічною, шкірні покриви приймають сіро-землисте забарвлення, може бути підвищена температура тіла (37,5-38 °C).

При огляді вже першого дня виявляється рівномірне здуття живота, яке швидко прогресує. Розміри живота після блювання не зменшуються. Через передню черевну стінку контуруються розтягнуті меконієм та газом кишкові петлі. Нерідко видно їх перистальтика, яка у пізні терміни не простежується, оскільки настає парез кишечника. Перкуторно визначається тимпаніт у всіх відділах живота. При аускультації виявляються поодинокі глухі шуми кишкової перистальтики. Пальпація живота болюча, супроводжується занепокоєнням та криком дитини.

При меконіальній непрохідності іноді (в першу добу після народження) вдається промацати ковбасоподібну рухливу пухлину, що відповідає розтягнутому меконієм термінальному відділу клубової кишки.

Атрезія здухвинної, а також товстої кишки може ускладнюватися меконіальним перитонітом, який виникає внаслідок перфорації сліпого кінця кишки, що переростає. Загальний стан дитини при цьому різко погіршується, блювання стає безперервним, підвищується температура тіла. Передня черевна стінка стає пастозною, видно мережу розширених венозних судин.

Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічне дослідження починають із оглядових знімків черевної порожнини. На рентгенограмах визначаються роздуті петлі кишечника з множинними нерівномірними горизонтальними рівнями (непрохідність дистальних відділів клубової та товстої кишок) або декількома великими газовими бульбашками з широкими рівнями (непрохідність худої або клубової кишки, меконіальна). При підозрі на низьку кишкову непрохідність проводиться дослідження водорозчинною контрастною речовиною, яка вводиться в пряму кишку шприцом через катетер. При низькій непрохідності на рентгенограмах видно заповнена контрастною речовиною різко звужена товста кишка. Перфорація розширеного відділу кишки вище за місце непрохідності рентгенологічно зазвичай виявляється за наявності вільного газу в черевній порожнині.

40. Лікування вродженої кишкової непрохідності

Передопераційну підготовку проводять строго індивідуально. У новонароджених з високою кишковою непрохідністю тривалість та якість передопераційної підготовки залежать від тяжкості стану, часу надходження до стаціонару та наявності ускладнень.

При низькій кишковій непрохідності передопераційна підготовка зазвичай не перевищує 2-3 год і складається із заходів загального порядку (зігрівання дитини, введення серцевих засобів, вітамінів, антибіотиків, промивання шлунка) та у тяжких випадках (при різко вираженій інтоксикації, гіпертермії) спрямована на інтенсивну боротьбу із цими станами.

Післяопераційне лікування. Хворого поміщають в кувез, що обігрівається, з температурою 29-30 °C і 100%-вологою вологістю, постійно дають зволожений кисень, серцеві засоби та антибіотики протягом 7-8 днів.

Особливістю догляду за новонародженими, які перенесли операцію з приводу непрохідності, є обов'язкове постійне відсмоктування вмісту зі шлунка (кожні 3-4 години) доти, доки припиниться відходження рідини зеленого кольору.

Великі маніпуляції на кишківнику призводять до глибокого порушення його моторики протягом декількох днів. У тих випадках, коли був створений анастомоз, його прохідність відновлюється поступово, а скупчення значної кількості кишкового вмісту вище співустя може супроводжуватися розбіжністю швів. З метою профілактики парезу кишечника та швидшого відновлення його функції застосовується перидуральна анестезія у всіх новонароджених, оперованих з приводу вродженої кишкової непрохідності.

У перші 2-3 дні діти повністю перебувають на парентеральному харчуванні. Годування через рот після операції щодо високої непрохідності починають з 3-4-го дня, низькою - не раніше 4-5-го дня. Спочатку дають зціджене грудне молоко дробовими дозами (5-7 мл) через 2 години (чергуючи з 5%-ним розчином глюкози).

У дітей після утворення "розвантажувального" Y-подібного анастомозу введення рідини через дренаж починають з наступного дня після операції (3-5 мл кожні 2 год), а з 3-4-го дня призначають дозоване годування через рот.

Ведення дітей з меконіальною непрохідністю після операції створення ентеростоми Микулич має деякі особливості. Дитині двічі на добу протягом 5-7 днів вливають у приводить і відводить кінці виведеної кишки 5% розчин панкреатину (4-5 мл), що сприяє розм'якшенню меконію і його механічному видаленню. Парентеральне харчування проводять перші 3-4 дні, а потім починають дрібне годування через рот за наведеною вище схемою. При цьому рекомендують (В. Тошовський та О. Вихітіл) 6-кратне введення в шлунок 0,5 мл 5%-ного розчину панкреатину (3 мл за добу). Налагоджуючи надалі дієту, необхідно вводити з їжею багато білків та вітамінів (особливо вітаміну А), різко обмежуючи жири.

41. Циркулярні стенози кишки

клінічна картина. Клінічна картина залежить від ступеня звуження та його локалізації. Перші ознаки непрохідності при значних звуження просвіту тонкої кишки спостерігаються в ранньому грудному віці. У дитини з'являються періодичні напади занепокоєння, здуття живота, блювання. Стілець рідкісний, але самостійний, гази відходять. Напади короткочасні, виникають кілька разів на день, іноді значно рідше. Дитина погано бере груди, мало додає у вазі. Поступово напади болю стають більш інтенсивними, з'являється затримка випорожнень, загальний стан погіршується, і дитину направляють до хірургічного стаціонару з діагнозом непрохідності кишечника.

При огляді хворого привертають увагу здуття та деяка асиметрія живота. Зазвичай визначається видима перистальтика. Вислуховуються кишкові шуми, перкуторно – тимпаніт. Живіт мало болісний, напруга м'язів не виявляється. При пальцевому дослідженні прямої кишки ампула порожня, можливо невелика кількість калових мас. Стулу немає, гази не відходять. Після клізми може настати тимчасове покращення, відійти гази.

Рентгенологічне дослідження допомагає у постановці діагнозу. На оглядових рентгенограмах видно безліч горизонтальних рівнів у верхніх відділах живота та розтягнуті газом петлі тонкої кишки. Дослідження з контрастною речовиною можливе лише у "світлий" проміжок. Дана через рот рідка завис сірчанокислого барію при серійному дослідженні (через кожні 2 год) може бути виявлена у зв'язку з тривалою затримкою вище місця звуження.

Наявність стенозу товстої кишки проявляється у старшому віці, зазвичай після року. Спочатку батьки відзначають часті затримки випорожнень, наявність блювоти, зниження апетиту, збільшення живота, відставання у фізичному розвитку.

Менш виражені стенози тривалий час можуть супроводжуватися дуже мізерною симптоматологією: запори, легкі болючі напади, зниження апетиту. З віком компенсаторні можливості гіпертрофованої стінки вище розташованої кишки слабшають, і клінічна картина стає більш визначеною. Приступи болю посилюються, повторюються частіше, зазвичай поєднуючись із тривалою затримкою стільця. Поступово збільшується живіт, буває блювання. Розвивається хронічна інтоксикація, гіпохромна анемія. При пальпації живота виявляється розтягнута фекаліями товста кишка.

Рентгенологічне дослідження. Діагностиці допомагає рентгенологічне дослідження з контрастною масою, при якому видно престенотичне розширення та нормальні дистальні відділи товстої кишки. Нерідко вдається контурувати місце звуження.

Лікування. У період рецидиву непрохідності показано екстрену операцію. Хірургічне втручання проводять під ендотрахеальним наркозом та переливанням крові, виробляється серединна лапаротомія.

42. Синдром Ледда

клінічна картина. Клінічна картина рецидивуючого завороту середньої кишки відрізняється своєю мінливістю. Найчастіше першими ознаками порушення прохідності є блювання і відрижка жовчю в дітей віком перших місяців життя. Характерні болючі напади можуть бути одноразовими, повторюватися щодня або мати інтервали в кілька місяців і навіть років.

У ряді випадків один із рецидивів завороту супроводжується яскраво вираженою картиною гострої кишкової непрохідності. Раптом з'являються сильні болі в животі, багаторазове блювання, затримка випорожнень і газів.

Під час огляду дитини під час болючого нападу відзначаються: деяке здуття епігастральної області та западіння нижніх відділів живота. Пальпація мало болюча, будь-які утворення черевної порожнини не визначаються. При пальцевому ректальному дослідженні сфінктер добре скорочений, ампула прямої кишки порожня.

Рентгенологічне дослідження. На оглядових знімках черевної порожнини (вертикальне положення дитини) видно два горизонтальні рівні рідини, що відповідають розтягнутому шлунку та дванадцятипалій кишці. У кишечнику порівняно мала кількість газу. Контрастне дослідження уточнює діагноз. Дана per os завис сірчанокислого барію накопичується на дні шлунка і контурує розтягнуту дванадцятипалу кишку. Через кілька годин барій невеликими порціями розподіляється тонкою кишкою, петлі якої представлені у вигляді конгломерату. У випадках передбачуваного завороту бажано проведення іригографії з метою встановлення розташування сліпої кишки. Якщо остання розташована високо, то можна думати про синдром Ледда або здавлення дванадцятипалої кишки аномально фіксованої сліпої кишки.

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз проводять із захворюваннями, що супроводжуються блюванням та нападами болів у животі.

Глистна інвазія - порівняно часті захворювання дітей старшого віку, що викликає напади болів у животі. Локалізується біль у ділянці пупка. Під час нападу буває блювання, нудота. Короткочасність нападів, дані анамнезу (наявність у дитини глістів та ін.), лабораторних досліджень (крові, калу) та огляду дитини зазвичай допомагають розпізнати причину хвороби. Однак у деяких дітей напади болю при глистній інвазії бувають настільки сильними та тривалими, що у хірурга виникає обґрунтована підозра на механічну непрохідність.

Лямбліозний холецистит подібний до рецидивуючої непрохідності, наявності нападів болю в животі. Однак їх локалізація у правому підребер'ї, наявність типових больових точок, збільшена печінка, дані рентгенологічних та лабораторних досліджень дозволяють поставити правильний діагноз.

Лікування. Лікування рецидивуючого завороту середньої кишки може бути лише хірургічним.

43. Внутрішні черевні грижі

Пороки розвитку кишечника та брижі у деяких дітей викликають неповне звуження просвіту кишкової трубки з порушенням її функції, що створює передумови для періодичного виникнення нападів гострої непрохідності. Подібні стани можуть бути пов'язані з наявністю вроджених кістозних утворень черевної порожнини та іншими причинами. Перші ознаки захворювання зазвичай виникають через місяці чи роки після народження у зв'язку з ослабленням компенсаторних можливостей організму та зміною характеру харчування.

Рецидивна непрохідність кишечника найчастіше виникає у зв'язку з утиском внутрішньочеревної грижі і здавленням просвіту кишки кістозним утворенням.

Переміщення кишкових петель у дефекти брижі, сальника чи кишені очеревини (Без виходження нутрощів з черевної порожнини) прийнято називати внутрішніми грижами, які у дітей, як правило, носять вроджений характер.

Якщо зміщені кишкові петлі покриті листками очеревини, які утворюють своєрідний грижовий мішок, то подібні внутрішні грижі називаються істинними. У випадках переміщення органів через отвір у брижі або інші вроджені дефекти виникають грижі, не покриті грижовим мішком, і їх називають хибними. У дітей зустрічаються переважно парадуодетальні грижі.

клінічна картина. Внутрішні черевні грижі (як істинні, і помилкові) можуть невизначено тривалий час протікати безсимптомно і вперше виявлятися кишкової непрохідністю в дорослих чи дітей старшого віку. Не виключена можливість виникнення гострої кишкової непрохідності та в період новонародженості. Однак для внутрішніх черевних гриж у дітей найбільш характерною є симптоматологія рецидивуючої непрохідності.

Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічне дослідження мало допомагає розпізнаванню внутрішніх черевних гриж. У поодиноких випадках вдається виявити на оглядових знімках заповнені газом петлі тонкої кишки, сконцентровані у вигляді правильної округлої форми конгломерату (обмеження грижовим мішком).

Для уточнення діагнозу можна скористатися контрастним дослідженням товстої кишки, яка має незвичайне положення, огинаючи грижовий мішок, заповнений ущемленими петлями тонкої кишки.

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз, як і за інших видів вродженої рецидивуючої непрохідності, проводять із захворюваннями, що супроводжуються болями в животі, блюванням та кишковим дискомфортом.

Лікування. Операцію зазвичай проводять за терміновими показаннями. Перед операцією промивають шлунок і починають внутрішньовенне краплинне вливання рідини.

Тривалість передопераційної підготовки мінімальна – обмежується часом, необхідним для медикаментозної підготовки до наркозу.

44. Здавлення просвіту кишки кістозними утвореннями

Кісти черевної порожнини та заочеревинного простору, а також кістозні подвоєння шлунково-кишкового тракту в ряді випадків звужують просвіт кишкової трубки та викликають симптомокомплекс рецидивуючої непрохідності.

клінічна картина. У випадках здавлення кістою просвіту кишки періодично виникають біль у животі, локалізацію яких виявити у дітей молодшого віку неможливо. Діти старшого віку скаржаться на біль нижче за пупок. Приступи супроводжуються блюванням, затримкою випорожнень. При огляді дитини можна відзначити асиметрію живота за рахунок пухлиноподібної освіти, що виступає, і видимої перистальтики кишечника. Поверхневою обережною пальпацією іноді вдається визначити у черевній порожнині помірно рухливу та хворобливу кістозну масу. Її наявність підтверджується пальцевим дослідженням через пряму кишку. Виявлення кісти брижі невеликих розмірів практично неможливе через легку її зміщуваність і труднощі, пов'язані з занепокоєнням пацієнта.

Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічне дослідження у разі рідко допомагає розпізнати справжню причину захворювання.

Диференціальний діагноз. Ускладнені кісти доводиться диференціювати з механічною кишковою непрохідністю (хронічною та гострою), спричиненою іншими причинами. Детальний розбір анамнестичних даних (періодичні напади болю, запори, блювання, збільшення живота) і клінічної симптоматології (наявність кістозної маси в черевній порожнині, нетиповість проявів передбачуваної інвагінації, глистової непрохідності), деякі рентгенологічні знахідки повинні бути насторожі.

Лікування. Діти з ускладненими кістами брижі повинні бути оперовані за встановленням діагнозу. Вибір методу оперативного втручання визначається характером кісти та станом хворого.

Післяопераційне лікування. Всім дітям призначають антибіотики внутрішньом'язово, вітаміни групи В та С, серцеві засоби (за показаннями), кисень перші 2-3 дні. З метою профілактики пневмонії дитині створюють високе становище, проводять фізіотерапевтичні заходи, дихальну гімнастику, часте повертання у ліжку. За наявності блювоти 1-2 рази на день промивають шлунок теплим 1%-ним содовим розчином. Якщо була проведена операція Ледда або поділ спайок без порушення цілості кишки, то дитину починають напувати до кінця 1-ї доби. Для профілактики болю та боротьби з парезом кишечника показана тривала перидуральна анестезія (3-4 дні). У тих випадках, коли було проведено резекцію кишки або утворено обхідний анастомоз, дитина протягом 2 діб перебуває на парентеральному харчуванні. Велике значення має поповнення нестачі білків, що виникла внаслідок хронічного розладу харчування та втрат під час операції.

45. Гостра кишкова інвагінація

Введення певного відділу кишки в просвіт нижче (або вище) розташованої ділянки носить назву інвагінації. При цьому в місці введення кишка має три циліндри: зовнішній і два внутрішні - інвагінат. Вершину інвагінату прийнято називати головкою, що відповідає переходу внутрішнього циліндра до середнього. Збільшення протяжності інвагінованої частини кишки відбувається тільки за рахунок вкручування зовнішнього циліндра, "головка" інвагінату залишається незмінною. Просування інвагінату супроводжується "затягуванням" і утиском брижі впровадженої частини кишки між внутрішнім і середнім циліндрами (наверненими один до одного серозною оболонкою). У поодиноких випадках спостерігаються "подвійні" інвагінації, при яких комплекс інвагінату вводиться в нижчерозташований відділ кишки, утворюючи 5 циліндрів.

Безпосередньою причиною, що викликає інвагінацію у дітей першого року життя, вважають зміну харчового режиму, характерного для цього вікового періоду. Мають певне значення різні кишкові захворювання (диспепсія, коліт). Діти старше 1 року порівняно часто спостерігаються механічні причини інвагінації.

Інвагінація може виникнути на будь-якому рівні кишечника. Ізольоване впровадження товстої кишки в товсту та тонку в тонку зустрічається порівняно рідко, переважно у дітей віком після 1 року. Найбільш часто впровадження відбувається в області ілеоцекального кута, що пов'язано з анатомічними особливостями цього відділу кишечника в грудному віці: велика рухливість сліпої та клубової кишок, часте наявність загальної брижі, недорозвинення клапанного апарату баугінієвої заслінки, невідповідність між діаметром клубової кишки.

Від локалізації первинного застосування (рівня утворення головки вагінат) і характеру подальшого просування залежать не тільки клінічна картина, лікувальні заходи, але певною мірою прогноз захворювання. Найбільш прийнятною для практичних цілей вважатимуться класифікацію інвагінацій X. І. Фельдмана:

1) інвагінація тонкокишкова (3,5%) – впровадження тонкої кишки у товсту;

2) інвагінація клубової-ободової (41%) - впровадження клубової кишки в клубову і потім в ободову через баугинієву заслінку. При подальшому просуванні інвагінату залучаються сліпа і далі розташовані відділи товстої кишки;

3) сліпо-ободова інвагінація (52,7 %) – головкою інвагінату є дно сліпої кишки. Червоподібний відросток і термінальний відділ клубової кишки пасивно втягуються між циліндрами інвагінату;

4) інвагінація товстокишкова (2,8%) – впровадження товстої кишки у товсту;

5) рідкісні форми інвагінації (ізольоване використання червоподібного відростка, ретроградна інвагінація, множина).

46. Клініка гострої кишкової інвагінації

Клінічна картина гострої інвагінації залежить від рівня застосування кишки, віку дитини та термінів, що пройшли з початку захворювання.

Клінічна картина сліпо-ободової та здухвинно-ободової інвагінації. Захворювання починається гостро серед повного здоров'я. Раптом дитина починає різко турбуватися, кричати, судорожно сукати ніжками. Обличчя стає блідим, іноді покривається холодним потом. Приступ болю зазвичай буває короткочасним (3-7 хв), супроводжується блюванням і припиняється так само раптово, як і почався. Дитина відразу заспокоюється, поведінка його стає звичним; смокче груди матері, цікавиться іграшками. Через кілька хвилин (5-10, іноді 15-20) напад болю повторюється з колишньою силою. Знову дитина починає сукати ніжками, кричати, різко турбуватися, метатися в ліжку або на руках у батьків. Повторюється блювання. Виникнення болю залежить від утиску та натягу брижі, різкого спазму кишки в області інвагінації. Періодичне посилення перистальтики, що змінюється ослабленням моторної функції кишечника (відповідь на раптове больове подразнення), пояснює переймоподібний характер болю. Інтенсивність їх залежить від сили стиснення циліндрами інвагінату впровадженої брижі та ступеня її натягу.

У міру наростання набряку і циркуляторних порушень больові відчуття зменшуються через неврологічні зміни і обмеження просування інвагінату в аборальному напрямку.

Пальпація живота безболісна, напруга м'язів передньої черевної стінки не визначається. Одним із найбільш ранніх та постійних симптомів інвагінації є наявність у черевній порожнині пухлиноподібної освіти, яка промацується по ходу ободової кишки.

Клінічна картина тонкокишкової інвагінації має деякі особливості, що залежать від тяжкості нейротрофічних порушень у кишці. Першими ознаками впровадження у грудних дітей буде сильне занепокоєння і, як правило, пронизливий, гучний крик. Старші діти скаржаться на різкий біль. Обличчя дитини блідне, з'являється блювання, зазвичай багаторазове. Тривалість занепокоєння та крику буває різною (10-20 хв). Потім хворий дещо заспокоюється, але типовий "світлий" проміжок не настає, дитина не бере соску, відмовляється від грудей матері, діти старшого віку відзначають стихання, але не зникнення болю.

Клінічна картина товстокишкової інвагінації. Впровадження товстої кишки в тонку проявляється менш вираженими клінічними ознаками, ніж за інших видів інвагінації.

У немовляти захворювання починається нерізким короткочасним занепокоєнням. Загальний стан залишається без змін, напади болю порівняно рідкісні, може бути одноразове блювання.

При огляді хворого завжди вдається промацати інвагінат, який локалізується у лівому верхньому квадранті живота або лівій здухвинній ділянці. Пальцеве дослідження через пряму кишку часто дає змогу визначити головку інвагінату.

47. Діагностика гострої кишкової інвагінації

Безконтрастна оглядова рентгенографія черевної порожнини не надає значної допомоги у встановленні діагнозу інвагінації і дозволяє виявити лише деякі непрямі ознаки непрохідності (відсутність газу в товстій кишці, гомогенну тінь, обумовлену інвагінатом, кілька роздутих газом петель тонкої кишки). Більш цінні дані для діагностики інвагінації дає контрастне дослідження товстої кишки із запровадженням повітря. Показанням до цього методу дослідження є сумнів у діагнозі чи необхідність уточнення виду інвагінації, але тільки в тих випадках, коли допустиме застосування консервативного методу лікування.

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз доводиться проводити із захворюваннями, що супроводжуються нападами болів у животі, блювотою, кров'янистими виділеннями з прямої кишки, наявністю пухлиноподібної освіти у черевній порожнині.

У дітей грудного віку інвагінацію найчастіше помилково беруть за дизентерію. Для дизентерії нехарактерно такий гострий початок захворювання, що виникає серед повного здоров'я і супроводжується сильними нападами болю в животі, що змінюються "світлими" проміжками, що типово для інвагінації.

Абдомінальний синдром при хворобі Шенлейна-Геноха часто має подібні до інвагінації прояви: раптово виникаючі напади болю в животі, блювання і стілець з кров'ю. Для абдомінального синдрому хвороби Шенлейна-Геноха характерні непостійність та нестійкість симптомів, тоді як при інвагінації вони тримаються стійко та наростають. Клінічною особливістю неускладнених форм абдомінальної пурпури можна вважати невідповідність між тяжкістю загального стану хворого та місцевими ознаками хвороби.

У старших дітей інвагінацію нерідко доводиться диференціювати з гострим апендицитом. Симптоми інвагінації у старших дітей виражені зазвичай менш яскраво, ніж у типових випадках у немовлят, проте при послідовному проведенні клінічного обстеження виявляються характерні ознаки застосування кишок. На відміну від апендициту при інвагінації біль у животі носить переймоподібний характер зі "світлими" проміжками. Ознаки непрохідності кишечника (затримка випорожнень, газів) також не властиві апендициту. При інвагінації живіт завжди буває м'яким, тоді як напруга черевної стінки є найбільш постійним симптомом гострого апендициту.

Найбільш складна диференціальна діагностика інвагінації з виразкою виразки дивертикула Меккеля або гемангіомою кишки. При цих захворюваннях кишкова кровотеча є першим та основним симптомом. На відміну від інвагінації кровотечі не передують болючі напади, дитина залишається спокійною. Діти старшого віку на болючі відчуття не скаржаться. Кровотеча зазвичай буває настільки значною, що незабаром виявляються симптоми гострої анемії.

48. Лікування гострої кишкової інвагінації

Основний принцип лікування інвагінації кишок - можливо рання дезінвагінація. Хірургічна тактика та методи лікувальних заходів залежать від локалізації та форми впровадження, термінів надходження та віку дитини. Існує два основні способи дезінвагінації - консервативний та оперативний. Консервативне лікування інвагінації порівняно простіше та атравматичніше за хірургічний метод. У його основу покладено принцип механічного на інвагінат введених під тиском в товсту кишку рідини чи повітря.

Останнім часом для консервативного лікування інвагінації користуються переважно дозованим нагнітанням повітря в товсту кишку.

Консервативне лікування інвагінації кишок показано у дітей грудного віку при ранньому вступі до лікарні (до 12 годин від початку захворювання) та встановленої локалізації головки інвагінату у товстій кишці.

передопераційна підготовка має бути короткочасною та інтенсивною, індивідуального плану для кожного хворого.

Післяопераційне лікування. Хворого поміщають до палати інтенсивної терапії, призначають серцеві засоби, антибіотики широкого спектра дії, оксигенотерапію. Всім дітям проводять подовжену перидуральну анестезію 4-5 днів для запобігання та лікування парезу кишечника. Призначають протиспайкову фізіотерапію.

Для виявлення порівняно частої гіпертермії дитині вимірюють температуру тіла кожні 2 год. Підвищення температури понад 38 °C є показанням до проведення жарознижувальних заходів.

Годування хворих, у яких операція закінчилася дезінвагінацією, починають через 6 годин після втручання. Грудним дітям призначають зціджене жіноче молоко по 15-20 мл через кожні 2 години. тіла та віку дитини.

У ці дні недостатню кількість рідини вводять внутрішньовенно крапельно. Якщо після перших годівель виникло блювання, то дитині на добу призначають парентеральне харчування, промивання шлунка кожні 3-4 години, і тільки після цього знову починають дрібне годування.

Дітям старшого віку через 6-8 годин після операції дезінвагінації дозволяють пити теплий чай або глюкозу по 30-50 мл, призначаючи водночас парентеральне харчування. З 2-го дня, якщо немає блювоти, застосовують рідку дієту, переводячи на післяопераційний стіл через 2-3 дні, а звичайну дієту дозволяють з 6-7-го дня.

Дітям, яким зроблено резекцію кишки, парентеральне харчування проводять протягом трьох діб, дозволяючи пити з другого дня обмежену кількість рідини. Потім призначають рідкий післяопераційний стіл та продовжують дієту до двох тижнів. При неускладненому післяопераційному періоді дитину виписують на 12-14 день.

49. Спайкова кишкова непрохідність

спайковий процес супроводжує будь-яке запалення чи травму черевної порожнини. Будь-яка лапаротомія, навіть проведена в асептичних умовах, може бути сприятливим моментом до спайкоутворення через неминуче пошкодження серозної оболонки тампонами, хірургічними інструментами. Процес утворення спайок пов'язаний зі здатністю очеревини виробляти склеювальний ексудат, який з'являється при пошкодженні очеревини або запаленні.

Якщо відсутня інфекція, то фібрин у вигляді тонких ниток осідає на пошкоджену поверхню, а клітинні елементи ексудату зазнають еволюції і дають початок утворенню еластичних та колагенових волокон, які, переплітаючись із нитками фібрину, утворюють сітку. Поверхня сітки покривається тонким шаром мезотелію, і дуже швидко (за кілька годин) відновлюється покрив очеревини.

В ексудаті в перші години фібрину мало, і його збільшення помітно до 4-6 доби. Загибель мезотелію при запаленні вивільняє тромбазу, під дією якої фібриноген перетворюється на фібрин. Інші ферментативні процеси ведуть до утворення еластичних і колагенових волокон, які, осідаючи на пошкоджену поверхню кишечника, утворюють ніжну сітку, яка в подальшому покривається мезотелієм. Якщо з якихось причин ці процеси не відбуваються своєчасно, то в осередку ушкодження утворюється грануляційна тканина.

У наступні 5-7 діб при сприятливому перебігу основного захворювання спайки зазвичай мимоволі розсмоктуються. Однак процес ліквідації площинних спайок може бути тривалішим, і тоді частина з них проростає тонкими кровоносними капілярами. Поступово (до 4-6-го тижня) формуються окремі шнуроподібні спайки, доля яких різна. Більшість утворюються спайок у зв'язку з перистальтикою, що відновилася, перерозтягується, стоншується і атрофується.

У післяопераційному періоді у більшості дітей спайковий процес протікає у фізіологічних рамках та не викликає ускладнень. Однак у деяких випадках множинні спайки склеюють кишкові петлі, порушуючи пасаж вмісту та створюючи умови для виникнення непрохідності, яка носить обтураційний характер.

Шнуроподібні спайки, що сформувалися, зазвичай не проявляють себе, але у частини дітей через місяці або роки після перенесеної операції вони можуть бути причиною странгуляционной кишкової непрохідності.

Таким чином, гостру спайкову кишкову непрохідність слід розділяти на дві основні групи, що мають певні відмінності в клінічних проявах: рання спайкова непрохідність - обтураційна, що розвивається в перші 3-4 тижні після операції; пізня спайкова непрохідність - странгуляційна, - що виникає через місяці та роки після хірургічного втручання.

50. Рання спайкова кишкова непрохідність. Клініка

У дітей з важким парезом кишечника та перитонітом у перші дні після оперативного втручання розвивається рання спайково-паретична форма непрохідності. У зв'язку з важким загальним станом хворого та вираженими явищами основного захворювання симптоматологія непрохідності спочатку буває недостатньо чітко виражена та розвивається поступово. Дитина скаржиться на постійні болі в животі, що періодично посилюються, мало відрізняються від малих у зв'язку з парезом кишечника. Поступово біль стає переймоподібним, блювота - більш частою і рясною. Якщо дитині був введений постійний зонд у шлунок, то можна відзначити збільшення кількості рідини, що відсмоктується.

Пальпація живота болюча через наявні перитонеальні явища. Погладжування по черевній стінці посилює перистальтику та викликає повторні напади болю. Самостійного випорожнення немає, після сифонної клізми можна отримати незначну кількість калових мас, слизу та газів.

Рентгенологічне дослідження допомагає підтвердити діагноз непрохідності. На оглядових знімках черевної порожнини видно множинні горизонтальні рівні та газові бульбашки у розтягнутих кишкових петлях.

Вкрай рідко гостра непрохідність кишечника розвивається у перші 2-3 дні після порівняно легкої операції, проведеної за терміновими показаннями чи " плановому " порядку.

Симптоми виникають раптово і натомість звичайного післяопераційного стану. Дитина починає кричати від сильних болів у животі. З'являється блювання шлунковим вмістом.

при огляді живіт не здутий, іноді визначаються його асиметрія та видима перистальтика. Пальпація дещо болісна. Вислуховуються періодичні дзвінкі кишкові шуми. Стулу немає, гази не відходять.

Проста форма ранньої спайкової непрохідності, що розвивається в період стихання перитонеальних явищ та поліпшення загального стану дитини (5-13-й день після операції), проявляється найвиразніше. У дитини раптово виникають напади болю в животі, інтенсивність яких поступово збільшується. З'являється блювання, спочатку харчовими масами, потім із домішкою жовчі.

Під час огляду живота виявляється асиметрія з допомогою роздутих петель кишечника. Періодично можна простежити видиму перистальтику, що супроводжується нападами болю. Аускультативно прослуховуються дзвінкі кишкові шуми. Перкуторно над ділянками здутих кишкових петель визначається тимпаніт. Пальпація може супроводжуватися посиленням перистальтики та повторними больовими нападами.

Рання відстрочена спайкова непрохідність, що виникла на 3-4 тижні післяопераційного періоду, зазвичай ускладнює важкі, тривало поточні перитоніти. Клінічні симптоми у разі частіше бувають характерними для простий ранньої спайочной непрохідності - розвиваються поступово, періодично посилюючись.

51. Лікування ранньої спайкової кишкової непрохідності

Лікування ранньої спайкової непрохідності потребує індивідуального підходу залежно від загального стану дитини, розвитку основного захворювання, поєднаних ускладнень та термінів, що пройшли з моменту першої операції.

Консервативне лікування починають слідом за виявленням найраніших ознак спайкової непрохідності. У всіх випадках скасовують годування через рот, призначають комплекс заходів, що посилюють перистальтику кишечника, що запобігають інтоксикації та зневоднення, а також піднімають реактивні сили організму. Інтенсивність та тривалість консервативного лікування залежить від загального стану дитини, наявності та стадії парезу кишечника, а також термінів появи симптомів ранньої спайкової непрохідності.

Якщо післяопераційному періоді антипаретичні заходи включали подовжену перидуральную анестезію, зазвичай до моменту виникнення в дитини спайочной непрохідності моторика кишечника частково відновлюється. У таких випадках введення тримекаїну в перидуральний простір продовжують у звичайні терміни, і одночасно проводять інші лікувальні заходи: промивають шлунок 2% содовим розчином, ставлять сифонну клізму, внутрішньовенно вводять гіпертонічний розчин кухонної солі і прозерин.

У дітей із спайковою непрохідністю та важким парезом кишечника консервативні заходи продовжують не менше 10-12 год. Якщо за цей період больові напади наростають або залишаються колишньою інтенсивністю, то призначають операцію.

З появою непрохідності на 3-4-му тижні післяопераційного періоду можливий странгуляционный характер ілеуса. У зв'язку з цим допускається короткочасна інтенсивна консервативна терапія. Хворому промивають шлунок, ставлять сифонну клізму.

Оперативне лікування. Обсяг та характер хірургічного втручання визначаються формою ранньої спайкової непрохідності. Слід пам'ятати, що поділ множинних площинних спайок та одномоментна "радикальна" ліквідація непрохідності є найбільш ризикованою операцією. При ранній спайковій непрохідності найбільш правильним хірургічним втручанням є утворення тимчасової ентеростоми з розрахунком на розсмоктування спайок та мимовільне відновлення нормального пасажу кишкового вмісту.

Післяопераційне лікування. Всім дітям проводять продовжену перидуральну анестезію 4-5 днів, а за наявності спайково-паретичної форми непрохідності додатково призначають медикаментозні засоби, що підсилюють перистальтику кишечника. Продовжують інтенсивне лікування основного захворювання. Парентеральне харчування проводять шляхом краплинних вливань у підключичну вену. З 2-го дня призначають протиспайкову фізіотерапію.

За наявності ентеростоми кілька разів на день виробляють туалет рани та обробляють шкіру цинковою пастою.

52. Пізня спайкова кишкова непрохідність

Пізня спайкова непрохідність зазвичай розвивається за кілька місяців чи років після перенесеної лапаротомії серед повного здоров'я дитини.

клінічна картина. У дитини раптово з'являються сильні переймоподібні болі в животі. Незабаром починається блювання. Приступи болю стають різкими та частими. Маленькі діти періодично кричать, турбуються, приймають вимушене становище. Стулу немає, гази не відходять.

Живіт асиметричний за рахунок виступаючої роздутої петлі кишки. Виразно виявляється перистальтика, що посилюється при погладжуванні черевної стінки. Спочатку живіт безболісний при пальпації. Перкуторно визначається тимпаніт, що переміщається.

При пальцевому дослідженні per rectum відзначається деяке розслаблення сфінктера заднього проходу та порожня ампула прямої кишки. За пальцем може відійти безбарвний слиз чи невелика кількість калу. Загальний стан дітей з пізньою спайковою непрохідністю швидко погіршується за рахунок зневоднення, інтоксикації і парезу кишечника, що приєднується.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження допомагає діагностики. На оглядових рентгенограмах черевної порожнини видно горизонтальні рівні та мала кількість газу в нижніх відділах.

Лікування

Лікування пізньої спайкової непрохідності, як правило, має бути оперативним.

передопераційна підготовка. Призначають промивання шлунка, сифонну клізму, прозерин, виробляють двосторонню навколониркову новокаїнову блокаду за А. В. Вишневським.

Якщо за період 2-3 години лікування не припинилися болі в животі, не отримано стілець і не відійшли гази, дитину оперують.

При пізньому надходженні загальний стан дітей зазвичай буває важким. У таких випадках починають інтенсивне лікування, спрямоване на ліквідацію ексикозу та інтоксикації.

За показаннями призначають серцеві засоби, оксигенотерапію. Проводять промивання шлунка та сифонну клізму. Поліпшення загального стану, зменшення інтоксикації та зневоднення дозволяють приступити до операції. Передопераційну підготовку проводять трохи більше 2-3 год.

Післяопераційне лікування. Дитині здійснюють перидуральну анестезію протягом 3-5 днів (за наявності парезу II-III ступеня проводять весь комплекс антипаретичної терапії), призначають гормони у віковому дозуванні (2-3 дні), антибіотики (5-7 днів) та серцеві засоби (за показаннями) ). У випадках тяжкого парезу або резекції кишківника парентеральне харчування показано протягом 3-4 днів.

Всім дітям з 2-го дня проводять фізіотерапію (5 днів струму УВЧ, потім іонофорез з l

53. Спастична кишкова непрохідність

Спастична непрохідність кишківника зустрічається порівняно рідко. Зазвичай причиною виникнення є глистна інвазія.

клінічна картина. Клінічна картина спастичної непрохідності кишечника характеризується виникненням короткочасних нападів сильного болю у животі без певної локалізації.

Температура тіла нормальна чи субфебрильна. Іноді виникає одноразове блювання. Гази зазвичай відходять, стілець відсутня, але може бути нормальним.

Живіт не здутий, симетричний, іноді запалий, при пальпації – м'який у всіх відділах; у поодиноких випадках вдається визначити спазмовану кишку.

Рентгенологічне дослідження. Рентгенологічне дослідження черевної порожнини має лише диференційно-діагностичне значення.

Диференціальний діагноз. Диференціальний діагноз проводять з механічною непрохідністю та нирковою колікою.

У випадках гострих і тяжко протікаючих спазмів кишечника іноді важко виключити механічну непрохідність. Ретельно зібраний анамнез (вказівка на наявний аскаридоз) та дані об'єктивного обстеження

Певне значення має рентгенологічне дослідження черевної порожнини, яке за механічної непрохідності допомагає розпізнаванню захворювання. Значну допомогу у діагностиці надає двостороння паранефральна блокада або короткочасна перидуральна анестезія.

Стійке зникнення болю після блокади дозволяє виключити механічну непрохідність кишечника, при якій болючі напади не проходять, а частіше посилюються. У сумнівних випадках оперативне втручання слід розглядати як останній вимушений засіб.

Ниркова колька на відміну від спастичної непрохідності протікає з болісними нападами болю, що локалізуються в поперекових областях і зазвичай супроводжуються типовою іррадіацією.

Крім того, для ниркової кольки характерні дизуричні розлади та патологічні аналізи сечі, а на оглядових рентгенівських знімках можуть бути виявлені тіні конкрементів.

Лікування. Лікування спастичної непрохідності зазвичай складається із консервативних заходів. Дитині призначають антиспастичні засоби, очисну клізму, на живіт кладуть грілку.

У тяжких випадках кілька разів проводять двосторонню паранефральну блокаду за А. В. Вишневським або продовжену (1-2 дні) перидуральну анестезію. Виявлена під час обстеження дитини причина виникнення спастичної непрохідності (аскаридоз та інших.) є показанням до проведення відповідного лікування (під наглядом хірурга).

54. Паралітична кишкова непрохідність

Найбільше практичне значення у хірургії невідкладних станів у дітей має паралітична непрохідність кишечника, яка є найчастішим і найсерйознішим ускладненням післяопераційного періоду.

За наявності перитоніту (навіть після ліквідації джерела його походження) парез кишечника в більшості випадків набуває провідного значення в складному ланцюзі системних і локальних розладів, що розвиваються.

Підвищений внутрішньокишковий тиск, що виник в результаті парезу, посилює порушення кровообігу в кишковій стінці.

Функціональні зміни внутрішньокишкових нервових закінчень змінюються їх органічним ураженням.

Втрата рідини, білків, електролітів у просвіті кишки, порушення процесу всмоктування в ній призводять до гіповолемії, відповідних порушень центральної та периферичної гемодинаміки.

Підвищується проникність кишкової стінки і виникає небезпека вторинного інфікування черевної порожнини. Дегідратація, бактеріємія замикають порочне коло, що виникло, розірвати який тим важче, чим більше пройшло часу з моменту виникнення парезу.

Безуспішність консервативного лікування післяопераційного парезу кишечника обумовлена головним чином такими причинами:

1) недостатньою оцінкою системних порушень, що виникають при парезі, та їх ролі у підтримці його;

2) відсутністю досить чітких уявлень про характер локальних патофізіологічних порушень, що розвиваються у кишковій стінці;

3) нераціональним лікуванням, що ігнорує стадійність системних та локальних розладів у клінічному перебігу післяопераційного парезу. Обмеження моторної функції кишечника, що виникло після операції, слід, ймовірно, розглядати як біологічно виправдану, рефлекторну захисну реакцію, що розвивається у відповідь на бактеріальне, механічне або хімічне подразнення очеревини і нервових закінчень органів черевної порожнини.

Ланцюг цього рефлексу може замикатися у вищих, а й у спинальних відділах центральної нервової системи. Останнім, очевидно, і зумовлено виникнення парезу кишечника при пневмоніях, травмах та запальних процесах сечовивідних шляхів.

Відповідно до сучасних патофізіологічних поглядів вважається, що, незалежно від причин, що викликали парез кишечника, підтримці його сприяють головним чином дві взаємопов'язані обставини: ступінь порушень периферичного нервового апарату та вираженість розладів мікроциркуляції в кишковій стінці.

55. Клініка та діагностика паралітичної кишкової непрохідності

I стадія виникає безпосередньо за оперативним втручанням. У цій стадії парезу відсутні органічні зміни в інтрамуральних сплетеннях; мікроциркуляторні зміни в кишковій стінці носять тимчасовий характер.

Загальний стан хворих, показники гемодинаміки та зовнішнього дихання, зрушення водно-електролітного балансу обумовлені травматичністю та тривалістю оперативного втручання та при заповненій крововтраті не носять загрозливого характеру.

Живіт помірковано, рівномірно здутий, при аускультації його чітко вислуховуються протягом усього нерівномірні по силі перистальтичні шуми; блювання часто або рідкісна. Можливо, що цій стадії паралітичної непрохідності передує спастична стадія, проте клінічно у післяопераційного хворого її не вдається виявити.

ІІ стадія. При ній поряд з функціональними мають місце органічні зміни в периферичних нервових приладах, обумовлені більш вираженими порушеннями мікроциркуляції.

Загальний стан хворих тяжкий. Діти неспокійні, відзначається задишка, тахікардія; артеріальний тиск утримується на нормальних цифрах чи підвищено.

Живіт значно здутий, при аускультації його зрідка вдається прослухати мляві поодинокі перистальтичні шуми; часто повторюється блювання дуоденальним вмістом.

ІІІ стадія. У цій стадії парезу переважають морфологічні зміни в нервовому апараті кишкової стінки та абдомінальних вегетативних нервових сплетень; мікроциркуляторні зміни характеризуються паретичним розширенням прекапілярів та патологічним депонуванням крові в ємнісних венах. Загальний стан хворих дуже тяжкий.

Діти рідко збуджені, частіше загальмовані. Відзначаються різка тахікардія та тахіпное, зниження систолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. і нижче, олігурія аж до анурії.

Живіт різко, рівномірно здутий, іноді височить над реберними дугами; при аускультації його протягом усього прослухати перистальтику не вдається - "німий живіт".

При перкусії найчастіше визначається притуплення у пологих місцях; останнє більшою мірою обумовлено скупченням рідини в просвіті розтягнутих петель ("важка кишка"), ніж її наявністю у вільній черевній порожнині. Для цієї стадії парезу характерне блювання з домішкою застійного кишкового вмісту.

Диференціальний діагноз. Механічна непрохідність відрізняється від паралітичної гостротою своїх перших проявів.

Значно складніше діагностувати ранню післяопераційну спайкову непрохідність через 8 годин і більше після її початку, коли вже немає або майже не проявляється симптом видимої перистальтики.

Наявність товстої кишки, що спаялася, свідчить про механічну непрохідність, нормальний або збільшений її діаметр дозволяє запідозрити парез кишечника.

56. Лікування паралітичної кишкової непрохідності

Лікування паралітичної непрохідності кишечника складається з корекції системних порушень гомеостазу та боротьби з локальними проявами парезу.

Заходи щодо лікування локальних проявів парезу умовно можна поділити на три групи.

1. Заходи, створені задля пасивну евакуацію застійного вмісту: постійне зондування шлунка; оперативні методи декомпресії кишківника шляхом його зондування через гастростому, через ентеростому, через цекостому, ретроградне введення зонда через пряму кишку.

2. Заходи, спрямовані на посилення моторики кишківника за рахунок безпосередньої активації його нервово-м'язового апарату:

1) посилення тонусу парасимпатичної іннервації за допомогою інгібіторів холінестерази (прозерин), М-холіноміметиків (ацеклідин);

2) активація гладкої мускулатури кишки (пітуїтрин);

3) посилення місцевих рефлексів: клізми, електростимуляції кишківника;

4) вплив на осморецептори кишечника внутрішньовенним введенням гіпертонічного розчину хлористого натрію, сорбітолу, сормантолу.

3. Заходи, спрямовані на покращення регіонарного кровотоку, на переривання потоку патологічних імпульсів із запального вогнища та створення "функціонального спокою" кишечника:

1) повторні одноразові паранефральні блокади; продовжена паранефральна блокада;

2) повторне введення в черевну порожнину 0,25% розчину новокаїну;

3) внутрішньом'язове та внутрішньовенне введення гангліолітиків;

4) продовжена перидуральна блокада;

5) гіпербарична оксигенація.

При лікуванні парезу пізніх стадій неодмінною умовою є постійна трансназальна інтубація шлунка, поки зберігається застійний характер вмісту.

Для відновлення порушеної функції кишечника першочергового значення набуває проведення регіонарних вегетативних блокад (паранефральної, перидуральної). Антипаретичний ефект перидуральної блокади найбільше виражений при профілактичному її застосуванні.

При використанні тривалої перидуральної анестезії у дітей, оперованих з приводу перитоніту, явища парезу кишечника ІІ-ІІІ стадії купіруються в абсолютній більшості випадків не пізніше 2-х - початку 3-х діб.

Тривала перидуральна блокада призводить до відновлення моторно-евакуаторної функції кишечника в перші дні після операції і тим самим значною мірою запобігає наростанню інтоксикації.

Максимальна блокада симпатичної іннервації найбільшою мірою сприяє активації парасимпатичної діяльності, що призводить до посилення моторики кишечника.

Автори: Дроздов А.А., Дроздова М.В.

Рекомендуємо цікаві статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки:

▪ Загальна хірургія. Шпаргалка

▪ Сімейне право. Конспект лекцій

▪ Фінансове право. Шпаргалка

Дивіться інші статті розділу Конспекти лекцій, шпаргалки.

Читайте та пишіть корисні коментарі до цієї статті.

<< Назад

Останні новини науки та техніки, новинки електроніки:

Новий спосіб управління та маніпулювання оптичними сигналами 05.05.2024

Сучасний світ науки та технологій стрімко розвивається, і з кожним днем з'являються нові методи та технології, які відкривають перед нами нові перспективи у різних галузях. Однією з таких інновацій є розробка німецькими вченими нового способу керування оптичними сигналами, що може призвести до значного прогресу фотоніки. Нещодавні дослідження дозволили німецьким ученим створити регульовану хвильову пластину всередині хвилеводу із плавленого кремнезему. Цей метод, заснований на використанні рідкокристалічного шару, дозволяє ефективно змінювати поляризацію світла через хвилевід. Цей технологічний прорив відкриває нові перспективи розробки компактних і ефективних фотонних пристроїв, здатних обробляти великі обсяги даних. Електрооптичний контроль поляризації, що надається новим методом, може стати основою створення нового класу інтегрованих фотонних пристроїв. Це відкриває широкі можливості для застосування. ...>>

Приміальна клавіатура Seneca 05.05.2024

Клавіатури – невід'ємна частина нашої повсякденної роботи за комп'ютером. Однак однією з головних проблем, з якою стикаються користувачі, є шум, особливо у випадку преміальних моделей. Але з появою нової клавіатури Seneca від Norbauer & Co може змінитися. Seneca – це не просто клавіатура, це результат п'ятирічної роботи розробників над створенням ідеального пристрою. Кожен аспект цієї клавіатури, починаючи від акустичних властивостей до механічних характеристик, був ретельно продуманий і збалансований. Однією з ключових особливостей Seneca є безшумні стабілізатори, які вирішують проблему шуму, характерну для багатьох клавіатур. Крім того, клавіатура підтримує різні варіанти ширини клавіш, що робить її зручною для будь-якого користувача. І хоча Seneca поки не доступна для покупки, її реліз запланований на кінець літа. Seneca від Norbauer & Co є втіленням нових стандартів у клавіатурному дизайні. Її ...>>

Запрацювала найвища у світі астрономічна обсерваторія 04.05.2024

Дослідження космосу та її таємниць - це завдання, яка привертає увагу астрономів з усього світу. У свіжому повітрі високих гір, далеко від міських світлових забруднень, зірки та планети розкривають свої секрети з більшою ясністю. Відкривається нова сторінка в історії астрономії із відкриттям найвищої у світі астрономічної обсерваторії – Атакамської обсерваторії Токійського університету. Атакамська обсерваторія, розташована на висоті 5640 метрів над рівнем моря, відкриває нові можливості для астрономів у вивченні космосу. Це місце стало найвищим для розміщення наземного телескопа, надаючи дослідникам унікальний інструмент вивчення інфрачервоних хвиль у Всесвіті. Хоча висотне розташування забезпечує більш чисте небо та менший вплив атмосфери на спостереження, будівництво обсерваторії на високій горі є величезними труднощами та викликами. Однак, незважаючи на складнощі, нова обсерваторія відкриває перед астрономами широкі перспективи для дослідження. ...>>

Випадкова новина з Архіву

ІС бездротового живлення корисною потужністю 12 Вт 10.01.2015

Компанія Toshiba представила мікросхеми TC7765WBG та TB6865AFG Enhanced Version, що виконують функції приймача та передавача в системах бездротового живлення, що відповідає специфікації Qi LP 1.1. Особливістю цього набору мікросхем є висока потужність – близько 10 Вт. Ознайомчі зразки TC7765WBG та TB6865AFG Enhanced Version мають з'явитися наприкінці цього місяця, а серійні поставки виробник розраховує розпочати в червні поточного року.

У TC7765WBG керуючі функції реалізовані апаратними засобами, що, за словами Toshiba, позбавляє розробників систем бездротової зарядки необхідності програмної реалізації. Роботою передавача TB6865AFG Enhanced Version управляє інтегроване ядро ARM Cortex-M3.

Передавач розрахований на вхідну напругу 19 В. Напруга на виході приймача – 7-12 В, максимальна вихідна потужність – 12 Вт. Областями застосування набору мікросхем названо смартфони, планшети та приладдя для мобільних пристроїв.

Інші цікаві новини:

▪ Новий тип наноловушек для вивчення властивостей білків

▪ Вплив фізкультури на ДНК

▪ Генетика самотності

▪ У повітрі над Гольфстрімом

▪ Дерева допомагають із міською спекою

Стрічка новин науки та техніки, новинок електроніки

Цікаві матеріали Безкоштовної технічної бібліотеки:

▪ Розділ сайту Електродвигуни. Добірка статей

▪ стаття Хірургічні хвороби. Конспект лекцій

▪ стаття Що таке жадеїт? Детальна відповідь

▪ стаття Робота на пресах. Типова інструкція з охорони праці

▪ стаття Гліцериновий цемент. Прості рецепти та поради

▪ стаття Електродвигуни та їх комутаційні апарати. Вибір електродвигунів. Енциклопедія радіоелектроніки та електротехніки

Залишіть свій коментар до цієї статті:

All languages of this page

Головна сторінка | Бібліотека | Статті | Карта сайту | Відгуки про сайт